Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Нарушения гемо- и лимфоциркуляции в раннем послеоперационном периоде у больных с трофическими язвами нижних конечностей и их коррекция

На правах рукописи

ЖУКОВ ВЯЧЕСЛАВ ВАДИМОВИЧ

НАРУШЕНИЯ ГЕМО- И ЛИМФОЦИРКУЛЯЦИИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ С ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ИХ КОРРЕКЦИЯ

14.03.03 - ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новоснбнрск-2012

1 7 мд-7 2012

005043022

Работа выполнена в ФГБУ «Научно - исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (г. Новосибирск). Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Любарский Михаил Семенович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор, ст. н. с. лаб. стволовой клетки

ОЦНМТ ИХБФМ СО РАМН Морозов Виталий Валерьевич

доктор медицинских наук, профессор каф. патологической физиологии и клинической патофизиологии

ГБОУ ВПО НГМУ Минздравсоцразвития РФ Сафронов Игорь Дмитриевич Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (Томск).

Зашита состоится «15» мая 2012 г. в 10-00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.048.01 в ФГБУ «Научный центр клинической и экспериментальной медицины» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу: 630117, г. Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2, тел/факс (383) 333-64-56.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ НЦКЭМ СО РАМН

Автореферат разослан «_» апреля 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета -<ff п

доктор биологических наук Я<М*£> Пальчикова H.A.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Введение

Актуальность проблемы. В основе посттромботической болезни лежит хроническая недостаточность венозного кровообращения нижней конечности вследствие флебосклероза с перивазалъным разрастанием соединительной ткани и сужением, запустеванием или облитерацией vasa vasorum и флебоги-пертензии с вторичным, компенсаторным расширением поверхностных вен, затруднением венозного оттока, открытием артериовенозных шунтов, нарушением микроциркуляции и последующими трофическими расстройствами (Евдокимов А.Г, Тополянский В.Д., 2006).

Венозная и лимфатическая системы конечностей имеют тесную анатомическую и функциональную связь. Так, длительные нарушения венозного кровообращения неизбежно приводят к перегрузке лимфатической системы с развитием хронического отека (Кириенко А.И., и др., 2007). В настоящее время большое внимание уделяется нарушениям в лимфатической системе, возникающим на фоне патологических процессов, происходящих в венозной системе нижних конечностей. В условиях нарушенного венозного оттока лимфатическая система берет на себя задачу по резорбции «излишков» жидкости из тканей (Virgini-Magalhles С.Е. et al., 2002), при этом ее дренажная функция может возрастать почти в 10 раз (Jantet G., 2000). Наличие ее функциональных резервов предопределяет возможности компенсации нарушенного оттока жидкости от пораженной конечности. Венозная и лимфатическая системы являются двумя составными частями единой дренажной системы и имеют сходную микро- и макроструктуру. На интенсивности лимфообращения сказывается состояние венозного давления. При повышении давления в капиллярах происходит нарушение соотношения сил Старлинга, приводящее к переходу жидкости из капилляров в межклеточное пространство. При фле-бопатических отеках и нарушении функции мышечно-венозной помпы понижается и субфасциальный лимфоотток (Швальб П.Г., 1997). В результате венозная недостаточность трансформируется в лимфовенозную (Бубнова H.A., 2001).

В настоящее время в мире накоплен достаточно большой опыт лечения больных с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, однако большинство существующих методов требует использования специального оборудования, дорогостоящей аппаратуры, наличия высококвалифицированных профильных специалистов, что можно обеспечить лишь в крупных специализированных научно-исследовательских центрах (Szulia A., Rockson S.G., 1998; Campisi С., 1999).

При этом эффективность предлагаемых методов коррекции патологического процесса остается невысокой (Posner T.N., Smith N.A., 2000; McGuinness C.L., Burnand K.G.,2001).

В связи с этим поиск новых способов и схем воздействия на патологический процесс при посттромботической болезни, хронической венозной недостаточности нижних конечностей является весьма актуальной проблемой настоящего времени. В частности, имеет большое значение разработка новых консервативных лимфостимулирующих методик, которые бы сочетали в себе простоту и доступность, обеспечивая при этом высокую клиническую эффективность (Rockson S.G., 2001).

Изложенные в литературе алгоритмы обследования не выявляют в полной мере изменений в венозной и лимфатической системах нижних конечностей при посттромботической болезни, хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Необходимо использование современных методов исследования гемоциркуляции и лимфатического оттока для получения полноценной информации по их изменениям и использование полученных данных в лечении данной категории пациентов. Также в литературе отсутствует информация о применении ультразвуковой терапии, среднечастотной электротерапии и межостистых лимфостимулирующих инъекций в послеоперацин-ном периоде после эндоскопической диссекции несостоятельных перфорант-ных вен для коррекции нарушений гемоциркуляции и лимфатического оттока у пациентов с трофическими язвами нижних конечностей на фоне посттромботической болезни. В литературе нет информации по проведению реабилитации пациентов с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 стадии по СЕАР в ближайшем послеоперационном периоде. Сказанное выше явилось причиной проведения данной работы.

Цель исследования: выявить особенности гемо- и лимфоциркуляции в регионе нижних конечностей у больных с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 стадии по СЕАР в раннем послеоперационном периоде и оценить влияние предложенных в работе методик на имеющиеся нарушения.

Задачи исследования:

1. Адаптировать предлагаемый диагностический комплекс для оценки нарушений гемо- и лимфоциркуляции в регионе нижних конечностей у больных с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 стадии по СЕАР в раннем послеоперационном периоде.

2. Изучить изменения гемо- и лимфоциркуляции в регионе нижних конечностей в раннем послеоперационном периоде у больных с посттромботической

болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 стадии по СЕАР с применением предложенного диагностического комплекса.

3. Оценить изменения гемо- и лимфоциркуляции в регионе нижних конечностей в раннем послеоперационном периоде у больных с постгромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 стадии по СЕАР при использовании ультразвуковой терапии, среднечастотной электротерапии и межостистых лимфостимулирующих инъекций по сравнению со стандартными методами лечения.

4. Изучить особенности течения местного воспалительного процесса у больных с постгромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 стадии по СЕАР с применением предложенных в работе методик и стандартного лечения.

Научная новизна. С помощью радионуклидной лимфосцинтиграфии с динамической визуализацией ретроградного лимфотока выявлены нарушения лимфатического оттока в регионе нижних конечностей у больных с пост-тромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 стадии по СЕАР в послеоперационном периоде, показана высокая информативность, ценность метода, как в диагностике нарушений, так и при оценке эффективности проводимого лечения, выявлено повышение уровня активности радиофармпрепарата в месте введения на 43,49%,чем у людей из группы сравнения, что говорит о значительных нарушениях лимфатического оттока.

У больных с постгромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 стадии по СЕАР в послеоперационном периоде на фоне ультразвуковой терапии, среднечастотной электротерапии, межостистых лимфостимулирующих инъекций выявлено улучшение венозного и лимфатического оттока в регионе нижних конечностей, что проявляется достоверным увеличением скорости венозного и лимфатического оттока: отмечено увеличение скорости лимфатического оттока на 36,36%, увеличение скорости венозного оттока на 39,13%, что свидетельствует о быстрой реабилитации пациентов данной группы.

Изучение течения раневого процесса у больных с постгромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 стадии по СЕАР при сочетанном применении ультразвуковой терапии, среднечастотной электротерапии и межостистых лимфостимулирующих инъекций в раннем послеоперационном периоде выявило, что у 44% пациентов на 10 сутки лечения был воспалительный тип цитограмм, а у 40% пациентов на 10 сутки воспалительно-регенераторный и регенераторный тип цитограмм, что свидетельствует об ускорении смены фаз течения раневого процесса, что привело к ускорению

скорости уменьшения площади раневой поверхности до 4,68 % в сутки (в отличии от стандартного лечения - 3,57% в сутки).

Полученные при исследовании данные расширяют представления о нарушениях в регионарном лимфатическом и венозном коллекторах у пациентов с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 стадии по СЕАР.

Практическая значимость. Предложен диагностический комплекс, позволяющий выявить нарушения как гемоциркуляции, так и лимфоциркуля-ции у пациентов с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 стадии по СЕАР и оценить эффективность проведенного лечения.

Предложена методика воздействия ультразвуковой терапии и среднеча-стотной электротерапии в послеоперационном периоде у больных с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью б стадии по СЕАР, позволившая улучшить следующие показатели: увеличить скорость лимфатического оттока на 18,18%, увеличить скорость венозного оттока на 18,51%, увеличить активность радиофармпрепарата в области регионарных лимфатических узлов на 44,30% по сравнению с группой стандартного лечения.

Предложена методика комбинированного воздействия ультразвуковой терапии, среднечастотной электротерапии и межостистых лимфостимулиру-ющих инъекций при лечении больных с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью б стадии по СЕАР, что привело к улучшению следующих показателей: увеличился объем лимфатического оттока на 36%, увеличился объем венозного оттока на 37,5%, выросла активность радиофампрепарата в области регионарных лимфатических узлов на 66,14%, что привело к более быстрому переходу раневого процесса в 3 стадию у 92% пациентов.

Проведена сравнительная оценка эффективности, доказывающая преимущества применения сочетания ультразвуковой терапии, среднечастотной электротерапии и межостистых лимфостимулирующих инъекций у пациентов с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 стадии по СЕАР по сравнению со стандартными методами лечения, что позволяет ускорить процессы заживления и реабилитации пациентов, о чем свидетельствует то, что у 92% пациентов была выявлена третья фаза раневого процесса на 15 сутки лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью б стадии по СЕАР в раннем послеоперационном периоде выявлены нарушения гемо- и лимфоциркуляции в регионе нижних конечностей, проявляющиеся по данным радионуклидной лимфосцинтиграфии увеличением активности радиофармпрепарата в депо, по данным реолимфовазогра-фии - снижением скорости лимфатического оттока, снижением объема лим-фооттока, снижением скорости венозного оттока, объема венозного оттока, уменьшением скорости и объема артериального притока по сравнению с данными из группы сравнения.

2. Сочетанное применение ультразвуковой терапии, среднечастотной электротерапии и межостистых лимфостимулирующих инъекций у пациентов с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 стадии по СЕАР в раннем послеоперационном периоде улучшает лимфатический отток, о чем свидетельствуют увеличение скорости и объема лимфатического оттока, снижение активности радиофармпрепарата в депо, уменьшение активности радиофармпрепарата дистальнее депо, увеличение активности радиофармпрепарата проксимальнее депо.

3. Сочетанное применение ультразвуковой терапии, среднечастотной электротерапии и межостистых лимфостимулирующих инъекций у больных с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 стадии по СЕАР позволяет эффективно воздействовать на нарушения венозного оттока, проявляющееся увеличением скорости венозного оттока, увеличением объема венозного оттока, при этом отмечено увеличение скорости артериального притока и увеличение объема артериального притока, с одновременным ускорением заживления трофических язв, о чем свидетельствует то, что третья фаза раневого процесса на 15 сутки наблюдалась у 92,0% пациентов (после стандартного лечения - у 64,75%).

Внедренне результатов исследования. Разработанная сочетанная схема регионарной лимфотропной и физиотерапии применяется при лечении пациентов с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 стадии по СЕАР в клинической практике БСМП №2 (г. Новосибирск), НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН (г. Новосибирск).

Апробация работы. Основные положения работы были доложены на третьем съезде хирургов Сибири и дальнего востока (Томск, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации матери-

апов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы; главы, содержащей описание материала и методов исследования; главы, содержащей результаты собственного исследования; обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка цитированной литературы. Текст диссертации изложен на 139 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 23 рисунками, цифровой материал исследований представлен в 21 таблице, указатель литературы включает 130 отечественных и 76 иностранных научных источников.

Данная работа является частью комплексного исследования, проводимого в Научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН по теме 01.9.60 001180 «Разработка новых способов диагностики, профилактики и лечения хирургической, терапевтической и гинекологической патологии с позиций современной лимфологии» под руководством академика РАМН, профессора В.И. Коненкова.

Материал и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 79 больных с трофическими язвами нижних конечностей на фоне посттромботической болезни в возрасте от 30 до 70 лет. Средний возраст пациентов в первой группе составил 51,9 лет, во второй группе - 52,5 года, в третьей группе 52,1 года. Среди пациентов женщин было 42 (53,16%), мужчин - 37 (46,84%) человек. Распределение пациентов по возрастным подгруппам и полу представлено в таблице 1. Таблица 1

Распределение пациентов по возрасту и полу, чел

' Женщины Мужчины Всего

30-40 лет

41-50 лет

51-60 лет

61-70 лет

Всего

11 (13,92 %)

12 (15,18 %)

14 (17,72 %)

10 (12,65 %)

42 (53,16 %)

7 (8,86 %)

9(11,39%)

9(11,39%)

7 (8,86 %)

37 (46,83 %)

18 (22,78 %)

21 (26,58 %)

23 (29,11 %)

17 (21,51 %)

79 (100 %)

В исследование на основании добровольного информированного согласия и в соответствии с этическими нормами Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г., и «Правилами клинической практики в Российской Федерации", утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266, и выписки из протокола № 68 заседания этического комитета НИИКЭЛ СО РАМН от 03.09.2005. были включены все пациенты.

. Для определения степени нарушения гемоциркуляции и лимфатического оттока в регионе нижних конечностей было проведено клиническое исследование группы сравнения. В нее вошли пациенты, находившиеся на лечении в хирургическом, терапевтическом и гинекологическом отделениях клиники НИИКиЭЛ СО РАМН с диагнозом: желчнокаменная болезнь, мочекаменная болезнь, хронический бронхит, хронический гастрит, хронический аднексит. Возраст пациентов, вошедших в группу сравнения, колебался от 31 года до 67 лет, наибольшую группу исследования составили пациенты в возрасте от 32 лет до 54 лет. Пациентов женского пола было 23 (56%), пациентов мужского пола было 18 (44%). Данный массив пациентов сформировал группу условно здоровых людей, результаты обследования которых были использованы для выявления нарушений гемоциркуляции и лимфатического оттока у пациентов с трофическими язвами нижних конечностей на фоне посттромботической болезни.

Все пациенты с трофическими язвами нижних конечностей на фоне посттромботической болезни (методом случайной выборки) были разделены на три группы. Группы исследования были сформированы по принципу парных признаков и по учетным критериям были сопоставимы. В первую группу были включены 27 пациентов, которые получали стандартное лечение посттромботической болезни нижних конечностей. Пациентам второй группы исследования (25 человека) на фоне стандартного лечения была использована методика сочетанного применения ультразвуковой терапии и среднечастот-ной электротерапии. Пациентам третьей группы исследования (27 пациентов) на фоне стандартного лечения посттромботической болезни нижних конечностей проведен курс лечения с применением ультразвуковой терапии, среднечастотной электротерапии и курса межостистых лимфостимулирую-щих инъекций. Давность заболевания у пациентов групп исследования колебалась от 2 до 18 лет.

Стандартное лечение больных с трофическими язвами на фоне посттромботической болезни включало компрессию нижних конечностей (ношение лечебного компрессионного трикотажа 2 класса компрессии), возвышенное положение нижних конечностей, медикаментозное лечение было представлено приемом рег оэ венотоников (Флебодия по 600 мг или Вазокет по 600 мг по 1 таблетке в сутки), местное лечение трофических язв растворами антисептиков (водный раствор хлоргексидина, раствор перекиси водорода), антибиотики. В стандартном ведении послеоперационного периода у больных с трофическими язвами на фоне посттромботической болезни физиотерапевтического лечения не проводится.

Всем пациентам групп исследования проведена эндоскопическая дис-секция несостоятельных перфорантных вен. В предоперационном периоде при проведении ультразвукового исследования вен нижних конечностей производится маркирование проекции несостоятельных перфорантных вен на коже голени. Операционные разрезы выполняли в проксимальной или средней трети голени, где отсутствуют трофические изменения кожи. После рассечения кожи и подкожной клетчатки выделяли собственную фасцию голени и рассекали последнюю. Тупым путем проводили отслойку мышц от фасци-ального футляра и в сформированное пространство вводили тубус с эндоско-пом.Мобилизованный перфорант коагулировали биполярным коагулятором, после чего пересекали ножницами.

25 пациентам второй контрольной группы исследования на фоне стандартного лечения проводили физиотерапевтическое лечение ультразвуковой терапией и среднечастотной электротерапией. При выполнении процедуры лечения среднечастотным током пациент находился в положении лежа на спине. Проксимальный электрод располагался в верхней трети бедра по пе-реднее-медиальной проекции, дистальный электрод накладывался по тыльной поверхности стопы. Интенсивность воздействия подбиралась индивидуально для каждого пациента. Сеанс лечения длился 15 минут, за курс лечения проводилось 7 сеансов лечения среднечастотным током.

При проведении курса ультразвуковой терапии пациент находился в положении лежа на животе. Производились круговые движения электродом в области медиальной, задней и латеральной поверхности нижней, средней, верхней трети голени, при воздействии исключалась только поверхность трофической язвы. Сеанс лечения длился 10 минут, за курс лечения проводилось 7 сеансов ультразвуковой терапии.

При проведении ультразвуковой терапии и лечения среднечастотным током в нашем исследовании каких-либо осложнений во время выполнения процедур и после их завершения не отмечалось. Сеансы лечения среднечастотным током и сеансы ультразвуковой терапии чередовались через день.

Противопоказаниями являются общие противопоказания к проведению физиотерапевтического лечения: острые гнойные воспалительные процессы, кожные заболевания в острой фазе в зоне воздействия, имплантированный кардиостимулятор, гиперчувствительность к импульсному току, системные заболевания крови, наклонность к кровоточивости, новообразования, беременность, активный туберкулез легких и почек.

Третью группу исследования составили 27 пациентов, которым одновременно с стандартным лечением был проведен курс лечения среднечастот-

ным током и сеансы ультразвуковой терапии, а также регионарной лимфо-тропной терапии посредством выполнения межостистых лимфостимулирую-щих инъекций. При выполнении методики больной находился в положении лежа на боку с приведенными к животу коленями, и согнутой спиной. Инъекции выполнялись на уровне позвонков L1-L5. Объем лекарственной смеси составлял 5-6 мл и вводился в две точки соседних сегментов позвоночного столба. Смесь готовилась непосредственно перед процедурой, препараты, входящие в ее состав, в химическое взаимодействие не вступают. В состав комплексной лекарственной смеси входили: лидокаин 100 мг,, лидаза 32 ед, 40% раствор глюкозы в качестве наполнителя и растворителя. МЛИ выполняли с интервалом 48 часов № 3. Осложнений при выполнении МЛИ отмечено не было. При отборе пациентов на данный вид лечения учитывались следующие противопоказания к его применению: непереносимость какого-либо из препаратов, входящих в состав лекарственной смеси; наличие местных гнойных процессов в области выполнения инъекции.

У большинства пациентов основной и контрольных групп имелись одно или несколько сопутствующих заболеваний. В структуре сопутствующей соматической патологии наиболее часто встречаемыми нозологиями были артериальная гипертония (у 22,3 % от общего количества обследованных) и ожирение различной степени выраженности (25 % всех пациентов).

Методы исследования

Оценка эффективности проводимой терапии проводилась путем сравнительного анализа реолимфовазографических параметров исследования нижних конечностей, импедансометрии мягких тканей нижних конечностей, ра-дионуклидной лимфосцинтиграфии. с динамической визуализацией ретроградного лимфотока нижних конечностей и радионуклидной лимфосцинтиграфии по классической методике, также у всех пациентов проводилось цитологическое исследование мазков-отпечатков ран и определение скорости уменьшения раневой поверхности.

Реолимфовазография нижних конечностей. Метод реолимфовазогра-фни (РЛВГ) был разработан в НИИКиЭЛ СО РАМН для количественной и качественной оценки показателей лимфо- и гемодинамики конечностей (Любарский М.С. с соавт, A.c. №2126226). Способ осуществлялся с помощью реографа и парных электродов с последующей фиксацией результатов в памяти ЭВМ посредством аналого-цифрового преобразователя. Электроимпе-дансная кривая, получаемая с реографа, оцифровывалась посредством аналого-цифрового преобразователя по алгоритму скрытых фаз. При оценке состояния гемолимфоциркуляции конечностей запись реолимфовазограммы осу-

ществляется на двух сегментах каждой конечности - на голени и стопе. На голени первая пара электродов накладывается непосредственно под коленным суставом, вторая - несколько проксимальнее голеностопного сустава; на стопе - несколько проксимальнее голеностопного сустава и на уровне первых пальцевых фаланг. Результаты РЛВГ фиксировались в электрических величинах (Ом и Ом/сек). Оценивали такие показатели, как: скорость оттока крови по периферическим венам (СВО, Ом/сек); объем периферической лимфы (OJIO, Ом); объем венозной крови в периферических венах (ОВО, Ом); скорость тока лимфы в пораженной и контрлатеральной конечности (СЛО, Ом/сек).

Импедансометрия мягких тканей ннжних конечностей проводилась по методике, разработанной в НИИ КиЭЛ СО РАМН (Любарский М.С. и др., 1999) с использованием устройства для измерения активной составляющей электропроводности биологических тканей и жидкостей. Исследование проводились на переменном токе с рабочей частотой 1 кГц и величиной измерительного тока 50 мкА контактным способом при помощи четырехэлектродной контактной площадки, предложенной P.P. Ибрагимовым и Р.Ш. Ибрагимовым (1995). При этом величина импеданса обратно пропорциональна объему межклеточной жидкости. Исследование выполнялось в положении пациента лежа на спине на пяти уровнях: на бедре - на уровне средней и нижней трети, на голени - на уровне верхней, средней и нижней трети. Величина активной составляющей удельного сопротивления измерялась в Омах.

Радионуклндная лимфосцинтиграфня по классической методике -является достоверным методом исследования лимфатической системы, позволяет оценить функцию лимфатических капилляров, транспорт изотопа по лимфатическим коллекторам в проксимальном направлении, накопление его в регионарных лимфатических узлах. В качестве радиофармпрепарата применяют ';',тТс-сульфид рения с размером коллоидных частиц 4-10 им. По классической методике радиофармпрепарат вводят внутрикожно в первый межпальцевый промежуток в объеме 0,3 мл и активностью 74-111 МБк. Лучевая нагрузка при данном исследовании - 0,04 мЗв/МБк на паховые лимфоузлы. Исследование выполняется в два этапа - в покое и после физической нагрузки. На первом этапе оценивается резорбтивная функция лимфатических капилляров по скорости элиминации радиофармпрепарата из кожи. Для этого детектор гамма-камеры устанавливают над местом введения радиофармпрепарата и проводят запись со скоростью 1 кадр в минуту в течение 20 минут. Затем детектор располагают в проекции голеней и коленных суставов и 2 ми-

нуты записывают статический кадр для оценки коллекторов. Затем пациенту предлагается 2-часовая физическая нагрузка (ходьба). На втором этапе исследования проводится оценка эффекта физической нагрузки на лимфоток нижних конечностей. Для этого производится запись трех статических кадров, по 2 минуты каждый, на уровне голеней, бедер, бедренно-подвздошных сегментах. Затем визуализируют лимфатические коллекторы нижних конечностей, оценивая медиальные коллекторы, паховые и подвздошные лимфатические узлы, а также накопление радиофармпрепарата в регионарных лимфатических узлах в процентном отношении к введенной активности после 2-часовой физической нагрузки.

Радионуклидная лимфосцинтиграфия с динамической визуализацией ретроградного лнмфотока нижних конечностей является достоверным методом исследования ретроградного лимфотока в регионе нижних конечностей и позволяет оценить состояние клапанного аппарата лимфатических коллекторов нижних конечностей. Способ был разработан в ГУ НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, полечен патент №2304925 от 26.12.2005 г. При патологии лимфатической системы нижних конечностей необходима информация о наличии патологического, ретроградного лимфотока, о состоянии клапанного аппарата лимфатических коллекторов. Стандартная лимфосцинтиграфия не может точно указать причину нарушения лимфодренажа нижних конечностей. В качестве радиофармпрепарата применяют г'"'Тс-сульфид рения с размером коллоидных частиц 4-10 нм. При проведении лимфосцинтиграфии с динамической визуализацией ретроградного лимфотока нижних конечностей лимфотропный радиофармпрепарат вводится внутрикожно по передне-медиальной поверхности верхней трети бедра, в проекции расположения поверхностных лимфатических сосудов и лимфатических узлов, в объеме 0,3 мл и активностью 74-111 МБк. Лучевая нагрузка при данном исследовании - 0,04 мЗв/МБк на паховые лимфоузлы. Исследование выполняется в два этапа - в покое и после физической нагрузки. На первом этапе оценивается как резорбтивная функция лимфатических капилляров по скорости элиминации радиофармпрепарата из кожи, так и состояние клапанного аппарата, наличие ретроградного лимфотока в покое. После первой части исследования больному предлагается часовую физическую нагрузку (ходьба). Время физической нагрузки уменьшено по сравнению со стандартной лимфосцинтиграфией. На втором этапе происходит оценка ретроградного лимфотока, состояния клапанного аппарата лимфатических коллекторов нижних конечностей, функция регионарных лимфатических узлов после физической нагрузки. Технический результат заключается в

визуализации патологического ретроградного лимфотока и состояния клапанного аппарата лимфатических коллекторов в покое и после физической нагрузки. Противопоказанием для выполнения обследования являются: непереносимость радиофармпрепарата, наличие местного гнойного процесса в области введения радиофармпрепарата.

Методы исследования раневого процесса. Исследование динамики раневого процесса производилось с помощью измерения скорости уменьшения площади раневой поверхности, цитологического исследования мазков - отпечатков ран, бактериологического исследования отделяемого ран. Скорость уменьшения площади трофической язвы вычислялась по формуле V=(S1-S2)/(S1-T)100% (Мизуров H.А., 1998), где V-скорость уменьшения площади раны, S1-площадь трофической язвы до лечения, 82-площадь трофической язвы после лечения, Т-время лечения в сутках. Для определения площади поверхности трофической язвы контуры трофической язвы переносились на прозрачную бумагу, затем производился подсчет площади по палетке. Цитологическое исследование мазков-отпечатков ран. Отпечатки с раневой поверхности производились по методу Покровской М.П. и Макарова М.С. (1942). Мазки-отпечатки раневой поверхности окрашивались по Паппенгей-му-Крюкову, изучались на микроскопе при увеличении до 1200 раз. Морфо-метрическое исследование мазков-отпечатков ран больных при сравниваемых методах лечения и выбор тестовых систем, использованных в работе, производились в соответствии с рекомендациями, изложенными в работах, посвященных теоретическому обоснованию и конкретным примерам применения этих методов (Автандилов Г.Г. и др., 1984; Weibel E.R., 1979).

. Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета «Microsoft Excel». Данные в таблицах представлены в виде М±ш, где M - средняя арифметическая, m - ошибка средней арифметической. Для проверки статистической достоверности различий между изученными показателями в группах пациентов с постгромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 ст. по СЕАР до и после лечения использовался парный критерий Стьюдента. Для проверки статистической достоверности различий между изученными показателями в группе сравнения и группах пациентов с больных с постгромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 ст. по СЕАР использовался двухвыборочный критерий Стьюдента с различными дисперсиями.

Результаты исследования и их обсуждение

Исследователями подчеркивается роль нарушений в циркуляторном русле в патогенезе трофических язв при хронической венозной недостаточно-

сти (Магшнина В.Н., Жуков А.О. с соавт., 2009). Венозный и лимфатический отток играют чрезвычайно важную роль в регуляции адекватной тканевой циркуляции (Швапьб П.Г., 2001). Нарушения лимфатического оттока на фоне ухудшения венозного оттока, имеющегося всегда при венозном тромбозе и последствиях венозного тромбоза, приводят к еще большему усилению отеков конечностей, открытию патологических лимфовенозных анастомозов, развитию индуративных изменений, что усугубляет трофические нарушения и приводит к возникновению трофических язв. Изложенное диктует необходимость раннего восстановления лимфодренажа пораженных конечностей, пока патологические изменения лимфатического аппарата конечностей не зашли в стадию необратимых изменений (Савельев B.C., 2001). Нарушение транспортной функции лимфатических сосудов и уменьшение объема оттекающей лимфы приводит к патологическим изменениям в лимфатических узлах. Доказано, что при нарушениях лимфатического оттока нарушается сократительная активность лимфангиона. Важно отметить, что в результате морфофункциональных исследований отмечена прямая зависимость структурных и функциональных изменений лимфатических и венозных сосудов от длительности заболевания. В начальных стадиях заболевания форма, расположение и ориентация миоцитов сосудов сохранены, при прогрессировании заболевания отмечена дезорганизация и редукция миоцитов. При исследовании функции лимфатических и венозных сосудов больных с ранней стадией хронической венозной недостаточности установлена возможность вызвать фазную сократительную активность при воздействии на них вазоактивными веществами, тогда как на поздних стадиях заболевания фазные сокращения вызвать не удается. Ключевым принципом коррекции нарушений лимфатического оттока является стимуляция лимфооттока в пораженной конечности и поддержание его на высоком уровне.

К методам физического воздействия на патологический процесс следует отнести электростимуляцию. Известно, что стимуляцией импульсами тока можно навязать изолированным лимфангионам сегмента конечности ритм сокращений, идентичный спонтанному (Радзиевский А.Ф. и др.., 1975). До недавнего времени токи не применялись для воздействия на лимфатическую и венозную системы из-за отсутствия необходимых технических решений. Применением среднечастотных токов у пациентов с посттромботической болезнью достигается возбуждающее действие на двигательные нервы и мышечные волокна в регионе нижних конечностей. В механизме днлятации периферических сосудов основное значение имеют угнетение среднечастотны-ми токами симпатического звена вегетативной нервной системы и усиленное

выделение во время процедуры вазоактивных веществ. Действие среднеча-стотных токов проявляется в нормализации патологически измененного тонуса венозных, лимфатических и артериальных сосудов, капиллярного русла, приводит к увеличению числа действующих коллатералей. Среднечастотные токи, вызывая двигательное возбуждение и сокращение мышц, одновременно рефлекторно усиливают крово- и лимфообращение, а также весь комплекс обменно-трофических процессов, направленных на энергетическое обеспечение работающих мышц. Модулированные частотными импульсами токи средней частоты вызывают раздражение терминальных участков нервных волокон, что приводит к изменению их возбудимости, следствием чего является дилятация артериальных, венозных и лимфатических сосудов во всей области воздействия. Следует отметить, что стимулирующее действие среднечастотных токов воспроизводит поток импульсов, максимально приближенных по форме к нервным, управляющих тонусом и сокращением мышц, в том числе гладкомышечных волокон сосудистой стенки. Ультразвуковая терапия оказывает бактерицидное, бактериостатическое и трофико-регенераторное воздействие. При применении ультразвуковой терапией рН тканей смещается в щелочную сторону, что благоприятно сказывается на течении воспалительного процесса. При проведении ультразвуковой терапии переменное акустическое давление вызывает микровибрацию, сопровождающуюся повышением температуры в тканях, возникает дилятация кровеносных и лимфатических сосудов, улучшается работа микроциркуляторного русла. Повышение местной температуры при ультразвуковом воздействии приводит к ускорению обменных процессов, что способствует улучшению гемо-циркуляции. Под влиянием ультразвукового воздействия происходит активация клеточного обмена, лимфодренажа и местного кровообращения, ускоряются процессы регенерации. Тепловое воздействие при ультразвуковой терапии приводит к увеличению температуры в области воздействия на 1-2 градуса, способствуя ускорению обменных процессов на 13%. Под действием ультразвуковой терапии происходит делятирование сосудов микроциркуляторного русла, что приводит к увеличению объемного кровотока в плоховаску-ляризированных тканях, повышению степени их оксигенации и интенсивности метаболизма в регионе, что существенно ускоряет репаративную регенерацию в очаге воспаления. Ультразвуковая терапия повышает физиологическую лабильность периферических нервных проводников, устраняет имеющийся спазм гладкомышечных элементов сосудистой стенки. Ультразвуковая терапия улучшает крово- и лимфообращение, повышает обмен веществ, ускоряет процессы регенерации и эпителизации, обладает анальгезирующим эф-

фектом (Володарская С.И., 2002).

При комбинации физиотерапевтических методов происходит взаимное потенцирование физиотерапевтических факторов. Эффект, оказываемый комбинированным проведением курса ультразвуковой терапии и среднеча-стотной электротерапии, может объясняться симпатолитическим воздействием среднечастотных токов на уровне всей нижней конечности. Лимфостиму-лирующее действие ультразвуковой терапии и среднечастотной электротерапии дополнительно способствует этому лечебному воздействию. Кроме того, снятие патологического спазма лимфатических сосудов способствует открытию дополнительных преформированных лимфатических путей (Swedborg J. et all., 1983). Выявленное увеличение скорости лимфатического оттока на фоне данной схемы лечения свидетельствует о существенном возрастании дренажной функции лимфатических коллекторов. Выявленная динамика показателей лимфотока может объясняться сочетанием и взаимопотенцированием достигаемых эффектов лимфостимуляции. Благодаря спазмолитическому эффекту, возникшему при проведении лечения среднечастотными токами на уровне всей нижней конечности, усиливается лимфостимулирующий эффект ультразвуковой терапии в регионе голени.

Для достижения оптимального результата пациентам с трофическими язвами нижних конечностей на фоне посттромботической болезни был проведен курс межостистых лимфостимулирующих инъекций, с учетом особенностей сегментарной иннервации нижних конечностей ветвями симпатического нерва, в область с относительно плохим развитием кровеносной сосудистой сети и максимальным представительством поверхностных лимфатических коллекторов — в межостистую связку на уровне L1-L5. Исследования показали высокую насыщенность связочного аппарата позвоночного столба лимфатическими сосудами, имеющими прямую связь с лимфатическими узлами, расположенными на передней поверхности позвоночника (Габитов В.Х., Песин Я.М., 1996). Дробное введение лекарственной смеси в связочный аппарат позвоночного столба обеспечивает равномерное распределение объема растворов в плотных структурах связок, малонасыщенных кровеносными сосудами, чем и достигается создание «депо» лекарственных препаратов и обеспечивается их пролонгированное действие. Распространяясь по предпо-звоночной фасции, лекарственная смесь вступает в контакт с эпиневрием симпатических нервов, приводя к возникновению пролонгированного симпатического блока, при котором происходит дилятация артериальных, венозных и лимфатических сосудов нижних конечностей. Попадание компонентов лекарственной смеси в лимфатические узлы, расположенные на передней по-

верхности позвоночника, приводит к снижению постнагрузки на лимфатические сосуды нижних конечностей. Важным условием, обеспечивающим высокую лечебную эффективность межостистых лимфостимулирующей инъекции, является ее рецептура. Препараты, входящие в состав лекарственной смеси были подобраны таким образом, чтобы в небольшой дозировке их лечебные эффекты потенцировались и не происходило химических реакций, изменяющих фармакологические свойства лекарственных веществ, входящих в состав смеси. Лидаза самостоятельно обладает регионарным лимфостиму-лирующим действием (Панченков Р.Т. и др., 1986), а также улучшает проницаемость интерстициального пространства и способствует распространению раствора в межуточной ткани, вызывая разрыхление основной структуры соединительной ткани за счет снижения вязкости гиалуроновой кислоты в тканях. Лидокаин вызывает регионарную химическую денервацию симпатической нервной системы (Корячкин В.А., Страшнов В.И., 1998). Под действием лидокаина прекращается проводимость по тонким безмиелиновым волокнам, ответственным за проведение эфферентных симпатических импульсов. Возникновение блокады ноцицептивной афферентации оказывает как общее воздействие, нормализующее соотношение адренэргических и холинэргических систем организма, так и местное влияние в виде вазодилятации и улучшения, кровотока. Кетонал применяется для снятия патологической болевой импуль-

сации с области поражения.

Проведенный нами сравнительный анализ результатов лечения пациентов с трофическими язвами нижних конечностей на фоне посттромботиче-ской болезни позволил выявить некоторые особенности динамики клинических показателей и данных инструментального обследования при применении различных методов лечения.

При анализе изменений показателей реолимфовазографии после завершения общепринятого лечения достоверных изменений объема и скорости лимфатического и венозного оттока мы не выявили.

Включение в лечебную программу курса сочетанного физиотерапевтического лечения позволило изменить картину динамики показателей лим-фооттока и венозного оттока. На фоне применения данной схемы лечения наблюдалось достоверное увеличение скорости лимфатического оттока - на 36,36%, объема лимфатического оттока на 36%, подтверждением полученных данных реолимфовазографии являются результаты как радионуклидной лим-фосцинтиграфии по классической методике (активность радиофармпрепарата в области регионарных лимфатических узлов увеличилась на 66,14%), так и радионуклидной лимфосцинтиграфии с динамической визуализацией ретро-

градного лимфотока нижних конечностей (активность радиофармпрепарата дистальнее депо снизилась на 56,09%). Проведение курса общепринятого лечения в сочетании с сочетанным физиотерапевтическим лечением привело к достоверному возрастанию как объемных, так и скоростных характеристик венозного оттока в пораженной конечности, так скорость венозного оттока увеличилась на 39,13%, а объем венозного оттока увеличился на 37,5%, динамика данных показателей реолнмфовазографии указана в таблице 2.

Таблица 2

Показатели реолнмфовазографии на пораженной конечности (М±т)

Показатели Стандартное лечение Стандартное лечение + ультразвуковая терапия и среднеча-стотная электротерапия Стандартное лечение + ультразвуковая терапия и среднечастотная электротерапия + межостистые лимфости-мулирующие инъекции

До лечения І Іосле лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

ело. Ом/сек 0,21 ±0,02 0,19±0,02 0,22±0,02 0,26+0,02 0,22±0,02 0,30±0,02*

ОЛО, Ом 0,24±0,03 0,22+0,02 0,23±0,02 0,27+0,02 0,25 ±0,02 0,34+0,02*

СВО, Ом/сек 0,23+0,03 0,22+0,02 0,22+0,02 0,27±0,02 0,23±0,02 0,32±0,02*

ОБО, Ом 0,23+0,03 0,23±0,03 0,23 ±0,02 0,26±0,03 0,24±0,02 0,33+0,03*

* - различия показателей достоверны, р < 0,05

Изменения реолимфовазографических показателей на фоне различных методов лечения нашли свое отражение и в динамике результатов импедан-сометрии. После завершения курса лечения по общепринятой схеме были выявлены отрицательные результаты суммарного тканевого сопротивления на всех уровнях исследования.

После проведения лечения с применением сочетанной физиотерапии активная составляющая удельного сопротивления мягких тканей увеличилась на всех уровнях исследования, так на средней трети голени увеличение составило- 18,05%.

Одним из основных показателей эффективности проводимого лечения у данной категории пациентов является скорость уменьшения площади раневой поверхности. В группе с сочетанным физиотерапевтическим лечением данный показатель был выше, чем в группе с изолированным общепринятым лечением и составил 4,68% в сутки, также в основной группе на 15 день лечения третья фаза раневого процесса наблюдалась у 92 % пациентов.

19

Таким образом, проведенные исследования доказательно продемонстрировали высокую эффективность метода лечения посттромботической болезни, хронической венозной недостаточностью 6 ст. по СЕАР, основанного на сочетании двух физических факторов физиотерапевтического воздействия.

Конечным итогом является усиление дренажной функции лимфатической и венозной системы в регионе нижних конечностей, что доказывается достоверными положительными изменениями показателей реолимфовазо-графии, импедансометрии, радионуклидной лимфосцинтиграфии и ускорением течения раневого процесса.

Анализ изменений данных реолимфовазографии, импедансометрии, радионуклидной лимфосцинтиграфии на фоне проведения коррекции нарушений гемоциркуляции и лимфатического оттока при посттромботической болезни позволил выявить существенные различия в динамике этих показателей у пациентов разных групп исследования.

При проведении стандартного лечения наблюдалось недостоверное снижение скорости и объема лимфатического оттока на 9,52% и на 8,33% соответственно. При этом по данным импедансометрии имеется отрицательная динамика величины активной составляющей удельного сопротивления мягких тканей на всех уровнях нижних конечностей, так на уровне голеностопного сустава снижение составило 2,51%, на уровне средней трети голени 8,56%, на уровне верхней трети голени 4,06%. При проведении радионуклидной лимфосцинтиграфии по классической методике было выявлено снижение активности РФП в депо 6,74%, в области регионарных лимфатических узлов активность РФП увеличилась на 21,82%, динамика показателей радионуклидной лимфосцинтиграфии показана в таблице 3.

При сочетании стандартного лечения с курсом ультразвуковой терапии и среднечастотной электротерапии в лечении пациентов с трофическими язвами нижних конечностей на фоне посттромботической болезни был получен лимфостимулирующий эффект. Было отмечено увеличение скорости лимфатического оттока на 18,18%, объема лимфатического оттока на 14,81%, изменения были недостоверными, показатель импедансометрии увеличился на всех уровнях, но недостоверно, на уровне голеностопного сустава на 7,32%, на уровне средней трети голени на 7,51%, на уровне средней трети бедра на 5,97%. Показатели радионуклидной лимфосцинтиграфии улучшились, но недостоверно, так снижение активности радиофармпрепарата в депо составило 20,29%, увеличение активности радиофармпрепарата в области регионарных лимфатических ухчов составило 44,30%.

Таблица З

Результаты радиоиуклидной лимфосцинтиграфии по классической методике (М±т)

Показатели Стандартное лечение Стандартное лечение + ультразвуковая терапия и среднеча-стотная электротерапия Стандартное лечение + ультразвуковая терапия и среднечастотная электротерапия + межостистые лимфости-мулирующие инъекции

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Активность РФ11 в депо 71,39±5,91 66,56+4,57 71,12±5,75 59,12+3,24 70,94+6,03 48,89±3,69*

Активность РФП в области регионарных лимфоузлов 3,69і0,64 4,72+1,83 3,67+0,58 6,5 9+ 1,05 3,65+0,59 10,78+1,31*

* - различия показателей достоверны, р < 0,05

При сочетании общепринятого лечения, курса ультразвуковой терапии, среднечастотной электротерапии и межостистых лимфостимулирующих инъекций скорость лимфатического оттока была выше на 36,36%, объем лимфатического оттока был выше на 36%, чем при изолированном стандартном лечении. Выявленные изменения также подтверждаются данными радиоиуклидной лимфосцинтиграфии по классической методике.. Так, в группе пациентов с трофическими язвами нижних конечностей на фоне посттромбо-тической болезни, которым было проведено общепринятое лечение, курс ультразвуковой терапии, среднечастотной электротерапии и межостистые лим-фостнмулирующие инъекции, активность радиофармпрепарата в депо после лечения была ниже на 31,08%, а в области регионарных лимфатических узлов активность радиофармпрепарата была выше на 66,14%, также отмеченная динамика подтверждается результатами радиоиуклидной лимфосцинтиграфии с динамической визуализацией ретроградного лимфотока нижних конечностей: активность радиофармпрепарата дистальнее депо снизилась на 56,06%, а активность радиофармпрепарата проксимальнее депо увеличилась на 57,14%. Все результаты были достоверными. Динамика показателей ради-

онуклидной лимфосцинтиграфии с динамической визуализацией ретроградного лимфотока нижних конечностей показана в таблице 4.

Таблица 4

Результаты радионуклидной лимфосцитиграфии с динамической визуализацией рероградного лимфотока нижних конечностей (М±м)_

Показатели Стандартное лечение Стандартное лечение + ультразвуковая терапия и среднеча-стотная электротерапия Стандартное лечение + ультразвуковая терапия и среднечастотная электротерапия + межостистые лимфостимули-рующие инъекции

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Активность РФП в депо 76,85±6,56 71,04 ±4,61 76,48±6,79 62,56+4,65 76,07+6 ,81 53,23+4,71*

Активность РФП ди-стальнее депо 4,98+1,02 4,05±0,87 4,96+0,97 2,99+0,74 4,92+0, 94 2,16+0,69*

Активность РФП прок-симальнее депо 7,53+1,64 8,79±1,78 7,76+1,63 10,62+1,64 7,98+1, 71 12,54±1,93*

* - различия показателей достоверны, р < 0,05

Также было выявлено увеличение показателей импедансометрии на всех

исследуемых уровнях.

При исследовании венозного оттока в группе пациентов с трофическими язвами нижних конечностей на фоне посттромботической болезни, получавших общепринятое лечение, было отмечено недостоверное снижение скорости венозного оттока, при этом объем венозного оттока не изменился. При включении в лечебную программу курса ультразвуковой терапии и среднеча-стотной электротерапии, по сравнению с первой группой исследования, скорость венозного оттока была выше на 45,45%, объем венозного оттока был выше на 43,47%.

По данным реолнмфовазографии в группе пациентов с трофическими язвами нижних конечностей на фоне посттромботической болезни, получавших общепринятое лечение, было выявлено недостоверное увеличение как скорости, так и объема артериального притока. При включении в лечебную программу курса ультразвуковой терапии и среднечастотной электротерапии скорость артериального притока была выше на 13,04%, а объем артериального притока был выше на 19,23%, по сравнению с группой общепринятого лечения.

Для оценки динамики раневого процесса пациентам производилось цитологическое исследование мазков-отпечатков ран при поступлении в стационар и на 15-ый день лечения, производилось определение числа пациентов, у которых отмечалась третья фаза раневого процесса к 15-ому дню лечения, производилось измерение скорости уменьшения площади раны.

В группе пациентов, получавших общепринятое лечение, скорость уменьшения площади раны была 3,57 % в сутки. На 15 день лечения третья фаза раневого процесса (фаза реорганизации рубца и эпителизации) в данной группе была выявлена у 64,75 % пациентов. Полученные результаты можно объяснить отсутствием коррекции нарушений лимфатического и венозного звеньев гемолимфоциркуляции нижних конечностей. Длительное существование трофической язвы ведет к грубым необратимым изменениям лимфатического аппарата, в свою очередь нарушения лимфотока нижних конечностей значительно замедляют репаративные процессы.

При обследовании группы пациентов, прошедших курс ультразвуковой терапии и среднечастотной электротерапии, была выявлена скорость уменьшения площади раны равная 4,26% в сутки, на 15 день лечения отмечено, что третья фаза раневого процесса отмечено у 80% пациентов.

Обследование группы пациентов, прошедших курс ультразвуковой терапии, среднечастотной электротерапии и межостистых лимфостимулирующих инъекций выявило, что скорость уменьшения площади раны равная 4,68% в сутки. В данной группе исследования на 15 день лечения было отмечено, что третья фаза раневого процесса наблюдалась у 92% пациентов. Выявленные результаты объясняются уменьшением стаза крови, уменьшением отечности нижних конечностей, улучшением микроциркуляции, увеличением эффективности кровотока.

Таким образом, проведенные исследования доказательно продемонстрировали высокую эффективность метода лечения основанного на сочетании регионарного лимфотропного медикаментозного воздействия и физических факторов физиотерапевтического воздействия.

Выводы:

1. Предложенная диагностическая программа как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде позволяет оценить нарушения гемоциркуляции и лимфоциркуляции в регионе нижних конечностей и эффективность лечения пациентов с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 ст. по СЕАР.

2. У пациентов с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 ст. по СЕАР в регионе нижних конечностей имеются нарушения лимфатического и венозного оттока, о чем свидетельствуют снижение скорости лимфатического оттока на 32,14% и снижение объема лим-фооттока на 28,12%, более высокая активность радиофармпрепарата в депо на 52,72%, сниженная активность радиофампрепарата в области регионарных лимфатических узлов на 72,8%, снижение скорости венозного оттока на 20,68%, снижение объема венозного оттока на 21,26% по сравнению с людьми из группы сравнения.

3. Применение предложенных методик у пациентов с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 ст. по СЕАР в раннем послеоперационном периоде приводит к улучшению лимфатического и венозного оттока в регионе нижних конечностей, проявляющееся увеличением скорости лимфатического оттока на 36,36%, объема лимфатического оттока на 36%, скорости венозного оттока на 39,13%, объема венозного оттока на 37,5%, что свидетельствует об улучшении гемо- и лимфоциркуляции в регионе всей нижней конечности.

4. Под влиянием среднечастотной электротерапии, ультразвуковой терапии и межостистых лимфостимулирующих инъекций было выявлено, что у 44% пациентов на 10 сутки лечения был воспалительный тип цитограмм, у 40% пациентов на 10 сутки воспалительно-регенераторный и регенераторный тип цитограмм, что свидетельствует об ускорении смены фаз течения раневого процесса, что подтверждается высокой скоростью уменьшения площади язвенной поверхности, которая равна 4,68% в сутки, в данной группе третья фаза раневого процесса наблюдалась у 92,0% пациентов в отличии от стандартного лечения, где третья фаза раневого процесса наблюдалась у 64,75% пациентов.

5. Сочетанное применение среднечастотной электротерапии, ультразвуковой терапии и межостистых лимфостимулирующих инъекций оказывает более существенное положительное влияние на показатели гемоциркуляции и лимфатического оттока в регионе нижних конечностей и течение раневого процесса, так скорость лимфатического оттока была в 1,57 раз выше, объем лим-

фатического оттока был в 1,54 раза выше, скорость венозного оттока была в 1,45 раз выше, объем венозного оттока был в 1,43 раза выше в основной группе по сравнению с группой стандартного лечения, что свидетельствует о более выраженном купировании патологического процесса. Практические рекомендации:

1. Для проведения комплексного исследования состояния гемоциркуляции и лимфатического оттока и оценки эффективности лечения больных с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 ст. по CF.AP необходимо включение в диагностическую программу реолимфовазографии, импедансометрии, радионуклидной лимфосцинтиграфии до лечения и после завершения курса лечения.

2. Для коррекции лимфатического и венозного оттока у больных с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью б ст. по СЕАР в раннем послеоперационном периоде совместно со стандартным лечением необходимо назначение курса ультразвуковой терапии и среднечастотной элетротерапии по 7 сеансов, при этом проксимальный электрод располагается по медиальной поверхности верхней трети бедра, дистальный электрод фиксирован на тыльной поверхности стопы, воздействие проводилось в течение 15 минут, и проведение ультразвуковой терапии в области медиальной, задней и латеральной поверхности средней, верхней трети голени, воздействие проводится в течение 10 минут.

3. В послеоперационном периоде у больных с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 ст. по СЕАР на фоне стандартного лечения и приведения среднечастотной и электротерапии необходимо проведение межостистых лимфостимулирующих инъекций, состоящих из 1 мл 10 % раствора лидокаина, 32 ЕД лидазы, 2 мл кетонала, инъекции выполняются на уровне 1-5 поясничных позвонков 3 раза за период госпитализации с интервалом в 48 часов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Методы коррекции нарушений гемо- и лимфоциркуляции при лимфове-нозной недостаточности / О.В. Каменская, В.В. Жуков, Н.Р. Мустафаев, Е.В. Шевцова, P.C. Хапаев, И.А. Алтухов, Р.И. Аглиулин, Е.В. Марченко, М.А. Колпаков // Бюллетень СО РАМН. - 2008. - №5 — С. 78-83.

2. Диагностика нарушений гемо- и лимфоциркуляции и их коррекция при лимфедеме конечностей / В.В. Нимаев, Н.Р. Мустафаев, В.В. Жуков, P.C. Хапаев, М.В. Кочеткова, Е.А. Комбанцев // Бюллетень СО РАМН. - 2008.-№6 — С. 191-194.

3. Мустафаев Н.Р. Физиотерапевтические методы в коррекции нарушений

гемоциркуляции и лимфотока при посттромботической болезни / Н.Р. Му-стафаев, В.В. Жуков // Материалы третьего съезда хирургов Сибири и Дальнего Востока. - 2009. -С.195.

4. Диагностика, коррекция нарушений гемолимфоциркуляции при вторичных отеках нижних конечностей / М.С. Любарский, В.В. Жуков, Н.Р. Муста-фаев, Р.И. Аглиулин // Успехи современного естествознания. - 2010. -№11-С. 74-75.

5. Любарский М.С. Коррекция нарушений гемо- и лимфоциркуляции в ближайшем послеоперационном периоде у больных с трофическими язвами нижних конечностей на фоне посттромботической болезни / М.С Любарский, В.В. Жуков, Н.Р. Мустафаев // Современные проблемы науки и образования. -2011. -№ 1— С 19-22.

Список сокращений:

ДСВО - динамическое сопротивление венозному оттоку ДСЛО - динамическое сопротивление лимфатическому оттоку ОВО - объем венозного оттока ОЛО - объем лимфатического оттока

ПТБНК- постгромботическая болезнь нижних конечностей

РЛВГ - реолимфовазография

РФП - радиофармпрепарат

СВО - скорость венозного оттока

СЛО - скорость лимфатического оттока

УЗИ- ультразвуковое исследование

ХВН-хроническая венозная недостаточность

СЕАР - классификация хронической венозной недостаточности, учитывающая клинические проявления (Clinical), этиологию (Etiological), анатомические факторы (Anatomical) и патофизиологию (Pathophisiological)

Соискатель Жуков В.В.

Подписано в печать 06.03.2012 г. Бумага офсетная. Формат 60x84/16. Усл. п. л. 1,6. Тираж 100 экз.

Издательство НИПКипро Отпечатано в типографии ГАОУ ДПО НСО НИПКиПРО 630007, г.Новосибирск, Красный проспект, 2

Актуальность темы.

В основе посттромботической болезни лежит хроническая недостаточность венозного кровообращения нижней конечности вследствие флебосклероза с перивазальным разрастанием соединительной ткани и сужением, запустеванием или облитерацией vasa vasorum и флебогипертензии с вторичным, компенсаторным расширением поверхностных вен, затруднением венозного оттока, открытием артериовенозных шунтов, нарушением микроциркуляции и последующими трофическими расстройствами (Евдокимов А.Г, Тополянский В.Д., 2006).

Хроническая венозная недостаточность проявляется отеком и трофическими нарушениями тканей нижних конечностей, обусловленными нарушением оттока по поверхностной и/или глубокой венозным системам (Кириенко А.И., Кошкин В.М., Богачев В.Ю., 2007).

Венозная и лимфатическая системы конечностей имеют тесную анатомическую и функциональную связь. Так, длительные нарушения венозного кровообращения неизбежно приводят к перегрузке лимфатической системы с развитием хронического отека (Кириенко А.И., Кошкин В.М., Богачев В.Ю., 2007). В настоящее время большое внимание уделяется нарушениям в лимфатической системе, возникающим на фоне патологических процессов, происходящих в венозной системе нижних конечностей. В условиях нарушенного венозного оттока лимфатическая система берет на себя задачу по резорбции «излишков» жидкости из тканей (Virgini-Magalhles С.Е. et al., 2002), при этом ее дренажная функция может возрастать почти в 10 раз (Jantet G., 2000). Наличие ее функциональных резервов предопределяет возможности компенсации нарушенного оттока жидкости от пораженной конечности. Венозная и лимфатическая системы являются двумя составными частями единой дренажной системы и имеют сходную микро- и макроструктуру. На интенсивности лимфообращения сказывается состояние венозного давления. При повышении давления в капиллярах происходит нарушение соотношения сил Старлинга, приводящее к переходу жидкости из капилляров в межклеточное пространство. При флебопатических отеках и нарушении функции мышечно-венозной помпы понижается и субфасциальный лимфоотток (Швальб П.Г., 1997). В результате венозная недостаточность трансформируется в лимфовенозную (Бубнова H.A., 2001).

В настоящее время в мире накоплен достаточно большой опыт лечения больных с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, однако большинство существующих методов требует использования специального оборудования, дорогостоящей аппаратуры, наличия высококвалифицированных профильных специалистов, что можно обеспечить лишь в крупных специализированных научно-исследовательских центрах (Szuba A., Rockson S.G., 1998; Campisi С., 1999). При этом эффективность предлагаемых методов коррекции патологического процесса остается невысокой (Posner T.N., Smith N.A., 2000; McGuinness C.L., Burnand K.G.,2001).

В связи с этим поиск новых способов и схем воздействия на патологический процесс при посттромботической болезни, хронической венозной недостаточности нижних конечностей является весьма актуальной проблемой настоящего времени. В частности, имеет большое значение разработка новых консервативных лимфостимулирующих методик, которые бы сочетали в себе простоту и доступность, обеспечивая при этом высокую клиническую эффективность (Rockson S.G., 2001).

Изложенные в литературе алгоритмы обследования не выявляют в полной мере изменений в венозной и лимфатической системах нижних конечностей при посттромботической болезни, хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Необходимо использование современных методов исследования гемоциркуляции и лимфатического оттока для получения полноценной информации по их изменениям и использование полученных данных в лечении данной категории пациентов. Также в литературе отсутствует информация о применении ультразвуковой терапии, среднечастотной электротерапии и межостистых лимфостимулирующих инъекций в послеоперацинном периоде после эндоскопической диссекции несостоятельных перфорантных вен для коррекции нарушений гемоциркуляции и лимфатического оттока у пациентов с трофическими язвами нижних конечностей на фоне посттромботической болезни. В литературе нет информации по проведению реабилитации пациентов с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 ст. по СЕАР в ближайшем послеоперационном периоде. Сказанное выше явилось причиной проведения данной работы. Цель исследования.

Выявить особенности гемо- и лимфоциркуляции в регионе нижних конечностей у больных с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 ст. по СЕАР в раннем послеоперационном периоде и влияние предложенных методик на выявленные нарушения. Задачи исследования.

1. Адаптировать диагностический комплекс для оценки нарушений гемо- и лимфоциркуляции в регионе нижних конечностей у больных с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 ст. по СЕАР в раннем послеоперационном периоде.

2. Изучить изменения гемо- и лимфоциркуляции в регионе нижних конечностей в раннем послеоперационном периоде у больных с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 ст. по СЕАР с применением предложенного диагностического комплекса.

Оценить изменения гемо- и лимфоциркуляции в регионе нижних конечностей в раннем послеоперационном периоде у больных с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 ст. по СЕАР при использовании ультразвуковой терапии, среднечастотной электротерапии и межостистых лимфостимулирующих инъекций по сравнению с стандартными методами лечения.

Изучить особенности течения местного воспалительного процесса у больных с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 ст. по СЕАР с применением предложенных в работе методик и стандартного лечения. Положения, выносимые на защиту

У больных с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 ст. по СЕАР в раннем послеоперационном периоде выявлены нарушения гемо- и лимфоциркуляции в регионе нижних конечностей, проявляющиеся по данным радионуклидной лимфосцинтиграфии увеличением активности радиофармпрепарата в депо, по данным реолимфовазографии - снижением скорости лимфатического оттока, снижением объема лимфооттока, снижением скорости венозного оттока, объема венозного оттока, уменьшением скорости и объема артериального притока по сравнению с данными из группы сравнения. Сочетанное применение ультразвуковой терапии, среднечастотной электротерапии и межостистых лимфостимулирующих инъекций у пациентов с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 ст. по СЕАР в раннем послеоперационном периоде улучшает лимфатический отток, о чем свидетельствуют увеличение скорости и объема лимфатического оттока, снижение активности радиофармпрепарата в депо, уменьшение активности радиофармпрепарата дистальнее депо, увеличение активности радиофармпрепарата проксимальнее депо.

Сочетанное применение ультразвуковой терапии, среднечастотной электротерапии и межостистых лимфостимулирующих инъекций у больных с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 ст. по СЕАР позволяет эффективно воздействовать на нарушения венозного оттока, проявляющееся увеличением скорости венозного оттока, увеличение объема венозного оттока, при этом отмечено увеличение скорости артериального притока и увеличение объема артериального притока, с одновременным ускорением заживления трофических язв, о чем свидетельствует то, что третья фаза раневого процесса на 15 сутки наблюдалась у 92,0% пациентов (после стандартного лечения - у 64,75%). Научная новизна

С помощью радионуклидной лимфосцинтиграфии с динамической визуализацией ретроградного лимфотока достоверно выявлены нарушения лимфатического оттока в регионе нижних конечностей у больных с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 ст. по СЕАР в послеоперационном периоде, показана высокая информативность, ценность метода, как в диагностике нарушений, так и при оценке эффективности проводимого лечения, выявлено повышение уровня активности радиофармпрепарата в месте введения на 43,49%,чем у людей из группы сравнения, что говорит о значительных нарушениях лимфатического оттока.

У больных с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 ст. по СЕАР в послеоперационном периоде на фоне ультразвуковой терапии, среднечастотной электротерапии, межостистых лимфостимулирующих инъекций выявлено улучшение венозного и лимфатического оттока в регионе нижних конечностей, что проявляется достоверным увеличением скорости венозного и лимфатического оттока: отмечено увеличение скорости лимфатического оттока на 36,36%, увеличение скорости венозного оттока на 39,13%, что свидетельствует о быстрой реабилитации пациентов данной группы.

Изучение течения раневого процесса у больных с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 ст. по СЕАР при сочетанном применении ультразвуковой терапии, среднечастотной электротерапии и межостистых лимфостимулирующих инъекций в раннем послеоперационном периоде выявило что у 44% пациентов на 10 сутки лечения был воспалительный тип цитограмм, а у 40% пациентов на 10 сутки воспалительно-регенераторный и регенераторный тип цитограмм, что свидетельствует об ускорении смены фаз течения раневого процесса, что привело к ускорению скорости уменьшения площади раневой поверхности до 4,68 % в сутки (в отличии от стандартного лечения - 3,57% в сутки).

Полученные при исследовании данные расширяют представления о нарушениях в регионарном лимфатическом и венозном коллекторах у пациентов с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 ст. по СЕАР. Практическая значимость

Предложена диагностическая программа, позволяющая выявить нарушения как гемоциркуляции, так и лимфоциркуляции у пациентов с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 ст. по СЕАР и оценить эффективность проведенного лечения.

Предложена методика воздействия ультразвуковой терапии и среднечастотной электротерапии в послеоперационном периоде у больных с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 ст. по СЕАР, позволившая улучшить следующие показатели: увеличить скорость лимфатического оттока на 18,18%, увеличить скорость венозного оттока на 18,51%, увеличить активность радиофармпрепарата в области регионарных лимфатических узлов на 44,30%, по сравнению с группой стандартного лечения.

Предложена методика комбинированного воздействия ультразвуковой терапии, среднечастотной электротерапии и межостистых лимфостимулирующих инъекций при лечении больных с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 ст. по СЕ АР, что привело к улучшению следующих показателей: увеличился объем лимфатического оттока на 36%, увеличился объем венозного оттока на 37,5%, выросла активность радиофампрепарата в области регионарных лимфатических узлов на 66,14%, что привело к более быстрому переходу раневого процесса в 3 стадию у 92% пациентов.

Проведена сравнительная оценка эффективности, доказывающая преимущества применения сочетания ультразвуковой терапии, среднечастотной электротерапии и межостистых лимфостимулирующих инъекций у пациентов с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 ст. по СЕАР по сравнению со стандартными методами лечения, что позволяет ускорить процессы заживления и реабилитации пациентов, о чем свидетельствует то, что у 92% пациентов была выявлена третья фаза раневого процесса на 15 сутки лечения.

Выводы

1. Предложенная диагностическая программа как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде позволяет оценить нарушения гемоциркуляции и лимфоциркуляции в регионе нижних конечностей и эффективность лечения пациентов с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 ст. по СЕАР.

2. У пациентов с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 ст. по СЕАР в регионе нижних конечностей имеются нарушения лимфатического и венозного оттока, о чем свидетельствуют снижение скорости лимфатического оттока на 32,14% и снижение объема лимфооттока на 28,12%, более высокая активность радиофармпрепарата в депо на 52,72%, сниженная активность радиофампрепарата в области регионарных лимфатических узлов на 72,8%, снижение скорости венозного оттока на 20,68%, снижение объема венозного оттока на 21,26% по сравнению с людьми из группы сравнения.

3. Применение предложенных методик у пациентов с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 ст. по СЕАР в раннем послеоперационном периоде приводит к улучшению лимфатического и венозного оттока в регионе нижних конечностей, проявляющееся увеличением скорости лимфатического оттока на 36,36%, объема лимфатического оттока на 36%, скорости венозного оттока на 39,13%, объема венозного оттока на 37,5%, что свидетельствует об улучшении гемо-и лимфоциркуляции в регионе всей нижней конечности.

4. Под влиянием среднечастотной электротерапии, ультразвуковой терапии и межостистых лимфостимулирующих инъекций было выявлено, что у 44% пациентов на 10 сутки лечения был воспалительный тип цитограмм, у 40% пациентов на 10 сутки воспалительно-регенераторный и регенераторный тип цитограмм, что свидетельствует об ускорении смены фаз течения раневого процесса, что подтверждается высокой скоростью уменьшения площади язвенной поверхности, которая равна 4,68% в сутки, в данной группе третья фаза раневого процесса наблюдалась у 92,0% пациентов в отличии от стандартного лечения, где третья фаза раневого процесса наблюдалась у 64,75% пациентов. 5. Сочетанное применение среднечастотной электротерапии, ультразвуковой терапии и межостистых лимфостимулирующих инъекций оказывает более существенное положительное влияние на показатели гемоциркуляции и лимфатического оттока в регионе нижних конечностей и течение раневого процесса, так скорость лимфатического оттока была в 1,57 раз выше, объем лимфатического оттока был в 1,54 раза выше, скорость венозного оттока была в 1,45 раз выше, объем венозного оттока был в 1,43 раза выше в основной группе по сравнению с группой стандартного лечения, что свидетельствует о более выраженном купировании патологического процесса.

Практические рекомендации

1. Для проведения комплексного исследования состояния гемоциркуляции и лимфатического оттока и оценки эффективности лечения больных с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 ст. по СЕАР необходимо включение в диагностическую программу реолимфовазографии, импедансометрии, радионуклидной лимфосцинтиграфии до лечения и после завершения курса лечения.

2. Для коррекции лимфатического и венозного оттока у больных с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 ст. по СЕАР в раннем послеоперационном периоде совместно со стандартным лечением необходимо назначение курса ультразвуковой терапии и среднечастотной элетротерапии по 7 сеансов, при этом проксимальный электрод располагается по медиальной поверхности верхней трети бедра, дистальный электрод фиксирован на тыльной поверхности стопы, воздействие проводилось в течение 15 минут, и проведение ультразвуковой терапии в области медиальной, задней и латеральной поверхности средней, верхней трети голени, воздействие проводится в течение 10 минут.

3. В послеоперационном периоде у больных с посттромботической болезнью, хронической венозной недостаточностью 6 ст. по СЕАР на фоне стандартного лечения и приведения среднечастотной и электротерапии необходимо проведение межостистых лимфостимулирующих инъекций, состоящих из 1 мл 10 % раствора лидокаина, 32 ЕД лидазы, 2 мл кетонала, инъекции выполняются на уровне 1-5 поясничных позвонков 3 раза за период госпитализации с интервалом в 48 часов.