Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Хирургическое лечение посттромбической болезни нижних конечностей у детей

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская !' Г ; О Д академия

2 5 СЕй 1':>!5

На правах рукописи

МАЛИКОВ Сергей Александрович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТТРОМБОТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ

14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт -Петербург 1995

Работа выполнена на кафедре детской хирургии с курсом ортопедии и анестезиологии Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Д. Д. Купатадзе

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ю. М. Стойко доктор медицинских наук, профессор Э. К. Цибулькин

Ведущее учереждение - Московская государственная медицинская академия им. И.М. Сеченова.

заседании специализированного совета Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии.

(194100, г. Санкт Петербург, ул. Литовская, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке СПбГПМА.

У*

да

Автореферат разослан' Л 09

Ученый секретарь специализированного совета,

к.м.н. И.А. Комиссаров

Актуальностъ проблемы.

Носттромботическая болезнь (ПГБ) у взрослых пациентов, по мнению большинства авторов, является наиболее тяжелым приобретенным заболеванием венозной системы (Лскерханое Р.П., 1979; Савельев B.C., Константинова Г.Д., 1967,1990; Шалимов A.A., Веденский А.Н., 1975-1990; Linton Я, 1938,1953; Palma Е.С.,1960; May Р., 19681979; Partsch H., 1994; Jonson В.F., 1995). Об этом убедительно свидетельствуют и работы по врачебно-трудовой экспертизе этих больных (Зеленин Р.П. с соавт., 1983) и медико-социальным проблемам их адаптации (Porter J.M., 1995).

Наиболее сложной для лечения локализацией патологического процесса является подвздошно-бедренный венозный сегмент (Дулте ЭЛ., 1962,1969; Клиопер Л.И., 1981, 1984; Веденский А.Н., 1936,1989; Константинова Г.Д., 1994; Gloviczki Р., 1990,1992; Masuda Е.М., 1994).

В последнее десятилетие в связи с широким применением катетеризации центральных вен у детей (Михельсон В. А., 1985; Роузен М. и др., 1986) появилось большое количество работ, посвященных посткатстеризаиионным окклюзиям магистральных вел (Ситко Л.А.,,1986; Fonkalsrud Е. ГГ., 1982; Molliu D.L.,1983; King D.R. et al, 1985; Ryan I.A. et al., 1986; Grisoni E.R.,1986; Kohli-Kumar M., 1992).

На увеличивающееся количество детей с посткатетеризационными окклюзиями подвздошно-бедренного сегмента вен у детей указывает G.Kenneih et al. (1994), G.A.Talbott (1995). Несмотря на растущее число детей, нуждающихся в лечении, в литературе имеются лишь единичные работы, посвященные хирургическому лечению данного заболевания у детей (Купатадзе Д.Д., 1992; Romulo Douza M.D. et al., 1990; Masuda E.M., 1994).

Неуточнены показания к оперативному лечению, рекомендации по выбору вида реконструктивных и корригирующих вмешательств, использованию различных видов 1утовенозных трансплантатов у детей.

Целью исследования явилось улучшение результатов лечения детей с поеттромбо-гической болезнью нижних конечностей на основе изучения клинической картины, диагностики и особенностей хирургических вмешательств при поражении илио-фемо-зального венозного сегмента в зависимости от вариантов поражения и степени тяжести ¡аболевания.

В соответствии с этой целью были поставлены следующие задачи:

1. Уточнить причины заболевания, а также особенности его клинических про-шлений у детей с поражением илио-феморального венозного сегмента (ИФВС).

2. Изучить данные флебографии при посттромботической болезни нижних конеч-юстей у детей, разработать способы анигографического исследования у детей различ-гых возрастных групп, выделить клинико-вазографические и анатомо-хирургические 1арианты поражения подвздошно-бедренного венозного сегмента.

3. Выработать показания к реконструктивным и корригирующим операциям npi различных вариантах поражения илио-феморального венозного сегмента у детей. Раз работать микрохирургический инструментарий для выполнения анастомоза в глубо кой ране.

5. Используя клинические, ангиографические и функциональные методы исследо вания оценить результаты применения различных видов аутовенозных трансплангато. для замещения поврежденных вен илио-феморального сегмента.

Научная новизна.

Разработаны варианты аутовенозного шунтирования в анатомической проекции j его комбинации с традиционными способами. Впервые доказана эффективность транс плантата из наружной яремной вены для лечения илио-феморальпых окклюзии, под твержден рост трансплантата и увеличение его диаметра до размеров, соответству ющих калибру реципиентных магистральных вен, с сохранением полноденной функ ции клапанов. Разработан микрохирургический инструмент, облегчающий выполне ние анастомозов в глубокой ране (авторское свидетельство N9/1777838).

Основные положения, выносимые на защиту.

Для лечения детей с посттромботическим поражением нижних конечностей необ ходимо производить реконструктивные и корригирующие хирургические вмешатель ства с учетом вариантов хирургической анатомии пораженных вен и степени тяжесп заболевания. В целях профилактики посттромботической болезни нижних конечное тей у детей необходимо максимально сузить показания к катетеризациям бедренных ве] у детей до 3 лет.

Практическая ценность работы.

Выделены факторы риска развития ПТБ у детей: возраст до трех лет, ошибки : топографии при постановке катетера, нахождение его в сосуде более восьми дней, гс мотрансфузии через катетер. Предложена классификация степеней тяжести поражения позволяющая оценить динамику течения заболевания и определить показания к опера тивному лечению. Внедрены дифференцированные методы флебографического иссле дования для разных возрастных групп.

Выделены основные варианты поражения, позволяющие уточнить показания i различным видам реконструктивных операций. Так при рекапализации ИФВС (пер вый вариант поражения) показана операция по флеболизу и перевязке коллатералей При локальной окклюзии наружной подвздошной вены (второй вариант) следует про водить аутовенозное бедренно-подвздошное шунтирование в анатомической проекции В случае окклюзии всей подвздошной вены (третий вариант поражения) показана one рация перекрестного шунтирования. При распространенных посттромботических пора жениях вен бедра и таза (четвертый вариант) необходимо выполнение сочетанных шуя тирующих операций. В случае двустороннего поражения ИФВС (пятый вариант) one радией выбора является аутовенозное шунтирование в анатомической проекции. Пр]

окклюзии нижней полой вены (шестой вариант), выполняем паллиативные корригирующие вмешательства на поверхностных и глубоких венах.

Внедрение результатов работы.

Результаты исследовния используются в практической деятельности детского ангиохирургического отделения СППМА. Материалы исследования внедрены в учебно-педагогический процесс кафедры хирургии СППМА. Результаты исследования доложены на I симпозиуме стран СНГ по пластической и реконструктивной микрохирургии у детей (Москва, 1992), на 313 заседании секции детской хирургии Санкт-Петербургского хирургического общества им.Пирогова в 1994 г., II Славянском международном конгрессе "Кардиостим" (Санкт-Петербург, 1995).

Структура и объем работы.

Диссертация включает введение, шесть глав, заключение, выводы, практические рекомендации и литературный указатель. Работа изложена на 182 страницах машинописи, иллюстрирована 29 рисунками, содержит 28 таблиц. Литературный указатель представлен 183 источниками литературы, из которых 126 отечественных и 57 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на основании анализа результатов лечения 63 больных с поражением ИФВС в возрасте от 1 года до 14 лег (таб.1). Большинство больных составили дети, перемесшие в раннем возрасте катетеризации бедренной вены.

Таблица 1.

Распределение больных по причинам заболевания, полу, возрасту, _локализации и стороне поражения.__

Сторона и локализация повреждения пол возраст Всего

м 1 Ж 1-3 года 4-7 лет 8-14 лот

Причина хронической венозной недостаточности

а) Катетеризация бедренной вены

односторонний ИФТ 32 22 5 18 31 54

двусторонний ИФТ 2 0 1 1 0 2

ИФТ и ТНПВ 2 1 0 0 3 3

б) Интраоперационные повреждения

Vena iliaca sin. 1 0 0 0 1 1

Vena femoralis sin. 0 1 0 1 0 1

Vena cava inferioir 1 0 0 0 1 1

в) Закрытая травма паховой области

ИФТ справа 1 0 0 | 0 1 1

ВСЕГО: 39 24 6 | 20 37 63

Для оценки степени риска развития тромбоза бедренной вены при катетеризации, и факторов, способствующих этому осложнению, отобрана группа из 30 больных кото-

рым, проводилась катетеризация бедренной вены в детской городской больнице N1 г.Ленинграда в 1985-1986гг. Общее число обследованных 93 человека.

Разработана анкета, направлявшаяся в стационар, где проводилась кататеризацкя бедренной вены. С целью определения динамики изменений клинических симптомов родителям перед госпитализацией предлагали вести "дневник жалоб", заполняемый по разработанной схеме.

Инструментальные методы исследования больных представлены в табл.2. Флебо-графическое исследование проводили с учетом возраста ребенка.

Таблица 2.

Характеристика методов исследования при посттромботической болезни у детей.

Методы исследования возраст Всего

1-3 года 4-7 пет 8-14 лет

Антеградная флебография 6 20 37 63

Ретроградная флебография 0 5 23 28

Каваграфия 0 0 4 4

Допплерометрия' аппаратом MULT1DOP 2 12 16 32

Доппперография аппаратом VASOSCAN-VL 6 23 39 68

Ртутмо-оккпюзионная плетизмография 0 0 32 32

, Для ультразвуковой допдлсрографической диагностики использовали аппарат VASOSCAN-VL (Англия) с частотой датчиков 8 и 4 MHz. Исследовали кровоток в бедренной, подколенной и большой подкожной венах. Подсчет линейной скорости венозного кровотока проводился по формуле D.E.Strandness, D.S.Sumner (1975). Пле-тизмографическое исследование осуществляли аппаратом фирмы Berber Ross (Англия, 1989) с компьютерным програмным управлением. При этом использовались стандартные ртутно-резиновые датчики Whitney. Все данные о больных с ПТБ заносились в разработанный нами протокол , полученные данные подвергались обработки на персональном компьютере ABM PS/XT 386. Достоверность статистических различий признаков оценивалась по программам 3D и 7D пакета прикладных программ статистической обработки результатов медицинских исследований BMDP -90 с вычислением t -критерия Стьюдента. Для определения характера связей качественных признаков использовался анализ таблиц спряженности с вычислением критерия х2-

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У 98% обследованных посттромботическая болезнь была результатом иатроген-ных вмешательств. Большинство детей (93.5%) перенесли в раннем возрасте катетеризацию бедренной вены, в 5% отмечено повреждение вен во время плановых хирургически вмешательств. Преобладание постхатетеризационных тромбозов ИФВС у детей

как причины последующей посттромботической болезни во многом определяет особенности клинической картины заболевания. Дети в возрасте до трех лет составили 95% от общего числа пациентов. При исследовании способов и особенностей катетеризации бедренной вены оказалось, что чаще всего применяли венесекцию у устья большой подкожной вены. В 19 случаях (31%) ПТБ была вызвана катетеризацией бедренной вены по Сельдингсру.

При исследовании последствий катетеризации бедренной вены в контрольной группе из 30 человек (через 9 лет после вмешательства), посттромботические осложнения выявили в 6 случаях (20%). Длительность нахождения катетера в сосуде (более восьми дней) и введение препаратов крови имеют статистически достоверно больший риск по сравнению с другими факторами.

При распределении больных в соответствии с классификацией В.С.Савельева (1983), дополненной А.Н.Веденским (1986) - склеротическая форма заболевания выявлена у 60 пациентов (97%), варикозная у двух (3%).

В соответствии с вышеотмеченной классификацией оказалось,что у всех наших пациентов имела место субкомпенсация при существенных различиях в клинической картине и вариантах поражения, то есть это была неоднородная группа пациентов. Последнее обусловило поиск других критериев для классификации тяжести ПТБ у детей.

Нами выделено три степени тяжести ПТБ: 1. легкая степень - умеренно выраженные объективные проявления заболевания - увеличение объема конечности, подкожные коллатерали, иногда отеки голени и стопы к концу дня (6 больных или 26%); 2. средняя степень - дополнительно к предыдущей отмечены субъективные симптомы: боли, судороги, парестезии, зуд, быстрая утомляемость конечности, чувство тяжести, хромота (41 больной или 66%); 3. тяжелая степень - трофические расстройства: индура-ция клетчатки,пигментация кожных покровов, экземы, дерматиты. В 60% случаев наблюдалось протрессирование болезни.

• Следует подчеркнуть, что появлению субъективных симптомов у детей предшествуют объективные признаки заболевания, в то же время, трофические расстройства у детей наступают позднее, чем у взрослых.

Данные 95 флебографических исследований 64-х конечностей у 62 больных показали, что чаще поражались наружная подвздошная и общая бедренная вены, в четырех случаях выявлена окклюзия нижней полой вены и в одном наблюдении имело место двустороннее поражение. Полную реканализацшо сосуда выявили лишь в двух случаях, частичная отмечена в 8 случаях, отсутствие реканализации было у подавляющего числа пациентов (54). Выделено шесть вариантов хирургической анатомии пораженных вен (рис.1).

Рис. 1. Варианты поражения илио-феморального венозного сегмента.

Функцию клапанного аппарата вен изучали при ретроградном контрастировании на высоте пробы Вальсальвы. Наиболее часто отмечалась относительная недостаточность клапанов подколенной вены при сохранении функции вен голени (68%).

Результаты допплерографии совпадали с флебографическими данными только в 78% наблюдений, что объясняется трудностями правильного выполнения пробы Вальсальвы маленькими пациентами. Кроме того, в некоторых случаях проекции бедренной коллатеральных вен совпадали, что затрудняло интерпретацию результатов обследования.

При первой степени ХВН максимальная скорость линейного кровотока достоверно не отличается от соответствующих показателей в здоровой конечности. У пациентов со второй степенью ХВН происходило достоверное ее снижение на 40%, а у больных с трофическими нарушениями этот показатель уменьшался до 45%, что свидетельствовало о хорошей корреляции этого показателя и клинических проявлений ХВН у детей.

Ртутно-окклюзионная плетизмография выполннена 32 пациентам. Сегментарная венозная емкость конечности статистически достоверно была увеличина при второй степени венозной недостаточности (на 20%) по сравнению со здоровой конечностью. Диагностически более ценным был показатель максимального венозного оттока. У

дстей с первой степенью венозной недостаточности он был снижен на 30%, у детей со второй степенью - на 40%. Таким образом, функциональные методы исследования существенным образом дополняли данные флебографии.

Хирургические вмешательства, направленные на восстановление оттока крови и ликвидацию ретроградного тока крови, являлись основными методоми лечения больных с окклюзией ИФВС. Из 62 пациентов с симптомами ХВН хирургическое лечение проведено 46 больным, всего было выполнено 62 операции. В )4 случаях произведены повторные вмешательства.

В результате проведенного исследования выработаны показания к оперативному лечению: дети с ХВН второй и третьей степени, имеющие выраженную клиническую картину, отнесены к группе пациентов, имеющих абсолютные «оказания к хирургическому лечению. Больные с первой степенью ХВН (не имеющие субъективных проявлений болезни), с длительностью заболевания более двух лет и его прогрессированием, имели относительные показания к оперативному лечению.

Всего выполнено 45 реконструктивных и 17. корригирующих вмешательств (табл.3).

Таблица 3.

Характер оперативных вмешательств при лечении больных _с постромботической болезнью нижних конечностей. _

Вилы оперативных вмешательств Число (абс.) %

А. Корригирующие операции

1. Флебопиз, перевязка коплатералей бедренной вены, удаление патологически измененных поверхностных вен 4 6,5

2. Флебопиз, перевязка коплатералей, ЭВКК бедренной вены 2 3,2

3. Удаление поверхностных патологически измененных вен 6 9,6

4. Удаление поверхностных патологически измененных вен, надфасциальная перевязка несостоятельных перфорантных вен 4 6,5

5. Удаление поверхностных патологически измененных вен, надфасциальная перевязка несостоятельных перфорантных вен^ЭВВК глубоких вен 1 1,6

ВСЕГО" 17 27,5

Б. Реконструктивные операции

1. Операция Пальма-Эсперона 23 37

2. Операция Пальма-Эсперона, ЭВВК 3 4,8

3. Аутовенозное бедренно-подвздошное шунтирование в анатомической проекции 14 22,7

4. Аутовенозное бедренно-подвздошное шунтирование в анатомической проекции, ЭВВК 2 3,2

5. Пересадка клапанов в систему бедренной вены 1 1,6

6. Формирование лимфо-венозных анастомозов 2 3,2

ВСЕГО: 45 72,5

ВСЕГО: 62 100%

Примечание: ЭВКК экстравазальная корррекция клапанов спиралью А.Н.Веденского.

Рис.2. Варианты бедренно-бедренного аутовенозного шунтирования.

Объем операции бедренио-бедренного ауговенозного шунтирования изменялся в зависимости от распространенности поражения (рис.2). Обязательным условием успешного выполнения операции являлось наличие градиента давления между концами шунта. Гипертензия в пораженной конечности составлявшая в среднем б1,7±07мм вод.ст., после перевязки коллатералей увеличивалась до 244,7±24 мм вод.ст., а градиент давления со здоровой конечностью составлял 202,7±25 мм вод. ст.

Операции аутовенозного бедренно-подвздошного шунтирования в анатомической проекции выполнены 16 детям. Чаще имела место изолированная окклюзия наружной подвздошной вены (второй вариант поражения по нашей классификации),чго явилось показанием для выполнения ортотопического бедренно-подвздошного шунтирования. Последняя выполнялась в четырех различных вариантах (Рис.3). В одиннадцати случаях осуществлено шунтирование трансплантатом из наружной яремной вены. При этом, в пяти наблюдениях мы произвели мобилизацию и транспозицию внутренней подвздошной вены в положение наружной, что позволило сократить длину на 4-5 см. необходимого трансплантата (второй вариант вмешательства). При необходимости коррекции дефекта большей длины использовали большую подкожную вену. Для увеличения ее диаметра формировали "сдвоенные" трансплантаты (вариант В, 2 наблюдения). В двух наблюдениях шунтирование в анатомической проекции было выполнено с раздельным восстановлением оттока из глубокой и поверхностной бедренной вен (вариант Г).

При выполнении анастомозов и оценке поражения интимы вен использовали операционный микроскоп и специальный инструментарий. Следует особо отметить, что микрохирургическая техника не только облегчала выполнение сосудистых анастомозов у детей младшего возраста, но и позволила улучшить их качество у старших детей. Для облегчения наложения анастомоза в глубокой ране предложено вспомогательное устройство для микрохирургического анастомоза сосудов (авторское свидетельство на вспомогательный микрохирургический инструмент N 9/1777838).

" Выполнено 17 корригирующих операций на 15 конечностях, причем 9 из них после реконструктивных операций. Все дети имели II и III ст. ХВН.

Корригирующие операции применяли при реханализации ИФВС (первая форма по нашей классификации) или окклюзии нижней полой вены (шестая форма). В первом случае выполняли флсболиз бедренной вены с перевязкой коллатералей, во втором - удаление патологически измененных подкожных вен, перевязку перфорангных вен и экстравазальную коррекцию клапанов (ЭВКК). Показанием к ЭВКК послужили относительно несостоятельные клапаны вен книзу от зоны посттромботических изменений у детей старше 12 лег.

Результаты лечения прослежены у 93% больных в сроки от одного года до восьми лет. "Отличный" клинический результат получен у 7 больных (16%), "хороший"- у 21 (49%), "удовлетворительный" - у 13 (30%), "плохой" - у двух больных (5%).

ß

Рис.3. Варианты бедренно-подвздошного аутовенозного шунтирования.

Тяжесть клинической картины ХВН и несвоевременное обращение обусловили худшие результаты лечения. Тем не менее,, даже у больных с III степенью ХВН мы получили положительный результат лечения у всех больных. "Плохие" результаты отмечены всего в двух случаях тромбоза надлобкового шунта.

Операцией перекрестного шунтирования мы добились "отличного" результата лечения у двух пациентов (в обоих случаях это были дети до 8 лет), "хорошего" - у 15 , "удовлетворительного" в 7 случаях, "плохой" результат получен у двух детей (тромбоз шунта). У пациентов с "хорошим" и "отличным" клиническим результатом шунт имел диаметр близкий к диаметру бедренной вены. В трех случаях имелись признаки рекана-лизации шунта через шесть месяцев после операции, через год этих признаков мы практически не находили. В двух случаях наблюдалась прогрессирующая варикозная трансформация шунтов. Это были дети с семейной формой варикозной болезни. Описанные деформации не приводили к значительным гемодинамическим нарушениям, поэтому попыток их коррекции мы не предпринимали.

Отдаленные результаты аутовенозного шунтирования в анатомической проекции выявили пять "отличных" результатов, причем, в тех случаях, где в качестве трансплантата использовалась наружная яремная вена (варианты вмешательства А и Б). "Удовлетворительный" результат получен в трех наблюдениях, из них в двух случаях дети имели распространенное посттромботическое поражнние.

Флебографический контроль показал проходимость шунтов во всех случаях. В трех из них имелись сужения в зоне анастомозов. Варикозной трансформации шунтов мы не наблюдали. Оказалось, что при использовании "сдвоенных" шунтов - функционируют оба участка венозного трансплантата.

Интересные данные о функции клапанного аппарата были получены при ретроградной флебографии бедренных и подколенных вен, а также при контрастном исследовании трансплантатов. .Так при исходной относительной недостаточности клапанов подколенной вены после восстановления оттока (операция Пальма или шунт в анатомической проекции) с исчезновением венозной гипертензии восстанавливалась полноценная функция клапанов (в 2/3 наблюдений).

У пяти больных после надлобкового шунтирования мы исследовали функцию клапанов шунта. Исследование проводилось по истечении двух и более лет после операции, то есть тогда, когда диаметр шунта увеличивался до диаметра бедренной вены. Мы исследовали как функцию осциалыюго клапана, так и функцию клапанов на протяжении шунта. Полноценная функция клапанов обнаружена в четырех случаях. Это особенно удивительно, если учесть, что диаметр шунта к этому времени увеличился примерно в 1,5-2 раза (!). В трех случаях аналогичного исследования шунтов в анатомической проекции (катетер вводили через здоровую подвздошную вену в проксимальные отделы шунта) - функция клапанов была также хорошей.

Отдельно следует остановиться на результатах допплерографического исследования у детей, которым выполнили ЭВКК (8 наблюдений). Во всех случаях в отдаленном послеоперационном периоде мы видели хорошую функцию клапанов. Это говорит о достоверно (р<0,0 5) высокой эффективности этих операций у детей по сравнению с вмешательствами без применения ЭВКК.

Оценивая изменения показателей ртутно-окклюзионной плетизмографии до и после операции необходимо отметить, что наиболее чувствительным показателем гемодинамики, изменившимся после операции, был показатель максимального венозного оттока. Разница между этими показателями на больной и здоровой конечности составлявшая до операции 18,2±2,9 т1/Ю0т£*/тт , уменьшилась в результате лечения до 6,9±2,1т1/100ш£/тт.

Таким образом, своевременное оперативное лечение, выполненное в соответствии с показаниями, учетом хирургической анатомии зоны поражения и степени тяжести заболевания обеспечивает стойкое клиническое улучшение, полное устранение симптомов заболевания или уменьшения их выраженности.

ВЫВОДЫ

1. Основными причинами поражения илио-феморального венозного сегмента у детей являются иатрогенные вмешательства (98%), среди них доминирующее значение имеют посткатетеризационные тромбозы (93,5%). Риск тромботических осложнений, вызываемых катетеризацией бедренных вен у пациентов в возрасте до трех лет, в 4 раза превышает этот показатель у детей старшего возраста.

2. Течение посттромботической болезни у детей имеет ряд особенностей (позднее появление подкожных коплатералей, наличие "светлого" промежутка в динамике, наличие "эквивалентов" болевого симптома у детей до трех лет, позднее появление трофических расстройств при выраженной клинической картине ХВН у старших детей).

3. В структуре ГГТБ у детей отмечается значительное преобладание, склеротической формы заболевания (97%) над варикозной (3%). Доминирующим характером поражения является окклюзия вен (86%).

4. Принцип дифференцированного подхода, зависящего от возраста ребенка, при выборе метода флебографического исследования детей с поражением ИФВС, позволяет получать информацию, необходимую для выбора тактики хирургического лечения.

5. Оценка функции клапанного аппарата вен у детей допшгерографическим методом совпадает с результатами флебографического исследования в 78% случаев. Доп-плерографическая оценка максимальной линейной скорости коррелирует со степенью ХВН. При проведении ртутно-окклюзионной плетизмографии наибольшую диагностическую ценность имеет показатель максимального венозного оттока.

6. У больных с односторонними посттромботическими окклюзиями наружной и общей подвздошных вен, сопровождающимися клиникой хронической венозной

недостаточности, операция перекрестного шунтирования дает положительный клинический результат в 90% случаев.

7. При изолированной окклюзии наружной подвздошной вены аутовенозное шунтирование в анатомической проекции дает достоверно (р<0,05) больше "отличных" результатов лечения, чем операции надлобкового шунтирования, число "отличных" результатов возрастает при использовании аутотрансплантата наружной яремной вены.

. 8. Сочетание реконструктивных и корригирующих операций с экстравазальной коррекцией клапанов у детей старше 12 лет достоверно (р<0 ,05) способствует восстановлению функции клапанов.

9. Проведение флебографического послеоперационного исследования подтверждает рост и увеличение диаметра аутотрансплантата до размера соответствующей магистральной вены. При этом в большинстве случаев сохраняется полноценная функция клапанов трансплантата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая причины возникновения посттромботической болезни нижних конечностей в детском возрасте, необходимо максимально сузить показания к катетеризации бедренной вены у детей до трех лет.

1. При диагностике ранних стадий заболевания необходимо учитывать особенности проявления этой патологии у детей (позднее появление подкожных коплатералей, "светлый" промежуток в течении заболевания, наличие эквивалентов болей у детей до трех лет).

3. Всем детям с клиническими проявлениями поражения илио-феморального венозного сегмента показано проведение флебографии. Последняя должна проводиться с учетом возраста ребенка. У детей до трех лет контрастирование через краевую вену стопы, от 4 до 7 лет - через малую подкожную вену в верхней трети голени, старше 8 лет - пункцией подколенной вены.

4. В комплексное обследование детей с поражением подвздошно-бедренного сегмента вен целесообразно включать допплерографию и ртутно-оккшозионную плетизмографию с регистрацией показателя максимальной линейной скорости и показателя максимального венозного опока.

5. В случае односторонней окклюзии общей и наружной подвздошных вен показана операция перекрестного надлобкового бедренно-бедренного шунтирования.

6. При одностороннем окклюзионном поражении подвздошной и бедренной вен целесообразно сочетание перекрестного шунтирования с реконструкцией оттока крови из поверхностной и глуюокой бедренной вены, или дополнительное аутовенозное шун-тйрование поверхностной бедренной вены.

7. При изолированной окклюзии наружной подвздошной вены предпочтительно выполнять аутовенозное шунтирование в анатомической проекции трансплантатом из наружной яремной вены.

8. В случаях, когда нельзя использовать трансплантат из наружной яремной вены (рассыпной варнант строения, рубцы на шее, необходимость в замещении большого дефекта в ИФВС), методом выбора является использование "сдвоенного" трансплантата из большой подкожной вены.

9. Детям старше 12 лет, имеющим недостаточность клапанов дистальнее зоны оккшозионного поражения, следует сочетать реконструктивные и коррегирующие операции с ЭВКК спиралью А.Н.Веденского.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ НО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Осложнения микрохирургического шва в жстщш&те Л Актуальные вопросы хирургии детского возраста.-Тез. докл. 26 Всесоюзного студенческого симпозиума.-Ипй-ново-Франковск, 1986.-С.105. (в соавторстве с Вороновым Г.И., Полозовым Р.Н.).

2. Поэтапное усложнение микрохирургических операций в эксперименте. //Актуальные вопросы хирургии детского возраста.-Тез.докл. 27 Всесоюзного студенческого симпозиума.-Кишинев, 1987.-С. 168. (в соавторстве с Рыбка Е.П., Голяна С.И.).

3. Микрохирургические операции при илио-феморальных флеботромбозах и их последствиях у детей.11 Микрохирургия в хирургии и пограничных областях.-Сборник научных работ факультетской хирургической клиники под редакцией проф. Л.В.Лебедева.-СПб, 1992. - С.25. (в соавторстве с Купатадзе Д.Д.).

4. Микрохирургическая реконструкция кровотока по глубоким венам при диспла-зииудетей. ИМикрохирургия в хирургии и пограничных областях. -Сборник научных работ факультетской хирургической клиники под редакцией проф.Л.В.Лебедева. -СПб.-1992. -С.2. (в соавторстве с Баировым Г.А.,Купатадзе Д.Д.,Вороновым Г.И.).

5. Микрохирургическая реконструкция повреждений сосудов нижних конечностей и их последствий у детей Л Микрохирургия в хирургии и пограничных областях.-Сборник научных работ факультетской хирургической клиники под редакцией проф.Л.В.Лебедг-еа. -СП6.-1992. -С.10.(в соавторстве с Купатадзе Д.Д.,Набоковым В.В.).

6. Успешное хирургическое лечение повреждения нижней полой вены у ребенка. НДокл.на 328 заседании секции хирургии детского возраста С-Петербурга, 1994.{в соавторстве Купатадзе Д.Д., Набоковым В.В., Рыбка Е.П., Ивановым А.П.).

7. Результаты хирургического лечения иатрогенных илио-феморальных окклюзии у детей.ОДокл. на 313 заседании секции хирургии детского возраста С-Петербурга, 1994.(ъ соавторстве Купатадзе Д.Д.)

8. Микрохирургическая аутовенозиая пластика подвздошно-бедренного венозного сегмента у детей.// Второй Славянский Международный конгресс "Кардиостим", секция "Микротехника- эффективная хирургическая технология" 2-5 февраля, С-Петербург, 1995.-С. 129. (в соавторстве с Купатадзе Д.Д.).

9. Посттромбофлибитический синдром у детей, перенесших переломы костей голени II Актуальные вопросы детской хирургии и педиатрии. Тез. докладов научно-практической конференции. Уфа, 1991, -С. 103-109.(в соавторстве с В.Э.Мамацашвили).

10. Хирургия тромбозов магистральных вен у детей Н Актуальные вопросы детской хирургии и педиатрии. Тез. докладов научно-практической конференции. Уфа, 1991, -С. 34-35. (в соавторстве с Г.И.Вороновым).

11. Показания к хирургическому лечению при илиофеморальных тромбозах у детей // Актуальные вопросы детской хирургии и педиатрии. Тез. докладов научно-практической конференции. Уфа, 1991, -С. 31-32 (в соавторстве с Д.Д.Купатадзе).

12. Авторское свидетельство СССР на изобретение N 1777838 Аб 1В17/06 Официальный бюллетень "Открытия. Изобретения".-1992.-¡V 44.-С.26.