Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Реконструктивные операции и трансплантация сердца при осложненной ишемической болезни сердца

на г-1 ^ ^ ^ г РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК,

и ь У

НАУЧНО - ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНО?

На правах рукописи

УДК N 616-059.843:612.1721

СЕНЧЕНКО Ольга Рэдовна

РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ И ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА

ПРИ ОСЛОЖНЕННОЙ ИШЕКИЧЕСКОР! БОЛЕЗНИ СЕРДЦА.

14.00.41 - Трансплантология и искусственные органы

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1992.

Работа выполнена в НИИ трансплантологии и искусственных органов Российской Академии Медицинских Наук.

Научный руководитель : академик АМН России В.И.Шумаков

Официальные оппоненты : - доктор медицинский наук ,. * профессор СЕМЕНОВСКИЙ М.Л.

- доктор медицинских наук , ... профессор ДЗЕМЕШКЕВИЧ С.Л.

Ведущее учреждение - Институт сердечно — сосудистой

хирургии им- А.Н.Бакулева.

у р

Защита диссертации состоится " . " 1992 г.

в '"/./.." часов на заседании специализированного совета » •

<; Д.074.34.01 ) при НИИ трансплантологии и искусственных

органов Российской Академии Медицинских Наук по адресу:

12343&, г.Москва , ул.Щукинская , д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ . Трансплантологии и искусственных органов.

Автореферат разослан

1992 г

4 ш • ш » г» 4 77Л I и

Ученый секретарь специализированного совета, Заслуженный деятель' науки - Российской Федерации,

доктор медицинских наук,профессор А.А.ПИСАРЕВСКИИ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

"Актуальность проблемы.

Больные с обширными рубцоемми поражениями миокарда и недостаточности» кровообращения / НК / представляют из себя наиболее тяжелую категорию больных ишемическоп болезнью сердца / ИБС /. Прогноз их жизни при медикаментозном лечении неблагоприятен . реконструктноные операции сопровождается емгскоЯ летальность» , а кс-г.ичестс о белмнмх, которым мо/'.ет помочь трансплантация сердца , г-рчничено строгими кртернчпи отбора реципиентов и количестгом доноров / Белов ».В., 1934, Василидзе Т.В., 1959« Е'.-апз И.Ы., 1996 , Цпиадгс У. а!.,19В7 /. Одним из исчиб:..; важных и сложных вопросов е лече-мш« данной кэтс-гория больных является скбор метода лечении, чтобы , с одной стороны, не отбирать на реконструктивные? операции пациентов , риск - ,<е-шательстеа у которых нсопраеденно высок» с другой стороны -при отборе потенциальны:: реципиентов врач долпен бкто уверен, что ни един другой метод лечений не спасет жизнь больному . Несмотря нь большое количество литературы , псепыРнноГ'. хирургическому лечению бальных ИБС , именно в отпошечии это« наиболее тпжглой группы больных - с сопут-стеую£*?П недостаточностью кроггообрашения - нгг единстеа инс-ниЯ в отношении тактики лечения.

1дель саботь' — на оснгес-нии анализа исходны;. данных и РЕ31-/льтатоБ хирургического лечения больных ИБС с обширными рубцОЕг-'ми пспглс-нмчки м^зкдрда и НК разработать программу комг.лекс.ного г.одхедэ к. оценке данное >атегзрии больных и выбора метода хирургического лечения.

Задачи исследования :

1» Изучить особенности клиники и гемодинамики у больнь'х с

обширными Рубцовыми поражениями миокарда и НК. 2. Показать роль различных методов исследования б оценке функции миокарда.

3. Выявить векторы рискь при прогнозировании продолжительно-• сти жизни у данной категории больных.

4. Показать особенности реконструктивных вмешг.телосте б данной группе больно;« и оценить их ближайшие и отдаленные результаты.

5. Проанализировать первый опыт трансплантации сердца у больных ИБС.

Научная новизна.

Рабата является первым в отечественной литературе - комплексным исследование!-; , обобщающим опыт лечения наиболее тяжелой категории Солоны;« ИБС. Подробно изучены клиническая и ангиограбичьск&я картина у дачной категории больных.

В результате исследования выработаны критерии отборе, 'больнык Н£. реконструктивные операции и потенциальных реципиентов на ортотопическую трансплантации сердца.

3 работе обобщен первый б нашей стране опыт трансплантации сердца у больных ИБС.

Практическая ценность работы.

В результате проведенной работы разработана комплексная программа обследования и оценки тяжести состояния и прогноза больных ИБС с обширными Рубцовыми поражениями миокарда и недостаточностью кровообращение, вынеленм факторы риска развития острой сердечной недостаточности у больных Е раннем послеоперационном периоде. Выработаны практические рекомендации по обследованию таких пациентов и выбору метода лечения.

Реализация результатов работы.

Разработанная программа комплексного обследования и оценки состояния больных, а также осмоеняе-выводы и практические рекомендации используется ь практ» ^-ской и научной работе отделения коронарной хирурги«* и трансплантации сердца НИИТиИЗ.

— —

Апробация работы.

Материалы диссертационной работы доложены на Всесоюзной- конференцции "Новые методы функциональной диагностики в хирургии", Москва, 1990 г., на 1 Всесоюзном съезде сердечно - сосудисты;: ¡.-ирургов, Москва , 1990г. и на межлабораторноп'конференции НИИТиИО , апрель 1992 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 печатное работы , из них 2 - в центральной печати .

Объем и структура диссертационной работы.

Диссертация состоит из введения, обзора ли'ературы, 4 глаь клинически:: исследований , заключения , выводов , практически;: рекомендаций и литературного указателя. В обзоре литературы освещается современное состояние проблемы обследования и лечения больных с Рубцовыми поражениями миокарда и недостаточностью крозообрашения. Глава 2 ^посеяшена описанию клинического матерала, методов исследо!?зния и хирургически;: аспектов оперативных вмешательств.

В 3 главе Дг?на характеристика больных, которым Были произведены реконструктивные операции и обсуждаются ближайшие и отделенные результаты этих вмешательств. 4 глееа поЕящэна ортзтопической трансплантации сердца ■/ билана,; - клиническое1, характеристике потенциальных

реципиентов, выяснению йакторзэ, определяющих прогноз жизни у этих больных и результатов — бли^аГ.^и;: и отделенных -операций пересадки сердца.

Глава 5 предстапляет из себя обсуждение вопроса выбора метода лечения у данной категории больных. Работа изложена на страница;; машинописного текста ,

содержит 24 таблицы и иллюстрирована 21 рисунком. Указатель литературы включает 36 отечественных и 169 иностранны;: источников.

ОСНОВНЫЕ ДАННЫЕ О ПРЕДСТАВЛЕННОЙ РАБОТЕ.

Общая характеристика клинического материала и методик исследования.

Из 173 больных с обширными постинфарктными Рубцовыми поражениями миокарда, прошедших полное клиническое и ангиоКардиограшическоо исследооание в НИИТиИО за период с января 198Вг. по июнв 1991г., для детального анализа отобрано 102 больных .

В зависимости от метода лечения больные были разделены на три группы. В первую группу включены 60 пациентов.У больных этой группы были произведены различные реконструктивные операции. Недос-¿точность

кровообращения имелась у 21 из них. Во 2 группу вошли больные, * расцененные как потенциальные реципиента на ортотопическую трансплантацию сердца / п = 23 /, операция выполнена 12 из них. Третью гр/ппу состсеили 19 пациентов, которым была предложена пересадка сердца, но по различным причинам операция не была произведена.

Для сравнительного анализа отобраны 63 пациента, у которых имелась недостаточность кровообращения. Клинико — гемодинамические данные по группам предстевлены •в Таб.1.

Згр./п=19/ 46.5+1.6 43.4±9.1 1.7+0.2 259.3+24.В 25.012.3 25.0+2.5 41.1±2.9 50.214.0 3.2±0.2

1гр./п=21/ 2гр./п=23/

Возраст.г 45.911.9 46.9+1.2

Длит.^аб.,мес. 50.1+В.6

Кол.ИМ 1.4+0.1 1.710.2

КД0 ЛЖ,мл 219.1118.6 2В4.2125.3

ФИ АХ,'/. 34.4+2.0 23.511.9

КДД -ПЖ.мм рт ст ' 19.6+1.7 22.911.9

ДЛАсист.,мм рт ст 38'. 7+3.2 39.6+2.2

КИ 36.В13.4 59.314.Б

Ж по' ЫУНА 3.5+0.2 3.610.2

Обозначения г Длит.заб.- длительности заболевания до момента обследования, кол. ИМ - количество острых инфарктов миокарда в анамнезе, КДО ЛЖ - конечнодиастолическиЯ объем левого желудочка, ФИ ЛЖ - фракция изгнания левого желудочка, КДД ЛЖ -конечнодиастолическое давление левого желудочке. , ,ДЛАсист. -систолическое давление в легочной артерии , КИ - коронарный индекс, ®К - функциональный класс, * - р<0.С5, N5 - различия недостоверны.

Все больные обследованы по принятой схеме. включающей клиническое обследование, клинические и б. ^химические анализы крози и мочи , рентгенографию грудной к/;етки в трех проекциях с контрастированием пищевода, ЭКГ в 11 отведениях, ультразвуковое исследование сердца в двухмерном и М — режиме , части больных выполнялась радиоизотопная сцинтигра-фия миокарда с Т1-201. Схема и об-ьем внутрисердечных исследований устанавливались в каждом конкретном случае с учетом результатов предварительных неинзазивных методов исследования . Полная программа внутрисердечных исследований включала в себя зондирование правых . у левых отделов сердца. леву» вентрикулсграэик е правой косой проекции / в отдельных случаях дополнительно производилась съемка в левой косой проекции/ и коронарограоию в трех проекциях. Учитывая, что у данной категории больных риск внутрисердечных иследований значительно выше, у наиболее тяжрлых пациентос обследованиеначинали с зондирования -оаэы;: отделов сердца, затем производили левую еентрикулсграеик. -иг правых отделов с введением контрастного вещества в легочную артерии. Иногда такого объема исследования оказывалось достаточно для определения тактики лечения. При Еь:овженной диффузной гипокинезии стенок левого желудочка и высоком давлении в легочной артерии нет смысла продолжать исследование, т.к. однозначно ясно, что больной не подходит на реконструктивную операцию и в данный момент не макет-рассматриваться как потенциальный реципиент. Если больней

планировался на реконструктивную операцию, коронарография производилась в обязательном порядке.

Таким образом , схема обследования наиболее больных была следующей:

Зондирование правых отделов,

вентрикулография из ЛА.

ч

\

\

Диффузная гипокинезия Аневризма левого желудочка

, /' \ 1 Высокое ДЛА Нет ЛГ Коронарография

I I

Курс лечения Обследование по схеме

ваэодилятаторами, потенциального реципиента

повторное зондирование.

Мы считаем, что реконструктивные операции не показаны в следующих случаях:

1.При отсутствии - по данным ЭКГ и изотопного исследования миокарда — четко отграниченного трансмурального поражения сердечной мышцы.

2.Наличие признаков рубиовых поражений в зонах сохранного миокарда.

3.Общая фракция изгнания левого желудочка ниже 15*/. при

региональной сократимости баэальных отделов ниже 3G5i. 4.Диффузные , непригодные для шунтирования поражения

коронарных артерий в зонах сохранного миокарда.

Если в такой ситуации легочная гемодинамика у больного сохраняется на удовлетворительном уровне / ДЛАсист. ниже 50 мм рт ст.транспульмональный градиент ниже 10мм рт ст о&швле. очное сопротивление меньше 4 ЕД Wood / , он может

рассматриваться как потенциальный реципиент.

Мы стремились к тому, чтобы к моменту операции больной был максинально скомпенсирован медикаментозными средствами .

Учитывая исходную тяжесть

поражения сердца у этих больных, необходимо обеспечить адекватную защиту миокарда на еремя стГ-о иагмин и создать максимально благоприятные условия в период восстановления сердечной деятельности. С этап цель* осуцестелчлось рчд мероприятии:

1. Б комплекс препаратов для премедикации включались анти-оксиданты.

2. Кардиопльггический раствор готовился на основе аутокрови.

3. Перед ■ восстановлением сердечной деятельности последнюю кардисплегию проводили согретым кардиоплгт-ическим раствором для уменьшения температурного градиента при восстановлении персузии миокарда.

4. Ii моменту восстановления сердечной деятеьности уровень гемоглобина должен быть не ниже 9 г/л и больной должен быте достаточно согрет.

Применение данного комплекса мероприятий привело к тому, в течении последних двух лет мы нэ имели летальности ст острой сердечней недостаточности г раннем послеоперационном периоде даже у самых тяжелых больных, за исключением одного больного, который погиб от ОСН на соне интраоперационного инфаркта миокарда.

Результаты и обсуждение.

За отчетный период реконструктивные операции выполнены у 60 больных , недостаточность кровообращения была у .21 из них .

Средний возраст больных с НК составил 45.9 ±1.9 лет

/2В - 66/. В анамнезе у веек больных имелись перенесенные . трансмуральные инфаркты - от 1 до 3. Среднее количество ифарктов составило 1.4 ± 0.3. Болевой синдром имелся у 16 Больнмх, средний функциональный класс "стенокардии составил 2.4. Недостаточность кровообращения 1ст. была у В больных, 2А-у 11 и 2Б -у2 больных. Различные нарушения ритма отмечены у 10 / 48'/. / пациентов.

Средний ФК по МУНЙ составил 3.5 ± 0.".

На ЭКГ у всех больных имелись признаки трансмуральных рубцовых изменений миокарда передней стенки левого желудочка с наличием комплекса 135 как минимум в двух грудных отведениях.

Сопутствующие заболевания / гипертоническая болезнь , хронический обструктивный бронхит , мочекаменная Болезнь / имели место у 7 / 33.3% / больных с НК.

При сравнении исходных показателей гемодинамики данной группы больных с аналогичными показателями пациентов с аневризмами левого желудочка без НК отмечается больший объем левого желудочка / 219.1±16.6 и 166±8.5 мл /, более низкая фракция изгнания левого желудочка / 34.4±0.2 V. и 49±0.3 У. / и сердечный индекс / 2.9+0.2 •и 3.4 ±0.2/, большие значения конечнодиастолического давления левого желудочка / 19.6±1.7 и 17.1±1.1 мм рт ст / И давления в легочной артерии /38.7±3.2 и 30.6±1.4 мм рт ст/, у больных с НК втрое чаще отмечены нарушения ритма . По тяжести поражения коронарных сосудое нь выявлено достоверных различий между группами. У 5 больных с НК имелась сопутствующая постинфарктная внутрисердечная патология - у 3 / 14.37. / - регургитация на митральном клапане и у 2 /-9.35С / - дефект межжелудочкевой перегородки.

Сопутствующие заолевания / гипертоническая болезнь, мочекаменная болезнь , хронический обструктивный бронхит / имели место у 7 / 33.ЗХ / больных с НК.

Операция резекции аневризмы

левого желудочка выполнена у 9 / 42.8% / больных с НК , резекция аневризмы с шунтированием одной артерии — у 7 /33.37. /, двух - у 2 / 9.57. / , трех -у 1 / 4.87. / и 4 - у 2 / 9.6" /. ПМУВ щунтирозана у 3 больных, ДЗ - у 2, ОВ — у 4, ВТК - у 4 и ПКА у 9 больных. Септопластика еь,полена у 2 3 больных - у 6 теФлоновоП заплатой и у 5 - швами.

При сравнении хирургических аспектов операций у больных с НК следует отметить большую частоту изолированней резекции б данной группе / 42.87. против 23.27. у больных без НК / и редкое шунтирование ПМЖВ / 14."37. против 38.5Х /, Реконструкция межкелудочковой перегородки потребовалась более чем в полозине случаев у больно : с НК /52.4Й / и только у 20.57. больных без НК. "лошадь трансмурального рубца состявила в первом случае 40.Е ± 4.2-кв.см., во вторам - 19.3 ± 2.0 кв.см.

Острая сердечная недостаточность / ОСН / в раннем послеоперационном периоде отмечена у 10 больных /47.64/ с исходной НК , у 3 из них потребовалось применение вспомогательного кровообращения - у одного -

внутриаортальчая контрпульсация насосом - баллончиком е сочетании с обходом лезых отделов роликоемм насосом, у второго был имплантирован искусственный левый желудочек и у третьего осуществлялся обход лезых отделов центробежным насосом "В1оратр". При анализе Факторов, влиякаих на развитие ОСК в раннем послеоперационном периоде,вывалено, что ни объем и фракция изгнания левого желудочка, ни сердечны" индекс не оказывали значительного влияния на течение ближайшего послеоперационного периода. Между группами , в которых отмечена или не отмечена ОСН , выявлены достоверные различия в исходных показателях конечнодиастолического давления левого желудочка / 22.7±2.7 и 16.2±1.4 мм рт ст /, давления в легочной артерии / 45.5±4.В и 31.2±2.1 мм рт ст / и.во времени ишемий миокарда /77.6±10.5 и 39.4±5.7 мм рт ст /, а также частота периоперационной ОСН зависела от уровня

гемоглобина в момент восстановления сердечной деятельности / е.7+0.2 и 9.5+0.3 г/л /.

Совершенствование принципов отбора больных, подготовки их к операции, интраоперационных аспектов вмешательств, накопление опыта послеоперационного ведения больных позволили значительно улучшить результаты лечения: если в 19В8г» из 5 больных с НК , которым были произведены реконструктивные операции, мы потеряли 2, то за последние 2.5 года из 16 больных погиб лишь один.

Изменения параметров гемодинамики изучены в раннем послеоперационном периоде / через 3 нед;/ и в отдаленные сроки - 12.2 ± 3.3 мес. после вмешательства. Результаты повторных исследовании представлены в Таб. 2 и 3.

Таб.2 Изменения показателей гемодинамики и сократительной функции миокарда у больных с исходной НК через 3 нед. после реконструктивных операций.

Дооп. Послеоп. Дост

чсс 76.4+4.3 90.4+3.9 *

СВ л/мин 5.5+0.4 В.4+0.1 * ■

У0,мл 59.7±6.6 96.4±Б.Б *

КДО ЛЖ,мл 229.9+28.6 217.7+14.В N5

ФИ ЛЖ,У. 32.3+4.2 53.7±4.3 *

КДД ЛЖ,мм рт ст 23.4+4.1 16.5+1.9 N5

ДЛАсист.,мм ■ рт ст 32.4+4.7 34.В+3.1 N5

ДЛАср.,мм рт ст 20.3±4.5 22.9±2.6 ЫБ

Сегментарная сократимость:

I 2В.3+3.1 36.В+7.5 N5

II ЗВ.5+5.6 59.В±6.5 *

ш 2В.1±В.З *

IV 2.6+2.5 17.2+2.3 *

V 31.6+5.5 39.В15.7 №

- 11 -

Отдаленные результаты после реконструктивных операция прослежены у 17 больных с исходной недостаточность« кровообращения. 1 больной умер через год после вмешательства, причину смерти выяснить, не удалось. Ни у одного больного не отмечено прогрессирования недостаточности кровообращения и стенокардии. У 15 больных отмечена положительная динамика состояния, пов!;шениг Функциональной активности и снижение потребности а лекарственной терапии . Однако , следует отметить , что ослабление или полное исчезновение болеэого 11'ндрома отмечают все больные без исключения в то время как полное исчезновение признаков НК отмечено лишь у 2 больных из 10 с исходной НК 2 ст.

Выживаемость 1 год составила ВО.97. / с учетом периоперационной летальности /. функциональный класс через год после операции составил 2.0 ± 0.2.

Таб.3. Изменения показателей гемодинамики и сократительной функции миокарда у больных с исходной НК в отдаленные сроки после реконструктивных операций .

Дооп. Послеоп.

чсс 76.2±1.4 72.4+4.3 NS

СВ,л/мин 4.0±0.4 7.211.1 *

У0,мл 47. ¿>±4.44 95.2112.9 *

КДО ЛЖ,мл 164.3+25.7 202.0+23.6 NS

ФИ ЛЖ,У. 26.5+4.4 49.4+7.2 *

КДД ЛЖ,мм рт ct 21.7±4.2 17.112.3 NS

ДЛАсист.,мм рт CT 41.815.6 36.813.2 NS

ДЛАср.,мм рт CT 31.1+4.2 24.6+2.6 N5

Сегментарная сократимость:

1 28.1+3.В 41.514.9 * -

II 32.9+6.2 57.6+1.7 *

III 2.912.5 32.5112.6 *

IV 5.213.0 3.414.2 NS

V 27.314.3 33.817.0 NS

- 12 -

Как по данным вентрикулографии , так и по результатсчм ультразвуковых исследования ко выявлено достоверной динамики объемных характеристик левого желудочка, даже после оС-оирных резекций, однако , отмечено достоверное возрастание сердечного выброса, которое обеспечисается б ранние сроки после операции увеличением числа сердечных сокращений и фракции изгнания левого желудочка. В отдаленные сроки частота возвращается к исходным значениям, однако, сохраняется достоверное повышение минутного объема за счет улучшения показателей контрактиль.чости миокарда, в основном - верхушечного и переднего сегментов. Отмечается тенденция к снижению КДД ЛЖ после операции, однако, эти изменения не достигают достоверных значений.

Динамика функционального состояния у больных после реконструктивных операций представлена на схеме :

У 19 больных проведение реконструктивных операций было признано невозможным, а от предложенной пересадки сердца больные отказались, т.к. расценивали свое состояние как относительно удовлетворителен:». Известие дальнейшая судьба 11 ¿ольммк ! дсеь умс-рли черев 7 и- В иге. после первого обследования, троим больном была споследстеие произведена ортотопическая трансплантация сердца / через 9 -34 мес. после первого обследования/, т.к. состояние их стало прогрессивно ухудшаться. Остальные 6 больных обследованы

повторно в сроки от 10 до 24 нес. Результаты поптсрнмх исследск днн.Ч представлена в Таб.4

ТаС>.4 £ак>-.ы? повторим»: исследсчамил у н'.'сперирог г.нны>! больных / п = 9 /.

I II

КДР ЛГ.^см 6.В + 0.5 6.9 ± 0.6

КСг Ж, см 5.7 ± 0.4 5.7 ± 0.4 го

Д.ПА сист., , мм рт ст 41.1 ± 2.9 4Г.З ± 5.0

ПП ср.,мм РТ 3.3 £ 1.4 I0.~ £ 1.4 N3

КДД рт с г 25.0 + 2.5 ~ 4

Из г!«ДНО, ЧТО Г-"- ПОГС не

изменились , но и.оетсп тг-н дони!<я к у: с л. э д _■ : • мя е

легочнал ¿-.рт'.р;:н, хотя эти изи2.:--янчя не достигло дэст"«*ес-»гк: величин. У дсух бялснк;: стме'ч&но ^.-^--.и.тс-л-л-йг давления в малом круге , что сдел-ло к!.:г.сс-~-.с-!«:и&:м г.* у

сердца.

Ни у одного из этих больных нь отм-зченс поде»:ительноя динамики состояние,. Дннгг.ика течения с2 б о .""»ганич р да^чгг1. группа больных сиглнднт слэдукцнм образом:

11-------- 3 - состояний пр!;»:нсе

--------- 6 -.состояние у хул а; ¡-.л;, с с- / ~ - С>77" /

-------- 2 - умерли

Для выяснения с,* «торос" риска г-.гзг'иоя смерти у болы:ых. кзтерые расцочс?:;&; как пстемц. реципиг» ;тк, проведано с,-мнение двук гру.-ь-.: в. ед-^у к В больикх, " умрриих б ожидании т; г^-сг^а- :т;.ци>-. или отказавшиеся от нпе-, еа втор/л - пьци*дг-.тв., которой обе ледога.нь. л ос т ерне через 15.5 ± 2.4 м=с.

Таб.5.

Факторы больных.

риска

Возрастет Длит.заб.,мес КДО ЛЖ,мл ФИ ЛЖ,7. СИ,л/мин/м КБ КДД ЛЖ,мм рт ст ДЛАсист.,мм рт ст ФК КИ

внезапной

1гр./п=8/

46.5 ± 1.6

25.6 ±4.8 233.6 ± 24.0

22.5 ± 4.3 2.1 ± 0.3 24.1+1.7 42.8 + 2.0 3.8 ± 0.2

58.6 ± 4.1

смерти у неоперированных

2гр./п=9/ 46.9 ± 1.7 ЗВ.6 ± В.6 269.3 + 19.7 24.3 + 2.1 2.0 ± 0.2 26.9 ± 2.9 44.1 ± 4.2 3.6 ± 0.2 43.5 ± 3.0

N3 N8 N5 N8 N3 ЫБ N5

N8 *

Из таблицы видно, что степень поражения коронарных артерий является важнейшим фактором, определяющим прогноз у больных с резко нарушенной функцией левого желудочка.

В Лист ожидания на ортотопическую трансплантацию сердца было внесено 23 пациента с ИБС. Пятеро впоследствие были исключены из-за возникших противопоказаний: 3 - из-за нарастающей легочной гипертензии, резистентной к медикаментозной терапии, один - из-за нарастающей дисфункции печени и один перенес острый инфаркт легкого . 6 больных умерли, не дождавшись подходящего донора.

Средний возраст потенциальных

реципиентов составил 46.9 + 1.2 г. Среднее количество острых инфарктов миокарда в анамнезе - 1.В ± 0.2, что достоверно больше, чем у больных, у которых произведены реконструктивные операции. 20 больных клинически относились К 4 и § = к 3 ФК пе ЫУНА. Различные нарушения рима

отмечены у 14 / 69.9 % / больных. На ЭКГ у 11 / 47.ВХ/ , помимо крупноочаговых рубцовых изменений передневерхушечной

области и МЖП, имелись признаки ру£цовых поражений задней стенки , подтсер^дггкняе данными сцинтиграОич миокарда с Т1-201 . По сравнению с данными гемодинамики бальных , которым выполнены реконструктивные операции , в группе потенциалькк:; р от-.г.иангае стгс-чдлись достоес-рно больший объем левого жыудонка / 2Э4.2 ± 25.3 мл и 217.1 ± 18.6 мл / и болев ни:: кг. я секция и^гиг-ння лазого колудочка, е венозном за счет гипокинезии базальнах сьгмсног / 23.5 ± 1.9'/. и 34.4 ± 2.07. / , и значительно более выраженные поражения коронарных артерий / коронарный индекс 59.3 ± 4.9 и 36.В ± 3.4 / , сопутствующих заболеваний у потенциальных реципиентов не выявлено.

Ортотопическая трансплантация сердца произведена у 12 больных. Клиника — гемодинамические параметры их не отличались от общей группы потенциальных реципиентов, поставленных в Лист ожидания.

Забор сердца в 11 случаях производился на месте и один раз - дистанционно. Время искусственного кровообращения составило 129.4 ± 4.3 мин., время ишемии миокарда - В5.1 ± 3.1 мин.

В раннем послеоперационном периоде у больных отмечены следующие осложнения:

— острая сердечная недостаточность вследствие выраженной недостаточности

Функции трансплантата - у 2 / 16.67. /

больных , и у обоих она привела к летальному исходу ;

— острая праеокелудочковая недостаточность - у 1 / Б.ЗУ. /,

— острая почечная недостаточность,

потребовавшая проведения гемодиализа —у 2/ 1&.6Я /,

— нарушения ритма, которые не удавалось купировать • медикаментозными средствами, - у 5 / 41.77. /.

— Реторакотомия по поводу кровотечения е первые часы после .операции была' произведена у 1 больного / 8.3% /, у этого же больного отмечено единственное инСекционное

осложнение со стороны операционной раны.

В раннем послеоперационном периоде умерли 3 больных / 25% / . Смерть одного больного наступила при явлениях полиорганной недостаточности на шона сепсиса, причиной смерти двух других больных была недостаточность функции трансплантата.

На госпитальном этапе у больных отмечены также herpes zoster - у 2 / 22.27. / , цитомегаловирусная инфекция - у 1/11.1 '/.i.

9 больных после пересадки сердца прослежены в сроки от 9 до 32 мес. / 14.9 +43 мес./. Один больной умер через 5 мес. после операции, на вскрытии обнаружены признаки хронического и острого отторжения. Т.о.,годичная выживаемость / с учетом периоперационнай летальности / составила 66.77..

В отдаленные после операции сроки отмечены следующие осложнения:

— нарушения ритма , потребовавшие

имплантации ЭКС, - у 2 / 22.27. / больных,

— у одного пациента отмечен выраженный остеопороз тел позвонков грудного отдела позвоночника, что потребовало лечения в ортопедическом стационаре.

— Осложнения, связанные с побочными действиями Циклоспорина, отмечены у 2 больных / 22.2 7. / в виде дисфункции печени,

— практически у всех больных имеет место артериальная гипер-тензия и гиперхолестеринемия.

Таб.6. Изменения гемодинамики при повторных исследованиях через 6 мес. после трансплантации сердца.

Дооп. Послеоп. Дост.

КДО ЛЖ,мл 284.2 ± 25.3 125.6 ± 23.5 *

ФИ ЛЖ,У. 23.5 ± 1.9 76.2 ± 5.1 *

КДД ЛЖ,мм рт ст 22.9 ±1.9 11.В ± 3.3 *

ДЛА ср.,мм рт ст 29.0 ± 1.4 16.4 ± 2.9 *

- 17 -

Результаты повторных обследований больных

е отдаленные после ОТТС сроки свидетельствуют о стоЛкоП нормализации всех гемздмнамичеекк:: параметров :

ч Динамика Оункционального состояния больных после

артотзпическсй трансплантации сердца предстезлена на схеме;

Ни у одного из пациентов в отдаленном периоде ме отмечено ангинозных приступсе или признаков недостаточности кровообращения .

КИИТиИО является первым в нашей страна учреждением , в котором внедрены в клиническую практику операции трансплантации сердца. Настопадая работа" является обобщением пореого опыта таких операцил у больных ИБС Несомненно то , что по мере развития медицинской науки и накопления опыта будут улучшаться результаты пересадок сердца . однако , число их ограничена строгими критериями отбора соципиентоэ и деоицитрм доноров, пезтпму е качестве потенциальных реципигнтоа должны рассматриваться лнаь те Вольные . которым невозможна помочь другими способами.

При определении прогноза и опэребельности больного принципиально важным яеляется »опрос о причине дисфункции резидуального миокарда - является ли она СЯЬДСТБКСм ру»Ц01--ИХ ПОР&АЙНИЙ или хромИЧ-ЗСКОЙ Ишемии . Мы считаем, что размер анасризмы не оказывает слияния на исход

оперативного вмешательства и при оценке перспективы операции придаем принципиальное значение дзум факторам: масса и функциональный резерв сохранного миокарда и возможность его эффективной реваскуляризации. Состояние" работающего миокарда оценивается с учетом результатов комплекса исследований.

Хотя показатели гемодинамики и сократительной функции миокарда значительно лучше у больных , у которых произведена пересадка сердца , учитывая неблагоприятный прогноз жизни у больных с обширными постиноарктными Рубцовыми поражениями миокарда и недостаточностью кровообращения , строгие критерии отбора потенциальных реципиентов и дефицит доноров , следует стремиться выполнять реконструктивные операции , когда это возможно.

ВЫВОДЫ.

1. Прогноз медикаментозного лечения у больных ИБС с обширными Рубцовыми поражениями миокарда и НК неблагоприятный. Годовая летальность в группе больных , у которых операция была по различным причинам отложена, составила 36,37., при этом во всех случаях это была внезапная смерть . Основным прогностическим Фактором у данной категории больных является степень поражения коронарных артерий.

2. Критериями отбора больных на реконструктивную операцию являются:

- наличие изолированного трансмурального рубца / по данным ЭКГ и сцинтиграоии миокарда /, проявляющегося при УЗИ сердца и на вентрикулограмме акинезией или диски-незией,

- региональная контрактильность сохранных сегментов левого

- 19 -

желудочка не ниже 307. при отсутствии в них признаков Рубцовых изменений, - наличие налопраженных или пригодных для эффективного шунтирования коронарных артерий в зонах сохранного миокарда.

3. Госпитальная летальность от острой сердечной недостаточности при резекции аневизмы левого желудочка без НК составила 2,6%. а при наличии дооперационной НК - 14,7'/..

Оакторапи риска оазьития острой сер,.- -чнсй недостаточости в пероперационном периоде являют-.я НК 2 ст. до операции, конечно- диастолическое дгвл£.чие в левом желудочке выше 20 мм рт ст, давление е легочной артерии выше 40 мм рт ст, время ишемии миокарда больше 45 мин.

4. Реконструктивные операции улучшают качество жизни и снижают потребность в медикаментозной терапии у белены:: с хроническими постиноарктными аневризмами левого жвдудочка и НК. Однако , улучшение самочувствия больных связано в большей степени с ослаблением болевого синдрома , чем К»: . Годичная выживаемость у больных с НК послр реконструктивных операций составила 30.9 '/. , без уч»т = госпитальной летальности - 94.4 У. .

5. Периоперационная летальность при ОТТС у Ьмггк,; ИЕГ составила 257., основной причиной смерти на госпитальном этапе явилась недостаточность функции трансплантата. Выживаемость свыше года в данной группе больных составила 66. А'/., без учета госпитальной летальности - В3.9',.. Основной причиной отдаленной летальности у больных после трансплантации сердца является хроническое

• отторжение.

6. Ортотопическая трансплантация сердца приводит к стойкой нормализации всех гемодинамических параметров и ■ "значительно повышает качество жизни. Ни у одного из пациентов не отмечено ангинозных приступов и проявлений недостаточности кровообращения. Подавляющее большинство осложнений как в ранние, так и в отдаленные сроки после операции связаны с побочным действием иммуносупрессив-ных .'препаратов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для объективной оценки состояния больного с осложненной ИБС необходимо проведение комплекса диагностических исследований , т.к. ни один из методов не дает полной информации , необходимой для выбора метода лечения. Объем внутрисердечных исследований должен определяться индивидуально, с учетом результатов предварительных неинвазивных методик, и по возможности сокращен до минимума .

2. К моменту оперативного вмешательства больной должен быть максимально скомпенсирован медикаментозными средствами , при наличии легочной гилертензии следует проводить курс терапии вазодилятаторами , что является одновременно и лечебным мероприятием и диагностическим тестом, с повторным зондированием правых отделов.

3. Объем резекции рубца.миокарда должен быть, с одной стороны, достаточным, чтобы не сформировалась резидуальная аневризма,- с другой стороны - не слишком большим, чтобы чрезмерно не уменьшить и не деформировать полость левого желудочка.

- 21 -

У больных осложненной И5С с НК обязательна коррекция патологии МХП и полная резаскуляризаиия сохранных сегментов миокарда.

5. Учитмсая, что исходно скомпрометированный миокард очень чувствителен к ишемии, необходимо обе-спечить адекватную защиту и максимально сократить время пережатия аорты. Для профилактики рк-пероузионнкх осложнений целесообразно применение следующих мероприятий :

- включение в комплекс препаратов дяп премвдикец > • анги-оксидантов ,

- приготовление кардиоплегического раствора на основе аутокрови ,

- проведение последней кардиоплегии согретым к г-р.: логическим раствором.

0. Учитывая неблагоприятный прогноз медикаментозного лечения у больных ИБС с обширными рубцс5ыми поражениями миокарда и НК , строгие критерии отбора реципиентов и^деоицит доноров. следует стремиться выполнять реконструктивные операции, когда это возможно.

СПИСОК' НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУоДИКС'-АННГч'Х ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАНТ/..

1. Оценка Функционального резерва сердца у бсльнкх с аненризмоп леЕсго желудочка е плане показаний к хирургическому лечений. Тезисы Бее союзной коноеренции " Hcst.;e методы сункциональноп диагностики в хирургии " Москва , 1990 г.

( гоавторы : З.В.Бондаренко , 3.И.Кг-гкоЕ , Б.^Мирочков Г.К.Голоечинер , В.В.Честухин > .

2. Результаты хирургического лечений больных с тяжелыми и осложненными нормами ИБС в асп&кте соч=ошечстровачиа

- 22 -

интраоперационной защиты миокарда. Тезисы 1 Всесоюзного .съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 1990г., с.115. л ".< соавторы : Э.К.Казаков , С.И.Воронцов , В.М.Захаревич , А.И.Крючков, А.В.Мясоедова, В.В.Северин, Г.М.Могилевский ).

3. Хирургическая тактика у больных ишемической болезнью сердца с обширными Рубцовыми поражениями миокарда и недостаточность» кровообращения. - "Грудная и сердечнососудистая хирургия", 1991, N 12, с.27 - 32. ( соавторы : В. И. Шумаков, Э. Н. Казаков,' А.Я.Кормер, С.И.Воронцов, В.В.Честухин, А.И.Крючков, В.М.Захарович ).

' 4. Случаи хирургического лечения постинфарктных анеЕризм левого желудочка в сочетании с ДМЖП в сроки 5 месяцев и S лет после их формирования. - " Грудная и сердечнососудистая хирургия", 1992 r.,N 5,с. (соавторы : Э.К.Казаков, С.И.Воронцов, С.Н.Лосева).