Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Обоснование и оценка хирургической коррекции ишемического синдрома обкрадывания у больных с артериовенозными фистулами для гемодиализа

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГБОУ ВПО «ПЕРВЫЙ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И. П. ПАВЛОВА»

На правах рукописи.

04201455194 УДК 616-005.4.

КАРПОВ СЕРГЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ОБОСНОВАНИЕ И ОЦЕНКА ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ИШЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА ОБКРАДЫВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИОВЕНОЗНОЙ ФИСТУЛОЙ ДЛЯ ГЕМОДИАЛИЗА

Специальность 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В. М. Седов.

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы ишемического «синдрома» обкрадывания у больных с артериовенозными доступами для хронического гемодиализа и его хирургической коррекции (обзор литературы)_17

1.1. Гемодинамические аспекты функционирования артериовенозной фистулы_17

1.2. Определение понятия ишемического синдрома обкрадывания и механизмы его развития_24

1.3. Эпидемиология и классификация ишемического синдрома обкрадывания у больных на гемодиализе_30

1.4. Диагностика ишемического синдрома

обкрадывания _35

1.5. Подходы к лечению ишемического

синдрома обкрадывания _46

ГЛАВА 2. Материалы и методы_61

2.1 Материалы исследования_61

2.2 Методы исследования _62

2.2.1 Клинические методы_62

2.2.2 Инструментальные методы_64

2.2.3 Статистические методы_66

2.3 Консервативная терапия_67

2.4 Техника выполнения операций_68

2.4.1 Техника выполнения лигирования доступа_68

2.4.2 Техника выполнения перевязки лучевой артерии

дистальнее анастомоза (DRAL)_69

2.4.3 Техника выполнения пликации

артериовенозной фистулы_69

2.4.4. Техника выполнения дистальной реваскуляризации (DR)

и дистальной реваскуляризации и интервального лигирования (DRIL)_71

2.4.5 Техника выполнения операции проксимализации

артериального притока (PAI)_73

ГЛАВА 3. Клинико-лабораторная характеристика больных_76

3.1 Характеристика общей группы больных_76

3.2 Клинико-лабораторная характеристика группы больных

с ишемическим синдромом обкрадывания_78

3.3. Клинико-лабораторная характеристика контрольной группы больных _87 ГЛАВА 4. Результаты исследования_92

4.1 Результаты анализа распространенности ишемического синдрома обкрадывания_92

4.2 Результаты анализа клинико-лабораторных показателей_93

4.2.1 Результаты анализа в исследуемой группе больных с ишемическим синдромом обкрадывания_93

4.2.2 Результаты сравнения контрольной и исследуемой групп_96

4.2.3 Результаты корреляционного анализа_99

4.2.4 Результаты моделирования прогноза развития ишемического

синдрома обкрадывания_ 101

4.2.5. Результаты анализа показателей

флоуметрии_102

4.3 Результаты хирургического лечения больных с ишемическим

синдромом обкрадывания_104

4.3.1 Показания к операциям и тактика хирургического лечения_104

4.3.2. Результаты хирургического лечения в подгруппе дистальных артериовенозных фистул_112

4.3.3. Результаты хирургического лечения в подгруппе

больных с проксимальными доступами_115

ГЛАВА 5. Обсуждение результатов исследования_125

Выводы_138

Практические рекомендации._141

Приложение_144

Библиографический указатель_._146

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

1. АВ А - артериовенозный анастомоз

2. АВК - артериовенозная коммуникация

3. АВП - артериовенозный протез

4. АВФ - артериовенозная фистула

5. АШФ - артериально-шунтовая фракция

6. ВАШ - визуально-аналоговая шкала

7. ГБ - гипертоническая болезнь

8. ГД - гемодиализ

9. ИБС - ишемическая болезнь сердца Ю.ИСО - ишемический синдром обкрадывания

11.0АСНК - облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей 12.0СК - объемная скорость кровотока

13.ПСД - постоянный сосудистый доступ

14.ППИ - пальце-плечевой индекс

15.РЦФ - радиоцефалическая фистула

16.СД - сахарный диабет

17.ТПН - терминальная почечная недостаточность

18.УЗДС - ультразвуковое допплеровское сканирование

19.ФПГ - фотоплетизмография

20.ХБП - хроническая болезнь почек

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Уже более полувека диагноз терминальной почечной недостаточности (ХБП 5 стадии) не является приговором для больного. Благодаря развитию методов заместительной почечной терапии, таких как перитонеальный диализ, гемодиализ, трансплантация почки, удается продлить жизнь пациентам и достичь их медико-социальной реабилитации. Однако число больных, требующих заместительной почечной терапии, неуклонно растет. В настоящее время в мире более 2 млн. человек, страдающих необратимой утратой функции почек (Бикбов Б.Т., Томилина, 2011; ERA-EDTA Registry, 2007; USRDS, 2012). Также имеется тенденция к увеличению среднего возраста пациентов, которым показана заместительная почечная терапия (Bachelda Р. et al., 2007; Wilson S.E., 2010; Gupta N. et al., 2011), что, прежде всего, связано с успехами в методиках эктракорпоральной очистки крови и созданием оптимальных схем ведения больных. Ведущие позиции в лечении данной категории больных занимает хронический (программный) гемодиализ, его доля среди всех методов заместительной почечной терапии составляет в разных странах от 71 до 92% (ERA-EDTA Registry, 2007; Fluk R.J., 2011; USRDS, 2012;).

В России по данным Российского диализного общества в 2009 году насчитывалось 25 тыс. больных с терминальной почечной недостаточностью и этот показатель продолжает расти. Доля программного гемодиализа в

России среди всей заместительной почечной терапии составляет 71.6% (Бикбов Б.Т., Томилина, 2011).

Адекватная терапия гемодиализом требует постоянного внимания к состоянию сосудистого доступа - артериовенозной фистуле или артериовенозному протезу. Идеальным сосудистым доступом признается такой, который обеспечивает соответствие скорости кровотока в назначенной дозе диализа, функционирует многие годы и не имеет осложнений. Ни один из современных вариантов сосудистого доступа не отвечает всем этим требованиям в полной мере (NKF-DOQI, 2006). Осложнения, связанные с неадекватным функционированием постоянного сосудистого доступа, являются основной причиной заболеваемости, госпитализации и удорожания лечения больных на программном гемодиализе (Мойсюк Я.Г., Беляев А.Ю., 2004; NKF-DOQI, 2006; Wilson S.E., 2010). С другой стороны, на большом статистическом материале было доказано, что выживаемость у больных с одной хорошо работающей фистулой существенно выше, чем у тех, кому создавали вторую фистулу (E.de Almieda, 1997). В настоящее время по данным различных авторов средняя продолжительность функционирования постоянного сосудистого доступа составляет от 2.5 до 3 лет (Савин В.В., 2002). Максимальная продолжительность функционирования доступа редко превышает 48 месяцев (Hodges Т.С. et al., 1997; Cull J.D., 2004). Учитывая длительные сроки пребывания пациентов на лечении гемодиализом, которые в настоящее время могут достигать 20 и более лет, вопрос о хирургической коррекции осложненных артерио-венозных фистул для обеспечения с одной

стороны адекватности процедуры гемодиализа, а с другой - для сохранения качества жизни пациентов, остается актуальным. Наиболее частыми осложнения постоянного сосудистого доступа являются: тромбозы, кровотечения, стенозы, формирование аневризм и псевдоаневризм (Мойсюк Я.Г., Беляев А.Ю., Иноземцев A.C., 2002; Коннер К., 2009). Одним из наиболее серьезных, как ранних, так и поздних осложнений постоянного сосудистого доступа для гемодиализа, является ишемический синдром обкрадывания (DASS - dialysis associated steal syndrome), который встречается по данным зарубежных авторов у 1-8 % пациентов с нативными фистулами и у 8-15% пациентов после имплантации сосудистых протезов (Lin P. et al., 1999; Meyer F. et al., 2002; Rutherford R.B., 2010). В нашей стране этому осложнению уделялось мало внимания. В частности, неизвестна степень его распространенности. Значительную группу риска развития осложнения формируют больные сахарным диабетом и/или атеросклерозом, кальцинозом сосудов при гиперпаратиреозе, а также пациенты с нарушением артериального кровоснабжения в связи с предыдущим сосудистым доступом (Lin P. et al., 1999; Goff C.D., et al., 2000; Wixon C.L. et al., 2000). Ишемические нарушения возникают в результате уменьшения перфузии дистальных по отношению к артерио-венозному анастомозу отделов конечности. При этом могут страдать как изолированно нервные волокна, особенно чувствительные к недостатку артериального кровоснабжения, так и весь объем мягких тканей (Miles A.M., 2000; Rutherford R.B., 2010; Wilson S.E., 2010). Локальные гемодинамические

нарушения, возникающие при развитии обкрадывания, во многом остаются не изученными. Клинические проявления его могут проявляются в широком диапазоне тяжести ишемических поражений вплоть до гангрены дистальных отделов конечностей (Miles A.M., 2000; Levine М.Р., 2001; Yeager R.A. et al., 2002; Sessa C. et al., 2009). Это в значительной степени утяжеляет состояние пациентов с ТПН, страдающих также от хронической анемии, остеопороза, белково-энергетической недостаточности (Morsy А.Н. et al., 1998). Своевременное выявление и адекватная коррекция консервативными и хирургическими способами этого осложнения в значительной мере может улучшить качество жизни пациентов. Учитывая общее увеличение продолжительности жизни больных на гемодиализе, а также общее «постарение» данной популяции больных, следует ожидать более широкого распространения этого тяжелого осложнения. В практических рекомендациях (гайдлайнах) по сосудистому доступу (NKF-DOQI, 2006; EBPG on Vascular Access, 2007) нет данных о тактике хирурга при выявлении этого осложнения, несмотря на существующие методики хирургической коррекции. И есть единичные сообщения о сравнительных результатах операций (Sessa С. et al., 2009; Gupta N. et al., 2011). Таким образом, изучение распространенности данного осложнения, исследование различных гемодинамических показателей, способствующих его развитию, разработка диагностических и лечебных алгоритмов, а также анализ различных методов хирургической коррекции представляется вполне обоснованным. Оптимальный хирургический подход к ведению данного

осложнения может в значительной степени улучшить качество жизни больных с ТХП на гемодиализе.

Цель работы

Улучшить качество жизни больных с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на лечении хроническим гемодиализом путем хирургической коррекции синдрома обкрадывания в системе артериовенозных доступов.

Задачи исследования

1. Изучить частоту ишемического синдрома обкрадывания, у пациентов с различными типами функционирующих артериовенозных доступов для проведения гемодиализа.

2. Изучить состояние локальной гемодинамики у больных с ишемическим синдромом обкрадывания, ассоциированным с постоянным сосудистым доступом.

3. Разработать оптимальный тактический алгоритм лечения при выявлении ишемического синдрома обкрадывания для различных типов сосудистого доступа.

4. Провести анализ результатов различных видов оперативного пособия в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Научная новизна

1. Впервые при анализе распространенности ишемического синдрома обкрадывания в популяции больных на хроническом гемодиализе в зависимости от типа, конфигурации и локализации сосудистого доступа.

2. Впервые доказано влияние ремоделирования приносящей артерии и артериально-шунтовой фракции на развитие ИСО.

3. Впервые разработана математическая модель, прогнозирующая развитие синдрома обкрадывания.

4. Впервые с помощью корреляционного анализа доказана функциональная связь между ультразвуковым методом оценки ОСК и флоуметрией.

5. Впервые разработан лечебный алгоритм лечения ишемического синдрома обкрадывания при различной степени ишемии, типе и позиции постоянного сосудистого доступа.

6. Обоснованы принципы профилактики ИСО при формирования первичного доступа на основании анализа локальных гемодинамических показателей.

Научно-практическая ценность работы

1. Произведен анализ большой популяции больных, получающих лечение гемодиализом. Выполнено распределение больных по основной патологии и типам артериовенозных доступов. Выявлено, что частота ишемического синдрома обкрадывания у дистальных фистул вдвое

ниже, чем у проксимальных. Установлено, что доступы, сформированные с помощью графтов в два раза чаще осложняются развитием обкрадывания, чем нативные фистулы.

2. Установлено, что развитие ишемического синдрома обкрадывания у пациентов с радиоцефалическими фистулами носит длительный характер, встречается у пациентов с длительным анамнезом заместительной почечной терапии и имеет меньшую тяжесть. В то же время, синдром обкрадывания, ассоциированный с проксимальными доступами, развивается быстрее и имеет более тяжелое течение. Показано, что синдром обкрадывания может быть причиной перевода больных на временный вено-венозный доступ.

3. На основании полученных данных о параметрах локальной гемодинамики, показано, что увеличение артериально-шунтовой фракции >0,77 и уменьшение показателя отношения диаметра приносящей артерии к диаметру анастомоза < 1,125 может с высокой вероятностью служить провоцирующим фактором в развитии артериальной недостаточности. Доказано, что степень ишемии коррелирует с индексами резистентности периферических артерий и показателем сатурации. Выявлено, что реверсивный кровоток («истинное обкрадывание») имеет большее значение в развитии ишемии у пациентов с дистальными доступам.

4. Показано, что устранение «истинного обкрадывания» у больных с радиоцефалическими фистулами с состоятельной ладонной дугой

позволяет устранить ишемию, несмотря на умеренную коррекцию сброса, однако у пациентов, имеющих раздельное кровоснабжение кисти, данная методика не может быть выполнена. При коррекции ишемии, ассоциированной с проксимальными доступами, следует прибегать к методикам дистальной реваскуляризации и прокимализации артериального притока, и реже использовать рестриктивные методики (пликацию), которые сопряжены большей частотой рецидивов. Проксимализация артериального притока представляет собой более универсальную операция, использование которой позволяет устранить ограничения, сопряженные с наличием пригодного венозного кондуита и анатомической позицией фистулы, однако частота тромбоза после данной операции в отдаленном периоде выше.

5. Выявлено, что ишемические изменения при синдроме обкрадывания носят прогрессирующий характер и не имеют обратного развития без хирургической коррекции. Консервативная терапия не имеет существенного успеха. Задержка в выполнении операции ведет к потере доступа и даже к необходимости выполнения ампутаций.

Личный вклад автора Личное участие автора выразилось в проведении диагностических и лечебных мероприятий. Самостоятельно выполнил реконструктивные операции у 28 больных, лигирование доступа у 3 больных, вошедших в исследование. Участвовал в операциях в качестве первого ассистента

на 14 операциях. Самостоятельно выполнял интраоперационную контактную допплеровскую флоуметрию. Самостоятельно выполнял динамическое наблюдение за всеми больными и сбор данных. Осуществил статистическую обработку и анализ данных, выполнение графических схем операций. Осуществил перевод и адаптацию опросника на основе визуально-аналоговой шкалы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ишемический синдром обкрадывания может осложнять любые типы доступов, как нативные, так и сформированные с помощью графта, на любых сроках их функционирования.

2. На развитие ишемического синдрома обкрадывания влияют не только нарушения в периферическом звене кровообращения, но и нарушения ремоделирования приносящей артерии, которая не может не обеспечить адекватный приток крови в дистальное русло после создания артериовенозного доступа.

3. Регулярное клиническое обследование доступа, а также УЗДС должно проводится регулярно у всех больных с постоянным сосудистым доступом крови. Динамическое наблюдение может позволить выявить неблагоприятные изменения локальной гемодинамики на ранних этапах и избежать тяжелых ишемических осложнений.

4. Активная хирургическая тактика и применение реконструктивных операций позволяет устранить ишемию и сохранить доступ у

большинства пациентов с синдромом обкрадывания. Однако прогрессирующая ишемия и ишемия 1УЬ степени являются абсолютными показаниями к лигированию доступа. Выбор хирургического пособия должен быть основан на строго индивидуальном подходе к каждому пациенту и включать анализ как клинических, так и анатомо-физиологических параметров.

5. Различные виды реконструктивных вмешательств обладают сопоставимой эффективностью в ближайшем послеоперационном периоде, однако применение пликации нативных фистул сопряжено с большим риском рецидива ишемии и тромбозов доступа в отдаленном послеоперационном периоде.

6. При создания первичного доступа для гемодиализа следует осуществлять профилактические мероприятия в отношении риска развития синдрома обкрадывания.

Реализация результатов исследования

Сформулированные