Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Показания и противопоказания к ортотопической трансплантации сердца

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

На правах рукописи

ПЕРФИЛЬЕВА НАТАЛЬЯ СЕРГЕЕВНА

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОРТОТОПИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА

(14.00.06.— кардиология) (14.00.41.— трансплантология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА, 1992

Работа выполнена в отделе хирургии сердца Научного центра хирургии (директор — лауреат Государственных премий, член-корреспондент РАМН, профессор Б. А. Константинов) РАМН.

Научный руководитель — лауреат Государственных премий, член-корреспондент РАМН, профессор Б. А. КОНСТАНТИНОВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Н. Э. Казаков доктор медицинских наук, профессор А. Л. Сыркин

Ведущее учреждение: Институт сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева

Защита диссертации состоится 3 ноября 1992 г. в 15 часов на заседании Специализированного Ученого Совета К-001.29.01 при Научном центре хирургии РАМН.

Москва, 119435, Абрикосовский пер., дом 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ РАМН Автореферат разослан 3 октября 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета,

доктор медицинских наук,

профессор

Г. В. ГРОМОВА

Общая характеристика работы.

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. Операции по пересадке сердца в 1989 году выполняли в 202 кардиохирургических центрах мира, а количество пациентов с пересаженным сердцем превысило 10 ООО человек с выживаемостью к 10 годам после операции 74,5% / Хек К. Ф., Кей М. П., 1989 /. По нашим неофициальным данным в СССР с 1968 года выполнено 70 ортотопических трансплантаций сердца.

Отбор реципиентов на трансплантацию сердца является одним из самых важных факторов, определяющих успешный исход операции и последующую выживаемость. Несмотря на значительный прогресс в этой области, остаются мало разработанными вопросы показаний и противопоказаний к операции трансплантации сердца с позиции интерниста и кардиолога, которые имеют опыт работы с кардиохирургическими больными. Конечно эти вопросы решаются консилиумом, но в нем одно из решающих слов должно принадлежать кардиологу. Имеющиеся литературные данные нередко противоречивы и немногочисленны, поэтому представляется полезным для прогресса трансплантации сердца проанализировать конкретный опыт, накопленный в одном учреждении — НЦХ РАМН.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: изучить эффективность пересадки сердца у пациентов с застойной сердечной недостаточностью.

ЗАДАЧИ РАБОТЫ:

1. Определить критерии тяжести миокардиальной гипофункции у пациентов с сердечной недостаточностью и оценить возможный прогноз «естественной» выживаемости кандидатов на пересадку сердца.

2. Провести анализ противопоказаний к трансплантации сердца с позиции интерниста и разработать протокол специального обследования для постановки потенциальных реципиентов в «лист ожидания».

3. Изучить ближайшие результаты операций по ортото-пической трансплантации сердца, выполненных в отделе хирургии сердца НЦХ РАМН.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. На основе опыта практической работы по выявлению и ведению реципиентов, а также изучения имеющегося опыта трансплантации сердца в ведущих кардиохирургических центрах мира разработана схема-протокол для отбора реципиентов на трансплантацию сердца, включающая комплекс неинвазивных и инвазивных ме-

тодов диагностики таких заболеваний сердца, как кардио-миопатии, миокардиты, ишемическая болезнь сердца.

Дана оценка прогноза выживаемости и тактика выбора метода лечения у пациентов с конечной стадией заболеваний сердца.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ: протокол специального обследования для постановки потенциальных реципиентов в «лист ожидания» с помощью доступных неинвазивных методов исследования в совокупности с анамнезом и клинической картиной заболевания, а также специальных методов обследования в большинстве случаев позволяет поставить правильный диагноз, дать оценку течению и прогнозу данного заболевания сердца. Полученные данные могут быть использованы в широкой клинической практике терапевтических, кардиологических и кардиохирургических стационаров для своевременного отбора и выбора тактики лечения.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Основные положения и выводы данной работы внедрены в повседневную практику отдела хирургии сердца и отделения клинической физиологии НЦХ РАМН, а также в ряде клиник Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

По теме диссертации опубликовано пять работ. На кардиологическом обществе г. Москвы и Московской обл. 19.12.90 сделан обзорный доклад с демонстрацией пациента через 6 месяцев после ортотопической трансплантации сердца. На 195 заседании общества трансплантологов г. Москвы и Московской обл. 27.11.91 представлен доклад: «Иммунологический мониторинг у больных с трансплантированным сердцем».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на конференции отдела хирургии сердца НЦХ РАМН 22 июня 1992 года.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертационная работа состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 177 наименований, в том числе 47 отечественных и 130 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц и 37 рисунков.

Содержание работы.

Характеристика наблюдений и методов исследования.

В процессе исследования проанализированы и обобщены данные комплексного обследования 90 пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

Клинико-инструментальное обследование включало: электрокардиографию,, фонокардиографию, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, оценивали функцию сердца с применением доплероэхографии и двух-I мерной эхокардиографии, тредмил-тест, выполняли сцин-тиграфию миокарда и легких, спирометрию, катетеризацию правых и левых отделов сердца с коронаровентрикулог-рафией, биопсию миокарда.

Для исключения сопутствующей патологии и исключения инфекционных процессов проводили обследование ото-ляринголог, стоматолог, гепатолог и уролог. Выполняли эхографию органов брюшной полости для выявления возможной патологии печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, почек, рентген пищеварительного тракта, эзофагогастродуоденоскопия. Исследовали функцию периферических сосудов. При помощи компьютерной томографии исключали новообразования различной локализации.

Проводили лабораторные исследования для установления состояния кроветворной системы, функции печени и почек, эндокринной системы, оценивали липидный профиль. Проводили серию исследований для выявления возможного инфицирования бактериальными штаммами, цитомегаловирусом (иммуноферментные методы коммерческими наборами фирмы «ABB» ABBOTT CMV TOTAL, CMV-M EIA, США; в Институте вирусологии им. Д. И. Ивановского РАМН проводили исследование крови, мочи, смыва из бронхов на антиген цитомегаловируса методом иммунофлюоресценции, сыворотки крови на антитела класса IgM, IgG к цитомегало-вирусу), вирусного гепатита (реакция пассивной гемоаглюти-нации), вирусом иммунодефицита человека (иммунофермент-ная тест-система для выявления антител к вирусу иммунодефицита человека «Рекомбинат-ВИЧ», СССР), определяли группу крови и резус-фактор, а также антигены системы HLA.

При необходимости проводили консультацию невропатолога, психиатра и психолога. Беседовали с членами семьи пациента для получения согласия на трансплантацию сердца и объяснения им особенностей режима у реципиентов в посттрансплантационном периоде.

На компьютере IBM PC AT выполнена статистическая обработка собранного материала с помощью пакета D Base III -J- в малом предприятии «Инфобиотек» под руководством Д. М. Старостина.

Все пациенты соответствовали принятым на сегодняшний день клиническим критериям для включения в программу «Трансплантации сердца».

Основными этиологическими причинами миокардиальной

недостаточности у обследованных больных были ИБС /48%/ и ДКМП /30%/, /таблица 1/.

Таблица 1. Этиология миокардиалыюй недостаточности.

Прогрессирующая недостаточность кровообращения /НК/, приводящая к инвалидизации пациентов, наблюдалась у 50% обследованных больных.

У 4% пациентов с прогрессирующей стенокардией покоя и ФИлж менее 0,3 НК не превышала I степени.

У обследованных больных преобладала недостаточность кровообращения 116 стадии. Терминальная стадия левоже-лудочковой недостаточности была причиной декомпенсации кровообращения по большому кругу у 63 пациентов. В 4-х наблюдениях стойкая декомпенсация с застойными явлениями в большом круге кровообращения была обусловлена изолированной или преобладающей недостаточностью правого желудочка на фоне кардиомиопатии.

Результаты оценки синдрома сердечной недостаточности у потенциальных реципиентов до трансплантации сердца.

На основании данных анамнеза, жалоб, клинического обследования все 90 пациентов были распределены по функциональным классам NYHA /классификация Нью-Иорк-ской ассоциации кардиологов/, основанной на принципе распределения больных в зависимости от переносимости физической нагрузки. Так к III функциональному классу было отнесено 37,5% пациентов и к IV — 62,5%.

Левожелудочковая недостаточность у 70% больных была основной причиной декомпенсации кровообращения по большому кругу и проявлялась одышкой в покое (при разговоре), акроцианозом, хрипами в легких, ритмом галопа.

У 47 пациентов были хрипы в легких и у всех отмечалось повышение давления в легочной артерии /Р JIAcp = 25, 98 ±4,5/. Присутствие хрипов в легких, однако было характерно для 59,6% пациентов с РЛАср ) 22 mm рт ст и 44,7% пациентов с РЛАср ) 30 мм рт ст. Ритм галопа /III тон/ и акцент II тона над ЛА присутствовал у всех пациентов с РЛАср ) 30 мм рт ст.

Практически у всех пациентов этой группы отмечалась гипотония, у большинства /47,6%/ низкое пульсовое давление /менее 20/, тенденция к тахикардии.

Ишемическая болезнь сердца /ИБС/ Дилатационная кардиомиопатия /ДКМП/ ИБС+ДКМП

Гипертрофическая кардиомиопатия /ГКМП/ Миокардит /МК/ Прочие причины

48 (53.33%) 30 (33.33%) 4 ( 4.44%)

3 ( 3.33%)

4 ( 4.44%) 1 ( 1.11%)

Для всех пациентов, страдающих ИБС, по данным коро-нарографии было характерно распространенное атероскле-ротическое поражение дистального коронарного русла, вследствие чего выполнить реваскуляризацию миокарда не представлялось возможным.

Несмотря на адекватно проводимую медикаментозную терапию у 6 пациентов среднее давление в легочной артерии было 47,50 ± 15,44 (ОЛС превышало 6 ед Wood, ТПГ > 15), что являлось абсолютным противопоказанием у этих пациентов к ортотопической трансплантации сердца. У всех пациентов в анамнезе были пневмонии /инфарктные, инфек-ционно-бактериальные/, большинство страдали хроническим бронхитом, пневмосклерозом, эмфиземой легких, то есть имело место органическое поражение паренхимы легких. Всем были выставлены показания к трансплантации комплекса сердце-легкие.

У 4 пациентов основной причиной недостаточности кровообращения была правожелудочковая недостаточность, характерными проявлениями которой был выраженный отечный синдром /больших размеров «застойная» печень, асцит, отеки/. Наблюдалась выраженная гипотония; нарушения ритма в виде частой пароксизмальной тахикардии, полной поперечно?! блокады, пароксизмов тахи- и брадиме-рцания, трепеташ; ; предсердий, частой политопной желудочковой экстрасистолии; низкая ФИ ЛЖ < 0,2, КДДлж ) 18 мм рт ст.

77,8% пациентов имели нарушения ритма и проводимости: по типу нарушения предсердно-желудочковой — 16,6%, а также желудочковой проводимости — 68,9%, блокаду левой ножки пучка Гиса — 12,2% или одной ее ветви — 31,1%, мерцание предсердий— 18,9%, желудочковую экс-трасистолию — 46,7%, /политопную — 17,8%/.

Факторы, определяющие неблагоприятный прогноз заболевания (ФИ ЛЖ < 0,25, КДДлж более 18—20 мм рт ст, нарушения ритма сердца, легочная гипертензия) присутствовали у 73 пациентов, которым, таким образом, операция ортотопической трансплантации сердца показана в ближайшие сроки, так как у всех имеется высокий риск летального исхода на протяжении 6—12 месяцев наблюдения.

В результате полного обследования у 6 пациентов выявлена полиорганная недостаточность /цирроз печени, хр. гепатит, хр. холецистит, хр. панкреатит, хроническая почечная недостаточность, экссудативный плеврит, пневмония, пнев-москлероз и эмфизема легких/, распространенное атероск-леротическое поражение сосудов.

По результатам предварительной психологической экспертизы основанием для противопоказаний служили общепринятые психические синдромы, отказ от операции, а также если на основании личностных особенностей и поведения пациента в дооперационном периоде можно было прогнозировать поведенческие срывы, так называемый «режим неподчинения» медицинским требованиям: в том числе отказ от выполнения предписаний врачей, импульсивные поступки в послеоперационном периоде. Среди обследованных больных психических синдромов выявлено не было, от операции отказались 28 потенциальных реципиентов.

По психическому состоянию пациенты разделены на 2 группы. Более однородную группу составили больные с чувством витальной тоски. Этим пациентам был свойственен отказ от оперативного лечения. Среди больных, согласившихся на трансплантацию сердца, отмечались полиморфные тревожно-депрессивные реакции без чувства витальности.

Показания и противопоказания к ортотопической трансплантации сердца у наблюдавшихся больных.

Всем пациентам выполнено неинвазивное обследование сердечно-сосудистой системы по принятому протоколу, после завершения которого выявлялись основные показания к трансплантации сердца:

1. Неуклонно прогрессирующая миокардиальная недостаточность, несмотря на современную терапию в условиях кардиологических стационаров на протяжении года наблюдения.

2. Нестабильная стенокардия покоя и малых напряжений на фоне крупноочагового кардиосклероза с поражением дистального русла коронарных артерий и ФИлж менее 0,3.

3. Повторные жизнеопасные нарушения ритма сердца /рецидивирующие фибрилляции левого желудочка, пароксизмы желудочковой тахикардии, полная поперечная блокада/ у пациентов с крупноочаговым или диффузным кардиосклерозом и сердечной недостаточностью.

Второй задачей неинвазивного обследования являлось выявление противопоказаний к трансплантации сердца. При этом определялась дальнейшая лечебная тактика: окончательный отказ от трансплантации сердца, временные противопоказания с санацией очагов инфекции или лечением язвенной болезни, инфаркта легкого и т. д. с последующим поступлением в отделение трансплантации органов для завершения инвазивного обследования.

После завершения инвазивного обследования сердечнососудистой системы уточнялись показания и противопока-

зания к трансплантации сердца на основании полученных характеристик миокардиальной и коронарной недостаточности, а также степени легочной гипертензии. В таблице 2 представлены противопоказания к трансплантации сердца, обнаруженные у обследованных больных.

Таблица 2. Противопоказания к трансплантации сердца, обнаруженные у обследованных больных.

АБСОЛЮТНЫЕ:

Необратимая нед-ть паренхиматозных органов — 6

Очаги инфекции — 30

Распространенный атеросклероз — 10

Высокое легочно-сосудистое сопротивление — 5

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ:

Язвенная болезнь желудка /в стадии ремиссии/ — 6

Язвенная болезнь 12 п. к. /в стадии ремиссии/ — 8

Сахарный диабет /инсулиннезависимый/ — 2

Хронический холецистит — 5

Калькулезный холецистит — 6

Туберкулез /в анамнезе/ — 9

Резекция злокачественной опухоли /в анамнезе/ — 1

Бронхиальная астма — 1

Дивертикулит /в стадии ремиссии/ — 1

В группе «потенциальных» реципиентов оставались больные с фракцией изгнания левого желудочка менее 0,3 и с легочной гипертензией не превышающей II степень.

Одним из ведущих противопоказаний к ортотоптической трансплантации сердца являлась легочная гипертензия.

Оценка тяжести легочной гипертензии проводилась по абсолютным величинам среднего давления в легочной артерии, отношению Рлег/Рсист., давлению заклинивания легочных капилляров, КДД в левом желудочке /таблица 3/.

Таблица 3. Показатели ли очной гипертензии у обследованных больных в зависимости от этиологии заболевания.

ДИАГНОЗ РЛА ср. РЛК ср. Рлег/Рсист КДДлж

ИБС 31.62 ±13.44 21.28±9.28 0.580 ±0.13 26.11 ±6.58

(п = 38) (п = 25) (п = 27) (п= 38)

дкмп 28.51 ±11.98 18.00±8.82 0.500 ±0.09 23.30 ±8.59

(п = 20) (п = 10) (п= 12) (п = 21)

ИБС и 26.27 ± 13.29 15.00±9.63 0.740 ±0.00 20.80 ±9.10

дкмп (п = 3) (п=3) <п= 1) (п=3)

мк 27.00 ±9.00 30.00 ±0.00 0.540 ±0.00 20.50 ±8.50

(п=2) (п=1) (п=1) (п = 2)

гкмп 27.60 ± 10.32 34.50 ± 10.50 0.590 ±0.09 20.10± 13.10

(п = 4) (п = 2) (п=2) (п = 4)

Выраженность легочной гипертензии при дилатационной кардиомиопатии и миокардите была ниже, чем у больных ИБС.

Как показал проведенный анализ, все пациенты с ИБС и НК = II б—III стадии без сопутствующей легочной патологии, имели выраженную легочную гипертензию /OJIC более 6 ед. Wood/, умеренная легочная гипертензия наблюдалась у больных с ИБС и НК = П а степени /р ( 0,05/.

Большое значение придавали обратимости симптомов застойной сердечной недостаточности по большому кругу кровообращения на фоне длительного стационарного лечения современными медикаментозными средствами. Этот признак считали косвенным свидетельством в пользу обратимости легочной гипертензии и таким пациентам не отказывали в операции.

На основании комплексного всестороннего обследования, дополненного консультациями узких специалистов или некоторыми рентгенологическими исследованиями, в том числе компьютерной томографии, а также данными иммунологического статуса пациента, выделена группа пациентов с показаниями к трансплантации сердца в ближайшие возможные сроки и группа «потенциальных» реципиентов для проведения дополнительного лечения и динамического контроля за течением болезни.

Операция была противопоказана 6 пациентам в терминальной стадии застойной сердечной недостаточности из-за тяжелой полиорганной недостаточности.

Отказались от предложенной трансплантации сердца 28 реципиентов.

Всего поставлено в «лист ожидания» с октября 1989 года по октябрь 1991 года 39 реципиентов.

Пяти пациентам была показана трансплантация комплекса сердце-легкие.

Двенадцати пациентам трансплантация сердца планировалась после проведения медикаментозной терапии с наблюдением в динамике за миокардиальной недостаточностью и последующего повторного обследования.

Клиническая характеристика реципиентов, ожидающих трансплантацию сердца.

В результате проведенного обследования 90 пациентов, после определения показаний и выявления противопоказаний к ортотопической трансплантации сердца, в «лист ожидания» было внесено 39 реципиентов. Этиологическими причинами заболевания являлись: ДКМП — 25,6% (п= 10),

ИБС — 64,1% (n = 25), ДКМП и ИБС— 7,7% (п = 3), МК — 2,6% (п=1).

15,4% реципиентов соответствовали III ф.кл. NYHA и 84,6% — IV ф.кл. NYHA.

Краткая гемодинамическая характеристика реципиентов, ожидающих трансплантацию сердца представлена в таблице 4.

Таблица 4. Гемодинамическая характеристика реципиентов, включенных в «лист ожидания».

ПОКАЗАТЕЛИ ДКМП ИБС ДКМП и ИБС

ГЕМОДИНАМИКИ п= 10 п = 25 п= 3

ЧСС в минуту 97.80 ±21.23 93.16 ± 26.10 101.33 ± 14.73

(п = 10) (п = 25) (п = 3)

ПД /мм рт ст/ 23.50 ±6.34 34.20 ± 15.21 8.33 ±2.36

(п= 10) (п = 25) (п = 3)

КТИ (%) 67.25 ±4.74 58.27 ±5.89 67.67 ±2.05

(п = 8) (п = 22) (п = 3)

СИ (л/мин/м2) 2.82 ±0.8 2.59 ±0.79 2.28 ±0.00

(п = 5) (п = 17) (п=1)

РЛА ср (мм рт ст) 37.70 ± 12.93 33.14 ± 12.43 32.27± 8.8

(п = 8) (п= 19) (п = 3)

PJIK ср (мм рт ст) 20.20 ±9.07 20.45 ±7.25 20.00 ±8.00

(п = 5) (п= 15) (п = 2)

Рлег/Рсист 0.50 ± 0.10 0.55 ±0.11 0.74 ±0.00

(п = 7) (п = 15) (п=1)

ТПГ (мм рт ст) 4.45 ±2.88 4.14±2.24 1.10 ± 0.00

(п=8) (п = 3) (п=1)

ОЛС (ед. Wood) 7.00 ±3.93 5.83 ± 3.12 3.40 ±2.60

(п = 4) (п= 13) (п = 2)

ФИ ЛЖ 0.18 ±0.04 0.23 ±0.08 0.20 ±0.00

(п = 7) (п= 13) (п = 2)

КДД ЛЖ (мм рт ст) 27.08 ±6.74 26.57 ± 5.76 24.00 ±3.74

(п = 8) (п = 19) (п = 3)

У всех реципиентов наблюдалось значительное нарушение сократительной функции миокарда: низкий сердечный индекс, фракция изгнания левого желудочка менее 0,25, высокое конечно-диастолическое давление левого желудочка /более 18 мм рт ст/. 48,7% реципиентов имели легочную гипертензию II степени, при этом только у одного наблюдалась легочная патология — пневмосклероз, эмфизема.

У 21 реципиента были выявлены заболевания со стороны других органов. Длительность ремиссии таких заболеваний, как язвенная болезнь желудка или 12 п. к., дивертикулит составляла более 2-х лет, а туберкулеза более 20—30 лет.

Всем реципиентам перед предстоящей трансплантацией сердца проводилась санация очагов инфекции (санация полости рта, оперативное лечение по поводу парапроктита, лечение инфарктной пневмонии и т. д.).

Эффект от медикаментозной терапии.

Предоперационная подготовка включала психотропные препараты /антидепрессанты — азафен, амитриптилин, се-дативные/, назначаемые с учетом психологического профиля больного, небольшие дозы сердечных гликозидов, индивидуально подобранные комбинации диуретиков, вазоди-лататоров, антиаритмических препаратов, анаболиков, минимальные дозы антиагрегантов. Лечение проводили в условиях значительных ограничений нагрузок и строгого соблюдения водносолевого режима.

Использование комбинации диуретиков, в основном таких, как урегид и фуросемид с калийсберегающими /триам-пур, верошпирон/ или ангиотензинконвертируемым ферментом /каптоприл/ при строгом соблюдении диеты с ограниченным содержанием поваренной соли, контроле за электролитным балансом позволяло достичь ежедневного положительного диуреза практически у всех наблюдавшихся пациентов.

При терапии сердечными гликозидами и периферическими вазодилататорами уменьшались явления застойной сердечной недостаточности /в ряде случаев проходил ритм галопа/.

С применением таких антиаритмических препаратов, как кордарон, этмозин уменьшалась тахикардия до нормальной частоты сердечных сокращений, наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия /в том числе политопная/ до единичной, а в ряде случаев проходила /у 23,3% пациентов/.

Для профилактики тромбоэмболических осложнений назначали небольшие дозы антиагрегантов /0,2 аспирина/.

На фоне проведения длительного адекватного стационарного лечения /6—12 месяцев/ у 73,3% наблюдавшихся больных отмечалась временная обратимость симптомов застойной сердечной недостаточности как по большому, так и по малому кругу кровообращения.

Строгое соблюдение медикаментозного режима с использованием антагонистов кальция и периферических вазоди-лататоров при ограничении физической активности в течение длительного периода наблюдения (12 месяцев) и при отсутствии органического поражения легких приводило к обратимости легочной гипертензии.

Однако, не у всех больных /26, 7%/, несмотря на комплексную массивную терапию при соблюдении строгого ограничительного режима, удавалось достичь уменьшения проявлений застойной сердечной недостаточности. 12,2% пациентов имели зависимость от гормональной терапии

/глюкокортикоидами/. 87,5% пациентов из этой группы больных умерли в течение 6 /85,7%/— 12 /14,3%/ месяцев наблюдения.

Ни у одного пациента не отмечали положительной динамики размеров сердца и обратимости нарушений внутриже-лудочковой проводимости. У 20% из наблюдавшихся больных отмечали прогрессирование застойной сердечной недостаточности, нарушений ритма и проводимости. Этим пациентам нагрузочный тест и инвазивные методы обследования не проводились.

У больных с быстропрогрессирующим течением ДКМП постоянная форма мерцательной аритмии и желудочковая экстрасистолия встречались чаще.

Смертность преобладала среди пациентов, страдающих ДКМП, и встречалась чаще у больных с быстропрогрессирующим течением болезни, как при ДКМП, так и ИБС.

«Естественная» выживаемость кандидатов на пересадку

сердца.

В течение года наблюдения обследованных пациентов /90/ смерть наступила у 27 /30%/. Средний возраст составил 44,7 ±6,6.

Среди реципиентов, включенных в «лист ожидания» смертность в течение года наблюдения составила 38,46%.

По полученным данным, смертность среди реципиентов, соответствующих IY ф.кл. NYHA, встречалась чаще, чем у реципиентов III ф.кл., как общая в этой группе больных, так и внезапная.

Внезапная смертность, при соблюдении строгого режима и медикаментозной терапии, составляла 20,51%, и от общей смертности — 53,33% и встречалась чаще /62,5%/ у пациентов с нарушениями проводимости /блокада в системе левой ножки пучка Гиса/, мерцанием предсердий /25%/. Желудочковая экстрасистолия присутствовала у всех пациентов, умерших внезапно.

Одногодичная выживаемость среди неоперированных больных составила 61,4% (44 пациента).

Фи у всех умерших была менее 0,3, а в группе больных с ДКМП менее 0,2. Средние величины СИ составили у выживших с ДКМП и ИБС, и у умерших соответственно 2,92± 0,76/п = 10/ и 3,09± 1,38/п= 18/, (р<0,05), и 2,59±0,85/п = 4/ и 2,51 ±0,18/п = 2/ л/мин/м2, и у умерших был ниже.

Значительное влияние на прогноз оказывала легочная гипертензия. Средняя величина PJIAcp у выживших

с ДКМП и ИБС соответственно составила 25,36 ±11,50 /п= 14/ и 30,13 ± 14,58/п = 37/, а у умерших — 37,04± 12,70/п= 5/ и 42,00± 0,00/п= 1/, (р<0,05). Вероятность одногодичного выживания больных с нормальными показателями Р ЛА ср оказалась выше, чем у лиц с признаками легочной гипертензии.

Результаты ортотопической трансплантации сердца.

С октября 1989 года по март 1992 года в отделе хирургии сердца НЦХ РАМН выполнено 19 ортотопических трансплантаций сердца. Показаниями к трансплантации сердца у оперированных больных были: — прогрессирующая недостаточность кровообращения II б — III стадии — 17 (из них при: ИБС — 11; ДКМП — 3; ИБС и ДКМП — 2; миокардите — 1);— рецидивирующая фибрилляция желудочков на фоне аневризмы сердца и НК = II б стадии — 1; — стенокардия IV функционального класса в сочетании с левожелудоч-ковой недостаточностью II а стадии — 2.

Ранний послеоперационный период у 52,6% реципиентов сопровождался недостаточностью правого желудочка, основной причиной которой являлась исходная легочная гипер-тензия. Однако, во всех случаях, за исключением одного /когда легочная гипертензия второй степени была на фоне пневмосклероза и эмфиземы легких/, удалось справиться с этим осложнением, что позволяет сделать вывод, что легочная гипертензия была преимущественно посткапиллярного типа и в дооперационном периоде органических изменений в капиллярном и артериальном русле у наблюдавшихся больных не было. У этих больных в течение первого месяца давление в легочной артерии снижалось до приемлимого.

Характерной особенностью первых послеоперационных дней была тенденция к брадикардии, которая наблюдалась у 36,7% больных. В связи с этим применялись стимуляторы В-адренорецепторов или электроимпульсная стимуляция в режиме «Деманд».

Со дня операции всем пациентам в течение первого года назначали трехкомпонентную иммуносупрессию, включающую сандимун /циклоспорин А/, метипред /преднизолон/, имуран /азатиоприн/, дозировка которой зависела от веса реципиента, функции почек и печени, уровня лейкоцитов в крови, степени выраженности трансплантационной реакции по данным эндомиокардиальной биопсии правого желудочка, уровня концентрации циклоспорина А в плазме.

При назначении иммуносупрессивных препаратов следили за их переносимостью, побочными эффектами, взаимодействием с другими лекарственными препаратами.

На фоне проводимой иммуносупрессии в первые два месяца после операции наблюдались инфекционно-воспали-тельные осложнения, наиболее часто среди которых встречался стоматит кандидозного генеза — 63,1%, а также плеврит — 44,4%.

С помощью проводимой антибактериальной терапии в соответствии с полученными результатами посевов крови, раневого отделяемого, экссудата, а также посевов из зева, мочи, кожи и своевременной санации очагов инфекции все перечисленные выше осложнения были устранены.

На фоне проводимой иммуносупрессивной терапии только у 3-х пациентов наблюдали кратковременно усиленную реакцию отторжения в ближайший месяц после операции, достигавшую 6—7 степени, что потребовало в двух случаях проведения пульс-терапии глюкокортикоидами /500мг — 1г в/в в течение трех дней/. Умеренно-среднее проявление трансплантационной реакции было характерно для большинства больных в первые 2—4 недели после операции.

В этих случаях проводили усиление трехкомпонентной схемы иммуносупрессивного лечения с увеличением дозы глюкокортикоидов до 0,5 мг/кг/сутки/в рассчете на пред-низолон/ и увеличением дозы циклоспорина А до 6 мг/кг/сутки и более для повышения уровня концентрации циклоспорина А в плазме до необходимого.

Из 19 пациентов, оперированных с октября 1989 года по март 1992 года, в течение первых трех месяцев после операции умерли — 4/21,21%/, таблица 5.

Таблица 5. Структура госпитальной летальности в раннем послеоперационном периоде.

ПРИЧИНЫ СМЕРТИ число случаев

абсолютное % к общему числу оперированных

1. Острая сердечная недостаточность 2 10,52%

2. Острое нарушение мозгового кровообращения 1 5,26%

3. Инфекция 1 5,26%

Острая сердечная недостаточность у двух пациентов возникла в результате неправильной дооперационной оценки размеров и состояния предполагаемого трансплантата. Острое нарушение мозгового кровообращения на вто-

рые сутки после трансплантации, возникло у одного больного вследствие тромбоэмболии из места операционного шва левого предсердия и было основанием для проведения в течение 5-ти суток искусственной вентиляции легких, сопровождающейся развитием прогрессирующей сердечной недостаточности с повторными остановками кровообращения.

Сделан вывод о необходимости ведения раннего послеоперационного периода с использованием антикоагулянтов.

У одного больного на фоне проведения пульс-терапии глюкокортикоидами, при попытке купировать выраженную степень реакции отторжения трансплантата /6—7 ст. по техасской классификации/, развилась двустороняя пневмония смешанного генеза /пневмоцистная, цитомегаловирус-ная, бактериальная/, медиастинит, что привело к развитию легочно-сердечной недостаточности и явилось основной причиной смерти.

В отдаленном послеоперационном периоде /через 5—12 месяцев после операции/, на фоне иммуносупрессивной терапии наблюдали следующие осложнения и заболевания: 1/цитомегаловирусную пневмонию — 3 случая; 2/герпес simplex и zoster — 5 случаев; 2/стрептококковая пиодермия — 1 случай; 5/почечная недостаточность — 2 случая; 6/обострение хронического калькулезного холецистита, по поводу которого была произведена холецистэктомия — 1 случай; 7/острый вирусный гепатит В — 1 случай; 8/сахар-ный диабет /гормонального генеза/ — 1 случай; 9/ артериальная гипертензия — 13 случаев;

Летальность среди 15 больных после трансплантации сердца в отдаленном периоде составила 7,16% (1 наблюдение).

Общая летальность у оперированных реципиентов в разные сроки, в течение первого года, после операции составила 28,38%, а актуарная выживаемость соответственно — 71,62% /рис. 1./.

В ближайшем послеоперационном периоде у всех больных /особенно у получавших большие дозы глюкокортико-идов/ наблюдали нарастание невротической симптоматики, выражавшейся в снижении фона настроения, наличии депрессивных симптомов /повышении уровня тревожности, эмоциональной лабильности, чрезмерной фиксации на состоянии здоровья, снижении контактности/. Постепенно, к началу 2-го месяца после операции, эти явления уменьшались и проходили.

Все выжившие оперированные реципиенты (15—78,78%) через три — четыре месяца после трансплантации чувствовали себя хорошо, ведут активный образ жизни, выполняют

<п=19>

Послеоперационный периоЭ (нес.)

Рис. 1. Актуарная выживаемость реципиентов после ортотопической трансплантации сердца.

все бытовые нагрузки. Никто из пациентов с этого времени не нуждался в назначении гликозидов, диуретиков. Пятеро вернулись к работе.

При анализе электрокардиограмм оперированных реципиентов: у всех пациентов синусовый ритм, у 80% — отмечается различной выраженности блокада правой ножки пучка Гиса. Нарушения ритма наблюдались в 4-х случаях.

При распределении выживших пациентов по классам КУНА, результаты вполне удовлетворительные, так при среднем функциональном классе до операции — 3,89, после пересадки сердца достигнуты средние цифры — 2,13. При этом до операции к I и II ф.классу не был отнесен ни один из наших пациентов, то после операции 12 пациентов находятся в I и II ф. классах КУКА, что составляет 80% /рис. 2./.

1—0% I — ■ 6,7%

II— 0% II— 73,3%

III— 10,5% III— 20%

IV — 89,5% IV — 0%

до операции после операции

Рис. 2. Эффективность хирургического лечения с помощью ортотопической трансплантации сердца.

Через 6—12 месяцев после операции проводили пробу с нагрузкой — тредмил-тест, по данным которой из 10 обследованных пациентов к I ф.кл. отнесен — 1/10%/, ко II ф. кл,— 7/70%/, к III ф. кл,— 2/20%/, к 1У ф.кл. не был отнесен ни один пациент.

Таким образом, качественная оценка результатов операции у выживших больных после пересадки сердца

свидетельствует, что у 92,9% пациентов хороший результат.

Таковы наши первые клинические наблюдения. К сожалению, состояние проблемы трансплантация сердца в нашей стране находится на уровне клинического эксперимента, организационные и экономические основы для широкого внедрения этого метода отсутствуют. Однако видно, что клиническая трансплантация является самостоятельной проблемой хирургии и терапии, предъявляющая особые специфические требования ко всему профессиональному коллективу кардиохирургического центра.

ВЫВОДЫ.

1. «Естественная» выживаемость среди кандидатов на пересадку сердца составляет 61,54% в течение 6—12 месяцев. Прогностически неблагоприятными критериями, требующими обязательного включения пациента в лист ожидания, является ФИлж <0,25; СИ<Зл/мин.м2; КДДлж>18— 20мм рт ст; легочная гипертензия с РЛАср)25 мм рт ст и Рлег/Рсист)0,5.

2. Внезапная смерть наступает у 62,5% пациентов, умерших в процессе ожидания операции и связана с нарушениями ритма и проводимости, характерным предиктором которой во всех случаях является желудочковая экс-трасистолия.

3. Проведение полноценной медикаментозной терапии в условиях ограничительного стационарного режима позволяет у 73,3% потенциальных реципиентов добиться временного уменьшения симптомов застойной сердечной недостаточности. Подобное улучшение в общем клиническом состоянии является прогностически благоприятным критерием для принятия решения в пользу возможности ортотопичес-кой трансплантации сердца.

4. Протокол специального обследования, разработанный в процессе выполнения данного исследования, позволяет оценить клиническую ситуацию, прогнозировать течение заболевания и объективно решить вопрос о показаниях и противопоказаниях к операции, и о включении потенциальных реципиентов в «лист ожидания».

5. Ортотопическая трансплантация сердца является эффективным методом лечения конечной стадии сердечной недостаточности: среди 19 пациентов выживаемость к году после трансплантации сердца составляет 71,62%, при этом 80% перенесших операцию находится в I — II ф. кл. КУНА.

6. Трехкомпонентная иммуносупрессия является эффективной терапией после пересадки сердца и позволяет прак-

тически исключить реакцию отторжения из структуры причин летальности первого года после операции.

7. Нарастание невротической симптоматики отмечено у всех реципиентов на фоне применения иммуносупрессив-ной терапии и требует постоянного контроля психиатра и психолога с коррекцией текущего психоэмоционального статуса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При внесении потенциальных реципиентов в «лист ожидания» необходимо четко придерживаться разработанных показаний и противопоказаний /особенно абсолютных/, так как недооценка противопоказаний к пересадке сердца может привести к плохому результату.

2. Абсолютными противопоказаниями к ортотопичес-кой трансплантации сердца следует считать: выраженную легочную гипертензию (OJIC более 6 ед. Wood) и наличие при этом сопутствующей патологии в легких, что служит пусковым фактором правожелудочковой недостаточности в раннем послеоперационном периоде; распространенный атеросклероз, течение которого в послеоперационном периоде может резко прогрессировать и приводить к развитию трудноуправляемой артериальной гипертензии.

3. Перед постановкой реципиента в «лист ожидания» следует обязательно проводить санацию всех выявленных очагов инфекции.

4. Для профилактики тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде необходимо назначение ан-тикоагулянтной терапии не только в дооперационном, но и в раннем послеоперационном периоде.

5. Всем реципиентам в дооперационном периоде необходимо проводить вакцинацию против вирусного гепатита, так как на фоне иммуносупрессивной терапии развитие и течение острого вирусного гепатита может приводить к летальному исходу.

6. Начиная с предоперационного периода /за 6—8 часов перед операцией/ показано назначение трехкомпонентной иммуносупрессии по общепринятому протоколу с продолжением в послеоперационном периоде.

7. Всем участникам трансплантационной программы необходимо проводить санитарно-просветительную работу с реципиентами и членами их семей, индивидуализированную психологическую и социальную поддержку. Следует обеспечить больных информацией о диете, медикаментозной терапии, физических упражнениях, о возможности

возникновения инфекции, отторжения, об иммунокоррек-ции, уберечь их от чувства одиночества, изолированности от общества.

8. В целях улучшения отдаленных результатов следует учитывать социальные факторы: такие как удовлетворительные жилищно-бытовые условия, уменьшающие риск инфицирования пациента; материальное положение пациента, обеспечивающие адекватную послеоперационную реабилитацию; при улучшении качества жизни, обеспечение приемлемой работой.

Список печатных работ по теме диссертации.

1. Первый опыт отбора реципиентов для трансплантации сердца и особенности предоперационной подготовки в кардиохирургическом стационаре.— I Всесоюзный съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 1990, т. 2, с. 4—5. (Соавт.: Б. А. Константинов, С. Л. Дземешкевич, JI. А. Алексеева и другие).

2. Показания к ортотопической трансплантации сердца.— Тезисы, школа молодых ученых. Москва, декабрь, 1990 г.

3. Трансплантация сердца в ВНЦХ (Первый клинический опыт).— Хирургия, 1991, № 1, с. 34—36. (Соавт.: Б. А. Константинов, С. JI. Дземешкевич, Л. А. Алексеева, А. В. Коротеев, А. С. Иванов, А. А. Бунатян и другие).

4. Цитоиммунологический мониторинг у больных с трансплантированным сердцем.— Тезисы, конференция «Актуальные проблемы иммунологии», г. Каунас, октябрь, 1992 г.

5. The First Expérience in Heart Transplantation — Specific Problems of the Starting Period of the Program.— The procedings of the Congress of the European Society for Organ Transplantation. November, 1991, Norvegia. (Соавт.: Б. А. Константинов, С. Л. Дземешкевич, А. В. Коротеев).