Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Ортотопическая трансплантация сердца

; и1 '

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ИНСТИТУТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ У.ИЯУРГИИ мм. А. Н. БАКУЛЕВА

На правах рукописи

ХУСУТИЯ МОГЕЛИ ШАЛВОВИЧ

УДК 616—059.343 : 611.12

ОРТОТОПИЧЕСКАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА (первый клинический опыт)

1/1.00.44 — Сердечно-сосудистая хирургия

14.00.41 —Трансплантология и искусственные органы

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ч

■ У / •

Москва — 1991

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов Минздрава СССР.

член-корреспондент АМН СССР, доктор медицинских наук, профессор И. Д. Кирпатовский

доктор медицинских наук, профессор А. Б. Зорин,

доктор медицинских наук, профессор С. Ш. Харнас.

Ведущая организация — Всесоюзный научный центр хирур-

в . . . . часов на зас

Д.001.15.01 при Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР (113931, Москва, Ленинский проспект, д. 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

Научный консультант: академик АМН СССР, профессор В. И. ШУМАКОВ.

Официальные оппоненты:

гии АМН СССР.

Защита состоится

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук

М. Л. МИЛАЕВА

' Настояпий труд выполнен большим коллективом, поэтому

< Я'*'

1рэор выражает глубокую благодарность участникам всех этапов »¿следования, обеспечения операций - ОТС и послеоперационного и лечения.

Особая благодарность хирургу - выполнявшее ОТС и юецу консультанту - академику АШ СССР В.И. Щу макову.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ортотопическая трансплантация сердца (ОТС) - сложная хирургическая операция, являющаяся событием социальным, правовым, морально-этическим и биологическим явлением, требующим уникальной слаженности работы большого числа специалистов медицинских и биологических наук.

Сегодня уже очевидно, что успех трансплантации сердца обеспечил прогресс хирургии, трансплантационной иммунологии, фармакологии имыуносупрессоров, развития искусственных органов и

Т.Д. I

Тщательный подбор пар "реципиент-донор", раннее выявление реакции отторжения и внедрение циклоспорина А было основным, что в начале 8С-х годов позволило сделать резкий скачок в ближайшей и отдаленной выживаемости больных; это значительно увеличило число трансплантаций сердца, выполняемых ежегодно, а также количество центров, выполняющих эту операцию. Сегодня трансплантация не имеет альтернативы в лечении больных с терминальной стадией сердечной недостаточности.

По данным Регистра Мевдународного общества по пересадке сердца на 1931 год в мире выполнено более 12 тысяч транспланта— дий, причем только в течении последнего года _ около 2500 операций .

Принятые в 1986 году Минздравом СССР правовые документы о "смерти мозга" создали условия для развития.службы забора донор- ■ :ких органов, а следовательно и трансплантологии в нашей стране.

С ноября 1986 г. до декабря 1990 г. в НШГиИО 113 СССР вы-юлнено 49 трансплантаций сердца (в анализ вошли 43). За этот 1ериод усовершенствована оценка потенциальных реципиентов и ;оноров, изменена тактика подготовки их к операции, ыодифици- .

рована хирургическая техника трансплантаций и методика кардио-протекции. Совершенствовали также интенсивную терапию, тактику борьбы с ослодаениями и иммуносупрессивнуга терапию. Проблема трансплантации сердца изучена в сочетании с проблемой механической поддержки кровообращения - в частности, с возможной ургентной имплантацией искусственного сердца с использованием методов вспомогательного кровообращения.

Следует отметить, что эти проблемы еще весьма далеки от своего разрешения. Именно поэтому настоятельно необходимым стал частный анализ накопленного первого клинического опыта по пересадке сердца, ибо без такой критической оценки невозможно дальнейшее совершенствование конкретных возможностей нашего Института.

Учитывая известный международный опыт были поставлены следующие цель и задачи, исследования: целью работы являлось обобщение первого клинического 'опыта трансплантации сердца в НИИ трансплантологии и ис^сственных органов ЫЗ СССР за период 1986-1990 г.г.

Частными задачами явились:

1. Морально-этические и правовые аспекты трансплантации сердца.

2. Организационные возможности выполнения этой операции в стране.

3. Хирургические аспекты трансплантации сердца, позволяющие уменьшить длительность тепловой ишемии трансплантата; особенности кардиопротекции; анализ интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений.

• 4/ Решение вопросов» еатаанных с реципиентом сердца: этио

логия терминальной стадии сердечной недостаточности; показания и противопоказания к трансплантации сердца; классификация реципиентов в зависимости от показаний к экстренному выполнению трансплантации и применению .средств механической поддержки кровообрашения как переходного этапа к трансплантации сердца.

5. Проблема донора: определение "смерти мозга", !фитерии • отбора доноров для трансплантации сердца, оценка фактора, исключающих возможность последующего использования сердца для трансплантации, преимущества и недостатки дистанционного забора сердоа и т.д.

6. Вида отторжения и прогноз жизнеспособности трансплантата: клинические и морфологические проявления реакции отторжения, инвазивные и неинвазивные методы диагностики отторжения трансплантата, частота развития острого отторжения, метода лечения острой реакции отторжения.

7. Исследование осложнений в раннем периоде после трансплантации сердца: со стороны сердечно-сосудистой системы, печено чнп почечные, общехирургические и септические осложнения. Разработка методов их диагностики, профилактики и лечения.

Научная новизна.

Уточнены и обоснованы: _ 1фитерии отбора реципиентов в лист ожидания на трансплантацию сердца в отечественной практике; - классификация реципиентов, основанная на экстренности выполнения этой операции.

Подвергнуты разбору и обсуждению результаты первого клинического опыта ОТС с учетом этиологии заболевания, конкретных исходных особенностей центральной гемодинамики реципиентов.

Бремени тепловой ишемии трансплантата, его размеров и соответ-стя их реципиенту, а также влияния всех этих исходных факторов на результаты операции. Усовершенствована хирургическая тактика ОТС, направленная на сокращение времени ишемии трансплантата и связанных с этим осложнений.

Исследованы и использованы новые варианты растворов для пролонгирования времени консервации сердца донора.

Исследована связь развития правожелудочковой недостаточности трансплантата в зависимости от исходного ОЛС сопротивления реципиента, а также от длительности тепловой ишемии и искусственного кровообращения.

Изучена и критически оценена методика трехкомпонентной иммуносуцрессивной терапии после трансплантации сердца, намечены пути по уменьшению осложнений, связанных с иьауносупрессией. Выполнен анализ частоты и времени появления кризов отторжения, исследованы возможности их ранней диагностики. Изучены осложнения, развивающиеся после трансплантации сердца, апробированы . метода комплексной терапии этих состояний. Намечены пути их лечения, включая такие активные методы, как вспомогательное кровообращение, гемодиализ, ультрафильтрация, гемосорбция, плаз-мафереэ и подключение ксеноселезенки.

По результатам ОТС изучены осложнения общехирургического характера и их зависимость от терапии и исходного состояния реципиентов. По результатам исходного обследования реципиентов выделены главные патологические явления, исключающие воз. мощность ОТС и относительные, не исключающие возможность выполнения операции.

Практическая ценность работы.

Рассмотрены современные организационные возможности выяв-

ления реципиентов для ОТС в нашей стране. "

Существующие правовые документы морально-этические аспекты, ограничивающие донорскую службу в нашей стране, подвергнуты критической оценке, что должно лечь в основу разработки будущей национальной программы трансплантации сердца.

Предлагается классификация потенциальных реципиентов в зависимости от показаний к ургентной ОТС, акцентирует внимание на необходимой готовности средств механического поддержания кровообращения реципиента в предтрансплантационном периоде, с учетом опыта операции "Мост". 11о этоцу разделу работы получены дипломы и серебряная медаль ВДОС СССР, а также авторские свидетельства на изобретение за ДО 1585922 и 1597198 и 1651868.

Клинический опыт показал высокую эффективность криопро-текции сердца донора новыми растворами, созданными в Институте и апробированными при дистанционном заборе сердца.

Показаны возможности и значение ранней диагностики отторжения трансплантата для своевременной профилактики и терапии этого частого и грозного осложнения ОТС.

Установлено, что в неосложненных наблюдениях функция трансплантата полностью восстанавливается к 3-4 суткам после операции. Более длительные сроки восстановления свидетельствуют о дефектах, имевших место при заборе донорского сердца, повышенном легочно-сосудистом сопротивлении или других осложняющих факторах.

Показано, что с целью уменьшения опасности развития пече-ночно-лочачных осложнений, иммуносупрессивную.терапию циклоспо-рикиА следует назначить не ранее 3-4 суток после трансплантации, когда восстанавливаются гемодинамика и выделительная функция почек, о

При ыедикаментоэно-устойчивой форме ООН показаны ультрафильтрация с гемодиализом, выполняемые последовательно, что позволяет снизить опасность нарушений гемоданамики.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде обычно имеют комплексный генез. Наиболее частым является сочетание пра-вожелудочковой недостаточности с печеночно-лочечными и с инфек. ционныыи осложнениями. В таких ситуациях необходимы: широкий комплекс методов медикаментозной терапии, ультрафильтрация, гемодиализ и другие методы детоксикации и внепочечного очищения 1фОВИ.

Следует акцентировать внимание на осложнениях со стороны желудочно-кишечного тракта в раннем посттрансплантационном периоде, поэтому необходимо тщательное и целенаправленное обследование реципиентов, раннее профилактическое лечение блокатора ми рецепторов, обволакивающими средствами и т.д. При появле нии угрожающих симптомов со стороны органов брюшной полости (жизнеугрожающее кровотечение, перфорация и т.д.) необходимо раннее выполнение операции.

Работа выполнена в соответствии с планом научных работ Института, номер госрегистрации 01.86.0100123.

Реализация результатов работы.

Отбор и подготовка реципиентов ВДГС, применение у них методов ШК при критических нарушениях сердечной деятельности, отбор и црекондиционирование доноров, ранняя диагностика, профилактика и лечение осложнений после трансплантации сердца наш ли применения в НИИ трансплантологии и искусственных органов Минздрава СССР, в Томском медицинском институте в НИИ клиничес ксй'и экспериментальной хирургии Минздрава Каз.ССР.

Апробация работы. Основные результаты проведенных исследований доложены:

1. На заседании хирургического общества Москвы и Московской области (Москва, 1969 г.).

2. На заседании общества анестезиологов Москвы и Московской области (Москва, 1989г.)

3. На заседании общества трансплантологов Москвы (Москва, 1990 г.).

4. На XI Всесоюзной научной конференции по трансплантации сердца, печени, почки, поджелудочной железы и других органов (Львов, 1990 г.).

5. На I Всесоюзном съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1991 г.).

6. На Ш Советско-Американском симпозиуме по искусственному сердцу и вспомогательному 1фовообрадению (Хьюстон, ОДА, 1990).

7. На межлабораторной конференции НИИТиИО отделения коронарной хирургии и трансплантации сердца, отделения реконструктивной хирургии пороков сердца, отделения нарушений ритма и лаборатории искусственного сердца и вспомогательного кровообращения.

Публикации. По теме диссертации оцубликовано 16 научных работ. Получено 3 авторских свидетельства на изобретения.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста,' состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающей 89 отечественных и 226 работ зарубежных авторов. Диссертация иллюстрировсна 63 таблицами- и рисункам.

Основное содержание работы

С октября 1366 г. по декабрь 1990 г. в НИИГийО МЗ СССР было направлено 398 потенциальных реципиентов сердца; из них госпитализированы и обследованы 328 (82,4&), из которых 43 выполнена ортотопичесная трансплантация сердца (ОТС).

Данные о больных, поставленных в лист ожидания представлены в таблице I.

Таблица I

Диагноз даш ИБС

Количество больных 59 26

Средний возраст (лет) 30,6 46,2

Пол:

^Qraнины 49 26

женщины 10 0

Длительность заболевания

до госпитализации (ыес.) 39,3 56,7

. За это же время сотрудники Всесоюзного центра забора органов (г.Москвы) наблюдали 94 потенциальных доноров, из которых для трансплантации признаны пригодными 43.

Характеристика доноров, использованных для трансплантации сердца представлена в таблице 2.

. После определения совместимости по группе крови и перекрестной пробы'при соотношении по весу между донором и реципиентом в пределах ±2<Ж и констатации "смерти мозга" донора доставляли з Институт. .

- II - ' Общая характеристика доноров Таблица 2

Цужчины/женщгош ( % ) 70/30 "

Возраст 12 до 39 лет

Средний возраст 27,0 + 1,0

Черепно-мозговая травма 18

Опухоль головного мозга 14

Разрыв аневризмы сосудов

головного мозга 9

Огнестрельное ранение головы 2

Можно полагать, что на современном этапе развития отечественной трансплантации сердца, пока еще целесообразен забор донорского сердца в клинике, хотя уже сейчас необходимо отрабатывать и методику дистанционного забора сердца.

Забор донорского сердца осуществляли после, тщательного ЭКГ и ЭХОКГ исследований на фоне стабильной гемодинамики и согревания тела донора до температуры 34-35°.

Все потенциальные реципиенты обследованы по конкретно^ кровотоку. Возраст потенциальных реципиентов сердца колебался от 15 до 55 лет. По тяжести, состояния они соответствовали Ш-- 1У ф.к. по //ННА- Следует отметить, что 19 больных были столь тяжелы, что их состояние выходило за пределы критериев 1У ф.к. и их состояние квалифицировалось как У ф.к.

К У ф.к. относили следующие состояния больных:

1) нестабильную стенокардию с резко прогрессирующим течением заболевания;

2) нестабильную гемодинамику и прогрессирующую левожелудоч-

новую недостаточность, рефрактерною к медикаментозной терапии;

3) повторные отаки легких и эпизоды фибрилляций сердца;

4) злокачественные нарушения ритаа с фибрилляцией сердца.

К этому же функциональному классу следует относить больных, у которых после реконструктивных операций не удается восстановить адекватную сердечную деятельность а отключить аппарат ИК, а также реципиентов, требующих механической поддержки кровообращения.

Единственной всзногностью обеспечения трансплантации сердца у больных У ф.к. было применение механической поддараяи кровообращения (ШК).

•Обслздо-зания реципиента

раздай потенциальный реципиент обследован по,следующему • протоколу:

1) полный анамнез и физикальное обследование;

2) зондирование полостей сердца с вентрикулографией и коронарограСиай, а при необходимости - контрастное исследование и других органов;,

3) диагностическую Зндоыиокардиальную биопсию выполнялись по методике и с/й ('м под маетно^ анестезией пункцией внутренней яремной вены. Использовали':биоптои фирмы Ыедкей.

На исследование.забирали 3-5 биоптатов. После трансплантации . биопсию выполняли с интервалом 5-7 дней в течение первых 2 ыэсяцез, затем частота биопсий'становилась разе;

4) расчет общелегочного сопротивления, ТПГ, ФИ желудочков сардца;

"5) проба на ТБЦ;

6) определение группы крови, резус-фактора, НД. А типиро-вание;

7) исследования на СИЗ, вирус гепатита, СПИД?

8) лабораторные исследования:

а) общий анализ крови и ночи,

б) биохиьшя крови,

в) Серпенты, г) кас,

д) электролиты,

е) проба Земницкого;

Э) электрокардиографическое исследование выполняли на аппарате "..ц';нгог;а£-32" и ";йпгогра5-34" ^ирмы Са/анс ФРГ;

10) УЗК сердца, почек, печени - на аппарате фир*&

ЙТ;

11) рентгенологическое исследование грудной клетки;

12) исследовали чувствительность флоры к антибиотикам;

13) радиоизотопяое исследование сердца, печени, почек;

14) при подозрении на патологии печени выполняли травс-хуганную ее биопсию.

• У всех реципиентов до операции выполняли гастроскопию и санацию полости рта.

Особзнности анестезиологического пособия и искусственного крозообсзцзния

Пособие донорам.

Оснований задачами хштреопзрационаого пособия у доноров являются: поддержала зйектазкых: ярозообрадэкая и газообазна до аоцэнта парзаагая аорты; коррекция кдслотно-сспоаиого сос-тсянея и урозяа кализила, улучгзкае бвоэнергзтнки цаоаарда з преданокспчссхам периода а &55зктазпая зецита трансддая-тага.

Несмотря на предшествующую интенсивную тарапию, парад началом операции у доноров отмечали: гипотермию (33,1+1,4°С), выраженный метаболический ацидоз (SE артериальной крови -6,3+1,2 ммоль/л), умеренное снимание содержания гемоглобина (91,7+7,3 г/л), тенденцию к гипокалеиии (3,7+0,3 ныоль/л), полиурию (5,6+0,7 мл/кг/ч).

Согревание осуществляли водяным матросом фирмы "НЕЮ" (Дания). К И Терыодекой фирмы nAit¡n » (Швация). Стремились

поддерашвать температуру тела з пределах 34-35°С. Otíssu циркулирующей крова восполняли коллоидными и кристаллоид-ныыи плазмозаманителями; теш ин^узин был 12+2 ыл/кг/ч, в средней. При величине гемоглобина нижа 90 г/л осуществляли геаотранс фузию. Ацидоз корригировали Що раствором бикарбоната натрия (средний расход 3,6+0,3 ымолъ/кг/ч), гипокалиаыиа - 3¡S раствором хлорида калия (3,4+0,2 ммоль/кг/ч). Использовали нзогон (экзогенный креагинфосфат) в дозе 50-60 иг/кг, праднизолон в доза 5-6 мг/кг.и инсулинглюкозные сыеси.

За 5 мин до экстирпации сердца вводили гепарин в дозе 3 иг/кг.

Анестезия у реципиента.

Все реципиенты оперированы в условиях многокомпонентной общей анестезии. Для премедикации внутримышечно вводили седуксен (0,15 + 0,01 мг/кг) и проиедол (0,3 + 0,015 мг/кг) за 30 мин до операции. Индукцию анестезии проводили фентанилом в доза 15-20 мкг/кг, ардуаном - 0,12 - 0,15 мг/кг и кетаыиноы -0,5-1,0 ыг/кг на фоне ингаляции 100$ кислорода и вспомогательной вентиляции легких с помощью аппарата "Спирон-ЗОХ" (СССР).

Анестезию поддерживали путем постоянного введения фента-нила (10 ыкг/кг/ч) и ардуана (0,05 ыг/кг/ч) с помощью автоматического дозатора. Для усиления анестезиологической защиты на наиболее травматичных этапах операции дополнительно вводили седуксен (0,1-0,15 иг/кг). ШЛ выполняли кислородно-воздушной смесьз (1:1).

Искусственное кровообращение ГИК).

Для ИК использовали аппараты фирм "Штоккерт", (ФРГ) или "Гаабро" (Швеция) с одноразовыми оксигенаторами и'теплообменниками. Основными методическими принципами ИК бчли: перфузион-

р

Hais индекс в пределах 2,4-2,5 л/мин/ir, общая гипотермия (22-24°С), поддержание гемоглобина на уровне не ниже 90 г/л, среднего АД в пределах 60-80 мм рт.ст., достижение теша диуреза 3,5-5 ыл/кг/ч.

После согревания больных и снятия зажима с аорты начинали ин*узш> изопротерзнола в дозе 50-150 мг/кг/ыин.

В период восстановления насосной функции сердца и в процессе перевода больных на самостоятельное кровообращение у 30 реципиентов (79%) была необходима иногропная стимуляция: 29 больных (76$) получали дофамин в дозах от 1,5 до 20 мкг/кг/мин (8,3+1,9 мкг/кг/мин) и один пациент (3$) - адреналин (50 нг/кг/ /пин).

Состав реципиентов

Реципиенты сердца - это больные в терминальной стадии сердечной недостаточности, вызванной самыми разнообразными заболеваниями: кардиомиопатией, врокденными или приобретенными пороками, шаемкческой болезнью, миокардитом, болезнями перикарда, опухолями или развитием необратимого отторкения трансплантата.

Большинство реципиентов сердца составили больные с диля-тационной кардиомиопагией и шемической болезнью.

Более редкой причиной терминальной сердечной недостаточности были вирусные миокардиты, послеродовая кардлоциопатия, приобретенные пороки сердца и-,послеоперационная сердечная недостаточность.

Показания к трансплантации .

Отбор потенциальных реципиентов на трансплантацию сэрд--

- к -

ца является сложной и ответственной проблемой. Необходимы гочный диагноз, оценка тяжести и обратимости сердечной патологии, а также сопутствующих заболеваний, способных сыграть отрицательную роль как во время операции, так и в послеоперационной периоде.

Важным является прогноз течения заболевания у предполагаемого реципиента. Необходимо учитывать широкий комплекс данных клинического функционального и дааэ морфологического характера по результатам предоперационных биопсий.

Объективные признаки неблагоприятного прогноза включают: эпизоды внезапной смерти, повторные госпитализации, хроническая гидотензия, снижение почечной и печеночной функции и т.д. Прогностически важна' информация о желудочковой и предсердной аритмиях, дияигации полостей сердца, гапагомвгалии, наличии отеков у больных, нуждавшихся в максимальной сердечной терапии.

Неудовлетворительное качество аиэни является одним из ва&нейших показаний к.трансплантации и включении больного в лист ожидания. Действительно, пациентов с застойной сердечной недостаточностью иозно в течении длительного времени поддерживать с помощью терапии вазодилятаюраыи и диуретиками. Однако постоянное ограничение активности, одышка, отеки и т.д. делают существование больных невыносимым.

На основании выраженности сердечной недостаточности, оценки прогноз и данных физиологического обследования, показания к трансплантации сердца иогшо сформулировать следующий образом:

1. Сердечная недостаточность П-П Б ст. и Ш-7 ф.к.

2. Неудовлетворительное качество аизни и наблагоприятный бяигшйаай прогноз еизни, основанный на нарушенной функции сердца:

о) сердечной индекса нико 2 л/шш/ы^ б) фракция изгнания левого велудочка ниЕв 20% з) наличие сложных нарушении ритма и проводимости, тромбоэмболии и резистентности к ыедикаыенгознол терапии.

Возраст реципиента сердца на превышал 55 лег. Реципиент сердца не долкен ииеть необратимых изменений в других кизиенно-Ванных органах и, оаиое главное, рассчетноа легочное сосудистое сопротивление долито находиться в нормальных прзделах.

Наин проведан анализ движения больных - возможных кандидатов на трансплантацию сердца только 1989 г. Это связано с теи, что полный анализ за все годы существования программы бТС в Н1;пТи1Ю будет лрздставлен в работе, специально посвя^ен-ноГ; это;, таие.

Схема "сортировка" кандидатов на трансплантации сердца за 1589 г. представлена на рис. I.

Реципиенты №9

от мутись ъ

/гиеТ О»у¿аыиА 71

Рис.1. Результата обследования потенциальных реципиентов, поступивших в Институт в 1989 г.

- 18 -

Всего за IS89 г. в Иистицт госпитализировано 108 больных. Из этого числа по разным причинам не прошли полного обследования ао программе потенциального реципиента сердца и выписаны из института 21 больной.

У 3 больных с ИБС было признано возможным выполнить ре-васкуляризацию миокарда и резекцию аневризмы левого желудочка сердца; 6 пациентов внезапно умерли в периода обследования.

У k потенциальных реципиентов выявлены явные противопоказания к пересадке сердца: тромбофлебит глубоких вен низших

9

конечностей, язва келудка, выраженный пневмосклвроз и патология сосудов головного ыозга. Отказались по разным причинам от Дальнейшего обследования 3 больных.

Всего обследовано по программе реципиента 87 пациентов (57 с дилятационной кардиоаиопатаеЬ, 30-е ИБС). Отказано в трансплантации из-за наличия легочной гипертензии П ст. (систолическое давление в легочной артерии свыше 50 мм рт.ст. оодез легочное сопротивление более 5 ЕД, трансиульыональныи градиент евьгае 15 мы рт.ст.) - 20 больным.

5 больных не вошли в лист ожидания из-за наличия карди-ального цирроза печени; этот диагноз был подтвержден данными' биопсии печени.

У I больного в процессе лечения в институте развился тромбофлебит, который перешел в хроническую оорыу, вследст-вии чего операция на этот период была признана противопоказанной. Одному больному отказано в операции из-за выявленного ками туберкулеза легкого и у другого - вследствии развития инфаркта легкого. Скрытая инфекция отмечена у I пациента. Вообще ач противопоказания к трансплантации сердца не отличалась от общеизвестных и основным из них являлась легочная глзертензия. йо этой причине стказано в операции более 50%

болышы.

У 33 пациентов в процессе лечения отпечено улучшение состояния, которое стало достаточно стабильным. Вследствии этого реаено временно воздерваться от трансплантации сердца и оставить этих больных под наблюдением на консервативной терапии.

Таким образом, в лист ожидания в 1989 г. из 108 госпитализированных поставлено 22 больных.

Длительность ожидания трансплантации сердца от постановки з лист онидания до операции составляла в среднем 65,5 суток (от I до 265 дней).

На основании опыта оценки подготовки и лечения'потенциальных реципиентов ш выделили 3 группы в зависимости от срочности выполнения трансплантации.

1 группа - больные наиболее сохранные. Явления сердечно?; недостаточности соответствуют П "А" стадии по О.Страаеско, В.Василенко и П-П классуА^ЦЙ/1 . Состояние моено поддзряи-_ вать обычноГ: медикаментозной терапией. Кагахоламины не применяют.

2 групла - Оолыше с менее стабильно;! гемодинамикой. У них периодически приходится применять интенсивную кардиальную терапию, включая катехолаьшш, для стабилизации гемодинамики в течении от нескольких дней до недели. Сюда же входят больные^ имевшие в клинике ьпизод фибрилляции или остановки сердца. Больные это.; группы нуждаются в возможно быстрой трансплантации езрдца.

3 группа - больные с резкими нарушениями сердечной деятельности, рефрактерными к медикаментозной терапии. Для стабилизации гемодинамики использовали большие дозы катехолами-нов.

Сюда же отнесены реципиенты, находящиеся на механической поддержке кровообращения (с имплантированным искусственный сердцем или с устройствами для вспомогательного кровообращения).

В эту же Щ группу переходят больные аз П группы, если и у низе появляются частые эпизоды фибрилляции сердца или возникает потребность з непрерывной терапии катахолацинаши

Донор сердца

У потенциального донора долгша'бать доказана полная и hsобратимая потеря функции головного мозга ("смерть мозга"), вследствие черепно-мозговой травмы, кровоизлияния или опухоли мозга.

Критериями "смерти мозга" были следующие: . I. Потеря чувствительности и отсутствие реакций на внешние раздражители.

2. Отсутствие движений, рефлексов.

3. Отсутствие дыхания.

k. Прямая линия на ЭЭГ в течении 24 часов.

С октября 1986 г. у всех пострадавших, ставших впослед-. ствии донорами сердца, сыергь мозга бала констатирована внешними специалистами (судебно-медицинскил эксперт, невропатолог, нейрохирург) на основании приказа Минздрава СССР L- 237 от IS87 г.

Только после этого, согласно общепринятым критериям Стан^ордского Университета ш отбирали потенциальных доноров на основании оценки возраста, роста и веса, группы крови, производительности сердца и времени ишемии.

Донора тидировали по группе крови и резус-фактору. Одним

из основных требований к подбору пари донор-реципиент было ил. возможно полное совпадение по трансплантационный антигенам. •Моено допустить наличие "лииних" антигенов у рецийиэнта, но не у донора.

Из потенциальных доноров 43 соответствовали указанным критериям и били использованы для ортотопической трансплантации сердца.

Как правило, всех доноров набл.одали в отделениях реанимации, других лечебных учрекдзний, где выполняли необходимые диагностические и интенсивные лечебные меры. После констатации смерти уозга внешними специалистами (судебно-медицинский аксеорт, .невропатолог, наирохирург) донора перевозили на специально!: оборудованное шшине в присутствии сотрудника Центра по забору органов в язи Институт.

Возраст доноров згой группы колебался от 12 до 39 лет, среди них било 83 мужчин и 10 женщин.

В связи с всзрьсто:.; 13 доноров более 45 лег мы отказались ст использование ::х сердца.

По соврала;::-!::;.! представления;« пасса тела реципиента не дольна прзвыаеть пассу тела донора больше, чем на 20-25%. Однако пре умеренной легочной гшертензии у реципиента масса тела*донора должна быть больше. 5 доноров были признаны не- ' подходящей для трансплантации их сердца из-за несоответствия по антропометрическим данным с реципиентом. В настоящее время накопленные листы оиидания позволяют рана отказываться от трансплантации сердца по критерию несовпадения, веса и размеров сердца.

3 .группе использованных доноров (43) У 2-х была выявлена аспирационкая пневмония и у 5 - клиника трзхеобронхита.

Однако, септических осложнений в послеоперационном периоде у реципиентов отмечено не было.

При оценке донора неинвазивными методами исследования (ЗКГ, УЗИ) нам приходилось сталкиваться с рядом разнообразных изменений. Следует заметить, что абсолютная норма встречается редко у доноров вследствие травмы, последствии опухоли головного мозга, гипотермии и электролитных нарушений.

При этом изменения ЭКГ донора разнообразны: гигантские полокителькыэ или отрицательные зубцы ? большой аыллихуды , которые очень похози на ЭКГ при иазыки; смещение интервала 6-Т характерные для повреждения миокарда; наличие патологического зубца £ и ц/ — волны.

Такая картина ЭКГ, обусловленная наруиением мозгового кровообращения, монет быть результатом повышения тонуса симпатической нервной системы электролитными нарушениями шш гипотермией, и мояет постепенно подвергаться обратному развитию.

Без учета всех особенностей доноров (травм, опухоли мозга, электролитные нарушения, гипотермии), которые ведут к специфическим, а иногда и трудно интерпретируемым изменениям на ЭКГ, мы никогда не найдем идеального донора для пересадки сердца и всех их будут исключать по тем или иным причинам. Поэтому необходим тщательный анализ всех особенностей донорского сердца.

Большую ценность в оценке донорского сердца имеет УЗИ, которое позволяет выявить участки асинергии миокарда - как обцие, так и локальные, оценить сократительную деятельность сердца, повреждения клапанного аппарата.

Состояние гемодинамики потенциальных доноров сердца оце-

низали по показателя« артериального давления, центрального венозного давления, частоты сердечных сокращений 'И потребности в кнотропной поддеркке с учетом показателей гоазостаза. '

Среди 43 доноров со смертью мозга, использованных для трансплантации, состояние гемодинамики было различным. Так, у 19 донора сохранялась стабильная гемодинамика в течении всего периода наблюдения в отделении реанимации. Лшь в момент перевозки их в наш Институт у пятерых из них возникла необходимость введения иикродоз допамина. Посттрансплантационный период у реципиентов этих донорских сердец прошел без ос-лсгснений.

У 12 доноров возникла необходимость в кнотропной поддорк-ке. Одновременно у них имели место наруиения элзктролитного баланса и снижения'температуры тела. Однако эти изменения легко поддались терапии. Практически у всех реципиентов этих сердец в период восстановления функции в бликайиеи послеоперационном периоде потребовалось применение катехолаыкнов и электро-с тимуляцки.

У 3-х доноров на фоне относительно стабильной гемодинамики была выраженная гипотермия тела (мзнзе 31°С) и умеронная пшокалемкя. 3 послеоперационном периоде у рзципиентоз их сердец отмечены явления сердечной недостаточности.

У 9 потенциальных доноров сердца имели.место нестабильная гемодинамика, гипотермия, электролитные и метаболические наруиения. На этапах оценки и подготовки этих донороЕ выполняли интенсивную терапию, направленную на коррекцию этих нарушений. •

Обращали особое внимание 3 донора, у которых на этапах

оценки и подготовки возникла потребность в высоких дозах ино-тропной поддержки (допаыин до 10 шг/кг/аин) на фоне выраженной гипотермии тела (иаавв 31°С) и значительной гипохалиемии (калий плазмы - менее 2 ымоль/л). В послеоперационной периоде у одного из их реципиентов сердечная деятельность не восстановилась; это потребовало замены трансплантата на искусственное сердце. У остальных 2-х реципиентов посла трансплантации отмечена выраженная сердечная недостаточность, для борьбы с которой потребовались высокие дозы катехолашшов, элекгрокардиостимуляция и различные методы вспомогательного кровообращения.

У 6 потенциальных доноров сердца после кондиционирования удалось стабилизировать гемодинамику. Однако в послеоперационном периоде у их реципиентов имели место явления право-и лввожелудочковой недостаточности, потребовавшие высоких доз катехолаыинов и электрокардиостимуляции. У одного донора в течение длительного времени было отмечено повышение артериального давления (свыше 180 мм рт.ст.) и гипертермия;:у его реципиента в раннем послеоперационное периоде возникла би-вантрикулярная недостаточность миокарда и необходимость би-вентрикулярного обхода.

Основные направления кондиционирования доноров предстаз-лены в следующей схеме:

1. При АД более 90 мм рт.ст. и диурезе от 150 до 200 мл/час, - ьнфузионная терапия с целью поддержания водного баланса, коррекция электролитных нарушений.

2. При АД з пределах 90-100 ни рт.ст. и диуреза более 200.мл/час, - инфузионная терапия в том-se объеме, хроме того, интраЕззалыюе введение адиурегина.

3. При АД более 50 мм рт.ст.,. и диурезе :.п;!;оо 150 ил/час; при ЦЗД менее 10 см водного ст., - ан^узионнан тирапия, с пельа возмещения объема циркулирующей крови, до 200 ил/час; при ЦВД более 10 см зодного ст., - применение диуретиков.

4. При АД аенае 50 мм рт.ст. и ЦЗД менаэ 10 см водного ст., - необходимо увеличить ин~узионнуа терапию до 400-500 мл/час; при ЦЗД более 10 см водного ст. - на -.она ин^узионной терапии показано введение допамина.

Над опыт позволяет отметить, что идеальный донор должен отвечать следующим критериям:

1. Систолическое давление 50-150 мм рт.ст.

2. ЦЗД 6-10 мм рт.ст.

' 3. Диурез 50-1С0 мл/час.

4. Показатели гомеостаза: рЭ - 7,4, рО£ - 80 мм рт.ст., рСС'2 - 40 мм рт.ст.

5. Электролиты: /а - 135-140; К - 3,5 - 4,5 ммоль/л.

6. Пульс 60-120 ударов в минуту.

7. Температура тела 35,5 - 37,5°С.

8. 5КГ - без ишемических изменений миокарда.

9. Отсутствие генерализованной инфекции.

Проблема дистанционного забора

Дистанционный забор позволяет расширить регион получения трансплантатов сердца. В настоящее время этот путь забора донорского сердца мы начали только в июне 1990 г. в связи с попыткой спасти реципиента, у которого на удавалось прекратить лево&элудочковый обход.

Дистанционный забор сердца имеет ряд преимуществ:.

1. Позволяет получить больное число потенциальных доноров.

2. Упрощает выполнение трансплантации в основной центре, т.к. исключаются все ¿акторы, связанные с наблюдением и леченной донора, а так&е с экстирпацией сердца.

Однако следует отметить, что дистанционный забор увеличивает время тепловой клемни сердца и значительно повышает требования к надежно;: ващите трансплантата.

Причинами, ограничивающими возможности дистанционного забора являются:

1. Невозмомюсть в большинстве больниц на перигерпи квалифицировано оценить состояние потенциального донора и выполнить забор органов.

2. Недостаточная связь отделами;:, куда поступают потенциальные донора, с центрами трансплантации.

3. Незнание врачами трансплантационных проблем.

Отсутствие материальной заинтересованности медицинского

персонала отделений, где находится потенциальны!: донор.

Хирургические аспекты и результаты ортотопическо;-: трансплантации сердца

Операция на доноре

Донора доставляли в институт ка масине "Скоро;: помоцп". Забор сердца выполняли через срединную стернотомию. ыпроко вскрыв перикард определяли внешний вид и размеры сердца. Мобилизовали конечный сегмент верхней и низшей полых вен. Выделяли устье НПВ, двумя лигатур^ыи обходили ВИВ. Мобилизовали правую ветвь легочной артерии. Восходящую'аорту на всем протяжении отделяли от легочной артерии. В средней части восходящей аорты через кисетны»: шов устанавливали канюлю для введения кар-

- 27 -

цшплегического раствора.

После введения гепарина пережимали аорту, начинали кардиология. Перевязывали ВИВ. Пересекали НПВ и одновременно правую ззтзь легочноЛ артерии. Следует заметить, что при слкакои зысо-íom отсечении НПВ ио^ат возникнуть наруиениз дренажа из коронарного синуса.

Последнее время НПВ не пврезизыззеи, а дефект, образующийся юсле пересечения вены гаглюнируом больпой марлевой салфеткой.

Обцип объем, охлажденного ;<ристаллоидного раствора для кардиоплегии составляет ICC0-I2C0 мл.

Aodtv отсекали ниге отхозсдения бронхо-це ¡.алышх артерий, легочнуэ артерия - на уровне бифуркации. По линии легочных зен отсекали левое предсердие. Полость предсердия широко вскрывали.

Сердце помечали в охлажденный физиологический раствор. Полости его промывали и вводили лезоаелудочковий дреназ.

Разрез правого предсердия проводили от устья КПЗ косо вверх к оснозания правого упка.

Трансплантат с открытыми предсердиями помечали в контейнер с холодным(4-Ю°С) физиологическим раствором и переносили в основную операционную.

Операция сртотоппческой трансплантации сердца

Срединная старнотомия. Широко вскрывала перикард. Аорту и легочную артерию разделяли с поэтапной коагуляцией и брали на деркалки. Обходили и брали на дераалки обе полые вены. После ге-паринизации канвлировали восходящую аорту и раздельно полые вены.

С началом ¡Ж переаимали аорту и полые зены.

Предсердия зскрывали по атриовентрикулярной брозде. Перегородку отсекали, но оставляли на месте достаточно большой учас-

ток ткани; из-за воьмо^ного некроза нежелательно оставлять слизкой болизие участки предсердие (возникает недостаточное их кро-вослибачние).

Подшивание трансплантата начинали с левого предсердия. Первый сго-.о;; иза далилп на остатках ткани предсердия реципиента на уровне песоченного уяка, второе - прсзодпли через станку левого предсердия донорского сердца на го« ье уровне. Трансплантат опускали в полость перикарда.

Сбапвно'»! зов от основания удака ьродолкелп вдоль задне-боко-ьо'е стенке левого предсердия до «оста соединении с мекпредсердное ¡ир-тородкое. Вторыа кондом идти ироаиьглп еерхнао часть предсердий и далее нродолдкш; аоз и низ к мо«дрсдсердно;: перегородке, гдб оба конца завязывали.

Акасгсцсз правого предсердия начинали с нижнего конца меь:-предсердно.* перегородки. Одним концов лиге сбивал;; стенки пред-Сирди;. внизj, вокруг устья КПЗ е загои продолжали шов KBepxv по передне-боковому ¿фаз иредсердил до ere средне.: части. Второе половпно.. нити уииьале гйлредсардку о ;ир-;горсдку вдоль верхнего края правогс предсерди/. е з-те:: ¿es списка:::; влпз по латеральному краю предсердии до создинехп:.-; с перъо.". hhtbi-j.

Затеи соединяли яегочннс артерии долора и реципиента.

Б это время начинали согревание больного. В случаях большой разницы в диаметрах аорт:: иле легечне!: артерии донора и реципиента - аорту реципиент- клиновидно рассекали до совладения диаметра, после чего анастомоз аорты выполняли обвивным непрерывным швом.

По хода операции периодически (через 20-25 минут) повторяли кзрдиоплегиа через канала, установленную ь восходяцей аорте трансплантата, а такке непрерывно орапали сердце холодным физио-

логическим раствором.

После окончания анастомоза лвгочнол артерии лигитуры на полых венах распускали; это обеспечивает удаленно воздуха из камер сердца.

Последним отсПом выполняли аортальный анастомоз.

Раздували легкие, окончательно удаляли зоздух из полостей сердца л снимали за211м с аорты. Примерно у 50% больных происходит спонтанное восстановление сеодечноЛ деятельности; у остальных - выполняли электрическую дефибрилляцию.

Спонтанное восстановление пункции трансплантата отмечено нами у 23 реципиентов (таблица Э).

Таблица 3

Восстановление функции сердечного трансплантата (л - АЗ)

Спонтанное - у 23 реципиентов Фибрилляция - у 16 -"Отсутствие восстановления - у ч- -"Число дефибрилляции - 1-4 (1,8 + 0,3) ЭКС использован . у 18 реципиентов

Посла окончания основного хирургического этапа операции заполняли ревизию всех швов, особенно задней с-гэнки левого предсердия. При необходимости накладывали дополнительные гемостати-чзские ивы. Зенознуга канюлю из ЗПВ перемещали з правое прэдсер-дие, а из НПЗ удаляли.

С. помощью норадреналина или допааина частоту сердечных сокращений поддерживали з пределах 90-110 в минуту.

К правому предсердию и левому ьелудочку трансплантата подвивши эликтродк для элоктростимулпцни. Пракрац&лк ¿Ж.

Дренировали переднее средостение, перикард. Грудину соединяли ивами из нерзшвезцеи стали, ушивами подковную клетчатку и ко&у.

Технике трансплантации сердца в тдек институте проала несколько этапов. На первом этапе (Гуо7 г.) левое предсердие, аорту уливал.1 двухрядн.« наарзрившд! ивом. Затеи стали использовать однорядныГ шов и, одновременно, изменили последовательность иодаивании анамаичаских образовакаЛ трансплантата.

Первым этаиоа выполнили анастомоз левого нрздеердия, ушивали иикпр.1дс01>дну.2 керагооодку, задала чисть правого придсардия к анвстоаозкровили аорту, аосле сняткг. зиышг с аорты восстановление кровотока б трансплантате закаьчквадк анастомоз леточно;: артерии и сравого предсердия. Такал тактика позволяет укэнь-акгь время пасм;::; аиокирди на 11+3,С хотя и создает некоторое неудобство ;,лп ава правого ар^дсерд».я легочао» артерии, т.к. операционное поле црдходитьс.. постоянно освобождать от крови.

¿крургкчеелиа о с л о... н с н и.--.

Ортотопкческап трансплантация сердца у больных с прпоОре-тскио;. патологией црздетавляет достаточно тшпчнуа сперация, поэтому осложнения это'и оперши: довольно редки (У/, ^кигг-^ау).

Нибладьли посла операционное кровотечение лгсл У одного

больного. В первые час-' теми кровотечения составлял более 300 мл/час при удовлетворительных показателях свертывания крови.

Больно:: был переведен из отделения реанимации б операционную для рестерногоыии. Обнаружено' к устранено кровотечение из линии ива левого предсердия.

Результата трансплантация серила и осложнения в ранние срони посла операции

Результата трансплантации сердца постепенно улучшатся с накоплением опыта выполнения этих операций. Это положение характеризуя! рас.2.

7 операций

11 /57% // ///Ж

II операций

щ // V/ >55* /

16 операций

УХу

1587 1588 1989 1990

• Рас. 2. ; -Легальность при трансплантации

сердца по годам.

Если госпитальная летальность з первнЯ год разработка этой проблемы составила 57,1% (4 больных из 7 погибли), то узе в 1989 г. этот показатель снизился док45% и удерживался примерно на этом уровне в 1990г.

Число больных, оперированных по годам а причина- ранней летальности представлены а таблице 4.

Показатели гемодинамики в неосложненных случаях восстанв-ливались к 4-5 дна после операции. Изменения гемодинамика спустя I месяц после операдага представлены в табл.5.

Недостаточность трансплантата яиокардиального генеза

Недостаточность трансплантата икела место у 10 больных.

7 одного развился феномен "каменного сердца" на этапе зоо-

Тгблица

Результаты ортотопи«еской трансплантации сердца ( -43) в клинике НШТГиИО МЗ СССР

I98V

1988

1S89

1990

1. Ш-н - OiM

2. Ш_ва 4 года

3. Р-н I год

4. В-в 5 дн. (ОСН)

5. М-ов 3 дн. (ОСН)

6. А-ов 2 года

7. М-н Z дня'(ОСН) Летальность 57%

I. Х-вп 3 годп .1. К_в 45 днеП (И ) I. Л-ко I год

2. M-D 3 года 2. Г-ов 10 мес. 2. В-в б мес.

3. Г-в 3 года 3. Н-ко 2 года 3. М—ков 5 дн. (ОСН)

4. Ч_н 12 дн. (ОСН) 4. А-ин 2 год? 4. Г_ио 30 дн. (И )

5. И-на 2 мес. (1310 5. Jl-ин 47 дн, (И ) 5. А-ин 5 дн. (ОСН)

6. Г-ва 5 дн. (ОНН) 6. Ф-цов G час. (ОСН) 6. Ш~в II дн. (ОСН)

7. Т-ко 11 дн. (И ) 7. ti-ев 1,5 года 7. Б—в 2 дн. (ОСН)

8. Ш-т 7 мес. 8. Л-ко 1,5 годи 8. С-н 10 мес.

9. Б-в II дн. (ОНН, И ) 9. M-bft 2 мес. (И ) 9. Я-в 10 мес.

10. i-t—и 21 мое • Летальность 45,'% 10. Л-н'10 мес.

II. П-н - 15 дн• (И) И. М-к 5 мес.

Лота.'тыюсть 55^ 12. Т-в 5 мес.

13. Л-в 3 мое.

14. Б-в 2 мес.

15. Н-в 2 дн. (ОСН)

16. К-н I дн. (Г)

Летальность

i

Я

I

Примечания: ОСН - острая сердечная недостаточность. ОНН - острая почечная недостаточность. БК - болезнь Крона. И - инфекция, 1И - правожелудочковая недостаточность. Г - неуправляемая гипертпрмия.

становления сердечной деятельности,- что иотробов^ло экстреаноЛ имплантации ¿1С.

Таблица 5

Газодинамические ноказаили до и посла трансплантации сердца

До оа1 рации Через I месяц

ДЛА сист рт.ст.) 45,1+5,5 30,5+10,2

ДЛА дпаст. (мм рт.ст.) 23,05+6,3 14,3+5,2

ДЛА сред (мм рт.ст.) 32,5+4,3 20,7+6,4

ТПГ (хм рт.ст.) 3,3+3,2 3,5+2,4

СИ (л/мин) 2,51+1,1 ■ 3,61+9,8

ОЛС Зй ЗУДА 2,58+1,3 1,46+0,4

В пяти наблюдениях сердечная недсстаточность миокардиаль-ного гзнзза бала обусловлена исходным повреждением миокарда трансплантата.

у седьмого больного, непосредственной причиной смерти после-дозазиел на 14-е сутки после операции явилась инфарктная пневмония и прогрессирующая легочно-сзрдечяая недостаточность. При ретроспективном анализа выявлены дейекты подготовки донора к забору трансплантата и неэффективная его защита во время операции.

Один пациент погиб от острой сердечной недостаточности через 12 часов после операции, которую зьшолняли з

два этапа - на первой этапа использовался левокелудочковый обход центробежным насосом "ЕЙСПАШ" в сочетании с ВАНП.

Еще двое больных погибли после трансплантации ссрдца от изолированной пралонелудочкозой недостаточности.

В сочетании ье с другими ослоюенияни правсЕел^дочковой недостаточности отмечена у 12 больных, т.е. это осложнение является доминирующим при пересадке сардца.

Осложнения после трансплантации сердца

Б условиях сниженное иммунологической реактивности инфекционные осложнения у больных после пересадки сердца встречаются часто, а борьба с ними представляет больиие трудности.

Инфекционные осло^ненш послуоли оснозной причиной смерти 7 больных (таблица б).

Кроме иимуносупросспк в возникновении инфекционных ослое-нении большое значение имеет целый ряд ¿акторов, связанных с операцией: бактериальное загрязнение, анестезия и 1К, массивные геыотрансфузии, повторные вмешательства для устранения возникшего кровотечения.

Таблица 6

• Вид инфекции и характер фатальных инфекционных оолокненип после трансплантации сердца

Вид инвенции

Характер ингекцион-ного ослоб-нения.

Кол-во больных

Длительность вызашания после опзр-ции (в днях)

I. Серрация Урогенительыый сепсис I 45

2. Псеудомонес Гнойный медиасг книг I 15

5. Серрация Гнойный нздиастинит . I 12

4. Серрация Гнойный ыздиастинит I 30

5. Се орация, псёудомокс Сепсис I 39

6. Цитомегаловирус Сепсис 1 45

7. Кандидата, Сепсис I 68

шиоыегаловирус

Кроме того, у одного пациента послеоперационный период осложнился развитием аспэрагиллзэнол плевропневмонии, с которой удалось справиться.

Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность (СПН) той или иной степени тягести среди первых 20 больных отмечалась в II случаев. Причем у 4 больных ОПН проявлялась олигуриэй вплоть до анурии резким повышением концентрации К плазмы, , мочевины, крэатинана и т.д.

Обычно консервативная терапия при развитии тязелой формы ОПН после трансплантации сердца является малоэффективной, зслад-ствии чего приходилось, использовать гемодиализ, число сеансов которого у каидого отдельного больного составляло от 3 до б.

Перед знепочечшн очищением крови производили изолированную улыразильтрацип з течении 1-1,5 часа с объемной скоростью до 1500 мл/час. Диффузную фазу процедуры проводили в течении 2-3 часов с объемной скоростью крозотока 250 ал/мин.

■ Такая методика гемодиализа переносится больными более легко, что крайне важно при нестабильной гемодинамике.

У одного больного после б сеанса гемодиализа начал прогрессивно возрастать диурез и в дальнейшем функция почек полностью восстановилась.

У 3-х больных ОПН не удалось ликвидировать комплексной терапией, включая методы внепочечного очищения крови и больные погибли спустя 4,5 и II дней после трансплантации сердца. У всех этих больных, кроме ОПН, таногенэзе большую роль сыграли сердечная недостаточность и сепсис.

Артериальная гкпсртензия

Восьми характерном ос;.с^иапои посла трансплантации сердца изллетси артериальная плерте^зи:., которую наблэдалк у 1/3 больных.

Обычно этот вид гипертиш/и хорозо поддается терапии бета-блоки торами. У 2 Сольной гилортс-нзия была связана с реакцие;: на циклоспорин А п Ее удилось ликвидировать только после нормализации концонтр-цпп этого прслирит^ б плазме.

Сощцлирупгическг.е осло.--;-и:'-пн после трансплантации

Поданным £>.£>ипг, г Ис-^тап (19^.9) осл омская такого вида встречаются дрпиерьо в 1С,'I всех операцш орютоаи-ческои трансплантации сердца.

Чаде всего осложнения общи хирургического плана связаны с сопутствующей терапией - идет ли речь с воздействии стероидов на слизистую келудочно-кишечногс тракту с активацией цитомега-ловируса или развитием кандэдомпкоза под влиянием имиуносупрес-ссров и антибиотиков.

Явления острого гастрита от легко»; степени до выраженных язвснио-геаоррагпческих {..орм б:.-л о отмечено в течении первых 2-х месяцев после трансплантации практически у всех бсльнь'х.

У 2-х больных отмочена трацнка прямо« кплке и орхит.

У одно»; больно.; сслсннйнием явилась болезнь Крона с мембра-нозным колитом, язвенным кровотечением из кизечника и энцефалопатией, пркведаеЗ к смерти.

У одной бальной на *оие хороаей функции трансплантата с 3 суток появилась бледность слизистых, анемия, несмотря на периодические переливания крови. На 14 сутки - рвота с примесью кроьп, падение АД. При гастроскопии в луковице 12 пероткоа кип-

ки обнаружена язва в центре которой ¡суозоточодиИ сосуд. Электро- -коагуляции не привела х остановка крозотзчения. Произведено ушивание язвы.

.Юслеопершгионноа течение без осло^тни;;. Получила интенсивную противоязвенную.терапию, включая ^-блокаторы.

На 12 сутки произведена контрольная гастроскопия: лзза прикрыта ..ибридозными наложениями, в центре ее лигатура, отмочен эрозивный гастрит.

Спустя 3,5 года после трансальнг-ции сердца и уаивания кро-зоточа'де/: язвы 12-перст.чой кизки состояние хорошее, галоб со стороны Езлудочно-кипечного тракта не предъявляет.

Отторжение трансплантата

Госпитальных легальных ксходоз в ранние сроки посла трансплантации сердца, связанных с развитием оттор-^ания не было, тем не менее считаем, что отторжение трансплантата является основной угрозой для вкгизания больного с перееденным сердцем.

Частота развития отторжения разной степени выраженности особенно высока в течение первых 3-х месяцев после операции. Так, первый криз отторжения не проявлялся ранее 7 суток после операции.

■ Процесс отторжения имеет различия:

1. Сзерхострое оттораение характеризуется резкими сосудистыми нарушениями'в трансплантате, приводящими к его гибели. Сзерхострое отторкение обычно необратимо и не поддается терапии.

Для исключения этого отторжения все потенциальные реципиенты, в сыворотке которых на;:одят цитогоксичаскаа антитела, долнны иметь негативный лиыфоцитарный кросс-матч с предлагаемым донором.

2. Острое отторжение встречается с повышающейся частотой

с первой недели до 3 месяца после трансплантации сердца. Морфологическая картина острого оттораения известна. 3 отличии от езерхоотрого оттораения диагноз ставят по данным биопсии.

3. Хроническое отторжение прогрессирует медленно и постепенно приводит к нируи^ниго сосудистого эндотелия, исходом которого ЯВЛЯОТСЯ КОрОНарН-.'; ООЛСЗНЬ ТриКСПЛаИТаГЬ.

В:1риьваност> риакци.1 оттораша:; определяли по Характерно;; гистологической картине г. подразделили по степени:

Легкая.степень: ыаб\'хании андотелпп сосудов, рссиад мио-и к брила, аоряну клеаркал вакуолла„.ш.ч, легкая дъороаКуЛ зкекуда-ция в пнтерстици.;, кезличетелы;;:.: лим^оцптоз.

Умеренная степень: пцп^васкулнрная ильтрацнл налими лимфоцитами кровеносны.; еогудои крупном;: пиронино.-плыпаи мо-копукла арным:: клеткам;;, ¿"..бр.шозйан акскудац;^ а суиэядокаоде, продолдаидийсе рисаад м::о.; ;; веи-^гка:; псрпкуклаарксл ва-

куолизация. В ингерстпцип ...норознлй эксудат и клеточная кнфкльт-рация.

Тнкслая степень: выражением ;.ер;заскулпрпан инфильтрация и набухание эндотелия. Зырагенаья клеточная инфильтрация эндокарда, в том числе аол;.мор.;ко-ндерн:-;мн ¿орлами. Прогрессирующие дегенеративные изменения в ыиоцитах вплоть до миоцитолиза в отдельных участках. 3 ингерохицц;; ьираьзкная полииорфионукле-арная инфильтрация, крозоизлк.-.кп;: ;; ;:;ор;;нозка.-. эчскудацня.

Обратное развитие реакции оттор^нил по степенна оценивает как разрз^ядуэся и разреаивауася.

:1":;-/носуи^ссив пгк трансплантации сердца

Клинически!: опыт применения циклоспорина в комплексе 3-х комлонекгно;: инчуносупроееквкой терапии на протяжении почти 5 лет его применения у больных после ортотопическо;: трансплантации сердц- претерпел определенные изменения.

У первых больных схема 3-х компонентно;! иммунодепрессип бы-

ла сладу азе а: за 4 часа до операции вводили внутрь 10 иг/кг циклоспорина А, зз 2 часа - азаткоирнн в дозе 3 иг/кг. После окончания 1IK внутривенно вводили IGC0 мг штилпреднизолона. Пирзые сутки больной получал - б ¡„т/кг циклоспорина А внутрь или I i'v/кг знутризенкс, азатиоприн-2 мг/кг, аетилпреднизолон--125 мг знутривзнно 3 раза. Л оследуадуа схему введения иммуно-супрессороз определяли концентрацией циклоспорина А и количеством лейкоцитов.

Однако сталь маеивное дриыэненив не могло не сказаться на пункции печени и почек. И действительно, первый больной погиб из-за острой печеночно-почечнои недостаточности, связанной с токсическим действием циклоспорина А.

• В течение 1?&9-1990 гг. у 25 больних терапии циклоспорином А начинали после стабилизации гемодинамики и восстановления хорошего диуреза. Кроме того, уменьшили дозу циклоспорина А (из выше 8 ыг/кг). Основное правило - это необходимость поддержания оптимальной концентрации циклоспорина в плазме крови (таблица 7 ).

'аблица 7

Современная схема иммукосупрессивной терапии

в нштимо аз ссср

Циклоспорин А

- с 5 дня после операции 2-5 аг/нг (концентрация в крови 200-400 нг/ал)

Преднизолон

- 0,5-0,6 мг/кг со снижениеа дозы в течении 6 недель до 0,15 мг/кг

Азатиоприн

- 4 мг/кг до операции. 1-2 мг/кг после операции

АТГ

- 5 мг/кг в течении 4-5 суток после операции. •

При легкой реакции отторжения не было не обходимое г и проводить дополнительную иедикаи-зитоовдю терапию ицыуносупрессивнымп срыпарагамп.

и пульс-терапии метплпроднпзолоксм (по ¿00 иг в течении 3-х дний) и антиткаоцитирноуу глоо^лину прибегали только при' кризе средней или оолее т.^ьелоГ; степени отторжения. Зо всех случаях пульс-терапия приводила к обратному развитию процесса. 1паь у одного больного, нисмотрч на разовый положительный э^екг лулъс-терапик.полностья купировать оиоргекие не удалось.

аРАШЧЗСЗСЕ ^лСч&НДА&Ш

1. Операций гр-пеплантадпп сердца требует не только ьысско-квалн-пцироаанно;: хирурги.., анегтезп:: и реанимации, но к владений всеми методами' искусственного и вспомогательного кровообращения; для ее выполнения в центре делены бить с...у^б:-.' забора органов, иммунологии и мор\ологии, поэтому сегодня трансплантация сердца могут выполнять лись ограниченное число кардиоцентров, отвечающих указанным вкае условиям.

2. В целях совзр^енсгвования донорской службы долнкы быть пересмотрены существующие в кале;, стране правовые докуиантк, определяющие допустимость изъятия сердца, с:тс позволит расширить возлолаости забора, сохранения и транспортировки сердечного трансплантата в допустимые сроки его ишемии. Зги документы должны лечь в-основу национально.: программы пересадки сердца.

3. При значительных сроках шеыии трансплантата, например, в случаях дистанционного забора более раннее восстановление кровотока за счет первоначального выполнен:«! аортального анастомоза с последующим овоьг правого предсердия к легочной артерии, способствует более элективному восстановлению функции сердечного трансплантата.

4. При необходимости электростиаулации трансплантата для поддержания оптимально* хронотропно!! и насосной функции частоту его сокращений следует поддер-ивать з прадедах 1С0+Ю уд. в минуту. Предпочтителен секвонциональный режим стимуляции.

э. Леи 3-х компонентно/, аимуносупроссии, которая, на наш взгляд, является наиболее э^ектизнои при трансплантации сердца, терапию циклоспорином следует начинать только после восстановлении полноценной ¿-ун^цил почек и стабилизации гемодинамики.

б. Ранняя недостаточность трансплантата требует активной кардиальнои терапии; при ее резистентных формах следует исполь-зозать методы механической поддержки кровообращения, среди которых предпочтение следует отдавать обходу сердца (по показаниям ионо- или блззнтрикулярноыу) . Использование искусствеано-го сердца в качестза ":,!оста" к трансплантации донорского основано у реципиентов с критическими нарушениями сердечной деятельности.

в а з о д а

I. Трансплантация сердца - единственный метод спасения больного с терминальной стадией недостаточности кровообращения, должен бить унифицирован в каждом конкретном специализированном кардиохирургическом учреждении, имеющем современные возможности диагностики, хирургии, анестезиологии, реанимации и всех вариантов искусственного и вспомогательного кровообращения, реанимации, иммунологического и пагоиорфологического контроля.

. 2. Несовершенство законодательства в отношении донорства в нашей стране ограничивает возможности использования донорских органов - до 1555 потенциальных доноров не были использованы для трансплантации.

3. Реципиентом сердца является больной в возрасте до 55 лет, страдающий терминальной стадией сердечной недостаточности при сохрану ных физиологических функциях других жизненно-важных органов. Наиболее часто вто больные с диляхационной кардиомиопатией и ишемическим кардиосклерозом.

4. Более 25% больных (из листа ожидания) погибает в стационаре не дождавшись совместимого донора. Применение 2-х этапной трансплантации ("Мост" - с покорю искусственного сердца) расширяет возможности пересадки сердца у больных, находящихся в критической состоянии.

5. Донором сердца ыожет быть человек в пределах 12-39 лет с диагносцированной смертью мозга, стабильной гемодинамикой в газообменом, без признаков генерализованной интоксикации в инфекции. Доза допамина, необходимая для поддержания гемодинамики, не должна превышать 10 ккг/'кг/ккн. Вопрос об использовании доноров более старшего возраста должен решаться индивидуально и основываться на критерия биологической сохранности.

6. Используемая в нашем Институте модификация техники ортотопи-ческой трансплантации сердца с ранним включением коронарного кровотока сразу после анастомоза аорты и последующего анастомоза легочной артерии сокращает время ишемии сердца донора по сравнению с классической схемой.

7. Операционный и ближайший послеоперационный периоды часто сопровождаются угнетением сократительной функции трансплантата, особенно правого желудочка, требующей интенсивной терапии, включая инотропкую поддержку в комбинация с вазодвдятаторами в ЗКС. Минииаль-ные дозы допаыина необходимы для поддержания почечного кровотока даже при отсутствия нарушений гемодинамики,

8. Специфическим осложнением госпитального периода являются кризы отторжении. Ит. клинические признаки могут проявляться на 3-4

сутки, яо вераЛяпиртвтся о*и не оаянее ч-7 дня после операция. Неинва-'изные мятод«, особенно 3X0 кардиография. помогают заподозрить развитие огторзенна и поставить воппос о внеочередной биопсия.

ч. Наиболее частыми ослозненинии трансплантации являются острая сердечная недостаточность трансплантата, острая печеяочно-почечная недостаточность, инфекционные осложнения, что требует раннего применения методов нормализации сердечной деятельности, включая все виды вспомогательного кровообращения, внепеченочного очищения крови и детоксикации. Гемодиализ необходим) выполнять с ультрафильтрацией, что позволяет слазить опасность нарушения гемодинамика.

10. У большинства больных посла трансплантации сердца развиваются эррозивно-язвенвне процессы в зелудочно-нииечноы тракте, верифицируемые клинячески гастро-дуоденоскошзей, требующие специальной профилактика я лечения.

11. Наиболее эффективным является треха шгонеитяая система шшуносупрессия, при которой циклоспорин (сандянун) необходимо применять, начиная с 3-4 суток, в зависимости от восстановления функции почек.

12. Недостаточно контролируеыая ишауносупресеивная терапия, циклоспорином А создает опасность развития острой почечной недостаточности и неуправляемой артериальной гипертензин.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕЖ ДИССЕРТАЦИИ

1. Электрокардиография при элекгрокардиостимуляции. Монография "Руководство по электрокардиографии?'. В.Н.Орлов, 51., Медицина, 1983, 497-504.

2. Состояние гемостаза у больны! поперечной блокадой сердца до и после элекгрокардиостимуляции. Советская медицина, 1984,

6, 7-13, з соавт. с Л.Л.Кириченко, В.В.Смирновым, Е.В.Колпа-ковым, К.Г.Доро;аевыц. „

3. Трансплантация сердца, нервы!'. клинически!! опыт. Грудная хкрургин, 1988, 4, э-И в соавт. с В.И.Зумаковки, -¡.Л.Сзменов-ским, Н.К.Зиминым и др.

4. Отбор, потенциальных реципиентов для орготопической трансплантации сердда. Е сб.: "Вопросы трансплантологии и ис^сствзн-них органов". ь5., 1565, 29-34. В соавт. с В.и.йумаковим, А.Я. Кормарои, Б.Ц.Копелевии п др.

5. Ретроспективный анализ показаний к применении вспомогательного кровообрицснш. и искусственного-се рдц« в качестве первого втапа при трансплантации сердца. Б сб.: "Вопросы трансплантологии к искусственных органов". 1989, 140-144. В соавт. с В.И.Ыуыаковьш, а.Н.Казаковым, В.Е.Толпзкиным.

6. Первый клинический опыт трансплантации сердца. "Грудная и сердечно-сосудистая хирургия", 1990, « 5, ь-12. Б соавт. с В.П.Шуиакоьым, Ь.К.Казаковым, а.Л.Семеновским и др.

7. Трансплантация сердца. Актуальные вопросы отбора, обследования и лечения больных. "Тер-псвгически.; архив", 1990, о, 74-77. Б соавт. с Б.II.Шумаковым, Э.К.Казаковым, А.Я.Кормзром.

8. Блигайшие и отдаленные результаты ортотопическои трансплантации сердца. Тезисы докладов XI научной конференции по трансплантации сердца, печени, почек, поджелудочной азлезк и других органов", Львов, 1990, 149-150. В соавт. с Б.И.Чумаковым, 3.К.лазаковым.

9. Орготопическая трансплантация сердца. Тезисы-докладов I Всесоюзного съезда сердечно-сосудистых хирургов.- Ц., 1990, £-3. Б соавт. с В.П.Шумаковым, Э.Н.Казаковым, iA.Ii.Семеновским и др.

10. Показания а принципа проведения частично.: или полной замены пункции сердца у кардиологических больных з критических состояниях. ;.!., 1990, 7-3. 3 соаьт. с 2.п.Чумаковым, Н.К.Зиминым, В.Е.Толаекиным, З.Н.Казаковым.

11. Роль вспомогательного кровообращения з трансплантации сердца. Трансил_нгадал сердца. Тззас-л,докладов л1 каучаоЛ конференции по трансплантации сердца, пэчсни, почек, подазлудочно.1 железы и других органоз, .7ьво^, 279-2ЕС. 3 соавт. с В.З. Толивллныа, Ю.Г..¿агзезвиа, <1.3.^лзыуко« и др.

12. Клиническое применение искусственных желудочков сердца. "Грудная и сердечно-сосудистая хирурпи", 1950, '¡': I, 12-13, в соазт. с З.И.Еуыакозыа, З.Е.Толпакинш, З.Н.Казаковым, З.ХНи-колаенко.

13. Способ дренирования полостей сердца для вспомогательного кровообращения. ¿{ед. техника, 1590, И.- 5, 32-34. В соавт. с 3.3. Толпекиныа, ЗЛ.Гасановым, Д.1.Киселевым, А.3.Валковым.

14. Хроническое отторжение пересааенного сердца "Грудная и сердечно-сосудистая хирургия", 1991, ^ I. В соавт. с В.й.Шумаковым, З.Н.Казаковым, Г.М.Ыогилавсниа.

15. Нарушения ритма при трансплал?ации сердца. "Кардиология" 1991, 1и 5, 24-27. В соавт. с В.Е.Шумаковым, Е.А.Селезневе;"!, З.З.Колпаковым.

16. Инфекционные ослоаяения после трансплантации сердца. 'Трудная и сердечно-сосудистая хирургия", 1591, .'ц 2. В ссазт. с 3.Я.Шумаковым, З.Н.Казаковым, А.Я.Кормером.

изобретения:

17. Автор.свидетельство !. 1585222, Билл, к- 34 от 07.10.20. Способ хирургического лечения пиемии миокарда, в соавт. с А.К. Еакковии, ¡0.1,5.Киселевым, ¿¡.Х.ГаСановиы.

18. Автор.свидетельство !,. 1527128. Балл. !> 37. Устройство для дренирования. В соавт. с Б.Е.Толпекикыы, о.К. Гасановш, И.В.ЦелемукоК, ¡О.Ц.Киселезии.

19. Автор.свидетельство !.: 1651866. Бплл. !.. 20 от 30.05.91. Способ подготовки сердца к трансплантации. В содвт. с А.А.Лубя-ко, Б.Т.Чхеидзе, К.А.Онпдекко.