Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Реконструктивно-восстановительное лечение больных с привычным вывихом плеча

На правах рукописи

ЧИРКОВ НИКОЛАЙ НИКОЛАЕВИЧ

РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПРИВЫЧНЫМ ВЫВИХОМ ПЛЕЧА

14.00.22 - травматология и ортопедия

003479092

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003479092

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении

«Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Солдатов Юрий Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Мартель Иван Иванович

доктор медицинских наук Ерофеев Сергей Александрович

Ведущая организации:

ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава», г. Екатеринбург

Защита диссертации состоится « Ж » —. 2009 г. в

— часов на заседании диссертационного советй ДМ 208.079.01 при Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А.Илизарова Росмедтехнологий» (640014 г. Курган, ул. М. Ульяновой, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А.Илизарова Росмедтехнологий» (640014 г. Курган, ул. М. Ульяновой, д. 6)

Автореферат разослан « /Г

г.

у-

Ученый секретарь диссертационного совет д.м.н., профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Травматические повреждения плечевого сустава имеют тяжелые последствия, в основе которых лежит нарушение сбалансированной сенсорно-моторной функции ротаторной его манжетки (Никулина В.А., Кокин Г.С., 2002; Кмит А.И. с соавт., 2003; Возгорьков П.В., 2007; Ильяссвич И.А., 2008).

Привычный вывих плеча является наиболее частым осложнением первичного травматического вывиха и составляет по данным различных авторов 52-60 % в структуре повреждений плечевого сустава (Краснов А.Ф., Ахмедзянов Р.Б. , 1982; Королев A.B., 1999; Белоенко Е.Д., Скакун П.Г., 2000; Архипов C.B., 2002; Сысенко Ю.М., Новичков С.И., 2004; Ерофеев А.Т. с соавт., 2006; Sachs R.A. et al., 2007; Marinelli M., de Palma L., 2009 и др.). Кроме того, развитию привычного вывиха у некоторых лиц способствуют диспластические изменения в плечевых суставах, проявляющиеся, как правило гипермобилыюстью.

Лечение больных с привычным вывихом плеча, как отмечают многие авторы (Краснов А. Ф., Ахмедзянов Р. Б., 1982; Королев А. В. с соавт., 1999; Funk L., Smith M., 2005; Длясин Н.Г., 2008 и др), до настоящего времени остается сложной и актуальной проблемой восстановительной хирургии в связи с отсутствием общепринятой высокодифференцированной и эффективной методики лечения.

В.М. Шаповалов с соавт. (2002) сообщают, что консервативное лечение привычного вывиха плеча в 31,2 % случаев заканчивается рецидивом вывиха, а у молодых, физически активных пациентов этот процент повышается до 70-100 %.

Вопросу оперативного лечения больных с привычными вывихами плеча посвящено много работ как отечественных, так и зарубежных авторов (Семенов В.И., Решетников Н.П., 1996; Голоденко А.И., Коломиец A.A., Брюханов A.B. , 2004; Bajracharya A.R., Anjum М.Р., 2007; Dossim A. et al, 2008; и др.). Основной темой публикаций являлась разработка, внедрение и оценка собственной, универсальной методики хирургической коррекции нестабильности. К настоящему времени число предложенных методов оперативного лечения привычного вывиха плеча и их модификаций достигает более трех сотен.

В последние годы в клинической практике с целью снижения

травматичности открытых оперативных вмешательств стали чаще применяться артроскопические способы стабилизации сустава (Шаповалов В.М. с соавт., 2002). Эффективными являются операции на плечевой кости с применением аппаратов чрескостной фиксации (Голоденко А.И. с соавт., 2004). Однако, несмотря на успехи, достигнутые в лечении больных данной категории, частота неудовлетворительных анатомических и функциональных результатов по-прежнему остается высокой. По данным отечественных и зарубежных авторов, процент рецидивов после реконструктивно-восстановительных операций по поводу привычного вывиха плеча составляет от 2,8 до 30 % (Краснов А.Ф., Котельников Г.П., Повелихин А.К., 1995; Верещагин H.A., 2001; Голоденко А.И., Коломиец A.A., Распопова Е.А., 2002; Цыкунов М.Б. с соавт., 2002; Шаповалов В.М. с соавт., 2002; Архипов C.B. , 2002; Скакун П.Г., 2003; Неверов В.А. с соавт., 2007; Collin P. et al, 2007; Cooke S J. et al, 2009 и др.). Операции на мягкотканом компоненте плечевого сустава у больных с привычным вывихом плеча с повреждениями костной ткани. (например, повреждения Hill-Sachs) имеют сомнительный прогноз, а применение костнопластических операций дает максимальный стабилизирующий эффект, однако часто приводит к стойким контрактурам сустава и увеличивает сроки реабилитации (Harriman D.T. et al, 1991).

При лечении данной категории больных до настоящего времени отсутствует дифференцированный подход к лечению привычного вывиха плеча, не разработаны универсальные методики лечения, повышающие эффективность лечения и снижающие процент рецидивов заболевания.

В литературе крайне скудно описаны алгоритмы предоперационного тестирования данной патологии для определения степени тяжести патологического процесса. Отсутствует описание зависимости между результатами обследования и видом оперативного вмешательства, который был бы патогенетически оправданным для каждой степени декомпенсации анатомических структур плечевого сустава.

Перечисленные вопросы данной актуальной проблемы восстановительной травматологии и ортопедии послужили основанием для проведения настоящей работы.

Цель исследования: повышение эффективности хирургического лечения больных с привычным вывихом плеча

посредством дифференцированного применения разработанных методик лечения в зависимости от типа нестабильности плечевого сустава.

Задачи исследования:

1. Определить наиболее патогномоничные симптомокомплексы заболевания у больных с привычным вывихом плеча для выбора тактики лечения;

2. Усовершенствовать известные и разработать новые эффективные оперативные методики лечения больных и устройства для их осуществления в зависимости от типа нестабильности плечевого сустава;

3. Обосновать тактику послеоперационного ведения больных с анализом ошибок и осложнений и разработать методы их профилактики;

4. Изучить отдаленные исходы и эффективность реконструктивно-восстановительного лечения и, на основе их, разработать дифференцированные показания к применению методик лечения.

Выносимые на защиту положения:

1. Лечение больных с привычным вывихом плеча должно быть дифференцированным в зависимости от анатомо-функциональных нарушений, которые определяют тип нестабильности плечевого сустава;

2. Применение чрескостного остеосинтеза при хирургическом лечении больных с привычным вывихом плеча повышает эффективность рекопструктивно-восстановительных операций.

Материал и методы исследования Работа основана на анализах процесса реабилитации, результатов лечения, ошибок и осложнений у 62 больных с привычным вывихом плеча с различными типами нестабильностью плечевого сустава в возрасте от 16 до 76 лет (65 суставов).

Пациенты находились на лечении в период с 1991 по 2009 год. Использовались методы клинического, рентгенологического, статистического, физиологического, ультразвукового исследований, а также метод двуфотонной абсорбциометрии.

Статистическую обработку материала осуществляли с помощью русской версии Microsoft Excel 5,0 на персональном компьютере с вычислением средней арифметической и ошибки средней (М+m). Достоверность различий между группами наблюдений

оценивали параметрическими и непараметрическими критериями. Также для обработки данных и проведения статистического анализа использовали программу Attestat1.

Анатомо-функциональные результаты лечения оценивали в ближайшие (до одного года) и отдаленные (более одного года) сроки после оперативного лечения. Для объективной оценки результатов лечения и стандартизации изучения проблемы была разработана таблица показателей анатомо-функциональных признаков заболевания с оценкой каждого признака в баллах (от 0 до 3). При сумме показателей от 12 до 18 баллов результат лечения оценивали как хороший, при сумме от 7 до 11 - удовлетворительный, от 0 до 6 -плохой.

Научная новизна и практическая значимость результатов исследования

В процессе научно-исследовательской и практической деятельности разработан алгоритм обследования больных с привычным вывихом плеча, дифференциально-диагностические критерии определения степени нестабильности плечевого сустава, на основе которых предложены, апробированы и внедрены в клиническую практику патогенетически обоснованные, малотравматичные оперативные методы, а так же средства и устройства для лечения привычного вывиха плеча.

На достаточном количестве клинических наблюдений на основе изучения механобиологических закономерностей репаративной регенерации тканей выработан и систематизирован комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий с применением аппарата Илизарова у больных с привычным вывихом плеча.

Предложены и внедрены в клиническую практику спице-стержневое устройство для лечения привычного вывиха плеча, способ оценки степени нестабильности плечевого сустава, способ туннелизации в лечении привычного вывиха плеча, способ хирургического лечения декомпенсированных форм привычного вывиха плеча.

Определены дифференцированные показания к применению рациональных компоновок аппарата Илизарова, методик оперативного

1 Гайдышев И.П. Решение научных и инженерных задач средствами Excel, VBA, С/С-н-.-СПб: БХВ-Петербург, 2004.-512с.

6

лечения больных. Предложены мероприятия по предупреждению и устранению возможных ошибок и осложнений.

В процессе исследования выработаны практические рекомендации для врачей ортопедов-травматологов, позволяющие применять методики и улучшать качество лечения больных. В ходе работы разработаны и внедрены 4 технических решений на уровне изобретения и рационализаторских предложений.

Разработка алгоритма обследования больных с привычным вывихом плеча, дифференцированных методов лечения и ведения пациентов позволяет повысить эффективность лечения больных, снизить процент инвалидности, сократить сроки лечения.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Материалы диссертации применяются в преподавательской работе на кафедре травматологии и ортопедии Факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Тюменской государственной медицинской академии. Разработанные методики лечения больных внедрены в практическую деятельность клиники РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова, городских больницах № 36 г. Екатеринбурга, № 9 г. Саратова и № 9 г. Челябинска.

Апробация и публикация основных положений исследования.

Основные положения диссертационного исследования доложены на Курганском областном обществе травматологов-ортопедов (2005 г.), на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Реабилитационные технологии XXI века» (Саратов, 2006 г.), на Всероссийской конференции с международным участием «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями (Курган, 22 - 23 марта 2006 г.), на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Молодые ученые: новые идеи и открытия» (Курган, 2006 г.), на межрегиональной конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» (Тюмень, 9-10 октября 2007 г.), на II съезде травматологов-ортопедов Уральского федерального округа (Курган, 24-25 сентября 2008 г.), на Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии верхней конечности» (Курган, 14-15 мая 2009 г.).

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ в

областных, региональных, республиканских изданиях, в том числе журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор литературы по изучаемой проблеме, определены цель и задачи исследования, изучены результаты лечения больных с привычным вывихом плеча. При непосредственном участии автора разработана методика предоперационной оценки степени нестабильности плечевого сустава, разработаны и внедрены в клиническую практику методики оперативного лечения данной патологии. Самостоятельно выполнены 28 операций по поводу различных проявлений нестабильности в плечевом суставе (из них 12 - костно-пластические операции). Автором разработаны и внедрены способы профилактики ошибок и осложнений, варианты послеоперационного ведения больных в зависимости от методики лечения.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения и изложена на 123 машинописных страницах (без списка литературы и приложений), иллюстрирована 33 рисунками, 29 таблицами. Список литературы включает 232 работы, из них 107 отечественных и 125 зарубежных авторов.

Исследование выполнено по плану НИР Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А.Илизарова.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал диссертационного исследования составили 62 пациента (65 суставов) с привычным вывихом плеча и различной степенью нестабильности плечевого сустава, поступившие в клинику РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова на лечение в плановом порядке.

Наибольшую группу (28 человек) составили пациенты молодого трудоспособного возраста 21-30 лет с преобладанием мужского пола. Все поступившие на лечение пациенты предъявляли жалобы на периодические вывихи в плечевом суставе, ограничение в нем активных движений, щажение пораженной конечности, необходимость постоянного контроля за движениями в пораженной верхней конечности, снижение качества жизни.

По месту жительства и в различных специализированных

учреждениях 36 пациентам (58 %) с привычным вывихом плеча применялось консервативное лечение. Оперативное лечение до поступления в институт проведено по месту жительства 4 больным: по методике Бойчев 2 - одному, по Геймановичу - одному, по Свердлову - одному, по Розенштейну - Турнеру - также одному. Однако после лечения оставались жалобы на рецидив вывиха, ограничение движений в суставе, чувство нестабильности, что побудило больных обратиться для лечения в клинику РНЦ «ВТО».

При поступлении в стационар у всех пациентов проводилось клинико-рентгенологическое обследование по общепринятой методике. Ангулометрия показала, что наиболее часто при привычном вывихе плеча наблюдаются ограничения наружно-ротационных движений до угла 30° - 50°, отведения и сгибания - до угла 160°. В 9 случаев у больных в молодом возрасте до 30 лет была выявлена пшермобильность в плечевом суставе.

Симптом Вайнштейна был положительным в 46 случаев, симптом Бабича - в 50. Симптом Хитрова присутствовал в 19 случаев, симптом Свердлова - в 7, симптом Штутина - в 6 и Ивлева-Карелина- в 15.

Рентгенологические признаки заболевания

Рентгенологические изменения в плечевых суставах при привычном вывихе плеча выявлены в 58 случаев (из 65). Максимальная выраженность и количество признаков имелись у лиц с давностью заболевания более одного года.

Патогномоничными рентгенологическими признаками привычного вывиха плеча (косвенные вторичные признаки патологии) явились: склероз суставного отростка лопатки и дефект-вдавление -63,1 и 69,2 %, остеопороз в области большого бугорка - 52,3 %, деформация головки плеча в заднем верхне-наружном отделе (повреждение Hill-Sachs) - 33,8 %, инконгруэнтность суставных поверхностей - 21,5 %.

Оценка состояния анатомических структур плечевого сустава по данным рентгеноконтрастного исследования

Рентгеноконтрастная артрография плечевого сустава проведена у 14 больных. У всех пациентов наблюдали увеличение полости сустава, проявляющееся дугообразным выпячиванием контура внутренней ее границы (проявление сформировавшегося «грыжевого» мешка). В 8 случаях на рентгенограммах определялся участок затемнения («контрастное пятно») в области передневнутреннего отдела суставного

отростка лопатки, что расценивалось как повреждение хрящевой губы.

У 11 пациентов было диагностировано растяжение сухожильного влагалища, проявляющееся распространением контрастного вещества в межбугорковой борозде на протяжении более 2,0 см (от 2,1 до 3,2 см.) и шириной более 1,0 см. (от 1,2 до 1,4 см). Указанные изменения считали типичными для привычного вывиха плеча, так как они имели место у 79 % обследованных больных.

У 3 больных на рентгенограммах определяли затек контрастного вещества в субакромиальное пространство. Это свидетельствовало о повреждении коротких ротаторов плеча.

Ультразвуковое исследование плечевого сустава Ультразвуковое обследование плечевых суставов выполнено у 49 больных. Применяли ультразвуковые диагностические приборы фирмы «ALOCA Co., Ltd»: SSD-650 и фирмы «Siemens» - Sonoline.

С помощью данного метода выявлялись следующие изменения при привычном вывихе: дегенеративные изменения (69,4 %) вращательной манжеты плеча, частичные застарелые повреждения сухожилий и мышц вращательной манжеты плеча (51 %), тендосиновиит длинной головки двуглавой мышцы плеча (63,3 %), вывих сухожилия длинной головки бицепса (30,6 %), повреждение Хилл-Сакса (47,4 %). У 8 пациентов изменений в тканях плечевого сустава не обнаружено.

Денситометрическая оценка минеральной плотности плечевой кости

Минеральную плотность костной ткани (МПКТ) определяли методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на костном денситометре Lunar DPX - NT. Обследование пациентов проводили по стандартизированной методике в проекции всего тела, локально - в проекции головки, проксимального и дистального метадиафизов, диафиза и дистального метафиза плечевой кости

Из данных денситометрии следует, что достоверное снижение минеральной плотности костной ткани плеча на стороне повреждения отмечалось только у женщин в областях проксимального метафиза (МПКТ головки плечевой кости на стороне повреждения составляла 93 - 97 % от МПКТ головки плечевой кости на интактной конечности), дистального метафиза (составляла 76-89 % от МПКТ на интактной конечности), диафиза (87 %) и дистального метадиафиза

плечевой кости (96-98 %). У мужчин достоверных отличий в МПКТ плеча на стороне повреждения не выявили.

Функциональные возможности мышц верхней конечности по данным электромиографии и динамометрии

Проанализированы результаты комплексного

электрофизиологического обследования пораженной и интактной конечностей у 20 больных (13 - мужского и 7 - женского пола) в возрасте от 16 до 57 лет с привычным вывихом плеча. Использованы методы глобальной и стимуляционной электромиографии и кистевой динамометрии. Объекты исследования: m. trapezius, т. deltoideus, т. biceps brachii, т. triceps brachii.

Аппаратурное обеспечение: 4-канальная цифровая система ЭМГ "Viking IV" (Nicolet Biomedical, США).

Обследуемые больные распределены на 2 группы: первая -пациенты, повторные вывихи у которых наблюдались реже одного раза в месяц (10 пациентов), вторая - пациенты, у которых частота вывихов соответствовала одному разу и более в месяц (10 человек). Исследование показало, что амплитуда суммарной ЭМГ и частота следования колебаний суммарной ЭМГ мышц травмированной и интактной конечностей у пациентов с вывихами реже одного раза в месяц существенно не отличались. Напротив, у пациентов с частыми вывихами (один раз в месяц и более) амплитуда суммарной ЭМГ т. trapezius на 10,3 % была ниже контрольных величин (на интактной конечности), m. deltoideus - на 18,7 %, т. biceps brachii - на 47,1 % и т. triceps brachii - на 39,7 %. Средняя частота следования колебаний ЭМГ травмированной конечности лишь на 6,8 % была ниже, чем на интактной. Пациенты с частыми вывихами в плечевом суставе имели более серьезные функциональные нарушения обследованных мышц, нежели пациенты с редкими эпизодами вывихов. Это обусловлено наличием большей степени нестабильности в плечевом суставе у больных второй группы и дефицитом нагрузки. В данной группе функциональные характеристики двуглавой и трехглавой мышц были хуже, чем трапециевидной и дельтовидной.

Исследование силы мышц проводили с помощью кистевого динамометра модели ДРП - 90 со шкалой деления от 0 до 90 кГс, измерительным шагом - 2 кГс. Методика измерения стандартная^ трехкратная при вытянутой руке.

До операции показатели силы мышц на больной конечности были достоверно снижены на 34,3 % (р < 0,05) в сравнении с

интактной и соответственно составляли 23,0 кГс и 35,0 кГс. Данные исследования подтверждали факт локальной гиподинамии.

Состояние кровообращения верхней конечности по данным лазерной допплеровской флоуметрии

Состояние артериальных и венозных сосудов оценивали по исследованию капиллярного кровотока, так как, связующим звеном в системе кровообращения является микроциркуляторное русло.

Для оценки состояния тканевого кровотока мы использовали одноканальный лазерный допплеровский флоуметр BFL - 21 Plus фирмы "Transonic Sistems Inc." (США) (№ гос. per. 2970 от 28.10.2006 г.).

Капиллярный кровоток измеряли в верхней, средней и нижней третях плеча и предплечья, и тыле кисти. Отмечался прирост капиллярного кровотока на тыле кисти больной конечности - 20,6 %. Наличие такой незначительной ассиметрии в показателях капиллярного кровотока было не характерным для выраженного воспалительного процесса и скорее было связано с местным раздражением, обусловленным постоянным использованием мяча или эспандера.

Для определения дифференцированных показаний к применению различных методик лечения нестабильности плечевого сустава была разработана и внедрена в клиническую практику стандартизированная методика оценки типа нестабильности плечевого сустава2. На основании анализа клинической, рентгенологической, ультрасонографической картины заболевания были выделены 34 основных признаков заболевания и факторов, влияющих на стабильность в суставе.

С учетом весомости каждого признака в общей картине заболевания, произведена балльная оценка каждого симптома (от 1 до 3) (табл. 1).

При сумме баллов (индексе нестабильности) 12-13 степень выраженности нестабильности плечевого сустава расценивали как легкую (I тип нестабильности), при 14-15 баллов - среднюю степень нестабильности (II тип нестабильности), 31-35 баллов соответствовали тяжелой степени нестабильности (III тип нестабильности). Индекс 1630 указывал на пограничное состояние между субкомпенсированной и декомпенсированной формой.

2 Удостоверение № 22/2009 на рац. предложение. Способ оценки степени нестабильности плечевого сустава / H.H. Чирков, Ю.П. Солдатов; РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова

Таблица 1

Дифференциально-диагностическая таблица определения типа нестабильности плечевого сустава

Признак заболевания Весомость признака в баллах

1 .Боли в плечевом суставе:

1.1. Отсутствуют 1

1.2. Кратковременные при движении в суставе и (или) нагрузке 2

1.3. Постоянные выраженные 3

2. Снижение мышечной силы плечевого пояса:

2.1. Незначительное снижение (до 1 балла по 1

В.О, Марксу)

2.2. Умеренное снижение (на 2 балла по В.О. Марксу) 2

2.1.Резкое снижение (на 3 балла и более по 3

В.О. Марксу)

3. Частота вывихов:

3.1. Один раз в 3-4 месяца и реже 1

3.2. Один раз в два месяца 2

3.3. Один раз и более в месяц 3

4. Давность заболевания:

4.1.До года 1

4.2. 1 - 2 года 2

4.3. 2 -5 лет и более 3

5. Срок от первого вывиха до последующего:

5.1.1 мес. 3

5.2. 2-6 мес. 2

5.3. свыше 6 мес. 1

6. Эпизоды самопроизвольного вправления:

6.1. Не имеются. 1

6.2. Не постоянные 2

6.3. Постоянные 3

7. Асимметрия надплечий:

7.1.Не имеется 1

7.2. Надплечье опущено, «выступ» нижнего 2

угла лопатки;

7.3. Гипертрофия трапецевидной мышцы, 3

надплечье приподнято, лопатка «прижата» к грудной

клетке;

8. Регионарные атрофии мягких тканей:

8.1. Нет атрофии 1

8.2. Умеренная атрофии скапулярных мышц 2

8.3. Выраженная атрофия скапулярных мышц и 3

верхней третьи плеча

9. Функция плечевого сустава:

9.1.Не изменена 1

9.2. Снижение 3

9.3. Гипермобильность 2

10. Патологические симптомы (Вайнштейна, Бабича,, Хитрова, Свердлова, «ножниц»):

10.1 Отсутствуют 1

10.2. Имеются 3

11. Рентгенологические признаки:

11.1 .Отсутствуют 1

11.2.Имеются 2

11.3. Нарушение конгруэнтности суставных 3

поверхностей (наличие подвывиха головки плечевой кости)

12. Данные УЗИ:

12.1.Без изменений 1

12.2. Частичное застарелое повреждение 2

надостной мышцы, вывих сухожилия m.biceps, повреждение Банкарта

Методики лечения больных с привычным вывихом плеча

У 5 больных с привычным вывихом плеча с первым типом нестабильности выполнены остеоперфорации проксимального отдела плечевой кости с фиксацией плечевого сустава специальной

компоновкой аппарата Илизарова3 (номер регистрации в Государственном реестре медицинских изделий 81/823-53).

Сущность метода заключалась в формировании дополнительных связующих элементов между костью области остеоперфорации и мягкими тканями'плечевого сустава.

Через один месяц после операции аппарат демонтировали, назначали физиопроцедуры (лазеромагнитотерапия, электрофорез с аскорбиновой кислотой) и ЛФК (разработка плечевого сустава собственной мышечной силой в течение двух недель, затем - с постепенно возрастающей пассивной нагрузкой).

У 12 'больных с привычным вывихом плеча с пограничным и третьим типами нестабильности выполнены реконструкции плечевого сустава с применением спице-стержнсвого аппарата чрескостной фиксации4, включающем кроме деталей аппарата Илизарова и спиц три стержня для головки плечевой кости с остеоиндуцирующим покрытием (гидроксил апатит) (ТУ 9438-003-42-372247-96, № ФС 02262005/2368-05). Аппарат снабжен дополнительной опорой для акромиона для разгрузки плечевого сустава.

Сущность метода заключалась в натяжении мягких структур плечевого сустава посредством субкапитальной торсионно-медиализирующей остеотомии с последующей фиксацией спице-стержневым аппаратом чрескостной фиксации.

У 5 пациентов выполнено удлинение плечевой кости на 0,5-1 см, согласно методике А.И. Голоденко, у 7 больных - без удлинения. В процессе научно-практической работы для снижения сроков лечения была предложена методика реконструкции плечевого сустава посредством создания деформации в области хирургической шейки плечевой кости, которая исключала необходимость ее удлинения.

Консолидация плечевой кости в области остеотомии констатирована через 52±6 суток (методика реконструкции без удлинения плечевой кости) и 76±8 - при удлинении плечевой кости на 5-8 мм.

3 Удостоверение № 21/2009 на рац. предложение. Способ туннелизации в лечении привычного вывиха плеча. / H.H. Чирков, Ю.П. Солдатов; РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова

4 Заявка на изобретение № 2009107943 А16 В17/56, 17/66 Способ лечения декомпенсированных форм привычного вывиха плеча и устройство для его осуществления /H.H. Чирков, Ю.П. Солдатов (РФ).-Заявл. 05.03.2009.

У 46 больных с привычным вывихом плеча выполнены стабилизирующая операция на мягких тканях плечевого сустава -операция теносуспензия. Ранее, до разработок показаний к методикам лечения, данный способ являлся единственным и применялся не зависимо от типа нестабильности плечевого сустава. В этой группе больных нестабильность I типа была у 4 пациентов, нестабильность II типа - у 12, третий тип нестабильности - у 6 больных и пограничный тип заболевания - у 24

Сущность метода заключалась в формировании дополнительной связки плечевого сустава посредством пластики сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча

Фиксация конечности гипсовой повязкой (до внедрения методик чрескостного остеосинтеза) либо аппаратом Илизарова5 продолжалась в течение 35-45 суток. После снятия повязки или демонтажа компоновки аппарата Илизарова пациенты занимались разработкой плечевого сустава собственной мышечной силой в течение двух недель, затем - с постепенно возрастающей пассивной нагрузкой.

Результаты денситометрии, лазерной флоуметрии и ЭМГ у больных в ближайшие и отдаленные сроки после лечения

У пациентов женского пола (10 пациентов) минеральная плотность костной ткани плеча, по сравнению с дооперационными показателями, как на оперированной конечности, так и на контралатеральной - снижалась. Напротив, у пациентов мужского пола (10 пациентов) имело место возрастание минеральной плотности костной ткани плеча на контралатеральной конечности до исходных цифр.

В процессе лечения больных с применением аппарата Илизарова после субкапитальных остеотомий плечевой кости при исследовании микроциркуляции отмечалось недостоверное снижение показателей тканевого кровотока на больной и интактной конечностях. В течение месяца после оперативного вмешательства показатели капиллярного кровотока на тыле кисти стабилизировались и составляли на больной конечности 5,2±1,4 мл/мин* 100 гр. см3 ткани, интактной - 5,1±1,4 мл/мин* 100 гр. см3 ткани. В процессе лечения:

5 Удостоверение № 4/2006 на рац. предложение. Способ лечения привычного вывиха плеча. / H.H. Чирков, Ю.П. Солдатов; РНЦ «ВТО» им. академика Г. А. Илизарова

плечо 2,1±0,6 мл/мин*100 гр. см3 ткани, предплечье 2,3±0,5 мл/мин* 100 гр. см3 ткани (больная конечность); здоровая конечность: плечо 2,1±0,4 мл/мин* 100 гр. см3 ткани, предплечье 2,2±0,4 мл/мин* 100 гр. см3 ткани. Полученные результаты свидетельствовали о хорошей послеоперационной адаптации со стороны мягких тканей, следовательно, об отсутствии декомпенсации со стороны капиллярного кровотока тканей верхней конечности и «физиологичности» данного метода лечения.

По данным динамометрии у больных с применением аппарата Илизарова после субкаиитальных остеотомий плечевой кости через 1-3 года отмечалась положительная динамика в восстановлении мышечной силы больной конечности. На больной конечности отмечался прирост силы мышц на 9,4 %, что свидетельствовало об отсутствии декомпенсации в работе мышц верхней конечности и высокой функциональности метода

Нами исследованы результаты электромиографического обследования 7 пациентов после операции теносуспензии головки плечевой кости (пациенты, составившие первую группу) и 7 пациентов после реконструктивной операции на плечевой кости с применением чрескостного остеосинтеза (вторая группа). Изучены данные ЭМГ в ближайшие (от одного до 6 месяцев после операции) и в отдаленные сроки лечения (от одного года до 7 лет). В ближайшем периоде после операции теносуспензии показатели ЭМГ всех обследованных мышц были снижении на 50 % от показателей на интактной конечности. Максимальное снижение амплитуды суммарной ЭМГ отмечалось у ш. biceps br. (на 43,3 %). По нашему мнению данный факт объясняется последствием оперативного пересечения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы. В более поздние сроки после лечения суммарные показатели и процентное отношение к интактной конечности восстанавливались и даже превышали исходный уровень.

Последствия ротационной остеотомии у наших больных в первые месяцы после операции проявились в виде снижения суммарных показателей ЭМГ всех мышц, но особенно m.deltoideus -на 53,7 % от интактной конечности.

Сравнивая процентные показатели в ближайшие послеоперационные сроки у больных двух групп можно отметить, что лучшие показатели имели пациенты второй группы, которые изначально имели более низкие ЭМГ показатели. Применение

чрескостного остеосинтеза с возможностью ранней активизации ускоряло процессы восстановления силы мышц, что и прослеживалось в ЭМГ показателях. В поздние сроки после остеотомии все пациенты имели прирост ЭМГ показателей по всем исследуемым мышцам до исходного уровня. Это связано было с тем, что пациенты с течением времени переставали щадить оперированную конечность, а отсутствие вывихов в плечевом суставе позволяло пользоваться конечностью в повседневной деятельности в полном объеме, а так же продолжать занятия спортом.

Таким образом, полученные данные свидетельствовали о том, что методики оперативного лечения больных с привычным вывихом плеча с применением спице-стсржневого устройства не приводят к необратимым структурно-функциональным изменениям мышц, а сила мышц верхней конечности и амплитуда ЭМГ восстанавливаются в ближайшие сроки после операции.

Осложнения, результаты лечения и пути оптимизации лечения больных с привычными вывихами плеча

В процессе лечения нами были выявлены 7 осложнений. Из них 2 случая нейропатии лучевого нерва, 4 случая воспаления кожи вокруг спиц аппарата и один случай инфекционного воспаления после артротомии.

Сводные данные по результативности лечения представлены в таблицах 2 и 3.

Таблица 2

Ближайшие результаты лечения у больных с привычным

вывихом плеча в зависимости от методики лечения

Методика лечения Результаты лечения Итого %

Хорошие Удовлетво рительные Неудовлет воритель ные

Остеоперфора ция 4 1 - 5 8

Теносуспензия 28 14 4 46 73

Деротационная остеотомия 8 4 - 12 19

Итого 40 19 4 63 -

% 63,5 30,2 6,3 - 10 0

Таблица 3

Отдаленные результаты лечения у больных с привычным

вывихом плеча в зависимости от методики лечения

Результаты лечения

Методика лечения Хорошие Удовлство рительные Неудовл етворите льные Итого %

Остеоперафора ция 5 - - 5 9,4

Теносуспензия 21 8 8 37 69,8

Деротационная остеотомия 10 1 - 11 20,8

Итого 36 9 8 53 -

% 68 17 15 - 100

Положительные результаты лечения отмечались у больных, которым были выполнены остеоперфорация проксимального отдела плечевой кости и костно-пластические реконструктивные операции, т.к. все они выполнялись дифференцированно в соответствии с типом нестабильности плечевого сустава. У пациентов, которым были выполнены стабилизирующие операции на мягких тканях (теносуспензия) на этапах разработки показаний к методикам лечения, отмечались неудовлетворительные результаты в связи с рецидивом заболевания из-за несоблюдения показаний к данному виду лечения.

Предложенный способ лечения больных с привычным вывихом плеча с декомпенсированной формой позволил снизить травматичность операции за счет отсутствия в необходимости артротомии, исправить нарушение миобаланса тканей, создать оптимальные силовые нагрузки на мягкие ткани плечевого сустава для его стабилизации, обеспечить профилактику остеоартроза плечевого сустава, восстановить уверенную активную функцию плечевого сустава и предупредить рецидив заболевания.

Таким образом, выбор методики оперативного лечения зависит от состояния мягких тканей, стабилизирующих плечевой сустав. При этом необходимо обращать внимание на анатомо-функциональные характеристики сухожилия двуглавой мышцы плеча, наличие свободного пространства в передневнутреннем отделе плечевого сустава. Разработка и внедрение в клиническую практику

костно-пластических операций и рациональных компоновок аппаратов внешней фиксации являются перспективными направлениями в хирургии плечевого сустава, улучшающими результаты лечения у больных с крайней степенью нестабильности в плечевом суставе. Показания к выбору методики лечения зависят от выраженности нестабильности плечевого сустава, определение которой возможно по предложенной балльной системе. Дифференцированные показания к лечению данной патологии являются профилактикой неудовлетворительных результатов.

При первом типе нестабильности плечевого сустава показана остеоперфорация проксимального отдела плечевой кости, при втором типе - формирование связки из сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, при пограничном и третьем типах необходимо выполнять костно-пластические операции.

ВЫВОДЫ

1. Предрасполагающими факторами к возникновению привычного вывиха плеча являются в 59,7 % случаев вправление первичного его вывиха без обезболивания, в 75,8 % - отсутствие иммобилизации (или ее недостаточная длительность), в 45,1 % - несовершенные средства иммобилизации верхней конечности, в 83,9 % - недостаточное физиофункциональное лечение первичного вывиха плеча;

2. Для косвенной оценки степени повреждения анатомических структур

плечевого сустава целесообразно определять количество вывихов за один месяц как оптимальный срок формирования рубцовой ткани, а также сроки от первого вывиха до наступления повторного вывиха;

3. Патогномоничными рентгенологическими признаками привычного вывиха плеча являются: склероз суставного отростка лопатки и дефект-вдавление - 63,1 и 69,2 %, остеопороз в области большого бугорка - 52,3 %, деформация головки плеча в заднем верхне-наруж-ном отделе (повреждение Hill-Sachs) - 33,8 %, инконгруэнтностъ суставных поверхностей -21,5%;

4. У больных с привычным вывихом плеча в 79 % случаев методом контрастной артрографии определяется растяжение сухожильного влагалища, проявляющееся распространением контрастного вещества в межбугорковой борозде на протяжении более 2,0 см и шириной -более 1,0 см; по данным ультрасонографии у 87,7 % больных с привычным вывихом плеча выявляется деформация контура головки плечевой кости, у 73,5 % - визуализируется прерывность

кортикального слоя с участками повышенной звукопроводимости; у пациентов с частыми вывихами (один раз в месяц и чаще) амплитуда суммарной ЭМГ m. trapezius на 10,3 % ниже контрольных величин (на интактной конечности), m. deltoideus - на 18,7 %, ш. biceps brachii - на 47,1 % и т. triceps brachii - на 39,7 %. Средняя частота следования колебаний ЭМГ травмированной конечности лишь на 6,8 % ниже, чем на интактной;

5. Хирургическое лечение больных с привычным вывихом плеча необходимо выполнять с учетом типа нестабильности плечевого сустава. У больных с привычным вывихом плеча с первым типом нестабильности достаточным является остеоперфорация головки и шейки плечевой кости с иммобилизацией плечевого сустава компоновкой аппарата Илизарова. При втором типе - формирование связки из сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча с фиксацией плечевого сустава гипсовой лангетой или компоновкой аппарата Илизарова. При пограничном и третьем типах необходимо выполнять костно-пластические операции - ротационные остеотомии на уровне хирургической шейки плечевой кости в различных модификациях - с фиксацией плечевой кости и иммобилизацией плечевого сустава спице-стержневым устройством;

6. Результаты электромиографии, динамометрии свидетельствуют об отсутствии необратимых структурно-функциональных изменений в мышцах при применении методик оперативного лечения больных с привычным вывихом плеча с применением спице-стержневого устройства. Сила мышц верхней конечности и амплитуда ЭМГ восстанавливаются до одного года после операции;

7. Осложнения в процессе лечения больных с привычным вывихом плеча с применением аппаратов чрескостной фиксации являются специфичными и связаны с лечебными ошибками в процессе остеосинтеза и ведения пациентов;

8. Неудовлетворительные результаты хирургического лечения привычного вывиха плеча встречаются у пациентов, которым выполняются оперативные вмешательства без учета типа нестабильности плечевого сустава. Применение разработанных методик лечения больных с привычным вывихом плеча в 95,7 % случаев позволяет добиться положительных результатов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Большие сроки после перенесенных травматических повреждений плечевого сустава способствуют усугублению дегенеративно-дистрофических изменений в тканях плечевого сустава и определяют тяжесть патологии;

2. Патогномоничные анамнестические, клинические, рентгенологические и ультразвуковые признаки заболевания определяют тип нестабильности плечевого сустава, что необходимо учитывать при выборе тактики хирургического лечения;

3. При первом типе нестабильности плечевого сустава показана остеоперфорация проксимального отдела плечевой кости, при втором типе - формирование связки из сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, при пограничном и третьем типах необходимо выполнять костно-пластические операции;

4. Разработанная методика костно-пластической операции с применением стержней с остеоиндуцирующим покрытием позволяет сократить сроки лечения за счет стимуляции костной регенерации и отсутствия удлинения плечевой кости;

5. На вторые сутки после остеотомии плечевой кости три раза в день по 20-25 минут необходимо больным осуществлять изометрическую гимнастику сустава мышц плечевого пояса, а также проводить электростимуляцию мышц абдукторов правого плеча, двуглавой мышцы, затем, через 2-3 недели после демонтажа опоры с надплечья, целесообразно начинать разработку сустава активно, собственными мышцами;

6. В послеоперационном периоде необходимо в течение 16-45 дней, в зависимости от методики лечения, осуществлять иммобилизацию плечевого сустава с последующей постепенной его разработкой и назначением физиопроцедур;

7. Консолидация плечевой кости в области остеотомии шейки плечевой кости наступает через 52±6 суток после ее остеотомии без удлинения и через 76±8 - после ее удлинении на 5-8 мм.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Солдатов Ю. П., Макушин В. Д., Чирков Н. Н. Опыт лечения больных с привычным вывихом плеча в РНЦ «ВТО» // Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями: Мат. Всерос. науч- практ. конф. Курган. 2006. С. 364 -366

2) Чирков H.H., Солдатов Ю.П. Оптимизация чрескостного остеосиитеза при лечении привычного вывиха плеча // Молодые ученые: новые идеи и открытия : материалы Всерос. науч- пракг. конф. молодых ученых, посвящ. 85-летию со дня рождения акад. Г.А. Илизарова и 35-летию РНЦ «ВТО»,- Курган, 2006.- С. 179 -180

3) Чирков H.H., Солдатов Ю.П. Лечение привычного вывиха плеча с применением аппарата чрескостной фиксации // Реабилитационные технологии XXI века: сб. науч. тр. межрегион, науч.-практ. конф. с международн. участием.- Саратов, 2006.-Вып 1.-С. 129-130.

4) Чирков H.H., Солдатов Ю.П. Математическое моделирование при выборе методики лечения больных с привычным вывихом плеча // Травматология и ортопедия XXI века: материалы науч.-практ. конф. молодых ученых, посвящ. 80-летию проф. Н.П. Решетникова -Саратов, 2007. - С. 92-94.

5) Солдатов Ю.П., Чирков H.H. Комплексная оценка степени нестабильности плечевого сустава посредством математического моделирования симптоматики заболевания // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии : материалы второго западно-сибирского симпозиума, посвящ. 40-летию кафедры травматол., ортопед и ВПХ ГОУ ТюмГМА. - Тюмень, 2007. - С. 120-121.

6) Солдатов Ю.П., Чирков H.H. Оперативное лечение привычного вывиха плеча // Актуальные проблемы здравоохранения : тез. докл. XXXIX науч.-практ. конф. врачей Курганской области. - Курган, 2007.-4.1.-С. 90-92.

7) Солдатов Ю. П., чирков H.H. Пути оптимизации лечения больных с привычным вывихом плеча // П съезд травматологов-ортопедов УрФО: тез. докл., 24-25 сент. 2008 г. [Электронный ресурс] / ФГУ РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова, Курган, 2008. 1электрон. опт. Диск (CD-ROM). Приложение. Гений ортопедии. 2008. № 4.С. 240-241.

8) Чирков H.H., Солдатов Ю.П. Лечение больных с привычным вывихом плеча // Актуальные вопросы хирургии верхней конечности : материалы науч-практ. конф. с международн. участием [Электронный ресурс] / ФГУ РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова, Курган, 2009. 1электрон. опт. Диск (CD-ROM). Приложение. Гений ортопедии. 2009. № 2.С. 133-134.

9) Чирков H.H. Лечение декомпенсированных форм привычного вывиха плеча с применением аппарата чрескостной фиксации // Современные проблемы гастроэнтерологии: материалы всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 90-летию со дня рождения проф. Я.Д.

Витебского. - Курган, 2009. - С. 73.

10) Солдатов Ю.П., Чирков H.H. Системный подход при лечении нестабильности плечевого сустава //URL: http://fr.rae.ru/odf72008 08 64.рс

11) Чирков H.H., Солдатов Ю.П. Современный взгляд на патогенез и тактику лечения привычного вывиха плеча (обзор литературы) // Гений ортопедии. - 2008. - №1. - С.93-99.

12) Чирков H.H., Солдатов Ю.П. Хирургическое лечение больных с привычным вывихом плеча // Гений ортопедии. - 2009. - №2. -С.117-121.

ТЕХНИЧЕСКИЕ РЕШЕНИЯ, ВЫПОЛНЕННЫЕ НА УРОВНЕ РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ И ИЗОБРЕТЕНИЙ

1) Удостоверение № 4/2006 на рац. предложение. Способ лечения привычного вывиха плеча. / H.H. Чирков, Ю.П. Солдатов; РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова

2) Удостоверение № 21/2009 на рац. предложение. Способ туннелизации в лечении привычного вывиха плеча. / H.H. Чирков, Ю.П. Солдатов; РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова

3) Удостоверение № 22/2009 на рац. предложение. Способ оценки степени нестабильности плечевого сустава / H.H. Чирков, Ю.П. Солдатов; РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова

4) Заявка на изобретение № 2009107943 А16 В17/56, 17/66 Способ лечения декомпенсированных форм привычного вывиха плеча и устройство для его осуществления /H.H. Чирков, Ю.П. Солдатов (РФ).-Заявл. 05.03.2009.

Отпечатано в типографии ООО «Дамми». г. Курган, пр. Машиностроителей, 13А, тел.(3522) 255-545. Заказ 01063. Тираж 100 экз.

Актуальность

Травматические повреждения плечевого сустава имеют тяжелые последствия, в основе которых лежит нарушение сбалансированной сенсорно-моторной функции ротаторной манжетки плечевого сустава. По данным различных авторов, вывих в плечевом суставе у всех больных сопровождается повреждением вращательной манжеты плеча различной степени выраженности. У одной трети больных можно обнаружить неврологические нарушения (чаще это повреждения подкрыльцового нерва) [18, 32, 55, 61], что обуславливает высокую частоту неудовлетворительных результатов лечения. Так же ухудшают ситуацию частые случаи несовершенной или недостаточной диагностики повреждений, поздняя диагностика, погрешности в оказании первой медицинской помощи и последующей восстановительной терапии. Так у 15,6 - 35,4 % больных результаты лечения бывают плохими, а 5,9 % пострадавших становятся инвалидами [44, 157, 166].

Развитие привычного вывиха плеча является наиболее частым осложнением первичного травматического его вывиха и является крайней степенью нестабильности плечевого сустава. По данным различных авторов процент развития посттравматического привычного вывиха составляет 16 - 60 % [1, 6, 9, 21, 30, 44, 81, 109, 125, 161, 162, 174]. Кроме того, развитию привычного вывиха способствуют диспластические изменения в плечевых суставах у некоторых лиц, проявляющиеся, как правило, гипермобильностью в суставе.

Лечение больных с привычным вывихом плеча, как отмечают многие авторы [21, 44, 144], до настоящего времени остается сложной и актуальной проблемой восстановительной хирургии, что обусловлено особенностями анатомического строения плечевого сустава, высокой уязвимостью его тканей к повреждающему агенту. Патологические изменения при привычном вывихе плеча затрагивают все ткани сустава и проявляются в виде частичных застарелых повреждений сухожилий и мышц ротаторной манжеты, их атрофии, отрывов мест прикрепления сухожилий, наличием импрессионных повреждений костных структур сустава, растяжения капсулы плечевого сустава, дегенеративных изменений хрящевой губы. К тому же, последующие вывихи с течением времени усугубляют картину заболевания, способствуют развитию инволютивных трансформаций в суставе. При этом утрачивается работа тончайших механизмов стабилизации плечевого сустава [16, 25, 42, 56].

Социально значимым является то, что данным заболеванием страдают в основном лица молодого и трудоспособного возраста. В.М. Шаповалов с соавт. (2002) [5] сообщают, что консервативное лечение привычного вывиха плеча в 31,2 % случаев заканчивается рецидивом вывиха, а у молодых, физически активных пациентов, этот процент повышается до 70-100 %.

Вопросу оперативного лечения больных с привычным вывихом плеча посвящено много работ как отечественных, так и зарубежных авторов [16, 23, 72, 88, 93, 94, 96, 97, 98, 99, 102, 103, 104, 105, 106, 116, 121, 158, 206]. Основной темой публикаций являлась разработка, внедрение и оценка собственной, универсальной методики хирургической коррекции нестабильности. К настоящему времени число предложенных методов оперативного лечения привычного вывиха плеча и их модификаций достигает более трех сотен. Их можно разделить на несколько групп:

- операции на капсуле плечевого сустава;

- операции мышечной пластики;

- операции на суставной впадине лопатки;

- операции костной пластики;

- операции тенодеза;

- операции теносуспензии;

- костнопластические операции;

- аллопластические операции;

- комбинированные операции.

В настоящее время по литературным данным наметилась тенденция к индивидуальному подбору методики оперативного лечения, в зависимости от степени проявления патологического процесса. Однако, мы практически не встретили данных о показаниях к применению той или иной методики оперативного вмешательства. По последним сообщениям отечественных и зарубежных авторов, процент рецидивов после реконструктивно-восстановительных операций по поводу привычного вывиха плеча остается достаточно высоким и составляет от 2,8 до 30 % [4, 6, 17, 24, 45, 46, 50, 58, 62, 76, 129, 132, 141, 142, 196, 206, 221].

Так же в литературе крайне скудно описаны алгоритмы предоперационного определения степени нестабильности в плечевом суставе. Отсутствует описание зависимости между результатами обследования и видом оперативного вмешательства, которое было бы патогенетически оправданным для каждой степени декомпенсации анатомических структур плечевого сустава. Требуют доработки способы оперативного лечения у больных с тяжелыми формами нестабильности плечевого сустава и устройства для их осуществления. Необходимо так же изучить тактику послеоперационного ведения больных, уточнить меры профилактики и способы лечения возможных осложнений.

Перечисленные вопросы данной актуальной проблемы восстановительной травматологии и ортопедии послужили основанием для проведения настоящей работы.

Цель исследования: повышение эффективности хирургического лечения больных с привычным вывихом плеча посредством дифференцированного применения разработанных методик лечения в зависимости от типа нестабильности плечевого сустава.

Задачи исследования:

1. Определить наиболее патогномоничные симптомокомплексы заболевания у больных с привычным вывихом плеча для выбора тактики лечения;

2. Усовершенствовать известные и разработать новые эффективные оперативные методики лечения больных и устройства для их осуществления в зависимости от типа нестабильности плечевого сустава;

3. Обосновать тактику послеоперационного ведения больных с анализом ошибок и осложнений и разработать методы их профилактики;

4. Изучить отдаленные исходы и эффективность реконструктивно-восстановительного лечения и, на основе их, разработать дифференцированные показания к применению методик лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Лечение больных с привычным вывихом плеча должно быть дифференцированным в зависимости от анатомо-функциональных нарушений, которые определяют тип нестабильности плечевого сустава;

2. Применение чрескостного остеосинтеза при хирургическом лечении больных с привычным вывихом плеча повышает эффективность реконструктивно-восстановительных операций.

Материал и методы исследования

Работа основана на анализе процесса реабилитации, результатов лечения, ошибок и осложнений у 62 больных с привычным вывихом плеча с различными типами нестабильности плечевого сустава в возрасте от 16 до 76 лет (65 суставов).

Пациенты находились на лечении в период с 1991 по 2009 год (см. приложение). Использовались методы клинического, рентгенологического, статистического, физиологического, ультразвукового исследований, а также метод двуфотонной абсорбциомстрии.

Статистическую обработку материала осуществляли с помощью русской версии Microsoft Excel 5,0 на персональном компьютере. Результаты исследований обработаны статистическим методом с вычислением средней арифметической и ошибки средней (М+ш). Достоверность различий между группами наблюдений оценивали параметрическими и непараметрическими критериями. Также для обработки данных и проведения статистического анализа использовали программу Attestat1.

В работе использованы анатомические термины, соответствующие Парижской международной анатомической номенклатуре (PNA) и русской анатомической номенклатуре, утвержденной в 1974 году.

Клинические исследования проведены в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздравсоцразвития РФ № 266 от 19.06.2003 г.

Научная новизна и практическая значимость работы

В процессе научно-исследовательской и практической деятельности разработан алгоритм обследования больных с привычным вывихом плеча, дифференциально-диагностические критерии определения степени нестабильности плечевого сустава, на основе которых предложены, апробированы и внедрены в клиническую практику патогенетически обоснованные, малотравматичные оперативные методы, а так же средства и устройства для лечения привычного вывиха плеча.

1 Гайдышев И.П. Решение научных и инженерных задач средеi вами Excel, VBA, С/С t t .-СПб: BXB-Петербург, 2004.-512с.

На достаточном количестве клинических наблюдений на основе изучения механобиологических закономерностей репаративной регенерации тканей выработан и систематизирован комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий с применением аппарата Илизарова у больных с привычным вывихом плеча.

Предложены и внедрены в клиническую практику спице-стержневое устройство для лечения привычного вывиха плеча, способ оценки степени нестабильности плечевого сустава, способ туннелизации в лечении привычного вывиха плеча, способ хирургического лечения декомпенсированных форм привычного вывиха плеча.

Определены дифференцированные показания к применению рациональных компоновок аппарата Илизарова, методик оперативного лечения больных. Предложены мероприятия по предупреждению и устранению возможных ошибок и осложнений.

В процессе исследования выработаны практические рекомендации для врачей ортопедов-травматологов, позволяющие применять методики и улучшать качество лечения больных. В ходе работы разработаны и внедрены 4 технических решений на уровне изобретения и рационализаторских предложений.

Разработка алгоритма обследования больных с привычным вывихом плеча, дифференцированных методов лечения и ведения пациентов позволяет повысить эффективность лечения больных, снизить процент инвалидности, сократить сроки лечения.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены на Курганском областном обществе травматологов-ортопедов (2005 г.), на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Реабилитационные технологии XXI века» (Саратов, 2006 г.), на Всероссийской конференции с международным участием «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями (Курган, 22 — 23 марта 2006 г.), на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Молодые ученые: новые идеи и открытия» (Курган, 2006 г.), на межрегиональной конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» (Тюмень, 9—10 октября 2007 г.), на ТТ съезде травматологов-ортопедов Уральского федерального округа (Курган, 24-25 сентября 2008 г.), на Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии верхней конечности» (Курган, 14-15 мая 2009 г.).

Публикации и внедрение результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ в областных, региональных, республиканских изданиях, в том числе в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Материалы диссертации применяются в преподавательской работе на кафедре травматологии и ортопедии Факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Тюменской медицинской академии. Разработанные методики лечения больных внедрены в практическую деятельность клиники РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова, городских больницах № 36 г. Екатеринбурга, № 9 г. Саратова и № 9 г. Челябинска.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения и изложена на 120 машинописных страниц (без списка литературы и приложений), иллюстрирована 33 рисунками, 29 таблицами. Список литературы включает 232 работы, из них - 107 отечественных и 125 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Предрасполагающими факторами к возникновению привычного вывиха плеча являются в 59,7 % случаев вправление первичного его вывиха без обезболивания, в 75,8 % - отсутствие иммобилизации (или ее недостаточная длительность), в 45,1 % - несовершенные средства иммобилизации верхней конечности, в 83,9 % - недостаточное физиофункциональное лечение первичного вывиха плеча;

2. Для косвенной оценки степени повреждения анатомических структур плечевого сустава целесообразно определять количество вывихов за один месяц как оптимальный срок формирования рубцовой ткани, а также сроки от первого вывиха до наступления повторного вывиха;

3. Патогномоничными рентгенологическими признаками привычного вывиха плеча являются: склероз суставного отростка лопатки и дефект-вдавление - 63,1 и 69,2 %, остеопороз в области большого бугорка - 52,3 %, деформация головки плеча в заднем верхне-наружном отделе (повреждение Hill-Sachs) - 33,8 %, инконгруэнтность суставных поверхностей - 21,5 %;

4. У больных с привычным вывихом плеча в 79 % случаев методом контрастной артрографии определяется растяжение сухожильного влагалища, проявляющееся распространением контрастного вещества в межбугорковой борозде на протяжении более 2,0 см и шириной -более 1,0 см; по данным ультрасонографии у 87,7 % больных с привычным вывихом плеча выявляется деформация контура головки плечевой кости, у 73,5 % -визуализируется прерывность кортикального слоя с участками повышенной звукопроводимости; у пациентов с частыми вывихами (один раз в месяц и чаще) амплитуда суммарной ЭМГ m. trapezius на 10,3 % ниже контрольных величин (на интактной конечности), m. deltoideus - на 18,7 %, т. biceps brachii - на 47,1 % и т. triceps brachii - на 39,7 %. Средняя частота следования колебаний ЭМГ травмированной конечности лишь на 6,8 % ниже, чем на интактной;

5. Хирургическое лечение больных с привычным вывихом плеча необходимо выполнять с учетом типа нестабильности плечевого сустава. У больных с привычным вывихом плеча с первым типом нестабильности достаточным является остеоперфорация головки и шейки плечевой кости с иммобилизацией плечевого сустава компоновкой аппарата Илизарова. При втором типе - формирование связки из сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча с фиксацией плечевого сустава гипсовой лангетой или компоновкой аппарата Илизарова. При пограничном и третьем типах необходимо выполнять костно-пластические операции -ротационные остеотомии на уровне хирургической шейки плечевой кости в различных модификациях - с фиксацией плечевой кости и иммобилизацией плечевого сустава спице-стержпевым устройством;

6. Результаты электромиографии, динамометрии свидетельствуют об. отсутствии необратимых структурно-функциональных изменений в мышцах при применении методик оперативного лечения больных с привычным вывихом плеча с применением спице-стержневого устройства. Сила мышц верхней конечности и амплитуда ЭМГ восстанавливаются до одного года после операции;

7. Осложнения в процессе лечения больных с привычным вывихом плеча с применением аппаратов чрескостной фиксации являются специфичными и связаны с лечебными ошибками в процессе остеосинтеза и ведения пациентов;

8. Неудовлетворительные результаты хирургического лечения привычного вывиха плеча встречаются у пациентов, которым выполняются оперативные вмешательства без учета типа нестабильности плечевого сустава. Применение разработанных методик лечения больных с привычным вывихом, плеча в 95,7 % случаев позволяет добиться положительных результатов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Большие сроки после перенесенных травматических повреждений плечевого сустава способствуют усугублению дегенеративно-дистрофических изменений в тканях плечевого сустава и определяют тяжесть патологии;

2. Патогномоничные анамнестические, клинические, рентгенологические и -ультразвуковые признаки заболевания определяют тип нестабильности плечевого сустава, что необходимо учитывать при выборе тактики хирургического лечения;

3. При первом типе нестабильности плечевого сустава показана остеоперфорация проксимального отдела плечевой кости, при втором типе — формирование связки из сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, при пограничном и третьем типах необходимо выполнять костно-пластические операции;

4. Разработанная методика костно-пластической операции с применением стержней с остеоиндуцируюгцим покрытием позволяет сократить сроки лечения за счет стимуляции костной регенерации и отсутствия удлинения плечевой кости;

5. На вторые сутки после остеотомии плечевой кости три раза в день по 20-25 минут необходимо больным осуществлять изометрическую гимнастику сустава мышц плечевого пояса, а также проводить электростимуляцию мышц абдукторов правого плеча, двуглавой мышцы, затем, через 2-3 недели после демонтажа опоры с надплечья, целесообразно начинать разработку сустава активно, собственными мышцами;

6. В послеоперационном периоде необходимо в течение 16-45 дней, в зависимости от методики лечения, осуществлять иммобилизацию плечевого сустава с последующей постепенной его разработкой и назначением физиопроцедур;

7. Консолидация плечевой кости в области остеотомии шейки плечевой кости наступает через 52±6 суток после ее остеотомии без удлинения и через 76±8 - после ее удлинении на 5-8 мм.