Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Артроскопия в диагностике и лечении больных с травматическим вывихом плечевой кости

Государственное образовательное учреждение дополнительного ^профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская Академия последипломного образования федерального агента по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ДПО СПбМАПО Минздрава России)

На правах рукописи

Джиеле Филипп

Артроскопии в диагностике и лечении больных с травматическим вывихом плечевой кости

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003448765

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования федерального агента по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ДПО СПбМАПО Минздрава России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Неверов Валентин Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Жабин Георгий Иванович

доктор медицинских наук, профессор Москалев Валерий Петрович

Ведущая организация: Государственное образовательное

учреждение высшего профессионального образования Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. ЕШ.Мечникова

Защита диссертации состоится « 28 » октября 2008 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.075.01 при Федеральном государственном учреждении «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (195427, Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, д. 8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р.Р.Вредена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Автореферат разослан « 27 » сентября 2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, —

доктор медицинских наук, профессот_^

И.А.Кузнецов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема лечения травматических вывихов плеча сохраняет актуальность на протяжении всех последних десятилетий из-за высокой встречаемости этих повреждений и риска развития посттравматической нестабильности плечевого сустава (Тяжелов A.A., 1999; Архипов C.B., 2002; Архипов C.B., Кузнецов Д.В., 2003; Литвин Ю.П. с соавт., 2006; Ryf С., Matter Р., 1993; Vermelren J. et al., 1993). При всем том в литературе прослеживается отчетливый крен в сторону совершенствования методов лечения привычного вывиха вместо сосредоточения внимания на его профилактике путем устранения возможных причин нестабильности сустава на начальном этапе.

Первичные травматические вывихи плеча по частоте занимают первое место среди всех вывихов крупных суставов, их доля доходит до 50-60% (Ахмедзянов Р.Б. с соавт., 1990; Абдурахманов И.Т., 2000; Hovelius L. et al., 1982,1983; Baker C.L. et al., 1990; Bigliani L.U. et al., 1992).

Высокий процент релюксаций после консервативного лечения, в особенности у пострадавших молодого возраста, указывает на необходимость раннего выявления сопутствующих вывиху внутрисуставных повреждений и их хирургической коррекции с использованием малоинвазивных артроскопических технологий (Федорук Г.В. с соавт., 1999; Baker C.L. et al., 1990; Hart H.A., Kelly C.P., 2005). Не случайно анализ литературы по проблеме нестабильности плечевого сустава и ее профилактики позволяет выделить два основных направления исследований - это совершенствование диагностики и разработка патогенетически обоснованных методов лечения как первичного, так и рецидивирующих вывихов. Приоритетность первого направления обусловлена внедрением в клиническую практику прогрессивных методов инструментальной и эндоскопической диагностики с высокой разрешающей способностью, а значимость второго — сложностями лечения развившейся патологии.

Недаром предложено около 200 способов ее хирургического устранения и свыше 300 их модификаций (Доколин С.Ю., 2002).

Однако до сих пор преобладает стандартная, издавна устоявшаяся тактик, заключающаяся в экстренном вправлении вывиха по одной из многочисленных методик, иммобилизации плечевого сустава гипсовой лонгетой или мягкой повязкой и физио-функциональном восстановительном лечении (Абдурахманов И.Т., 1996; Хабибуллин А.Г., Сеюков И.Н., 1996; Тихилов P.M. с соавт., 2002; Литвин Ю.П. с соавт., 2005; Noordeen М. et al., 1992; Zarins В., 1993). Ведется полемика об оптимизации способа закрытого вправления, о положении, в котором следует иммобилизировать конечность (Itoi Е. et al., 2003; Hart W.J., Kelly C.P., 2005). При этом явно недостаточное внимание уделяется диагностике повреждений, сопровождающих первичный вывих, и вопросам их дифференцированного лечения. Практически не изучена патогенетическая взаимосвязь между травматическим вывихом плеча и посттравматической нестабильностью плечевого сустава (Литвин Ю.П. с соавт., 2005).

Сказанное подчеркивает значимость выработки алгоритма действий на этапах диагностики для максимально полной оценки состояния структур, ответственных за стабилизацию сустава, в том числе и мягкотканых, и лечения рассматриваемых травм с учетом выявленных повреждений.

Цель исследования: усовершенствовать систему диагностики и лечения больных с травматическим вывихом плеча.

Задачи исследования

1. Уточнить недостатки консервативного лечения больных с первичным вывихом плеча.

2. Исследовать с помощью неинвазивных и малоинвазивных методов (ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная и рентгеновская компьютерная томография, диагностическая артроскопия) повреждения структур плечевого сустава после травматического вывиха плеча.

3. Обосновать необходимость и последовательность использования современных диагностических мероприятий (УЗИ, MPT, КТ) у больных с первичным вывихом плеча для выбора тактики лечения.

4. Разработать алгоритм принятия тактики при лечении пострадавших с первичным и рецидивирующим вывихами.

5. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического восстановления стабильности плечевого сустава с помощью открытого и эндоскопического методов.

Научная новизна. Определены и систематизированы клинические, ультразвуковые, магнитно-резонансные и эндоскопические признаки повреждений, возникающих при вывихе плеча. Показана высокая информативность ультразвукового исследования и диагностической артроскопии в их выявлении и детализации. Впервые разработаны алгоритм обследования пострадавшего и принципы дифференцированной тактики хирурга в зависимости от установленной патологии.

Предложены оригинальный способ артроскопической фиксации капсулы и суставной губы лопатки (приоритет № 2007116209 от 27.04.2007) и устройство для его осуществления (патент на полезную модель № 65371).

Практическая значимость. Исследование позволило расширить представления о факторах, способствующих развитию привычного вывиха в плечевом суставе и использовать их для обоснования диагностической тактики при первичной травме и разработки современных технологий реконструктивного лечения больных с вывихом плеча.

Внедрение в практику лечебно-профилактических учреждений научно обоснованного диагностического алгоритма, направленного на раннее дообследование пациентов с травматическим вывихом плеча позволит существенно улучшить результаты лечения и предотвратить развитие нестабильности сустава путем выбора рациональной хирургической тактики.

Выполнение рефиксации капсулы и суставной губы по новому способу с использованием оригинального устройства способствует восстановлению анатомии и биомеханики травмированного сустава.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня основания РосНИИТО им. P.P. Вредена (2006), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 90-летию образования первой в России кафедры травматологии и ортопедии (2008), 1188-м (2006) и 1201-м (2008) заседаниях научного общества травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга.

Практическое использование результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе девять - в рецензируемых научных журналах, входящих в список ВАК РФ, получен патент РФ на полезную модель и приоритетная справка по заявке на патент.

Результаты исследования используются в учебном процессе для профессиональной подготовки врачей на кафедре травматологии и ортопедии с курсом вертебрологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, а также в лечебной практике на клинических базах кафедры и в Российском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена.

Положения, выносимые на защиту

1. Традиционный консервативный способ лечения первичных травматических вывихов плеча эффективен лишь при наличии минимального повреждения стабилизирующих структур плечевого сустава.

2. Использование современных методик лучевой диагностики (УЗИ, МРТ), обладающих высокой информативностью, а также артроскопической ревизии позволяет установить характер повреждений внутрисуставных структур и выбрать адекватный метод лечения.

3. Лечение привычных вывихов плеча может быть только оперативным. При повреждении переднего капсуло-лабрального комплекса,

особенно у лиц с высокой степенью двигательной активности, операцией выбора является артроскопическая стабилизация плечевого сустава по предложенному способу.

Объем и структура работы. Диссертация написана на 121 стр., иллюстрирована 25 рисунками и 14 таблицами.

Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список использованной литературы содержит 217 источников, в том числе 96 на русском и 121 на иностранных языках.

Содержание работы В обзоре литературы рассматривается строение и функция плечевого сустава и обсуждаются современные взгляды на диагностику и лечение первичных и рецидивирующих вывихов плеча. Основой сохранения стабильности плечевого сустава служат анатомо-функциональные соответствия его структурных элементов и адекватная функция механизмов биологической стабилизации (статических и динамических). Анализ литературы свидетельствует о том, что вне зависимости от механизма травмы вывих плеча у здорового человека является следствием воздействия значительной силы, что приводит к сопутствующим повреждениям фиброзно-хрящевой губы, суставного отростка лопатки, капсулы сустава, плечелопаточных связок, вращательной манжеты плеча (ВМП). Названные повреждения, будучи неустраненными, могут служить причиной последующих релюксаций и развития нестабильности плечевого сустава.

В литературе высказывается практически единодушное мнение о том, что подход к лечению первичных травматических вывихов плеча, особенно у пациентов молодого возраста, нуждается в пересмотре и должен строиться на использовании современных диагностических технологий. Наличие разрыва передненижнего отдела капсулы сустава и хрящевого лимбуса лопатки, а также импрессионного перелома задневерхнего отдела головки плеча требует раннего выявления и у лиц активного возраста - оперативного

артроскопического лечения. Это позволяет предупредить развитие посттравматической нестабильности плечевого сустава.

В главе 2 охарактеризован клинический материал и представлены использованные методы исследования. Работа проводилась на базе клинических отделений Российского НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена. Материалом для нее послужили сведения о 128 пострадавших (101 мужчина, 27 женщин), которые были подразделены на три группы. В первую вошли 32 пострадавших с первичным или повторным вывихом плечевой кости, лечившиеся консервативно, во вторую - 41 пациент с рецидивирующим вывихом, оперированный по методике Вайнштейна П, и в третью - 55 больных также с рецидивирующим вывихом, которым проводили артроскопическую диагностику и лечение.

Группы были вполне сопоставимы по полу и возрасту. В первой было 8 женщин (25,0%) и 24 мужчины (75,0%). Самому младшему из них исполнилось 15 лет, самому старшему - 53 года (средний возраст 32,3+2,5 года). Преобладали лица в возрасте 21-30 (31,3%) и 31-40 лет (34,4%). У 65,6% пациентов этой группы имелся первичный вывих и у 34,4% -повторный. Число рецидивов варьировало от 2 до 10. Интервал между первым вывихом и релюксацией составлял от 8 месяцев до 5 лет.

Во II группе соотношение женщин и мужчин было, примерно, таким же: 29,3% и 70,7% соответственно. Возраст пациентов составлял от 17 до 57 лет (в среднем 31,4+2,5 года). Наиболее значимыми по численности были группы в возрасте 21-30 (31,7%) и 31^10 лет (39,0%). Число эпизодов вывиха, включая первичный, колебалось от 3 до 40 и более. Первая релюксация в сроки до 5 лет констатирована у 68,3% и позже этого срока - у 31,7% пациентов. В подавляющем большинстве случаев (87,8%) второй рецидив произошел в пределах 5 лет, в том числе до года - у 24,4% и от одного года до двух - у 29,3%.

В Ш группе было 48 мужчин (87,3%) и 7 женщин (12,7%). Возраст пациентов составлял от 15 до 62 лет (в среднем 27,4+2,7 года). Наиболее

значимой по численности была группа в возрасте от 21 года до 30 лет (50,9%). Число эпизодов вывиха, включая первичный, колебалось от 2 до 40. В четверти случаев первый рецидив наступил поздно - спустя 5 лет и более. Минимальный срок с момента первичного вывиха до повторного составлял 10 месяцев, максимальный - 16 лет. В подавляющем большинстве случаев (83,6%) второй рецидив произошел в пределах 5 лет, в том числе до года - в 32,7% и в сроки 1-2 года - в 20,0%.

Методы исследования: клинический, рентгенологический, ультразвуковой, магнитно-резонансный, аргроскопический,

электромиографический.

Сравнительная оценка отдаленных результатов оперативного лечения привычного вывиха плеча во II и III группах проводилась по шкале 11о\¥е. Использовали такие критерии, как стабильность/нестабильность сустава, амплитуда движений (наружная ротация и элевация конечности), соответствие оперированного сустава профессиональным и спортивным нагрузкам. Сумма баллов 100-90 означала отличный, 89-75 - хороший, 74— 51 - удовлетворительный и 50 баллов и менее - неудовлетворительный результат.

Глава 3 описывает тактику лечения передней нестабильности плечевого сустава без применения артроскопии у пациентов I и II групп.

Пострадавшим I группы после установления диагноза в приемном покое выполнили попытку закрытого вправления вывиха под местной или внутривенной (редко) анестезией одним го стандартных способов. Конечность фиксировали лонгетной гипсовой повязкой по Турнеру (преимущественно) или мягкой повязкой Дезо на 4 недели.

В данной группе результаты лечения оценивались только по одному критерию, а именно по наличию эпизодов релюксации. При сроках наблюдения от 1,5 до 6 лет, по крайней мере, один такой эпизод имелся у 76,7% пациентов. Из 11 больных с привычной нестабильностью рецидив имел место у всех, из 19 с первичным вывихом - у 63,2%. Причиной тому,

по-видимому, являлись сопутствующие вывиху повреждения сустава, которые, будучи неустраненными, создали почву для его нестабильности.

Пациентам II группы выполнена операция Вайнштейна II. Дугообразным или линейным разрезом длиной 12-14 см по дельтовидно-грудной борозде послойно рассекали кожу и подкожную клетчатку. Волокна дельтовидной мышцы тупо раздвигали в стороны, обнажая проксимальный отдел плечевой кости. В межбугорковой борозде выделяли и мобилизовали сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча на протяжении 8 см. Плечевой кости придавали положение наружной ротации. Осуществив мобилизацию сухожилия подлопаточной мышцы, выполняли его /-образное рассечение, концы прошивали и брали на держалки. Под дистальный конец этого сухожилия подводили сухожилие длинной головки бицепса и двумя П-образными лавсановыми швами поднадкостнично подшивали к малому бугорку плечевой кости. Сухожилие подлопаточной мышцы сшивали с удлинением конец в конец. Осуществляли контроль гемостаза. Оценивали правильность положения головки плеча. Рану послойно ушивали наглухо. Накладывали асептическую повязку. Конечность иммобилизировали мягкой повязкой Дезо на 6 недель.

Результат по рейтинговой шкале 11о\уе признан отличным у 29,3%, хорошим у 36,6%, удовлетворительным у 19,5% и неудовлетворительным у 14,6% больных П группы.

Анализ клинического материала позволил установить следующие причины развития хронической нестабильности плечевого сустава, касающиеся организации лечебного процесса'.

" необращение пострадавших за медицинской помощью в случаях спонтанного вправления первичного и последующих вывихов;

• ограничение инструментальных методов исследования рентгенографией, хотя она не позволяет выявить повреждения мягкотканых структур;

■ недопонимание важности современных методов лучевой диагностики (УЗИ и МРТ), позволяющих диагностировать такие основные причины развития привычной нестабильности плеча, как повреждения Банкарта и Хилла-Сачса;

■ пренебрежение иммобилизацией или несоблюдение ее сроков;

■ использование фиксации травмированной конечности в положении внутренней ротации;

■ недопонимание роли восстановительного лечения после первичного вывиха.

Сказанное во многом проистекает из недооценки величины травмирующей силы, приводящей к повреждению анатомического комплекса «средняя и нижняя плечелопаючные связки - суставная губа», за которым при продолжении травмирующего воздействия может возникнуть перелом Хилла-Сачса. Посттравматическая несостоятельность переднего отдела капсулы сустава способствует нарушению центрации головки плеча и баланса мышц плечевого пояса. Образовавшийся короткий рычаг внутреннего ротатора стремится сместить головку плеча медиально, создавая тем самым фон для развития хронической нестабильности сустава в форме либо повторяющихся вывихов, либо транзиторных подвывихов с субъективным ощущением неустойчивости. Многократные вывихи, в свою очередь, вызывают еще большее растяжение и ослабление капсулы и околосуставных мышц.

Отмеченная высокая частота релюксаций не случайна, т.к. диагностическая артроскогшя показала, что у 54 (98,2%) больных имело место повреждение суставной губы лопатки и переднего капсульно-связочного комплекса, в том числе нижней плечелопаточной связки, являющихся основными передними стабилизаторами плечевого сустава. Эти образования со своей проприоцептивной чувствительностью обеспечивают афферентную обратную связь, необходимую для рефлекторного сокращения

мышц ВМП и двуглавой .мышцы плеча при чрезмерной ротации и поступательных движениях головки плечевой кости.

Известно, что плечевой сустав - самый подвижный сустав человеческого тела. Поскольку он имеет 6 степеней свободы, движения в нем возможны во всех плоскостях. Выполнение движения верхней конечностью реализуется по команде, поступающий от ЦНС к мышцам плечевого пояса, которые начинают действовать. Головка плечевой кости, смещая капсулу сустава и суставную губу лопатки, раздражает механорецепторы (тельца Руффини, Пачини и другие), находящиеся в толще этих структур. Это генерирует нервные импульсы, которые поступают обратно в ЦНС и в ответ дается команда, регулирующая степень сокращения ротаторов для удержания головки плеча на своем месте (рис. 1)

Рис. 1. Ре гуляши функции плечевого сустава.

Повреждение данных структур приводит к дефициту механизма афферентной обратной связи, как в случае острого вывиха, так и при развитии НПС.

Наши данные подчеркивают значимость выработки алгоритма действий на этапах как диагностики для максимально полной оценки состояния структур, ответственных за стабилизацию сустава, в том числе и мягкотканых, так и лечения с учетом найденных повреждений.

Как правило, развивающаяся нестабильность плечевого сустава поначалу пациентов особенно не беспокоила, вывихи вправлялись спонтанно, или больные вправляли их самостоятельно. В конечном итоге пациент поступал на операцию тогда, когда многочисленные эпизоды вывиха начинали сказываться на его трудовой деятельности и проведении активного досуга. Такое промедление вело к появлению дегенеративно-дистрофических изменений в плечевом и субакромиальном суставах, а также к расширению площади импрессионного перелома головки плеча, поддержанию воспалительного процесса, болевого синдрома и усилению рубцовых изменений в переднем отделе сустава, что, со своей стороны, способствовало вывиху. Тем самым замыкался порочный круг, что, несомненно, сказывалось на исходах лечения.

Глава 4 посвящена артроскопическому методу диагностики и лечения рассматриваемых повреждений (III группа).

После обработки операционного поля и идентификации костных ориентиров выполняли стандартный задний доступ для оптики и два передних доступа для инструментов. Полость плечевого сустава заполняли физиологическим раствором. Через канюлю в передний доступ вводили артроскопический щуп для диагностики. Оценивали положение головки плечевой кости, наличие синовита, внутрисуставных тел, состояние хрящевой губы с поддерживающими ее связками, покровного хряща на суставном отростке лопатки и головке плеча, сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча и подлопаточной мышцы, а также ВМП.

При артроскоиической ревизии сустава застарелое повреждение Банкарта (отрыв фиброзно-хрящевой губы от края суставной впадины лопатки) найдено у 98,2% больных П1 группы, импрессионный перелом задние-наружного отдела головки плечевой кости (перелом Хилла-Сачса) - у 56,4% и разрыв ВМП - у 7,3%. Кроме того, повреждение плечелопаточной связки было диагностировано в 98,2% и свободные внутрисуставные тела - в 9,0% случаев.

Артроскопическое исследование позволило установить, что все пациенты этой группы за исключением одного имели повреждение суставной губы лопатки и переднего капсульно-связочного комплекса, в том числе нижней плечелопаточной связки, т.е. основных передних стабилизаторов плечевого сустава. Столь важными сведениями до внедрения артроскопической диагностики травматологи не располагали, полагаясь при постановке диагноза лишь на клинико-рентгенологическую картину. В этом случае вопрос о том, какие структуры повреждены и каков прогноз исхода консервативного лечения, оставался без ответа. Повреждение названных структур приводит к дефициту механизма афферентной обратной связи как в случае острого травматического вывиха, так и при развитии нестабильности плечевого сустава.

Сказанное свидетельствует о важности целенаправленного исследования состояния мягких тканей с помощью УЗИ у всех пострадавших с первичным травматическим вывихом плеча. При неудовлетворенности его результатами показана МРТ. Установленное повреждение Банкарта служит показанием к артроскопическому лечению, избавляющему пациента от развития нестабильности плечевого сустава. Повторяющиеся рецидивы вывиха свидетельствуют о наличии повреждения важных мягкотканых структур и требуют не выжидательной тактики, а активного вмешательства в виде артроскопического пособия, позволяющего предупредить развитие дегенеративно-дистрофических изменений в плечевом и субакромиальном суставах.

При выявлении разрыва ВМП осуществляли открытую операцию - шов ротаторов и дополнительную субакром иальную декомпрессию. При повреждении Банкарта после проведения комплексного обследования включающего рентгенографического, ультразвукового, магнитно-резонансную томографию и артроскопию, прибегали к оригинальному способу артроскопической фиксации суставной губы лопатки (приоритет № 2007116209 от 27.04.2007) с использованием разработано нами устройства (патент на полезную модель № 65371).

Операция осуществлялась следующим образом. Через два передних доступа вводили хирургические инструменты, осуществляли мобилизацию связок и суставной губы, обработку распатором и шейвером края суставной впадины лопатки до появления «кровяной росы», подтягивание капсулы в верхнем направлении и фиксацию ее и мобилизованной суставной губы к шейке лопатки шовными нитями из рассасывающегося материала, проведенными попарно трансгленоидально на трех уровнях в подостную ямку. Нити выводили в подостную область с помощью спицы с ушком и связывали попарно под контролем оптики, узлы погружали под кожу. В результате этого в переднем отделе суставного края лопатки образуется валик - «новая» суставная губа, и капсула остается натянутой (рис. 2).

Рис. 2. Оригинальный способ артроскопической фиксации суставной губы лопатки. А. Выведение нитей на мобилизованную суставную губу лопатки. Б. Рефиксация суставной губы на ее анатомическом месте.

Проверяли натяжение швов. Накладывали швы на кожу и асептическую повязку. Конечность иммобшшзировали мягкой повязкой Дезо на срок до 6 недель с последующим реабилитационным лечением.

Описанный вариант концентрирует в себе достоинства известных способов рефиксации капсулы и суставной губы лопатки (Джонсона, Моргана, Каспари, Вольфа и др.):

■ проведение шести внутренних вертикальных швов,

■ наличие трансгленоидных каналов на трех уровнях,

■ смещение и натяжение капсулы и суставной губы снизу вверх,

■ попарное связывание ни тей в подостной ямке,

■ использование рассасывающегося шовного материала. Рекомендуемый способ экономичен, не требует затрат на

дорогостоящие имплантаты. Эта операция позволяет воссоздать анатомическую форму суставной губы (рис. 3) и способствует восстановлению анатомии и биомеханики плечевого сустава (рис. 4).

Рис. 3. Разрыв передней суставной губы лопатки и её артроскопическое восстановление.

Рис. 4. Функциональный результат через два года после операции. На диагностическом этапе при ревизии левого плечевого сустава был обнаружен разрыв передней суставной губы вместе с верхней, средней и нижней плече-лопаточными связками.

Осложнений у пациентов III группы в послеоперационном периоде не было. Большинство из них выписались на амбулаторное лечение на 1-е (40,1%) и 2-е (27,3%) сутки. Электромиография, выполненная в динамике 12 больным, свидетельствовала о том, что биоэлектрическая активность мышц восстанавливалась к трем месяцам после артроскопической операции. Возвращение к обычной жизни происходило в те же сроки, а к спортивным тренировкам - через полгода после операции.

Отдаленные результаты изучены у всех 55 больных в сроки от одного до трех лет. Результат по шкале Яоаде признан отличным у 74,5%, хорошим — у 16,4% и удовлетворительным у 9,1% обследованных.

Неудовлетворительных исходов не было. Случаи релюксации отсутствовали. При общей благоприятной оценке результатов 10,9% пациентов отмечали наличие дискомфорта в оперированном суставе, что можно расценивать как следствие длительно существовавшей патологии.

Сравнительный анализ результатов оперативного лечения во П и III группах (табл. 1, 2) свидетельствует о том, что при отсутствии неудовлетворительных исходов артроскопическое лечение позволило сократить процент удовлетворительных результатов более чем вдвое, а доля отличных результатов возросла в 2,5 раза.

Таблица 1

Распределение больных с постгравматической нестабильностью плечевого сустава в зависимости от способа лечения, возраста и числа рецидивов

Группы Основная группа (III) п=55 Контрольная группа (1иП) п=73

Способ лечения Артроскопическое Консервативное Операция Вашшггейна II

абс % абс % абс %

Возраст, лет 15-62 (27,4±2,7) 15-53 (32,3±2,5) 17-57 (31,4±2,5)

Рецидив нестабильности 0 0 23 71,9 6 14,6

Итого 55 100 32 100 41 100

Исходя из патогенеза нестабильности плечевого сустава, можно утверждать, что основу ее развития следует искать в утрате анатомо-функциональных соответствий структурных элементов и адекватной функции механизмов биологической стабилизации (статических и динамических). Только артроскопическая операция позволяет с наименьшей травматизацией восстановить эти соответствия.

Таблица 2

Результаты оперативного лечения нестабильности плечевого сустава

Способ оперативного лечения

Результаты лечения операция артроскопический

(по шкале 11о\¥е) Вайнштейна II

п % п %

Отличные 12 29,3 41 74,5

Хорошие 15 36,6 9 16,4

Удовлетворительные 8 19,5 5 9,1

Неудовлетворительные 6 14,6 - -

Итого 41 100 55 100

Выводы

1. Недооценка силы травмирующего воздействия, приводящей к высокой вероятности повреждений капсулы и основных передних стабилизаторов сустава объясняет недостатки и ошибки консервативного лечения.

2. Подход к лечению первичных травматических вывихов плеча, особенно у пациентов молодого возраста и у лиц с высокими функциональными требованиями, нуждается в пересмотре и должен строиться на использовании современных диагностических технологий.

3. Применение современных методов лучевой диагностики (УЗИ, МРТ), обладающих высокой информативностью, и диагностической артроскопии позволяет выявить отрыв хрящевой губы и капсульно-связочного комплекса от суставного отростка лопатки (повреждение Банкарта), импрессионный перелом головки плечевой кости (повреждение Хилла-Сачса), разрыв вращающей манжеты плеча и выбрать адекватный метод лечения.

4. Пострадавшим с первичным травматическим вывихом плеча требуется целенаправленное исследование состояния мягких тканей с помощью УЗИ. В сомнительных клинических ситуациях показана МРТ.

Диагностическая артроскопия представляет собой наиболее информативный, относительно безопасный и эффективный метод диагностики.

5. Консервативный способ лечения первичного травматического вывиха оправдан у лиц с низкой степенью двигательной активности при минимальном повреждении стабилизаторов сустава. У лиц из группы высокого риска, установленные повреждения Банкарта и Хилла-Сачса, служат показанием к оперативному лечению - восстановлению поврежденных структур для профилактики развития нестабильности.

6. Отдаленные результаты эндоскопического метода восстановления стабильности плечевого сустава при привычном вывихе отчетливо лучше исходов открытой операции Вайнштейна II. При отсутствии неудовлетворительных исходов артроскопическое лечение позволило сократить процент удовлетворительных результатов более чем вдвое, а доля отличных результатов возросла в 2,5 раза.

Практические рекомендации

1. При поступлении пострадавшего с первичным травматическим вывихом в плечевом суставе следует начинать с рентгенографии для выявления грубых костных повреждений, затем проводят эхографическое исследование, позволяющее оценить состояние мягкотканых стабилизирующих структур. МРТ назначают после УЗИ в сомнительных клинических ситуациях. Наиболее полную и достоверную информацию дает диагностическая артроскопия.

2. Консервативное лечение показано при наличии минимальных повреждений анатомического комплекса «средняя и нижняя плечелопаточные связки - суставная губа» и лицам с низкой степенью двигательной активности.

3. Иммобилизация травмированной конечности в положении отведения и наружной ротации на срок не менее трех недель служат мерой профилактики сморщивания подлопаточной мышцы и обеспечивает условия,

при которых оторванная суставная губа «ложится на место», и заживление происходит без грубой деформации капсулы.

4. При обнаружении внутрисуставных повреждений с помощью лучевых методов диагностики лицам, принадлежащим к группам высокого риска (молодой возраст, профессиональные спортсмены, военнослужащие, лица физического труда), показана диагностическая артроскопия для раннего выявления внутрисуставных повреждений и их оперативная коррекция. У них методом выбора является артроскопическая реконструктивная операция, избавляющая пациента от риска развития нестабильности сустава.

5. При рецидивах вывиха следует придерживаться не выжидательной, а активной тактики. Артроскопическая ревизия дает возможность диагностировать имеющиеся внутрисуставные повреждения и решить вопрос о выборе оперативного пособия, позволяющего предупредить развитие дегенеративно-дистрофических изменений в плечевом и субакромиальном суставах.

6. По завершении иммобилизации как после консервативного, так и оперативного пособия необходим курс интенсивного физио-функционального лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Белый К.П. Применение электромиографии для контроля над восстановлением функции мышц после артроскопии плечевого сустава./ К.П. Белый, А.П. Трачук, Ф. Джиеле // Травматология и ортопедия России. Спец. выпуск(2005) материалы VI Конгресса российского артроскопического общества Санкт-Петербург, 14-17 сентября 2005,- С.28

2. Трачук А.П. Лечение передних вывихов плеча с использованием артроскопического трансгленоидального шва./ А.П. Трачук, С.Ю. Доколин, Ф. Джиеле. // Травматология и ортопедия России. Спец. выпуск(2005) материалы VI Конгресса российского артроскопического общества Санкт-Петербург, 14-17 сентября 2005.- С.118

3. Неверов В.А. Современный взгляд на лечение больных с травматическим вывихом плеча./ В.А. Неверов, Ф. Джиеле. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2006. - Т.165, №6. - С.114-115

4. Неверов В.А. Планирование лечения больных с травматическим вывихом плеча./ В.А. Неверов, Ф. Джиеле. // Травматология и ортопедия России 2(40)-2006 материалы юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» Санкт-Петербург, 20-22 сентября 2006,-С.213-214

5. Трачук А.П. Артроскопическое лечение больных с передними вывихами плеча./ А.П. Трачук, Ф. Джиеле, А.П. Перетяка, O.E. Богопольский. // Травматология и ортопедия России 2(40)-2006 материалы юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» Санкт-Петербург, 20-22 сентября 2006.- С.284

6. Неверов В.А. Патогенез, диагностика и лечение передней нестабильности плечевого сустава./ В.А. Неверов, А.П. Трачук, Ф. Джиеле, А.П. Перетяка.// материалы VII Конгресса российского артроскопического общества Москва, 17-19 декабря 2007.- С.75-76

7. Трачук А.П. Применение артроскопического трансгленоидального шва в лечении больных с передними вывихами плеча./ А.П. Трачук, Ф. Джиеле, А.П. Перетяка, O.E. Богопольский.// материалы VII Конгресса российского артроскопического общества Москва, 17-19 декабря 2007,-С.77

8. Неверов В.А. Современный взгляд на лечение больных с травматическим вывихом плеча./ В.А. Неверов, А.П. Трачук, И.А. Кузнецов, Д.В. Ненашев, Ф. Джиеле, А.П. Перетяка. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2007. - Т.166, №2. - С.51-54

9. Джиеле Ф. Современные принципы диагностики и лечения нестабильности в плечевом суставе./ Ф. Джиеле // Материалы VII Межвузовскую студенческую конференцию «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» Москва 29 марта 2007.- С. 72

10. Неверов В.А. Передняя нестабильность плечевого сустава: Патогенез, диагностика и лечение./ В.А. Неверов, А.П. Трачук, Ф. Джиеле, А.П. Перетяка.// "Травматология жэне ортопедия" №2/2007 специальный выпуск Материалы международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этапе». Казахстан 1-2 ноября 2007.- С. 84-86

П.Неверов В.А. Анатомо-морфологические причины и патогенез нестабильности плечевого сустава./ В.А. Неверов, Ф. Джиеле.// Клиническая патофизиология 1-2.2007.- С. 27-30

12. Неверов В.А. Артроскопия в диагностике и лечении больных с травматическим вывихом плеча./ В.А. Неверов, Ф. Джиеле.// Материалы юбилейной всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 90-летию образования первой в России кафедры травматологии и ортопедии. СПб., 2008.-С. 21.

Патенты по теме диссертации

1. Патент на полезную модель № 2007108498 от 06.03.2007г. «Устройство для выполнения артроскопнческой фиксации суставной губы лопатки». Авторы: Неверов В .А., Трачук А.П., Кузнецов И.А., Джиеле Ф., ПеретякаА.П.

2. Приоритетная справка №2007116209 от 27.04.2007г.

«Способ артроскопнческой фиксации суставной губы лопатки». Авторы: Неверов В.А., Трачук А.П., Кузнецов И.А., Джиеле Ф., Перетяка А.П.

Подписано в печать 25.09.2008 Объем: 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 136 Отпечатано в типографии ООО «КОПИ-Р» Санкт-Петербург, пер. Гривцова, д 1 Лицензия ПЛД № 69-338 от 12 02 99г