Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Профилактика и лечение привычного вывиха плеча

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ КУЗБАССКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ

На правах рукописи

ВЕТОШКИН СЕРГЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПРИВЫЧНОГО ВЫВИХА ПЛЕЧА

УДК. 617. 572. 001.6—089. 14.00.22—Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Прокопьевск—1993

> \ .'

Работа ■выполнена в Кузбасском научно-исследовательское институте травматологии

и реабилитации Министерства здравоохранения посск!'Ск.о'- федерации.

""аучннй руководитель: доктор медицинских наук Н.М.Водянов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Л.Н.Горячев; кандидат медицинских няук Г.А.Плотников.

ведущая организация - Новосибирский Государственна медицинский институт.

Зашита диссертации состоится " " декабря 199 3 г. в 10— час. на заседании Специалижированного совета / К.034.65.01 / при Кемеровском Государственном медицинское институте / £50029, Кемерово, ул. "Ворошилова, 2

0 диссертацией мот.но ознакомиться в библиотеке КГМИ.

Автореферат разослан " Ю " ноября 199 3 г.

Учет? секретарь Специализированного совет? кандидат медицинских наук В.И.ТТодолу-вдъ7?.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Привычный вывих плеча составляет 0,8% всех ортопедических заболеваний и наблюдается в 2— 75% случаев среди вывихов плеча, причем страдают в основном лица молодого возраста (Розеиштейн Б. С., 1964; Свердлов Ю.М., 1970;-Дроботун В. Я., 1971; Азизов М.Ж., 1987; 1?езсЬ Н. а!., 1989; Хвисюк Н. И. с соавт., 1990).

В виду широкой распространенности заболевания среди населения н тон роли, которую играет верхняя конечность в жизни человека, проблема лечения так!« больных имеет большое медицинское и социальное знание.

Для лечения привычного вывиха плеча предложено огромное количество оперативных методик. Этот арсенал включает в себя: операции на капсуле плечевого сустава, создание дополнительных связок, артрориз, ротационную субкапитальную остеотомию и мышечную пластику. Каждый из этих способов лечения решает проблему узко, устраняет лишь один компонент заболевания: или уменьшает полость сустава, или укрепляет передний отдел капсулы, или ограничивает наружную ротацию плеча, или корригирует нервно-мы- ' шечный баланс околосуставных мышц. Попытки комплексного решения задачи привели к созданию комбинированных ' операций, при которых руководствуются двумя, а иногда даже пятью принципами. Но эти операции достаточно сложны, травматичны и нередко приводят к неудовлетворительным функциональным результатам.

Таким образом, проблема лечения привычного вывиха плеча остается актуальной и требует дальнейшей серьезной и всесторонней разработки.

Цель и задачи исследования. Целью данной работы является создание системы профилактики и лечения привычного вывиха плеча, защищающей от рецидива вывиха. Это определило задачи исследования:

I. Изучить причины возникновения привычного вывиха плеча и методы их устранения,

а

2. Разработать метод сравнительной контрастной артографин плечевых суставов и методику ее клинической оценки.

3. Создать комбинированный способ лечения привычного вывиха плеча, исключающий гипсовую иммобилизацию 1! позволяющий в ранние сроки начать восстановительное лечение.

4. Выяснить в эксперименте на животных какие гистологические изменения происходят в мышцах, имплантированных в плечевой сустав.

Материал и методы исследования. Работа основана - ил результатах обследования и лечения 106 больных с привычным и 29 пострадавших с первичным травматическим вывихом плеча, лечившихся в Кузбасском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии МЗ РФ.

В работе применялись клшшко-рентгенологпческий, элек-трофнзиологический, гистологический, экспериментальный и статистический методы исследования.

Научная новизна работы. Для лечения привычного вывиха плеча предложен комбинированный способ, направленный па непосредственную стабилизацию головки плечевой кости сухожилиями околосуставных мышц, на уменьшение полости и укрепление капсулы плечевого сустава, позволяющий отказаться от иммобилизации оперированной конечности гипсовой повязкой; на основании анализа достаточно большого клинического материала изучены основные причины привычного вывиха плеча и определены пути его профилактики; изучены гистологические изменения, происходящие в мышцах, перемещенных в плечевой сустав, в эксперименте на животных; применено устройство для артропиевмографии, позволяющее измерять количество введенного в сустав кислорода и создающееся в суставной полости давление; для иммобилизации верхней конечности использованы новые типы фиксирующих повязок; предложена схема балльной оценки исходов лечения вывихов плеча,

Практическая ценность работы. Предложенная операция технически несложна и достаточно эффективна, что позволяет использовать ее при лечении привычного вывиха плеча е ортопедо-хирургических отделениях городских, областных I краевых больниц. Метод предохраняет от рецидива заболевания 97,5% больных, сокращает сроки лечения на 7—1С дней на каждого пациента;.

Реализация работы. Комбинированный способ оперативно го лечения привычного вывиха плеча разработан научным! сотрудниками отдела травматологии и ортопедии Кузбасско го НИИ травматологии и реабилитации и применяется <

1988 года в Областной клинической ортопедо-хирургической больнице восстановительного лечения г. Прокопьевска.

Публикации и изобретение по теме работы. По теме диссертации опубликовано 10 работ, изданы методические рекомендации. Получено авторское свидетельство на изобретение «Способ лечения привычного вывиха плеча» (Л. с. Х» 1544397 от 11.02.88 г.). Зарегистрировано 4 рационализаторских предложений. Материалы диссертации доложены на 5 научных конференциях.

Объем работы. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, приложения, иллюстрирована 13 таблицами и 24 рисунками. Библиографический указатель содержит 116 работ, в том числе 32 иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В гласе 1 «Литературный обзор» освещены современные аспекты этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики привычного вывиха плеча. Из этиологических факторов заболевания выделены две группы причин: к первой группе относятся различные варианты дисплазии плечевого сустава: гипоплазия, уплощение или наклон кпереди суставной впадины лопатки; значительная степень развития и малая реклинация акромиального и клювовидного отростков; избыточная ретро-или аптеторсия головки плечевой кости по отношению к ее надмьицелковой осп; выраженное несоответствие размеров суставных поверхностен головки плеча и суставной впадины лопатки; наличие объемной и тонкостенной капсулы; слабое развитие или отсутствие средней глеидо-плечевой связки; децентрированиое прикрепление сухожилий мышц—коротких ротаторов плеча;

вторую группу причин составляют последствия травмы плечевого сустава: вдавленный перелом головки или анатомической шейки плечевой кости, сглаживание края суставной впадины лопатки, разрыв или отрыв суставной губы, разрыв капсулыю-связочного аппарата, повреждение сухожилий ротаторов плеча.

Такое многообразие причин заболевания привело к созданию огромного количества оперативных методик, что так и не решило рассматриваемой проблемы, ибо каждая операция в основном устраняет лишь один дефект. Применение комбинированных операций, при которых учитывается два или даже пять этиологических факторов, очень трудоемко и часто ведет к тугоподвижности в плечевом суставе,

В главе И дана характеристика трех групп больных. В первую группу включены пострадавшие с первичным травматическим вывихом плеча (29 чел.). Вторую группу составила больные с привычным вывихом плеча, пролеченные по методу В. Я. Дроботупа (66 чел.). В третью группу мы отнесла пациентов, которым лечение проводилось по нашей методике (40 чел.).

Для объективной оценки вида повреждения, тяжести заболевания и степени нестабильности плечевого сустава использовались клинический, рентгенологический, электрофизиоло-гическнн и гистологический методы.

Для определения функционального состояния капсулы плечевого сустава у 30 пациентов с привычным вывихом плеча применена сравнительная артопневмография. Поочередно проводилась пункция плечевых суставов больного и к пунк-цнопной игле подсоединялась система, состоящая из шприца Жанэ и манометра, соединенных между собой трубками. Наличие замкнутого контура позволяло вводить в сустав дозированное количество кислорода и одновременно измерять давление, создающееся в полости сустава. После окончания процедуры проводилась рентгенография плечевых суставов в двух проекциях. С помощью этого приема, помимо обычных рентгенологических признаков заболевания (секирообразная форма головки и углубление анатомической шейки плечевой 'кости, субхондральный склероз суставной впадины лопатки, остеопороз с очагами кистозных просветлений в области большого бугорка плеча, деформирующий артроз плечевого сустава и др.), установлено, что при привычном вывихе плеча полость поражения плечевого сустава увеличена в среднем в 5 раз по сравнению с полостью противоположного сустава (р<0,05).

Для изучения нервно-мышечного равновесия плечевого пояса 20 больным с привычным вывихом плеча проведено электронейромиографическое исследование в объеме сравнительной элёктромиографни мышц надплечин и сравнительной записи амплитуды М—ответа дельтовидных мышц при стимуляции нодкрыльцовых нервов в точке Эрба. Данные электронейромиографип показали, что у 75% обследованных (15 чел.) нарушения нервно-мышечного баланса пет, а у 25% (5 чел.) имеется удовлетворительное функциональное состояние мышц надплечья пораженной стороны при снижении амплитуды М—ответа дельтовидной мышцы от 68 до 24%.

Мы- подвергли морфологическому анализу состояние капсулы плечевого сустава и сухожилия подлопаточной мышцы

е •>•

при привычном вывихе плеча, для 4е1%о у 8 пациентов йо время оперативного вмешательства взяты участки капсулы сустава и сухожилия подлопаточной мышцы па гистологическое исследование. Во всех препаратах обнаружены разной степени рубцовые и воспалительные изменения сухожилия подлопаточной мышцы в виде неоформленной плотной ткани с участками сухожпльноподобного строения с беспорядочным расположением волокон, с кровоизлияниями, пикнозом клеток, стазом крови и утолщением стенок сосудов. Подобные же изменения мы наблюдали в синовиальной оболочке и в капсуле сустава.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что при частой травматизации передних укрепляющих структур плечевого сустава происходит значительное ослабление их защитных свойств.

Для лечения привычного вывиха плеча нами предложен комбинированный способ, одним из компонентов которого является перемещение околосуставных мышц в полость сустава. Чтобы выяснить, какие изменения происходят с мышцами, перемещенными в полость плечевого сустава, мы провели эксперимент на 15 кроликах. Им всем была выполнена операция—имплантация передней порции дельтовидной мышцы в плечевой сустав.

В ходе проведенного исследования было установлено, что в первые четыре недели после операции в перемещенной в сустав мышце наблюдаются явления травматического отека и воспаления. При этом отмечено, что мышечные волокна проксимального конца нмплаптага не изменены, а по мере удаления в сторону дистального конца мышечные волокна имеют выраженную деструкцию в виде восковпдного и дис-ковндног» распада.

Спустя 6 недель после операции явления отека и воспаления исчезли и имплантированные волокна приобретают способность к дедифференцировке, то есть к размножению и росту. Это проявляется увеличением размеров и увеличением числа ядер, расположенных в виде цепочек; образованием на поврежденных концах мышечных волокон—«мышечных почек» с многочисленными ядрами. Дистальный конец мышцы приобретает вид рубцовон ткани с многочисленными, беспорядочно расположенными «мышечными почками» и единичными одноядерными клетками .миобластами.

Через 8 недель после операции в мышечных волокнах становятся видны многочисленные трешины. Среди рубцовой

7

»• *

ткани дисталыюго конца мышечной ленты наряду с «мышечными почками» и одноядерными ыиобластами появляются протоплазменные тяжи и ленты—миосимпласты н единичные миобласты с пузырьковидными крупными ядрами, 'Неположенными в центре.

Таким образом, в результате эксперимента нами доказано, что в имплантированной в сустав мышце в раннем послеоперационном периоде идут параллельно два противоположных процесса: «ценкеровский некроз» в дисковидной и восковнд-ной формах с рубцовым перерождением мышцы с одной стороны и явления регенерации мышечной ткани с другой. Причем высокая регенераторная способность скелетной мышечной ткани обеспечивается за счет «мышечных почек», которые образуются в результате слияния мнобластов с концами поврежденных мионов, а также путем формирования сим-пластов в составе реактивно измененных мышечных волокон и их последующего отщепления. Следовательно, транспозиция мышц не ведет к необратимым морфологическим изменениям и вполне допустима при лечении привычного вывиха плеча.

В III главе приведено описание комбинированного способа лечения привычного вывиха плеча, разработанного в клинике травматологии КузНИИТР. Операцию осуществляют под проводниковой анестезией плечевого сплетения.

Разрез кожи длиной 10—12 см начинают от клювовидного огростка лопатки и ведут косо сверху—вниз по проекционной линии дельтовидно - грудной борозды. Рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, фасцию. Выделяют и отводят к наружи головную вену, тупо проходят в промежуток между дельтовидной и большой грудной мышцами. Выделяют из фасциального ложа и мобилизуют на протяжении 3—4 см от клювовидного отростка лопатки сухожилия короткой головки двуглавой и клювоплечевой мышц. Последние берут на дине ал ку и отводят медиально.

В положении максимальной наружной ротации плеча сухожилие подлопаточной мышцы вместе с капсулой плечевого сустава продольно рассекают на две равные части. Проксимальную часть этого сухожилия вместе с капсулой сустава поперечно отсекают у места прикрепления к малому бугорку плечевой кости, днетальную часть — на границе перехода сухожилия в мышечное брюшко. Концы сухожилия подлопаточной мышцы вместе с капсулой сустава прошивают лавег«

новыми нитями сухожильным швом по Розову-Йодянову.

С помощью держалки сухожилия короткой головки двуглавой мышцы плеча н клювоплечевой перемещают под дис-тальпую часть культи-сухожилия подлопаточной мышцы, укладывают па головку плечевой кости, непосредственно в полость сустава и фиксируют П-образным швом к мягким ткапям у малого бугорка плечевой кости.

Концы г-образно рассеченного сухожилия подлопаточной мышцы вместе с капсулой плечевого сустава сшивают над имплантированными мышцами в' виде дуплихатуры с восстановлением прежней длины сухожилия подлопаточной мышцы. После контроля гемостаза раиу послойно ушивают. Накладывают асептическую повязку.

После операции конечность фиксируют косыпочной повязкой в течение трех недель. Через 5—7 дней после операции больным назначают пассивные упражнения в оперированном плечевом суставе, а через 3 нед. — активные упражнения, постепенно увеличивая нагрузку. Лечебную гимнастику сочетают с применением физических факторов (УФО, электрополе УВЧ, ПМП, ДДТ, СМТ, ДМ В, СМВ. Д'Арсопвализация, электрофорез с йодистым калием, электростимуляции дельтовидной мышцы, парафино-озокеритовые аппликации).

Обычно трудоспособность больных легкого физического и умственного труда восстанавливается через 2 мес, а пациентов тяжелого физического труда через 2,5—3 мес. после операции. !

По этой методике пролечено 40 больных, 66 пациентов пролечено по способу В. Я. Дроботуна, 29 пострадавшим оказана помощь по поводу первичного травматического вывиха плеча. ' ;

В IV главе приведены исходы лечения больных. Контрольный осмотр проводили по модифицированной схеме Э. Р. Мат-тиса. Учитывали боль, двигательно-чувствительные нарушения конечности и трофику мягких тканей, объем движений в плечевом суставе, динамическую стабильность плечевого сустава, рецидивы вывиха, трудоспособность и косметический деффекг.

Отдаленные результаты лечения в 1 группе (пострадавшие с первичным травматическим вывихом плеча) изучены в сро-

ки от 2 до 4 лет у 20 человек. Получены 15 хороших и 5 удовлетворительных результатов. Рецидивов вывиха не было.

После лечения привычного вывиха плеча по способу В. Я-Дроботуна исходы изучены, у всех 66 больных в сроки от 5 до 26 лет. Отличный результат отмечен у 54 чел. (81, 81%), хороший — у 8 чел. (12, 12%)^ неудовлетворительный (рецидив заболевания) —у 4 чел. (6,07%). Один из пациентов с рецидивом привычного вывиха плеча отказался от повторной операции, трем другим вновь проведено оперативное вмешательство. При этом применили II модификацию способа В. Г. Вайннггейна. После повторной операции у этих больных наступило выздоровление (получен отличный, хороший и удовлетворительный результаты).

Отдаленные результаты лечения 40 пациентов по нашему способу изучены в сроки от 1 года до 7 лет после операции. Отличный результат получен у 31 чел. (77,5%), хороший -у 8 чел. (20%), неудовлетворительный (рецидив) — у одной пациентки (2,5%). Она повторно оперирована, использован вновь наш метод с дополнительным перемещением переднеI порции дельтовидной мышцы под сухожилие подлопаточной мышцы. Наступило выздоровление, больная приступила к труду по своей специальности (работает токарем на заводе).

V глава посвящена профилактике заболевания. У всех 106 больных с привычным вывихом плеча изучены данные анамнеза и особенности оказания им медицинской помощи на начальном этапе развития заболевания. Выявлено, что при лечении первичного вывиха плеча в 8,1% вывих устраняется без анестезии, грубые методы вправления применялись в 37,1% случаев, лечение без иммобилизации проводилось в 19,35% случаев, а недостаточная или кратковременная фиксация поврежденной конечности была у 17,7% пострадавших, ранняя физическая нагрузка и преждевременное трудоустройство у 37,1% чел. Отсюда ясно, что большое значение в пр( • филактике заболевания имеет качество оказания медицинской помощи при первом вывихе.

Нами предложен и применен у 29 пострадавших способ лечения травматического вывиха плеча. Лечение начинают с анестезии. Местную анестезию, путем введения 70 мл 0,5% раствора новокаина в полость плечевого сустава, дополняют подключичной проводниковой анестезией плечевого сплетения по В, А. Мешкову. Точку вкола иглы определяют под нижним

краем ключицы над вершиной прощупываемого клгововидйо-го отростка лопатки. Из этой точки перпендикулярно коже на глубину 2,5—3,5 см вводят 40 мл 1 °/о раствора новокаина. Игла в этом месте не может повредить подключичные магистральные сосуды, а нагнетаемый через нее анестетик омывает нервные ветви, участвующие в иннервации капсулы и околосуставных мышц плечевого сустава. Через 5 минут хирург начинает трактацию по оси вывихнутого сегмента при согнутой руке пострадавшего под прямым углом в локтевом суставе. Еще через 5 минут хирург, не прекращая вытяжения, рукой, введенной высоко в подмышечную впадину больного, производит давление на головку плеча, что и приводит к вправлению. >

Комбинированная анестезия и щадящее тракционно-толч-ковое устранение вывиха делают наш метод чрезвычайно деликатным. Вправление головки плеча происходит почти всегда незаметно, «без щелчка».

После устранения вывиха для фиксации конечности нами применены повязки собственной конструкции (фиксирующий пояс и пояс-портупея).

Тщательное соблюдение основных принципов лечения первичного травматического вывиха плеча (щадящее устранение вывиха при хорошем обезболивании и раслаблении мышц; достаточная иммобилизация, обеспечивающая покой конечности; постиммобилизацнонное физиофункциональное лечение) способствовало созданию условий для полноценного восстановления поврежденных передних защитных структур плечевого сустава. Рецидивов вывиха у этих больных не было. !

ВЫВОДЫ:

1. Ведущими факторами патогенеза привычного вывиха плеча являются: истончение и бухтообразное выпячивание переднего отдела капсулы, увеличение полости плечевого сустава и нарушение нервно-мышечного равновесия околосуставных мышц. Большинство предложенных ранее оперативных методик лечения привычного вывиха плеча воздействуют лишь на один фактор патогенеза.

2- Патогенетически обоснованным методом лечения привычного вывиха плеча является комбинированный способ, кото-

рый помимо укрепления переднего отдела капсулы сустава и коррекции нервно-мышечного баланса околосуставных мышц приводит и к уменьшению, увеличенной при этом заболевании, емкости плечевого сустава, к непосредственной динамической стабилизации головки плеча мышцами, перемещенными в полость сустава- Предложенный нами метод прост в исполнении и не требует гипсовой иммобилизации в послеоперационном периоде.

3. Сравнительная артропневмография позволяет оценить функциональное состояние капсулы и емкость полости плечевых суставов.

4. Клинически и экспериментально доказано, что короткие мышцы плеча, имплантированные в плечевой сустав, сохраняют свои основные физиологические свойства.

5. Целесообразность применения разработанной нами методики лечения больных с привычным вывихом плеча подтверждается анализом отдаленных исходов: отличные и хорошие результаты получены у 97,5% пациентов.

6. Профилактика привычного вывиха плеча заключается в применении рациональной методики лечения первичного вывиха.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Опыт лечения больных с привычным вывихом плеча /Научно-технический прогресс и здравоохранение Кузбасса. -Кемерово, 1986,—Т.2., — 4.2. — С.96—97'".

2. Профилактика привычного вывиха плеча /Аннотированная программа конференции молодых ученых КузНИИТР. — Прокопьевск, 1988.—С. 8—9./

3. Комплексное лечение больных с повреждением подкрыль-цового нерва (написан фрагмент о лечении вывихов плеча) Памятка для нейрохирургов, травматологов, хирургов. —• Прокопьевск, 1988. —С. 14—16.

4. Методы улучшения исходов сочетанных повреждений подкрыльцового нерва (написан фрагмент о лечении вывихов плеча). /Реабилитация больных с повреждением периферической нервной системы,—Прокопьевск, 1989.—С. 43—52( .

о. Способ лечения привычного вывиха плеча. /Открытия, — 1990,—№7,—С. 46 .

6. Способ лечения привычного вывиха плеча. /Изобретательство и рационализация в медицине. /Республиканский сборник научных трудов.—М., 1990.—С. 91—92.)

7. Диагностика и комплексное лечение больных с сочетан-ным повреждением подкрыльцового нерва: Метод, рекомендации (написан фрагмент о лечении вывихов плеча) —• Прокопьевск, 1990. — 15 с.

8. Способ лечения привычного вывиха плеча/. (Изобретения стран мира (Реферативный журнал.—1980.—14.—Л" 10.— С. 15.

9. Способ лечения привычного вывиха плеча. //Ортопед. . травматол. — 1991. — № Ю- — С. 50—5110. Лечение привычного вывиха плеча: Метод, рекомендации. — Прокопьевск, 1991. — 16 с.

11. Внутрисуставной способ лечения привычного вывиха плеча. /Реконструктивные методы лечения в травматологии и ортопедии). Тезисы докладов. — Кемерово: Народная медицина, 1992. — С- 21—22.

12. Морфогенез мышц, имплантированных в плечевой сустав. /Реабилитация больных с поражениями суставов. Тезисы докладов. — Кемерово: Народная медицина, 1992.—С. 49.

ИЗОБРЕТЕНИЕ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ:

1. Способ лечения привычного вывиха плеча- — Авт. евнд. № 1544397 от 11.02.1988 г. (в соавт. с Б. Л_ Гольдманом, Б. М. Корниловым, В. И. Балакаем).

2- Устройство для артропневмографии. — Рац. предложение, удостоверение № 66/87, выданное БРИЗ КузНИИТР 04.12.87. (в соавт. с Б- М. Корниловым).

3. Пояс для фиксации верхней конечности. — Рац. предложение, удостоверение № 51/88, выданное БРИЗ КузНИИТР 05.05.1988 г. (в соавт. с Б. М- Корниловым).

4. Повязка для фиксации верхней конечности. (Пояс-портупея).—Рац. предложение, удостоверение N2 12/89 выданное БРИЗ КузНИИТР 17.04.1990 г. (в соавт- с Б. М. Корниловым).

5. Проводник лавсановых нитей.—Рац■ предложение, удостоверение № 18/89, выданное БРИЗ КузНИИТР 17.04.1990 г. (в соавт. с Н. И. Белоусовой).

МАТЕРИАЛЫ ДИССЕРТАЦИИ ДОЛОЖЕНЫ:

1. На конференции молодых ученых КузНИИТР (Прокопьевск, 16.051986 г.).

2. На конференции молодых ученых КузНИИТР (Прокопьевск, 27.05.1986 г.)

3. На конференции молодых ученых КузНИИТР (Прокопьевск, 26.05. 1989 г.).

4- На зональной республиканской конференции «Реконструктивные методы лечения в травматологии и ортопедии». (Прокопьевск, 25.05. 1991 г.).

5. На заседании общества ортопедов-травматологов Кузбасса (Прокопьевск, 25.10. 1991 г.).

ПППО. Зак. 6391