Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Реконструктивно-восстановительное лечение больных с анатомо-функциональными нарушениями мягкотанных и костно-суставных сегментов кисти после термической травмы

□ □34834 г'Ь На правах рукописи

Яковлев Сергей Витальевич

РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МЯГКОТКАННЫХ И КОСТНО-СУСТАВНЫХ СЕГМЕНТОВ КИСТИ ПОСЛЕ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

14.00.22 - ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 НОЯ

Курган-2009

003483475

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Атманский Игорь Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Аранович Анна Майоровна доктор медицинских наук Обухов Игорь Азарьевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера», г. Пермь, Россия.

_1асов на заседании диссертаци

деральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия имени академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий» (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий» (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

Автореферат разослан г.

Ученый секретарь ^ 1\ / у

диссертационного \\ \ / /

совета, д.м.н., профессора) / / Дьячков Александр Николаевич

диссертации состоится

I !

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Ожоги кисти встречаются примерно у 44 % пациентов пострадавших от термической травмы (В.В. Юденич, 1986). При этом в 36 - 50 % случаях ожоги кисти сопровождаются поражением не только кожных покровов, но и сухожилий пальцев кисти, связочно-суставного аппарата, что приводит в 48,5 % к ин-валидизации пострадавших (Сарыгин IT.B, 2008; Press B.H.J., 1990).

Основная проблема лечения пациентов с данной патологией заключается в том, что послеожоговая контрактура и деформация кисти и пальцев кисти в большинстве случаях имеет комбинированный генез. Различная заинтересованность мягких тканей (деформирующие рубцы, сухожильный комплекс, капсульно-суставной комплекс, мышечный аппарат), хряща и кости не редко разнородна даже в пределах одной кисти. Это приводит не только к трудностям выбора характера и этапности выполнения оперативных пособий, но и к дискредитации кожно-пластических методик. Так как продолжительное лечение, направленное устранение дермогенного фактора, приводит к длительной недостаточной подвижности суставов кисти, впаиванию сухожилий в рубцы, прогрессированию артро-десмогенных контрактур и формированию анкилоза суставов кисти в порочном положении (Гришкевич В.М., 1986; Усольцева У.В., 1986; Ковалерский Г.М., 2005).

Вопрос применения аппаратов внешней фиксации в лечении послеожого-вой деформации кисти, как в ранний постгравматический период, так и на этапе формирования грубых деформаций и развития осложнений в виде подвывихов и вывихов в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах изучен недостаточно. В литературе приведены единичные данные о реконструктив-но-пластических операциях по поводу рубцовой деформации кисти, а также использовании на этапах реабилитации дистракционных чрескостных аппаратов внешней фиксации (Вартанян В.Е., 1982; Гришкевич В.М., 1986; Са-лихбаев Б.С., 1986; Дмириев Г.И., 1986). До настоящего времени нет четкого обоснования, в каких случаях целесообразно применение изолированно метода кожной пластики, а в каких - пластики в комбинации с использованием дистракционного аппарата (Пенаев A.A., Заянц A.A., 2000; Ахсахалян Е.Ч., 2000; Штукатуров А.К., 2000; Maruyama Y., 1990). Отсутствие обобщающих работ и единых систем оценки исходов вызывает так же определенные слож-

з

ности при сравнении результатов лечения, выявления преимуществ и недостатков (Федосеев И.В., 2005; Ware J.E., 1993; Hundak P.L., 1996).

Всё это позволяет говорить об актуальности данного исследования.

Цель исследования: Разработать и обосновать алгоритм реконструктив-но-восстановительных мероприятий у пациентов с послеожоговыми деформациями кисти и контрактурами суставов пальцев путем одновременного использования чрескостного дистракционного аппарата внешней фиксации и кожной пластики.

Задачи исследования:

1. Уточнить показания для одновременного использования чрескостных дистракционных аппаратов внешней фиксации и кожно-пластических операций в лечении пациентов с послеожоговой деформацией кисти.

2. Разработать алгоритмы хирургического одноэтапного лечения пациентов с послеожоговой деформацией кисти.

3. Разработать способ кожно-пластической операции у пациентов с послеожоговой деформацией кисти с применением чрескостного аппарата внешней фиксации.

4. Разработать рациональную компоновку и усовершенствовать детали аппарата для лечения пациентов с послеожоговой деформацией и контрактурами суставов кисти.

5. Разработать единую систему оценки исходов лечения больных с послеожоговой рубцовой деформацией кисти и контрактурами суставов пальцев.

6. Изучить результаты лечения больных по предложенным методикам. Проанализировать причины ошибок и осложнений лечения, разработать методы их профилактики.

Научная новизна исследования.

Впервые на достаточном клиническом материале проведен анализ и обобщен опыт одновременного использования чрескостных аппаратов внешней фиксации и кожной пластики у пациентов с послеожоговой патологией кисти. Выявлено, что при одновременном использовании чрескостных дистракционных аппаратов и кожной пластики достигается улучшение результатов: количество положительных результатов лечения в этой группе выше на

8,9 %, количество неудовлетворительных результатов сократилось почти в 2 раза, средний срок нетрудоспособности сократился на 25,8 %, по сравнению с группой пациентов, которым выполнялось лечение с использованием изолированной кожной пластики по общепринятым методикам.

Разработаны и уточнены показания и противопоказания для данного способа лечения. Выявлено, что у пациентов младше 6 лет, а также у больных с изменениями в психическом статусе, использование данной методики не целесообразно. К противопоказаниям, к данной методике можно так же отнести наличие контрактур суставов I степени.

Разработана оригинальная методика одноэтапного лечения пациентов с грубыми послеожоговыми Рубцовыми деформациями кисти, сопровождающихся контрактурой суставов пальцев, путем одномоментного использования чрескостных дистракционных аппаратов и кожно-пластической реконст-руктивно-восстановительной операции.

Разработана единая интегральная система оценки патологических изменений и анатом о-функциональных исходов лечения больных с послеожого-вой патологией кисти.

Проанализированы ошибки и осложнения лечения больных с грубой по-слеожоговой деформацией кисти; определены основные мероприятия по профилактике развития подобных ошибок и осложнений.

Практическая значимость работы:

Анализ полученных данных показал, что при наличии у больных после-ожоговой деформации кисти, контрактур суставов пальцев И - IV степени, развитии осложнений в виде подвывиха и вывиха в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах, показано использование сочетания чрескостного дистракционного аппарата и аутодермопластики.

Разработанный алгоритм оперативного лечения позволил унифицировать хирургические подходы с учётом индивидуальных особенностей пациентов, повысить эффективность лечения и снизить количество осложнений.

Разработанная компоновка чрескостного аппарата с коаксиальной рабочей зоной (патент РФ № 81889 на «Устройство для фиксации кисти»), позволила устранять сложные деформации путем плавного изменения вектора воздействия, обеспечивая стабильную фиксацию, минимизируя травматизацию мягких тканей и обеспечивая оптимальные условия для осуществления кожной пласти-

ки, возможность в более ранние сроки начать восстановление функции кисти за счет возможности совершать активно-пассивные движения в суставах пальцев.

Разработанная методика одноэтапного лечения пациентов с грубыми по-слеожоговыми Рубцовыми деформациями кисти (приоритетная справка на изобретение № 2009109502/14(012838) от 16.03.2009) позволил выполнять пластику только местными тканями с незначительным рубцеванием (образованием тонких подвижных, не спаянных с подлежащими мягкими тканями нормотрофических рубцов).

В ходе исследования предложено четыре рационализаторских предложений, направленных на усовершенствование предоперационного проектирования, способов технологии оперативного вмешательства и остеосинтеза, ведения больных в послеоперационном периоде.

Положение, выносимое па защиту:

1. Разработанные алгоритмы реконструктивно-восстановительного лечения, предусматривающие одновременное использование чре-скостного дистракционного аппарата внешней фиксации и кожной пластики позволяют улучшить результаты лечения пациентов с грубыми послеожоговыми деформациями кисти.

2. Использование чрескостного аппарата внешней фиксации с коаксиальной рабочей частью позволяет устранять грубые послеожоговые деформации кисти и деформации в следствии электротравмы, осуществлять активно-пассивные движения в суставах пальцев, предупреждая развитие в них вторичных контрактур.

Внедрение результатов исследования.

Основные положения данной работы внедрены в практику работы областного ожогового отделения МУЗ ГКБ № 6 г. Челябинска.

Разработанные методические пособия «Использование чрескостного дистракционного аппарата внешней фиксации в лечении больных с послеожоговой деформацией кисти» и «Интегральная оценка анатомо-функционапыгого состояния больных с послеожоговым повреждением кисти», которые используются при обучении студентов, интернов, ординаторов и врачей-травматологов на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ «ЧелГМА Росздрава».

Разработанное «Устройство для фиксации кисти» вошло в Инновационную

программу Челябинской области на 2009 год (отрасль - медицина-медицинские технологии и оборудование).

Апробация работы и публикация результатов исследования.

Основные положения работы доложены на: X Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Турция, 2008); II Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы медицины: депрессия, болевой синдром, организация медицинской помощи» (Египет, 2008); II Научно-практической конференции с международным участием «Инновационные технологии в медицине» (Египет, 2009); Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии верхней конечности» (Курган, 2009).

Диссертация апробирована на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава».

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ (из них 2 статьи в изданиях, рекомендуемых ВАК для публикации результатов научных исследований).

Личный вклад автора.

Материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал непосредственное участие в операциях, обследовании и динамическом наблюдении более 65 % пациентов, участвовал в сборе материала, работе с архивом, обработке полученных результатов.

Автор принимал участие в подготовке 10 научных статей, шести докладов, четырёх отраслевых рационализаторских предложений, разработке «Устройства для фиксации кисти» и «Способа лечения ожоговых и послеожоговых деформаций кисти», написании двух методических пособий (авторский вклад составил от 30 до 100%).

Объем и структура работы.

Диссертационная работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава», изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (159 источника, в том числе 123 отечественных и 36 иностранных), иллюстрирована 75 рисунками и 17 таблицами, алгоритмической блок-схемой.

Содержание работы

Материалы и методы.

Настоящая работа основана на результатах оперативного лечения 123 пациентов с рубцовой послеожоговой деформацией кисти (всего - 167 кисти, 566 - поврежденных пальцев кистей) на базе областного ожогового отделения МУЗ ГКБ № 6 г. Челябинска.

Причинами поражения кистей рук с появлением послеожоговой деформации - ожог пламенем (52,03 %), последствие повреждения электрическим током (6,5 %), горячей жидкостью (19,5 %), контактные (16,26 %), химические ожоги и прочие травмы (2,44 %).

Распределение по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Пол Возрастные группы (в годах)

менее 6 6-17 18-40 41-60 Старше 60 Всего

Мужской 17 10 22 28 7 84

Женский 7 10 7 10 5 39

Итого 24 20 29 38 12 123

Как видно из таблицы 2.1 распределение пациентов по возрасту является достаточно равномерным.

До поступления в областное ожоговое отделение МКЗ ГКБ №6 г. Челябинска из 123 человек ранее выполнялись оперативные пособия по поводу имеющейся деформации кистей рук 27 пациентам (различные варианты ау-тодермопластики), нигде не лечились 29 пациентов, получали только консервативное лечение 67 больных.

Лечение проводилось по письменному информированному согласию самих пациентов, родителей или официальных представителей (при лечении детей). Протокол исследования соответствовал этическим стандартам и был регламентирован локальным этическим комитетом МУЗ ГКБ № 6.

В работе использованы клинико-статистический, анатомо-функ-циональный, рентгенологический, биомеханический, динамометрический методы исследования. Углометрия и динамометрия выполнялись специализированным комбинированным динамоугломером собственной конструкции.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета статистических программ Excel 7.0, Statistica 6.0, SPSS 10.0.

s

Результаты исследований обработаны общепринятым методом с вычислением, для количественных признаков, средней арифметической и ошибки средней арифметической. Достоверность различий количественных признаков между группами наблюдений, при нормальном распределении, оценивали по критерию Стьюдента. При анализе повторных измерений оценивали статистическую значимость изменений при помощи парного критерия Стьюдента. Если наблюдаемый количественный признак не подчинялся нормальному распределению и/или была велика разница дисперсий сравниваемых совокупностей, то использовали непараметрический критерий Уилкоксона. Достоверность различий качественных признаков между группами наблюдений при стандартном нормальном распределении (нормальном распределении со средним ц=0 и стандарным отклонением а=1) оценивалась по критерию Ъ.

Различия между группами наблюдений считались статистически значимыми и достоверными при р < 0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Все пациенты имели послеожоговую полиэтиологичную артро-мио-нейро-десмо-дермогенную деформацию кисти с контрактурой суставов, которая приводила к нарушению в той или иной мере всех шести видов захвата: крючкового, межпальцевого, плоскостного, щипкового, цилиндрического, шарового. Учитывая данный факт, нами решено рассматривать в работе два основных вида хвата: «грубый» - кистевой и «тонкий» - пальцевой или щипковый.

У всех пациентов была выявлена гипотрофия мягких тканей пораженной конечности. Окружность мягких тканей в верхней трети и средней трети предплечья на больной стороне была меньше, чем на здоровой в среднем на 2,5 ±0,5 см.

На боли в области пораженной кисти жаловалось 17 больных с рубцовой деформацией кистей. Чувство дискомфорта при движениях было еще у 23 пациентов с рубцами на кисти.

С учетом поставленных задач все пациенты по клиническим признакам были разделены на три группы. Характеристика представлена в таблице 2.

Из общего количества пациентов, у 43 (основная группа) в лечении использовались чрескостные дистракционные аппараты внешней фиксации в сочетании с кожной пластикой (18 человек в I группе, 21 - II гр., 4 - III гр.); у 80 (контрольная группа) - изолированная кожная пластика по традиционным методикам (53 человек в I группе, 23 - II гр., 4 -111 гр.).

Таблица 2

Характеристика подгрупп пациентов, поступивших на лечение

Характеристика подгруппа I 11 III

1. Степень контрактуры по Парину 11-111 1И-1У 111-1У

2. Характер -сгибательная 70,42 % 29,4 %

контрактуры - разгибательная 5,63 % 4,3 % .

- комбинированная 9,86 % 66,3 % 100%

- подвывих \ вывих в суст. нет нет 6 \ 2

3. Объем движения в суставах 60-120° 30-60° менее 30°

4. Повреждение сухожилий (к-во больных) Нет У 62,8 % У 100 %

5. Неврологические расстройства (нарушение чувствительности в области рубцов) умеренные выраженные выражение

б.Расположение - тыл кисти и пальцев 82,2 % 35,7 % .

рубцов - ладонная поверхность 10,4% 8,0 % -

- тыл и ладонь 7,1 % 56,3 % 100%

7. Нарушение - кистевого 25,6 % 40,1 % 83,6 %

хвата кисти - пальцевого (щипкового) 34,2 % 62,5 % 88, 9 %

8. Сила хвата До 1 кг. 0,3-0,5 кг менее 0,3 кг

9. Характер - нормотрофические 12% 8,6 % 1,2%

рубцов - умеренно гипетрофич-ие 33,2 % 10,1 % 27,8 %

- гипертофич. и келоидные 32,7 % 53,4 % 64,3 %

- комбинированные 22,1 % 27,9 % 6,7 %

10. Площадь рубцов (от поверхности кисти) до 35 % до 65 % более 85 %

11. Поражение костей и суставов Пятнистый Умеренная Выраженная

и диффуз- дегенерация, дегенерация,

ный остсо- участки раз- признаки

пороз кос- рушения сус- анкелозиро-

тей кисти тавных поверхностей вания

12. Динамометри я (снижение силы мышц) 10-25 % 15-40% 30-60 %

13. Количество пациентов в подгруппе 71 44 8

Для оценки состояния до и после лечения использованы 6 клинико-функционально-рентгенологических критериев: боли при статико-динамической нагрузке, положение кисти и её сегментов, состояние кожных покровов, клинико-рентгенологическое нарушение анатомических структур и взаимоотношений, движения в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах, нарушение самообслуживания и трудовой деятельности. Все критерии оценивались по трёх бальной шкале, в которой наихудшие показатели соответствовали 1 баллу, средние - 2 баллам, а наилучшие 3 баллам. Общая оценка определялась единообразно: путем отношения итоговой суммы бал-

УК

лов к числу рассматриваемых характеристик: (шиЦ) = ^ , где

И„ - индекс патологии; Иэ - индекс эффективности (результата) лечения;

К; - величина каждого критерия исследования в баллах;

п - число рассматриваемых характеристик.

И„ от 1 до 1,3 баллов - оценивали как тяжелую степень анатомо-функциональных нарушений у пациента, от 1,4-2,3 - как среднюю степень поражения кистей рук, 2,4-2,9 - как легкую степень; при Яэ от 2,4-3 результат лечения расценивали как хороший, от 2,3 до 1,4 исход лечения признавали удовлетворительным, менее 1,4 соответствовал неудовлетворительному анатомо-функциональному результату.

Разработанная нами интегральная оценка анатомо-функционального состояния больных с послеожоговым повреждением кисти направлена в первую очередь на выполнение экспресс-скрининговых задач: оценки состояния до начала, в процессе и по окончании лечения. Данная шкапа позволяет оценить динамику лечения (наличие положительного и отрицательного результата терапии) по разности значений критериев до и после лечения: ¥ = Иэ~ Ип, где Б - индекс (оценка) динамики лечения. При (+) значении - имеется улучшение состояния, при (-) значении - имеется ухудшение состояния пациента.

По данным интегральной оценки больных до лечения выявлено, что у пациентов первой группы имелось легкое нарушение анатомо-функционального состояния (Иэ = 2,42 + 0,34), у пациентов второй (Иэ = 1,87 + 0,36) и третьей групп (Иэ = 1,23 + 0,12) - средне-тяжелое и тяжелое нарушение анатомо-функционального состояния.

Как анатомический критерий результативности лечения, нами выбран не угол сгибания-разгибания в суставах пальцев кисти, а объем увеличения амплитуды движения суставов, предложенный в 2000 г. А.А.Пенаевым и А.А Заянцем. Конечный результат лечения оценивался как отличный при полном восстановлении сустава, хороший - при увеличении объема движений в суставах более 30 , удовлетворительный — при увеличении объема движений в суставах на 15-30 и как неудовлетворительный при увеличении объема движений менее 15.

Учитывая значительные анатомические и функциональные изменения в кисти после ожога, у пациентов 2 и 3-ей групп не имелась возможность полностью восстановить функцию суставов пальцев, поэтому в 64,2 % у больных И группы и у 92,1 % больных 111 группы - целью лечения было дос-

тижение улучшения движений в суставах и частичное восстановление функции кисти с целью улучшения качества жизни пациентов.

Хирургическое лечение в основной подгруппе осуществлялось по двум основным методикам и предусматривала наложение дистракционного чре-скостного аппарата внешней фиксации и выполнение аутодермопластики.

Методика Xsl - использование чрескостного дистракционного аппарата и мостовидной кожной пластики*.

Показания: послеожоговые нормотрофические или умеренно выраженные гипертрофические рубцы на кисти (преимущественно на тыльной поверхности), контрактурой межфаланговых и пястно-фаланговых суставов JI-III-IV степени (по Б.В.Парину); деформация кисти; подвывих в пястно-фаланговых или межфаланговых суставах; наличие сохранных (неповрежденных или незначительно поврежденных) мягких тканей на ладонной поверхности пальцев кисти.

Данная методика выполнена у 15 пациентов в возрасте от 6 до 87 лет. У 4 пациентов имелась «двойная контрактура Вайнштейна». Время от момента травмы до оперативного лечения составляло от 2 месяцев до 7 лет.

Методика предусматривала:

Монтаж коаксиальной рабочей зоны: через ногтевые фаланги поврежденных и требующих фиксации пальцев кисти трансоссалыю перпендикулярно оси пальца и параллельно ногтевой пластинке проводили гибкие трубки (инъекционные иглы диаметром 1,5-2,0 мм). Через гибкие трубки пропускали гибкие тяги (металлическую проволоку), выступающие из фаланг пальцев концы гибких трубок, вместе с размещенными в них тягами, П-образно изгибали в дистальном направлении на расстоянии 2,0-3,0 мм от поверхности кожи. Концы проволоки соединяли путем скручивания на расстоянии, достаточном для присоединения к резьбовому дистрактору.

Наложение базовой опоры: проводили спицы Киршнера: одну - через дистальную часть диафиза 2, 3, 4 пястных костей, вторую, на этом же уровне - через дистальную часть диафиза 3,4, 5 пястных костей, таким образом, чтобы угол между ними составил 20-30 о; через проксимальную часть диафиза 2, 3, 4, 5 пястных костей на расстоянии 3-4 см от дистальных спиц проводили еще одну спицу. Свободные концы спиц с помощью спиценатягиваталя и

Заявка на изобретение «Способ лечения ожоговых и послеожоговых деформаций кисти», приоритетная справка №2009] 09502/14(012838) от 16.03.2009.

спицефиксаторов закрепляли на опорах разработанного нами «Устройства для фиксации кисти»*. Гибкие тяги крепили на концах резьбовых дистракто-ров, установленных на опоре и опорной планке. При этом кронштейны, посредством которых дистракторы закреплены на опоре, предварительно ориентировали их по лучам соответствующих пальцев, с целью создания в последующем необходимого смещения для устранения деформаций пальцев. Для исправления сложной деформации пальцев резьбовые дистракторы закрепляли на опоре и опорной планке с использованием двух взаимно перпендикулярно расположенных кронштейнов с возможностью разворота и ориентации в трех плоскостях.

Мостовидную кожную пластику: рассекали имеющиеся рубцово-измененные кожный покров и подлежащие мягкие ткани перпендикулярно вектору действия деформирующей силы (поперек направления тяги рубца). Разрезы производили параллельно на расстоянии 3-5 мм таким образом, чтобы сохранились параллельно расположенные мостовидные участки кожных покровов и подкожной клетчатки шириной 3-5 мм и длиной до 'Л окружности пальца. Подобным образом выполняли от 3 до 5 разрезов, соответственно формируя от 2 до 4 мостовидных лоскутов. Данные участки кожи служили источником и основой для последующей эпителизации ран.

После формирования мостовидные кожных лоскутов, производили ин-траоперационно редрессацию межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кисти, а также максимально-возможное устранение функционально невыгодное положение пальцев. Образовавшиеся раны на пальцах кисти закрывали атравматическими сетчатыми повязками с мазями, предотвращающими высыхание ран и стимулирующими эпителизацию.

Стабилизацию аппарата: разворотом кронштейнов, посредством которых дистракторы закреплены на опоре, и смещением по оси в том или ином направлении, добивались необходимую степень сгибания или разгибания каждого пальца и стабилизировали положение деталей и узлов.

На 3 - 5 сутки после операции выполнялась дозированная векторная ди-стракция по 2-3 мм в сутки до устранения имеющихся деформаций и выведения пальцев в анатомическое, либо функционально выгодное (при невозможности полного устранения контрактуры) положение. Для предотвращения

Патент РФ № 81889 на полезную модель «Устройство для фиксации кисти» по заявке 2008141643/22 от 20.10.2008. Опубликован 10.04.2009. Официальный бюллетень Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам. 2009. № 10. Авторы: С.В.Яковлев и И.А.Атманский.

развития вторичных контрактур, сохранения и более раннего восстановления функции кисти, выполнялись активные и пассивные движения пальцами и кистью при расслаблении креплений в шарнирных зонах аппарата и последующим восстановлением надежной фиксации при затягивании креплений.

Лечение ран заключалось в выполнении перевязок с мазями и антисептическими растворами до эпителизации ран.

После устранения порочного положения пальцев кисти (или устранения контрактуры) и эпителизации ран аппарат демонтировали, больных выписы-валили на амбулаторный этап лечения с рекомендациями по физиолечению и курса ЛФК с механотерапией.

Средний срок лечения в стационаре составил 20,4 дня, что в сравнении с контрольной группой меньше на 5,8 дня (где он составила 26,2 дня).

Методика № 2 - использование чрескостного дистракционного аппарата и «традиционных» видов кожной пластики.

Показания: послеожоговая деформация кисти с контрактурами суставов 2 - 4 степени (по Парину), в сочетании с одним или нескольких признаков:

1. выраженные гипертрофические или келоидные рубцы на ладонной и/или тыльной поверхности кисти, малоподвижные, спаянные с подлежащими тканями;

2. постоянное травмирование рубцов, трещины, раны, изъязвления;

3. посттравматическая синдактилия;

4. предполагающееся дальнейшее оперативное лечение по восстановлению сухожилий, протезированию суставов кисти;

5. отсутствие возможности выполнения пластики мостовидными лоскутами.

Операция проходила также в несколько этапов. Устройство для фиксации кисти накладывали как на тыльную, так и на ладонную поверхность кисти (в зависимости от локализации повреждения и выбранной кожной пластики). Выполняли скальпелем рассечение и при необходимости окаймляющим разрезом тангенциальное высечение и удаление имеющихся рубцово-измененных кожных покров и подлежащих мягких тканей, пальцы кисти выводили в функционально выгодное или максимально возможное к анатомически правильному положению. Последнее предполагало дозированную ди-стракцию в послеоперационном периоде.

Для закрытия ран, образовавшихся после рассечения и удаления рубцов на кисти и пальцах, выполнялась кожная пластика по одному из общеизвестных вариантов или использовалось их сочетание.

Пластика полнослойным кожным лоскутом использовалась как основной вид аутодермопластики и выполнена у 12 пациентов.

Пластика свободным расщепленным кожным лоскутом выполнялась на функционально менее нагружаемых областях и вне проекции суставов: боковые поверхности пальцев, область тенора и гипотенора, тыл кисти. Подобная пластика использована у 3 пациентов.

Пластика местными тканями: перемещенными трапециевидными и треугольными кожными лоскутами (по Шимановскому и Лимбергу) выполнялась при лечении рубцовой контрактуры пальцев 1-2 степени (при достаточном запасе кожи), а также при лечении синдактилии у 5 пациентов.

Пластика ран лоскутами с сохраненным кровоснабжением (на питающей ножке) применялась при тяжелых грубых деформациях кисти в случаях, когда пациенту планировалось продолжение оперативного реконструк-тивно-восстановительного лечения (восстановление сухожилий, эндопроте-зирование пястно-фаланговых и межфаланговых суставов). Подобная операция была выполнена 4 пациентам.

Комбинированная аутодермотшстика выполнялась в случаях, когда после иссечения и рассечения рубцов не имеется возможность закрытия ран на кисти каким-то одним видом кожной пластики. Мы использовали сочетание пластики мостовидными лоскутами, местными тканями, свободными полнослойными и расщепленными кожными лоскутами в различных комбинациях. Этот вариант был выполнен 4 пациентам.

После выполнения аутодермопластики, производится монтаж дистракцион-ного чрескостного аппарата для фиксации кисти (по методике аналогично описанной выше). Лечение ран в послеоперационном периоде заключалось в выполнении перевязок с мазями и антисептическими растворами до их эпителизации.

После устранения деформаций пальцев кисти, устранения контрактур и эпителизации ран, аппарат демонтирован. Срок лечения больных с использованием аппаратов составил от 5 до 22 дней. Лечение в стационаре занимало от 6 до 64 дней. В последующем больные выписывались на амбулаторный этап лечения с рекомендациями по проведению физиопроцедур и ЛФК.

Анализ результатов выполнения операций при лечении больных с послеожоговой деформацией кисти и контрактурами суставов пальцев.

Непосредственные результаты лечения изучены у всех 123 больных.

Срок пребывания в стационаре пациентов основной подгруппы был по сравнению с контрольной группой в среднем на 4,2 % меньше. Количество повторных госпитализаций у пациентов основной подгруппы (с использованием дистракционных аппаратов) сократилось с 18,75 % до 9,3 %. Анализ срока нетрудоспособности пациентов в зависимости от тактики лечения представлен в таблице 3.

Таблица 3

Срок нетрудоспособности пациентов в зависимости от тактики лечения

Подгруппы Контрольная Основная

Группы I II III I 11 I

Средний срок нетрудо- 26,1 + 188,3 + 221,6 + 29,3 + 146,7 + 177,3 +

способности (дней) 5,8 20,5 18,1 4,2 17,4 18,5

Как видно из таблицы 2, отмечается достоверное уменьшение срока нетрудоспособности у больных с грубой послеожоговой деформацией, контрактурами суставов пальцев III - IV степени, сложными комбинированными деформациями типа бутоньерки, а также подвывихом и вывихом суставов пальцев - пациенты 2 и 3 подгрупп. У пациентов 1-ой подгруппы, наоборот, отмечено увеличение срока нетрудоспособности.

Динамика восстановления силы мышц предплечья после лечения представлена на рисунке 1.

-С использованием ЧДАВФ, '. в% ;

- Без использования ЧДАВФ, в% ;

до лечения

в конце лечения

через 6 мес через 24 нес

Рис. 1. Динамика восстановления силы мышц предплечья после лечения

Как видно из диаграммы, представленной на рисунке 1, темп восстановления функции кисти при лечении больных с послеожоговой деформацией кисти с одновременным использованием чрескостных дистракционных аппаратов значительно выше такового при лечении изолированной кожной пластикой.

При использовании методики лечения в основной группе по сравнению с

контрольной имеется значительное уменьшение количества инвалидов: 3 пациента (5,88 %) признаны полностью трудоспособными и инвалидность отменена; по результатам лечения и реабилитации у 5 пациентов (9,8 %) отмечено частичное восстановление самообслуживания и трудоспособности, в связи с чем группа инвалидности изменена на более «легкую»; в контрольной группе лишь в одном случае (1,1 %) по результатам проведенного лечения группа инвалидности изменена на более «легкую».

Результаты лечения по разработанным нами критериям патологии представлено в таблице 4.

Таблица 4

Бальная оценка анатомо-функциональных признаков патологии после лечения у пациентов с ожоговой и послеожоговой деформацией кистей рук

Лнатомо-функциональные признаки патологии н их бальная оценка Количество больных по группам

I II га

Средний балл с использованием дисграк-ционного аппарата 2,62 + 0,29 2,37 + 0,27 2,19 + 0,14

Средний балл без использовании днетрак-ционного аппарата 2,74 + 0,22 1,88 + 0,13 1,76 + 0,15

Как видно из таблицы 3, при анализе результатов лечении по разработанным нами критериям патологии выявлено, что имеется достоверное улучшение состояния у пациентов II и III групп, у пациентов же I группы нет различия состояния в зависимости от выполняемой методики лечения (с использованием и без использования дистракционных аппаратов).

В целом, анализ результатов лечения по представленным методикам показал высокую их эффективность, положительные исходы достигнуты в 98 %.

Анализ ошибок и осложнений выявил две основные категории: тактические (связанные с предоперационным проектированием реконструкции кисти) и технологические (связанные с нарушением техники оперативного вмешательства, послеоперационного ведения больных).

Ошибки предоперационного проектирования реконструкции кисти нами встречены в 7 случаях: 2 - в основной группе (4,65 %.) и 5 в контрольной (6,25 %). Это явилось последствием недооценки характера имеющихся изменений кисти и проектирование реконструкции кисти без учета возрастных особенностей. Результатом данных ошибок стали разрыв рубца и мягких тканей; сохранение контрактуры и деформации кисти (в 6-ти случаях) и ишемия,

некроз и ампутация ногтевой фаланги пальца, за которую осуществлялась дистракция; рецидив контрактуры суставов пальцев (в 1 случае).

Анализ этой категории ошибок показал, что пациентам маленького возраста (до 6 лет) с послеожоговой деформацией кистей и контрактурами суставов пальцев не показано лечение с использованием аппаратной дистракции, так как отсутствие достаточно сформированных ядер окостенения в костях кисти и фалангах пальцев в условиях применения чрескостных металлоконструкций вызывает деструкцию в области проведения спиц и чрезмерное травмирование мягких тканей ногтевых фаланг. Это вызывает выраженную ишемию в зоне проведения металлоконструкций. В то же время значительные регенераторно-компенсаторные возможности кожных покровов и тканей (в том числе костно-хрящевой ткани) у детей позволяют достигать необходимого терапевтического эффекта путем выполнения изолированной кожной пластики.

Ошибки, связанные с техникой выполнения операции, монтажом чрескост-ного дистракционного аппарата и кожной пластикой, в основной группе наблюдались в 3 случаях (2,44 % от общего числа пациентов). Нарушение техники монтажа и эксплуатации дистракционного аппарата приводили к прорезыванию мягких тканей спицами, воспалению мягких тканей в местах проведения металлоконструкций (чрезмерный темп дистракции, некорректно созданный запас мягких тканей при проведении спиц). Несоблюдение технологии выполнения аутодермопластики в двух случаях (1,63 %) привело к лизису и отторжению кожных трансплантатов. Для сравнения, в контрольной группе было отмечено развитие воспаления мягких тканей и инфекционно-гнойных осложнений у 8 пациентов (6,5 %), которые сопровождались ишемией, некрозом, лизис и отторжение аутодермотрансплантатов или их части.

Из ошибок послеоперационного ведения нам встретились рецидивы контрактур суставов пальцев кисти, порочной установки конечности, развития гипертрофических и келоидных рубцов. Всего подобных ошибок и осложнений в основной группе отмечено в 1 случае (0,81 %), а в контрольной 4 (3,25 %). Подобные ошибки отмечены у пациентов, которые на следующем за стационарным амбулаторном этапе лечения не использовали рекомендованные методы воздействия: компрессионные изделия или эластическое бинтование, физиолечение. Стойкая контрактура суставов пальцев кисти после проведения оперативного лечения сохранялась у 14 больных: 3 - в основной группе (2,44 %) и 11

- в контрольной группе (8,94 %). Причина данного осложнения заключалась в позднем начале и недостаточном контроле за выполнением упражнений ЛФК.

На основании проведенного клинического исследования, нами разработан алгоритм хирургического лечения при послеожоговых деформациях кисти и контрактурах суставов пальцев (рис. 2). Соблюдение алгоритмов проектирования позволяет учесть индивидуальные особенности каждого пациента. Доказательством этого является высокая результативность реконструктивно-восстановительных операций.

ВЫВОДЫ

1. Показаниями для одновременного использования чрескостных дист-ракционных аппаратов внешней фиксации и кожной пластики являются грубая послеожоговая деформация кисти, сопровождающаяся контрактурами суставов пальцев.

2. Разработанные алгоритмы позволяют унифицировать тактико-технологические подходы в лечении пациентов с послеожоговой деформацией кисти, сопровождающихся контрактурами суставов пальцев, с учетом наступивших анатомо-функциональных нарушений и прогнозировать результат лечения.

3. Разработан способ мостовидной кожной пластики с одновременным использованием чрескостного аппарата внешней фиксации, позволяющий лечить и предупреждать развитие контрактуры суставов пальцев, а также рационально органосберегающе использовать компенсаторные свойства кожи кисти.

4. Разработанная компоновка аппарата с новой коаксиальной рабочей зоной позволяет эффективно устранять деформацию кисти, обеспечивая возможность выполнения необходимых видов кожной пластики.

5. Разработанная схема интегральной оценки анатомо-функциональных нарушений основана на дифференцированных клинико-функциональных и рентгенологических признаках патологии; вводимые индекс патологии (Ип) и индекс эффективности (Иэ) позволяет объективно оценивать состояние больного до и после лечения и проводить параллели между другими системами оценки.

6. Ошибки, связанные с нарушением принципов проектирования и расчета алгоритма параметров реконструкции, оказывают существенное влияние на конечный результат лечения.

7. Дифференцированный подход в определении показаний, индивидуальное предоперационное проектирование реконструкции ожоговой и послеожоговой деформации кисти и точное техническое исполнение расчетной методики обеспечили положительные результаты лечения в 90,19 %.

з

о

о -о к н

£э си л п> сзл Я О Кс

X <<

■а

п

к

л п> о я о

Кс

ч :: Я Н К я

К

а •о к

й

П)

•е-

о ■а

£0 В Я Я

Я

к о н к

ЧИРИЧ!

Алгорнто лечебной хирургической тактика при локлеожогово^ я^о^

ПОСЛ ГОЖО! ОН \Я ДПФОРЧЛЦИЯ КИС 11 Й КО 11 ТРАКТУ РА "Ж ЛЬ ЦГ.1?

, ВО ГЛ.1 | {. А . ~ ""." ■ " ■ " ■ " Возрос* ¿таран) 6 дет

............... ............. ' ............. ................ ........................

г Ммпрактурасуставрк ( шн ■■

г' ' !НС!- грубой

Д^Фодаий ф&тй).

Кантракт>'рл И~Ш-1Х; сгси-пи \ю УЬрнм)

шщз) гпу

подкьших и ШЙНЙХ флл.чпг

¡^ормиш'л кисти).

губцы ¡((П<КНШ.

II»» ЧДАВФ 1Л»стика

иа по>щ>Х1юа и. } гл< иа лиланггой гк>« НИИ, 1Г мк Н>. I ¡ИЙ; мяг ких с?;а!1сй

ткгм т.

1 Поегояжшо т>;«г><м Ирсяи | ргн п пх'/дии. я пне £ уоцоо, нал; гшш*?. Ч«8 1

г.....................................................1Д..................................................-.....

; ЧДЛП<1> 1

ш

М0СТО8Н-ЗИ ИМИ 1 'Зукры шс О«0 .........)ш ОрЫЩНШ (УТСу !СПНН>. !|-

лоскутда ...............1 ран ¡\UiopZv ишпржгурм и ?С?И с НОГШОЖИООТИ

гюслс несем* кия ттпх'иор». гшшеч Н тюг »•»ганным Шричп»

йГУПСИП, руЯцм дс

ЯЯ »СТИ80Й хо;кмой

{оешми*«» **дасшкк) ------т-.......-.................... пзлыдев, ш'л кистн яаихо ниаН поырхиост tjt4W.il«« ГШОГС су >ЖИЛ(!Й> йриншннгм-станоп

. П.®

!!0Л{!0

Н.1Ж

| I Пажт

! Ц-^'Гт.Г:

' I Лни..* ЧДЛВФ ' :

I......НИ..........! «.лаг

Ц^яащ«^

^ -

* ЧДЛВФ - чреетх пили ¡.шхратттныи алтари г внешней фиксацию (ттцжг;ш фиксации кйств).

1ШШГНЯ*

мускутм ■

таиш

Ычи па с!

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для объективного экспресс-скринингового обследования пациентов с по-слеожоговым повреждением кисти необходимо использовать разработанные критерии оценки анатомо-функциональных нарушений.

2. Степень тяжести послеожоговой деформации кисти и контрактуры суставов пальцев предпочтительно оценивать по объективному критерию - показателю индекса патологии.

3. Оперативные вмешательства по устранению послеожоговой деформации кисти и контрактур суставов пальцев должны выполняться после тщательного планирования и согласно алгоритму хирургического лечения при данной патологии.

4. При наличии рубцовой сгибательной контрактуры пальцев кисти Н-Ш степени, нормотрофических или умеренно гипертрофических рубцов и неповрежденных подкожных мягкотканых структур методом выбора является способ одновременного использования чрескостного дистракцион-ного аппарата и кожная пластика мостовидными лоскутами.

5. Основным способом устранения послеожоговых контрактур пальцев III — IV степени и деформации кисти у взрослых и детей старше 6 лет должна быть операция, сочетающая одновременное использование чрескостного дистракционного аппарата и кожную пластику.

6. При выборе устройства для фиксации кисти и устранения послеожоговых деформаций и контрактур предпочтительно использовать чрескостные ди-стракционные аппараты с коаксиальной рабочей частью.

7. Эффективность проведенной терапии целесообразно оценивать индексом динамики лечения, вычисляемым по разности индекса эффективности и индекса патологии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Пат. РФ №81889 Устройство для фиксации кисти / С.ВЛковлев, И.А.Атманский.- по заяв. 2008141643/22 от 20.10.2008; опуб. 10.04.2009, Бюл. № 10.

2. Шестопалов, С.С. Внедрение прогрессивных технологий в лечении больных в Челябинском ожоговом центре им. Р.И.Лифшица. /

С.С.Шестопалов, М.Ю.Коростелев, C.B. Яковлев // Специализированная медицинская помощь: юбилейная науч.-практ. конф., посвящ. 75-летию мед. службы ГУВД по Челяб. обл.: сб. науч. тр. - Челябинск,

2008. - С.158-160.

3. Шестопалов, С.С. Применение ультразвукового стирального устройства при лечении больных с ожогами и ранами кистей и стоп в условиях использования металлоконструкций / С.С.Шестопалов, С.А. Михайлова, C.B. Яковлев и др. // Академический журнал Западной Сибири. -

2009. - X® 3. - С.19.

4. Шестопалов, С.С. Терапия боли и депрессии как аспект психологической адаптации больных с ожоговой болезнью / С.С.Шестопалов, С.А.Михайлова, С.В.Яковлев и др. // Тюменский медицинский журнал.- 2008. - № 2. - С.41-42.

5. Яковлев, C.B. Опыт использования аппаратов внешней фиксации в лечении больных с тяжелой электротравмой / C.B. Яковлев, М.Ю. Коро-стелев, С.И. Антонов и др. // Медицинская наука и образование Урала. - 2009. - № 1. - С.122-125.

6. Яковлев, C.B. Применение дистракционных аппаратов в лечении осложнений ожоговой травмы / C.B. Яковлев, М.Ю. Коростелев, С.И. Антонов // Специализированная медицинская помощь: юбилейная науч.-практ. конф., посвящ. 75-летию мед. службы ГУВД по Челяб. обл.: сб. науч. тр. - Челябинск, 2008. - С.166-166.

7. Яковлев, C.B. Применение дистракционных аппаратов в лечении после-ожоговых деформаций кисти / C.B. Яковлев, М.Ю. Коростелев, С.И. Антонов // Медицинская наука и образование Урала. - 2007. - №6. - С.93-95.

8. Яковлев, C.B. Использование чрескостных дистракционных аппаратов в лечении ожоговых и послеожоговых деформаций кисти / C.B. Яковлев П Актуальные вопросы хирургии верхней конечности: материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием 14-15 мая 2009 г. Курган.-Курган, 2009. - С.149.

9. Яковлев, C.B. Опыт использования дистракционных аппаратов внешней фиксации при лечении контрактур суставов в остром периоде ожоговой болезни / C.B. Яковлев, М.Ю. Коростелев, С.И. Антонов // Специализированная медицинская помощь: юбилейная науч.-практ. конф.,

посвящ. 75-летию мед. службы ГУВД по Челяб. обл.: сб. науч. тр. - Челябинск, 2008. - С.164-165.

Ю.Яковлев, C.B. Опыт использования дистракционных аппаратов внешней фиксации в лечении и реабилитации больных с последствиями ожогов кисти / C.B. Яковлев // Медицина и Качество жизни. - 2008.- № 4. - С.42-43.

Список технических решений, выполненных на уровне патента и рационализаторских предложений (РП):

1. «Устройство для фиксации кисти» Патент. РФ №81889 / С.В.Яковлев, И.А.Атманский.- по заяв. 2008141643/22 от 20.10.2008; опуб. 10.04.2009, Бюл. № 10.

2. «Способ лечения ожоговых и послеожоговых деформаций кисти», приоритетная справка №2009109502/14(012838) от 16.03.2009 / С.В .Яковлев

3. «Способ очищения ран дистальных отделов конечностей у обожженных с помощью ультразвукового стирального устройства» РП № 65 от 06.03.2006. / С.В.Яковлев // Бюро рационализаторства и изобретений г.Челябинска, филиал при МУЗ ГКБ № 6 - 2006.

4. «Чрескотный дистракционный аппарат внешней фиксации для лечения больных с послеожоговой грубой деформацией кистей и контрактурами суставов пальцев» РП № 84 от 29.11.2007 / С.ВЛковлев // Бюро рационализаторства и изобретений г.Челябинска, филиал при МУЗ ГКБ № 6 - 2007.

5. «Тренажер для реабилитации пациентов с постгравматической и послеожоговой деформацией кисти и контрактурами пальцев» РП № 86 от 03.12.2008 / С.ВЛковлев // Бюро рационализаторства и изобретений г.Челябинска, филиал при МУЗ ГКБ № 6 - 2008.

6. «Комбинированный динамоугломер для обследования пациентов с постгравматической и послеожоговой деформацией кисти и контрактурами пальцев» РП № 87 от 03.12.2008 / С.ВЛковлев // Бюро рационализаторства и изобретений г.Челябинска, филиал при МУЗ ГКБ № 6 — 2008.

Актуальность проблемы

Послеожоговые рубцовые деформации кисти с контрактурами суставов пальцев являются серьезной проблемой, как для пациентов, так и для хирургического лечения данной патологии [1, 2, 3, 4, 12, 14, 111].

Подавляющее число больных, получивших инвалидность после перенесенной термической травмы, составляют пациенты с поражением верхних конечностей. По данным разных авторов ожоги кисти встречаются примерно у 44 % пострадавших, в том числе до половины из них - глубокие ожоги [27, 145]. Соответственно, послеожоговая рубцовая деформация кистей с контрактурами суставов составляет от 25 до 40 % от всех послеожоговых деформаций [122, 133, 134]. У детей данная патология встречается почти в два раза чаще - примерно около 66 % [22, 32, 38, 111].

У больных, перенесших термическую травму, срок лечения, исчисляемый десятилетиями, не является редкостью. По данным литературы после-ожоговая рубцовая деформация кистей с контрактурами суставов составляет около 32 % от всех послеожоговых деформаций [1, 2, 3, 4, 11, 14, 17, 25, 111]. И именно она является одной из главных причин инвалидизации пострадавших: до половины (48,5 %) всех случаев потери трудоспособности приходится на глубокие ожоги кисти [112, 122, 133]. Учитывая большой процент инвалидизации, подход к лечению больных с данной патологией еще далек от требуемого и нуждается в дальнейшем совершенствовании [2, 11, 12, 14, 15, 16, 32, 111, 113].

Имеющиеся подобные послеожоговые дефекты кисти создают не только реальную и постоянную проблему самообслуживания для больного, но и существенно сказываются на общем его состоянии. Больные трудоспособного возраста не имеют возможности выполнять свои профессиональные обязанности, теряют работу. В дальнейшем у пациентов с грубой послеожоговой деформацией кистей возникает проблема трудоустройства и даже нормальной жизнедеятельности, что ведет в свою очередь к значительному снижению качества жизни [142, 143, 144]. Существенные проблемы возникают и у детей: от отсутствия возможности себя обслуживать, до проблем с обучением и адаптацией в обществе [32, 38, 111].

Для хирургического лечения послеожоговых рубцовых деформаций и контрактур пальцев кисти основными проблемами является особенность строения кожного покрова данной зоны. Покровные ткани ладонной поверхности характеризуются малой подвижностью и отсутствием достаточного количества мягкотканых структур пригодных для восполнения раневых оперативных дефектов [40, 121, 122]. Отсутствие подкожно-жировой клетчатки, близость расположения большого количества сухожильных структур и суставов, склонность к развитию келоидоза при термической травме в период реконвалесценции ведет к образованию грубых контрактур полифакторной природы [11, 27, 117, 121, 122].

Длительно существующие рубцовые деформации в большинстве случаев ведут к недостаточной подвижности суставов кисти, впаиванию сухожилий в рубцы, следствием чего является развитие и прогрессирование арт-ро-десмо-дермогенных контрактур и формирование анкилозов суставов кисти [11, 26, 27,33,34, 122].

Длительно существующий патологический процесс, которым является грубая послеожоговая рубцовая деформация, сопровождается контрактурами суставов пальцев, нарушает как местный, так и общий обмен веществ, вызывает явления артрита, синовита, тендовагинита, а также остеоартроза суставов [26, 27, 122].

Анализ современной литературы, посвященной восстановлению функции кисти и трудоспособности после перенесенной термической травмы показал, что изолированное применение пластических и реконструктивно-восстановительных операций на мягких тканях кисти не всегда дает удовлетворительные результаты [1, 2, 3, 4, 11, 14, 17, 25, 26, 27, 32, 38, 111,113, 132, 133, 134, 137, 145, 162, 163, 188]. В то же время использование чрескостных дистракционных аппаратов на первом этапе лечения позволяет решить многие вопросы реабилитации больных с данной патологией, а также создать условия для дальнейших реконструктивно-восстановительных мероприятий [12, 33, 34, 35, 77, 115]. Но вопрос применения аппаратов внешней фиксации в лечении послеожоговой деформации кисти как в ранний посттравматический период (после ожога и электротравмы), так и на этапе формирования грубых деформаций и развития осложнений в виде подвывихов и вывихов в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах изучен недостаточно; нет четких показаний и противопоказаний к использованию чрескостных дист-ракционных аппаратов [1,3, 12, 14, 17, 19, 25, 26, 27, 139, 140, 176]. До настоящего времени нет четкого обоснования, в каких случаях целесообразно применение изолированно метода кожной пластики, а в каких - пластики в комбинации с использованием дистракционного аппарата [1,3, 12, 14, 16, 17, 25, 26, 27, 32, 38, 1 11]. Отсутствуют четкие алгоритмы хирургической тактики в лечении больных с послеожоговой деформацией кисти, а также преемственность и единый взгляд на данную проблему между комбустиологами и кистевыми хирургами [26, 27, 38, 121, 122, 133]. Отсутствие обобщающих работ и единых систем оценки исходов вызывает определенные сложности при сравнении результатов лечения, выявления преимуществ и недостатков [167, 168, 178, 181, 182, 183, 184, 185].

В литературе приведены единичные данные о реконструктивно-пластических операциях по поводу рубцовой деформации кисти, а также использовании на этапах реабилитации дистракционных чрескостных аппаратов внешней фиксации. Не встречено данных об одномоментном применении аппаратного метода лечения и кожно-пластической операции. Не установлены показания и противопоказания для такого применения [1, 3, 4, 5, 9]. Четко не описана методика выполнения операции у больных с грубой послеожоговой рубцовой деформацией кисти, когда имеются контрактуры и подвывихи суставов пальцев. Нет отдаленных результатов лечения. Описанные случаи лечения пациентов с данной патологией сводились, как правило, к различным вариантам оперативного лечения имеющихся рубцов, а использование аппаратов - либо только к послеоперационной фиксации, либо к применению на втором этапе в отдаленном послеоперационном периоде [1, 4, 9, 38, 111, 132, 137, 138, 148].

Исходя из вышеперечисленных положений, можно считать, что настоящее исследование достаточно актуально и полезно для здравоохранения России.

Цель исследования

Разработать и обосновать алгоритм реконструктивно-восстановительных мероприятий у пациентов с послеожоговыми деформацией кисти и контрактурами суставов пальцев путем одновременного использования чрескостного дистракционного аппарата внешней фиксации и кожной пластики.

Задачи исследования

1. Уточнить показания для одновременного использования чрескостных дистракционных аппаратов и кожно-пластических операций в лечении пациентов с послеожоговой деформацией и контрактурами суставов кисти.

2. Разработать алгоритмы хирургического одноэтапного лечения пациентов с послеожоговой деформацией кисти.

3. Разработать способ кожно-пластической операции у пациентов с послеожоговой деформацией кисти с применением чрескостного аппарата внешней фиксации.

4. Разработать рациональную компоновку и усовершенствовать детали аппарата для лечения пациентов с послеожоговой деформацией и контрактурами суставов кисти.

5. Разработать единую систему оценки исходов лечения больных с послеожоговой рубцовой деформацией кисти и контрактурами суставов пальцев.

6. Изучить результаты лечения больных по предложенным методикам. Проанализировать причины ошибок и осложнений, разработать методы их профилактики.

Научная новизна

Впервые на достаточном клиническом материале проведен анализ и обобщен опыт лечения по собственной методике одновременного использования чрескостных аппаратов внешней фиксации и кожной пластики пациентов с послеожоговой патологией кисти. Разработаны и уточнены показания и противопоказания для данного способа лечения.

Произведен анализ различных вариантов оперативной техники при лечении больных с послеожоговой деформацией кисти. На основании данного анализа разработаны алгоритмы лечебной хирургической тактики в отношении больных с послеожоговой рубцовой деформацией и контрактурами суставов пальцев. Разработана оригинальная методика одноэтапного лечения пациентов с грубыми послеожоговыми Рубцовыми деформациями кистей, сопровождающихся контрактурой суставов пальцев, путем одномоментного использования чрескостных аппаратов внешней фиксации и кожно-пластической реконструктивно-восстановительной операции.

В ходе работы усовершенствованы детали и разработана рациональная компоновка чрескостного аппарата, обеспечивающую внешнюю стабильную фиксацию и управляемую векторную дистракцию у пациентов с грубой послеожоговой деформацией кисти.

Разработана единая интегральная система оценки патологических изменений и анатомо-функциональных исходов лечения больных с послеожоговой патологией кисти.

Изучены и сравнены результаты лечения больных с послеожоговой деформацией кистей «традиционным» и разработанным нами способами. Выявлено, что при одновременном использовании чрескостных аппаратов внешней фиксации достигается улучшение результатов: количество положительных результатов лечения в основной группе увеличилось на 8,9 %, количество неудовлетворительных результатов сократилось почти в 2 раза, средний срок нетрудоспособности сократился на 25,8 %, также отмечено уменьшение количества инвалидов с послеожоговой патологией кисти.

Проанализированы ошибки и осложнения лечения больных с грубой послеожоговой деформацией кисти: выявлены тактические ошибки планирования оперативного лечения, нарушения техники самой операции, а также послеоперационного ведения. Определены основные мероприятия по профилактике развития подобных ошибок и осложнений.

Практическая значимость работы

Анализ полученных данных показал, что в случае наличия у больных послеожоговой деформации кисти, рубцово-измененной кожи, развитии контрактур суставов пальцев II — III — IV степени, появлении осложнений в виде подвывиха и вывиха в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах, показано использование сочетания чрескостного дистракционного аппарата внешней фиксации и аутодермопластики. Выявлены также противопоказания, к которым можно отнести маленький возраст пациентов (до 6 лет), психический статус, а также наличие контрактур суставов I степени.

Разработанный алгоритм тактики оперативного лечения больных с послеожоговой патологией кисти позволил наиболее эффективно применять различные варианты хирургического лечения, в том числе по разработанной нами оригинальной методике одноэтапного лечения имеющейся деформации путем одновременного использования чрескостного аппарата внешней фиксации и кожной пластики.

Доказано, что разработанная нами рациональная компоновка чрескостного аппарата с коаксиальной рабочей зоной, позволяет осуществлять управляемую дистракцию, устранять одномоментно сложные деформации путем плавного изменения вектора воздействия, обеспечивает стабильную внешнюю фиксацию, не травмирует мягкие ткани, не препятствует осуществлению кожной пластики и дает возможность в более ранние сроки начать восстановление функции кисти за счет возможности совершать активно-пассивные движения в суставах пальцев.

Результаты проведенных исследований, основанные на выявлении анатомо-функциональных изменений кисти у пациентов, позволили разработать единую систему оценки имеющейся патологии и результатов лечения, что дало возможность адекватно оценивать мягкоткано-костно-суставные нарушения, планировать рациональную лечебную тактику и интерпретировать итоги терапии.

Изучение результатов лечения больных по различным методикам, а также анализ ошибок и осложнений, подтвердили эффективность использования способа сочетания чрескостного дистракционного аппарата внешней фиксации и кожной пластики: количество ошибок и осложнений в основной группе было в 2,1 меньше, чем в контрольной. Данный анализ позволил выявить причины ошибок и разработать методы профилактики.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Разработанный алгоритм реконструктивно-восстановительного лечения, предусматривающий одновременное использование чрескостного дистракционного аппарата внешней фиксации и кожной пластики, позволяет улучшить результаты лечения пациентов с грубыми послеожо-говыми деформациями кисти.

2. Использование чрескостного аппарата внешней фиксации с коаксиальной рабочей частью позволяет устранять грубые послеожоговые деформации кисти и деформации в следствии электротравмы, осуществлять активно-пассивные движения в суставах пальцев, предупреждая развитие в них вторичных контрактур.

Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе историй болезни 123 больных с послеожо-говой рубцовой деформацией кистей, деформацией кисти в следствии электротравмы, термического ожога III — IV степени, из которых у 43 пациентов был использован способ одномоментного применения чрескостного аппарата внешней фиксации кисти с кожно-пластической операцией, а у 80 - традиционный способ изолированной кожно-пластической операции.

Все операции и прочее лечение проводилось по письменному информированному согласию самих пациентов, родителей и официальных представителей (при лечении детей), а также по согласованию с Этической комиссией при МУЗ ГКБ № 6, структурным подразделением которой является ожоговый центр.

В работе использованы клинико-статистический, анатомо-функциональный, рентгенологический, математический, биомеханический, физиологический методы исследования.

Рентгенологическое исследование пациентов проводилось на рентген-диагностической установке «Stephanix N65HF Evolution», снимки выполнялись на пленке для рентген-диагностики «Kodak Medical X-rey Film General Purpose Green». Томографическое исследование проводилось рентгеновским компьютерным пошаговым томографом «Jeneral Electric et Sytec 3000 s» с шагом томографа 1,3-1,4 мм.

Углометрия и динамометрия выполнены специализированным комбинированным динамоугломером собственной конструкции для обследования пациентов с посттравматической и послеожоговой деформацией кисти и контрактурами пальцев.

В лечении использованы детали чрескостного компрессионно-дистракционного аппарата Илизарова, технические средства для проведения оперативных вмешательств.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета статистических программ Excel 7.0, Statistica 6.0, SPSS 10.0. Результаты исследований обработаны общепринятым методом с вычислением, для количественных признаков, средней арифметической и ошибки средней арифметической. Достоверность различий количественных признаков между группами наблюдений, при нормальном распределении, оценивали по критерию Стьюдента. При анализе повторных измерений оценивали статистическую значимость изменений при помощи парного критерия Стьюдента. Если наблюдаемый количественный признак не подчинялся нормальному распределению и/или была велика разница дисперсий сравниваемых совокупностей, то использовали непараметрические критерии, основанные на рангах: Т-критерий Манна-Уитни или критерий Уилкоксона. Для качественных признаков рассчитывали долю совокупности и стандартную ошибку доли. Достоверность различий качественных признаков между группами наблюдений при стандартном нормальном распределении (нормальном распределении со средним |i,=0 и стандарным отклонением сг=1) оценивалась по критерию Z. При несовпадении параметров совокупности использовали критерий являющийся мерой отличия наблюдаемых данных от ожидаемых. Если число наблюдений было меньше 5, то достоверность различий оценивали с использованием точного критерия Фишера.

Различия между группами наблюдений считались статистически значимыми и достоверными при р < 0,05. В единичных группах различия были значимы с большей долей вероятности - р< 0,01.

Фотографии выполнены цифровым фотоаппаратом «Panasonic DMC

TZ1».

Внедрение результатов в практику

Основные положения данной работы внедрены в практику работы областного ожогового отделения МУЗ ГКБ № 6 г. Челябинска.

Разработанные методические пособия «Использование чрескостного дистракционного аппарата внешней фиксации в лечении больных с после-ожоговой деформацией кисти» и «Интегральная оценка анатомо-функционального состояния больных с послеожоговым повреждением кисти» используются при обучении студентов, интернов и ординаторов врачей-травматологов и реабилитологов на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ «ЧелГМА Росздрава».

Получен Патент РФ № 81889 «Устройство для фиксации кисти» (по заявке 2008141643/22 от 20.10.2008). «Устройство для фиксации кисти» вошло в Инновационную программу Челябинской области на 2009 год (отрасль — медицина-медицинские технологии и оборудование). Подана заявка на Патент РФ «Способ лечения ожоговых и послеожоговых деформаций кисти» (приоритетная справка на изобретение № 2009109502/14(012838) от 16.03.2009).

Апробация работы

Основные положения работы доложены на: X Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Турция, 2008); II Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы медицины: депрессия, болевой синдром, организация медицинской помощи» (Египет, 2008); II Научно-практической конференции с международным участием «Инновационные технологии в медицине» (Египет, 2009); Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии верхней конечности» (Курган, 2009).

Диссертация апробирована на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава».

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ (в том числе 2 статьи в рецензируемых ВАК изданиях). Публикация тезисов на 3 международных конгрессах, доклад на областной конференции, 2 доклада на научном обществе, 4 внедренных рацпредложения.

Личный вклад автора

Материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал непосредственное участие в операциях, обследовании и динамическом наблюдении более 65 % пациентов, участвовал в сборе материала, работе с архивом, обработке полученных результатов.

Объем работы

Диссертация состоит из оглавления, списка применяемых сокращений, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа имеет объем 165 страниц, из которых 10 страниц занимает список литературы; иллюстрирована 85 рисунками и 17 таблицами, алгоритмической блок-схемой. Библиография включает 159 источника, в том числе 122 отечественных и 37 иностранных.

Выводы

1. Показаниями для одновременного использования чрескостных дистракционных аппаратов внешней фиксации и кожной пластики являются послеожоговые деформации кисти и контрактуры суставов пальцев II-III-IV степени по Б.В. Парину. Методика используется как первый этап лечения при подготовке пациентов к реконструкции сухожильно-связочного и суставно-капсульного аппарата, а также как самостоятельный метод лечений при контрактуре суставов II-III степени и минимально-травмированных подкожных мягкотканных структурах.

2. Разработанные алгоритмы позволяют унифицировать тактико-технологические подходы в лечении пациентов с послеожоговой деформацией кисти, сопровождающихся контрактурами суставов пальцев, с учетом наступивших анатомо-функциональных нарушений и прогнозировать результат лечения.

3.Разработан способ мостовидной кожной пластики с одновременным использованием чрескостного аппарата внешней фиксации, позволяющий лечить и предупреждать развитие контрактуры суставов пальцев, а также рационально органосберегающе использовать компенсаторные свойства кожи кисти.

4. Разработанная компоновка аппарата с новой коаксиальной рабочей зоной позволяет эффективно устранять деформацию кисти, обеспечивая возможность выполнения необходимых видов кожной пластики.

5. Разработанная схема интегральной оценки анатомо-функциональных нарушений основана на дифференцированных клинико-функциональных и рентгенологических признаках патологии; вводимые индекс патологии (Ип) и индекс эффективности (Иэ) позволяет объективно оценивать состояние больного до и после лечения и проводить параллели между другими системами оценки.

6. Ошибки, связанные с нарушением принципов проектирования и расчета алгоритма параметров реконструкции, оказывают существенное влияние на конечный результат лечения.

7. Дифференцированный подход в определении показаний, индивидуальное предоперационное проектирование реконструкции ожоговой и послеожоговой деформации кисти и точное техническое исполнение расчетной методики обеспечили положительные результаты лечения в 90,19 %.

Практические рекомендации

1. Для объективного экспресс-скринингового обследования пациентов с послеожоговым повреждением кисти необходимо использовать разработанные критерии оценки анатомо-функциональных нарушений.

2. Степень тяжести послеожоговой деформации кисти и контрактуры суставов пальцев предпочтительно оценивать по объективному критерию - показателю индекса патологии.

3. Оперативные вмешательства по устранению послеожоговой деформации кисти и контрактур суставов пальцев должны выполняться после тщательного планирования и согласно алгоритму хирургического лечения при данной патологии.

4. При наличии рубцовой сгибательной контрактуры пальцев кисти П-Ш степени, нормотрофических или умеренно гипертрофических рубцов и неповрежденных подкожных мягкотканых структур методом выбора является способ одновременного использования чрескостного дистракционного аппарата и кожная пластика мостовидными лоскутами.

5. Основным способом устранения послеожоговых контрактур пальцев III - IV степени и деформации кисти у взрослых и детей старше 6 лет должна быть операция, сочетающая одновременное использование чрескостного дистракционного аппарата и кожную пластику.

6. При выборе устройства для фиксации кисти и устранения послеожоговых деформаций и контрактур предпочтительно использовать чрескостные дистракционные аппараты с коаксиальной рабочей частью.

7. Эффективность проведенной терапии целесообразно оценивать индексом динамики лечения, вычисляемым по разности индекса эффективности и индекса патологии.