Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Реконструктивно-восстановительное лечение сложных пороков развития кисти у детей

РГ6 од

I '» ¡¡¡ОН 1993-' российская академия медицинских наук

иркутский институт травматологии

и ортопедии иркутского научного центра сибирского отделения российской академии медицинских наук

На правах рукописи

ТЯЖЕЛКОВ Анатолий Петрович

УДК 617.577—007—053.1—07—089.844

РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СЛОЖНЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ КИСТИ У ДЕТЕЙ

14.00.22 — Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

■л

Иркутск, 1993 г.

Работа выполнена в Иркутском институте травматологии и ортопедии Иркутского научного центра Сибирского отделения Академии медицинских наук России на базе городской больницы № 7 Комсомольска-на-Амуре.

Научный консультант — доктор медицинских

наук, профессор А. П. БАРАБАШ

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор ГРИШИН И. Г.

Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор АЗОЛОВ В. В.

Доктор медицинских наук, профессор ГОРЯЧЕВ А. Н.

Ведущее учреждение: Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова.

Защита диссертации состоится »1993

года в 10.00 на заседании Специализированного Совета Д.001.36.01 Иркутского института травматологии и ортопедии Иркутского научного центра Сибирского отделения РАМН (664003, Иркутск, ул. Борцов Революции, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ИТО НЦ СО РАМН

Автореферат разослан 21 мая 1993 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета Д.001.36.01 кандидат медицинских наук 3. В. КОШ КАР ЕВА

Памяти моего учителя— Генриетты Сергеевны ГОДУНОВОЙ

Актуальность темы. Врожденные пороки развития кисти по своим клиническим проявлениям, тяжести функциональных и косметических расстройств, сложности реконструктивно-вос-становительного лечения всегда представляли трудную проблему детской ортопедии. В последнее время эта проблема обос-" трилась, т. к. наметилась тенденция к увеличению экологически обусловленной патологии опорно-двигательной системы (В. Н. Кувина, 1991), в том числе и врожденных деформаций кисти, что отмечают и зарубежные исследователи (Imamura, Mijura, 1988; Miura, Nakamura, Horii, 1990). Причем, в отличие от бытующего мнения о том, что около половины пороков развития кисти и верхней конечности составляет синдактилия (В. А. Штурм, 1959; Б. В. Парии, 1960; Е. К. Никифорова, 1960; Н. П. Новаченко, 1968; Bunnell, 1956), авторы описывают все более и более усложняющиеся уродства кисти (Flatt, 1969; Ireland, Takayama, Flatt, 1976; Miura, Torii, Nakamura, 1986; Siemian, Greider, 1986; Ogino, Saiton, 1987; Miura, 1988; Gaal, Doyle, Larsen, 1988; Sukuma, Hooper, 1989; Iida, Shikata, Yamamura, Takeda, Ueba, 1989; Ogino, Minami, Kato, 1989; Darian, Argenta, Pasyk, 1989; Cates, Burgess, 1991; Burgess, 1991].

Продолжает сохраняться мнение, что существует сложная форма синдактилии, к которой авторы причисляют различные пороки развития кисти, ведущим синдромом которых яатяется не синдактилии, а более сложные дефекты с нарушением скелета кисти, но сопровождающиеся сращением недоразвитых или деформированных пальцев (Г. Ф. Балабаниц, 1965; Н. И. Бенуа, 1967; Б. Рамдовар, 1974; Т. А. Ревенко, Л. С. Пар-щикова, Р. М. Лыбз, 1975; Е. Р. Ульмасова, 1981; Р. П. Михее-ва, И. А. Калашникова, 1987). Логично эти формы выделить из синдактилии. Это имеет принципиальное значение, т. к. детализация пороков кисти позволяет проводить более глубокое изучение патологии и определить наиболее оптимальную тактику восстановительного лечения. Однако до сих пор многие виды пороков развития кисти не выделены в отдельные нозологические (Ьппмы. не описаны их клинико-мопЛо.погическир особенно-

сти и дифференциальная диагностика.

Систематизация врожденных дефектов кисти очень затруднительна и условна из-за многообразия аномалий (М. В. Волков, 1964). Признанная в мировой литературе классификация пороков верхней конечности IFSSH — международной федерацией обществ хирургии кисти (A. Swanson, Barsky, Entin, 1968; A. .Swanson, 1975; A. Swanson, G. Swanson, Tada, 1983] включает большое число различных аномалий верхней конечности, в том числе и кисть, и по сути является академической, вследствие этого трудной для практического применения (Cheng, Chow, Leung, 1987; Ogino, 1990; Ogino, Minami, Kato, 1990].

Г. С. Годунова (1982, 1987, 1988), придерживаясь принципов классификации IFSSH, считает, что для практического применения необходимы простота и ясность в определении каждого конкретного порока развития кисти. Для этой цели важно иметь единую терминологию с четко определенным смыслом, вкладываемым в этот термин. К сожалению, в литературе, особенно отечественной, наблюдается разноречивость в обозначении одних и тех же пороков развитии кисти п пальцев. Из-за множества терминов возникает недопонимание сущности патологии, а следовательно и тактики^лечения больного.

Литературные сведения о распространенности пороков развития кисти малочисленные и относятся, главным образом, к синдактилии (Davis, German, 1930; Donald, McCollum, 1940; Alvarv, 1952; Bunnell, 1956; Conway, Dowe. 1956; Barsky, 1958; Mansfield, 1960;-Skoog, 1965; Temfamy, McKusick, 1969; 1978; Persival, Sykes, 1989]. Авторы приводят частоту синдактилии в диапазоне 1 случала 626—3000 новорожденных. В статистических разработках^ртечественных авторов (В. А. Штурм, 1959; Г. Ф. сБалабаниц, 1965) упоминается примерно такая же частота. Анал[Рз структуры патологии, которая была включена в синдактилию, позволяет не согласиться с данными, приводимыми указанными авторами, т. к. в группу больных с синдактилией были включены случаи симбрахидактилии, эктродактилии и т. д. Кроме того, изучение распространенности пороков кисти осуществлялось сравнительно давно, а меняющаяся экологическая обстановка требует уточнения этих сведений.

Хирургическому лечению детей с врожденными пороками развития кисти уделено достаточно много внимания, но большинство работ посвящено устранению наиболее простых деформаций: синдактилии, полидактилии, стенознрующего лига-

МРНТИТЯ ИЛИ ПППРПТПИКР К ПППТРЧИППЯЯ нию Ппи чтпм явтппы не

упоминают о хирургических вмешательствах, направленных на восстановление отсутствующих пальцев или коррекцию тяжелых деформаций кисти (Ю. Ф. Исаков, Б. Рамдовар, 1975; Г. И. Ерофеева, О. Ф. Горюнов, 1986; А. А. Корюков, 1988; Т. А. Печора, 1988; Brown, 1977; Kawabata, Masada, Aoki, Опо, 1986; Calvilla, 1989; Lundkvist, Barered, 1991].

Реконструктивные вмешательства, направленные на восстановление двустороннего схвата, у детей с пороками развития кисти распространения не получили. С одной стороны, это было связано с травматичностыо вмешательства, необходимостью кожной и костной аутопластики, длительностью операции и несовершенством обезболивания, что у детей увеличивало риск хирургического вмешательства (Г. С. Годунова, 1976). С другой стороны, большое число неудач и осложнений объяснялось тем, что реконструктивные вмешательства могут применяться только после окончания роста ребенка (В. Л. Андрианов, В. Д. Дедова, В. Г. Колядицкий, В. В. Кузьменко, 1972).

Если при посттравматических дефектах и заболеваниях кисти у взрослых совершенствовались методики сложных реконструктивных операций, таких как поллицизация, транспозиция, кожно-костная реконструкция, пересадка пальцев стопы в несвободном и свободном вариантах, дистракция (В. Н. Бло-хин, 1963; Н. М. Водянов, 1979; И. Г. Гришин, 1974; В. В. Азо-лов, 1977; Л. Н. Брянцева, 1981; А. Е. Белоусов, С. С. Ткаченко, 1988; А. М. Волкова, 1991; Tubiana, 1975; Morrison, O'Brien, MacLead, 1984; Morrison, 1992], то у детей они применялись единичными авторами и у небольшого числа больных (Б. В. Парии, 1962, 1964; В. В. Азолов, Н. И. Бенуа, 1970; Г. С. Годунова, 1979; Г. С. Годунова, И. В. Шведовченко, 1985; О. Э. Михневич, 1989; И. В. Шведовченко, А. Ф. Соколов, 1988, 1989, 1990; Buck-Gramcko, 1971, 1977; Blauth, Schneider-Sickert, 1976; Eglofí, Verdan, 1983; Sykes, Chandraprakasan, Perviva!, 1991].

В последние годы наметилась тенденция к более широкому использованию сложных реконструктивно-восстановительных вмешательств у детей, в том числе и младшего возраста, с врожденными дефектами кисти (И. В. Шведовченко, А. Ф. Соколов, С. И. Голяна, И. А. Кешишев, А. Ф. Сафонов, 1991; Mav,' Smith, Peimer, 1981; Chicarili, 1986; Gilbert, 1988; Lister, 1989; Shenag, Dinh, 1990]. В связи с чем возникла необходимость, 'более глубокого изучения сложных пороков развития кисти. В этом контексте потребовалось выделение отдельных нозологических форм с изучением их клинических и анатомических

особенностей, состояния кровоснабжения, ангиоархитектоники и иннервации пораженной кисти, микроскопического строения тканей и их способности к репаративной регенерации.

Таким образом, все вышеизложенное указывает на актуальность разрабатываемой проблемы.

Цель исследования заключается в выделении, обосновании нозологических форм врожденной патологии кисти и оптимизации их реконструктивно-восстановительного лечения.

Задачи исследования. 1. Описать клинико-анатомические ■' особенности пороков развития кисти, обосновать отдельные нозологические, формы, выявить их распространенность.

2. Изучить особенности кровоснабжения, иннервации и репаративной регенерации при сложных пороках развития кисти.

3. Провести сравнительный анализ эффективности традиционных методик реконструкции кисти и усовершенствовать их применительно к клинико-морфологическим проявлениям патологии детской кисти.

4. Изучить результаты восстановления недоразвитых пальцев методом дистракции. Определить место дистракции в реконструктивной хирургии врожденных пороков развития кисти у детей. !

5. Разработать новые способы реконструкции пальцев с восстановлением функции последних, а также и оперативные вмешательства, направленные на оптимизацию дистракционно-го метода восстановления пальцев кисти.

6. Определить показания и объем микрохирургических операций при лечении сложных пороков развития кисти у детей.

7. Разработать алгоритм хирургического лечения в зависимости от вида порока развития, тяжести поражения кисти, возраста ребенка.

Научная новизна работы. Систематизированы и приведены к единой терминологии пороки развития кисти, изучена распространенность каждого порока развития кисти и удельное соотношение всех видов этой патологии.

Описаны отличительные признаки пороков кисти, дифференциальная диагностика отдельных видов, клинико-морфоло-гические, ангиографические и рентгенологические особенности наиболее тяжелых часто встречающихся форм этой патологии.

Описан симптомокомплекс врожденного дефицита суставов

пальцев при пороках развития кисти. Изучены особенности репаративнои регенерации тканей при врожденном недоразвитии кисти. Определены критерии контроля за жизнеспособностью пересаженных комплексов тканей с помощью стандартных вегетативных тестов, реовазографии.

Изучены отдаленные результаты использования метода дистракции в реконструктивной хирургии детской кисти. Выявлены негативные последствия применения этого метода на детской кисти и разработаны способы их коррекции.

Проведен сравнительный анализ различных методов реконструкции кисти и определена роль каждого метода при выполнении этих операций у детей с пороками развития кисти. Изучены причины неудачных исходов операций.

Разработан алгоритм хирургического лечения в зависимости от порока развития, наличия сопутствующей патологии, тяжести поражения кисти, возраста ребенка.

Практическая значимость работы. Приведенная систематизация пороков развития кисти позволит практическому врачу ориентироваться в видах этой патологии, дифференцировать ее различные формы. Использовать современную терминологию, основанную на опыте мировой практики и с учетом сложившихся традиций в отечественной ортопедии. Исходя из этого определять тактику лечения пороков развития кисти.

Знание распространенности данной патологии поможет организаторам здравоохранения планировать число специалистов для подготовки по хирургии кисти с включением основ пластической хирургии и микрохирургии.

Сравнительный анализ способов реконструкции кисти с учетом вида порока развития кисти даст возможность дифференцированно подойти к выбору метода восстановления двустороннего схвата, при этом использовать наиболее рациональный способ.

Предложенная последовательность устранения различных дефектов кисти поможет практическому врачу подобрать индивидуальную тактику лечения для каждого больного.

Знание форм пороков развития кисти, при которых наиболее целесообразно применение метода дистракции, а также побочных эффектов его использования, будет способствовать правильному выбору показаний и избежать ошибок и осложнений метода.

Разработанные методики оперативного лечения расширит арсенал методов хирургического воздействия на порочную кисть, что увеличит вероятность хорошего исхода лечения.

Созданные модели дистракционных аппаратов, описанные методики их применения позволят шире внедрить этот малотравматичный и достаточно эффективный метод в практику детских ортопедических отделений.

Положение о том, что только сочетание различных методов хирургического лечения позволяет получить лучшие результаты, является основополагающим принципом лечения детей со сложными пороками развития кисти.

Взгляд на пороки развития кисти как на локальное проявление системного поражения мезенхимной ткани организма человека нацеливает практического врача на необходимость лечения больного, а не изолированной патологии кисти.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Врожденные пороки развития кисти по распространенности, тяжести функциональных расстройств и высокой степени инвалидизации являются актуальной проблемой ортопедии, не получившей разрешения до настоящего времени.

2. На основании схожести клинических и анатомических проявлений врожденные пороки развития кисти целесообразно систематизировать в 13 групп, используя при этом единую терминологию в соответствии с современными тенденциями в мировой практике и сложившимися традициями в отечественной литературе: адактилия, аплазия лучей кисти, эктро-дактилия, брахидактилия, врожденное расщепление кисти, гипоплазия 1 пальца, синполидактилия, гигантизм, кампто-дактилия, синдактилия, полидактилия, стенозирующий лига-ментит, комбинированные формы.

3. При всех видах пороков развития кисти отмечаются идентичные изменения морфологического строения тканей, сосудистой архитектоники и иннервации, что свидетельствует о единой причине их происхождения, в основе которого лежит первичное поражение мезенхимной ткани.

4. Пороки развития кисти являются локальным проявлением системного поражения, что обуславливает необходимость комплексного подхода к изучению патологии и лечения больных.

5. Особенности репаративной регенерации, кровоснабжения, иннервации, гистологического строения тканей обосновывают принципы хирургического лечения детей с врожденными пороками развития кисти:

— системный подход к лечению больного,

— необходимость раннего оперативного лечения,

— применение щадящих методик хирургического вмеша-

тельства,

— этапность лечения,

— преемственность в лечении,

— единый подход к предоперационной подготовке, методике проведения операции, профилактике осложнений и реабилитации больных,

— учитывая длительность и многоэтапное^ лечения, необходима психологическая подготовка ребенка и его родителей к реконструктивно-восстановительному лечению.

6. Для реализации этих положений разработаны технические устройства и приспособления, методики оперативных вмешательств, которые обеспечивают получение благоприятных результатов лечения.

Реализация результатов исследования. Материалы диссертации представлены в центральной печати и научных сборниках различных институтов 39 публикациями. Получено 3 авторских свидетельства, 1 положительное решение по заявке на изобретение, 49 удостоверений на рационализаторские предложения.

Основные положения диссертации доложены на заседаниях городского травматологического общества (Комсомольск-на-. Амуре), краевого общества травматологов-ортопедов (Хабаровск); зональной научно-практической конференции (г. Хабаровск, 1990); выездном расширенном научном совете Иркутского института травматологии и ортопедии СО АМН России (г. Комсомольск-на-Амуре, 1992); юбилейной сессии, посвященной 60-летию института им. Г. И. Турнера (г. Сыктывкар, 1992); итоговой сессии, посвященной научной деятельности заслуженного деятеля науки России профессора Т. Д. Зыряновой (г. Иркутск, 1993). 0

Результаты исследования внедрены в больницах г. Комсомольска-на-Амуре, г. Амурска, г. Хабаровска, г. Владивостока, г. Улан-Удэ, г. Сыктывкара, детском ортопедическом институте им. Г. И. Турнера (г. Санкт-Петербург).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 455 страницах машинописи, из них текста 270 страниц, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 342 отечественных и 266 иностранных источника. Работа иллюстрирована 120 рисунками и 32 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на анализе клинических и рентгенологических данных обследования 653 детей с пороками развития кисти в возрасте от 1 мес. до 14 лет. Из этой группы детей оперирова-

7

но 480 (73,5%). Отдаленные результаты хирургического лечения проанализированы у 371 (77,3%) больного, которым было произведено 1707 пластических, реконструктивных и микрохирургических операций.

Среди больных преобладали девочки (50,4%). Поражение обеих кистей было у 29,9% детей, правой — у 32,4%, левой — у 37,7% больных.

Для решения поставленных в работе задач были использованы клинический, рентгенологический, ангиографический, электрофизиологический, гистологический *и статистический методы исследования.

Клиническое и рентгенологическое обследование позволило выявить схожесть анатомических изменений и внешних проявлений при определенных разновидностях врожденной патологии кисти, на основании которой мы выделили 13 групп врожденных пороков развития кисти. При систематизации исходили из принципа обозначения порока развития кисти по »едущему патологическому признаку, используя при этом терминологию сообразно мировой практике и традиций, сложившихся в отечественной ортопедии (таблица 1).

Таблица 1

Вкды пороков развития кисти

№ Название порока

Клшш ко-рентгенологическая характеристика

2

Эктродактилия

2. Адактилия

3. Аплазия лучей кисти

4. Брахидактилия

Частичное недоразвитие пальцев в соче- 0,41:1000 таиии с врожденными перетяжками и синдактилией, при этом последовательно поражаются дисталыше, затем средние и проксимальные фаланги вплоть до наличия только рудиментов проксимальных . фаланг.

Полное отсутствие одного или нескольких 0,1:1000 пальцев кисти, при этом сохранены пястные кости, которые могут быть нормально развитыми, гипопластичными или рудиментарными.

Отсутствие одного или нескольких паль- 0,11:1000 цев и соответствующих пястных костей, иногда с костями запястья этого ряда.

Укорочение пальца (или пальцев) вслед- 0,09:1000 ствис уменьшения в размере или отсутствия средней и (иногда) проксимальных

1

4

Врожденное расщепление кисти

Синполидактилия

Гипоплазия 1 пальца

Камптодактилия

Гигантизм

фаланг, при этой патологии всегда сохранена дистальная фаланга с ногтевой пластинкой, часто наблюдается симфа-лангизм, что может обуславливать наличие двух- или однофалангового пальца, синдактилия, уменьшение в размере всего скелета кисти с укорочением предплечья, плеча и аплазией грудных мышц (синдром Поланда), в некоторых случаях наблюдается изолированное укорочение пястных костей вследствие недоразвития (преждевременного сшюстозиро-вания зон роста) метакарпальных костей при нормальном развитии фаланг.

Порок развития, для которого характер- 0,04:1000 но наличие расщелины в области частично недоразвитых или полностью отсутствующих центральных лучей

Сочетание синдактилии с добавочными 0,07:1000 фалангами и пястными костями, вызывающее развитие вторичных деформаций, нарушение оси пальцев, у части детей с этой патологией наблюдается трехфа-ланговый первый палец.

Недоразвитие мышц области тенар и ске- 0,06:1000 лета первого пальца, наблюдаются различные степени гипоплазии от равномерно умеренно выраженного уменьшения в размере всего луча с атрофией мышц и незначительным нарушением функции до «болтающегося пальца» с полным отсутствием функции.

Сгибательная структура проксимальных 0,04:1000 межфаланговых суставов локтевых пальцев, в основе которой лежит врожденное изменение места крепления (эктопия) червеобразных мышц с тыла основной фаланги на ладонную поверхность, при этом выпадает механизм разгибания средней и дистальной фаланг, вторично развивается укорочение сухожилия поверхностного сгибателя, сморщивание капсулы и контрактура коллатеральных связок проксимального межфалангового сустава.

Чаще бывает парциальным, увеличива- 0,01:1000 ются в размере как мягкие ткани, так и скелет пораженных сегментов, всегда

10. Синдактилия

Полидактилия

12. Стенозирующий лигаментит

13. Комбинированные формы

имеются признаки выраженного лимфо-стаза и индуративного изменения в мягких тканях.

Сращение нормально развитых пальцев вследствие нарушения дифференцировки 0,1:1000 в период внутриутробного развития. Чаще в процесс вовлекаются III и IV пальцы. Изменения скелета не характерны.

Удвоение пальцев. Полидактилия бывает 0,49:1000 преаксиальной, постаксиальной и центральной. Может наблюдаться в, 7, 8-па-лость, иногда и больше. При этой патологии встречается «зеркальная кисть», трехфаланговый первый палец и другие виды вторичных деформаций. Сгибательная контрактура 1 пальца, 0,3:1000 «щелкающий палец», в основе — метаплазия в кольцевидной связке и сухожилиях сгибателей плотной оформленной соединительной ткани в волокнистый хрящ с дальнейшей его трансформацией в гиа-линизированную рубцовую ткань.

Врожденные деформации, характеризую- 0,12:1000 щиеся комбинацией нескольких разнородных видов пороков развития на одной кисти.

Распространенность пороков развития кисти в целом составила 1,94:1000 новорожденных (данные представлены по результатам осмотра новорожденных в родильных домах г. Комсомольска-на-Амуре за 8 лет). Наиболее частой врожденной патологией кисти были полидактилия (0,49:1000), эктродакти-лия (0,41:1000) и стенозирующий лигаментит (0,3:1000). Структура пороков развития кисти представлена на диаграмме (рис. 1). Можно отметить, что синдактилия, которой в литературе уделялось основное внимание, довольно редкая аномалия, ее удельный вес в структуре пороков развития кисти — 5,2%.

Все пороки развития кисти можно было поделить на пороки с минимальными косметическими и функциональными нарушениями, к которым относятся стенозирующий лигаментит, синдактилия и полидактилия, и пороки с грубыми анатомическими дефектами и выраженными функциональными расстройствами, которые включают адактилию, аплазию лучей кисти, эктро-ю

дактилию, брахидактилию, врожденное расщепление кисти, гипоплазию I пальца, синполидактилию, камптодактилию и комбинированные формы. Последнюю группу мы обозначили как сложные пороки развития кисти. Они составили 54,1% среди всей врожденной патологии кисти.

СТРУКТУРА ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ кисти

1. Полидактилия (25,3%).

2. Эктродактилия (21,1%).

3. Стенозирующий лигаментит (15,4%).

4. Комбинированные формы (6,2%).

5. Аплазия лучей кисти (5,6%).

6. Адактилия (5,2%).

7. Синдактилия (5,2%).

8. Брахидактилия (4,6%).

9. Сннполидактилия (3,6%).

10. Гипоплазия 1 пальца (3,1%).

11. Врожденное расщепление кисти (2,1%).

12. Камптодактилия (2,1%).

13. Гигантизм пальцев (0,5%).

Рис. 1

В дальнейшем проработка материала проводилась только по сложным порокам кисти, обозначенным выше. Больных с этой патологией было 558 (85,5% от всей совокупности наблюдаемых нами детей). Клиническое обследование позволило выявить особенности, присущие этому контингенту больных. Так, оказалось, что сложные пороки развития кисти редко являлись изолированным дефектом. У 363 (65,1%) больных ведущий порок сочетался с другими аномалиями пальцев и кисти (таблица 2), у 261 (46,8%) — с врожденной патологией опорно-двигательной системы (таблица 3).

Таблица 2

Характер сопутствующей патологии кисти

Л"» Название патологии Число больных

1. Сращение пальцев 142 (39,1%)

2. Врожденные перетяжки пальцев 66 (18,3%)

3. Врожденные контрактуры пальцев 67 (18,6%)

4. Клиновидная деформация пальцев 45 (12,5%)

5. Вывихи и подвывихи фаланг 27 (7,5%)

6. Конкресцеиция пястных костей 5 (1,3%)

7. Симфалангизм (костная форма) 3 (0,8%)

8. Дополнительные рудиментарные фаланги 7 (1,9%)

Итого 363 (100%)

Сопутствующие пороки кисти наиболее часто встречались при эктродактилии (в 67,8% случаев). Для каждого вида сложных пороков кисти удельный вес сопутствующей патологии был различным: при адактилии — у 10,2% больных, при аплазии лучей кисти — у 19,4%, при эктродактилии — у 84,8%, при брахидактилии — у 27,8%, при гипоплазии 1 пальца — у 20%, при синполидактилии — у 16,7%, при комбинированных формах— у 36,4% больных. При камптодактилии сопутствующих деформаций кисти мы не наблюдали.

Таблица 3

Сопутствующие врожденные аномалии опорно-двигательной системы

№ Название патологии Число больных

1. Сгибательная контрактура локтевого сустава 8 (3,1%)

2. Врожденный радиоульнарный синостоз 2 (0,7%)

3. Врожденный вывих головки лучевой кости 3 (1.1%)

4. Укорочение плеча 3 (1,1%)

5. Укорочение предплечья 19 \7ЛЪ\

6. Укорочение голени 4 (1.6%)

7. Врожденные перетяжки плеча 2 (0,7%)

8. Врожденные перетяжки предплечья 4 (1,6%)

9. Врожденные перетяжки голени 5 (1,9%)

10. Сколиоз 4 (1,6%)

11. Врожденные деформации грудной клетки 4 (1,6%)

12. Синдром Поланда 22 (8,4%)

13. Дисплазия тазобедренных суставов 20 (7,7%)

14. Врожденная мышечная кривошея 2 (0,7%)

15. Пороки развития стоп 159 (60,9%)

в том числе:

— синдактилия 38

— врожденные перетяжки 27

— недоразвитие пальцев 54

— подвывихи гипоплазированных фаланг 10

— клиновидная деформация пальцев 2

— синполидактилия 7

— расщепление стоп 5

— врожденная косолапость 14

— врожденный вывих стопы 1

— слоновость стопы 1

Итого 261 (100%)

Обращало внимание частое поражение стоп (60,9% всей патологии опорно-двигательной системы), оно наблюдалось у 28,5% больных. Наиболее часто пороки развития стоп встречались при эктродактилии (у 65,1% больных с этим видом патологии). При адактилии врожденные деформации стоп отмечены у 8,1% больных, при аплазии лучей кисти — у 4,9%, при врожденном расщеплении кисти — у 22,2%, синполидакти-лии — у 22,2%, камптодактилии — у 11,1%, комбинированных формах — у 33,3% детей. При гипоплазии, 1 пальца и брахи-дактилии патологии стоп мы не отметили. Для аплазии лучей кисти было характерным частое нарушение взамоотношений в локтевом суставе и укорочение конечностей (94,4% этих видов деформаций). Из всех видов пороков развития кисти следует выделить эктродактилию, для которой в наибольшей степени было характерным множественное поражение скелета 14

57,8% всей сопутствующей патологии кисти, 77,1% патологии гоп, 27,5% врожденных деформаций других отделов опорно-вигательной системы).

131 ребенок был обследован с помощью ультразвуковой <олокации (диагностический прибор АДР 2000, Швейцария), ри этом у 58 (44,3%) была обнаружена различная врожден-ая патология внутренних органов (таблица 4). Малформации исцеральных органов встречались преимущественно у детей адактилией, эктродактилией и аплазией лучей кисти, но :обенно часто при адактилии. В этой группе больных частота эражения внутренних органов составила 19%.

119 больным произведено 189 ангиографических исследова-ий сосудов кисти и предплечья, в том числе при адактилии — В, аплазии лучей кисти — 23, эктродактилии — 69, брахи-актилии — 21, врожденном расщеплении кисти — 12, гипопла-ш 1 пальца — 8, синполидактилии — 5, камптодактилии—2, 1гантизме пальцев —4, комбинированных формах — 5 иссле-эваний. С помощью серийной ангиографии были установлены Зщие закономерности сосудистой архитектоники кисти и предпечья при различных видах пороков развития кисти.

1. Гипоплазия магистральных сосудов кисти (наблюдалась 100% обследованных детей).

Таблица 4

Характер выявленной патологии внутренних органов

№ Характер патологии Число больных

Пороки сердца 3

Удвоение поджелудочной железы 2

Перетяжка холедоха 2

Дискенизия желчного пузыря 2

Поликистоз почек 8

Киста почки 7

Удвоение почки 3

Мочекаменная болезнь 9

Гипоплазия почки • 10

1. Нефроптоз 7

. Нефросклероз 2

Аплазия почки 1

1. Незавершенный поворот почки 2

того 58

2. Изменение соотношения диаметров локтевой и лучевой этерий, у 72,1% больных лучевая артерия превышала локте-^ю, в то время как в норме просвет локтевой всегда больше яаметра лучевой артерии.

3. Нарушение формирования ладонных артериальных ду Поверхностная дуга отсутствовала у 96% детей, глубокая был более постоянной, изменение ее архитектоники отмечалос у 37,8% больных.

4. Истончение и извитость артерий, питающих недоразв! тые пальцы (наблюдались в 100% случаев).

5. Аномалии развития сосудов (28,6% больных). Аплази лучевой артерии была у 13 (10,9%) детей, локтевой — 9 (7,6%), лучевой артерии указательного пальца — у 6 (5,1% локтевой артерии мизинца — у 6 (5,1%) обследованных бол] ных.

6. Изменение микроциркуляторного русла (у 100% бол] ных). Можно было отметить извитость артериол и вену, неоднородность контрастирования капиллярной сети. ПpoдoJ жительность капиллярной фазы была 4,6+0,2 сек. (норма -4 сек.).

7. Венозная фаза у 53% больных характеризовала« запаздыванием. У 18,7% детей определялась одна сопровожд; ющая вена (в норме имеются две одноименные вены), 43,2% —диаметр вен не превышал толщину соответствующе артерии, тогда как обычно просвет вен больше. Число венозны клапанов, наблюдающихся по ходу вен предплечья, у 67,5^ обследованных было уменьшено до 4—8 (в норме — 8—15).

Функциональную характеристику сосудистой системы порг женной кисти определяли с помощью реовазографии (обследс вались все дети в предоперационном периоде). Данные реогрг фии свидетельствовали (р<0,01) о снижении объемного крове тока (РИ — 1,23+0,165, в контроле — 1,34±0,08; АЧП-0,36+0,048, в контроле — 0,42+0,026), изменении упруг< эластических свойств сосудов (а/Т. 100% — 10,89+0,5! в контроле— 11,92+1,06), уменьшении уровня микроциркул! ции (ДКИ — 55,49+5,19, ,в контроле — 63,45±4,56), ухудш< ний венозного оттока (ДСИ — 56,51+3,57, в контроле-67,71+3,96).

Было отмечено, что между анатомическими и функционал] ными изменениями сосудистой системы кисти при порокг развития существует взаимозависимость: чем тяжелее дефо] мация кисти, тем выраженнее нарушение функциональнс способности сосудов, при этом коэффициент корреляции бы близок к единице.

Такая же зависимость выявлялась и между степень недоразвития пальцев и состоянием их иннервации. Так, пр частичном недоразвитии пальцев определялось нарушение д| 16

фиминационной чувствительности, при полном отсутствии альцев, помимо этого, наблюдалось еще изменение стереогно-I. Для всех видов сложных пороков развития кисти было фактерно нарушение функции вегетативной нервной системы; юготочечное стандартное тестирование выявило изменение щуса симпатического отдела, иннервирующего магистральные юуды кисти; величина поляризационного тока свидетельство-1ла о нарушении потоотделения (средний показатель поляри-[ционного тока был 0,8±0,47 Мамп, в контроле — 5±0,49 Мамп).

Гистологическое исследование мышц кисти проведено у | детей, сухожилий — у 38, костной ткани — у 39, межфа-1Нговых суставов — у 14 (всего 188 гистологических препара-в). При этом выделили две группы детей: в возрасте 3—6 лет ;5 детей) и 7—14 лет (51 больной). Контрольную группу ставили 20 здоровых детей в возрасте 3—6 лет и 20 здоровых тей в возрасте 7—14 лет, оперированные по поводу травм сти.

При микроскопии было выявлено, что структура тканей та идентичной их гистологическому строению в контрольной уппе. Но обращало внимание наличие некоторых особенно-ей. В частности, в костной ткани были уменьшены диаметры теонов и гаверсовых каналов, у больных с рудиментарными шлангами и пястными костями в части случаев формирующие-остеоны едва намечались, не прослеживалось четкого пла-инчатого строения, многочисленные округлой формы остеоци-располагались тесно, неупорядоченно. В мышцах наблюда-сь значительное истончение мионов, уменьшение площади бственно мышечной ткани, рыхлая соединительная ткань (ла богата кислыми глюкозаминогликанами. В сухожилиях жду пучками 11 порядка прослойки рыхлой соединительной жировой ткани были утолщены, а соединительно-тканные ослойки с включением жировых клеток встречались и между чками первого порядка. В отдельных препаратах (у больных юлным отсутствием пальцев) коллагеновые волокна выявля-сь с трудом, ткань казалась гомогенной менее оформленной. ,ра теряли веретенообразную форму, определялось значимое число фибробластов.

Информативной оказалась сравнительная с контрольной ^ппой и в возрастном аспекте морфометрия (таблицы 5, 6, 7), эводимая с помощью сетки Автандилова (не менее 50 измере-ïï в каждом препарате с последующей статистической обра-гкой).

Таблица 5

Морфометрическая характеристика мышц кисти

Возрастная М±м М±м

группа толщины мионов (мкм) % площади мионов

контроль больные соотно- контроль больные соотш шение шени!

I группа

(3—6 лет) 19,1 ±1,3 16,2±1,4 1,18 69,5±1,8 58,5±2,3 1,19

II группа

(7—14 лет) 24,8±1,6 18,3±1,6 1,3 78,2±2,1 61,2±1,9 1,27

Таблица I

Морфометрическая характеристика сухожилий кисти

Возрастная М±м М±м

группа диаметра пучков I порядка диаметра пучков II поря;

(мкм) (мкм)

контроль больные соотно- контроль больные соотн шение шени

I группа

(3—6 лет) 18,7±0,4 12,7±0,7 1,47 158,4±1,7 120,1±1,2 1,35

II группа

(7—14 лет) 24,1 ±0,3 14,8±0,9' 1,62 194,3±0,5 132,3±1,9 1,4(

Таблица

Морфометрическая характеристика костей кисти

Возрастная М±м М±м

группа ■ диаметра остеонов (мкм) диаметра гаверсовых кана

(мкм)

контроль больные соотношение контроль больные СООТ1 шен!

1 группа 248,1± 164,5± 1,5 164,1± 96,1±9,5 1,7

(3- —6 лет) 18,2 11,2 9,1

II группа 298,3± 186,3± 1,62 204,7± 168,9± 1,2

(7- -14 лет) 14,2 14,7 5,6 10,2

При анализе таблиц 5, б, 7 прослеживается количественная атрофия тканей у больных с пороками развития кисти. При этом можно было отметить, что, несмотря на количественное увеличение показателей с возрастом ребенка, их соотношение указывает на усиление явлений атрофии с ростом ребенка (Р< 0,01).

Микроскопические изменения в межфаланговых суставах проявлялись количественной атрофией хряща суставной поверхности (толщина хряща составляла 0,6±0,1 мм, в контроле — 1,2±0,2 мм), частичным лизисом хрящевых клеток, скоплением хондроцитов в изогенных группах (до 12—16, в контроле— 2—6), разволокнением межуточного вещества и изменением его окраски, что связано с уменьшением содержания хондроитинсерной кислоты и кислых мукополисахаридов. В капсуле сустава наблюдалась потеря эластичных волокон и замещение их плотной неоформленной соединительной тканью.

Репаративная регенерация изучена у 49 больных при удлинении проксимальных фаланг с недоразвитием пальцев (33 ребенка) и с посттравматическими дефектами кисти (16 детей). Были использованы гистологический и рентгенологический методы. Исследовались регенерация мышц, сухожилий и кости, а также фазность образования костного регенерата, выраженность этого процесса и сроки лечения. Анализ результатов исследования показал, что ткани недоразвитой кисти под воздействием напряжения растяжения приобретали способность к возбуждению генеза тканей и увеличению длины. Вместе с тем, при посттравматических дефектах образование костного регенерата происходило в более сжатые сроки (р 0,05), чем процессы репаративной регенерации при врожденных пороках развития кисти. Помимо этого, даже незначительное превышение темпа дистракции приводило к угнетению регенерации тканей.

Таким образом, данные углубленного обследования больных позволяют констатировать, что сложные пороки развития кисти являются локальным проявлением системного поражения мезенхимной ткани, при этом для всех видов сложных пороков кисти характерны идентичные изменения ангиоархитектоники, функциональной способности сосудистой системы, иннервации и морфологического строения тканей. Это послужило основанием для обоснования общих принципов реконструктивно-восста-новительного лечения детей со сложными пороками развития кисти. Они включали:

1. Системный подход к лечению больных (обусловлен множественным характером поражения как кисти, так и других отделов опорно-двигательной системы).

2. Необходимость раннего хирургического лечения (гистологические изменения свидетельствовали о нарастании атрофии и дистрофических процессов с ростом ребенка).

3. Выбор щадящих методик (связан с особенностями кровоснабжения, иннервации и сосудистыми аномалиями).

4. Этапность лечения (снижение уровня репаративной регенерации не позволяет одномоментно производить значительное удлинение недоразвитой кости или осуществлять устранение всех дефектов кисти, перерывы влечении необходимы для восстановления кровоснабжения, иннервации и регенераторного потенциала).

5. Преемственность в лечении (логическое продолжение этапов лечения позволяет уменьшить ущерб хирургического вмешательства и раскрыть функциональную потенцию кисти).

6. Идентичность морфлогических, сосудистых и неврологических изменений обуславливает единый для всех видов пороков развития кисти подход к предоперационной подготовке, методике проведения хирургического вмешательства, профилактике осложнений и реабилитации детей.

7. Учитывая длительность и многоэтапность лечения, необходима психологическая подготовка ребенка и родителей к реконструктивно-восстановительному лечению.

Из сложных пороков развития кисти особого внимания заслуживают адактилия, аплазия лучей кисти, эктродактилия и брахидактилия. Это объясняется двумя причинами. Во-первых, их высокой распространенностью, мы наблюдали 465 больных, что составило 71,2% всей совокупности врожденной патологии кисти и 83,3% сложных пороков. Во-вторых, при этих видах пороков развития кисти была наиболее выраженной тяжесть анатомо-функциональных поражений. Поэтому разработка оперативного лечения производилась преимущественно при этой патологии.

При реализации указанных выше принципов реконструк-тивно-восстановительного лечения сложных пороков развития кисти у детей мы исходили из понимания необходимости решения трех задач:

1 — реконструкции кисти с целью формирования отсутствующих пальцев и воссоздания двустороннего схвата;

2 — устранения сопутствующих деформаций кисти;

3 — исправления аномалий развития стоп и других отделов

опорно-двигательной системы.

При этом нужно было выбрать оптимальные способы реконструкции, соответствующие анатомическим и функциональным условиям недоразвитой детской кисти, определить последовательность устранения (алгоритм хирургического лечения) дефектов кисти в зависимости от вида порока развития и возраста ребенка.

I. Реконструкция кисти.

С целью выбора рациональных способов реконструкции кисти у детей при пороках развития был проведен сравнительный анализ существующих методов восстановительного лечения посттравматических дефектов кисти, применяемых у взрос-

лых больных. Было сделано 546 различных операций (таблица

8). Способы реконструкции кисти Таблица 8

№ Способы реконструкции Число вмешательств

1. Восстановление двустороннего схвата за счет собст-

венных ресурсов кисти 494 (90,5%)

в том числе:

— фалангизация 8

— поллицизация 19

— перестановка пальцев 8

— удлинение костей кисти 448

II Восстановление пальцев кисти с помощью отда-

ленной пластики на питающей ножке ' 30 (5,5%)

в том числе:

— пересадка пальца противоположной руки 2

— кожно-костная реконструкция 28

III Восстановление пальцев с помощью микрохирурги- 22 (4,0%)

ческой пересадки комплексов тканей

в том числе:

— пересадка пальцев стопы на кисть 15

— пересадка комплексов тканей 7

Итого 546 (100%)

Исходы лечения показали, что наиболее значимыми по своей эффективности оказались: 1 — операции поллицизации, перестановки пальцев, транспозиции пальцев; 2 — микрохирургическая пересадка пальцев стопы; 3 — восстановление пальцев методом дистракции. Применение фалангизации и кожно-костной реконструкции (в классическом варианте и его модификациях) у детей с пороками развития кисти себя не оправдали.

Вместе с тем, выяснилось, что при пороках кисти, отличающихся многообразием клинических форм и частым сочетанием различных врожденных дефектов на одной руке, как самостоятельные методы эти способы реконструкции находят ограниченное применение. Самым рациональным оказалось использование комбинации этих способов, которые при разнообразии вариантов недоразвития кисти удачно дополняют друг друга. На этой основе нами разработаны применительно к детской кисти с учетом вида порока и тяжести поражения способы поллицизации, перестановки пальцев, транспозиции, кожно-костной реконструкции, костно-пластического восстановления гипопластичных фаланг, формирования 1 пальца и др. вмешательства.

Реконструктивно-восстановительное лечение сложных пороков развития кисти в настоящее время немыслимо без применения микрохирургической техники. На основании опыта 85 подобных операций мы определили показания к использованию микрохирургии при реконструкции кисти у детей:

— пересадка пальцев стопы или пальцев другой руки,

— пересадка мелких суставов стопы,

— пересадка комплекса тканей стопы с включением ногтевой пластинки,

— перемещение суставов и пальцев на питающей ножке в пределах кисти,

— использование микрохирургической техники и операционного микроскопа при выполнении определенного этапа реконструктивной или пластической операции (поллицизации, транспозиции, перестановки пальцев, формировании островковых и реверсионных лоскутов на нервно-сосудистой ножке для восстановления стереогноза, утолщения пальцев).

Сдерживают применение микрохирургических операций некоторые факторы: 1 — психологический (боязнь потерять палец стопы и нарушить функцию последней);

2 — ограниченные возможности стопы как донорской зоны;

3 — длительность оперативного вмешательства (с учетом того, что у 44,3% больных имеется сопутствующая врожденная патология внутренних органов риск операции значительный);

4 — сложность хирургической техники и довольно большой процент неудачных исходов (по нашим данным— 16,7%);

5 — недостатки пальцев стопы, пересаженных в позицию трехфаланговых пальцев (несоответствие длины и ограничение объема движений в межфаланговых суставах пальцев стопы). Несмотря на это, роль микрохирургии в реконструкции детской 22

кисти будет возрастать.

Многолетнее использование в реконструктивной хирург детской кисти метода дистракции (448 операций) дало ochoi ние заключить, что дистракция является важным этап реконструкции кисти, т. к. под воздействием напряжен растяжения происходило возбуждение генеза и прирост ткан т. е. формировалась необходимая биологическая основа, которой в последующем осуществлялась окончательная рею струкция пальцев. Но вместе с этим, в условиях кисти, имеюи сложные анатомо-функциональные взаимоотношения, дистр; ция оказывает воздействие на соседние структуры, при эт может возникнуть тугоподвижность смежных суставов, вывр и подвывихи дистальных фаланг. Кроме того, в проце* дистракции происходит смещение кожных покровов межпа. цевых и межпястных промежутков, при одновременном удли: нии пястных костей наблюдалось сужение ладони и исчезно ние ее свода, при значительном удлинении фаланги и пястн кости истончались, нарушался стереогноз и выработанный операции функциональный стереотип, удлиненные пальцы имели суставов и ногтевых пластинок; пульпа на кончи* пальцев оказывалась истонченной, что нарушало' функц осязания.

Естественно, все это не могло не отразиться на результат применения дистракционного метода восстановления палы и потребовало разработки дополнительных оперативных bj шательств, направленных на оптимизацию метода. Для эт цели были созданы различные модели дистракционных аппа| тов, учитывающие анатомические и функциональные особен) сти кисти при различных видах пороков развития, инструмеь для монтажа аппаратов, набор инструментов для осуществ ния остеотомии в условиях аппарата (кортикотом, проводни крючки, ножницы, иглодержатель). Разработаны способы ; линения (костно-пластический, двойной дистракционный ме физеолиз, вариант дистракционного эпифизеолиза), спосо реконструктивных вмешательств (формирования межпаль вых промежутков, утолщения удлиненных пальцев, формиро ния свода ладони, кончиков удлиненных пальцев, восстанов ния стереогноза) и способы повышения функциональной с: собности удлиненных пальцев (путем формирования иск ственных суставов с использованием эндопротеза собствен* конструкции, изготовленного методом порошковой металлур! с последующим плазменным напылением гидроксиапатита оксифильной керамики; микрохирургической пересадки мел!

уставов стопы на кисть, перемещения смежных суставов кисти а питающей ножке, угловой остеотомии удлиненных фаланг), арактер операций, направленных на оптимизацию метода 1стракции, отражен в таблице 9. Указанные оперативные лешательства способствовали улучшению результатов рекон-•рукции кисти с использованием метода дистракции.

Таблица 9

Операции, направленные на оптимизацию метода дистракции

№ Название операции Число

вмешательств

1. Формирование межпальцевых промежутков 250

2. Формирование кончиков пальцев 21

3. Формирование суставов на удлиненных лучах кисти 17

4. Микрохирургическая пересадка суставов стопы 19

5. Перемещение суставов кисти на сосудистой ножке 14

6. Угловая остеотомия удлиненных фаланг 47

7. Утолщение удлиненных пальцев 21

8. Устранение контрактур пальцев 12

9. Устранение подвывихов фаланг 24

10. Перемещение сухожилий 11

11. Артродез межфалаыовых суставов 13 ■

12. Лигаментокапсулотомия 8

13. Формирование свода ладони 7

14. Пересадка ногтя 2

того 466

II. Устранение сопутствующих деформаций кисти.

Было сделано 559 операций (таблица 10). Отмеченные терации способствовали улучшению функции и косметическо-у состоянию кисти. Вместе с этим, в ряде случаев они ноши подготовительный характер перед этапом восстановления эдоразвитых пальцев. Тактически важно было решить в ка-зм возрасте и в каком порядке устранять сопутствующие ^формации, особенно в тех случаях, когда предполагалось уд-шение укороченных пальцев или пересадка пальцев стопы на 1сть. В процессе работы мы пришли к выводу, что в большин-•ве случаев нецелесообразно устранять сопутствующие по-жи кисти до реконструкции пальцев, за исключением некото-з1х деформаций. К ним относятся:

— глубокие врожденные перетяжки пальцев, вызывающие арушение кровообращения в дистальных отделах (оперируем

возрасте 1—б мес.),

— костные формы синдактилии с искривлением фаланг з возрасте 1 года),

Таблица 10

Характер оперативных вмешательств при сопутствующей патологии кисти

№ Название операции Число

вмешательств

1. Устранение синдактилии 214

2. Устранение врожденных перетяжек пальцев " 92

3. Устранение врожденных контрактур пальцев 74

4. Исправление клинодактилии 62

5. Устранение вывихов и подвывихов фаланг 51

6. Удаление добавочных фаланг 23

7. Устранение конкресценции пястных костей 7

8. Стабилизация 1 пальца 16

9. Коррегирующая остеотомия фаланг

Итого 559

— контрактуры пальцев (в возрасте 3 лет). Остальные деформации устраняли после восстановления недо развитых пальцев, при этом максимально использовали оста точные ресурсы кисти. Например, избыток кожи при пере тяжках, добавочные фаланги, перемещение гипоплазированны; фаланг, перенос межфаланговых суставов с функциональн( менее значимых пальцев на удлиненные проксимальные фа ланги II — III пальцев, что способствовало окончательном) формированию формы и функции порочной кисти. Некоторые деформации (клинодактилия, вывихи и подвывихи фаланг) исправляли в процессе дистракционного восстановления длинь укороченных пальцев.

III. Исправление пороков развития стоп и других отдело! опорно-двигательной системы (таблица 11).

Пороки развития стоп условно разделили на 2 группы: подлежащие обязательному устранению и имеющие относительные показания к оперативному лечению. К первой группе отнесли: врожденную косолапость, добавочные пальцы стопы, подвывихи пальцев стоп, которые были, как правило, тыльными и затрудняли ношение обуви, врожденные глубокие перетяжки стоп с избытком мягких тканей, расщепление стоп, вывихи стопы. Ко второй группе отнесли все остальные врожденные дефекты стоп. Наши наблюдения показали, что оперативное лечение синдактилии пальцев стоп не всегда оправдано из-за частых рецидивов, кроме того, сращение пальцев стопы не влияет на ее функцию. Также нецелесообразно удлинение фаланг недоразвитых пальцев, поскольку недоразвитие фаланг

1зывает лишь косметический дефект, не нарушая опороспо-бности стопы. В то же время при устранении этих деформа-й затрачиваемые усилия несоизмеримо выше, чем тяжесть формации.

Таблица 11

Операции при сопутствующей патологии опорно-двигательной системы

№ Название операции Число

вмешательств

1. Устранение синдактилии стоп 27

2. Устранение подвывихов фаланг пальцев стоп 20

3. Устранение врожденной косолапости 17

4. Устранение врожденных перетяжек пальцев стоп 9

5. Устранение врожденных перетяжек голени 9

6. Устранение врожденных перетяжек плеча 2

7. Устранение врожденных перетяжек предплечья 2

8. Удаление добавочных пальцев стоп 9

9. Удлинение недоразвитых пальцев стоп 10

10. Удлинение предплечья 7

11. Удлинение плеча 1

12. Удлинение голени 1

13. Ахиллопластика 1

14. Артродез межфаланговых суставов стоп 2

15. Устранение вывиха стопы 1

16. Устранение келлоидного рубца тыла стопы 1

17. Устранение радиоульнарного синостаза 1

18. Устранение контрактуры локтевого сустава 2

19. Устранение расщепления стоп 6

20. Коррекция сколиоза 2

21. Устранение приводящей контрактуры плеча 3

22. Формирование культи голени при ее врожденной

а-мпутации 1

23. Устранение слоновости стопы 1

того 136

Другие виды врожденной патологии опорно-двигательной истемы подлежали коррекции в случаях нарушения функции ргана и при нарастании деформации.

Осложнения отмечены в 24 (1,4%) наблюдениях на 707 операций (таблица 12).

Таблица 12

Характер послеоперационных осложнений

№ Характер осложнения Число

наблюдений

1. Некроз пересаженных пальцев стопы 4

2> Некроз кожных лоскутов 2

3. Нагноение послеоперационной раны после формиро-

вания искусственного сустава 2

4. Частичный некроз пересаженных комплексов тканей 2

5. Некроз ногтевых фаланг при устранении сгибатель- • 2

ных контрактур пальцев

6. Формирование контрактуры пястно-фалангового сустава после дистракционного эпифизеолиза 1

7. Прорезывание спиц в аппарате 4

8. Формирование неполноценного костного регенерата 2

9. Преждевременная оссификация костного регенерата 4

10. Перелом костного регенерата 1

Итого 24

Отдаленные результаты в сроки от 1 до 12 лет прослежены у 371 ребенка. При оценке исходов использовали коэффициент утраты функции (КУФ), который учитывал анатомический дефект, наличие чувствительности, движений в суставах, силу схвата и координацию движений. У 36,7% больных был получен хороший результат, у 56,5% — удовлетворительный и у 6,8% — неудовлетворительные.

Неудачные исходы были связаны:

— с неправильным выбором метода восстановления пальцев,

— нарушением последовательности выполнения этапов реконструктивного лечения,

— недооценкой исходного состояния кисти и особенностей ее кровоснабжения,

— неправильным выбором метода кожной пластики,

— с техническими ошибками, приведшими к возникновению послеоперационных осложнений (таблица 12).

ВЫВОДЫ

1. Врожденные пороки развития кисти встречаются с частотой 1,94:1000 новорожденных. Выделены и клинико-морфологи-чески обоснованы сложные формы врожденной патологии кисти: адактилия, аплазия лучей кисти, эктродактилия, брахи-дактилия, синполидактилия, гипоплазия 1 пальца, врожденное расщепление кисти, камптодактилия, комбинированные формы. Их распространенность 1,01:1000 (54,1%).

2. Сложные пороки развития кисти являются локальным

проявлением системного поражения мезенхимной ткани с угнетением клеточного генеза, нарушением формообразования конечности, ее сосудистой системы, иннервации и микроскопического строения тканей, что обуславливает своеобразие клинических и морфологических проявлений патологии: множественность пороков опорно-двигательной системы, разнообразие дефектов скелета кисти, нарушение регионарной гемодинамики, чувствительности, репаративной регенерации.

3. Исходя из клинико-морфологических особенностей пораженной кисти и сравнительного анализа традиционных методик реконструкции кисти обоснованы принципы реконструктивно-восстановительного лечения сложных пороков развития кисти (системный подход, необходимость раннего хирургического лечения, применение щадящих методик, этапность и преемственность лечения, единый подход к предоперационной подготовке, методике проведения хирургического вмешательства, профилактике осложнений и реабилитации детей).

4. Для реализации указанных принципов необходимо решение трех задач:

— реконструкции кисти с целью формирования отсутствующих пальцев и воссоздания двустороннего схвата;

— устранения сопутствующих деформаций кисти;

— исправления аномалий развития стоп и других отделов опорно-двигательной системы.

Обеспечение поставленных задач возможно с использованием предложенных новых способов реконструкции кисти и усовершенствованных традиционных методик лечения с учетом анатомо-функциональных особенностей детской кисти.

5. Исходы хирургического лечения сложных пороков развития кисти связаны и коррелируют с гипоплазией скелета кисти, недостаточностью кровоснабжения, иннервации и уменьшением регенераторного потенциала. Недоучет этих особенностей приводит в 6,7% случаев к неудовлетворительному результату лечения.

6. Обеспечение высококвалифицированной медицинской помощью этого контингента больных возможно только в условиях центра хирургии детской кисти и микрохирургии, которые должны организовываться при краевых и областных центрах из расчета 0,1 койки на 1000 детского населения.

7. Проблема реконструктивно-восстановительного лечения сложных пороков развития кисти должна решаться с помощью органосозидающих способов, включающих комплексное использование микрохирургических, пластических и реконструктивных операций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендован следующий алгоритм лечения сложных пороков развития кисти у детей.

A. Реконструкция кисти. Должна осуществляться первым этапом, в том числе:

— поллицизация (в возрасте 1 года),

— транспозиция пальцев (в 1—3 года),

— перестановка пальцев (в 1—3 года),

— микрохирургическая пересадка пальцев стопы или другой руки (с 3-летнего возраста),

— дистракционное восстановление пальцев кисти (с 5-летнего возраста),

— кожно-костная реконструкция в современной модификации: кожная пластика + дистрация, костная пластика + микрохирургическая пересадка комплекса тканей большого пальца стопы с ногтевой пластинкой (в 5—7 лет).

Б. Устранение сопутствующих деформаций кисти. Целесообразно осуществлять после выполнения реконструктивного этапа лечения, за исключением некоторых случаев:

— глубокие врожденные перетяжки с нарушением кровообращения (с возраста 1 мес.),

— костная форма синдактилии с искривлением фаланг (в возрасте 1 года),

— контрактуры пальцев, вывихи и подвывихи фаланг (в 1—3 года, либо в процессе дистракционного восстановления недоразвитых пальцев).

B. Исправление аномалий стоп и других отделов опорно-двигательной системы.

— врожденные перетяжки стоп, голени, плеча, предплечья (с 6-месячного возраста ребенка),

— врожденная косолапость (в 1 год),

— добавочные пальцы стопы (в 1 год),

— подвывихи пальцев стоп (в 1 год),

— расщепление стоп (в 3—5 лет),

— вывихи стопы (консервативное лечение этапными гипсовыми повязками с 1 месяца, после года — оперативная коррекция),

— остальные пороки развития опорно-двигательной системы по мере нарастания деформации.

2. При оперативном лечении детей с пороками развития кисти следует учитывать клинико-морфологические особенности пораженной кисти и придерживаться разработанных принципов реконструктивно-восстановительного лечения.

3. При диагностике и определении тактики лечения этой патологии целесообразно пользоваться предложенной терминологией и систематизацией пороков развития кисти.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Восстановление пальцев кисти у детей методом ди-стракции//Остеосинтез в комплексном лечении травм и ортопедических заболеваний у детей — Л., 1984 — С. 27—29.

2. Хирургическое лечение врожденных пороков развития и приобретенных дефектов пальцев кисти у детей//Ортопед., травматол,— 1985, № 7 — С. 30—32.

3. Применение метода дистракции при гипоплазии паль-цев//Воспалительные и дегенеративно-дистрофические процессы опорно-двигательного аппарата у детей—Л., 1985 — С. 125—130.

4. Ангиографические исследования при восстановлении недоразвитых пальцев кисти методом дистракции//Современ-ные методы лечения детей с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата — Ярославль, 1986 — С. 55— 56.

5. Методы контроля за темпом дистракции с целью профилактики осложнений при восстановлении недоразвитых пальцев кисти//Ошибки и осложнения диагностики и лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей — Л., 1986 — С. 21—25.

6. Состояние иннервации при восстановлении методом дистракции недоразвитых пальцев кисти у детей//Ортопедиче-ское лечение детей с неврологическими заболеваниями — Л. 1986 — С. 77—80.

7. Хирургическое лечение врожденных и приобретенных дефектов пальцев кисти у детей с применением метода ди-стракции//Медицинский реферативный журнал, раздел IV — 1986, № 1 — С. 66—67.

8. Метод дистракции при оперативном лечении врожденного недоразвития пальцев кисти у детей//Вестник хирургии им. И. И. Грекова — 1987, № 2 — С. 94—98.

9. Морфологическая характеристика гипопластичных фаланг при раннем лечении методом дистракции эктродактилии кисти у детей//Раннее выявление, диспансеризация и лечение детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата — Л., 1987 —С. 14—19.

10. Организация лечения детей с недоразвит,ием пальцев кисти//Ортопедо-травматологическая служба на Дальнем Во-

стоке и пути ее совершенствования — Благовещенск, 1988 — С. 13—14.

11. Врожденное недоразвитие пальцев кисти//Заболевания и повреждения верхних конечностей у детей — Л., 1988 — С. 16—21 (Соавт. Г. С. Годунова).

12. Ангиографические особенности кровоснабжения кисти при врожденных пороках развития//Заболевания и повреждения верхних конечностей у детей — Л., 1988 — С. 31—39.

13. Модели дистракционных аппаратов для хирургического лечения детей с недоразвитием пальцев//Система реабилитации детей с поражениями опорно-двигательного аппарата — Л., 1989 —С. 85—87.

14. Морфологическая характеристика недоразвитой кисти у детей//Система реабилитации детей с поражениями опорно-двигательного аппарата — Л., 1989 — С. 88—92 (Соавт. Е. Н. Ярошевская).

15. Состояние зон роста удлиненных фаланг и пястных костей после восстановления недоразвитых пальцев кисти методом дистракционного эпифизеолиза//Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у детей — Л., 1989 — С. 12—13.

16. Хирургическое лечение сложных порокрв развития кисти//Ортопедо-травматологическая служба на Дальнем Востоке и пути ее совершенствования. Холодовая травма — Хабаровск, 1990 — С. 80—83 (Соавт. В. Е. Воловик, Ю. М. Андреев, С. Н. Балашов, С. Н. Елистратов, И. И. Самсонов).

17. Патология внутренних органов у детей с врожденными пороками развития кисти//Ортопедо-травматологическая служба на Дальнем Востоке и пути ее совершенствования. Холодовая травма — Хабаровск, 1990 — С. 123—125 (Соавт. И. А. Семенец).

18. Гистологическая характеристика сухожилий при удлинении недоразвитых пальцев кисти у детей//Ортопед., травма-тол,—1990, № 3 —С. 29—32 (Соавт. Е. Н. Ярошевская).

19. Сопутствующие пороки развития стоп у детей с врожденным недоразвитием пальцев кисти//Заболевания и повреждения нижних конечностей у детей — Л., 1990 — С. 108—117.

20. Использование закона напряжения растяжения, открытого Г. А. Илизаровым, в восстановительной хирургии врожденных пороков развития кисти у детей//Клицические аспекты чрескостного остеосинтеза по Илизарову в Дальневосточном регионе—Благовещенск, 1990 —С. 89—94.

21. Врожденное недоразвитие пальцев кисти//Проблемы

травматологии и ортопедии — Таллинн, 1990 — т. II, С. 44— 45.

22. Принцип модульности при лечении методом дистракции дефектов кисти у детей//Проблемы травматологии и ортопедии — Таллинн, 190 — т. II, С. 46—47 (Соавт. В. Н. Гостев).

23. Принципы восстановительного лечения взрывных ранений кисти у детей//ХХП пленум правления Всесоюзного научного общества травматологов-ортопедов.— Иркутск, 1991 — С. 80—82 (Соавт. А. И. Работа).

24. Аплазия лучей кисти//Ортопед., травматол.— 1991, № 7 — С. 5—9.

25. Гистологические особенности межпальцевых мышц при удлинении недоразвитой кисти у детей//Ортопед., травматол.— 1991, № 10 —С. 34—37 (Соавт. Е. Н. Ярошевская).

26. Восстановительное лечение кисти у детей после взрывных ранений//Ортопед., травматол.— 1991, № 11—С. 6— 11 (Соавт. А. И. Работа).

27. Новые проблемы реконструктивной хирургии детской кисти, связанные с применением метода дистракции//Восстановительное лечение детей с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата — Санкт-Петербург, 1991 — С. 19—25.

28. Применение модульного дистракционного аппарата при хирургическом лечении детей с врожденным недоразвитием пальцев кисти//Восстановительное лечение детей с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата — Санкт-Петербург, 1991 —С. 76—78 (Соавт. В. Н. Гостев).

29. Сопутствующие пороки развития внутренних органов у детей с врожденным недоразвитием пальцев кисти//Органи-зация помощи и вопросы клиники в детской ортопедии — Саратов, 1992 — С. 64—67 (Соавт. Ю. Н. Болгаров, И. А. Семе-нец). ,

30. Диспансеризация детей с заболеваниями и последствиями травм опорно-двигательного аппарата. Мет. рекомендации— Комсомольск-на-Амуре, 1991—52 с. (Соавт. С. М. Ели-стратов, В. Е. Воловик, Ю. М. Андреев, И. И. Самсонов).

31. Пересадка васкуляризованных суставов стопы на кисть у детей с адактилией//Новое в детской ортопедии и травматологии — Санкт-Петербург, 1992 — С. 69—70 (Соавт. А. И. Работа) .

32. Особенности кровоснабжения кисти при эктродактилии-//Ортопед., травматол,— 1992, № 2 — С. 8—12.

33. Артропластика в условиях костного регенерата на

детской кисти//Последствия и прогноз взаимодействия человека с окружающей средой — Иркутск, 1992 — С. 67 (Соавт.

A. И. Работа).

ИЗОБРЕТИНИЯ И ,РАЦИОНА.ЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ лечения врожденного недоразвития кисти у детей с п!иопгтастичнымн фалангами (А. С. № 1771714).

2. Дистракционный аппарат (А. С. № 1519675, соавт. Б. Н. 1'остев).

3. Дистракционный аппарат (А. С. .No 1398853, соавт. Н. Г. Жила).

4. Способ формирования суставов на удлиненных лучах кисти у детей (положительное решение по заявке № 4860145/14 от 22.05.92 г.).

5. Приспособление «тюльпан» для удлинения пальцев кисп. у детей (удостоверение на рац. предложение № 609 от 27.09.82 г., выданное Хабаровским государственным медицин-. ским институтом, соавт. И. Г. Жила).

6. Bnpnain дистракиионного аппарата для детской кисти (удостоверение № 864 от 12.06.84 г., выданное Хабаровским государственным медицинским институтом, coa и; . М. Ф. Назаров, IO. В. Боляев).

7. Инструментарий для монтажа миниатюрного аппарата па детскую кисть (удостоверение на рац. предложение J\l> 869 от 12.06.81 г., выданное Хабаровским государственным медицинским институтом, соавт. Дч. Ф. Назаров, Ю. В. Боляен).

8. Миниатюрный дистракционный аппарат для детской кисти с упрощенным способом наложения (удостоверение на рац. предложение № 870 от 12.06.84 г., виданное Хабаровским государственным медицинским институтом, соавт. В. Н. Гостев) .

9. Комнресснонно-дистракционный аппарат для детской кисти с вертикальным расположением полуколец (удостоверение на рац. предложение Кг 1124 от 27.06.85 г., выданное Хабаровским государственным медицинским институтом, соавт.

B. М. Назаров).

10. Болт для крепления спиц в вертикальном полукольце компрессионно-дистракционного аппарата для детской кисти (удостоверение на рац. предложение № 1126 от 27.06.85 г., выданное Хабаровским государственным медицинским институтом, соавт. В. М. Назаров).

11. Переходкое устройство для проведения тонких спиц на

кисти у детей (удостоверение на рад. предложение № 1228 от 28.10.86 г., выданное Хабаровским государственным медицинским институтом, соавт. Ю. В. Боляев, А. Л. Ким, В. Д. Коро-стылев).

12. Устройство для проведения тонких спиц на кисти у детей (удостоверение на рац. предложение № 1230 от 28.10.86 г., выданное Хабаровским государственным медицинским институтом, соавт. Ю. В. Боляев, А. Л. Ким, В. Д. Коростылев).

13. Дуга для дистракционного аппарата на детскую кисть (удостоверение на рац. предложение № 16 от 8.12.90 г., выданное городской больницей № 7 Комсомольска-на-Амуре, соавт. Ю. М. Костюрин).

14. Способ повышения функциональной способности удлиненных культей фаланг пальцев кисти у детей (удостоверение на рац. предложение № 1225 от 28.10.86 г., выданное Хабаровским государственным медицинским институтом).

15. Способ формирования 1 пальца кисти (удостоверение на рац. предложение № 41 от 2.03.92 г., выданное городской больницей № 7 Комсомольска-на-Амуре).

16. Способ остеотомии при удлинении рудиментов пястных костей у детей (удостоверение на рац. предложение № 3 от 8.12.90 г., выданное городской больницей № 7 Комсомольска-на-Амуре) .

17. Способ костной аутопластики при врожденных пороках кисти у детей (удостоверение на рац. предложение № 59 от 15.10.92 г., выданное городской больницей № 7 Комсомольска-на-Амуре, соавт. А. И. Работа).

18. Способ коррегирующей остеотомии фаланг у детей (удостоверение на рац. предложение № 47 от 25.02.92 г., выданное городской больницей № 7 Комсомольска-на-Амуре).

19. Способ устранения сгибательной контрактуры лучезапя-стного сустава, возникшей после удлинения костей кисти у детей (удостоверение на рац. предложение № 44 от 2.03.92 г., выданное городской больницей № 7 Комсомольска-на-Амуре).

20. Способ остеотомии фаланг у детей (удостоверение на рац. предложение № 58 от 15.10.92 г., выданное городской больницей № 7 Комсомольска-на-Амуре).

21. Способ устранения клиновидной деформации при поли-фалангии (удостоверение на рац. предложение № 46 от 2.03.92 г., выданное городской больницей № 7 Комсомольска-на-Амуре, соавт. А. И. Работа).

22. Способ угловой остеотомии удлиненных фаланг кисти у детей (удостоверение на рац. предложение № 49 от 25.02.92 г.,

выданное городской больницей № 7 Комсомольска-на-Амуре, соавт. А. И. Работа).

23. Способ устранения базальной синдактилии кисти у детей (удостоверение на рац. предложение № 21 от 6.12.90 г.).

24. Способ эпифизеолиза при удлинении фаланг пальцев кисти (удостоверение на рац. предложение № 24 от 26.04.91 г., выданное городской больницей № 7 Комсомольска-на-Амуре).

25. Способ артропластики в условиях костного регенерата на кисти у детей (удостоверение на рац. предложение № 42 от 2.03.92 г., выданное городской больницей № 7 Комсомольска-на-Амуре).

26. Способ повышения стабильности искусственного сустава пальцев кисти (удостоверение на рац. предложение № 43 от 2.03.92 г., выданное городской больницей № 7 Комсомольска-на-Амуре) .

27. Способ профилактики тугоподвижности искусственных суставов кисти у детей (удостоверение на рац. предложение № 45 от 2.03.92 г., выданное городской больницей № 7 Комсомольска-на-Амуре).

28. Способ формирования суставов на удлиненной пястной кости у детей (удостоверение на рац. предложение № 48 от 2.03.92 г., выданное городской больницей № 7 Комсомольска-яа-Амуре).

29. Способ удлинения гипопластичных фаланг пальцев <исти у детей (удостоверение на рац. предложение № 22 от 3.12.90., выданное городской больницей № 7 Комсомольска-на-\муре).

30. Способ формирования искусственного сустава на удли-1енной проксимальной фаланге (удостоверение на рац. предло-кение № 23 от 26.04.91 г., выданное городской больницей

7 Крмсомольска-на-Амуре).

31. Долото для остеотомии костей кисти у детей (удостове->ение на рац. предложение № 66 от 15.10.92 г., выданное ородской больницей № 7 Комсомольска-на-Амуре, соавт.

Н. Гостев).

32. Крючок для операций на детской кисти (удостоверение а рац. предложение № 67 от 15.10.92 г., выданное городской больницей № 7 Комсомольска-на-Амуре, соавт. В. Н. Гостев).

33. Пластинка для фиксации костей кисти у детей (удосто-ерение на рац. предложение № 18 от 29.03.91 г., выданное ородской больницей № 7 Комсомольска-на-Амуре).

34. Миниатюрный стержневой компрессионно-дистракци-нный аппарат для детской кисти (удостоверение на рац.

предложение № 65 от 15.10.92 г., выданное городской больницей № 7 Комсомольска-на-Амуре, соавт. В. Н. Гостев).

35. Стержень для дистракционно-компрессионного аппарата на детскую кисть (удостоверение на рац. предложение № 62 от 15.10.92 г,, выданное городской больницей № 7 Комсомольска-на-Амуре, соавт. В. Н. Гостев).

36. Ключ для стержневого компрессионно-дистракционного аппарата на детскую кисть (удостоверение на рац. предложение № 61 от 15.10.92 г., выданное городской больницей № 7 Комсомольска-на-Амуре, соавт. В. Н. Гостев).

37. Ключ для введения стержней в кости кисти , у детей (удостоверение на рац. предложение № 60 от 15.10.92 г., выданное городской больницей № 7 Комсомольска-на-Амуре, соавт. В. Н. Гостев).

38. Способ двойного дистракционного метафизеолиза (удостоверение на рац. предложение № 1130 от 27.06.85 г., выданное Хабаровским государственным медицинским институтом) .

39. Способ формирования свода ладони (удостоверение на рац. предложение № 70 от 29.03.93 г., выданное городской больницей № 7 Комсомольска-на-Амуре).

40 Способ устранения клинодактилии с одновременным восстановлением длины пальца (удостоверение на рац. предложение № 71 от 29.03.93 г., выданное городской больницей „Чг 7 Комсомольска-на-Амуре).

41. Способ утолщения удлиненных пальцев (удостоверение на рац. предложение № 72 от 29.03.93 г., выданное городской больницей № 7 Комсомольска-на-Амуре).

42. Способ утолщения удлиненных фаланг с использованием кожно-костного реверснонного лоскута (удостоверение на рац. предложение № 73 от 29.03.93 г., выданное городской больницей № 7 Комсомольска-на-Амуре).

43. Способ поллицизации (удостоверение на рац. предложение № 74 от 29.03.93 г., выданное городской больницей № 7 Комсомольска-на-Амуре).

44. Способ транспозиции пальцев (удостоверение на рац. предложение № 75 от 29.03.93 г., выданное городской больницей № 7 Комсомольска-на-Амуре).

45. Способ кожно-костно^ реконструкции пальцев (удостоверение на рац. предложение № 76 от 29.03.93 г., выданное городской больницей № 7 Комсомольска-на-Амуре).

46. Способ транспозиции 1 запястно-нястного сустава при удлинении костей запястья (удостоверение на рац. предложе-36

ние № 77 от 29.03.93 г., выданное городской больницей № 7 Комсомольска-на-Амуре).

47. Способ лечения симбрахидактилии (удостоверение № 78 от 29.03.93 г., выданное городской больницей № 7 Комсомольска-на-Амуре).

48. Способ формирования кончика удлиненных пальцев (удостоверение на рац. предложение № 79 от 5.04.93 г., выданное городской больницей № 7 Комсомольска-на-Амуре).

49. Способ формирования пульпы на удлиненных костях кисти (удостоверение на рац. предложение № 80 от 5.04.93'г., выданное городской больницей № 7 Комсомольска-на-Амуре).

50. Способ формирования межфаланговых суставов на удлиненных проксимальных фалангах (удостоверение на рац. предложение № 81 от 5.04.93 г., выданное городской больницей № 7 Комсомольска-на-Амуре).

51. Способ формирования пястно-фалангового сустава на удлиненных пястных костях (удостоверение на рац. предложение № 82 от 29.03.93 г., выданное городской больницей № 7 Комсомольска-на-Амуре).

Комсомольская-на-Амуре типография № 4 4452—100