Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Ортопедическое лечение последствий контактных электроожогов верхних конечностей у детей

На правах рукописи

РГб од О 5?ФЕВ'21М

(1

УК

АГР ЛНОВИЧ

УЬ Г»» г^ А ЛПГТИТ! Г» П и А

1/ЛЫ Л И/Ш ИиЫ^дЛхА

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДСТВИЙ КОНТАКТНЫХ ЭЛЕКТРООЖОГОВ ВЕРХНИХ

й'Пмь инГ1./ и, ¡4 V ;» Т£Г;.-!

а глл .¿-Д-д—' а. а.

1 .4 ПО. ______________________________

- 1 |>4И>1Д I или! ИМ II и[Л1ШСДПН

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандида т а медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2000

Работа выполнена в Научно-исследовательском детском ортопедическом институте им. Г.И. Турнера (государственное учреждение науки) Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук И.В.Шведовченко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор С.Х.Кичемасов; доктор медицинских наук К.А.Новоселов

Ведущая Ор| аыиации: СанК1-Пё1ёриур1Скан медицинская педиатрическая академия

■О ^ ,, ~ ,, Защита состоится « »'"/'' 2000 г. в / / часов на заседании диссертационного совета Д 084.20.0! в Российском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена (195427, Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, д. 8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии иг*1, ".т'.оредени

.,17

V .....

-у-V^ . 11 V. ' 1Г ' / у иV 1 .

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук^^^^^^^^ ^^ И.А. Кузнецов

Р^Зл /'4.^- глб Л' г;

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Электроожоги у детей составляют 2.3% от числа всех термических поражений и, в большинстве своем, вызываются электрическим током низкого напряжения (220-250 В) (Нучитаев A.B. с соавт., 1993). В 93% случаев отмечается поражение верхних конечностей (Пенькова Б.Д.,1939), чаще всего в результате непосредственного контакта с токонесущими объектами (Neale, 1990). У 42,3% больных ожоги локализуются в области кисти и нижней трети предплечья, у 25,1% — страдают пальцы и кисть (Фисталь Э.Я.,1988).

Детский электротравматизм в домашних условиях составляет 16,3% всех травм, получаемых в быту, из них 8,9% приходится на детей школьного возраста, 7,4% - на детей дошкольного возраста (Манойлов В.Е.,1991). Несмотря на невысокий процент встречаемости электроожогов, следует отметить значительную тяжесть инвалидизации лиц, пораженных электрическим током: инвалиды I, II групп составляют 48%, из них 43% — в результате повреждения верхних конечностей (Менделеева Ф..А.,1936). Среди причин первичной инвалидности последствия электроожогов составляют 6,8% (DiVincent, 1969; Holliman, 1982) и обусловлены, в основном, воздействием электрического тока высокого на-

JTnCTWAITTTC

Литература, посвященная вторичным деформациям верхних конечностей у детей с последствиями контактных электроожогов, крайне малочисленна.

Встречающиеся в литературе классификации вторичных деформаций верхних конечностей не отражают различные варианты данной патологи и актуальны лишь в аспекте протезирования.

Отсутствуют данные об изменении костно-суставной системы, нервда-мышечкого апнапата и гемодинамики верхних конечностей v детей с последствиями контактных электроожогов в отдаленные сроки после травмы.

Реабилитация этих пациентов представляет собой крайне сложный и длительный процесс (НаЪега1,1985; Уксагф, 1995).

Отсутствует единство взглядов на наиболее оптимальные сроки начала проведения реконструктивно-восстановителъных операций после травмы, а также выбор метода лечения с учетом возраста больного, вида деформации и степени тяжести нарушений анатомо-функционального состояния пораженного сегмента конечности.

Результаты лечения данного контингента больных крайне неутешительны. Большинство авторов придерживаются точки зрения, что у данного контингента больных не может быть и речи о полном восстановлении утраченных функций конечности; целью же хирургических вмешательств является минимальное улучшение возможностей самообслуживания (Березнева В.И.,1978). Более того, АсИаиег с соавторами (1994) указывают на более быструю реабилитацию больных, которым производятся ампутации и дальнейшее протезирование, по сравнению с теми, кому выполняются реконсгрукгивные операции. Высокий процент ампутаций, нередко крупных сегментов конечностей, а иногда и зкзартикуляций после подобных поражений, обусловлен не только тяжестью первичных повреждений, но и длительностью, относительно малой эффективностью последующего восстановительного лечения (Иванова Н.П. с со-

опт ЮЙА\

С учетом вышеизложенного, проблема оперативного лечения больных с последствиями контактных электроожогов верхней конечности остается актуальной и на сегодняшний день и требует дальнейшего изучения.

Цель исследования: разработать систему лечения больных с последствиями контактных электроожогов верхних конечностей с учетом возраста, вида

Задачи исследования:

1.Выявить причины развития вторичных деформаций, возникающих вследствие контактных электроожогов верхних конечностей у детей.

2.Разработать классификацию вторичных деформаций верхних конечностей у детей с последствиями контактных электроожогов.

3.Определить наиболее типичные нарушения со стороны костно-суставного аппарата, электроактивности мышц, периферической нервной системы и регионарного кровоснабжения верхних конечностей у детей с последствиями контактных электроожогов в отдаленные сроки после травмы.

4.Разработать систему хирургического лечения детей с последствиями контактных электроожогов верхних конечностей, усовершенствовать имеющиеся и разработать новые методики хирургических вмешательств, обосновать оптимальную тактику их выполнения, а также режим послеоперационного ведения больных.

5.Изучить динамику перестройки костно-суставнсго аппарата, электроактивности мышц и периферического кровоснабжения, а также восстановления иннервации в отдаленные сроки после оперативного лечения у детей с последствиями контактных зяектроожогов верхних конечностей.

6.Оценить результаты лечения вторичных деформаций верхних конечностей у детей с последствиями контактных электроожогов.

Новизна исследования

Впервые детально проанализированы основные причины развития кто-

- - - ----- ~ г 7 7 Г 7 ------------. т . , тпуга» ч Ц-Ц 1Т11"И/Л| 411V 11 . [ ;»

ркчпьхх ДСЦЛ^'маЦкм КерЛЛПА у , ^ > I . ,

контактных электроожогов.

Разработана новая классификация вторичных деформаций верхних конечностей у детей вследствие контактных электроожогов, учитывающая этиологический фактор, локализацию и вид поражения.

Выявлено, что электрический ток низкого напряжения вызывает изменения в тканях в области контакта с проводником, в то время как в случае высоковольтных элекгроожогов в патологический процесс вовлекаются и смежные сегменты конечности.

При проведении оперативных вмешательств у больных с последствиями контактных электроожогов верхних конечностей выделены три группы операций: подготовительные, предусматривающие создание оптимальных условий для последующих хирургических вмешательств; основные, направленные на восстановление формы и функции пораженного сегмента; завершающие, предусматривающие дополнительную коррекцию с целью улучшения функциональных и косметических результатов лечения.

Выработан рациональный режим ведения детей с последствиями контактных электроожогов верхних конечностей в послеоперационном периоде, обеспечивающий максимально возможное снижение вероятности послеоперационных осложнений.

Впервые изучены динамика перестройки костно-суставного аппарата, электрогенеза мышц, иннервации и периферического кровоснабжения у больных с последствиями контактных элекгроожогов после проведенного оперативного лечения.

Практческая ценность работы

Выявление причин развития вторичных деформаций верхних конечностей у детей с последствиями контактных элекгроожогов и оптимизация их лечения в острый период после травмы позволят снизить процент инвалидизации данного контингента больных.

Разработанная классификация основных вариантов деформаций позволяет выбрать наиболее рядио-хРин-име схему и методы реконструкции.

Разработка оптимальной техники оперативных вмешательств, а также их разделение на подготовительные, основные и завершающие операции позволя-

ют четко определять тактику лечения, получать максимально благоприятные косметические и функциональные результаты, значительно сократить сроки реабилитации этого контингента больных, улучшить качество их жизни.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Анализ основных причин развития вторичных деформаций верхних конечностей у детей с последствиями контактных электроожогов доказывает возможность снижения инвалидизации данного контингента больных.

2. При характеристике деформаций верхних конечностей у детей целесообразно учитывать этиологический фактор, вид и локализацию поражения.

3. Электрический ток низкого напряжения вызывает изменения мышц, сосудов, нервов, костно-суставного аппарата, преимущественно в области контакта. В случае высоковольтных электроожогов изменения выявляются как в пораженном, так и в смежных сегментах конечности.

4. Разработанные методики реконструктивных операций у больных с последствиями контактных электроожогов верхних конечностей позволяют сократить сроки хирургического лечения, а также повысить его эффективность.

5. Функциональные и косметические результаты лечения в ближайшие и отдаленные сроки после хирургических вмешательств, а также изучение динамики перестройки костно-суставного аппарата, состояния мышц, периферических нервов и уровня регионарного кровообращения показывают целесообразность и эффективность выполнения рсконструктивно—восстановительных операций у детей с последствиями контактных электроожогов верхних конечностей.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях и симпозиумах: Конгрессе травматологов-ортопедов России с международным участием «Новые имплантаты н технологии в травматологии и ортопедии» (Ярославль, 1999), совещании детских ортопедов- травматологов России «Стандарты технологии специализированной помощи детям при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата» (Ростов-на-Дону

1999), Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт -Петербург, 1999), I Конгрессе Польской ассоциации хирургов кисти (Польша, Познань, 1999), конференции «Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург,

2000).

По теме диссертации опубликовано 11 работ.

Результаты исследования внедрены в лечебную работу клиник Научно-исследовательского детского ортопедического института им. Г.И.Турнера МЗ РФ, ожогового центра городской детской больницы № 1 Санкт-Петербурга. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры детской травматологии и ортопедии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Объем и структура работы

Материалы диссертации представлены на 216 страницах, в том числе 196 страниц представляют собственно текст диссертации. Она состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, обобщающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 72 рисунка и 35 таблиц. Библиографический список использованной литературы насчитывает 208 источников, из них 134 на русском и 74 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи. Выделены научная новизна и основные положения, выносимые на защиту. Определена практическая значимость результатов исследования и их внедрение, указаны и публикации по теме диссертации.

В первой главе представлены статистические данные по изучаемой проблеме. Рассмотрен патогенез развитая вторичных деформаций вследствие контактных элсктроожогсз. Описана клиническая характеристика поражений верхних конечностей, развивающихся в отдаленные сроки после травмы. Представлены имеющиеся в литературе классификации данной патологии, отмечены их недостатки. Рассмотрены способы оперативного лечения вторичных деформаций. Проанализированы результаты лечения.

Во второй главе дана общая характеристика клинического материала и описаны использованные методы исследования.

Проведен анализ реабилитации 93 детей с вторичными деформациями 130 верхних конечностей, развившихся вследствие контактных злектроожогов, которые находились на лечении б НИДОИ им. Г.И.Турнера с 1971 [¡о 2000 год. Все больные были разделены на 2 группы: с последствиями низковольт-

-" --- /С") Л..П 1 Л 1Т г» пп лпп <тл<пп1>т 1Т1 ПТ »ЛЛ1»Л1»ЛТТ 1ГТТГТГ V

ПЫЛ. у- 4СЛи№ЛА, ' ** 1ЧЛV1 »1» п V 11н|^/1V«I и< 1/иш1

электроожогов верхних конечностей (41 человек, 56 конечностей).

При комплексной оценке состояния больных с последствиями контакт-

методы исследования: клиническое, неврологическое, физиологическое, рентгенологическое, радиоизотопное.

При клиническом осмотпе ттпежле всего оценивались: тяжесть анатоми-

жений в крупных и мелких суставах, размеры конечности, а также отдельных ее сегментов, степень повреждения мышц, количество возможных видов схвата.

г;г;г;>71, р.:*рл/;*x ¡^чиспользовали слсдующис основныс

Учитывалось наличие сопутствующих деформаций других сегментов опорно-двигательного аппарата, а также патологии внутренних органов.

Неврологическое обследование проводилось у 29 детей. Оценивалось состояние черепно-мозговых нервов, движений в конечностях, силы и тонуса мышц, сухожильных рефлексов, чувствительности, а также проводилась нин-гидриновая проба с оценкой результатов по методике И.В.Шведовченко и С.ИГоляна (патент № 21100212 от 12. 09. 97).

Рентгенологическое обследование выполнено 54 детям с вторичными деформациями 71 верхней конечности вследствие контактных электроожогов. Рентгенологическими объектами анализа являлись: форма и размеры коротких трубчатых костей кисти, структура костей, состояние ростковых зон, костный возраст, соотношение в межфалангоБых и пястко-фаланговых суставах, а также наличие (или отсутствие) признаков поражения указанных суставов.

Физиологические методы обследования функционального состояния нервно-мышечного аппарата и периферического кровоснабжения применены у 4) ребенка с поражением 60 верхних конечностей и включали в себя электро-миографню (ЗМГ), элекгромионейрографию (ЭНМГ) и реовазографию (РВГ).

Радиоизотопное исследование выполнялось у 13 больных. При л ом исследовали функциональную активность костной ткани, а также уровень регио-

Па|'(Ш1 и 1

В третьей главе представлена комплексная характеристика вторичных деформаций верхних конечностей у детей с последствиями контактных электроожогов.

Ьыявлены основные причины развития данной патологии: отсутствие квалифицированной помощи; тяжесть поражения; неправильная тактика лечения в остром периоде; нерациональное лечение последствий; недостаточное восстановительное лечение к диспансеризация.

На основании анализа клинического материала нами была разработана классификация вторичных деформаций верхних конечностей у детей вследст-

вие контактных электроожогов, в основу которой были положены: этиологический фактор (напряжение электрического тока, вызвавшего элекгроожог), локализация и вид вторичной деформации.

По этиологии всю патологию мы разделяли на две группы: вторичные деформации вследствие низковольтных контактных электроожогов (не более 220 вольт) и вторичные деформации вследствие высоковольтных контактных электроожогов (более 220 вольт).

По локализации: вторичные деформации плечевого пояса, плеча, предплечья, кисти. По виду:

1) 1.деформации, обусловленные изменениями мягких тканей (гипертрофические рубцы;, рубцовые синдактилии; рубцовые контрактуры /сгибательные и разгибательные контрактуры двух- и трехфзланговых пальцев, приводящие контрактуры 1 пальца кисти/);

2) 2.деформации, обусловленные изменениями мягких тканей и костей, -клшюдактилии, анкилозы, дефекты костей;

4 \ Ч плЖл1л»101пп1 лЫфттпппаишта тт/Аирииалт «оттгну "пгаиАТ! **г.ттттт*

} \S\Jj \/41\/Ш1уП1Х111У . »».ЛЧ I ^1/1 I I ни«!«") л»*!.»« ищ,

сосудов, нервов, костей сегмента конечности; 4) 4.деформации, обусловленные тотальным поражением тканей сег

ТО УЛПРПНЛРТП — ШЛТ1.ТИ

У больных с последствиями низковольтных контактных электроожогов возникали лишь вторичные деформации кисти. При поражении током высокого напояжения. помимо кисти, поражались и вышележащие сегменты верхней конечности.

Деформации, обусловленные изменениями мягких тканей, а также мягких тканей и костей, наиболее характерны для низковольтных электроожогов, в то впймя как пСшОпмйшя* сбусловл^нны« тотяпьным ноозжением -тканей ссг* мента конечности (культи), встречались с одинаковой частотой в обеих группах больных, однако уровень поражения был различен. Деформации же, обуслов-

ленные изменениями мягких тканей, мышц, сосудов, нервов, костей сегмента конечности, встречались исключительно в случае высоковольтных элекгроожо-гов.

Из сопутствующей патологии чаще всего отмечались множественные поражения опорно-двигательного аппарата (преимущественно вследствие поражения током высокого напряжения) и изменения со стороны сердечнососудистой системы (в преобладающем большинстве у детей с последствиями низковольтных электроожогов).

Четвертая глава посвящена хирургическому лечению 58 детей с вторичными деформациями 74 верхних конечностей. При этом было произведено 152 операции, из них 89 (58,6%) у 26 больных (37 конечностей) с последствиями низковольтных и 63 (41,4%) у 32 детей (37 конечностей) с последствиями высоковольтных электроожогов.

Все оперативные вмешательства, направленные на устранения имеющихся деформаций верхних конечностей, были разделены нами на три основные группы: предварительные, основные и завершающие.

В группу предварительных входили хирургические вмешательства, создающие оптимальные условия для проведения следующим этапом основных рсконструктивно-восстановительпых операций. Данный вид вмешательств вы-

Т-Г'ЛМЧП-ТГ'Ч » 4 СЛ^тогасту О \г ттрт£»й г чтптншпинн пРгЪгтманиами пплпппр.чъа И

.. . - • "< 1 • --- * ~ • ------—- ^-'Г "I-----—----'■>'----------

кисти, обусловленными изменением покровных тканей, сосудов, нервов, сухожилий, мышц, костей, а также тотальным поражением тканей сегмента конечности вследствие высоковольтных контактных элсктроожогов. В 3 наблюдениях выполнялась стабилизация лучезапясткого сустава, в 1 случае — замещение дефекта мягких тканей культи предплечья перед последующим прот езированием.

1С гвуппе основных (74 9%) мы откосили оперативные вмешательства направленные на восстановление формы и функции пораженного сегмента. В

зависимости от вида вторичной деформации все операции мы подразделяли на 4 вида:

1. Оперативные вмешательства, направленные на устранение деформаций, обусловленных изменениями мягких тканей,— 48 (42,1%).

2. Оперативные вмешательства, направленные на устранение деформаций, обусловленных изменениями мягких тканей и костей,— 32 (28,1%).

3. Оперативные вмешательства, направленные на устранение деформаций, обусловленных изменениями мягких тканей, мышц, сосудов, нервов, костей сегмента конечности,— 15 (13,2%).

4. Оперативные вмешательства, направленные на устранение деформаций, обусловленных тотальным поражением тканей сегмента конечно,--- 1 О /1 £ Л О,'Л

сш,- 17

Оперативные вмешательства, направленные на устранение деформаций, обусловленных изменениями мягких тканей, были выполнены у 48 больных с использованием пластики местными тканями, свободной и отдаленной кожной пластики. Чаще данные операции проводились у больных, получивших поражение током низкого напряжения (64,6%), чем высокого (35,4%). В ряде случаев, помимо Рубцовых изменений мягких тканей, у больных наблюдалось пора-жетге сухожилий, что требовало проведения тенолизз, шва, удлинения сухожилий или восстановления путем двухэтапной сухожильной пластики.

Оперативные вмешательства, направленные на устранение деформаций, обусловленных изменениями мягких тканей и костей, выполнялись нами в 32 случаях как при поражении током низкого напряжения (71.9%), так и высокого I/о^. устранение децюрманин во фриигильиои плоскими» у^хлинод^киллш!^ нами производилось путем капсулотомии сустава (12 случаев) или корригирующей остеотомиии (фигурной, клиновидной) (] I наблюдений). В случае анкилозов в суставах кисти в порочном положении выполнялись артродезы (6 наблюдений). При наличии дефектов костей производилась костная пластика (2

случая). Замещение дефекта мягких тканей, возникшего после коррекции деформации, осуществлялось путем различных видов кожной пластики.

Для ликвидации деформаций, обусловленных изменениями мягких тканей, мьтшц, сосудов, нервов, костей дистальной или дистальной и средней трети предплечья и кисти, у больных с последствиями высоковольтных электроожогов нами в 15 случаях (13,2%) производились сложные многокомпонентные операции, включающие восстановление сухожилий, нервов, оппонирующую пластику на 1 пальце, а также кожную пластику, что позволяло производить одномоментную коррекцию всех компонентов имеющейся деформации (заявка на патент № 99120424 от 24.09 99).

Устранение деформаций, обусловленных тотальным поражением тканей сегмента конечности, выполнялось нами у 19 больных как в случае поражения током низкого (89,5%), так и высокого напряжения (10,5%) и ставило своей целью восстановление формы и функции утраченного сегмента конечности. Реконструкция культей осуществлялась следующими способами:

1) методом дистракции (7 наблюдений);

2) микрохирургической пересадкой пальцев со стопы на кисть (10 случаев);

3) поллкцизацией и транспозицией пальцев (2 наблюдения).

Завершающие операции производились в 34 случаях (22,5%) с практически одинаковой частотой как в группе высоковольтных, так и низковольтных элсктроожогов с целью окончательной коррекции имевшихся деформаций, что улучшало функцию, а также косметический вид конечности после выполнения основных оперативных вмешательств.

Неблагоприятные исходы после проведенного оперативного лечения наблюдались нами в 15,7% случаев в группе больных с последствиями низковольтных электроожогов и в 14,3% - в случае высоковольтных. При этом мы выделяли в","" ошибок, ггоивелшкх к осложнениям в ранние и отдаленные сроки после оперативного вмешательства: технические, тактические и организационные.

По срокам возникновения все осложнения мы подразделяли на три группы:

1) ближайшие, возникавшие в ходе операции или через 2 часа после нее;

2) ранние, развившиеся в первую неделю после оперативного вмешательства;

3) отсроченные, возникшие с 8 суток после операции до начала восстановительного периода.

После проведенных предварительных операций осложнений не наблюдалось.

В группе основных оперативных вмешательств наблюдалось наибольшее количество неблагоприятных исходов (18,3% от числа низковольтных и 18,2% среди высоковольтных электроожогов).

После проведенных завершающих операций отмечались осложнения в 2 наблюдениях (5,7%) как в случае поражения током высокого, так и низкого напряжения.

Питая глава посвящена отдаленным результатам оперативного лечения 48 больных (62 верхних конечпости) с последствиями контактных злектроожо-гов верхних конечностей со сроками наблюден ня от 3 месяцев до 15 лет.

С целью оценки результатон лечения были сопоставлены данные клинического, неврологического, рентгенологического, физиологического и радиоизотопного методов обследования больных до и после операции.

Проведенное неврологическое обследование выявило у всех больных с последствиями высоковольтных контактных электроожогов и в 2 случаях при низковольтных астено-невротический синдром. У 2 детей в результате поражения юком высокого напряжения развился невроз навязчивых состоянии.

У всех пациентов с последствиями высоковольтных электроожогов нарушение функции кисти было связано с изменениями мягких тканей, мышц, сосудов, нервов, костей предплечья и кисти. При обследовании периферической нервной системы у этих больных на стороне поражения отмечались значительное снижение силы и тонуса мышц, асимметрия сухожильных рефлексов. По-

стгравматическая невропатия срединного, локтевого и лучевого нервов преимущественно с уровня нижней трети предплечья (реже - средней трети) была диагностирована у 17 пациентов (из них у 4 отмечалось двустороннее пораже-!ше). Невропатия лучевого и срединного нервов или локтевого и срединного были выявлены соответственно у двух и одного ребенка. У двух больных в результате травмы страдала лишь функция локтевого нерва.

После проведения сложных многокомпонентных операций уже в сроки до 1 года большинство больных получали возможность самообслуживания, а также отмечали улучшение чувствительности кисти, трофики кожи и ногтей.

В случае поражения током низкого напряжения независимо от вида деформации кисти грубых неврологических расстройств со стороны периферической нервной системы не было диагностировано. При осмотре отмечались незначительное снижение силы мышц кисти на стороне поражения, а также нарушения чувствительности.

Анализ данных рентгенологического обследования не выявил зависимости каких-либо рентгенанатомических различий от вида деформации кисти у детей с низковольтными контактными электроожогами. Наиболее часто встречались изменения структуры костей кисти (63,1%), преимущественно в виде выраженного остеопороза, нарушение процесса оссификации (25,8%) с превалированием задержки оссифнкзцик дефекты костей (5 В%) с пр£ОЬлэдэющим поражением фаланг пальцев. Нарушение соотношений в межфаланговых и пя-стно-фаланговых суставах кисти (5,5%) отмечалось в основном в форме подвывихов и децетрашй. Нарушение состояния ростковых зон было выявлено в 5,3% наблюдений в форме дистрофии (1,2%), гипофункции (1,7%), синостоза (2,4%) .Нарушения развития коротких трубчатых костей в форме гипотрофии отмечались в 3,1% случаев. Анкилозирование в межфаланговых и пястно-

Аоппоглтту ^глтпвоу гтхлтп ппг^поплп. и А гтпторо

и/ШК.Ш! «<1ИПЛ V * V 1 ииил |\ии 1 II V/ Л »IV ИД.11 иии и 1иуи.

Анализ причин развития клинодактилий позволил выделить три формы указанных деформаций: деформация на уровне метадиафиза (33,3%), на уровне сустава (29,6%) и смешшгаая (37,1%).

В случае высоковольтных злектроожогов более тяжелые повреждения определялись в зоне травмы, а также выявлялись изменения в сегментах верхней конечности вне зоны поражения. При этом патологическое состояние костей предплечья в области поражения выявлено в 37,6% случаев в следующих основных вариантах: дефект костей — 20,9%, гиперостоз костей — 8,4%, локальная дистрофия костной ткани — 8,3%. Патология ростковых зон лучевой или локтевой костей отмечалась у 29,2% больных, из них у 20,8% в форме преждевременного синостоза и у 8,4% — в форме дистрофии. У 14% больных наблюдалось сочетанное поражение предплечья и кисти, у остальных 86% рентгенанатомичсские изменения кисти были вторичными. При этом наиболее типичными нарушениями костно-суставного аппарата кисти были: изменение структуры коротких трубчатых костей в форме выраженного остеопороза (100%), патология ростковых зон (61,3%), нарушение развития коротких трубчатых костей в форме гипотрофии (62,4%), изменение соотношений в межфа-ланговых и пястно-фаланговых суставах кисти (24,6%) преимущественно в форме подвывихов и децентраций, дефекты костей (14%) с преобладающим поражением плстны?* костей, основных фзланг пальцев. У вссх больных вне зоны поражения выявлена дистрофия костной ткани, а также поражение зон роста.

После устранения деформаций у больных с последствиями высоковольтных и низковольтных контактных злектроожогов, обусловленных изменениями мягких тканей и заключавшихся в восстановлении полноценных покровных тканей, а также после сложных многокомпонентных операций, у пациентов с деформациями, обусловленными изменениями мягких тканей, сухожилий,

улучшения структуры костной ткани (уменьшения степени остеопороза) и ро-

стковых зон, а также отмечалось увеличение продольных и поперечных размеров костей в области вмешательства.

После проведения корригирующих остеотомий и костных пластик при устранении деформаций, обусловленных изменениями мягких тканей и костей, у всех детей с последствиями высоковольтных и низковольтных контактных элекгроожогов отмечались замедленная консолидация фрагментов, а также перестройка костной ткани. Выполнение хирургических вмешательств с использованием метода дистракции у больных с тотальным поражением тканей сегмента конечности сопровождалось развитием остеопороза.

Исследование функционального состояния нервно-мышечного аппарата выявило у всех детей с последствиями высоковольтных электроожогов с деформациями, обусловленными изменениями мягких тканей, мышц, сосудов, нервов костей предплечья и кисти, следующее. В области поражения электрическая активность мышц в состоянии "покоя" не определялась. У 82% детей в мышцах кисти зарегистрировать электрическую активность не удалось в связи с полным отсутствием активных движений пальцев кисти пораженной конечности. У остальных пациентов имелась лишь попытка к активному произвольному напряжению т.Йзепаг и т.Ьуро1Ьепаг, где регистрировались низкоамплитудные и низкочастотные потенциалы действия (25-30 кол/с). В пораженом предплечья у 45% больных наблюдалось "полное биоэлектрическое молчание", у остальных — при попытке к активному движению амплитуда электрической активности и частога потенциала действия в мышцах сгибателях и разгибателях пальцев и кисти была достоверно ниже (30-40 кол/с).

После проведенных слажшх миогохошюнеы'тых ау1Шрансплантаций комплексов тканей у данного контингента больных в мышцах кисти у 37,5% зарегистрировать электрическую активность не удалось. У остальных больных определялись как низкоамплитудные, так и высокоамшштудные потенциалы действия с частотой 40-50 кол/с, что могло свидетельствовать о различных стадиях компенсаторной реиннервации в тЛЬепаг и ш.ЬуроШспаг. В ш.йехог

digitorum амплитуда электрической активности увеличивалась на 39%, в ш.flexor carpi radialis - на 36%, в m.flexor carpi ulnaris - на 28% по сравнению с исходными результатами (Р < 0,05). Частота следования потенциалов действия возрастала до 40-60 кол/с.

В группе низковольтных электроожогов характер выявленных изменений был иным. У детей с деформациями, обусловленными изменениями мягких тканей и мягких тканей и костей, в 50% случаев изменения электрической активности мышц наблюдались лишь в области поражения в виде снижения электрической активности в среднем па 29,8% по сравнению с непораженной стороной. Частота ПД при этом не страдала. У остальных 50% больных асимметрии амплитуды электрической активности мышц не зарегистрировано. В большей степени снижение электрической активности наблюдалось в мышцах в области поражения у пациентов с деформациями, обусловленными тотальным поражением тканей кисти (культи пальцев),— от 40 до 50%. В мышцах плеча изменений функционального состояния нервно-мышечного аппарата пораженной стороны по сравнению с шггакгнон у всех больных с последствиями низковольтных электроожогов независимо от вида деформации не паЬлюдзлссь.

Через Í год после оперативного лечения амплитуда электрической активности в мышцах пораженной кисти восстанавливалась, и асимметрия этого показателя в мышцах в области поражения составляла в среднем 24,3% по сравнению с непораженной стороной.

При анализе ЭНМГ-обследования у больных с последствиями высоковольтных электроожогов верхних конечностей выявлялись грубые изменения

¡-¡-¡-......................................- гт кп Г1ДГЧ Ч О V ПиПА1Л~ий!3 гтш, ^Ли Ц 7"/п ГГГЛ7-

чаев диагностировалось поражение п,терапия и п.иЫапз, у остальных детей регистрировался высокопороговый, низкоамплитудный М-ответ. Скорость проведения импульса по нервным волокнам у этих больных составляла 28,5-37,3 м/с. Скорость проведения импульса (СПИ) по п.^1аИз на стороне поражения у 73,7% детей была снижена на 65%, у остальных — на 30-35%.

Через 1 год после проведения сложных многокомпонентных операций с восстановлением анатомической целостности п-те&апш и п.иЬапв у 36% больных при супрамаксимальном раздражении был зарегистрирован низкоамплитудный М-ответ с п.те&апш. СПИ составляла 20 -30 м/с. У остальных больных М-ответ зарегистрировать не удалось.

У больных с последствиями низковольтных контактных электроожогов кисти СПИ по п.те&апшдтцЫапБ и игасИаШ на стороне поражения Выла незначительно снижена (в среднем на 20% по сравнению с непораженной стороной), что могло свидетельствовать о поражении миелиновых оболочек нервов. Пороги раздражения на здоровой и пораженной сторонах различий не имели. После проведенных оперативных вмешательств показатели скорости проведения импульса не отличались от исходных.

Изучение состояния периферического кровоснабжения у больных с последствиями высоковольтных и низковольтных контактных электроожогов выявило существенные различия. В случае поражения током высокого напряжения у всех больных до операции зарегистрировало достоверное снижение кровотока в мышцах пораженного предплечья и кисти - 7,52± 1,05 мл/мин по сравнению с шпаклюй стороной (11,6+1,45). Венозный отток был нарушен у 90% пациентов. Асимметрии показателей тонуса сосудов зарегистрировано не было. В мышцах плеча также регистрировалась асимметрия кровотока (б срсдксм кз 25%). В отдаленные сроки после проведения сложных многокомпонентных операций у этой категории больных средние показатели объемного кровотока увеличивались ка 22% я составляли 9,55±0,66 мл;мин. Тонус сосудов изменений не претерпевал. Нарушения венозного оттока сохранялись у 50% больных.

У больных с последствиями низковольтных контактных электроожогов независимо от вида деформации показатели объемного кровотока в мышцах предплечья и кисти на стороне поражении составляли 12,66+1,34 мл/мин, на здоровой стороне - 12,5±2,56 мл/мин. Нарушений венозного оттока зарегистрировано не было. Показатели тонуса сосудов регистрировались в пределах

нормы. В мышцах плеча асимметрия кровотока также не регистрировалась. После проведенного оперативного лечения показатели обьемного кровотока в мышцах предплечья и кисти на стороне поражения существенно не отличались от исходных.

Анализ результатов радиоизотопного исследования выявил, что при воздействии электрического тока низкого напряжения в вышележащих сегментах от области поражения конечности в дооперационном периоде выраженного отклонения в уровне кровотока и функции кости не определялось. Отмечалась незначительная активизация процессов в области костей запястья и в области лу-чезапястного сустава.

В случае высоковольтных электроожогов как в месте контакта, так и в смежных сегментах конечности до оперативных вмешательств отмечалось снижение всех показателей кровотока и функциональной активности костной ткани (в среднем на 40%) во всех исследуемых отделах (от локтевого сустава до кисти). После проведения сложных многокомпонентных операций все определяемые данные повышались, приближаясь или соответствуя индивидуальной

ч /ММ 1

При опенке отдаленных результатов оперативного лечения больных с последствиями контактных злектроожогов верхних конечностей у детей учитывались следующие критерии: косметический, функциональный, а также состояние нервно-мышечного аппарата и уровня периферического кровообращения.

При этом полное удовлетворение косметическим видом оперированной конечности мы оценивали в 3 балла, частичное удовлетворение к желание дальнейшей коррекции - в 2 балла, частичное удовлетворение, но невозможность улучшения в ходе последующих операций - в 1 балл, полное неудовле-тг;опен1?е нехолом оперативного лечения — 0 баллов.

Функциональные результаты основывались на возможности выполнения больными основных 6 видов схвата, каждый из которых оценивался в 1 балл.

Оценка состояния нервно-мышечного аппарата и уровня периферического кровообращения в отдаленные сроки после операции производилась по двухбалльной системе. В случае улучшения или сохранения на исходном уровне указанных показателей соответствовало 3 баллам, ухудшение до 20% от первоначальных данных - 1 баллу, более 20% - 1 баллу.

Отличные результаты (сумма баллов 11-12) наблюдались в 46,8% случаев.

Хорошие результаты (сумма баллов 9-10) отмечались у 24,2% больных

Удовлетворительные результаты (сумма баллов 5-6) выявлены в 20,1% случаев.

Неудовлетворительные результаты (сумма баллов менее 4) отмечены у 8,9% больных.

Выявлена прямая зависимость исходов оперативных вмешательств от напряжения электрического тока, вызвавшего травму, а также от вида деформации.

ВЫВОДЫ

1. Основными причинами развития вторичных деформаций верхних конечностей у детей с последствиями контактных злектроожогов являются: тя-жссть поражения, отсутствие квалифицированной помощи, неправильная тактика лечения в остром периоде, нерациональное планирование и выполнение последующих реконструкций, недостаточное восстановительное лечение и диспансеризация указанного контингента больных.

2. Вторичные деформации верхних конечностей целесообразно разделять по следующим основным признакам: этиологическому фактору (низковольтные и высоковольтные), локализации (поражение плечевого пояса, плеча, предплечья, кисти), г.яду деАопыацни (обусловленные изменениями мягких тканей; мягких тканей и костей; мягких тканей, мышц, сосудов, нервов, костей; тотальным поражением тканей).

3. Наиболее типичными нарушениями у больных с последствиями высоковольтных контактных электроожогов являются изменения костно-суставного и нервно-мышечного аппарата, регионарного кровообращения как в области поражения, так и в смежных сегментах конечности, в то время как при низковольтных указанные явления отмечаются лишь в зоне контакта.

4. При хирургическом лечениии детей с последствиями контактных элсктроожогов верхних конечностей целесообразно выделять три вида операций: подготовительные, создающие оптимальные условия для проведения в последующем реконструктивно-восстановителышх операций; основные, предусматривающие восстановление формы и функции пораженного сегмента; завершающие, производимые с целью дополнительной коррекции патологии.

5. В отдаленные сроки после устранения вторичных деформаций верхних конечностей у детей с последствиями контактных электроожогов отмечается улучшение структуры костно-суставной системы, уровня регионарного кровотока и положительная динамика со стороны нервно-мышечного аппарата; в случаях низковольтных контактных электроожогов указашше показатели достигают возрастной нормы.

■5. Рациональное планирование зтапности устранения деформаций верхних конечностей у детей с последствиями контактных электроожогов верхних конечностей, использование современных технологий лечения и рациональное ведение периода реабилитации позволяют получить в отдаленные сроки отлетные и хорошие результаты в 71% случаев.

>' ■ *■» » 1 Ч»11ПГЧ-|11" ■ Ж Ч ИГ' V I : I 4 Г 11 11 4

нгдй I НЧЫ,ЙИЬ гьа^ньпдлцнн 1. При лечении детей с контактными электроожогами верхних конечностей необходимо выделять две группы пациентов — с низковольтными элекгооожогами. когда все изменения локализуются в основном в зоне контакта, и с высоковольтными, при которых зона поражения костно-суставно-

го, нервно-мышечного аппарата и также сосудистой системы распространяется на смежные сегменты конечности.

2. Основными мерами профилактики вторичных деформаций верхних конечностей при контактных электроожогах является тщательная оценка тяжести поражения, необходимая квалификация специалистов и оснащение стационара, применение рациональных хирургических вмешательств как в остром периоде, так и при развитии последствий данного вида травмы, возможность использования необходимого восстановительного консервативного лечения и диспансеризации этого контингента больных.

3. Повторные реконструктивно-восстановительные операции наиболее целесообразно проводить в сроки до 6 месяцев после острого периода, до развития вторичных изменений со стороны тканей верхних конечностей.

4. При лечении последствий контактных элекгроожогов верхних конечностей у детей необходимо стремиться к полной и по возможности одномоментной коррекции имеющегося дефекта, используя все известные на сегодняшний день способы реконструкции, в том числе и с микрохирургической пересадкой комплексов тканей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шведовченко И.В., .Агранович O.E. Клиническая характеристика последствий низковольтных контактных электроожогов кисти у детей // Материалы конгресса "Человек и его здоровье". - СПб, 1998. - С. 130.

2. Агранович O.E. К вопросу о классификации электроожогов// Тезисы докладов Первой городской конференции молодых ученых травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга. - СПб, 1998. - C.130-13I.

3. Агранович O.E. Анализ характера поражений предплечья и кисти у г. отлалетптие слоки после тпавмы // Тезисы докладов Пепвой Всероссийской конференции студентов и аспирантов морфологических кафедр медицин-

ских ВУЗов и НИИ России, посвященной 200-летию Военно-медицинской академии. - СПб, 1998. - С.20-21.

4. Агранович O.E. Вторичные деформации верхних конечностей у детей вследствие контактных высоковольтных электроожогов // Актуальные вопросы реабилитации детей-инвалидов. ~ СПб, 1998. - С.27-28.

5. Шведовченко И.В., Агранович O.E., Орешков А.Б. Микрохирургическая трансплантация комплекса тканей на основе широчайшей мышцы спины при лечении последствий контактных элекгроожогов верхних и нижних конечностей у детей // Стандарты технологии специализированной помощи детям при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата: Материалы совещания детских ортопедов-травматологов России в Ростове-на-Дону. -

/~>ГТ/Г J ПГ>Г\ Г~у А Л А С

СиО, ¡ууу. — о.чч—•°+Э.

6. Шведовченко И.В., Баиндурашвшш А.Г., Агранович O.E., Афоничев К.А. Отдаленные результаты хирургического лечения детей с низковольтными контактными элекгроожогами кисти // Стандарты технологии специализированной помощи детям при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата: Материалы совещания детских ортопедов-травматологов России в Ростове-на-Дону. - СПб, 1999. - С.45-46.

7. Шведовченко И.В., Агранович O.E. Микрохирургическая аутспранс-плаптацкя комплексов тканей при лечении последствий электроожогов верхних конечностей у детей // Материалы Конгресса травматологов-ортопедов России с международным участием "Новые имплантаты и технологии з травматологии и ортопедии". - Ярославль, 1999. - С.422—423.

8. Шведовченко И.В., Агранович O.E. Сложные мноюкомпоненткые ау-тотрансплантации комплексов тканей при лечении вторичных деформаций верхних конечностей у детей с последствиями контактных электроожогов /'/

_ГПК 1QQQ _Г 1S7

---------^----------Г - - - WIWUW ч/i MVUUVV. . -^ж.» V; . - - - . ~ "

9. Шведовченко И.В., Агранович O.E. Вторичные деформации верхних конечностей у детей с последствиями высоковольтных электроожогов // Акту-

альные вопросы детской травматологии и ортопедии: Сб. научных трудов НИДОИ им. Г.И.Турнера. - СПб, 2000. - С.105-107.

10. Агранович O.E., Орешков А.Б. Микрохирургическая аутотрансплан-тация комплексов тканей на основе широчайшей мышцы спины при лечении последствий высоковольтных контактных злектроожогов у детей // Тезисы докладов конференции молодых ученых "Новое в решении актуальных проблем травматологии и ортопедии". - М., 2000. - С.З.

11. Шведовченко И.В., Агранович O.E. Вторичные деформации верхних конечностей у детей с последствиями низковольтных контактных электроожогов // Материалы конференции "Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии". - СПб, 2000. - С. 122123.

Подписано к печати,« /.//. 2ОООг формат бумаги 60x80/16. i-Опл Тираж 100 экз. Зак. //

Изготовлено: ООО "Копи-Р" Лицензия на полиграфические работы ПЛД №69-338 от 12.02.99 г. Лицензия на издательскую деятельность ЛП №000079 от 12.02.99 г. Копировальный центр: Гражданский пр.,111