Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение больных с закрытыми переломами трубчатых костей кисти методом чрескостного остеосинтеза

На правах рукописи

ГЛУХОВ ДЕНИС ВАЛЕРЬЕВИЧ

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАКРЫТЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ КИСТИ МЕТОДОМ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА

14. 00. 22. - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курган - 2004

Работа выполнена в Государственном учреждении науки Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г. А. Илизарова.

Научный руководитель: заслуженный врач Р. Ф., доктор медицинских наук, профессор Сергей Иванович Швед.

Официальные оппоненты:

1. доктор медицинских наук, профессор

Горячев Анатолий Николаевич

2. доктор медицинских наук

Камерин Владимир Константинович

ведущее учреждение:

Уральский НИИТО им. В. Д. Чаклина

Защита диссертации состоится X Года, на

заседании диссертационного совета в

Государственном учреждении при Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г. А. Илизарова (640005, г. Курган, ул. Марии Ульяновой, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦ «ВТО» им. академика Г. А. Илизарова (640005, г. Курган, ул. Марии Ульяновой, 6).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

А. Н. Дьячков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы.

Изменения, происходящие в современном обществе, заставляют травматологов пересматривать традиционные подходы к лечению больных с переломами трубчатых костей кисти, которые составляют более 30% всех травм этого сегмента [A.M. Волкова, 1996, В.Ф. Коршунов с соавт., 2000].

Заметные деформации кисти у 40-70% пострадавших приводят к чувству дискомфорта, неуверенности, ограничивают диапазон невербального поведения [И.Д. Булюбаш, с соавт., 2001].

Ошибки в диагностике и лечении данного вида повреждений наблюдаются в 28-70% случаев [П.И.Беспальчук,1991, М.И.Дадалов с соавт., 1994, А.М.Волкова, 1996, В.Ф.Коршунов с соавт. ,2000], что связано с недооценкой серьёзности травмы и нерациональным выбором метода лечения [С.И.Швед с со-авт.,1995, Р.М.Лыба с соавт.,1997, В:А.Неверов с соавт.,1998, Ю.М.Сысенко с соавт.,2000,].

Отсутствие единства взглядов на репозицию и фиксацию скорее дезориентирует,- чем способствует общедоступности методов лечения переломов костей кисти [Б.А.Богданов, 1973, Р.М.Лыба с соавт., 1997].

Метод чрескостного остеосинтеза, позволяет добиться точной репозиции, стабильной фиксации и обеспечить полноценное функциональное лечение больных с переломами трубчатых костей кисти [Е.А.Богданов, 1973, Ю.Ю.Колонтай с со-

авт.,1985, В.П.Абельцев, 1989, Г.А.Илизаров с соавт. ,1991 ,С.А.Голобородько, 2001].

В настоящее время предложено большое количество аппаратов для лечения переломов костей кисти, однако, нами не обнаружено подробного описания методик остеосинтеза и анатомически обоснованных способов проведения спиц в зависимости от анатомо-функциональных особенностей кисти. Не описана в достаточной степени техника выполнения остеосиин-теза и способы управления отломками. Необходимость реше-

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ

библиотека С.Петер«М>г О*,

ния этих вопросов и послужила основанием для проведения настоящей работы.

Цель исследования: для улучшения результатов лечения предложить и обосновать оптимальные методики чрескостного остеосинтеза у больных с закрытыми переломами трубчатых костей кисти в зависимости от уровня и тяжести повреждения. Задачи исследования:

1. Усовершенствовать конструкцию существующих аппаратов и методики лечения переломов трубчатых костей кисти методом чрескостного остеосинтеза.

2. Определить показания к применению различных методик чрескостного остеосинтеза в зависимости от локализации и тяжести повреждений.

3. Изучить особенности минерализации костного регенерата и силовые показатели кисти в условиях чрескостного остеосинтеза.

4. Изучить непосредственные и отдалённые анатомо-функциональные результаты лечения.

5. . Проанализировать ошибки и осложнения, разработать

меры их профилактики и лечения. Положение, выносимое на защиту: Управляемый чрескостный остеосинтез является эффективным методом лечения больных с переломами трубчатых костей кисти, обеспечивающий хорошие анатомо-функцио-пальные и косметические результаты лечения. Материал и методы:

Работа выполнена в Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова в рамках договора №034/3 - 23.

Изучался процесс лечения и реабилитации 117 больных с закрытыми переломами трубчатых костей кисти за период с 2000 по 2003 годы.

Использовались клинический, рентгенологический, ден-ситометрический, физиологический и статистический методы исследования. .

Научная новизна и практическая значимость работы:

Научно обоснованы оптимальные методики чрескостного остеосинтеза при переломах трубчатых костей кисти в зависимости от локализации и тяжести повреждений.

Разработаны и внедрены в клиническую практику основные виды операций с использованием серийных деталей мини - аппарата, выпускаемых опытным заводом «РНЦ» ВТО им. акад. Г.А.Илизарова.

Разработаны и внедрены в клиническую практику устройства для остеосинтеза трубчатых костей кисти, позволяющие выполнять закрытую постепенную репозицию отломков и устранить основные виды смещений трубчатых костей кисти при застарелых и неправильно срастающихся переломах.

Разработаны критерии оценки результатов лечения больных с переломами трубчатых костей кисти.

Новизна исследования подтверждается свидетельством и заявкой на выдачу патентов РФ на полезные модели и 4-мя рационализаторскими предложениями РНЦ «ВТО» им. акад. Г.Л.Илизарова.

Апробация работы.

Основные результаты исследования доложены на обществе травматологов и ортопедов Курганской области (г.Курган, 2002г.). По теме диссертации опубликованы 4 научные работы.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы

и 7 приложений, изложена на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирована 106 рисунками и 13 таблицами, 6 диаграммами. Список литературы включает 215 работ, из которых отечественных-175, зарубежных-32, авторских свидетельств-6.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Глава 1. Переломы трубчатых костей кисти и методы их лечения (обзор литературы).

Анализ литературы показал, что до настоящего времени нет единства взглядов при выборе методов лечения и способов иммобилизации закрытых переломов трубчатых костей кисти.

Консервативные методы лечения даже при соблюдении всех правил, имеют ряд серьёзных недостатков. Репозиция и фиксация отломков выполняются, как правило, на фоне выраженного посттравматического отёка и после спадения его даже хорошо отмоделированая гипсовая повязка перестаёт надёжно фиксировать костные отломки, наступают вторичные смещения. При использовании циркулярных гипсовых повязок, нарастающий отёк способен привести к сдавлению кисти и развитию ишемических контрактур. Необходимость иммобилизации смежных суставов крайне отрицательно сказывается на функции кисти. Контрактуры пястно-фаланговых и мсжфаланговых суставов формируются уже через 3 недели фиксации гипсовой повязкой, в то время как средний срок консолидации переломов пястных костей составляет 5-6 не-дель[М.В.Лндрусон,1986,Л.Н.Горячев,1988, А.М.Волкова, 1996, Hastings, 1988]. При нестабильных (внутри и околосуставных, косых и оскольчатых) переломах гипсовые повязки не позволяют удержать отломки в правильном положении [Р.Кош,1966,.Б.Бойчев с соавт.,1971, А.М.Волкова, 1996]. Экс-тензионный метод лечения повреждений кисти не нашёл широкого применения из-за неудобства использования и большого процента отрицательных результатов [Е.Л.Богданов, 1973, Ю.Ю.Колонтай с соавт.,1985, А.М.Волкова, 1996,

B.П.Абельцев, 1989, Г.А.Илизаров с соавт.,1991,

C.А.Голобородько, 2001 и мн. др.].

Традиционные оперативные методы лечения переломов костей кисти обеспечивает более точное сопоставление и стабильную фиксацию костных отломков, однако большая трав-матичность операции связанная с открытой репозицией перелома, приводит к воспалению мягких тканей и развитию стойких контрактур смежных суставов. Кроме того, нестабильность остеосинтеза при несоответствии диаметра фиксатора и костномозгового канала требует дополнительной внешней иммобилизаций, недостатки которой почти полностью ликвидируют

преимущества оперативного метода. По данным ряда авторов, фиксация перелома осуществляется до 3 - 6 месяцев. Ошибки в диагностике и лечении наблюдаются в 28-70% случаев [С.Ф. Васильев с соавт., 1982, Л.Л. Данилов, 1988, Р.Г. Кузнецова с соавт., 1991, A.M. Волкова с соавт., 1992, И.Л. Обухов, 1994, О.А. Якушин с соавт., 1998, В.А. Неверов с соавт., 2000, Cambell, 1979; Asche et al; 1982; Dabezies et al, 1986; Ford et al, 1987; Sternet al., 1987; Hastings, 1987; Green, 1988 и др.].

В последнее время при лечении больных с повреждениями костей кисти широкое распространение получил метод чре-скостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации, позволяющими закрытым путем с минимальной травматизацией тканей, добиться точной репозиции костных отломков, их стабильной фиксации и начать раннее, полноценное функциональное лечение. С конца 60-х годов отечественными и зарубежными учёными предложено большое количество аппаратов внешней фиксации для остеосинтеза трубчатых костей кисти, однако анализ конструкций аппаратов показывает, что общей особенностью большинства аппаратов является монолокальность применения при одном или нескольких однотипных переломах. Конструктивные особенности применяемых аппаратов затрудняют закрытую постепенную репозицию отломков, особенно при застарелых переломах. В большинстве существующих аппаратов «свобода» проведения спиц (стержней) значительно ограничена конструкцией узлов фиксации, что повышает риск повреждения функционально важных структур кисти [В.В. Азолов с соавт., 1981, Г.Р. Бите, 1985, Ю.Ю. Ко-лонтай с соавт., 1985, М.В.Андрусон с соавт., 1986, А.Н.Горячев с соавт., 1988, Р.Г. Кузнецова с соавт., 1991, СИ. Швед с соавт., 1993].

Глава 2. Клинико-статистическая характеристика больных.

С точки зрения особенностей чрескостного остеосинтеза нами были выделены 5 клинических групп (таблица № 1):

1. Переломы трубчатых костей кисти в области диафиза.

2. Внутри- и околосуставные переломы.

3. Неправильно срастающиеся переломы.

4. Множественные переломы.

5. Переломы трубчатых костей кисти у детей.

Таблица№ 1 Распределение больных по группам, возрасту и сроку после травмы

№ группы Количество больных возраст (годы) срок после травмы (сутки)

1. 28 (23.9%) 25,4 ± 1,5 4,8 ± 0,5

2. 33 (28,2%) 30,8 ± 1,1 4,3 ± 0,5

3. 21 (18,0%) 25,7 ± 1,8 24,6 ±2,5

4. 10(8,6%) 22,9 ±3,1 12,0 ±4,9

5. 25 (21,4%) 15,4 ±1,3 7,2 ± 1,4

Итого: 117(100%) 24,0 ± 1,8 10,6 ± 1,9

Большинство больных составляли мужчины в возрасте от 12 до 49 лет - 107 человек (91,5 %). Женщин было гораздо меньше - 10 (8,5%) и их возраст колебался от 21 до 50 лет. Средний возраст мужчин составил 24,1±0,8-года, женщин -33,3±3,1 года. Большинство больных - 92 человека (78,6%) было наиболее трудоспособного возраста в возрасте (18 - 50 лет). Детей и подростков в возрасте 12-17 лет было 25 (21,4%). В результате прямого механизма травмы, повреждения произошли у 62 (53%) больных, имевших 66 переломов, непрямого - у 55 (47%) - 62 перелома. Чаще повреждалась правая (рабочая) кисть - 98 (76,5%) случаев, реже левая - 30 (23,5%) случаев. Отмечалось преобладание повреждений пястных костей - 109 (85.2%) случаев, повреждения фаланг пальцев встречались значительно реже 19 (14,8%). Характерным повреждением для пястных костей были переломы на уровне диафиза - 60 (55,1%). Несколько реже встречаются внутри- и околосуставные переломы дистального метафиза - 37 (34%) и лишь в 12 (11%) были отмечены переломы проксимального 'метафиза пястных костей. Для фаланг пальцев, наоборот, более характерными были переломы проксимального мегафиза - 9 (47,4%) случаев реже встречались переломы на уровне диа-физа - 7 (36.8%) и у 3-х (15,8%) больных были переломы дис-талыюго метафиза.

Свежие переломы отмечены у 92 (78,6%) больных, неправильно срастающиеся - у 19 (16,2%).

Из 117 больных, 12 (10,3%) самостоятельно обратились в приёмный покой РНЦ «ВТО» в разные сроки после травмы без предварительного обследования и лечения, остальные 105 (89,8%) предварительно получали лечение в ЛПУ по месту жительства без эффекта. Причинами неэффективности лечения были не устраненные смещения 62 (52,9%) и вторичные смещения в гипсовой повязке - 27 (23,1%) больных.

Глава 3. Общие положения чрескостного остеосинтеза. трубчатых костей кисти..

3.1 Показаниями к чрескостному остеосинтезу являются закрытые, открытые, огнестрельные, застарелые, неправильно срастающиеся, неправильно сросшиеся, несросшиеся переломы и ложные суставы костей кисти.

При выполнении данной исследовательской работы показания были ограничены закрытыми переломами трубчатых костей кисти со смещением костных отломков.

3.2. Предоперационное обследование больных, включает в себя комплекс мероприятий, выполнение которых начинают с момента поступления больного.

Для уточнения уровня и характера перелома, вида и величины смещений отломков, производили рентгенографию в гипсовой повязке в 2-х проекциях: прямой и боковой, для фаланг пальцев и прямой и косой (под углом 45° к сагиттальной плоскости) для II - V пястных костей. Рентгенографию I пястной кости, учитывая её обособленное анатомическое расположение производили в двух взаимно-перпендикулярных по-екциях, максимально приближая исследуемый сегмент к касете с рентгеновской плёнкой.

После тщательной оценки клинических и рентгенологических данных составляется план остеосинтеза, согласно которому отбираются необходимые детали мини аппарата.

3.3.Техническое обеспечение остеосинтеза включает в себя комплект деталей мини аппарата, выпускаемых опытным заводом РНЦ «ВТО», дрель для проведения спиц, плоскогубцы с узкими браншами и кусачки.

Подобранные детали укладываются в кассету. Стерилизация осуществляется в сухожаровом шкафу в течение 2 часов при 200°С.

3.4. Подготовка больного к операции и анестезиологическое пособие.

Подготовка больного к операции начинается после снятия средств временной иммобилизации. В предоперационной выполняется обработка кисти и предплечья тёплой водой с мылом, безопасной бритвой удаляется волосяной покров в области предполагаемого операционного поля. Чрескостный остео-синтез производится в операционной в положении больного лёжа на спине. Поврежденную кисть укладывают на приставной столик тыльной поверхностью кверху. Операционное поле обрабатывают антисептическим раствором и отгораживают стерильным материалом.

Остеосинтез пястных костей чаще всего производится под проводниковой анестезией лучевого, срединного и локтевого нервов на уровне лучезапястиого сустава. Остеосинтез фаланг пальцев - под анестезией по Лукашевичу.

3.5. Типичный чрескостный' остеосинтез трубчатых костей кисти.

До выполнения настоящего исследования, чрескостный остеосинтез рассматривался лишь как вариант внешней фиксации после ручной (закрытой или открытой) репозиции отломков с возможностью устранения смещений только по длине. Оставшиеся смещения по ширине и под углом устранялись «вручную» после удаления стержня и освобождения узлов ап-арата.

На основе анализа архивного материала и собственного опыта применения мини аппарата Илизарова нами усовершенствована техника чрескостного остеосинтеза. 1. После оценки смещения через каждый из костных отломков с тыльной поверхности кисти консольно проводятся 2-3 спицы диаметром 1.5 мм. перпендикулярно продольной оси отломка под углом 60 - 80° друг к другу. При этом палец повреждённой пястной кости сгибают под углом 90°.

2.; С целью предупреждения термических ожогов кости и окружающих её мягких тканей, через диафизарные отделы или склерозированные участки кости проводят спицы со специальной заточкой на малых оборотах мотора электродрели с частыми остановками.

3. Острые концы спиц не должны выступать за пределы кости более чем на 1-2 мм. При отсутствии достаточного опыта у хирурга, после проведения спиц должна быть выполнена контрольная рентгенография..

4. При помощи зажима спицы Г-образно изгибаются до получения перекреста в запланированной точке. За счёт изменения угла изгиба спиц перекрест устанавливается в необходимой точке относительно продольной оси отломка, затем перемещением свободных концов спиц достигается такой дистанционный перекрест, при котором перпендикуляр от спиц соответствует продольной оси отломка.

5. Свободные концы спиц фиксируются на спицедержателях с таким расчётом, чтобы продольные отверстия спицедержате-лей, после репозиции отломков, совпали. С целью увеличения стабильности фиксации в системе кость - аппарат, расстояние между поверхностью кожи *и узлами минификсатора должно быть минимальным, но они не должны касаться поверхности кожи.

6. После монтажа аппарата производится контрольная рентгенография (использование электроннооптического преобразователя (ЭОП) заметно сокращает время операции). Если на контрольной рентгенограмме сохраняется смещение отломков, то центральный стержень удаляется и производится дополнительная коррекция перемещением свободных концов спиц и изменением угла изгиба спиц.

7. После окончательного монтажа аппарата остатки спиц удаляются кусачками, кожа вокруг спиц обкладываются салфетками, пропитанными раствором антисептика и фиксируются несколькими турами бинта к аппарату. Дополнительной внешней иммобилизации не требуется.

Однако описанная техника операции не позволяет выполнять постепенную репозицию отломков, смещенных по шири-

не и под углом, что крайне важно при лечении застарелых и неправильно срастающихся переломов.Для решения этой задачи нами предложен вариант компоновки аппарата1, позволяющий устранять основные виды смещений костных отломков и выполнять постепенную дозированную репозицию переломов и вправление вывихов трубчатых костей кисти.

С этой же целью было разработано и внедрено в клиническую практику устройство для остеосинтеза коротких трубчатых костей2. Совместимость узлов и деталей данного устройства с мини аппаратом Илизарова позволяет применять его не только самостоятельно, но и для устранения остаточных смещений после остеосинтеза мини аппаратом Илизарова.

3.6. Особенности проведения спиц, на различных уровнях пястных костей и фаланг пальцев кисти.

В условиях чрескостного остеосинтеза правильное проведение спиц во многом определяет успех лечения. Однако именно этот вопрос до сегодняшнего дня остаётся наименее освещённым как в отечественной, так и в зарубежной литературе, в то время как технике проведения спиц при переломах длинных трубчатых костей уделяется пристальное внимание.

Исходя из анатомо-функциональных особенностей кисти, нами разработаны оптимальные варианты проведения спиц на различных уровнях пястных костей и фаланг пальцев кисти, позволяющие стабильно фиксировать костные отломки без нарушения гемодинамики в зоне перелома и с минимальной травматизацией двигательного аппарата кисти, что определяет физиологичность метода чрескостного остеосинтеза.

1 Удостоверение на рац. предложение № 3/03 Глухов Д.В. Устройство для остеосинтеза коротких трубчатых костей. Правообладатель РНЦ«ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова.

2 Свидетельство № 21341 РФ, МПК7 А 61 В 17/60. Устройство для остеосинтеза коротких трубчатых костей / СИ. Швед, Д.В.Глухов, СИ. Новичков (РФ). -Заявка№2001116001/20; Заявл. 8.06.01; Полож. решение 6.09.01; Опубл. 20.01.02, Бюл. №2.

Глава 4. Методики чрескостного остеосинтсза при лечении больных с переломами трубчатых костей кисти.

4.1. Остеосинтез при диафизарных переломах.

Данную клиническую группу составили поперечные, косые, оскольчатые переломы на уровне диафиза пястных костей и фаланг пальцев кисти с произвольной линией излома.

Для обеспечения стабильной фиксации отломков, как правило, проводили две взаимно перекрещивающихся под углом 60 - 80° спицы через каждый отломок на уровне метафиза или мета-диафиза сломанной кости с учётом анатомических особенностей, описанных ранее.. Для создания запаса жёсткости аппарата у некоторых больных требовалось проведение третьей (дополнительной) спицы.

4.2. Остеосиптез при внутри- и околосуставных переломах.

Данную клиническую группу составили поперечные, косые, оскольчатые переломы на уровне метафизов и эпи-метафизов пястных костей и фаланг пальцев кисти с произвольной линией излома.

При локализации перелома в области проксимального или дистального эпи-метафиза возникает ряд сложностей, связанный с малыми размерами одного из отломков. Если размеры короткого отломка позволяют провести через него хотя бы 2 спицы диаметром 1,5мм., техника остеосинтеза принципиально не отличается от описанной ранее, хотя есть ряд особенностей. Во-первых, спицы через длинный отломок целесообразно проводить ближе к середине отломка. Во-вторых, оправдано проведение не двух, а трёх спиц, причём одну из которых лучше проводить под углом 30-40° к продольной оси отломка3. При таком проведении спиц достигается наибольшая жёсткость фиксации и предотвращается возможность вторичных смещений отломков.

3 Удостоверение на рац предложение № 30/01 Глухов Д.В.. Новичков СИ. Способ проведения спиц при остеосинтезе переломов коротких трубчатых костей кисти аппаратом Илизарова. Правообладатель РНЦ«ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова.

В тех случаях, когда один из отломков не может быть использован для введения в него спиц две перекрещивающихся спицы проводят через смежную неповрежденную кость. Длинный отломок устанавливается в анатомически правильное положение по отношению к суставной поверхности и создаются дистракционные усилия в аппарате. Репозиция достигается за счёт натяжения плотных параартикулярных и параоссальных тканей. После достижения репозиции, дистракционные усилия уменьшаются.

При малых размерах проксималького отломка пястных костей, проксимальную пару перекрещивающихся спиц проводят через смежные кости второго ряда запястья (трапецию, трапецевидную, головчатую и крючковатую).

При малых размерах дистального отломка головок пястных костей или проксималького отломка основных фаланг пальцев, проксимальные спицы проводят на уровне средней трети пястных костей, дистальные - на уровне средней трети основной фаланги пальца.

При малых размерах дисталыюго отломка основных фаланг или проксимального отломка средних фаланг пальцев, проксимальные спицы проводят па уровне средней трети ос-ноаных фаланг, дистальные - на уровне средней трети средних фаланг пальцев кисти.

Внутрисуставные повреждения часто сопровождаются вывихом повреждённой кости. При этом возникают технические сложности, связанные с тем, то дистальный отломок, смещаясь в проксимальном направлении, перекрывает смежную кость и препядствует проведению проксимальных спиц. В таких случаях смещение отломков по длине и вправление вывиха производится вручную и удерживаются в достигнутом положении ассистентом, пока хирург проводит проксимальные спицы через смежные кости запястья. В дальнейшем техника операции принципиально не отличается от описанной ранее.

При переломах одной из пястных костей, сопровождающихся вывихом соседней пястной кости, первым этапом выполняется осчеосинтез сломанной пястной кости затем производится ручное вправление вывихнутого конца пястной кости.

Для предупреждения релюксации, через вывихнутую и соединение кости во фронтальной плоскости проводят спицу, свободный конец которой изгибают и крепят на соединительном стержне.

4.3. Остеосиитез неправильно срастающихся переломов.

Данную клиническую группу составили повреждения трубчатых костей кисти с давностью травмы более 10 суток, которые сопровождаются ретракцией мягких тканей и формированием костной мозоли.

У этих больных мы рекомендуем производить постепенную репозицию отломков при помощи специально разработанных нами устройств.

Особенность методики состоит в том, что спицы проводятся перпендикулярно продольной оси отломка с учётом существующего смещения костных отломков, свободные концы спиц фиксируются на спицедержателях с таким расчётом, чтобы продольные отверстия спицедержателей, после репозиции отломков, совпали. С целью увеличения стабильности фиксации, через каждый отломок проводится не менее трёх спиц, причём одну из которых необходимо проводить под углом 30 -40° к продольной оси отломка..

Данные устройства успешно применялись нами при лечении 6 больных с застарелыми и неправильно срастающимися переломами трубчатых костей кисти различных локализаций и позволили в короткие сроки (3-5 дней) закрыто добиться точной репозиции и последующей стабильной фиксации костных отломков.

Вряде случаев, когда кости запястья не могут быть использованы для проведения спиц мы проводили спицы и устанавливали проксимальную опору на дистальный метафиз лучевой кости4.

4 Удостоверение на рац. предложение № 37/01 Глухов Д.В., Новичков СИ. Способ лечения переломов проксимального метафиза 1-пястной кости. Пра-вообладатепь РНЦ«ВТО» им. акад. Г А.Илизарова.

4.4. Остеосинтез при множественных переломах.

Данную клиническую группу составили переломы 2-х и более трубчатых костей кисти вне зависимости от локализации и давности травмы.

Следует отметить, что методики остеосинтеза, компактные размеры аппарата и высокая степень вариабельности про. ведения спиц позволяют без труда проводить спицы и располагать мини аппараты на соседних костях. Поэтому при множественных повреждениях чрескостный остеосинтез каждого конкретного повреждения производился по описанным выше методикам.

4.5. Остеосинтез костей кисти у детей.

В данную клиническую группу вошли переломы костей кисти у детей в возрасте до 18 лет.

При остеосинтезе трубчатых костей кисти у детей особое внимание уделяется проведению спиц через дистальиый отломок, чтобы не травмировать зону роста и суставную поверхность кости.

Необходимо отметить, что описанные методики проведения спиц, компоновки аппарата и репозиции отломков являются физиологичными и обеспечивают дифференцированный подход к лечению различных повреждений с учётом вида, уровня, характера повреждении, а так же возраста больного.

Физиологичность метода чрескостного остеосинтеза заключается в стабильной фиксации отломков с сохранением свободы движений в смежных суставах кисти, что создаёт оптимальные условия для консолидации перелома.

Универсальность и управляемость использованных нами

аппаратов позволяют полностью адаптировать его к анатомическим особенностями повреждённого сегмента, виду повреждения, а так же смонтировать новые компоновки для выполнения конкретных лечебных задач.

Глава 5. Ведение больных в послеоперационном периоде и дополнительные методы обследования.

5.1. Ведение больных в послеоперационном периоде Одним из самых важных моментов послеоперационного ведения больных является профилактика инфекционных осложне-

ний. Поэтому смену повязок производят на следующий день после наложения мини аппарата Илизарова, а в дальнейшем не реже одного раза в неделю. С целью предупреждения вторичных смещений костных отломков, постоянно осуществляли контроль за стабильностью аппарата, проверяя жесткость соединения его деталей. В случае ослабления жёсткости крепления узлов и соединений производили их дополнительное натяжение.

Одно из ведущих мест в послеоперационном периоде занимает лечебная гимнастика, которую начинают со 2 - 3 дня после чрескостного остеосинтеза. Основным принципом лечебной гимнастики для всех периодов лечения является рациональная активность как поврежденного, так и смежных сегментов, что способствует восстановлению трофики мягких тканей, поддержанию мышечного тонуса и наиболее быстрому и полноценному восстановлению целостности и функции.

Малая травматичность оперативного вмешательства, компактность конструкции аппарата, а также сохранение свободы движении во всех суставах повреждённой конечности (кроме случаев, когда методика остеосинтеза предполагает фиксацию суставов) позволяют выписывать больных на амбулаторное лечение через 1 - 2 дня после остеосинтеза. Во время амбулаторного лечения больные посещают поликлинику центра. На приёме осуществляется контроль за стабильностью фиксации костных отломков и состоянием мягких тканей вокруг спиц.

Учащимся и людям, работа которых не связана с физическими нагрузками, приступить к учёбе или труду.

Решение вопроса о прекращении фиксации аппаратом принимают на основании клинических и рентгенологических признаков консолидации переломов.

Основным критерием для снятия аппарата является клиническая проба которую проводят через 2,5-4 недели после чрескостного остеосинтеза. Это связано с тем, что при точной репозиции и стабильной фиксации костных отломков создаются благоприятные биомеханические условия для костного сращения по типу эндостального.

Клиническая проба производится после удаления соединительного стержня, осуществляя-руками осевые, боковые и торсионные нагрузки на область перелома, используя узлы фиксации мини аппарата в качестве рычагов управления.

При отсутствии болезненности и патологической подвижности в зоне перелома аппарат демонтируются, спицы удаляются, места вкола спиц обрабатывают раствором антисептика и накладывают асептические повязки.

При наличии болезненности и амортизирующей подвижности фиксация отломков продолжается в течение 1-2, недель.

При сомнительных результатах клинической проверки мы рекомендуем произвести рентгенографию при удалённом центральном стержне аппарата в положении максимального сгибания и разгибания пальцев. При изменении положения отломков на рентгенограмме фиксацию продолжить.

-В тех случаях, когда фиксация короткого отломка осуществлялась опосредованно через сустав, подвижность в зоне перелома клинически оценить сложно и основными критериями' консолидации отломков являются данные рентгенографии с функциональной нагрузкой и отсутствие болей в области перелома при нагрузке.

Сроки фиксации костных отломков зависили от от возраста больных, тяжести повреждения мягких тканей, локализации, уровня и характера перелома, вида и величины смещений отломков и составили 41,9±1,3 суток.

Достоверных различий в сроках фиксации пястных костей и фаланг пальцев кисти при лечении методом Илизарова мы не наблюдали.

У взрослых больных с переломами трубчатых костей кисти в области диафиза средний срок фиксации в аппарате составил 40,6±2,7 суток.

При локализации переломов трубчатых костей кисти в области метафиза и эпи-метафиза - 53,9±3,1 суток.

При переломо-вывихах трубчатых костей кисти -40,0±5,0 суток.

У взрослых больных с застарелыми и неправильно срастающимися переломами и переломо-вывихами трубчатых костей - 60,4±4,6 суток.

Множественные переломы и переломо-вывихи трубчатых костей кисти фиксировали в аппарате в среднем 55,0±2,9 суток.

Реабилитационные мероприятия после снятия аппарата в среднем составили меньше, чем 1,5 недели.

Средние сроки лечения у детей были в 1,26 раза меньше, чем при аналогичных повреждениях у взрослых и составили 35,3±2,9.

При обследовании больных использовались клинический, рентгенологический, денситометрический, физиологический и статистический методы.

5.2. Исследование силовых показателен кисти.

Исследование силовых показателей проводили у 10 больных с поперечными переломами диафиза пястных костей стандартной методикой с помощью кистевого динамометра модель ДРП - 90 со шкалой деления от 0 до 90 кГс. Исследования начинали после оперативного вмешательства с интервалом в 10 дней.

Результаты исследования представлены на диаграмме №1

Динамика силовых показателей травмированной кисти в процессе лечения •

— 30 и

10 20 21-30 31 40 41-50 51 60 61-70 срок наблюдения (сутки после операции)

В первые 10 дней после операции показатели динамометрии снижались от уровня интактной конечности на 90,6% и составили 4,5±0.04 кГс.

Перед снятием аппарата сила мышц достигала 25±1,4 кГс, что составляло 52% от уровня интактной конечности. Закономерно, что показатели силы мышц после снятия аппарата снижались (16,3±0,9кГс). В дальнейшем отмечался линейный рост этого показателя и к концу наблюдения, через три месяца после снятия аппарата, сила мыши травмированной конечности достоверно изменяясь (р< 0,001) составляла 48±4,9 кГс (100%).

Восстановление силы мышц свидетельствует о функциональной реабилитации травмированной конечности и является одним из объективных показателей позитивных изменений происходящих в зоне перелома.

5.3. Определение оптической плотности тени рентгеновского изображения травмированной кисти.

Определение оптической плотности зоны перелома производили с помощью аппаратно-программного комплекса "ДиаМорф - Cito" (Москва, регистрационное удостоверение, МЗ РФ N 98/219 137 от 1998 г.).

Анализировали рентгеновские снимки 10 больных с поперечными переломами диафиза пястных костей в прямой проекции в процессе лечения и после снятия аппарата.

В память компьютера с помощью телекамеры, вводили изображение фрагментов рентгенограмм.

Для сопоставления оптических характеристик на различных рентгенограммах, одновременно, проводили оптическую калибровку, которая заключалась в определении среднего значения интенсивности фона.

На оцифрованном изображении интерактивно выделяли

место перелома, а для проведения контрольных исследований аналогичный участок кости на рентгенограммах контрольной группы.

Среднюю интенсивность выделенного участка определяли автоматически и проводили расчет оптической плотности по формуле: ODi = lg (Ii / Io ),

где Ii - интенсивность 1-го элемента изображения;

Io - средняя интенсивность фона;

ОБ1 - условная единица оптической плотности (интегрированный пакет прикладных программ анализа изображений ДиаМорф-СИо. Версия 1.1 Книга 2 с- 79).

Единицей измерения оптической плотности являются условные единицы.

Полученные данные сведены в таблице и расчитаны средние величины оптической плотности на каждые 10 дней наблюдения.

Для наглядности полученные данные были представлены в виде диаграммы, где на оси значений отмечена оптическая плотность выделенного участка кости (зоны перелома), а на оси категорий - дни наблюдения с интервалом в 10 дней.

диаграмма № 2

Динамика минерализации регенерата в зоне перелома

0,80 0,70 га 0,60 о 0,50 1.0,40 £ 0,30 § 0,20 0,10 0,00

перелома

Линейный (СЮ

- - -- - перелома)

0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 срок наблюдения (сутки после операции)

Полученная кривая отражает динамику минерализации костного регенерата в зоне перелома.

Снижение кривой на 11 - 20 день фиксации в аппарате соответствует процессу резорбции на концах отломков и говорит о необходимости выполнения контрольной рентгенографии и поддерживающей компрессии в мини аппарате.

Пик кривой выпадает на 41 - 50-е сутки после остеосин-теза и соответствует среднему сроку консолидации переломов у больных с переломами трубчатых костей кисти в области диафиза при лечении методом чрескостного остеосинтеза.

Для сравнения, первые признаки оссификации. перио-стальных наслоений при традиционных методах лечения на-

блюдаются через 4-6 недель, а костное сращение формируется к 2-2,5 месяцам [Н.Л. Науменко, 1983].

Таким образом, проведённые нами исследования подтверждают эффективность методик чрескостного остеосинтеза и тактики ведения больных в послеоперационном периоде при переломах трубчатых костей кисти.

Глава 6. Ошибки и осложнения, результаты лечения больных.

Чрескостный остеосинтез различных повреждений кисти, как и всякий другой метод лечения, может быть эффективным только при строгом соблюдении всех принципов его выполнения и правильном ведении больных в послеоперационном периоде.

Анализ опыта лечения 117 больных с различными повреждениями кисти методом чрескостного остеосинтеза показал, что нами были допущены различные лечебно-тактические и технические ошибки, которые у 19(16,2%) больных привели к осложнениям.

Среди тактических ошибок следует отметить:

Неправильный выбор срока выполнения остеосинтеза у больных с неправильно срастающимися переломами.

Решением этой проблемы может быть выполнение чре-скостного остеосинтеза в более ранний срок после получения травмы и нарушение правил ведения больных в послеоперационном периоде

Следует отметить, что подобные тактические ошибки практически не приводят к развитию существенных осложнений и не влияют на конечный результат лечения.

Технические ошибки состояли в нарушении правил проведения и фиксации спиц на внешних опорах аппарата.

Осложнения, встретившихся в процессе лечения больных, причины их возникновения, профилактика и лечение:

1. Вторичные смещения отломков костей кисти 2 (1,6%) больных, обусловленные параоссальным проведением спиц, не обеспечивающем стабильность в системе кость - аппарат.

2. Воспаление мягких тканей вокруг спиц 4(3,1%) больных.

3. Прорезывание мягких тканей возле спиц из-за чрезмерного натяжения кожи между ними 5 (3,9%) случаев.

4. Консолидация костных отломков со смещением по ширине и под углом 10 (7,8%) случаев.

5. Контрактуры суставов кисти (15 случаев - 11,7%).

Причинами развития контрактур были внутрисуставные

переломы и переломо-вывихи, фиксация мышц и сухожилий спицами, погрешности послеоперационного ведения больных и т.д.

Строгое соблюдение всех принципов и рекомендованых нами методик чрескостного остеосинтеза, а так же правильное ведение больных в послеоперационном периоде позволяет избежать перечисленных ошибок и осложнений.

6.2. Результаты лечения больных..

Анализ результатов лечения больных является решающим при оценке методов лечения и позволяет объективно оценить эффективность и рациональность их использования.

В настоящее время имеется большое разнообразие схем и методов анализа состояния поврежденной кисти, основанных на балльной оценке различных клинических признаков и функциональных показателей: степени восстановления активных движений, возможности осуществления захватов поврежденными пальцами, трудоспособности больного, силы кисти, восстановления чувствительности, данных электромиографии, реовазографии и тепловидения. Для их регистрации, нередко требуются сложные методы исследования и специальная аппаратура, что не всегда приемлемо для практических врачей [И.А. Зурмаев 1975, Ю.Ю. Колонтай с соавт., 1979, С.Ф. Васильев с соавт., 1982, Э.Р. Маттис 1985, А.П. Ефимов с соавт., 1986. СЕ. Львов 1990. A.M. Волкова, 1991. СВ. Делиникайтис с соавт., 1991, В.П. Диваков с соавт., 1993. А.И. Болдырев с соавт., 1998]. Кроме того, большинство существующих систем оценки рассчитаны на тяжёлые повреждения кисти и критериями качества лечения являются восстановление чувствительности основных захватов кисти и трудовая реабилитация больного. При этом практически не учитывают косметические

дефекты и индивидуальные требования пациента, предъявляемые к повреждённому сегменту.

Нами создана система оценки результатов лечения, максимально полно отвечающая особенностям исследуемого сегмента и видам повреждений, основанная на современных и испытанных годами методах (И.А.Зурмаева, (1975), Э.Р.Маттиса, (1985), американской ассоциации хирургов кисти (AAHS), в модификации И.Н. Куринного, (1991), А.М.Волковой, (1996), А.В.Новикова с соавт., (2002) и др.).

Для удобства восприятия использовалась четырех бальную систему оценки: отлично, хорошо, удовлетворительно и неудовлетворительно.

При оценке непосредственных результатов лечения больных, оценивали

1. Боль

2. Срок консолидации отломков

3. Соотношение костных отломков

4. Функциональная пригодность поврежденного сегмента

5. Объем движений в суставах кисти

6. Трофические нарушения

7. Необходимость дальнейшего лечения

При оценке отдалённых результатов дополнительно учитывались трудовая и социальная реабилитация больных. Отличный результат присваивался только в том случае, если пациент на момент осмотра не испытывал никаких затруднений, связанных с последствиями травмы, при выполнении своих обычных трудовых обязанностей и тяжёлых физических нагрузок на кисть (бытовые и спортивные).

Хороший - последствия травмы не сказываются на выполнении трудовых обязанностей но ограничивают тяжёлые физические нагрузки на кисть.

Удо влетворительный - последствия травмы затрудняют выполнение обычных трудовых обязанностей и ограничивают физические нагрузки на кисть.

Неудо вл ет ворительный - вынужденная смена профессии, функциональная непригодность кисти при выполнении обычных физических нагрузок.

Согласно данной оценочной системе, непосредственные результаты лечения в клинических группах больных распределились следующим образом:

Таблица № 2

Оценка непосредственных результатов лечения

№ групы" Кол-во человек отлично хорошо удовл. неудовл.

1. 28 17(14,5%) 7 (6%) 4 (3,4%) 0

2. 33 18(15,4%) 4 (3,4%) 11 (9,4%) 0

3. 21 12 (10,3%) 6 (5,1%) 3 (2,6%) 0

4. 10 5 (4,3%) 3 (2,6%) 2(1,7%) 0

5. 25 19(16,2%) 4 (3,4%) 2(1,7%) 0

Итого: 117 71 (60,7%) 24 (20,5%) 22(18,8%) 0

Отличные и хорошие результаты лечения получены у подавляющего большинства больных - 95 (81,2%). Удовлетворительные результаты составили 18,8% - 22 больных. Причинами удовлетворительных результатов послужили контрактуры суставов кисти у 15 больных - 12,8%, у остальных - выраженные остаточные смещения, приводящие к косметическому дефекту (по ширине более 5 миллиметров, но не более диаметра кости, и под углом от 20 до 30 ). Неудовлетворительных результатов мы не наблюдали:

Ближайшие и отдалённые результаты лечения в срок от 3-х месяцев до 3-х лет после окончания лечения изучены у 69 (59%) пациентов.

При обследовании отдалённых результатов лечения больных больше внимания, уделялось косметическому виду повреждённого сегмента, субъективным ощущениям пациента, его трудовой и социальной адаптации.

Учитывая то, что у всех пациентов через 3 месяца после окончания лечения произошло восстановление кортикальных пластинок и костно-мозгового канала в зоне перелома, перио-стальная костная мозоль значительно регрессировала, а функциональное и косметическое восстановление кисти достигло своего предела мы сочли возможным объединить всех паци-

? описание групп больных указано в главе № 2

25

ентов, обследованных более чем через 3 месяца в группу отдалённых результатов лечения.

таблица № 3 Оценка отдалённых результатов лечения

№ Кол-ве отлично хорошо удовл. неудовл.

группы человек

1. 15 12(17,4%) 3 (4,4%) 0 0

2. 22 16(23,2%) 4 (5,8%) 2 (2,9%) 0

3. 14 13(18,8%) 1 (1,5%) 0 0

4. 6 3 (4,4%) 2 (2,9%) 1 (1,5%) 0

5. 12 10 (14,5%) 2 (2,9%) 0 0

Итого: 69 54 (78,3%) 12(17,4%) 3 (4,4%) 0

Таким образом, отличные и хорошие результаты лечения в сроки от 3-х месяцев до 3-х лет отмечены у 66 пациентов, что составляет 95,7% от общего числа обследованных больных. Удовлетворительные результаты у 3 пациентов (4,4%) были связаны с остаточными костными деформациями, ухудшающими косметический вид кисти и контрактурами межфаланго-вых суставов. Неудовлетворительных отдалённых результатов не выявили.

При сопоставлении непосредственных и отдалённых результатов можно увидеть, что увеличился процент отличных и хороших результатов, что связано с хорошими компенсаторными возможностями кисти.

диаграмма № 3 Соотношение непосредственных н отдалённых результатов лечения

Было выявлено, что остагочные костные деформации под углом 5 - 10° и по ширине до 1/3 диаметра кости визуально не определяются уже через 3 месяца после окончания лечения. Смещения костных отломков под углом свыше 20° с течением времени лишь ярче вырисовываются, доставляя больному субъективные неудобства и функциональные ограничения, описанные в главе № 1 настоящей работы.

ВЫВОДЫ

1. Разработанные и рекомендованные методики чрескостно-го остеосинтеза обеспечивают дифференцированный подход к лечению различных повреждений костей кисти в зависимости от уровня и характера повреждения, а так же возраста пострадавшего и давности травмы.

2. Предложенные компоновки аппаратов и способы управления отломками позволили добиться закрытой точной репозиции и стабильной фиксации костных отломков при свежих и неправильно срастающихся переломах трубчатых костей кисти у 97.5% пострадавших.

3. Закрытая точная репозиция костных отломков, их стабильная фиксация и полноценная ранняя функция смежных суставов в послеоперационном периоде создают оптимальные условия для анатомо-функционального восстановления повреждённой конечности в сроки, соответствующие консолидации костных отломков, что подтверждается данными динамометрии кисти и непрямой костной денситометрии.

4. Большинство выявленных осложнений, связано с нарушением методик и техники выполнения чрескостного остео-синтеза.

5. Неудовлетворительных результатов при использовании рекомендованных нами методик чрескостного остеосинтеза у больных с переломами трубчатых костей кисти мы не наблюдали, а 4,4% удовлетворительных результатов лечения были связаны с тяжестью самой травмы, а не выбором метода лечения.

6. 95,6% отличных и хороших результатов лечения больных с переломами трубчатых костей кисти свидетельствует о высокой эффективности чрескостного остеосинтеза и позволяет ре-

комендовать его в практическое здравоохранение для лечения повреждений данной локализации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Остеосинтез трубчатых костей кисти выполняется под проводниковой анестезией на уровне лучезапястного сустава.

2. Стабильная фиксация отломков трубчатых костей кисти обеспечивается проведением 2х - 3х консольных спиц диаметром 1,5 мм., перекрещивающихся в кости под углом, близким к 90° на минимальном расстоянии над поверхностью кожи.

3. При локализации перелома в области диафиза, спицы проводятся на уровне метафизов имета-диафизов сломанной кости.

4. При локализации перелома в области метафиза и эпи-метафиза, спицы проводятся на уровне мета-диафиза или диа-физа длинного отломка сломанной кости и через короткий отломок.

5. При невозможности фиксации одного из отломков сломанной кости из-за его малых размеров, значительных смещений по длине и других причин, иммобилизация перелома осуществляется за счёт фиксации смежного сустава.

6. При невозможности фиксации проксимального отломка пястных костей, проксимальные спицы проводятся через смежные кости запястья.

7. При множественных переломах трубчатых костей кисти, остеосинтез каждого перелома осуществляется отдельно по описанным выше принципам.

8. При остеосинтезе трубчатых костей кисти у детей спицы необходимо проводить без повреждения зон роста.

9. При проведении спиц на уровне пястья необходимо избегать травмирования сухожилий-разгибателей, проекцию которых можно определить как прямую между головками пястных костей и серединой расстояния между шиловидными отростками лучевой и локтевой кости (для II - IV пястных костей) и дистальным радио-ульнарным сочленением для V пястной кости.

10. Проведение спиц вблизи проксимального межфалангово-го сустава должно производиться параллельно плоскости ладони ± 30°. Только при таком проведении спиц можно сохранить полный объём активных движений в суставе.

11. В послеоперационном периоде обезболивание целесообразно только в первые сутки после операции.

12. Перевязки осуществляются каждые 7-10 дней (при отсутствии признаков воспаления мягких тканей вокруг спиц).

13. Активные движения в суставах назначаются со 2х - 3х суток после операции.

14. Те больные, работа которых не связана с выполнением физических нагрузок и позволяет избежать загрязнения повязок, могут приступить к выполнению своих трудовых обязанностей через 3-4 дня после остеосинтеза.

15. Решение вопроса о прекращении фиксации принимается на основании клинических и рентгенологических признаков консолидации отломков после проведения клинической пробы.

Список научных работ, опубликованных но теме диссертации:

1. Швед СИ. Устройство для остеосинтеза коротких трубчатых костей кисти / С.И.Швед, Д.В.Глухов, С.И.Новичков // Гений ортопед. - 2002. - № 3. - С. 126 - 127.

2. Сысенко Ю.М. Применение мини-аппарата Илизарова при переломах трубчатых костей кисти / Ю.М.Сысенко, С.И.Новичков, Д.В.Глухов // VII съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл. (г. Новосибирск, 18 - 20.09.02 г.). - Новосибирск, 2002. - Т.2. - С. 139 - 140.

аппаратом Илизарова при лечении больных с переломами трубчатых костей кисти / Ю.М.Сысенко, Д.В.Глухов // Гений ортопед. - 2002. - № 4. - С. 32 - 37.

4. Сысенко Ю.М. Множественные переломы трубчатых костей кисти и их лечение методом чрескостного остеосинтеза. / Ю.М.Сысенко. Д.В.Глухов // Гений ортопедии. - 2003. - № 2. -С. 95 - 96.

5. Сысенко Ю.М. Применение чрескостного остеосинтез по Илизарову при переломах трубчатых костей кисти./ Ю.М. Сы-

сенко, СИ. Новичков, Д.В. Глухов // Материалы Всеросс. на-уч.-практ. конф.: «Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов» - Курган, 2004 г.- С. 245 -246.

Список технических решений, выполненных на уровне изобретений, полезных моделей и рационализаторских предложений:

1. Свидетельство РФ № 21341 РФ, МПК7 А61В 17/60. Устройство для остеосинтеза коротких трубчатых костей / Швед СИ., Глухов Д.В., Новичков СИ. РНЦ «ВТО» им. акад. ГАИлизарова (РФ). - Заявка № 2001116001/20; Заявл. 8.06.01; Полож. решение 6.09.01; Опубл. 20.01.02, Бюл. № 2.

2. Заявка №. 2003110149 РФ, МКИ 7 А 61 В 17/60 Аппарат для лечения патологии коротких трубчатых костей /Швед СИ., Глухов Д.В., РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова (РФ).- Заявл. 11.04.2003, пол.реш. от 05.05.2003

3. Удостоверение на рац.иредложение № 20/01 Глухов Д.В., Новичков СИ. Способ репозиции при переломах коротких трубчатых костей кисти. Правообладатель РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова.

4. Удостоверение на рац.предложение № 30/01 Глухов Д.В., Новичков СИ. Способ проведения спиц при остеосинтезе переломов коротких трубчатых костей кисти аппаратом Илиза-рова. Правообладатель РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова.

5. Удостоверение на рацпредложение № 37/01 Глухов Д.В., Новичков СИ. Способ лечения переломов проксимального ме-тафиза I пястной кости. Правообладатель РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова.

6. Удостоверение на рац.предложение № 03/03 Глухов Д.В., Устройство для остеосинтеза коротких трубчатых костей. Правообладатель РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова.

Р108 86

Актуальность работы.

Верхние конечности человека, особенно кисть, в процессе эволюции превратились в совершенный орган труда. При общении с внешней средой и выполнении различных трудовых операций высокой степени адаптации достигли костно-суставной, сухожильно-мышечный аппарат, кровоснабжение и иннервация кисти. На сравнительно небольшом участке тела, составляющем всего 2% от общей площади тела, сосредоточено 27 костей, 28 суставов, 45 мышц, управляющих функциями кисти. Несмотря на постоянно повышающееся развитие техники и автоматизации производства, кисть человека остается одним из важнейших органов, без которого невозможно выполнение подавляющего большинства трудовых операций. Сложное переплетение сети сосудов, нервов, связочного аппарата создают необыкновенно изящную форму и высоко совершенную функцию.

Кисть, как рабочий орган, чаще других частей тела подвергается различного рода повреждениям, которые приводят к косметическим и функциональным нарушениям. Среди всех повреждений кисти наиболее распространены ушибы, переломы, вывихи костей и их последствия, причём переломы трубчатых костей составляют более 30% всех травм кисти [40, 41, 89, 151].

Говоря о функциях кисти, нельзя забывать, что она является не только органом труда, но и органом чувства, органом коммуникации, выполняет волю человека в механических актах и психических переживаниях [26,153].

Заметные деформации кисти у 40 — 70% пострадавших приводят к различным психологическим расстройствам, чувству дискомфорта, неуверенности, ограничивают диапазон невербального поведения [26]. Особенно остро эта проблема касается людей публичных профессий: руководителей, менеджеров, педагогов, специалистов сферы обслуживания и т.д. Ввиду того, что в современном обществе всё большее количество людей вовлекается в сферу именно такой производственной деятельности, а возраст 90% пострадавших с переломами трубчатых костей кисти не превышает 50 лет [108, 136], становится понятна актуальность косметического и функционального значения кисти.

Лечение больных с переломами костей кисти до настоящего времени остается актуальной проблемой травматологии. Приводимые в литературе высокие цифры неудовлетворительных анатомо - функциональных результатов лечения (11 - 30%) [17, 18, 58, 63, 76 - 78, 89, 99, 100, 120] при травмах кисти связаны, как правило, с тяжёлыми комбинированными повреждениями этого сегмента. Изолированные переломы редко приводят к полной потере функции кисти и инвалидности пострадавших, но даже при незначительных изменениях анатомической формы ухудшают функцию кисти.

Ошибки в диагностике и лечении данного вида повреждений наблюдаются в 28-70% случаев [8, 11, 18, 29, 40, 41, 89, 134, 143], что связано с недооценкой серьёзности травмы и нерациональным выбором метода лечения [17, 18, 99, 116 - 118, 151, 163, 170]. Отсутствие единства взглядов на иммобилизацию скорее дезориентирует, чем способствует общедоступности методов лечения переломов костей кисти. Правильная иммобилизация кисти обеспечивает половину успеха лечения, неправильная — может привести к гораздо худшим последствиям, чем сам перелом. [17, 18, 98, 99].

В последнее время при лечении больных с повреждениями трубчатых костей кисти широкое распространение получил метод чрескостного остео-синтеза аппаратами внешней фиксации, позволяющими закрытым путем с минимальной травматизацией тканей, добиться точной репозиции костных отломков, их стабильной фиксации и начать раннее, полноценное функциональное лечение [1, 2, 3, 13, 18, 25, 36, 37 - 39, 43 - 49, 53, 54, 66, 67, 76 - 78, 87, 91, 93 -95, 102, 139, 123 - 127, 156, 161 - 162].

С конца 60-х годов отечественными и зарубежными учёными предложено большое количество аппаратов внешней фиксации для остеосинтеза трубчатых костей кисти. Анализ существующих аппаратов показывает, что общей особенностью подавляющего большинства конструкций является монолокальность применения при одном или нескольких однотипных переломах. Большинство исследователей анализировали жесткость фиксации в системе кость - аппарат в зависимости от конструкции самого аппарата и уровня проведения спиц, вскользь упоминая о необходимости избегать повреждений функционально важных структур кисти [76-78]. До сих пор применение аппаратов внешней фиксации не исключает закрытой ручной репозиции отломков с последующей фиксацией их аппаратом. Устранение остаточных смещений костных отломков в применяемых аппаратах внешней фиксации практически невозможно из-за несовершенства конструкции, что приводит к неправильному сращению костных отломков, деформациям и нарушениям функций кисти.

Активная работа по созданию управляемых аппаратов для остеосинтеза пястных костей и фаланг пальцев кисти ведётся постоянно, но полноценно совместить компактность, многофункциональность и универсальность крайне сложно.

Несмотря на довольно долгое существование метода чрескостного остеосинтеза и большое количество аппаратов для лечения переломов костей кисти, нами не обнаружено подробного описания методик остеосинтеза и анатомически обоснованных способов проведения спиц в зависимости от анатомо-функциональных особенностей травмированного сегмента при лечении переломов трубчатых костей кисти аппаратами внешней фиксации. Не описана в достаточной степени техника выполнения этих операций и способы управления отломками. Цель исследования:

Для улучшения результатов лечения предложить и обосновать оптимальные методики чрескостного остеосинтеза у больных с закрытыми переломами трубчатых костей кисти в зависимости от уровня и тяжести повреждения.

Задачи исследования:

1. Усовершенствовать конструкцию существующих аппаратов и методики лечения переломов трубчатых костей кисти методом чрескостного остео-синтеза.

2. Определить показания к применению различных методик чрескостного остеосинтеза в зависимости от локализации и тяжести повреждений.

3. Изучить особенности минерализации костного регенерата и силовые показатели кисти в условиях чрескостного остеосинтеза.

4. Изучить непосредственные и отдалённые анатомо-функциональные результаты лечения.

5. Проанализировать ошибки и осложнения, разработать меры их профилактики и лечения.

Положение, выносимое на защиту:

Управляемый чрескостный остеосинтез является эффективным методом лечения больных с переломами трубчатых костей кисти, обеспечивающий хорошие анатомо-функциональные и косметические результаты лечения.

Материал и методы:

Работа выполнена в Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова в рамках договора №034/3 - 23.

Изучался процесс лечения и реабилитации 117 больных с закрытыми переломами трубчатых костей кисти за период с 2000 по 2003 годы.

Использовались клинический, рентгенологический, денситометрический, физиологический и статистический методы исследования.

Научная новизна и практическая значимость работы:

Разработаны и обоснованы оптимальные методики чрескостного компрессионно — дистракционного остеосинтеза при переломах трубчатых костей кисти в зависимости от уровня и характера повреждений.

Разработаны и внедрены в клиническую практику основные виды операций с использованием серийных деталей мини - аппарата, выпускаемых опытным заводом «РНЦ» ВТО им. акад. Г.А.Илизарова.

Разработаны и внедрены в клиническую практику устройства для остеосинтеза трубчатых костей кисти, позволяющие выполнять закрытую постепенную репозицию отломков и устранить основные виды смещений трубчатых костей кисти при застарелых и неправильно срастающихся переломах.

Новизна исследования подтверждается свидетельством и заявкой на выдачу патентов РФ на полезные модели и 4-мя рационализаторскими предложениями РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова.

1. Свидетельство РФ № 21341 РФ, МПК7 А 61 В 17/60. Устройство для остеосинтеза коротких трубчатых костей / Швед С.И., Глухов Д.В., Новичков С.И. РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова (РФ). - Заявка № 2001116001/20; За-явл. 8.06.01; Полож. решение 6.09.01; Опубл. 20.01.02, Бюл. № 2.

2. Заявка № 2003110149 РФ, МКИ 7 А 61 В 17/60 Аппарат для лечения патологии коротких трубчатых костей / Швед С.И., Глухов Д.В., РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова (РФ).- Заявл. 11.04.2003, пол.реш. от 05.05.2003

3. Удостоверение на рац. предложение № 20/01 Глухов Д.В., Новичков С.И. Способ репозиции при переломах коротких трубчатых костей кисти. Правообладатель РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова.

4. Удостоверение на рац. предложение № 30/01 Глухов Д.В., Новичков С.И. Способ проведения спиц при остеосинтезе переломов коротких трубчатых костей кисти аппаратом Илизарова. Правообладатель РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова.

5. Удостоверение на рац. предложение № 37/01 Глухов Д.В., Новичков С.И. Способ лечения переломов проксимального метафиза I пястной кости. Правообладатель РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова.

6. Удостоверение на рац. предложение № 3/03 Глухов Д.В. Устройство для остеосинтеза коротких трубчатых костей. Правообладатель РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова.

Апробация работы.

Основные результаты исследования доложены на обществе травматологов и ортопедов Курганской области (г.Курган, 2002г.). По теме диссертации опубликованы 5 научных работ.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 7 приложений, изложена на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирована 109 рисунками и 13 таблицами, 6 диаграммами. Список литературы включает 214 работ, из которых отечественных - 175, зарубежных - 32, авторских свидетельств - 7.

ВЫВОДЫ

1. Разработанные и рекомендованные методики чрескостного остеосинтеза обеспечивают дифференцированный подход к лечению различных повреждений костей кисти в зависимости от уровня и характера повреждения, а так же возраста пострадавшего и давности травмы.

2. Предложенные компоновки аппаратов и способы управления отломками позволили добиться закрытой точной репозиции и стабильной фиксации костных отломков при свежих и неправильно срастающихся переломах трубчатых костей кисти у 97,5% пострадавших.

3. Закрытая точная репозиция костных отломков, их стабильная фиксация и полноценная ранняя функция смежных суставов в послеоперационном периоде создают оптимальные условия для анатомо-функционального восстановления повреждённой конечности в сроки, соответствующие консолидации костных отломков, что подтверждается данными динамометрии кисти и непрямой костной денситометрии.

4. Большинство выявленных осложнений, связано с нарушением методик и техники выполнения чрескостного остеосинтеза.

5. Неудовлетворительных результатов при использовании рекомендованных нами методик чрескостного остеосинтеза у больных с переломами трубчатых костей кисти мы не наблюдали, а 4,4% удовлетворительных результатов лечения были связаны с тяжестью самой травмы, а не выбором метода лечения.

6. 95,6% отличных и хороших результатов лечения больных с переломами трубчатых костей кисти свидетельствует о высокой эффективности чрескостного остеосинтеза и позволяет рекомендовать его в практическое здравоохранение для лечения повреждений данной локализации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Остеосинтез трубчатых костей кисти выполняется под проводниковой анестезией на уровне лучезапястного сустава.

2. Стабильная фиксация отломков трубчатых костей кисти обеспечивается проведением 2х - 3х консольных спиц диаметром 1,5 мм., перекрещивающихся в кости под углом, близким к 90° и на минимальном расстоянии над поверхностью кожи.

3. При локализации перелома в области диафиза, спицы проводятся на уровне метафизов и мета-диафизов сломанной кости.

4. При локализации перелома в области метафиза и эпи-метафиза, спицы проводятся на уровне мета-диафиза или диафиза длинного отломка сломанной кости и через короткий отломок.

5. При невозможности фиксации одного из отломков сломанной кости из-за его малых размеров, значительных смещений по длине и других причин, иммобилизация перелома осуществляется за счёт фиксации смежного сустава.

6. При невозможности фиксации проксимального отломка пястных костей, проксимальные спицы проводятся через смежные кости запястья.

7. При множественных переломах трубчатых костей кисти, остеосинтез каждого перелома осуществляется отдельно по описанным выше принципам.

8. При остеосинтезе трубчатых костей кисти у детей спицы необходимо проводить без повреждения зон роста.

9. При проведении спиц на уровне пястья необходимо избегать травмирования сухожилий-разгибателей, проекцию которых можно определить как прямую между головками пястных костей и серединой расстояния между шиловидными отростками лучевой и локтевой кости (для II - IV пястных костей) и дистальным радио-ульнарным сочленением для V пястной кости.

10. Проведение спиц вблизи проксимального межфалангового сустава должно производиться параллельно плоскости ладони ± 30°. Только при таком проведении спиц можно сохранить полный объём активных движений в суставе.

11. В послеоперационном периоде обезболивание целесообразно только в первые сутки после операции.

12. Перевязки осуществляются каждые 7-10 дней (при отсутствии признаков воспаления мягких тканей вокруг спиц).

13. Активные движения в суставах травмированной кисти назначаются со 2х - 3х суток после операции.

14. Те больные, работа которых не связана с выполнением физических нагрузок и позволяет избежать загрязнения повязок, могут приступить к выполнению своих трудовых обязанностей через 3-4 дня после остеосинтеза.

15. Решение вопроса о прекращении фиксации отломков сломанной кости мини аппаратом Илизарова принимается на основании клинических и рентгенологических признаков консолидации переломов после проведения клинической пробы.