Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Реконструктивно-пластические операции на тазовом дне при пролапсе гениталий

На правах рукописи

АФАНАСОВА ЕЛЕНА ПАНТЕЛЕЕВНА

РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА ТАЗОВОМ ДНЕ ПРИ ПРОЛАПСЕ ГЕНИТАЛИЙ

14.01.01 - Акушерство и гинекология (мед. науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О НОЯ 2011

Москва-2011

005001571

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Гаспарян Сусанна Арташесовна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Хашукоева Асият Зульчифовна доктор медицинских наук, профессор Попов Александр Анатольевич

Ведущая организация: ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова Росздрава»

ащита диссертации состоится У/ 2011 года

в /^часов на заседании диссертационного совета Д.208.041.06 при Государственном бюджетном образовательном учреждениеи высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета по адресу 127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Ж /V

Автореферат разослан «/ / »_/ _2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

М.М. Умаханова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Лечение пролапса тазовых органов (ПТО) на протяжении нескольких десятков лет остается актуальной проблемой оперативной гинекологии. Это связано с высокой частотой заболевания, которое, по данным различных авторов встречается у 15-40 % женщин (Радзинский В.Е. с соавт., 2006; Miklos J., 2010; Von Theobald Р., 2008). Если раньше опущение и выпадение половых органов считалось заболеванием, преимущественно, женщин преклонного возраста, то в настоящее время средний возраст больных составляет 50 лет. При этом удельный вес пациенток моложе 40 лет достигает 26 - 30% (Безменко A.A., Берлев И.В., 2010; Краснопольский В.И. с соавт., 2008; Кулаков В.И. с соавт., 2004; Moore R. et al., 2009). Это, несомненно, требует разработки современных подходов к выбору физических методов реабилитации, хирургической коррекции и определения тактики лечения, направленной на сохранение репродуктивной, менструальной функции и сексуальной жизни женщины (Айламазян Э.К. с соавт., 2008; Попов A.A. с соавт., 2008; Куликовский В.Ф., Олейник Н.В., 2008; Goh J.T., 2002). В ответ на спрос, появились и соответствующие предложения. Разработаны элегантные малоинвазивные операции для восстановления тазового дна. Выпускаемые специальные хирургические инструменты для влагалищных операций, новые шовные и синтетические материалы позволяют добиться прекрасных анатомических и функциональных результатов коррекции опущения гениталий у женщин в любом возрасте, в том числе, имеющих множественные дефекты и неполноценность собственных тканей.

В рамках общей гинекологии развиваются: урогинекология, проктогинекология, тазовая медицина и реконструктивно-пластическая хирургия тазового дна, которые решают вопросы опущения стенок влагалища, матки, мочевого пузыря и уретры, прямой кишки, послеродовой и травматической деформации влагалища и промежности, а также эстетической хирургии половых органов.

Предложено более 300 оперативных вмешательств для коррекции тазового дна. Среди существующих традиционных вариантов в последнее десятилетие наиболее часто применяются влагалищная гистерэктомия, «манчестерская» операция, а также различные виды вентрофиксации. Однако высокая частота осложнений и рецидивов в послеоперационном периоде и связанное с этим низкое качество жизни, требует применения более эффективных и менее травматичных способов оперативного лечения данного патологического процесса.

Последние годы хирургическое лечение носит анатомо-специфический характер, как правило, включает базовую «классическую» операцию (кольпоррафия, кольпоперинеоррафия, гистерэктомия) и направлено на устранение всех анатомических дефектов тазового дна различными

доступами (лапароскопический, лапаротомный, влагалищный и комбинированный) (Краснопольский В.И. с соавт., 2008, Kohli N., 2007).

Отдаленные результаты широко применяемых пластик с использованием локальных тканей, а также возможная исходная несостоятельность соединительной ткани, наблюдаемая в той или иной степени у половины больных с генитальным пролапсом, — послужили фактором поиска новых синтетических материалов для замещения фасциальных структур тазового дна. Идея использования синтетических сетчатых протезов (MESH - принятая маркировка сетчатых синтетических материалов) для коррекции генитального пролапса не нова. Однако и до сегодняшнего дня остаются открытыми некоторые вопросы: обоснование использования MESH; оптимальные доступы, размеры и место фиксации сетки; частота специфических осложнений (нагноение, эрозия слизистой влагалища, реакция отторжения); оценка влияния синтетических протезов на качество жизни прооперированных больных.

Цель исследования

Повышение качества жизни больных с пролапсом гениталий после реконструктивно-пластических операций с применением сетчатых синтетических эндопротезов (MESH).

Задачи исследования

1. Оценить роль предрасполагающих этиопатогенетических факторов в развитии и прогрессировании пролапса тазовых органов.

2. Изучить особенности течения раннего и позднего послеоперационного периода в зависимости от вида операции, определить характер и частоту специфических осложнений (нагноение, эрозия слизистой влагалища, экструзия сетчатого эндопротеза).

3. Выявить группы риска больных с пролапсом гениталий по возникновению инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

4. Изучить отдаленные результаты различных методов хирургического лечения больных с пролапсом гениталий на основе оценки качества жизни больных.

Научная новизна

Обоснованы этиопатогенетические механизмы развития и рецидивирования опущения и выпадения внутренних половых органов. Получены новые данные по оценке эффективности использования синтетических имплантов у больных с различными стадиями первичных и рецидивных форм пролапса гениталий.

Впервые проведено комплексное исследование различных аспектов качества жизни больных с пролапсом гениталий, включая основополагающие показатели физической активности, психо-эмоционального состояния и сексуальной дисфункции.

Результаты выполненных исследований и полученные новые данные позволили индивидуализировать тактику хирургического лечения больных с пролапсом гениталий, что в свою очередь привело к максимальному

снижению частоты рецидивирования заболевания и частоты осложнений в послеоперационном периоде.

Практическая значимость

Результаты проведенных исследований обосновывают необходимость, определяют преимущества и подтверждают эффективность использования синтетических материалов при опущении и выпадении внутренних половых органов.

Проведение широкого анкетирования больных в послеоперационном периоде с использованием целого ряда общих и специфических опросников способствуют получению новых данных для улучшения показателей качества жизни пациенток.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Основными этиопатогенетическими причинами развития пролапса гениталий являются системная дисплазия соединительной ткани, акушерский травматизм, хронические экстрагенитальные заболевания, приводящие к повышению внутрибрюшного давления, возраст менопаузы.

2. При использовании синтетических материалов для лечения пролапса гениталий возникает риск развития послеоперационных инфекционных осложнений вследствие большого размера синтетического эндопротеза (MESH) и травмы слизистой влагалища, что требует выделения основных групп риска больных и дифференцированного подхода к их послеоперационному лечению.

3. Для оценки эффективности различных методов оперативного лечения больных с пролапсом гениталий и восстановления структурно-функциональных нарушений тазового дна необходимо использовать специализированные опросники, позволяющие объективизировать отдаленные результаты лечения.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные результаты работы внедрены в практику врачей гинекологического отделения ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи», Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Родильный дом» (г.Ессентуки). Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий с курсантами на кафедре акушерства и гинекологии ИПДО «Ставропольская государственная медицинская академия Росздрава».

Публикации

Результаты исследований отражены в 9 публикациях, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на 23 Российской конференции "Морфометрия в диагностике болезней" (Москва, 2008), Международном конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний»,

(Москва, 2009), Международном конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2010).

Личное участие автора в разработке проблемы

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. Автор выражает глубокую признательность за практическую помощь сотрудникам гинекологического отделения Ставропольского краевого клинического центра специализированных видов медицинской помощи.

Структура и объем и диссертации

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав, суммирующих собственные данные исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиография включает 73 отечественных и 56 зарубежных источников литературы. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 18 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объекты, материал и методы исследования

Исследования проводились в период с 2007 по 2011 годы на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии института последипломного образования ГОУ ВПО «Ставропольская Государственная Медицинская Академия» Росздрава (ректор - д.м.н., профессор

B.Н. Муравьева), ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи» (главный врач - к.м.н.

C.В.Новиков).

В диссертации обобщены данные обследования 158 больных с простыми и осложненными формами пролапса гениталий в возрасте от 26 до 68 лет ( средний - 53,1±3,1 лет): репродуктивного периода - 51 (32,3%), перименопаузального - 45 (28,5%), постменопаузального - 62 (39,2%).

Для обследования пациенток с ОиВВПО были использованы следующие методы: клинико-лабораторное исследование; бактериоскопия влагалищного содержимого и бактериологическое исследование отделяемого цервикального канала; УЗИ органов малого таза (стандартное и специальное); оценка качества жизни; математическая обработка полученных результатов.

Хирургическое лечение больных с сохраненной менструальной функцией проводилось в первой фазе менструального цикла. Оперативные вмешательства выполнялись с использованием эндотрахеального наркоза (ЭТН) и проводниковой анестезии. Оценка качества оперативного вмешательства проводилась по следующим критериям: длительность

операции; объем кровопотери; интраоперационные осложнения; послеоперационный койко-день.

В раннем послеоперационном периоде оценивали послеоперационные осложнения; длительность и выраженность температурной реакции; длительность и выраженность болевого синдрома; активизацию больной; поздние послеоперационные осложнения; потребность в гемотрансфузии, антибактериальной, противовоспалительной, противоанемической терапии.

В качестве оценки отдаленных результатов оперативного лечения пролапса гениталий использовали субъективные и объективные признаки в интервале времени 2-3 года, которые включали: оценку качества жизни; наличие и выраженность болевого синдрома в области промежности; диспареунию; возникновение рецидива ПТО; ультразвуковые признаки несостоятельности мышц тазового дна и дефектов тазовой фасции у больных с клиническими признаками рецидива заболевания.

Для оценки качества жизни использовали опросник SF-36 «Health Status Survey», а также опросники, специфические в отношении дисфункции тазовых органов (PFDI-20 и PFIQ-7) [Barber М, 2005] и сексуальной дисфункции (PISQ-12) [Rogers R.G., 2003].

Статистическую обработку данных проводили по стандартной методике, принятой в медицинских исследованиях для средних и малых размеров статистических совокупностей. Результаты обрабатывались с помощью пакета прикладных программ «Excel 2007» (Microsoft), «Statistica 6.1» (Statsoft). Данные представлены в виде среднеарифметических значений и ошибки среднего (М±м). Для оценки достоверности использовали t-критерий Стьюдента для независимых выборок. Уровень значимости р<0,05 считали достоверным. При обработке данных анкетирования больных использовали методы описательной статистики: оценивали гистограммы распределения показателей, рассчитывали параметрические статистические показатели (среднюю (М); стандартное отклонение (SD), стандартную ошибку средней (SE)) и непараметрические (медиану (Median), верхнюю (Q75) и нижнюю (Q25) квартили, размах варьирования (Min; Мах)). Для визуализации выборочной статистики строили гистограммы распределений и бокс -плоты (Вох& Whisker Plot). При асимметричном распределении переменных использовали непараметрические показатели и непараметрический U-критерий Манна-Уитни для оценки достоверности различий по группам.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В соответствии с проводимым хирургическим пособием все больные с ОиВВПО были разделены на 2 группы: I группу составили 83 пациентки, у которых при реконструкции тазового дна использовали синтетические материалы; II группу - 75 женщин с традиционным оперативным лечением. Средний возраст обследованных по группам достоверно не отличался (р> 0,01) и составил 52,9±0,4 и 54,1 ±0,8 лет в I и II группах, соответственно.

Более 70% больных находились в возрастном диапазоне от 46 до 65 лет (4650 лет - 21,5%; 51-55 лет - 24,1%; 56-65 лет - 24,1%, соответственно), т.е. в перименопаузальном и постменопаузальном периодах, когда присоединялись дисгормональные нарушения и развивались различные сопутствующие заболевания. В то же время, по нашим данным, число больных с ОиВВПО в возрасте от 26 до 45 лет превысило 15%, что может свидетельствовать о некотором «омоложении» данного патологического процесса.

Основной контингент составили служащие и домохозяйки, на долю которых приходились две из каждых трех пациенток. Воздействие вредных факторов на производстве в течение длительного периода времени (физическая и эмоциональная нагрузки, вибрация, шум, работа в ночное время и др.) отметила практически каждая пятая больная I (20,5%) и каждая третья из II группы (32%).

Клинические проявления форм пролапса гениталий характеризовались полиморфизмом. Анализ характера жалоб показал, что треть больных предъявляли урогенитальные жалобы (недержание мочи, учащенное или затрудненное мочеиспускание); более половины - жалобы, связанные непосредственно с пролапсом (ощущение инородного тела, ноющие боли в низу живота); около 5% - жалобы, связанные с несостоятельностью мышц тазового дна (затруднения при дефекации). Большинство вышеописанных симптомов ухудшало качество личной и социальной жизни, существенно влияло на состояние здоровья и нарушение трудоспособности. Следует отметить, что характер жалоб в обеих группах больных был практически аналогичным. При этом в первой группе один симптом заболевания зарегистрирован у 19 (22,9%), два симптома - у 45 (54,2%) больных, три - у 14 (16,9%), четыре - у 2 (2,4%). Во второй группе - 24%, 48%, 12% и 4%, соответственно.

Анализ становления менструального цикла показал, что у большинства пациенток менархе наступило в среднем в возрасте 12-13 лет. Так, средний возраст менархе в I группе составил 13,1 лет, во II-12,9 лет. По интенсивности менструаций разницы между группами не было выявлено.

Известно, что немаловажную роль в патогенезе развития пролапса гениталий играют травмы тазовой диафрагмы и нарушение иннервации в родах. Данные акушерского анамнеза показали, что в первой группе 1 - 3 родов имели 89,1% больных, максимальное количество родов - от 4 и более -были у 12%. Во второй группе - 76% и 12%, соответственно. У 21,7% больных в первой группе и 28% во второй были роды крупным плодом. В анамнезе у 13,2% и 16% больных в первой и второй группах, соответственно, имелись роды, осложненные разрывами промежности. При этом была выявлена положительная корреляция между паритетом и развитием пролапса гениталий. Количество произведенных медицинских абортов не влияло на выраженность пролапса и достоверно не различалось по группам. Наличие травм (разрывов) промежности в родах и большая масса плода, несомненно, могут быть одной из причин нарушения иннервации, травмы и

архитектоники тазового дна, значительно повышающие риск развития опущения и выпадения внутренних половых органов.

При анализе гинекологических заболеваний обращало на себя внимание преобладание воспалительных заболеваний. Хронический сальпингоофорит и кольпит были отмечены у 47% и 78% пациенток I и II групп, соответственно. Кисты яичников диагностированы у 9 (10,8) и 6 (8%) больных. Лейомиомой матки страдали 32,5% и 36%, эндометриозом - 31,3% и 36%. Эктопия шейки матки встречалась с одинаковой частотой (12% случаев) в обеих группах наблюдения. В I и II группах у 14,4% и 13,3% больных в анамнезе была миомэктомия; у 8,4% и 12% - резекция или удаление яичника по поводу эндометриоидной кисты, апоплексии или перскрута ножки кисты; у 2,4% и 10,6%- кольпоррафия, у 4,8% и 4% -кольпоперинеоррафия с леваторопластикой; у 7,2% и 2,7% - аднексэктомия. 9,6% женщин в первой группе и 12% во второй перенесли гистерэктомию.

Важную роль в развитии и прогрессировании пролапса гениталий (ПГ) играют экстрагенитальные заболевания, приводящие к нарушению трофики, иннервации, микроциркуляции тканей. Анализ клинико-анамнестических данных выявил высокий уровень экстрагенитальных заболеваний у женщин с ПГ по всем представленным нозологическим формам. Заболевания органов дыхания были представлены в основном хроническим бронхитом, бронхиальной астмой и хроническим гайморитом и отмечались практически у каждой третьей больной - в 28,9% и 36% случаев в первой и второй группах, соответственно.

В обеих группах преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы (общий уровень заболеваний в I группе составил 56,6%, во II - 64%). Чаще диагностировались ВСД по гипертоническому типу, гипертоническая болезнь и варикозная болезнь. 3 (1,9%) больные страдали пролапсом митрального клапана. Эти заболевания могут указывать на системную недостаточность соединительной ткани. Заболевания органов пищеварения (желудочно-кишечного тракта, печени и желчевыводящих путей) составили 48,2% и 56%). При этом чаще диагностировались хронический гастрит и хронический холецистит. Заболевания мочевыделительной системы диагностировались у 32,5% и 24% женщин I и групп, соответственно. В 59% и 60%) случаев были зарегистрированы заболевания опорно-двигательного аппарата. Заболевания эндокринной системы (ожирение, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы) диагностировались в 14,4% случаев в первой группе, 12% - во второй. 15,6% и 16% женщин в I и II группах страдали миопией различной степени и астигматизмом.

Следует отметить, что такие проявления хронических заболеваний, как запоры (при патологических процессах желудочно-кишечного тракта) и кашель (у больных с хронической бронхолегочной патологией) способствовали периодическому повышению внутрибрюшного давления, что при наличии уже имеющейся недостаточности подвешивающего и фиксирующего комплексов приводило к развитию и прогрессированию пролапса. Кроме того, достаточно высокая частота варикозной болезни,

сердечно-сосудистой, эндокринной патологии и заболеваний опорно-двигательного аппарата могли свидетельствовать о ведущей роли системной несостоятельности соединительной ткани в патогенезе ОиВВПО.

Целью хирургического вмешательства, предпринятого для лечения ПГ, являлось восстановление нормальных анатомических взаимоотношений между внутренними половыми органами, нижними мочевыми путями, структурами тазового дна; возможность одномоментной коррекции всех выявленных в малом тазу патологических изменений и функциональных расстройств органов малого таза, включая удаление патологически измененного органа (матки, придатков) с наименьшей травмой для больной; использование общедоступных малоинвазивных хирургических технологий, шовных и синтетических материалов.

Выбор метода хирургического лечения ОиВВПО зависел от ряда факторов: возраста больных; состояния внутренних гениталий; наличия сочетанного нарушения функции мочевого пузыря и кишечника; характера и степени тяжести экстрагенитальных заболеваний; выраженности предрасполагающих к рецидиву пролапса факторов; сексуальной активности; социальной и бытовой ориентации. Оперативное лечение проводилось после предварительного комплексного обследования, соответствующей предоперационной подготовки. В качестве анестезиологического пособия применялся эндотрахеальный наркоз и проводниковая анестезия.

Традиционная хирургическая коррекция тазового дна была выполнена у 75 (47,5%) больных (Табл. 1).

Таблица 1

Объем проведенного традиционного оперативного лечения ПГ

(вторая группа)

Вид операции Количество

абс. %

Кольпоррафия 4 5,3

Кольпоперинеоррафия с леваторопластикой 12 16

Кольпоперинеоррафия и леваторопластика с влагалищной гистерэктомией 59 78,7

Всего: 75 100

Показанием для применения системы полной реконструкции тазового дна, а также систем реконструкции переднего и заднего отделов у больных с пролапсом гениталий было укрепление тканей с долговременной стабилизацией фасциальных структур при выпадении стенок влагалища, для обеспечения механической поддержки, либо для имплантации материала, перекрывающего фасциальный дефект. Тип оперативного лечения и вид синтетического материала определялся хирургом индивидуально с учетом особенностей анатомии (Табл.2).

Больным пожилого возраста с выраженной степенью опущения гениталий, а также в случаях рецидивных форм, или высокого риска его развития (при дисплазии соединительной ткани) выполнялась полная тазовая

реконструкция с использованием системы Prolift Total (Jonson&Jonson) - у 38 (45,8%), передняя и задняя реконструкция с использованием сетчатого эндопротеза Peridgi и Apodgi (AMS) - у 5 (6%). Восстановление только переднего отдела таза с использованием сетчатого эндопротеза Prolift Anterior (Jonson&Jonson) у 23 (27,7%). Восстановление только заднего отдела тазового дна с использованием сетчатого эндопротеза Prolift Posterior (Jonson&Jonson) у 7 (8,2%).

Таблица 2

Объем проведенного оперативного лечения пролапса гениталий с

использованием синтетических материалов

Вид операции Количество

абс. %

Полная тазовая реконструкция с использованием системы Prolift Total 38 45,8

Передняя реконструкция с использованием сетчатого эндопротеза Prolift Anterior 23 27,7

Задняя реконструкция с использованием сетчатого эндопротеза Prolift Posterior 7 8,5

Передняя и задняя тазовая реконструкция с использованием сетчатого эндопротеза Prolift Anterior и Prolift Posterior 10 12

Передняя и задняя реконструкция с использованием сетчатого эндопротеза Peridgi и Apodgi 5 6

Всего: 83 100

Влагалищная гистерэктомия в этой группе больных была проведена у 52 (62,7%) женщин, показаниями к которой служили наличие лейомиомы тела матки больших размеров - у 18 (21,7%), аденомиоза 2-3 степени - у 21 (25,3%), гиперпластического процесса эндометрия в постменопаузе - у 13 (15,7%) больных.

Анализ интраоперационных осложнений показал, что в группе с применением синтетических имплантов у 3 (3,5%) больных во время операции были диагностированы осложнения в виде ранения мочевого пузыря (2) и стенки прямой кишки (1). У больных с ранением мочевого пузыря в анамнезе были операции кесарева сечения с осложненным послеоперационным периодом, а у больной с ранением прямой кишки был келоидный рубец на промежности, связанный с глубоким разрывом промежности в родах и заживлением его вторичным натяжением. Эти осложнения наблюдались на этапе освоения методики, были своевременно диагностированы и устранены с последующей установкой сетчатого эндопротеза в рамках одной операции.

В течение 1 месяца в послеоперационном периоде были отмечены следующие осложнения: у двух (2,4%) больных диагностирована гематома в области операционной зоны при тазовой реконструкции системой РгоНй

total, потребовавшая ее опорожнения с последующим наложением швов на стенку влагалища на фоне антибактериальной и физиотерапии. Частичная протрузия с экструзией фрагмента сетчатого эндопротеза диагностирована у 5 (6%) больных, проведено иссечение участка эндопротеза с последующим наложением швов. Эрозия слизистой оболочки влагалища над имплантом отмечена у 2-х (2,4%) больных, которым потребовалось повторное зашивание слизистой оболочки влагалища с назначением локальных противовоспалительных и эстрогенсодержащих препаратов. Двум (2,4%) больным, с целью коррекции рецидива пролапса стенок влагалища при тазовой реконструкции системой Prolift total, в последующем выполнялась промонтовагинопексия. Вышеперечисленные осложнения зафиксированы при выполнении тотальной реконструкции тазового дна с использованием системы Prolift Total (Jonson&Jonson).

Можно полагать, что отсутствие таких тяжелых осложнений, как ранение крупных сосудисто-нервных пучков с образованием массивных гематом, травмы уретры, свищей было связано со знанием топографической анатомии малого таза, приобретенным опытом и обменом им в ведущих лечебных учреждениях России, а также с безукоризненно точным выполнением техники отдельных этапов операции.

Специфические осложнения, как правило, были связаны с инфекционным агентом. Все обследованные больные по риску возникновения послеоперационных инфекционных осложнений распределились следующим образом. Первую группу составили больные с предопределенными факторами риска: ожирением 1-2 степени - 15,7%; сердечно-сосудистыми заболеваниями, сопровождающимися

недостаточностью кровообращения - 56,5%; сниженным иммунным статусом и возрастом старше 60 лет - 26%.

Во вторую группу вошли больные с факторами, связанными с состоянием генитальной сферы: большим (более 3) числом абортов в анамнезе - 45,4%; хроническими воспалительными заболевания - 48,1%; бесплодием - 13,9%; длительным (более 5 лет) использованием ВМК -15,3%.

В третью группу были включены больные с интраоперационными факторами: большим объемом и длительностью оперативного вмешательства - 63,9%; выраженным спаечным процессом - 18,5%.

Больным с высоким риском инфекционных осложнений проводилась их профилактика введением антибактериальных препаратов за 30 минут до начала операции и в течение трех суток после нее. Использовались антибиотики цефалоспоринового ряда 3-4 поколений. Тщательно соблюдались правила асептики и антисептики (смена перчаток, орошение сетчатого эндопротеза растворами антисептиков перед зашиванием стенок влагалища), во время операции использовался современный шовный материал (викрил, сафил), четко выполнялась техника оперативного вмешательства с соблюдением анатомических структур и бережным отношением к тканям.

Через 24-36 месяцев после оперативного лечения у больных проводили оценку качества жизни, используя общий опросник SF-36, а также опросники, специфические в отношении дисфункции тазовых органов (PFDI-20 и PFIQ-7) и сексуальной дисфункции (PISQ-12).

При анализе результатов опроса по SF-36 учитывали показатели восьми шкал, формирующих два основополагающих показателя: душевное и физическое благополучие: PF (Physical Functioning) - физическое функционирование, RP (Role-Physical Functioning) - ролевая деятельность, BP (Bodily pain) - телесная боль, GH (General Health) - общее здоровье, VT (Vitality) - жизнеспособность, SF (Social Functioning) - социальное функционирование, RE (Role-Emotional) - эмоциональное состояние и МН (Mental Health) - психическое здоровье.

Средние значения PF в I группе составили 71,7 балла (медиана 75 баллов), во II группе - 58,8 (медиана 63 балла), что свидетельствовало о том, что физическая активность у пациенток после операции с применением синтетических имплантов оказалась более высокой.

Показатель ролевой деятельности (RP), отражающий наличие ограничений или затруднений в выполнении повседневной работы, в I группе был практически в 2 раза выше (58,1 против 36,6 баллов, р<0,004).

Средние значения BP (телесная боль) в обеих группах отличались недостоверно: 76,2 и 60,9 баллов, соответственно, демонстрируя, что в период анкетирования у больных имелись остаточные болевые ощущения, ограничивающие их активность. Однако в группе с синтетическими имплантами этот показатель оказался несколько меньше.

Оценка общего состояния здоровья (GH) продемонстрировала, что в I группе этот показатель составил 64,0 балла (медиана 65,0) против 53,0 (медиана 54,0) во второй (р<0,001).

Средняя бальная оценка VT (Vitality) в I группе достоверно превышала результаты опроса больных во второй группе: 63,4 балла (медиана 65) против 45,4 баллов (медиана 48), соответственно (р<0,001).

При характеристике социального функционирования опрошенных пациенток (SF), т.е. определения степени, в которой физическое или эмоциональное состояние могло ограничивать социальную активность (общение) было установлено, что средние значения показателей по шкале SF составили 81,2 и 70,5 балла в I и II группах, соответственно (р<0,001).

Показатели шкалы ролевое функционирование (RE) предполагают оценку степени, в которой эмоциональное состояние могло мешать выполнению работы или другой повседневной деятельности. Средние значения данных показателей в анализируемых группах достоверно отличались практически в 2 раза: 59,9 (медиана 67) против 47,0 (медиана 33) баллов, соответственно.

Средние значения показателей по шкале МН, характеризовавшей психологическое здоровье, у пациентов I и II группы были равны 69,3 (медиана 72) и 51,6 (медиана 52) балла, соответственно (р<0,001). Снижение показателей по этой шкале во второй группе свидетельствовали о наличии

депрессивных, тревожных переживаний, психическом неблагополучии пациенток.

Рисунок 1 демонстрирует показатели по всем восьми шкалам опросника, количественно характеризующие уровень физического, психологического, эмоционального и социального состояния обследованных больных.

РЯ

VT

Рис.1. Диаграмма средних значений (по медиане) шкал SF-36 в группах больных после оперативного лечения с применением синтетических материалов (1) и после традиционного хирургического лечения (II). PF - физическое функционирование, RP -ролевая деятельность, BP - телесная боль, GH - общее здоровье, VT - жизнеспособность, SF - социальное функционирование, RE - эмоциональное состояние, МН -психологическое здоровье.

Мы попытались расширить возможности оценки качества жизни наших пациенток, включив в исследование анализ результатов анкетирования с помощью специализированных опросников для интегральной оценки женщин с тазовыми расстройствами: PFDI-20 (Pelvic Floor Disorders Distress Inventory), PFIQ-7 (Pelvic Floor Impact Questionnaire) и PISC-12 (Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire).

В таблице 3 суммирована описательная статистика показателей шкал PFDI-20 по 3 разделам опросника: субъективная оценка тяжести симптомов, вызванных пролапсом (POPDI-6); симптомов дисфункции нижних отделов ЖКТ (CARDI-8) и симптомов расстройства мочеиспускания (UDI-6).

Медиана значения POPDI-6 в первой группе была практически в 3 раза ниже (8 баллов), чем во второй - 23 балла. Минимальные значения балльной оценки оказались равны нулю в обеих группах, в то время как максимальные значения в I группе достигали 83 баллов, а во второй не превышали 54. В то же время более 50% анкетируемых женщин первой группы оценили свое состояние в диапазоне от 0 до 21 балла, тогда как второй группы - от 8 до 33.

Медиана значения CARDI-8 у больных в I и II группах составила 13 и 25 баллов, соответственно. При этом минимальные значения показателя в обеих группах также были равны нулю, а максимальные были практически равнозначны - 50 и 53 балла в I и II группах, соответственно (р<0,001). 50% анкетируемых женщин в первой группе оценили тяжесть симптомов

дисфункции нижних отделов ЖКТ в диапазоне от 0 до 28 баллов, а во второй группе - от 13 до 38.

Медианы 1Ю1-6 в I и II группах составили 17 и 38 баллов. Значения минимальных и максимальных показателей в обеих группах оказались одинаковыми: 0 до 75 баллов. Диапазон балльной тяжести симптомов расстройства мочеиспускания в первой группе составил 0-42 балла, во второй - 25 - 42 балла.

Таблица 3

Описательная статистика показателей шкал РРЭ1 -20 для больных с пролапсом гениталий после хирургического лечения с применением синтетических имплантов (I группа) и с традиционным оперативным лечением (II группа)

Показатель Группа Показатели описательной статистики P*

M ±SD SE Median Min - Max Q25-Q75

POPDI-6 I(n=83) 13,7 ±15,4 1,7 8 0- -83 0-21 <0,001

II (n=75) 22,9 ±16,5 2,2 23 0- -54 8-33

CARDI-8 I (n=83) 15,5 ±14,5 1,6 13 0- -50 0-28 <0,001

II (n=75) 25,1 ±13,7 1,8 25 0- -53 13-38

UDI-6 I(n=83) 22,3 ±21,5 2,4 17 0- -75 0-42 <0,001

II (n=75) 37,4 ±19,4 2,6 38 0- -75 25-42

PFDI-20 I (n=83) 51,5 ±44,9 4,9 43 0-155 8-86 <0,001

II (n=75) 84,9 ±34 4,5 80 25-166 59-109

Примечание * - уровень статистической значимости различий основной (1) и контрольной (II) групп по U-критерию Манна-Уитни, POPDI-6 - субъективная оценка тяжести симптомов, вызванных пролапсом; CARDI-8 - субъективная оценка тяжести симптомов дисфункции нижних отделов ЖКТ; UDI-6 - субъективная оценка тяжести симптомов расстройства мочеиспускания; PFDI -20 - суммарная оценка качества жизни

Разброс показателей PFDI -20 в группах наблюдения составил 0-155 и 25-166 баллов в I и II группах, соответственно. При этом 50% женщин первой группы оценили свое состояние в диапазоне от 8 до 86 баллов, а во второй группе - от 59 до 109 баллов.

Суммируя полученные результаты, следует отметить, что анализ данных по субъективной оценке тяжести симптомов, вызванных пролапсом (POPDI-6); симптомов дисфункции нижних отделов ЖКТ (CARDI-8) и симптомов расстройства мочеиспускания (UDI-6) выявил достоверные различия в оценке качества жизни между представительницами обеих клинических групп. При этом в группе больных с синтетическими имплантами степень негативного влияния дисфункций кишечной и мочеполовой систем на общее состояние их здоровья получила гораздо меньшую (практически в 2 раза) оценку, чем при лечении традиционным способом.

Опросник PFIQ-7 также складывается из трех разделов, связанных с оценкой влияния нарушений мочеиспускания (UIQ-7 - Urinary Impact

Questionnaire), кишечных симптомов (CRAIQ-7 - Colorectal-anal Impact Questionnaire) и ОиВВПО (POPIQ-7 - Pelvic Organ Prolapse Impact Questionnaire), каждый из которых включает ответы на 7 основных вопросов, характеризующих психо-эмоциональное состояние женщины в ее повседневной жизни.

В первой группе медиана показателя субъективной оценки влияния на качество жизни уродинамических расстройств (UIQ-7) имела нулевое значение, в то время как во второй группе - в 19 раз выше. Минимальные значения балльной оценки в обеих группах были равны нулю, в то время как максимальные - 86 и 100 баллов, в I и II группе, соответственно. При этом, по мнению половины женщин первой группы диапазон балльной оценки влияния мочевых симптомов на качество их жизни составил всего 0-19 баллов. Во второй группе - от 10 до 38 баллов.

Значения медианы CRAIQ-7 в I и II группах составили 0 и 2 балла. Минимальные значения в обеих группах остались равны 0, максимальные также были сопоставимы в обеих группах - 62 и 57 баллов, соответственно. Однако 50% пациенток I группы указали диапазон балльной оценки негативного влияния кишечных симптомов на их психо-эмоциональное состояние равный 0-5 балла, в то время как у более половины опрошенных в первой группе составил 41-51 балл, тогда как во второй группе у 50%) опрошенных разброс составил 0-24 балла.

Таблица 4

Описательная статистика показателей шкал PFIQ-7wm больных с пролапсом гениталий после хирургического лечения с применением синтетических имплантов (I группа) и с традиционным оперативным лечением (II группа)

Показатель Группа Показатели описательной статистики Р*

M ±SD SE Median Min-Max Q25-Q75

UIQ-7 I (п=83) 11±19,1 2,1 0 0-86 0-19 <0,001

II (п=75) 26,4 ±24,1 3,2 19 0-100 10-38

CRAIQ-7 I (п=83) 5,6±12,8 1,4 0 0- -62 0-5 <0,05

II (п=75) 12,8 ±17 2,3 2 0- -57 0-24

POPIQ-7 I (п=83) 5,7±15,4 1,7 0 0- -71 0-0 0,78

II (п=75) 5,1 ±12,5 1,7 0 0- -57 0-0

PFIQ-7 I (п=83) 22,3 ±39,5 4,3 5 0-191 0-29 <0,001

II (п=75) 44,2±42,2 5,6 33 0-152 14-60

Примечание * - уровень статистической значимости различий основной (I) и контрольной (II) групп по и-критерию Манна-Уитни. 1Л(}-7 - субъективная оценка влияния на качество жизни симптомов, связанных с мочеиспусканием; СЯА10-7 - субъективная оценка влияния на качество жизни симптомов, связанных с кишечником; РОРКЗ-7 -субъективная оценка влияния на качество жизни симптомов, связанных с ОиВВПО; РР10-7- суммарная оценка качества жизни

Медианы показателя ОиВВПО в обеих группах имели нулевые значения. Минимумы баллов, указанных в шкале РОРКЗ-7, также не

превышали нулевых значений. Максимумы составляли 71 и 57 баллов, соответственно. Следует отметить, что половина опрошенных в обеих группах также были полностью удовлетворены полученным результатом лечения, поскольку диапазон балльной оценки влияния ОиВВПО на психоэмоциональное состояние больных оставался в пределах нулевых значений.

В среднем по медиане интегральные значения PFIQ-7 у пациенток I группы составили всего 5 баллов против 33 во II группе. Выявленная разница была достоверной: р<0,001. При этом 50% женщин после оперативного лечения с применением синтетических материалов оценили влияние мочевых, кишечных и генитальных симптомов на качество их жизни в диапазоне 0-29 баллов, тогда как по мнению половины больных второй группы диапазон указанных баллов составил 14-60 баллов.

Следовательно, анализ результатов опроса по всем разделам PFIQ-7 продемонстрировал убедительное преимущество использования синтетических имплантов в хирургическом лечении пролапса гениталий. Исходы таких операций можно считать более удовлетворительными, а качество жизни больных - более высоким.

Интересные результаты, позволяющие оценить качество сексуальной сферы наших пациенток, продемонстрировал анализ конфиденциальной информации, полученной по опроснику PISC-12 (Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire) (Табл.5).

Таблица 5

Описательная статистика показателей шкал PISC-12 для больных с пролапсом гениталий после хирургического лечения с применением синтетических имплантов (I группа) и с традиционным оперативным лечением (II группа)

Группа Показатели описательной статистики F* Р

M ±SD SE Median Min - -Max Q25 -075

I (п=83) 28,2 ±5,0 0,8 28 14- -38 26- -32 0,06 0,82

II (п=75) 27,9 ±7,6 1,2 27 16- -41 24- -34

Примечание: Достоверность различий по группам оценивалась дисперсионным анализом (Р-критерий Фишера).

Больные в обеих группах оценили особенности их сексуальной жизни практически равнозначно: средние значения показателя составили 28,2 и 27,9 в I и II группах соответственно. В первой группе пациенток медиана показателя субъективной оценки их сексуальной сферы составляла 28 баллов, во второй - 27 баллов. Минимальные и максимальные значения в обеих группах были также сопоставимы: 14-38 и 16—41 баллов, соответственно. Диапазон балльной оценки Р15С-12 у 50% больных в обеих группах совпадал: от 26 до 32 баллов в I группе и от 24 до 34 баллов во второй. Полученные результаты убедительно подтвердили преимущество использования синтетических имплантов и их влияние на качество жизни женщин.

ВЫВОДЫ

1. Основными этиопатогенетическими причинами развития и рецидивирования пролапса тазовых органов являются: системная несостоятельность соединительной ткани (75,3%); экстрагенитальные заболевания, приводящие к нарушению трофики, иннервации, микроциркуляции тканей (66,4%); травма тазовой диафрагмы в результате разрывов промежности в родах и/или большой массы плода, вызывающих нарушение иннервации, травмы и архитектоники тазового дна (39,2%); менопауза (39,2%).

2. МЕ8Н-ассоциированными интра- и послеоперационными осложнениями могут являться: ранение мочевого пузыря (2,4%) и стенки прямой кишки (1,2%); гематома в области операционной зоны при тазовой реконструкции (2,4%); частичная протрузия фрагмента сетчатого эндопротеза (6%); эрозия слизистой оболочки влагалища над имплантом (2,4%). При этом, возможные осложнения могут быть своевременно диагностированы и устранены с последующим установлением сетчатого эндопротеза в рамках одной операции и адекватным послеоперационным лечением.

3. Для повышения эффективности оперативного лечения с применением синтетических имплантов необходимо своевременно выделять группы риска по возникновению инфекционных осложнений: первая -больные с декомпенсированными экстрагенитальными заболеваниями (ожирением 1-2 степени - 15,7%; сердечно-сосудистыми заболеваниями, сопровождающимися недостаточностью кровообращения - 56,5%; и сниженным иммунным статусом и возрастом старше 60 лет - 26%); вторая -больные, с заболеваниями генитальной сферы (с большим (более 3) числом абортов в анамнезе - 45,4%; хроническими воспалительными заболевания -48,1%; бесплодием - 13,9%; длительным (более 5 лет) использованием ВМК -15,3%); третья - больные с интраоперационными факторами (большим объемом и длительностью оперативного вмешательства - 63,9%; выраженным спаечным процессом - 18,5%).

4. Использование общего и специализированных опросников при проведении широкого анкетирования больных с пролапсом гениталий продемонстрировало по сравнению с традиционным лечением высокую эффективность современных синтетических материалов и оперативных методик, улучшающих качество жизни больных в различных сферах: физической в 2-2,5 раза (43 против 80 баллов), психоэмоциональной в 6 раз (5 против 33 баллов) и сексуальной (28 и 27 баллов).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пролапс гениталий негативно влияет на качество жизни женщин как сам по себе, так и в связи с сочетанием данного патологического процесса с огромным спектром дисфункций тазового дна, затрагивающих различные сферы жизни: физическую, психо-эмоциональную и сексуальную. Поэтому эффективность проводимого лечения должна быть объективизирована на основе метода анкетирования больных с использованием общих и специфических опросников.

2. Учитывая возможность интра- и послеоперационных МЕБН-ассоциированных осложнений, проведение оперативного лечения пролапса гениталий с использованием синтетических имплантов требует от врача специальной подготовки и накопления опыта.

3. Угроза и частота инфекционных осложнений при использовании синтетических материалов в основном определяется размерами синтетического протеза и травмами слизистой влагалища, поэтому целесообразно до проведения операции выделять группы риска и проводить адекватную профилактику инфекционных осложнений до и после оперативного вмешательства.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гаспарян С.А. Профилактика послеоперационных осложнений после реконструктивно-пластических операций на тазовом дне при пролапсе гениталий /С.А. Гаспарян, Е.П. Афанасова, Л.В. Стариченко// Сб. «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». М.: Изд-во ПАНТОРИ, 2009. - С.232-234.

2. Гаспарян С.А. Роль дисплазии соединительной ткани в патогенезе пролапса гениталий. /С.А. Гаспарян, Е.П. Афанасова, Л.В. Стариченко// Журнал акушерства и женских болезней. - 2009. - №4. -С.37-41.

3. Гаспарян С.А. Реконструктивно-пластические операции на тазовом дне при пролапсе гениталий /С.А. Гаспарян, Е.П. Афанасова, Л.В. Стариченко// Проблемы репродукции. - Спец.выпуск. - 2009. - С.115-117.

4. Гаспарян С.А. Этиологические факторы в развитии пролапса гениталий. /С.А. Гаспарян, Е.П. Афанасова, Л.В. Стариченко// Материалы 4 Регионального форума «Мать и дитя», Екатеринбург, 2010. - С.211

5. Гаспарян С.А. Опыт применения сетчатых эндопротезов в лечении пролапса гениталий /С.А. Гаспарян, Е.П. Афанасова, Л.В. Стариченко// Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2010. - №4. -С. 15-22.

6. Гаспарян С.А. Сетчатые эндопротезы в лечении пролапса гениталий /С.А. Гаспарян, Е.П. Афанасова, Л.В. Стариченко// Материалы Всероссийского конгресса «Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты». Москва, 2010. - С.129-130.

7. Гаспарян С.А. Сетчатые эндопротезы в реконструкции тазового дна при пролапсе гениталий /С.А. Гаспарян, Е.П. Афанасова, Л.В. Стариченко// Российская научно-практическая конференция «Патология шейки матки и генитальные инфекции: от теории к практике», 2010. - С.58-59.

8. Гаспарян С.А. Опыт применения сетчатых эндопротезов в лечении пролапса гениталий /С.А. Гаспарян, Е.П. Афанасова, Л.В. Стариченко// Материалы Четвертого Международного Конгресса по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи». Проблемы репродукции. Спец. Выпуск. - 2010. - С.62-63.

9. Гаспарян С.А. Оценка качества жизни пациенток с пролапсом гениталий, оперированных традиционным методом и с применением синтетических сетчатых эндопротезов. /С.А. Гаспарян, Е.П. Афанасова, Л.В. Стариченко// XXIV Международный конгресс с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». Москва, 2011.-С.133

Подписано в печать 26.09.2011 Заказ № 1254 Тираж 100 экз. Объем 1,25 п.л. Формат 60x90/16 Отпечатано: ООО «ВП24» г. Москва, ул. Трубная, д. 21 Телефон 651-64-48 www.vp24.ru

Актуальность проблемы

Лечение пролапса тазовых органов (ПТО) на протяжении нескольких десятков лет остается актуальной проблемой оперативной гинекологии. Это связано с высокой частотой заболевания, которое по данным различных авторов встречается у 15-40 % женщин [Радзинский В.Е. с соавт., 2006; Miklos J., 2010; Von Theobald Р., 2008]. Если раньше опущение и выпадение половых органов считалось заболеванием преимущественно женщин преклонного возраста, то в настоящее время средний возраст больных составляет 50 лет, а удельный вес пациенток моложе 40 лет достигает 26 -30% [Безменко A.A., Берлев И.В., 2010; Краснопольский В.И. с соавт., 2008; Кулаков В.И. с соавт., 2004; Moore R. et al., 2009]. Это, несомненно, требует разработки современных подходов к выбору физических методов реабилитации, хирургической коррекции и определения тактики лечения, направленной на сохранение репродуктивной, менструальной функции и сексуальной жизни женщины [Айламазян Э.К. с соавт., 2008; Попов A.A. с соавт., 2008; Куликовский В.Ф., Олейник Н.В., 2008; Goh J.T., 2002].

В ответ на спрос появились и соответствующие предложения. Разработаны элегантные малоинвазивные операции для восстановления тазового дна. Выпускаемые специальные хирургические инструменты для влагалищных операций, новые шовные и синтетические материалы позволяют добиться прекрасных анатомических и функциональных результатов коррекции опущения гениталий и недержания мочи у женщин в любом возрасте, в том числе, имеющих множественные дефекты и неполноценность собственных тканей.

В рамках общей гинекологии развиваются: урогинекология, тазовая медицина и реконструктивно-пластическая хирургия тазового дна, которые решают вопросы опущения стенок влагалища, матки, мочевого пузыря и уретры, прямой кишки, послеродовой и травматической деформации влагалища и промежности, а также эстетической хирургии половых органов.

Предложено более 300 оперативных вмешательств для коррекции тазового дна. Среди существующих вариантов в последнее десятилетие наиболее часто применяются влагалищная гистерэктомия, «манчестерская» операция, а также различные виды вентрофиксации. Однако высокая частота осложнений и рецидивов в послеоперационном периоде требует применения более эффективных и менее травматичных способов оперативного лечения данного патологического процесса.

Последние годы хирургическое лечение носит анатомо-специфический характер, как правило, включает базовую «классическую» операцию (кольпоррафия, кольпоперинеоррафия, гистерэктомия) и направлено на устранение всех анатомических дефектов тазового дна различными доступами (лапароскопический, лапаротомный, влагалищный и комбинированный) [Краснопольский В.И. с соавт., 2008, Kohli N., 2007].

Отдаленные результаты широко применяемых пластик с использованием локальных тканей, а также возможная исходная несостоятельность соединительной ткани, наблюдаемая в той или иной степени у половины больных с генитальным пролапсом - послужили фактором поиска новых синтетических материалов для замещения фасциальных структур тазового дна.

Идея использования синтетических сетчатых протезов (MESH -принятая маркировка сетчатых синтетических материалов) для коррекции генитального пролапса не нова. Однако и до сегодняшнего дня остаются открытыми некоторые вопросы: обоснование использования MESH; оптимальные размеры и место фиксации сетки; частота специфических осложнений (нагноение, эрозия слизистой влагалища, реакция отторжения); оценка влияния синтетических протезов на качество жизни прооперированных больных.

Цель исследования

Повышение качества жизни больных с пролапсом гениталий после реконструктивно-пластических операций с применением сетчатых синтетических эндопротезов.

Задачи исследования

1. Оценить роль предрасполагающих этиопатогенетических факторов в развитии и прогрессировании пролапса тазовых органов.

2. Изучить особенности течения раннего и позднего послеоперационного периода в зависимости от вида операции, определить характер и частоту специфических осложнений (нагноение, эрозия слизистой влагалища, экструзия сетчатого протеза).

3. Выявить группы риска больных с пролапсом гениталий по возникновению инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

4. Изучить отдаленные результаты различных методов хирургического лечения больных с пролапсом гениталий на основе оценки качества жизни больных.

Научная новизна

Обоснованы этиопатогенетические механизмы развития и рецидивирования ОиВВПО. Проведена оценка эффективности использования синтетических имплантов у больных с различными стадиями первичных и рецидивных форм пролапса гениталий.

Впервые проведено комплексное исследование различных аспектов качества жизни больных с пролапсом гениталий, включая основополагающие показатели физической активности, психо-эмоционального состояния и сексуальной дисфункции.

На основании результатов выполненных исследований получены данные позволяющие индивидуализировать тактику хирургического лечения больных с пролапсом гениталий с максимальным снижением частоты рецидивирования заболевания и частоты осложнений в послеоперационном периоде.

Практическая значимость

Результаты проведенных исследований обосновывают необходимость, определяют преимущества и подтверждают эффективность использования синтетических материалов при ОиВВПО.

Проведение широкого анкетирования больных в послеоперационном периоде с использованием целого ряда общих и специфических вопросников способствуют получению новых данных для улучшения показателей качества жизни пациенток.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Основными этиопатогенетическими причинами развития пролапса гениталий являются системная дисплазия соединительной ткани, акушерский травматизм, хронические экстрагенитальные заболевания, приводящие к повышению внутрибрюшного давления, постменопаузальный возраст.

2. При использовании синтетических материалов для лечения пролапса гениталий возникает риск развития послеоперационных инфекционных осложнений вследствие большого размера синтетического протеза и травмы слизистой влагалища, что требует выделения основных групп риска больных и дифференцированного подхода к их послеоперационному лечению.

3. Для оценки эффективности различных методов оперативного лечения больных с пролапсом гениталий и восстановления структурно-функциональных нарушений тазового дна необходимо использовать специализированные вопросники, позволяющие объективизировать отдаленные результаты лечения.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные результаты работы внедрены в практику врачей гинекологического отделения ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи»; муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Родильный дом» (г.Ессентуки). Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведения практических занятий с курсантами на кафедре акушерства и гинекологии ФУВ ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Росздрава».

Публикации

Результаты исследований отражены в 9 публикациях, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на 23 Российской конференции "Морфометрия в диагностике болезней" (Москва, 2008), Международном конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», (Москва, 2009), Международном конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2010).

Личное участие автора в разработке проблемы

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. Автор выражает глубокую признательность за практическую помощь сотрудникам гинекологического отделения Ставропольского краевого клинического центра специализированных видов медицинской помощи.

Структура и объем и диссертации

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав, суммирующих собственные данные исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Библиография включает 73 отечественных и 56 зарубежных источников литературы. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 18 таблицами.

выводы

1. Основными этиопатогенетическими причинами развития и рецидивирования пролапса тазовых органов являются: травма тазовой диафрагмы в результате разрывов промежности в родах и/или большой массы плода, вызывающих нарушение иннервации, травмы и архитектоники тазового дна (39,2%); экстрагенитальные заболевания, приводящие к нарушению трофики, иннервации, микроциркуляции тканей (66,4%), постменопауза (39,2%), системная несостоятельность соединительной ткани (75,3%).

2. МЕ8Н-ассоциированными интра- и послеоперационными осложнениями могут являться: ранение мочевого пузыря (2,4%) и стенки прямой кишки (1,2%); гематома в области операционной зоны при тазовой реконструкции (2,4%); частичная протрузия фрагмента сетчатого эндопротеза (6%); эрозия слизистой оболочки влагалища над имплантом (2,4%). При этом возможные осложнения могут быть своевременно диагностированы и устранены с последующим установлением сетчатого эндопротеза в рамках одной операции или адекватным послеоперационным лечением.

3. Для повышения эффективности оперативного лечения с применением синтетических имплантов необходимо своевременно выделять группы риска по возникновению инфекционных осложнений: первая -больные с декомпенсированными экстрагенитальными заболеваниями (ожирением 1-2 степени - 15,7%; сердечно-сосудистыми заболеваниями, сопровождающимися недостаточностью кровообращения - 56,5%; и сниженным иммунным статусом и возрастом старше 60 лет - 26%); вторая -больные, с заболеваниями генитальной сферы (с большим (более 3) числом абортов в анамнезе - 45,4%; хроническими воспалительными заболевания

48,1%; бесплодием - 13,9%; длительным (более 5 лет) использованием ВМК -15,3%); третья - больные с интраоперационными факторами (большим объемом и длительностью оперативного вмешательства - 63,9%; выраженным спаечным процессом - 18,5%).

4. Использование общего и специализированных вопросников при проведении широкого анкетирования больных с пролапсом гениталий продемонстрировало по сравнению с традиционным лечением высокую эффективность современных синтетических материалов и оперативных методик, улучшающих качество жизни больных в различных сферах: физической в 2-2,5 раза (43 против 80 баллов), психоэмоциональной в 6 раз (5 против 33 баллов) и сексуальной (28 и 27 баллов).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пролапс гениталий негативно влияет на качество жизни женщин как сам по себе, так и в связи с сочетанием данной патологии с огромным спектром дисфункций тазового дна, затрагивающих различные сферы жизни: физическую, психо-эмоциональную и сексуальную. Поэтому эффективность проводимого лечения должна быть объективизирована на основе метода анкетирования больных с использованием общих и специфических вопросников.

2. Учитывая возможность интра- и послеоперационных МЕБН-ассоциированных осложнений, проведение оперативного лечения пролапса гениталий с использованием синтетических имплантов требует от врача специальной подготовки и накопления опыта.

3. Угроза и частота инфекционных осложнений при использовании синтетических материалов в основном определяется размерами синтетического протеза и травмами слизистой влагалища, поэтому целесообразно до проведения операции выделять группы риска и проводить адекватную профилактику инфекционных осложнений до и после оперативного вмешательства.