Эффективность хирургического лечения пролапса тазовых органов с использованием синтетического импланта Prolift

Рулёв, Максим Викторович

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Эффективность хирургического лечения пролапса тазовых органов с использованием синтетического импланта Prolift

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Рулёв, Максим Викторович Санкт-Петербург 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Эффективность хирургического лечения пролапса тазовых органов с использованием синтетического импланта Prolift

На правах рукописи

004600462

РУЛЁВ Максим Викторович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛАПСА ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СИНТЕТИЧЕСКОГО ИМПЛАНТА РЛОЫРТ

14.01.01 — акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 АПР 2010

Санкт-Петербург - 2010

004600462

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д. О. Ото Северо-западного отделения РАМН.

Научный руководитель:

академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Айламазян Эдуард Карпович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Новиков Борис Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Попов Александр Анатольевич

Ведущая организация: ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

заседании диссертационного совета Д 001.021.01 при НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отга СЗО РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗО РАМН.

Автореферат разослан « » 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук Кузьминых Татьяна Ульяновна

Защита диссертации состоится

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Пролапс тазовых органов (ПТО) остается одной из наиболее актуальных проблем оперативной гинекологии. Это связано с высокой частотой заболевания, которое по данным различных авторов встречается у 28 - 50,7% женщин (Адамян JI.B., 2007; Айламазян Э.К., 2006; Краснопольский В.И., 2006; Кулаков В.И., 2004; Deeb М.Е. 2003; DeLancey J.O., 1994; Duong Т.Н. 2009; Samuelsson Е.С., 1999; Slieker-ten Hove M.C., 2009). Несмотря на то, что данная патология непосредственно не угрожает жизни больной, она, как правило, ведет к анатомической и функциональной недостаточности органов малого таза у женщин (Буянова С.Н., 2005; Кравцова H.A., 2008; Попов A.A., 2000). Клинические симптомы ПТО приносят женщинам физические и моральные страдания, снижают трудоспособность, сексуальную активность, влияют на качество жизни (Беженарь В.Ф., 2009; Илюгина Л.Б., 2005; Краснопольский В.И., 2007; Попов A.A., 2001).

Среди существующих методов хирургического лечения ПТО в последние десятилетия наиболее часто применяются влагалищная гистерэктомия, «манчестерская» операция, а также различные виды вентрофиксаций матки в сочетании с кольпорафией. Общее количество операций, предложенных для коррекции опущения и выпадения внутренних половых органов у женщин, к настоящему времени составляет более 300 (Кравцова H.A., 2008; Краснопольский В.И., 2006; Радзинский В.Е., 2002). Это, по-видимому, обусловлено недостаточной эффективностью применяемых операций, свидетельством чему является также и высокая частота рецидивов заболевания, составляющая от 10 до 40% (Адамян JI.B., 2000; Буянова С.Н. 2009; Краснопольский В.И., 2007; Радзинский В.Е., 2006; Price N.. 2008).

применением современных петлевых (слинговых) операций, использующих искусственные сетчатые импланты.

Поскольку эффективность хирургического лечения и риск рецидива во многом определяются именно способностью соединительной ткани стенок влагалища и тазовой фасции промежности компенсировать внутриабдоминальное давление, важной задачей является также оценка морфофункционального состояния тканей влагалища и промежности у больных с тазовым пролапсом.

Цель исследования: На основании изучения морфофункционального состояния тканей влагалища обосновать целесообразность применения искусственных сетчатых имплантов в хирургическом лечении декомпенсированных первичных и рецидивных форм пролапса тазовых органов и оценить эффективность использования системы Prolift Total.

Задачи исследования:

1. Провести анализ причин развития декомпенсированных форм пролапса тазовых органов, основанный на оценке возраста больных, акушерского статуса, гинекологических и экстрагенитальных заболеваний.

2. Оценить морфологические особенности стенки влагалища у больных с декомпенсированными и рецидивными формами пролапса тазовых органов.

3. Оценить ближайшие и отдаленные результаты, а также качество жизни у больных с декомпенсированными формами пролапса тазовых органов после хирургического лечения методом экстраперитонеальной влагалищной кольпопексии с использованием системы Prolift Total или передней и задней кольпорафии.

4. Выявить факторы риска развития рецидивов пролапса тазовых органов у больных после экстраперитонеальной влагалищной кольпопексии с использованием системы Prolift Total или передней и задней кольпорафии.

5. Установить взаимосвязь между морфологическими изменениями, экспрессией коллагена I и III типов, рецепторов эстрогенов, маркеров пролиферации Ki-67 и апоптоза р53 в тканевых структурах влагалища и развитием рецидивов пролапса тазовых органов.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Проведено комплексное изучение факторов риска развития первичных и рецидивных форм декомпенсированного пролапса тазовых органов у женщин. Установлена связь между акушерским статусом, экстрагенитальными заболеваниями, свидетельствующими о системной дисплазии соединительной ткани, и формированием генитального пролапса.

Впервые проведено комплексное морфологическое и иммуногистохимическое исследование биоптатов стенки влагалища с целью выявления маркеров дисплазии соединительной ткани у больных с генитальным пролапсом. Выявлена высокая корреляционная зависимость между исследуемыми показателями (гистологические изменения, экспрессия коллагена I и III типов, эстрогеновых рецепторов, белков пролиферации Ki-67 и апоптоза р53), степенью тяжести и развитием рецидивов пролапса тазовых органов.

Патогенетически обосновано использование синтетического импланта Prolift Total у пациенток с декомпенсированными формами пролапса тазовых органов для минимизации риска развития рецидивов данного заболевания. Проведена оценка ближайших и отдалённых результатов, а также качества жизни больных после хирургического лечения генитального пролапса методом экстраперитонеальной влагалищной кольпопексии с использованием системы Prolift Total.

Практическая значимость работы

Результаты исследования позволили обосновать эффективность применения малоинвазивных антирецидивных методик оперативного лечения ПТО с использованием синтетических материалов (проленовый имплант Prolift Total) по сравнению с традиционными методиками (колыгорафией).

Проведена сравнительная оценка качества жизни женщин после хирургического лечения ПТО методом экстраперитонеальной влагалищной кольпопексии с использованием системы Prolift Total и кольпорафии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основной причиной развития пролапса тазовых органов у женщин является системная дисплазия соединительной ткани, при этом, к пусковым механизмам заболевания следует отнести роды, акушерский травматизм, хронические экстрагенитальные заболевания, приводящие к повышению внутрибрюшного давления, постменопаузальный возраст.

2. Морфофункциональная неполноценность тканей влагалища у больных с генитальным пролапсом коррелирует с развитием его рецидивов.

3. Применение экстраперитонеальной влагалищной кольпопексии с использованием системы Prolift Total эффективно при лечении декомпенсированных первичных и рецидивных форм генитального пролапса, при этом комбинирование данной операции с гистерэктомией повышает риск развития рецидивов заболевания.

4. Хирургическое лечение декомпенсированных первичных и рецидивных форм пролапса тазовых органов методом экстраперитонеальной влагалищной кольпопексии с использованием системы Prolift Total позволяет достоверно улучшить ближайшие и отдалённые результаты операции, а также качество жизни больных по сравнению с кольпорафией.

Апробация и внедрение результатов работы в практику. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 6 в изданиях, определенных ВАК РФ. Диссертация выполнена в соответствии с основным планом научно-исследовательских работ НИИАГ им Д.О. Отта СЗО РАМН. № государственной регистрации темы - 0120.0 602517. Результаты исследования внедрены в работу отделения оперативной гинекологии НИИАГ им Д.О. Отта СЗО РАМН (руководитель - д.м.н. Беженарь В.Ф.). Морфологическое и иммуногистохимическое исследование проводились совместно с сотрудниками патологоанатомического отделения (руководитель - з.д.н. РФ, д.м.н., профессор Кветной И.М.). Ультразвуковое обследование выполнялось в лаборатории патофизиологии плода с кабинетами ультразвуковой диагностики (руководитель - д.м.н., профессор Павлова Н.Г.).

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 155 страницах машинописного текста, построена по классической схеме, состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Включает в себя 21 таблицу, 40 рисунков, 3 приложения и список литературы, содержащий 208 источников, из них отечественных -109, зарубежных - 99.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Для реализации поставленных задач в исследование было включено 235 женщин с ПТО II-IV стадии (по классификации POP-Q, ICS). Первую группу составили 100 больных, которым в период с 2005 по 2009 гг. была выполнена хирургическая коррекция генитального пролапса методом экстраперитонеальной влагалищной кольпопексии с использованием синтетического полипропиленового импланта Prolift Total (ETHICON «Women's Health & Urology», Johnson & Johnson, США). Во вторую группу (группа сравнения) включено 135 женщин, которым в период с 2003 по 2006 гг. выполнена передняя и задняя кольпорафия в связи с пролапсом III-IV стадии, и в период с 2006 по 2009 гг. произведен ретроспективный анализ эффективности операции. Все обследованные больные были прооперированы в отделении оперативной гинекологии НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН (руководитель - д.м.н. Беженарь В.Ф.).

Критериями включения в исследуемые группы явились:

• декомпенсированные первичные формы ПТО III-IV стадии;

• рецидивные формы ПТО II-III стадии;

• ПТО II-III стадии в сочетании с мочевой инконтиненцией 2-3 типа;

• ПТО II-III стадии у больных, имеющих высокий риск развития рецидива опущения (т.е. с наличием клинических маркеров дисплазии соединительной ткани и хронических экстрагенитальных заболеваний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления).

Критерии исключения:

• больные с впервые выявленным компенсированным цистоцеле и ректоцеле 1-Й стадии, не имеющие факторов риска рецидива ПТО;

• больные с тяжелой сопутствующей соматической патологией, послужившей противопоказанием к хирургическому вмешательству;

• больные с поливалентной аллергией, в связи с высоким риском развития реакции отторжения имплантируемого синтетического материала.

Стадирование пролапса тазовых органов проводилось по классификации «Pelvic Organ Prolapse Quantitative» (POP-Q) (Bump R.C., 1996) Международного Общества, изучающего удержание мочи (International Continence Society (ICS).

Кроме общеклинических методов обследования, всем пациенткам I группы с целью уточнения анатомо-функционального состояния тазового дна до операции проводилось ультразвуковое исследование с трехмерной реконструкцией на приборе «Voluson 730 Expert» (General Electrics) в условиях стандартного наполнения мочевого пузыря 150-200 мл (Чечнева М.А., 2000; Braekken I.H., 2008) (табл. 1).

Таблица 1

Показатели ультразвукового исследования тазового дна у пациенток I группы до операции

Исследуемые параметры п М±т, %

Цистоцеле 68 68,0±4,7

- III степени 45 66,2±5,7

-IV степени 23 33,8±5,7

Гипермобильность уретры 50 50,0±5,0

Недостаточность уретрального сфинктера 17 17,0±3,7

Ректоцеле 72 72,0±4,5

- II степени 33 45,8±5,9

- Ш степени 39 54,2±5,9

Недостаточность мышц леваторов 25 25,0±4,3

В послеоперационном периоде ультразвуковое исследование тазового дна в обеих группах выполнялось только тем больным, у которых при клиническом осмотре был выявлен рецидив пролапса, с целью подтверждения клинических данных и анализа возможных причин рецидива.

Система Prolift Total для полной реконструкции тазового дна включает в себя сетчатый имплант, выполненный из легковесного (42,7 гр/м2), тонкого (0,42 мм), монофиламентного, плетеного, макропористого

полипропиленового материала Prolene Soft, и набор инструментов (рис. 1а), предназначенных для установки импланта, и состоящий из проводника (1), 6 канюлей (2), 6 устройств для проведения рукавов импланта через канюлю. Сам имплант (рис. 16) состоит из передней (1) и задней части (2), соединенных перемычкой (3), которая укладывается в куполе влагалища или фиксируется к шейке матки, и имеет шесть рукавов: четыре (4, 5) -проводимые через мембрану запирательного отверстия в его переднемедиальном и заднемедиальном крае с обеих сторон для фиксации передней части, и два (6) - проводимые сквозь сакроспинальные связки с обеих сторон для фиксации задней части.

В таблице 2 приведены виды использованных оперативных вмешательств для лечения пролапса тазовых органов пациенток обеих групп в изолированном виде или в сочетании, в зависимости от наличия сопутствующей гинекологической патологии.

Рис. 1а. Набор для установки импланта Prolift Total

Рис. 16. Синтетический имплант Prolift Total

Таблица 2

Виды использованных оперативных вмешательств

Хирургический доступ Количество выполненных операций

¡группа II группа

абс. М±т% абс. М±т%

Экстраперитонеальная влагалищная кольпопексия с использованием системы Prolift Total (изолированная) 30 30,0±4,6 - -

Передняя и задняя кольпорафия (изолированная) - - 34 25,2±3,7

Сочетание реконструктивно-пластических операций с: Влагалищная гистерэктомия 30 30,0±4,6 36 26,7±3,8

Влагалищная пангистерэктомия 19 19,0±3,9 12 8,9±2,5*

Ампутация шейки матки 18 18,0±3,8 25 18,5±3,3

Лалароскопичесгси ассистированная влагалищная гистерэктомия 2 2,0±1,4 - -

Лапароскопическая аднексэктомия, влагалищная экстирпация шейки матки 1 1,0±0,9 - -

Вентрофиксация матки по Кохеру - - 8 5,9±2,0

Субтотальная гистерэктомия при чревосечении - - 9 6,7±2,2

Тотальная гистерэктомия при чревосечении - - 11 8,1±2,3

Всего 100 100,0 135 100,0

* — р<0,05 по отношению к соответствующему показателю I группы

В I группе в 25,0±4,3% случаев, в связи с диагностированным расхождением мышц леваторов, дополнительно выполнена леваторопластика. В связи со стрессовой мочевой инконтиненцией операция по коррекции пролапса была дополнена субуретральной слинг-пластикой ТУТ-ОЫигйог (48,0±5,0%) и ТУТ-Зесиг в (2,0±1,4%).

Оценка оперативного вмешательства проводилась по следующим критериям: длительность операции; послеоперационный койко-день; интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения; длительность и выраженность температурной реакции; длительность и выраженность болевого синдрома; активизация пациентки; поздние послеоперационные осложнения; потребность в гемотрансфузии, антибактериальной, противовоспалительной, противоанемической терапии.

В качестве оценки отдаленных результатов оперативного лечения ПТО использовались субъективные и объективные признаки в интервале времени

3,5 года в I группе и 5 лет - во II группе, которые включали: оценку качества жизни; наличие и выраженность болевого синдрома в области промежности; диспареунию; возникновение рецидива ПТО; ультразвуковые признаки несостоятельности мышц тазового дна и дефектов тазовой фасции у больных с клиническими признаками рецидива заболевания.

Оценка качества жизни при помощи опросников, специфических в отношении дисфункции тазовых органов (PFDI-20) и качества жизни (PFIQ-7) (Barber М., 2005), а также опросника о сексуальной дисфункции (PISQ-12) (Rogers R.G., 2003) у больных I группы проводилась до лечения и у женщин из обеих групп после хирургического лечения дважды (через 12 и 36 месяцев).

Для оценки патологических изменений в тканях стенки влагалища выполнялось морфологическое исследование биоптатов у 100 пациенток с первичными формами ПТО III-IV стадии и у 20 - с рецидивными. Забор материала проводился во время оперативного вмешательства. Перед проведением морфологического исследования фрагмент стенки влагалища фиксировали в 10% нейтральном забуференном формалине (рН-7,2), обезвоживали с помощью автоматической станции Leica TP1020 и заливали в парафин согласно стандартной гистологической схеме. Для обзорной окраски использовали окраску гематоксилином и эозином. Гистохимическое исследование выполнено с применением окрасок толуидиновым синим и окраски по Массону-Голднеру.

Для оценки экспрессии коллагена I и III типов, рецепторов эстрогенов, маркеров пролиферации Ki-67 и апоптоза р53 у 40 больных было проведено иммуногистохимическое исследование биоптатов стенки влагалища. Из них 20 - биоптаты стенок влагалища пациенток I группы; 20 - биоптаты стенок влагалища пациенток II группы после хирургического лечения ПТО методом кольпорафии, с развившимся рецидивом пролапса. В качестве первичных специфических антител использовали антитела к коллагену I и III типов (1:100), Ki-67 (1:50), р53 (1:50), ER (1:30). Оценивали относительную

площадь экспрессии и оптическую плотность экспрессии. Относительную площадь экспрессии вычисляли как отношение площади иммунопозитивных клеток к общей площади препарата. Оптическая плотность экспрессии является базовым показателем программы «Морфология 5.0».

Результаты исследований обрабатывали с помощью компьютерных программ «Excel 2007» (Microsoft), «Statistica 6.1» (Statsoft), «Морфология 5.0» (ВидеоТесТ). Для оценки межгрупповых различий (сравнения средних значений) применяли t-критерий Стьюдента. Оценка силы и направления связи между количественными показателями, проводилась с использованием коэффициента корреляции Спирмена.

Результаты исследования Клиническая характеристика обследованных женщин Анализ распределения обследованных по возрасту показал достоверное превалирование женщин в возрастной категории от 50 до 59 лет в обеих исследуемых группах. Средний возраст исследуемых пациенток в основной группе был 58,6±9,7 года, в группе сравнения - 5б,3±7,3 (р>0,05).

Среди соматической патологии, относящейся к так называемым клиническим маркерам системной дисплазии соединительной ткани, наиболее часто, в 43,0±4,9% в I группе и в 46,7±5,5% во II группе, встречалась патология сердечно-сосудистой системы (варикозная болезнь, пролапс митрального клапана). Кроме этого, в обеих группах у каждой пятой пациентки в анамнезе была выполнена герниопластика в связи с различными видами грыж и диагностирована патология опорно-двигательного аппарата (остеохондроз различных отделов позвоночника).

Важно отметить, что в 25,0±4,3% случаев в I группе оперативная коррекция ПТО проводилась на фоне сохраненной менструальной функции в перименопаузальном периоде, при этом, в случае отсутствия сопутствующей гинекологической патологии тела и/или придатков матки принималось решение в пользу органосохраняющей операции.

При анализе частоты и характера гинекологической патологии в обеих группах патология тела матки выявлена у каждой второй больной, доброкачественные заболевания шейки матки диагностированы у каждой третьей женщины.

При оценке акушерского статуса установлено, что у всех обследованных женщин в анамнезе были роды, из них большинство были повторнородящими (88,0±3,2% и 85,2±3,1% соответственно по группам). У каждой третьей женщины I группы (33,0±4,7%) и у каждой четвертой II группы (2б,6±4,4%) в анамнезе были роды крупным плодом. У одной трети больных (35,0±4,8% и 31,8±4,0%) обеих групп роды осложнились травмой мягких родовых путей, перинеотомия была выполнена в половине случаев (56,0±4,9% и 46,7±4,3%).

Большинство пациенток жаловались на дискомфорт и ощущение «инородного тела» в области промежности и влагалища (95,0±2,2% и 85,9±3,0%). Кроме этого, 79,0±4,1% больных из I группы и 77,0±3,6% из II группы предъявляли жалобы на нарушение эвакуаторной функции толстой кишки, что выявило высокую степень корреляции с наличием ректоцеле (г=0,8). Со стороны мочевыделительной системы наиболее часто отмечены жалобы на стрессовую мочевую иконтиненцию (42,0±4,9% и 24,4±3,7%), затрудненное (36,0±4,8% и 28,9±3,9%) и учащенное (28,0±4,5% и 17,7±3,3%) мочеиспускание, что выявило значительную степень корреляции с наличием цистоцеле (г=0,7).

В обеих группах каждая четвертая (24,0±4,3% и 27,4±3,8%) женщина отмечала появление первых симптомов заболевания через 1,5 года после родов, при этом интервал времени между появлением первых жалоб и обращением к врачу в среднем составил 12,6±5,2 года.

Таким образом, достоверных отличий по всем изучаемым признакам, которые обуславливают развитие ПТО, между группами не выявлено, что позволило провести сравнительную оценку эффективности проведенных операций.

Сравнительный анализ хирургического лечения пролапса тазовых органов при использовании системы Prolift Total или кольпорафии Анализ проведенных операций в I и II группах показал, что по средней продолжительности операции, анестезиологическому пособию, средней кровопотере, длительности пребывания в стационаре, достоверных отличий между группами выявлено не было (р>0,05). В обеих группах отмечена ранняя активизация больных после проведенного оперативного лечения. Исключение составили пациентки II группы, которым было проведено сочетание пластической операции на стенках влагалища и чревосечения.

В ходе анализа интраоперационных осложнений в исследуемых группах достоверных отличий также не выявлено (р>0,05). Среди схожих осложнений в обеих группах встречались кровотечение и ранение мочевого пузыря. Кроме этого, в I группе этап установки импланта в 2,0±1,4% случаев осложнился ранением прямой кишки. Во II группе в ходе трех операций (2,2±1,2%) при выполнении сопутствующей абдоминальной гистерэктомии отмечено лигирование мочеточника.

Анализ ранних послеоперационных осложнений как в группе с использованием импланта, так и без него достоверных отличий не выявил (р>0,05). При этом в I группе среди ранних осложнений превалировали гематомы (р<0,01), что, вероятно, обусловлено обширной зоной мобилизации тканей и органов, необходимой для установки импланта. Также в I группе у одной пациентки выявлено инфекционное осложнение - абсцесс рециева пространства, связанное с инородным телом. В обеих группах в раннем послеоперационном периоде пациентки предъявляли жалобы на дизурические расстройства, достоверные отличия между группами выявлены не были (р>0,05). Однако, во II группе в раннем послеоперационном периоде достоверно чаще отмечалось развитие стрессовой мочевой инконтиненции (р<0,05), что мы связываем с транспозицией мочевого пузыря. В I группе данное осложнение диагностировано реже в связи с проведением субуретральной пластики TVT-Obturator. Такое осложнение как расхождение

послеоперационных швов было отмечено у 3 (2,2±1,4%) больных II группы после чревосечения.

Среди поздних осложнений в I группе специфическим для реконструктивно-пластической операции Prolift Total явилось развитие эрозии слизистой влагалища (2,0±1,4%).

Проведя анализ поздних послеоперационных осложнений, выявлено достоверное преобладание (р<0,001) диспареунии у пациенток II группы (17,8±3,3%) в сравнении с I (3,0±1,7%).

В ходе анализа осложнений в позднем послеоперационном периоде у пациенток II группы также было отмечено развитие стрессовой мочевой инконтиненции (8,8±2,4%) как связанное, так и не связанное, с рецидивом пролапса (р<0,001).

Анализируя средние сроки развития рецидивов, мы не подтвердили достоверных отличий (р>0,05) между группами (19,0±10,1 и 14,2±8,4 мес.).

После проведения экстраперитонеальной влагалищной кольпопексии с использованием синтетического импланта Prolift Total рецидивы пролапса тазовых органов были выявлены у 8,0±2,7%. Во II группе данный показатель составил 20,0±3,4% (р<0,05).

Рецидивы цистоцеле, ректоцеле, а также сочетание цисто- и ректоцеле встречались с одинаковой частотой в обеих группах. Во II группе кроме схожих рецидивов в 2,2±1,2% случаев было выявлено энтероцеле (рис. 2).

Важно отметить, что рецидив пролапса при выполнении сопутствующей гистерэктомии развился в I группе в 62,5±17,1% случаев, а во II группе - в 66,6±9,0% из общего числа рецидивов.

25,0% -, 20,0% 15,0% 10,0% 5,0%

НI группа 0II группа

0,0%

20,0±3,4

2,0±1,4

6,0±2,0 6,6±2,1 3,0±1,7

5,2±1,9

2,0±1,4

3,0±1,4

2,0*1.4,

■2,2±1,2

Всего Цистоцеле Ректоцеле Сочетание Элонгация Энтероцеле

цието- и шейки матки ректоцеле

Рис. 2. Сравнительная оценка рецидивов ПТО в I и II группе, %

В ходе анализа качества жизни у пациенток I группы до и в течение 3 лет после операции было выявлено его достоверное улучшение (р<0,001). Повысились показатели работоспособности женщин, семейного благополучия, купировался дооперационный болевой синдром, повысилась сексуальная активность. Положительный эффект от проведенной операции, отразившийся на качестве жизни пациенток, сохранялся на протяжении 3 исследуемых лет (рис. 3).

80% 70% 60% 50% 40% 30% -20% • 10% 0%

НДо лечения И Через 12 месяцев О Через 36 месяцев 76,0±4,3*

68,0±4,6*

50,0±5,0*

32,0±4,6

25,0±4,3

18,0±3,8

7,0±2,5

Хорошее

Удовлетворительное

Неудовлетворительное

Рис. 3. Динамика изменения качества жизни у пациенток I группы до и после хирургического лечения, % * - р<0,001 в пределах одного показателя

Необходимо отметить, что при сравнении полученных в группах результатов оценки качества жизни в послеоперационном периоде, у пациенток I группы этот показатель при комплексной оценке трёх

опросников был достоверно лучше, чем во II группе по всем исследуемым параметрам как через 12, так и через 36 месяцев (р<0,001). Так, у больных I группы качество жизни как «хорошее» оценивалось в 2 раза чаще по сравнению с пациентками II группы (р<0,001). Напротив, во II группе превалировала «неудовлетворительная» оценка качества жизни, которая отмечена у каждой пятой женщины (р<0,001).

При сравнительном анализе качества жизни через 12 и 36 месяцев в обеих исследуемых группах отрицательная динамика не выявлена (рис. 4, рис. 5).

□ I группа и II группа

76,0±4,3*

Хорошее Удовлетворительное Неудовлетворительное

Рис. 4. Сравнительная оценка качества жизни у пациенток I и II групп после хирургического лечения через 12 месяцев, % * -р<0,001 в пределах одного показателя

□ I группа Н П группа

Хорошее Удовлетворительное Неудовлетворительное

Рис. 5. Сравнительная оценка качества жизни у пациенток I и II групп, % после хирургического лечения через 36 месяцев * - р<0,001 в пределах одного показателя

Таким образом, проведя сравнительный анализ хирургического лечения пролапса тазовых органов между кольпорафией и операцией Prolift Total, мы доказали преимущество последней.

Морфологическое исследование биоптатов стенки влагалища

По данным гистологического и гистохимического исследования во всех изученных образцах выявлены изменения структурной организации стенки влагалища, представленные в таблице 3.

Таблица 3

Особенности структурной организации стенки влагалища у женщин

с ПТОIII-IV стадии в зависимости от способа лечения

Гистологический признак I группа, п=100 II группа, 11=20

Гиперплазия эпителия 21,0±4,1% 20,0±8,9%

Атрофия эпителия 56,0±5,0% 45,0±11,1%

Гидропическая дистрофия эпителия 14,0±3,5% J5,ft± 7,9%

Гиперкератоз 9,0±2,9% 10,0±6,7%

Утолщение базальной мембраны 24,0±4,3% 35,0±10,7%

Мононуклеарная клеточная инфильтрация 15,0±3,5% 20,0±8,9%

Дезорганизация стенок сосудов 6б,0±4,7% 60,0±10,9%

У пациенток I и II группы изменения со стороны эпителия стенки влагалища встречались с одинаковой частотой (р>0,05). При этом в I группе чаще выявлялись атрофические изменения слизистой оболочки влагалища и признаки дезорганизации стенок сосудов, что, по-видимому, связано с преобладанием в I группе женщин в возрасте старше 50 лет.

При оценке морфологических изменений стенки влагалища в зависимости от возраста у больных с генитальным пролапсом было установлено, что в группе женщин от 40 до 49 лет чаще выявлялись явления гиперплазии и дистрофии эпителия. В возрастной группе старше 60 лет установлено преобладание атрофических изменений стенки влагалища.

Таким образом, проведенные гистологические и гистохимические исследования у женщин с первичным и рецидивным пролапсом показали

наличие у них нарушений нормального соотношения эпителиального и соединительнотканного компонентов стенки влагалища, а также развитие дистрофических изменений слизистой оболочки и стромы.

Проведя корреляционный анализ, выявили прямую зависимость между гистологическими изменениями в стенке влагалища и степенью тяжести ГГГО (г=0,54), а также развитием рецидивов данного заболевания (г=0,6) после различных методов хирургического лечения независимо от возраста больной.

Иммупогистохимическое исследование биоптатов стенки влагалища

При иммуногистохимическом исследовании проведена оценка экспрессии рецепторов эстрогенов, коллагена I и III типов, маркеров пролиферации Кд-67 и апоптоза р53 в тканях стенки влагалища.

При оценке экспрессии рецепторов эстрогенов (Е11) достоверных отличий между группами не выявлено, что свидетельствует о чувствительности ткани стенки влагалища к воздействию эстрогенов независимо от проведенного хирургического лечения. Достоверное снижение исследуемых, показателей отмечено только в возрастной группе старше 60 лет (р<0,01; р<0,05) (табл. 4).

Таблица 4

Площадь экспрессии и относительная плотность рецепторов эстрогенов (ЕЯ) в стенке влагалища у женщин с ПТО Ш-ГУ стадии в зависимости от возраста

" Возраст, лет Показатель 40-49 (п=12) 50-59 (п=13) 60 и старше (п=15) Р

1 2 3

Площадь экспрессии е[( (М±т), % 29,1±2,2 31,б±2,2 23,7±1,2 р1-з<0,05 Р2-з<0,01

Оптическая плотность ш ' (М±т), усл.ед. 0,27±0,01 0,26±0,01 0,18±0,03 Р1-з<0,05 р2-з<0,05

При проведении корреляционного анализа между экспрессией рецепторов эстрогенов и развитием рецидивов ПТО была выявлена обратная корреляционная зависимость (г=-0,58).

Относительная площадь и оптическая плотность экспрессии коллагена I и III типов также не имели достоверных различий в обеих исследуемых группах. Однако, установлена зависимость относительной площади экспрессии коллагенов от возраста. Достоверное преобладание данных маркеров выявлено у пациенток 60 лет и старше (р<0,001; р<0,01; р<0,05), что свидетельствует об активации фибропластических процессов (табл. 5).

Таблица 5

Площадь экспрессии коллагена I и III типов в стенке влагалища

у женщин с ПТОIII-IV стадии в зависимости от возраста

Возраст, лет Площадь экспрессии,% 40-49 (п=12) 50-59 (п-13) 60 и старше (п=15) Р

1 2 3

Коллаген I типа, М±т 35,3±3,5 41,2±4,8 57,5±2,4 Р1-з<0,001 ры<0,01

Коллаген III типа, М±т 29,9±5,2 21,4±2,2 47,0±4,3 Pi-3<0,05 Р2-3 <0,001

Оптическая плотность как коллагена I, так и III типа в разных возрастных группах отличий не имела.

Установлена прямая корреляционная зависимость между развитием рецидивов ПТО и экспрессией коллагена I и III типов (г=0,6).

Достоверных отличий (р>0,05) экспрессии маркеров пролиферации Ki-67 и р53 в тканях влагалища в зависимости от проведенного лечения, а также от возраста больных, выявлено не было. В ходе исследования была зарегистрирована локализация данных белков в базальных эпителиальных клетках и отсутствие их экспрессии в клетках соединительной и мышечной тканей, что свидетельствует о наиболее активном изменении клеточного состава эпителиального слоя. Соединительнотканный и мышечный слои стенки влагалища являются более стабильными по клеточному составу, а, следовательно, более консервативными по своей структурной организации.

Полученные результаты согласуются с данными гистологического исследования. Более выраженная пластичность эпителиального компонента (быстрое обновление клеточного состава) обуславливает большее разнообразие типовых патологических реакций при пролапсе гениталий в эпителиальной ткани (гиперплазия, атрофия, дистрофические изменения в виде баллонного набухания клеток, гиперкератоза) по сравнению с мышечной и соединительной тканями (дистрофические изменения в виде мукоидного набухания, отек).

Таким образом, эпителиальная ткань способна отвечать на повреждение структурной перестройкой с изменением как количественного (гиперплазия, атрофия), так и качественного состава (дистрофия). Соединительная и мышечная ткань отвечают на повреждение качественным изменением уже существующей структуры (разволокнение за счет отека, мукоидное набухание волокон соединительной ткани, расширение сосудов, мононуклеарная клеточная инфильтрация).

Анализ данных гистологического и иммуногистохимического исследований установил, что соединительная ткань стенки влагалища в обеих исследуемых группах не является функционально полноценной. Это позволяет прогнозировать высокой риск развития рецидивов ПТО после хирургического лечения методами, подразумевающими использование передней и задней стенки влагалища. В связи с этим, с целью снижения развития рецидивов пролапса у пациенток с клиническими признаками системной дисплазии соединительной ткани, оптимальным методом хирургического лечения является использование синтетических имплантов, в частности Prolift Total.

ВЫВОДЫ

и роды в анамнезе, постменопауза, экстрагенитальные заболевания, являющиеся клиническими маркерами дисплазии соединительной ткани.

2. У больных с декомпенсированными формами пролапса тазовых органов выявляется функциональная неполноценность тканей влагалища, обусловленная дистрофическими изменениями слизистой оболочки, стромы и поражением микроциркуляторного русла.

3. Использование синтетического импланта Prolift Total у больных с пролапсом тазовых органов по сравнению с передней и задней кольпорафией приводит к снижению частоты ранних осложнений в 2 раза, поздних осложнений - в 5,5 раз, а также частоты рецидивов данного заболевания - в 2,5 раза, что определяет достоверное улучшение качества жизни больных.

4. Выполнение гистерэктомии при лечении пролапса тазовых органов увеличивает риск развития рецидивов заболевания как после операции Prolift Total, так и после кольпорафии в 2 раза.

5. Развитие рецидива пролапса тазовых органов прямо коррелирует со степенью дистрофических изменений в слизистой оболочке влагалища, строме, нарушениями в микроциркуляторном русле, а также с содержанием в стенке влагалища коллагена I и III типов, и имеет обратную взаимосвязь с экспрессией в ней эстрогеновых рецепторов.

6. Экспрессия маркеров пролиферации Ki-67 и апоптоза р53 у пациенток с декомпенсированными первичными и рецидивными формами пролапса тазовых органов выявляется только в базальных эпителиальных клетках, что подтверждает гистологические данные о функциональной неполноценности тканей стенки влагалища.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В группу риска по развитию пролапса тазовых органов и возможного рецидива заболевания следует включать женщин с экстрагенитальными заболеваниями, приводящими к повышению внутрибрюшного давления, и клиническими маркерами дисплазии соединительной ткани.

2. Показаниями к выполнению экстраперитонеальной влагалищной кольпопексии с использованием синтетического импланта Prolift Total являются:

• пролапс тазовых органов II-IV стадии в сочетании с дисто- и/или ректоцеле, а также со стрессовой мочевой инконтиненцией у пациенток в пери- и постменопаузе;

• рецидивные формы пролапса тазовых органов II-IV стадии после традиционных пластических операций на тазовом дне;

• тяжелые стадии пролапса тазовых органов (III-IV стадия) у больных с высоким риском развития рецидива опущения.

3. Противопоказаниями к выполнению экстраперитонеальной влагалищной кольпопексии с использованием синтетического импланта Prolift Total являются:

• декомпенсированный сахарный диабет;

• поливалентная аллергия;

• выраженное варикозное расширение вен малого таза и наружных половых органов;

• инфекционные заболевания в острой стадии;

• онкопатология органов мочеполовой системы;

• проведение лучевой или иммуносупрессорной терапии;

К относительным противопоказаниям следует отнести возраст больной моложе 50 лет.

4. С целью снижения риска развития рецидива пролапса тазовых органов комбинированное применение гистерэктомии целесообразно выполнять исключительно при наличии показаний со стороны матки.

5. С целью улучшения отдаленных результатов лечения пролапса тазовых органов целесообразно интравагинальное назначение эстрогенсодержащих препаратов в предоперационной подготовке, а также в послеоперационном периоде.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анализ эффективности TVT и TVT-0 в лечении больных с недержанием мочи при напряжении / Беженарь В.Ф., Цуладзе Л.К., Иванова Р.Д., Цыпурдеева А.А., Павлова Н.Г., Прохорова В.С., Кравцова Н.А., Рулев М.В. // Журнал акушерства и женских болезней. - 2006. - Т. LV, спецвып. -С. 72-73.

2. Русина, Е.И. Проявление дисплазии соединительной ткани у больных с опущением и выпадением половых органов / Русина Е.И., Кречмар М.В., Рулев М.В. // Журнал акушерства и женских болезней. - 2006. - Т. LV, спецвып. - С. 84-85.

3. Возможности реконструктивно-пластических операций на тазовом дне с использованием системы «Prolift» / Айламазян Э.К., Беженарь В.Ф., Цуладзе JI.K., Цыпурдеева Á.A., Рулев М.В. // Журнал акушерства и женских болезней. - 2007. - Т. LVII, спецвып. - С. 189.

4. Новые возможности хирургического лечения опущения и выпадения внутренних половых органов - первый клинический опыт использования системы Prolift / Айламазян Э.К., Беженарь В.Ф., Цуладзе JI.K., Иванова Р.Д., Цыпурдеева А.А., Рулев М.В. // Signatura. - 2007. - № 2. - С. 29-35.

5. Применение системы Prolift при пролапсе тазовых органов / Беженарь

B.Ф., Цуладзе JI.K., Цыпурдеева А.А., Рулев М.В., Дегтярева Ю.А., Богатырева Е.В. // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2008. -Т. 8, спецвып. - С. 7-8.

6. Эффективность использования системы Prolift для хирургической коррекции пролапса тазовых органов у женщин / Беженарь В.Ф., Богатырева Е.В., Цуладзе Л.К., Иванова Р.Д., Цыпурдеева А.А., Дегтярева Ю.А., Рулев М.В. // Журнал акушерства и женских болезней. - 2009. - Т. LVIII, № 5. -

C. М26-27.

7. Осложнения забрюшинной влагалищной кольпопексии с использованием системы Prolift при пролапсе тазовых органов у женщин: меры профилактики и способы устранения / Беженарь В.Ф., Богатырева Е.В., Цыпурдеева А.А., Цуладзе JI.K., Иванова Р.Д., Русина Е.И., Рулев М.В., Дегтярева Ю.А. // Журнал акушерства и женских болезней. - 2009. - Т. LVIII, № 6. - С. 28-35.

Отпечатано методом оперативной полиграфии в ООО "ЭлекСис " Санкт-Петербург, ул. Моисеенко, д.10. Формат 60x84 1/16. Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Рулёв, Максим Викторович :: 2010 :: Санкт-Петербург

Список сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Современные представления об этиологии и патогенезе пролапса тазовых органов у женщин

1.2 Классификация пролапса тазовых органов

1.3 Клинические проявления и диагностика пролапса гениталий

1.4 Эффективность хирургических методов лечения пролапса тазовых органов 26 1.4.1 Хирургическое лечение пролапса тазовых органов с использованием аллоплантов

Глава 2. Материал и методы 38 :

2.1 Клиническое обследование

2.2 Клинико-лабораторное обследование 39 >

2.2.1 Методика стадирования пролапса тазовых органов по классификации International Continence Society (ICS)

Pelvic Organ Prolapse Quantitative (POP-Q)

2.2.2 Ультразвуковое исследование тазового дна

2.2.3 Гистологическое и гистохимическое исследование

2.2.4 Иммуногистохимическое исследование

2.3 Методы оперативного лечения пролапса тазовых органов и сопутствующей гинекологической патологии

2.3.1 Техника выполнения влагалищной гистерэктомии

2.3.2 Техника выполнения ампутации шейки матки

2.3.3 Техника выполнения экстраперитонеальной влагалищной кольпопексии с использованием системы Prolift Total

2.3.4 Техника выполнения передней кольпорафии по Kelly и задней кольпорафии с леваторопластикой

2.4 Алгоритм предоперационного обследования больных с пролапсом тазовых органов

2.5 Методы статистической обработки данных

Глава 3. Клиническая характеристика больных с декомпенсированными формами пролапса тазовых органов

Глава 4. Сравнительная оценка эффективности хирургических методов лечения гинекологических больных с декомпенсированными формами пролапса тазовых органов

4.1 Оценка результатов хирургического лечения пролапса тазовых органов методом экстраперитонеальной влагалищной кольпопексии с использованием системы Prolift Total

4.2 Оценка результатов хирургического лечения пролапса тазовых органов методом передней и задней кольпорафии

4.3 Сравнительный анализ хирургического лечения пролапса тазовых органов при использовании синтетического импланта

Prolift Total или кольпорафии

Глава 5. Морфологическая оценка состояния тканей стенки влагалища у больных с пролапсом тазовых органов

5.1 Особенности структурной организации стенки влагалища у женщин с пролапса тазовых органов

5.2 Экспрессия коллагена I и III типов в стенке влагалища у женщин с пролапсом тазовых органов

5.3 Экспрессия рецепторов эстрогенов в стенке влагалища у женщин с пролапсом тазовых органов

5.4 Экспрессия маркеров пролиферации и апоптоза в стенке влагалища у женщин с пролапсом тазовых органов

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Рулёв, Максим Викторович, автореферат

Актуальность проблемы

Пролапс тазовых органов (ПТО) остается одной из наиболее актуальных проблем оперативной гинекологии. Это связано с высокой частотой заболевания, которое по данным различных авторов встречается у 28 -'50,7% женщин [24, 59, 85, 104, 140, 141, 180, 193, 200]. Несмотря на то, что данная патология легко диагностируется, и непосредственно не угрожает жизни больной, но, как правило, ведет к анатомической и функциональной недостаточности органов малого таза у женщин и при этом часто сочетается со стрессовым недержанием мочи, а также кишечными дисфункциями [34, 62, 72]. Клинические симптомы ПТО приносят женщинам физические и моральные страдания, снижают трудоспособность, сексуальную активность, влияют на качество жизни [7, 37, 62, 99].

Хорошо известно, что хирургическое лечение у таких больных является единственно эффективным методом лечения.

Среди существующих методов хирургического лечения ПТО в последние десятилетие наиболее часто применяются влагалищная гистерэктомия, «манчестерская» операция, а также различные виды вентрофиксаций матки в сочетании с кольпорафией. Однако, эти операции не лишены недостатков. Так, после влагалищной гистерэктомии у 15% больных отмечается рецидив ПТО, что, по-видимому, обусловлено отсутствием физиологических точек фиксации культи купола влагалища связочным аппаратом в малом тазу. Нарушение функции мочевого пузыря, сексуальные расстройства и депрессия также достаточно часто возникают после влагалищной гистерэктомии [40, 46, 140]. По данным Н.Н. Глебовой и В.О. Вехновского (1988), а также А.А. Попова (2001), после вентрофиксации матки по Кохеру, также имеет место высокая частота рецидива ПТО, которая достигает 30,1% [13, 62]. К недостаткам «манчестерской» операции следует отнести отсутствие визуализации влагалищной части шейки матки, а также деформацию, а иногда и конглютинацию её наружного зева [79].

Общее количество операций, предложенных для коррекции опущения и выпадения внутренних половых органов у женщин, к настоящему времени составляет более 300 [34, 78, 104]. Столь большое количество предлагаемых способов оперативного лечения, по-видимому, обусловлено недостаточной эффективностью применяемых операций, свидетельством чему является также и высокая частота рецидивов заболевания, составляющая от 10 до 40% [1, 11, 16, 37, 55, 68, 74, 198]. Данные обстоятельства диктуют необходимость разработки новых противорецидивных хирургических технологий для коррекции ПТО. Перспективным направлением по улучшению эффективности операций при тазовом пролапсе и снижению его рецидивов является применение искусственных сетчатых имплантов [11, 61, 87, 96, 174].

Таким образом, проблема хирургической коррекции ПТО до сих пор остается актуальной и требует дальнейшего изыскания наиболее эффективных и менее травматичных способов оперативного лечения с применением современных петлевых (слинговых) операций, использующих искусственные сетчатые импланты. Кроме того, заслуживает внимания и вопрос тактики ведения больных, перенесших хирургическое лечение ПТО в ближайшем и отдалённом послеоперационном периоде.

Поскольку эффективность хирургического лечения и риск рецидива, во многом определяется именно способностью соединительной ткани стенок влагалища и тазовой фасции промежности компенсировать внутриабдоминальное давление, важной задачей также является оценка морфофункционального состояния тканей влагалища и промежности у больных с тазовым пролапсом.

Цель исследования

На основании изучения морфофункционального состояния тканей влагалища обосновать целесообразность применения искусственных сетчатых имплантов в хирургическом лечении декомпенсированных первичных и рецидивных форм пролапса тазовых органов и оценить эффективность использования системы Prolift Total.

Задачи исследования

Научная новизна

Практическая значимость исследования

Результаты исследования позволили . обосновать эффективность применения малоинвазивных антирецидивных методик оперативного лечения ПТО с использованием синтетических материалов (проленовый имплант Prolift Total) по сравнению с традиционными методиками (кольпорафией).

Положения, выносимые на защиту

3. Применение экстраперитонеальной влагалищной, кольпопексии с использованием системы Prolift Total эффективно при лечении декомпенсированных первичных и рецидивных форм генитального пролапса, при этом комбинирование данной операции с гистерэктомией повышает риск развития рецидивов заболевания.

Апробация, внедрение и личный вклад автора

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 6 в изданиях, определенных ВАК РФ. Диссертация выполнена в соответствии с основным планом научно-исследовательских работ НИИ акушерства и гинекологии им Д.О. Отта СЗО РАМН. № государственной регистрации темы - 0120.0 602517. Результаты исследования внедрены в работу отделения оперативной гинекологии НИИ акушерства и гинекологии им Д.О. Отта СЗО РАМН (руководитель — д.м.н. Беженарь В.Ф.). Морфологические исследования проводились в НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗО РАМН совместно с сотрудниками патологоанатомического отделения (руководитель - з.д.н. РФ, д.м.н., профессор Кветной И.М.). Ультразвуковое обследование выполнялось в лаборатории патофизиологии плода с кабинетами ультразвуковой диагностики (руководитель - д.м.н., профессор Павлова Н.Г.).

Автор принимал личное участие при проведении клинических исследований, в хирургическом лечении, морфологической оценке состояния стенки влагалища всех больных основной группы и больных с рецидивом пролапса из группы сравнения. Обработка полученных результатов и их анализ проведены автором лично.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 155 страницах машинописного текста, построена по классической схеме, состоит из введения, пяти глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Включает в себя 21 таблицу, 40 рисунков, 3 приложения и список литературы, содержащий 208 источников, из них отечественных - 109, зарубежных — 99.

Заключение диссертационного исследования на тему "Эффективность хирургического лечения пролапса тазовых органов с использованием синтетического импланта Prolift"

ВЫВОДЫ

1. Основным звеном патогенеза пролапса тазовых органов является системная дисплазия соединительной ткани, при этом факторами риска, приводящими к развитию пролапса тяжелой степени, являются беременности и роды в анамнезе, постменопауза, экстрагенитальные заболевания, являющиеся клиническими маркерами дисплазии соединительной ткани.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• пролапс тазовых органов II-IV стадии в сочетании с цисто- и/или ректоцеле, а также со стрессовой мочевой инконтиненцией у пациенток в пери- и постменопаузе;

• декомпенсированный сахарный диабет;

• поливалентная аллергия;

• выраженное варикозное расширение вен малого таза и наружных половых органов;

• инфекционные заболевания в острой стадии;

• онкопатология органов мочеполовой системы;

• проведение лучевой или иммуносупрессорной терапии.

К относительным противопоказаниям следует отнести возраст больной моложе 50 лет.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Рулёв, Максим Викторович

1. Аскольская, С.И. Альтернативный подход к гистерэктомии клинико-физиологическое обоснование объема, доступа и реабилитации: автореф. дис. . д-ра мед. наук. - М., 1998. - 40 с.

2. Багаев, В.М. Ведение больных с выпадением матки у женщин старше 50 лет: автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1977. 23 с.

3. Балан, В.Е. Принципы заместительной гормонотерапии урогенитальных расстройств / Балан В.Е. // Гинекология. 2000. - Т. 2, № 5. - С. 140-142.

4. Балан, В.Е. Урогенитальные расстройства в климактерии (клиника, диагностика, лечение) / Балан В.Е., Муравьева В.В., Сметник В.П. // Пробл. репродукции. 1996. - № 3. - С. 50-54.

5. Бахаев В.В., Хирургическое лечение пролапса гениталий у женщин с использованием сверхэластичных материалов: автореф. дис. . д-ра мед. наук. Челябинск, 2008. - 52 с.

6. Беженарь, В.Ф. Эффективность применения Prolift при хирургическом лечении пролапса тазовых органов / Беженарь В. Ф., Айламазян Э. К., Богатырева Е. В. // Московский хирургический журнал. 2009. - № 4. -С. 5-16.

7. Березов, Т.Т. Биологическая химия / Березов Т.Т., Коровкин Б.Ф., ред. Дебов С.С. М.: Медицина, 1998 - 704 с.

8. Бодяжина, В.И. Гинекология / Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. -М.: Медгиз, 1957. 350 с.

9. Буянова, С.Н. Принципы выбора метода хирургической коррекции пролапса гениталий и недержания мочи / Буянова С.Н. // Матер. 2-го Рос. науч. форума «Мать и дитя». М., 2000. - С. 191-192.

10. Буянова, С.Н. Эффективность использования сетчатых протезов при осложненных формах пролапса гениталий / Буянова С.Н., Щукина Н.А., Журавлева А.С. // Рос. вест, акуш.-гинек. 2009. - № 1. - С. 76-81.

11. Васильевская, JI.H. Опыт хирургического лечения опущений и выпадений женских половых органов: автореф. дис. . канд. мед. наук. -Киев, 1975.-23 с.

12. Глебова, Н.Н. Диагностика и реконструктивно-хирургические методы лечения заболеваний репродуктивной системы женщин/ Глебова Н.Н., Вехновский В.О. -М, 1988. С. 48-62.

13. Глебова, Н.Н. Научные основы специализированной помощи больным при опущении и выпадении внутренних половых органов: автореф. дис. . д-ра мед. наук. — М., 1976. 26 с.

14. Голдина, А.Я. Хирургическое лечение больных с опущением стенок влагалища / Голдина А .Я., Погасов А.Г. // Актуальные вопросы реконструктивно-пластической хирургии в акушерстве и гинекологии: сборник науч. трудов. М., 1986. - С. 37-40;

15. Дисплазия соединительной ткани как одна из причин недержания мочи у женщин с пролапсом / Смольнова Т.Ю. и др. // Урология. — 2001. — № 2. С. 25-30.

16. Долгих, Т.А. Эффективность хирургического лечения пролапса тазовых органов: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2008. - 22 с.

17. Жданова, М.С. Пролапс гениталий у женщин с дисплазией соединительной ткани, тактика ведения: автореферат дис. . канд. мед. наук. 2009. - 24 с.

18. Загребина, В.А. Хирургическое лечение опущения и выпадения половых органов / Загребина В.А., Иванчикова Д.Н. // РМЖ. 1997. - № 1. -С. 37-39.

19. Ильина, И.Ю. Влияние дисплазии соединительной ткани на развитие пролапса гениталий / Ильина И.Ю., Доброхотова Ю.Э., Жданова М.С. // Рос. вест, акуш.-гинек. 2009. - Т.9, № 4. - С. 15-18.

20. К выбору рационального хирургического доступа для гистерэктомии / Айламазян Э.К. и др. // Ж. акуш. и жен. болезн. 2006. - Т. LV, спецвып. - С. 60-61.

21. К патогенезу опущения и выпадения внутренних половых органов / Буянова С.Н. и др. // Вест. Рос. асс. акуш.-гинек. — 1998. — № 1. — С. 77-79.

22. Карамышев, В.К. Эндохирургическая коррекция неправильных положений матки: автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1995. 18 с.

23. Клюковкина, А.С. Элонгация шейки матки: вопросы патогенеза, клинико-морфологическая характеристика: автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 2007. - 24 с.

24. Козлова, В.И. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий / Козлова В.И., Пухнер А.Ф. М.: Триада X, 2003. - 156 с.

25. Коркан, И.П. Хирургическое лечение опущения и выпадения стенок влагалища и матки влагалищным доступом / Коркан И.П. и др. // Клин, мед. межвузовский сборник. Алма-Аты, 1998. - С. 170-174.

26. Корняева, З.С. Показатели обмена биополимеров соединительной ткани при опущении и выпадении половых органов / Корняева З.С. и др. // Юбилейный сборник, посвященный 65-летию ИГМА. — Ижевск, 1998. — Т. 36.-С. 302-303.

27. Коррекция пролапса гениталий влагалищным доступом / Шалаев О.Н. и др. // Материалы 4-го Рос. науч. форума «Мать и дитя». — М., 2002. -С. 425-426.

28. Коршунов, М.Ю. Отдаленные результаты реконструктивных операций на тазовом дне / Коршунов М.Ю., Сазыкина Е.И. // Акуш. и гинек. — 2007. -№3.- С. 54-58.

29. Коршунов, М.Ю. Пролапс тазовых органов / Коршунов М.Ю., Сазыкина Е.И. СПб.: Научная литература, 2003. - 14 с.

30. Кравцова, Н.А. Петлевые операции в хирургическом лечении цистоцеле: автореф. дис. . канд. мед. наук. — СПб., 2008. — 25 с.

31. Краснопольская, И.В. Хирургическое лечение и профилактика пролапса гениталий после гистерэктомии: автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 2004.-23 е.

32. Краснопольский, В.И. Актуальные вопросы урогинекологии / Краснопольский В.И. // Акуш. и гинек. 2000. — № 1. - С. 17-18.

33. Краснопольский В.И. Вагинальная экстраперитонеальная кольпопексия (метод Prolift) новый взгляд на хирургию опущения и выпадения внутренних половых органов / Краснопольский В.И., Попов А.А. // Акуш. и гинек. - 2007. - № 2. - С. 51-55.

34. Краснопольский, В.И. Патология влагалища и шейки матки / Краснопольский В.И., Радзинский В.Е. М.: Медицина, 1999. - 272 с.

35. Краснопольский, В.И. Реабилитация больных с опущением и выпадением внутренних половых органов / Краснопольский В.И., Буянова С. Н., Савельева И.С. // Вест. Рос. асс. акуш.-гинек. 1997. -№ 1.-С. 105-110.

36. Кулаков, В.И. Национальное руководство. Гинекология / Кулаков В.И., Манухин И.Б., Савельева Г.М. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 1072 с.

37. Кулаков, В.И. Оперативная гинекология — хирургические энергии // Кулаков В.И., Адамян, JI.B., Мынбаев О.А. М.: Медицина^ 2000. -860 с.

38. Курбанова, А.Г. Выбор метода операции при выпадении матки, исходя из сравнительной оценки отдаленных результатов / Курбанова А.Г. // Азербайдж. мед. журнал. 1967. - № 10. - С. 20-31.

39. Лоран, О.Б. Роль амбулаторного уродинамического мониторинга в дифференциальной диагностике дисфункцией нижних мочевых путей у женщин / Лоран О.Б. // Урология и нефрология. — 1994. — № 2. — С. 2-5.

40. Макаров, О.В. Комбинированные оперативное лечение генитального пролапса / Макаров О.В. и др. // Акуш. и гинек. 2000. - № 1. -С. 40-44.

41. Макаров, О.В. Оперативное лечение больных с опущением и выпадением матки и влагалища / Макаров О.В. // Акуш. и гинек. 2001. -№ 3. - С. 59-60.

42. Манухин, И.Б. Пролапс гениталий / Манухин И.Б., Даянов Ф.В., Бурдули Г.М. М.: МГМСУ, 2000. - 112 с.

43. Марилова, Н.А. Влияние повторных родов на состояние тазового дна: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2007. - 23 с.

44. Назаров, Л.У. Этиопатогенез, клиника, диагностика и лечение ректоцеле (обзор литературы) / Назаров Л.У., Акопян Э.Б., Баяхчиянц А.Ю. // Экспериментальная и клиническая медицина. — 1999. — № 1. С. 24-28.

45. Некоторые • аспекты патогенеза пролапса гениталий / Буянова С.Н. и др. // Акуш. и гинек. 2001. - № 3. - С. 39-43.

46. Новые возможности хирургического лечения пролапса тазовых органов — первый клинический опыт использования системы Prolift / Беженарь В.Ф. и др. // Вестник Санкт-Петербургского университета. 2008, - № 11.-С. 165-169.

47. Новые технологии в диагностике и лечении опущения и выпадения женских половых органов / Адамян JI.B. и др. // Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней: матер, междунар. конгресса. — М., 2001. С. 396-407.

48. Обоснование выбора метода хирургической коррекции пролапса у женщин репродуктивного возраста / Буянова С. Н. и др. // Рос. вест, акуш.-гинек. -2001.-Т.1,№ 1.-С. 90-93.

49. Окинчиц, JI.A. Практическая гинекология / Окинчиц, Л.А. Л., 1940. -450 с.

50. Опущение и выпадение внутренних гениталий женщин / Глебова Н.Н. и др.-Уфа, 1997.- 176 с.

51. Опыт реконструкции тазового дна у женщин репродуктивного возраста с использованием синтетического имплантата / Шалаев О.Н. и др. // Акуш. и гинек. 2008. - № 1. - С. 63-65.

52. Особенности клинической картины и характер функциональных нарушений у больных ректоцеле / Воробьёв Г.И. и др. // Колопроктология. 2004. - № 2. - С. 8-14.

53. Отт, Д.О. Оперативная гинекология / Отт Д.О. — СПб., 1914. 587 с.

54. Оценка состояния тазового дна после родов через естественные родовые пути / Кулаков В.И. и др. // Акуш. и гинек. 2004. - № 34. - С. 26-30.

55. Патофизиологические аспекты дисфункции тазового дна / Ищенко А.И. и др. // Рос. мед. форум. М., 2008. - Ч. 2. - С. 16-23.

56. Первый клинический опыт использования системы Пролифт для реконструкции тазового дна при хирургическом лечении опущения и выпадения внутренних половых органов / Радзинский В.Е. и др. // Акуш. и гинек. 2007. - № 2. - С. 61-63.

57. Попов, А.А. Современные аспекты диагностики, классификации и хирургического лечения опущения и выпадения женских половых органов: автореф. дис. . д-ра мед. наук. — М., 2001. — 38 с.

58. Профилактика рецидивов выпадения влагалища после влагалищной гистерэктомии / Краснопольский В.И. и др. // Вест. Рос. асс. акуш.-гинек. 1998. - № 1. - С. 64-66.

59. Пушкарь, Д.Ю. Диагностика и лечение сложных и комбинированных форм недержания мочи у женщин: автореф. дис. . д-ра мед. наук. — М., 1996.-38 с.

60. Пушкарь, Д.Ю. Диагностика и лечение сложных форм недержания мочи у женщин / Пушкарь Д.Ю. // Акуш. и гинек. — 2000. — № 1. С.3-7.

61. Пушкарь, Д.Ю. Оперативное лечение недержания мочи, осложненного цистоцеле / Пушкарь Д.Ю. // Акуш. и гинек. 2000. - № 3. - С. 46-47.

62. Пушкарь, Д.Ю. Тазовые расстройства у женщин / Пушкарь Д.Ю., Гумин JI.M. М.: Мед-Пресс Информ, 2006. - 254 с.

63. Радзинский, В.Е. Перинеология: Болезни женской промежности в акушерско-гинеко логических, сексологических, урологических, проктологических аспектах / Радзинский В.Е., Дурандин Ю.М., Гагаев Ч.Г. М.: МИА, 2006. - 336 с.

64. Реконструктивные пластические операции при опущениях и выпадениях половых органов. Выбор техники и профилактика осложнений / Краснопольский В.И. и др. // Акуш. и гинек. 1993. - № 5. - С. 46-48.

65. Репродуктивное здоровье и качество жизни женщин после хирургического лечения пролапса гениталий / Шалаев О.Н. и др. // Вестник РУДН: Серия «Медицина» (акуш. и гинек.). — 2003. № 1. — С. 143-147.

66. Роль дисплазии соединительной ткани в патогенезе пролапса гениталий и недержания мочи / Буянова С.Н. и др. // Рос. вест, акуш.-гинек. — 2005.-№5-С. 19-23.

67. Русина, Е.И. Клинико-фенотипические и генеалогические особенности проявлений дисплазии соединительной ткани у пациенток с пролапсом тазовых органов / Русина Е.И., Кречмар М.В., Беженарь В.Ф. // Рос. вест, акуш.-гинек. 2008. - Т. 8, № 9. - С. 67-68.

68. Савельева, И.С. Комплексная реабилитация и экспертная оценка трудоспособности больных, оперированных по поводу опущения и выпадения женских половых органов: автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1993.-24 с.

69. Савельева, И.С. Реабилитация больных, страдающих опущением внутренних половых органов / Савельева И.С. // Проблемы акушерства и гинекологии в исследованиях МОНИИАГ: сборник трудов. М., 1995. -С. 94-97.

70. Савицкий, Г.А. Недержание мочи при напряжении у женщин / Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2000. - 136 с.

71. Савицкий, Г.А. Уродинамические аспекты недержания мочи при напряжении у женщин / Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., Беженарь В.Ф. -СПб.: Синтез Бук, 2008. 240 с.

72. Сакроспинальная кольпопексия как профилактика и лечение пролапса гениталий влагалищным доступом / Радзинский В.Е. и др. // Материалы 4-го Рос. науч. форума «Мать и дитя». М., 2002. - Ч. 2. -С. 323-324.

73. Салуквадзе, Т.С. Хирургическое лечение опущения и выпадения внутренних половых органов и качество жизни женщин: автореф. дис. . канд. мед. наук. — СПб., 2007. 22 с.

74. Синтетические материалы в хирургии тазового дна / Краснопольский В.И. и др. // Акуш. и гинек. 2003. - № 6. - С. 36-38.

75. Славашевич, Т.И. Хирургическое лечение больных с опущением и выпадением половых органов: автореф. дис. . канд. мед. наук. — Минск, 1986.-22 с.

76. Смольнова Т.Ю., Клинико-патогенетические аспекты опущения и выпадения внутренних половых органов и патологии структур тазовогокомплекса у женщин при дисплазии соединительной ткани. Тактика ведения: автореферат дис. . д-ра мед. наук. М., 2009. - 57 с.

77. Смольнова, Т.Ю. Патогенетическое обоснование выбора метода хирургической коррекции пролапса гениталий у женщин репродуктивного возраста: автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1999. -22 с.

78. Современные аспекты хирургического лечения опущения и выпадения внутренних половых органов женщины / Краснопольский В.И. и др. // Акуш. и гинек. 1990. - № 8. - С. 58-61.

79. Состояние структур тазового дна у больных с пролапсом гениталий / Адамян JI.B. и др. // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: матер, междунар. конгресса. М., 2006. -С. 142.

80. Сочетанные лапароскопические вмешательства у больных с патологией матки и придатков / Авершин В.И. и др. // Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней: матер, междунар. конгресса. М., 2001. - С. 468-469.

81. Сравнительная оценка результатов лапароскопической сакровагинопексии и вагинальной экстраперитонеальной вагинопексии (Prolift) в лечении генитального пролапса / Попов А.А. и др. // Ж. акуш. и жен. болезн. 2006. — Т. LV, спецвып. - С. 83.

82. Стандарты обследования больных с опущением и выпадением внутренних половых органов, осложненными недержанием мочи: метод, указания // Краснопольский В.И. и др. — М., 1998. — 18 с.

83. Стрижакова, М.А. Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению опущения женских половых органов: автореф. дис. .д-ра мед. наук.-М., 2001.-41 с.

84. Тактика лечения больных с выпадением купола влагалища после гистерэктомии / Петрова В.Д. и др. // Акуш. и гинек. 2000. - № 4. -С. 50-52.

85. Терещук, Л.М. Лечение и реабилитация гинекологических больных после пластических операций нижнего отдела гениталий: автореф. дис. . канд. мед. наук. Харьков, 1985. - 20 с.

86. Ткаченко, Д.Ф. Илиофиксация матки: автореф. дис. . канд. мед. наук. — Днепропетровск, 1967. 20 с.

87. Токтар, Л.Р. Хирургическая коррекция тазового дна после акушерской травмы промежности: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2005. -22 с.

88. Трансвагинальная эхография уретро-везикального сегмента как метод оценки эффективности хирургической коррекции при различных типах стрессового недержания мочи / Прохорова B.C. и др. // Рос. вест, акуш.-гинек. 2008. - Т. 8, спецвып. — С. 57-58.

89. Трехлетний опыт применения системы Prolift для коррекции генитального пролапса / Краснопольский В.И. и др. // Рос. вест, акуш.-гинек. 2008. — Т. 8, спецвып. — С. 33-36.

90. Тычкова, Л.А. Совершенствование методов хирургического лечения стрессовой инконтиненции у женщин с пролапсом гениталий: автореф. дис. . канд. мед. наук. — СПб., 2002. — 23 с.

91. Фетисова, Т.И. Восстановительное лечение женщин с акушерской травмой промежности: автореф. дис. . канд. мед. наук. Омск, 1988. -24 с.

92. Функциональное тестирование в процессе физической реабилитации больных, оперированных по поводу генитального пролапса / Илюгина Л.Б. и др. // Журнал РАСМИРБИ. 2006. - № 3. - С. 38-40.

93. Хаммуш, М.А. Современные принципы комбинированного хирургического лечения опущения и выпадения матки и влагалища у женщин репродуктивного возраста: автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1980.- 18 с.

94. Хворов, В.В. Выбор метода лечения ректоцеле и объективная оценка послеоперационного результата / Хворов В.В., Смирнов А.Б., Чеканов М.Н. // Пробл. колопроктол. 2006. - № 19. - С. 209-212.

95. Хирургическая коррекция пролапса гениталий и оценка качества жизни пациенток пожилого и старческого возраста / Радзинский В.Е. и др. // Вестник РУДН. Серия медицина (акуш. и гинек.). 2003. - № 1. -С. 166-170.

96. Хирургическое лечение больных с опущением и выпадением внутренних половых органов и профилактика опущения купола влагалища после гистерэктомии / Краснопольский В.И. и др. // Рос. вест, акуш.-гинек. 2006. - № 4. - С. 66-71.

97. Хирш, Х.А. Оперативная гинекология: атлас: пер. с англ. / Хирш Х.А., Кезер О., Икле Ф.А., ред. перевода Кулаков В. И., Федоров И. Ф. -М., 2004. 656 с.

98. Чечнева, М.А. Клиническое значение ультразвукового исследования в диагностике стрессового недержания мочи: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2000. - 20 с.

99. Эффективность различных методов лечения женщин с пролапсом гениталий, осложненным недержанием мочи / Буянова С.Н. и др. // Ж. акуш. и жен. болезн. 2004. - Т. XLIX, № 4. - С. 26-27.

100. Ящук, А.Г. Научное обоснование и реализация лечебно-реабилитационных мероприятий у женщин с пролапсом гениталий (клинико-генетические аспекты): автореф. дис. . д-ра мед. наук. — М., 2009.-37 с.

101. Ящук, А.Г. Способ хирургического лечения цисто-, уретро-, энтеро- и ректоцеле при дисценции тазового дна / Ящук А.Г. // Медицинский вестник Башкортостана. 2008. - Т. 3, № 2. - С. 69-73.

102. A comparative study of the human external sphincter and periurethral levator ani muscles / Gosling J. A. et al.//BJU. 1981.-Vol. 53, N 1.-P. 35-41.

103. A new instrument to measure sexual function in women with urinary incontinence or pelvic organ prolapse / Rogers R.G. et al. // Am. J. Obstet. Gynec. 2001. - Vol. 184, N 4. - P. 552-558.

104. A prospective observational study on tears during vaginal delivery: occurrences and risk factors / Samuelsson E.C. et al. // Acta. Obstet. Gynec. Scand. 2002. - Vol. 81, N 1. - P. 44-49.

105. A Sexual function in women after rectocele repair with acellular porcine dermis graft vs site-specific rectovaginal fascia repair / Novi J.M. et al. // Int. Urogynec. J.-2007.-Vol. 18, N 10. -P. 1163-1169.

106. A Sexual function in women with pelvic organ prolapse compared to women without pelvic organ prolapse / Novi J.M. et al. // J. Urol. 2005. -Vol. 173, N5.-P. 1669-1672.

107. A short form of the Pelvic Organ Prolapse Urinary Incontinence Sexual Questionnaire (PISQ-12) / Rogers R.G. et al. // Int. Urogynec. J. 2003. -Vol. 14.-P. 164-168.

108. A three-year prospective assessment of rectocele repair using porcine xenograft / Altman D. et al. // Obstet. Gynec. 2006. - Vol. 107, N 1. -P. 59-65.

109. A transvaginal approach to repair of apical and other associated sites of pelvic organ prolapse with uterosacral ligaments / Schull B.L. et al. // Am. J. Obstet. Gynec.-2000.-Vol. 183, N6.-P. 1365-1373.

110. An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence / Ulmsten U. et al. // Int. Urogynec. J Pelvic Floor Dysfunct. 1996. - Vol. 7. - P. 81-85.

111. Are sphincter defects the cause of anal incontinence after vaginal delivery? Results of the prospective study / Abramowitz L. et al. // Dis. Colon Rectum. 2000. - Vol. 43. - P. 590-596.

112. Arnold, M.W. Rectocele repair: Four years' experience / Arnold M.W., Stewart W.R.C., Aguilar P. S. II Dis. Colon Rectum. 1990. - Vol. 33. -P. 684-687.

113. Barber, M.D. Short forms of two condition-specific quality-of-life questionnaires for women with pelvic floor disorders (PFDI-20 and PFIQ-7) / Barber M.D., Walters M.D., Bump R.C. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2005. -Vol. 193, N1.-P. 103-113.

114. Beco, J. Pudendal nerve decompression in perineology: a case series / Beco J., Climov D., Bex M. // BMC Surg. 2004. - Vol. 30. - P. 15.

115. Beco, J. Understanding the concept of perineology / Beco J., Mouchel J. // Int. Urogynecol. J. Pelvic. Floor. Dysfunct. 2002. - Vol. 13, N 5. - P. 275-277.

116. Bent, A.E. Diagnosis of lower urinary tract disorders in postmenopausal patients / Bent A.E., Richardson D.A., Ostergard D.R. // Am. J. Obstet. Gynec. 1983. - Vol. 145. - P. 218-222.

117. Birth trauma: its effect on the urine continence mechanisms / Meyer S. et al. // Gynak. Geburtshilfliche Rundsch. 1993. - Vol. 33, N 4. - P. 236-242.

118. Birth trauma: short and long term effects of forceps delivery compared with spontaneous delivery on various pelvic floor parameters / Meyer S. et al. // BJOG. 2000. - Vol. 107, N 11. — P. 1360-1365.

119. Bourcier, A.P. Physical therapy for female' pelvic floor disorders / Bourcier A.P. // Curr. Opin. Obstet. Gynec. 1994. - Vol. 6, N 4. - P. 331-335.

120. Bourguignon, J. Effect of delivery on the anal sphincter / Bourguignon J., Bauer P., Atienza P. // Presse Med. 1998. - Vol. 27, N 33. - P. 1702-1706.

121. Bradley, C.S. Bowel symptoms in women 1 year after sacrocolpopexy / Bradley C.S. et al. // Am. J. Obstet. Gynec. 2007. - Vol. 197, N 6. -P. 642.

122. Brown, J.S. Maternal health after childbirth: results of an Australian population based survey / Brown J.S., Lumley J. // BJOG. 1998. - Vol. 105. -P. 156-161.

123. Brubaker, L. Vaginal delivery and the pelvic floor / Brubaker L. // Int. Urogynec. J. 1998. - Vol. 9. - P. 363-365.

124. Bump, R.C. Epidemiology and natural history of pelvic floor dysfunction / Bump R.C., Brubaker L.P. // Obstet. Gynec. Clin. North Amer. 1998. -Vol. 25, N4.-P. 723-746.

125. Cervigni, M. The use of synthetics in the treatment of pelvic organ prolapse / Cervigni M., Natale F. // Curr. Opin. Urol. 2001. - Vol. 11, N 4. -P. 429-435.

126. Cespedes, R.D. Pelvic prolapse: diagnosing and treating cystoceles, rectoceles, and enteroceles / Cespedes R.D., Cross C.A., McGuire E.J. // Medscape women's health. 1998. - Vol. 3, N 4. - P. 4-6.

127. Changing attitudes on the surgical treatment of urogenital prolapse: birth of the tension-free vaginal mesh / Debodinance P. et al. // J. Gynec. Obstet. Biol Reprod. 2004. - Vol. 33. - P. 577-588.

128. Conservative treatment of urge urinary incontinence in women: a systematic review of randomized clinical trials / Berghmans" L.C. et al. // BJU Int. -2000. Vol. 85. - P. 254-263.

129. Correlation between posterior vaginal wall defects assessed by clinical examination and by defecography / Groenendijk A.G. et al. // Int. Urogynec. J. 2008. - Vol. 19.-P. 1291-1297.

130. De novo stress incontinence and pelvic muscle symptoms after transvaginal mesh repair / Aungst M. et al. // Am. J. Obstet. Gynec. 2000. - Vol. 201, Nl.-P. 73.

131. DeLancey, J.O. The anatomy of the pelvic floor / DeLancey J.O. // Curr. Opin. Obstet. Gynec. 1994. - Vol. 6, N 4. - P. 313-316.

132. Duong, Т.Н. Predictors of advanced pelvic organ prolapse in Asian women / Duong Т.Н., Korn A. // J. Reprod. Med. 2009. - Vol. 54, N 8. - P. 488-492.

133. Dynamic MR imaging of pelvic organ prolapse: spectrum of abnormalities / Pannu H.K. et al. // Radiographics. 2000. - Vol. 20, N 6. - P. 1567-1582.

134. Epidemiology of pelvic organ prolapse in rural Gambia, West Africa / ScherfC. etal.//BJOG.-2002.-Vol. 109, N4.-P. 431-436.

135. Eva, U.F. Prevalence of urinary and fecal incontinence and symptoms of genital prolapse in women / Eva U.F., Gun W., Preben K. // Acta. Obstet. Gynec. Scand. 2003. - Vol. 82, N 3. - P. 280-286.

136. Evidence-Based Physical Therapy for the Pelvic Floor: Bridging Science and Clinical Practice / Bo K. et al. Elsevier Health Sciences, 2007. - P. 161.

137. Fitzpatrick, M. Vaginal birth and perineal trauma / Fitzpatrick M., O'Herlihy

138. C. // Curr. Opin. Obstet. Gynec. 2000. - Vol. 12, N 6. - P. 487-490.

139. Friedman, M. Mesh augmentation during anti-incontinence and pelvic-floor reconstructive complications and adverse effects / Friedman M. // Z. Akus. Zen. Bolezn. 2007. - T. LVII, Suppl. - P. 212-213.

140. Gill, E.J. Pathophysiology of pelvic organ prolapse / Gill E.J., Hurt W.G. // Obstet. Gynec. Clin. North Amer. 1998. - Vol. 25, N 4. - P. 757-769.

141. Handa, V.L. Protecting the pelvic floor: Obstet.ric management to prevent incontinence and pelvic organ prolapse / Handa V.L., Harris T.A., Ostergard

142. D.R. // Obstet. Gynec. 1996. - Vol. 88, N 3. - P. 470-478.

143. Hanzal, E. Levator ani muscle morphology and recurrent genuine stress incontinence / Hanzal E., Berger E., Koelbl H. // Obstet. Gynec. 1993. -Vol. 81, N 3.-P. 426-429.

144. Kenton, K. The anatomic and functional variability of rectoceles in women / Kenton K., Shott S., Brubaker L. // Int. Urogynec. J. 1999. - Vol. 10. -P. 96-99.

145. Lede, R.L. Is routine use of episiotomy justified? / Lede R.L., Belizan J.M., Carroli G. // Am. J. Obstet. Gynec. 1996. - Vol. 174, N 5. - P. 1399-1402.

146. Levator ani muscle in women with genitourinary prolapse: indirect assessment by muscle histopathology / Helt M. et al. // Neurourol. Urodyn. -1996.-Vol. 15, N 1. — P. 17-29.

147. Luber, K.M. The demographics of pelvic floor disorders: Current observations and future projections / Luber K.M., Boero S., Choe J.Y. // Am. J. Obstet. Gynec. 2001. - Vol. 184, N 7. - P. 1496-1503.

148. Mallett, V.T. The epidemiology of female pelvic floor dysfunction / Mallett V.T., Bump R.C. // Curr. Opin. Obstet. Gynec. 1994, Vol. 6, N 4, -P. 308-312.

149. Masters, W.H. Human sexual response / Masters W.H., Johnson V.E. -Boston: Little Brown, 1966. 366 p.

150. Mawajdeh, S.M. Prevalence and risk factors of genital prolapse. A multicenter study / Mawajdeh S.M., Al-Qutob R.J., Farag A.M. // Saudi Med. J.-2003.-Vol. 24, N2.-P. 161-165.

151. McCall, M.L. Posterior culdeplasty: Surgical correction of enterocele during vaginal hysterectomy; a preliminary report / McCall M.L. // Obstet. Gynec. — 1957. Vol. 10. - P. 595-602.

152. Mechanical properties of synthetic implants used in the repair of prolapse and urinary incontinence in women: which is the ideal material? / Cosson M. et al. // Int. Urogynec. J. 2003. - Vol. 14, N 3. - P. 169-178.

153. Meyer, S. Subjective and objective effects of intravaginal electric miostimulation and biofeedback in patients with genuine stress incontinence / Meyer S. // BJU. 1992. - Vol. 69. - P. 584-588.

154. Midline episiotomy and anal incontinence: retrospective cohort study / Signorello L.B. et al. // BMJ. 2000. - Vol. 320, N 7227. - P. 86-90.

155. Mixed urinary incontinence in women with predominant stress urinary incontinence symptoms: urodynamic findings, incontinence severity measures, and duloxetine treatment response / Bump R.C. et al. // Obstet. Gynec. 2003. - Vol. 102. - P. 76-83.

156. Neuman, M. Advanced MESH implants for vaginal pelvic floor reconstraction: report of 180 Prolift operations / Neuman M., Lavy Y. // Z. Akus. Zen. Bolezn. 2007. - T. LVII, Suppl. - P. 202-203.

157. Nichols, D.H. Vaginal surgery / Nichols, D.H., Randall C.L. Ed. 4. -Baltimore: Williams & Wilkins, USA, 1996. - 117 p.

158. Norton, P. Pelvic floor disorders the role of fascia and ligaments / Norton P. // Clin Obstet. Gynec. 1993. - Vol. 36. - P. 926-938.

159. Ostergard's UroGynecogy and pelvic floor disfunction / Ostergard D.R. et al.. 6th ed. - Philadelphia, 2007.

160. Paramore, R.H. The uterus as a floating organ // The Statics of the Female Pelvic Viscera / Paramore R.H. 12th ed. - London, 1918.

161. Pauls, R.N. Impact of pelvic floor disorders and prolapse on female sexual function and response / Pauls R.N., Berman J.R. // Urol. Clin. North Amer. — 2002. Vol. 29, N 3. - P. 677-683.

162. Pelvic organ prolapse and connective tissue abnormalities in Korean women / Bai S.W. et al. // J. Reprod. Med. 2002. - Vol. 47, N 3. - P. 231-234.

163. Pelvic organ prolapse and urinary incontinence in women with surgically managed rectal prolapse: a population-based case-control study / Altman D. et al. // Dis. Colon Rectum. 2006. - Vol. 49, N 1. - P. 28-35.

164. Peschers, U. Levator ani function before and after childbirth / Peschers U., Schaer G.N., DeLancey J.O. // BJOG. 1997. - Vol. 104. - P. 1004-1008.

165. Petros, P.E. An integral theory of female urinary incontinence: experimental and clinical considerations / Petros P.E., Ulmsten U. // Acta. Obstet. Gynec. Scand.-1990.-Vol. 153.-P. 7-31.

166. Petros, P.E. The autogenic neoligament procedure: a technique for planned formation of an artificial neoligament / Petros P.E., Ulmsten U., Papadimitriou J. // Acta. Obstet. Gynec. Scand. 1990. - Vol. 69. - P. 43-51.

167. Petros, P.E. The Female Pelvic Floor. Function, Disfunction and Management According to the Integral Theory / Petros P.E. 2th ed. - Heidelberg. -Germany, 2007. - 279 p.

168. Poma, P. A. Nonsurgical Management of Genital Prolapse: A Review and Recommendations for Clinical Practice / Poma P. A. // J. Reprod. Med. -2000. Vol. 45. - P. 789-797.

169. Postdelivery anal function in primiparous females: ultrasound and manometric study / Damon H. et al. // Dis. Colon Rectum. 2000. — Vol. 43,N4.-P. 472-477.

170. Posterior vaginal wall defects and their relation to measures of pelvic floor neuromuscular function and posterior compartment symptoms / Fialkow M.F. et al. // Am. J. Obstet. Gynec. 2002. - Vol. 187, N 6. - P. 1443-1448.

171. Posthysterectomy vaginal vault prolapse: primary repair in 693 patients / Webb MJ. et al. // Obstet. Gynec. 1998. - Vol. 92, N 2. - P. 281-285.

172. Post-partum urogeniyal and perineal prolapse / Troiano L. et al. // Minerva Gynec. 2000. - Vol. 52, N 7-8. - P. 299-305.

173. Prevalence of reproductive tract infections, genital prolapse, and obesity in a rural community in Lebanon / Deeb M.E. et al. // Bull. World Health Organ. 2003. - Vol. 81, N 9. - 639-645.

174. Prolapse in the young woman: study of risk factors / Deval B. et al. // Gynec. Obstet. Fertil. 2002. - Vol. 30, N 9. - P. 673-676.

175. Results of rectocele repair. A prospective study / Mellgren A.F. et al. // Dis. Colon Rectum. 1995. - Vol. 38. - P. 7-13.

176. Richardson, D.A. Medical treatment of urethral prolapse in children / Richardson D.A., Hajj S.M., Herbst A.J. // Obstet. Gynec. 1982. - Vol. 59. -P. 69.

177. Risk factors for pelvic surgery / Erata Y.E. et al. // Arch. Gynec. Obstet. -2002.-Vol. 267, N 1.-P. 14-18.

178. Risk of genital prolapse and urinary incontinence due to pregnancy and delivery. A prospective study / Benassi L. et al. // Minerva Ginec. — 2002. — Vol. 54, N4.-P. 317-324.

179. Rovner, E.S. Pelvic organ prolapse: a review / Rovner E.S. // Ostomy Wound Manage. 2000. - Vol. 46, N 12. - P. 24-37.

180. Sampselle, C.M. Spontaneous pushing during birth. Relationship to perineal outcomes / Sampselle C.M., Hines S. // J. Nurse Midwifery. 1999. — Vol. 44, N 1.- P. 36-39.

181. Samuelsson, E.C. Determinants of urinary incontinence in a population of young and middle-aged women / Samuelsson E.C., Victor A., Svardsudd K. // Acta. Obstet. Gynec. Scand. 2000. - Vol. 79, N 3. - P. 208-215.

182. Sasso, K. Case study: challenges of pessary management / Sasso K., Hanson L., Smith D. // J. Wound Ostomy Continence Nurs. 2003. - Vol. 30, N 3. -P. 152-158.

183. Severe perineal lacerations during vaginal delivery the University of Miami experience / Angioli R. et al. // Am. J. Obstet. Gynec. 2000. - Vol. 182. -P. 1083-1085.

184. Shorvon, P. Complex anorectal disordes / Shorvon P., Marshall M. London: Springer, 2006.

185. Should sacrospinous ligament fixation for the management of pelvic support defects be part of a residency program procedure? The University of Miami experience / Penalver M. et al. // Am. J. Obstet. Gynec. 1998. - Vol. 178, N2.-P. 326-329.

186. Signs of genital prolapse in a Swedish population of women 20 to 59 years of . age and possible related factors / Samuelsson E.C. et al. // Am. J. Obstet.

187. Gynec. 1999. - Vol. 180,N2,Pt. l.-P. 299-305.

188. Strohbehn, K. Normal pelvic floor anatomy / Strohbehn K. // Obstet. Gynec. Clin. North Amer. 1998. - Vol. 25, N 4. - P. 683-705.

189. Swift, S.E., Current opinion on the classification and definition of genital tract prolapse / Swift S.E. // Curr. Opin. Obstet. Gynec. 2002. - Vol. 14, N 5. -P. 503-507.

190. Sze, E.H. Pregnancy, labor, delivery, and pelvic organ prolapse / Sze E.H., Sherard G.B., Dolezal J.M. // Obstet. Gynec. 2002. - Vol. 100, N 5. -P. 981-986.

191. Test- retest and intra-observer repeatability of two-, three- and four-dimensional perineal ultrasound of pelvic floor muscle anatomy and function / Hoff Braekken, I. et al. // Int. Urogynec. J. 2008. - Vol. 19. - P. 227-235.

192. The incidence of reoperation for surgically treated pelvic organ prolapse: an 11-year experience / Price N. et al. // Menopause Int. — 2008. — Vol. 14. -P. 145-148.

193. The prevalence of pelvic floor disorders and their relationship to gender, age, parity and mode of delivery / McLennan A.H. et al. // BJOG. 2000. -Vol. 107, N 12. - P. 1460-1470.

194. The prevalence of pelvic organ prolapse symptoms and signs and their relation with bladder and bowel disorders in a general female population / Slieker-ten Hove M.C. et al. // Int. Urogynec. J Pelvic Floor Dysfunct. -2009.-Vol. 20, N9.-P. 1037-1045.

195. The relationship of vaginal prolapse severity to symptoms and quality of life / Digesu G.A. et al. // Int. J. Obstet. Gynec. 2005. - Vol. 112, N 7. -P. 971-976.

196. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society / Abrams P. et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2002. - Vol. 187, Nl.-P. 116-126.

197. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction / Bump, R.C. et al. //Am. J. Obstet. Gynec. 1996. -Vol. 175,N 1.-P. 10-17.

198. Uldjerg, N The role of proteoglycans in cervical dilatation / Uldjerg N., Malmstorm A. // Semin. Perinatol. 1991. - Vol. 15, N 2. - P. 127-132.

199. Urinary incontinence in 45-year old wome / Hording U. et al. // Scand. J. Urol. Nephrol. 1986. -N. 20. - P. 183-186.

200. Wahman, A.J. Striae gravidarum as a predictor of vaginal lacerations at delivery / Wahman A.J., Finan M.A., Emerson S.C. // South Med. J. 2000. -Vol. 93, N9.-P. 873-876.

201. Wall, L.L. Medical management of pelvic relaxation / Wall L.L. // Curr. Opin. Obstet. Gynec. 1993. - Vol. 5, N 4. - P. 440-445.

202. Wattiez, A. Laparoscopic repair of vaginal vault prolaps / Wattiez A., Mashiach R., Donoso M. // Curr. Opin. Obstet. Gynec. 2003. - Vol. 15, N4.-P. 315-319.