Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Оптимизация диагностики и хирургического лечения комбинированных форм пролапса тазовых органов и стресс недержания мочи у женщин

На правах рукописи

Миронов Виктор Николаевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ФОРМ ПРОЛАПСА ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ И СТРЕСС НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИН

14.01.23 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

~ С К'ОЛ 201]

Санкт-Петербург - 2015 год

005570383

005570383

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Южно-Урапьский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ.

Научный консультант:

Тарасов Николай Иванович - Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО УЮГМУ Минздрава РФ.

Официальные оппоненты:

Лоран Олег Борисович - член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор заведующий кафедрой урологии и хирургической андрологии-ГБОУ ДПО РМАПО Министерства здравоохранения России,.

Петров Сергей Борисович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий урологическим отделением ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М.Никифорова» МЧС России

Шпиленя Евгений Семенович - доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения РФ.

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения РФ.

Защита диссертации состоится « »_2015 г. в_часов

на заседании Диссертационного Совета Д 208.090.05 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ по адресу: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, д. 6-8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, д. 6-8 и на сайте БрЬ-gmu.ru

Автореферат разослан « »_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

М.О. Мясникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Пролапс тазовых органов (ПТО) и стресс недержание мочи (СНМ) у женщин — чрезвычайно распространенные заболевания, которые оказывают значительное отрицательное влияние на качество жизни пациенток [Радзинский В.Е. с соавт., 2006, 2009; Лоран О.Б. с соавт., 2008; Пушкарь Д.Ю. с соавт., 2008, 2011, 2013; Kovac S.R., Zimmerman C.W, 2007; Wein A.J. et al., 2009,2012].

Указанные патологические состояния встречаются до 50-75% женщин после родов, в 10-20% они имеют стадию, требующую оперативного лечения [Попов A.A. с соавт., 2008; Olsen A.L.et al., 1997; Mäher C.M. et al., 2011, 2013]. В значительном количестве наблюдений заболевание имеет комбинированный характер - в 70-80% случаев цистоцеле III-IV стадии сочетается со стресс недержанием мочи [Richardson DA et al., 1983; Cross C.A.et al., 1997; Wei J.T. et al., 2009, 2012]. В большинстве случаев имеет место «скрытая» инконтиненция мочи, когда перед операцией пациентки не отмечали недержание мочи, но после успешной реконструктивной операции у них появилась клиника стресс инконтиненции, требовавшая проведение дополнительного антистрессового хирургического пособия [Chughtai В. et al., 2012].

В современной медицине до сих пор отсутствуют общепринятые стандарты (протоколы) оперативного лечения пролапса тазовых органов. Передняя кольпорафия с пластикой местными тканями характеризуется высокой частотой рецидивов, достигающей 75% [Jha S., Moran P., 2007; Handel L. et al., 2007; Mäher C.M. et al„ 2011, 2013; Dietz H.P. et al., 2014]. Поэтому для трансвагинальной реконструктивной хирургии влагалища стали широко применяться синтетические сетчатые эндопротезы. Эффективность специально разработанной методики Tension-free Vaginal Mesh (TVM) с установкой синтетического имплантата достигает 86-98% [Краснопольский В.И. с соавт., 2008; Радзинский В.Е. с соавт., 2008; Debodinance Р. et al., 2004, 2006; Fatton В. et al., 2007]. Однако в настоящее время пока только накапливаются сведения о возможных интра- и послеоперационных осложнениях. 13 июля 2011 года FDA (Национальным агентством США по Пищевым продуктам и Лекарственным средствам) был выпущен бюллетень с предупреждениями использования синтетических сеток-эндопротезов в хирургии пролапса тазовых органов, в нем приводится более 1 ООО серьезных осложнений, таких как: эрозия влагалищной стенки, ранения мочевого пузыря, прямой кишки и тазовых сосудов. Следовательно, существует актуальная потребность в разработке оптимизированных и безопасных методов хирургического лечения пролапса тазовых органов.

Степень разработанности темы исследования

Для хирургического лечения комбинированных форм пролапса тазовых органов и недержания мочи при напряжении также отмечаются существенные нерешенные вопросы и противоречия. Так, в действующих

клинических рекомендациях Европейской ассоциаций урологов EAU [Lucas M.G. et al., 2012, 2014] и Американской урологической ассоциации AUA [Dmochowski R.R. et al., 2010] отмечается, что многие женщины с недержанием мочи при напряжении имеют сопутствующий пролапс тазовых органов. Следовательно, при диагностике и определении тактики лечения должны учитываться оба этих патологических состояния. В то же время в рекомендациях EAU указывается на то, что одномоментная операция при пролапсе тазовых органов является предпочтительной только в случаях симптоматического или доказанного «скрытого» недержания мочи. Пациентка должна быть предупреждена о повышенном риске осложнений после комбинированной операции [Lucas M.G. et al., 2012,2014].

Некоторые авторы обосновывают целесообразность одномоментной коррекции пролапса тазовых органов и недержания мочи с превентивной целью [Sergent F.et al., 2006; Brubaker L. et al., 2008; Wei J.T. et al., 2009, 2012]. Однако подобную точку зрения разделяют не все исследователи, некоторые из них являются противниками комбинированной операции, особенно в случаях, когда до операции отсутствовали данные за стресс недержание мочи [Chaikin D.C. et al., 2000; Lazarou G. et al., 2004; Duecy E.E. et al., 2010; Schierlitz L. et al., 2014].

Таким образом, анализ литературы показывает, что объективная оценка выраженности симптомов, характера расстройств мочеиспускания, дооперационного определения скрытой инконтиненции освещены недостаточно, а по вопросу одномоментного устранения пролапса тазовых органов и стресс недержания мочи высказываются противоречивые мнения. Следовательно, совершенствование методов диагностики, разработка оптимизированного комплекса обследования, а также совершенствование методов хирургического лечения комбинированных форм пролапса тазовых органов и недержания мочи у женщин представляет сложную и нерешенную проблему, что свидетельствует о ее актуальности.

Цель исследования

Совершенствование диагностики и улучшение результатов хирургического лечения комбинированных форм пролапса тазовых органов и стресс недержания мочи у женщин.

Задачи исследования

1. Изучить изменения в стенке влагалища при пролапсе тазовых органов и стресс недержании мочи морфологическими, иммуногистохимическими и морфометрическими исследованиями.

2. Разработать диагностический комплекс, с помощью которого изучить распространенность симптоматического и скрытого стресс недержания мочи при пролапсе тазовых органов.

3. Методом письменного анкетирования SEAPI-QMM изучить у пациенток с пролапсом тазовых органов частоту и выраженность симптомов нижних мочевых путей, их влияние на качество жизни до и после операции.

Сформировать объективные критерии показаний к операции и оценки эффективности хирургического лечения.

4. Изучить характер нарушений кровообращения в стенке влагалища при пролапсе тазовых органов. Разработать вид и сроки патогенетически направленной программы предоперационной подготовки больных с пролапсом тазовых органов.

5. Провести анализ результатов и осложнений трансвагинальной реконструкции тазового дна методом ТУМ с использованием синтетического сетчатого эндопротеза отечественного производства.

6. Изучить влияние трансвагинальной реконструкции тазового дна методом ТУМ на сохранение или появление впервые возникшего стресс недержания мочи в послеоперационном периоде.

7. Усовершенствовать метод трансвагинальной реконструкции тазового дна с имплантацией новых по форме и методам установки синтетических эндопротезов, которые характеризовались бы минимизацией перфорационных доступов. Провести анализ непосредственных и отдаленных результатов модифицированной техники по эффективности и безопасности в сравнении с методом ТУМ.

8. Разработать и изучить результаты оптимизированной трансвагинальной операции, позволяющей одновременно устранять пролапс тазовых органов и стресс недержание мочи у женщин.

9. Разработать алгоритм хирургической тактики у больных с пролапсом тазовых органов Ш-ГУ стадии в зависимости от результатов дооперационной диагностики симптоматического и скрытого стресс недержания мочи.

Научная новизна исследования

Опираясь на переведенную нами на русский язык анкету 8ЕАР1-С2ММ, впервые была предложена шкала оценки клинических симптомов пролапса тазовых органов по трем степеням: легкая, средняя и тяжелая. Эта шкала наряду с анатомической оценкой стадии тазового пролапса, служила объективным критерием для принятия решения о показаниях к хирургическому лечению пролапса тазовых органов, а также позволяла в динамике контролировать его эффективность.

Впервые был разработан диагностический комплекс для выявления скрытой стресс инконтиненции и, соответственно, объективизации установления показаний к симультанной операции. Наибольшую эффективность для диагностики скрытой стресс инконтиненции продемонстрировал метод временной репозиции тазового пролапса с применением прокладочного теста.

Разработанные новые методы фиксации переднего и апикального отдела тазового дна оригинальными по форме сетчатыми эндопротезами, позволили минимизировать до двух количество перфорационных доступов, что позволило радикально повысить безопасность операции.

Разработанная концепция фиксации всех 3 уровней поддержки тазового дна, включая урогенитальную диафрагму, впервые позволила создать

технологию операции, которая позволяет одновременно устранять пролапс тазовых органов и стресс недержание мочи оригинальными по форме и методам установки сетчатыми имплантатами (Патент РФ № 116040).

Для выбора метода комбинированной реконструктивной операции впервые был разработан алгоритм хирургической тактики при пролапсе тазовых органов в зависимости от данных предоперационных тестов на выявление симптоматической и скрытой инконтиненции.

Практическая ценность работы

Выявленные закономерности течения ишемических и инволюционных нарушений в стенке влагалища при пролапсе тазовых органов у женщин имели большое прикладное значение: был определен тип и сроки программы предоперационной подготовки местных тканей к имплантационной хирургии тазового дна и профилактики послеоперационных осложнений.

Разработанный и примененный на практике оптимизированный диагностический комплекс позволил более четко устанавливать стадию пролапса тазовых органов у женщин, выявлять наличие осложненного течения, в том числе стресс инконтиненции, соответственно, доказательно обосновывать показания к хирургическому лечению. Он также обеспечивал преемственность интерпретации результатов хирургического лечения на стационарном и амбулаторном этапах.

Разработанные и внедренные в практику оптимизированные методы трансвагинальной реконструкции тазового дна с имплантацией оригинальных по форме и методам установки сетчатых эндопротезов обеспечили хорошие анатомические результаты хирургии тазового дна у женщин, приводили к одновременному устранению симптоматического и скрытого стресс недержания мочи. Важное практическое значение имело существенное снижение риска развития интра- и послеоперационных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Установлено, что пролапс тазовых органов часто наблюдается в сочетании со стресс недержанием мочи, что позволяет аргументировать целесообразность целенаправленной дооперационной диагностики симптоматической и скрытой стресс инконтиненции.

2. Доказано, что предоперационная подготовка у пациенток с пролапсом тазовых органов, заключающаяся во временной репозиции пролапса гениталий и местном применении эстриолсодержащего препарата, восстанавливает трофику и кровообращение в стенке влагалища, тем самым способствует профилактике послеоперационных осложнений.

3. Выявлено, что существенным недостатком трансвагинальной реконструкции тазового дна по методу ТУМ является потребность в большом количестве перфорационных доступов без четкого визуального контроля, что является потенциальной причиной серьезных интра- и послеоперационных осложнений.

4. Доказано, что операция TVM влагалищным доступом не устраняет стресс недержание мочи, развитие которого в послеоперационном периоде является причиной снижения качества жизни оперированных пациенток и часто требует проведения дополнительных антистрессовых хирургических пособий.

5. Определено, что усовершенствованная хирургическая методика фиксации передней (к урогенитальной диафрагме) и апикальной части влагалища (проведением рукавов задней части сетчатого эндопротеза через кардинальные связки матки), позволяет снизить потребность в перфорационных доступах и исключить такие осложнения как: ранение мочевого пузыря, мочеточников, прямой кишки и формирование гематом в ягодичной области.

6. Установлено, что при доказанной симптоматической и скрытой стресс инконтиненции, разработанные нами новые по форме и способам установки синтетические сетчатые имплантаты позволяют восстанавливать топографо-анатомические взаимоотношения тазовых органов и устранять недержание мочи за одно хирургическое пособие.

7. Обосновано положение о нецелесообразности проведения комбинированной операции с целью профилактики развития стресс инконтиненции в наблюдениях, когда проведенными исследованиями симптоматическое или скрытое недержание мочи было исключено.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные в диссертации методы оптимизации диагностики и хирургического лечения комбинированных форм пролапса тазовых органов и стресс недержания мочи у женщин внедрены в практическую деятельность урологического отделения ГБУЗ ЧОКБ (454076, г. Челябинск, ул. Воровского д. 70); урологического отделения №1 ГБУЗ ОКБ №3 (454021, г. Челябинск, пр. Победы д. 287); урологического отделения ГБУЗ ГКБ №8 (454071 г. Челябинск, ул. Горького д. 28).

Результаты исследований используются в учебном процессе кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава РФ (454092, г. Челябинск, ул. Воровского д. 64), при подготовке ординаторов и на циклах повышения квалификации врачей-урологов по программе дополнительного профессионального образования.

Степень достоверности н апробация результатов

Достоверность научных положений и выводов, сформулированных в диссертации, подтверждается достаточным количеством клинического материала. Для оценки результатов хирургического лечения пролапса тазовых органов использовались объективные критерии (классификация Baden-Walker), применялись современные методы исследования: ультразвуковые, рентгенологические и уродинамические исследования, лазерная допплеровская флоуметрия.

В работе были применены современные методики сбора и обработки исходной информации с использованием пакета прикладных компьютерных программ Statistica (version 8.0; StatSoft Inc.), MedCalc (version 10.2; MedCalcR), PAST (version 2.17c) и KyPlot (version 2 beta 15).

Материалы диссертации доложены на Пленуме правления Российского общества урологов (Ярославль, 2001); на 3-ей Уральской научно-практической конференции: "Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и проф. образования" (Челябинск, 2001); на научно-практической конференции урологов Западной Сибири: "Вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний" (Бийск, 2004); на научно-практической конференции: "Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии". (Башкортостан, 2005); на научно-практической конференции: "Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и проф. образования" (Челябинск, 2005); на Пленуме правления Российского общества урологов (Екатеринбург, 2006); на научно-практической конференции "Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в последипломном образовании врача" (Челябинск, 2007); на межрегиональной научно-практической конференции урологов Урала "Актуальные проблемы урологии и андрологии" (Челябинск, 2007); на юбилейной научно-практической конференции урологов "Урология вчера, сегодня, завтра" (Томск, 2008); Всероссийской научно-практической конференции урологов "Актуальные проблемы онкоурологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии" (Абзаково, 2011); на Пленуме правления Российского общества урологов (Кисловодск, 2011); на 5-м Международном научном конгрессе "Оперативная гинекология — новые технологии" (Санкт-Петербург, 2011); на XII съезде Российского общества урологов (Москва, 2012); областных конференциях Челябинского отделения РОУ (2001-2014).

25 декабря 2014 г. проведена апробация диссертации на заседании проблемной комиссии №3 ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, с участием профессорско-преподавательского состава кафедры факультетской хирургии; кафедры акушерства и гинекологии; кафедры общей хирургии и кафедры онкологии единогласно принято решение — рекомендовать к защите на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности: 14.01.23 — урология.

Личное участие автора в получении результатов

Личный вклад соискателя состоит в непосредственном участии на всех этапах диссертационного исследования. Основная идея, планирование научной работы, включая разработку общей концепции диссертационного исследования, проводились совместно с научным консультантом — доктором медицинских наук, профессором кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России Н.И. Тарасовым. Дизайн исследования разработан лично диссертантом. Получение, интерпретация клинико-анамнестических данных, проведение хирургического лечения у всех

пациенток были выполнены диссертантом лично. Специальные инструментальные исследования проводились либо лично диссертантом, или осуществлялись при его непосредственном участии. Морфологические, иммуногистохические и морфометрические исследования были проведены на базе отдела фундаментальных исследований ГБУЗ "Челябинский государственный институт лазерной хирургии" совместно с ведущим научным сотрудником, к.м.н. Голощаповой Ж.А. Статистическая обработка первичных данных, интерпретация и анализ полученных результатов, написание и оформление рукописи диссертации, были проведены соискателем лично.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 34 научных работ, в том числе в 14 рецензируемых научных изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией РФ, получен патент на полезную модель.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 280 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, четыре главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы, включающий 160 отечественных и 195 зарубежных источников. Иллюстрации представлены 52 таблицами, 99 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы обследования

Во введении обосновывается высокая актуальность совершенствования методов диагностики стресс недержания мочи при пролапсе тазовых органов у женщин, проведен анализ существующих методов реконструкции тазового дна, по результатам которого указаны сводные данные по их эффективности и безопасности. В обзоре литературы было отмечено, что трансвагинальные реконструктивные операции с применением синтетических сетчатых материалов значительно превосходят по эффективности хирургические пособия с использованием местных тканей, однако сопровождаются относительно большим количеством послеоперационных осложнений, которые обусловлены общими недостатками — проведение перфорационной иглы (троакара или гарпуна) в структурах малого таза осуществляется без четкого визуального контроля. Кроме того в литературе отсутствует обоснование общей патогенетической модели реконструктивной операции, позволяющей устранять пролапс тазовых органов и стресс недержание мочи за одно хирургическое пособие.

Во второй главе представлен дизайн исследования, отражены материал и методы исследований. Объектом исследования служили пациентки с пролапсом тазовых органов Ш-1У стадии, которым была проведена трансвагинальная реконструкция тазового дна с применением синтетических

сетчатых имплантатов. Предметом исследования являлся анализ эффективности и безопасности трансвагинального хирургического лечения пролапса тазовых органов с применением синтетических сетчатых эндопротезов. Для объективности исследования в него были включены только пациентки с однотипной патологией, которым была проведена операция с применением сетчатых имплантатов с одинаковыми техническими характеристиками.

Критериями включения в исследование являлись: наличие у пациенток опущения передней стенки влагалища III-IV стадии в виде изолированного цистоцеле или в составе комбинированного пролапса тазового дна.

Критериями исключения из данной работы служили следующие состояния: подозрение на рак влагалища, шейки матки или уретры; пациентки с пролапсом тазовых органов I-II стадии; изолированное опущение матки; пациентки с элонгацией шейки матки; изолированный пролапс задней стенки влагалища (ректоцеле); предыдущие операции по поводу нарушения анатомии тазового дна, в том числе с пластикой местными тканями; острые воспалительные заболевания мочеполовой системы и лейкоплакия шейки матки и влагалища; пациентки, выбывшие из исследования.

В соответствии с критериями включения было отобрано 304 пациенток, которые были первично прооперированы с использованием эндопротеза «Пелвикс™» (производства ООО "Линтекс", Россия, Санкт-Петербург), имеющего регистрационные удостоверения № ФСР 2009/04493 от 17 марта 2009 г. и серийно выпускаемого.

Группа сравнения включала 144 (47,4%) женщин, которым была выполнена трансвагинальная операция с установкой синтетического сетчатого эндопротеза по методу TVM (Tension free Vaginal Mesh). Принцип метода заключается в том, что влагалищным доступом с помощью специальных проводников рукава передней части эндопротеза проводятся через 4 отверстия в запирательной мембране и сухожильной дуге внутритазовых фасций; при необходимости рукава задней части эндопротеза посредством 2 дополнительных отверстий проводятся через крестцово-остистые связки.

Основная группа состояла из 160 (52,6%) пациенток, у которых трансвагинальная реконструктивная операция проводилась со значительными изменениями в форме и методах установки сетчатых эндопротезов, которые были разработаны и обоснованы с позиции топографической анатомии малого таза (Патент РФ № 116040).

Контрольными точками обследования пациенток были: осмотр перед операцией, через 3 месяца и 1 год после операции. Комплекс обследований включал: изучение жалоб и анамнеза заболевания, общий и вагинальный осмотр на кресле, лабораторные исследования крови и мочи, урофлоуметрию, лазерную допплеровскую флоуметрию со слизистой влагалища, ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи и другие.

В ходе статистической обработки полученных данных использовали методы описательной статистики и выборочных сравнений.

Для количественных показателей рассчитывали: средние значения, стандартную ошибку среднего, 95%-ный доверительный интервал для среднего (95% ДИ), медиану и квартили. При этом показатели с симметричным, близким к нормальному распределением (р>0,05 по критерию Колмогорова — Смиронова) описывали средним и стандартной ошибкой. В прочих случаях данные описывали медианой, квартилями, средним и 95% ДИ, вычисленным с помощью процедуры бутстрепа («=9999), а для показателей, выраженных в процентах — по ^-преобразованным данным с последующей ретрансформацией в исходную шкалу процентов. Для качественных показателей рассчитывали абсолютные и относительные (в %) частоты встречаемости; последние снабжали 95% ДИ, вычисленным по Клопперу — Пирсону.

Для сравнения двух групп по количественным показателям с нормальным распределением использовали /-критерий Стьюдента в случае независимых выборок и парный /-критерий Стьюдента — в случае зависимых выборок. Для количественных показателей с асимметричным распределением применяли, соответственно, ¿/-критерий Манна — Уитни и критерий Уилкоксона для разностей пар, а для качественных показателей — критерий отношения правдоподобия (хи-квадрат максимального правдоподобия, ) и критерий Мак-Немара (Х*^,, )■

Для оценки различий показателей в динамике — двухфакторный дисперсионный анализ с повторными измерениями одних и тех же пациенток на разных сроках исследования (фиксированные факторы: «Группа», «Время», случайный фактор — «Пациент внутри группы»). При этом различие динамик регистрировали в виде взаимодействия факторов «ГруппахВремя», а множественные апостериорные сравнения проводили методом Тьюки.

Расчёты и графические построения выполнены в пакетах Statistica (version 8.0; StatSoft Inc.), MedCalc (version 10.2; MedCalc®), PAST (version 2.17c; O. Hammer et al., 2001) и KyPlot (version 2 beta 15; K. Yoshioka, 2002). Во всех случаях различия считали статистически значимыми при р<0,05, незначимыми — при р>0,10; в промежуточных случаях (0,05<р<0,10) обнаруженные эффекты обсуждали как тенденции.

В третьей главе собственных исследований дается общий анализ клинической картины у 304 пациенток с пролапсом тазовых органов. Возраст пациенток варьировал от 31 до 80 лет (средний возраст 60,6±8,25 лет). Длительность заболевания составляла от 6 месяцев до 34 лет (средняя продолжительность 7,64±5,22 лет). У большинства женщин с пролапсом тазовых органов III и IV стадии отмечались симптомы нижних мочевых путей — у 277 (91,1%) из 304 пациенток. Наиболее частыми из которых были: учащенное дневное мочеиспускание и ноктурия — у 277 (91,1%) из 304 пациенток; чувство неполного и затрудненного мочеиспускания — у 226 (74,3%) и императивные позывы к мочеиспусканию — у 219 (72,0%).

Значительно реже больные отмечали недержание мочи при физической нагрузке-у 71 (23,4%) из 304 пациенток.

Выраженность симптомов нижних мочевыводящих путей и значительное снижение индекса качества жизни у больных с пролапсом тазовых органов были подтверждены с помощью анкеты-вопросника SEAPI-QMM. Средняя сумма баллов анкеты SEAPI-QMM составила 23,9±6,4.

При анализе была выявлена корреляционная зависимость между выраженностью клинических симптомов нижних мочевых путей и показателем качества жизни пациенток. Так, у 16 (5,3%) пациенток, у которых суммарный балл по анкете SEAPI-QMM был ниже 10, качество жизни соответствовало «неудовлетворительному» — 4 (4 — 5). У 76 (24,7%) пациенток, суммарный балл по анкете SEAPI-QMM варьировал от 10 до 20, качество жизни расценивалось как «плохое» — 5 (4 — 6). В большинстве наблюдений, у 213 (70,1%) из 304 пациенток, суммарный балл SEAPI-QMM превышал 20, качество жизни пациентками воспринималось как «ужасное» — 6(6-6).

На основании полученных данных была сформирована шкала оценки SEAPI-QMM клинической картины: легкая (до 10 баллов); средняя (в диапазоне от 10 до 20 баллов) и тяжелая (21 и выше баллов).

Жалобы на обструктивное мочеиспускание были подтверждены данными урофлоуметрии, по результатам которой отмечено снижение всех основных показателей: максимальной скорости потока мочи — 10,14±5,0 мл/сек, средней скорости потока мочи - 4,65±1,94 мл/сек, объема выделенной мочи — 111,75±30,25 мл, при наличии остаточной мочи —107,1±37,9 мл.

Диагностически значимая лейкоцитурия (свыше 10 в поле зрения) в общеклиническом анализе мочи при первичном обследовании была выявлена у 196 (64,5%) из 304 пациенток с пролапсом тазовых органов III-IV стадии. Наличием значительного количества остаточной мочи объясняется повышенное содержание лейкоцитов в моче, и, соответственно, имеется высокий риск развития инфекционно-воспалительных осложнений. Так, 14 (4,6%) из 304 пациенток были первично направлены в урологический стационар по поводу острого вторичного (обструктивного) пиелонефрита, у которых после проведенного обследования был выявлен двухсторонний уретерогидронефроз на фоне тазового пролапса.

У 44 (14,5 %) из 304 пациенток при ультразвуковом исследовании и экскреторной урографии было выявлено расширение чашечно-лоханочной системы почек — двухсторонний уретерогидронефроз I-III степени.

Стадию пролапса определяли при осмотре на кресле, согласно классификации Baden-Walker system (1972).

У 105 (34,5%) из 304 пациенток установлен был пролапс тазовых органов III стадии, у 199 (65,5%) - опущение тазовых органов соответствовало IV стадии.

У 263 (86,5%) из 304 пациенток, находящихся в постменопаузальном периоде, отмечались местные трофические изменения слизистой оболочки влагалища (от сухости, отека и цианоза до глубоких трещин, эрозий и

декубитальных язв). У 41 женщин позднего репродуктивного (35-45 лет) и пременопаузального (46-50 лет) возраста визуальные изменения стенки влагалища были минимальными.

Нарушения микроциркуляции крови в стенке влагалища были подтверждены методом лазерной допплеровской флоуметрии. Так, у постменопаузальных пациенток, отмечалось достоверное снижение показателя перфузии эритроцитов М — 8,91±2,81 пф.ед. и вариабельности кровотока ст — 1,11±0,31 пф.ед., в сравнении с соответствующими показателями женщин с сохраненной гормональной функцией М — 13,12±1,76 пф.ед. (р<0,001) и ст- 1,51±0,39 пф.ед. (р<0,05), которые можно расценить как снижение факторов регуляции микроциркуляции. Однако полученные однородные данные (р = 0,771) по коэффициенту вариации (Ку — 11,29±2,19% и 11,48±2,03%, соответственно) свидетельствовали о сохранности компенсаторных механизмов микроциркуляции и отсутствию выраженных нарушений в кровоснабжении влагалищной стенки у большинства больных с пролапсом тазовых органов ПЫУстадии.

Необходимо отметить, что у 36 (11,8%) из 304 пациенток с пролапсом тазовых органов Ш-ГУ стадии, у которых при первичном осмотре были выявлены декубитапьные язвы стенки влагалища, оценка микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии выявила высоко значимые нарушения микроциркуляции, которые приведены в таблице 1.

Таблица 1 — Показатели ЛДФ исследования у женщин с пролапсом тазовых

органов в зависимости от состояния тканей влагалища

—^^ Группы ЛДФ ^^^^^^ показатели ----^ М, пф.ед. а, пф.ед. Ку, %

Показатели ЛДФ у пациенток с декубитальными язвами стенки влагалища (п = 36) 7,33±2,18 0,59±0,19 8,31±1,63

Показатели ЛДФ стенки влагалища у пациенток репродуктивного и пременопаузального возраста (п = 41) 13,12±1,76 1,51±0,39 11,48±2,03

Показатель различий р<0,001 р<0,001 р<0,05

Как видно из таблицы, женщины с декубитальными язвами стенки влагалища имели достоверно более низкие показатели ЛДФ, что характеризовало состояние декомпенсации в микроциркуляторном русле стенки влагалища и подтверждало макроскопическую картину.

44 пациенткам были произведены морфологические, иммуногисто-химические и морфометрические исследования передней стенки влагалища. У 8 женщин репродуктивного возраста с нормальной анатомией тазового дна материал для исследования был получен при иссечении кисты Скениевой

железы. У 36 пациенток с пролапсом тазовых органов III-IV стадии стенка влагалища забиралась под средней третью уретры и из точки, расположенной посередине условной линии, соединяющей наружное отверстие уретры и цервикальный канал. В 12 этих случаях женщины были с сохраненной гормональной функцией. В других 24 наблюдениях, исследование проводилось у пациенток, находящихся в постменопаузальном периоде.

Иммуногистохимическими исследованиями влагалищной стенки был выявлен дефицит в содержании коллагена у пациенток с пролапсом тазовых органов III-IV стадии. Так, у женщин с нормальной анатомией тазового дна интенсивность свечение, характерная для коллагена I и III типа, соответствовала 3 (3 — 3) баллам. В биоптатах стенки влагалища 36 пациенток с пролапсом тазовых органов III-IV стадии интенсивность свечения соответствовала 1,56±0,27 балла (р<0,001). Интенсивность свечения была снижена во всех субэпителиальных структурах передней стенки влагалища.

Результаты морфометрических исследований у пациенток с пролапсом тазовых органов III-IV стадии приведены в таблице 2.

Таблица 2 — Морфометрические показатели мышечного слоя стенки влагалища у 36 пациенток с пролапсом тазовых органов ПНУ стадии

Пациентки репродуктивного возраста (п = 12). Пациентки в постменопаузе (п = 24)

Ширина мышечного слоя (мкм) 344,5±40,24 704,6±97,38

Показатель различий р<0,001

% площади, занимаемой сосудами на 1 мм2 среза 3,59±0,92 7,89±1,89

Показатель различий р<0,001

% площади, занимаемой эластическими волокнами на 1 мм2 среза 11,31±3,22 1,41±0,36

Показатель различий р<0,001

% площади, занимаемой коллагеновыми волокнами на 1 мм2 среза 84,21±11,34 45,19±6,48

Показатель различий р<0,001

Как видно из таблицы, у женщин, находящихся в постменопаузальном периоде, ширина мышечного слоя влагалища более чем в два раза превышала соответствующий показатель пациенток репродуктивного возраста. Однако увеличение ширины исследуемой зоны было обусловлено замещением мышц на склеротическую соединительную ткань. Данные микроскопические

находки свидетельствовали о декомпенсации ишемических и инволюционных процессов в стенке влагалища.

В мышечном слое биоптатов женщин в постменопаузе наблюдалось более чем двукратное увеличение площади кровеносных сосудов в единице объема ткани влагалища. Эти данные характеризовали компенсаторный характер изменений тканей к условиям ишемии и гипоксии.

Площадь, занимаемая эластическими волокнами, у женщин в постменопаузе была в 8 раз ниже соответствующего показателя пациенток репродуктивного возраста. У этих пациенток отмечено снижение содержания коллагена в мышечном слое стенки влагалища в 2 раза.

Таким образом, проведенные морфологические, иммуногисто-химические и морфометрические исследования показали, что у пациенток с пролапсом тазовых органов и стресс недержанием мочи выявляются общие нарушения в соединительно-тканевой системе — отмечен дефицит коллагена и эластина в передней стенке влагалища. Дисбаланс структурных белков влагалищной стенки над уретрой, приводил к ее гипермобильности и клинически проявлялся стресс недержанием мочи. Причина развития пролапса тазовых органов также заключалась в дефиците коллагена и эластина. Следовательно, выявленный дисбаланс структурных белков стенки влагалища позволил обосновать положение о том, что пролапс тазовых органов и стресс недержание мочи у женщин имеют общие патогенетические механизмы развития.

Кроме того, проведенными исследованиями было доказано, что на развитие и прогрессирование пролапса тазовых органов значительное влияние оказывает дефицит эстрогенов, что явилось обоснованием для местной гормональной терапии с целью предоперационной подготовки пациенток.

В четвертой главе приведены исследования по оптимизации диагностики стресс недержания мочи и предоперационной подготовки у пациенток с пролапсом тазовых органов.

Для выявления симптоматической и обнаружения скрытой стресс инконтиненции была применена комплексная диагностика, включающая в себя опрос, в том числе с помощью анкеты 8ЕАР1-(}ММ, осмотр на кресле (с проведением кашлевых проб), а также временная репозиция с использованием прокладочного теста. Во время 12-часовой репозиции влагалища марлевым тампоном пациентки должны были использовать урологические прокладки на фоне выполнения обычных повседневных нагрузок, в конце дня оценивался вес прокладки. Тест был проведен как минимум дважды и считался положительным при увеличении веса прокладки примерно в два раза, что соответствовало 10-15 граммам.

Временная репозиция тазового дна, в сочетании использованием урологической прокладки, показала наибольшую информативность для выявления скрытой стресс инконтиненции - 57,2% (у 174 из 304 пациенток), так как она создавала максимально приближенные к физиологическим условия

тазового дна и являлась достоверным предиктором развития стресс недержания мочи в послеоперационном периоде.

У 263 (86,5%) из 304 пациенток, находившихся в постменопаузальном периоде, предоперационная подготовка заключалась в ежедневной репозиции органов тазового дна с помощью стерильного марлевого тампона. Дважды в неделю сроком на 12 часов на тампон наносилась эстриол-содержащая мазь (Овестин®) по 0,5 г. Длительность местной гормональной терапии составляла 30 дней.

После курса местной гормональной терапии было отмечено явное макроскопическое улучшение состояния трофики стенки влагалища, заключавшееся в виде уменьшения отека и цианоза слизистой. Положительная динамика после проведенного курса местной гормональной терапии была подтверждена данными лазерной допплеровской флоуметрии. Было отмечено достоверное повышение показателя перфузии эритроцитов М, который увеличился с 8,91±2,86 до 12,05±2,56 пф.ед. (р<0,001), а также вариабельности кровотока <т с 1,10±0,36 до 1,48±0,38 пф.ед (р<0,001). Увеличение коэффициента вариации (Ку) с 11,22±2,26 до 12,64±3,15 (р=0,09), свидетельствовало о тенденции на улучшение микроциркуляции в стенке влагалища у постменопаузальных женщин с пролапсом тазовых органов ПНУ стадии на фоне предоперационной подготовки.

Особую категорию больных для проведения предоперационной подготовки, представляли пациентки с декубитальными язвами стенки влагалища, так как они имели более выраженные исходные нарушения микроциркуляции и трофики. Несмотря на то, что после 1-месячной местной гормональной терапии у женщин декубитальными язвами было достигнуто улучшение показателей микроциркуляции в стенке влагалища: М — увеличился с 7,33±2,18 до 11,43±2,77 пф.ед., а - с 0,59±0,19 до 1,34±0,39 пф.ед., Ку — с 8,31±1,63 до 11,93±3,18%, изменения всех показателей были значимыми (р<0,05).

Однако исследование тканей влагалища в потоке проходящего света (диафаноскопии), которое проводилось в затемненном кабинете, как дополнение к традиционному цистоскопическому исследованию показало, что для пациенток с декубитальными язвами стенки влагалища, требуется более длительная предоперационная подготовка. Для полноценного восстановления стенки влагалища необходимо проведение временной репозиции тазовых органов и местной гормональной терапии в течение 3 месяцев.

В пятой главе приводятся результаты трансвагинальной реконструкции тазового дна с использованием синтетических сетчатых имплантатов. у пациенток с пролапсом тазовых органов методом ТУМ и по разработанным нами методикам. Группа сравнения включала 144 (47,4%) женщин, которым была выполнена трансвагинальная операция ТУМ с установкой сетчатого эндопротеза. Основную группу составили 160 (52,6%) пациенток, которым была проведена трансвагинальная операция с имплантацией оригинальных по форме и методам установки сетчатых эндопротезов.

Информация о предоперационных характеристиках пациенток в обеих изучаемых группах отражена в таблице 3.

Таблица 3 — Исходная характеристика пациенток с пролапсом тазовых

Показатели Группа сравнения (п = 144) Основная группа (п = 160) Оценка значимости различий

Возраст, годы

Минимум — максимум 37-80 31-79 С/(144;16О)=Ю650; р=0,254

Среднее (95% ДИ) 60,2 (58,7-61,7) 61,0 (59,5-62,6)

Медиана (квартили) 59,5 (54-67) 62,0(55-68)

Возрастная структура, годы

31-40 2 (1,4%) 6 (3,8%) *1(4> 6,70; /?=0,153

41-50 20 (13,9%) 13 (8,1%)

51-60 51 (35,4%) 54 (33,8%)

61-70 49 (34,0%) 50(31,3%)

71-80 22 (15,3%) 37 (23,1%)

Длительность заболевания, годы

Минимум — максимум 1-34 1-34 £/(144;16О)=Ю390; /7=0,138

Среднее (95% ДИ) 7,0 (5,9-8,0) 8,2 (7,0-9,3)

Медиана (квартили) 5 (3 -10) 6(3-10)

Стадия пролапса тазовых органов

Минимум — максимум 3-4 3-4 С/(144;1бО)-10640; /7=0,737

Среднее (95% ДИ) 3,6 (3,5-3,7) 3,7 (3,6-3,8)

Медиана (квартили) 4(3-4) 4(3-4)

Общий суммарный балл вЕАРЬОММ, баллы

Минимум — максимум 5-37 3-39 Ц;144;1бО)-Ю860; /7=0,389

Среднее (95% ДИ) 24,7(23,7-25,9) 23,3 (21,9-24,6)

Медиана (квартили) 26 (21-29) 26(17-30)

Индекс качества жизни, баллы

Минимум — максимум 2-6 2-6 ¿/(144-160)-10970; /7=0,388

Среднее (95% ДИ) 5,4 (5,3 - 5,6) 5,5 (5,4-5,6)

Медиана (квартили) 6(5-6) 6(5-6)

Как следует из представленной таблицы, обе изучаемые группы были статистически однородны по основным показателям: возраст, длительность заболевания, стадии пролапса, а также по сумме симптомов по анкете 5ЕАР1-(^ММ и индексу качества жизни.

У 55 (38,2%) из 144 женщин группы сравнения было диагностировано изолированное цистоцеле, им была проведена передняя реконструкция тазового дна по методике ТУМ-аШепог. У 89 (61,8%) пациенток группы сравнения с вовлечением в пролапс переднего, центрального и заднего

отдела влагалища, была выполнена полная реконструкция по методике ТУМ-и>Ы. Операции, как правило, выполняли под спинномозговой анестезией.

Пациентку укладывали в литотомическое положение так, чтобы ее ягодицы немного выступали за край стола, а бедра были согнуты приблизительно на 90 градусов по отношению к поверхности стола.

Производили сагиттальную кольпотомию отступя на 3-4 см от наружного отверстия уретры и 1-2 см до шейки матки. Также широко мы использовали поперечный разрез в области переднего свода влагалища на 2-3 см от шейки матки, так как, считаем, что поперечный разрез анатомически соответствует архитектонике кровеносных сосудов и сопровождается меньшим кровотечением. Обязательно контролировали, чтобы рассечению подвергалась не только стенка влагалища, но и подлежащая под ней лобково-шеечная фасция (фасция Халбана). Во время всех процедур палец (пальцы), введенный в рану, выполнял активную функцию, он осуществлял тупую диссекцию, направлял проводник (троакар) и защищал мочевой пузырь или прямую кишку от повреждения. Необходимо отметить, что все этапы проводятся в «слепую» — только под пальпаторным контролем. Для того, чтобы обеспечить лучшую визуализацию и защиту тазовых органов иногда использовали влагалищные зеркала (ретракторы). В последующем тупо-остро осуществляли диссекцию латерально по направлению к внутренней поверхности запирательных мембран и седалищной ости, которую идентифицировали указательным пальцем, в дальнейшем она служила костным ориентиром.

Производили рассечение (по 1 см) кожи в паховой области в 4 местах для проведения рукавов передней части имплантата: верхние располагали примерно на уровне меатуса (латеральнее к краю седалищно-лобковой ветви тазовой кости); нижние располагали на 1 см латеральнее и на 2 см ниже от верхних.

Следующим этапом через разрезы на коже выполняли проведение проводников «Урофикс», с установленными на него одноразовыми пластиковыми тубусами. Через запирательную мембрану передние рукава сетчатого эндопротеза проводили через сухожильную дугу внутритазовой фасции на 1 см. от лобковых костей, задние — на 1-2 см. дистальнее от седалищной ости. В дальнейшем проводник удаляли, через пластиковые тубусы сквозь ткани выводили рукава имплантата. Проксимальный край имплантата фиксировали полипропиленовыми лигатурами 3/0 к шейке матки (к передней полуокружности), дистальный край сетки подшивали рассасывающимися лигатурами (из полиглактина 910) к лобково-шеечной фасции. Рану передней стенки влагалища ушивали непрерывным двухрядным швом полиглактина 910 3/0. В конце операции за рукава сетки осуществляли тракцию — происходило расправление сетки.

При задней реконструкции мы выполняли кольпотомию с рассечением ректовагинальной фасции методом туннелизации — через 2 поперечных разреза: в области заднего свода и нижней комиссуры половых губ (между кожей и стенкой влагалища). Производили надрезы кожи с каждой стороны

(по 1 см), латеральнее и ниже на 3 см от ануса. Проводник проводили через ягодичные мышцы, затем направляли его позади плоскости m. levator ani и перфорировали сакроспинальные связки приблизительно на 2-3 см медиальнее от седалищной ости.

После того как наконечник проводника перфорирует связку, стилет удаляли, через пластиковый тубус сквозь ткани выводили рукава задней части сетчатого имплантата, края которого затем фиксировали полипропиленовыми лигатурами 3/0 к шейке матки (по задней полуокружности). Рану задней стенки влагалища ушивали непрерывным однорядным швом полиглактина 910 3/0. В конце этапа рукава задней части сетки протягивали - сетка расправлялась.

Форма сетчатого имплантата и его размещение в тканях малого таза при операции TVM представлены на рисунке 1.

полный

Рисунок 1 - Форма эндопротеза «Пелвикс полный», который при органо-сохраняющей операции разрезается на переднюю и заднюю части. Стрелками указаны области замещения лобково-шеечной фасции (передняя часть) и прямокишечно-влагалищной фасции (задняя часть).

Концепция операции 'ГУМ для трансвагинальной реконструкции тазового дна подразумевает, что синтетический сетчатый имплантат замещает дефекты соединительнотканных образований (фасций и мышц) малого таза в основном на уровне среднего сегмента (лобково-шеечную и прямокишечно-влагалищную фасции) и в меньшей степени на заднем уровне (маточно-крестцовые и кардинальные связки матки). Коррекция переднего отдела тазового дна, представленного урогенитальной диафрагмой (область шейки мочевого пузыря и уретры), этой методикой не предусмотрена, соответственно, возникает риск развития стресс недержания мочи после операции.

Основную группу составили 160 (52,6%) пациенток, которым была проведена трансвагинальная операция с имплантацией разработанных нами

новых по форме и методам установки сетчатых эндопротезов. Принципиальное отличие разработанного нами устройства для передней реконструкции тазового дна заключалось в том, что наружное расстояние между рукавами передней части имплантата было увеличено с 6 см до 9 см, что позволяло подвести его под шейку мочевого пузыря и уретру.

На рисунке 2 представлено размещение оригинального сетчатого имплантата.

Рисунок 2 — А: запатентованная форма эндопротеза для передней реконструкции тазового дна. Б: Стрелкой указана область замещения имплантатом лобково-шеечной фасции от средней трети уретры до шейки матки.

Операции проводились с 2 модификациями антистрессового пособия.

У 89 (55,6%) из 160 женщин трансвагинальная реконструкция сопровождалась подведением передних рукавов оригинального сетчатого имплантата под среднюю треть уретры. Выполняли два отдельных разреза передней стенки влагалища: кольпотомия (сагиттальная или поперечная) и разрез под средней третью уретры. Разрезы объединяли между собой в подслизистом туннеле. Как вариант этой модификации сетчатый эндопротез разрезался, свободный (передний) край сформированного Т-образного эндопротеза нерассасывающимися лигатурами фиксировали к стенке влагалища в области шейки мочевого пузыря. Передний рукав имплантата (полоска шириной 1,1-1,2 см) трансобтураторно устанавливали под среднюю треть уретры. В данной модификации объединены принципы операций ТУТ-0 (средне-уретрального слинга с трансобтураторным проведением) и ТУМ-ап1егюг (передней реконструкции тазового дна сетчатым имплантатом).

У 71 (44,4%) пациенток, у которых антистрессовый этап трансвагинальной реконструкции заключался в том, что свободный (передний) край Т-образного оригинального сетчатого имплантата

подводился под шейку мочевого пузыря и проксимальную уретру. В данной модификации установку субуретрального слинга не выполняли, так как его роль выполнял свободный (передний) край сетчатого имплантата. Для достижения антистрессового эффекта требовалось более тщательное выделение шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры с диссекцией тканей в латеральном направлении (на 2-3 см). На рисунке 3 представлена фиксация края сетки к урогенитальной диафрагме так, чтобы он оказывал незначительную компрессию на шейку мочевого пузыря и проксимальную уретру.

Рисунок 3 — Ход операции при передней реконструкции в основной группе. Стрелками указаны области фиксации переднего края имплантата к урогенитальной диафрагме (лобково-уретральным связкам).

Схема операций в модифицированной хирургической техники передней трансвагинальной реконструкции тазового дна приведены на рисунке 4.

Рисунок 4 — А: Схема операции с подведением рукавов имплантата под среднюю треть уретры, которые выполняют роль трансобтураторного средне-уретрального слинга (ТСУС). Б: Схема операции, при которой

передний (свободный) край сетчатого имплантата подведен под проксимальную уретру. Расположение сетчатого эндопротеза выделено черно-белой текстурой. Стрелками указан баланс векторов силы, отмечается уравновешивание передних и задних векторов сил. В - влагалище, МП -мочевой пузырь, М - матка, П — прямая кишка, СБ — седалищные бугры, ЛУС — лобково-уретральные связки (урогенитальная диафрагма).

Таким образом, концептуальное отличие разработанных нами устройств заключается в том, что они позволяют провести фиксацию всех трех уровней поддержки тазового дна, тем самым устранить причину, как пролапса тазовых органов, так и стресс недержания мочи.

Другое принципиальное отличие разработанной хирургической техники заключалось в том, что у 94 (58,8%) из 160 пациенток основной группы с опущением всех отделов влагалища Ш-1У стадии была проведена оригинальная методика фиксации апикальной части влагалища и матки. Метод заключался в проведении рукавов задней части имплантата через кардинальные связки матки, и последующим их выведением с рукавами от передней части имплантата через сухожильную дугу внутритазовой фасции около седалищной ости, техника представлена на рисунке 5.

Рисунок 5 — А: Ход операции — полной (передней и задней) реконструкции тазового дна в основной группе. Проведение рукавов задней части имплантата через кардинальные связки матки в передний свод влагалища. 1 и 2 - рукава имплантата проведены сбоку от шейки матки в передний свод влагалища. 3 — основная часть заднего имплантата. Б: Схема операции реконструкции тазового дна по оптимизированной методике.

Данная модификация позволила проводить полную (переднюю и заднюю) реконструкции тазового дна только через 2 перфорационных доступа, которые проводились на 1 см кпереди от седалищной ости.

Количество перфорационных (троакарных) доступов при операции ТУМ и модифицированной технике приведено на рисунке 6.

Рисунок 6 - А: Ход операции по оригинальной методике в основной группе, которая позволяет снизить до 2 потребность в количестве перфорационных доступов. Б: Ход операции ТУМ в группе сравнения. Проводником «Урофикс» проведено 6 пластиковых тубусов: синие — для передней реконструкции; белые - для задней.

Анализ результатов хирургического лечения пролапса тазовых органов 1П-1У стадии через 1 год после операции, наличие интраоперационных и послеоперационных осложнений в зависимости от вида операции приведен в таблице 4.

Таблица 4 - Результаты хирургического лечения через 1 год после операции

Показатель Группа сравнения Основная группа

Количество больных 144 160

Восстановление анатомии таза и влагалища (тазовый пролапс 0-1 стадии) 138 (95,8%) 145 (90,6%)

Неполный анатомический результат, (тазовый пролапс II и более стадии) 6 (4,2%) 15 (9,4%)

Мнтраоперационные осложнения: ранение мочевого пузыря ранение мочеточников кровотечение (более 500 мл) значительные гематомы ягодичной области и промежности 6 (4,2%) 1 (0,7%) 2 (1,4%) 11 (7,6%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

Послеоперационные осложнения: обструктивное мочеиспускание эрозия стенки влагалища боли в промежности и ягодичной области 0 (0%) 7 (4,9%) 9 (6,2%) 4 (2,5%) 5 (3,1%) 1 (0,6%)

Всего осложнений 36 (25%) 10 (6,2%)

Как видно из таблицы у пациенток группы сравнения, прооперированных методом ТУМ, через 1 год после операции эффективность по анатомическому критерию составила 95,8% — в 138 из 144 наблюдений отмечено восстановление нормального взаимоотношения тазовых органов. Среди пациенток основной группы, прооперированных с применением оригинальных по форме и методам проведения сетчатых имплантатов составила 90,6%, у 15 (9,4%) из 160 женщин отмечен неполный результат — наличие тазового пролапса II и более стадии.

Анализ интраоперационных и послеоперационных осложнений показывает, что серьезные осложнения, связанные непосредственно с хирургической техникой наблюдались только у пациенток в группе сравнения. В то время, как в основной группе, при применении оптимизированной хирургической техники, ни в одном наблюдении серьезных интраоперационных осложнений отмечено не было. Объясняем это положение тем, что разработанная техника операции характеризовалась снижением потребности в перфорационных доступах для проведения проводника (троакара). Как передняя, так и полная реконструкция тазового дна проводилась только через 2 отверстия, через которые рукава имплантата проводились на 1 см кпереди от седалищной ости — наиболее безопасной анатомической области, исключающей ранение прямой кишки, мочеточников, мочевого пузыря и сосудистых пучков, а также развитие клинически значимых гематом ягодичной области.

Среди осложнений послеоперационного периода, выявленных при контрольном осмотре через 3 месяца и 1 год после операции, наиболее частыми были эрозии стенки влагалища, дном которых являлся сетчатый имплантат. Диаметр эрозий составлял от 0,5 до 4,5 см. В основной группе частота эрозии стенки влагалища была выявлена в 1,5 раза реже, чем в группе сравнения. Уменьшение частоты послеоперационной эрозии стенки влагалища можно объяснить отходом при установке сетчатого имплантата от обширных сагиттальных разрезов, и преобладанием в хирургических доступах метода туннелизации и поперечных разрезов стенки влагалища. Всем этим пациенткам была проведена пластическая операция, которая заключалась в иссечении пролабирующей части имплантата, хирургической обработке краев стенки влагалища и наложении рассасывающихся швов.

Проведение оценки симптомов и качества жизни методом письменного анкетирования 8ЕАР1-<ЗММ выявило существенные различия в группах, которые приведены в таблице 5.

Таблица 5 — Оценка результатов хирургического лечения больных пролапсом тазовых органов в основной группе и группе сравнения по анкете 8ЕАР1-С?ММ

Срок Группа сравнения (п = 144) Основная группа (п = 160)

Общий суммарный балл, баллы

До операции 24.7(23.7-25.9) 26(21-29) 23.3 (21.9 — 24.6) 26(17-30)

Через 3 месяца после операции 9.6 (8.6-10.5) 9 (5 -14) 4.1 (3.6-4.6) 3(2-6)

Через 1 год после операции 9.2 (8.2-10.2) 8,5 (4-14) 5,1 (4.5-5.8) 4(2-8)

Качество жизни, баллы

До операции 5.4 (5.3 - 5.6) 6(5-6) 5,5 (5.4-5.6) 6(5-6)

Через 3 месяца после операции 2.2(1.8-2.5) 1(0-4) 0.48 (0,35-0.61) 0(0-1)

Через 1 год после операции 2.6 (2.2-3.0) 2(0-5) 0.84 (0.66-1.0) 0(0-1)

Эффективность операции, %

Через 3 месяца после операции 86.6(82.9-90,0) 90(70-100) 97,9 (97.0-98.7) 100(90-100)

Через 1 год после операции 70,3 (61.7-78.2) 75(40-100) 95.5 (93.7-97.1) 100 (80- 100)

Примечание: значения над чертой - средние (95% ДИ), под чертой — медиана (квартили).

Достоверность полученных результатов была оценена путем дисперсионного анализа по Тьюки (таблица 6).

Таблица 6 — Значения р для множественных апостериорных сравнений методом Тьюки в ходе дисперсионного анализа_

Группа с равнения (п = 144) Основная группа (п = 160)

До операции 3 мес. после операции 1 год после операци и До операции 3 мес. после операции 1 ГОД после операц ии

С| зедний суммарный балл

Основная группа До 0,09460 0,00002 0,00002 - 0,00002 0,00002

3 мес. 0,00002 0,00002 0,00002 0,00002 - 0,41637

1 год 0,00002 0,00002 0,00002 0,00002 0,41637 -

Группа сравнения До - 0,00002 0,00002 0,09460 0,00002 0,00002

3 мес. 0,00002 - 0,98585 0,00002 0,00002 0,00002

1 год 0,00002 0,98585 - 0,00002 0,00002 0,00002

Качество жизни

Основная группа До 0,99924 0,00002 0,00002 - 0,00002 0,00002

3 мес. 0,00002 0,00002 0,00002 0,00002 - 0,06962

1 год 0,00002 0,00002 0,00002 0,00002 0,06962 -

Группа сравнения До - 0,00002 0,00002 0,99924 0,00002 0,00002

3 мес. 0,00002 - 0,01878 0,00002 0,00002 0,00002

1 год 0,00002 0,01878 - 0,00002 0,00002 0,00002

Э( )фектнвность операции

Основн. группа 3 мес. 0,00001 0,00001 - 0,00138

1 год 0,00001 0,00001 0,00138 -

Группа сравнен 3 мес. - 0,00001 0,00001 0,00001

1 год 0,00001 - 0,00001 0,00001

Как видно из таблиц послеоперационные результаты имели высоко значимые внутригрупповые различия с исходными данными (/7=0,00001 и /»=0,00002), что указывало на значительное уменьшение симптомов нижних мочевых путей и улучшение качества жизни в послеоперационном периоде.

Однако в основной группе пациенток были получены достоверно более выраженные положительные результаты по снижению частоты и выраженности симптомов нижних мочевых путей, улучшению качества жизни и оценке клинической эффективности операции, чем у женщин в группе сравнения. Установлены высоко значимые межгрупповые отличия

(/>=0,00001 и р=0,00002) по основным исследуемым показателям, которые сохранялись до конца периода наблюдения, через 1 год после операции.

На рисунке 7 приведена оценка показателей анкеты 8ЕАР1-С?ММ в динамике. Данные были подвергнуты двухфакторному дисперсионному анализу у пациенток в разные периоды наблюдения (использовались фиксированные факторы: «Группа», «Время», случайный фактор - «Пациент внутри группы»),

30

г

г I"

I 3

?ю

з

С

Рисунок 7 - А: Динамика общего суммарного балла 8ЕАР1-С?ММ. Б: Динамика качества жизни. В: Динамика субъективной оценки эффективности операции. Показатели основной группы пациенток выделены непрерывной линией, группы сравнения — пунктирной линией.

Как видно на рисунке, трансвагинальная реконструктивная операция с применением разработанных нами сетчатых эндопротезов, привела к достоверно более выраженному снижению суммарного балла 8ЕАР1-С?ММ (количественно характеризующего симптомы заболевания), улучшению качества жизни, а также более высокой оценке эффективности операции.

Выявленные различия между изучаемыми группами, можно объяснить одним существенным отличием - сохранением или появлением стресс недержания мочи в послеоперационном периоде. У пациенток группы сравнения в динамике отмечено достоверное ухудшение индекса качества жизни и эффективности хирургического лечения с 86,6% (через 3 месяца) до 70,3% (через 1 год) (р<0,001). У 83 (57,6%) из 144 пациенток группы сравнения сохранилась или появилась впервые возникшая клиника стресс недержания мочи. Через 1 год после операции у 62 (43,0%) пациенток индекс качества жизни варьировал от «неудовлетворительного» до «ужасного». Столь выраженную отрицательную динамику женщины аргументировали более критичным отношением к результатам хирургического лечения. Первоначально отмеченная удовлетворенность от коррекции пролапса тазовых органов сменилась разочарованием от появления симптоматической стресс инконтиненции. Тем более, что через год после операции пациентки стали более физически активны, и клиника недержания мочи у них

усилилась. Всем этим женщинам нами была выполнена дополнительная антистрессовая операция, заключающаяся в трансобтураторном наложении средне-уретрального слинга.

Напротив, в основной группе больных, которым была выполнена разработанная нами трансвагинальная операция с подведением сетчатого имплантата под уретру, более чем в 15 раз реже выявлялось недержание мочи при напряжении. Лишь 6 (3,8%) из 160 женщин отметили развитие клиники стресс инконтиненции, из которых 5 (3,1%) была выполнена дополнительная антистрессовая слинговая операция.

На основании полученных результатов было сделано заключение, что операция с имплантацией сетчатого эндопротеза по методике ТУМ не устраняет стресс инконтиненцию мочи. Напротив, после операции стрессовое недержание мочи переходит из скрытой формы в симптоматически выраженную. В то время как, разработанная нами техника хирургического лечения пролапса тазовых органов, включающая в себя антистрессовый этап, достоверно реже сопровождалась развитием симптоматического недержания мочи в послеоперационном периоде.

В таблице 7 приводится анализ результатов хирургического лечения 160 пациенток основной группы, которые в зависимости от способа антистрессового пособия были разделены на две подгруппы.

Таблица 7 — Исходная характеристика пациенток в изучаемых подгруппах

Показатели 1 подгруппа (п = 89) 2 подгруппа (п = 71) Значимость различий

Возраст, годы

Минимум — максимум 31-75 34-79 £/(89,71)=2824; /т=0,245

Среднее (95% ДИ) 60,0 (58,0-62,1) 62,3 (60,0-64,6)

Медиана (квартили) 61,0(54,5-65,5) 63,0 (55,0-71,0)

Длительность заболевания,годы

Минимум — максимум 1-34 1-30 £/(89; 71)-2818; /т-0,243

Среднее (95% ДИ) 8,5 (6,9-9,9) 7,8 (6,0-9,5)

Медиана (квартили) 6 (3,5 -10) 5 (2 -10)

Стадия пролапса тазовых органов

Минимум — максимум 3-4 3-4 СЛ89;71)—3166; ¿>=0,843

Среднее (95% ДИ) 3,6 (3,5-3,7) 3,7 (3,6-3,8)

Медиана (квартили) 4(3-4) 4(3-4)

Общий суммарный балл БЕАРЫЗММ, баллы

Минимум — максимум 3-39 6-35 ^/(89; 70 3122, /?=0,901

Среднее (95% ДИ) 23,1 (21,1-25,2) 23,5 (21,6-25,3)

Медиана (квартили) 26(15,5-31) 26(18-30)

Индекс качество жизни, баллы

Минимум — максимум 2-6 3-6 {/(89,70"3 ПО; />=0,847

Среднее (95% ДИ) 5,5 (5,3-5,7) 5,5 (5,3 - 5,7)

Медиана (квартили) 6(5-6) 6(5-6)

Как видно из таблицы, пациентки обеих подгрупп по возрасту, длительности заболевания, исходной сумме симптомов по анкете 8ЕАР1-<^ММ и индексу качества жизни были однородными.

В первой подгруппе у 89 (55,6%) из 160 женщин, которым во время трансвагинальной реконструкции тазового дна передние рукава сетчатого имплантата трансобтураторно подводились под среднюю треть уретры.

Вторая подгруппа включала 71 (44,4%) пациентку, у которых свободный (передний) край Т-образного оригинального сетчатого имплантата подводился под шейку мочевого пузыря, проксимальную уретру и фиксировался к урогенитальной диафрагме.

Анализ результатов хирургического лечения показал, что у женщин 1 подгруппы при контрольном осмотре через 1 год после операции полное восстановление анатомо-топографических взаимоотношений органов малого таза было констатировано у 77 (86,5%) из 89 женщин. В 12 (13,5%) наблюдениях отмечен неполный анатомический результат с сохранением пролапса тазовых органов II стадии. В то время как, у пациенток 2 подгруппы — эффективность операции по анатомическому критерию была существенно выше - у 68 (95,8%) из 71 пациенток. Различия в результатах хирургического лечения можно объяснить тем, что во второй подгруппе пациенток при установке сетчатого имплантата проводилось более тщательное выделение тканей, и осуществлялась надежная фиксация переднего края сетки под шейкой мочевого пузыря и проксимальным отделом уретры.

В обеих исследованных подгруппах не было зарегистрировано ни одного случая серьезного интраоперационного осложнения, так как основные этапы операции были однотипны.

Проведенная оценка эффективности хирургического лечения пролапса тазовых органов Ш-1У стадии методом анкетирования 5ЕАР1-С?ММ показала, что в обеих подгруппах был констатирован значительный регресс выраженности симптомов нижних мочевых путей, что нашло отражение в снижении суммарного балла 5ЕАР1-С2ММ и улучшении качества жизни у прооперированных женщин.

Подавляющее большинство из прооперированных женщин были удовлетворены результатами операции, результаты хирургического лечения приведены в таблице 8.

Таблица 8 — Оценка результатов хирургического лечения по анкете 8ЕАР1-

рмм____

Срок Подгруппа 1 (п = 89) Подгруппа 2 (п = 71)

Общий суммарный балл, баллы

До операции 23.1 (21.1 -25.2) 26(15,5-31) 23.5 (21.6-25.3) 26(18-30)

Через 3 месяца после операции 3.8(3.1 -4.5) 3(1-6) 4.5 (3.6-5.2) 4(2-6)

Через 1 год после операции 4.2 (3.3-5.1) 3(1-6) 6.3 (5.2-7.2) 6(3-9)

Качество жизни, баллы

До операции 5.5 (5.3 - 5,7) 6(5-6) 5.5 (5.3-5.7) 6(5-6)

Через 3 месяца после операции 0.43 (0.26-0.58) 0(0-1) 0.55 (0.32-0.75) 0(0-1)

Через 1 год после операции 0.74(0.48-0.98) 0(0-1) 0.97 (0.68-1.24) 1(0-2)

Э( >фективность операции, %

Через 3 месяца после операции 98.0 (96.7-99.0) 100(90-100) 97.9 (96.5-99.1) 100(90-100)

Через 1 год после операции 96.3 (94.1 -98.1) 100 (85 -100) 94.6 (91.5-97.0) 100 (80-100)

Примечание: над чертой - средние (95% ДИ), под чертой - медиана (квартили).

Достоверность полученных результатов была оценена путем дисперсионного анализа по Тьюки (таблица 9).

Таблица 9 — Значения р для множественных апостериорных сравнений

методом Тьюки в ходе дисперсионного анализа

Подгруппа 1 (п = 89) Подгруппа 2 (п = 71)

До операции 3 мес. после операции 1 год после операции До операции 3 мес. после операции 1 год после операц ИИ

Сг !едний суммарный балл

Подгруппа 1 До - 0,00002 0,00002 0,99900 0,00002 0,00002

3 мес. 0,00002 - 0,99280 0,00002 0,97223 0,04360

1 год 0,00002 0,99280 — 0,00002 0,99984 0,16090

Подгруппа 2 До 0,99900 0,00002 0,00002 - 0,00002 0,00002

3 мес. 0,00002 0,97223 0,99984 0,00002 - 0,27384

1 год 0,00002 0,04360 0,16090 0,00002 0,27384 -

Качество жизни

Подгруппа 1 До - 0,00002 0,00002 0,99982 0,00002 0,00002

3 мес. 0,00002 - 0,07973 0,00002 0,93891 0,00050

1 год 0,00002 0,07973 - 0,00002 0,68886 0,49827

Подгруппа 2 До 0,99982 0,00002 0,00002 - 0,00002 0,00002

3 мес. 0,00002 0,93891 0,68886 0,00002 - 0,01663

1 год 0,00002 0,00050 0,49827 0,00002 0,01663 -

Э( >фективность операции

3 мес. 1 год 3 мес. 1 год

Подгруппа 1 3 мес. - 0,00458 0,99999 0,00001

1 год 0,00458 - 0,01555 0,07067

Подгруп па 2 3 мес. 0,99999 0,01555 - 0,00001

1 год 0,00001 0,07067 0,00001 -

Как следует из представленных таблиц, проведение реконструкции тазового дна с установкой сетчатых имплантатов привело к значительному снижению симптомов нижних мочевых путей и достоверному улучшению качества жизни в послеоперационном периоде, что подтверждалось высоко значимыми различиями с предоперационными данными {р=0,00002).

Положительные качественные изменения сохранялись в высоко значимых значениях на протяжении всего периода наблюдения за больными.

Однако, анализ результатов хирургического лечения пролапса тазовых органов выявил некоторые отличия в изучаемых подгруппах. Так, в первой подгруппе пациенток имели место осложнения, связанные с подведением под среднюю треть уретры синтетического имплантата. У 4 (4,5%) из 89 женщин в послеоперационном периоде была отмечена клиника обструктивного мочеиспускания, подтвержденная данными урофлоуметрии. Ретроспективный анализ показал, что у всех этих пациенток перед операцией отсутствовала симптоматическая стресс инконтиненция мочи, а тесты на выявление скрытой формы недержания мочи были отрицательные. Во всех наблюдениях было проведено рассечение синтетической петли с одной из сторон от уретры.

В то же время следует отметить, что качество жизни и оценка клинической эффективности операции в динамике быстрее снижались во 2 подгруппе.

На рисунке 8 приведена оценка показателей анкеты БЕАРК^ММ в динамике методом двухфакторного дисперсионного анализа.

Рисунок 8 - А: Динамика общего суммарного балла 8ЕАР1-<ЗММ. Б: Динамика качества жизни. В: Динамика субъективной оценки эффективности операции. Показатели 1 подгруппы пациенток выделены непрерывной линией, 2 подгруппы - пунктирной линией.

Несмотря на то, что результаты дисперсионного анализа по оценке эффективности операции в динамике при взаимодействии факторов «Подгруппа х Время», не является значимыми: 16о)=3,26; р=0,073. Однако, полученные данные позволяют интерпретировать их как тенденцию к снижению в динамике клинической оценки эффективности операции во второй подгруппе. Данный результат объясняется тем, что у б (8,4%) из 71 пациенток второй подгруппы через 1 год после операции отметили появление клиники недержание мочи при напряжении. В 5 этих наблюдениях индекс качества жизни варьировал от «неудовлетворительного» (2 случая) до

«плохого» (у 3 пациенток). Всем им была проведена дополнительная антистрессовая операция. Полученные данные позволяют сделать заключение, что у пациенток во второй подгруппе через один год после операции отмечено более выраженное снижение эффективности операции.

У пациенток первой подгруппы, которым был имплантирован сетчатый эндопротез с подведением передних рукавов под среднюю треть уретры, симптоматическое стресс недержание мочи отсутствовало.

Таким образом, анализ результатов в динамике показал, что антистрессовый эффект при подведении свободного (переднего) края Т-образного сетчатого имплантата под шейку мочевого пузыря уступает трансобтураторному наложению средне-уретрального слинга.

На основании сопоставления данных дооперационных тестов на выявление симптоматической и скрытой стресс инконтикенции, а также результатов хирургического лечения пролапса тазовых органов оригинальными по форме и методам установки сетчатыми имплантатами был разработан алгоритм хирургической тактики у больных с изучаемой патологией, который приведен на рисунке 9.

Рисунок 9 — Алгоритм оптимизированной хирургической тактики у больных с пролапсом тазовых органов Ш-1У стадии и стресс недержанием мочи.

Как следует из предложенного алгоритма, у пациенток с симптоматической или доказанной скрытой стресс инконтиненцией предпочтительным видом хирургического лечения является комбинированная операция с трансобтураторным подведением рукавов имплантата под среднюю треть уретры. Однако данная операция не рекомендуется у пациенток при отсутствии симптоматической или отрицательных тестах на выявление скрытой стресс инконтиненции за счет потенциального риска развития инфравезикальной обструкции.

Комбинированная трансвагинальная реконструкция тазового дна с подведением свободного (переднего) края Т-образного сетчатого имплантата под шейку мочевого пузыря и проксимальную уретру может быть рекомендована в случаях, когда отмечались положительные результаты только PAD-теста, в то время как симптоматическая инконтиненция отсутствовала, а кашлевой тест был отрицательным или сомнительным.

Пациенткам, у которых отсутствовала симптоматическая и были отрицательные тесты на выявление скрытой стресс инконтиненции, рекомендуемое хирургическое лечение пролапса тазовых органов заключается в реконструкции тазового дна с минимизацией перфорационных доступов без проведения антистрессового пособия.

В заключении приведены и обобщены результаты проведенного нами научного исследования по оценке различных методов диагностики и хирургического лечения пролапса тазовых органов III-IV стадии. Показана высокая клиническая эффективность предлагаемых нами методов по предоперационной подготовке и выявлению скрытой стресс инконтиненции мочи при тазовом пролапсе.

У пациенток группы сравнения, оперированных методом TVM, в 25% наблюдений были констатированы серьезные интраоперационные и послеоперационные осложнения — ранение мочевого пузыря или мочеточников, значительные кровотечения, требовавшие проведения гемотрансфузии, эрозии стенки влагалища и другие. Полученные данные свидетельствовали о существенных недостатках этого метода — отсутствие четкого визуального контроля за проведением проводника-троакара в анатомических структурах таза, а также потребности в значительном количестве перфорационных доступов. Наши результаты полностью соответствуют данным мировой и отечественной литературы о высоком риске ранения органов малого таза и кровеносных сосудов при трансвагинальной реконструкции тазового дна с установкой сетчатого имплантата методом TVM [Радзинский В.Е. с соавт., 2008; Попов A.A. с соавт., 2010; Краснопольский В.И. с соавт., 2012; Mäher С.М. et al., 2010; Iglesia C.B. et al., 2010; FDA 2011; van Geelen J„ Dwyer P., 2013].

Кроме того, появление стрессовой инконтиненции мочи у значительной части пациенток группы сравнения после трансвагинальной реконструкции тазового дна методом TVM, явилось причиной существенного снижения у этой категории больных качества жизни. Так, 62

(43%) из 144 пациенток группы сравнения потребовалось проведение дополнительной операции, устраняющей стресс недержание мочи.

Разработанная нами оптимизированная хирургическая техника трансвагинальной реконструктивной операции с установкой оригинального запатентованного сетчатого эндопротеза, обеспечила высокоэффективный результат коррекции пролапса тазового дна - эффективность по анатомическому критерию в основной группе составила — 90,6% (у 145 из 160 женщин), также она позволила снизить потребность в перфорационных доступах и исключить интраоперационные осложнения.

Кроме того, разработанные нами новые по форме и способам установки синтетические сетчатые имплантаты позволили восстанавливать топографо-анатомические взаимоотношения тазовых органов и устранять недержание мочи за одно хирургическое пособие. В подавляющем большинстве случаев пациентки основной группы расценивали свое качество жизни на «отлично», а эффективность операции на 100%, притом что эффект сохранялся в течение всего периода наблюдения.

В соответствии с современной интегральной теорией развития пролапса тазовых органов и стресс недержания мочи была обоснована целесообразность применения индивидуализированного подхода к выбору операции. На основании сопоставления данных дооперационных тестов на выявление симптоматической и скрытой стресс инконтиненции мочи и анализа результатов оперативного лечения пролапса тазовых органов был разработан алгоритм хирургической тактики, который позволяет подобрать рациональный объем операции у каждой пациентки индивидуально.

ВЫВОДЫ.

1. Выявленный при морфологических, иммуногистохимических и морфометрических исследованиях дефицит коллагенового и эластического компонентов стенки влагалища свидетельствует о том, что пролапс тазовых органов и стресс недержание мочи у женщин имеют общие патогенетические механизмы развития.

2. Симптоматическая или скрытая стресс инконтиненция выявлена перед операцией у 57,2% пациенток с пролапсом тазовых органов Ш-1У стадиями. Наиболее информативным фактором прогноза развития стресс недержания мочи после реконструктивной операции тазового дна является временная репозиция пролапса тазовых органов с применением прокладочного теста.

3. Применение анкеты-вопросника БЕАРЬОММ позволяет провести стадирование клинической картины по трем степеням: легкая, средняя и тяжелая. Это является дополнительным объективным критерием для обоснования показаний к хирургическому лечению пролапса тазовых органов, а также позволяет в динамике контролировать его клиническую эффективность.

4. Предоперационная подготовка, заключающаяся во временной репозиции пролапса тазовых органов и местном применении эстриол-содержащего препарата у женщин в постменопаузе, способствует улучшению микроциркуляции в стенке влагалища и является методом профилактики послеоперационных осложнений.

5. Трансвагинальная реконструкция тазового дна методом ТУМ в 95,8% позволила достичь восстановления нормальных топографо-анатомических взаимоотношений органов малого таза. Однако количество интра- и послеоперационных осложнений составило 25%.

6. Трансвагинальная реконструкция тазового дна методом ТУМ не устраняет стресс недержание мочи. Напротив, инконтиненция переходит из скрытой формы в симптоматическую, которая отмечена у 57,6%

- оперированных пациенток. У подавляющего большинства из которых (74,7%) в послеоперационном периоде отмечено существенное снижение качества жизни, потребовавшее проведение дополнительной антистрессовой операции.

7. Разработанная нами методика фиксации переднего и апикального отдела тазового дна, оригинальными по форме и способам установки сетчатых имплантатов, позволила исключить интраоперационные осложнения и снизить количество послеоперационных осложнений до 6,2%, а также обеспечить высокий результат эффективности операции по анатомическому критерию — 90,6%.

8. Разработанные нами методики операции с фиксацией урогенитальной диафрагмы, в 93,5% наблюдений устраняло стресс инконтиненцию мочи и сопровождалось хорошими функциональными результатами в течение всего периода наблюдения.

9. Разработанный алгоритм хирургической тактики при пролапсе тазовых органов позволяет сделать индивидуальный выбор типа комбинированной операции в зависимости от данных предоперационных тестов на выявление симптоматической и скрытой инконтиненции мочи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Рекомендуется метод письменного анкетирования 8ЕАР1-С>ММ для оценки выраженности симптомов нижних мочевых путей при пролапсе тазовых органов, применение которого позволяет сформировать объективные критерии для принятия решения о показаниях к хирургическому лечению, а также контролировать в динамике его эффективность.

2. Рекомендуется, в совокупности с другими исследованиями (опрос, кашлевые пробы), использовать временную репозицию тазовых органов с одновременным применением прокладочного теста для подтверждения скрытого стресс недержания мочи при пролапсе тазовых органов.

3. Пациенткам постменопаузалыюго возраста с целью предоперационной подготовки и профилактики послеоперационных осложнений рекомендуется проведение местной гормональной терапии. Назначается

эстриол-содержащая мазь по 0,5 грамм в режиме на 12 часов два раза в неделю в течение 30 дней.

4. При наличии у пациенток выраженных инволюционных и трофических изменений стенки влагалища (глубокие трещины или декубитальные язвы) рекомендуется увеличить срок местной гормональной терапии до 3 месяцев.

5. В хирургическую технику реконструкции передней части влагалища рекомендовано внести модификацию, заключающуюся в фиксации переднего края имплантата к лобково-уретральным связкам (урогенитапьной диафрагме), которая позволяет исключить ранение мочевого пузыря и мочеточников.

6. Для обеспечения более надежного анатомического эффекта и исключения ранения прямой кишки и развития гематом в ягодичной области, рекомендовано применять модификацию фиксации апикальной части влагалища. Оптимизированная техника заключается в проведении рукавов задней части имплантата через кардинальные связки матки.

7. У пациенток с симптоматической или доказанной скрытой стресс инконтиненцией предпочтительным видом хирургического лечения является операция с трансобтураторным подведением рукавов имплантата под среднюю треть уретры.

8. Пациенткам, у которых отсутствовала симптоматическая, а скрытая стресс инконтиненция подтверждалась только результатами временной репозиции пролапса гениталий и прокладочного теста, рекомендуется трансвагинальная реконструкция тазового дна с подведением свободного края Т-образного сетчатого имплантата под шейку мочевого пузыря и проксимальную уретру.

9. Пациенткам, у которых перед операцией отсутствовала симптоматическая инконтиненция мочи и были отрицательные тесты на выявление скрытого стресс недержания мочи, рекомендуемое хирургическое лечение пролапса тазовых органов заключается в реконструкции тазового дна с минимизацией перфорационных доступов без антистрессового пособия.

10. Для выбора метода антистрессового этапа симультанной реконструктивной операции рекомендуется применять предложенный алгоритм хирургической тактики при пролапсе тазовых органов в зависимости от данных предоперационных тестов на выявление симптоматической и скрытой инконтиненции мочи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тарасов Н.И. Выбор метода хирургического лечения пролапса гениталий у женщин / Н.И.Тарасов, В.Н. Миронов, A.C. Шульгин // Урология. - 2008. - № 6. - С33-37.

2. Тарасов Н.И. Применение высокотехнологичных операций в лечении пролапса тазовых органов и недержания мочи при напряжении у женщин / Н.И.Тарасов, В.Н. Миронов, A.C. Шульгин // Медицинский вестник Башкортостана. — 2009. — №2. — С.168-171.

3. Шульгин A.C. Лазерная допплеровская флоуметрия в диагностике и контроле за эффективностью лечения хронического цистита у женщин / A.C. Шульгин, В.Н. Миронов // Уральский медицинский журнал. - 2009. - №8. - С. 56-59.

4. Миронов В.Н. Диагностика и лечение недержания мочи и пролапса тазовых органов у женщин / В.Н. Миронов II Урология. — 2010. — №2. — С.66-68.

5. Миронов В.Н. Трансвагинальные реконструктивные операции в лечении стресс недержания мочи и пролапса тазовых органов у женщин / В.Н. Миронов И Уральский медицинский журнал. — 2010. — №4.-С. 44-47.

6. Шульгин A.C. Профилактика послеоперационной эрозии стенки влагалища после трансвагинальных реконструктивных операций с использованием синтетических имплантов при пролапсе тазовых органов у женщин / A.C. Шульгин, В.Н. Миронов // Уральский медицинский журнал.—2010. - №13. — С. 71-79.

7. Шульгин A.C. Объективная оценка функции мочевых путей в анализе эффективности реконструктивных операций при пролапсе тазовых органов у женщин. / A.C. Шульгин, В.Н. Миронов // Уральский медицинский журнал. — 2012. — №2. — С. 60-64.

8. Миронов В.Н. Диафаноскопия в комплексной диагностике цистоцеле у женщин / В.Н. Миронов // Уральский медицинский журнал. — 2012. — №2.-С. 65-67.

9. Миронов В.Н. Гидронефроз при пролапсе тазовых органов у женщин / В.Н. Миронов // Урология. - 2012. - № 5. - С.21-23.

10. Тарасов Н.И. Оптимизация хирургического лечения пролапса тазовых органов у женщин / Н.И. Тарасов, В.Н. Миронов // Урология. — 2013. — №6. — С.27-31.

11. Миронов В.Н. Клиническая оценка урологических симптомов при пролапсе тазовых органов 4 стадии у женщин / В.Н. Миронов // Нефрология. - 2014. - №4. - С.62-67.

12. Тарасов Н.И. Оптимизация оценки симптомов и результатов хирургического лечения пролапса тазовых органов у женщин / Н.И. Тарасов, В.Н. Миронов // Экспериментальная и клиническая урология. - 2014. - №3. - С. 76-79.

13. Миронов В.Н. Оценка хирургического лечения пролапса тазовых органов у женщин по функциональному критерию / В.Н. Миронов //

Современные проблемы науки и образования. — 2014. — №6;(электронный журнал) URL: www.science-educatlon.ru/120-16002 (дата обращения: 13.12.2014).

14. Тарасов Н.И. Алгоритм хирургической тактики у пациенток с пролапсом тазовых органов и стресс недержанием мочи / Н.И. Тарасов, В.Н. Миронов // Современные проблемы науки и образования. — 2014. — №6; (электронный журнал) URL: www.science-education.ru/120-16006 (дата обращения: 13.12.2014).

15. Миронов В.Н. Имплантируемое устройство для хирургического лечения опущения органов переднего отдела малого таза у женщин / В.Н. Миронов, Н.И. Тарасов, В.А. Жуковский, Д.Д. Шкарупа, И.В. Карнаухов, Т.С. Филипенко // Пат. 116040 Рос. Федерация. — №2011115993/14; заявл. 22.04.2011; опубл. 20.05.2012, Бюл. №14.-2 с.

16. Тарасов Н.И. Опыт оперативного лечения стрессового недержания мочи / Н.И. Тарасов, В.Н. Миронов, А.И. Колесник // Материалы Пленума Правления Российского общества урологов. — Ярославль, 2001. — С. 164165.

17. Тарасов Н.И. Эффективность современных малотравматичных петлевых операций при стрессовом недержании мочи у женщин / Н.И. Тарасов, В.Н. Миронов, А.И. Колесник // Материалы III-Уральской научно-практической конференции "Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования". — Челябинск, 2001. — С. 114-115.

18. Тарасов Н.И. Современные методы диагностики и лечения недержания мочи у женщин / Н.И. Тарасов, В.Н. Миронов, A.A. Ложкин // Сборник работ научно-практической конференции. — Тюмень, 2002. —С. 107-109.

19. Тарасов Н.И. Современная догоспитальная диагностика и лечение недержания мочи у женщин (учебно-методическое пособие для врачей) / Н.И. Тарасов, В.Н. Миронов // Челябинск, 2003. - 24 с.

20. Тарасов Н.И. Наш опыт применения операции TVT в лечении стрессового недержания мочи у женщин / Н.И. Тарасов, В.Н. Миронов // Здравоохранение Башкортостана. — 2005. —№3. —С. 101-104.

21. Тарасов Н.И. Современная диагностика и лечение расстройств мочеиспускания у женщин (учебное пособие для врачей) / Н.И. Тарасов, В.Н. Миронов // Челябинск, 2005. - 39 с.

22. Тарасов Н.И. Применение высокотехнологичных операций TVT в лечении стрессового недержания мочи у женщин / Н.И. Тарасов, В.Н. Миронов // Последипломное медицинское образование и наука. - 2006. — Т. 4, №1, Часть 2. - С. 27-28.

23. Миронов В.Н. Лечение цистоцеле в практике врача-уролога: обзор литературы / В.Н. Миронов // Материалы межрегиональной научно-практической конференции урологов Урала "Актуальные проблемы урологии и андрологии". — Челябинск, 2007. — С. 75-77.

24. Тарасов Н.И. Выбор метода хирургического лечения цистоцеле / Н.И. Тарасов, В.Н. Миронов // Материалы межрегиональной научно-

практической конференции урологов Урала "Актуальные проблемы урологии и андрологии". - Челябинск, 2007. - С. 100-102.

25. Тарасов Н.И. Комбинированное лечение цистоцеле и стресс недержания мочи у женщин / Н.И. Тарасов, В.Н. Миронов, В.А. Иващенко // Материалы межрегиональной научно-практической конференции урологов Урала "Актуальные проблемы урологии и андрологии". — Челябинск, 2007.-С. 102-103.

26. Тарасов Н.И. Лечение цистоцеле в урологическом стационаре / Н.И. Тарасов, В.Н. Миронов // Последипломное медицинское образование и наука. - 2008. - Т. 6, №1. - С. 7-10.

27. Тарасов Н.И. О современных стандартах лечения недержания мочи и пролапса гениталий у женщин / Н.И. Тарасов, В.Н. Миронов, A.C. Шульгин // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 120-летию лечебного факультета СибГМУ и 40-летию Томского РОРОУ "Урология вчера, сегодня, завтра". — Томск, 2008. — С. 167-170.

28. Тарасов Н.И. Успехи и проблемы оказания высокотехнологичной медицинской помощи пациенткам с урогинекологической патологией / Н.И. Тарасов, В.Н. Миронов, A.C. Шульгин // Новые технологии в здравоохранении: сборник научных трудов — Челябинск, 2008. — Вып. VII. -С. 247-248.

29. Тарасов Н.И. Локальная эстрогенотерапия в профилактике послеоперационных эрозий стенки влагалища при реконструкции тазового дна / Н.И.Тарасов, В.Н. Миронов, A.C. Шульгин // Материалы Пленума Правления Российского общества урологов. — Кисловодск; Москва, 2011. - С. 407-408.

30. Миронов В.Н. Хирургическое лечение пролапса тазовых органов у женщин, осложненного уретерогидронефрозом / В.Н. Миронов // Журнал акушерства и женских болезней. — 2011. — Том LX. — Спецвыпуск. — С. 5859.

31. Миронов В.Н. Применение анкеты SEAPI-QMM для оценки выраженности симптомов и результатов хирургического лечения пролапса тазовых органов у женщин / В.Н. Миронов // Журнал акушерства и женских болезней. — 2011. — Том LX. — Спецвыпуск — С. 59-60.

32. Тарасов Н.И. Анализ результатов хирургического лечения пролапса тазовых органов 4-й стадии у женщин / Н.И.Тарасов, В.Н. Миронов, A.C. Шульгин // Материалы XII Съезда Российского общества урологов. — Москва, 2012.-С. 413

33. Шульгин A.C. Микроциркуляторное русло стенки влагалища при реконструктивных операциях по поводу пролапса тазовых органов у женщин / A.C. Шульгин, В.Н. Миронов // Материалы XII Съезда Российского общества урологов. — Москва, 2012. — С. 415-416

34. Миронов В.Н. Концептуальные аспекты хирургического лечения пролапса тазовых органов у женщин / В.Н. Миронов, A.C. Шульгин //

Сборник материалов научно-практической конференции «Основные достижения научных школ ЮУГМУ». - Челябинск, 2014. - С. 102-103.

Список сокращений

AUA — American Urological Association (Американская урологическая ассоциация)

EAU —European Association of Urology (Европейская ассоциация урологов) FDA — U.S. Food and Drug Administration (национальное агентство США по Пищевым продуктам и Лекарственным средствам) ICS — International Continence Society (международное общество по удержанию мочи)

IUGA — International Urogynecological Association (международная урогинекологическая ассоциация)

PAD-тест — прокладочный тест для выявления недержания мочи POP-Q — Pelvic Organ Prolapse Quantification system (классификация стадии пролапса тазовых органов)

SEAPI-QMM - Stress incontinence, Emptying, Anatomy, Protection, Inhibition (анкета для оценки недержания мочи, нарушений анатомии тазового дна, социальной дезадаптации и определения качества жизни пациентов) SEST - supine empty stress test (тест с кашлевой нагрузкой) TVM — Tension free Vaginal Mesh (реконструктивная трансвагинальная операция с установкой сетчатого эндопротеза при пролапсе тазовых органов) TVT — Tension-free Vaginal Таре (трансвагинальная операция с подведением под среднюю треть уретры свободной от натяжения синтетической петли) ДИ - доверительный интервал

КУДИ — комплексное уродинамическое исследование

ЛДФ — лазерная допплеровская флоуметрия

ПТО — пролапс тазовых органов

СНМ — стресс недержание мочи

УЗИ — ультразвуковое исследование

Подписано в печать 29.04.2015 Формат 60x84 ",6 Цифровая Печ.л. 2.0 Тираж 100 Заказ №18/02 печать

Типография "Акдан" (454081, г. Челябинск, ул. Артиллерийская, 102)