Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Патогенетические аспекты прогнозирования, диагностики и лечения пролапса тазовых органов

На правах рукописи

КАМОЕВА СВЕТЛАНА ВИКТОРОВНА

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛАПСА ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

15 ЯНЗ 2(115

МОСКВА-2015

005557151

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Макаров Олег Васильевич

доктор биологических наук Сальникова Любовь Ефимовна

Официальные оппоненты:

академик Российской академии наук,

доктор медицинских наук, профессор Адамян Лейла Владимировна

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, заместитель директора по научной работе доктор медицинских наук,

профессор Ищенко Анатолий Иванович

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии №1,заведующий кафедрой доктор медицинских наук,

профессор Подзолкова Наталья Михайловна

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования», профессор кафедры акушерства и гинекологии, заведующий кафедрой

Ведущая организация: -

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области

Защита диссертации состоится «16» февраля 2015г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.12 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, Д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1 и на сайте http://rsmu.ru

Автореферат разослан « »_2015 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Хашукоева Асият Зульчифовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Проблема пролапса тазовых органов (ПТО), несмотря на значительное число исследований, посвященных этиологии, патогенезу, патофизиологии, клинике, профилактике и лечению данной гинекологической патологии остается актуальной и требует дальнейшего изучения. ПТО составляет 28-39% среди гинекологических нозологии в отделениях оперативной гинекологии в России (Адамян JT.B. и соавт., 2006; Ищенко А.И. и соавт., 2007;2009; Айламазян Э.К., 2010; Подзолкова Н.М. и соавт., 2012).

Несмотря на широкое распространение ПТО, патофизиология и естественный процесс развития заболевания недостаточно изучены. Эпидемиологические исследования показали, что вагинальные роды и старение являются главными факторами риска развития пролапса (Kim С.М. et al., 2007). Rortveit G. и соавт. (2007) установили, что каждые последующие роды увеличивают риск прогрессии пролапса: у однократно рожавших женщин он составляет 2,8 %, после двух родов — 4,1 %, а в случаях трех и более родов возрастает до 5,3%. Однако, есть данные, что в формировании ПТО решающую роль играет не столько количество родов, сколько их особенности. Риск развития заболевания увеличивается при осложненном течении беременности и родов, в том числе при стремительных родах, разрывах промежности, наложении акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода, эпизио- и перинеотомии, а также при крупном плоде, в результате перерастяжения и повреждения тканей связочного аппарата матки и тазового дна (Горбенко О.Ю. и соавт., 2007; Ордиянц И.М. и соавт., 2010; Fritel X. et al., 2007; Handa V.L. et al., 2012; Memon H.U. et al., 2013). Механизмы, посредством которых происходит ослабление поддерживающих структур тазового дна, до сих пор окончательно не известны. Кроме того неясны механизмы, откладывающие (пролонгирующие) клинические проявления ПТО на долгие годы. Исследования показали, что ключевым, решающим фактором для восстановления поддерживающих структур после вагинальных родов является синтез и соединение эластических волокон стенки влагалища

(Nguyen A.D. et al., 2004). Важную роль в данном процессе играет белок соединительной ткани фибулин-5 (FBLN5). FBLN5 является ключевым белком для сборки эластических волокон и, вероятно, выступает связующим звеном между клетками и тропоэластином для эффективного перекрестного взаимодействия и объединения тропоэластина в зрелые эластические волокна (Mecham RPaD. et al., 1994; Wagenseil J.E. et al., 2007; Zong V. et al., 2010).

Предполагается, что генетически обусловленные различия в строении и/или регенерации соединительной ткани могут вносить свой вклад в развитие ПТО (Kirsten B.K.et al., 2009; Bortolini M.A. et al., 2011). Мутации в гене FBLN5 обусловливают развитие синдрома вялой кожи и возрастную дегенерацию макулы (Jones RP. et al., 2010). В экспериментальных исследованиях на мышах показана роль матриксного белка FBLN5 в аномальном эластогенезе, увеличении протеазной активности и ослаблении «поддержки» тазовых органов с возрастом (Drevves PG. et al., 2007). Таким образом, ген FBLN5 может рассматриваться как один из наиболее перспективных для изучения в качестве гена предрасположенности к развитию ПТО.

Основным способом лечения ПТО, по единому мнению урогинекологов, остается хирургическая коррекция дефектов тазового дна. Однако, многие специалисты отмечают высокую частоту рецидивов после хирургической коррекции дефектов тазового дна (от 10% до 40%) и неудовлетворённость функциональными результатами операций (Краснопольский В.И. и соавт., 2006; Радзинский В.Е. и соавт., 2010; Read R.C., 2008; Carey М. et al., 2009; Mäher С. M. et al., 2011; Stanford E.J et al., 2012). Основными методами хирургического лечения ПТО на сегодняшний день являются лапароскопическая/лапаротомная, роботассистированная сакрокольпопексия и различные виды влагалищных операций с использованием как аутотканей, так и синтетических материалов, полностью замещающих фасциально-мышечные компоненты тазового дна (Адамян Л.В. и соавт., 2001; Попов A.A. и соавт., 2010; Макаров О.В. и соавт., 2011; Mäher С. et al., 2010; Mueller E.R. et al., 2012; Elliott C.S. et al., 2012; Belsante M. et al., 2013 и др.).

Цель исследования

Комплексное изучение взаимосвязи клинических, иммуногистохимических и молекулярно-генетических аспектов развития пролапса тазовых органов и дисфункции тазового дна для прогнозирования, своевременной профилактики, патогенетически обоснованной хирургической коррекции пролапса гениталий и повышения качества жизни женщин.

Задачи исследования:

1. Выявить наиболее значимые иммуногистохимические (FBLN5, LOXL-1, ММР-2 и ММР-9) маркеры патологии синтеза эластического волокна, что является критерием высокого риска развития как первичного пролапса тазовых органов, так и рецидива заболевания у женщин различных возрастных групп.

2. Установить ассоциации как индивидуальных однонуклеотидных замен (SNP), так и множественных генетических вариантов в гене FBLN5 с повышенным риском развития пролапса гениталий.

3. Оценить эффективность использования различных методов хирургического лечения пролапса тазовых органов с использованием как собственных тканей, так и сетчатых технологий (Периджи, Аподжи, Элевейт, Монарк, Миниарк, AMS Ink.) для комплексной коррекции различных дефектов тазового дна в зависимости от уровня их локализации, вида тазовой дисфункции, сопутствующей генитальной патологии и возраста.

4. Оценить результаты хирургического лечения стрессового недержания мочи в сочетании с пролапсом гениталий с использованием среднеуретрального слинга петлёй Монарк и Миниарк (Monarc AMS Ink, Miniare AMS Ink).

5. На основании общих клинико-лабораторных, иммуногистохимических и генетических методов исследования выделить группы риска по развитию пролапса тазовых органов.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка иммуногистохимических, генетических и клинических особенностей развития пролапса тазовых органов с позиций патологии эластогенеза.

Впервые изучены генетически детерминированные процессы патологии синтеза эластического волокна соединительной ткани структур тазового дна. Показана значимость активности матриксных ферменотов FBLN5, LOXL-1, ММР-2,-9, TIMP-2 в соответствующих компонентах соединительной ткани: эпителии, эндотелии сосудов, экстрацелюлярном матриксе, фибробластах при различной степени пролапса тазовых органов.

Впервые показана значимость ассоциации полиморфных вариантов гена FBLN5 с развитием пролапса у женщин с травмой мягких родовых путей в анамнезе.

Получены новые данные о ПТО, позволяющие обосновать принципы ранней диагностики доклинических форм, разработать критерии риска по развитию генитального пролапса. Полученные новые данные позволяют также обосновать выбор метода хирургического лечения, определить показания к применению синтетических систем, основанных на технологии TVM (tension-free vaginal MESH или «трансвагинальное размещение сетки без натяжения») с целью укрепления или замещения дефектов различных отделов тазового дна, профилактике его дисфункции, снижения риска развития рецидива заболевания.

На основании полученных результатов хирургического лечения пролапса гениталий доказана высокая эффективность и безопасность использования сетчатых имплантатов последнего поколения Элевейт (Elevate anterior, posterior AMS Ink.) [бестроакарных], особенно у пациенток молодого возраста с сопутствующей дисплазией соединительной ткани, а также у пациенток постменопаузального возраста с отягощенным соматическим анамнезом, поскольку применение систем для коррекции дефектов тазового дна последнего поколения позволяет произвести органосохраняющий объем хирургического вмешательства, что сокращает общее время операции.

Практическая значимость работы Определены новые клинико-лабораторные показатели скрининга женщин по выявлению групп повышенного риска развития и прогрессирования пролапса тазовых органов. Выявлено, что генетический статус, определяемый числом

рисковых аллелей гена FBLN5, может свидетельствовать о патологии синтеза эластического волокна и, возможно, обусловливать предрасположенность к развитию пролапса в относительно молодом возрасте, особенно при повреждении мягких родовых путей. В более сложных случаях прогнозирования развития пролапса тазовых органов генетическое исследование возможно сочетать с исследованием активности FBLN5 и ММР-9 в ткани влагалища, что является дополнением к генетическому исследованию в диагностике доклинических форм пролапса гениталий.

Определено, что применение MESH-технологий последнего поколения, корригирующих одновременно дефекты I и II уровня поддержки, повышает долгосрочную эффективность от операции. На основании полученных данных Элевейт передний/задний (Elevate anterior & Posterior — AMS Ink.) следует считать системой выбора при коррекции постгистерэктомического энтероцеле, рецидивного пролапса, наследственных форм заболевания (в нескольких поколениях), при наличии выраженной дисплазии соединительной ткани.

Положения, выносимые на защиту 1. Деградация эластического волокна, в отсутствие клинических признаков пролапса тазовых органов, проявляется на молекулярно-клеточном уровне недостаточностью матриксных протеинов FBLN5, LOXL-1 вагинальной стенки, усилением активности эластолитических протеиназ ММР-2, ММР-9, уменьшением уровня TIMP-2. Это приводит к преждевременному разрушению соединительнотканных структур тазового дна и развитию пролапса тазовых органов.

2. Патогенетическим условием формирования пролапса тазовых органов и прогрессии заболевания является носительство рисковых аллелей гена FBLN5, ассоциированных с недостаточно эффективным восстановлением тканей мягких родовых путей после родов.

3. Реконструкция тазового дна в сочетании с импровизированным слингом (в собственной модификации) — эффективный метод хирургического лечения пролапса тазовых органов в сочетании со стрессовым недержанием мочи; по

отдалённым результатам метод может являться альтернативой при наличии противопоказаний к применению MESH-технологий.

4. Применение синтетических систем (Perigee, Apogee, Elevate anterior & Posterior — AMS Ink.) для коррекции дефектов тазового дна является высокоэффективной и безопасной операцией, позволяющей выполнять органосохраняющий объём хирургического вмешательства.

5. Больным ПТО 2—3 степени (POP-Q) в сочетании с элонгацией шейки матки следует выполнять органосохраняющие операции вагинальным доступом, выполняя ампутацию части шейки матки, при сохранении длины полости матки 7-8 см.

6. При коррекции постгистерэктомического и рецидивного пролапса метод замещения апикальной и передней (I-II уровни) поддержки тазового дна с использованием трансвагинальной синтетической системы Элевейт передний AMS Ink. является высокоэффективным и безопасным.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в лечебную деятельность ГБУЗ «Городская клиническая больница №40 (ОП клиника) Департамента здравоохранения города Москвы», ГБУЗ «Городская клиническая больница №55 Департамента здравоохранения города Москвы», ГБУЗ «Родильный дом №10 филиал Центра планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения города Москвы», Главный Клинический Военный госпиталь ФСБ России (МО, пос. Голицыно), ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии» Минздрава России. Результаты исследования используются для обучения студентов, врачей-интернов, ординаторов, аспирантов на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ РНИМУ им. Н.А.Пирогова Минздрава России.

Апробация диссертации Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова и врачей

гинекологического отделения ГБУЗ Городской клинической больницы № 40 (ОП клиника) Департамента здравоохранения города Москвы 15 апреля 2014г., протокол № 9.

Основные положения работы доложены и обсуждены на: IV-м, V-м Международных научных конгрессах «Оперативная гинекология — новые технологии» (Санкт-Петербург; 2009, 2011); на XXII, XXIII, XXIV, XXV, XXVI, XXVII Международных конгрессах с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013, 2014); X, XI, XII, XIII, XIV Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013); IV конгрессе Немецко-российской Ассоциации акушеров-гинекологов DRGGG (Берлин, 2011); Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения - 2011 (Санкт-Петербург, 2011); XVI Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитациии (Нью-Йорк, США, 2012); V-м Всероссийском конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая помощь — в эпицентре женского здоровья» (Москва, 2013); Медицинской научно-практической конференции «Инновации в акушерстве и гинекологии» (Самара, 2013); V Всероссийской урологической видеоконференции «Заболевания органов малого таза - междисциплинарная проблема» (Москва, 2013); Научно-практической конференции «Хирургия тазового дна- междисциплинарная проблема», МГМУ им. И.М.Сеченова (Москва, 2013); Научно-практической конференции «Сетчатые имплантаты в лечении пролапса гениталий» (Екатеринбург, 2013); III Научной конференции по акушерству и гинекологии с международным участием «Снегирёвские чтения», «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» (Москва, 2014).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 44 печатные работы, из них 15 — в изданиях, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ, 2 - в зарубежной печати, получено 5 патентов на изобретение и 2 приоритетные справки по заявкам на изобретение, на одну из которых получено положительное решение.

Личное участие автора

Автором лично проведена работа по клинико-инструментальному обследованию пациенток, хирургическому лечению, анализу клинико-лабораторных данных, а также статистическая обработка полученных данных и анализ результатов исследования, подготовка материала для публикаций, патентов на изобретение, оформление диссертации и автореферата.

Объем и структура диссертации Работа изложена на 244 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, 3 приложений и библиографического указателя, включающего 341 источник, из которых 128 источник на русском и 213 — на иностранных языках. Диссертация иллюстрирована 48 таблицами и 43 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая часть работы выполнена на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ (зав. кафедрой - д.м.н., профессор О.В.Макаров): ГБУЗ «Городская клиническая больница № 40 (ОП клиника) Департамента здравоохранения города Москвы» (главный врач — к.м.н., О.Э. Фатуев), ГБУЗ «Городская клиническая больница № 55 Департамента здравоохранения города Москвы» (главный врач — к.м.н., O.E. Куликова), ГБУЗ «Городская клиническая больница №4 Департамента здравоохранения города Москвы» (главный врач — к.м.н., A.A. Хрупалов). Весь объем иммуногистохимических исследований был выполнен в лаборатории клинической иммунологии ФГБУ Научного центра акушерства, гинекологии и перинаталогии им. В.И. Кулакова МЗ РФ (Директор — академик РАН, доктор медицинских наук, профессор Сухих Г.Т), на кафедре патологической анатомии им. И.М. Струкова ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» МЗ РФ, (зав. кафедрой, профессор B.C. Пауков). Генетические методы исследования — генотипирование выполнялось в лаборатории экологической генетики Федерального государственного бюджетного учреждения науки—

«Институт общей генетики им. Н.И. Вавилова Российской академии наук» (директор ИОГен РАН - член-корр. РАН, д.б.н., проф. Н.К. Янковский, заведующий лабораторией экологической генетики — д.б.н. A.B. Рубанович).

Для решения поставленных задач в исследование было включено 1156 женщин, проходивших обследование и лечение по поводу ПТО, как основного, так и сопутствующего заболевания, а также пациентки без пролапса. Все пациентки были разделены на три клинические группы. I группу составили 168 пациенток, из них 80 — основная группа с ПТО, и 88 без ПТО — группа сравнения, которым было проведено морфологическое и иммуногистохимическое исследование вагинальной стенки (передней и задней) на предмет исследования матриксных белков FBLN5, LOXL-1, протеиназ ММР-2,-9 и их ингибитора TIMP-2.

Во II клиническую группу включены 502 пациентки, из них 205 — с генитальным пролапсом (основная группа) и 297 — без ПТО (группа сравнения). У всех пациенток II группы произведено генетическое исследование на предмет носительства аллелей генов матриксных белков FBLN5, LOXL-1. В III группу были включены 486 пациенток с ПТО различной степени, из них 190 была выполнена хирургическая коррекция дефектов различных отделов тазового дна с использованием аутотканей, из числа которых 60 — была применена органосохраняющая операция, а 130 — выполнена влагалищная гистерэктомия (ВГ) и экстирпация культи шейки матки. К 140 пациенткам III группы была применена хирургическая методика, которая предусматривала использование троакарных систем (с «рукавами») — Периджи, Аподжи (Perigee, Apogee AMS Ink.) для установки синтетического имплантата, а 156 пациенток — оперировали с использованием бестроакарных систем последнего поколения, без дополнительных проколов и разрезов - Элевейт передний и задний (Elevate anterior & Posterior AMS Ink.) для одновременной коррекции передних и апикальных, задних и апикальных дефектов тазового дна. Одновременно с этим 79 пациенткам, у которых были применены имплантаты, проведены слинговые

операции по коррекции стрессового недержания мочи с применением

бестроакарного слинга Миниарк (MiniArc AMS Ink.) и троакарной слинговой системы Монарк (Monarc AMS Ink.). Все пациентки каждой клинической группы в свою очередь были разделены на 3 подгруппы в зависимости от возрастного периода: репродуктивный (25-45 лет), пременопаузальный (46-55 лет), постменопаузальный (56-78 лет).

В соответствии с поставленными целью и задачами была разработана программа обследования пациенток, предусматривающая комплексное исследование состояния здоровья (до хирургического вмешательства, в случаях, если пациентка в последующем подвергалась хирургическому лечению ПТО), в раннем и отдалённом послеоперационном периоде. Все пациентки были обследованы по единой схеме, включавшей выяснение жалоб, сбор анамнестических данных, общий осмотр, оценку гинекологического статуса.

Клинико-анамнестический этап исследования больных проводили с помощью разработанной нами специальной карты, в которой отражалось более 100 анализируемых параметров, в том числе данные анамнеза, перенесенные заболевания и оперативные вмешательства. Учитывалось наличие наследственных заболеваний и предрасположенности к развитию пролапса тазовых органов. Отмечались особенности проведённого в прошлом оперативного лечения генитального пролапса. Особое внимание уделялось осложнениям, возникшим во время и после ранее выполненного хирургического лечения пролапса.

Для выявления степени тяжести дисплазии соединительной ткани были использованы разработанные Т.Ю. Смольновой (1999) критерии оценки малых и больших признаков дисплазии, согласно которым степень тяжести оценивали следующим образом: до 9 баллов — легкая степень, от 10 до 16 — средняя степень тяжести, от 17 и выше — тяжелая степень.

Для оценки качества жизни использовали вопросники, специфические в отношении дисфункции тазовых органов (PFDI-20 и PFIQ-7) [Barber M.D. et al., 2005].

При гинекологическом осмотре оценку пролапса гениталий проводили, используя классификацию Pelvic Organ Prolapse - Quantification (POP-Q) [Bump R.C. et al., 1996], основанную на объективной количественной оценке в единицах СИ (см).

Ультразвуковое исследование проводили на аппарате TOSHIBA Nemio XG (GE) с использованием многочастотного вагинального датчика, который располагали в преддверии влагалища с различной степенью наполнения мочевого пузыря. Кроме выявления гинекологической патологии со стороны матки и придатков, определяли органы, вовлеченные в патологический процесс, величину уретровезикального угла в покое и при напряжении, остаточную мочу, дефекты тазовой фасции, состояние мышц тазового дна.

Для выявления скрытых форм недержания мочи обязательным было проведение функциональных тестов: кашлевой пробы, пробы Вальсальвы, TIP-тест. В сложных диагностических случаях мочевой дисфункции выполняли комплексное уродинамическое исследование (КУДИ). Исследование включало урофлоуметрию, цистоманометрию, определение профиля внутриуретрального давления, стресс-профиль. Уродинамические методики, терминология, единицы измерения и диагностические критерии соответствуют разработкам и рекомендациям International Continence Society (ICS, 1989), (Международное Общество по Удержанию Мочи). Полученные данные сравнивали со стандартными показателями уродинамики здоровых женщин без мочевой инконтиненции, учитывая рекомендации ICS.

При наличии жалоб на нарушение дефекации, при отсутствии противопоказаний, выполнялась дефекография/эвакуаторная проктография, что позволяло нам оценить степень ректоцеле, подвижность слизистой оболочки и стенок прямой кишки. При необходимости пациентки были консультированы проктологом.

Кроме общепринятых клинических и дополнительных методов исследования у 168 пациенток (I клиническая группа) мы проводили иммуногистохимическое исследование биопсийного материала стенок (передней, задней) влагалища для

определения экспрессии матриксных белков FBLN-5, LOXL-1, ММТ-2,9; TIMP-2 с целью оценки состояния эластических волокон у пациенток с ПТО и без него (окрашивание по Вейгерту). Оценку интенсивности реакции проводили по 6-ти балльной системе: 2 балла — до 20% окрашенных клеток; 4 балла - от 20 до 40% окрашенных клеток; б баллов — более 40% окрашенных клеток.

Для иммуногистохимических реакций ставили положительные и отрицательные контроли. В качестве отрицательных контролей брали образцы исследуемых срезов, которые подвергались стандартной процедуре иммуногистохимического исследования, но без добавления первичных антител. Положительные контроли для каждого антитела выбирали в соответствии со спецификациями от фирмы производителя.

Всем пациенткам проводили в амбулаторных условиях (перед госпитализацией в стационар по различным показаниям) бактериологическое исследование и посев отделяемого из цервикального канала, влагалища, уретры, расширенную кольпоскопию.

Нами было проведено генетическое исследование 502 пациенткам, в котором сравнивали частоты встречаемости полиморфных аллелей двух генов FBLN5 и LOXL1 в группе больных с пролапсом гениталий и у женщин без пролапса. При проведении генотипирования выбор сайтов был основан на использовании ресурса HaploView (version 4.2) для подбора таргетных SNP с целью покрытия всего гена. Были выбраны следующие SNP: в гене FBLN5 rs929608, rsl2586948, rs2498841, rs2018736, rsl2589592, rs2245701, rs2474028; в гене LOXL1 rs893821. Генотипирование выполнялось методом аллель-специфической тетрапраймерной реакции (Hamajima N, 2001) с последующей визуализацией результатов в 2% агарозном геле с добавлением бромистого этидия.

Статистическая обработка полученных результатов была проведена на персональном компьютере (2,4Ггц 1024MB оперативной памяти) при помощи программного пакета "SPSS 13 for Windows". После проверки заполнения анкет и карт была создана база данных. В качестве основного программного обеспечения выбран пакет модулей для статистической обработки данных STATISTICA ® for

Windows, Release 8.0 компании StatSoft ® Inc., США(2009). Для проверки статистических гипотез использовались: t-критерий Стьюдента, непараметрический критерий Вилкоксона-Манна-Уитни. Для всех тестов и критериев величин критического уровня значимости принималась равной 0,05, т.е. различия признавались статистически значимыми при р<0,05. Обработка результатов генетических исследований выполнялась с помощью множественного регрессионного анализа (программное обеспечение SNP

Stats:http://bioinfo.iconcologia.net/snpstats/start.htm).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клиническая характеристика больных Из 1156 пациенток, включённых в исследование, 771 была с пролапсом тазовых органов, 385 — без пролапса. Средний возраст пациенток с пролапсом составил 58,5 ± 0,83 лет, без пролапса — 56,2 ±0,35 лет. Достоверных различий по возрасту в группах не отмечено (р>0,05). Соматическая патология, сопровождающаяся состоянием хронического повышения внутрибрюшного давления (хронический кашель, констипация), была разнообразной и наблюдалась у всех больных. Одновременно с этим, в основной группе достоверно преобладали такие заболевания как варикозная болезнь вен нижних конечностей - 279(36,2%), грыжи различной локализации - 42(5,5%), заболевания опорно-двигательной системы — 256 (46,2%), склонность к аллергическим заболеваниям, тонзилэктомия, что является отражением наличия у данной группы больных дисплазии соединительной ткани. Среднее количество беременностей в группе с ПТО составило 3,6±1,6, в группе без пролапса - 2,6±1,9 (р=0,034). У женщин с ПТО частота самопроизвольного прерывания беременности составила 132 (34,3%), что достоверно чаще, по сравнению с пациентками без пролапса — 25 (6,4%); (р= 0,003). Родов двое и более в группе с пролапсом тазовых органов отмечено 439(56,8%), что также достоверно больше, чем у пациенток без пролапса — 132(34,3%). Следует отметить, что роды, сопроводавшиеся травмами мягких родовых путей, в 2 раза чаще встречались у пациенток с ПТО — 415 (53,8%), в отличие от здоровых женщин (без пролапса) - 93(24,2%); (р=0,03).

Частота родоразрешения путём кесарева сечения у женщин без пролапса — 7,74% встречалась более чем в пять раз чаще, чем у пациенток с ГТГО - 1,46%; (р=0,002).

Таким образом, согласно данным анамнеза, пациентки, страдающие ПТО, имели достоверно более часто встречающиеся по сравнению с пациентами без ПТО соматические и акушерские признаки соединительно-тканой недостаточности - дисплазии соединительной ткани.

В результате проведенного гистохимического исследования ткани влагалища с целью оценки состояния эластического компонента соединительной ткани было выявлено снижение экспрессии основных эластинобразующих белков ЬОХЬ-1), что представлено в таблице 1.

Нами отмечено высоко достоверное снижение экспрессии матриксных белков у пациенток с ПТО по сравнению с группой контроля. Наиболее значимое снижение экспрессии РВЫ^5 отмечено в фибробластах и ЕСМ.

Нами установлено, что при ПТО происходит нарушение процессов эластогенеза, вследствие чего происходит разрыхление соединительной ткани, уменьшение ее прочности, эластичности. Развиваются патоморфологические условия (эластинопатия) для развития несостоятельности соединительной ткани тазового дна.

Мы провели сравнительный анализ активности матриксных протеаз и их нгибитора (ММР-2, ММР-9, Т1МР-2) в различных элементах соединительной ткани стенки влагалища. Из представленных данных следует, что активность ММР-2 в эндотелии (4,06±0,9; р<0,001), фибробластах (3,9±0,5; р=0,013) и ЕСМ (2,6±0,5; р=0,003) достоверно выше у пациенток основной группы по сравнению с контролем.

Также нами получены данные о достоверно более высокой активности ММР-9 в эпителии (4,3±0,8; р=0,022), фибробластах (4,4±1,1; р=0,035) и ЕСМ (4,0±1,1; р=0,023). Однако следует отметить, что максимальная активность фермента ММР-9 была отмечена нами в эндотелии (5,2±1,1; р=0,006), фибробластах (5,2±1,1; р=0,006), ЕСМ (4,5±0,8; р<0,001) у пациенток основной группы в

постменопаузе; это могло свидетельствовать о достоверно более высокой разрушительной активности ММР-9 в постменопаузе при ПТО.

Таблица 1

Результаты сравнительного анализа экспрессии ПНЛЧб, ЬОХЬ-1, ММР-2, ММР-9, Т1МР-2- в группах пациенток с пролапсом тазовых органов и без _пролапса (оценка в баллах)_

Матриксные белки С пролапсом М+т Контроль М+ш Значимость (р)

РВЫЧ5 эпит 3,8±0,5* 4,9±1,01 0,001

РВЬК5 эндот 4,2±1,01 5,5±0,8 <0,001

БВ1ЛЧ5 фбл 3,7±0,7 4,9±1,02 < 0,001

РВЬН5 ЕСМ 2,6±1,01 4,7±1,3 <0,001

Ьох1 -1 эпит 3±1,01 4±0,01 <0,001

Ьох1 -1 фбл 2,2±0,5 3,3±0,9 0,031

Ьох! -1 ЕСМ 2,2±0,5 2,8±1,1 0,032

ММР2 эндот 4,06±0,9 2,7±1,0 <0,001

ММР2фбл 3,9±0,5 2,2±1,6 0,013

ММР2 ЕСМ 2,6±0,5 1,9±0,4 0,003

ММР9 эпит 4,3±0,8 2,9±1,4 0,022

ММР9 фбл 4,4±1,1 2,8±1,1 0,035

ММР9 ЕСМ 4,0±1,1 1,4±0,5 0,023

Т1МР-2 эпит 1,15±0,9 2,2 ±1,1 0,01

Т1МР-2 фбл 1,4±0,5 1,9±0,2 0,002

Примечание: эпит. — эпителий; фол. — фибробласты; эндот. — эндотелий сосудов; ЕСМ — экстрацеллюлярный матрикс

При анализе активности Т1МР-2 выявлена статистически высоко значимая более низкая активность данного фермента в эпителии (1,15±0,9; р=0,01) и фибробластах (1,4±0,5;р=0,002) соединительной ткани стенки влагалища пациенток с пролапсом. При этом самая низкая активность этого фермента во

всех элементах вагинальной стенки отмечена нами у пациенток в постменопаузе с пролапсом.

Таким образом, низкий уровень экспрессии основных эластинобразующих белков (РВЬМ-5, ЬОХЬ-1) во всех элементах соединительной ткани стенки влагалища при одновременно высокой разрушительной активности протеаз (ММР-2;-9) и низкой концентрации их тканевых ингибиторов (Т1МР-2) у пациенток с пролапсом тазовых органов свидетельствовало о развивающейся эластинопатии. В этом случае развитие патологического процесса происходило с нарушением процессов ремоделирования (синтеза и деградации) эластического волокна. При генитальном пролапсе возникала активация экспрессии ферментов -матриксных протеаз, атакующих эластические волокна вагинальной стенки. Нами установлено, что экспрессия РВЬИ5, ЬОХЬ-1 зависела от активности матриксных протеаз, и в большей степени - ММР-9. Активность Т1МР-2 была настолько низка, особенно в постменопаузе при пролапсе, что этот белок был не в состоянии полноценно выполнять свою функцию в отношении высокоактивных протеаз.

Мы считаем, что высокая, по сравнению с другими периодами жизни женщины, разрушительная активность ММР-9 при ПТО в постменопаузе обусловлена возрастными атрофическими изменениями в вагинальной стенке. Нами установлено, что активность ММР-9 повышалась с возрастом, в процессе старения.

Нами был проведён сравнительный анализ экспрессии матриксных белков РВЬЫ5 и ЬОХЬ-1 в различных структурах соединительной ткани (фибробластах, эндотелии сосудов, эпителии, экстрацеллюлярном матриксе) для оценки ранних морфологических признаков начинающегося разрушения соединительной ткани влагалищной стенки и развития пролапса при отсутствии клинических признаков заболевания у женщин репродуктивного возраста.

Нами определено, что у пациенток с доклиническими признаками ПТО в репродуктивном возрасте отмечено достоверное нарушение эластогенеза, которое характеризовалось изменением эластического каркаса стенки влагалища. Отмечено снижение количества эластического волокна, а также нарушение его

структуры, что проявлялось его фрагментацией. Нами выявлено снижение экспрессии матриксных ферментов - LOXL-1 и FBLN5, необходимых для синтеза и объединения эластических волокон.

Полученные нами результаты свидетельствовали о независимом от возраста разрушении процессов сборки эластического волокна в вагинальной стенке и снижении, в связи с этим, её упругости и эластичности, что могло привести как к развитию ПТО в любом возрасте, так и к его прогрессии. Нами установлено, что чем выше активность матриксных протеаз (ММР-2, ММР-9), тем больший дефицит матриксных белков (FBLN5, LOXL-1), непосредственно участвующих в ремоделировании эластического волокна, тем более выражена степень пролапса. Наиболее выраженные деструктивные процессы мы наблюдали в экстрацеллюлярном матриксе. Полученные нами данные показали, что пролапс гениталий является следствием приобретенной дезорганизации экстрацеллюлярного матрикса и, что, возможная терапия, направленная на торможение экспрессии эластолитических ферментов экстрацеллюлярного матрикса (ММР-2,-9) может быть успешной для предупреждения развития как самого пролапса, так и его прогрессирования у женщин в любом возрасте.

Мы, также как и другие исследователи, считаем, что невозможность восстанавливать, или синтезировать новые эластические волокна обусловлена генетическими дефектами синтеза и объединения эластического волокна, что сможет затем привести к сбою регенерации матрицы в соединительной ткани, которая и поддерживает тазовое дно (Zacchigna L. et al., 2006; Lee Una J. et al., 2008).

Учитывая генетическую обусловленность пролапса, мы провели поиск аллелей генов, частоты которых значимо бы различались в группах пациентов и здоровых индивидов. Выявление в геноме таких генетических вариантов позволяет выделить группу риска и наметить пути профилактики, которые могут снизить вероятность, отдалить развитие заболевания, уменьшить скорость и тяжесть его клинических проявлений. Прогнозирование риска развития ПТО в наших исследованиях заключалось в том, что мы проводили генотипирование

женщин на предмет выявления полиморфизма гена РВЬИ5. Группа с пролапсом и здоровые (без пролапса) женщины были аналогичны по факторам риска развития заболевания. Все изученные генетические варианты находились в состоянии равновесия по Харди-Вайнбергу. Для гена /*ЖМ5 были зарегистрированы следующие значимые эффекты: минорный аллель Г52018736-С чаще встречали у больных с генитальным пролапсом, чем в контроле (доминантная и аддитивная модели). Носители мажорного (более распространенного) аллеля гз12589592-0 имели повышенный риск развития пролапса по сравнению с женщинами, имеющими минорный аллель в данном сайте (рецессивная и аддитивная модели). Ассоциация с риском развития пролапса нами получена также для минорного варианта ^2474028 -Т (доминантная и аддитивная модели). Еще один вариант показал пограничную значимость с изучаемым клиническим фенотипом: минорный аллель гз12586948-А чаще встречали у больных, чем в контроле (р=0,051, аддитивная модель).

Таким образом, различия в частотах встречаемости аллелей гена РВЬЮ в группе больных и в контроле имели предиктивный характер. Ген ЬОХЫ по результатам проведенного нами анализа не был ассоциирован с риском развития пролапса, то есть частоты встречаемости изученного генетического варианта (ге893821) не отличались у пациентов и в контрольной группе. Возможно, экспрессия данного гена сопряжена с другими вариантами в геноме, либо осуществлялась на других уровнях.

Для четырех полиморфных вариантов гена РВЬЫ5, показавших значимые эффекты был далее выполнен гаплотипический анализ (табл. 2). Гаплотип ге12586948-А, ге2018736-С, 2589592-С, ге2474028-Т, состоящий из всех выявленных рисковых аллелей, при достаточно высокой частоте встречаемости 12,67%, ассоциирован с повышенным риском развития пролапса: р=0,014, О Я = 1,84 95% С1: 1,13-2,98. Еще один редкий гаплотип (частота встречаемости 1,63%) ГБ12586948-А, гя2018736-А, ге 12589592-С, гэ2474028-Т также был ассоциирован с генитальным пролапсом: р=0,024, СЖ = 4,89 95% С1: 1,24-19,36. Сочетание нескольких вариантов в рамках одного гена, ассоциированных с

риском развития заболевания, явилось дополнительным доказательством вовлеченности данного гена в патогенез заболевания.

Таблица 2

Гаплотипический анализ ассоциации FBLN5 у женщин с пролапсом

Ассоциация гаплотипов гена FBLN5 у пациенток с пролапсом (п=502)

№ rs 12586948 rs2018736 rsl2589592 rs2474028 Частота встречае мости OR (95% CI) Р

1 G А А С 0,2783 1,00 —

2 G А G С 0,1407 1,37(0,81 -2,31) 0,24

3 А С G т 0,1267 1,84 (1,132,98) 0,014

4 G С G с 0,1211 1,45 (0,902,33) 0,12

5 А с G с 0,0711 1,54 (0,832,86) 0,17

6 G А А т 0,0662 1,27(0,63-2,57) 0,5

7 G С G т 0,0606 1,66 (0,853,25) 0,14

8 G А G т 0,0596 1,11 (0,532,32) 0,79

Примечание: Указаны гаплотипы с частотой встречаемости >5% ; аР — уровень

значимости; OR - odds ratio; 95% CI - 95% доверительный интервал.

Таким образом, установлены ассоциации как индивидуальных так и

множественных генетических вариантов (гаплотипов, представленных преимущественно рисковыми аллелями, и более 4-х любых выявленных рисковых аллелей) в гене РВЬМ5 с повышенным риском развития ПТО. Данные эффекты были наиболее выражены у женщин, имевших травмы мягких родовых путей в анамнезе (Рис.1)., и в большей степени проявлялись при отсутствии других факторов риска, таких как возраст и избыточный вес (Рис.2).

Нетравматичные роды

■ Контроль ■Пролапс

О 1

Число рисковых аллелей РВШ5 ГВ12586948-А, ге2018736-С, ге12589592-0, ГЙ474028-Т

Травматичные роды

■ Контроль шПролапс

Число риско8ых аллелей РБШ5 Г512586948-А. ^2018736-0, ГБ12589592-С. ге2474028-Т

Рисунок 1. Распределение числа рисковых аллелей гена FЯL/V5 в основной и контрольной группах в зависимости от наличия травматичных родов в анамнезе (0 - от 0 до 4 рисковых аллелей; 1 > 4-8 рисковых аллелей).

Индекс массы тела менее или равен 25 кг/м2

■ Контроль

■ Пролапс

Число рясковых аллелей тв12586948-А, Г52018736-С, ге12589592-6, ге2474028-Т

Индекс массы тела более 25 кг/м2

4

■ Контроль

■ Пролапс

Число рисковых аллелей ГВ12586948-А, ^2018736-0, гб12589592-С, ге2474028-Т

Рисунок 2. Распределение числа рисковых аллелей гена FBLN5 в основной и контрольной группах в зависимости от индекса массы тела (0 - от 0 до 4 рисковых аллелей; 1 > 4-8 рисковых аллелей).

Полученные нами данные также выявили, что генетический статус, определяемый носительством рисковых аллелей гена FBLN5, может обусловливать предрасположенность к развитию ГТТО у женщин с повреждениями мягких родовых путей в родах в относительно более молодом возрасте.

Необходимость хирургической коррекции ПТО как основного метода лечения данного заболевания доказана и уже не обсуждается. В связи с этим нами были проведены исследования, целью которых было определить алгоритм действий и хирургическую тактику при ПТО в зависимости от возраста, вида и степени пролапса, сопутствующей дисфункции тазовых органов, а также вида используемых синтетических наборов для коррекции того или иного дефекта тазового дна и сопутствующей ему дисфункции соседних органов (мочевая, анальная дисфункции). По данным разных авторов проблема хирургического лечения ПТО заключается в значительном числе рецидивов заболевания. Частота рецидивов ПТО зависит как от хирургической техники, составляя от 33 до 61,3% (Радзинский В.Е. и соавт., 2006; Краснопольский В.И. и соавт., 2008; Salamon C.G. et al., 2013), так и от качества проведенной предоперационной подготовки пациентки.

По данным разных авторов проблема хирургического лечения ПТО заключается в значительном числе рецидивов заболевания. Частота рецидивов ПТО зависит как от хирургической техники, составляя от 33,0 до 61,3% (Адамян JI.B. и соавт., 2007; Ищенко А.И. и соавт., 2012; Salamon C.G. et al., 2013), так и от качества проведенной предоперационной подготовки пациентки.

Критериями включения пациенток в исследование явились: наличие симптомного ПТО второй и более степени (POP-Q), включая постгистерэктомический и рецидивный пролапс, возраст пациенток 26 и более лет.

Критериями исключения из исследования являлись: бессимптомный пролапс менее второй степени (POP-Q); беременные или планирующие беременность; наличие острого инфекционного заболевания или хронического очага инфекции, интерстициальный цистит; системные заболевания, нарушающие функцию

мочевого пузыря и прямой кишки (болезнь Паркинсона, тяжёлая форма атеросклероза, травматическое повреждение спинного мозга, spina bifida и др.); иммуносупрессия; злокачественные заболевания органов малого таза, в том числе в анамнезе; лучевая терапия в анамнезе; применение химиотерапии менее 6 месяцев до операции; гиперчувствительность к полипропилену; предшествующая хирургическая коррекция пролапса гениталий с использованием синтетических или биологических имплантатов; сахарный диабет в стадии декомпенсации; поливалентная аллергия; отсутствие информированного согласия на участие в исследовании.

Наиболее важным мы считали проведение комплексного предоперационного обследования больных с целью точной диагностики всех дефектов тазового дна для решения вопроса о сочетанной операции, особенно при выявлении стрессовой мочевой инконтиненции. Согласно данным обследования наиболее частым расстройством было нарушение замыкательной функции уретры при уменьшении функциональной длины уретры, гиперактивность детрузора, уродинамическое стресовое недержание мочи после редукции пролапса, увеличение цистометрического объёма без статистической разницы в подгруппах (р<0,05). При отсутствии жалоб на дизурические расстройства среди обследованных женщин в результате КУДИ выявлены признаки СНМ у 6,0%, что послужило основанием для его интраоперационной коррекции.

Нами был проведён анализ интра-, ранних и поздних постоперационных осложнений и эффективности применения различных методик хирургического лечения ПТО: оказание хирургического пособия только с использованием собственных тканей пациентки, применение троакарных сетчатых систем и бестроакарных имплантатов последнего поколения. Важное значение имела для нас связь характера, тяжести осложнений с объёмом оперативного пособия и рецидивом заболевания. Интраоперационно у всех женщин нами отмечена несостоятельность связочного аппарата матки (истончение, удлиннение).

В 480 (98,7%) наблюдениях нами была произведена задняя кольпоррафия, перинеолеваторопластика. Всем 486 пациенткам III группы проведены

органосохраняющие и радикальные (органоуносящие) реконструктивно-пластические операции, разработанные и предложенные нами. Углубленный анализ клинических данных позволил выявить интраоперационные и постоперационные осложнения у 60(12,4%) пациенток. Среди интраоперационных осложнений наиболее серьезными являлись: интраоперационная кровопотеря и ранение соседних органов. Средняя интраоперационная кровопотеря в исследуемой группе составила 261,1±16,2 мл. Интраоперационная кровопотеря в группе пациенток, где применялись традиционные методики, достоверно меньше (р<0,05) по сравнению с сетчатыми технологиями, в особенности с бестроакарными системами последнего поколения, используемыми для коррекции одновременно переднего/заднего и апикального отделов. Следует отметить, что в группе, где мы использовали бестроакарные синтетические системы, достоверно чаще - 5 (3,2%) наблюдений, по сравнению с группами, где применяли троакарные системы — 2 (1,4%) наблюдений, и методики собственными тканями — 2 (0,9%), была отмечена интраоперационная кровопотеря более 400,0 мл. При проведении анализа причин повышенной кровопотери в группе, где применяли системы последнего поколения, нами выявлено наличие данного осложнения в период освоения методики установки Элевейта (Elevate AMS, Ink.), которая требует широкой латеральной диссекции тканей влагалища с выделением обтураторной мышцы и крестцово-остистой связки билатерально. Нами отмечена значительная регрессия в показателях интраоперационной кровопотери с 2010 по 2012 г.г. Совершенствование техники операции позволило снизить объем кровопотери в этой группе за последние три года с 380,7±80,5 мл до 245,5±84,2 мл. Следует также отметить, что повышенную кровопотерю, в особенности при диссекции передне-латеральных отделов тазового дна достоверно чаще мы наблюдали у пациенток более молодого возраста (г=0,7). В ходе анализа установлена положительная корреляционная связь между объемом кровопотери и объёмом проводимой операции (г=0,8; р<0,05). По данным литературы частота повышенного кровотечения выше в группе пациенток, где используются

сетчатые технологии по сравнению с бессетчатыми технологиями (р<0,001) [Lowman JK. et al., 2008].

Нами было выполнено 210 (43,21%) влагалищных гистерэктомии, 26 (5,4%) экстирпаций элонгированной культи шейки матки при постгистерэктомическом пролапсе; 124 (25,5%) органосохраняющих (манчестерская в собственной модификации, ампутация элонгированной шейки матки, передняя кольпоррафия в сочетании с размещением имплантата) операций. Показанием для радикальных операций явились различные заболевания матки и шейки матки, а также их сочетание, ПТО 4 степени (POP-Q).

Применение современных синтетических имплантатов в реконструктивной хирургии тазового дна сопряжено не только с возникновением интраоперационных, но и также постоперационных осложнений, таких как гематомы, пудендальные боли при травме п. Pudendus, эрозии влагалища, диспареунии, укорочение и сужение влагалища (Вон Теобалд П., 2008). За период послеоперационного наблюдения через 2 месяца после установки Элевейта заднего выявлено 2,6% случаев экструзии сетки (незначительный дефект слизистой в области задней спайки, через который визуализировался дистальный край сетки длиной около 2-3 мм) и 1,3% — эрозии влагалища размерами не более 5-6 мм. В первых двух наблюдениях избыток сетки был срезан. При контрольном осмотре через 1 месяц дефектов слизистой влагалища не выявлено, произошло закрытие дефекта слизистой влагалища, хирургического вмешательства (иссечения сетки с последующим восстановлением целостности стенки влагалища) не потребовалось. У пациентки с возникшей эрозией в области задней стенки влагалища потребовалось хирургическое вмешательство. В группе пациенток, где применялись сетчатые троакарные технологии, число эрозий слизистой влагалища составило 2,9%. Этот показатель превышает аналогичный показатель по сравнению с бестроакарными технологиями (р=0,02). При анализе причин возникновения эрозий влагалища, нами было выявлено следующее: фиксированное расстояние между прикреплением рукавов к сетке, излишнее натяжение рукавов Периджи приводило к скручиванию, смещению сетки,

неадекватному (избыточному) иссечению слизистой влагалища, что привело, в свою очередь, к натяжению ткани влагалища над имплантатом; гематомы Ретциева пространства и парауретральной зоны незначительного объёма (не более 10 мм3). Как показал проведенный нами анализ, выявленные причины возникновения эрозий влагалища были условно предотвратимы. Эрозий передней стенки влагалища при использовании Элевейта переднего нами не отмечено ни у одной пациентки за весь период наблюдения.

Нами проведен анализ рецидивов пролапса, СНМ (метод влагалищной гистерэктомии с импровизированным слингом) [таблица 4]. Так, при выполнении гистерэктомии, экстирпации культи шейки матки с использованием только собственных тканей, поздние рецидивы (до года) составили 3,2% наблюдений, однако, после органосохраняющей манчестерской операции в собственной модификации рецидивы составили 1,1% наблюдений (р<0,05). Рецидивы (неудовлетворительные результаты) спустя три года после влагалищной гистерэктомии составили 8,3%, после манчестерской операции — 0,53% наблюдений, что свидетельствовало в пользу выбора органосохраняющего объема операции при лечении ПТО даже без применения сетчатых технологий.

Рецидивы СНМ после применения сетчатых технологий (Monarc, MiniArc AMS Ink) нами зафиксированы в первые 6 месяцев в двух наблюдениях только после применения бестроакарных субуретральных слингов (MiniArc AMS Ink.) и составил 2,74% из 73 пациенток. В нашем исследовании долгосрочная (3 года) анатомическая (объективная) эффективность после коррекции генитального пролапса составила в группе без использования MESH-технологий - 77,4%, в группе с применением троакарных систем — 89,3%, и у пациенток, где использовались синтетические наборы для коррекции дефектов тазового дна последнего поколения (Elevate anterior & posterior AMS Ink.), составила - 92,1% (p<0,05).

Таким образом, предлагаемый нами алгоритм хирургического лечения пациенток с ПТО дал возможность, учитывая все особенности дефектов тазового дна и иной генитальной патологии, провести наиболее эффективную

предоперационную подготовку и хирургическое восстановление дефектов тазового дна.

Таблица 4

Поздние послеоперационные осложнения и рецидивы пролапса и СНМ _ (от 6 месяцев до 1года)__

Вид осложнения и рецидива III (п=190)-аутоткани III (п=140)- троаканые системы III (п=156)-бестроакарн ые системы Итого (п=486)

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Рецидив после манчестерской операции 2 1,1* 0 0 0 0 2 0,4

Рецидив после передней, задней кольпоррафии, леваторопластики 0 0 5 3,6*** 3 1,9 8 1,7

Рецидив после влагалищной экстирпации матки/культи шейки матки 6 3,2** 6 4,3*** 1 0,6 13 2,7

Боли в паховых областях, промежности, ягодицах 0 0 2 1,4 2 1,3 4 0,8

СНМ de novo 10 5,3* 2 1,4*** 6 3,8 18 3,7

СНМ рецидив 6 3,2* 1 0,7 1 0,6 8 1,65

ГАМП 8 4,2 5 3,6 4 2,7 17 3,5

Диспареуния 0 0 5 3,6*** 1 0,6 6 1,2

Эрозия, экструзия, эксплантация 0 0 4 2,9*** 3 1,9 7 1,4

Примечание: *— различия показателей достоверны (р<0,05) при сравнении Ша и Шб групп; **— различия показателей достоверны (р<0,05) при сравнении Ша и Шв групп. *** — различия достоверны (р<0,05) при сравнении Шб и Шв групп.

На основании проведенных нами исследований было установлено, что группой

риска по развитию ПТО являются женщины, у которых имеется наличие

диагностического комплекса: эластинопатия, характеризующаяся снижением

экспрессии основных эластинобразующих белков (FBLN5 и LOXL-1) независимо

от возраста; высокая активность эластолитичеких протеаз (ММР-2,-9) в

28

фибробластах и ЕСМ соединительной ткани влагалищной стенки; наличие рисковых аллелей гена FBLN5 у женщин с травмами мягких родовых путей в анамнезе. Неизбежность хирургического лечения пациенток с генитальным пролапсом очевидна при всех симптомных формах заболевания, снижающих качество жизни женщины. Применение MESH-технологий последнего поколения повышает долгосрочную эффективность от операции. Элевейт передний/задний (Elevate anterior & posterior AMS Ink.) следует считать системой выбора при коррекции постгистерэктомического энтероцеле, рецидивного пролапса, наследственных форм заболевания (в нескольких поколениях), при наличии выраженной дисплазии соединительной ткани.

выводы

1. Выявлена связь повышенной активности матриксных протеаз (ММР-2, ММР-9), при дефиците матриксных белков (FBLN5, LOXL-1) непосредственно участвующих в ремоделировании эластического волокна, от степени генитального пролапса. Наиболее выраженные деструктивные процессы наблюдались в фибробластах и экстрацеллюлярном матриксе.

2. Установлены ассоциации аллелей гена FBLM5 с повышенным риском развития пролапса гениталий. Повышенную вероятность развития пролапса тазовых органов можно прогнозировать для носителей аллелей гена FBLN5 rs 125 86948- А, rs2018736- С, rsl2589592-G, rs2474028- Т.

3. Ассоциации аллелей гена FBLN5 с риском развития ПТО наиболее выражены у женщин, имевших травмы мягких родовых путей в анамнезе и не зависят от возраста и избыточной массы тела.

4. Критерием прогнозирования развития ПТО следует считать наличие диагностического комплекса: эластинопатия, характеризующаяся снижением экспрессии основных эластинобразующих белков (FBLN5 и LOXL-1) независимо от возраста; высокая активность эластолитичеких протеаз (ММР-2,-9) в фибробластах и ЕСМ соединительной ткани влагалищной стенки; наличие рисковых аллелей гена FBLN5 у женщин с травмами мягких родовых путей.

5. Качество жизни пациенток после хирургической коррекции пролапса тазовых органов, оцениваемое по PFIQ-7 (ICS, 2011), достоверно улучшилось при использовании сетчатых технологий последнего поколения (бестроакарные системы Элевейт передний, задний AMS Ink.) с 33,4±6,2 до 6,8±2,4 баллов. Качество жизни улучшилось и при использовании наборов первого поколения (Perigee, Apogee AMS Ink.) с 34,1±4,4 до 8,2±1,5 и в меньшей степени при использовании возможностей собственных тканей (в собственной, модификации) 32,3±6,7 до10,2±2,5 баллов.

6. Уменьшение мочевых симптомов (обструктивное мочеиспускание, СНМ) (PFDI-12, ICS, 2011), имело место при использовании как сетчатых (троакарных,

бестроакарных), так и бессетчатых технологий, однако лучший результат (20,2±13,4) был достигнут при применении систем Элевейт.

7. Уменьшение «кишечных» симптомов наблюдалось после проведённого оперативного пособия у всех пациенток без статистической разницы. Лучший результат был достигнут у пациенток, оперированных с применением троакарных (52,2±13,1) и бестроакарных (56,3±12,6) систем.

8. Применение сетчатых наборов первого поколения (троакарных) Perigee AMS Ink. при недооценке апикального пролапса ведёт к повышению субоптимальных результатов хирургического лечения пролапса гениталий.

9. При элонгации шейки матки 1-2 степени следует проводить укорочение шейки до её нормальной длины (манчестерская операция, ампутация). Риск быстрого (12 года) прогрессирования элонгации без интраоперационной её коррекции составил 23,1% (при установке Элевейта переднего).

10. Частота рецидивов стрессового недержания мочи после влагалищной гистерэктомии с импровизированым слингом составили от 3,2% через 6 месяцев до 9,5% через три года. Для улучшения результатов целесообразно использовать интраоперационо синтетический среднеуретральный слинг (Монарк, Миниарк AMS Ink.), применение которых уменьшило риск развития рецидива стрессового недержания мочи в 5,3 раза.

11. Фиксация апикального отдела в сочетании с передним или задним при использовании бестроакарных систем Элевейт AMS Ink. позволяет снизить количество рецидивов по сравнению с хирургией генитального пролапса собственными тканями с 8,3% до 1,8% (р=0,03), т.е. в 4,6 раза и повысить долгосрочную субъективную эффективность до 94,6%, анатомическую — до 92,1%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая степень риска развития пролапса гениталий может быть прогнозирована при проведении генетического исследования и выявлении рисковых аллелей гена FBLN5 rsl2586948-A, rs2018736- С, rsl2589592- G, rs2474028-T. Использование методики позволяет прогнозировать высокую степень риска развития пролапса гениталий в любом возрасте у женщин, перенёсших травмы мягких родовых путей

2. В более сложных случаях прогнозирования развития пролапса тазовых органов генетическое исследование возможно сочетать со взятием биопсийного материала стенки влагалища для последующего иммуногистохимического определения активности ферментов FBLN5 и ММР-9.

3. В случае низкой активности FBLN5, высокой активности ММР-9 в экстрацеллюлярном матриксе и фибробластах можно говорить о наличии эластинопатии.

4. Выявление сочетания клинических и генетических факторов риска развития пролапса тазовых органов у пациенток является основанием для рассмотрения возможности проведения терапии рекомбинантным FBLN5.

5. При проведении хирургической коррекции генитального пролапса в сочетании со стрессовым недержанием мочи следует применять слинговые технологии (Монарк, Миниарк AMS Ink.) с целью уменьшения рецидивов мочевой инконтиненции и возникновения стрессового недержания мочи de novo.

6. При апикальном и постгистерэктомическом пролапсе применение троакарных систем не показано вследствие высокого риска рецидива в виде прогрессии апикального пролапса.

7. При имплантации Элевейта переднего (Elevate ant. AMS Ink.) с целью дополнительного укрепления апикальной поддержки после выпадения культи шейки матки фиксацию апикальной части сетки следует проводить не к стенкам влагалища, а к кардинально-крестцово-маточному комплексу, что обеспечивает дополнительное укрепление первого уровня поддержки.

8. При элонгации шейки матки 1-2 степени следует проводить интраоперационно коррекцию её длины (до нормы).

9. Элевейт передний/задний (Elevate anterior & posterior AMS Ink.) следует считать системой выбора при коррекции постгистерэктомического энтероцеле, рецидивного пролапса, наследственных формах заболевания.

10. При выполнении Манчестерской операции целесообразно применять способ в собственной модификации, который даёт возможность формирования анатомичной шейки матки, что является важным моментом сохранения, как нормальной анатомии шейки матки, так и коррекции пролапса тазовых органов. СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Камоева, C.B. Клинический опыт использования синтетических имплантантов (AMS) при хирургической коррекции сложного пролапса гениталий / О.В. Макаров, C.B. Камоева, Л.О. Протопопова // Материалы XXII Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». — Москва. — 2009 — Гл.9.— С.93- 94.

2. Камоева, С.В Клинический опыт использования синтетических имплантантов (AMS) при хирургической коррекции сложного и постгистерэктомического пролапса гениталий / О.В. Макаров, C.B. Камоева, Л.О. Протопопова // Материалы 4-го Международного научного конгресса «Оперативная гинекология — новые технологии». — Санкт-Петербург. Журнал Акушерства и женских болезней. Т.8 Выпуск 5,—2009.-№5 — С. 35-36.

3. Камоева C.B. Результат клинического применения системы Apogee (AMS, USA) с целью хирургической коррекции ректоцеле при генитальном пролапсе / О.В. Макаров, C.B. Камоева, Т.И. Лобода // Материалы XXIII Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». — М,— 2010.— С.25.

4. Камоева, C.B. Синтетические материалы в реконструктивной хирургии тазового дна: альтернатива влагалищной гистерэктомии / О.В. Макаров, C.B. Камоева, Д.В. Иванова // Материалы XXIV Международного конгресса с курсом

эндоскопии. Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний - М - 2011- С.135 - 136.

5. Камоева C.B. Экстраперитонеальная кольпопексия с применением синтетических систем Элевейт в реконструктивной хирургии тазового дна после гистерэктомии / О.В. Макаров, C.B. Камоева, Д.В. Иванова // Материалы V регионального форума «Мать и дитя»,— Геленджик.— 2011.— С. 234 — 235.

6. Камоева, C.B. Трансвагинальная система Элевейт в реконструктивной хирургии дефектов тазового дна после гистерэктомии / О.В. Макаров, C.B. Камоева, Д.В. Иванова, и др. // Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и дитя».- М.-2011- С.357 - 358.

7. Камоева, C.B. Результат клинического применения системы Аподжи (Apogee AMS) с целью хирургической коррекции ректоцеле / О.В. Макаров, C.B. Камоева, Д.В Иванова и др. // Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и дитя»,- М - 2011- С.358 - 359.

8. Камоева, C.B. Опыт применения среднеуретральной слинговой системы одного разреза MiniArc (AMS) при хирургическом лечении стрессового недержания мочи у женщин / C.B. Камоева, А.З. Хашукоева, О.В. Макаров и др. // Материалы 5-го Международного научного конгресса «Новые технологии в оперативной гинекологии». Журнал Акушерства и женских болезней. — С-Петербург . — 2011.— Том LX., Спецвыпуск.— С.41— 42.

9. Камоева, C.B. Новые технологии использования сетчатых имплантатов в коррекции переднего и апикального пролапса тазовых органов у женщин / О.В. Макаров, C.B. Камоева, Т.И. Лобода // Вестник Российского медицинского университета.— 2011. — №6 — С.49 — S3.

10. Камоева C.B. Новые технологии использования сетчатых имплантатов в реконструктивной хирургии тазового дна при пролапсе тазовых органов у женщин / Российский вестник акушера — гинеколога. — 2012.— №1 — С.64— 69.

11. Камоева, C.B. Трансвагинальная система «Элевейт» (Elevate) в реконструктивной хирургии тазового дна после гистерэктомии / C.B. Камоева,

O.B. Макаров, Д.В. Голубева // Медицинский Альманах.— Нижний Новгород «Ремедиум Приволжье».— 2011.— №6(19).— С.142—144.

12. Камоева, C.B. Субфасциальная кольпопексия с использованием трансвагинальной системы Элевейт в реконструктивной хирургии тазового дна после гистерэктомии / C.B. Камоева, О.В. Макаров, Т.Н. Савченко и др. // Материалы VII Международной научно-практической конференции «Перспективные разработки науки и техники».— 2011.— С.З -7.

13. Камоева, C.B. Экстраперитонеальная кольпопексия с использованием системы Элевейт в реконструктивной хирургии тазового дна после гистерэктомии / О.В. Макаров, C.B. Камоева, Д.В. Иванова // Справочник акушера-гинеколога. -Москва. -2011.- №12. - С.38 - 40.

14. Камоева, C.B. Results of clinical application Apogee (Apogee AMS USA) for surgical correction rectocele / О.В. Макаров, C.B. Камоева, Д.В. Голубева //Ma териалы IV конгресса Немецко-российской Ассоциации акушеров-гинекологов,— Берлин (DRGGG ноябрь 2011).- С. 899.

15. Камоева, C.B. Комбинированное применение синтетических имплантов в хирургической коррекции переднего и апикального пролапса тазовых органов в сочетании со стрессовым недержанием мочи / О.В. Макаров, C.B. Камоева, Д.В. Голубева // Материалы IV Международного медицинского конгресса «Санкт-Петербургские научные чтения - 2011», - Санкт-Петербург. - 2011. — С. 9-10.

16. Камоева, C.B. Реабилитация больных с пролапсом тазовых органов, оперированных с использованием сетчатых имплантатов / C.B. Камоева, Х.А. Абаева, A.B. Иванова // Материалы XVI Международного конгресса по реабилитации в медицине и иммунореабилитациии. - Нью-Йорк, США. 2012.— Т.13—№1— С.51.

17. Камоева, C.B. Новые технологии и тактика при использовании сетчатых имплантатов в реконструктивной хирургии тазового дна при пролапсе тазовых органов у женщин / C.B. Камоева, Х.А. Абаева, Д.В. Голубева и др. // Лечение и профилактика.-2012.-№ 1(2)- С.70- 77.

18. Камоева, C.B. Ферментные и генетические аспекты патогенеза пролапса тазовых органов и дисфункции тазового дна у женщин / C.B. Камоева // Российский вестник акушера — гинеколога.— 2012,— №3.— С. 31- 35.

19. Камоева, C.B. Способ хирургического лечения элонгации шейки матки в сочетании с опущением передней стенки влагалища и цистоцеле у женщин репродуктивного и пременопаузального возраста / C.B. Камоева // Уральский медицинский журнал. — 2012.— № 6.— С. 79 — 81.

20. Камоева C.B., Абаева Х.А., Иванова A.B. Современные синтетические системы в реконструктивной хирургии тазового дна при генитальном пролапсе тазовых органов у женщин // Уральский медицинский журнал. — 2012,—№ 6,— С.67— 72.

21. Камоева, C.B. Нормализация нарушений микробиоценоза влагалища для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений после влагалищных операций по поводу пролапса внутренних половых органов у женщин / C.B. Камоева, Т.Н. Савченко, A.M. Затевалов, и др. // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2012,- № 5, том 12,- С.79 - 83.

22. Камоева, C.B. Применение системы Элевейт в реконструктивной хирургии дефектов тазового дна после гистерэктомии / C.B. Камоева, О.В. Макаров, Х.А. Абаева // Материалы XXV Международного конгресса с курсом эндоскопии. Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. Москва.-2012, С. 315.

23. Камоева, C.B. Нормализация нарушений микробиоценоза влагалища для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений после влагалищных операций по поводу пролапса тазовых органов у женщин / C.B. Камоева, Т.Н. Савченко, Х.А. Абаева и др. // Материалы XXV Международного конгресса с курсом эндоскопии. Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. Москва,- 2012 — С.326.

24. Камоева, C.B. Оптимизация предоперационной подготовки при реконструктивных операциях влагалищным доступом по поводу пролапса тазовых органов у женщин / C.B. Камоева, Т.Н. Савченко, Х.А. Абаева и др. //

Материалы XIII Всероссийского научного форума "Мать и Дитя",- Москва.-2012- С. 267-268.

25. Камоева, C.B. Нормализация нарушений микробиоценоза влагалища как профилактика инфекционно-воспалительных осложнений после влагалищных реконструктивных операций по поводу пролапса тазовых органов у женщин / C.B. Камоева, Т.Н. Савченко, A.M. Затевалов и др. // Материалы VIII Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы современных наук — 2012 ».-С.З- 12.

26. Камоева, C.B. Роль матриксных белков: Fbln-5 и LOXL-1 в патогенезе пролапса тазовых органов / C.B. Камоева, Т.Н. Савченко, Т.А. Демура и др. // Российский вестник акушера-гинеколога.— 2013.—№3 — С.33-37.

27. Камоева, C.B. Современные генетические аспекты пролапса тазовых органов у женщин / C.B. Камоева, Т.Н. Савченко, A.B. Иванова и др. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. M., № 1, — 2013.— С. 16—22.

28. Камоева, C.B. Оптимизация предоперационной подготовки перед реконструктивно-пластическими операциями в гинекологии / C.B. Камоева, Т.Н.Савченко, A.B. Иванова и др. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.—2013,—№ 1, — С. 11-16.

29. Камоева, C.B. Роль матриксных белков: FBLN-5, LOXL-1 в патогенезе пролапса тазовых органов / C.B. Камоева, Т.А. Демура // Материалы XXVI Международного конгресса с курсом эндоскопии. Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. Москва.— 2013.— С. 97 — 98.

30. Камоева, C.B. Оптимизация предоперационной подготовки при реконструктивных операциях влагалищным доступом по поводу пролапса тазовых органов у женщин / C.B. Камоева, A.B. Иванова, Х.А. Абаева и др. // Вестник Российского государственного медицинского университета, спецвыпуск,— 2013.—№2.— С.35—38.

31. Камоева, C.B. Ранняя диагностика развивающегося пролапса тазовых орган у женщин репродуктивного возраста при отсутствии клинических признаков/ C.B.

Камоева, O.B. Макаров // Материалы XIV Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». — 2013, 24-27 сентября - Москва. — С.305.

32. Камоева, C.B. Хирургическая тактика при использовании бестроакарных систем для коррекции дефектов тазового дна при элонгации шейки матки / C.B. Камоева, О.В. Макаров // Материалы XIV Всероссийского научного форума « Мать и Дитя». Москва.— 2013, 24-27 сентября. — С.340.

33. Камоева, C.B. Ранняя диагностика развивающегося пролапса тазовых органов у женщин репродуктивного возраста при отсутствии клинических признаков / C.B. Камоева // Лечение и профилактика. —2013.— С. 15- 19.

34. Камоева, C.B. Опыт применения синтетических систем «единственного разреза» Элевейт передний у женщин с пролапсом тазовых органов при органосохраняющих реконструктивно-пластических операциях / C.B. Камоева // Уральский медицинский журнал. Екатеринбург.- 2013. —№ 04(109). —С.81 — 85.

35. Камоева, C.B. Бестроакарные системы в реконструктивной хирургии тазового дна — альтернатива влагалищной гистерэктомии / C.B. Камоева, О.В. Макаров // Сборник тезисов докладов научно-практической конференции, посвященной 250-летию со дня основания Павловской больницы. Москва.—2013,— С.65 — 66.

36. Камоева, C.B. Экстраперитонеальная кольпопексия с использованием систем «Элевейт» в реконструктивной хирургии постгистерэктомического пролапса тазовых органов / C.B. Камоева, Х.А. Абаева, A.B. Иванова // Русский медицинский журнал, — 2114.—№1.— С. 14 —15.

37. Камоева C.B. Особенности предоперационной подготовки при реконструктивных операциях влагалищным доступом при генитальном пролапсе / C.B. Камоева, Т.Н. Савченко, Х.А. Абаева // Материалы 7-й междисциплинарной научно-практической конференции«Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье: клинико-лабораторная диагностика и терапия».— 28 —29 мая, 2014— С.Петербург,— С.75.

38. Kamoeva, SV. Fibulin-5 (FBLN5) gene polymorphism is associated with pelvic organ prolapse / MB Khadzhieva, SV Kamoeva, AG Chumachenko, LE Salnikova et al. // Maturitas. - 2014. V. 78. P. 287-292.

39. Камоева C.B. Особенности коррекции дефектов тазового дна с применением бестроакарных синтетических систем / О.В.Макаров, C.B. Камоева, Т.И. Лобода// Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф.Снегирёва . — 2014.— №1.—С.25—28.

40. Патент на изобретение № 2448660 «Способ хирургического лечения генитального пролапса, осложнённого стрессовым недержанием мочи» / Камоева C.B., заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова; опубл. 06.12.201006.12.2010г. Авторы: Макаров О.В., Камоева C.B., Лобода Т.И.

41. Патент на изобретение № 2448661 «Способ хирургического лечения элонгации шейки матки в сочетании с генитальным пролапсом, осложнённым стрессовым недержанием мочи» / Камоева C.B., заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова; опубл. 06.12.2010

42. Патент на изобретение № 2464946 «Способ хирургического лечения элонгации шейки матки в сочетании с опущением передней стенки влагалища и цистоцеле» Камоева C.B., заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова; опубл. 09.06.2011

43. Патент на изобретение № 2498308 «Способ ранней диагностики развивающегося пролапса тазовых органов у женщин репродуктивного возраста при отсутствии клинических признаков» / Камоева C.B., заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова; опубл. 10.11.2013г.

44. Патент на изобретение № 2502484 «Способ хирургической коррекции выпадения культи шейки матки вагинальным доступом после субтотальной гистерэктомии» / Камоева C.B., заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова; опубл. 27.12.2013г.