Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Сакроспинальная фиксация в хирургии пролапса гениталий: показания, техника, результаты

На правах рукописи

ТЮРИНА СВЕТЛАНА СЕРГЕЕВНА

САКРОСПИНАЛЬНАЯ ФИКСАЦИЯ В ХИРУРГИИ ПРОЛАПСА ГЕНИТАЛИЙ: ПОКАЗАНИЯ, ТЕХНИКА, РЕЗУЛЬТАТЫ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

13 НОЯ 2014

005554908

Москва - 2014 год

005554908

Работа выполнена в отделении эндоскопической хирургии Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Попов Александр Анатольевич Официальные оппоненты:

Аполихина Инна Анатольевна - доктор медицинских наук, профессор, руководитель гинекологического отделения восстановительного лечения и дневного стационара Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Шалаев Олег Николаевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «_» _20_г., в_ч. на заседании

диссертационного совета Д 208.048.01 при Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области (101000, Москва, ул. Покровка, д. 22а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области.

Автореферат диссертации размещен на сайте http://moniiag.ru

Автореферат разослан "_"_20_г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Зайдиева Янсият Зайдилаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Проблема опущения и выпадения влагалища и матки, являясь сложной задачей, продолжает оставаться в центре внимания как хирургов-гинекологов, так и врачей смежных специальностей (Попов A.A., 2001; Сло-бодянюк Б.А., 2009).

В клинической практике часто возникает необходимость выполнения сочетанных операций у одной больной. При этом сочетание гинекологической и урологической патологии, например миомы матки и пролапса гениталий, осложненного недержанием мочи, диктует необходимость выполнения сложной комбинированной урогинекологической операции, направленной на удаление матки, коррекцию пролапса и стрессового недержания мочи. При выполнении таких операций преимущества влагалищного доступа становятся очевидными как никогда. Продолжительные по времени, большие по объему хирургического вмешательства и кровопотере операции становятся менее травматичными при их выполнении через влагалище и при использовании проводниковой анестезии (Краснопольский В.И. и соавт., 2008; Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2008; Шалаев О.Н. и соавт., 2007).

Индивидуальный подход к каждой пациентке, ее анамнезу, риску хирургических осложнений, оценке факторов риска развития рецидива пролапса гениталий и возникновения симптомов тазовых расстройств de novo, всё это заставляет хирурга планировать и выбирать метод коррекции генитально-го пролапса (Попов A.A., 2001; Салимова Л.Я., 2012).

Одним из наиболее важных аспектов в коррекции большинства форм пролапса тазовых органов является апикальная поддержка влагалища (Попов A.A., 2001; Beer М. и соавт., 2005; Morgan D.M. и соавт., 2010; Baber M.D. и соавт., 2014). Идеальная процедура для апикальной поддержки влагалища должна обеспечить долговременную фиксацию, сопровождаться минимальными осложнениями и не влиять на половую функцию (Holley R.L. и соавт., 1996; Weber A.M. и соавт., 2010). Среди вагинальных операций, используе-

мых для восстановления апикальной поддержки влагалища, наиболее распространены фиксация за счет сакроспинальных и маточно-крестцовых связок, а также методики с использованием синтетических протезов. Для апикальной поддержки влагалища применяется также абдоминальный доступ -сакровагинопексия, выполняемая лапароскопическим или лапаротомным доступом.

Несмотря на то, что сакроспинальная фиксация известна уже давно, операция оставалась непопулярной среди гинекологов в основном за счёт незнания анатомии и синтопии сакроспинальной связки и технической трудности в проведении шва. Основной целью сакроспинальной фиксацией является коррекция дефектов первого уровня поддержки по DeLancey.

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения опущения и выпадения внутренних половых органов у женщин с применением сакроспинальной фиксации изолированно или в комбинации с другими оперативными вмешательствами как эффективного варианта коррекции пролапса гениталий.

Задачи исследования

1. Определить показания к применению сакроспинальной фиксации как самостоятельного оперативного вмешательства, так и в комбинации с другими пластическими операциями: ампутацией шейки матки, вагинальной гистерэктомией, передней и задней кольпорафией, леваторопластикой, уретро-пексией синтетической петлей.

2. Усовершенствовать технику сакроспинальной фиксации при выполнении вагинальной гистерэктомии и при сохранении матки.

3. Разработать тактику ведения раннего и позднего послеоперационного периодов с полноценной реабилитацией больных после коррекции пролапса гениталий с использованием сакроспинальной фиксации.

4. Провести сравнительную оценку результатов лечения больных с опущением и выпадением внутренних половых органов с использованием сакроспинальной фиксации и MESH ассоциированных технологий.

Научная новизна

Впервые детализированы показания к сакроспиналыгой фиксации с учетом степени пролапса гениталий, анатомических особенностей выявленных дефектов тазового дна с использованием современной стандартизированной классификации РОР-().

Упрощена техника выполнения сакроспинальной фиксации как самостоятельного оперативного вмешательства, так и в комбинации с другими оперативными пособиями: вагинальная гистерэктомия, ампутация шейки матки, передняя и задняя кольпорафия, леваторопластика, уретропексия синтетической петлей.

Получены данные сравнения трёх видов хирургических вмешательств: сакроспинальной фиксации и операции РгоНй™ и сакрокольпексии как наиболее распространенных МЕБН-ассоциированных технологий.

Практическая значимость

Внедрение в практику полученных результатов улучшило качество медицинской помощи больным с апикальной формой пролапса гениталий. Проведенный анализ отдаленных результатов лечения больных с апикальной формой пролапса гениталий позволил определить клиническое значение выбора метода коррекции.

Положения, выносимые на защиту

1. К наиболее частым нарушениям функции смежных органов у пациенток с апикальным пролапсом гениталий относятся ургентные расстройства и обструктивное мочеиспускание, что является следствием нарушения иннервации, архитектоники тазового дна из-за травматизации тазовой диафрагмы в родах.

2. При хирургическом лечении у пациенток с апикальным пролапсом гениталий предпочтительным является вагинальный доступ, позволяющий выполнять из единого доступа полный объём хирургического вмешательства (базовая операция + дополнительные вмешательства).

3. Сакроспинальная фиксация является эффективной процедурой лечения женщин с апикальным пролапсом гениталий. Операция эффективна как у молодых пациенток, желающих сохранить репродуктивную функцию, так и у пожилых с отягощенными соматическими заболеваниями.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором лично проведены комплексное обследование и лечение 105 пациенток с пролапсом гениталий, а также анализ анамнеза, клинических наблюдений и обобщение результатов исследования. Прослежены отдаленные результаты хирургического лечения за период с 2010 по 2013 гг.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 1-й научно-практической конференции «Пути реализации междисциплинарного взаимодействия ученых Московской области» (Москва, МОНИКИ, 2014); на 23-м ежегодном конгрессе Европейской ассоциации гинекологов и эндоскопистов (Бельгия, Брюссель, 2014).

Обсуждение материалов диссертационной работы состоялось на заседании Ученого Совета ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии» 17 июня 2014.

Внедрение в практическое здравоохранение

Тактика обследования и ведения больных с апикальным пролапсом гениталий внедрена в практику и повседневно используется в работе эндоскопического отделения ГБУЗ МО МОНИИАГ и гинекологических отделениях Московской области.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, 3 из них - в изданиях и в рецензируемых журналах, определенных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на русском языке, на 109 страницах машинописного текста, и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложений. Работа иллюстрирована 7 рисунками и 20 таблицами. Библиография содержит 106 источников, из которых 21 - отечественных авторов и 85 - иностранных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для реализации поставленных задач в основу работы положены результаты комплексного хирургического лечения 105 пациенток с пролапсом гениталий П-1У стадии, оперированных в отделении эндоскопической хирургии с использованием различных хирургических методик. Пациентки были разделены на 3 группы в зависимости от проведенного оперативного вмешательства.

В 1-ю группу включена 41 пациентка, которой выполнена сакроспи-нальная фиксация, суть которой сводится к фиксации купола влагалища или шейки матки к сакроспинальной связке с одной или двух сторон.

Во 2-ю группу включены 34 женщины, которым выполнена операция «РгоНй+М»™ в различных модификациях. Цель данной операции — полное замещение фасциального аппарата тазового дна.

В 3-ю группу объединили 30 пациенток, которым выполнена сакро-кольпопексия лапароскопическим доступом, а именно фиксация влагалища или шейки матки к продольной пресакральной связке крестца на уровне про-монториума при помощи синтетического протеза «ОупсМсяЬ бой»™.

С целью полного обследования больных, выбора адекватной хирургической тактики были использованы следующие виды исследований:

1) клинический метод исследования;

2) гинекологическое и ректовагинальное исследование, включая коли-

чественную оценку генитального пролапса - систему POPQ (Pelvic Organ Prolapse Quantification);

3) лабораторные и инструментальные методы исследования:

• ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза выполняли с использованием ультразвукового аппарата Voluson-730 («Kreztekhnik», Германия);

• эндоскопические методы исследования - для уточнения патологии шейки и тела матки и выбора адекватного оперативного лечения выполняли расширенную кольпоскопию и офисную гистероскопию с одномоментным взятием материала для морфологического исследования;

• функциональное исследование запирательного аппарата сфинктера прямой кишки — профилометрия прямой кишки выполнена при помощи аппарата «Medtronic » 11 пациенткам. Кроме того, пациентки заполняли специальные вопросники: PFDI-20 (Pelvic Floor Distress Inventory) - описание нарушений тазового дна и PFIQ-7 (Pelvic Floor Impact Questionnaire) - вопросник по оценке влияния дисфункции тазового дна на психологическую и социальную составляющие качества жизни.

Результаты исследования и их обсуждение

Возраст всех обследованных женщин в группах варьировал от 31 до 82 лет. Анализ возрастной принадлежности выборки по 4 возрастным периодам показал, что средний возраст пациенток 3 групп составил 59,5±10,4 года. При этом 73,1% пациенток 1-й группы относились к старшей возрастной категории, во 2-й группе также большинство пациенток были пожилого возраста. Сексуально активны были почти 90% пациенток 3-й группы в возрасте моложе 60 лет, что в три раза больше, чем в 1-й и 2-й группах (31,7 и 38,2% пациенток соответственно).

Основным провоцирующим фактором развития пролапса гениталий в исследуемой нами выборке были роды, а также связанные с ними различные акушерские пособия.

По нашим данным, у 67% пациенток в анамнезе было 2 и более родов, а у 27% из них применялись различные акушерские операции.

Анализ прочих факторов риска указал на важность нарушения жирового обмена в патогенезе пролапса гениталий. При этом ИМТ пациенток 3-й группы был значительно ниже, чем в группах с вагинальной коррекцией пролапса. Это и послужило одним из факторов выбора хирургического доступа и метода лечения. Средний ИМТ пациенток 1-й группы оказался сопоставим с аналогичным показателем во 2-й группе и значительно выше, чем в 3-й группе, и составил 30,44±4,7 кг/м2 в 1-й группе, 29,2±3,7 кг/м2 во 2-й группе и 25±2,4 кг/м2 в 3-й группе. Это свидетельствует об их гиперстеническом типе телосложения и наличии различных видов нарушений жирового обмена, что служит дополнительным отягощающим фактором формирования как пролапса гениталий, так и осложненного течения интра- и послеоперационного периодов.

При анализе жалоб выявлено, что наиболее частыми жалобами у пациенток всех групп были ощущение инородного тела во влагалище (91%), затруднение опорожнения мочевого пузыря (29%), учащенное мочеиспускание (31%), затруднение опорожнения кишечника (38%). При этом различия по группам в жалобах у пациенток отсутствовали (рис.1). Анализируя жалобы пациенток, мы учитывали не только данные анамнеза, но также полученные с помощью вопросников сведения о том, как жалобы влияли на КЖ больной. При этом жалобы, связанные с нарушением мочеиспускания, больше всего привносили негативные эмоции в жизнь пациенток.

Инородное тело во влагалище

91,4% 100 а

Тазовые боли 24,8 %

50

Обструктибное мочеиспускание

28,6 %

»1 группа

группа

Затрудненное опорожнение кишечника 38 %

Ургентное мочеиспускание 30,5 %

— III группа

Рис. 1. Основные жалобы обследованных пациенток.

При бимануальном обследовании апикальный пролапс гениталий доминировал во всех группах. Дислокация мочевого пузыря и прямой кишки с образованием цисто - и ректоцеле чаще встречалась во 2-й группе. При сравнении выраженности цистоцеле в 1 -й и 3-й группах эти показатели были сопоставимы (44% и 33,3%). Несостоятельность мышц тазового дна выявлена только у 36,7% пациенток 3-й группы, в то время, как во 1-й и 2-й группах данная патология выявлена у всех пациенток. Несостоятельность сфинктера прямой кишки, которая клинически выражалась в недержании кала и газов, выявлена в минимальном количестве наблюдений в 3 группах (от 2,4 до 5,9%). Вероятно, это было связано с обращением больных данного контингента, прежде всего, к проктологам.

При клиническом осмотре выявлено, что IV стадия заболевания, диагностированная у 43% пациенток, в большинстве случаев была представлена апикальным пролапсом гениталий. При распределении пациенток по группам выявлено, что более чем у 50% пациенток 2-й группы диагностировался пролапс гениталий IV стадии (рис.2). В 1-й и 3-й группах у каждой третьей пациентки имелась наиболее выраженная стадия пролапса, а в 50% случаев

была выявлена III стадия пролапса гениталий. Обращает на себя внимание низкий процент пациенток со II стадией пролапса гениталий по POPQ. Данная стадия была представлена в большей степени в 1-й группе, и наоборот отсутствовала у женщин 2-й группы. По нашему мнению, это связано с доказанным фактором риска развития MESH-осложнений у пациенток с пролапсом гениталий II стадии по POP-Q.

67,7

I стадия II стадия III стадия IV стадия

Рис. 2. Степень тяжести пролапса по классификации POPQ у обследованных женщин.

Характерной особенностью обследованных женщин явилось течение основного заболевания на фоне достаточно низкого индекса здоровья. Пациентки, входившие в 1-ю и 2-ю группу, имели более отягощенный соматический анамнез за счёт преобладания в составе этих групп женщин более старшего возраста. У большинства из них течение основного заболевания осложнялось наличием выраженной соматической патологией сердечно-сосудистой и пищеварительной систем.

Согласно данным P.E. Petros (2006) доказана роль хронического повышения внутрибрюшного давления в генезе пролапса гениталий. Патоло-

гия желудочно-кишечного тракта выявлена у 24% больных, при этом наиболее часто она встречалась у пациенток 1-й и 2-й групп. Хроническое повышение внутрибрюшного давления могло способствовать появлению и про-грессированию имеющейся несостоятельности подвешивающего и фиксирующего матку связочного аппарата.

Немаловажную роль в развитии пролапса гениталий сыграли перенесенные операции на внутренних половых органах, которые проводились ранее в различные сроки у 20% больных. При анализе характера перенесенных гинекологических операций у пациенток исследуемых 3 групп мы установили, что чаще других наблюдались больные, перенесшие вагинальную гистерэктомию, которая выполнялась как этап коррекции опущения в сочетании с лечением доброкачественной патологии матки. Частота перенесенных ранее вмешательств по поводу пролапса гениталий была выше в группе лапароскопической сакрокольпопексии (р<0,05). Наиболее часто рецидив пролапса наблюдался после кольпоррафии собственными тканями и леваторопластики - 9 (8,6%) случаев. При этом при перерасчете на группу сакроспинальная фиксация стала повторной операцией для коррекции пролапса гениталий в 9,7%, вагинопексия синтетическим протезом РгоНй - в 2 (5,9%) случаях, тогда как лапароскопическая сакрокольпопексия 26,6% случаев была выбрана как метод устранения рецидива у пациенток, прооперированных ранее по поводу пролапса гениталий.

Анализируя данные результатов обследования больных, следует отметить клиническую значимость таких специальных методов исследования, как УЗИ и функциональные методы обследования - профилометрия прямой кишки. При этом УЗИ позволяет визуализировать нарушения анатомии сфинктера уретры и прямой кишки, а профилометрия прямой кишки — оценить тонус анального сфинктера, а также длину анального канала. Уменьшение длины анального канала косвенно подтверждает слабость мышц тазового дна.

В нашем исследовании применение двухмерного ультразвукового сканирования мочевого пузыря и уретры и трехмерной реконструкции помогло выявить недостаточность сфинктера уретры у 6 (14,6%) пациенток 1-й группы, у 10 (29,4%) и 1 (3,3%) пациентки 2-й группы и 3-й групп соответственно. Это послужило показанием к расширению объема операции до симультанной уретропексии синтетической петлей в связи со стрессовым недержанием мочи.

Значительные отклонения от нормативных показателей со стороны сфинктера прямой кишки по данным профилометрии в совокупности с анкетированием и ректальным обследованием были выявлены у 3 (2,9%) пациенток. В исследовании мы отметили незначительное снижение сократительной функции прямой кишки и снижение сократительной активности сфинктера, что позволило судить о его анатомической несостоятельности.

По результатам анализа сведений, содержащихся в вопросниках, данная группа пациенток предъявляла жалобы на недержание газов и в некоторых случаях жидкого стула, что коррелировало с показателями профилометрии. Полученные данные о наличие функциональных расстройств прямой кишки послужили показанием к расширению объема операции до одномоментной коррекции сфинктера прямой кишки.

Анализ данных профилометрии, выполненной у 11 больных показал, что они не имеют большого дополнительного значения для диагностики состояния тазового дна, однако динамика этих показателей (их оценка до и после операции) явилась объективным критерием и важным дополнением к комплексной оценке результатов лечения.

Основной целью сакроспинальной фиксации является коррекция дефектов первого уровня поддержки по БеЬапсеу (рис.3). В нашем исследовании у 90,2% пациенток 1-й группы мы достигли этой цели. Рецидив апикального пролапса гениталий, обуславливающий необходимость повторной операции, произошел в 9,8% случаев у исследуемого контингента больных в период наблюдения более 2,5 года. Такой результат дополняет предыдущие

крупные исследования D. Lovatsis и Н. Drutz, S. Cruikshank и М. Muniz (2002, 2003) которые демонстрировали более высокие показатели «успеха».

Согласно данным J. DeLancey, R. Tayrac, V. Dietz (2005, 2008, 2010) не доказана эффективность одно- или двусторонней сакроспинальной фиксации. В нашем исследовании мы выполняли как одно-, так и двустороннюю сакро-спинальную фиксацию. При этом односторонняя фиксация чаще использовалась в дополнении к влагалищной гистерэктомии (31,8% против 0), а также при пластике передней стенки влагалища синтетическим протезом для коррекции выраженного цистоцеле (45,5% против 21,1%). Двусторонняя фиксация чаще сочеталась с ампутацией шейки матки (31,5% против 9,1%), передней и задней кольпорафией (21,1% против 4,5%). Рецидив возник в обеих подгруппах в 2 случаях: 9,1% и 10,5% при одно- и двусторонней фиксации, соответственно.

Частота формирование цистоцеле в послеоперационном периоде у пациенток с сакроспинальной фиксацией в различных исследованиях имеет широкий диапазон (от 1,3 до 92%). По данным М. Hefni, V. Dietz (2000, 2008), de novo возникшее после операции опущение передней стенки протекает бессимптомно и только в 5-13% случаев обуславливает необходимость хирургического лечения. Такой высокий процент развития цистоцеле, согласно магнитно-резонансным исследованиям связан с изменением направления оси влагалища с Sni и Siv кзади и с изменением направления вектора внутрибрюшного давления на переднюю стенку влагалища, а также с отсутствием коррекции имеющегося бессимптомного цистоцеле во время сакроспинальной фиксации.

Высокая частота развития цистоцеле способствовала развитию методик создания надежного фиксирующего каркаса для органов малого таза. Мы разделяем мнение С. Mäher (2007), что применение синтетических протезов у пациенток, имеющих цистоцеле III степени и выше, целесообразно и необходимо для одномоментной коррекции пролапса. В нашем исследовании 14 (34,1%) женщинам в сочетании с сакроспинальной фиксацией произведена

коррекция выраженного пролапса передней стенки синтетическим протезом «Prolift+M anterior»™. Лишь в 1 (2,4%) случае пациентка обратилась с рецидивом гистероцеле через 1 год после операции. Кроме того, в нашем исследовании в 6 (14,6%) случаев сакроспинальная фиксация дополнялась пластикой передней и задней стенок влагалища при невыраженных формах цисто -и ректоцеле.

Таким образом, сочетание передней кольпорафии с использованием синтетического протеза и сакроспиналыюй фиксации, а также передней и задней кольпорафии в сочетании с сакроспиналыюй фиксацией для лечения тяжелых форм пролапса является достаточно эффективной в восстановлении анатомии и достижении благоприятных результатов функции тазовых органов.

В нашем исследовании стрессовое недержание мочи выявлено в 14,6% случаев и корригировано во время сакроспинапьной фиксации. В послеоперационном периоде данный симптом de novo не возник ни у одной пациентки. И хотя цистоцеле довольно часто формируется после сакроспиналыюй кольпопексии, стрессовое недержание мочи в послеоперационном периоде отмечается редко (0-4%).

При проведении сакроспиналыюй фиксации мы не иссекали влагалище, что способствовало сохранению средней длины влагалища в диапазоне 89см. Кроме того, абсолютно исключалось иссечение «избытка» слизистой оболочки влагалища. Мы полностью согласны с мнением, P.E. Petros, М. Colombo, R. Milani, рассматривающих влагалище как самостоятельный орган, который не восстанавливается после частичного удаления. Адекватная длина влагалища и размер половой щели играют важную роль в сексуальной функции женщины. В нашем исследовании диспареуния после операции не встретилась ни в одном случае. Эти данные были получены при заполнении пациентками вопросника FSFI (Female Sexual Function Index - индекс сексуальности).

По данным О. Ьоуа1515, в. Ьагагои (2002, 2008) рецидив ректоцеле после сакроспиналыгой фиксации встречается в 0,8-2,5% случаев. В нашем исследовании мы не встретились с таким осложнением. Те же авторы показали значение сочетания сакроспиналышй фиксации и кольпоперинеолеваторо-пластики в лечении таких симптомов, как недержание кала, связанное с пролапсом гениталий. В нашем исследовании в 83% случаев проведена кольпо-перинеолеваторопластика у пациенток при коррекции пролапса гениталий с использованием сакроспинальной фиксации.

Рецидив пролапса после сакроспинальной фиксации, потребовавший повторного оперативного лечения, в нашем исследовании возник у 4 (9,8%) пациенток, что соответствует литературным данным (от 6,5 до 17%).

Из осложнений в группе с сакроспинальной фиксацией встретилось ранение кишечника в 1 (2,4%) случае при широкой мобилизации прямой кишки. Данное осложнение было распознано интраоперационно и дефект стенки восстановлен двухрядным викриловым швом. Повреждение кишечника принято считать одним из наиболее опасных осложнений. Несвоевременная диагностика и лечение может привести к перитониту, септическому шоку и даже смерти пациенток. С целью профилактики ранения прямой кишки мы придерживались традиционных принципов минимальной травматизации тканей, а также гидропрепаровки тканей, отказывались от использования электрохирургии. Согласно данным М. Нейп, М. ШЬег, Ъ. ОЬапЬап, (2000,2005, 2006г.) травмы мочевого пузыря или прямой кишки возникают редко (0,6-0,8%), риск их возрастает при наличии рубца после предыдущих операций на передней и задней стенках влагалища. Послеоперационные гнойно-септические осложнения выявляются в 4,1% случаев, наличие обширных гематом отмечено в 1,9%.

В нашем исследовании мы не встретились с гнойно-септическими осложнениями и наличием обширных гематом, требовавших повторных оперативных вмешательств. Только у 1 (2,4%) пациентки в группе сакроспинальной фиксации возникла задержка мочеиспускания после операции, кото-

рое было восстановлено в течение 3—4 дней путем катетеризации мочевого пузыря и назначения а-адреноблокаторов по стандартной схеме с целью восстановления акта мочеиспускания.

Согласно данным D. Lovatsis, Е. David-Motefiore, М. Hefni, С Wallner (2002, 2004, 2006, 2008) ягодичная боль как одна из наиболее распространенных послеоперационных осложнений выявляется в 6,1-27% и в большинстве случаев исчезает спонтанно в течение 3-6 мес. В нашем исследовании у 3 (7,3%) пациенток после сакроспинальной фиксации отмечены боли в ягодичной области, купированные нестероидными противовоспалительными препаратами, прошедшие через 6—12 нед. Анатомические исследования показали, что нервные сплетения, иннервирующие область копчика, а также мышцу, поднимающую задний проход (m. levator ani), располагаются кзади от сакроспинальной связки у средней ее части, где возможно их повреждение при прошивании связки. Этим и объясняется ягодичную боль в послеоперационном периоде. Возникновение этого осложнения можно минимизировать без уменьшения общего успеха процедуры путем размещения шва непосредственно в сакроспинальной связке на расстоянии 15-20 мм медиальнее бугорка седалищной кости. Не менее важно сообщить пациенткам о возможном «побочном эффекте» до операции, чтобы избежать ненужной тревоги, связанной с данным осложнением.

Такой небольшой процент осложнений, который мы зарегистрировали в нашем исследовании, объясняется тем, что методика выполнения операций стандартизирована, оперативные вмешательства выполнялись одним хирургом с огромным опытом проведения данных хирургических коррекций.

В нашем исследовании мы сравнили периоперационные и отдаленные результаты 3 оперативных вмешательств по коррекции апикального пролапса гениталий.

Одним из отличий между группами явилась длительность операции. В группе лапароскопической сакрокольпопексии длительность операции в 2 раза превышала таковую при сакроспинальной фиксации. Это не удивитель-

но, поскольку при любой лапароскопической процедуре тратиться довольно много времени для начала лапароскопии (инсуффляция, установка троакаров). Однако продолжительность операций находилась в том же диапазоне, что и по данным С. Lee, J. Marcickiewicz, Y. Wang (2000, 2007, 2011). В нашем исследовании длительность оперативного вмешательства в среднем составило 68, 90 и 148 мин в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно. Длительный период операции увеличивает риск развития тромбоэмболических и инфекционных осложнений, не отмеченных в нашем исследовании.

Продолжительность пребывания оперированных нами женщин в стационаре оказалась сопоставимой в 3 группах. Применение малоинвазивных методов хирургических вмешательств позволило сократить пребывание больных в стационаре в среднем до 3-7 дней: в 1-й группе пациенток 3,7±1,4 дня, во 2-й группе - 3,9±1,6 дней; в 3-й группе - 4,2±1,7 дня, что также соответствует данным литературы.

По данным выполненного в 3 группах анализа жалоб, результаты также были сопоставимы как в предоперационном, так и в послеоперационном периодах.

Учитывая нарастающий интерес к применению специализированных вопросников при оценке КЖ пациенток в до и послеоперационном периоде, мы использовали для этой цели вопросники FSFI, PFDI-20 и PFIQ-7, переведенные на русский язык. Мы провели анализ зависимости коэффициентов применяемых вопросников от стадии пролапса гениталий. Наибольшая корреляция выявлена у вопросников PFDI-20, PFIQ-7, POPDI-6 и POPIQ-7 и наоборот, сексуальная функция (FSFI) слабо коррелирует со стадией пролапса, а многие кишечные симптомы (CRADI-8 и CRAIQ-7) не всегда были связаны с наличием пролапса гениталий.

выводы

1. Показаниями к выполнению сакроепиналыюй фиксации следует считать апикальный пролапс гениталий II—IV степени по POPQ, желание пациенток сохранить репродуктивную функцию, а также противопоказания к проведению лапароскопической сакровагинопексии.

2. Сакроспинальная фиксация может быть выполнена как этап вагинальной гистерэктомии, кольпоррафии, коррекции несостоятельности мышц тазового дна и недержания мочи при напряжении.

3. Сочетание сакроспинальной фиксации с коррекцией цистоцеле III степени с использованием синтетического протеза является эффективной хирургической методикой при восстановлении анатомии тазового дна, позволяет исключить риск развития рецидива. Такая комбинированная операция может быть выполнена как окончательный вариант коррекции пролапса, так и совместно с другими вмешательствами (гистерэктомия, кольпорафия, TVT).

4. Выполнение сакроспинальной фиксации уменьшает операционное время, позволяет проводить раннюю активизацию пациенток. Послеоперационная реабилитация отличается невыраженным болевым синдромом, ранним восстановлением самостоятельной дефекации и мочеиспускания.

5. Эффективность применения сакроспинальной фиксации для лечения пролапса тазовых органов сопоставима с результатами хирургической коррекции гениталыюго пролапса с использованием синтетических протезов как вагинальным, так и лапароскопическим доступами и составило 90% удовлетворительных результатов при сроке наблюдения до 24 мес.

6. Проведение односторонней или двусторонней сакроспинальной фиксации одинаково эффективно при лечении апикального пролапса гениталий. Односторонняя фиксация предпочтительна при одномоментной гистерэктомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выполнения сакроепинальной фиксации целесообразно приобрести бюджетный набор инструментов, облегчающих проведение данной процедуры.

2. При проведении сакроепинальной фиксации создаются условия для сохранения средней длины влагалища в диапазоне не менее 8-9 см, а также адекватного размера половой щели, что не нарушает сексуальной функции пациенток.

3. Проведение сакроепинальной фиксации возможно как при сохранении, так и при удалении матки. Оптимально при желании пациентки сохранить репродуктивную функцию.

4. Проведение лигатуры через сакроспинальную связку после ее адекватной мобилизации на расстоянии 15-20 мм от бугорка седалищной кости в медиальном направлении позволяет минимизировать риск развития болевого синдрома в послеоперационном периоде.

5. Для снижения риска возникновения осложнений при проведении сакроепинальной фиксации как впервые, так и при лечении рецидивных форм пролапса, рекомендуем выполнение вмешательства наиболее опытным хирургам, имеющим специализированную подготовку и не менее 20 проведенных оперативных вмешательств. Одним из наиболее распространенных послеоперационных осложнений при проведении сакроепинальной фиксации является ягодичная боль, исчезающая спонтанно в течение 3-6 месяцев после операции. Необходимо сообщать пациенткам о возможном «побочном эффекте» до выполнения операции, для предотвращения ненужной тревоги, связанной с данным осложнением.

6. Для достижения максимальной эффективности проводимого оперативного лечения у больных с пролапсом гениталий, осложненным нарушением функции тазовых органов необходимо использовать специализированные вопросники, позволяющие диагностировать функциональные нарушения

и выполнить комплексную одномоментную коррекцию выявленных структурно-функциональных изменений тазового дна.

7. Перед выполнением сакроспиналыюй фиксации у больных, желающих сохранить репродуктивную функцию необходимо информировать пациенток о необходимости последующего абдоминального родоразрешения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Попов A.A. Сакроспинальная фиксация в лечении пролапса гениталий в эру mesh-технологий / Попов A.A., Краснопольская И.В., Тюрина С.С., Федоров A.A., Слободянюк Б.А. // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2013. - Т. 13. - №2. - С. 36^11 (перечень ВАК РФ).

2. Попов A.A. Функциональные результаты после сакроспинальной фиксации при лечении апикального пролапса гениталий / Попов A.A., Краснопольская И.В., Тюрина С.С., Мананникова Т.Н., Федоров A.A., Рамазанов М.Р., Слободянюк Б.А., Барто P.A. // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2014. - Т. 14. - №2. - С. 63-66 (перечень ВАК РФ).

3. Попов A.A. Сравнительный анализ трансвагинальной сакроспинальной фиксации и лапароскопической сакрокольпопексии в лечении гениталь-ного пролапса / Попов A.A., Краснопольская И.В., Тюрина С.С., Мананникова Т.Н., Федоров A.A., Слободянюк Б.А., Барто P.A., Головин A.A. // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2014. - Т. 14. - №5. - С. 66-70 (перечень ВАК РФ).

4. Popov A. Laparoscopic sacrocolpopexy vs vaginal sacrospinous ligament fixation for surgical treatment of apical prolapse / Popov A., Krasnopolskaya I., Tyurina S., Manannikova Т., Fedorov A., Ramazanov M., Slobodyanuk В., Barto R., Golovin A. // Abstracts of the 23rd Annual congress of the European Society European Society (ESGE). - 2014r. P. 297-298.

Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Тираж ЮОэкз. Заказ№ 2440. Подписано в печать 22.10.2014 г.

Отпечатано в типографии ОАО "ВПК "НПО машиностроеия" М.о.,г. Реутов,ул. Гагарина, д. 35,тел.: 8 (495) 508-87-22