Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Несвободные мышечно-надкостничная и мышечно-костная пластика как способы оптимизации остеорепарации открытых (огнестрельных) переломов костей голени и их осложнений (клинико-экспериментальное и топографо-анатомическое исследование)

На правах рукописи

Г7Г5 ОД

ТКАЧЕНКО Максим Владимирович _ д ¡ "- Л'^¡ ¡П?

НЕСВОБОДНЫЕ МЫШЕЧНО-НАДКОСТНИЧНАЯ И МЫШЕЧНО-КОСТНАЯ ПЛАСТИКИ КАК СПОСОБЫ ОПТИМИЗАЦИИ ОСТЕОРЕПАРАЦИИ ОТКРЫТЫХ (ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ) ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

(клинико-экспериментальное и топографо-анатомичсское исследование)

14.00.22 - травматология и ортопедия 14.00.02 — анатомия человека

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор В.М. ШАПОВАЛОВ доктор медицинских наук профессор Н.Ф. ФОМИН

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор B.C. ДЕДУШКИН заслуженный деятель пауки Российской Федерации член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук

Ведущая организация - Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова

Защита диссертации состоится «/у>> июня 2002 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.10 в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

профессор С.А. СИМБИРЦЕВ

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор ДУЛАЕВ Александр Каисмноиич

£><f<f-S~3 О /

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Военно-медицинская статистика мировых войн и локальных конфликтов последних десятилетий убедительно свидетельствует о преобладании доли раненных в конечности (50% - 70%) в обшей структуре санитарных потерь [Дыхно A.M., 1939; Ткаченко С.С., Дедушкин B.C., 1988; Шаповалов В.М., 2000]. При этом в инфраструктуре переломов костей конечностей доля огнестрельных переломов костей голени составляет 20% - 25%.

Несмотря на успехи, достигнутые в лечении этой категории раненых, частота осложнений, требующих длительного и трудоемкого лечения, неудовлетворительных анатомических и функциональных результатов, по-прежнему остается высокой [Мамзина Н.М., 1953; Гинзбург Р.Л., 1954; Дудаев А.К., 1991; Вовченко В.И., 1995; Гайдуков В.М., 1995; Brien E.W. et al., 1995].

Принципиально новые возможности лечения раненых с огнестрельными переломами костей голени были открыты благодаря внедрению в клиническую практику новых методов пластической хирургии, основанных на микрохирургической технике. Однако в 5 - 18% микрохирургических аутотрансплантаций наблюдаются тромбозы микрососудистых анастомозов [Khouri R.K., Scaw W.W., 1989; Pervicai N.T.et al., 1989]. Микрохирургические пластические операции требуют участия специалистов высокого уровня, дорогостоящего оборудования, являются длительными и достаточно травматичными вмешательствами [О'Бра-йен Б., 1981; Белоусов А. Е., 1984; Белоусов А.Е., Ткаченко С.С., 1988; Белоусов А. Е., 1998; Юркевич В.В., 1999].

Наличие проблем, связанных со свободной микрохирургической пересадкой тканевых комплексов, побудило хирургов шире использовать возможности несвободной пластики тканей на постоянной питающей ножке. В последние годы в специальной литературе появились многочисленные сообщения об эффективном применении несвободных мышечно-костных и мышечно-надкостничных лоскутов [Крамаров А.Н., 1997; Рарр С., Maurer Н., 1988; Hertel R., Masquelet A.C., 1989; Ruch D.S., Koman L.A., 1997].

Вместе с тем, анализ литературы показал, что возможности формирования и несвободной пересадки мышечно-надкостничных (МНЛ) и мышечно-костных (МКЛ) лоскутов на голени изучены явно недостаточно. Отсутствуют специальные топографо-анатомические исследования, рассматривающие хирургическую анатомию голени применительно к возможностям формирования МНЛ и МКЛ, а также экспериментальные работы по сравнительному изучению характера влияния на остеорепарацию открытых (огнестрельных) переломов костей голени кровоснабжаемых мышечно-костных и мышечно-надкостничных тканевых комплексов, пересаженных в несвободном варианте. Остаются неразработанными также показания к клиническому использованию различных вариантов несвободной мышечно-надкостничной и мышечно-костной пластики у больных с последствиями открытых (огнестрельных) переломов костей голени.

Практическая важность этих нерешенных вопросов обусловила цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования: на основании экспериментальных, топогра-фо-анатомических и клинических исследований оценить эффективность несвободной мышечно-надкостничной и мышечно-костной пластики при лечении пострадавших с последствиями открытых (огнестрельных) переломов костей голени.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задач и:

1. Разработать адекватные модели формирования и несвободной пересадки мышечно-надкостничных и мышечно-костных лоскутов на голени экспериментальных животных (собак).

2. Изучить остеорегенераторный потенциал несвободных мышечно-надкост-ничного и мышечно-костного лоскутов при пластике у животных (собак) циркулярных и полуциркулярных дефектов болынеберцовой кости огнестрельного происхождения.

3. Обосновать с топографо-анатомических позиций возможность формирования на голени и стопе человека.мышечно-надкостничных и мышечно-костных лоскутов, пригодных для несвободной пересадки в различные отделы большеберцовой кости.

- :> -

4. Оценить эффективность разработанных пластических операций в клинике при лечении больных с нарушениями процессов репаративной регенерации открытых (огнестрельных) переломов большеберцовой кости.

Научная новизна. Разработаны экспериментальные модели формирования и несвободной пересадки мышечно-надкостничного (МНЛ) и мы-шечно-костного (МКЛ) лоскутов. Топографо-анатомическими исследованиями обоснованы возможности выделения на голени и стопе четырех вариантов мы-шечно-надкостничных н мышечно-костных лоскутов, пригодных для несвободной пластики в различных отделах большеберцовой кости. Определены варианты и оценены возможности их перемещения на постоянной проксимальной или дистальной сосудистых ножках, проверена в эксперименте адекватность сосудистого снабжения формируемых тканевых комплексов. Изучена клиническая эффективность разработанных несвободных мышечно-надкостничных и мышечно-костных лоскутов у больных с различными видами нарушений консолидации переломов костей голени, проведено сравнение результатов лечения указанной категории пациентов с использованием пластических оперативных приемов и традиционных методик. Установлены показания для несвободной мышечно-надкостничной и мышечно-костной пластики применительно к различным нарушениям процессов остеорепарации переломов большеберцовой кости.

Практическая значимость. Разработанные экспериментальные модели несвободной пересадки мышечно-надкостничных (МНЛ) и мышечно-костных (МКЛ) лоскутов, а также использованный комплекс методик дают возможность всесторонне оценивать течение процессов остеорепарации, что позволяет рекомендовать их для дальнейшего применения с целью совершенствования различных способов пластики дефектов костей тканевыми комплексами. Проведенные топографо-анатомические исследования обеспечили необходимые обоснования возможностей формирования на голени и стопе четырех различных видов МНЛ и МКЛ, а также позволили рекомендовать несколько вариантов несвободной мышечно-надкостничной и мышечно-костной

иластики, пригодных к использованию в верхней, средней и нижней третях большеберцовой кости. Успешная клиническая апробация ряда предложенных лоскутов доказала их высокую эффективность при лечении пациентов с нарушениями процессов консолидации переломов большеберцовой кости, а также позволила уточнить показания к применению разработанных вариантов пластики с использованием МНЛ и МКЛ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Кровоснабжаемые мышечно-надкостничный и мышечно-костный лоскуты обладают значительными остеорегенераторными потенциями и позволяют оптимизировать процессы остеорепарации в зоне огнестрельного перелома большеберцовой кости.

2. На голени и стопе принципиально возможно формирование четырех различных несвободных мышечно-надкостничных и мышечно-костных лоскутов, пригодных для пересадки на постоянной проксимальной или дистальной сосудистых ножках в различные отделы голени.

3. Несвободная пластика разработанными мышечно-надкостничными и мышечно-костными лоскутами у больных с различными формами нарушений процессов остеорепарации переломов большеберцовой кости позволяет добиваться сращения отломков костей в сроки, характерные для консолидации не-осложненных закрытых переломов костей голени.

Реализация работы. Результаты работы внедрены в практику работы клиники военной травматологии и ортопедии ВМедА. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах военной травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии, а также оперативной хирургии с топографической анатомией ВМедА при обучении травматологов-ортопедов.

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, получены 4 удостоверения на рационализаторские предложения.

Апробация работы: основные положения работы доложены на 41-й научной конференции студентов и аспирантов морфологических кафедр и

лабораторий медицинских вузов и НИИ Санкт-Петербурга (1999г.), научной конференции «Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2000г.), Третьей городской конференции молодых ученых травматологов и ортопедов г. Санкт-Петербурга (2000г.), II международном конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии (Москва, 2001г.), Всероссийской научной конференции «Теория и практика пршсладных анатомических исследований в хирургии» (Санкт-Петербург, 2001г.) и на 1161-м заседании научно-практической секции ассоциации травматологов-ортопедов г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2.002г.).

Объем и структура работы. Материалы диссертации представлены на 218 страницах, в том числе 134 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа содержит 62 рисунка и 25 таблиц. Список литературы включает 270 источников, из них 134 отечественных и 136 - иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертационное исследование включает три взаимосвязанных раздела: экспериментальный, тоиографо-анатомический и клинический.

В экспериментальной части, выполненной на 34 беспородных собаках, в сравнительном плане были изучены возможности оптимизации процессов ре-паративной остеорегенерации несвободными мышечно-костным и мышечно-надкостничным лоскутами, перемещенными в зону огнестрельных разрушений костей голени. У всех оперированных животных моделировали огнестрельный перелом диафиза болынеберцовой кости. В последующем собаки были разделены на 2 контрольные и 4 опытные серии. Сведения о количестве оперированных животных и характере проведенных экспериментов приведены в табл. 1.

й

Таблица 1

Распределение экспериментальных животных по сериям в зависимости от объ-" ема моделируемых костных дефектов и способов оперативных вмешательств

Характер дефектов большеберцовой кости Виды операций, серии и количество животных ВСЕГО животных

Фиксация отломков КДА (контрольные серии) Фиксация отломков КДА + мышечно-надкостничная пластика Фиксация отломков КДА + мышечно-костная пластика

циркулярные (полные) I серия, 4 III серия, 6 V серия, 7 17

полуциркулярные (неполные) II серия, 4 IV серия, 7 VI серия, 6 17

ИТОГО 8 13 13 34

В первой и второй (контрольных) сериях формировали соответственно огнестрельный циркулярный и полуциркулярный дефекты протяженностью 15 % исходной длины диафиза большеберцовой кости с последующей фиксацией отломков компрессионно-дистракционным аппаратом (КДА). В 3-й и 4-й (опытных) сериях, наряду с фиксацией отломков КДА, через 10 сугок после нанесения огнестрельного ранения голени выполняли пластику образованных костных дефектов несвободными мышечно-надкостничными лоскутами (МНЛ). В 5-й и 6-й (опытных) сериях аналогичные циркулярные или полуциркулярные костные дефекты в те же сроки замещали несвободными мышечно-костными лоскутами (МКЛ). Указанные лоскуты формировали путем проксимальной миотомии из передней большеберцовой мышцы с включением прилежащего к ней участка надкостницы или кортикальной пластины большеберцовой кости размерами 3 см х 1,5 см соответственно.

Данные, полученные при лечении экспериментальных животных, которым моделировали циркулярные (1-я, 3-я и 5-я серии) или полуциркулярные (2-я, 4-я и 6-я серии) дефекты большеберцовой кости, оценивали и сопоставляли между собой в сроки через 30, 60, 90 и 120 суток после нанесения огнестрельного перелома при помощи клинических, рентгенологических (рентгенография, средняя относительная и компьютерная рентгеноденситометрии, ангиография) и гистологических 11 методик.

Топографо-анатомическая часть работы включала две серии исследований, выполненных на 20 нижних конечностях нефиксированных трупов людей, умерших в возрасте от 44 до 78 лет в результате заболеваний, не связанных с поражением периферических сосудов (табл. 2). В каждой серии исследований изучали возможности формирования и перемещения на постоянной питающей ножке различных вариантов мышечно-костных и мышечно-надкостничных лоскутов, пригодных для несвободной костной аутопластики в различных отделах большеберцовой кости.

Таблица 2

Сведения об объеме и методиках топографо-анатомических исследований

Использованные методики,

количество анатомических объектов

Серии исследований Препарирование Морфо-метрия сосудов Рентге-новазо-графия Фотографирование и зарисовка

I - инъекция артерий черным 10 10 10

латексом

II - инъекция артерий рент-геноконтрастной массой 10 10 10 10

Итого 20 20 10 20

1) Автор выражает искреннюю глубокую благодарность профессору кафедры

гистологии и эмбриологии ВМедА доктору медицинских наук В.Г. Гололобову за оказанную помощь при выполнении гистологической части работы.

В первой серии экспериментов последовательно выполняли инъекцию артериального русла голени и стопы смесью натурального латекса "Ревультекс" с черной тушью, прецизионное препарирование питающих мышцы и надкостницу артерий и их источников, подсчитывали количество входящих в них артериальных сосудов, определяли их диаметр. Во второй серии инъекцию производили разработанной на кафедре оперативной хирургии ВМедА затвердевающей рентгеиоконтрастной массой на основе латекса "Ревультекс" с добавлением свинцовых белил и поверхностно активных веществ (Кочиш А.Ю., Дейнега В.И., 1987) с последующей рентгенографией голеней в двух проекциях. Следующим этапом в обеих сериях моделировали возможные варианты выделения и перемещения мышечно-костных лоскутов голеня к различным отделам боль-шеберцовой кости с последующей обязательной оценкой степени сохранности их сосудистого снабжения.

В клинической части работы был проведен анализ результатов лечения 20 больных, оперированных в клинике военной травматологии и ортопедии ВМедА.

Все больные имели подтвержденные клинически и рентгенологически признаки нарушений процессов остеорепарации переломов большеберцовой кости, классифицированные как «замедленная консолидация» (1), «тугой ложный сустав» (10), «атрофический ложный сустав» (3), «ложный сустав, осложненный остеомиелитом» (3) и «ложный сустав с краевым дефектом кости» (3). Нарушения консолидации и дефекты костей развились после закрытых переломов у 5 больных, открытых - у 14, огнестрельных - у 1. Подавляющее большинство больных (14 из 20) были ранее оперированы, причем внешний остеосинтез использовали в 11 наблюдениях, а внутренний - в 3. В 7 наблюдениях пострадавшие подверглись оперативным вмешательствам один раз, в 4 - двукратно, в 2 — трехкратно и в одном наблюдении - пятикратно. Укорочение нижней конечности до 2 см отмечено у 5 больных и от 2 до 4 см у трех пациентов, варусная деформация голени выявлена у 4, а также вальгусная - у 2 пострадавших.

-9В зависимости от избранного метода оперативного лечения больные были разделены на две группы. У больных I (контрольной) группы (12), использовали традиционные методы оперативного лечения (внешний остеосинтез - аппаратом Илизарова или внутренний - пластиной). У 8 больных второй группы с различными формами нарушений консолидации переломов большеберцовой кости были использованы разработанные методики несвободной мышечно-надкостничной и мышечно-костной пластики. Выбор варианта оперативного вмешательства в связи с особенностями нарушений процессов сращения в каждом конкретном случае представлен в таблице 3.

Таблица 3

Характер оперативных вмешательств в зависимости от вида нарушения

консолидации переломов

Вариант несвободной пластики МКЛ и МНЛ Вид несращения, число больных ВСЕГО

Замедленная консолидация Тугой ложный сустав >я в я 2 " £ Я <? я >я 3 о я £ ° < ч ■ Ложный сустав, осложненный остеомиелитом Ложный сустав с краевым дефектом диафи-за

МКЛ на проксимальной сосудистой ножке - - - 1 1 2

МКЛ на дис-талыюй сосудистой ножке - 1 1 - - 2

МНЛ на проксимальной сосудистой ноже 1 1 - - - 2 !

МНЛ на дис-тальной сосудистой ножке - 2 - - - о

ВСЕГО 1 4 1 1 1 8

В предоперационном периоде общее состояние пациентов обеих групп оценивали на основании общих клинических и лабораторных исследований, биохимических исследований крови и показателей свертывающей системы.

- 10В предоперационном периоде у всех пациентов выполняли рентгенологическое исследование, оценивали характер несращения перелома, выраженность замыкательных пластинок на концах костных отломков. В обязательный комплекс исследований больных второй группы входили ангиография артерий больной голени и ультразвуковая допплеровская флоуметрия сосудов голеней и стоп.

Процессы консолидации переломов костей голени в послеоперационном периоде контролировали путем ежедневного осмотра пациентов, а также с помощью периодических рентгенографических и денситометрических исследований оперированных голеней, которые выполняли не реже одного раза в месяц.

Оценку анатомо-функциональных исходов лечения оперированных больных проводили по следующим критериям: сроки и характер сращения переломов, наличие и величина укорочения сегмента конечности, срок и степень восстановления трудоспособности.

Полученные в ходе исследования данные заносили в специально разработанные формы протокола и схемы. Производили также фотографирование препаратов и их отдельных фрагментов. Количественные показатели были подвергнуты вариационно-статистической обработке с определением средних значений, средних квадратичных отклонений и критерия Стьюдента (I).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В экспериментальной части исследования установлено, что у собак первой (контрольной) серии опытов при моделировании циркулярного дефекта большеберцовой кости сращение перелома не происходило на протяжении всего срока наблюдения (4 мес). Во второй (контрольной) серии при наличии полуциркулярного дефекта большеберцовой кости консолидация отломков клинически и рентгенологически наступала лишь в половине наблюдений к 3,5 - 4 месяцам после нанесения травмы. В третьей (опытной) серии при наличии циркулярного дефекта большеберцовой кости в среднем ее трети, несмотря на перемещение мышечно-надкостничного тканевого комплекса к четвертому месяцу сращение отсутствовало, но четко визуализировались периостальные кост-

ные наслоения на обоих отломках. В 4-й (опытной) серии замещение полуциркулярного дефекта мышечно-надкостничным лоскутом приводило к заживлению перелома уже к трехмесячному сроку наблюдения. В 5-й (опытной) серии при наличии циркулярного огнестрельного дефекта диафиза большеберцовой кости использование мышечно-костного комплекса тканей позволяло достигать сращения перелома к 3 - 3,5 месяцам после операции. В 6-й (опытной) серии экспериментов, где замещение циркулярного диафизарного дефекта производилось несвободным мышечно-косткым лоскутом, сращение отломков больше-берцовой кости отмечали уже к 2,5 — 3 месяцам после операции.

Результаты определения средней относительной рентгеновской плотности и данные компьютерной денситометрии позволили оценить степень минерализации межотломкового пространства в зоне экспериментальных огнестрельных переломов. Было установлено, что при фиксации отломков только компрессионно-дистракционным аппаратом плотность межотломкового пространства при циркулярном дефекте диафиза большеберцовой кости на протяжении со второго по 4-й месяцы наблюдения снижается на 51,7%, а при полуциркулярном дефекте - повышается на 38%. Использование мышечно-надкостничного лоскута позволило увеличить плотность межотломкового пространства при циркулярном дефекте в те же сроки на 94%, а при полуциркулярном - на 113%. Применение мышечно-костного тканевого комплекса приводило к увеличению плотности межотломкового пространства на 130% при полном дефекте диафиза большеберцовой кости и на 158% - при частичном (полуциркулярном) дефекте.

Анализ данных ангиографических исследований убедительно показал, что в опытных сериях экспериментов сосудистый рисунок в зоне огнестрельного дефекта кости оказался более выраженным во все сроки наблюдения по сравнению с опытами, в которых несвободная мышечно-надкостничная или мышечно-костная пластика не производилась. Это свидетельствует о стимуля-

ции процессов неоваскулогенеза благодаря перемещению хорошо кровоснаб-жаемых тканевых комплексов.

Гистологические исследования показали, что в I серии опытов в составе регенерата преобладала слабоваскуляризированная плотная волокнистая соединительная ткань. В костных отломках выявлен резко выраженный остеопороз. К концу срока исследования межотломковое пространство было заполнено тканевыми структурами, по строению сходными с сухожилием. Во II серии костный регенерат был более массивен, однако его рост и ремоделяции были замедлены. Репаративный остеогенез расценивался как незавершенный. Основу регенерата составляла фиброзированная соединительная ткань.

В III и IV сериях опытов отмечались отчетливые признаки репаративного остеогенеза. Зона остеогенеза интенсивно васкуляризировалась. В надкостнице, покрывающей регенерат, определялся остеогенный слой, содержащий значительное число остеобластов и их предшественников. В свободной от МНЛ зоне отломков проявлений регенерации костной ткани обнаружено не было. Выявлялись территории гиачиновой хрящевой ткани. Следует отметить, что костный регенерат с сосудами врастал в хрящевую ткань, что свидетельствовало о весьма выраженном репаративном энхондралыюм остеогенезе.

При гистологическом изучении отломков и регенерата у животных V и VI серий признаков остеоиороза и спонгизации не обнаружено. По наружной и внутренней поверхностям проксимального и дистального отломков определялся выраженный периостальный и эндостальный костный регенерат, при этом остеогенез сопровождался интенсивным неоваскулогенезом. К 3-х месячному сроку наблюдения регенерат приобретал остеонное строение и срастался с костью лоскута и отломков. Заместительный гистогенез соединительной и хрящевой тканей регенерата проходил в направлении эндодесмального хондрогенеза и эн-хондралыюго остеогенеза. В мышечной части лоскута были сохранены сосуды микроциркуляторного русла, артерии и вены.

Установлено, что воздействие на процессы остеорепарации пересаженного мышечно-костного комплекса было более выраженным. Об этом же свидетельствуют и результаты сравнительной оценки сроков консолидации экспериментальных переломов с циркулярными и полуциркулярными костными дефектами. Так, несвободная пластика мышечно-костным лоскутом сопровождалось уменьшением сроков консолидации огнестрельных переломов на 20 - 25 суток по сравнению с теми сериями, где использовали несвободный мышечно-надкостничный лоскут, и на 35 - 45 суток по отношению к контрольным сериям опытов, в которых применяли фиксацию отломков большеберцовой кости компрессионно-дистракционным аппаратом.

В ходе топографо-анатомической части диссертационного исследования были изучены возможности выделения на голени и стопе различных мышечно-костных и мышечно-надкостничных лоскутов, а также установлены пределы их перемещения на постоянной питающей ножке в различные отделы голени.

Результаты прикладного анатомического исследования позволили обосновать с анатомических позиций возможность формирования в бассейнах передней большеберцовой и малоберцовой артерий четырех различных мышечно-костных и мышечно-надкостничных тканевых комплексов с развитой сетью собственных артериальных и венозных сосудов. Были разработаны варианты несвободной пересадки комплексов тканей как на постоянной проксимальной, так и на дисталь-ной питающих ножках. Благодаря этому удалось анатомически обосновать несколько различных операций несвободной мышечно-костной или мышечно-надкостничной пластики для верхней, средней и нижней третей голени.

Применительно к верхней трети рассматриваемого сегмента операцией выбора, на наш взгляд, является перемещение мышечно-костного или мышеч-но-надкостничного тканевых комплексов, формируемых на анатомически постоянной ветви передней большеберцовой артерии - артерии поверхностного малоберцового нерва и сопутствующих венах (рис. 1). Длина питающей ножки лоскута вполне обеспечивает дугу ротации его в пределах проксимальной поло-

Рис. 1. Схема разработанного варианта выделения и перемещения мышечно-костного лоскута на проксимальной сосудистой ножке - артерии и венах поверхностного малоберцового нерва.

вид спереди

вид сзади

вины голени. Практически важно также, что при использовании указанного лоскута сохраняются интактными основные сосудистые магистрали голени -передние и задние большеберцовые сосуды; К недостаткам предложенного лоскута относятся возможные технические трудности мобилизации сосудистой ножки из-за прилегания к ней на отдельных участках поверхностного малоберцового нерва. Для несвободной мышечно-костной или мышечно-надкостничной пластики в верхней трети голени вполне могут быть использованы также соответствующие лоскуты, формируемые и пересаживаемые на проксимальных сосудистых ножках, включающих передние большеберцовые или малоберцовые сосуды. Однако их клиническое использование целссообргвно лишь в крайних случаях, так как при выделении каждого из этих сосудистых пучков на всем протяжении голени теоретически нельзя исключить возможность развития нарушений кровоснабжения дис-тальных отделов конечности.

Применительно к задачам пластики дефектов в средней трети болынеберцовой кости из предложенных вариантов наиболее приемлемым является использование малоберцового мышечно-костного или мышечно-надкостничного лоскутов, перемещаемых на постоянной проксимальной сосудистой ножке - малоберцовом сосудистом пучке (рис. 2). К преимуществам указанного лоскута относятся длинная и

крупная сосудистая ножка, а также возможность формирования мышечной и костной порций значительных размеров. Следует отметить, что по данным проведенного исследования в 60% наблюдений данный тканевой комплекс может быть перемещен в среднюю треть голени на крупных мышечно-костных ветвях малоберцовых сосудов без пересечения последних. Основным же недостатком рассматриваемого лоскута является необходимость предоперационного исследования проходимости магистральных артерий голени. Выполнение исследования целесообразно, так как мобилизация и транспозиция питающих лоскут малоберцовых сосудов повышают вероятность развития нарушений регионарного кровоснабжения.

Результаты топографо-анатомических исследований позволили также установить, что для замещения диафизарных дефектов в средней трети большеберцовой кости могут бьпъ использованы мышечно-костные или мышечно-надкосшичные лоскуты, выделенные на проксимальных сосудистых ножках, включающих тыльные сосуды стопы или переднюю большеберцовую артерию с сопутствующими венами (рис. 3).

а) б)

Рис. 2. Схемы возможных вариантов несвободной пластики островковыми мы-шечно-костными лоскутами, сформированными на малоберцовом сосудистом пучке: . .

а) транспозиция лоскута на проксимальной сосудистой ножке;

б) перемещение лоскута на постоянной дистальной сосудистой ножке^

вид спереди вид сзади

а)

вид спереди

б)

вид сзади

Рис. 3. Схемы возможных вариантов пластики островковыми мышечно-

костными или мышечно-надкостничными лоскутами, сформированными на переднем большеберцовом сосудистом пучке:

а) перемещение мышечно-костного лоскута на постоянной проксимальной сосудистой ножке;

б) несвободная пересадка на дистальной сосудистой ножке.

Для пластики дефектов большеберцовой кости в нижней трети голени, на наш взгляд, целесообразно использовать, прежде всего, малоберцовый мышечно-костный или мышечно-надкостничный лоскут, перемещаемый на дистальной сосудистой ножке - малоберцовом сосудистом пучке. Наличие постоянных артериальных и венозных анастомозов малоберцовой артерии и сопутствующих вен, локализующихся в нижней трети голени и на стопе, обеспечивает надежное кровоснабжение такого тканевого комплекса после его формирования и несвободной пересадки в нижнюю треть рассматриваемого сегмента.

Другим приемлемым вариантом для несвободной мышечно-костной или мышечно-надкостничной пластики в нижней трети голени является лоскут, выделяемый на тыльных сосудах стопы (рис. 4). Он отличается поверхностным расположением всех составляющих, что упрощает и ускоряет его выделение и пересадку. К преимуществам указанного лоскута следует отнести также простую мануальную методику проверки наличия и проходимости тыльной артерии стопы.

Рис. 4. Схема формирования мышечно-костного лоскута на проксимальной сосудистой ножке - тыльной артерии стопы (TAC) и сопутствующих венах: 1 - фрагмент II плюсневой кости; 2 — TAC; 3 - короткий разгибатель пальцев; 4 - ветвь TAC - латеральная предплюсневая артерия.

В целом, проведенное комплексное топографо-анатомическое исследование позволило анатомически обосновать варианты, этапы и хирургическую технику формирования тканевых комплексов для несвободной пластики боль-шеберцовой кости практически в любых отделах голени.

Клиническая часть диссертационного исследования была посвящена апробации и сравнительной оценке эффективности несвободной пластики с использованием предложенных мышечно-костных и мышечно-надкостничных лоскутов у больных с нарушенной консолидацией переломов большеберцовой кости (вторая группа) по сравнению с традиционными способами хирургического лечения (первая группа).

Сопоставление результатов лечения двух групп больных показало, что в контрольной группе сращение было достигнуто у 10 пациентов из 12, в том числе у 8 - с полным или незначительным восстановлением функции конечности, и у двух - умеренным (табл. 4). Применение несвободной мышечно-надкостничной или мышечно-костной пластики у 8 больных позволило достичь сращения переломов в достоверно меньшие сроки, чем у больных контрольной

группы. Однако сравнительно малое количество клинических наблюдений и недостаточная репрезентативность выборок как в контрольной, так и исследовательской группах больных позволяют рассматривать клинический раздел диссертационного исследования как апробацию хирургических методик, перспективных для более широкого внедрения в клиническую практику.

Таблица 4

Окончательные исходы лечения больных с различными нарушениями

процессов консолидации большеберцовой кости

X к л с; о ю с с >> & анатомо-функциональные исходы лечения ВИДЫ НЕСРАЩЕНИЯ

замедленная консоли- [тугой ложный сустав атрофический ложный сустав ложный сустав, осложненный остеомиелитом ложный сустав с краевым дефектом кости ВСЕГО

первая сращение достигнуто полное восстановление - 2 - - 1 3

незначительное нарушение - 3 1 1 - 5

умеренное нарушение - 1 - - 1 2

значительное нарушение * - - 1 1 - 2

вторая сращение достигнуто полное восстановление 1 3 - - - 4

незначительное нарушение - 1 - - 1 2

умеренное нарушение - - 1 - - 1

значительное нарушение * - - - 1 - 1

ИТОГО 1 10 3 3 3 20

*) консолидация ложного сустава не достигнута

Показаниями для клинического использования мышечно-надкостничных комплексов тканей, на наш взгляд, являются замедленная консолидация открытых оскольчатых переломов большеберцовой кости, атрофические ложные суставы, а также ложные суставы большеберцовой кости, осложненные остеомиелитом в стадии ремиссии. К перечню патологических состояний, при которых показано применение мышечно-костных лоскутов, мы относим краевые (полуциркулярные) и полные поперечные (циркулярные) дефекты либо атрофические ложные суставы большеберцовой кости.

Противопоказаниями к использованию разработанных комплексов тканей являются воспалительные процессы мягких тканей и костей голени, а также окклюзия хотя бы одной из трех основных артериальных магистралей голени.

Таким образом, проведенные экспериментальные и топографо-анато-мические исследования позволили обосновать с биологических позиций целесообразность несвободной мышечно-костной и мышечно-надкостничной пластики для оптимизации остеорепарации огнестрельных переломов костей голени, а также разработать и внедрить возможные варианты таких операций на голени человека в клиническую практику.

ВЫВОДЫ

1. Тяжесть открытых (огнестрельных) переломов костей голени и особенности анатомического строения сегмента обуславливают высокую частоту неудовлетворительных анатомо-функциональных результатов лечения, в том числе за счет нарушения процессов консолидации. Современные методы пластической хирургии, включающие пересадку комплексов тканей с осевым типом кровоснабжения, позволяют оптимизировать нарушенные остеорепаративные процессы у этой категории пострадавших.

2. При циркулярных (полных) огнестрельных дефектах большеберцовой кости, не замещающихся костной тканью у экспериментальных животных на протяжении 4-х месяцев, мышечно-костная пластика позволяет добиться их полного заживления в течение 3-х месяцев. Перемещение мышечно-

надкостничного лоскута в область полного дефекта кости не позволяет добиться консолидации перелома, но обеспечивает нормализацию остеорегенератор-ных процессов и восполнение костного дефекта на одну треть его длины.

3. При полуциркулярных (неполных) костных дефектах, срастающихся в условиях эксперимента к 4-х месячному сроку, мышечно-коствая пластика обеспечивает консолидацию перелома через 2 - 2,5 месяца после травмы. Перемещение мышечно-надкостничного лоскута в этих условиях также позволяет достичь сращения перелома, но в более поздние сроки (через 3 месяца).

4. Топографо-анатомические особенности строения и кровоснабжения голени и стопы позволяют формировать четыре варианта мышечно-костных и мышечно-надкостничных лоскутов, пригодных для несвободной пластики дефектов на различных уровнях большеберцовой кости.

5. Клиническая апробация разработанных пластических операций подтверждает их высокую эффективность при комплексном лечении пострадавших с нарушениями консолидации переломов большеберцовой кости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанные и апробированные в экспериментальной части диссертационного исследования модели формирования и несвободной пересадки мы-шечно-надкостничных (МНЛ) и мышечно-костных (МКЛ) лоскутов могут быть использованы в ходе дальнейшего изучения возможностей несвободной пластики указанными тканевыми комплексами. Для этих же целей может быть рекомендован использованный в диссертационной работе комплекс методик клинического, рентгенологического, денситометрического, ангиографического и морфологического исследований, позволяющий всесторонне изучать процессы остеорепарации и восполнения костных дефектов при открытых (огнестрельных) переломах костей голени.

2. Результаты проведенных экспериментальных, топографо-анатомиче-ских и клинических исследований позволяют рекомендовать разработанные МНЛ и МКЛ для клинического использования. Несвободная пластика мышеч-

но-надкостничным лоскутом показана, прежде всего, при атрофических или некротических ложных суставах, а также при инфицированных псевдоартрозах большеберцовой кости в стадии ремиссии. Основными показаниями для применения в клинической практике мышечно-костных тканевых комплексов, пересаживаемых на постоянной сосудистой ножке, являются, на наш взгляд, ложные суставы большеберцовой кости с краевыми или полными поперечными дефектами диафиза большеберцовой кости протяженностью до 4 см.

3. Наиболее предпочтительным для пересадки на постоянной сосудистой ножке в верхнюю треть большеберцовой кости является мышечно-надкостнич-ный или мышечно-костный лоскут, формируемый в средней трети голени на артерии поверхностного малоберцового нерва и сопутствующих венах, который может включать фрагмент диафиза (или надкостницы) малоберцовой кости, а также участки брюшек длинного разгибателя пальцев, короткой и длинной малоберцовых мышц. Для пластики в указанном отделе большеберцовой кости пригоден также лоскут, включающий среднюю часть брюшка передней большеберцовой мышцы и участок кортикального слоя (или надкостницы) большеберцовой кости из средней трети ее диафиза, который может быть выделен и перемещен на проксимальной сосудистой ножке - переднем большеберцовом сосудистом пучке.

4. Для несвободной пластики большеберцовой кости в средней ее трети оптимальным представляется вариант перемещения лоскута, включающего фрагмент кортикального слоя малоберцовой кости (или участок ее надкостницы) и часть брюшка короткой малоберцовой мышцы, на проксимальной сосудистой ножке - малоберцовых сосудах. В верхней части этого отдела большеберцовой кости для аналогичных целей может быть использован также мышечно-костный (или мышечно-надкостничный) лоскут, формируемый на артерии поверхностного малоберцового нерва и сопутствующих венах.

5. Лоскутом выбора для несвободной пересадки в нижнюю треть большеберцовой кости является, на наш взгляд, мышечно-костный (или мышечно-

надкостничный) тканевой комплекс, формируемый и перемешаемый на постоянной дистальной сосудистой ножке - малоберцовом сосудистом пучке. Альтернативой его использования может служить пластика лоскутом, включающим фрагмент диафиза (или участок надкостницы) II плюсневой кости и часть брюшка короткого разгибателя пальцев, который может быть выделен и перемещен в рассматриваемую область на постоянной проксимальной сосудистой ножке - тыльной артерии стопы и одноименных венах. При невозможности применения упомянутых вариантов в нижнюю треть большеберцовой кости принципиально возможно пересаживать также мышечно-костный (или мышеч-но-надкостничный) лоскут на дистальной сосудистой ножке - переднем боль-шеберцовом сосудистом пучке.

6. При планировании хирургического вмешательства, в ходе которого предполагается несвободная пластика мышечно-надкостничным или мышечно-костным лоскутом на малоберцовых сосудах, целесообразно проведение дополнительного предоперационного исследования (ультразвуковой допплеро-графии, артериографии или магнитно-резонансной томографии), направленного на определение наличия и проходимости магистральных артерий голени. В случае использования указанного тканевого комплекса в ходе операции следует учитывать выявленную вероятность (60%) наличия в нижней половине голени крупной мышечно-надкостничной ветви малоберцовой артерии, проходящей по наружной поверхности малоберцовой кости. Формирование и пересадка лоскута на этой артериальной ветви и сопутствующих венах позволяет сохранять малоберцовый сосудистый пучок интактным.

7. Общим противопоказанием к применению всех предложенных МНЛ и МКЛ является наличие в реципиентной области нагноительных процессов. Не рекомендуется использовать рассматриваемые лоскуты, формируемые на малоберцовых или передних большеберцовых сосудах, при отсутствии или нарушении проходимости хотя бы одной из артериальных магистралей голени. Не еле-

дует также выделять и пересаживать МНЛ и МКЛ на тыльных сосудах стопы, если выявлена окклюзия задней большеберцовой или подошвенных артерий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Экспериментальная модель для изучения остеорепарации с использованием мышечно-надкостничного лоскута при огнестрельных переломах// XL конф. студен, и аспиран. морфолог, кафедр и лаборат. мед. вузов и НИИ С.Петербурга: Тез. докл. - СПб., 1997. - С. 49-50 (соавт. О.М. Скабелин).

2. Новый метод оптимизации остеорепарации при огнестрельных переломах костей голени// Первая всерос. конф. студен, и аспиран. морфолог, мед. вузов и НИИ России, посвящ. 200-летию ВМедА. - СПб., 1998. - С. 109.

3. Анатомические основы формирования несвободных мышечно-надкостничных лоскутов на голени// Первая всерос. конф. студен, и аспиран. морфолог, мед. вузов и НИИ России, посвящ. 200-летию ВМедА. - СПб., 1998. -С.109-110.

4. Анализ использования несвободного мышечно-надкостничного лоскута в эксперименте// 41-я конф. студен, и аспиран. морфолог, кафедр и лаборат. мед. вузов и НИИ С.-Петербурга: Тез. докл. - СПб., 1999. - С. 52-53.

5. Использование несвободного мышечно-надкостничного лоскута на голени в эксперименте// Матер. V Российс. нац.. конгр. с междунар. участ. «Человек и его здоровье». - СПб., 2000. - С. 183-185 (соавт. В.М.Шаповалов, Н.Ф.Фомин, А.К. Дудаев).

6. Экспериментальная модель для сравнительного изучения остеогенных возможностей надкостницы и кортикального слоя диафиза длинной трубчатой кости// Современ. мед. технол, и перепек, развит, воен. травматол. и ортоп.. -СПб., 2000. - С. 133-134 (соавт. Н.Ф.Фомин, А.К. Дулаев, А.С.Един).

7. Моделирование несвободных мышечно-надкостничного и мышечно-костного лоскутов на голени в эксперименте// Третья город, конф. молодых ученых травматологов-ортопедов г. С.-Петербурга. - СПб., 2000. - С. 68-69 (соавт. A.C. Един, А.Л. Кудяшев).

-248. Остеорегенераторные потенции локальных мышечно-костных лоскутов// V российс. нац. конгр. с междунар. участ. "Человек и его здоровье". -СПб., 2000. - С. 182-183 (соавт. Н.Ф. Фомин, А.К. Дулаев, A.B. Гутковский).

9. Использование несвободных мышечно-костных и мышечно-надкост-ничных лоскутов при огнестрельных переломах костей голени в эксперименте// Матер. I межрегион, науч.-практич. конф. с междунар. участ. - СПб, 2001. - С. 146-147 (соавт. A.B. Гутковский, A.JI. Кудяшев).

10. Анатомическое обоснование использования мышечно-костных лоскутов при нарушениях консолидации переломов костей голени// II междунар. конгр. по пластич., реконструкт. и эстетич. хирур. - М., 2001. - С. 88 (соавт. А.Ю. Кочиш, A.JI. Кудяшев).

11. Оптимизирующее действие локальных мышечно-костных лоскутов на остеорепарацию огнестрельных переломов костей голени// II междунар. конгр. по пластич., реконструкт. и эстетич. хирур. - М., 2001. - С. 89 (соавт. В.М. Шаповалов, Н.Ф. Фомин, А.К. Дулаев).

12. Экспериментально-анатомическое обоснование использования несвободных мышечно-костных и мышечно-надкостничных лоскутов для оптимизации остеорепарации огнестрельных переломов// Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии/ Матер. Всерос. науч. конф. - СПб., 2001. -С. 148-149 (соавт. В.М.Шаповалов, Н.Ф.Фомин, А.К.Дулаев, А.Ю. Кочиш).

13. Применение несвободных мышечно-костных и мышечно-надкостничных лоскутов при огнестрельных переломах костей голени в эксперименте// Актуальные проблемы современной тяжелой травмы/ Всерос. науч. конф. -СПб., 2001. - С. 139-140 (соавт. В.М. Шаповалов, Н.Ф. Фомин, А.К. Дулаев, А.Ю. Кочиш).

14. Топографо-анатомическое обоснование вариантов мышечно-надкост-ничной пластики при нарушениях консолидации переломов костей голени// VI российс. нац. конгр. с междунар. участ. "Человек и его здоровье". - СПб., 2001. -С. 132-133 (соавт. А.Ю. Кочиш, Н.Г. Губочкин, А.Л. Кудяшев).

Подписано в печать /Д05.С2 ». Формат 60x84/ls Объем l'/z п.л._Заказ № ¿20_

Типография ВМедА