Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Несвободная костная пластика на мобильной сосудисто-нервной ножке при лечении атрофических ложных суставов и несросшихся переломов большеберцовой кости

(

О

^ На правах рукописи

КРАМАРОВ Андрей Иванович

НЕСВОБОДНАЯ КОСТНАЯ ПЛАСТИКА НА МОБИЛЬНОЙ СОСУДИСТО-НЕРВНОЙ НОЖКЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ АТРОФИЧЕСКИХ ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ И НЕСРОСШИХСЯ ПЕРЕЛОМОВ

БОЛЫНЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ (Клинико-анатомические и экспериментальные исследования)

14.00.22 — травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинсиих наук

Москва 1997

Работа выполнена в Ростовском Государственном медицинском университете.

Научные руководители:

Засл. изобретатель РФ, доктор медицинских наук,

профессор Татьянченко В.К.;

Доктор медицинских наук Сикилинда В.Д.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Гришин И.Г. Доктор медицинских наук, профессор Охотский В.П.

Ведущее учреждение: Московская медицинская Академия им. И.М. Сеченова.

Защита состоится " 1997 г. в

часов на заседании диссертационного Совета К 074.02.01. Центрального института травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова.

Адрес: 125299, Москва, Приорова, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

(

Автореферат разослан " ^ " 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета Родионова С.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Среди переломов длинных трубчатых костей, повреждения голени занимают первое место, а выход больных на инвалидность достигает 30,0—44,9% (Э.П. Эренбург, 1969; O.A. Шаталина, 1972; A.A. Беляков, И.С. Капитанский, 1978; С.С. Ткаченко, Г.В. Акимов, 1980; A.B. Скорогудаев, 1994; А.Т. Бруско, 1994; H.A. Вилорова, 1995; В.Б. Абдуев, 1996). При этом отмечается большое количество тяжелых повреждений и неблагоприятных последствий травм (И.И. Оболенцев с соавт., 1984; И.В. Шумада, 1985; И.А. Мовшович, 1994). Кроме того, в современной травматологии вопрос о лечении больных с ложными суставами и несросшимися переломами костей голени носит социальный характер. Это определяется тем, что данная патология занимает первое место по частоте, среди несращения костей других локализаций — от 23,7% до 58,1%, выводя из строя на длительное время людей, в основном трудоспособного возраста (В.Д.Чаклин, 1935; B.C. Балакина и К.В. Квиткевич, 1958; Е. Krol, A. Smolik, 1961; Р.Я. Якубов, 1962; В.В. Корхов, 1966; В. Landjev, 1970; Г.И. Улицкий, Г.Я. Курочкина, 1971; A.B. Каплан с соавт., 1973; Д.В. Руда, 1973; С.С. Ткаченко, 1971; JI.H. Анкин, 1994; J. Poirer, 1995).

При лечении ложных суставов и дефектов костей предложено большое количество как костно-пластических, так и операций металлоостеосинтеза, сочетающихся с костной пластикой (В.Д. Чаклин, 1935-1964; И.Л. Крупко, 1952-1966; С.С. Ткаченко, 19611966; Я.Г. Дубров, 1950; В.А. Чернявский, 1956; A. Radulescn, 1962 и др.), а также широкое внедрение аппаратных методик ос-теосинтеза (R. Hoffmann, 1941; Н.Ф. Рупасов 1945; J. Charnley, 1948; Г.А. Илизаров, 1954; О.Н. Гудушаури, 1954; R. Judet, J. Ju-det, 1956; K.M. Сиваш, 1958 и др.). В то же время, из приведенных литературных источников явствует, что существующие методы лечения несросшихся переломов костей голени нуждаются в совершенствовании, т.к. не отвечают в полной мере современным требованиям оперативной травматологии и сопровождаются высокой частотой неблагоприятных функциональных результатов, особенно в отдаленные сроки послеоперационного периода.

Таким образом, перед травматологом, занимающимся лечением больных с осложненными переломами кости голени, стоит

задача осуществить не только обоснованное устранение патологического очага костной ткани, но повысить ее репаративную регенерацию за счет использования хорошо васкуляризирован-ных трансплантатов.

Современный уровень развития анатомии и физиологии мышц позволил на новом методическом уровне подойти к использованию способа костной пластики на мышечной основе в ортопедии и травматологии. Наиболее перспективным направлением является использование сложных трансплантатов (мышеч-но-фасциально-надкостнично-костных) на мобильной сосудисто-нервной ножке. (В.К. Татьянченко, 1992-1997 гг.).

Известно, что одним из критериев показаний и противопоказаний по выполнению подобного оперативного вмешательства, является прогнозирование его функциональных результатов. Установить это возможно только путем проведения тщательных экспериментальных исследований апробируемого способа, с последующим сопоставлением экспериментальных данных и клинического материала.

Итак, недостаточная изученность основных аспектов проблемы хирургического лечения осложненных переломов кости голени определяет актуальность их исследования.

Цель работы. Определить у больных тяжесть течения атрофи-ческих ложных суставов и несросшихся переломов большеберцо-вой кости в зависимости от продолжительности заболевания, а также обосновать целесообразность использования сложных трансплантатов на мобильной сосудисто-нервной ножке для улучшения результатов их хирургичесюго лечения.

Задачи исследования. Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить хирургическую анатомию короткой малоберцовой мышцы и прилежащего к ней фрагмента малоберцовой кости в индивидуальном, возрастном и конституциональном аспектах применительно к проблеме хирургического лечения последствий переломов большеберцовой кости.

2. Разработать, путем проведения операций на трупах людей, технику формирования мышечно-фасциально-надкостнично-костных трансплантатов на мобильной сосудисто-нервной ножке с изучением возможности увеличения их мобильности, при подведении к различным отделам большеберцовой кости.

3. Изучить особенности хирургичесюй тактики при использовании сложных трансплантатов на основе короткой малоберцовой мышцы в зависимости от характера имеющейся патологии у больного.

4. В эксперименте на животных изучить состояние жизнеспособности всех составных частей сложного трансплантата, а также динамику приживления и перестройки его костной части в различные сроки послеоперационного периода.

5. Внедрить в клинику разработанный способ операции при атрофических ложных суставах и несросшихся переломах боль-шеберцовой кости и дать сравнительную характеристику оперативных методов лечения данной патологии.

Научная новизна исследования. Диссертационная работа представляет анатомо-экспериментально-клиническое исследование на основе патентоспособных научных разработок.

Впервые определены особенности ангиоархитектоники и иннервации короткой малоберцовой мышцы и малоберцовой кости в возрастном и конституциональном аспектах применительно к операции на большеберцовой кости с целью пластики ее дефектов.

Впервые на основе полученных анатомических данных разработан новый способ пластики последствий переломов больше-берцовой кости мышечно фасциально-надкостнично-костным лоскутом на мобильной сосудисто-нервной ножке (патент РФ №2018282).

Впервые выполнены экспериментальные исследования на животных по изучению жизнеспособности всех составных частей сложного трансплантата и динамики его приживления к больше-берцовой кости в разные сроки послеоперационного периода.

Новым является комплексная клиническая разработка и оценка хирургической коррекции последствий травм большеберцовой кости с применением мышечно фасциально-надкостнично-кост-ного лоскута на мобильной сосудисто-нервной ножке. Доказана простота и надежность разработанного способа хирургического лечения больных с атрофическими ложными суставами и несрос-шимися переломами большеберцовой кости по сравнению с другими операциями.

Впервые внедрены в хирургическую практику при лечении больных с атрофическими ложными суставами и несросшимися

переломами большеберцовой кости анатомически обоснованные и экспериментально апробированные способы костно-пластичес-ких операций без использования сосудистого шва с мобилизацией сосудисто-нервной ножки и разворотом сложного трансплантата вокруг нее.

Основные положения, выносимые на защиту.

• Выкраивание сложных трансплантатов на мобильной сосудисто-нервной ножке из короткой малоберцовой мышцы и малоберцовой кости требует знания точной локализации их основных сосудисто-нервных "ворот", а также внутримышечной и внутри-костной ангиоархитектоники, которые отличаются большой вариабельностью в возрастном и конституциональном аспектах.

• Исследования, проведенные на трупах людей, с учетом данных по хирургической анатомии короткой малоберцовой мышцы и малоберцовой кости, позволяют рекомендовать хирургам формировать сложный трансплантат на мобильной сосудисто-нервной ножке при операциях на патологическом очаге в большеберцовой кости из короткой малоберцовой мышцы и малоберцовой кости на 3/4 ее диаметра.

• Для обеспечения большей мобильности помимо исключения перегиба и натяжения питающей ножки, а также предупреждения атрофии трансплантатов на основе короткой малоберцовой мышцы общепринятая методика операции должна дополняться: полной мобилизацией мышечной части перемещаемого сложного трансплантата, препарированием с использованием прецизионной техники его сосудисто-нервной ножки в составе фасци-альной муфты, до места отхождения от магистральных сосудов и нервов, создание условий для свободного размещения сосудисто-нервной ножки трансплантата без натяжения и перекрута в момент подведения его к зоне пластики большеберцовой кости, восстановление целостности фасциального футляра мышечной части сложного трансплантата.

• В процессе восстановления нарушенного кровообращения и иннервации в тканях сложного трансплантата и зоне пластики большеберцовой кости наблюдается фазность развития компенсаторно-приспособительных реакций, которые носят функциональный характер и обеспечивают жизнеспособность трансплантата. Выявленные морфо-функциональные изменения следует учитывать при составлении плана коррегирующей терапии у

больных в послеоперационном периоде.

• Сопоставление данных анатомо-экспериментальных и клинических исследований (хорошие функциональные результаты у 82,35% оперированных больных) позволяют высказаться за положительный прогноз применения разработанного способа хирургического лечения больных с осложненными переломами боль-шеберцовой кости.

Практическая значимость работы.

• Разработан новый способ хирургического лечения больных с атрофическими ложными суставами и несросшимися переломами болынеберцовой кости. Высокая экономическая эффективность разработанной операции объясняется низким числом осложнений и сокращением сроков консолидации с быстрой реабилитацией пациентов.

• Предлагаемая техника операции позволяет из общепринятого разреза выполнить доступ к патологическому очагу в больше-берцовой кости, сформировать сложный трансплантат и его мобильную сосудисто-нервную ножку с наименьшей травматичнос-тью, выполнить костный дефект и осуществить направленную реваскуляризацию аваскулярной зоны большеберцовой кости.

• Уточнены показания и противопоказания к операциям, используемым для хирургического лечения осложненных переломов большеберцовой кости.

• Разработана комплексная индексная шкала оценки тяжести течения у больных атрофическими ложными суставами и несросшимися переломами большеберцовой кости и результатов их хирургического лечения.

По заданию Ростовского департамента здравоохранения и методической комиссии факультета усовершенствования врачей Ростовского Государственного медицинского университета разработаны и изданы в 1993-1995 годах ряд методичесхих рекомендаций для врачей. Среди них "Клинические аспекты оперативных доступов к коленному суставу и их топографо-анатомичес-кое обоснование"; "Техника выполнения реконструктивных операций с использованием комбинированных трансплантатов на мышечной основе"; "Проекционно-ориентирная анатомия оперативных доступов к костям нижней конечности".

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Ростовского областного научно-практического общества травматологов-ортопедов в 1993, 1994, 1995 и 1996 годах.

■ научно-практических конференциях студентов, аспирантов и молодых специалистов Ростовского Государственного медицинского университета в 1993, 1994, 1995, 1996 годах.

■ научно-практической конференции, посвященной 70-летию БСМП №1 им. H.A. Семашко, г. Ростов-на-Дону. 1993 год.

■ научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения Б.З. Гутникова, г. Ростов-на-Дону, 1993 год.

■ II Пленуме Ассоциации травматологов-ортопедов России, г. Ростов-на-Дону, 1996 год.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, включая 1 патент Российской Федерации и 2 авторских свидетельства СССР на изобретение.

Внедрение в практику. Полученные в работе результаты нашли применение во II травматологическом и ортопедическом отделениях Городского центра травматологии и оперативной ортопедии БСМП №1, в отделении сочетанной и множественной травмы БСМП №2 г. Ростова-на-Дону, в травматологических отделениях городов Ростовской области — Азов, Батайск, Шахты. Лечебные методы внедрялись в практику больниц путем ознакомления с ними практических врачей, слушателей ФУВ, показательных операций.

Основные положения диссертации, опубликованные в печати и методических рекомендациях, используются при чтении лекций и проведении практических и семинарских занятий с курсантами ФУВ Ростовского Государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 234 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы (1 глава), собственных исследований (5 глав), заключения и выводов, списка литературы, представленного 397 источниками, приложения. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 92 рисунками, которые отражают сущность разработанного способа оперативного лечения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования:

Экстра- и интраорганная васкуляризация и иннервация короткой малоберцовой мышцы и малоберцовой кости изучены на 100 препаратах от трупов людей в возрасте от 17 до 60 лет обоего пола, умерших от причин, не связанных с заболеванием сосудистой системы нижних конечностей. В исследовании избрана международная возрастная периодизация (1965). Кроме того, на 20 трупах людей были проведены эксперименты по изучению кровоснабжения короткой малоберцовой мышцы и прилежащего к ней участка малоберцовой кости через основной питающий сосуд в ответ на пережатие дополнительных источников васкуля-ризации, а также по определению степени мобильности сложного трансплантата, перемещенного в дефект большеберцовой кости.

При изучении сосудов были использованы методы препарирования, рентгеновазографии и морфометрии. Сосуды инъецировали взвесью железного сурика на мыльном спирте по методике В.К. Татьянченко (1985). Для сравнительной характеристики кровоснабжения разных отделов короткой малоберцовой мышцы и малоберцовой кости была проведена количественная оценка емкости артериального русла по методике Г.С. Катинаса и В.И. Степанцова (1957). Методом препарирования изучали места вхождения сосудов и нервов в мышечную ткань, определяли проекцию основных сосудисто-нервных "ворот" относительно костных ориентиров.

В эксперименте все 18 собак и 24 кролика породы Шиншилла были оперированы под эфирно-воздушным интратрахеальным наркозом. Перед операцией внутривенно вводили 2,5% раствор тиопентала-натрия из расчета 20 мг на 1 кг массы животного.

Оперативное вмешательство на животных состояло из двух этапов. На первом этапе создавали костные дефекты в области средней трети диафиза большеберцовой кости по передне-наружной поверхности. Величина костного дефекта была от 0,5 х 1,0 см до 1,0 х 2,0 см. Таким образом, моделировали ситуацию, с которой приходится сталкиваться хирургу в клинике при лечении больных с последствиями переломов большеберцовой кости. На втором этапе операции осуществляли пластику образовавшегося

дефекта большеберцовой кости мышечно-фасциально-надкост-нично-костным трансплантатом на основе мышцы отводящей IV палец (короткая малоберцовая мышца у человека).

Реовазографическое исследование сложных трансплантатов на мышечной основе производили в разные сроки послеоперационного периода. Для регистрации реовазограмм использовали биполярные игольчатые электроды, которые вводили на глубину 0,5 — 1,0 см в мышечную часть трансплантата. В качестве регистрирующего устройства для записи реограмм применяли отечественный реограф 4-РГ-1. Одновременную запись реовазограмм и ЭКГ осуществляли на электрокардиографе Элкар-4.

Для решения поставленных в экспериментальном разделе работы задач, весь срок послеоперационного наблюдения был разделен на периоды в зависимости от значения конкретного индивидуального показателя по отношению к средней величине в контрольной группе: I период — 3-5 дней; II период — 7-14 дней; III период — 30-60 дней; IV период — 90-365 дней.

Умерщвление животных осуществляли в сроки от 3 до 365 дней после операции, путем передозировки наркотического вещества — тиопентала натрия. Расчетная доза составляла 40-100 мг на 1 кг массы животного. Перед выведением из опыта животным внутриартериально вводили 10 тыс. ЕД гепарина на физиологическом растворе. Для оценки жизнеспособности трансплантатов, кроме рентгеноангиографии, проводили светооптическое и электронно-микроскопическое исследования составных его частей.

Характер кровоснабжения сформированных трансплантатов, а также взаимосвязь их сосудистого русла с участками большеберцовой кости изучали методом инъекции сосудов водной взвесью черной туши в разведении 1:3 по Б.В. Огневу (1928). Для объективизации полученных данных использовали комплексный анализ микроциркуляторного русла сложных трансплантатов (С.М. Блинков с соавт., 1961, Е.П. Мельман с соавт., 1975).

Результаты экспериментальных, анатомических и клинических исследований в диссертационной работе, обрабатывали методом вариационной статистики. Для этого был составлен алгоритм статистической обработки, исходя из рекомендаций, изложенных в работах А.И. Ойвина (1960), Е.В. Моншзевичюте— Эрингена (1964), Е.Я. Белицкой (1972) и Л.С. Калинского (1974).

В основу клинического раздела работы положен анализ иссле-

дований течения болезни и хирургического лечения 57 больных, находившихся в отделениях ортопедии и травматологии БСМП №1 г. Ростова-на-Дону (кафедра ортопедии и травматологии РГМУ), ШГБ им. В.И. Ленина г. Шахты Ростовской области и отделении множественной и сочетанной травмы БСМП №2 г. Ростова-на-Дону.

Приведены сравнительные результаты лечения 3-х групп больных, отличающихся характером хирургического лечения. В I группу (29 больных) вошли больные, у которых использовались методики компрессионно-дистракционного остеосинтеза аппаратами Г.А. Илизарова. Во II группу (11 больных) вошли пациенты, которым применялась свободная костная пластика скользящим аутотрансплантатом по методике Олби-Хахутова. И в III группу (17 больных) вошли пациенты, которым применялся предлагаемый нами способ аутокостной пластики сложным трансплантатом на мобильной сосудисто-нервной ножке.

Из 57 больных было лиц мужского пола — 40 (70,18%) и женского пола — 17 (29,82%).

Больных юношеского периода было 4 (7,02%), в первом зрелом возрасте — 30 (52,63%), во втором зрелом возрасте — 20 (35,09%) и в возрасте старше 60 лет — 3 (5,26%). Наибольшее количество больных как мужчин, так и женщин с последствиями переломов большеберцовой кости приходится на возраст от 22 до 55 лет (87,71%) всех больных. 79,24% от общего количества больных составили лица наиболее социально активного возраста, т.е. от 30 до 45 лет.

При лечении больных с последствиями переломов большеберцовой кости с использованием методик чрескостного компрессионного и дистракционного остеосинтеза у 10 больных были применены компрессионно-дистракционные аппараты нашей конструкции (АС 1620103 и АС 1662536).

Госпитализированные больные подвергались многочисленному клинико-лабораторному обследованию. Помимо общепринятых методов оценки состояния пациентов, учета сопутствующих заболеваний, всем больным определяли индексы операционного риска по H.H. Малиновскому (1975) в нашей модификации.

Оценка ближайших результатов проводилась в течение одного месяца после операции, а отдаленные исходы изучались в сроки, начиная с 6 месяцев после операции и до 2 лет.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

I. Анатомические исследования.

Методами препарирования и рентгеновазографии было установлено, что с внутренней поверхности в короткую малоберцовую мышцу вступают от 4 до 7 сосудисто-нервных, сосудистых и нервных пучков, причем в в/з мышцы сосуды и нервы вступали совместно. Результатами микроскопического и рентгеновазогра-фического исследований установлено, что постоянными для короткой малоберцовой мышцы являются прободающие ветви малоберцовых артерий и вен, а также двигательная ветвь от малоберцового нерва. Они вступают в мышцу со стороны межкостной мембраны сзади — наперед на уровне верхней и средней трети. При формировании сложного трансплантата из короткой малоберцовой мышцы этот сосудисто-нервный пучок следует рассматривать как основной.

Экспериментами, проводимыми на трупах людей с использованием метода контрастирования, установлено, что контрастная масса, введенная в малоберцовую артерию при одновременном пережатии остальных источников кровоснабжения распространяется в сосуды 1-У порядков ветвления по всему длиннику мышцы и малоберцовой кости. Продольно расчленив малоберцовую кость и визуально определив окрашенные в оранжевый цвет участки кортикального слоя изнутри, препарирования было установлено, что к этим участкам подходят прободающие ветви от малоберцовых артерии и вен в составе короткой малоберцовой мышцы. Таким образом, из короткой малоберцовой мышцы и малоберцовой кости возможно выкраивание сложного трансплантата на сосудисто-нервной ножке, включающего прободающие ветви от малоберцовых артерии и вен, а также мышечную ветвь малоберцового нерва.

Установлено, что уровень положения основных сосудисто-нервных "ворот" короткой малоберцовой мышцы находится на расстоянии 15,28+0,74 см (артерия и вены) и 15,78+0,98 см (нерв) от бугристости большеберцовой кости и, соответственно, 14,01+0,64 см и 14,09+0,70 см от головки малоберцовой кости. При этом диаметр основных ветвей малоберцовой артерии колеблется от 985+18,67 до 1138+43,25 мкм.

Анализ рентгеновазограмм показал отсутствие малососудистых

зон в короткой малоберцовой мышце с примерно одинаковым уровнем кровоснабжения мышцы по всему длиннику. Поэтому именно эта мышца и участки малоберцовой кости, к которым она прилежит, являются чрезвычайно удобными для формирования сложного трансплантата. Эти данные подтверждаются также полученными результатами морфометрии емкости артериального русла мышцы, имеющих самые высокие показатели в проксимальной ее части.

В своих исследованиях мы опирались на современные представления о физиологичесиих основах перестройки сосудистого русла и иннервационных отношений трансплантируемых мышц или сложных лоскутов на их основе, которые заложены в работах, посвященных проблеме миопластических операций (А.Н. Студитский, 1951; Л.В. Донская, 1953; В.К. Татьянченко, Г.И. Воробьев, 1992; Г.А. Оноприенко, 1993; А. Куго, 1995; Е. ОсИбп-ег, 1995).

Отличительная особенность разработанного нами способа от известных заключается в следующем:

а) Полная мобилизация мышечной части трансплантата из короткой малоберцовой мышцы;

б) Выделение сосудисто-нервной ножки лоскута в составе фасциальной муфты единым блоком от "ворот" мышцы до места отхождения от магистрального сосудисто-нервного пучка;

в) Формирование костной части трансплантата из малоберцовой кости на 3/4 ее диаметра;

г) Восстановление целостности фасциального футляра мышечной части лоскута;

д) Создание условий для свободного размещения сосудисто-нервной ножки без натяжения и перекрута.

Предлагаемая пластика сложным лоскутом на мобильной сосудисто-нервной ножке позволяет предотвратить натяжение, сдавление и перегиб питающей ножки трансплантата. Сохранение ее фасциального футляра позволяет поддерживать переменный уровень внутрифасциального давления мышцы, а, следовательно, функционирования ее кровообращения на уровне гемо-циркуляции. Все это полностью исключает нарушение кровоснабжения и иннервации лоскута и позволяет сохранить его жизнеспособность в отдаленные сроки послеоперационного периода. Создание для мышечной части лоскута новых точек прикреп-

ления позволяет полностью исключить его функциональное бездействие.

II. Экспериментальные исследования.

Для прогнозирования функциональных результатов операций, выполненных по разработанному способу, был выполнен экспериментальный раздел работы.

Анализ показателей, полученных при проведении реовазогра-фического исследования показал, что у всех оперированных имело место снижения величины кровенаполнения сосудов и прежде всего артерий и артериол начиная с 1 периода послеоперационного наблюдения. Уменьшался и коэффициент оттока крови из артериальных компонентов сосудистой сети в венозные. Наблюдаемое повышение тонуса сосудистой стенки против контроля привело к уменьшению ее растяжимости. При сравнении полученных показателей в последующие сроки наблюдения (II и III периоды) обращало на себя внимание прогрессивное увеличение величины кровенаполнения сосудов по мере снятия спазма и повышения растяжимости сосудистой стенки. Отмечавшаяся тенденция к улучшению кровенаполнения артерий, повлекла за собой увеличение скорости оттока крови в венозные сосуды. Это еще раз служит подтверждением тому, что наблюдавшиеся изменения в сосудистой системе сложных трансплантатов носят функциональный характер.

Исследования позволили выделить три периода развития приспособительных реакций гемомикроциркуляторного русла мышечной части сложного трансплантата-укладывающихся в рамки известного синдрома "экономизация микроциркуляции": 3—5-й дни — период структурно-функциональных сдвигов; 7—14-й дни —период адаптации кровообращения; 30—60 дни — период восстановления нарушенного кровообращения.

Так, в первые 3-5 дней после операции в компонентах микро-циркуляторного русла происходило равномерное увеличение калибра посткапилляров, венул и внутримышечных вен VI-VIII порядков ветвления. В то же время просвет большинства артери-олярных компонентов, включая и капилляры, был сужен. Это приводило к заметному снижению показателя плотности сосудистой сети (ПСС). Итак, увеличение объема крови в венулярном звене микроциркуляторного русла и замедление прогнозируемой

скорости прохождения крови по микрососудам может указывать, согласно исследованиям Chien (1981), на усиление реабсорбции в посткапиллярах, венулах и венах. Следовательно, в ранние сроки послеоперационного периода наблюдается резкое снижение метаболической активности мышечной ткани, что связано с дефицитом кислорода, поступающего из кровеносного русла. В то же время адекватная реакция артериол, прекапилляров и капилляров в ответ на новые условия микроциркуляции, возникающие в мышце сразу после ее трансплантации, свидетельствует о функциональном характере описанных изменений приспособительно-адаптационных приборов артериолярного звена, контролирующий приток крови. В результате адаптации "экономного" морфологического обеспечения функционирования области транскапиллярного обмена, начиная с 7-го дня после операции, отмечается постепенное снятие спазма артериолярных компонентов, увеличение количества артериоло-венулярных анастомозов, нормализация просвета венулярных сосудов. Количество кровеносных капилляров, ранее не функционирующих, также резко возрастает. Следствием адаптационной реакции кровеносного русла трансплантированных в зону дефекта большеберцовой кости сложных лоскутов в отдаленные сроки послеоперационного периода (90-365 дней) было появление легкой волнистости, а местами и извитости, капилляров мышечных лоскутов в зоне пластики. В самой зоне пластики все мелкие сосуды, вплоть до капилляров, сложно переплетаясь, составляли настолько густую сеть, что выделить обычное для нормы расположение пре- и посткапилляров было практически невозможно. Таким образом, выявленные нами расстройства кровообращения на уровне мик-роциркуляторного русла сложных лоскутов на мобильной сосудисто-нервной ножке, носят обратимый характер и, начиная с 714 дней после операции, идут на убыль, достигая уровня данных морфометрии сосудов контрлатеральной конечности к 30-му дню. При стабильном плотном контакте отломков большеберцовой кости с костной частью трансплантата из малоберцовой кости и сохранении источников его кровоснабжения через питающую ножку мышцы создаются оптимальные условия для консолидации зоны дефекта. Регионарная гиперваскуляризация и повышение сосудистой проницаемости гемомикроциркуляторного отдела сосудистого русла все это, по нашим данным, является

комплексом адаптационно-компенсаторной реакции системы микроциркуляции, обеспечивающим благоприятные условия репарации тканей, особенно в сроки 3-14 дней после операции. Как видно из приведенных результатов исследования, при разработанном способе пластики дефекта большеберцовой кости сложным мышечно-фасциально-надкостнично-костным трансплантатом распространенность и продолжительность гемомикро-циркуляторных изменений были весьма ограничены.Описанные изменения в гемомикроциркуляторном русле коррелируют с данными реовазографического исследования и их следует учитывать при составлении плана коррегирующей терапии в период послеоперационного ведения больных. •

Проведенные гистологические и электронно-микроскопические исследования показали, что использование сложного мышеч-но-фасциально-надкостнично-костного трансплантата способствует более быстрому и качественному восстановлению костной ткани большеберцовой кости за счет трансплантации жизнеспособных кости и мышцы. Установлено, что несмотря на механическое повреждение и адаптацию мышечной ткани лоскута и изменившейся функциональной нагрузке подверглась дистрофическим изменениям, атрофии и замещению соединительной тканью лишь небольшая часть волокон в основном по периферии лоскута. Основная масса мышечных волокон (более двух третей) сохраняет морфологическую структуру. Сосуды лоскута четко раскалиброваны. Среди клеточных элементов преобладают фиб-робласты. Наиболее благоприятная адаптация к новым условиям функционирования отмечена при использовании большого объема мышцы.

Что касается костной части трансплантата, находящейся в зоне дефекта большеберцовой кости, то уже к 7 дню после операции превалирующая остеогенная активность эндоста позволяет констатировать заживление дефекта кости первичным натяжением (Лаврищева Т.И., Михайлова Л.Н., 1987). К 14 дню после операции продолжающаяся перестройка губчатой и компактной кости трансплантата приводит к образованию незрелой грубово-локнистой костной ткани, а следовательно — интермедиарной мозоли. Через 21 день дефект кости замещен костным фрагмен-' том трансплантата. Последний спаян с костью реципиента незрелой костью. Полное органотипическое восстановление повреж-

денной большеберцовой кости можно констатировать к 30 дню после операции. Следовательно, использование мышечно-фасци-ально-надкостнично-костного трансплантата обеспечивает качественную органотипическую репаративную регенерацию костной ткани в более сжатые сроки (по сравнению с общеустановленными сроками) и может быть рекомендовано к практическому использованию, особенно при недостаточном кровоснабжении поврежденных костных тканай.

Как известно, длительное существование нарушенных взаимоотношений отломков большеберцовой кости при ложных суставах и несросшихся переломах и связанные с этим нейрососудис-тые изменения приводят к ухудшению репаративных процессов не только в самой кости, но и в окружающих тканях, т.е. нарушается остео-, цито- и фиброгенез. Вместо остеогенной ткани на концах отломков и в щели между ними образуется грубоволок-нистая бессосудистая соединительная ткань, не способная без дополнительного вмешательства к метаплазии в костную. Для восстановления регенераторной способности кости необходимы "стимуляторы остеогенеза", поэтому использование, кровоснаб-жаемого и иннервируемого костного трансплантата для направленной реваскуляризации становится очевидным и необходимым. На основании анатомических исследований и апробации в эксперименте мы внедрили в клинике способ пластики сложным трансплантатом на мобильной' сосудисто-нервной ножке.

III. Клинические исследования.

При выполнении реконструктивных операций по поводу ложных суставов и несросшихся переломов большеберцовой кости принципиальными и обязательными для нас являлись следующие положения: создание конгруэнтности концов костных отломков, их компрессия и стабильная фиксация, вскрытие кост-но-мозговых каналов и подготовка ложа для сложного трансплантата, удаление рубцово-измененных тканей и костная пластика иннервируемым и кровоснабжаемым трансплантатом.

Показания к использованию мышечно-фасциально-надкост-нично-костного трансплантата на мобильной сосудисто-нервной ножке возникают при лечении больных с атрофическими ложными суставами и несросшимися переломами большеберцовой кости. Пластика сложными трансплантатами в реконструктивной

хирургии используется не как самостоятельный метод лечения, а в комбинации со стабильным остеосинтезом. Кроме того, подведение к отломкам кровоснабжаемого и иннервируемого трансплантата показано для улучшения процессов репаративной регенерации костной ткани в оптимальные сроки.

Противопоказания к применению сложных трансплантатов: рубцовые процессы в зоне забора трансплантата и прежние оперативные вмешательства с повреждением сосудисто-нервных "ворот" короткой малоберцовой мышцы.

Нами было прооперировано 57 больных с ложными суставами, несросшимися и замедленно консолидирующимися переломами большеберцовой кости. При выполнении операций у 17 больных использовались стабильные способы остеосинтеза с аутопластикой сложным трансплантатом на мобильной сосудисто-нервной ножке, представленной прободающими ветвями от малоберцовых артерии и вен и двигательной ветвью малоберцового нерва. У 14 больных стабилизация отломков осуществлена с помощью пластин и у 3 больных с помощью аппаратов Илиза-рова.

Продолжительность сроков гипсовой иммобилизации у больных не превышала 3 месяцев, также, как и срок стабилизации в аппарате, который равнялся 3 месяцам. У 40 больных были использованы ранее известные методики: чрескостный компресси-онно-дистракционный остеосинтез с помощью аппаратов Илиза-рова и свободная костная пластика с целью сравнительного анализа результатов лечения. В этих группах клинических наблюдений срок фиксации в аппарате составил 4-4,5 месяца. Продолжительность гипсовой иммобилизации равнялась 4,5-5 месяцев. Процесс лизиса и перестройки свободных трансплантатов продолжался до 1 года и более.

При сравнении результатов лечения больных с использованием предложенной нами шкалы индексной оценки степени тяжести патологического процесса и прогнозировании возможных исходов лечения выявлено следующее: у больных, которым применялись методики чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза хорошие результаты получены у 17 пациентов (58,62%), а удовлетворительные у 12 (41,38%). У больных, оперированных по методике Олби-Хахутова, хорошие результаты получены в 3 случаях (27,27%) и удовлетворительные в 8 (72,73%).

В группе больных, которые оперированы с использованием мы-шечно фасциально-надкостнично-костного трансплантата на мобильной сосудисто-нервной ножке хорошие результаты получены у 14 (82,35%) пациентов и удовлетворительные только у 3 (17,65%). Тогда как процент больных с неблагоприятным прогнозом лечения в этой группе клинических наблюдений был самым высоким и достигал 70,59, по сравнению с 55,17 в I группе и 63,64 — во второй.

Жизнеспособность сложного трансплантата на сосудисто-нервной ножке мы оценивали различными способами. Так уже к 10 неделе рентгенологически определялась консолидация пересаженной костной части трансплантата с отломками большеберцо-вой кости. Лизиса трансплантата мы не наблюдали как при рентгенологическом исследовании, так и при визуальном контроле во время операции при удалении металлоконструкции. Консолидация определялась обычно по всему периметру. Элекровозбуди-мость мышечной части трансплантата сохранялась.

Проведенные морфологические исследования трансплантатов у больных в сроки до 1 года после операции позволили сделать вывод, что жизнеспособность сформированных сложных лоскутов не зависит от возраста пациентов, давности травмы, вида трансплантата. Главным условием жизнеспособности сформированного трансплантата является соблюдение выработанных нами анатомо-физиологических критериев при его формировании во время операции. Каких-либо осложнений, связанных с предложенным способом аутокостной пластики сложным трансплантатом на мобильной сосудисто-нервной ножке, на нашем материале не отмечено.

Таким сбразом, выполненные на больных операции подтверждают значимость данных анатомичесюго исследования. Топография основных сосудисто-нервных "ворот" и особенности внут-риорганной васкуляризации и иннервации определяют характер формируемого трансплантата.

Прослеженные в эксперименте на животных функциональные и морфологические изменения в сложном лоскуте позволили выделить соответствующие этапы послеоперационного периода, важные для составления плана коррегирующей терапии больных в послеоперационном периоде, а также их реабилитации.

Анализ экспериментального и клинического материала, а так-

же сравнительная оценка различных способов лечения дает основание рекомендовать разработанный нами способ операции в комплексе хирургической реабилитации больных с последствиями переломов большеберцовой кости.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный способ перемещения сложных трансплантатов на мобильной сосудисто-нервной ножке позволяет решить ряд вопросов хирургической реабилитации больных с последствиями переломов большеберцовой кости (атрофические ложные суставы и несросшиеся переломы).

2. При операциях на большеберцовой кости с целью закрытия ее дефектов, анатомически обоснованным является использование мышечно-фасциально-надкостнично-костных трансплантатов на мобильной сосудисто-нервной ножке, включающих короткую малоберцовую мышцу и фрагмент малоберцовой кости на 3/4 ее диаметра. Для этого трансплантата характерно постоянство расположения основных сосудисто-нервных "ворот" относительно костных ориентиров, достаточная длина питающей ножки, значительный диаметр сосудов и их осевая направленность со стороны короткой малоберцовой мышцы к малоберцовой кости.

3. В эксперименте на трупах установлено, что максимальное увеличение диапазона перемещения сложного трансплантата на мобильной сосудисто-нервной ножке после отсечения его от места конвергентного прикрепления наблюдается в сторону питающей ножки и составляет 57±2,8 мм. Применение прецизионной техники позволяет предельно удлинить питающую ножку и расширить границы перемещения трансплантата с максимальным уклоном до 180°.

4. Основными особенностями техники выполнения пластики дефектов большеберцовой кости сложным трансплантатом на мобильной сосудисто-нервной ножке у больных являются: полная мобилизация мышечной части трансплантата из короткой малоберцовой мышцы; выделение сосудисто-нервной ножки лоскута в составе фасциальной муфты единым блоком от "ворот" мышцы до места отхождения от магистрального сосудисто-нервного пучка; формирование костной части трансплантата из малоберцовой кости на 3/4 ее диаметра; восстановление целостности

фасциального футляра мышечной части лоскута; создание условий для свободного размещения сосудисто-нервной ножки без натяжения и перекрута.

5. Проведенные эксперименты на животных показали целесообразность и высокую эффективность (98%) использования мы-шечно-фасциально-надкостнично-костных трансплантатов на мобильной сосудисто-нервной ножке для пластики дефектов большеберцовой кости. При этом в процессе восстановления нарушенного кровообращения в составных частях сложного трансплантата выделено три периода, которые необходимо учитывать при составлении плана коррегирующей терапии в послеоперационном периоде ведения больных. Реваскуляризация зоны пластики большеберцовой кости осуществляется путем прорастания сосудов в каналы остеонов со стороны трансплантата. Это приводит к более раннему восстановлению костно-мозговой артериальной системы, быстрому развитию костной мозоли и структурно-функциональной перестройке кости.

6. Комплексная оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных с атрофическими ложными суставами и не-сросшимися переломами большеберцовой кости в динамике, по разработанной нами индексной шкале, выявляет у подавляющего числа пациентов (более 80%) наличие отличных и хороших результатов. ,

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анатомо-хируршческое обоснование способов лечения ложных суставов и дефектов большеберцовой кости путем пластики сложным трансплантатом. // Итоги 47-й научной конференции молодых ученых и специалистов — Ростов-на-Дону — 1993 — с.91. (в соавт. с Татьянченко В.К.).

2. Экспериментальное обоснование операций с помощью сложного трансплантата на мобильной сосудисто-нервной ножке. // Тезисы научных работ конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора Б.З. Гутникова -Ростов-на-Дону — 1993 — с.87-88. (в соавт. с Сикилинда В.Д., Москалевым А.И., Кунья Ж.).

3. Способ лечения ложных суставов и дефектов большеберцовой кости. // Скорая и неотложная медицинская помощь — Ростов-на-Дону — 1993 — с.58-60. (в соавт. с Москалеым А.И.).

4. Динамика морфологических изменений в трансплантате на фиксированной сосудисто-нервной ножке в эксперименте. // Скорая и неотложная медицинская помощь — Ростов-на-Дону — 1993 — с.71-73. (в соавт. с Сикилинда В.Д., Кириченко Ю.Г.).

5. Анатомо-экспериментальное обоснование аутокостной пластики ложных суставов и дефектов большеберцовой кости. // Итоги 48-й научной конференции молодых ученых и специалистов — Ростов-на-Дону — 1994 — с. 105-106. (в соавт. с Татьянченко В.К., Москалевым А.И.).

6. Способ лечения ложных суставов и дефектов большеберцовой кости. // Актуальные вопросы клинической, экспериментальной и профилактической медицины — Ростов-на-Дону — 1995 - с. 104-105.

7. К вопросу о функциональной реабилитации травматологических больных. // Актуальные вопросы клинической, экспериментальной и профилактической медицины — Ростов-на-Дону — 1995 - с.107-108, (в соавт. с Марковым А.Н.).

8. Реконструктивные операции при ложных суставах и несрос-шихся переломах с использованием трансплантата на мобильной сосудисто-нервной ножке. // Актуальные вопросы клинической, экспериментальной и профилактической медицины — Ростов-на-Дону — 1995 — с.115-116. (в соавт. с Сикилинда В.Д., Весело-вым Н.Я., Синеоким Д.А.).

9. Анатомическое обоснование способов аутокостной пластики на мобильной сосудистой ножке. // Актуальные вопросы клинической, экспериментальной и профилактической медицины — Ростов-на-Дону — 1995 — с. 116-117. (в соавт. с Сикилинда В.Д., Федотовым П.А., Москалевым А.И.).

10. Костно-пластические операции в ортопедо-травматологи-ческой практике. // Материалы II Пленума и Ассоциации травматологов-ортопедов России — Ростов-на-Дону — 1996 — с. 186-188.

Материалы диссертации отражены в 3-х методических рекомендациях:

1. Проекционно-ориентирная анатомия оперативных доступов к костям нижней конечности. // Ростов-на-Дону — 1993 — 87с. (в соавт. с Татьянченко В.К., Сикилинда В.Д., Овсянниковым A.B., и др.).

2. Техника выполнения реконструктивных операций с использованием комбинированных трансплантатов на мышечной основе.// Ростов-на-Дону — 1994 —46с. (в соавт. с Татьянченко В.К., Коганом М.И., Овсянниковым A.B. и др.).

3. Клинические аспекты оперативных доступов к коленному суставу и их топографо-анатомическое обоснование. // Сальск — 1995 — 56 с. (в соавт. с Татьянченко В.К., Сикилинда В.Д., Овсянниковым A.B. и др.).

По теме диссертации получены: одно удостоверение на рационализаторское предложение, два Авторских свидетельства СССР, один патент РФ:

• Рационализаторское предложение №785 — Устройство для подачи наркоза животным в эксперименте — 1983.

• A.C. №1620103 — Компрессионно-дистракционный аппарат конструкции Р.В. Никогосяна и Б.Б. Иванова — 1990.

• A.C. №1662536 — Компрессионно-дистракционный аппарат - 1991.

• Патент РФ №2018282 — Способ лечения ложного сустава и дефекта большеберцовой кости — 1994.