Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Клинико-морфологическая характеристика свободных васкуляризованных трубчатых костных аутотрансплантантов

: МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "" РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Центральный ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова

На правах рукописи

ГОЛ ОВЧАК Борис Марьянович

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СВОБОДНЫХ ВАСКУЛЯРИЗОВАННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТНЫХ АУТОТРАНСПЛАНТАТОВ

14.00.22 — травматология и ортопедия

л

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1993

а

/

Работа выполнена в Центральном ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук профессор И. Г. ГРИШИН;

кандидат медицинских наук С. И. ЛИПК.ИН.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук А. И. КАВЕШНИКОВ; кандидат медицинских наук Г. Н. ШИРЯЕВА.

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет им. Н. И. Пирогова.

Защита состоится в часов

на заседании Специализированного совета К 074.02.01 при Центральном ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова (125299, г. Москва, ул. Приорова, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦИТО.

ЦСМ^^ээЗг.

Автореферат разослан «<

Ученый секретарь Специализированного совета,

доктор медицинских наук С. С. РОДИОНОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность, работы. Восстановление анатомической целостности и функции конечностей при дефектах и ложних суставах длинных трубчатых костей различной этиологии и локализации остается сложной и актуальной проблемой травматологии и ортопедии. Градационные методы костной пластики с использованием кортикальных и губчатых ауто- и/или аллотрансплантатоЕ часто осложняются несращением, резорбцией, переломом и отторжением трансплантата, достигающих по данным Н.ВипЛагси с соавт. (1977), И?.Р.Егтек1щ; с соавт. (1980) и НЛ.МапМп с соавт. (1983') 33%. В значительной степени задача осложняется при замещении обширных дефектов и сопутствующих рубцовых изменениях мягких тканей в результате облучения, инфекционного процесса и многократных предшествующих операций. В связи с этим становятся оправданными поиски путей улучшения результатов лечения данной группы ортопедо-травматологи-ческих больных.

В настоящее время все большее распространение находит метод замещения дефектов и ложных суставов костей свободными васкуляри-зованными, и в частности малоберцовыми, трансплантатами. Они обладают прочной структурой и позволяют возместить дефект до 30 см длиной. Соогносимосгь диаметра малоберцового трансплантата с костями предплечья и размерами костно-мозговых каналов плечевой и большеберцовой костей облегчает выполнение стабильного остеосинге-за. Как и все трансплантаты с сохраненным 'кровообращением он устойчив к инфекции и практически не подвергается "ползучему замещению" со стороны реципиентного ложа, что создает, таким образом, лучшие условия, для процессов репаративной регенерации (Голубев В.Г., 1986; Шведовченко И.В. и Соколов А.Ф., 1989; Мовчан

A.C., 1991 ; Weiland A.J., Î9SI; Clerud S. et al., 1983; Jupiter J.B. et al., 1987; Jones N.P. et al., 1988). Эффективность этого метода доказана многолетним опытом различных микрохирургических клиник нашей страны и за рубежом. Однако исследования по данной проблеме не затрагивали или освещали в недостаточной степени вопросы влияния на трансплантат длительности ишемии, его длины и уровня взятия, тех. или иннх источников кровоснабжения, i а также величины дефекта реципиентной кости. До сих! пор существуют разногласия о необходимости использования ангиографии сосудов донорской голени перед такими операциями; не до конца изучено кровоснабжение малоберцовой кости человека как источника васкуля-ризованного трансплантата; не совершенен контроль за кровоснабжением его в послеоперационном триоде. В тоже время решение этих вопросов способствовало бы улучшению результатов лечения больных при использовании этого метода костной пластики, что и послужило основанием.к проведению данного исследования.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось изучение клинжо-морфологической характеристики свободных васкуля-ризованных трубчатых костных аутотрансплантатов, используемых при лечении больных с дефектами и ложными суставами длинных трубчатых костей.

В соответствии с целью работы были пос|двлены следующие задачи:

1. Создать адекватную экспериментальную йодель васкуляризо-ванного костного трансплантата, позволяющую изучать процессы репаративной регенерации при приживлении трансплантатов в зависимости от различных условий опыта.

2. Изучить в эксперименте влияние на васкуляризованный кост-

ный кортикальный трансплантат ишемии, а также его "поведение" при сохранении различных источников кровоснабжения.

3.. Изучить с помощью секционных исследований ангиоархитекто-нику васкуляризованного малоберцового трансплантата у человека и определить значимость ангиографии сосудов донорской голени в предоперационном•обследовании больных.

4. Провести анализ клинического материала для определения влияния на "поведение" трансплантата его длины и уровня взятия, величины дефекта реципиентной кости, а также длительности ишемии в зависимости от локализации дефекта или ложного сустава и причины их возникновения.

5. Изучить возможности сигнального кожного лоскута как средства контроля за кровоснабжением васкуляризованного малоберцового трансплантата.

Материал и методы исследования. Экспериментальная часть работы выполнена в лаборатории экспериментальной травматологии и ортопедии ЦИТО им. Н.Н.Приорова (руководитель - д.м.н. Кавешников А.И.) на 58 взрослых беспородных собаках. Предварительно на 32 задних конечностях с помощью анатомического, рентгенологического, ангиографического и микроангиографического методов исследования изучена ангиоархитектоника малоберцовой кости собаки. В трех сериях опытов определялось влияние на васкуляризованный костный трансплантат двухчасовой и четырехчасовой ишемии и сравнивались трансплантаты с различным типом кровоснабжения - периостальным н пери-эндостальным.

Для изучения сосудистой анатомии малоберцового трансплантата у человека проведен анализ 101 ангиограммы сосудов голени 85 больных, обследованных в отделении ангиографии ЩТО (руководитель

- д.м.н. Беляева A.A.) и выполнены секционные исследования 148 конечностей.

Клиническая часть работы основана на анализе результатов лечения 80 больных с дефектами и ложными суставами длинных трубчатых костей, которым в отделении микрохирургии и травмы кисти ЦИТО им.. Н.Н.Приорова (руководитель - заслуженный деятель науки РФ, профессор д.м.н. Гришин И.Т.) были выполнены реконструктивно-восстановительные операции с использованием васкуляризованного костного малоберцового трансплантата.

В работе использованы клинический, рентгенологический, ангио-графический и микроангиографический, морфологический (световая микроскопия), антропологический и статистический методы исследова-.ния.

Научная новизна результатов исследования. Впервые выполнена комплексная экспериментальная работа по изучению васкуляризованных костных трансплантатов. С помощью анатомических и ангиографических исследований уточнена ангиоархитектоника малоберцовой кости собаки и предложена экспериментальная модель васкуляризованных костных аутотрансплантатов (удостоверение на рационализаторское предложение М 3074 от 13.01.1992г. БР® ЩГО).

Впервые в эксперименте определено влияние времени ишемии, сопоставимого с длительностью ишемии в клинических условиях, на васкуляризованный малоберцовый трансплантат и уточнена ценность различных источников кровоснабжения трансплантата. Для объективизации результатов рентгенологического исследования разработана бальная оценка "осгеогенной способности" трансплантатов (удостоверение на рационализаторское предложение Jf 3075 от 13.01.1992г. БРИЗ ЦИТО).

На основании исследования секционного материала определены уровни расположения питательных отверстий малоберцовой кости человека и вершины дуги восходящей ветви питательной артерии кости. Выявлена зависимость между качеством заполнения сосудистой сети трансплантата и его длиной, а также направлением кровотока по малоберцовой артерии. Установлено влияние места остеотомии сегмента малоберцовой кости при создании "двуствольного" трансплантата на кровоснабжение его частей. Изучено функционирование сосудистой сети'малоберцового трансплантата с головкой кости у взрослых при сохранении тех или иных источников кровоснабжения.

Дана объективная оценка ангиографии, как метода предоперационного обследования больных с дефектами и ложными суставами костей, которым предполагается выполнить операцию с использованием васкуляризованного малоберцового трансплантата.

На основании анализа исходов лечения данной категории больных определено влияние на "поведение" васкуляризованного. костного малоберцового аутотрансплантата длительности ишемии, размеров и уровня взятия его, величины дефекта реципиентной кости. Определены возможности использования сигнальных кожных лоскутов, как средства контроля за кровоснабжением трансплантата.

Практическая ценность работы. Проведенные исследования позволили получить дополнительные данные о возможности использования васкуляризованных трубчатых костных аутотрансплантатов при замещении дефектов и ложных суставов длинных костей скелета человека различной этиологии и локализации. Изучение влияния ишемии, длины и уровня взятия трансплантата, а также величины дефекта реципиентной кости на "поведение" . трансплантата позволило установить, что дни не являются определяющими факторами в

возникновении таких осложнений, как стресс-перелом -трансплантата, отсутствие первичного сращения его с реципиентной костью и гибель трансплантата. Однако, исходя из результатов экспериментального исследования, обоснована целесообразность сокращения времени ишемии трансплантата и определена необходимость сохранения всех источников его кровоснабжения, соэданцих лучшие условия для приживления и поддержания жизнеспособности трансплантата.

Определена высокая значимость ангиографичесного метода исследования, позволяющего уточнить строение "сосудистого дерева" донорской области, определить вероятную длину сосудистой ножки трансплантата, а также строение и диаметр малоберцовой артерии на всем протяжении, что в значительной степени облегчает разработку плана операции.

Установлена оптимальная величина ^трансплантата по отношению к длине малоберцовой кости и определен, участок ее, подлежащий обязательному включению в трансплантат для сохранения эндостально-го кровоснабжения.

Обоснована ценность сигнальных кожных лоскутов в проведении динамического контроля за кровоснабжением малоберцовых трансплантатов и позволяющих своевременно диагностировать, возникновение тромбоза микроанастомозов между сосудами трансплантата и реципиентной области.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Сокращение длительности ишемии васкуляризованного кортикального костного трансплантата и сохранение всех источников его кровоснабжения создают лучшие условия для приживления и жизнедеятельности трансплантата.

2. Ангиография сосудов донорской голени является необходимым

методом предоперационного обследования больных с „ дефектами и ложными суставами костей, замещение которых планируется с использованием васкуляризованното малобэрцового трансплантата.

3. Ишемия трансплантата, его длина и уровень взятия', а также величина дефекта реципиентной кости не являются определяющими факторами в возникновении стресс-перелома трансплантата, гибели его и отсутствии первичного сращения с реципиентной костью.

4. Сигнальный кожный лоскут является простым и надежным методом контроля за кровоснабжением васкуляризованного малоберцового трансплантата в послеоперационном периоде.

Внедрение. Полученные в результате исследования данные внедрены в работу отделения микрохирургии и травмы кисти ЦИТО, рентгенологического отделения и лаборатории- экспериментальной травматологии и ортопедии ЦИТО им. Н.Н.Приорова. ' Публикация результатов исследования. ' По теме диссертащш опубликовано 2 научные работы, внесено 4 рационализаторских предложения.

Апробация рабогя. Диссертационная работа апробирована на заседании проблемной комиссии ЦИТО "Генетические и молекулярно-клеточные механизмы развития и восстановления тканей опорно-

I

двиг&тельного аппарата" 21 июня 1993 г.

Основные положения диссертации доложены и обсуздены на юбилейной научной конференции "Анатомо-физиологические и пато-морфологические аспекты микрохирургии и огнестрельной травмы" в г.Санкт-Петербурге 15-16 ноября 1990 г.

: Объем и структура диссертациии. Работа изложена на 222 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения.

Текст иллюстрирован 71 рисунком и 17 таблицами-^ Библиографический указатель включает 243 работы, в том числе 171 иностранную.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Анализ работ, посвященных изучению строения и ангиоархитекто-ники малоберцовой кости (глава I) свидетельствует о довольно разностороннем исследовании этой проблемы. Еще до внедрения в клиническую практику микрохирургической техники, позволившей осуществлять замещение дефектов и локных суставов длинных трубчатых костей васкуляризованными трансплантатами, малоберцовой кости и, особенно, строению сосудов голени уделялось большое внимание, что обуславливалось большим практическим значением этих анатомических образований в хирургии и травматологии (Цветов Е.П., 1947; Манукян Л.Х., 1951; Феоктистова К.И., 1953, Г967, \ 1968; Лысенко М.М., 1959, 1964, 1971 и др.). С развитием "костной" микрохирургии возрос интерес к изучению тех областей тела человека, которые могли бы быть источниками васкуляризованных костных трансплантатов. Не явилась исключением и мало<?ерцовая кость с питающими ее сосудами, которой большинство авторов отдают предпочтение при необходимости замещения обширных дефектов и длительно существующих ложных суставов длинных трубчатых костей. К настоящему времени в мировой практике накоплен большой опыт клинического применения васкуляризованных малоберцовых костных трансплантатов, в меньшей степени эти трансплантаты изучены в эксперименте. Однако большинство исследователей стремятся к накоплению клинического материала по использованию васкуляризованных трансплантатов при лечении дефектов и ложных суставов костей различной этиологии и локализации и лишь немногие, особенно в последние годы, начинают

анализировать результаты применения данного метода, пытаясь понять причину возникновения возможных осложнений. Единичными и разрозненными работами за рубехом представлены исследования по изучению влияния на приживление трансплантата его длины и ' полярности, локализации и характера патологического процесса. В недостаточной степени освещены вопросы "поведения" трансплантата при различных сроках ишемии и в зависимости от сохранения тех или иных источников кровоснабжения его в эксперименте; клинические исследования по, данной проблеме отсутствуют. При имеющихся уже наблюдениях в клинике, практически не обоснована экспериментально возможность функционирования сосудистой сети трансплантата при ретроградном кровотоке по сосудистой ножке; не определена ценность эпифизарных источников кровоснабжения при заборе трансплантата из малоберцовой кости с головкой у взрослых. Практические рекомендации по улучшению кровоснабжения васкуляризованного малоберцового трансплантата, в том числе и "двуствольного", или неопределенны, или порой не выполнимы. Таким образом, сложилась ситуация, когда клиническое применение данного вида костной пластики опередило экспериментальное подтверждение некоторых предпосылок к его использованию, в связи с чем возникла необходимость в проведении комплексного исследования клинико-морфологической характеристики васкуляризо-. ванных трубчатых костных аутотрансплантатов.

Исследованию биологических свойств васкуляризованных костных трансплантатов в эксперименте (глава II) предшествовало изучение ангиоархитектоники малоберцовой кости собаки с целью создания адекватной экспериментальной модели. Выявлены следующие особенности кровоснабжения кости: эндостальное и периосталыюе питание ее осуществляется ветвями малоберцовой артерии, отходящей от задней

большеберцовой артерии, которая представлена, коротким стволом, делящимся, вскоре после, возникновения его на мышечные ветви. Питательная артерия входит в малоберцовую кость- по медиальной

а вершина дуги восходящей ветви питательной артерии располагается на 0,9-0,5 см проксимальное. середины кости. Такая особенность строения сосудов позволила исследовать влияние ишемии и тех или иных источников кровоснабжения на поведение васкуляризованного костного кортикального трансплантата, который изучался в сроки от 2 нед до 6 мес.

Ишемия в течении 2 и 4 часов (первая и вторая серии) создавалась путем пережатия сосудистой ножки ортотопического малоберцового трансплантата микроклипсами с последующим циркулярным пересечением адвентщии артериального ствола. Контролем. служила противоположная конечность . животного с аналогичным., трансплантатом, но без ишемии, и "нормальные" неоперированные малоберцовые кости. В третьей серии сравнивались васкуляризованные костные трансплантаты с различным типом кровоснабжения: на одной конечности создавался трансплантат, кровоснабжаемый только через периостальные сосуда, на противоположной - эндостально-пэриосталь-но кровоснабжаемый трансплантат. Результаты исследования оценивались клинически, рентгенологически по 6-ти бальной шкале и морфологически после наливки сосудистой сети конечностей тушь-желатиновой смесью. При анализе морфологических изменений применен полук'оличественный метод оценки процессов перестройки трансплантата и формирования регенерата, а также подсчет остеоцитов с окрашенными ядрами в трайсплантате.

' Выявлено, что двухчасовая ишемия не оказывает заметного

см дасталчнее границы между верхней и

влияния на приживление и структуру трансплантата, в то время как ишемия трансплантата в течении 4 часов на ранних сроках исследования приводит к снижению его "остеогенной способности", увеличению перестроечных процессов с частичным некрозом костного мозга и уменьшению количества остеоцитов с окрашенными ядрами (р<0,02). К 2 мес достоверных различий между трансплантатами без ишемии и с ишемией 2 и 4 часа не было, что, по нашему мнению говорит о хороших компенсаторных возможностях васкуляризованных трансплантатов. *

Изучение трансплантатов с различным типом кровоснабжения показало, что трансплантаты, получающие питание как из периосталь-ной, так и эндостальной сосудистых систем, имели лучше количественные и качественные характеристики по сравнению с периостально кровоснабжаемыми трансплантатами, что особенно проявлялось на ранних сроках исследования. К 2 мес наблюдения различия между трансплантатами нивелировались и к 6 мес исчезали вовсе.

Изучение ангиограмм сосудов 101 голени 85 больных (глава III), которым предполагалось выполнить замещение дефекта или ложного сустава длинных трубчатых костей васкуляризованным малоберцовым трансплантатом позволило определить уровень и тип деления подколенной артерии, уровень отхождения малоберцовой артерии,, диаметр сосудов, вероятную длину сосудистой ножки трансплантата, наличие и расположение кожных ветвей малоберцовой артерии и возможность использования малоберцовой кости при поражении одно-, сторонней болыпеберцовой. НбрмальннЙ вариант деления подколенной артерии на переднюю и зависло больше берцовые с обхождением от последней малоберцовой артерии встретился в 90,4% случаев. Среди вариантов развития сосудов голени встретились: высокое отхоадение

задней большеберцовой артерии от подколенной с отховдением малоберцовой артерии от передней большеберцовой (3,2%), отсутствие одной из большеберцовых артерий (3,2%), высокое отхоадение передней большеберцовой артерии (1,656) и трифуркация подколенной артерии (1,6%). Малоберцовая артерия при нормальном варианте развития сосудов отходила от задней большеберцовой на расстоянии 7,3-1,9 см от верхушки малоберцовой кости; предполагаемая дайна сосудистой ножки трансплантата составила 7,5±2,9 см. Внутренний диаметр подколенной.артерии с учетом увеличение рентгенологического изображения по всем возрастным группам составила 4,3-1,1 мм, передней большеберцовой артерии - 3,3^1,0 мм, задней большеберцовой артерии - 3,7^0,8 мм, малобарцовой артерии в верхней трети -2,7-0,8 мм, средней трети - 2,0-.0,8 мм и в нижней трети - 1,5^0,5 мм. С практической лочки зрения наибольшее значение имели варианты развития сосудов с отсутствием одной из большеберцовых артерий или редуцированием их, когда малоберцовая артерия являлась доминирующим сосудом голени. У 3 больных с такой сосудистой картиной мы возместили дефект малоберцовой артерии на операции после забора одноименного васкуляризованного трансплантата аутовеной. В 4 случаях по результатам ангиографического исследования мы вынуждены были отказаться от операции с использованием васкуляризованного малоберцового трансплантата.

Собственно кожную ветвь малоберцовой артерии, используемую для формирования сигнальных лоскутов, по данным ангиографического исследования удалось выявить в 8,1% случаев. В группе "больных с врожденным ложным суставом голени после изучения ангиограмм в 6 случаях васкуляризованный трансплантат взят из односторонней малоберцовой кости, у 23 больных - из противоположной.

Яри исследовании 148 нижних конечностей трупов установлено, что питательные отверстия малоберцовых костей человека практически всегда располагались на участке кости от середины ее до границы между верхней и средней третью, а вершина дуги восходящей ветви питательной артерии локализовалась в среднем на 0,6 см дистальнее середины кости. Длина интрамуральной части питательной артерии составила 3,4*0,4 см. Таким образом, участок даафиза малоберцовой кости, который распространяется от границы между верхней и средней третью ее до точки, расположенной на 2 см дистальнее середины кости, подлежит обязательному включению в трансплантат для сохранения его эндостального кровоснабжения. В 80% случаев от первого сегмента малоберцовой артерии, то есть до вхождения ее в" нижний мышечно-малоберцовый канал, отходили мышечные ветви, которые чаще располагались в проксимальной трети предполагаемой сосудистой ножки трансплантата, длина которой составила 6,3-0,7 см. Разница мевду размерами сосудистой ножки, полученными при ангиографическом и секционном исследованиях, определяет величину возможной мобилизации малоберцовых сосудов (1,5-2,0 см) при необходимости увеличения длины сосудистой ножки трансплантата. Длина нижней латеральной артерии колена по всем возрастным грушам равнялась 3,4*0,4 см при диаметре ее 1,1-0,2 мм.

С учетом нужд практики мы изучили кровоснабжение трансплантатов при ретроградном кровотоке по малоберцовой артерии, для чего выполнено микроаягиографическое исследование сегментов малоберцовых костей, сосудистая сеть которых заполнялась рентгеноконтраст-ной массой чэрез центральный и периферический концы малоберцовой артерии. Выявлено, что качество контрастирования сосудов не зависало от направления "кровотока". Для определения оптимальной

величины малоберцового трансплантата произведено микроангиографи-ческое исследование- сегментов малоОерцовой кости в 1/3 ее, половину и 2/3 длины кости. Установлено, что кровоснабжение концевых отделов трансплантатов, величина которых составляла 2/3 длины кости, хуже, чем в более коротких сегментах. В связи с тем, что в клинике при реконструкции ложных суставов бедра и смежных дефектов костей предплечья является перспективным использование так называемых двуствольных трансплантатов, предпринято • изучение их кровоснабжения. Для этого сегмент малоберцовой кости субпери-остально пересекался в средней части, в результате чего получали "двуствольный" трансплантат, отрезки которого соединялись между собой мягкотканным . мостиком, содержащим малоберцовую артерию. Выявлено, что независимо от того, в каком месте по отношении к питательной артерии (выше питательного ' отверстия, ниже уровня вершины дуги восходящей ветви артерии и через кортикальный канал питательной артерии) выполнялась остеотомия трансплантата, крово-, снабжение его частей сохранялось. При этом хотя бы одна из них получала как эндостальное, так и периостальное- питание.'.При выделении сегментов малоберцовых костей с ее головкой у взрослых установлено, что в тех, сличая?, когда наряду с малоберцовыми сохранялись и нижние латеральные сосуды колена, происходило1 контрастирование сосудистой сети-не только диафизарной части сегмента, , но и эндостальных и лериостальных сосудов головки малоберцовой кости. • Если .же кровоснабжение такого сегмента осуществлялось тольйо малоберцовоф артерией, в области, головки кости определялись или единичные периостальные сосуды, или, что наблюдалось, чащ^, заполненные контрастом сосуды отсутствовали вовсе. Таким образом, даже у взрослых при использовании в качестве трансплантата прокси-

мальной порции малоберцовой кости желательно, по возмржности, сохранять эшфизарные источники ее кровоснабжения.

Анализу результатов применения васкуляризованных костных малоберцовых трансплантатов в клинике :посвящена IV глава диссертации. Эта часть работы основана на огкте лечения 80 больных с дефектами и ложными суставами длинных трубчатых костей. У 75 больных в- качестве трансплантата использован сегмент диафи'за малоберцовой кости, а у 5 - проксимальный отдел кости, содержащий ее головку. В одном случав для реконструкции смежных дефектов костей предплечья применен "двуствольный" малоберцовый трансплантат. Первичное сращение трансплантата с рещшиентной костью достигнуто у 65 больных (81,2%). Осложнение в виде отсутствия первичного сращения встретилось в 8 случаях, в 7 из них трансплантат прижил после' повторных операций. Таким образом, окончательное сращение достигнуто у 72 пациентов (90%). У 7 больных (8,8%)' наблюдалась гибель трансплантата, у 10 - имели' место стресс-переломы малоберцовых трансплантатов, что составило 13,9% от числа больных с окончательным сращением трансплантата с реципиентной костью.

Длина трансплантата колебалась от 9 до 28 см и составила 57,0-8,6% длины малоберцовой кости. Достоверно длинее требовался трансплантат для замещения дефектов и ложных суставов голени. Однако статистически достоверной зависимости между длиной и уровнем взятия трансплантата, с одной стороны, и возникновением ' осложнений, с другой, не найдено (р>0,2-0,5). Синостоз между дистальннми отделами костей голени после забора васкуляризованного малоберцового трансплантата выполнен у 42,6% .больных при длине оставшегося нижнего конца малоберцовой кости равной 22,6±4,6%

длины вс^й кости. Величина дефекта рецишентной кости но всем локализациям патологического процесса составила 34,5*10,4% всей длины малоберцовой кости и не влияла на возникновение осложнений в послеоперационном периоде (р>0,2).

Время шрфузии малоберцового трансплантата колебалось от 20 мин •до 3,5 часов. Большие сроки были обусловлены длительностью подготовки реципиентного лоха, когда кроме замещения дефекта кости требовалось восполнение и мягхотканного дефекта васкуляризованным торакодорзальным лоскутом. Подобная операция была выполнена у 3 наших больных.

Время ишемии малоберцового трансплантата составило по всем локализациям патологического процесса 3 часа 13 мин*1 час 2 мин. Достоверно меньше времени для первичного остеосинтеза и наложения микрососудистых анастомозов, когда трансплантат подвергается ишемии, требовалось при замещении дефектов голени.. При анализе результатов лечения установлено, что длительность ишемии трансплантата также не влияла на гибель, стресс-перелом трансплантата и отсутствие первичного сращения его с отломками реципиентной кости (р>0,1-0,5).

Необходимость в увеличении длины -сосудистой ножки трансплантата возникла у 43 больных. У 20 пациентов была выполнена мобилизация сосудистой нощд^ с использованием микрохирургической техники, в результате чего малоберцовые сосуда удлинялись на 1,5-2,0 см. В тех случаях, когда дефект меаду сосудистой ножкой и-реципиентными сосудами превышал 2,0 см, использовалась аутовеноз-ная пластика. Применение межсосудистых вставок не увеличивало частоту гибели трансплантата и отсутствия первичного сращения его с рецишентной костью (р>0,2). В зависимости от, сосудистой

ситуации в реципиентной области трансплантат использовался как "нормальный", когда проксимальный и дисгальный концы его сопоставлялись с одноименными фрагментами реципиентной кости, или "перевернутый". В 8 случаях малоберцовая артерия играла роль шунта, замещая дефект артерии в реципиентной области: в 7 случаях это были больные с патологией костей предплечья и в I - с дефектом костей голени. У I больной кровоснабжение трансплантата осуществлялось через дистальный отдел малоберцовой артерии при ретроградном кровотоке по сосудистой ножке. С учетом диаметра и важности сосудов в реципиентной области использовались межсосудистые анастомозы конец в конец и конец в бок.-При сшивании артерий в большинстве случаев накладывался анастомоз конец в бок (65%), при анастомозировании вен - конец в конец (9855).

При укорочении пораженного сегмента и/или фиксированной деформации его лечение у .таких больных проходило в несколько этапов. Первым этапом с учетом имеющейся деформации накладывался аппарат Илизарова и начиналась дозированная дистракция; вторым этапом, после устранения укорочения и искревления сегмента, выполнялось замещение дефекта или ложного сустава васкуляризованным костным малоберцовым трансплантатом. Подобная методика лечения применена- у 43 больных (42,556). Для ликвидации остаточного укорочения у 3 больных в послеоперационном периоде произведено удлинение "на трансплантате", телескопически внедренного в отломки реципиентной кости, у одного - низведение параоссально расположенного трансп-'лантата. У 6 больных выполнено удлинение пораженного сегмента по Г.А.Илизарову после остеотомии метафйзарного отдела кости.

Основным способом сопоставления трансплантата и отломков реципиентной кости было интрамедулярное внедрение первого в

костно-мозговые каналы вторых - 71,3%;."русский замок" использован в 14%, параоссальная фиксация трансплантата - в 3,3%,', артродез одного из смежных с пораженным сегментом суставов выполнен в 8,1% случаев. Для остеосинтеза у большинства больных использовался

аппарат Илизарова (89,8%), в 2,5% случаев применены винты ив 1,3%

)

- спи1& и сочетание винтов с проволокой и спицам^. У одного больного фиксация отломков реципиентной. кости осуществлялась с помощью интрамедулярного штифта с параллельно расположенными 'малоберцовыми трансплантатами. В 2 случаях применена наружная фиксация пораженной верхней конечности на отводящей шине ВДТО.

Одним из наиболее простых и надежных методов динамического, контроля за кровоснабжением малоберцовых трансплантатов в послеоперационном периоде является использование сигнальных кожных лоскутов, кровоснабжение которых осуществляется из общего с малоберцовой костью источника. Таким образом, наблюдение за температурой лоскута, его цветом и скоростью "капиллярного ответа" позволяет следить за состоянием микрососудистых анастомозов.

Подобный лоскут применен наш у <30 больных в возрасте от 4 до 50 лет и брался в большинстве-случаев на.собственно кожных ветвях

малоберцовой артерии (УоБШтига М. еХ а1., 1983). Площадь лоскута .....

колебалась от 0,75 До 55,00 см' . - Взятие сигнального лоскута больших размеров на двух сосудистых ножках позволило нам у части больных -наряду с костным заместить и мягкотканный дефект реципиентной Области. В 4 случаях при первоначально планируемом использовании сигнального кожного лоскута он не был 'взят ■ из-за малого диаметра кожных сосудов, низкого отхождения их от малоберцовой-артерии и при отсутствии собственно-кожных ветвей. Взятие лоскута не приводило к дополнительным функциональным и косметическим

нарушениям со стороны реципиентной области и донорской голени. У 25 больных послеоперационный период протекал гладко, наблюдение за лоскутом говорило о хорошем функционировании микрососудистых анастомозов. В I случае признаки артериальной недостаточности в лоскуте были отмечены во * время операции и были обусловлены тромбоквом артериального анастомоза. У I больного на 2 сутки после операции появился цианоз лоскута, повышение кожной температуры его и увеличение скорости "капиллярного ответа". Заподозрен тромбоз венозного анастомоза, что и подтвердилось во время его ревизии. У 2 больных мы наблюдали некроз сигнального лоскута при сохраненном кровоснабжении малоберцовых трансплантатов, подтвержденным сщтти-графическим исследованием и ультразвуковой допплерографией. Причиной некроза В' одном случае было сдавление сосудистой ножки лоскута отечными 'окружающими тканями, в другом, по всей видимости, индивидуальная особенность строения сосудов, что привело к гибели только кожной порции лоскута, тогда как кровоснабжение подкожно-фасциальной части его оставалось не нарушенным. В одном случае некроз лоскута наступил на 3-4 сутки после. операции вместе с гибелью малоберцового трансплантата.

Таким образом, проведенное изучение клинико-морфологической характеристики васкуляризованных трубчатых костных аутотрансплан-татов подтвердило эффективность их .применения и позволило с новых позиций определить возможности использования этого вида костной пластики в лечении дефектов и ложных суставов длинных трубчатых костей.

ВЫВОДЫ.

I. Трансплантат из малоберцовой кости собаки может служить

~2>

адекватной экспериментальной моделью, позволяющей изучать процессы репаративной регенерации васкуляризованных костных трансплантатов в зависимости от различных условий опыта.

2. Двухчасовая ишемия не<оказывает существенного влияния на жизнеспособность и ■ приживление трансплантата, в то время как ишемия в течении четырех часов снижает его "остеогенную способность" в первые 2 мес после операции. В дальнейшем, благодаря хорошим компенсаторным возможностям, строение трансплантата нормализуется и не отличается от трансплантата без ишемии.

3. Для полноценного кровоснабжения костного кортикального трансплантата при выделении его необходимо сохранять максимальное число источников питания: для трансплантата из даафиза малоберцовой кости - эндостальную и периостально-мышечную сосудистые системы, а для трансплантата с головкой малоберцовой кости и эпифкзар-ные сосуды.

4. Ангиография донорской голени дает четкую картину вариантов развития магистральных сосудов, типа деления подколенной артерии, диаметра и длины сосудистой ножки трансплантата. Ангиографическое исследование определяет возможность выполнения оперативного вмешательства, позволяет планировать его ход и, таким образом, является обязательным в ходе предоперационной подготовки больных.

5. Длительность ишемии, длина трансплантата и уровень взятия его, а также величина дефекта реципиентной кости не влияют на гибель, стресс-перелом и отсутствие первичного сращения трансплантата с реципиентной костью.

6. Сигнальный кожный лоскут является простым и надежным

I •

методом динамического контроля за кровоснабжением васкуляризован-ного малоберцового трансплантата, позволяющим своевременно выяв-

лять тромбоз микрососудистых анастомозов путем визуального наблюдения за лоскутом и определения его кожной температуры.

7. Применение васкуляризованных трубчатых костных аутотрансп-лантатов является эффективным методом лечения больных с обширными дефектами и ложными суставами костей, особенно при сопутствующем рубцовом поражении мягких тканей, и позволяет в 90Ж случаев добиться положительных результатов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для сохранения эндостального кровоснабжения в трансплантат необходимо включать участок диафиза малоберцовой кости, расположенный от границы между верхней и средней третью кости до линии, проведенной на 2'см ниже ее середины.

2. Лучшее кровоснабжение KotiuoB трансплантата обеспечивается забором васкуляризованного малоберцового костного трансплантата длиной до 2/3 длины малоберцовой кости.

3. Место остеотомии сегмента малоберцовой кости при создании "двуствольного" трансплантата может не соотноситься с уровнями расположения питательного отверстия и вершины дуги восходящей ветви питательной артерии кости, т.к. -в любом случае хотя бы одна из частей трансплантата получает как эндостальное, так и периостальное питание, при сохранении периостального кровоснабжения другой его части.

4. Ретроградный кровоток по малоберцовой артерии не влияет на кровоснабжение васкуляризованного малоберцового трансплантата, что создает возможность подключения его к артерии реципиентной области через дистальный конец сосудистой ножки.

5. Дефект между сосудами реципиентной области и сосудистой

ножкой трансплантата до Z см длиной можно восполнить мобилизацией малоберцовых сосудов; при большей величине • дефекта необходимо выполнить аутовенозную пластику.

6. Использование аппарата Илизарова не только обеспечивает стабильный остеосинтез, но и позволяет манипулировать фрагментами реципиентной кости и трансплайтатом при минимальном повреждении сосудистой сета последнего.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ.

1. Использование ультразвуковой кавитации в сочетании с раствором хлоргэксидина биглюконата для профилактики нагноений после реконструктивных вмешательств с микрохирургической техникой. Удостоверение на рац. предложение Я 2032 от 13.07.1987г. БРИЗ ЦИТО (Соавт. Гончаренко И.В., Баходиров Ф.Б.).

2. Экспериментальная модель васкуляризованных костных ауто-трансплантатов с различным типом кровоснабжения. Удостоверение на рац. предложение & 3074 от 13.01.1992г. БРИЗ ЦИТО (Соавт. Богдашевский Д.Р.).

3. Бальная оценка остеогенной способности васкуляризованных 'костных трансплантатов по данным рентгенологического исследования. Удостоверение на рац. предложение № 3075 от 13.01.1992г. БРИЗ ЦИТО (Соавт. Андрианова Э.К., Евграфов A.B.).

4. Метод определения гипертрофии васкуляризованных костных малоберцовых трансплантатов. Удостоверение на рац. предложение J6 3076 от 13.01.1992г. БРИЗ ■ ЦИТО (Соавт. Евграфов A.B., Маракби М.М.).

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Предоперационная ангиографичэская оценка малоберцовых сосудов при замещении дефектов и ложных суставов трубчатых костей васкуляризованными трансплантатами//Анатомо-физиологическке и па-томорфологические аспекты микрохирургии и огнестрельной травмы: Материалы юбилейной научной конференции. - Л'., 1990. - 0. 14-15. (Соавт. Беляева A.A., Гришин И.Г.).

2. Сигнальный кожный лоскут как средство постоянного послеоперационного контроля за кровоснабжением васкуляризованных малоберцовых трансплантагов//Анагомо-физиологические и патоморфологи-ческие аспекты микрохирургии и огнестрельной травмы: Материалы юбилейной научной конференции. - Л., 1990. - С. 22-23. (Соавт. Гришин И.Г., Голубев В.Г., Евграфов A.B.).