Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:РЕИНФУЗИЯ ДРЕНАЖНОЙ КРОВИ КАК КОМПОНЕНТ КРОВОСБЕРЕГАЮЩИХ ТЕХНОЛОГИЙ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА КРУПНЫХ СУСТАВАХ

На правах рукописи

Капырина Мария Владимировна

«Репнфузня дренажной крови как компонент кровосберегающих технологий при реконструктивных операциях на крупных суставах»

14 00 22 - травматология и ортопедия 14 00 37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

003170840

Работа выполнена в ФГУ Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им Н Н Приорова Росмедтехнологий

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Голубев Валерий Григорьевич доктор медицинских наук, профессор Миронов Николай Павлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Орлецкий Анатолий Корнеевич член-корреспондент РАМН, профессор Салтанов Александр Иосифович

Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится 2008 г в ß часов на заседании совета по

защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208 112 01 в ФГУ Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им НН Приорова Росмедтехнологий (127299, г Москва, ул Приорова, 10)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ЦИТО

Автореферат диссертации разослан "/^"^У>008 г

Ученый секретарь совета по защите докторских

и кандидатских диссертаций Михайлова Л К

Общая характеристика работы Актуальность исследования.

В последние годы увеличилось количество высокотехнологичных оперативных вмешательств, в том числе реконструктивных операций на крупных суставах (Прохоренко В М ,2001г, Корнилов Н В ,2000г), сопровождающихся массивной кровопотерей Возросло число оперируемых больных с сопутствующей патологией (Загородний Н В, 2000г, Балабанов А Г ,2002г, Родионова С С, 2002г), а также повторных оперативных пособий у пациентов, сенсибилизированных и уже имеющих аутоантитела к эритроцитам, что потребовало пересмотра тактики инфузионно-трансфузионной терапии

К трансфузии донорской крови следует относиться как аллотрансплантации со всеми вытекающими из этого последствиями В настоящий момент, опережая известные ранее осложнения переливания гомологичной крови (сенсибилизация организма, электролитные изменения, коагулопатии, нарушения гемодинамики, функции печени и почек), на первый план выступает опасность инфицирования больного вирусами гепатитов, СПИДа, цитомегалии, герпеса и др из-за изменения эпидемиологической обстановки по этим заболеваниям во всем мире, а также изменения состава доноров в нашей стране Удельный вес больных травматолого-ортопедического профиля, нуждающихся в переливании компонентов крови, по литературным данным, колеблется от 43 % до 97 % (Дулаев А К и др 2005 , Мипог М, 2007г) Вместе с тем, увеличивая кислородную емкость крови путем переливания донорской эритроцитной массы, на самом деле мы ухудшаем микроциркуляцию за счет агрегации чужеродных эритроцитов в капиллярах Кроме того, в процессе хранения донорская кровь, теряя свое качество, приобретает ряд нежелательных свойств Эти серьезные вопросы заставляют искать иные способы профилактики операционной кровопотери, методы ее эффективного лечения и альтернативы аллогенным гемотрансфу-зиям

Альтернативой аллогенным гемотрансфузиям стали такие современные методы кровосбережения, как

• предоперационная заготовка аутокрови

• предоперационная гемодилюция

• интраоперационная аутогемотрансфузия

Кроме того, в последнее время рассматривается вопрос о возможности использования дренажной крови в тех случаях, когда предполагается продолжающееся кровотечение по дренажам в первые сутки после операции (при невозможности использования по

разным причинам выше перечисленных методов или в комбинации с ними) Особое в мание при разработке и внедрении методов кровосбережения уделяется больным по лого возраста В структуре пациентов, оперируемых на крупных суставах, свыше 5 больных имеют возраст старше 50-ти лет и, как правило, сопутствующую патолог различных органов и систем

Именно учитывая часто встречаемую сопутствующую патологию, некотор методы кровосбережения (такие как дооперационная заготовка аутокрови и интраопе ционная нормоволемическая гемодшпоция) часто становятся невозможными из-за оп ности развития осложнений уже на этапе их осуществления Кроме того, в многочисл ных работах подчеркивается, что общая кровопотеря при реконструктивных операц на тазобедренном суставе, включая операционную, только за первые сутки ставляет не менее 1000-1500 мл (Корниловы В 1999г, Сикилинда В Д 2000г ,\*/е Е V/ , 2003г), при этом кровопотеря в послеоперационном периоде нередко превос дит интраоперационную

В связи с вышесказанным вопрос разработки схемы применения дренажи крови как отдельно, так и в сочетании с другими методами кровосбережения, чрезвыч но актуален

Цель настоящего исследования• разработка системы применения дренажи крови как отдельно, так и в сочетании с другими методами кровосбережения п реконструктивных операциях на крупных суставах с учетам исходного соматичес го статуса больных и внедрение методики реинфузии дренажной крови в послео рационном периоде у больных травматолого-ортопедического профиля

Задачи исследования:

1 Изучить состав дренажной крови до и после ее прохождения через фильтр

2 Оценить безопасность реинфузии фильтрованной дренажной крови с учетом ходного соматического статуса пациентов

3 Разработать минимальный план лабораторного исследования дренажной кр для определения ее пригодности к переливанию

4 Дать сравнительную оценку использования различных методов восполнения с марной кровопотери при реконструктивных операциях на крупных суставах с у том исходного соматического статуса больных (традиционная тактика инфузион трансфузионной терапии, дооперационный забор аутокрови, аппаратную ауто

мотрансфузию, реинфузию дренажной крови и сочетание этих методов) Оценить их эффективность при лечении данной категории больных

Научная новизна.

Впервые при сравнении состава дренажной крови с показателями в системном кровотоке пациентов в один момент времени доказано, что дренажная кровь, собранная в течение шести часов после операции и пропущенная через 10-ти микронный каскадный фильтр фирмы «Unomedical» (Дания), по своему клеточному и биохимическому составу не отличрется от показателей в периферическом кровотоке пациентов Установлено, что уровень воспалительных цитокинов (mterleukin-1-beta (IL-1-beta) и interleukin-6 (IL-6)) в дренажной крови через шесть часов после установки дренажных систем и в кровотоке пациентов на этапах послеоперационного периода зависит от исходного состояния пациента и первичного уровня содержания промедиаторов воспаления в кровотоке пациентов Реинфузия дренажной крови не увеличивает содержание воспалительных цитокинов (mterIeukin-1-beta (IL-1-beta) и mterleukm-6 (IL-6)) в системном кровотоке больных Доказана безопасность реинфузии дренажной крови Показано, что традиционная методика периоперационной коррекции кровопотери не обеспечивает в достаточной степени устранения гомеостатических нарушений Разработаны обоснования самостоятельного или комбинированного применения всех кровосберегающих методов (реинфузия аутокрови, заготовленной до операции, аппаратная реинфузия собственных отмытых эритроцитов больного из крови, излившейся в рану, и реинфузия дренажной крови в раннем послеоперационном периоде) Оценена эффективность данных методик Рассчитана возможность сокращения объема аллогенных трансфузий при лечении кровопотери

Практическая значимость.

Применение реинфузии дренажной крови как отдельно, так и в сочетании с другими методами кровосбережения, введение в практику алгоритмов проведения периоперационной инфузионно-трансфузионной терапии позволили значительно снизить частоту осложнений в послеоперационном периоде, длительность пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и в стационаре

Реализация результатов работы.

Результаты проведенной работы внедрены в практику отделений анестезиологии-реанимации, острой травмы, эндопротезирования крупных суставов, спортивной и балетной травмы, костной патологии взрослых Используются в учебном процессе аспирантов

и ординаторов ФГУ «ЦИТО им Н Н Приорова» Материалы работы доложены на конференции « Актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этапе», Астана, 2003г, Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии», Красноярск, 2004 г, V ежегодной школе-семинаре анестезиологов-реаниматологов Тюменской области, январь 2007г, Заседании совместного общества травматологов-ортопедов и анестезиологов-реаниматологов, Новосибирск, май 2007г Зарегистрировано свидетельство на полезную модель «Комбинированное устройство для переливания крови», Свидетельство на полезную модель №1565622 05 2000г По теме диссертации опубликовано 16 научных работ (тезисы, статьи в журналах)

Положения, выносимые на защиту.

1 Дренажная кровь, собранная в первые шесть часов после реконструктивных операций, выполненных на крупных суставах, по своему составу безопасна для реинфу-зии в раннем послеоперационном периоде при использовании фильтров 10-мкр очистки

2 Разработанная тактика проведения реинфузии дренажной крови как отдельно, так и в сочетании с другими методами кровосбережения (предоперационный аутозабор крови, интраоперационная аппаратная реинфузия) в периоперационном периоде у больных, нуждающихся в реконструктивных операциях на крупных суставах, позволила более чем в 2 раза снизить количество осложнений в раннем послеоперационном периоде, уменьшить длительность пребывания больных в отделении реанимации и в стационаре более чем на 20%

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения и выводов Текст работы иллюстрирован 68 рисунками и 21 таблицей Библиографический указатель включает 314 работ, из них 145 отечественных и 169 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика больных и методы исследования

В работе проведено исследование 540 больных с различной патологией крупных суставов нижних конечностей, находившихся на лечении в отделениях эндопротези-рования крупных суставов и острой травмы ФГУ ЦИТО им НН Приорова с 1999г по 2007г, статистический анализ проведен у 313 пациентов

В группу исследования вошли больные со следующей патологией диспластиче-ский коксартроз-183 пациента (58,4%), гонартроз (диспластический и постгравматиче-

ский)-30 больных (9,6%), асептический некроз головки бедренной кости -30 пациентов (9,6%), травматическое повреждение области т/б сустава наблюдалось у 23 больных (7,3%), коксартроз на фоне системных заболеваний соединительной ткани-12 больных (3,8%) 35 пациентов (11,3%) были оперированы в связи с нестабильностью ранее установленных эндопротезов тазобедренного сустава

Для выбора тактики инфузионно-траксфузионной терапии на этапах лечения, возможностей использования методов кровосбережения был детально изучен исходный соматический статус больных, оценена возможная периоперационная кровопотеря и степень операционно-анестезиологического риска

В исследуемой группе основную часть составили больные в возрасте 50-60 лет-(40%) и 60-70 лет (31,3%), средний возраст 58,37+7,57 лет

Распределение больных по возрасту и полу не противоречило литературным данным Необходимо отметить, что больные старше 50-ти лет составили 84,4%, из них больные старше 60-ти лет-44,4%

По наличию сопутствующей патологии пациенты, нуждавшиеся в реконструктивных операциях на крупных суставах, распределились следующим образом избыточную массу тела (ожирение1-3 степеней) имели 73,1% пациентов, ту или иную патологию системы органов дыхания имели 17,9% больных, при анализе ЭКГ отмечено соответствие возрастной норме у 184 больных (58,7%), в остальных случаях мы наблюдали различные варианты нарушения электрической активности миокарда, которые, скорее всего, связаны с возрастными изменениями и артериальной гипертензией различного генеза По данным предоперационного исследования 95 пациентов (30,4%) страдали артериальной гипертензией (АГ) различной этиологии, у 10 пациентов (3,2%) артериальная гипертензия сочеталась с клиническими проявлениями нарушений сердечного ритма, АГ в сочетании с ише-мической болезнью сердца (ИБС) выявлена у 81 пациента (25,9%), изолированную ИБС наблюдали в 45 случаях (14,4%), 6 пациентов (1,9%) имели приобретенные пороки сердца с клиническими проявлениями Патология со стороны органов ЖКТ отмечена у 108 пациентов, воспалительными заболеваниями МПС (хр пиелонефрит, хр цистит) страдали 48 больных (15,3%), в 34 случаях (10,9%) выявлена МКБ, у 23 больных (7,3%) выявлен сахарный диабет с необходимостью перевода больных на инсулин в до- и послеоперационных периодах, 33 больных (10,5%) поступило в стационар, получая гормональную терапию, связанную с патологией щитовидной железы

На основании проведенного обследования больных, выявлено отсутствие сопутствующей патологии у 29 человек (9,4%) Патология со стороны органов одной системы выявлена в 115 случаях (36,7%), 96 пациентов (30,7%) имели патологию со стороны двух систем, сопутствующие заболевания органов трех систем отмечены у 53 пациентов (16,9%), 17 (5,4%) и 3 (0,9%) больных имели патологию со стороны органов четырех и пяти систем соответственно

Операционно-анестезиологический риск оценивали по классификации МНОАР и ASA, исходя из планируемого объема оперативного вмешательства и исходного соматического статуса больных По классификации МНОАР 2-3 степень риска имели только 2 больных (0,6%), основное количество пациентов-205 (65,6%) имело 3 степень риска, в 62 случаях (19,8%) зарегистрирована 3-4 степень риска и 44 человека (14%) имели наибольшую 4 степень риска

По системе ASA 2 степень операционно-анестезиологаческого риска имели 269 пациентов (86%) и 44(14%)-3 степень

Анестезиологическое обеспечение операции Премедикацшо проводили в палате за 30 минут до оперативного вмешательства внутримышечно, как правило, вводили атропин в дозе 0,006 мг/кг, промедол в дозе 0,25мг/кг, бензодиазепины в дозе 0,125 мг\кг, супрастин в дозе 0,25 мг/кг, и кетонал в дозе 1,25 мг/кг Индукцию в анестезию осуществляли внутривенным введением пропофо-ла (1,5-2,5 мг/кг), фентанила (0,0015-0,002 мг/кг) и мидазолама (0,09 мг/кг) Ингубацию трахеи осуществляли после введения цисатракурия бензилата в дозе 0,125-0,15 мг/кг или рокурония бромида в дозе 0,6 мг/кг Искусственную вентиляцию легких проводили в режиме умеренной нормовентиляции с дробным применением недеполяризующих мышечных релаксантов (цисатракурия бензилата 0,03 мг/кг или рокурония бромида 0,075-0,1 мг/кг ) Поддержание анестезии обеспечивали смесью N2O и О2 в соотношении 1 1 и 2 1, дробно вводили фентанил по 0,1-0,3 мг и пропофол (0,5-1 мг/кг) Длительность оперативного вмешательства составляла в среднем 1,9+0,3 часа Для введения анестетиков, анальгетиков и инфузионно-трансфузионных сред катетеризировали одну-две периферические вены и (или) центральную вену

Методы исследования, проводимые в периоперационном периоде

В периоперационном периоде осуществляли динамическое наблюдение за основными клиническими и лабораторными параметрами больных Контролировали следующие по-

казатели гомеостаза показатели периферической крови, биохимические показатели плазмы крови, показатели коагулограммы, показатели кислотно-основного состояния и газов капиллярной крови, показатели гемодинамики (Частота сердечных сокращений и Среднее артериальное давление, вычисленное по формуле Хикема СДД=-ДЦ + 1/3 ПД, где СДД-среднее динамическое давление, ДД-диастолическое давление, ПД-пульсовое давление) Среднее артериальное давление (АДср) отражает интенсивность периферического кровотока и эффективное давление крови Его величина не изменяется на протяжении от проксимального отдела аорты до ее дистальных разветвлений и примерно соответствует пер-фузионному давлению Норма АДср составляет 70-110 ми рт cm)

В интраоперационном периоде исследования производили однократно, на высоте крозопотери В послеоперационном периоде эти показатели контролировали на первые, вторые, третьи, пятые, седьмые и десятые сутки Мониторирование производилось монитором «Agilent»-M3046A фирмы Hewlett Packard Проводили динамическую регистрацию частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД), уровень сегмента ST по монитору до и после трансфузии аутокрови Кровь из капилляра и периферической вены для клинических и биохимических исследований забирали ежесуточно в утренние часы

Эффективность применяемых методик оценивали по частоте осложнений в раннем послеоперационном периоде, как-то нестабильность гемодинамики (% снижения АД от исходных величин), возникновение отрицательных изменений на ЭКГ (регистрировали аппаратом Миокард-12, Россия) Учитывали также частоту развития других осложнений, степень нарушения исследуемых показателей гомеостаза, продолжительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и стационаре Статистическую обработку результатов производили в стандартном пакете « Statistica-6,0» по методике Колмогорова-Смирнова Различия считали достоверными при р< 0,05

Распределение больных на группы 150 пациентам в периоперационном периоде применили традиционную инфузи-онно-трансфузионную терапию У 163 больных (52,1%) применили различные кровосбе-регающие методы в сочетании с усовершенствованной схемой инфузионно-трансфузионной терапии в периоперационном периоде Из этой категории больных, в зависимости от применяемых методов кровосбережения, было выделено три группы

В первую группу вошли пациенты, которым с целью возмещения периоперацион-ной кровопотери не применяли кровосберегаюшие методики, а использовали традицион-

ную инфузионно-трансфузионную терапию-150 человек (47,9%) (группа 1)-контрольная. Средний возраст больных группы составил 60±9,4 года (min 24 года, тах 87 лет) Первичные оперативные вмешательства проводились у 135 пациентов (90%), ревизионное эндопротезирование - в 15 случаях (10%) Средняя общая кровопотеря составила 880,2±301,3мл(12,51±4,24мл/кг)

У 73 пациентов применили метод предоперационного забора аутокрови с фракционированием ее на компоненты и возвратом в интраоперационном или раннем послеоперационном периоде Эти наблюдения вошли во вторую группу (группа 2). Средний возраст пациентов составил 54,1±9,2 года(пип 25 лет, шах 68 лет) Первичные оперативные вмешательства проводились у 70 (95,9%) пациентов, ревизионное эндопротезирование - в 3 (4,1%) случаях Средняя общая кровопотеря составила 771,2+301,Змл (10,25+4,5бмл/кг) Пациенты, которым в послеоперационном периоде производили реинфузию дренажной крови, вошли в третью группу (группа 3) - 52 пациента Средний возраст больных составил 63,2±8,7 года (min 43 года, тах 80 лет) Первичные оперативные вмешательства проводились у 48 пациентов (92,3%), ревизионное эндопротезирование - в 4 случаях (7,7%) Средняя общая кровопотеря составила 1040,3±427,8мл (13,69±6,03мл/кг)

В четвертую группу (группа 4) были объединены 38 пациентов У этих больных использовали сочетание методов кровосбережения предоперационный забор аутокрови с фракционированием ее на компоненты, интраоперационная аппаратная аутогемотрасфу-зия, реинфузия дренажной крови Средний возраст больных составил 57,5+7,4 года (min 36 лет, тах 75 лет) Первичные оперативные вмешательства проводили у 19 (50%) пациентов, ревизионное эндопротезирование-в 19 случаях (50%) Средняя общая кровопотеря составила 1379,3±761,2 мл (17,34±10,22мл/кг)

Исследуемые группы больных были сравнимы по возрасту, половому составу и массе тела По виду оперативного вмешательства достоверно значимые отличия имеются только в четвертой группе, где ревизионное эндопротезирование выполнялось у 50% пациентов Из этого вытекают и отличия в средней общей учтенной кровопотере

Несколько большая общая кровопотеря у больных третьей группы, скорее всего, объясняется более тяжелым исходным соматическим статусом и наличием сопутствующей патологии кроме этого, более совершенной методикой учета кровопотери По наличию исходной сопутствующей патологии организма больные распределились следующим образом

Таблица 1 Распределение больных по сопутствующей патологии

\ Патология ( % от общего \ кол-ва \ больных группы) Группы Заболевания сердечнососудистой системы Нарушения на исходной ЭКГ Заболевания органов дыхания Заболевания ЖКТ Заболевания МПС Заболевания эндокринной системы Ожирение Исходная патология двух и более систем

Группа 1 78,6+3,3 * 42+4,1 * 18+3,1 30+3,7 *• , 28+3,6 17,3+3,2 5,3+1,8 50+4,1 * •

Группа 2 60+5,7 * в 35,6+5,6 * в 17,8+4,4 32,8+5,5 * а 26,03+5,1 17,8+4,4 6,8+2,9 41,1+5,8 * в

Группа 3 82,6±5,2 46,2+6,9 17,3+5,2 46,1+6,9 28,8+36,2 19,2+5,4 7,6+3,7 80,8±5,5 о

Группа 4 76,3+7,1 ■ 42,1+8 в 18,4+6,2 39,4+7,9 в 28,9+7,3 18,4+6,2 5,2+3,6 5 7,9+8,1

* — р<0,05 между группами 1 и 2, * — р '0,05 между группами 1 и 3, — р<0,05 между группами 1 и 4,

—р'- 0,05 между группами2 иЗ, *—р<0,05 между группами 2 и 4, — р<0,05 между группами Зи4,

Анализ полученных данных выявил статистически достоверное (р<0,001) отличие 3 группы и 2 группы (р<0,005) от других групп То есть, во вторую группу, где использован метод предоперационной аутодонации, первоначально вошли больные с минимальной сопутствующей патологией, тогда как в третьей группе, с применением дренажной крови были сконцентрированы наиболее соматически тяжелые больные, которым по различным причинам использование других методов кровосбережения было не показано

Оценка состава дренажной крови. Учитывая, что при реконструктивных операциях на крупных суставах послеоперационная кровопотеря по дренажам нередко превосходит интраоперационную, поднят вопрос о возможности использования дренажной крови Для решения задачи о возможности реинфузии дренажной крови был проведен ряд исследований Больным в конце оперативного вмешательства устанавливали дренаж HandyVac ATS фирмы «Unomedical», позволивший проводить реинфузию дренажной крови в послеоперационном периоде с максимальной очисткой через 10-ти микронные фильтры той же фирмы Был выполнен анализ дренажной крови у 20-ти случайно выбранных пациентов в сборнике до ее фильтрации (развернутый клинический анализ, биохимический состав дренажной крови, количественное содержание средних молекул, наличие жира и свободного гемоглобина, посевы дренажной крови на стерильность в течение 12 часов) и после фильтрации Так же было проведено сравнение состава дренажной крови с составом крови больного, взятой в тот же момент времени Исследована кровь пациента на наличие свободного гемоглобина и уровень средних молекул до и после реинфузии дренажной крови

В результате анализа оказалось, что дренажная кровь не содержит тромбоцитов, и в ней увеличено количество ретикулоцитов по сравнению с физиологическими нормами Однако такое количество ретикулоцитов является абсолютно нормальной реакцией организма на кровопотерю и не имеет достоверных отличий от уровня содержания ретикулоцитов в периферической крови больного, взятой в тот же момент времени Содержание жира в дренажной крови оценивалось до 3-х баллов у е ( капли жира меньше или равные эритроцитам =1 у е, капли равные или чуть больше эритроцита в умеренных количествах = 2 у е, капли, значительно превышающие размер эритроцита = 3 у е) Капли жира, содержащиеся в дренажной крови до фильтрации значительно превышали размер эритроцита (отличие от нормальных показателей достоверно), после же прохождения через 10-ти микронный фильтр размер и количество капель жира, содержащихся в дренажной крови, не представляли опасности для организма пациента

В течение первых 6-ти часов содержание свободного гемоглобина в дренажной крови остается на допустимых цифрах (2,75+ 0,75 г/л), что дает право на ее использование Содержание свободного гемоглобина в дренажной крови до и после прохождения ее через фильтр достоверных отличий не выявлено В более поздние сроки переливание дренажной крови не допустимо из-за высокой концентрации в ней свободного гемоглобина (более 6 г/л) и опасности инфицирования Уровень содержания свободного гемоглобина в

крови больного до и после реинфузии дренажной крови достоверных отличий не имел Несколько повышенный уровень свободного гемоглобина в крови больного, отмечаемый уже до реинфузии дренажной крови, объясняется, скорее всего, погрешностями при заборе крови через иглу (за счет создания избыточного вакуума и разрушения эритроцитов)

Одним из наиболее важных показателей, отражающих возможное отрицательное влияние реинфузируемой дренажной крови на системную реакцию, мы считаем уровень содержания средних молекул, как в дренажной крови, так и в системном кровотоке К молекулам средней массы (МСМ) относят продукты распада белков - токсины, имеющие массу от 500 до 5000 Дальтон Увеличение уровня МСМ связывают с усилением их образования в тканях с последующим выходом в кровь либо с нарушением их удаления из организма, либо смешанными механизмами Хотя имеется прямая корреляция уровня про-теолитической активности крови с такими интегральными маркерами синдрома эндоин-токсикации (ЭИ) как лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), циркулирующие иммунные комплексы, молекулы средней массы, большинство авторов считает универсальным маркером ЭИ

Количественное содержание средних молекул в дренажной крови несколько превышает предельно допустимые значения Однако, исследования уровня средних молекул в крови больного не показали увеличения данного показателя после реинфузии дренажной крови Напротив, имеется достоверно значимое снижение уровня средних молекул в крови больного после реинфузии дренажной крови При сравнении уровня содержания средних молекул в крови больного (в группе после реинфузии дренажной крови) с этим же показателем в крови больных, не получивших дренажную кровь (уровень содержания средних молекул=0,341+0,09), достоверных различий не выявлено р=п 5 Проведенное исследование биохимического состава крови показало, что достоверных отличий состава дренажной крови до и после фильтрации от нормальной формулы периферической крови не отмечено Биохимические показатели дренажной крови в сборнике практически не отличаются от крови, взятой из вены больного в тот же момент времени

Оценка содержания воспалительных цитокинов т!ег1еик1п-1-Ье1а (\L-1-beta), Шег1еиЮп-6 (И-6) в дренажной крови и системном кровотоке пациентов

Для оценки безопасности реинфузии дренажной крови было изучено содержание воспалительных цитокинов 1Шег1еикт-1-Ье1а (1Ь-1-Ье1а) и 1гЦег1еикт-6 (1Ь-б) в дренажной крови и системном кровотоке пациентов на этапах послеоперационного периода, а также проведено сравнение этих показателей с исходным содержанием медиаторов воспаления

в системном кровотоке пациентов Выявлено, что уровень промедиаторов воспаления 1л1ег1еикт-1-Ье1а (1Ь-1-Ъе1а) и т1ег1еикт-б (11,-6) в системном кровотоке пациентов на этапах послеоперационного периода не зависит от реинфузии дренажной крови при использовании 10-та микронных фильтров с каскадной очисткой Уровень воспалительных цитокинов в дренажной крови через шесть часов после установки дренажных систем и в системном кровотоке пациентов на этапах послеоперационного периода зависит от исходного состояния пациента и первичного уровня содержания промедиаторов воспаления в системном кровотоке пациентов

Для подтверждения литературных данных о стерильности крови, нами были произведены посевы дренажной крови на 6-ом, 9-ом и 12-ом часах после установки дренажных систем В течение первых 6-ти часов стерильность дренажных систем составляет 100%, после 9-ти часов стерильность сохраняется в 95%, а через 12 часов - в 80-75 % случаев Хотя высевание эпидермального стафилококка может быть результатом неправильности забора крови, однако следует реинфузировать дренажную кровь в течение первых 6-ти часов после установки Кровь непригодна для реинфузии, если мешок по каким-то причинам наполнился воздухом, если дренажная система была разгерметизирована

Традиционный подход к инфузионно-трансфузионной тактике в периоперационном периоде у больных первой группы

На этапах лечения у больных, к которым не применяли методы кровосбережения, суммарный объем инфузионно-трансфузионной терапии оставил 3426+1295,5 мл Свежезамороженную донорскую плазму переливали на этапах лечения у 83 пациентов (55,3% от общего числа больных группы), из них 42 пациентам в интраоперадионном и послеоперационном периодах Трансфузия донорской эритроцитной массы проведена у 112 больных (74,6%), то есть, в ряде случаев производилась гемотрансфузия без возмещения плазменных факторов свертывания

Доля донорских компонентов крови составила 24% от общего объема инфузионно-трансфузионной терапии на этапах лечения, из них 1\4 часть составляла донорская эрит-роцитная масса

Длительность пребывания больного в отделении реанимации и интенсивной терапии была от 1 до 10 суток (в среднем 1,59±1,32 суток) Длительность пребывания больных в стационаре составила 24,28+9,51 суток (от 14 до 72 дней)

Использование предоперационной аутодонации в структуре першперациошой инфузионно-трапсфузионной терапии у больных второй группы.

Забор аутокрови проводили у 67 пациентов максимум за 3 дня до операции, исходя из технических возможностей института Максимально забирали 450 мл аутокрови в мешок «Гемакон», находящийся на весах, под контролем показателей гемодинамики (проводилось измерение артериального давления и ЧСС) У 6-ти больных произведен забор аутоплазмы в дозе 600 мл В большинстве случаев, у 52-х больных (71,2%) инфузиониой заместительной терапии не проводилось, в остальных случаях проводилась инфузия 500800мл 0,9% раствора №С1

На этапах лечения у больных, которым применяли метод предоперационной аутодонации, суммарный объем инфузионно-трансфузиокной терапии составил 3476+723,72мл Свежезамороженная донорская плазма перелизалась на этапах лечения только у 22 пациентов (30,1% от общего числа больных группы), в общей дозе 421,5+199,1 мл, из них только у 1 больного повторно При этом вся плазма была получена методом аппаратного плазмафереза от одного, максимум от двух доноров Наши данные не расходятся с данными литературы В основном больные с предоперационной заготовкой компонентов аутокрови требуют дополнительной трансфузии донорской плазмы в 22,7-38,4% случаев Трансфузия донорской эритроцитной массы проведена лишь у 3-х больных (4,1%), у одного из них повторно Полученные нами результаты несколько отличаются от литературных (дополнительная трансфузия донорского эритоконцентрата описана у 6,3-22,7% пациентов) Доля донорских компонентов крови составила 7,3% от общего объема инфузионно-трансфузионной терапии на этапах лечения (из них 6,5% приходилось на переливание свежезамороженной плазмы), тогда как компоненты аутокрови составили 13% Отдельно следует отметить, что у больных, которым был произведен только забор аутоплазмы, донорская плазма не переливалась

Длительность пребывания больного в отделении реанимации и интенсивной терапии была 1 сутки Длительность пребывания больных в стационаре составила 20,02+4,7 суток (от 15до 38 дней) Фатальных осложнений не было, один больной переведен в другой стационар с обострением ИБС Следует отметить, что в 3 случаях (4,1%) операция была отложена на несколько дней после аутодонации из-за ухудшения общего самочувствия больных У 8-ми больных, не вошедших в группу, по этой же причине аутодонация была прекращена

У 90 больных при выполнении реконструктивных операций на крупных суставах был применен метод реинфузии дренажной крови как отдельно, так и в сочетании с дру-

гими методами кровосбережения В зависимости от использованных методов больные были разделены на две группы (3-я и 4-я)

Реинфузия дренажной крови и тактика инфузионно-трансфузиопной терапии

у больных третьей группы.

Основным составляющим инфузионно-трансфузионной терапии, как и в двух первых группах, были кристаллоидные растворы, которые составляли 1350+354,8 мл (16,84+ 5,1 мл/кг) Донорская плазма переливалась интраоперационно лишь в 8-ми случаях (15,4% от общего числа наблюдений в группе), при этом трансфузию плазмы проводили в тех случаях, когда кровопотеря превышала 500мл или имелся исходный дефицит плазменных факторов свертывания Объем переливаемой донорской свежезамороженной плазмы составил 650±294,7 мл Донорская эритроцитная масса переливалась интраоперационно у больных третьей группы лишь в 2-х случаях (3,8% от общего числа больных группы) в дозе 166,6+144,3 мл, в обоих случаях интраоперационная кровопотеря превышала 1000 мл Таким образом, восполнение ОЦК в интраоперационном периоде у больных третьей группы составляло 1599,03+659,8 мл Общий объем кровезаменителей, донорской плазмы и эритроцитной массы составил 17,7 % инфузионно-трансфузионных сред

Всем больным данной группы к концу шестого послеоперационного часа производили реинфузию дренажной крови В среднем, больным третьей группы реинфузиро-вано 502,2+239,7 мл (пип-200 мл, тах-1000 мл), с гематокритным числом Ш-42+13% (шш-17%, шах-70%) и свободным гемоглобином НЬ-3,53+1,3 г/л (тш- 0,18г/л, тах-б,4г/л) Таким образом, следует отметить, что соотношение Ш/ св НЬ было всегда >3-4/1 То есть, содержание св НЬ более, чем 6 г/л допускалось при Ш более 24% При массивном продолжающемся кровотечении по дренажам в первые сутки послеоперационного периода переливали свежезамороженную донорскую плазму Ее использовали для предупреждения генерализации тромбина и истощения звеньев системы гемостаза как донатор прокоагулянтов, антитромбина Ш и плазминогена, а также для восполнения объема циркулирующей крови Плазму переливали в 27 случаях Средний объем трансфузий донорской плазмы составил 451,7±154,2 мл Показанием к трансфузии эритроцитной массы считали снижение гематокритного числа крови ниже 25% и клинические симптомы анемии (бледность кожных покровов и видимых слизистых, одышка, при отсутствии рентгенологических признаков ОРДС, тахикардия и признаки ишемии миокарда на ЭКГ) Необходимость в переливании донорской эритроцитной массы возникла у 1 больного через 12 ча-

сов, перелито 250 мл эритроконцентрата Подход к назначению кристаллоидных растворов был таким же, как и в первых двух группах В среднем, больным третьей группы переливали 1016,71421,1мл 0,9% раствора NaCl и 5% раствора глюкозы В раннем послеоперационном периоде у больных третьей группы для коррекции нарушений, вызванных периоперационной травмой и кровопотерей, применяли в значительном количестве дренажную аутокровь и донорскую свежезамороженную плазму Объем этих сред в совокупности составил 33,2% Донорский эритроконцентрат практически не применяли

Таким образом, на этапах лечения у больных третьей группы суммарный объем инфузионно-трансфузионной терапии оставил 4025,49+913,94 мл Свежезамороженная донорская плазма переливалась на этапах лечения 36 пациентам (69% от общего числа больных группы) в дозе 557,7+251,9мл, из них 6 пациентам в интраоперационном и послеоперационном периодах Трансфузия донорской эритроцитной массы оказалась необходимой в 6-ти случаях (11,5%) в дозе 276,6+132,8 мл, из них у двух пациентов трансфузию производили в интраоперационном и послеоперационном периодах Доля донорских компонентов крови на этапах лечения составила 13% от общего объема инфузионно-трансфузионной терапии на этапах лечения

Озноб во время реинфузии дренажной крови, потребовавший медикаментозной терапии, зафиксирован в 3,9+2,7 % (п=2) Повышение температуры тела во время инфузи-онной терапии выше 38°С выявлено в 5,8+3,2% (п=3) Осложнений, потребовавших прекращения реинфузии дренажной крови в анализируемой группе, не зафиксировано

Доказательством отсутствия отрицательного действия дренажной крови служат нормальные показатели содержания общего билирубина в плазме на этапах исследования Рациональность проводимой терапии можно оценить по уровню концентрации мочевины в плазме Показатель увеличивается при нарушении функции почек и неконтролируемых процессах катаболизма В данной группе этих патологических изменений не выявлено Длительность пребывания больного в отделении реанимации и интенсивной терапии была не более 1 суток, средняя длительность пребывания в стационаре составила в среднем 18,9±4,37 суток (от 14 до 30 суток) Фатальных осложнений не было

Алгоритм оценки качества и пригодности дренажной крови к реинфузии.

На основании проведенных исследований состава дренажной крови и влияния реинфузии дренажной крови на системные показатели пациента в послеоперационном периоде, разработан алгоритм оценки качества дренажной крови, определения пригодности

крови к реинфузии Исходя из полученных данных, мы пришли к выводу, что для решения этого вопроса вполне достаточно провести следующие анализы определение уровня содержания свободного гемоглобина и гематокритное число крови Для этого из дренажного мешка, в стерильных условиях, забирается 5 мл крови Кровь считается пригодной для реинфузии, если уровень свободного гемоглобина не превышает 6 г/л, а соотношение Ht/св НЬ > 3-4/1

Реинфузия дренажной крови как компонент кровосберегающих технологий у больных

четвертой группы.

Всем больным четвертой группы (так же, как второй группы) за 2-3 дня до операции после всестороннего обследования проводили забор крови из периферической вены, в условиях отделения переливанич крови, в мешок «Гемакон», расположенный на весах, в объеме 250-500 мл В дальнейшем проводили фракционирование крови на свежезамороженную плазму и эритроцитную массу Свежезамороженную аутоплазму, как правило, возвращали интраоперационно или в ближайшем послеоперационном периоде, эритроцитная масса переливалась, исходя из клинических показаний

Сбор крови из операционной раны производили с помощью специального двух-канального шланга При заборе крови из раны использовалась рекомендуемая разработчиками аппарата степень разрежения, позволившая максимально предохранить эритроциты от разрушения Аппаратная обработка крови происходила в ручном режиме аппаратом Cell Saver 5, фирмы Haemonetics Контроль качества отмывки эритроцитов производили встроенным в аппарат компьютером по заданной программе Возврат собственных эритроцитов проводили, как правило, после выполнения операционной бригадой гемостаза или на этапе ушивания операционной раны В кровеносное русло пациента возвращали только эритроциты (в среднем 269,8±266,1 мл с гематокритным числом 44%+21,5%, свободным НЬ-2,04+1,3 г/л , в виде их взвеси в физиологическом растворе, что решало только проблему восстановления кислородно-транспортной функции крови Всем бочьным группы (как и в третьей группе) к концу шестого часа нахождения в отделении реанимации производили реинфузию дренажной крови

Поскольку интраолерационная кровопотеря была более выраженной, чем в предыдущих группах, тактика инфузионно-трансфузионной терапии была несколько изменена На этапах лечения у больных четвертой группы суммарный объем инфузионно-трансфузионной терапии оставил 4774+1199,6 мл Свежезамороженная донорская плазма переливалась на этапах лечения 22 пациентам (58% от общего числа), из них 16 пациен-

там в интраоперационном и послеоперационном периодах Трансфузия донорской эрит-роцитной массы оказалась необходимой в 4-х случаях (10,5%), причем во всех случаях трансфузию донорской зритроцитной массы проводили однократно Доля донорских компонентов крови составила 14,9% от общего объема инфузионно-трансфузионной терапии на этапах лечения, из них на донорскую эритроцитную массу приходится лишь 0,5%

Озноб во время реинфузии дренажной крови отмечен у двух больных (5,2%)

Длительность пребывания больного в отделении реанимации и интенсивной терапии была от 1 до 3 суток (в среднем 1,15+0,53 суток), средняя длительность пребывания в стационаре-19,38+1,15 дней

Результаты применения методов кровосбережения и методик инфузионно-трансфузионной терапии в периоперационном периоде у больпых при реконструктивных операциях на крупных суставах.

Общий объем перелитых сред достоверно отличался в группе 4 от других групп и составлял 2722,3+_1228мл , что объясняется более выраженной кровопотерей в интраоперационном периоде, между остальными группами различий не выявлено В качественном составе сред имеется ряд отличий количество кристаллоидных растворов достоверно меньше (р<0,001) в первой группе Донорская плазма достоверно (р<0,01) в больших объемах переливалась больным четвертой группы, что вполне объяснимо большим объемом оперативного вмешательства и кровопотерей Частота применения донорской плазмы во шорой группе достоверно ниже (р<0,05), чем в 1 и 3 группах, что является следствием применения заготовленной заранее аутоплазмы, при этом соответствует литературным данным -до 38,4%-о применении донорской и аутоплазмы при подобных операциях (Братчик В В, 2003г) Аутоплазма использовалась во второй и четвертой группах, не отличаясь по объему и частоте использования Аутоэритроконцентрат реинфузировался только во второй и четвертой группах Отмытые аутоэритроциты использовались для коррекции гомеостаза только у больных четвертой группы

Больным третьей и четвертой группы производился возврат дренажной крови, при этом объем реинфузии дренажной крови в третьей группе был достоверно выше (р<0,05), чем у больных четвертой группы Это объясняется, скорее всего, тем, что в четвертой группе преобладал процент операций с использованием метилметакрилата, когда кровопотеря по дренажам несколько меньше

По объему перелитой донорской эр.массы достоверных различий по группам нет Частота использования донорской эр.массы_(74,6%) у пациентов первой группы соответствует данным других исследований -72-75%

Дополнительная гемотрансфузия больным второй группы потребовалась в 4,11% случаев, пациентам третьей группы в 11,5% случаев, больным четвертой группы в 10,5% случаев, что значительно меньше приведенных литературных данных Таким образом, в первой группе донорский эритроконцентрат использовали более, чем в 7 раз чаще (р<0,001), чем в остальных группах Во второй группе использование донорской эр массы было достоверно ниже, чем в остальных группах, частота переливания донорских эритроцитов в 3-ей и 4-ой группах достоверных отличий не имеет, несмотря на более значимую суммарную кровопотзрю у больных четвертой группы

При анализе соотношения состава инфузионно-трансфузионной терапии в периопе-рационном периоде выявлено, что доля компонентов донорской крови у больных первой группы значительно превышала (р< 0,01) данный показатель у пациентов остальных групп Доля компонентов донорской крови у больных второй группы достоверно отличается в меньшую сторону от показателей третьей и четвертой групп (р< 0,01), при этом доля перелитой донорской эоитроцитной массы во всех трех основных группах достоверных различий не имеет

Качественный суммарный состав инфузионно-трансфузионной терапии в перио-перационном периоде при реконструктивных операциях на крупных суставах приведен в таблице 2

Таблица 2 Качественный суммарный состав инфузионно-трансфузионной терапии в периоперациопном

периоде при реконструктивных операциях на крупных суставах.

\ 1 Группы | 1 гр | Объем (мл) Объем Донорская | 579,1± плазма | 407' уппа | 2 N \ Объем (кол-во Ц (мл) человек из | ^ группы (53,3±4,1%) | 199,1- i группа I 3 N 1 Объем (кол-во | (мл) человек из \ группы 1 N=22* ■ I 557,7± (30,1 ±5,4%) 3 251>9 * группа | 4 г/: N | Объем (кол-во 5 (мл) человек из | группы^ N=36* | мь'эГ" (69,2±6,4%) \ 261,5 уппа (кол-во человек из N=22 ■ (57,С±8,01%)

Аутоплазма | | 270,6± | 116,8 N=73 | 100% | | 302,3± | 201,8 N=38 100%

Донорская | 321,7± 165,5 эр. масса ; N=112*»' \ 235±49,4 (74,6±3,5%) I N=3* > I 276,6+ (4,1±2,3%) I 132'7 N=6 ] 215+36,9 (11,5±4,4%) ? N=4 ■ (10,5±4,0%)

Аутоэр.масса I I 181,7± 1 28,98 N=67 | (91,7±3,21%) 5 \ 198,57+ I 27,4 N=34 (89,5±5%)

НАЕЗ 6%+ I 503,9± 323,4 декстрины | N=111 (74±3,6%) 433,4± 174,6 N=62*" I 498,6± (84,9±4,2%) | 175,1' N=49* | 689,2± (94,2±3,2%) 5 279,3 N=38 100%

Кристалл, рас- | 1872,7± творы | 766,8**' N=150 100% 2274,5± 595,6*! N=73 I 2366,6± 100% | 559« N=52 | 2687,4± 100% 5 633,3 « N=38 100%

Отм.аутоэр- | ты 1 < I | 269,7+266 38

Альбумин10% | i I ; 175±46,2 N=8 21 ±6,6%

Дренажная ! кровь р i 502,2± I I 239,7 N=52 г 340,6± 100% 5 142 N=38 100%

ВСЕГО I 3426+ I 1295 *. 1 jj 3476+ I 723,7 * ■ { 4025,4+ | 913,9 . , | 4774+ I 1199,5 па

*—р<0,05 между группами I и 2,*— р<0,05 группами I и 3, —р<0,05 между группами I и 4, —р<0,05 группами 2иЗ,т—р<0,05 между группами 2 и 4, ' —р<0,05 группами Зи4,

При такой инфузионно-трансфузионной терапии количественные колебания АДср в интраоперационном периоде в группах существенных отличий не имеют Гипо-тензия была зафиксирована в одинаковом количестве случаев, при этом наибольший процент больных с зафиксированными эпизодами гипертензии отмечен в первой группе, тогда как в остальных группах таких эпизодов было достоверно меньше Наиболее стабильная гемодинамика отмечена у больных четвертой группы В послеоперационном периоде снижение АДср более, чем на 10% от первичных значений, наиболее часто зарегистрировано у больных первой группы (р<0,05), тогда как повышение АДср было более характерно для больных второй группы и регистрировалось, как правило, в момент возврата компонентов аутокрови Полная стабилизация гемодинамики к исходу 6-го послеоперационного часа, с возвратом основных показателей к первоначальным значениям, достоверно отмечена (р< 0,01) у большего процента пациентов в третьей и четвертой группах Возможно, это связано с реинфузией дренажной крови, которую проводили как раз к исходу 6-го послеоперационного часа, тогда как во второй группе возврат компонентов аутокрови проводился с учетом лабораторных показателей и не был фиксирован по времени Нормализация сегмента БТ также наблюдается к шестому послеоперационному часу При этом в третьей и четвертой группах в раннем послеоперационном периоде трофика миокарда не страдала, патологического снижения уровня сегмента БТ не наблюдалось, несмотря на большее количество сопутствующей патологии у больных 3-ей группы и большую кровопотерю у больных четвертой группы Потребность в назначении кар-диотоников была достоверно ниже ( р<0,05) во второй и третьей группах В первой группе, несмотря на широкое применение препаратов крови, число больных, которым понадобилась поддержка гемодинамики, было достоверно выше (р< 0,01)

Несмотря на большую долю компонентов крови у больных первой группы, показатели храсной крови (концентрация гемоглобина) и содержание белка плазмы оставались достоверно ниже на этапах исследования, вплоть до выписки из стационара

Значение лейкоцитарного индекса интоксикации в раннем послеоперационном периоде достоверного межгруппового различия не имеет, хотя обнаружена явная тенденция к его увеличению у пациентов первой группы Однако можно говорить о том, что реинфу-зия компонентов аутокрови, в том числе и дренажной крови, отрицательного воздействия на данный показатель не оказывает Наблюдая динамическую кривую изменения концентрации белка острой фазы-фибриногена А- мы также не выявили достоверно значимых отличий При этом, анализируя динамику содержания лимфоцитов в периферической крови, мы получили подтверждение факта, что реинфузия дренажной крови не оказывает

значимого действия на иммунный статус, тогда как переливание аллогенной крови вызывает явную иммуносупрессию (Шандер А ,2001 г ) На вторые сутки у больных первой группы отмечено достоверно значимое (р< 0,05) снижение количества лимфоцитов, и оставалось таковым до 14-х суток. Мы связываем это, скорее всего, с отрицательным воздействием большего количества компонентов донорской крови, использованных у этих пациентов Учитывая, что содержание мочевины отражает не только функцию почек, то есть может увеличиваться в случае повреждающего действия дренажной крови, но и степень катаболизма, мы проанализировали данный показатель и выявили, что реинфузия дренажной крови не вызвала повышения уровня мочевины в послеоперационном периоде Напротив, достоверно значимое увеличение показателя (р< 0,05) наблюдали у пациентов, получивших только компоненты донорской крови Спорным остается вопрос об отсутствии отрицательного воздействия на организм свободного гемоглобина, содержащегося в неотмытой дренажной крови Однако, динамика уровня билирубина в системном кровотоке в послеоперационном периоде также подтверждает данные о безопасности реинфузии дренажной крови при четком соблюдении методики Учитывая, что многие исследователи отмечают изменение содержания плазменных факторов свертывания и возможность развития коагулопатии после реинфузии дренажной крови, мы проанализировали изменения в системе гемостаза у больных исследуемых групп Изменения, наблюдаемые в системе гемостаза, у больных исследуемых групп не имели достоверных различий почти на всех этапах исследования Однако на первые сутки после операции мы отметили гиперкоагуляцию у пациентов первой группы, в то время как у пациентов остальных групп была выявлена нормокоагуляция, а в сравнении со второй группой (р< 0,05) разница была достоверна

Лихорадочная реакция, как наиболее частое осложнение, связанное с гемотрансфу-зиями, встречается с одинаковой частотой как после переливания компонентов донорской крови, так и после реинфузии фильтрованной дренажной крови При этом частота возникновения температурной реакции в ответ на реинфузию дренажной крови по данным различных авторов колеблется от 1,48% (Han С D ,1997г) до 15% (Veikkolin Т, 1995г ), 20% (Krohn С D ,1995г) По полученным нами данным лихорадочная реакция у больных после реинфузии дренажной крови встретилась в 3,85% случаев у пациентов третьей группы и в 5,26% случаев у пациентов четвертой группы При этом трансфузия компонентов донорской крови и аутоэритроцитной массы, заготовленной заранее, сопровождалась возникновением озноба достоверно чаще (р< 0,01), чем реинфузия дренажной кро-

ви Температурный профиль в исследуемых грушах в раннем послеоперационном периоде достоверных различий не имел

При анализе возникших осложнений в послеоперационном периоде выявлены следующие закономерности несмотря на профилактику тромбоэмболических осложнений и применение антикоагулянтов, выявлены тромбозы различной локализации, причем у пациентов первой группы более чем в три раза чаще, чем в остальных случаях (р<0,01) ОРДС-синдром (острый респираторный дистресс-синдром), спровоцированный аллоген-ной гемотрансфузией, особенно в 1-ой стадии, часто диагностируется как гипостатиче-ская пневмония (Carson F L 1999г) и регистрируется у 3,8% пациентов после трансфузии донорской эр массы Однако, у больных пожилого возраста в послеоперационном периоде, гипостатическая пневмония может быть самостоятельным осложнением Поэтому, мы выделили гипостатйческую пневмонию как отдельное осложнение, которое встретилось чаще (р<0,05) у больных первой и третьей групп Отрицательные изменения на ЭКГ в послеоперационном периоде, требующие медикаментозной коррекции, также как наличие признаков воспаления в послеоперационной ране (гиперемия, гематома и др), достоверно чаще (р<0,01) выявлены у пациентов первой группы При этом у пациентов третьей группы, которым реинфузировали больший объем дренажной крови, имелась тенденция к наименьшему количеству осложнений со стороны послеоперационной раны Возможно это связано с более адекватным дренированием послеоперационной раны

Таблица 3 Структура послеоперационных осложнений.

Количество ^ 1 I 5 |

случаев | группа 1 | Группа 2 Группа 3 | Группа 4

% от общего | | | ; !

Осложнения

\ Отрицательные | 28(18,7+3,18%) \ 4(5,48+2,6%) \ изменения на ЭКГ \_\_

j

шЯГаПГЪ W»-«!. "С-

4(7,69+3,7%) ! 3(7,89+4,37

\

Воспаление в об- g 10(6,67+2,04%) !\ 2(2,73±1,91%) 1(1,92+1,9%) f 1(2,6+2,6%) I ласти n/ораны j_«_f_j_|

l Тромбозы I 7(4,67+1,72%) I 1(1,37+1,36%) f 1(1,92+1,5 I различной I | |

g локализации j

Застойная \ 8(5,33+1,83%) \ 2(2,73+1,91%) | 2(3,85+2,67%) пневмония 1 *

1(2,6+2,6%)

Применение новых технологий и изменение подхода к инфузионно-трансфузионной терапии, позволили значительно сократить сроки восстановления основных показателей гомеостаза, а также избежать многих осложнений у больных, вошедших во вторую, третью и четвертую группы По литературным данным (Newman J Н ,1997г , Borghi В ,2000г), применение дренажной крови уменьшает длительность пребьшания в стационаре на 2 дня По нашим данным удалось снизить сроки пребывания этих пациентов на лечении в отделении интенсивной терапии более, чем на 25% и в стационаре на 34 дня Разница в длительности пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и в стационаре между пациентами первой группы и остальных групп достоверна (р< 0,01) При этом статистических различий между второй, третьей и четвертой группами не выявлено

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что предоперационный забор аутокрови с ее фракционированием на компоненты и возврат в периоперацион-ном периоде обеспечивает наиболее стабильное течение периоперационного периода и требует наименьшего количества компонентов донорской крови для нормализации показателей гомеостаза. Однако, учитывая возраст и исходный соматический статус пациентов, эта методика возможна у весьма ограниченного контингента больных Тогда как реинфузия дренажной крови может быть применена без исключения у всех пациентов. Поскольку при реинфузии дренажной крови из компонентов донорской крови чаще используется свежезамороженная плазма, в предоперационном периоде следует как можно шире заготавливать аутоплазму методом плазмофереза Это же касается и тех случаев, когда планируется большая суммарная кровопотеря, как у пациентов четвертой группы У этих больных целесообразно использовать сочетание всех методик, для уменьшения доли компонентов донорской крови

Выводы

1 Традиционный подход к инфузионно-трансфузионний терапии при реконструктивных операциях на крупных суставах, сопровождающихся значительной суммарной кровопотерей, не обеспечивает в достаточной мере стабильность показателей гомеостаза и сопровождается значительной частотой послеоперационных осложнений

2 Дренажная кровь, собранная в течение шести часов после операции и пропущенная через 10-ти микронный каскадный фильтр, по своему клеточному и биохимическому составу не отличается от показателей в системном кровотоке пациентов, а ее реин-

фузия не оказывает отрицательного воздействия на показатели гомеостаза больных Дренажная кровь пригодна для реинфузии при уровне свободного гемоглобина не выше 6 г/л , и соотношении Несвободный НЬ>3/1

3 Уровень воспалительных цитокинов в дренажной крови через шесть часов после установки дренажных систем и в системном кровотоке пациентов на этапах послеоперационного периода зависит от исходного состояния пациентов и первичного уровня содержания промедиаторов воспаления в системном кровотоке пациентов

4 Реинфузия дренажной крови позволяет практически полностью отказаться от применения донорской эритроцитной массы в периоперационном периоде при суммарной кровопотере до 25% ОЦК (объема циркулирующей крови), снижает процент послеоперационных осложнений, способствует сокращению длительности пребывания пациентов в отделении реанимации и в стационаре

5 Реинфузия дренажной крови является альтернативой методу предоперационной аутодонации, так как последний может быть применен с учетом возраста и исходного соматического статуса у весьма ограниченного контингента больных При применении реинфузии дренажной крови необходимо, как можно шире, внедрять в практику изолированный предоперационный аутозабор плазмы методом аппаратного плазмафереза

6 Оптимальным методом периоперационного ведения больных при реконструктивных операциях на крупных суставах с суммарной кровопотерей более 25% ОЦК является сочетание предоперационной аутодонации, аппаратной аутогемотрансфузии и реинфузии дренажной крови

Список работ опубликованных по теме диссертации

1 «Методы сбережения и возврата аутокрови при обеспечении операций у больных травматояого-ортопедического профиля» //Конференция молодых ученых «Новое в решении актуальных проблем травматологии и ортопедии» // Москва, 20-21 апреля 2000г - Материалы конференции- С 168

2 «Применение аутодонорства при длительных операциях с применением микрохирургической техники»// Международный медицинский форум « Человек и травма» Актуальные проблемы травм иорт//Н Новгород, 19-22 июня 2001 г - Материалы форума- С 441 В соавт [Базанова Э Б ¡.Аржакова Н И .Голубев В Г

3 «Опыт применения дренажной крови с использованием «НУ» (ММ) при эндопро-тезировании крупных суставов» // 6-ой Российский национальный конгресс с международным участием «Человек и его здоровье »// С-П, 27-30 ноября 2001 г - Материалы конгресса-С 65 В соавт [Базанова ЭВ], АржаковаН И

4 «Комбинация современных кровосберегающих технологий при эндопротезирова-нии крупных суставов»//13 Научно-практическая конференция СИКОТ//С-П, 2325 мая 2002 г - Тезисы докладов- С 63 В соавт Аржакова Н И

5 «Применение дренажной крови с использованием «НВА» и фильтров фирмы «ММ» в травматологии и ортопедии »//Международ конгресс «Травматология и

ортопедия современность и будущее » Материалы контр , Москва, изд-во РУ ДН 2003г - Материалы тезисов- С 81-82

6 «Тактика применения современных кровосберегающих технологий с учетом оптимизации центральной гемодинамики при эндопротезировании крупных суставов»// Новосибирск, 2002г- Тезисы- Том №2- С429 В соавт Голубев ВГ, Нуждин В И Бессонов С В , Новосельцева В А

7 «Реинфузия дренажной крови как компонент кровосберегающих технологий при операциях травматолого-ортопедического профиля»// Материалы научно-практической конференции « Актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этапе»// Журнал Травматология жене ортопедия —2(4)/2003— С 293-294 В соавт В Г Голубев, С В Бессонов

8 «Анализ использования современных кровосберегающих технологий в травматологии и ортопедии»// Материалы IV сессии МНОАР//«Альманах анестезиология и реаниматология»- №3- 2003г - С 17, в соавт Аржакова Н И, Бирюкова Е Е , Бер-накевич А И

9 «Применение дренажной крови как альтернатива аутодонорству при реконструктивных операциях на крупных суставах»// Современные проблемы травматологии и ортопедии- Сборник научных трудов межрегиональной конференции // Воронеж, 2004 г - Тезисы-С 117-118 Всоавт Аржакова Н И, Голубев В Г

10 «Применение дренажной крови как альтернатива аллогенным гемотрансфузиям при реконструктивных операциях на крупных суставах»// Межрегион научно-практическая конференция «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» //Красноярск, 2004 г - Сборник «Статьи и тезисы докладов» Статья- С 125-138 В соавт Миронов Н П, Голубев В Г

11 «Опыт максимального ухода от использования донорских компонентов крови у больных травматолого-ортопедического профиля с массивной периоперационной кровопотерей»//Вестник РУДН-3(31)-2005г-С 76-83 Всоавт Новожилова Т А , Аржакова Н И

12 «Применение дренажной крови при реконструктивных операциях на крупных суставах у больных пожилого возраста»//Журнал «Анналы хирургии»-К»2-2005г -С 64-69 В соавт Аржакова Н И, Голубев В Г

13 «Роль применения кровосберегающих технологий и ферротерапии у детей младшего возраста в травматологии и ортопедии»// Научно-практический журнал Союза педиатров России «Вопросы современной педиатрии»// Том 5-№ 1- 2006г-С 425-426 В соавт Новожилова Т А, Сазонцева И Е, Уколов К Ю

14 «Роль применения аутокомпонентов крови, кровосберегающих технологий и ферротерапии в травматологии и ортопедии»// Тезисы докладов «X съезд анестезиологов-реаниматологов России» С-Петербург, 19-22 сентября 2006 г-С 323-324 В соавт Новожилова Т А, Аржакова Н И

15 «Особенности восполнения кровопотери при реконструктивных операциях на крупных суставах Реинфузия дренажной крови как один из компонентов современных кровосберегающих технологий (современное состояние вопроса)»// Вестник интенсивной терапии- №3- 2007г- С 14-21 В соавт Аржакова Н И, Миронов Н П

16 «Динамика уровня промедиаторов воспаления при реинфузии дренажной крови после тотального эндопротезирования крупных суставов в раннем послеоперационном периоде»// Вестник интенсивной терапии- №4- 2007г-С34-38 В соавт Миронов Н П, Аржакова Н И, Голубев В Г, Кулинич Л И , Бернакевич А И

Подписано в печать 15 05 2008 г

Формат 60/84 1x16 Бумага офсетная Печать офсетная Уел п л 1 5 Тираж 120 экз Заказ № П-242

Типография «Телер» 127299, Москва, ул Космонавта Волкова, 12 Тел (495) 937-8664,156-4084

В последние годы увеличилось количество высокотехнологичных оперативных вмешательств, в том числе реконструктивных операций на крупных суставах (Прохоренко В.М.,2001г.; Корнилов Н.В.,2000г.), сопровождающихся массивной кровопотерей. Возросло число оперируемых больных с сопутствующей патологией (Загородний Н.В., 2000г.; Балабанов А.Г.,2002г.; Родионова С.С., 2002г.), а также повторных оперативных пособий у пациентов, сенсибилизированных и уже имеющих аутоантитела к эритроцитам, что потребовало пересмотра тактики инфузионно-трансфузионной терапии.

К трансфузии донорской крови следует относиться как аллотрансплан-тации со всеми вытекающими из этого последствиями. В настоящий момент, опережая известные ранее осложнения переливания гомологичной крови (сенсибилизация организма, электролитные изменения, коагулопатии, нарушения гемодинамики, функции печени и почек) выступает опасность инфицирования больного вирусами гепатитов, СПИДа, цитомегалии, герпеса и др., из-за изменения эпидемиологической обстановки по этим заболевания во всем мире, а также изменения состава доноров в нашей стране. Удельный вес больных травматолого-ортопедического профиля, нуждающихся в переливании компонентов крови, по литературным данным, колеблется от 43 до 97% [18,41,113,177,220,239,240,254,235]. Вместе с тем, увеличивая кислородную емкость крови путем переливания донорской эритроцитной массы, на самом деле мы ухудшаем микроциркуляцию за счет агрегации чужеродных эритроцитов в капиллярах. Кроме того, в процессе хранения донорская кровь, теряя свое качество, приобретает ряд нежелательных свойств. Эти серьезные проблемы заставляют искать способы профилактики операционной кровопотери, методы эффективного ее лечения и альтернативы аллоген-ным гемотрансфузиям.

Альтернативой аллогенным гемотрансфузиям стали такие современные методы кровосбережения, как:

• Предоперационная заготовка аутокрови

• предоперационная гемодилюция интраоперационпая аппаратная аутогемотрансфузия

Кроме того, в последнее время рассматривается вопрос о возможности использования дренажной крови в тех случаях, когда предполагается продленное кровотечение по дренажам в первые сутки после операции (при невозможности использования по разным причинам выше перечисленных методов или в комбинации с ними).

Особое внимание при разработке и внедрении методов кровосбережения уделяется больным пожилого возраста. В структуре пациентов, оперируемых на крупных суставах, свыше 50% больных имеют возраст старше 50-ти лет и, как правило, сопутствующую патологию различных органов и систем.

Именно учитывая часто встречаемую сопутствующую патологию, некоторые методы кровосбережения (такие как: дооперационная заготовка аутокрови и интраоперационная нормоволемическая гемодилюция) часто становятся невозможными из-за опасности развития осложнений уже на этапе их осуществления. Кроме того, в многочисленных работах подчеркивается, что общая кровопотеря при реконструктивных операциях на тазобедренном суставе, включая операционную, только за первые сутки составляет не менее 1000-1500мл (Корнилов Н.В., 1999г.; Сикилинда В.Д., 2000г.;\УеЬег Е.\¥., 2003.), при этом кровопотеря в послеоперационном периоде нередко превосходит интраоперационную.

В связи с вышесказанным вопрос разработки схемы применения дренажной крови как отдельно, так и в сочетании с другими методами кровосбережения чрезвычайно актуален.

Цель настоящего исследования: разработка системы применения дренажной крови как отдельно, так и в сочетании с другими методами кровосбережения при реконструктивных операциях на крупных суставах с учетом исходного соматического статуса больных и внедрение методики реинфузии дренажной крови в послеоперационном периоде у больных травматолого-ортопедического профиля.

Задачи исследования:

1 Изучить состав дренажной крови до и после ее прохождения через фильтр.

2 Оценить безопасность реинфузии фильтрованной дренажной крови с учетом исходного соматического статуса пациентов.

3 Разработать минимальный план лабораторного исследования дренажной крови для определения ее пригодности к переливанию.

4 Дать сравнительную оценку использования различных методов восполнения суммарной кровопотери при реконструктивных операциях на крупных суставах с учетом исходного соматического статуса больных (традиционная тактика инфузионно-трансфузионной терапии, доопера-ционный забор аутокрови, аппаратную аутогемотрансфузию, реинфу-зию дренажной крови и сочетание этих методов). Оценить их эффективность при лечении данной категории больных.

Выводы

1. Традиционный подход к инфузионно-трансфузионний терапии при реконструктивных операциях на крупных суставах, сопровождающихся значительной суммарной кровопотерей, в достаточной мере не обеспечивает стабильность показателей гомеостаза и сопровождается значительной частотой послеоперационных осложнений.

2. Дренажная кровь, собранная в течение шести часов после операции и пропущенная через 10-тимикронный каскадный фильтр, по своему клеточному и биохимическому составу не отличается от показателей в системном кровотоке пациентов, а ее реинфузия не оказывает отрицательного воздействия на показатели гомеостаза больных. Дренажная кровь пригодна для реинфузии при уровне свободного гемоглобина не выше 6 г/л, и соотношении Несвободный НЬ>3/1.

3. Уровень воспалительных цитокинов в дренажной крови через шесть часов после установки дренажных систем и в системном кровотоке пациентов на этапах послеоперационного периода зависит от исходного состояния пациентов и первичного уровня содержания промедиаторов воспаления в системном кровотоке пациентов.

4. Реинфузия дренажной крови позволяет практически полностью отказаться от применения донорской эритроцитной массы в периоперационном периоде при суммарной кровопотере до 25% ОЦК, снижает процент послеоперационных осложнений, способствует сокращению длительности пребывания пациентов в отделении реанимации и в стационаре.

5. Реинфузия дренажной крови является альтернативой метода предоперационной аутодонации, так как последний может быть применен с учетом возраста и исходного соматического статуса у весьма ограниченного контингента больных. При применении реинфузии дренажной крови необходимо, как можно шире, внедрять в практику изолированный предоперационный аутозабор плазмы методом аппаратного плазмафереза.

6. Оптимальным методом периоперационного ведения больных при реконструктивных операциях на крупных суставах с суммарной кровопотерей более 25% ОЦК (объема циркулирующей крови) является сочетание предоперационной аутодонации, аппаратной аутогемотрансфузии и реинфузии дренажной крови.