Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Коррекция гемоагрегационных нарушений при хирургическом лечении больных с заболеваниями и повреждениями крупных костей и суставов

КУЗНЕЦОВ ВАДИМ НИКОЛАЕВИЧ

Коррекция гемоагрегационных нарушений при хирургическом лечении больных с заболеваниями и повреждениями крупных костей и суставов

14.00.22 - Травматология и ортопедия 14.00.29. - Гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004 г.

2004-4 26684

На правах рукописи

КУЗНЕЦОВ ВАДИМ НИКОЛАЕВИЧ

Коррекция гемоагрегационных нарушений при хирургическом лечении больных с заболеваниями и повреждениями крупных костей и суставов

14.00.22 - травматология и ортопедия 14.00.29 - гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004 г.

тгп

Работа выполнена в Научно-исследовательском испытательном комплексе Хирургии Крови РАМН и Подольской центральной городской больнице Московской области

Научные руководители:

кандидат медицинских наук, доцент Королев Михаил Леонидович

доктор медицинских наук, профессор Гаврилов Александр Олегович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Кесян Гурген Абовенович

доктор медицинских наук, профессор Рагимов Алигейдар Ага-алекпер оглы

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского

Защита состоится "А-& _2004 г. в 13 - 00

часов на заседании диссертационного совета К 208. 112. 01 ГУН Центрального научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова по адресу: 127299, Москва, ул. Приорова, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУН ЦИТО

Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссертационного сов

доктор медицинских н

¿у

200;

та ук

Родионова С.С.

Актуальность проблемы

Деформирующий остеоартроз - самое распространенное заболевание суставов, клинические симптомы которого наблюдаются у 35 - 70% ортопедических больных суставной патологией (Миронов СП. и др., 2002; Барт Б.Я., Касатикова Л.А., 2002; Felson D.T., Zbang Y.,1998; Sangba О.,2000).

По данным отечественных и зарубежных авторов самым эффективным методом лечения заболеваний крупных суставов является эндопротезирование или артропластика (Мовшович И.А., 1994; Кузменко В.В. и др., 1994; Войтович А.В. и др., 1996; Шапошников Ю.Г., 1994; 1997; Нуждин В.И. и др., 1993; 1999; Заго-родний Н.В., 1998; 1999; Корнилов Н.В., 1994; 2000; Буачидзе О.Ш. и др., 1997; 2000; Malchau H., Herberst P., 1997).

При тотальном эндопротезировании тазобедренного или коленного сустава по данным различных авторов интраоперацион-ная кровопотеря составляет от 600 до 1500 мл крови, а общий объем кровопотери при артропластике тазобедренного сустава может достигать 3300 мл крови, что превышает 30 - 50% ОЦК (Новоселов К.А. и др., 1999; Черкавский О.Н., 2000; Миронов B.C. и др., 2002; Elaward A.A.R. et al., 1991; 1992).

В процессе оперативного вмешательства возникают системные нарушения агрегатного состояния крови, основным методом коррекции которого является инфузионно - трансфузионная терапия, требующая обязательного применения компонентов крови.

Использование аллогенных компонентов крови может привести к ряду серьезных заболеваний: ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис и многим другим, развитию гемотрансфузионных реакций и осложнений (Голосова Т.В. и др., 1989; 1.991; 1992; Румянцев А.Г., Аграненко В.А., 1997; Рагимов А.А., Дашкова Н.Г., 2000; Львов Д.К.,2002).

Ряд кровосберегающих и аутогемотрансфузионных технологий позволяет полностью заменить или значительно ограничить применение аллогенных компонентов крови (Оноприенко Г.А. и др., 1995; Крапивкин И.А., 1999; Рагимов А.А., 2002).

Современные методы хирургии крови дают возможность ре-

з

шить основные проблемы при оперативных вмешательствах, связанных со значительной кровопотерей и системными нарушениями регуляции агрегатного состояния крови. Всё это определило необходимость разработки методов коррекции гемоаг-регационных нарушений в оперативной травматологии и ортопедии.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования явилась разработка эффективных методов коррекции гемоагрегационных нарушений у больных с заболеваниями и повреждениями крупных костей и суставов при оперативных вмешательствах с использованием новых аппаратных систем для донорского плазмафереза в плановой травматологии и ортопедии.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Провести анализ клинических и медико-технических результатов хирургического лечения больных с заболеваниями и повреждениями крупных суставов в условиях применения алло-генных компонентов крови.

2. Провести анализ динамики параметров агрегатного состояния крови при эндопротезировании крупных суставов с определением объёмов кровопотери и объёмов инфузионно-транс-фузионной терапии в условиях применения аллогенных компонентов крови.

3. Разработать варианты аутодонаций с оценкой рецептуры аутокомпонентов крови, полученных с помощью разных по принципу действия новых аппаратных систем ЦЛП 6-02, ПФ 0,5-04 и АМП ТТ "Феникс".

4. Изучить влияние разработанных вариантов аутодонаций на основные показатели цельной крови, клеточного и плазменного состава крови в условиях выполнения донорского плазмафереза у травматолого - ортопедических больных.

5. Применить метод аутогемотрансфузии с различными вариантами аутодонаций при хирургическом лечении травматоло-го - ортопедических больных с кровопотерей более 700 мл крови с использованием новых аппаратных систем.

6. Изучить влияние метода аутогемотрансфузии на параметры агрегатного состояния крови с клинической оценкой общего состояния оперированных больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые в Российской Федерации применены в клинической практике новые отечественные аппаратные системы для донорского плазмафереза ЦЛП 6-02 производства ОАО "Биофизап-паратура" и АМП ТТ "Феникс" производства ЗАО Холдинговая компания "ТРЕКПОРТЕХНОЛОДЖИ".

Разработана и применена в клинической практике новая медицинская аутогемотрансфузионная технология с различными вариантами аутодонаций и оценкой рецептуры компонентов крови, полученных с помощью разных по принципу действия аппаратных систем ПФ 0,5-04, ЦЛП 6-02 и АМП ТТ "Феникс".

Изучено влияние метода аутогемотрансфузии на основные показатели цельной крови, клеточного и плазменного состава крови в условиях выполнения донорского плазмафереза методом центрифугирования на аппаратных системах ЦЛП 6-02, ПФ 0,5-04 и методом фильтрации с цикличным принципом действия на аппаратной системе АМП ТТ "Феникс" у травматолого - ортопедических больных.

Разработаны и применены в клинической практике методы трансфузиологического обеспечения при хирургических вмешательствах в плановой травматологии и ортопедии с использованием аутокомпонентов крови, полученных с помощью разных по принципу действия аппаратных систем.

Дана клиническая оценка эффективности лечения оперированных больных с повреждениями крупных костей после метал-лоостеосинтеза с общей операционной кровопотерей более 700 мл крови в условиях применения новых аутогемотрансфузион-ных технологий с учетом показателей цельной крови, дисперсной фазы и дисперсионной среды.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Предложены методы кровосберегающих технологий у больных с повреждениями и заболеваниями крупных костей и суста-

BOB с применением новых аппаратных систем отечественного производства для донорского плазмафереза. В результате применения аутокомпонентов крови с использованием метода ауто-гемотрансфузии удается значительно быстрее нормализовать параметры системы агрегатного состояния крови, уменьшить объёмы инфузионно-трансфузионной терапии с исключением или ограничением применения аллогенных компонентов крови, обеспечить профилактику развития гемотрансфузионных реакций и осложнений, улучшить работу ортопедо-травматологичес-кого отделения в плане сокращения койко-дней у данной категории больных

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

1. Методы аутогемотрансфузионных технологий включены в комплексное лечение заболеваний и повреждений костей и суставов при плановой траматолого - ортопедической помощи и внедрены в работу отделения Гравитационной Хирургии Крови Подольской центральной городской больницы.

2. Методы аутотрансфузии крови и ее компонентов, заготовленных заблаговременно до операции методом центрифугирования с непрерывно- поточным принципом действия на аппарате ПФ 0,5-04 и аппаратной системой ЦЛП 6-02, а также методом фильтрации с цикличным принципом действия на аппарате АМП ТТ "Феникс", внедрены в практику работы травматолога - ортопедических отделений Подольской ЦГБ Московской области, Южно-Казахстанского центра крови, Железнодорожной больницы г. Арысь Южно-Казахстанской области Республики Казахстан.

3. Методы аугогемотрансфузии с применением новых отечественных аппаратных систем ЦЛП 6-02, ПФ 0,5-04 и АМП ТТ "Феникс" используются в работе НИИК Хирургии Крови РАМН.

4. По результатам медицинских исследований, выполненных в НИИК Хирургии Крови РАМН получена Лицензия Минздрава РФ на серийное производство технического средства (аппарат ЦЛП 6-02).

5. По результатам медицинских исследований, выполненных

в НИИК Хирургии Крови РАМН получена Лицензия Минздрава РФ на серийное производство технических средств (аппарат АМП ТТ "Феникс" и система магистралей стерильная, однократного применения к аппарату АМП ТТ "Феникс", плазмофильтр ПФМ - ТТ "РОСА" однократного применения к аппарату АМП ТТ "Феникс").

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Разработаны и применены различные варианты аутодо-наций крови с помощью новых отечественных аппаратных систем разного принципа действия ЦЛП 6-02, ПФ 0,5-04 и АМП-ТТ "Феникс" для донорского плазмафереза у травматолого - ортопедических больных с общей операционной кровопотерей более 700 мл крови.

2. Применение аутогемотрансфузионных технологий при хирургическом лечении травматолого - ортопедических больных позволяет значительно быстрее нормализовать параметры системы агрегатного состояния крови, уменьшить объёмы инфу-зионно-трансфузионной терапии с исключением или ограничением применения аллогенных компонентов крови, обеспечить профилактику развития гемотрансфузионных реакций и осложнений, повысить качество оказания медицинской помощи у данной категории больных.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ

Апробация работы состоялась 27 апреля 2003 года на объединенной научно - практической конференции Научно - исследовательского испытательного комплекса Хирургии Крови РАМН, врачей Подольской центральной городской больницы и 20 октября 2003 года на заседании проблемной комиссии №1 "Ортопедия и проблемы позвоночника, имплантаты и внешние конструкции, реабилитация больных при заболеваниях органов движения и опоры" Центрального научно- исследовательского института травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.

Материалы настоящего исследования доложены на следующих научно-практических конференциях:

1."Юбилейная конференция, посвященная 130-летию Подольской ЦГБ", сентябрь 1996, г. Подольск.

2. Городская медицинская конференция "Здоровье каждого - будущее нации", октябрь 1998, г. Подольск.

3. "Юбилейная конференция, посвященная 135-летию Подольской ЦГБ", октябрь 2001, г. Подольск.

4. "Актуальные проблемы травматологической помощи населению Подольского региона Московской области", июль 2002, г. Подольск.

5. 11-я конференция Московского общества гемафереза, май 2003, г. Москва.

6. Всероссийский научно-практический симпозиум с международным участием " Бескровная хирургия ", май 2003, г. Сочи.

По теме диссертации опубликовано 19 научных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 217 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 288 источников, из них 209 отечественных и 79 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 56 рисунками, 32 таблицами и 3 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

В травматолого - ортопедическом отделении с 1994 по 2002 год под наблюдением находилось две группы больных: первая группа состояла из 106 пациентов с заболеваниями тазобедренного и коленного суставов, в лечении которых применялись различные методы эндопротезирования с имплантацией цементных и бесцементных конструкций, проводилась коррекция ге-моагрегатного состояния крови в операционном и послеоперационном периодах с применением аллогенных компонентов крови в условиях нормоволемической гемодилюции; вторая группа состояла из 30 пациентов с повреждением крупных костей, в лечении которых применялись методы современного металло-остеосинтеза и коррекции гемоагрегатного состояния крови с использованием новых аутогемотрансфузионных технологий.

В первой группе наблюдалось 73 женщины и 33 мужчины в возрасте от 30 до 82 лет, во второй группе - 20 мужчин и 10 женщин в возрасте от 19 до 59 лет.

По характеру патологического процесса наблюдаемые больные распределились так: с деформирующим коксартрозом под наблюдением находилось 55 больных, с посттравматическим коксартрозом - 25 больных, с диспластическим коксартрозом -17 больных, с деформирующим артрозом_коленного сустава - 9 больных, с переломами бедренной кости - 30 больных.

В процессе лечения пациентов с заболеваниями и повреждениями крупных костей и суставов применялись следующие методы современных технологий: тотальное эндопротезирова-ние тазобедренного сустава имплантатами на костном цементе было выполнено у 66 больных, тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава бесцементными имплантатами - у 19 больных, однополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава - у 12 больных, тотальное эндопротезирование коленного сустава - у 9 больных, остеосинтез бедренной кости пластиной АО - у 21 больного и остеосинтез бедренной кости стержнем ЦИТО - у 9 больных.

В работе использовались для имплантации тазобедренного сустава однополюсные металлические эндопротезы Мура-ЦИТО г. Москва, фирмы "Zimmer" США, тотальные метаплополимер-ные эндопротезы с применением костного цемента фирм "Ме-дитем" г. Москва, "PROTEC" Швейцария, "LIMA" Италия, тотальные метаплополимерные эндопротезы, без применения костного цемента фирм "Компомед" и "ЭСИ" г. Москва; для имплантации коленного сустава применялся тотальный металлополимер-ный эндопротез "Феникс" г. Санкт-Петербург; для остеосинте-за крупных костей - пластины АО и стержни ЦИТО.

Аппаратные системы для донорского плазмафереза, использованные в работе:

1. Аппарат ПФ 0,5-04, разработанный ОАО "Биофизаппара-тура" г. Москва, предназначен для проведения операций донорского и лечебного плазмафереза. Принцип работы аппарата основан на разделении крови на форменные элементы и плазму методом центрифугирования с одновременным возвратом фор-

менных элементов в кровяное русло пациента и сбором плазмы в специальный пластикатный контейнер.

2. Аппарат АМП - ТТ "Феникс" г. Санкт-Петербург, предназначенный для проведения донорского и лечебного мембранного плазмафереза с использованием плазмофильтра однократного применения. Принцип работы аппарата основан на фильтрации крови через плазмофильтр нового поколения ПФ-01-ТТ "Роса", заключенный в жесткий корпус, что обеспечивает надежную герметизацию. Плазмофильтр состоит из пористой трековой лавсановой мембраны толщиной 10 мкм с порами диаметром около 0,5 мкм, что позволяет свободно проходить через последние всем жидким компонентам крови и задерживать все форменные элементы.

3. Центрифуга лабораторная ЦЛП 6-02 производства ОАО "Биофизаппаратура" г. Москва предназначенная для дискретного лечебного и донорского плазмафереза, работает в режиме разделения крови и суспензий с размерами частиц от 0,1 до 10,0 мкм на компоненты под действием ценробежного поля ротора.

Для клинической оценки динамики функциональных нарушений в тазобедренном суставе до и после эндопротезирования использовали систему балльной оценки Харриса, с помощью которой количественно (в баллах по убыванию) оцениваются выраженность болевого синдрома, функция, контрактуры (деформация) и амплитуда движений в тазобедренном суставе (объём). Сумма баллов от 100 до 90 соответствует отличной функции сустава, от 89 до 80 - хорошей, от 79 до 70 - удовлетворительной и менее 70 - неудовлетворительной.

Для клинической оценки эффективности лечения коленного сустава методом тотального эндопротезирования мы использовали визуально- аналоговую шкалу (ВАШ), по которой интенсивность болей и объём движений в коленном суставе оцениваются по баллам: 0 - отсутствие боли, 1 балл - слабая, 2 балла -умеренная, 3 балла - сильная, 4 балла - очень сильная. Ограничение объёма активных движений: 0 - движения в полном объёме, 1 балл - умеренное, 2 балла - выраженное, 3 балла - резко выраженное ограничение движений.

Для определения величины общей операционной кровопоте-ри использовали следующие методы:

- метод взвешивания салфеток, пропитанных кровью на медицинских весах и определение объема крови, полученной по дренажам;

- метод оценки концентрационных показателей крови: гема-токрита или гемоглобина (метод Moore), который может быть представлен следующей формулой:

КП= ОЦКд х ГТд - ГТф ,

где КП - величина кровопотери, ОЦКд - должный объём циркулирующей крови, ГТд - должный гематокрит, ГТф - фактический гематокрит больного после стабилизации гемодинамики и остановки кровотечения.

Для определения морфологического состава крови использованы следующие методы: унифицированный метод подсчета эритроцитов в счетной камере Горяева, подсчет тромбоцитов в мазке (метод Фонио), унифицированный метод морфологического исследования форменных элементов крови с дифференцированным подсчетом лейкоцитарной формулы, гемоглобин определяли унифицированным гемоглобин- цианидным методом, скорость оседания эритроцитов - унифицированным микрометодом Панченкова.

Для определения биохимических показателей крови использованы следующие методы: калий и натрий сыворотки определяли унифицированным методом на анализаторе электролитов ЭЦ - 59, гематокритную величину венозной крови, стабилизированной антикоагулянтами, определяли центрифужным методом, общий белок - унифицированным биуретовым методом, белковые фракции - унифицированным методом электрофоре-тического разделения на пленках из ацетата целлюлозы, креа-тинин - унифицированным методом по цветной реакции Яффе (метод Поппера), мочевину - унифицированным уреазным методом с салицилатно-гипохлоритным реактивом, билирубин -методом Ендрассика - Клеггорна - Грофа с расчетом по калибровочному графику, глюкозу - глюкозооксидазным унифицированным методом.

Для оценки системы гемостаза использовали следующие методы: время свертывания крови определяли унифицированным методом по Сухареву, время кровотечения - методом Дью-ка, фибринолитическую активность - унифицированным эугло-булиновым методом по M.Buckell и Е. Kowalski, активированное частичное тромбопластиновое время - методом определения каолин - эритрофосфатидного времени по R.Proktor и соавт., активированное (каолиновое) время рекальцификации - методом U.Bergerhof и LRoka, протомбиновый индекс - методом Quick в модификации В.Н. Туголукова, тромбиновое время -методом Marbet и Winterstein, фибриноген - унифицированным гравиметрическим методом по РА Рутберг, тесты на определение продуктов паракоагуляции - с помощью этанолового теста.

Все результаты исследования обработаны методами вариационной статистики по Стьюденту.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Цели и задачи исследования определили необходимость подробного и тщательного изучения клинических, медико-технических результатов и эффективность имплантации крупных суставов, возникновение, динамику и тип нарушений агрегатного состояния крови с учетом общей операционной кровопотери и объёма инфузионно - трансфузионного лечения, с определением возможности аутозаготовки крови с применением новых отечественных аппаратных систем.

Клинические результаты лечения больных при эндопротези-ровании оценивались по наличию следующих осложнений: летальности, нагноению послеоперационной раны, тромбозу вен оперированной конечности, парезу седалищного нерва, пневмонии.

Суммарное количество клинических осложнений наблюдалось у 12 больных, что составило 11,3 % от общего числа больных, из них нагноение послеоперационной раны выявлено у двух больных, тромбоз вен оперированной конечности - у четырех больных, парез седалищного нерва - у одного больного, пневмония - у одного больного и лечение закончилось летальным

исходом у четырех больных.

Медико - технические результаты лечения больных при эн-допротезировании оценивались по наличию следующих осложнений в раннем операционном периоде: раскалыванию бедренной кости, которое наблюдалось у трех больных, вывиху головки эндопротеза - у трех больных. В позднем послеоперационном периоде имелись осложнения, связанные с нестабильностью одного из компонентов эндопротеза, у семерых больных.

Общее количество осложнений, связанных с медико-техническими причинами, выявлено у 13 больных, что составило 12,2% от общего числа пациентов. Семерым больным с признаками нестабильности одного из компонентов эндопротеза тазобедренного сустава было выполнено ревизионное эндопро-тезирование.

Средняя клиническая оценка результатов эффективности лечения больных при эндопротезировании тазобедренного сустава по балльной шкале Харриса составила до операции 36,4±2,64 балла и после операции 80,4±2,35 балла, что относится к хорошим результатам лечения.

Средняя клиническая оценка результатов эффективности лечения больных при эндопротезировании коленного сустава по ВАШ составила 5,1 ±1,9 балладо операции и 1,1 ±0,9 балла после операции, что также относится к хорошим результатам лечения.

В большинстве случаев, первый этап реабилитационного периода до самостоятельного передвижения с помощью дополнительных средств опоры и нормализации параметров агрегатного состояния крови проводился в условиях ортопедического отделения и составил 20,6±2,39 койко-дней.

У оперированных больных с заболеваниями и повреждениями крупных суставов по данным динамического наблюдения за 48 пациентами, из которых 24 мужчины и 24 женщины, был проведен анализ гемограмм после выполнения эндопротезиро-вания.

В первые сутки после операции умеренно снизились все показатели крови, кроме лейкоцитов, показатели которых увеличились на 60-70 %. Показатели эритроцитов уменьшились на

17-20 %, тромбоцитов на 15-17 %, гемоглобина и гематокрита на 24-26 % и 23-24 % соответственно, общий белок снизился на 8-9 %, а показатели свертывающей системы крови протромбин и фибриноген снизились на 7-8 % и 12-15 % соответственно.

К 21-м суткам после операции происходила нормализация по гематокритному числу и гемоглобину, по показателям дисперсионной среды - общему белку и фибриногену, по показателям дисперсной фазы - количеству эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов.

При эндопротезировании крупных суставов в процессе наблюдения за больными проводился учёт объёмов операционной кровопотери.

Операционную кровопотерю разделили на два периода времени: интраоперационный период кровопотери и послеоперационный, В _интраоперационном периоде наиболее точным методом определения объёма кровопотери оказался способ взвешивания операционных салфеток, пропитанных кровью на медицинских весах, а также определение объёма крови, полученной из раны хирургическим отсасывателем.

В послеоперационном периоде проводили определение кро-вопотери, путем измерения объёма крови, полученной по дренажам, с обязательным определением гематокрита.

Наибольшая общая операционная кровопотеря 1015,5±111,42 мл крови наблюдалась у больных с диспластическим коксарт-розом, что связано с тяжестью патологии данного заболевания, а отсюда большим объёмом и продолжительностью операции. Наименьшая общая операционная кровопотеря 708± 101, 78 мл крови наблюдалась у больных с посттравматическим коксартро-зом.

В зависимости от нозологической формы заболевания крупных суставов инфузионно-трансфузионное лечение по объёму средств было неодинаковое и осуществлялось с применением физиологического раствора, 5% раствора глюкозы, реополиг-люкина, 5% раствора альбумина, донорской эритроцитной, тром-боцитной масс и свежезамороженной плазмы по предварительно заданной программе, включающей в себя прогнозирование объё-

ма операционной кровопотери, веса больного, объёма циркулирующей крови и исходных показателей гемограммы. Так наибольшее количество средств было введено в среднем каждому больному с диспластическим коксартрозом - 4570,0 мл компонентов крови и кровезаменителей, из них 410,0 мл эритроцит-ной массы и 600,0 мл свежезамороженной плазмы, а в среднем каждому больному с посттравматическим коксартрозом наименьшее количество - 2664,5 мл компонентов крови и кровезаменителей, из них 230,0 мл эритроцитной массы и 312,5 мл свежезамороженной плазмы.

Оперативные вмешательства мы проводили в условиях нор-моволемической гемодилюции. Разница в объемах инфузион-но- трансфузионной терапии прямо пропорциональна разнице объёмов операционной кровопотери больных с разными нозологическими формами.

В среднем, на одного больного при эндопротезировании крупных суставов потребовалось 3,16 терапевтических доз* алло-генных гемокомпонентов, из них эритроцитной массы в количестве 1,29 терапевтических доз, свежезамороженной плазмы в количестве 1,84 терапевтических доз, тромбоцитной массы в количестве 0,03 терапевтических доз.

Гемотрансфузионные реакции в условиях применения донорской эритроцитной массы и плазмы нами наблюдались у пяти пациентов, что составило 4,7 % от общего числа наблюдаемых больных, из них у трех пациентов (2,8%) в виде температурной реакции, возникавшей в первые часы после оперативного вмешательства и у двух пациентов (1,9%) в виде аллергических проявлений на коже, по типу крапивницы.

Для получения аутокомпонентов крови нами применялись разные по принципу действия аппаратные системы, предназначенные для донорского плазмафереза, у которых рецептура компонентов имела некоторые различия.

Основные характеристики аутоэритроцитной массы, полученной с помощью аппаратных систем центрифужного принципа действия ПФ 0,5-04 и ЦЛП 6-02, не отличаются по показателям

* одн<| терапевтическая доза принята 34 250 мл раствора.

лейкоцитов, тромбоцитов, за исключением, показателей эритроцитов и гематокрита, которые составили 9,4±0,12 млн. в 1 мкл и 72±0,97 %, полученных с помощью ЦЛП 6-02 и 8,6±0,19 млн. в 1мкл и 70±0,64 %, полученных с помощью аппаратной системы ПФ 0,5-04.

Таблица 1

Основные характеристики-(рецептура) аутоплазмы, полученной на аппаратах ПФ 0,5-04 , ЦЛП 6-02 и АМП-ТТ "Феникс" (М±т)

№ Состав и аутоплазмы ПФ 0,5-0,4 (п=10) ЦЛП 6-0,2 (п=10) АМП-ТТ (п=10)

1. Количество консерванта "Глюгицир" в мл и % 100мл (10%) 50мл (20%) 100мл (10%)

2. Общий белок (г/л) 65±0,16 63±2,12 64± 1,14

3. Лейкоциты (х109/л) 0,32+0,05 0,71 ±0,03 0,10±0,01-

4. Тромбоциты (х109/л) 10±3,89 40±4,87 5±1,29*

Примечание: *достоверность различий относительно данных ПФ 0,5-04, ЦЛП 602 при р<0,05.

Аутоплазма, полученная с помощью аппаратной системы АМП -ТТ, в своем составе имеет наименьшее количество форменных элементов крови.

Все аутогемокомпоненты, полученные с помощью данных аппаратных систем, по своим основным характеристикам пригодны к использованию в качестве гемотрансфузионных средств у травматолого - ортопедических больных с предполагаемой операционной кровопотерей более 700 мл крови.

С учетом плана предстоящей операции и объёма кровопоте-ри, варианты предварительного забора крови с использованием новых аппаратных систем были следующие: у 10 больных применялся метод заблаговременной заготовки аутокомпонен-тов крови с помощью аппарата ПФ 0,5-04 с получением двух терапевтических доз плазмы и одной терапевтической дозы эрит-

роцитной массы; у 10 больных - с помощью аппарата ЦЛП 602 с получением одной терапевтической дозы плазмы и одной терапевтической дозы эритроцитной массы; у 10 больных - с помощью аппарата АМП - ТТ "Феникс" с получением трех терапевтических доз плазмы.

К 5-7-м суткам после аутодонаций у всех групп больных нормализовались основные показатели крови, которые позволили выполнить оперативные вмешательства всем пациентам с повреждением крупных костей, с общей операционной кровопо-терей 703±80,46 мл крови в условиях применения аутогемоком-понентов.

В первые сутки после операции у наблюдаемых больных умеренно снизились все показатели крови, кроме лейкоцитов, показатели которых увеличились на 47-61 %. Показатели эритроцитов уменьшились на 15-17 %, тромбоцитов на 8-9 %, гемоглобина и гематокрита на 15-16 % и 13-18 % соответственно, общий белок снизился на 3-4 %, а показатели свертывающей системы крови протромбин и фибриноген снизились на 5-6 % и 8-10 % соответственно.

К 14 суткам после операции, в основном, происходила нормализация по гематокритному числу и гемоглобину, по показателям общего белка и фибриногена, по количеству эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов.

В данной группе наблюдаемых больных при гемотрансфузи-онной терапии с применением метода аутогемотрансфузии в послеоперационном периоде дополнительно использовались донорские аллогенные компоненты крови.

В среднем, на каждого больного потребовалось 2,86 терапевтических доз гемокомпонентов - 0,8 терапевтических доз эритроцитной массы и 2,06 терапевтических доз плазмы, из них 0,19 терапевтических доз аллогенных гемокомпонен-тов.

Гемотрансфузионных реакций и осложнений у группы наблюдаемых больных в условиях применения аутокомпонентов крови, заготовленных с помощью разных по принципу действия аппаратных систем, не наблюдалось.

выводы

1. При тотальном эндопротезировании крупных суставов возникают осложнения клинического и медико-технического характера в раннем послеоперационном периоде, при этом общая операционная кровопотеря колеблется от 708±101,78 мл до 1015,5±111,42 мл крови, что требует адекватного инфузионно-трансфузионного обеспечения.

2. В условиях применения аллогенных гемокомпонентов нормализация основных параметров агрегатного состояния крови наступает к 21 суткам после операции. Гемотрансфузионные реакции пирогенного и аллергического характера выявляются в 4,7 % случаев.

3. Аутоэритроцитная масса, полученная с помощью аппаратных систем центрифужного типа ЦЛП 6-02 и ПФ 0,5-04, отличается по показателям эритроцитов и гематокрита, которые составляют 9,4±0,12 млн. в 1 мкл и 72±0,97 %, полученных с помощью ЦЛП 6-02, и 8,6±0,19 млн. в 1мкл и 70±0,64%, полученных с помощью аппаратной системы ПФ 0,5-04.

4. Аутоплазма, полученная с помощью аппаратных систем центрифужного типа ЦЛП 6-02 и ПФ 0,5-04, не отличается по показателям общего белка, лейкоцитов и тромбоцитов. Аутоп-лазма, полученная с помощью аппаратной системы мембранного типа АМП-ТТ "Феникс", отличается от предыдущих систем по наличию форменных элементов крови, которые в данной плазме присутствуют в меньших количествах.

5. Разработанные нами варианты аутодонаций крови у травматолога- ортопедических больных приводят к незначительному снижению показателей гематокрита и гемоглобина, количества эритроцитов, тромбоцитов и общего белка, которые через 5-7 суток после забора крови возвращаются к исходному уровню.

6. Разработанный метод аутогемотрансфузии с помощью аппаратных систем разного принципа действия у травматоло-го-ортопедических больных с общей операционной кровопоте-рей более 700 мл позволяет избежать гемотрансфузионных реакций и осложнений с нормализацией основных показателей крови к 14 суткам после операции, а также приводит к сокращению использования аллогенных компонентов крови на одного больного до 0,19 терапевтических доз.

18

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Травматолого - ортопедическим больным с предполагаемой операционной кровопотерей более 700 мл крови показано применение метода аутогемотрансфузии с помощью аппаратных систем для донорского плазмафереза центрифужного и мембранного принципов действия, позволяющих исключить или ограничить использование аллогенных гемокомпонентов.

2. Варианты аутодонации необходимо выбирать в зависимости от объёма предполагаемой операционной кровопотери. При кровопотере более 1000 мл крови целесообразно применение аппаратных систем центрифужного принципа действия, позволяющих получить, как эритроцитную массу, так и плазму в достаточном количестве.

3. Использование аппаратной системы АМП-ТТ "Феникс" для донорского плазмафереза мембранного принципа действия ограничено в применении метода аутогемотрансфузии из-за невозможности получения аутоэритроцитной массы для восполнения объёма операционной кровопотери более 1000 мл крови.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. //Вопросы организации и клинической медицины. /Юбилейная конференция, посвященная 130-летию Подольской ЦГБ. - Подольск, 1996. - С. 31-32 (соавт. Королев М.Л., Гельвиг Ю.А.).

2. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. //Здоровье каждого - будущее нации.- Подольск, 1998. - С.43-44 (соавт. Королев М.Л.).

3. Раннее оперативное лечение диафизарных переломов плечевой кости. //Здоровье каждого - будущее нации. - Подольск, 1998. - С.40-42 (соавт. Королев М.Л.).

4. Открытый остеосинтез медиальных переломов шейки бедра. //Сборник научных трудов, посвященных 135-летию Подольской ЦГБ. -Подольск, 2001 .-С.24-26 (соавт. Королев М.Л., Мальцев А.В., РуновД.Ю.).

5. Семилетний опыт тотального эндопротезирования тазо-

бедренного сустава в Подольской ЦГБ. //Сборник научных трудов, посвященных 135- летию Подольской ЦГБ.-Подольск, 2001 .-С.27-29 (соавт. Королев М.Л.).

6. Тотальное эндопротезирование коленного сустава. //Сборник научных трудов, посвященных 135 - летию Подольской ЦГБ. -Подольск, 2001 .-С.29-31 (соавт. Королев М.Л.).

7. Лечение осложненных переломов длинных трубчатых костей. //Актуальные проблемы травматологической помощи населению Подольского региона Московской области./ Материалы научно-практической конференции.- Подольск, 2002.-С.24 (соавт. Коновалов В.А., Королев М.Л., Тузов Г.И., Захаров Д.В.).

8. Применение методов экстракорпоральной регуляции агрегатного состояния крови на различных этапах лечения травматической болезни. //Актуальные проблемы травматологической помощи населению Подольского региона Московской области. /Материалы научно-практической конференции. - Подольск, 2002. - С. 32 (соавт. Епифанова Н.Ю., Мешков В.А., Иванов А.Н., Епифанов Ю.А.).

9. Важные и возможные негативы аутотрансфузий компонентов крови. //Ежегодный сборник научных трудов Подольской ЦГБ и НИИК Хирургии Крови РАМН. - Подольск, 2002. - С. 151 (соавт. Гаврилов А.О., Сейдинов Ш.М., Королев М.Л.).

10. Результаты клинических испытаний опытных образцов аппарата для мембранного плазмафереза АМП-ТТ при донорском и лечебном плазмаферезе. //Ежегодный сборник научных трудов Подольской ЦГБ и НИИК Хирургии Крови РАМН. - Подольск, 2002. - С.147 (соавт. Гаврилов А.О., Королев М.Л., Ромашкина Р.У.).

11. Результаты медицинских испытаний центрифуги ЦЛП 602. //Ежегодный сборник научных трудов Подольской ЦГБ и НИИК Хирургии Крови РАМН. - Подольск, 2002.-С.155 (соавт. Сагатба-ева НА, Епифанова Н.Ю.).

12. К вопросу о безопасности аутогемотрансфузий. //Труды 11 -й конференции Московского общества гемафереза.-М., 2003.-С. 128 (соавт. Гаврилов А.О., Сагатбаева Н.А., Сейдинов Ш.М., Бимурзаев Г.Н.).

13. Современные организационные и медико-технологичес-

кие приемы трансфузиологического обеспечения в малых хирургических стационарах. //Труды 11 -и конференции Московского общества гемафереза.-М., 2003. -С. 127 (соавт. Гаврилов А.О., Сагатбаева НА, Сейдинов Ш.М., Жаримбет АА, Бимурза-евГ.Н.).

14. Расчет годовой потребности в аутодонациях для систе-мо- образующей ортопедо - травматологической службы. //Бескровная хирургия...: Тезисы докладов. - Сочи, 2003. - С. 25 -26 (соавт. Королев М.Л., Бимурзаев Г.Н., Сагатбаева НА, Сейдинов Ш.М., Гаврилов А.О.).

15. Оценка современных медико-технических характеристик заготовки аутокрови с применением новых отечественных аппаратных систем. //Бескровная хирургия...: Тезисы докладов. -Сочи, 2003. - С. 27-28 (соавт. Королев М.Л., Бимурзаев Г.Н., Сагатбаева НА, Жаримбет АА, Сейдинов Ш.М., Гаврилов А.О.).

16. Эндопротезирование - эффективный метод лечения заболеваний и повреждений тазобедренного сустава. //Ежегодный сборник научных трудов Подольской ЦГБ и НИИК Хирургии Крови РАМН. - Подольск, 2003.-С.33-34 (соавт. Королев М.Л., Захаров Д.В.).

17. Клинические осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава. //Ежегодный сборник научных трудов Подольской ЦГБ и НИИК Хирургии Крови РАМН. - Подольск, 2003. - С. 34-35 (соавт. Королев М.Л., Захаров Д.В., Бардаков В.В.).

18. Медико-технические результаты эффективности имплантации тазобедренного сустава. //Ежегодный сборник научных трудов Подольской ЦГБ и НИИК Хирургии Крови РАМН. - Подольск, 2003.-С. 36-37 (соавт. Королев М.Л., Захаров Д.В., Бардаков В.В.).

19. Расчет объёмов операционной кровопотери при эндопротезировании крупных суставов у больных, в зависимости от их клинического состояния. //Ежегодный сборник научных трудов Подольской ЦГБ и НИИК Хирургии Крови РАМН. - Подольск, 2003.-С. 38-39 (соавт. Королев М.Л., Гаврилов А.О., Захаров Д.В., Епифанова Н.Ю.).

РНБ Русский фонд

2004-4 26684

Отпечатано на ГУП МО Подольская фабрика офсетной печати, г. Подольск, Ревпроспект, 80/42. Тел.: 715-97-29, 715-97-22. Подписано в печать 18.12.2003 г. Печать офсетная. Бумага офсетная Заказ 5214. Тираж 100.

Деформирующий остеоартроз — самое распространенное заболевание суставов, клинические симптомы которого наблюдаются у 35 - 70% ортопедических больных суставной патологией (Бецишор В.К., Кожокару В.Ф., 1999; Миронов С.П., Омельяненко А.К. и др., 2001; Насонов Е.Л., 2001; Барт Б Л., Касатикова Л. А., 2002; Lawrence R.C. et al., 1996; Felson D.T., Zbang Y., 1998; Sangba O., 2000).

В клинической практике часто встречаются смешанные формы заболеваний суставов, конечные стадии которых заканчиваются одной клинической формой — деформирующим остеоартрозом (Соколов Л.П., Романов М.Ф., 1991).

По данным зарубежных авторов самым эффективным методом лечения заболеваний крупных суставов является артропластика, т.е. эндопротезирование (Morscher E.W., 1995; Jaffe H.L., Scott D.F., 1996; Malchau H., Herberts P., 1997).

В нашей стране в настоящее время эндопротезирование крупных суставов, с применением металлических и металлополимерных имплантатов, так же является основным хирургическим методом лечения данной патологии (Буачидзе О.Ш., 1993; Кузменко В.В. и др., 1994; Мовшович И.А., 1994; Войтович А.В. и др., 1996; Шапошников Ю.Г., 1994; 1997; Нуждин В.И. и др., 1993; 1999; Загородний Н.В., 1998; 1999; Корнилов КВ., 1994; 2000; Буачидзе О.Ш. и др., 1997; 2000;).

При тотальном эндопротезировании тазобедренного или коленного суставов по поводу деформирующего артроза 3 стадии, асептического некроза головки бедренной кости 3 — 4 стадии, ложного сустава шейки бедра и других заболеваний крупных суставов по данным различных авторов интраоперационная кровопотеря составляет от 600 до 1350 мл крови

Новоселов К.А. и др., 1999; Черкавский О.Н., 2001; Миронов B.C. и др., 2002; Резяпкин Г.И., Тимербаев В.Х., 2002). Общий объем кровопотери при артропластике коленного сустава составляет, в среднем, 1500 мл крови, а при артропластике тазобедренного сустава 3360 мл, что превышает 30—50% объема циркулирующей крови (ОЦК) (Elaward A.A.R. et al., 1991; 1992; Lotke P.A., Foraiiy V.J. et al., 1991; Ефремов В.А. и др., 1999).

В процессе оперативного вмешательства возникают системные нарушения агрегатного состояния крови, вызванные значительной операционной кровопотерей, самим оперативным вмешательством с повреждением больших объемов мышечной и костной тканей, действием наркоза, а также ответной реакцией всех функциональных систем организма на операционную травму. Эти нарушения характеризуются изменениями, как в качестве системы регуляции агрегатного состояния крови (PACK), так и в количественных её величинах.

Основным методом коррекции агрегатного состояния крови является инфузионно-трансфузионная терапия, требующая обязательного применения компонентов крови или специальных экстракорпоральных методик.

Основополагающим принципом современной гемотерапии является преимущество переливания гемокомпонентов перед цельной кровью (Токарев Ю.Н., 1989; Шевченко Ю.Л. и др., 1995; Попова Н.Н., 1999; Back M.D., Grindon A.L., 1986).

Использование компонентов аллогенной крови может привести к ряду серьезных заболеваний (ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис и другим), развитию гемотрансфузионных реакций и осложнений (Голосова Т.В. и др., 1989; 1991; 1992; 1995; Румянцев А.Г., Аграненко В.А., 1997; Суханов Ю.С., Аграненко В.А., 1999; Рагимов А.А., Дашкова Н.Г., 2000; Львов Д.К., 2002).

Ряд последовательных мероприятий, в рамках комплексной программы «бескровной хирургии», позволяет полностью заменить или значительно ограничить применение гомологичной крови и ее компонентов (Суханов Ю.С. и др., 1998; Крапивкин И.А., 1999; Рагимов А.А. и др., 2002; Зильбер А.П., 2002).

При проведении методов кровосберегающих технологий целесообразно использование аппаратных систем для плазмафереза, центрифуг, реинфузоров, позволяющих быстро и качественно приготовить и сохранить те или иные компоненты собственной крови (Плешаков В.Т., 1983; Методические рекомендации МО РФ., 1992; Городецкий В.М., 1993; Гаврилов O.K. и др., 1999; Бадокина Г.И., 1999; Von Bormann В., Aulich S., 1993).

Проблема гемотрансфузионной терапии у больных с повреждениями и заболеваниями крупных костей и суставов при выполнении металлоостеосинтеза или эндопротезирования, связанных со значительной кровопотерей и нарушениями в системе PACK, определяет необходимость разработки метода аутогемотрансфузии, как одного из вариантов кровосберегающих технологий с применением новых аппаратных систем отечественного производства.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования явилась разработка эффективных методов коррекции гемоагрегационных нарушений у больных с заболеваниями и повреждениями крупных костей и суставов при оперативных вмешательствах с использованием новых аппаратных систем для донорского плазмафереза в плановой травматологии и ортопедии.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Провести анализ клинических и медико-технических результатов хирургического лечения больных с заболеваниями и повреждениями крупных суставов в условиях применения аллогенных компонентов крови.

2. Провести анализ динамики параметров агрегатного состояния крови при эндопротезировании крупных суставов с определением объёмов кровопотери и объёмов инфузионно-трансфузионной терапии в условиях применения аллогенных компонентов крови.

3. Разработать варианты аутодонаций с оценкой рецептуры аутокомпонентов крови, полученных с помощью разных по принципу действия новых аппаратных систем ЦЛП 6-02, ПФ 0,5-04 и АМП ТТ «Феникс».

4. Изучить влияние разработанных вариантов аутодонаций на основные показатели цельной крови, клеточного и плазменного состава крови в условиях выполнения донорского плазмафереза у травматолого — ортопедических больных.

5. Применить метод аутогемотрансфузии с различными вариантами аутодонаций при хирургическом лечении травматолого — ортопедических больных с кровопотерей более 700 мл крови с использованием новых аппаратных систем.

6. Изучить влияние метода аутогемотрансфузии на параметры агрегатного состояния крови с клинической оценкой общего состояния оперированных больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые в Российской Федерации применены в клинической практике новые отечественные аппаратные системы для донорского плазмафереза ЦЛП 6-02 производства ОАО "Биофизаппаратура" и АМП ТТ «Феникс» производства ЗАО Холдинговая компания «ТРЕКПОР ТЕХНОЛОДЖИ».

Разработана и применена в клинической практике новая медицинская аутогемотрансфузионная технология с различными вариантами аутодонаций и оценкой рецептуры компонентов крови, полученных с помощью разных по принципу действия аппаратных систем ПФ 0,5-04, ЦЛП 6-02 и АМП ТТ «Феникс».

Изучено влияние метода аутогемотрансфузии на основные показатели цельной крови, клеточного и плазменного состава крови в условиях выполнения донорского плазмафереза методом центрифугирования на аппаратных системах ЦЛП 6-02, ПФ 0,5-04 и методом фильтрации с цикличным принципом действия на аппаратной системе АМП ТТ «Феникс» у травматолого — ортопедических больных.

Разработаны и применены в клинической практике методы трансфузиологического обеспечения при хирургических вмешательствах в плановой травматологии и ортопедии с использованием аутокомпонентов крови, полученных с помощью разных по принципу действия аппаратных систем.

Дана клиническая оценка эффективности лечения оперированных больных с повреждениями крупных костей после металлоостеосинтеза с общей операционной кровопотерей более 700 мл крови в условиях применения новых аутогемотрансфузионных технологий с учетом показателей цельной крови, дисперсной фазы и дисперсионной среды.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Предложены методы кровосберегающих технологий у больных с повреждениями и заболеваниями крупных костей и суставов с применением новых аппаратных систем отечественного производства для донорского плазмафереза. В результате применения аутокомпонентов крови с использованием метода аутогемотрансфузии удается значительно быстрее нормализовать параметры системы агрегатного состояния крови, уменьшить объёмы инфузионно-трансфузионной терапии с исключением или ограничением применения аллогенных компонентов крови, обеспечить профилактику развития гемотрансфузионных реакций и осложнений, улучшить работу ортопедо-травматологического отделения в плане сокращения койко-дней у данной категории больных.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИЧЕСКОЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

1. Методы аутогемотрансфузионных технологий включены в комплексное лечение заболеваний и повреждений крупных костей и суставов при плановой траматолого — ортопедической помощи и внедрены в работу отделения Гравитационной Хирургии Крови Подольской центральной городской больницы.

2. Методы аутотрансфузии крови и ее компонентов, заготовленных заблаговременно до операции методом центрифугирования с непрерывно — поточным принципом действия на аппарате ПФ 0,5-04 и аппаратной системой ЦЛП 6-02, а также методом фильтрации с цикличным принципом действия на аппарате АМП ТТ «Феникс», внедрены в практику работы травматолога — ортопедических отделений Подольской ЦГБ Московской области, Южно-Казахстанского центра крови, Железнодорожной больницы г. Арысь Южно-Казахстанской области Республики Казахстан.

3. Методы аутогемотрансфузии с применением новых отечественных аппаратных систем ЦЛП 6-02, ПФ 0,5-04 и АМП ТТ «Феникс» используются в работе НИИК Хирургии Крови РАМН.

4. По результатам медицинских исследований, выполненных в НИИК Хирургии Крови РАМН, получена лицензия Минздрава РФ на серийное производство технического средства (аппарат ЦЛП 6-02).

5. По результатам медицинских исследований, выполненных в НИИК Хирургии Крови РАМН, получена лицензия Минздрава РФ на серийное производство технических средств (аппарат АМП ТТ «Феникс» и система магистралей стерильная, однократного применения к аппарату АМП ТТ

Феникс», плазмофильтр ПФМ — ТТ «РОСА» однократного применения к аппарату АМП ТТ «Феникс»).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Разработаны и применены различные варианты аутодонаций крови с помощью новых отечественных аппаратных систем разного принципа действия ЦЛП 6-02, ПФ 0,5-04 и АМП-ТТ «Феникс» для донорского плазмафереза у травматолого—ортопедических больных с общей операционной кровопотерей более 700 мл крови.

2. Применение аутогемотрансфузионных технологий при хирургическом лечении травматолого-ортопедических больных позволяет значительно быстрее нормализовать параметры системы агрегатного состояния крови, уменьшить объёмы инфузионно-трансфузионной терапии с исключением или ограничением применения аллогенных компонентов крови, обеспечить профилактику развития гемотрансфузионных реакций и осложнений, повысить качество оказания медицинской помощи у данной категории больных.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ

Апробация работы состоялась 27 апреля 2003 года на объединенной научно-практической конференции Научно — исследовательского испытательного комплекса Хирургии Крови РАМН, врачей Подольской центральной городской больницы и 20 октября 2003 года на заседании проблемной комиссии №1 «Ортопедия и проблемы позвоночника, имплантаты и внешние конструкции, реабилитация больных при заболеваниях органов движения и опоры» Центрального научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.

Материалы настоящего исследования доложены на следующих научно-практических конференциях:

1."Юбилейная конференция, посвященная 130-летию Подольской ЦГБ", сентябрь 1996, г. Подольск.

2. Городская медицинская конференция "Здоровье каждого - будущее нации", октябрь 1998, г. Подольск.

3. "Юбилейная конференция, посвященная 135-летию Подольской ЦГБ", октябрь 2001, г. Подольск.

4. "Актуальные проблемы травматологической помощи населению Подольского региона Московской области", июль 2002, г. Подольск.

5. 11-я конференция Московского общества гемафереза, май 2003, г. Москва.

6. Всероссийский научно-практический симпозиум с международным участием "Бескровная хирургия", май 2003, г. Сочи.

По теме диссертации опубликовано 19 научных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 217 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы, который содержит 288 источников, из них 209 отечественных и 79 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 56 рисунками, 32 таблицами и 3 клиническими примерами.

выводы

1. При тотальном эндопротезировании крупных суставов возникают осложнения клинического и медико-технического характера в раннем послеоперационном периоде, при этом общая операционная кровопотеря колеблется от 708±101,78 мл до 1015,5±111,42 мл крови, что требует адекватного инфузионно-трансфузионного обеспечения.

2. В условиях применения аллогенных гемокомпонентов нормализация основных параметров агрегатного состояния крови наступает к 21 суткам после операции. Гемотрансфузионные реакции пирогенного и аллергического характера выявляются в 4,7 % случаев.

3. Аутоэритроцитная масса, полученная с помощью разных аппаратных систем центрифужного типа ЦЛП 6-02 и ПФ 0,5-04, отличается по показателям эритроцитов и гематокрита, которые составляют 9,4±0,12млн. в 1 мкл и 72±0,97%, полученных с помощью ЦЛП 6-02, и 8,6±0,19 млн. в 1мкл и 70±0,64%, полученных с помощью аппаратной системы ПФ 0,5-04.

4. Аутопл азма, полученная с помощью аппаратных систем центрифужного типа ЦЛП 6-02 и ПФ 0,5-04, не отличается по показателям общего белка, лейкоцитов, тромбоцитов. Аутоплазма, полученная с помощью аппаратной системы мембранного типа АМП-ТТ «Феникс», отличается от предыдущих систем по наличию форменных элементов крови, которые в данной плазме присутствуют в меньших количествах.

5. Разработанные нами варианты аутодонаций крови у травматолого— ортопедических больных приводят к незначительному снижению показателей гемоглобина и гематокрита, количества эритроцитов, тромбоцитов и общего белка, которые через 5-7 суток после забора крови возвращаются к исходному уровню.

6. Разработанный метод аутогемотрансфузии с помощью аппаратных систем разного принципа действия у травматолого-ортопедических больных с общей операционной кровопотерей более 700 мл позволяет избежать гемотрансфузионных реакций и осложнений, с нормализацией основных показателей крови к 14 суткам после операции, а так же приводит к сокращению использования аллогенных компонентов крови на одного больного до 0,19 терапевтических доз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Травматолого-ортопедическим больным с предполагаемой операционной кровопотерей более 700 мл крови показано применение методов аутогемотрансфузии с помощью аппаратных систем для донорского плазмафереза центрифужного и мембранного принципов действия, позволяющих исключить или ограничить использование аллогенных гемокомпонентов.

2. Варианты аутодонации необходимо выбирать в зависимости от объёма предполагаемой операционной кровопотери. При кровопотери более 1000 мл крови целесообразно применение аппаратных систем центрифужного принципа действия, позволяющих получить как эритроцитную массу, так и плазму в достаточном количестве.

3. Использование аппаратной системы АМП-ТТ «Феникс» для донорского плазмафереза мембранного принципа действия ограничено в применении метода аутогемотрансфузии из-за невозможности получения аутоэритроцитной массы для восполнения объёма операционной кровопотери более 1000 мл крови.