Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Обеспечение качества гемотрансфузионной терапии в многопрофильном стационаре при оказании больным высокотехнологичной хирургической помощи

На правах рукописи

ПАШКОВА Ирина Анатольевна

ОБЕСПЕЧЕНИЕ КАЧЕСТВА ГЕМОТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ ПРИ ОКАЗАНИИ БОЛЬНЫМ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ

ПОМОЩИ

14.01.21 - Гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 4 АПР 2014

Санкт-Петербург- 2014

005547572

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфу-зиологии Федерального медико-биологического агентства» (ФБГУ РосНИ-ИГТ ФМБА России) Научные консультанты:

Член корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Порханов Владимир Алексеевич

Доктор биологических наук, профессор Минеева Наталья Витальевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, руководитель НКО Трансфузиологии и эфферентной терапии ФГБУ «Федерального медицинского исследовательского центра им. В.А. Алмазова» Минздрава России Сидоркевич Сергей Владимирович

Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела детской онкологии, гематологии и трансплантологии НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М.Горбачёвой, ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Зубаровская Людмила Степановна

Доктор медицинских наук, Главный трансфузиолог МЧС России, заведующий отделением трансфузиологии ФГБУ «Всероссийский центр экстремальной и радиационной мед ицины им. АМ. Никифорова» МЧС России Ганапиев Басыр Абдурахманович

Ведущая организация: Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Защита состоится в часов на заседании диссерта-

ционного совета Д 208.074.01 при ФБГУ РосНИИГТ ФМБА России по адресу:

191024, г. Санкт-Петербург, ул. 2-я Советская, 16

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБГУ РосНИИГТ ФМБА России.

Автореферат разослан . /¡Г7.. .^Г—• 2014 г. Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Т.В. Глазанова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Данная работа посвящена решению актуальной проблемы - обеспечению безопасности гемотрансфузий в многопрофильном стационаре с высокой трансфузиологической активностью при проведении плановых и экстренных хирургических операций с оказанием высокотехнологичной помощи с учетом сокращения использования аллокомпонентов. Исследованию причин возникновения, а также вопросам профилактики посттрансфузионных реакций (ПТР) уделяется особое внимание на всех съездах и конференциях международного общества переливания крови (ISBT) [Ness Р., 2008]. С развитием иммуногематологии и повышением качества исследований была уточнена роль многих антигенов эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в сенсибилизации организма больного и связанным с ней развитием иммунных гемолитических и негемолитических реакций и осложнений. Однако, несмотря на достижения в области профилактики и лечения, полностью предупредить заболеваемость и смертность реципиентов от посттрансфузионных осложнений не удается [FDA 2010].

В результате введения за рубежом системы регистрации посттрансфузионных осложнений установлено, что гемолитические осложнения встречаются в одном случае на 6000 - 33000 трансфузий, причем около 6% из них заканчиваются летальным исходом [FDA 2010, Linder J.V. et al, 1992; Pulfi В. et al, 2008; Moshi S. et al, 2008; Renaudier P. et al, 2008; FDA Lee J.H., 1999]. Фебрильные реакции сопровождают от 0,5 до 1,5% трансфузий всех компонентов крови [Heddle N.M. et al, 2002; King K.E. et al, 2004; Rie M.A. et al, 2008]. Аллергические реакции наблюдаются в одном случае на 2338 трансфузий [Nara A. et al, 2010; Pulfi B.et al. 2008]. Связанное с трансфузией острое повреждение легких регистрируется в одном случае на 5000 - 20000 трансфузий [Popovsky M., Moore S. 1985; Silliman С., 1996; 2003; Zoon K.C., 2001; Boshkov L., 2002; Fung Y.L., 2011].

В нашей стране частота иммунологических реакций после гемотрансфузий неизвестна, что обусловлено несколькими причинами. Во-первых, отсутствует система регистрации реакций. Во-вторых, врачи,

переливающие компоненты крови, зачастую не знают особенностей клинического проявления некоторых реакций и осложнений, особенно при тяжелых состояниях больного.

В-третьих, отсутствуют алгоритмы лабораторной диагностики различных видов реакций иммунологического типа. Кроме того, отсутствие анонимности при сборе данных о реакциях не способствует получению достоверной информации.

Степень разработанности темы исследования. Данные литературы свидетельствуют, что частота иммунологических реакций значительно повышена у лиц, имеющих антитела к форменным элементам крови. При этом вероятность сенсибилизации реципиентов при трансфузиях зависит от многих причин: специфичности антигенов, частоты их встречаемости в популяции и иммуногенности. Поэтому изучение роли антигенов в развитии иммунного ответа и синтезе антител в ответ на гемотрансфузию и беременность позволяет определять их клиническое значение в медицинской практике. В отечественной литературе отсутствуют сведения о частоте встречаемости антител к антигенам эритроцитов у реципиентов, полученные при обследовании большого количества лиц с различными заболеваниями. Актуальность настоящего исследования определяется также необходимостью улучшения оказания трансфузионной помощи пациентам, соответствующей современным знаниям в области иммунологии, профилактики, диагностики и лечения посттрансфузионных реакций и осложнений. Опыт использования зарубежных моделей профилактики ПТР не может быть полностью перенесен и применен в России, где имеются свои специфические структурные особенности и условия. Изучение клинического течения ПТР является важным элементом в снижении риска их возникновения, так как позволяет разрабатывать меры их профилактики.

Вероятность сенсибилизации реципиентов и развития ПТР зависит от категории больных и повышается при проведении многократных трансфузий. Особой группой риска развития ПТР являются больные многопрофильных хирургических стационаров с высокой трансфузионной активностью при оказании высокотехнологичной помощи.

Одним из вариантов сокращения трансфузий крови доноров является использование при хирургических вмешательствах методик сбережения аутокрови. Имеющиеся в литературе сведения относительно эффективности использования методов аутогемотрансфузий у больных при проведении хирургических операций на головном и спинном мозге, на сердце, при сочетанных травмах немногочисленны.

Обеспечение качества гемотрансфузионной терапии и сокращение количества ПТР возможно только при условии разработки и применения комплексной системы профилактики, включающей координацию усилий лечащих врачей, трансфузиологов и врачей лабораторного звена. Кроме того, разработка алгоритмов клинической и лабораторной диагностики различных реакций позволит выявить группы риска среди больных в отношении возникновения ПТР. Разработка порядков действия врачей при лечении реакций будет способствовать созданию научно - обоснованной модели профилактики ПТР, включающей организационно-структурные изменения. Указанные обстоятельства позволили определить цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования - На основании исследования причин возникновения и особенностей клинического течения посттрансфузионных реакций и осложнений, создания алгоритмов достоверной лабораторной диагностики иммунологических конфликтов «донор - реципиент», а также применения разработанных трансфузионных программ повысить эффективность гемотрансфузионной терапии при высокотехнологичном лечении хирургических больных.

Задачи исследования

1. Провести анализ причин возникновения и особенностей проявления посттрансфузионных реакций и осложнений при выполнении трансфузионной терапии пациентам многопрофильного стационара. Разработать алгоритм диагностики иммунологических конфликтов «донор - реципиент» гемолитического и негемолитического типа.

2. Изучить особенности аллосенсибилизации и специфичность антител к антигенам эритроцитов у реципиентов многопрофильного стационара.

3. Провести анализ клинических и лабораторных показателей, используемых для назначения донорских компонентов крови при проведении гемокомпонентной терапии в лечении хирургических больных.

4. Оценить эффективность применения методов аутогемотрансфу-зий при различных оперативных вмешательствах у больных для сокращения использования трансфузии крови доноров.

5. Разработать трансфузионные программы при оказании больным хирургической медицинской помощи в интра- и послеоперационный периоды.

6. Разработать систему организации трансфузионного обеспечения пациентов многопрофильного стационара с высокой трансфузионной активностью и механизм взаимодействия трансфузиологической службы с другими подразделениями лечебного учреждения.

Научная новизна. Впервые в России изучена структура ПТР гемолитического и негемолитического типа и установлена частота иммунных реакций при переливании компонентов крови в многопрофильном стационаре, которая составляет 1:1800 трансфузий. На основании анализа случаев ПТР определены причины реакций и организационные мероприятия для снижения их количества. Полученные данные создают основу дальнейшей разработки российской системы гемонадзора - процедур наблюдения за серьезными неблагоприятными реакциями доноров и реципиентов, охватывающих все виды деятельности в цепочке переливания «от донора к реципиенту».

Получены новые научные данные об особенностях сенсибилизации реципиентов многопрофильного стационара. Показано, что частота встречаемости сенсибилизированных лиц по антигенам эритроцитов среди реципиентов составляет 1,0%, среди доноров - 0,3%. Установлено, что у 5,2% сенсибилизированных лиц антитела не имеют клинического значения и вырабатываются без стимуляции иммунного ответа эритроцитами.

Разработаны новые организационно-методические основы к обеспечению трансфузионной терапии реципиентов многопрофильного стационара, а также трансфузионные программы с использованием ауто-

логичных компонентов крови, которые позволили сократить потребность в эритроцитах на 82,9% у больных, оперированных в плановом порядке, и на 49% - в экстренном порядке при многих оперативных вмешательствах. Обоснована целесообразность создания подразделений клинической трансфузиологии. Организация службы трансфузио-логического обеспечения в ЛПУ позволила на 32% уменьшить число больных, получивших аллогенные компоненты крови, а также на 17,3% уменьшить количество переливаемых аллокомпонентов крови, что привело к значительному снижению ПТР.

Практическая значимость работы. В результате изучения особенностей ПТР определена эффективная система проводимых иммуно-гематологических исследований в ЛПУ с высокой трансфузионной активностью. Разработаны алгоритмы расследования причин возникновения иммунных ПТР. Внедрение предложенных алгоритмов диагностики посттрансфузионных реакций и осложнений позволит определять эффективный комплекс мероприятий, что обеспечит профилактику и снижение количества реакций, а также повысит эффективность гемо-компонентной терапии. Показана эффективность проведения лейко-деплеции компонентов крови в сокращении частоты фебрильных реакций. Рекомендовано отстранять от донорства лиц, имеющих высокие индексы антител НЬА классов I и II. Предложена система выбора и подбора гемокомпонентов различным категориям больных. Разработаны алгоритмы действий врача-трансфузиолога при плановых оперативных вмешательствах и острой массивной кровопотере. Предложена модель трансфузиологического обеспечения больных в многопрофильном стационаре с высокой трансфузионной активностью.

Методология и методы исследования. В работе использованы общенаучные методы: анализ (проспективный и ретроспективный), синтез (сравнительно-сопоставительный), частно-научные методы (клинический, лабораторный), методы математической статистики.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанные алгоритмы диагностики ПТР, включающие оценку результатов иммуногематологического исследования реципиента и

донора, а также клинических признаков реакции, позволяют установить вид и причину реакции и обеспечить своевременное специфическое лечение больных.

2. Эффективная система проведения иммуногематологических исследований, включающая скрининг антител к антигенам эритроцитов, способствует выявлению больных группы риска развития иммунных посттрансфузионных реакций и осложнений и дает возможность обеспечить проведение подбора совместимых гемотрансфузионных сред донора с учетом специфичности антител реципиента.

3. Комплексная оценка результатов клинико-лабораторных исследований, анамнеза, целесообразности применения кровосберегающих технологий и лекарственной коррекции анемии, а также выбор компонента крови донора с учетом индивидуальных особенностей реципиента способствуют обеспечению эффективности гемотрансфузионной терапии.

4. Использование кровосберегающих технологий при выполнении высокотехнологичной хирургической помощи больным (кардиохирур-гические, нейрохирургические операции, реконструктивные операции на крупных суставах и др.), а также экстренных оперативных вмешательств по поводу сочетанной травмы, маточных кровотечений позволяет сократить потребности в крови доноров.

5. Использование предложенной модели трансфузиологического обеспечения хирургических больных, создание кабинетов переливания крови в операционном блоке, круглосуточное дежурство врачей - клинических трансфузиологов повышает обоснованность применения компонентов крови и снижает количество посттрансфузионных реакций.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику и используются в работе врачей-трансфузиологов г. Краснодара и Краснодарского края. Материалы настоящей работы используются в учебном процессе подготовки врачей интернов и на курсах повышения квалификации ГБУВПО «Кубанский государственный медицинский университет» факультета усовершенствования врачей.

Степень достоверности и апробация работы. Достоверность результатов исследования подтверждается объемом фактического материала и использованием современных методик статистической обработки. Результаты исследования по теме диссертации доложены и обсуждены на: 26 th Annual Conference BBTS in Llandudno, 2008; на 20-м Европейском конгрессе международного общества переливания крови (20 st Regional Congress of the ISBT, Berlin, 2010); в двух постерных докладах и одном выступлении на 21-м Европейском конгрессе международного общества переливания крови (21 st Regional Congress of the ISBT, Lisbon, 2011); в трех постерных докладах на 23-м Европейском конгрессе международного общества переливания крови (23 st Regional Congress of the ISBT, Amsterdam, 2013); на Всероссийских научно-практических конференциях: «Актуальные вопросы клинической и производственной трансфузиологии» (Москва, 2005); «Совершенствование гематологии и трансфузиологии в современных условиях» (Москва, 2006); «Клиническая лабораторная диагностика в гематологии и службе крови» (С.Петербург, 2011); «Интеграция в лабораторной медицине» (Москва, 2012); региональных научно-практических конференций: «Актуальные вопросы Службы крови» (Иркутск, 2006; Нальчик, 2006; Благовещенск, 2008; Пятигорск, 2009); «Актуальные вопросы профилактики ПТР» (Майкоп, 2006; Казань, 2008; Омск, 2008).

По результатам исследования опубликовано 19 статей, из них: 10 статей - в центральных журналах, рекомендованных ВАК РФ, 8 статей -в иностранных журналах, входящих в базу международного цитирования.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 220 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, раздела с описанием материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, списка литературы и условных сокращений. Работа иллюстрирована 16 рисунками, 3 диаграммами и 41 таблицей. Библиографический указатель включает 316 источников, из них: 147 отечественных и 172 зарубежных.

Личный вклад автора. Все использованные в работе данные, получены при непосредственном участии автора. Им лично выполнялись иммуногематологические исследования крови доноров и реципиентов, осуществлялось проведение аутогемотрансфузий при различных оперативных вмешательствах у больных, расследование иммунных пост-трансфузионных реакций. Проводился сбор анамнестических данных, регистрация, статистическая обработка цифрового материала, анализ полученных данных и обобщение результатов исследования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследования проводились в период с 2005 по 2010 год на базе многопрофильного лечебно-диагностического учреждения краевой клинической больницы № 1 имени С. В. Очаповского г. Краснодара, которая имеет 1299 койко-мест, из них: 885 хирургического и 414 терапевтического профиля.

Хирургический профиль включает: 2 кардиохирургических отделения, 2 торакальных отделения, 3 нейрохирургических отделения, 2 ортопедотравматологических отделения, 2 отделения абдоминальной хирургии, колопроктологическое отделение, гинекологическое отделение, краевой ожоговый центр, отделение гнойной хирургии, 2 урологических отделения и др.

В больнице функционируют 40 операционных и 7 реанимационных отделений на 146 коек. Ежедневно выполняется 135 - 150 операций, хирургическая активность ЛПУ составляет 83%. Ежегодно выполняется более 48 тысяч оперативных вмешательств.

За период проведения исследования проанализированы результаты переливания 91 237 компонентов крови 14 745 реципиентам.

Использован метод клинико-статистического анализа историй болезни и выписок из историй болезней, протоколов посттрансфузионных реакций у 63 реципиентов донорских компонентов крови.

Исследования антигенов эритроцитов и выявление эритроцитарных аллоантител проводили согласно приказу МЗ РФ от 09.01.98 № 2 «Об утверждении инструкций по иммуносерологии».

Определение частоты аллосенсибилизации и специфичности антител эритроцитов было проведено на 107915 образцах крови больных и 60 765 крови доноров методом агглютинации в гелевых картах ID Card Liss/Coombs с использованием тест - эритроцитов фенотипов ccDEE, CCwDee, cdeK+ DiaCell I, II, III (Швейцария) и тест - эритроцитов Seras-kan Diana GRIFOLS (Испания) I, II, III, IV, фенотипов CCDee; ccDEE; ccdee; CwCDee. Идентификацию антител проводили с панелью тест-эритроцитов, фенотипированных по 36 антигенам этих же производителей.

Типирование антигенов HLA, скрининг и идентификацию антител HLA проводили иммуноферментным анализом (ELISA), HLA типирование - методом полимеразной цепной реакции (PCR-SSP) с последующей детекцией на микросферах (Luminex).

Биохимические показатели крови определяли колориметрическим методом на анализаторе ADVIA 1650 и ARCHITECT С8000.

Для разработки показаний и выбора критериев к назначению гемо-компонентной терапии провели ретроспективный клинико-статистический анализ результатов 4011 трансфузий компонентов крови доноров 1505 реципиентам. Клинико-статистический метод анализа использован также для оценки эффективности аутогемотрансфузий: интраоперационного аутозабора крови у 1511 больных, перенесших операции на сердце с использованием искусственного кровообращения; интраоперационной реинфузии аутокрови (ИРК) с помощью аппарата Cell Saver у 341 пациента с сочетанной травмой после оперативных вмешательств по экстренным показаниям (удаление внутримозговой гематомы, фиксация таза, спленэктомия, ревизия брюшной полости и остановка кровотечения) и по плановым показаниям (удаление опухолей головного и спинного мозга, удаление мальформаций и аневризм сосудов головного мозга, транспедикулярный остеосинтез, спондило-дез, корпородез, реконструктивные операции на суставах, протезирование аорты); постоперационной реинфузии дренажной аутокрови 382 больным, которым выполнено протезирование коленных и тазобедренных суставов; возврата из оксигенатора 2637 больным после кардиохи-

рургических вмешательств всего объема перфузата (аутоэритроцитов) по окончании искусственного кровообращения.

Анализ клинического материала основан на результатах обследования 6376 больных.

Методами математической статистики осуществлялась статистическая обработка полученных медико-биологических данных и цифрового материала - программа 51а1Р1из, у.5.0 («Апа^эгБой», 2011). Статистическая обработка данных включала определение среднеарифметических величин (М) и ошибок средних (±т) методом вариационной статистики. Также использовались методы: сопоставления, логический, графический, аналитический.

Результаты исследования и их обсуждение Для разработки системы профилактики постгрансфузионных реакций исследовали случаи ПТР и особенности их развития, течения, прогноза в зависимости от специфичности антител и антигенов.

Проанализировано 63 реакции, вызванные переливанием компонентов крови. Виды реакций представлены в табл. 1.

Таблица 1 - Количество и виды реакций, наблюдаемых в период 2005-2010 гг.

2005 2006 2007 2008 2009 2010 Итого Мужчины Женщины

Гипертермические реакции 5 6 2 - 1 - 14 4 10

Аллергические реакции 5 2 7 5 4 4 27 13 14

СТОПЛ** 3* 2* 1 1* - 2* 9(8*) 3 6

Острые гемолитические реакции 2 1 2* - 1* - 6(3*) 2 4

Отсроченные гемолитические реакции 1 1 4 - - 1* 7(1*) 4 3

Итого 16(3* 12(2*) 16(2*) 6(1*) 6(1*) 7(3*) 63(12*) 26 37

Примечание: * больные, доставленные или наблюдаемые в других ЖГУ.

** СТОПЛ - связанное с трансфузиями острое повреждение легких

В табл. 2 представлена частота возникновения постгрансфузионных реакций в расчете на количество трансфузий. Для сравнения приведены данные зарубежных исследований.

Таблица 2 —Частота посттрансфузионных реакций при переливаниях компонентов крови в пересчете на количество перелитых компонентов и число реципиентов

Тип реакщи Частота возникновения ПТР на количество перелитых компонентов крови Количество ПТР в ККБ в расчете на число реципиентов

ККБ США

Гипертермические реакции 1:6517 1:1000- 1:3300 1:1053

Аллергические реакции 1:3379 1:2338- 1:4124 1:546

СТОПЛ 1:91237 1:5000- 1:20000 1:14745

Острые гемолитические реакции 1:30412 1:6000-1:33000 1:4912

Отсроченные гемолитические реакции 1:15206 - 1:2457

Итого 1:1800 - 1:289

Установлено, что одна из 1800 трансфузий компонентов крови приводит к риску возникновения неблагоприятных последствий гемоком-понентной терапии, при этом у одного из 289 реципиентов возникала реакция. Тяжелые реакции наблюдались в 7 случаях, из них: два - гемолитического типа (одно острое, одно отсроченное), одно - связанное с трансфузией острое повреждение легкого, четыре - анафилактических. По нашим данным, тяжелые реакции возникали в 7,6 случаях на 100 тыс. трансфузий компонентов крови, что соответствует данным Европейского комитета по гемотрансфузиям, опубликованным по результатам сбора информации стран Европы (2008).

Гемолитические реакции

Острые гемолитические реакции в нашем исследовании произошли в соотношении: 1:30412 трансфузий компонентов крови и наблюдались у 1 из 4912 реципиентов. Отсроченные гемолитические реакции произошли в соотношении: 1:15206 трансфузий компонентов крови и наблюдались у 1 из 2457 реципиентов.

Изучение различий в механизмах развития, в течении, прогнозе в зависимости от вида антител и антигенов показало, что гемолитические реакции острые и отсроченные были вызваны в одном случае - антите-

лами к антигенам системы ABO, в трех случаях - антителами к антигенам системы Резус (анти-с+Е , анти-С+е и анти-С+Е), в одном случае -антителами к антигенам системы Келл (анти-К), в двух случаях - антителами к антигенам системы Кидд (aiiTH-Jka и анти-1кь), в трех случаях -антителами к антигенам системы MNS (анти-MS, анти-М).

Антитела анти-А, анти-1кь вызвали внутрисосудистый гемолиз. Ан-ти-С+анти-е, анти-с+анти-Е, анти-С+анти-Е, анти-MS, анти-Лса вызвали внесосудистое разрушение эритроцитов.

Тяжелый гемолиз наблюдался при переливании несовместимых эритроцитов по антигенам С+е системы антигенов эритроцитов Резус и Jkb системы антигенов эритроцитов Кидд. При внутрисосудистом разрушении перелитых несовместимых эритроцитов донора у больных развивался гемотрансфузионный шок, геморрагии или острая почечная недостаточность.

При внесосудистом гемолизе клиническая симптоматика была отсрочена,

иногда из-за тяжести состояния больного реакции были не распознаны клиницистами. В этих случаях у больных была клиника нарушения пигментного обмена: желтушность кожи, склер, увеличение печени, селезенки, темный цвет мочи, кала. В одном случае отсроченный гемолиз привел к развитию острой почечной недостаточности. В клинических лабораторных исследованиях при гемолитических реакциях выявлялись признаки анемии, гипербилирубинэмии, повышения уровня свободного гемоглобина в крови, повышения креатинина и мочевины, нарушения показателей свертывающей системы (удлинение АЧТВ и ПТВ, снижение фибриногена, тромбоцитопения). Иммуногематологи-ческие исследования крови реципиентов показали наличие на эритроцитах фиксированных антител и специфических аллоантител в сыворотке. При лечении больных с гемолитическими реакциями проводили плазмофильтрацию, форсированный диурез, лечение печеночной и почечной недостаточности, коррекцию водно-электролитных и гемодина-мических нарушений (вазопрессоры, гормоны), нарушений в системе гемостаза. Лечение анемии проводили трансфузиями фенотипирован-

ной эритроцитной взвеси, индивидуально подобранной, с отсутствием антигенов эритроцитов, к которым были выявлены аллоантитела у реципиентов. В нашем исследовании реакции не привели к легальному исходу.

Возникновение гемолитических реакций в одном случае было обусловлено ошибочными действиями медицинского персонала (перепу-тывание гемотрансфузионных сред, предназначенных двум больным), в трех случаях - низкой чувствительностью проб на совместимость. В семи случаях врачи клинических отделений не знали особенностей клинического проявления отсроченных гемолитических реакций у больного. Причиной неиммунного гемолиза явились массивные трансфузии эритроцитных компонентов с длительными сроками хранения.

Негемолитические иммунные реакции

Фебрильные негемолитические реакции наблюдались у 1 из 1053 реципиентов, получивших гемотрансфузии, частота их составила 1 случай на 6516 переливаний компонентов крови. Реакции возникали при переливании эритроцитов в 0,05% случаев и тромбоцитов - 0,03% случаев. Частота фебрильных реакций в ККБ снижалась по мере увеличения объемов использования обедненной лейкоцитами эритроцитной взвеси методом лейкофильтрации.

Развитие негемолитических реакций наблюдалось во время или сразу после окончания трансфузии компонентов крови. Клиническими проявлениями реакции были озноб, чувство нехватки воздуха, гипертермия. Все реципиенты имели в анамнезе либо гемотрансфузии, либо беременности. Проведенные исследования сывороток крови реципиентов и компонентов крови доноров показали, что в 85% случаев причиной развившихся фебрильных реакций явились антитела НЬА I класса у реципиентов, имеющих высокий индекс реактивных антител (РИА) - от 27 до 73%. Наиболее часто у реципиентов определялись антитела специфичности анти-А:2, 11, 30, 74, анти-В:78, 27. В 10 случаях была подтверждена связь между специфичностью антител реципиента и антигенами НЬА I класса донора.

Аллергические реакции возникали с частотой 1: 3379 трансфузий всех компонентов крови и наблюдались у 1 из 546 больных, получивших переливание компонентов крови. Аллергические реакции возникли при переливании СЗП в соотношении 1случай на 3368 трансфузий, при переливании тромбоконцентрата - 1 случай на 3165 трансфузий, при применении эритроцитной массы - 1 случай на 3876 трансфузий. По нашим данным, тяжелые анафилактоидные реакции наблюдались у 0,027% реципиентов, что составило 1 случай на 22809 трансфузий всех компонентов крови. Из-за множества факторов, ответственных за аллергию, мы не смогли выделить показатели, по которым можно было бы проводить расследование причин аллергических реакций. Единственным способом профилактики данного типа реакций является сбор анамнеза перенесенного осложнения либо учет предрасположенности к заболеваниям дыхательных путей, наличия аутоиммунных заболеваний и аллергии.

Связанное с трансфузиями острое повреждение легких (СТОПЛ)

Частота встречаемости острого повреждения легких, связанного с трансфузией, в нашем исследовании составила 1 случай на 91237 переливаний всех компонентов крови. Причиной, вызвавшей реакцию, явились трансфузии свежезамороженной плазмы и эритроцитной массы.

Для разработки алгоритма диагностики связанного с трансфузиями острого повреждения легких (СТОПЛ) у больных мы анализировали 10 клинических случаев. Установлено, что развитие реакции не зависит от пола, возраста, наличия осложненного трансфузионного, акушерского или аллергологического анамнеза, а также от объема и компонента перелитой трансфузионной среды. Диагностика данной реакции лечащими врачами затруднялась тем, что клиническая картина молниеносного угрожающего жизни некардиогенного отека легких (СТОПЛ) неотличима от респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ). Развитие осложнения наблюдалось сразу после окончания трансфузии или в течение 5 часов после ее проведения. Первыми клиническими симптомами реакции были одышка, кашель с обильной пенистой мокротой, затрудненное дыхание, появление цианоза носогубного треугольника. За-

тем развивался острый отек легких, сопровождавшийся выраженной гипоксемией.

У больных, находившихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), из интубационной трубки санировалась пенистая мокрота от умеренного до очень большого количества. В рентгенологической картине и компьютерной томографии определялись признаки билатерального интерстициального отека легких. Для лечения реакции все больные были интубированы и переведены на ИВЛ.

В нашей стране отсутствует лабораторная диагностика при СТОПЛ. Нам удалось подтвердить лабораторными данными связь между генотипом реципиента и направленностью антител НЬА классов I и II донора, тем самым классифицировать развившееся осложнение как «острое повреждение легких, обусловленное трансфузиями компонентов крови». Причиной реакции явились НЬА-антитела донора со специфичностью к антигенам класса I: анти-А: 02; 24, анти-В: 07 и специфичностью к антигенам класса II: анти-ОЯ: 03; 07; 09; 11; 14. Клиническими факторами, располагающими к развитию СТОПЛ у пациента, были инфекция, хирургическое вмешательство и массивные трансфузии.

Проведенный нами анализ развития СТОПЛ показал, что эта реакция протекает крайне тяжело, но при своевременной диагностике и правильной тактике лечения симптомы СТОПЛ обычно полностью исчезают в течение часов или нескольких дней.

Доноров, компоненты крови которых явились причиной развития данных реакций, имеющих высокие индексы антител НЬА классов I и II, мы рекомендовали отстранить от донорства до снижения содержания антител.

Исследования показали, что риск возникновения иммунных пост-трансфузионных реакций обусловлен иммунологическими различиями пары «донор — реципиент», и зачастую являются следствием организационных недостатков. Мы выделили основные причины, послужившие развитию иммунных посттрансфузионных реакций в нашем исследовании (рис. 1).

Реакции

Причины ПТР

Невыявленная несовместимость при постановке проб на совместимость (неэффективная система иммунологических исследований: отсутствие предтрансфузионного скрининга антител, использование слабочувствительных методов для проведения иммуногематологических тестов)

Трансфузии эритроцитов с длительным сроком

Рисунок 1 — Причины возникновения иммунных посттрансфузионных реакций

Организационными недостатками явились: неэффективная система проведения иммуногематологических исследований; недостаточная квалификация медицинского персонала; неудовлетворительная система контроля качества трансфузиологического обеспечения.

В результате проведенных исследований была разработана программа мероприятий по повышению безопасности гемотрансфузий, включающая в себя организацию новой структуры службы крови, состоящей из трех отделов: производственной, клинической трансфузио-логии и иммунологической лаборатории (рис. 2).

Кроме того, внедрены технологические и информационные методы, направленные на минимизацию влияния человеческого фактора. Разработаны и внедрены стандартные процедуры на все процессы заготовки и переработки донорской крови, трансфузий компонентов крови, система контроля качества всех этапов производственной и клинической

Острые гемолитические реакции

трансфузиологии. Внедрены высокочувствительные иммунологические методы исследования.

Неэффективная система нммуногематологических исследований реципиентов Система контроля качества Отделение клинической трансфузиологии

Организация и централизация нммуногематологических исследований реципиентов в лаборатории ОПК. Обязательный предтранс-фузионный скрининг антител. Использование высокочувствительных методов для проведения иммунологических тестов Разработана и внедрена система качества трансфузиологической цепи «от донора до реципиента», обеспечивающая отслеживание данных всех процессов, включающая использование стандартных операционных процедур на все процессы заготовки, переработки, лабораторной диагностики, хранения, подготовки к проведению гемот-рансфузии, наблюдения за реципиентом, документирования процессов и регистрации реакций и осложнений Определение показаний для назначения компонентов крови и выбора трансфузион-ной среды. Оценка эффективности гемотрансфузий. Использование альтернативных методов: кровосбережения, лекарственной коррекции анемии и нарушений в системе гемостаза

Рисунок 2- Организационные недостатки, которые послужили причиной возникновения ПТР, и способы их устранения

Изучение частоты выработки аллоантител у более 100 тыс. реципиентов и 60 тыс. доноров позволило нам определить, к каким антигенам эритроцитов чаще происходит сенсибилизация, какие антигены необходимо учитывать при подборе гемотрансфузионной среды. Нами получены данные об особенностях аллосенсибилизации реципиентов и доноров многопрофильного стационара. Установлено, что частота встречаемости сенсибилизированных лиц среди реципиентов составляет 1%, среди доноров - 0,3%. Клинически значимые аллоантитела чаще выявлялись у женщин (89,6%), чем у мужчин (10,4%). Наибольшее количество лиц было сенсибилизировано к антигенам системы Резус 75,9% (рис. 3).

У резус-отрицательных пациентов антитела были направлены к антигену Б. Среди них 65% больных имели моноспецифические анти-0 антитела. Антитела со специфичностями анти-Э+С выявлены у 113 человек, анти-Б+Е - у 10, анти-Б+С+Е - у 9 пациентов.

Рисунок 3 — Специфичность антител к антигенам эритроцитов, выявленных у реципиентов

Антитела к другим антигенам эритроцитов системы Резус были выявлены у 12% сенсибилизированных лиц. Характерно, что в большинстве случаев они выявлялись у лиц (п = 114) с резус-положительной принадлежностью крови и только у 11 человек - с резус-отрицательной принадлежностью. Чаще вырабатывались антитела к антигену Е (п = 81). В 33 случаях обнаружены полиспецифические антитела анти-с+Е, в двух случаях - анти-С+е.

Антитела к антигенам эритроцитов системы Даффи встречаются нечасто, в нашем исследовании - в 1,4% случаев.

Моноспецифические антитела к антигену К системы Келл выявлены у 7,5% иммунизированных лиц. Наиболее часто антитела анти-К присутствовали вместе с антителами к антигенам эритроцитов других систем - у 21 реципиента из 52. У одного пациента были идентифицированы очень редко встречающиеся антитела к антигену Челлано.

Антитела к антигенам системы Кидд в нашем исследовании обнаружены у 1% иммунизированных лиц.

У 5,0% сенсибилизированных реципиентов (52 из 1046 человек) имелись антитела к нескольким системам антигенов эритроцитов. Наиболее часто присутствовали анти-й+С+Е+Б, анти-Б+С+К, анти-Б+К, анти-0+1кь, анти-С+К, анти-с+Е+Лсь, анти-Е+К, анти-К+Р1, анти-К+Ьеь, анти-К+Руа, анти-Е+Руа, анти-Руа+Ье\

При определении частоты и специфичности антител у реципиентов многопрофильного стационара была получена шкала приоритета трансфузионно опасных антигенов: 0>Е>С>К>с>3> Бу3 > 1к > е > 1кь > Руь.

Нами показана выработка антител без стимуляции иммунного ответа эритроцитами у 63 человек (реципиентов - 15, доноров - 48). Антитела имели специфичность к антигенам эритроцитов систем МИБ, Левис, Келл (табл. 3).

Таблица 3 - Характеристика антител, выработавшихся у обследованных лиц без стимуляции антигенами эритроцитов

Всего образцов антител Реципиенты Доноры

Женщины Мужчины Женщины Мужчины

Анти-К 4 1 1 - 2

Антп-М 27 5 4 3 15

Анти-К 1 - - - 1

Аши-М+8 2 1 - - 1

Анти-Б 1 - 1 - -

Апти-Ье" 21 - 1 2 18

Анти-Ьс" 6 - 1 2 3

А1ГП1-Х§" 1 - - - 1

Итого 63 7 8 7 41

Наибольшее количество антител, выработанных без стимуляции иммунного ответа эритроцитами, имели специфичность анти-М (п = 28) и анти-Ьеа (п = 21), принадлежали к иммуноглобулинам класса М и не имели клинического значения.

Показано, что 36% выявленных антител не связаны с антигеном Б

системы Резус и в большинстве случаев выявляются только в антигло-булиновом тесте, диагностика их затруднена, поэтому проведение проб на совместимость больным, имеющим такие антитела, должно осуществляться специалистами в условиях лаборатории. На основании проведенного анализа ПТР разработан алгоритм расследований иммунологических реакций (рис. 4).

Выполнение расследования начинают с оценки клинических признаков ПТР и составления протокола, далее проводят стандартные тесты для каждого типа реакции. В схемах указаны все действия персонала, принимающего участие в проведении гемотрансфузии, а также персонала, расследующего ПТР, с указанием лабораторных тестов, необходимых для выявления каждого типа реакции. Использование такого алгоритма апробировано в нашем стационаре и рекомендовано другим ЛПУ Краснодарского края. Алгоритмы расследования каждого типа реакции представлены на рис. 8, 9, 10, 11 приложения.

Эффективным способом профилактики ПТР при выполнении больным оперативных вмешательств является снижение использования ал-логенных компонентов крови, которое может быть достигнуто строгими показаниями и применением альтернативных методов, в том числе аутогемотрансфузий.

Чтобы составить схему показаний и определить критерии при назначении компонентов крови, сделан ретроспективный анализ 4011 трансфузий компонентов крови 1505 реципиентам, проведенных вра-чами-трансфузиологами в ККБ. В связи с тем, что однозначных показаний для переливания компонентов крови нет, при назначении эритро-цитсодержащих компонентов крови во время операционного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде врачами учитывались следующие параметры: объем кровопотери, объем циркулирующей крови, исходные показатели гемоглобина, количество эритроцитов, ге-матокрит, показатели сатурации кислорода, показатели кислотно-

Алгоритм расследования ПТР

Необходимые образцы для расследования всех ПТР:

1. Образец крови реципиента до и после реакции с заполненным протоколом ПТР.

2. Остатки всех трансфузионных сред, которые получил реципиент до развития ПТР.

Получить результаты КЛИ, иммунологических исследований

Дать заключение н определить тактику лечения ПТР

Рисунок 4 - Алгоритм расследования ПТР

щелочного состояния. Расчет дозы определяли по формуле ЭМ = (Ht же. лаемый - Ht истинный) 'В, где ЭМ - объем эритроцитной массы, В - вес реципиента в кг. Оценка эффективности гемотрансфузии проводилась по лабораторным и клиническим показателям: гемоглобин и гематокрит крови, сатурация кислорода, частота сердечных сокращений, показатели артериального давления.398 больных получили гемотрансфузии при оперативных вмешательствах, проводимых по экстренным показаниям, 1107 больных были прооперированы планово. Среди больных было 712 мужчин и 793 женщины. Им были перелиты 1531 доза эритроцитсо-держащих компонентов крови и 2480 доз свежезамороженной плазмы (СЗП).

Анализ показал, что показания к назначению компонентов крови были многофакторными: учитывались возраст пациента, сопутствующая патология, продолжающееся кровотечение. Среднее значение уровня гемоглобина, при котором проводились трансфузии эритроцитов, составило 67,76 ± 0,76 г/л (минимальный гемоглобин - 52,69 ± 2,69 г/л, максимальный - 86 ± 2 г/л). Средний уровень количества эритроцитов составил 2,41 ■ 109 ± 0,04 (минимальный - 1,83-109 ± 0,18, максимальный - 3,16 ± 0,18-109) (табл. 4). Средняя сатурация кислорода составила 96 ± 5,6.

На основании проведенного исследования нами определены основные критерии для показания трансфузий эритроцитов: количество гемоглобина ниже 70 - 80 г/л, сатурация кислорода ниже 94%, наличие гемодинамических и метаболических нарушений, клиническая картина декомпенсированной анемии, не остановленное кровотечение. Лицам старше 65 лет, больным с кардиологической, цереброваскулярной и пульмонологической патологией, а также больным с высоким риском кровопотери, необходимо поддерживать уровень гемоглобина на уровне 90 - 100 г/л. При неостановленном кровотечении необходимо ориентироваться на объем кровопотери. На основании проведенных исследований разработан алгоритм действий при острых и хронических анемиях (рис. 12 приложения).

Таблица 4 - Показатели уровня гемоглобина и количества эритроцитов у больных, используемые лечащими врачами при назначении гемотрансфузии

Отделение Лабораторные показатели крови

Уровень гемоглобина (г/л) Количество эритроцитов (10у)

средний мин макс среднее мин макс

Гинекологии 62,6 56 77 2,48 1,5 2,9

Хирургии 65,12 30 85 2,08 1,2 3,2

Нейрохирургии 1 70,5 69 73 2,85 2,1 3,2

Нейрохирургии 2 74,8 58 88 2,4 1,9 3,1

Травматологии 71,7 49 90 2,35 1,2 3

Гнойное 66,8 39 95 2,34 2Д 3,2

Диализа 59,1 54 77 2,3 1,9 3,1

Ожоговое 75 60 91 2,53 1,9 3,2

Сосудистой хирургии 74,5 70 79 2,25 2,1 2,4

Проктологическое 68,8 55 88 2,77 2 3,1

Прочие отделения 63,8 43 82 2,41 1,9 4,3

Урологии 69,2 55 103 2,47 1,9 3,1

Итого 67,76±0,76 52,69±2,69 86±2 2,41 ±0,04 1,83±0,18 3,16±0,18

Примечание: Мин - минимальные значения, Макс - максимальные значения

При выборе компонентов крови для профилактики посттрансфузи-онных реакций и осложнений была составлена схема рекомендуемых сред для разных категорий реципиентов. Например, детям и реципиентам, получающим частые гемотрансфузии для профилактики аллоим-мунизации антигенами лейкоцитов, рекомендовано переливать фильтрованные компоненты крови. Для профилактики аллоиммунизации антигенами эритроцитов и посттрансфузионных реакций реципиентам, получающим частые гемотрансфузии, необходимо проводить подбор с учетом фенотипа антигенов эритроцитов реципиента и донора. Детям и онкологическим больным желательно переливать облученные компоненты для профилактики реакции трансплантат против хозяина (рис. 13 приложения).

Аналогичным образом, проведен анализ уровня тромбоцитов при котором больным переливался концентрат тромбоцитов. По нашим данным, средний уровень количества тромбоцитов составил 41,55-10 ± 5,5 (минимальный - 26,2-10 ± 10,64, максимальный -

52,9 ± 9,18-Ю3).

Переливание СЗП проводилось при активированном частичном тромбиновом времени (АЧТВ) 40,62 ± 0,68 мин (норма - 25 - 35 мин),

протромбиновом времени (ПТВ) 20,65 ± 1,8 мин (норма - 12 - 18 мин).

На основании проведенного анализа переливания эритроцитов, тромбоцитов и СЗП разработаны схемы для назначения компонентов крови.

С целью выбора оптимальных методик сохранения аутокрови при оказании пациентам высокоспециализированной хирургической медицинской помощи в многопрофильном стационаре проведена оценка эффективности использования различных методов аутогемотрансфу-зий. Анализировались результаты использования аутогемотрансфузий 4762 больным, которым было перелито 1639,6 литра аутоэритроцитов.

Интраоперационная нормоволемическая гемодилюция (НВГ)

Исследования проводились у 1511 больных, перенесших операции на сердце с использованием искусственного кровообращения (ИК). Средняя кровопотеря составила: при врожденных пороках сердца 571 мл; при приобретенных пороках сердца 886 мл; при шунтировании коронарных артерий 917 мл; наибольшая кровопотеря была при протезировании аорты - 1047 мл. Всего НВГ выполнена 675 больным. Общее количество заготовленной консервированной крови при НВГ составило 352,1 литра (среднее количество на 1 больного - 0,512 л). Осложнения при проведении НВГ встречались редко, они не приводили к серьезным последствиям, однако не позволили выполнить аутозабор планируемой дозы. Среди осложнений отмечались такие как гипотония и нарушение ритма сердца, которые купировались лекарственными препаратами.

В табл. 5 и 6 приведены данные о количестве использованных трансфузионных сред при различных оперативных вмешательствах.

Доказано, что использование интраоперационной нормоволемиче-ской гемодилюции позволило сократить объем переливаемых аллоком-понентов крови за счет заготовленной аутокрови, но не уменьшило общий объем переливаемой крови и компонентов. При этом число больных, получивших аллогенные компоненты крови, не снизилось. Число больных, которым выполнены операции АКШ, ПМК, ПАК, протезирование аорты, получивших аллокомпоненты крови с выполнением ауто-забора, составило 40%, без проведения гемодилюции -41%.

Таблица 5 - Среднее потребление компонентов крови в операционной и в первые сутки послеоперационного периода у больных с выполненным интраоперационным аутозабором и без него при АКШ и протезировании клапанов

Общие сведения АКШ с аутозабором АКШ без аутоза-бора Протезирование клапанов с аутозабором Протезирование клапанов без аутозабора

Количество операций 406 510 175 330

Кровопотеря, мл 887 941 (106%), р < 0,05 844 909 (108%), Р>0,1

Эритрошгпшс препараты в операционной, мл 23,7 85,5 (361%), р <0,01 54 132,2 (245%), р<0,01

Плазма в операционной, мл 126,1 159,7(127%), Р<0,1 164,3 243,9 (148%), р < 0,05

Криопреципитат в операционной, мл 1,6 2,6 (163%), р <0,4 5 10,5 (210%), р < 0,05

Эритроцитные препараты в реанимации в первые сутки, мл 25,1 42,8 (171%), р < 0,4 40,2 78,4 (195%), р<0,01

Плазма в реанимации в первые сутки, мл 99,2 115,7(117%), р<0,15 94,6 131,3 (139%), р < 0,05

Криопреципитат в реанимации в первые сутки, мл 4,6 4 (87%), р>0,5 3,1 11,3 (365%), р<0,05

Примечание: в скобках указан процент от аналогичного показателя у больных с выполненной интраоперационной эксфузией крови

Аппаратная интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов

Анализировали истории болезни 341 пациента, получившего ин-траоперационно аутогемотрансфузии с помощью аппарата Cell Saver, по следующим параметрам: степень кровопотери, объем переливаемой аутокрови, донорской крови, исходный гемоглобин и вид оперативного вмешательства.

Первая группа состояла из пациентов, которым выполнялись оперативные вмешательства по экстренным показаниям (п = 84). Вторая группа состояла из пациентов, которым выполнялись оперативные вмешательства по плановым показаниям (п = 257). Больные первой группы в 70% случаев оперированы по поводу сочетанной травмы. В этой группе больных минимальная кровопотеря составила 400 мл, максимальная - 4000 мл.

Таблица 6 - Среднее потребление компонентов крови в операционной и в первые сутки послеоперационного периода у больных с выполненным интраоперационным аутозабором и без него при врожденных пороках сердца и протезировании аорты

Общие сведения Врожденные пороки у взрослых с аутозабором Врожденные пороки у взрослых без аутозабора Протезирование аорты с аутозабором Протезирование аорты без аутозабора

Количество операций 15 32 9 34

Кровопотеря, мл 580 567 р > 0,5 957,5 1071,7(112%), р>0,5

Эритроцитные препараты в операционной, мл - 23,8 р<0,1 67,8 220,9 (326%), р<0,1

Плазма в операционной, мл 92,7 51,6 р<0,5 441,1 565,3 (128%), р>0,5

Криопреципитат в операционной, доз - - 80,6 66,9 (83%), р>0,5

Эритроцитные препараты в реанимации в первые сутки, мл 34,7 23,1 р>0,5 51,1 89,41 (175%), р>0,5

Плазма в реанимации в первые сутки, мл 80 51,7 р > 0,5 428,9 95 (22%), р <0,4

Криопреципитат в реанимации в первые сутки, доз 13,3 3,9 р>0,5 16,7 4,4 (26,3%), р <0,5

Второй группе больных выполнялись нейрохирургические операции (удаление опухолей головного и спинного мозга, спондилодез, корпородез, клипирование сосудов головного мозга), реконструктивные операции на крупных суставах, резекции аорты, аортобедренное бифуркационное шунтирование, резекции печени и другие. В этой группе больных минимальная кровопотеря составила 200 мл, максимальная -10000мл. (табл. 7, 8).

Показано, что интраоперационная реинфузия крови при кровопоте-ре у больного до 40% ОЦК позволила не только удовлетворить потребности в эритроцитах за счет сбора крови, излившейся из операционной раны, но и сократить количество больных, получивших аллогенные трансфузии. При экстренных оперативных вмешательствах только 44% (п = 18), а при плановых операциях 22% (п = 46) больных нуждались дополнительно в переливаниях аллокомпонентов крови. При использо-

вании аппаратов для интраоперационной реинфузии крови потребности в эритроцитах были удовлетворены за счет сбора аутокрови, излившейся из операционной раны, на 82,9% у больных, оперированных в план-вом порядке, и на 49% - в экстренном порядке. Наиболее оптимальным режимом является применение ИРК, когда ожидаемая кровопотеря

Таблица 7- Средние показатели объема реинфузированных ауто и аллоэрит-роцитов при применении ИРК у больных I группы в зависимости от объема кровопотерн

Кровопотеря < 15% 15 - 30% 30 - 40% >40%

Количество больных 8 (10%) 16(19%) 17 (20%) 43 (51%)

Средний объем кровопотерн, мл 560 Мт400 Мах 700 990 Мш 750 Мах 1200 1600 Мш 1500 Мах 2200 2700 Мш 1500 Мах 4000

Средний объем перелитых аутоэрит-роцитов, мл (доз) 284,3 (1,0) 439,6(1,7) 608,1 (2,4) 788(3,1)

Количество больных, получивших аллокомпонешы крови 1 (12,5%) 6 (37,5%) 11 (64,7%) 41 (95%)

Средний объем перелитых аллоэрит-роцитов мл (доз) 31,25 (0,1) 296,7(1,0) 592,7 (2,3) 939,51 (3,7)

Таблица 8 — Средние показатели объема реинфузированных ауто- и алло-эритроцитов при применении ИРК у больных II группы в зависимости от объема кровопотерн

Кровопотеря < 15% 15 - 30% 30 - 40% > 40%

Количество больных 59 (23%) 104 (41%) 47(18%) 47(18%)

Средний объем кровопотерн, мл 580 Мш 200 Мах 735 1040 Мш 500 Мах 1600 1650 Мш 1470 Мах 2300 2900 Мш 1500 Мах 10000

Средний объем перелитых аутоэрит-роцитов, мл, (доз) 254,61 (0,8) 441,52(1,7) 787,25 (3,1) 1173,44 (4,7)

Количество больных, получивших аллокомпоненты крови 3 (5%) 26 (25%) 17(36,2%) 29 (61,7%)

Средний объем перелитых аллозрит-роцитов, мл, (доз) 9,7(0,16) 85,8 (0,34) 145,33 (0,58) 432,91 (1,73)

составляет свыше 20% и исходные показатели красной крови в пределах нормы.-Применение интраоперационного режима реинфузии крови у экстренных пациентов, даже в случае с низким исходным гемоглобином, позволяет снизить количество переливаемых аллоэритроцитов. Является эффективным и безопасным способом компенсации операционной кровопотери при проведении оперативных вмешательств.

Послеоперационная реинфузия дренажной аутокрови

Анализ использования дренажной реинфузии аутокрови в раннем послеоперационном периоде проведен у 382 больных, которым выполнены протезирование коленных и тазобедренных суставов.

Для постоперационной реинфузии использовали одноразовые дренажные системы HandyVac ™ ATS, обеспечивающие щадящий послеоперационный сбор крови без механического повреждения эритроцитов. Возврат аутокрови пациенту осуществлялся через 10-микронный фильтр. Для исследования применяли сравнительную оценку двух групп больных: I группа - пациенты, которым с целью возмещения постоперационной кровопотери проводилась реинфузия дренажной аутокрови (п = 186), и контрольная группа (п = 196) больных, которым не применялся данный вид кровосбережения. Больные двух групп были сопоставимы по возрасту, полу, массе тела, исходным показателям количества эритроцитов и гемоглобина. Анализировали следующие параметры: объем операционной и постоперационной кровопотери, количество эритроцитов, гемоглобина, количество лейкоцитов ( исходно, на 1-е и 3-й сутки), число больных, получивших донорские компоненты крови. Отмечено снижение на 3-й сутки количества эритроцитов до 3,2-1012± 0,76 и гемоглобина до 9,9 ± 2,3 г/л в исследуемой группе и соответственно до 3,12-1012± 0,55 и 9,3 ± 1,8 г/л в контрольной группе. Снижение количества эритроцитов в I группе составило 29%, во II группе - 33%; гемоглобина - 26,6% в I группе и 33% во II группе. Больным в операционном и раннем послеоперационном периодах проводили коррекцию анемии и показателей системы гемостаза аллокомпонен-тами крови. Анализ показал, что применение дренажных систем позволило снизить использование аллогенных компонентов крови. В I группе

23,1% больным переливали аллогенные эритроциты, в контрольной группе - 35,7%. Применение реинфузии дренажной аутокрови в послеоперационном периоде по поводу протезирования крупных суставов позволяет как сократить использование аллогенных компонентов крови, так и уменьшить количество больных, получивших аллогенные компоненты крови.

Мы разработали методику возврата из оксигенатора всего объема перфузата после окончания ИК. Она заключается в гемоконцентрации и отмывании остаточной перфузионной жидкости физиологическим раствором. Это позволило за 2005 - 2010 гг. сохранить 622,8 литра остаточного перфузата с гематокритом 70 - 75%. Средняя доза обработанного остаточного перфузата составила 235 ± 85 мл. Проводился контроль качества перфузата на уровень свободного гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, бактериальный контроль. Всего за исследуемый период, обработанный остаточный перфузат возвращен 2637 больным.

При проведении высокотехнологичных оперативных вмешательств общий объем используемой аутокрови составил 1639,6 литра. Из них было перелито 1033,6 литра аутокрови в виде эритроцитной взвеси. 4762 больных получили переливание собственных компонентов крови.

Использование всех методик сохранения аутокрови позволило уменьшить на 32% количество больных, получивших аллогенные компоненты крови, а также на 17,3% уменьшить количество переливаемых ал-локомпонентов крови, тем самым снизить риски посттрансфузионных реакций и осложнений.

.Для функционирования многопрофильного лечебно-профилактического учреждения в современных условиях необходимо не только гарантированное обеспечение гемотрансфузионными средами высокого качества, но и создание условий наибольшей безопасности для реципиента. Была разработана модель трансфузионного обеспечения хирургических больных при оперативных вмешательствах, включающая структурные и организационные изменения. Создан отдел клинической трансфузиологии из 15 врачей и организована круглосуточная работа.

На основании проведенных хронометражных замеров были определены нормы нагрузки врачей-трансфузиологов. Рассчитано, что потребность МЛГГУ в штатных врачах-трансфузиологах составляет 1 ед. на 1200 трансфузий аллогенных компонентов крови и 30 аутогемотрансфузий в год. Разработаны и внедрены принципы работы трансфузиологической службы. Определены пути взаимодействия трансфузиологической службы МЛПУ с другими клиническими подразделениями.

Врачу-трансфузиологу накануне дня операций каждое хирургическое отделение приносит план операций с обязательным указанием ФИО больного, возраста, объема оперативного вмешательства, объема предполагаемой кровопотери, группы и резус-принадлежности пациента, исходными показателями эритроцитов и гемоглобина. Трансфузиологом совместно с лечащим врачом определяется трансфузионная программа, для каждого пациента включающая в себя использование методов аутогемотрансфузий. Были разработаны алгоритмы действий врача-трансфузиолога при плановых оперативных вмешательствах и тактика оказания трансфузиологической помощи при острой массивной кровопотери (рис. 5, 6).

Заказ необходимых компонентов крови на плановые операции составляется накануне дня операций. Расчет потребности проводился на основе статистических данных ретроспективно за определенный период (год, месяцы и т. д.) по видам хирургических вмешательств и количеству использованных доз компонентов крови в лечебном учреждении.

Разработаны стандартные процедуры для использования каждого компонента крови. Они включают в себя: определение показания для переливания компонентов крови больному; выбор необходимого компонента крови; определение количества переливаемых компонентов и оценку эффективности переливания компонента крови; постановка пробы на совместимость; переливание компонента крови, документирование и регистрацию посттрансфузионной реакции. Организация деятельности по приведенному алгоритму позволила получить максимальный лечебный эффект от переливания компонентов крови, повысить эффективность трансфузионной терапии в МЛПУ, уменьшить количество переливаемых компонентов крови.

Рнсунок 5 - Алгоритм действий врача-трансфузиолога при плановом оперативном вмешательстве

Примечание:1 Необходимое количество доз рассчитывается в зависимости от предполагаемой кровопотери.2При остановленном кровотечении: восполнение ОЦК, нормализация АД и предупреждение разветия инфекционных осложнений и полиоорганной недостаточности (ПОН)

Рисунок 6 - Алгоритм действий врача-трансфузиолога при острой массивной кровопотере

Примечание: Протокол массивной трансфузии - набор компонентов крови собранный и доставленный службой крови в операционную. Соотношение эритроцитсодержащих компонентов, плазмы и тромбоцитов приближен для замены приблизительно 60-70% ОЦК у человека с массой тела 70 кг и гематокри-том 35-40%. 2 При остановленном кровотечении восполнение ОЦК, нормализация АД, коррекция возникших нарушений гемостаза и предупреждение развитая инфекционных осложнений и ПОН. При неостановленном кровотечении задачи ИТТ - поддержание умеренной гипотонии и гемодилюции, обеспечение повышенной доставки кислорода, коррекции гемостаза

Эффективность использования предложенной системы обеспечения качества проведения гемотрансфузионной терапии была подтверждена снижением частоты иммунных посттрансфузионных реакций (рис. 7). 3

о 4-,-.—--■--'-'

2005 2006 2007 2008 2009 2010

• • Гипертермические реакции —• • Аллергические реакции -А--СТОПЛ

—■—Острые гемолитические реакции —ж-Отсроченные гемолитические реакции

Рисунок 7 - Динамика иммунных посттрансфузионных реакций за исследуемый период

Выводы:

1. Анализ посттрансфузионных реакций при переливании компонентов крови в многопрофильном стационаре позволил установить частоту встречаемости иммунных реакций, которая составила 1: 1800 трансфузий всех компонентов крови. Острые гемолитические реакции наблюдались в одном случае на 30412 трансфузий компонентов крови, отсроченные гемолитические реакции наблюдались в два раза чаще: 1 случай на 15206 трансфузий компонентов крови. Установлено, что наиболее опасными в плане возникновения ПТР гемолитического типа являются антитела к антигенам эритроцитов системы Резус (анти-с+анти-Е, анти-С+анти-е и анти-С+анти-Е) и Кидд.

2. Частота фебрильных негемолитических реакций составила 1 на 6516 переливаний компонентов крови. Чаще реакции возникали при переливании эритроцитов - 0,05%, тромбоцитов - 0,03%. В 85% случаев причиной фебрильных реакций явились лейкоцитарные антитела НЬА I класса у реципиентов.

3. Тяжелые анафилактоидные реакции наблюдались в 1 случае на 22809 трансфузий всех компонентов крови. Аллергические реакции возникли: при переливании СЗП - 1: 3368, при переливании тромбо-концентрата- 1: 3165, при трансфузии эритроцитной массы - 1: 3876.

4. Частота встречаемости связанного с трансфузией острого повреждения легких, обусловленного трансфузиями компонентов крови, составила 1: 91237 переливаний всех компонентов. Установлено, что причиной развития СТОПЛ явились НЬА-антитела к антигенам А: 02; 24, В: 07иБЯ: 03; 07; 09; 11; 14.

5. На основании проведенного скрининга антител установлено, что 1% реципиентов имеет антитела к антигенам эритроцитов и составляет группу риска развития ПТР гемолитического типа.

6. В результате анализа использования методов аутогемотрансфузии у хирургических больных показано, что интраоперационная нормоволе-мическая гемодилюция позволяет сократить объем переливаемых алло-компонентов крови, а использование интраоперационной реинфузии крови - не только удовлетворить потребности в эритроцитах за счет

сбора крови, излившейся из операционной раны, но и сократить количество больных, получивших аллогенные трансфузии. Установлено, что сохранение аутокрови снизило на 32% количество больных, получивших аллогенные компоненты крови, а также уменьшило на 17,3% количество переливаемых аллокомпонентов крови.

7. Проведенный анализ использования компонентов крови доноров, а также оценка эффективности применения методов аутогемотрансфузий при лечении хирургических больных, позволили оптимизировать систему гемотрансфузионной терапии в многопрофильном стационаре с учетом контингента больных и особенностей хирургической практики, а также установить потребность в использовании компонентов крови для каждого вида хирургической операции.

8. Использование разработанных алгоритмов действия врачей-трансфузиологов, а также предложенной модели трансфузионного обеспечения хирургических больных при оперативных вмешательствах, включающей создание отдела клинической трансфузиологии, обеспечило снижение количества реакций с 13 в 2005 году до 4 в 2010-м, а также отсутствие острых гемолитических реакций и фебрильных негемолитических реакций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Внедрение в ЛПУ с высокой трансфузионной активностью эффективной системы проведения иммуногематологических исследований будет способствовать сокращению количества ошибок при диагностике антигенов и антител эритроцитов.

2. Включение пациентов в группу риска развития ПТР целесообразно проводить на основании выявления аллосенсибилизированных лиц по результатам скрининга антител к антигенам эритроцитов. Определение специфичности выявленных у реципиентов антител позволит подобрать им для трансфузии совместимые эритроциты доноров.

3. Для расследования причин иммунных ПТР гемолитического и негемолитического типа целесообразно внедрение в ЛПУ алгоритмов диагностики несовместимости пар донор-реципиент. Использование ал-

горитмов позволит не только определить комплекс мероприятий по профилактике реакций, но и будет способствовать выбору эффективной терапии больных с реакциями.

4. Для снижения количества фебрильных реакций при гемотранс-фузионной терапии рекомендовано отстранять от донорства лиц, имеющих высокие индексы антител НЬА классов I и II, а также применять лейкодеплецию компонентов крови доноров.

5. Использование аутокрови при лечении хирургических больных позволяет снизить количество реципиентов, получивших аллогенные компоненты крови, а также уменьшить объемы переливаемых компонентов крови доноров.

6. Планирование объемов и видов заготовленных компонентов крови доноров в многопрофильном стационаре возможно на основании анализа использования компонентов, применения предложенной системы выбора и подбора гемокомпонентов, а также оценки эффективности использования методов аутогемотрансфузий с учетом контингента больных и особенностей хирургической практики.

7. Для обеспечения безопасности гемотрансфузионной терапии и сокращения количества ПТР в многопрофильном стационаре с высокой трансфузионной активностью целесообразно использовать предложенную модель трансфузиологического обеспечения больных, а также алгоритмы действий врача-трансфузиолога при плановых оперативных вмешательствах и острой массивной кровопотере.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Перспективными являются исследования, направленные на разработку в России системы оценки эффективности и безопасности применения гемокомпонентной терапии, а также разработки российской системы гемонадзора - процедур наблюдения за серьезными неблагоприятными реакциями доноров и реципиентов, охватывающих все виды деятельности в цепочке переливания «от донора к реципиенту».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пашкова И А. Специфичность аллоантител беременных женщин и особенности течения гемолитической болезни новорожденных /ИА.Пашкова, Н.В.Минеева // Гематология и трансфузиология. -2002.№6. - С.35-36.

2. Пашкова И. А. Редкий случай анемии, обусловленный гемолитической болезнью новорожденного по с антигену, осложненный наличием аутоиммунной гемолитической анемии у матери / И.А.Пашкова, Г.В. Козина, Н.В.Минеева // Гематология и трансфузиология. - 2003. -№6. - С.43-44.

3. Отсроченные гемолитические трансфузионные осложнения/ И.А.Пашкова, М.П.Можейко, Е.Ю.Арсенова, Н.В.Минеева// Гематология и трансфузиология. -2009. - №2. - С.44-46.

4. Анализ специфичности аллоиммунных антител, выявленных у реципиентов. / И.А.Пашкова, Л.Г.Рыжанова, Т.В.Федоренко, И.В.Черпакова, Н.В. Минеева // Гематология и трансфузиология. -2009.- №5. - С. 31-34.

5. Pashkova I. Reducing the Amount of Blood Transfused in Cardiac Surgery /I.Pashkova, C. Barbuchatty and A.Skopez/ British Blood Transfusion Society. Transfusion Medicine. -2008. - Vol.18. -Suppl. 2.- P.51-52.

6. Pashkova I. Red cell antibodies in patients of the Krasnodar regional hospital / I.Pashkova // Vox Sanguinis. - 2010. -Vol.99.- Suppl. 1. -P. 374.

7. Pashkova I. Immunological reactions following blood transfusion in Krasnodar regional hospital/ I.Pashkova// Vox Sanguinis. - 2010. -Vol.99. - Suppl. 1. -P. 434.

8. Острое повреждение легких, обусловленное трансфузиями компонентов крови / И.А.Пашкова, Л.Г.Рыжанова, Т.В.Федоренко, Н.В.Минеева //Гематология и трансфузиология. -2011. - №2. - С.28-32.

9. Pashkova I. Intraoperative Autoreinfiisions Experience in Regional Clinical Hospital/ I.Pashkova// International Journal of Blood Transfusion Medicine.- Vox Sanguinis. - 2011. - Vol.101. - Suppl.l. -P. 326.

10. Pashkova I. Transfusion Technique for Major Joints Endoprosthesis Replacement / I.Pashkova// International Journal of Blood Transfusion Medicine. Vox Sanguinis.- 2011. -Vol.101. - Suppl.l. -P. 326.

11. Организация иммуногематологических исследований в многопрофильном стационаре/ И.А. Пашкова, Е.А.Коломийцева, Л.Г.Рыжанова,

H.В.Минеева // Справочник заведующего КДЛ. -2012. -№11. -С.12-20.

12. Пашкова И.А. Анализ специфичности антител к антигенам эритроцитов, выявленных у реципиентов/ И.А.Пашкова, Н.В.Минеева, Т.В.Федоренко, и др.//Здравоохранение Таджикистана. -2011. -№4. -С. 100-104.

13. Surgeon patients and Transfusion in a Krasnodar regional hospital /I. Pashkova, V.Porhanov, I.Gilevich, N.Mineeva// Vox Sanguinis. - 2013.-Vol.105.- Suppl.l. -P. 266.

14. Pashkova I. Delayed hemolytic posttransfusion reaction in case of anti-Ikb antibodies: case report /1. Pashkova, N.Mineeva, I.Gilevich // Vox Sanguinis. - 2013. Vol. 105. - Suppl.l.-P. 276.

15. Antibody mediated rejection after heart transplantation with de novo donor specific anti-HLA antibodies: case report /1. Pashkova, V.A.Porhanov,

I.V.Gilevich, E.D. Kosmacheva, L.K. Kruberg // Vox Sanguinis. - 2013. -Vol.105.-Suppl.l.-P. 298.

16. Оценка проведения интраоперационной реинфузии аутокрови при различных оперативных вмешательствах в краевой клинической больнице /В.А.Порханов, И.А.Пашкова, М.П.Можейко, Е.Ю.Арсенова, З.Ю.Зуева, И.В.Гилевич //Биомедицинский журнал Medline.ru. -2013.-Том 14.-С. 221-227.

17. Трансфузионная тактика при эндопротезировании крупных суставов / ИА.Пашкова, И.С. Поляков, О.В.Сабодашевский, М.П. Можей-ко, Н.В.Минеева // Биомедицинский журнал Medline.ru. - 2013. -Том 14. - С. 656-665.

18. Пашкова И.А. Клинические варианты тромбоцитопений / И.А.Пашкова, И.В.Гилевич, Н.В.Минеева// Гематология и трансфу-зиология. -2014. - №1. -С.44-46.

19. Частота выявления антиэритроцитарных, антилейкоцитарных, ан-титромбоцитарных аллоантител у больных гематологическими заболеваниями/ Н.В.Минеева, С.В. Гавровская, И.И. Кробинец, И.А.Пашкова и др. //Онкогематология.- 2013. -№ 4. - С. 13-17.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AT Антитела

АЧТВ Активированное частичное тромбиновое время

АКШ Аортокоронарное шунтирование

ГТО Гемолитические трансфузионные осложнения

ПТР Посттрансфузионные реакции

ИВЛ Искусственная вентиляция легких

ИТТ Инфузионно-трансфузионная терапия

ИРК Интраоперационная реинфузия крови

НАГТ Непрямой антиглобулиновый тест

НГФР Негемолитические фибрильные реакции

НВГ Нормоволемическая гемодилюция

OAK Общий анализ крови

ОАМ Общий анализ мочи

ОГТО Отсроченное гемолитическое трансфузионное осложнение

ОЦК Объем циркулирующей крови

ПМК Протезирование митрального клапана

ПАК Протезирование аортального клапана

ПАГТ Прямой антиглобулиновый тест

ПЦР Полимеразная цепная реакция

ПСК Послеоперационный сбор крови

ПТВ Протромбиновое время

СТОПЛ Связанное с трансфузией острое повреждение легких

СЗП Свежезамороженная плазма

Тц Тромбоциты

ЦВД Центральное венозное давление

HLA Антигены гистосовместимости

НЬ Гемоглобин

Ht Гематокрит

42

ПРИЛОЖЕНИЕ

1. Исключить канцелярские ошибки (идентификация образца крови реципиента, маркировка компонента донорской крови).

2. Визуально определить гемолиз в остатках трансфузионной среды и сыворотке крови реципиента.

3. Перепроверить группы крови и Ш1-принадлежность донора и реципиента, провести пробы на совместимость.

Специфические исследования при подозрении на ГТР:

• ПАГТ па образце крови реципиента до и после гемотрансфузш.

• Провести пробы на совместимость в НАГТ.

• Провести скрининг возможных аляоантител е НАГТ с установлением специфичности на образце крови реципиента до и после трансфузии. ■

• Если выявлена специфичность антител, определить в прсдтранс-фузионнач образце. крови - реципиента и перелитых донорских эритроцитах присутствие аналогичных антигенов.

• При подозрении нагемотттческое посттрансфутоннов осложнение: отправить образцы крови и мочи реципиента в клиническую лабораторию на OAK, ОАМ, биохимический анализ крови с обязательным исследованием общего билирубина, непрямой фракции билирубина, мочевины, креатини-на, свободного гемоглобина, основных параметров каогулограммы (А ЧТВ, ПТВ, уровня фибриногена, РФМ1С и др. при необходимости коррекции системы гемостаза)

сопоставить результат исследования крови донора и реципиента

Дать заключение о лабораторных иммунологических исследованиях, заполнив протокол учета ПТР, с дальнейшими рекомендациями по переливанию трансфузионных сред

Рисунок 8 - Иммуиогематологические исследования при подозрении на гемолитическую трансфузиоиную реакцию (ГТР)

(проводятся в иммунологической лаборатории)

Специфичсскис исследовшим.

1. Тестирование компонентов крови доноров-женщин, перелитых за 2 часа до реакции, на наличие антител НЬАI и II классов (скрининг и идентификация).

2. Типирование лимфоцитов реципиента по антигенам НЬА I и II классов.

3. Сопоставить результаты по пунктам 1 и 2, при наличии несовместимости исследование далее не проводить.

4. Тестирование компонентов крови доноров-женщин, перелитых за 6 часов до реакции, на наличие антител НЬА I и II классов (скрининг и идентификация); повторить пункт 3.

5. Тестирование компонентов крови доноров-мужчин (скрининг и идентификация антител НЬА I и II классов).

• Если нет возможности проведения НЬА-типирования и поиска НЬА антител, провести лимфоцитотоксический тест (ЛЦТ) между лимфоцитами реципиента и плазмой перелитых компонентов, для контроля использовать сыворотки доноров, содержащие и не содержащие антитела.

• Выделенные клетки реципиента и сыворотку донора можно отправить в специализированные центры для типирования НРА и биологически активных медиаторов.

: Дать заключение о лабораторных иммунологических исследованиях, заполнив протокол учета ПТР, с дальнейшими рекомендациями по переливанию трансфузионных сред

Рисунок 9 - Иммуногематологические исследования при подозрении на острое повреждение легких (СТОПЛ)

(проводятся в иммунологической лаборатории)

Обратить внимание на переливание нефильтрованных компонентов крови

^ , , . • - -, - - • -: Специфические исследования: :

1. Провести исследование образца сыворотки крови реципиента на антитела HLA класса 1 и 2

• при необходимой трансфузии тромбоконцентрата можно использовать результат для поиска донора.

2. Провести тестирование антигенов HLA класса 1 и 2 перелитых клеточных компонентов донорской крови.

Дать заключение о лабораторных иммунологических исследованиях, заполнив протокол учета ПТР, с дальнейшими рекомендациями по переливанию транс-

фузионных сред

Рисунок 10 - Иммуногематологические исследования при подозрении на не-гемо-литические фебрильные реакции (НГФР)

Специфические исследования:

1. Определить уровень ^А в сыворотке крови реципиента.

2. Если доступно, определить антитела к ^А

При необходимости дальнейшего переливания эритроцитов использовать только отмытые эритроциты.

Дать заключение о лабораторных иммунологических исследованиях, запол-! нив протокол учета ПТР, с дальнейшими рекомендациями по переливанию

трансфузиониых сред

Рисунок 11 - Иммуногематологические исследования при подозрении на анафилактическую реакцию

Сатурация Ог (8аЮ2)<94% рН < 7.4 ВЕ > -3

Клпиика лгком-пеиснпопанпой анемии

• Головокружение;

• Одышка;

• Бледность кожных покровов;

• Загрудинные боли;

•Тахикардия;

• Снижение АД

Сатурация 02 (Баг 02) > 94% рН =7,4 ВЕ < -3

Нет признаков декомпенсации анемии

1. Возраст более 65 лет

2. Отягощенный кардиологический и пульмонологический анамнезы

3. Симптоматика огрдеч-но-легочной патологии

4. Больные с высоким риском кровопотери, с нарушениями системы гемостаза

5. Больные с заболеваниями, повышающими риск коронарной патологии (диабет, цереброваску-лярная патология, заболевания периферических сосудов)

Рисунок 12

- Определение показаний к переливанию эритроцитов

Реципиенты с тяжелой аллергией, дефицитом 1еА

Реципиенты с отягощеи-пым траисфузионным анамнезом

Аллергические осложнения

Гемолитические осложнения

Негемолитаче-с кие фебрнль-ные реакции

Отмытые нативные или размороженные эритроциты

ФенотипнровапньЕ эритроциты

Реципиенты, получавшие частые \

гемотрансфузии

/ Фильтрованные эритроциты

Многорожавшие женщины, беременньв ----- / " 'т

Реципиенты с высокой

Онкологические больные

Дети

Облученные компоненты крови

Рисунок 13 - Выбор эритроцитсодержащего компонента различной категории реципиентов

ПАШКОВА Ирина Анатольевна

ОБЕСПЕЧЕНИЕ КАЧЕСТВА ГЕМОТРАНСФУЗИОИНОЙ ТЕРАПИИ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ ПРИ ОКАЗАНИИ БОЛЬНЫМ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

14.01.21 - Гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 05.04.2014 г. Набор компьютерный. Гарнитура Times, усл.п.л. 2,0 Тираж 100 экз. Отпечатано на ризографе фирмы «Копилазер» т.8-988-33-42-333