Сбалансированная регионарная анестезия и реинфузия отмытых эритроцитов при операциях на тазобедренном суставе и бедре

Водопьянов, Кирилл Александрович

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Сбалансированная регионарная анестезия и реинфузия отмытых эритроцитов при операциях на тазобедренном суставе и бедре

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Водопьянов, Кирилл Александрович Саратов 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.37

Автореферат диссертации по медицине на тему Сбалансированная регионарная анестезия и реинфузия отмытых эритроцитов при операциях на тазобедренном суставе и бедре

На правах рукописи

ВОДОПЬЯНОВ КИРИЛЛ АЛЕКСАНДРОВИЧ

СБАЛАНСИРОВАННАЯ РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ И РЕИНФУЗИЯ ОТМЫТЫХ ЭРИТРОЦИТОВ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ТАЗОБЕДРЕННОМ СУСТАВЕ И БЕДРЕ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов 2004

Диссертация выполнена в Государственном учреждении «Нижего-

родский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук М.С. Акулов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.Г. Жданов доктор медицинских наук, профессор Г.А Бояринов

Ведущее учреждение:

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится « Цо » _2004г.

в_часов на заседании Диссертационного Совета Д.084.37.01 при

Саратовском государственном медицинском университете (410601 г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Ю.А. Неклюдов

Актуальность проблемы. Важным моментом в хирургическом лечении патологии тазобедренного сустава является полноценное анестезиологическое обеспечение, в структуре которого на первый план выходят адекватное обезболивание и коррекция кровопотери. Современному качеству обезболивания наиболее полно соответствует центральная сегментарная блокада (Галлингер Э.Ю. с соавт., 1997; Светлов В.А. с соавт., 1997; Ковалев А.В., 1999; Овечкин A.M. с соавт., 2000; Федоровский Н.М. с соавт., 2001; Backlund M. et al., 1999; Niemi T.T. et al., 2001).

Операции на тазобедренном суставе и бедренной кости сопровождаются значительной кровопотерей. Коррекция эритроцитарного дефицита в большинстве случаев осуществляется за счет транс фузий алло-генной эритроцитной массы. В условиях роста числа заболеваний, передающихся парентеральным путем (ВИЧ-инфекция, гепатиты В и С и т.д.), подобная практика может считаться рискованной (Morgan E.G., jr., et al., 2000). К тому же существует реальный дефицит ресурсов донорской крови. Одним из вариантов решения данной проблемы является реинфузия крови. Разработанный еще в XIX в. метод в настоящее время усовершенствован, автоматизирован и применяется в виде аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов в различных областях хирургии (Эп-штейн С.Л., 1998; Громова В.В., 2000; Florio G. et. al., 1996; Colwell C.W. et al., 2002). Использование аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов в условиях центральной сегментарной блокады при операциях на тазобедренном суставе весьма перспективно. В данном случае появляется возможность ограничения кровопотери вследствие симпатической блокады в сочетании с возвратом теряющейся крови. Однако, несмотря на уже проведенные исследования, в данной проблеме имеются еще неизученные стороны. Неизвестно, возможно ли полностью отказаться от интраоперационного применения донорских компонентов крови без ущерба для гемодинамики пациента. Какова динамика восстановления картины красной крови? Реинфузия отмытых эритроцитов сопровождается удалением плазмы крови, что может изменить содер-

жание калия и натрия в плазме крови. Нет единого мнения о влиянии выбора метода кровезамещения на показатели клеточного и гуморального иммунитета. Не определены сроки проведения послеоперационной аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов. Из вышеизложенного вытекает необходимость дальнейшего изучения данной темы, что и определило цель и задачи исследования.

Цель исследования: Разработка методики регионарной анестезии с проведением реинфузии отмытых эритроцитов у больных при операциях на тазобедренном суставе и бедре.

Задачи исследования:

1. Изучить изменения центральной гемодинамики во время сбалансированной регионарной анестезии с проведением реинфузии отмытых эритроцитов у больных при операциях на тазобедренном суставе и бедре.

2. Показать динамику восстановления картины красной крови и содержание гемоглобина в послеоперационном периоде у больных при возмещении кровопотери отмытыми аутоэритроцитами.

3. Выявить влияние реинфузии отмытых эритроцитов на изменение показателей свертывающей системы крови, а также на уровень калия и натрия плазмы крови.

4. Изучить изменения клеточного и гуморального иммунитета у больных, которым проводилась реинфузия отмытых эритроцитов.

5.Установить оптимальную продолжительность проведения реин-фузии отмытых эритроцитов у больных в послеоперационном периоде.

Научная новизна исследования.

Разработан способ анестезиологического пособия при операциях на тазобедренном суставе (патент на изобретение №2185158 от 20.07.2002).

Получена приоритетная справка по заявке на изобретение №2002129269 от 01.11.2002 «Способ аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов в послеоперационном периоде и устройство для его осуществления»

Разработан и внедрен в практику способ предотвращения разрушения эритроцитов при аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов в послеоперационном периоде и устройство для его осуществления (удостоверение на рацпредложение № 2260 от 17.12.2001)

Установлены изменения центральной и периферической гемодинамики у больных, оперированных под регионарной анестезией и возмещением кровопотери отмытыми аутоэритроцитами без применения донорской крови.

Впервые показано изменение клеточного и гуморального иммунитета, содержания калия и натрия в плазме крови, а также динамика восстановления картины красной крови в зависимости от метода возмещения кровопотери.

Впервые установлено оптимальное время послеоперационной аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов - 3-4 часа ближайшего послеоперационного периода.

Практическая значимость. Разработка способов анестезиологического пособия при операциях на тазобедренном суставе с использованием реинфузии отмытых эритроцитов позволяет значительно сократить объем переливаемой донорской крови и снизить частоту гемо-трансфузионных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Аппаратная реинфузия отмытых эритроцитов при операциях на тазобедренном суставе в условиях центральной сегментарной блокады обеспечивает более качественное восполнение кровопотери по сравнению с трансфузией донорской эритромассы и позволяет отказаться от переливания донорских компонентов крови.

2. Оптимальным периодом для проведения послеоперационной аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов являются 3-4 часа ближайшего послеоперационного периода.

Внедрение в практику.

Разработанные способы внедрены в практику Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии. Полученные данные используются при проведении занятий на курсе анестезиологии-реаниматологии кафедры скорой и неотложной медицинской помощи института постдипломного образования врачей при Нижегородской государственной медицинской академии, кафедре анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии Военно-медицинского института ФСБ РФ.

Апробация работы. Основные положения, выносимые на защиту, дважды доложены на заседании Нижегородского научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов, а также на международном медицинском форуме «Человек и травма», 2001 г. (Н.Новгород); на Первом учредительном съезде ассоциации анестезиологов-реаниматологов Приволжского Федерального округа, 2002 г. (Н.Новгород).

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включает 25 таблиц и 17 рисунков. Общий объем 130 стр. В указателе литературы 90 отечественных и 79 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В качестве объекта исследования избраны 103 пациента, которым выполнялись травматолого-ортопедические вмешательства на тазобедренном суставе и (или) бедренной кости. Работа основана на сравнительном исследовании двух групп пациентов: в основной группе (52 чел.) во время операции и в раннем послеоперационном периоде

проводилась аппаратная реинфузия отмытых эритроцитов; в группе сравнения (51 чел.) возмещение кровопотери осуществлялось путем трансфузии донорских компонентов крови. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, характеру основной патологии, выполняемым оперативным вмешательствам и проводимому анестезиологическому пособию.

Анестезиологическое пособие осуществлялось в виде субарахнои-дальной или эпидуральной анестезии в сочетании с внутривенной седа-цией реланиумом, тиопенталом и оксибутиратом натрия при сохраненном спонтанном дыхании и проведении интраоперационной аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов. Субарахноидальная анестезия выполнялась на уровне Lm-Liv 0,5% изобарическим маркаином в дозе 24 мг. Эпидуральная анестезия осуществлялась на уровне Lm-Liv, с проведением катетера краниально, путем введения 2% лидокаина и 0,25% маркаина (патент РФ № 2185158 от 20.07.2002).

Реинфузия отмытых эритроцитов проводилась с использованием аппарата Fresenius Continuous Autotransfusion System (C.A.T.S.) в режиме High Quality Wash, предусмотренном для травматолого-ортопедических операций.

Исследование центральной гемодинамики (ЦГД) проводилось по методике Кубичека (Kubicek W.G. et al., 1966,1970) с помощью реогра-фа "РГ-02"; в качестве записывающего устройства применяли двухка-нальный электрокардиограф "ЭК2Т-02". Мониторинг артериального давления осуществлялся аппаратом Cardiocap II фирмы Datex. Расчетным методом определяли общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), удельное периферическое сосудистое сопротивление (УПСС), работу левого желудочка (РЛЖ), минутный объем кровообращения (МОК), сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УИ), ударный объем (УО).

Исследование картины периферической крови проводилось в восемь этапов: при поступлении в операционную, перед проведением ре-

инфузии или трансфузии, после реинфузии или трансфузии, через 4-6 часов после операции, через 16-18 часов после операции, на 3, 7 и 14-е сутки после операции.

Содержание калия и натрия в плазме венозной крови определяли, используя ионоселективный электрод, а также анализатор КЩС и электролитов М - 850.

Для определения количества иммуноглобулинов класса А, М, О использовали метод радиальной иммунодиффузии в агаровом геле в модификации В.В. Меньшикова (1987).

Содержание аутоантигенов и аутоантител определяли в реакции пассивной гемагглютинации с помощью диагностических тест-систем НПК "Препарат" (г. Нижний Новгород). Уровень ферритина исследовали с помощью тест-системы "СКРИНФЕРР", ревматоидного фактора - с помощью тест-системы "ЭРРФ", аутоантител к тиреоглобулину -"АУТОТИР" и аутоантител к коллагену - "АУТОКОЛЛАГЕН".

Статистическая обработка и сравнительная оценка проводилась с применением параметрических критериев.

Результаты и их обсуждение

Исследование центральной гемодинамики на начальных этапах исследования не выявило разницы между основной группой и группой сравнения. После выполнения центральной сегментарной блокады в обеих группах отмечалось снижение УО, УИ, МОК, что связано с симпатической блокадой. Однонаправленные и сходные по выраженности изменения показателей центральной гемодинамики выявлялись вплоть до применения разных методов восполнения эритроцитарного объема. Они однотипны как при субарахноидальной анестезии, так и при эпиду-ральной поэтому мы не подразделяли больных на группы в зависимости от вида обезболивания.

Вливание эритромассы у больных группы сравнения сопровождалось снижением ударного объема. Также достоверно сниженными (р<0,01) оставались: ударный индекс - на 34,2%, минутный объем кро-

вообращения - на 34,7%, сердечный индекс - на 34,2% по сравнению с исходным уровнем. На этом фоне продолжался рост общего периферического сосудистого сопротивления - на 43,3% (р<0,05) и удельного периферического сосудистого сопротивления - на 42,3% (р<0,01) выше исходного уровня.

В основной группе, напротив, после реинфузии отмытых эритроцитов наблюдалось улучшение показателей ЦГД. На данном этапе не выявлялось достоверной разницы в показателях УО, УИ, МОК, СИ по сравнению с исходным этапом исследования. ОПСС и УПСС имели тенденцию к снижению. Изменение основных показателей центральной гемодинамики отражено в таблице 1.

Таблица 1

Основные показатели центральной гемодинамики на этапах исследования (М±т)

Показа-тельЦГД Группа Этапы исследования

Исходный До реинфузии / трансфузии После реинфузии / трансфузии 16-18 часов после операции

УО, мл основная 74,5±5,6 62,6±4,2 63,8±5,5 65,2±4,4

сравнения 82,5±6,0 64,5±7,1" 54,0±4,9* 71,1±7,4

МОК, л основная 5,8±04 4,5±0,4* 5,0±0,4 5,5±0,3

сравнения 6,9±0,8 4,8±0,5** 4,5±0,5** 6,2+0,8

ОПСС, динхс^х см"5 основная 1537,9+ 101,3 1880,3± 189,4 1622,8± 122,7 1367,4± 86,4

сравнения 1463,9+ 153,8 184б,5± 206,9* 2098,1± 261,4* 1270,9± 116,5*

* - р й 0,05; **- р й 0,01 (по сравнению с исходным этапом)

Через 16-18 часов после операции, когда полностью была завершена аппаратная реинфузия в основной группе и гемотрансфузия в группе сравнения, показатели ЦГД возвращались к исходному уровню. Достоверной разницы между группами не наблюдалось.

При исследовании уровней систолического, диастолического и среднего артериального давления, а также ЧСС как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде было выявлено, что в обеих группах показатели характеризовались стабильностью. Достоверной разницы между группами на этапах исследования не найдено.

Сравнительная оценка системы гемостаза и содержания калия

и натрия плазмы крови

Изучение свертывающей системы проводилось на трех этапах: исходном (отражающем фоновое состояние гемостаза), через 4-6 часов после операции (по завершении реинфузии или трансфузии) и через 1618 часов после операции. Исходное состояние системы гемостаза в обеих группах находилось в пределах физиологической нормы. Результаты второго этапа исследования отражали картину послеоперационного состояния больных. К этому моменту в основной группе аппаратная ре-инфузия была полностью завершена. Отмечались следующие изменения: достоверно снижался уровень фибриногена на 12,5% (р<0,01), а также уменьшалось АЧТВ на 6,7% (р<0,05). Кроме того, наблюдалось увеличение тромбинового времени на 4% и АВР на 2,7%. Увеличивалось количество больных, у которых ортофенантролиновый тест выше нормы - на 2,8% от исходного уровня. На 11,3% снижалось количество тромбоцитов.

В группе сравнения на данном этапе также наблюдалось снижение уровня фибриногена - на 9,3% (р<0,01). Однако, в отличие от основной группы, здесь не имело места изменение АЧТВ. Тромбиновое время увеличивалось на 7,2% (р<0,05). Число тромбоцитов снижалось на 12,3%. Ортофенантролиновый тест превышал норму у 33,3% больных, что, в свою очередь, было выше исходного уровня данного показателя на 5,6%.

Завершающим этапом явилось исследование свертывающей системы через 16-18 часов после операции. В основной группе отмечено, что тромбиновое время и уровень фибриногена возвращались к исходному уровню. АЧТВ оставалось ниже исходного уровня на 3%. Количество

тромбоцитов продолжало снижаться - на 12,4% от исходного уровня. При этом необходимо отметить, что данные изменения не были достоверными. Ортофенантролиновый тест был выше нормы у 68,5% больных.

В группе сравнения через 16-18 часов после операции показатели также возвращались к исходному уровню, за исключением ортофенан-тролинового теста, который превышал норму у 64,1% больных, что совпадает с аналогичными показателями в основной группе.

Анализируя полученные данные, мы пришли к заключению, что реинфузия отмытых эритроцитов, как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде не вызывает расстройств гемокоагуляции, способных осложнить течение операционного и послеоперационного периода. Несмотря удаление плазмы при отмывании крови в процессе аппаратной реинфузии гипокоагуляции не отмечалось. Гипофибриноге-немия характерна для обеих групп наблюдения, является следствием кровопотери и носит транзиторный характер. Повышение содержания продуктов деградации фибрина в послеоперационном периоде также было следствием обширной операционной травмы.

Сравнительное исследование динамики уровня калия в плазме крови не выявило изменений, выходящих за пределы физиологической нормы. Умеренная гипонатриемия наблюдалась в первые сутки после операции у больных обеих групп.

Объемы кровопотери, реинфузии, трансфузии и состояние

картины периферической крови

Для оценки объемов кровопотери и проведенной реинфузии больные основной группы распределены по виду выполняемой операции. В результате сформировано четыре основных вида оперативных вмешательств. В таблице 2 представлены показатели интра- и послеоперационной кровопотери и реинфузии у больных основной группы.

Таблица 2

Объемы кровопотери и реинфузии в основной группе в зависимости от вида операции, (мл) (М ± т)

Вид операции На операции После операции

Кровопотеря- Реинфузировано с гематокри-том 70% Кровопотеря Реинфузировано с гематокри-том 70%

Тотальное эндо-протезирование 1154,4±95,3 255,2±25,4 699,2±94,5 194,2±35,0

Однополюсное эндопротезиро-вание 846,1±68,2** 224±27,1 503,4±90,3 154,0±34,9

Межвертельная остеотомия 886,4+153,5 174,5±49,2 412,5±97,3* 108,8±51,2

Удаление эндопротеза 839,6±136,1 147,0±42,4* 701,0±256,3 163,0±74,1

* - р < 0,05; ** - р < 0,01 (по сравнению с исходным этапом)

В основной группе наибольшая по объему общая кровопотеря во время операции отмечена при тотальном эндопротезировании -1154,4±95,3 мл (р<0,01). Было реинфузировано в среднем 44,2% от общей кровопотери. Гематокрит реинфузируемого концентрата составлял 60-80%. Операции однополюсного эндопротезирования у больных ортопедического профиля приводили к кровопотере 846,1 ±68,2 мл, реинфузировано было 52,9% от общего объема потерянной крови. Межвертельная корригирующая остеотомия сопровождалась потерей 886,4± 153,5 мл крови, а удаление тотального эндопротеза -839,6± 136,1 мл. При межвертельной остеотомии реинфузировали 39,3% от общей кровопотери, а при удалении тотального эндопротеза - 35,0%. Сравнив общую интраоперационную кровопотерю в основной группе с аналогичными видами операций в группе сравнения, мы не обнаружили

достоверных различий. Это дает основание считать группы сопоставимыми по общей интраоперационной кровопотере, что важно при дальнейшей оценке показателей красной крови.

В послеоперационном периоде проводилась оценка объема крово-потери по дренажам. В основной группе операции тотального эндопро-тезирования сопровождались кровопотерей 699,2±94,5 мл за 16-18 часов после операции. Кровопотеря после однополюсного эндопротезирова-ния составила 503,4±90,3 мл. При этом достоверной разницы между группами выявлено не было. Достоверно меньшей кровопотерей сопровождался послеоперационный период межвертельной корригирующей остеотомии - 412,5±97,3 мл. Необходимо отметить, что удаление тотального эндопротеза тазобедренного сустава сопровождалось кровотечением из остающейся костной полости. Это приводило к труднопрогнозируемой кровопотере, а также большому разбросу показателей (да±256,3 мл). В связи с этим мы можем сделать предположение, что при удалении тотального эндопротеза существует риск развития выраженной послеоперационной кровопотери.

Выявлено, что наибольший темп кровопотери отмечается в ближайшие 3-4 часа после операции. Потеря крови за 3 часа после операции составляет 50-60% от общего количества крови, выделившейся по дренажам за 16-18 часов после операции. При этом темп кровопотери не зависит от наличия или отсутствия аппаратной реинфузии. Ввиду значительного уменьшения темпа кровопотери по дренажам, проведение аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов долее 3-4 часов послеоперационного периода малоэффективно.

Исходные показатели красной крови у больных основной группы находились в пределах физиологической нормы.

В процессе оперативного вмешательства, перед началом реинфу-зии, отмечалось снижение уровня эритроцитов (Ег) на 11,0% и гемоглобина (№) на 12,9%. Динамика изменений уровня гемоглобина и количества эритроцитов представлена в таблице 3.

Таблица 3

Изменение показателей количества гемоглобина и числа эритроцитов, (М ± га)

Показатель Группы Этапы исследования

Исходный 1 сут 3 сут 7 сут 14 сут

Ег, млн основная 3,8±0,05" 3,3±0,05" 2,9±0,07** 3,0±0,0б" 3,2±0,09"

сравнения 4,0+0,06 3,3±0,06** 2,9±0,07** 3,1±0,07** 3,3+0,06**

НЬ, г/л основная 126,8± 1,9 105,8± 2,0** 93,5± 2,7 93,5± 2,6** 101,4± 3,2**

сравнения 128,9± 2,3 105,7± 2,1'* 95,5± А А»* 2,0 99,1± 2,2 104,1± 4,0**

* - р < 0,05; **-р < 0,01 (по сравнению с исходным этапом)

Это связано с проводимой гемодилюцией и развивающейся кровопо-терей, которая достигает к этому моменту 200-250 мл. По окончании операции и завершении интраоперационной реинфузии отмытых эритроцитов уровень эритроцитов и гемоглобина повышался по сравнению с доре-инфузионным: Ег - на 2,8%, № - на 4,0%. Через 4-6 часов с момента окончания операции, когда завершилась послеоперационная реинфузия отмытых эритроцитов, отмечалась снижение Ег на 9,2%, НЬ - на 11,9% от исходного уровня. Исследование в первые сутки после операции подтвердило тенденцию развития послеоперационной анемии. К этому этапу снижение показателей составляло: Ег - 13,4%, НЬ - 16,5% от исходного уровня. Максимальное снижение количества эритроцитов в основной группе отмечалось к третьим суткам послеоперационного периода и достигало 23,1% от исходного. Уровень гемоглобина в этот момент был ниже исходного на 26,2%. Лишь к 7-м суткам появлялись признаки роста числа эритроцитов (на 0,67% по сравнению с предыдущим этапом). К

концу исследования, на 14 сутки, уровень эритроцитов был ниже исходного на 15,9%, гемоглобина- на 20,0%.

При сравнении полученных данных с показателями в группе больных с трансфузиями донорской крови не было выявлено достоверных различий на всех этапах исследования.

Однако отсутствие разницы в показателях красной крови не подтверждает равноценность методов кровезамещения. В группе сравнения за 14 суток послеоперационого периода чаще возникала потребность в гемотрансфузиях. Общий объем перелитой эритромассы в группе сравнения был в 1,5 раза больше чем в основной группе.

Регенераторная активность красной крови, оцениваемая по количеству ретикулоцитов, в основной группе была достоверно выше, чем в группе сравнения.

В таблице 4 показано изменение количества ретикулоцитов в основной группе и группе сравнения.

Таблица 4

Динамика изменения числа ретикулоцитов, °/00, (М ± ш)

Группы Этапы исследования

Исходный 1 сут 3 сут 7 сут 14 сут

Основная 12,5±0,8 16,7±1,1" 17,8±1,2" 19,9±1,5" 22,5+2,6"

Сравнения 14,75±1,7 15,9±1,5 14,6±1,2 20,3±1,4** 20,3±1,4"

* - р < 0,05; **- р £ 0,01 (по сравнению с исходным этапом)

При проведении сравнительного анализа показателей лейкоцитарной формулы не выявлено достоверной разницы между группами. В обеих группах в первые-третьи сутки после операции отмечался лейкоцитоз с лимфопенией и повышением сегментоядерных нейтрофилов. После седьмых суток показатели лейкоцитарной формулы устанавливались в пределах нормы.

При сравнительном исследовании показателей клеточного и гуморального иммунитета не выявлено достоверных различий между основной группой и группой сравнения. Выбор метода возмещения эритроци-тарного дефицита не оказывал влияние на изученные нами показатели клеточного и гуморального иммунитета.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная методика эпидуральной анестезии лидокаином и маркаином в сочетании с реинфузией отмытых эритроцитов позволяет выполнять операции на тазобедренном суставе и бедре без трансфузии донорских компонентов крови.

2. Проведение аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов во время сбалансированной регионарной анестезии обеспечивает увеличение ударного объема, ударного индекса, сердечного индекса, минутного объема кровообращения на фоне снижения общего и удельного периферического сосудистого сопротивления.

3.Наибольшее снижение количества эритроцитов и уровня гемоглобина наблюдается к третьим суткам послеоперационного периода. После проведения аппаратной реин фузии отмытых эритроцитов наблюдается меньшая потребность переливаний в послеоперационном периоде донорской эритромассы в 1,5 раза. Регенераторные процессы в периферической крови, оцениваемые по уровню ретикулоцитов, при проведении аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов протекают интенсивнее, чем при трансфузии донорской крови.

4. Несмотря на удаление плазмы в процессе обработки крови при проведении аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов, у больных не наблюдается расстройства гемокоагуляции. Уровень калия и натрия плазмы крови сохраняется в пределах физиологической нормы и не требует специальной коррекции.

5. Аппаратная реинфузия отмытых эритроцитов не ухудшает состояние клеточного и гуморального иммунитета. Достоверной разницы в показателях иммунограммы у больных после реинфузии отмытых

эритроцитов и после трансфузии донорских компонентов крови не выявлено.

6. Ближайшие 3-4 часа после операции являются оптимальным периодом для проведения аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение плановой ортопедической операции на тазобедренном суставе или бедренной кости в условиях сбалансированной регионарной анестезии и аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов возможно без дополнительного интраоперационного переливания донорской эритромассы.

2. В послеоперационном периоде аппаратная реинфузия отмытых эритроцитов показана после операций удаления тотального эндопротеза тазобедренного сустава, т.к. в данном случае велика вероятность развития значительной кровопотери по дренажам.

3. Проведение аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов в послеоперационном периоде более 3-4 часов не является необходимым вследствие значительного снижения темпа кровопотери.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Акулов М.С., Водопьянов К.А. Реинфузия отмытых эритроцитов при операциях на тазобедренном суставе // Проблемы и перспективы здравоохранения: Материалы XXXVI науч.-практ. межрегион, конф. - Ульяновск, 2001. - С.397-398.

2. Водопьянов К.А., Акулов М.С., Калачев С.А. Аутогемотранс-фузия в восстановительной хирургии тазобедренного сустава // Материалы науч. конф. «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», проводимой в рамках междунар. Форума «Человек и травма». -Н. Новгород, 2001. - Ч. I. - С.444-446.

3. Водопьянов К.А., Загреков В.И., Калачев С.А. Инфузионно-трансфузионное обеспечение при травматолого-ортопедических операциях с массивной кровопотерей // Современные проблемы анестезии,

интенсивной тераппи и реабилатации: Материалы Междунар. науч.-практ. конф. - Пенза, 2001. - С.74-76.

4. Водопьянов К.А Динамика показателей красной крови при аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов при операциях на тазобедренном суставе // VIII съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл. - Омск, 2002. - С. 139.

5. Водопьянов К.А Тактика восполнения кровопотери при операциях с выраженной кровопотерей // Вестн. интенсив, терапии. - 2002. -№6.-С139-140.

6. Водопьянов К.А., Загреков В.И., Калачев СА. Сравнительная оценка методов регионарной анестезии при операциях на тазобедренном суставе // VIII съезд анестезиологов и реаниматологов : Тез. докл. -Омск, 2002.-С. 140.

7. Водопьянов К.А., Загреков В.И., Крюкова СВ. Сравнительная оценка гемодинамических изменений при эндопротезировании тазобедренного сустава в зависимости от способа кровезамещения // Вестн. интенсив, терапии. - 2002. - №6. - С. 137-139.

ИЗОБРЕТЕНИЯ, РАЦПРЕДЛОЖЕНИЯ И ПАТЕНТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пат. 2185158 РФ, МПК А61 КЗ 1/167 Способ анестезиологического пособия при операциях на тазобедренном суставе/ М.САкулов, К.А.Водопьянов, С.А.Калачев (РФ)// Изобретения. Полезные модели. -2002. -№20.

2. Заявка №2002129269 РФ, МПК А61 М21/00. Способ аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов в послеоперационном периоде и устройство для его осуществления/ К. А. Водопьянов, М.САкулов, Ж.Б.Прусакова (РФ). - Заявл. 01.11.02.

3. Способ предотвращения разрушения эритроцитов при аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов в послеоперационном периоде и устройство для его осуществления: Удостоверение №2260 на рац. предложение / Нижегород. НИИТО; Выдано 17.12.2001

Тираж 100 экз. Объем 1 усл.п.л. Ризограф GR-3750

Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии г. Нижний Новгород, Верхне-Волжская наб., 18 Лицензия ЛР №020899 от 14.07.1999

- 75 76

Оглавление диссертации Водопьянов, Кирилл Александрович :: 2004 :: Саратов

Введение.

Глава 1. Анестезиологическое пособие и тактика трансфузионной терапии у больных при операциях на бедре и тазобедренном суставе (обзор литературы).

1.1. Анестезиологическое обеспечение.

1.2. Кровопотеря и трансфузионная тактика.

Глава 2. Общая характеристика больных. Материалы и методы исследования.

2.1. Методики анестезии.

2.2. Эпидуральная анестезия.

2.3. Субарахноидальная анестезия.

Глава 3. Влияние реинфузии отмытых эритроцитов и анестезии на изменение центральной и периферической гемодинамики у больных при операциях на тазобедренном суставе и бедре.

3.1. Изменения центральной гемодинамики.

3.2. Изменения периферической гемодинамики.

Глава 4. Влияние метода возмещения кровопотери на показатели свертывающей системы крови и содержания калия и натрия в плазме крови.

4.1. Изменение показателей коагулограммы.

4.2. Изменение содержания калия и натрия в плазме крови.

Глава 5. Влияние метода кровезамещения на картину крови, показатели клеточного и гуморального иммунитета в послеоперационном периоде.

5.1. Объемы кровопотери, реинфузии и трансфузии.

5.2. Изменение показателей периферической крови.

5.3. Изменение показателей клеточного и гуморального иммунитета.

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Водопьянов, Кирилл Александрович, автореферат

Актуальность проблемы. В настоящее время все большее число клиник проводит операции на крупных суставах. Ежегодно в мире выполняется 400 — 500 тыс. тотальных эндопротезирований тазобедренного сустава. (Корнилов Н.В., 2000). Операции на тазобедренном суставе высокотравматичны и сопровождаются выраженной кровопотерей. В задачи анестезиологического пособия входит: обеспечение антиноцицептивной защиты, адекватного газообмена и кровообращения, поддержание и коррекция водно - электролитного баланса, восполнение кровопотери. Для решения этих задач в процессе развития анестезиологии разработано несколько видов обезболивания. Применяемая ранее эндотрахеальная анестезия эфиром и фторотаном (Mayer-May G., 1948; Заманский Я.Д., 1972; Савченко В.Б. с соавт., 1972) обладала рядом неблагоприятных побочных эффектов и в настоящее время не используется. Ее место заняла тотальная внутривенная анестезия (ТВА). Разработаны различные схемы и комбинации препаратов для ТВА. В ряде лечебных учреждений именно тотальная внутривенная анестезия является методом выбора при эндопротезировании тазобедренного сустава (Жирова Т.А. с соавт., 2000; Каменева Е.А. с соавт., 2000; Камалов Е.Х. с соавт., 2002). Однако в связи с высокой травматичностью операций на тазобедренном суставе и как следствие применения высоких доз анестетиков и анальгетиков, а также необходимостью мышечной релаксации, тотальная внутривенная анестезия требует проведения искусственной вентиляции легких. Подобное усложнение анестезиологического пособия соответственно увеличивает операционно-анестезиологический риск.

Методом, обеспечивающим наилучший обезболивающий эффект, является центральная сегментарная блокада (эпидуральная или субарах-ноидальная). При этом поддерживается хорошая миорелаксация в операционном поле, обеспечивающая удобство для работы хирурга.

Мощная анестезия-анальгезия позволяет выбирать уровень седации в зависимости от тревожности пациента. При этом спонтанное дыхание не страдает, необходимости в ИВЛ нет. Гемодинамические сдвиги в организме пациента при выполнении регионарной анестезии эффективно предупреждаются соответствующей преданестезиологической подготовкой.

Сравнивая центральную сегментарную блокаду с тотальной внутривенной анестезией необходимо отметить у первой ряд преимуществ. Общая анестезия лишь устраняет восприятие боли, в то время как регионарная блокирует проведение болевой импульсации уже на уровне задних рогов спинного мозга (Овечкин A.M. с соавт., 2000). Также при регионарной анестезии показана большая стабильность вегетативной нервной системы, чем при общей. Отпадает необходимость в проведении ИВЛ.

Ортопедические операции сопровождаются высоким риском тром-боэмболических осложнений (Navalon G.L. et al., 2001; Breen P. et al., 2002). С этих позиций эпидуральная анестезия предупреждает развитие гиперкоагуляции в послеоперационном периоде, в отличие от внутривенной анестезии (Hollman M.W. et al., 2001).

Эпидуральная и субарахноидальная анестезия, приводя к снижению среднего артериального давления, способствуют уменьшению интраопера-ционной кровопотери. В плане анестезиологического пособия при операциях на тазобедренном суставе проблема кровопотери занимает такое же важное место, как и само обезболивание.

Операционная кровопотеря при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава по данным различных авторов находится в пределах 1400-2100 мл (Корнилов Н.В. с соавт., 1995; Акулов М.С. с соавт., 1997; Ковалев А.В., 1999; Жданов Г.Г. с соавт., 2000; Elawad A.A.R. et al., 1991). В настоящее время существует несколько путей возмещения эритроцитар-ного дефицита. Наиболее распространенный и наименее качественный -трансфузия донорской эритромассы. Основными недостатками метода являются: возможность инфицирования рецепиента вирусными, бактериальными и паразитарными заболеваниями; возникновение иммунных и неиммунных реакций несовместимости; переливание несовместимой крови связанное с «человеческим фактором». Доказано, что консервированная кровь по своему составу и функциональным возможностям значительно отличается от циркулирующей крови (Брюсов П.Г., 1974; Климанский В.А. с соавт., 1984).

Одной из альтернатив аллогенным трансфузиям является предварительная заготовка аутокрови. Метод эффективен, изучен многими исследователями. Предложены методики, различающиеся по срокам, объемам и частоте взятия крови, а также порядку ее возврата (Кустов В.М., 1981; Шевц Р.Л., 1981; Кукош Н.В., 1982; Алексеев В.Б., с соавт., 2000; Дорожко И.Г. с соавт., 2000; Овечкин A.M. с соавт., 2000). Однако метод имеет определенные противопоказания. Ряд больных, нуждающихся в эндопроте-зировании, не могут быть аутодонорами (исходная анемия, заболевания сердечно сосудистой системы и.т.д.). В этом случае эффективной может быть реинфузия крови.

Метод известен давно, однако лишь в последнее десятилетие, благодаря техническому прогрессу, приобрел популярность. Разработаны модели аппаратов, позволяющих во время операции собирать кровь и получать отмытые эритроциты. Доказано высокое качество реинфузируемых эритроцитов и их функциональная значимость (Серов В.Н. с соавт., 1998; Кулаков В.И., 2001; Colwell C.W. et al., 2002).

Объединив вышеизложенное, нами была сформулирована проблема: изучение возможностей аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов при операциях на тазобедренном суставе и бедренной кости в условиях центральной сегментарной блокады. Возникла необходимость в сравнительном анализе методов кровезамещения.

Неизвестно, возможно ли полностью отказаться от интраоперацион-ного применения донорских компонентов крови без ущерба для гемодинамики пациента. Какова динамика восстановления картины крови? Реинфу-зия отмытых эритроцитов сопровождается удалением плазмы крови, что может изменить состояние уровня калия и натрия в плазме крови. Нет единого мнения о влиянии выбора метода кровезамещения на показатели клеточного и гуморального иммунитета. Не определены сроки проведения послеоперационной аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов. Из вышеизложенного вытекает необходимость дальнейшего изучения данной темы, что и определило цель и задачи исследования.

Задачи исследования:

5. Установить оптимальную продолжительность проведения реинфузии отмытых эритроцитов у больных в послеоперационном периоде.

Научная новизна исследования.

Разработан способ анестезиологического пособия при операциях на тазобедренном суставе (патент № 2185158 от 20.07.2002).

Получена приоритетная справка № 2002129269 от 01.11.2002 по заявке изобретение «Способ аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов в послеоперационном периоде и устройство для его осуществления».

Разработан и внедрен в практику «Способ предотвращения разрушения эритроцитов при аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов в послеоперационном периоде и устройство для его осуществления» (удостоверение на рацпредложение № 2260 от 17.12.2001).

Впервые установлены изменения центральной и периферической гемодинамики у больных оперированных под регионарной анестезией с сохраненным спонтанным дыханием и возмещением кровопотери собственными отмытыми эритроцитами без применения донорских компонентов крови. Впервые показано изменение клеточного и гуморального иммунитета, содержания калия и натрия в плазме крови, а также динамика восстановления картины периферической крови в зависимости от метода возмещения кровопотери. Впервые установлено оптимальное время проведения послеоперационной аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов.

Практическая значимость. Разработка способов анестезиологического пособия при операциях на тазобедренном суставе с использованием реинфузии отмытых эритроцитов позволяет сократить объем переливаемой донорской крови, а также снизить частоту гемотрансфузионных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту.

Внедрение в практику. Способ аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов при операциях на тазобедренном суставе, а также способ аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов в послеоперационном периоде и устройство для его осуществления внедрены в практику Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии, в виде теоретических занятий внедрен на направлении анестезиологии-реаниматологии кафедры скорой и неотложной медицинской помощи института постдипломного образования врачей при НГМА, а также кафедре анестезиологии- реаниматологии и трансфузиологии Военно-медицинского института ФСБ РФ.

Апробация работы. Основные положения, выносимые на защиту, дважды доложены на заседании Нижегородского научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов; на международном медицинском форуме «Человек и травма», 2001 г. (Н.Новгород); на Первом учредительном съезде ассоциации анестезиологов-реаниматологов Приволжского Федерального округа, 2002 г. (Н.Новгород).

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включает 25 таблиц и 17 рисунков. Общий объем работы 130 стр. В указателе литературы 90 отечественных и 79 зарубежных источников.

Заключение диссертационного исследования на тему "Сбалансированная регионарная анестезия и реинфузия отмытых эритроцитов при операциях на тазобедренном суставе и бедре"

Выводы.

3. Наибольшее снижение количества эритроцитов и уровня гемоглобина наблюдается к 3 суткам послеоперационного периода. После проведения аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов в послеоперационном периоде наблюдается меньшая потребность переливания донорской эритромассы в 1,5 раза. Регенераторные процессы периферической крови, оцениваемые по уровню ретикулоцитов, протекают интенсивнее при проведении аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов, чем при трансфузии донорской крови.

4. Несмотря на удаление плазмы в процессе обработки крови при проведении аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов у больных не наблюдается расстройств гемокоагуляции. Уровень калия и натрия плазмы крови сохраняется в пределах физиологической нормы и не требует специальной коррекции.

5. Аппаратная реинфузия отмытых эритроцитов не ухудшает состояние клеточного и гуморального иммунитета. Достоверной разницы в показателях иммунограммы между группой реинфузии отмытых эритроцитов и группой трансфузии донорских компонентов крови не выявлено.

Практические рекомендации

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Водопьянов, Кирилл Александрович

1. Акулов М.С., Беляков В.А., Калачев С.А. и др. Пути сбережения крови больных во время оперативных вмешательств с массивной кро-вопотерей // VI съезд травматологов и ортопедов России: Тез. докл. -Н.Новгород, 1997.-С.523.

2. Алексеев В.Б., Пронских А.А., Кулешов О.В., Шаталин А.В. Применение аутокрови для восполнения операционной кровопотери у плановых пациентов // Новые направления в клинической медицине: Все-рос. конф.: Материалы. Ленинск-Кузнецкий, 2000. - С.82-83.

3. Арбер А.Л. Устройство для реинфузии крови // Клинич. хирургия.- 1983.-№3.-С.51-52.

4. Базанова Е.Ю. Преимущества эпидуральной анестезии при операциях на нижних конечностях у пациентов с ишемической болезнью сердца // Регионарная анестезия возвращение в будущее: Материалы на-уч.-практ. конф. - М., 2001. - С.62-63.

5. Беляков В.А. Тотальная многокомпонентная внутривенная общая анестезия (механизмы действия, функциональные сдвиги, показания к применению): Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Горький, 1990. - 21 с.

6. Бердюгина О.В., Базарный В.В, Полляк М.Н. Иммунодиагностика осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава // Травматология и ортопедия России. 2000. - № 1. - С.28-31.

7. Бирюкова Е.Е. Интраоперационное применение аутоге-мотрансфузии у больных сколиозом III IV степени // Конф. мол. ученых «Новое в решении актуальных проблем травматологии и ортопедии»: Сб. науч. тр. -М., 2000. -С.166-167.

8. Болезни сердца и сосудов: Руководство для врачей: В 4-х т. Т. 1. / Под ред. Чазова Е.И. М.: Медицина, 1992. - С.411.

9. Брюсов П.Г. Гиповолемия после резекции легких и принципы ее коррекции: Автореф. дис. канд. мед. наук. Л., 1972. -23 с.

10. Бушмарин В.А., Гордеев Н.А., Казаков Ю.И. Аппарат для реинфузии крови в хирургии сосудов // Совместная науч.-практ. конф. обл. науч. мед.-техн. о-ва, обл. клинич. б-цы и мединститута :Тез. докл. Калинин, 1981.-С.З-5.

11. Войцеховский П.П. Потенцированный ингаляционный наркоз в клинике травматологии и ортопедии // Тр. первого симпоз. по анестезиологии: Тез. докл. М., 1963. - С.277-279.

12. Галлингер Э.Ю., Селезнев М.Н., Балабян Г.В. Применение комбинированной спинально-эпидуральной анестезии лидокаином и бупи-вакаином при операциях на сосудах нижних конечностей // Анестезиология и реаниматология. 1997. - №5. - С.60-62.

13. Гафаров Х.З., Анисимов О.Г., Назипов А.А. Опыт анестезиологического обеспечения тотального эндопротезирования крупных суставов // Казан, мед. журн. 1999. - Т.80, №4. - С.268-273.

14. Глущенко В.В., Гаврилова Е.Г., Макатун В.Н. К вопросу о применении комбинированной спинально-эпидуральной анестезии // Terra medica nova. 2000. - №2. - С.17-19.

15. Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. Преимущество современных препаратов гидроксиэтилированного крахмала в ряду плазмозаме-щающих инфузионных растворов // Вестн. службы крови России. 1998. -№3. - С.41-45.

16. Горобец Е.С., Громова В.В., Будейнок Ю.В., Лубнин А.Ю. Ин-траоперационная аппаратная реинфузия эритроцитной массы как метод кровесбережения // Рос. журн. анестезиологии и интенсив, терапии. 1999. -№2. - С.71-80.

17. Городецкий В.М. Пути снижения использования гомологичной крови и ее компонентов в клинической практике // Гематология и трансфу-зиология. 1995. -№1. - С.27-28.

18. Горшкова Н.И., Крючкова М.И. Аутогемотрансфузия альтернативный метод снижения потребности в донорских компонентах крови // Кремлевская медицина. - 2000. - №2. - С.57 - 59.

19. Громова В.В. Интраоперационная аппаратная реинфузия эрит-роцитарной массы при нейрохирургических вмешательствах:Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2000. - 24 с.

20. Громова В.В., Лубнин А.Ю., Мошкин A.JL, Гаджиева О.А. Интраоперационная реинфузия эритромассы в нейроанестезиологии // Анестезиология и реаниматология. 2001. - №2. - С.35-43.

21. Дорожко И.Г., Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш. Применение аутокрови и ее компонентов в ортопедии и травматологии // Хирургия. -2000. №4. - С.26-28.

22. Емельянов С.И., Бобринская И.Г., Писаревский Г.И. и др. Иммунологические и инфекционные проблемы переливания крови на современном этапе // Рос. журн. анестезиологии и интенсив, терапии. 1999. -№2. -С.51-54.

23. Жданов Г.Г., Пригородов М.В., Щуковский В.В. Пути уменьшения кровопотери при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава // Анестезиология и реаниматология. 2000. - №3. - С.23-25.

24. Жибурт Е.Б., Чечеткин А.В., Баранова О.В. Плазмозаменители на основе гидроксиэтилированного крахмала в клинической практике // Terra medica Nova. 1999. - № 1. - С. 16-18.

25. Жизневский Я.А. Основы инфузионной терапии: Справ.-практ. пособие. Мн.: Выш. шк., 1994. - 288 с.

26. Жирова Т.А. Необходимость дополнительной гемотрансфузии при использовании программы заготовки аутокрови в ортопедии // VIII Всерос. съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл. Омск, 2002. -С.140-141.

27. Жирова Т.А., Вайнер В.Э., Руднов В.А. Фармакоэкономиче-ские аспекты применения ГЭК (инфукол) при операциях эндопротезирования крупных суставов // VII Всерос. съезд анестезиологов и реаниматоло-гов:Тез. докл. Санкт- Петербург, 2000. - С.92.

28. Жирова Т.А., Руднов В.А., Байков В.А. Инфузионно-трансфузионное обеспечение при операциях эндопротезирования крупных суставов // Вестн. интенсив, терапии. 2000. - №4. - С.15-21.

29. Жмурко О.В., Унжаков В.В., Багинин Е.А. Спинально-эпидуральная анестезия при эндопротезировании тазобедренного сустава // VIII Всерос. съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл. Омск, 2002.-С.141.

30. Жоров И.С. Общее обезболивание. М.: Медицина, 1964.687 с.

31. Жуков Г.Г., Пригородов М.В., Щуковский В.В. Пути уменьшения кровопотери при тотальном эндопротезировании тазобедреного сустава // Анестезиология и реаниматология. 1997. - №5. - С.23-25.

32. Жукова Ю.В., Калнберз В.К., Калнберза М.В. Интраопераци-онная аутогемотрансфузия с использованием современной техники // Вестн. травматологии и ортопедии им. Приорова. 2000. - №3. - С.65-68.

33. Журавлев Ю.Н., Ставинская Л.И. Приживаемость эритроцитов при реинфузии крови во время операции // Пробл. гематологии и переливания крови. 1970. - Т.15, №7. - С.13-15.

34. Заманский Я.Л. К вопросу выбора метода обезболивания при операциях на тазобедренном суставе // Вопросы обезболивания и реанимации в ортопедии и травматологии: Сб. статей. -М., 1972. С.15-17.

35. Использование аутологичной крови и ее компонентов в условиях специализированного ортопедического стационара: Пособие для врачей / РосНИИТО им. Р.Р.Вредена; (Сост. Н.В. Корнилов, А.В. Войтович, В.М. Кустов, B.C. Казарин). СПб., 2000. - 12 с.

36. Камалов Е.Х., Минеев К.П. Защита гомеостаза при протезировании суставов нижних конечностей // VIII Всерос. съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл. Омск, 2002. - С. 141-142.

37. Каменева Е.А., Мерлушкин С.А., Заболотин А.С. Особенности анестезиологического обеспечения операций эндопротезирования тазобедренного сустава // VII Всерос. съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл. Санкт- Петербург, 2000. - С.110.

38. Климанский В.А., Рудаев Я.А. Трансфузионная терапия при хирургических заболеваниях. М.: Медицина, 1984. - 255 с.

39. Ковалев А.В. Выбор метода анестезиологического обеспечения при операциях на тазобедренном суставе: Автореф. дис. канд. мед. наук. Новосибирск, 1999. -19 с.

40. Колесников И.С., Лыткин М.И., Плешаков В.Т. Аутотрансфу-зия крови и ее компонентов в хирургии. Л.: Медицина, 1979. - 216 с.

41. Корнилов Н.В. Состояние эндопротезирования крупных суставов в Российской Федерации // Эндопротезирование крупных суставов: Симпоз. с междунар. участием: Тез. докл. М., 2000. - С.49-52.

42. Корнилов Н.В., Войтович А.В., Кустов В.М., Казарин B.C. Уменьшение кровопотери и переливание аутогенной крови при эндопроте-зировании крупных суставов // Проблемы бескровной хирургии:Сб. науч. докл. М., 2001С .148-158.

43. Корнилов Н.В., Войтович А.В., Машков В.М., Эпштейн Г.Г. Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава. СПб.: ЛИТО Синтез, 1997. - 292 с.

44. Корнилов Н.В., Кустов В.М., Башуров З.К. Травматичность операций на тазобедренном суставе // Травматология и ортопедия России. -1996. -№3. -С.68-71.

45. Корнилов Н.В., Кустов В.М., Воронцов С.А., Казарин B.C. Использование аутоэритроцитарного концентрата при эндопротезировании тазобедренного сустава // Травматология и ортопедия России. 1995. -№1. - С.37-40.

46. Корячкин В.А., Страшнов В.И. Спинномозговая и эпидураль-ная анестезия: Пособие для врачей. М., 1998. - 80 с.

47. Крапивин И.А., Рагимов А.А., Шабалкин Б.В. и др, Реинфузия как интраоперационный метод сбережения крови пациентов в сердечнососудистой хирургии // Бескровная хирургия на пороге XXI ве-ка:Материалы науч.-практ. конф. М., 2000.- С.58-68.

48. Кукош Н.В. Клинико- экспериментальное обоснование доз и сроков аутогемотрансфузий при некоторых ортопедических операциях: Автореф. дис. канд. мед. наук. Горький, 1982.-20 с.

49. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова A.M. и др. Опыт использования реинфузии эритроцитов при акушерских и гинекологическихоперациях П Проблемы бескровной хирургии: Сб. науч. докл. М., 2001.-С.126-132.

50. Кустов В.М. Аутогемотрансфузия в клинике травматологии и ортопедии: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Л., 1981.-20 с.

51. Кустов В.М. Тактика анестезиологического обеспечения операций эндопротезирования тазобедренного сустава // Травматология и ортопедия России. 1994. - №5. - С. 17-26.

52. Лубнин А.Ю., Гаджиева О.А., Громова В.В. Первый опыт применения аппаратной реинфузии крови в нейроанестезиологии // VI Всерос. съезд анестезиологов и реаниматологов:Тез. докл. М., 1998. — С.158.

53. Любченко А.А., Попов А.А. Проблемы восполнения кровопотери у больных с тотальной артропластикой крупных суставов // VIII съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл. Омск, 2002. - С. 147-148.

54. Меньшиков В.В. Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник. — М.: Медицина, 1987. 368 с.

55. Найденова Р.И., Линев В.А., Климков Н.А. Аппарат для автоматической реинфузии крови // Клинич. хирургия. 1973. - №2. - С.76-77.

56. Неймарк М.И., Елизарьев А.Ю., Райкин И.Д. Реинфузия крови при реконструктивных операциях на аорте // VI Всерос. съезд анестезиологов и реаниматологов:Тез. докл. М., 1998. - С. 186.

57. Николаев Э.К., Макаров О.В., Кононов Ю.В. Спинально-эпидуральная анестезия гемодинамика и гемостаз // Анестезиология и реаниматология. - 1995. - №4. - С.61-63.

58. Овечкин A.M., Хмелькова Е.Ю. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава // Регионарная анестезия возвращение в будущее: Материалы науч.-практ. конф. - М., 2001. - С.87-88.

59. Овечкин A.M., Хмелькова Е.Ю. Оптимизация анестезиологической тактики при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава // VII Всерос. съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл. Санкт- Петербург, 2000. - С.205.

60. Пащук А.Ю., Пушкаренко И.Г. Функциональное состояние свертывающей системы крови до и после ортопедических вмешательств Вопросы обезболивания и реанимации в ортопедии и травматологии. — М.: Медицина, 1972. С.207-210.

61. Первухин С.А., Матвиенко Д.Н., Прохоренко В.М., Павлов

62. B.В. Реинфузия дренажной крови при эндопротезировании тазобедренного сустава // VIII Всеросс. съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл. -Омск, 2002.-С. 152

63. Практическая трансфузиология. М.: Триада-Х, 1997. - 435 с.

64. Родоман В.Е., Коротаев А.Л., Жирнов Е.П. Методические рекомендации к изучению темы «Методы математической обработки данных медико-биологического эксперимента». М.: Изд-во Ун-та Дружбы Народов, 1988.-С.32-33.

65. Руководство по общей и клинической трансфузионной терапии / Под ред. Б.В. Петровского. М.: Медицина, 1979. - 464 с.

66. Руководство по трансфузионной медицине / Под общ. ред. Е.П.Сведенцова. Киров, 1999. - 716 с.

67. Рябов Г.А. Гипоксия критических состояний. М.: Медицина, 1988.-288 с.

68. Савченко В.Б., Блумберг В.Я., Шице И.Д. Вопросы обезболивания и реанимации в ортопедии и травматологии. М.: Медицина, 1972.1. C. 18-20.

69. Светлов В.А., Козлов С.П., Ващинская Т.В, Саркисова Н.Г. Субарахноидальная анестезия: пределы возможностей // Анестезиология и реаниматология. 1999. - №5. - С.38-44.

70. Светлов В.А., Козлов С.П. Спинальная анестезия шаг назад или щаг вперед? // Анестезиология и реаниматология. - 1997. -№5. - С.45-52.

71. Светлов В.А., Козлов С.П. Фармакология местных анестетиков и клиника сегментарных блокад. I. Эпидуральная анестезия // Анестезиология и реаниматология. 1997. - № 5. - С.52-54.

72. Светлов В.А., Козлов С.П. Фармакология местных анестетиков и клиника сегментарных блокад. И. Спинальная анестезия // Анестезиология и реаниматология. 1998. - №5. - С.37-42.

73. Серов В.Н., АбубакироваА.М., Баранов И.М. Интраоперацион-ная реинфузия крови при абдоминальном родоразрешении женщин группы риска по кровотечению // VI Всерос. съезд анестезиологов и реаниматоло-гов:Тез. докл. М., 1998. - С.229.

74. Соловьев Г.М. Кровопотеря и регуляция кровообращения в хирургии // Бескровная хирургия на пороге XXI века: Материалы науч.-практ. конф. М., 2000.- С.28-33.

75. Справочник по переливанию крови и кровезаменителей / (В.А. Аграненко, Ю.Н. Андреев, П.С. Васильев и др.); Под ред. O.K. Гаврилова. М.: Медицина, 1982. - 304с.

76. Тен В.Х. Аппарат для аутогемотрансфузии при кровотечении во время операции // Хирургия. 1959. - №10. - С.137-138.

77. Трансфузионно-инфузионная терапия при обеспечении операций эндопротезирования крупных суставов: (Метод, рекомендации № 98/73) / РосННИИТО им. Вредена; Сост. Н.В. Корнилов, В.М. Кустов, А.А. Головачев, B.C. Казарин. СПб., 2000. - 16 с.

78. Турцов В.А., Ахметов Н.Р., Чушкин С.А. и др. Опыт применения маркаина для спинальной анестезии при ортопедических и травматологических вмешательствах // Регионарная анестезия возвращение в будущее: Материалы науч.-практ. конф. - М., 2001. - С.97-98.

79. Цыпкин Ю.И., Щуковский В.В., Горбачев А.Н. Особенности операционной кровопотери при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава у больных с коксартрозом // Эндопротезирование в травматологии и ортопедии. Саратов, 1987. - С.102-104.

80. Черкавский О.Н., Азбаров А.А, Зуев В.К. и др. Гемотрансфу-зионная тактика у больных при операциях эндопротезирования тазобедренных суставов // Вестн. интенсив, терапии. 2001. - №.1 - С.74-76.

81. Шабалкин Б.В., Трекова Н.А., Кротовский А.Г. и др. Пути сохранения крови при операциях на открытом сердце // Бескровная хирургия на пороге XXI века: Материалы науч.-практ. конф. М., 2000.- С.54-57.

82. Шанин Ю.Н., Волков Ю.Н., Костюченко А.Л., Плешаков В.Т. Послеоперационная интенсивная терапия. Л.: Медицина, 1978. - 224 с.

83. Шаповалова Н.В., Морозов Д.В. Влияние послеоперационной эпидуральной анальгезии на гемореологические показатели в травматологии-ортопедии // Регионарная анестезия возвращение в будущее: Материалы науч.-практ. конф. - М., 2001. - С. 100-101.

84. Шевц Р.Л. Выбор метода трансфузионного обеспечения орто-педо-травматологических операций с значительной кровопотерей в эксперименте и клинике: Автореф. дис. канд. мед. наук. Л., 1981. - 17 с.

85. Шевц Р.Л., Вокресенский Е.В., Об интраоперационной кровопотере, путях ее профилактики и компенсации // Ортопедия, травматология и протезирование. 1983. - № 10. - С. 12-15

86. Шмырков О.В., Колупаев Ю.К., Чупров П.В. ^ппарат для реинфузии и переливания крови АРПК 1 // Мед. техника. - 1987. - № 5. — С.56-57.

87. Эпштейн С.Л. Интраоперационная реинфузия крови при операциях на печени // VI Всерос. съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл. М., 1998. - С.266.

88. Anderson L., Kammerer W.S., Greer R.B. Risk factor assessment in 101 total hip arthroplastises // Clin. Orthop. — 1979. № 141. P. 50-54.

89. Arnestad J.P., Bengtsson A., Bengtsson J.P., Johansson S. et al. Release of citocines, polimorphonuclear elastese and terminal C5b-9 complement complex by infusion of wound drainage blood // Acta Oorthopaed. Scand. -1995. V.66, № 4. - P.334-338.

90. Avail A., Hyllner M., Bengtson J.P. Postoperative inflammatory response after autologous and allogeneic blood transfusion // Anesthesiology. -1997. V.87, №5. - P.511-516.

91. Ayers D.C.,; Murrey D.G.,; Duerr D.M. Blood salvage after total hip arthroplasy // The J.ournal Bone and Joint. Surgery. 1995. - V.77-A, №9. -P.1347-1351.

92. Backlund M., Toivonen L., Tuominen M., Lindgren L. Chenges in heart rate variability in elderly patients undergoing magor noncardiac surgery under spinal or general anesthesia // Reg. Anesth. Pain Med. 1999. - V.24, №5. -P.386-392.

93. Bergqvist D., Hallbook Т., Lindblad В., Lindhagen A. Lung complications after elective hip surgery // Acta oOrthopaed. Scand. 1982. - V.53, № 5. -P.803-807.

94. Bierbaum B.E., Callaghan J.J., Galante J.O., Rubash H.E.et al. An analysis of blood management in patients having a total hip or knee arthroplasty // J. Bone Joint. Surg. Am. 1999. - V.81-A, № 1. - P.2-10.

95. Bordin J.O., Chiba A.K., Carvalho K.L.L. et al. The effect of unmodified or prestorage white cell-reduced allogeneic red cell transfusions on the immune responsiveness in orthopedic surgery patients // Transfusion. 1999. -V.39. -P.718-723.

96. Borghi В., Casation A. Incidence and risk factor for allogenic blood transfusion during major joint replacement using an integrated autotransfusion regimen // Eur. J. Anaesth. 2000. - V.17, №7. - P.411.

97. Borghi В., Casati A., Iuorio S. et al. Frequency of hypotension and bradycardia during general anesthesia, epidural anesthesia, or integrated epidu-ral-general anesthesia for total hip replacement // J. Clin.Anesth. 2002. - V.14, №2. - P. 102-106.

98. Borghi В., Laici C., Iuorio S. et al. Epidural vs general anaesthesia // Minerva Anest. 2002. - V.68, №4. - P.171-177.

99. Borghi В., Pignotti E., Montebugnoli M. Autotransfusion in major orthopaedic surgery: experience with 1785 patients // Brit. J. Anaesth. 1997. -V.79, № 5. — P.662-664.

100. Breen P., Park K.W. General anesthesia versus regional anesthesia // Int.Anesthesiol. Clin. 2002. - V.40,. - №1. - P.61-71.

101. Carlssons S. Erythrocyte sedimentation rate in infected and nonin-fected total hip arthroplasties // Acta Oorthop. Sscand. 1978. - V.49, № 3. -P.287-290.

102. Clements D.H., SculcoT.P., Burke S.W., Mayer K. et al. Salvage and reinfusion of postoperative sanguineous wound drainage. A preliminary report. // J. Bone. Joint. Surg. Am. 1992. - V.74-A, №5. - P.646-651.

103. Colwell C.W. jr., Beutler E., West C., Hardwick M.E., et al. Erythrocyte viability in blood salvaged during total joint arthroplasty with cement // J. Bone Joint. Surg. Am. 2002. - V.84-A.,- №1. - P.23-25.

104. Covert C.R., Fox G.S. Anaesthesia for hip surgery in elderly // Can. J. Anaesth. 1989. - V.36, №3, Pt.l. -P.311-319.

105. DyAmbrosio A., Borghi В., Damato G. et al. Redusing perioperative blood loss in patients undergoing total hip arthroplasty // Int. J. Artif. Organs. 1999. - V.22, № 1. - P.47-51.

106. Dijkstra S., Huy J. Use of postoperativeaututransfusion asfter total hip and knee artroplasty // Acta OrthOrthop.opedica Scandinavica. 1996. -V.67, Suppl.272. -V.67. - P.2-3.

107. Duchow J., Ames M., Hess Т., Seyfert U. Activation of plasma coagulation by retransfusion of unwashed drainage blood after hip joint arthroplasty: a prospective study // J. Arthroplasty. 2001. - V.16,. - №7. - P.844-849.

108. Elawad A.A.R., Jonsson S., Laurell M., Fredin H. Predonation of autologous blood in hip arthroplasty // Acta Orthop. Scand. 1991. - V.62,. -№3.-P.218-222.

109. Eurin B. Anaesthetic techniques and pharmaceutical methods for limiting perioperative bleeding // Альтернативы переливанию крови в хирургии: Тез. докл. СПб., 1998. - С.247.

110. Feagan B.G., Wong С.J., Johnston W.C., Arellano R, et al. Transfusion practices for elective orthopedic surgery // CMAJ. 2002. - №. 166. -P.332-334.

111. Fliorio G., Valbonesi M., Lercari G. The Fresenius continuous autotransfusion system (CATS): preliminary studies and application // Int. J. Art. Organs. 1996. - V.19, № 7. - P.431-434.

112. Fournier R., Van Gessel E., Gaggero G. et al. Postoperative analgesia with «З-inl» femoral nerve block after prosthetic hip surgery // Can. J. An-aesth. 1998. - V. 45, №1. - P.34-38.

113. Fox M.A., Webb R.K., Singleton R. et al. The Australian Incident Monitoring Study. Paediatric incidents in anaesthesia: an analysis of 2000 incident reports // Anaesth. Intensive Care. 1993. - V.21, №5. - P.646-649.

114. Frietsch Т., Fessler H., Kirschfink M., Nebe T. Immune response to autologous transfusion in healthy volunteers: WB versus packed RBCs and FFP // Transfusion. 2001. - V.41,. - №4. - P.470-476.

115. Gebauer D., Hoffman A., Lechner F., Birk M. Komplikationen im kreidauf -und gerinnungsistem bei implantation von totalendoprotesen der hufte // Med. Welt. 1979. - V.30, № 44. - P. 1642-1646.

116. Gronborg H., Otte K.S., Jensen T.T., Marving J. et al. Survival of autotransfused red cells // Acta Oorthopaed. Scand. 1996. - V.67, № 5. -P.439-442.

117. Grzelak I., Zaleska M., Olszewski W.L. Blood transfusion doun-regulate hematopoiesis and subsequently dounregulate the immune response // Transfusion. 1998. - V.38, №11-12. - P.l 104-1114.

118. Guan Z., Lu H., Kou В., et al. Reinfusion of autologous shed blood after joint replacement // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 1999. - V.37,. - №2. -P.96-98.

119. Guidelines for autologous transfusion. II. Perioperative haemodilu-tion and cell salvage / British committee for standarts in haematology blood transfusion task forseforce // Brit. J. Anaesth. 1997. - V.78, № 6. - P.768-771.

120. Han C.D., Shin D.E. Postoperative blood salvage and reinfusion after total hip joint arthroplasty // J. Arthroplasty. 1997. - V.l2. - P.511 -517.

121. Han C.D, Shin D.E. Postoperative blood salvage and reinfusion after total hip joint arthroplasty // J. Arthroplasty. 1997. - V.12. - P.511-517.Heiss M.M. Risk of allogeneic transfusions // Brit. J. Anaesth. - 1998. -V.81,Suppl. 1.-P.16-19.

122. Hole A., Terjesen Т., Breivik H. Epidural versus general anaest-hisia for total hip arthroplasty in elderly patients // Acta Anaesth. Scand. 1980.- V.24, №4. P.279-287.

123. Innerhofer P., Walleczek C., Luz G. et al. Transfusion of buffy coat-depleted blood components and risk of postoperative infection in orthpedic patients // Transfusion. 1999. - V.39, №6. - P.625-632.

124. Jensen L.S., Andersen A.J., Christiansen P.M. et al. Postoperative infection and naturel killer cell function following blood transfusion in patients undergoing elective colorectal surgery // Brit. J. Surg. 1992. - V.79, №6. -P.513-516.

125. Johnson R., Green J.R., Charnley J. P.A. Eembolism and its prevention after Charnley total hip arthroplasty // Clin. Orthop. — 1977. -, № 127.-P. 123-132.

126. Kleinshmidt S., Schelihase C., Mertzlufft F. Continuous sedation during spinal anaesthesia: Gamma-hydroxybutyrate vs. Propofol // Eur. J. An-aesthesiol. 1999.- V. 16,. - № 1. - P.23-30.

127. Krohn C.D., Reikeras O., Bjornsen S., Brosstad F. Fibrinolytic activity and postoperative salvaged untreated blood for autologous transfusion in major orthopaedic surgery // Eur. J. Surg. 2001. - V.167. - № 3. - P.168-172.

128. Kubicek W., Karnegis J., Patterson R. et al. Development and evaluation of an impedance cardiac output system // Aerospace Medicine. -1966.-,№ 12. -P.1208-1215.

129. Kubicek W., Patterson R., Lillehei R. et al. Impedance cardiography asaa noninvasive ments to monitor cardiac function // J. Amer. Assoc. for Advancement of med. Instrumentation. 1970. -, № 4. - P.79-84.

130. Lekili E., Kareioglv Y., Eren I. Prevention of hipotension after spinal anaesthesia for elderly pacients: a comparison of crystalloid, colloid and no prehidration // Brit. J. Anaesth. 1998. - V.80,. Suppl.l. - P. 106.

131. Lorentz A, Homenu WK, Schipplick М, Osswald РМ. Intra- and postoperative autotransfusion in hip joint surgery. Effectiveness, bacteriology // Anasthesiol. Intensivmed Notfallmed Schmerzther 1991. — Apr;V.26. - №(2). -P.79-86.

132. Navalon G.L., Morales M.L., Ribot Z.P. et al. Spinal anesthesia: a protective factor in thromboembolic disease. A retrospective cohort study of 484 arthroplasties // Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001. - V.48, №3. - P.113-116.

133. Norris M.C., Fogel S.T., Conway-Long C. Combined spinal-epidural versus epidural labor analgesia // Anesthesiology. 2001. - V.95, JNfe4. -P.913-920.

134. Olsson G.L., Hallen B. Cardiac arrest during anaesthesia. A computer-aided study in 250,543 anaesthetics // Acta Anaesth. Scand. 1988. -V.32, №8. -P.653-664.

135. Parker M.J., Urwin S.C., Handoll H.H., Griffiths R. General versus spinal/epidural anaesthesia for surgery for hip fractures in adults // Cochrane Database Sys. Rev. 2000. - №4. - CD 000521/

136. Peter V.K., Radford M., Matthews M.G. Re-transfusion of autologous blood from wound drains: the means for reducing transfusion requirements in total knee arthroplasty // Knee. 2001. - V.8,. - №4. - P.321-323.

137. Rainaldi M.P., Tazzari P.L., Scagliarini G. Blood salvage during Caesarian section // Brit. J. Anaesth. 1998. - V.80, № 2. - P. 195-198.

138. Rizzi L., Bertacchi P., Ghezzi L.M. et al. Postoperative blood salvage in hip and knee arthroplasty. A prospective study on cost effectiveness in 161 patients // Acta Orthop. Scand. 1998. - V.69, №3. - P.31-34.

139. Schleinzer W., Biesel W., Schmehl W. Clinical resalts with a new continius autotransfusion system (C.A.T.S, Fresenius AG) // Infusionsther Transfusionstem. — 1995.- V.22, (Ssuppl. l.)-P. 137-138.

140. Soresi A.L. Episubdural anesthesia // Anesthesia and1 analgesia. -1937. -№16. -P.306-311.

141. Stober H.D., Mencke T. // General anesthesia or spinal anesthesia for hip prosthesis replacement? Studies of acceptance of both procedures by patients // Anestesiol. Reanim. 1999. - V.24, № 6. - P. 151 -156.

142. Tartter P.I. Blood transfusion and infection complications following colorectal cancer surgery // Br. J. Surg. 1988. - V.75, №8. - P.789-792.

143. Tietze М., Klluter Н., Troch М., Kirchner Н. Immune responsiveness in orthopedic surgery patients after transfusion of auyologous or allogeneic blood // Transfusion. 1995. - V.35, №5. - P.378-383.

144. Uhrbrandt В., Jensen T.T., Bendixen D.K., Hartmann-Andersen J.F. Perioperative analgesia by 3-in-one block in total hip arthroplasty. Prospective randomized blind study // Acta Orthop. Belg. 1992. - V.58, №4. - P.417-419.

145. Walpoth В.Н., Eggensperger N., Walpoth-aslan B.N., Neidhart P. et al. Qualitative asssessment of blood washing with the continuous autologous transfusion system (CATS) // Int. Jrourn. Artific. Organs. 1997. - V.20, №4. -P.234-239.

146. Wheatley Т., Veitch P.S. Effect of blood transfusion on postoperative immunosupressionce // Brit. J. Anaesth. 1997. - V.78, № 5. - P.489-492.

147. Widman J., Isacson J. Diatermy knife dose not reduce bleeding in surgery for primary hip artroplasty // Acta Orthop. Scand. 1999. - V.70, № 1. - P.23-24.

148. УТВЕРЖДАЮ» Заместитель директора по лечебной работе Нижегородского НИИ с^^^вматодш-ии и ортопедии, кмн1. Короткова H.JL2003 г.1. АКТ ВНЕДРЕНИЯ

149. Зав. направления анестезиологии-реаниматологии при кафедре скорой и неотложной медицинской помощи, кмн, доцент1. И.К.Соловьев

150. УТВЕРЖДАЮ" Начальник ВМИ ФСБ РФг1. АКТ ВНЕДРЕНИЯ

151. Начальник кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ВоеННО-МеДИЦИНСКОГО ИН<*тит\лгя <ЬГК РФд.м.н., профессор1. Г.А.Бояринов

Оглавление диссертации Водопьянов, Кирилл Александрович :: 2004 :: Саратов

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Водопьянов, Кирилл Александрович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Водопьянов, Кирилл Александрович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций