Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Периоперационная коррекция кровопотери при операциях реконструкции таза

На правах рукописи

МАРУТЯН Зинаида Гагиковна

ПЕРИОПЕРАЩЮННЛЯ КОРРЕКЦИЯ КРОВОПОТЕРИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ РЕКОНСТРУКЦИИ ТАЗА

14.01.20-анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 0 СЕН 2010

МОСКВА-2010

004609991

Работа выполнена в Учреждении Российской Академии медицинских наук Научно-исследовательском институте общей реаниматологии им. В.Л. Неговского РАМН.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук НИКИФОРОВ Юрий Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Ведущее учреждение:

Первый Московский медицинский университет им. И.М.Сеченова

БУТРОВ Андрей Валерьевич КАРПУН Николай Александрович

Защита состоится . часов на заседании Диссертационного

совета Д 001.051.01 при Учреждении Российской Академии медицинских наук НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН по адресу: г. Москва, ул. Петровка, д.25, стр.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской Академии медицинских наук НИИ общей реаниматологии имени В.А. Неговского РАМН.

Автореферат разослан «/.С'..»СьК/.^фл^..2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Решетняк В.И.

АКТУАЛЬНОСТЬ

Бурный процесс урбанизации, высотное строительство, быстрое увеличение автомобильного парка способствовали в последние годы значительному росту травматизации как во всем мире, так и в нашей стране (Аббакумов В.В. и соавт. ,1991; Дустман Х.О. и соавт.,2000; Прохоренко В.М. и соавт.,2001). Многочисленные исследования показали, то) доля переломов костей таза составляет 1,7-10%, и увеличивается при политравме до 18,6% (Корнилов Н.В. и соавт.,1997; Онишенко Г.Г. и соавт.,2000; Сикилинда В.Д. и соавт.,2001). Внедрение современных технологий в травматологии и ортопедии, анестезиологии и реаниматологии, накопление практического опыта расширяют возможности оказания высококвалифицированной помощи больным с переломами костей таза (Сикилинда В.Д. и соавт., 2001; Porteous AJ. et. al. 2003; Sikiraic LB. et. al. 2006). Реконструктивные операции на костях таза характеризуются большим объемом кровопотери в периоперационном периоде, что связано с рассечением хорошо васкуляризированного мышечного массива в области хирургического вмешательства и трудностью гемостаза губчатых костей. В среднем объем кровопотери составляет от 1500 до и более 6000 мл (Бялик Е.И., 1993; Зильбер А.П.,2000; Воробьев А.И., 2001). Дефицит объема циркулирующей крови и наличие несоответствия последнего фактической емкости сосудистого русла приводит к развитию гиповолемии, а это в свою очередь к гипоксии органов и тканей. Причем возникающие и используемые организмом компенсаторные реакции при кровопотерях от 1500 мл и выше оказываются не только недостаточными, а носят уже патологический характер, усугубляя гипоксические поражения органов и тканей (Воробьев А.И., 1984; Рябов Г.А., 1994; Зильбер А.П., 1999; Карпун Н.А., Мороз В.В.,1999; Niemi ТТ. et. al.2000; Ekback G. et. al. 2001). Исходя из вышеизложенного, становится очевидным и необходимым проведение адекватной инфузионно-трансфузионной терапии в интра - и послеоперационных периодах. До недавнего времени коррекция интраоперационной кровопотери проводилась исключительно применением препаратов аллогенной крови (Прохоренко В.М. и соавт., 2001; Рагамов А.А., Еременко А.А., Никифоров Ю.В., 2005; Spahn DR. et. al., 1993; Zahoor-ul-Haq-Mackay et. al., 1995). Трансфузия донорской крови и ее компонентов позволяет возместить факторы свертывания и глобулярный объем, потерянные при кровотечении (Воробьев А.И., 1984; Зильбер А.П., 1999; Sebastian С. et. al. 2000). Однако использование донорской крови и ее компонентов повышает риск развития гемотрансфузионных осложнений, заражения вирусными инфекциями, сдвигов в клеточном и гуморальном иммунитете человека. Все вышеизложенное привело к переосмысливанию показаний для использования донорской крови и ее компонентов, к

применению минимального количества донорской крови, а в определенных клинических ситуациях к полному отказу от их использования (Иваницкий Г.Р., 1999; Зильбер А.П., 1999; Таричко Ю.В., 2003; Рагимов А.А., Еременко А.А., Никифоров Ю.В., 2005; Qumnliani L,1997; Sebastian С. et. al. 2000; Ramirez G. et. al. 2003). В связи с этим в различных областях медицины значительное развитие получили методы кровесбережения. Способов сберечь кровь достаточно, арсенал бескровной хирургии обширек. Постоянно и параллельно увеличивается количество и качество инфузионных препаратов из группы плазмозаменителей (Карпун Н.А., Мороз В.В.,1999; Рагимов А. А., Еременко А.А., Никифоров Ю.В., 2005; Sebastian С. et. al. 1996; Slappendel R. et. al. 2003). Методиками бескровной хирургии являются: заготовка свежезамороженной аугоплазмы, заготовка аутоэрмассы, интраоперационная гемодилюция, интраоперационная реинфузия аугоэритроцитов, применение кровезаменителей с газотранспортной функцией (перфторуглеродов), применение антифибринолитиков (трасилол, транексамовая кислота), стимуляция эритропоэза (эритропоэтин, препараты железа, витамины) (Карпун Н.А., Мороз В.В.,1999; Рагимов А.А., Еременко А.А., Никифоров Ю.В., 2005; Atidersson I. et. al. 2000; de Jong M. et. ai. 2007). Следует подчеркнуть, что отдельно взятая методика не позволяет полностью отказаться от переливания донорской крови. Только при сочетанием использовании данных методик можно добиться полного отказа от использования донорской крови (Рагимов А.А., Еременко А.А., Никифоров Ю.В., 2005; Carson JL. et al. 2000).

Проведение операций по реконструкции таза требует также эффективного анестезиологического обеспечения. Данные оперативные вмешательства требуют высокую степень мышечной релаксации, глубокое обезболивание вследствии высокой операционной травматичности (Adrianii J. et al. 1968; Bengtson J.P. et al. 1990; Giebler R. et. al. 2004). Проведение реконструкции костей таза предпочтительнее проводить в условиях искусственной гипотонии, т.к. хорошая васкуляризация тканей в этой области, трудность гемостаза губчатых костей при повышенном артериальном давлении, как правило, обуславливает массивную кровопотерю (Лебединский К.М., 2000; Hogan QH. et. al. 2001; Liu S. et. al. 2005). Достаточно сложно выбрать вид анестезии, удовлетворяющий вышеуказанным требованиям. Одним из компонентов анестезиологического обеспечения при таких операциях, возможно, является спинально - эпидуральная анестезия (СЭА), которая в последнее годы все чаще используется в травматологических клиниках мира (Cousins MJ,1998; Visser WA, 2000). Все вышесказанное определило актуальность данного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - Улучшить результаты реконструктивных операций на костях таза путем оптимизации анестезиологического и трансфузиологического обеспечения периоперационного периода. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить влияние предоперационной эксфузии крови на центральную гемодинамику, кислородтранспортную функцию крови и гематологические показатели у больных с хирургической патологией костей таза.

2. Исследовать у больных при проведении реконструкции костей таза центральную гемодинамику, кислородтранспортную функцию крови и гематологические показатели, систему гемостаза и уровень общего белка плазмы в процессе острой интраоперационной гемодилюции с последующей интра - и послеоперационной аппаратной реинфузией отмытых аутоэритроцитов.

3. Обосновать, на основе мониторинга показателей центральной гемодинамики и кислородтранспортной функции крови выбор метода анестезиологического пособия при операциях реконструкции костей таза с проведением острой интраоперационной гемодилюции крови.

4. Провести сравнительное изучение клинического течения ближайшего периоперационного периода у больных при операциях реконструкции костей таза с применением и без применения последовательной комбинации методик кровесбережения. НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ - В результате исследования получены новые научные данные об эффективности и безопасности сочетанного применения методик кровесбережения в условиях комбинированной спиналыго - эпидуральной анестезии у пациентов при реконструкции костей таза. Впервые показано влияние предложенных методик кровесбережения на сердечно - сосудистую систему, системный транспорт кислорода, клинико-гематологическое состояние у пациентов при реконструкции таза в условиях комбинированной спиналыю - эпидуральной анестезии. Модифицировала тактика инфузионно - трансфузионной терапии с использованием компонентов аутокрови во время оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде при реконструкции таза в условиях комбинированной спинально - эпидуральной анестезии.

Получены новые данные по обоснованию сочетанного применения методик кровесбережения и спинально - эпидуральной анестезии. Доказана возможность существенного уменьшения применения компонентов аллогенной крови при операциях реконструкции костей таза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ - На основании оценки гемодинамического профиля и кислородтранспортной функции крови с помощью

интегрального компьютерного мониторинга показана эффективность и безопасность методики предоперационного забора аутокрови, что позволяет ее применять у значительной части больных при плановых реконструкциях костей таза. Данная методика оказывает стимулирующее действие на гемопоэз, что характеризуется повышением количества ретикулоцитов в 1,9 раза Проведение острой интраоперационной гемодилюции с аутогемотрансфузией и аппаратной реинфузией отмытых аутоэритроцитов позволяет отказаться от использования компонентов аллогенной крови при реконструкции костей таза, предотвращает развитие гемотрансфузионных осложнений, улучшает показатели центрального кровообращения, КТФК, что еще раз подтверждает безопасность и эффективность данных методов кровесбережения. На основе проведенных исследований показана эффективность применения методик кровесбережения при кровопотере значительного объема. Использование данных методик позволяет избежать трансфузии донорской эритроцитной массы и тем самым избежать развития гемотрансфузионных и инфекционных осложнений, связанных с переливанием донорской крови и ее компонентов. Кроме того, сочетанное применение методик кровесбережения позволяет в два раза сократить объем использования донорской СЗП. Разработано анестезиологическое обеспечение операций реконструкции таза, сочетающее в себс преимущества использования методик кровесбережения с оптимизацией работы сердечно - сосудистой системы в условиях комбинированной спинально - эпидуральной анестезии. Применение модифицированной тактики инфузионно - трансфузионной терапии с сочетать™ использованием методик кровесбережения в условиях комбинированной спинально - эпидуральной анестезии при реконструкции таза сокращает пребывание пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии в 2, раза и в стационаре на 20%. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Предоперационная заготовка аутоэритроцитов и аутоплазмы - доступный и эффективный способ сохранения крови пациента при операциях реконструкции таза.

2. Эксфузия крови перед основным этапом оперативного вмешательства на костях таза в сочетании с комбинированной спинально-эпидуральной анестезией не ведет к выраженным (патологическим) изменениям параметров центральной гемодинамики, баланса кислорода, гематологических показателей, системы гемостаза, уровня общего белка плазмы.

3. Комплексная терапия кровопотери с применением комбинации методик кровесбережения в условия комбинированной спинально-эпидуральной анестезии во время оперативного вмешательства, и в раннем послеоперационном периоде является

эффективной и безопасной, позволяет полностью исключить использование донорской эритроцитной массы, и в 90% случает снизить использование донорской СЗП при реконструкции таза, сокращает пребывание пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии в 2 раза и в стационаре на 20%.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ - Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ клинического отдела Учреждения Академии медицинских наук НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН. Результаты работы были доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета НИИ общей реаниматологии им В.А. Неговского РАМН 1 июня 2010 г., а также на научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии» (2 декабря 2009 года), симпозиуме «Современные проблемы анестезиологии и реаниматологии» в рамках Научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии» (Москва, 24-25 июня 2010 года).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ - Основные положения диссертации используются в практике работы отделения анестезиологии и реанимации № 1 Государственного Учреждения ГКБ № 15 им. О.М. Филатова Департамента Здравоохранения г. Москвы, и используются в учебном процессе НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН.

ПУБЛИКАЦИИ - Материалы проведенного исследования представлены в 7 опубликованных научных работах.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ - Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы клинической характеристики больных и методов исследования, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 4 рисунками. Список литературы включает 206 источника, из которых 80 отечественных и 126 зарубежных авторов.

Материалы и методы Клиническая характеристика исследуемых больных с переломами костей таза В основу работы положен анализ результатов клинического применения методов кровесбережения и анестезиологического обеспечения у больных с переломами костей таза при плановых реконструктивных операциях, выполненных в ГКБ № 15 им. О.М. Филатова Департамента Здравоохранения г. Москвы в 2005-2009 гг. В исследование включено 120 больных. Ретроспективно изучены медицинские карты 42 больных, в проспективное исследование включены 78 больных. Критерии включения в группу исследования: 1) проведение оперативного вмешательства в плановом порядке; 2) интра -

и послеоперационная кровопотеря более 1000мл; 3) наличие сопутствующей патологии в стадии компенсации; 4) возраст от 15 до 70 лет; 4) концентрация Hb выше 11,0 г/дл и уровень Hct выше 33%, тромбоцитов выше 170 х 109/л в предоперационном периоде. Критерии исключения из группы исследования: 1) экстренное оперативное вмешательство; 2) интра - и послеоперационная кровопотеря менее 1000мл; 3) наличие сопутствующей патологии в стадии декомпенсации; 4) возраст более 70 лет и менее 15 лет; 5) концентрация Hb менее 11,0 г/дл и уровень Hct менее 33%, тромбоцитов не менее 170 х 109/л в предоперационном периоде; Исходя из методов включения и исключения, в исследование включен 91 больной в возрасте 15-70 лет, средний возраст 39,53±13,44 лет (М±5). 29 больных выбыло из исследования. Из 1 группы - 19 больных, из второй группы 10 больных. У 70% больных имелось 1-3 сопутствующих заболевания. У 19 из них (30%) это были заболевания ЖКТ (хронический гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь желудка, 12-перстной кишки); у 8 (12,5%) - хронические легочные заболевания (хронический бронхит, пневмосклероз, эмфизема легких); ожирение, вследствие вынужденной гиподинамии у 45 больных (70%).В предоперационном периоде больным проводили стандартные обшеклинические исследования, включавшие в себя сбор анамнеза жизни, наследственность, перенесенные заболевания, наличие или отсутствие сопутствующей патологии, перенесенные оперативные вмешательства, гемотрансфузии, общий анализ крови, биохимические исследования, электролиты крови, коагулограмма, общий анализ мочи, фиброгастроскопию (по показаниям), ЭКГ, УЗДГ вен нижних конечностей, рентгенографию органов грудной клетки. Проводили исследование крови на наличие ВИЧ, гепатитов В и С, сифилиса. Определялась групповая принадлежность и резус-фактор крови пациешов. Полученные результаты проведенных клинических и лабораторных обследований соответствовали стадиям компенсации и субкомпенсации основного и сопутствующих заболеваний. У всех больных в анамнезе была гемотрансфузии, у 47 больных в крови выявлены Kell антитела, что потребовало индивидуального подбора компонентов донорской крови. Всех пациентов накануне хирургического вмешательства осматривал врач анестезиолог-реаниматолог. Определяли вид и степень риска анестезиологического пособия по классификации Американской ассоциации анестезиологов (ASA) и классификации по Г.А. Рябову (1983), объясняли суть его компонентов, возможные осложнения, получали письменное согласие на проведение анестезии, гемотрансфузии и методик кровесбережения. На основании данных клинического статуса и дополнительных методов обследования больные, включенные в исследование, были отнесены к I - II классу по ASA и НА по Г.А.Рябову. Все больные были распределены на две группы по методике замещения интра - и

послеоперационной кровопотери, а также по методике проведения анестезиологического обеспечения. В I группу (исследования) были включены 59 пациентов в возрасте 15-70 лет, средний возраст 39,14±12,74 лет (М±5), которым возмещение кровопотери во время оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде проводили с использованием сочетанных методик кровесбережения в условиях спинально-эпидуральной анестезии. Во И группу (сравнения) вошли 32 пациента (ретроспективное исследование) в возрасте 16-67 лет, средний возраст 40,3±14,8 лет (М±8), которым возмещение кровопотери во время оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде проводили с использованием компонентов донорской крови, а анестезиологическое обеспечение - общекомбинированная анестезия. Группы были сопоставимы по возрасту, тяжести патологии, объему и длительности планируемого оперативного вмешательства, кровопотере и основным морфологическим показателям системы крови.

Методы исследования. Для оценки эффективности тактики инфузионно -трансфузионной терапии с использованием компонентов аугокрови в сравнении с тактикой инфузионно-трансфузионной терапии с использованием компонентов донорской крови по традиционной схеме исследовались гематологические показатели, показатели системы гемостаза, показатели КОС, газы крови, показатели ЦГ и КТФК. Показатели общего анализа крови определяли на гематологическом аппарате «Digicell 800». Содержание общего белка плазмы исследовали на биохимическом анализаторе «Ultra» (фирмы Коне, Финляндия). Показатели кислотно-основного состояния, газов крови определяли на приборе «Ciba-Coming 288 Blood Gas System» (Дания). Параметры центральной гемодинамик и КТФК: ЧСС, АД ср, сист, диас., УО, ИОПСС, СИ, ИДОг.ИПОя, КЭ02, C(a-v)02 с помощью неинвазивного мониторинга методом импендансной кардиографии аппаратом «Niccomo» (MEDIS,Германия).

Методика восполнения кровопотери и анестезиологическое обеспечение в группе

исследования

Тактику восполнения кровопотери в исследуемой группе мы условно разделили на три периода. Первый период. Предоперационную заготовку компонентов аугокрови проводили в два этапа в течение 8-10 дней до операции по «поэтапно-ступенчатому методу». После каждого этапа проводили оценку гематологических показателей: эритроциты, гемоглобин, гематокрит, тромбоциты. Проводили контроль показателей ЦГ, КТФК: АД ср, АДсист., АДдиаст., ЧСС, УИ,СИ,МОК, ИД02,ИП02, КЭ02,Са02, Cv02, C(a-v)02. Первый этап - больные приглашались в отделение переливания крови, где им проводили зксфузию аугокрови из локтевой вены в объеме около 10% от ОЦК, в среднем

424,5 ± 15,3 мл (М±8). Забор аутокрови осуществляли в пластиковые гемоконтейнеры типа «Гемакои 500/300». Полученную аутокровь разделяли на аутоэр. массу и аутоплазму путем центрифугирования в рефрижераторной центрифуге CR412 фирмы «Jouan» (Франция) при мягком режиме центрифугирования (скорость вращения 3800 об/мин, в течение 15 минут, при температуре 20°С). В среднем на одном посещении заготавливали 216,7 ± 16,4 мл аутоплазмы и 207,2 ± 9,7 мл аутоэр. массы. Аутоплазму маркировали, замораживали при температуре - 35°С и сохраняли до операции. Аутоэр. массу сохраняли при температуре + 4°С. Инфузионная терапия на I этапе не проводилась, больные получали обильное питье и высококалорийное питание. На истории болезни делалась отметка о заготовке аутоСЗП и аутоэр. массы. Второй этап - проводили через 3-5 суток после первого забора аутокрови. Осуществляли эксфузию около 20% ОЦК, в среднем 788,7±9,6 мл аутокрови (М±5). Возмещение проводили аугоэритрощггами, полученными на первом этапе и растворами кристаллоидов. Полученную аутокровь, также как и на первом этапе, путем центрифугирования разделяли на аутоплазму и аутоэритроцитную массу. В среднем на втором этапе получали 397,2±15,9 мл аутоплазмы и 383,4±15,5 мл аутоэр. массы. Аутоплазму замораживали при температуре -30°С и сохраняли до операции, аутоэр. массу при температуре +4°С и использовали по показаниями в раннем послеоперационном периоде. В результате применения данной схемы в течение 8-10 дней до операции удалось заготовить в среднем 383,4±15,5 мл аутоэр. массы и 614,2±23,3 мл аутоСЗП на одного больного. Второй период. За час до начала операции больным в операционной, после катетеризации центральной вены (подключичной или яремной) и периферической (локтевой) выполняли интраопераиионную гемодилюцию. Предварительно, в центральную вену проводилась инфузия 1000-1200мл кристаллоидов и коллоидов. Вначале вводили коллоиды (ГЭК 6%). Далее переливали изотонический раствор NaCl 0,9%, Трисоль, 5% глюкозу. Затем, под постоянным контролем АД, ЧСС, Ht, ЦВД, из локтевой вены проводилась эксфузия крови в среднем 6,9±1,1 мл/кг (М±5) в стандартные пластиковые контейнеры с антикоагулянтом, но без консерванта. Контейнеры с аутокровью обязательно маркировались и хранились в операционной при комнатной температуре. После эксфузии крови продолжалось введение еще 1000-1200мл коллоидов и кристаллоидов. Инфузия коллоидов и кристаллоидов проводилась из расчета 33,6±5,3 мл/кг в соотношении 1:4. Объем инфузии контролировался по уровню ЦВД, которое в конце инфузионной подготовки составляло 13-15 см. вод. ст.. После выполнения ОИГ больным выполнялась комбинированная спинально-эпидурапьная стандартной иглой Туохе G18. Спинальная анестезия развивалась до уровня подреберий на уровне Т4-Т5 сенсорного и Т6-Т7 моторного блока. После наступления спинального

блока, за счет вазоплегии, развивалось состояние нормоволемии, которое поддерживалось на протяжении всей операции инфузией кристаллоидов и коллоидов из расчета 2-3 мл на 1 мл кровопотери. Во время хирургического вмешательства, по показаниям, (продолжительность операции, увеличение объема оперативного вмешательства, повышения АД), в эяидуральное пространство вводился наропин по 40 мг (7,5 мг/кг раствора) через 1,5-2 часа после выполнения спииальной пункции и затем каждый час. На протяжении всей операции больным проводилась ВИВЛ в режиме СРАР с параметрами Fi02 0,5, РЕЕР 2 см вод. ст через лицевую или ларингеальную маски. С целью устранения неприятных ощущений у больных, вызванных длительным неподвижным положением на операционном столе, а также для исключения «эффекта присутствия» пациента на операции больным проводили седацию пропофолом в среднем 2,84 + 0,8 мг/кг, мидазоламом 0,24 ± 0,06 мг/кг. До начала операции проводилась заправка одноразовых магистралей аппарата селл-сейвер «OrtoPAT» Haemonetics Corporation (USA). Стерильный отсос передавался операционной сестре. Сбор излившейся в рану крови проводился вторым ассистентом оперирующего хирурга. Отрицательное давление, создаваемое вакуум-аспиратором, не превышало 100 мм.рт.ст. Продолжительность одного цикла составляла 3-5 минут. В наиболее травматичный период оперативного вмешательства проводилась трансфузия аутоСЗП, заготовленная в предоперационном периоде из расчета 1-2 мл на 1 мл кровопотери. По окончании хирургического гемостаза проводилась реинфузия аутокрови, заготовленная при ОИГ и интраоперационно отмытых аугоэритроцитов. Темп диуреза контролировали мерной емкостью (цена деления ±25 мл). Объем кровопотери оценивали визуально, гравиметрическим методом и по данным аппарата селл-сейвер. Третий период. В послеоперационном периоде продолжалась реинфузия интраоперационно отмытых аугоэритроцитов. Проводилась оценка объема кровопотери по дренажам с последующей реинфузией отмытых аугоэритроцитов из дренажной крови.

Методика восполнения кровопотери и анестезиологическое обеспечение в группе

сравнения

Восполнение кровопотери в интраоперационном и в послеоперационном периоде проводили коллоидными и кристаллоидными растворами и трансфузией одногруппной, совместимой по АВ0 системе и по резус-фактору донорской эритроцитной массой и донорской СЗП. Восполнение ОЦК проводили с соблюдением принципа управляемой гемодилюции, согласно которому объем инфузии кристатлоидов и коллоидов превышал объем дефицита ОЦК в 1,5-2 раза, из расчета 3 мл растворов на 1 мл кровопотери. Трансфузионную терапию (донорская эритроцитная масса и свежезамороженная плазма)

проводили по показаниям. Показанием для начала гемотрансфузии считали концентрацию Hb менее 8,0 г/дл и/или уровень Ht менее 28-30% в пробах артериальной крови. Премедикашло проводили по стандартной схеме, принятой в отделении: накануне вечером в 21 час пациенты получали 0,02 мг/кг феназепама внутрь, утром, за 1 час до перевода в операционную комнату внутримышечно вводили раствор промедола 0,3 мг/кг, раствор димедрола 0,2 мг/кг, раствор диазепама 0,2 мг/кг. В состоянии медикаментозной седации, больные поступали в операционную комнату, где после катетеризации центральной вены, осуществляли вводную анестезию мидазоламом в дозе - 0,2 мг/кг, фенганилом - 5 мкг/кг, ардуаном - 0,1 мг/кг - с последующей интубацией трахеи и переводом на ИВЛ, которую осуществляли респиратором «Julian» («Dräger», Германия) по полузакрытому контуру с потоком медицинских газов 3 л/мин и следующими параметрами: режим - IPPV (вентиляция с перемежающимся положительным давлением), ДО (дыхательный объем) - 8-9 мл/кг, ЧД (частота дыхания) - 10-12 в 1 минуту, ПДКВ (положительное давление в конце выдоха) + 5 см вод.ст., F1O2 - 0,6, РаСОг поддерживали на уровне 34-35 мм рт.ст. Поддержание анестезии обеспечивали инфузией мидазолама в дозе 0,2 мг/кг/час, фентанила - 5 мкг/кг/час и введением ардуана - 0,06 мг/час. Из операционной комнаты все пациенты поступали в состоянии глубокой медикаментозной седации и нейровегетативной стабилизации в отделение реанимации, где проводили ИВЛ аппаратом «Evita dura 2» («Dräger», Германия) с параметрами: режим IPPV (вентиляция с перемежающимся положительным давлением), ДО (дыхательный объем) - 7-8 мл/кг, ЧД (частота дыхания) - 10-12 в минуту, ПДКВ (положительное давление в конце выдоха) +5 см вод.ст., FiOi - 0,5-0,6. Больных переводили на самостоятельное дыхание последовательно, используя вспомогательные режимы вентиляции. Всем пациентам в обеих группах осуществляли стандартную инфузионно - корригирующую терапию : 5% растворы глюкозы, 0,9% р-р натрия хлорида, раствор «Стерофундин», раствор «Трисоль», 6% ГЭК «Волювен» и «Тетраслан» из расчета 15-20 мл/кг. С целью профилактики инфекционных осложнений использовали антибактериальные препараты из группы цефалоспоринов II поколения; всем пациентам в послеоперационном периоде, с целью профилактики тромбоэмболических осложнений, проводили терапию гепарином, который начинали вводить через 18-24 часов после окончания оперативного вмешательства, при отсутствии данных за кровотечение, в дозе 65-70 ЕД/кг с интервалом в 4 часа и контролем активированного частичного тромбопластииового времени , протромбинового времени, тромбинового времени.

Статистическая обработка результатов. Статистическая обработка, графики, слайды и анализ результаты выполнены иа ПК IBM - Intel (R) Core (TM) i5CPU с использованием

программ «Winword», «Excel», «PowerPoint». Статистическая обработка полученных результатов выполнялась с использованием общепринятых магематико-статистических методов расчета основных характеристик выборочных распределений (среднее арифметическое, стандартное отклонение и т.д.), с использованием среды «Excel» 2007 фирмы Microsoft и Statistica for windows v.7 фирмы Stat Soft Inc. (USA) и вычисления t-критерия Стьюдента, значимость различий долей оценивали по ф (утловое преобразование Фишера).

Результаты исследования и их обсуждение

Количественное определение интраоперационного объема кровопотери проводилось гравиметрическим методом, визуально и по данным аппарата Селл-сейвер Послеоперационную кровопотерю оценивали в течение первых суток после операции по дренажам. Полученные результаты интраоперационной и послеоперационной кровопотери суммирован! и получали общий объем периоперационной кровопотери (Табл. 1).

Таблица 1

Объем кровопотери (М ± 5)

Кровопотеря (объем) Группа-I (исследования) (п =59) Группа-И (сравнения) (п =32)

Интраоперационная (мл/кг) 21,9 ±8,7 22,1 ±7,9

Послеоперационная (мл/кг) 13,5 ±6,2 14,2 ±5,3

Суммарная (мл/кг) 26,1 ±7,2 27,8 ± 8,4

Переходя к анализу структуры и объема ИТТ необходимо сказать, что всем больным из группы исследования были заготовлены аутоэритроцитная масса и аутоплазма. Кровопотеря восполнялась в I группе инфузией кристаллоидов и в объеме 650,4 ± 78,2 мл (22%), коллоидами - 750,3 ± 53,5 мл (25%). Во II группе инфузия кристаллоидов составила 720,2 ± 81,1 мл (22%), коллоидов 920,2 ± 45,3 мл (28%). На 2 сутки послеоперационного периода 5 пациентам I группы, для коррекции гемостаза, потребовалась трансфузия донорской СЗП в объеме 364,13±117,3 мл. У 11 больных I группы и 24 больных II группы на 3 сутки послеоперационного периода уровень НЬ составил 70 г/л, Нй 25%, что потребовало реинфузии в среднем 154,6 ± 9,8 мл аугоэритроцитной массы, заготовленной в предоперационном периоде в I группе и 688,7 ± 316,6 мл донорской аугоэритроцитной массы во II группе. В среднем было реинфузировано 63% компонентов аутокрови и донорской крови от общей кровопотери в

I группе и 59% компонентов донорской крови во II группе. Трансфузии донорской эритроцитарной массы в I группе не проводилось. В 92 % случаев трансфузии компонентов донорской крови в I группе не потребовалось (Табл. 2).

Таблица 2

Количество перелитых препаратов донорской крови в обеих группах (М ± 8)

Группы больных Донорская эритроцитная масса Донорская свежезамороженная плазма

I группа 0 364,1 ±117,3 мл

11 группа 531,3 ± 186,4 мл* 688,7 ±316,6 мл*

Примечание: * - достоверные отличия от аналогичных показателей группы сравнения (р<0,05);

В ходе исследования, нами было выявлено, что наибольший темп кровопотери по дренажам отмечался в ближайшие 3-4 часа после операции, которая составляла 50-60% от общего количества крови, выделившейся по дренажам за 16-18 часов после операции. При этом темп кровопотери не зависел от наличия или отсутствия аппаратной реинфузии. В связи с этим, мы пришли к выводу, что проведение аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов больше ЗА часов послеоперационного периода малоэффективно.

Предоперационная заготовка аугоплазмы и аутоэритроцитной массы

Оценивая влияние предложенной методики предоперационного забора аутокрови на организм больных, исследовали изменения параметров центральной гемодинамики, кислородтранспортной функции кровообращения и гематологических показателей крови. Исследования проводили на следующих этапах: I - исходные значения, II - после эксфузии 10% ОЦК, III - до начала II этапа, IV - после эксфузии 20% ОЦК. Динамика показателей ЦТ, КТФК и гематологических показателей крови при проведении предоперационного забора аутокрови представлены в таблицах 3,4 и 5.

Таблица 3

Параметры гемодинамики в ходе проведения этапов предоперационного забора аутокрови,

(М±6)

Показатели I этап (п =59) II этап (п=59)

Перед забором После забора Перед забором После забора

АД ср.(мм.рт.ст.) 93,7±7,9 92,6±8,3 93,4±7,5 92Д±8,9

ЧСС (мин"') 71,2+7,9 72,3±5,6 71,9±8,4 73,6±4,9

МОК (л/мин) 7,4±и 7,2±1,3 7,3±1,1 7Д±1,1

УИ (мл/м2) 42,5±2,6 42,3±3,1 42,6±3,3 43,2±2,2

Таблица 4

Параметры КТФК в ходе проведения этапов предоперационного забора аутокрови, (М ± 6)

Показатели 1 этап (п =59) II этап (п=59)

Перед забором После забора Перед забором После забора

СаОг, мл/да 19,8 ±1,6 19,9 ± 1,5 19,7 ±1,7 19,8 ±2,1

002, мл/дл 14,7 ±1,5 14,6 ± 1,8 14,9 ±1,4 14,8 ±1,9

ИДОг, мл/мип/м! 622,5 ± 52,7 621,9 ±61,4 618,9 ±54,8 646,5 ± 69,6

ИП02, мл/мин/мг 149,2 ±18,5 148,6 ± 17,9 149,9 ±17,4 150,1 ± 17,3

С(а-у)02, мл/дл 5,1 ±0,9 5,2 ±0,8 5,1 ± 1,3 5,2 + 0,9

кэо2 0,29 ±0,04 0,30 ±0,05 0,29 ±0,03 0,29 ±0,04

На I этапе предоперационной аугодонации изменения показателей ЦГ были не значительными и не имели статистической значимости. На II этапе предоперационной аугодонации, после эксфузии крови отмечалось снижение сердечного индекса с 3,35±0,54 л/мин/м2 до 2,98±0,45 л/мин/м2 (р<0,05), с последующим восстановлением во время инфузии растворов и реинфузии аутоэритроцнтной массы, заготовленной на I этапе предоперационной заготовки аутокрови, до 3,45±0,43 л/мин/м2 (р<0,05). Ударный индекс также во время эксфузии крови снижался с 42,6 ± 3,3 мл/м2 до 39,9 ± 4,6 мл/м2(р<0,05) и на фоне инфузии растворов и реинфузии аугоэритроцитной массы повышался до 43,2 ± 2,2 мл/м2 (р<0,05). Динамические изменения индекса доставки кислорода во время аугодонации аналогичны: на I этапе предоперационной заготовки аутокрови достоверно значимых изменений не наблюдалось. На II этапе предоперационной заготовки аутокрови, в момент эксфузии, отмечалось незначительное снижение с 610,9 ± 54,8 мл/мин/м2 до 570,9 ± 68,1 мл/мин/м2 (р<0,05) с последующим восстановлением до 646,5 ± 69,6 мл/мин/м2. Наблюдаемые снижения показателей ЦГ и уровня доставки кислорода во время проведения II этапа предоперационной заготовки аутокрови находились в пределах нормальных физиологических значений. Остальные исследуемые параметры ЦГД, КТФК достоверно не менялись на протяжении всего периода аугодонации.

Достоверные изменения после проведения предоперационной заготовки компонентов аутокрови получены по всем исследуемым гематологическим показателям крови (Табл. 5). Следует отметить, что все достоверные изменения исследуемых морфологических показателей крови находились в пределах физиологических норм. На основании оценки гемодинамического профиля и кислородгранспортной функции крови с помощью интегрального компьютерного мониторинга мы выявили, что предоперационный забор

аутокрови не оказывает отрицательного влияния на центральную гемодинамику и системный транспорт кислорода. Данная методика оказывает стимулирующее действие на гемопоэз, что характеризуется повышением количества ретикулоцитов в 1,9 раза.

Таблица 5.

Динамика изменения морфологических показателей крови после проведения предоперационной заготовки аутокрови, (М ± 5).

Показатели Количество больных (п=59)

При поступлении Перед операцией

Эритроциты (х10|2/л) 4,1 ±0,4 3,7 ±0,4*

Гематокрит(%) 38,7 ± 3,0 35,9 ±2,1*

Гемоглобин (г/л) 132,9 ±5,8 122,1 ±7,9*

Ретикулоциты (%о) 3,8 ±0,3 7,2 ±0,4*

Общий белок (г/л) 71,2 ±5,0 68,3 ± 4,9*

Примечание: * - достоверные различия между аналогичными показателями 1 этапа (р<0,05);

ОИГ и аппаратная реинфузия аутоэритроцитов

С целью изучения состояния гемодинамики и кислородтранспортной функции крови во время проведения интраоперационной гемодилюции с последующей интра - и послеоперационной реинфузии отмытых аутоэритроцитов проведено исследование показателей центральной гемодинамики, КТФК (Табл. 6,7).

Таблица 6

Параметры гемодинамики в ходе проведения этапов ОИГ и аппаратной реинфузии отмытых аутоэритроцитов в группе исследования (п=59, М + 5)

Показатель, ед. измерения Значения показателей на этапах исследования

I этап II этап III этап IV этап V этап VI этап VII этап

ЧСС, уд.в мин 78,4± 3.5 82,3± 2,3* 70,2± 3,4*/** 72,6± 2,4 */**/3* 74,8± 3,7 */**?* 77,1± 2,4*/**/'* 78,6± 4,8**/5*

АД ср., мм.рт.ст. 93,7± 7,9 90,3± 6,8 И- ^ со 73,4± 5,4*/** 78,2± 5,5*/**/3* 78,6± 4,8*/**/3* 92,6± 8,23*

УИ, мл/м2 44,8± 2,4 59,1± 2,2* 56,6± 1,9* 52,5± 2,3*/** 49,2± 1,8*/**/3* 46,9± 2,1**/3* 45,2± 1,9**/'*

СИ, л/мин/м2 3,34± 0,33 4,56± 0,41* 4,33± 0,51* 4,21± 0,48* 3,78± 0,29*/** 3,52± 0,31 **/3* 3,3 8± 0,29**"*

ИОПСС,(дин * с/см5) *м2 1889,4± 432,3 1287,4± 342,4* 1287,4± 356,2* 1298,6± 351,6* 1428,6± 384,3* 1547,3± 357,4*/**/3 * 1799,8± 429,1 **/3*

Примечание: * - достоверные различия между аналогичными показателями по сравнению с 1 этапом (р<0,05); ** - достоверные различия между аналогичными показателями по сравнению со 2 этапом (р<0,05); '* - достоверные различия между аналогичными показателями по сравнению с 3 этапом (р<0,05).

Таблица 7

Параметры КТФК в ходе проведения этапов ЙОГ и аппаратной реинфузии отмытых аутоэритроцитов в группе исследования п = 59, М ± 8

Показатель, ед. измерения Значения показателей на этапах исследования

I этап II этап III этап IV этап Уэтап VI этап VI! этап

Са02, мл/дл 19,8± 1,6 16,1± 2,5» 15,8± 2,1* 15,9± 2,8* 16,8± 2,3* 17,3± 2,4 19,5± 1.9**/'*/4*

С\02, мл/дл 14,7± 1,5 12,1± 1,5* 12,4± 1,6* 12,3± 1,4* 13,2± 1,3 13,7± 1,5 14,3± 1,6 •*/'*/'*

идог, мл/мин/м2 622,5± 52,7 644,2± 61,3 630,2± 59,7 632,5± 61,3 629,4± 59,1 627,2± 60,3 624,5± 54,3

ИПОг, мл/мин/м2 149,2± 18,5 148,6± 19,1 150,6± 17,5 151,8± 15,6 152,2± 16,5 149,4± 18,2 148,6± 19,3

С(а-у)Оа, мл/дл 4,8± 0,8 5,0± 1,3 5,2± 0,9 5,1± 1,1 4,9± 0,8 5,1± 0,9 4,9± 1,2

кэо2 0,2б± 0,08 0,28± 0,06 0,29± 0,04 0,30± 0,07 0,2 8± 0,07 0,29± 0,08 0,27± 0,09

Примечание: * - достоверные различия между аналогичными показателями по сравнению с 1 этапом (р<0,05); ** - достоверные различия между аналогичными показателями по сравнению со 2 этапом (р<0,05);'* - достоверные различия между аналогичными показателями по сравнению с 3 этапом (р<0,05).4*- достоверные различия между аналогичными показателями по сравнению с 4 этапом (р<0,05).

Исследование проводили на следующих этапах: I этап - исходные данные, II этап -после проведения ОИГ, III этап - начало действия комбинированной спиналыю-эпидуральной анестезии, IV этап - период максимальной кровопотери во время операции, V этап - окончание операции, VI этап - первые сутки послеоперационного периода, VII этап - пятые сутки послеоперационного периода. Полученные результаты показали, что при проведении операций реконструкции таза с использованием методик комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и шпраоперационной гемодшпоции, создавались условия умеренной артериальной гипотензии и нормосисголии. Симпатический блок снижал ОПСС в течение всей операции на 33-40 %, уменьшая тем самым постнагрузку на миокард, а интраоперационная нормо-(гипер) волемическая гемодилюция обеспечивала стабильность преднагрузки на сердце. В этих условиях, увеличение УИ на 32% (р<0,05) компенсировало урежение ЧСС, что обеспечивало стабильность СИ на протяжении всей операции. Таким образом, несмотря на артериальную гипотензию, способствующую уменьшению шпраоперационной кровопотери, условия работы сердца оставались оптимальными на протяжении всего временим действия спинальной блокады. Исключительно важно, что возросший сердечный выброс на 35% (р<0,05) является не только следствием высокого венозного

возврата, но также обусловлен более полным опорожнением левого желудочка в связи с уменьшением постнагрузки ЛЖ и улучшения реологических свойств крови. В результате этого, несмотря на уменьшение содержания Ог в артериальной крови на 18,6 % (р<0,05) общий системный транспорт кислорода сохраняется практически на исходном уровне, общее потребление кислорода остается на исходном уровне.

КОС и парциальное давление газов крови являются одними из важнейших компонентов гомеостаза, и тесно связаны с метаболизмом и кислородным обеспечением организма, а также определяют адекватность проводимой анестезии уровню операционного стресса Параметры КОС, парциального давления газов в ходе проведения операций реконструкции таза в условиях комбинированной спинапьно-эпидуральной анестезии с сочетанным применением методик кровесбережения достоверно не изменялись или изменения находились в пределах физиологической нормы. Это свидетельствует о соответствии капиллярного кровотока метаболическим потребностям организма и достаточном уровне анестезиологической защиты больных (Табл. 8).

Таблица 8

Динамика КОС и парциального давления газов крови на этапах исследования при сочетанном

применении ОИГ и аппаратной реинфузии аутоэритроцитов ( п =59, М ± 5)

Показатель, ед. измерения Значения показателей на этапах исследования

1этап II этап III этап IV этап V этап VI этап VII этап

рОйрг мм.рт.ст 97,6 ± 23,4 98,2± 20,1 96,6± 19,4 97,9± 20,6 96,4± 18,6 98,4± 21,4 97,9± 22,5

pOj«« мм.рт.ст 36,4± 5,8 35,6± 6,1 38,7± 6,0* 37,9± 5,7* 38,3± 4,9* 37,7± 6,5* 37,6± 5,6*

рС02,рт мм.рт.ст 35,7± 4,8 36,1± 5,1 36,4± 4,2 37,7± 4,6* 38,1± 6,1* 37,9± 5,3* 38,5± 4,9*

рСО^„ мм.рт.ст 40,1± 5,8 40,3± 6,3 43,0± 4,9 42,8± 4,7* 42,7± 4,8* 43,3± 5,2* 43,1± 4,9*

рнорт 7,3 8± 0,08 7,35± 0,03 7,31± 0,09 7,36± 0,07 7,37± 0,08 7,38± 0,07 7,3 8± 0,09

pH вен 7,34± 0,07 7,3 5± 0,06 7,31± 0,06 7,32± 0,10 7.31 ±0,09 7,33± 0,04 7,32± 0,09

ВЕ ммоль/л 0,14± 2,50 0,12± 2,30 -0,04± 2,08 0,16± 2,40 0,22± 2,10 -0,08± 2,07 0,18± 2,30

Lac ммоль/л 0,57± 0,15 0,б1± 0,16 0,67± 0,16 0,63± 0,12 0,55± 0,12 0,58± 0,14 0,56± 0,11

Примечание: * - достоверные различия между аналогичными показателями по сравнению с 1 этапом (р<0,05);

Таким образом, в результате проведенного исследования, были изучены особенности реакции показателей ЦГД, КТФК, гематологических показателей при сочетанном применении методик кровесбережения в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии. Показано, что удаление из сосудистого русла указанных объемов крови во время предоперационного забора аутокрови, при проведении ОИГ с последующей реинфузией аутокрови и аппаратной реинфузией аугоэритроцитов не ведет к выраженным изменениям показателей ЦГД КТФК; сочетанное использование кровесберегающих методик в условиях комбинированной спиналыю-эпидуралыюй анестезии позволяет существенно снизить объемы шпраоперационной кровопотери, дренажных потерь, объемов трансфузий донорской эритроцитной массы и свежезамороженной плазмы.

Сравнительный анализ гематологических показателей крови, системы гемостаза и показателя общего белка плазмы у больных группы исследования и группы сравнения

Исследование проводили на следующих этапах: I этап - исходные данные, II этап - 1 сутки после операции, III этап - 3 сутки после операции, IV этап - 7 сутки после операции, V этап - 14 сутки после операции. При проведении сравнительного изучения гематологических показателей крови, системы гемостаза, общего белка плазмы крови выявили ряд особенностей. Общего число ретикулоцитов достоверно увеличилось на 86% в группе исследования после проведенного предоперационного забора аутокрови. В раннем послеоперационном периоде в исследуемой группе продолжилось увеличение общего числа ретикулоцитов на 31% (р<0,05), а к 14 суткам уровень ретикулоцитов на 70 % (р<0,05) превышал показатель I этапа. В группе сравнения наблюдалось уменьшение количества ретикулоцитов на 4% сразу на II этапе исследования. К III этапу исследования происходило увеличение данного показателя на 12%, но менее выраженное, чем в исследуемой группе. К V этапу исследования уровень ретикулоцитов увеличился на 34% (р<0,05). Таким образом, количество ретикулоцитов было выше на 50% в группе исследования. В раннем послеоперационном периоде, в течение 3 суток происходило снижение гемоглобина и эритроцитов в обеих группах. Максимальные снижения гемоглобина и эритроцитов после проведения оперативного вмешательства от исходного показателя были получены на 3 сутки после операции. В группе исследования уровень эритроцитов снизился на 34% (р<0,05), уровень гемоглобина на 31% (р<0,05). К V этапу исследования уровень гемоглобина и эритроцитов практически возвращались к исходным значениям. В группе сравнения, на 3 сутки после операции, уровень эритроцитов снизился на 28% (р<0,05), уровень гемоглобина снизился на 30%. Однако,

17

восстановление количества эритроцитов и гемоглобина в этой группе шло значительно медленнее, чем в группе исследования, и к 14 суткам послеоперационного периода был на 16% ниже по сравнению с показателями исходного уровня. Это отставание обусловлено, вероятнее всего тем, что донорские эритроциты функционально ослаблены, теряют свою эластичность и осмотическую резистентность. Это приводит к их депонированию и разрушению в печени и селезенке как чужеродной ткани. Тогда как, при использовании аутоэритроцитов отмечается хорошее восстановление их функциональных свойств, длительность их жизни не меняется. Проводимая предоперационная заготовка аутокрови, с последующим частичным возвратом аутоэритроцитов на предоперационном этапе мобилгоирует систему гемопоэза, поэтому при кровопотере в операционной нет периода депрессии, а возникает и продолжается адекватная репродукция полноценных аутоэритроцитов с 5-7 суток от момента первой эксфузии. Динамика уровней гематокрита была аналогичной в обеих группа. Различия между группами наблюдались на всех этапах исследования, однако они были не достоверны и находились в пределах нормы (Табл. 9).

Таблица 9

Сравнительная характеристика морфологических показателей крови на этапах

исследования, (М ± 6).

Показатели, ед. измерения Группы Этапы исследования

1этап II этап III этап IV этап V этап

Эритроциты (хЮ12/л) I 4,1 ±0,4 3,42 ±0,17 3,04 ± 0,39 3,27±0,37 3,9 ±0,3

II 4,4 ± 0,4 3,28 ±0,16 ** 3,02 ±0,13 ** 3,1 ±0,3** 3,35 ±0,16

Ретикулоциты (%) I 7,2 ±0,4 9,4 ±0,5 10,7 ±0,9 11,8 ±0,9 12,3 ±0,6

II 4,7 ± 0,7* 4,5 ± 0,7* 5,4 ± 0,7 */** 6,3± 0,7 */♦* 6,7 ±0,8*

Гемоглобин (г/л) I 132,9 ±7,9 102,6±4,7 101,3 ±5,7 104,3 ±6,8 125,6 ±5,8

II 134,2 ±7,9 101,9 ±3,8 97,6 ± 7,1 ** 101,8 ±5,8 119,4 ±6,2 */**

Гематокрит (%) I 38,7 ±3,0 31,9 ±2,2 30,6 ±1,7 33,7 ± 2,1 34,5 ±1,7

II 37,5 ±2,1 32,1 ± 1,9 +* 31,4 ±2,1 ** 34,3 ± 1,9 ** 35,2 ±1,9 +*

Примечание: * - достоверные различия показателей группы I исследования к группе сравнения- II на этом же этапе (р<0,05); ** - достоверные различия в группе сравнения по сравнению с показателями I этапа (р<0,05);

Сравнение динамики изменений показателей системы гемостаза выявило в группе исследования укорочение АЧТВ на 4,3% (р<0,05). Однако уже к 14 суткам оно достигло физиологической нормы и не отличалось от исходного значения. Также выявлено укорочение MHO с 1,02 ± 0,20 до 0,85 ± 0,15 (р<0,05), уменьшение фибриногена на 18% (р<0,05), удлинение проторомбинового времени и тромбинового времени, однако все достоверные изменения показателей не выходили за пределы нормальных величин. К 14 суткам послеоперационного периода показатели системы гемостаза не отличались от исходных значений, за исключением показателей АЧТВ и MHO. Удлинение данных показателей мы связываем с приемом НМГ. Во П группе сохранялось отставание в нормализации АЧТВ и MHO по сравнению с I группой. Анализ динамики уровня тромбоцитов выявил достоверное снижение данного показателя в I группе на 10,5 % от исходного уровня (р<0,05). Во второй группе уровень тромбоцитов снизился па 18,6% (р<0,05). Это связано с их потреблением в процессе гемостаза во время оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде. Однако к 14 суткам послеоперационного периода отмечалось достоверно увеличения количества тромбоцитов в I группе на 6% по отношению к исходным данным. Во второй группе также отмечалось достоверное снижение уровня тромбоцитов на 26% по отношению к показателям II этапа и к 14 суткам значения приближались к исходным данным. Достоверное увеличение тромбоцитов в группе исследования мы связываем с эффектом дезагрегации тромбоцитов, вследствии гемодилюции, с активацией тромбоцитопоэза, как ответной реакцией организма на кровопотерю, а также с поступление тромбоцитов из перелитой аутокрови, и может свидетельствовать о своевременности и адекватности проведенной инфузионно - трансфузионной терапии. Таким образом, возмещение кровопотери компонентами аутокрови способствовало быстрой нормализации показателей гемостаза в раннем послеоперационном периоде. Ранняя нормализация АЧТВ у больных I группы обусловливала снижение риска развития тромбоэмболических осложнений. Достоверное увеличение количества тробомбоцитов па 6% выше исходных данных в группе исследования стимулирует сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза.

После проведения предоперационного забора крови в группе исследования произошло снижение общего белка на 12%. На ¡1 этапе исследования наблюдалось некоторое снижение плазменного белка на 3 %. К IV и V этапам исследования уровень плазменного белка приближался к исходным значениям и составил 68,9 ± 3,2 г/л. В группе сравнения уровень плазменного белка в послеоперационном периоде был ниже уровня физиологической нормы на 36% (р<0,05). На III этапе исследования уровень общего белка оставался сниженным на 18,5% (р<0,05) по отношению к исходным данным.

К V этапу исследования составил 57,1 ± 2,3 г/л и был ниже физиологической нормы. Предложенная тактика ИТТ не воздействует отрицательно на репаративную функцию организма, и даже стимулирует синтез белка, что способствует улучшению пластических свойств организма и более быстрому заживлению ран.

Таблица 10

Динамика показателей системы гемостаза на этапах исследования в группах больных (М±о)

Показатели, ед. измерения Норма Группы Этапы исследования

I этап II этап IV этап

Фибриноген (г/л) 1,5 -4 г/л 1,п=59 3,8 ± 0,4 3,1 ± 0,5 4,0 ±0,2

II, п = 32 3,7 ± 0,6 2,7 ± 0,4** 3,9 ± 0,5**

АЧТВ (сек) 26-39 сек I, п = 59 26,8 ± 3,4 25,7 ± 2,7 30,9 ± 4,3

II, п=32 27,3 ± 2,9 24,1 ± 2,6*/** 26,9 ±3,5*/**

MHO 0,85-1,15 1, п = 59 1,02 ±0,20 0,85 ±0,15 1,25 ±0,19

II, п = 32 0,89 ±0,19 0,75 ± 0,19*/** 1,08 ± 0,20*/**

Протромбиновое время (сек) 9,8- 12,7 сек I, п =59 11,2 ±0,87 12,6 ±0,76 11,8 ±0,72

11, п = 32 11,9 ±0,63 9,2 ±0,45*/** 12,4 ± 0,34*/**

Тромбиновое время (сек) 11,0-17,8 сек I, п = 59 13,6 ± 0,77 14,3 ±0,81 13,8 ±0,79

И, п = 32 14,0 ±0,68 10,5 ± 0,49*/** 15,8 ± 0,57*/**

Примечание: * - достоверные различия между группами (р<0,05); " - достоверные различия между аналогичными показателями по сравнению с I этапом в группе сравнения (р<0,05);

Клиническое течение ближайшего послеоперационного периода у больных с переломами костей таза в группе I (исследования) и II (сравнения)

Проведен сравнительный анализ течения ближайшего послеоперационного периода по частоте развитая осложнений, длительности нахождение в ОРИТ и клинике. Анализ течения послеоперационного периода у больных показал, что наиболее частым осложнением была анемия. Среди больных I группы у 11 (18,6%) выявлена анемия легкой степени. В группе сравнения анемия легкой степени была выявлена у 16 больных -50% (р < 0,05). Анемия средней степени осложнила течение послеоперационного периода у 1 больного (1,7%) I группы и у 5 больных (15,6%) II группы (р < 0,05).

В группе I не выявлено инфекционно-воспалительных осложнений, у 1 больного II группы течение послеоперационного периода осложнилось развитием воспалительного процесса - нагноением гематомы в области операции.

У 3 (5%) больных I группы и у 8 (25%) II группы на 5-7 сутки послеоперационного периода выявлены тромбозы глубоких вен нижних конечностей (р <0,05).

У 2-х (3,3%) больных I группы после операции отмечалось обострение хронического гастрита. У больных II группы течение послеоперационного периода осложнилось обострением хронического бронхита, гастродуоденита в 5(15,6%) случаях (р< 0.05). У 3 больных II группы выявлена осиплость голоса (9,4%). Продолжительность пребывания больных в ОРИТ составило в I группе 1,78 ± 0,92 к/д, во II группе 3,25 ± 1,54 к/д (р<

0.05.. Общее количество койко-дней в больнице составило в I группе 35,9 ± 11,3 к/д, во II группе - 43,3 ± 19,4 к/д. (р<0,05). Анализируя полученные данные мы выявили, что применение модифицированной тактики ИТТ в условиях КСЭА снижает длительность пребывания больных в ОРИТ в 1,8 раза, а в больнице 1,2 раза

ВЫВОДЫ

1. Предоперационная аутодонация компонентов крови в два этапа по «поэтапно-ступенчатому методу» в течение 8-10 дней до операции позволяет заготовить в среднем 383,4±15,5 мл ауто - эритроцитной. массы и 614,2±23,3 мл ауто- свежезамороженной плазмы на одного больного.

2. В процессе аутодонации снижается на 9% содержания эритроцитов с 4,1 ± 0,4x10 12/л до 3,7 ± 0,4 х 10 |2/л (р<0.05), гемоглобина на 8% с 132,9 ± 5,8 г/л до 122,1 ± 7,9 г/л (р<0.05), гемагокрита на 7% с 38,7 ± 3,0 % до 35,9 ± 2,1% (р<0.05). Показатели ретикулоцитов периферической крови увеличиваются на 86 % с 3,8 ± 0,3%о до 7,2 ± 0,4%о. Все достоверные изменения исследуемых морфологических показателей крови находятся в пределах физиологических норм.

3. На I этапе предоперационной аутодонации не выявлены изменения показателей ЦГ и КТФК. На II этапе предоперационной аутодонации, после эксфузии крови регистрируется снижение сердечного индекса с 3,35±0,54 л/мин/м2 до 2,98±0,45 л/мин/м2 (р<0,05), индекса доставки кислорода снижение с 610,9 ± 54,8 мл/мин/м2 до 570,9 ±68,1 мл/мин/м2 (р<0,05) с последующим восстановлением СИ до 3,45±0,43 л/мин/м2 (р<0,05), ИД02 до 646,5 ± 69,6 мл/мин/м2 после ипфузии растворов и реинфузии аутоэритроцитной массы, заготовленной на 1 этапе предоперационной заготовки аутокрови. Наблюдаемое снижение показателей ЦГ и уровня доставки кислорода во время проведения II этапа предоперационной заготовки аутокрови находятся в пределах нормативных значений.

4. При реконструкции таза у больных, при сочетанием применении методик кровесбережения в условиях комбинированной спинально - эпидуральной анестезии, увеличение ударного объема на 36% при уменьшение ОПСС на 40% и ЧСС на 28% обеспечивает стабильность сердечного индекса на протяжении всей операции, и не оказывает отрицательного влияния на центральную гемодинамику и системный транспорт кислорода

5. Параметры кислотно-щелочного состояния, парциального давления газов крови при реконструкции таза остаются в пределах физиологической нормы и не зависят от метода возмещения кровопотери.

6. Сочетанное применение методик кровесбережения в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при реконструкции таза позволяет полностью исключить использование донорской эритроцитной массы и в 90% случаев снизить использование количества донорской свежезамороженной плазмы.

7. При реконструкции таза с сочетанным использованием методик кровесбережения в условиях интраоперационной гемодилюции и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии у больных происходит восстановление эритроцитов и гемоглобина до исходного уровня к концу второй недели послеоперационного периода, тогда как при использовании препаратов донорской крови количество эритроцитов и гемоглобина остается на 15-18% ниже исходного.

8. Применение модифицированной тактики инфузионно-трансфузионной терапии с сочетанным использованием кровесберегающих методик в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при реконструкции таза сокращает пребывание пациента в ОРИТ в 1,8 раз и в стационаре в 1,5 раза.

Практические рекомендации

1. С целью кровесбережения у больных с сохраненной кислородной емкостью крови (гемоглобин выше 11,0 г/дл и/или гематокрит выше 30%) при плановых операциях реконструкции костей таза, которые сопровождаются общей интра- и послеоперационной кровопотерей не менее 1000 мл целесообразно применять метод предоперационного забора аутокрови. Последний этап забора аутокрови целесообразно проводить не позднее 5 суток до оперативного вмешательства, так как за этот период аутоэритроцитная масса сохраняет свою функциональную полноценность. После проведения каждого забора аутокрови необходимо проводить контроль параметров центральной гемодинамики, гематологических показателей крови, показателей кислородгранспортной функции крови.

2. Острую интраоперационную гемодилюцию с целью заготовки аутокрови при реконструкции костей таза в условиях комбинированной спинально - эпидуральной

анестезии необходимо создавать инфузисй кристаллоидов и коллоидов в объеме 20002400 мл в соотношении 3:1 соответственно. Объем инфузии коллоидов и кристаллоидов необходимо контролировать по уровню ЦВД, целевое значение которого в конце инфузионной подготовки должно составлять 13-15 см. вод.ст. Противопоказанием для проведения ОИГ с аутогемотрапсфузией являются уровень НЬ менее 110 г/л, Hct < 30%, гипопротеинемия (общий белок менее 60 г/л), уровень тромбоцитов менее 170 х 109/л.

3. Эксфузию крови осуществлять гравитационным способом после обеспечения доступа не менее чем к одной из центральных вен катетером с внутренним диаметром 1,4 мм или более. Емкости с аутологичной кровью хранить в операционной комнате при постоянном перемешивании.

4. ОИГ необходимо проводить в условиях интраоперационного мониторинга: электрокардиограмма во II и Vs отведениях с анализом S-T сегмента, артериальное давление, сердечный выброс, ЦВД, измерение концентрации лактата, гемоглобина, гематокрита, кислотно-основного и газового состояния артериальной и венозной крови.

5. Интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов при операциях реконструкции таза должны выполняться с помощью аппаратов «Cell-saver». Учитывая относительно высокую стоимость, интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов должна проводиться при интраоперационной кровопотере, превышающей 1000мл.

6. Послеоперационную реинфузию дренажной крови, собранную из дренажей, без отмывания эритроцитов, следует выполнять при скорости кровотечения по дренажам более 500 мл/ч. Во всех остальных случаях необходимо отмывание дренажной крови от свободного гемоглобина, как и при интраоперационной реинфузии. Аппаратную реинфузию отмытых аутоэритроцитов в послеоперационном периоде следует проводить в ближайшие 3-4 часа после окончания оперативного вмешательства.

Список опубликованных работ

1. Маругян З.Г., Никифоров Ю.В. Коррекция интраоперационной кровопотери при реконструкции таза//Материалы XI (выездной) сессии МНОАР. М. 2010:31.

2. Маругян З.Г., Никифоров Ю.В. Опыт использования кровесберегающей методики при реконструкции таза // Материалы XI (выездной) сессии МНОАР. М. 2010:3132.

3. Z.G. Marutyan, U.V. Niciforov., А.В. Kazancev,. А.А. Ter-Cricoryan., A.V. Negovsky Compensation of perioperative blood loss in reconstruction of pelvis // 17. Medzinarodneho kongresu: 2010; 224.

4. Марутян З.Г., Никифоров Ю.В., Казанцев А.Б., Тер - Григорян A.A. Комплексная терапия интраоперационной кровопотери при реконструкции костей таза // Общая реаниматология. 2010.- № 3,- 52-56.

5. Марутян З.Г., Никифоров Ю.В., Казанцев А.Б., Тер-Григорян A.A. Методика предоперационной заготовки компонентов аутокрови при реконструкции таза // Материалы VIII Научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии», М. 2010; 68

6. Марутян З.Г., Никифоров Ю.В., Казанцев А.Б„ Тер-Григорян A.A. Опыт сочетанного применения методик кровесбережения при реконструкции таза // Материалы VIII Научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии», М. 2010; 69

7. Марутян З.Г., Никифоров Ю.В., Казанцев А.Б., Тер - Григорян A.A. Современные кровесберегающие технологии при реконструкции таза // Общая реаниматология. 2010,-№4.-66-69

Список сокращений АД ср.. - артериальное давление среднее, систолическое, диастолическое ед. измерения - единица измерения

ИОПСС - индекс общего периферического сосудистого сопротивления

ИД02 - индекс доставки кислорода

ИП02 - индекс потребления кислорода

КТФК - кислородтранспортная функция кровообращения

КЭ02 - коэффициент экстракции кислорода

МОК - минутный объем кровообращения

ОИГ - острая интраоперационная гемодилюция

СИ - сердечный индекс

УИ - ударный индекс

ЦГД - центральная гемодинамика

ЧСС - частота сердечных сокращений

Са02 - объемное содержание кислорода в артериальной крови

Cv02 - объемное содержание кислорода в смешанной венозной крови

C(a-v)Oj - артериовенозная разница по кислороду

FiOj- фракция кислорода во вдыхаемом воздухе

РаСОг - парциальное давление углекислого газа в артериальной крови

Ра02 - парциальное давление кислорода в артериальной крови

Подписано в печать:

06.09.2010

Заказ № 4070 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499)788-78-56 www.autoreferat.ru

АКТУАЛЬНОСТЬ

Бурный процесс урбанизации, высотное строительство^ быстрое увеличение автомобильного парка способствовали в последние годы значительному росту травматизации как во всем мире, так и в нашей стране [1,26,55]. Многочисленные исследовании, показали, что доля переломов костей таза составляет 1,7-10%, и увеличивается при политравме до 18,6% [39,49,64]. Высокая инвалидизация у больных с переломами костей таза требует различных реконструктивных оперативных вмешательств [3,45]. Внедрение современных технологий в травматологии и ортопедии, анестезиологии, и реаниматологии, накопление практического опыта расширяют возможности оказания высококвалифицированной помощи* больным с переломами костей таза. Реконструктивные операции на костях таза характеризуются большим объемом периоперационной кровопотери, что связано с рассечением хорошо васкуляризированного мышечного массива в области хирургического вмешательства и трудностью гемостаза губчатых костей. В среднем объем кровопотери составляет от 1500 до и более 6000 мл [64,173,183,186]. Дефицит объема циркулирующей' крови и наличие несоответствия последнего фактической емкости сосудистого русла приводит к развитию гиповолемии, а это в свою очередь к смешанной гипоксии. Причем, возникающие и используемые организмом компенсаторные реакции при кровопотерях от 1500 мл и выше оказываются не только недостаточными, а носят уже патологический характер, усугубляя гипоксические поражения органов и тканей [6,12,29,62]. Исходя из вышеизложенного, становится очевидным и необходимым проведение адекватной инфузионно-трансфузионной терапии в периоперационном периоде. До недавнего времени коррекция периоперационной кровопотери проводилась исключительно применением препаратов аллогенной крови

56,57,112,169]. Трансфузия донорской крови и ее компонентов позволяет возместить факторы свертывания и глобулярный объем, потерянные при кровотечении. Однако использование донорской крови и ее компонентов повышает риск развития гемотрансфузионных осложнений, заражения вирусными инфекциями, сдвигов в клеточном и гуморальном иммунитете человека. Трансфузия донорской эритроцитной массы (особенно большого срока хранения) не в состоянии значительно увеличить транспорт кислорода, что связанно с депонированием 25-30% переливаемых эритроцитов, повышением сродства гемоглобина к кислороду, ухудшением его отдачи тканям вследствии снижения уровня 2,3-дифосфоглицерата при хранении. Консервированные эритроциты теряют свою эластичность и осмотическую резистентность, что ведет к преждевременному разрушению-эритроцитов'и развитию сладжа в микроциркуляторном русле и еще большему усугублению ишемии тканей, возникшую при кровопотере [12,56,57,58,62,189,205]. Кроме того, на сегодняшний день наблюдается дефицит качественной донорской крови, который в дальнейшем будет усугубляться, в связи с возрастанием вирусоносительства и уменьшением количества доноров [57,58,204,205]. Зачастую пациент отказывается от гемотрансфузий в силу своих религиозных убеждений, боязнью инфицированием донорской кровью и т.д. [56,57,58,204]. Все это привело к переосмысливанию показаний к использованию донорской крови и ее компонентов, к применению минимального количества донорской крови, а в определенных клинических ситуациях к полному отказу от их использования.

В связи с этим в различных областях медицины значительное развитие получили методы кровесбережения. Способов сберечь кровь достаточно, арсенал бескровной хирургии обширен. Постоянно и параллельно увеличивается количество и качество инфузионных препаратов из группы плазмозаменителей. Методиками бескровной хирургии являются: заготовка свежезамороженной аутоплазмы, заготовка аутоэрмассы, интраоперационная гемодилюция, интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов, применение кровезаменителей с газотранспортной функцией, применение антифибринолитиков (трасилол, транексамовая кислота), стимуляция эритропоэза (эритропоэтин, препараты железа, витамины) [45,48,56,57,58,76,164]. Следует подчеркнуть, что отдельно взятая методика не позволяет полностью отказаться от переливания донорской крови. Только при сочетанном использовании данных методик можно добиться полного отказа от использования донорской крови [53,61].

Проведение операций по реконструкции таза требует также эффективного анестезиологического обеспечения' [81,90,117]. Данные оперативные вмешательства требуют высокую степень мышечной релаксации; глубокое местное обезболивание вследствие высокой' операционной травматичности. Проведение реконструкции костей таза предпочтительнее проводить в условиях искусственной гипотонии, т.к. хорошая васкуляризация тканей в этой области, трудность гемостаза губчатых костей при повышенном артериальном давлении, как правило, обуславливает массивную кровопотерю [29,44,140,141]. Достаточно сложно выбрать вид анестезии, удовлетворяющий вышеуказанным требованиям. Одним из компонентов анестезиологического обеспечения при таких операциях, возможно, является спинально — эпидуральная анестезия (СЭА), которая в последнее годы все чаще используется в травматологических клиниках мира [81,90,103,108,158,194,200].

Все выше сказанное определило актуальность данного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты реконструктивных операций на костях таза путем оптимизации анестезиологического и трансфузиологического обеспечения периоперационного периода.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить влияние предоперационной (заготовки) эксфузии крови на центральную гемодинамику, кислородтранспортную функцию крови и гематологические показатели у больных с хирургической патологией костей таза.

2. Исследовать у больных при проведении реконструкции костей таза центральную гемодинамику, кислородтранспортную функцию крови и гематологические показатели, систему гемостаза и уровень общего белка плазмы в процессе острой интраоперационной гемодилюции с последующей интра - и послеоперационной аппаратной реинфузией отмытых ау тоэритроцитов.

3. Обосновать, на основе мониторинга показателей центральной гемодинамики^ и кислородтранспортной функции крови выбор метода анестезиологического пособия при операциях реконструкции костей таза с проведением острой интраоперационной гемодилюции крови.

4. Провести сравнительное изучение клинического течения ближайшего? периоперационного периода у больных при операциях реконструкции костей таза с применением и без применения последовательной комбинации методик кровесбережения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

В результате исследования получены новые научные данные об эффективности и безопасности сочетанного применения методик кровесбережения в условиях комбинированной спинально - эпидуральной анестезии у пациентов при реконструкции костей таза.

Впервые показано влияние предложенных методик кровесбережения на сердечно - сосудистую систему, системный транспорт кислорода, клиникогематологическое состояние у пациентов при реконструкции таза в условиях комбинированной спинально - эпидуральной анестезии.

Модифицирована тактика- инфузионно - трансфузионной терапии с использованием компонентов аутокрови во время оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде при реконструкции таза в условиях комбинированной спинально - эпидуральной анестезии.

Получены, новые данные по обоснованию сочетанного применения методик кровесбережения и спинально - эпидуральной анестезии.

Доказана возможность, существенного уменьшения применения компонентов аллогенной крови при операциях реконструкции костей таза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

На основании оценки гемодинамического профиля и кислородтранспортной функции' крови с помощью интегрального компьютерного- мониторинга показана эффективность и безопасность методики предоперационного забора аутокрови, что-позволяет ее применять у значительной части больных при плановых реконструкциях костей таза. Данная методика оказывает стимулирующее действие на гемопоэз, что характеризуется повышением количества ретикулоцитов в 1,9 раза.

Проведение острой интраоперационной гемодилюции с аутогемотрансфузией и аппаратной реинфузией отмытых аутоэритроцитов позволяет отказаться от использования компонентов аллогенной крови при реконструкции костей таза, предотвращает развитие гемотрансфузионных осложнений, улучшает показатели центрального кровообращения, КТФК, что еще раз подтверждает безопасность и эффективность данных методов кровесбережения.

На основе проведенных исследований показана эффективность применения методик кровесбережения при кровопотере любого объема.

Использование данных методик позволяет избежать трансфузии донорской^ эритроцитарной массы и тем самым избежать развития- гемотрансфузионных и инфекционных осложнений, связанных с переливанием донорской крови и ее компонентов. Кроме того, сочетанное применение методик кровесбережения позволяет в два раза сократить объем использования донорской свежезамороженной плазмы.

Разработано анестезиологическое обеспечение при операциях реконструкции таза, сочетающее в себе преимущества использования методик кровесбережения с оптимизацией работы сердечно - сосудистой системы в условиях комбинированной спинально - эпидуральной анестезии.

Применение модифицированной тактики инфузионно - трансфузионной* терапии с сочетанным использованием методик кровесбережения в условиях комбинированной спинально - эпидуральной анестезии при. реконструкции» таза сокращает пребывание пациента в отделении реанимации и интенсивной, терапии в 2 раза и в стационаре на 20%.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Предоперационная заготовка аутоэритроцитов и аутоплазмы доступный и эффективный способ сохранения крови пациента при операциях реконструкции таза.

Эксфузия крови перед основным этапом оперативного вмешательства на костях таза в сочетании с комбинированной спинально - эпидуральной анестезией не ведет к выраженным (патологическим) изменениям параметров' центральной гемодинамики, баланса кислорода, гематологических показателей, системы гемостаза, уровня общего белка плазмы.

Комплексная терапия кровопотери с применением комбинации методик кровесбережения в условия комбинированной спинально - эпидуральной анестезии во время оперативного вмешательства, и в раннем послеоперационном периоде является эффективной и безопасной, позволяет полностью исключить использование донорской эритроцитной массы и в 90% случает снизить использование донорской свежезамороженной плазмы при реконструкции таза, сокращает пребывание пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии в 2 раза и в стационаре на 20%.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации представлены на:

Научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии» (2 декабря 2009 года);

Симпозиуме «Современные проблемы анестезиологии и реаниматологии» в рамках Научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии» (Москва, 24-25 июня 2010 года);

Результаты работы были доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН 1 июня 2010 г.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Основные положения диссертации используются в практике работы отделения анестезиологии и реанимации № 1 Государственного Учреждения ГКБ № 15 им. О.М. Филатова Департамента Здравоохранения г. Москвы, и используются в учебном процессе НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН РАМН.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы клинической характеристики больных и методов исследования, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 4 рисунками. Список литературы включает 206 источника, из которых 80 отечественных и 126 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Предоперационная аутодонация компонентов крови в два этапа по «поэтапно-ступенчатому методу» в течение 8-10 дней до операции позволяет заготовить в среднем 383,4±15,5 мл ауто - эритроцитной. массы и 614,2±23,3 мл ауто- свежезамороженной плазмы на одного больного.

2' В процессе аутодонации снижается на 9% содержания эритроцитов с 4,1 ± 0,4 х 10 12/л до 3,7 ± 0,4 х 10 12/л (р<0.05), гемоглобина на 8% с 132,9 ± 5,8 г/л до 122,1 ± 7,9 г/л (р<0.05), гематокрита на 7% с 38,7 ± 3,0 % до 35,9 ± 2,1% (р<0.05). Показатели ретикулоцитов перифирической крови увеличивались на 86 % с 3,8 ± 0,3%о до 7,2 ± 0,4%о. Все достоверные изменения исследуемых морфологических показателей крови находились в пределах физиологических норм.

3. На I этапе предоперационной аутодонации не выявлены изменения показателей ЦТ и КТФК. На II этапе предоперационной аутодонации, после эксфузии крови регистрируется снижение сердечного индекса с

О О

3,35±0,54 л/мин/м до 2,98±0,45 л/мин/м (р<0,05), индекса доставки.

О О кислорода с 610,9 ± 54,8 мл/мин/м до 570,9 ±68,1 мл/мин/м (р<0,05) с последующим восстановлением СИ? до 3,45±0,43 л/мин/м (р<0,05), гу

ИД02 до 646,5 ± 69,6 мл/мин/м после инфузии растворов и реинфузии аутоэритроцитной массы, заготовленной на I этапе предоперационной заготовки аутокрови. Наблюдаемое снижение показателей ЦТ и уровня доставки кислорода во время проведения II этапа предоперационной заготовки аутокрови находятся в пределах нормативных значений.

4. При реконструкции таза с сочетанным использованием методик кровесбережения интраоперационно в условиях комбинированной спинально - эпидуральной анестезии у больных увеличение ударного объема на 36% при уменьшении ОПСС на 40% и ЧСС на 28% обеспечивает стабильность сердечного индекса на протяжении всей операции, и не оказывает отрицательного влияния на центральную гемодинамику и системный транспорт кислорода.

5. Параметры кислотно-щелочного состояния, парциального давления газов крови при реконструкции таза остаются в пределах физиологической нормы и не зависят от метода возмещения кровопотери.

6. Сочетанное применение методик кровесбережения в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при реконструкции таза позволяет полностью исключить использование донорской эритроцитной масссы и в 90% случаев снизить использование количества донорской свежезамороженной плазмы.

7. При реконструкции таза с сочетанным использованием методик кровесбережения в условиях интраоперационной гемодилюции и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии у больных происходит восстановление эритроцитов и гемоглобина до исходного уровня к концу второй недели послеоперационного периода, тогда как при использовании препаратов донорской крови количество эритроцитов и гемоглобина остается на 15-18% ниже исходного.

8. Применение модифицированной тактики инфузионно-трансфузионной терапии с сочетанным использованием кровесберегающих методик в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при реконструкции таза сокращает пребывание пациента в ОРИТ в 1,8 раз и в стационаре в 1,5 раза.

Практические рекомендации

1. С целью кровесбережения у больных с сохраненной кислородной^ емкостью крови (гемоглобин выше 11,5 г/дл и/или гематокрит выше 30%) при плановых операциях реконструкции костей таза, которые сопровождаются общей интра- и послеоперационной кровопотерей не менее 1000 мл целесообразно применять метод предоперационного забора, аутокрови. Последний этап забора аутокрови целесообразно проводить не позднее 5 суток до оперативного вмешательства, так как за этот период аутоэритроцитная масса сохраняет свою функциональную полноценность. После -проведения каждого- забора аутокрови- -необходимо проводить контроль параметров центральной»* гемодинамики, морфологических показателей крови, показателей* кислородтранспортной функции крови:

2. Острую интраоперационную гемодилюцию с целью заготовки аутокрови при реконструкции костей таза в условиях комбинированной спинально — эпидуральной анестезии необходимо создавать инфузией кристаллоидов и коллоидов в объеме 2000-2400 мл в^соотношении 3:1 соответственно. Объем инфузии коллоидов, и кристолоидов необходимо контролировать по уровню ЦВД, целевое значение которого в конце инфузионной подготовки должно составлять 13-15 см. вод.ст. Противопоказанием для проведения-ОИГ с аутогемотрансфузией являются уровень НЬ менее 90 г/л, Hct < 30%, гипопротеинеимя (общий белок менее 60 г/л), уровень тромбоцитов менее 170 х 109/л.

3. Эксфузию крови осуществлять гравитационным способом после индукции анестезии, начала вспомогательной ИВЛ с Fi02 0,6, обеспечения доступа не менее чем к одной из центральных вен катетером с внутренним диаметром 1,4 мм или более. Емкости с аутологичной кровью хранить в операционной комнате при постоянном перемешивании.

4. ОИГ необходимо проводить в условиях интраоперационного мониторного контроля: электрокардиограмма во II и V5 отведениях с анализом S-T сегмента, артериальное давление, сердечный выброс, ЦВД, измерение концентрации лактата, гемоглобина, гематокрита, кислотно-основного и газового состояния артериальной и венозной крови.

5. Интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов при операциях реконструкции таза должны выполняться с помощью аппаратов «Cell-saver». Учитывая относительно высокую стоимость интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов должна проводиться при интраоперационно кровопотере превышающей 1000мл.

6. Послеоперационную реинфузию дренажной • крови, собранную из дренажей, без отмывания эритроцитов следует выполнять при скорости кровотечения по дренажам более 500 мл/ч. Во всех остальных случаях необходимо отмывание дренажной крови от свободного гемоглобина, как и при интраоперационной реинфузии. Аппаратную реинфузию отмытых аутоэритроцитов в послеоперационном периоде следует проводить в ближайшие 3-4 часа после окончания оперативного вмешательства.