Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Регистрация различных классов отоакустической эмиссии в определении слуховой чувствительности в норме и при сенсоневральной тугоухости

На правах рукописи

ФРИДМАН Виталия Львович

РЕГИСТРАЦИЯ РАЗЛИЧНЫХ КЛАССОВ ОТОАКУСТИ Ч ЕСКОЙ ЭМИССИИ В ОПРЕДЕЛЕНИИ СЛУХОВОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ В НОРМЕ И ПРИ СЕНСОНЕВРАЛЬНОЙ ТУГОУХОСТИ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Российском научно-практическом центре аудиологии и слухопротезирования Министерства здравоохранения и социальною развития Российской Федерации Научный руководитель-доктор медицинских наук,

профессор Таварткиладзе Георгий Абелович

Официальные оппоненты-доктор медицинских наук,

профессор Панкова Вера Борнсовва

кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник Гвелесиани Теймураз Георгиевич

Ведущая организация- Санкт-Петербургский

государственный медицинский университет им. Ак. И П. Павлова Зашита состоится 15 июня 2005г. в 12 часов на заседании диссертационного совета К 224 006 01 при Российском научно-практическом центре аудиологии и слухопротезирования Министерства здравоохранения и социального развтия Российской Федерации, 117513, г Москва, ул. Ак Бакулева, 18

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научно-практического центра аудиологии и слухопротезирования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Автореферат разослан_200_г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских паук

Колесова Л.И

¿/b~03

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы Одним из наиболее актуальных вопросов современной аудиологии является совершенствование методов диагностики нарушений слуха Успехи в этом направлении определяют своевременность постановки диагноза и, как следствие, эффективность, как лечения, так и реабилитации больных с тугоухостью (Г.А. Таварткиладзе, А В. Круглов, 1995) Особое место в диагностике состояния слухового анализатора занимают так называемые объективные методы исследования слуха, не требующие сознательного содействия пациента, включающие в себя исследование различных классов слуховых вызванных потенциалов, акустическую импедансометрию, исследование слуха по вызванным поведенческим реакциям и т.д. Значимость этих методов определяется тем, что они позволяют оценить слуховую функцию у пациентов в любом возрасте, начиная с периода новорождешюсти, у больных с ограниченными ментальными возможностями и субъектов, не заинтересованных в объективности получаемых данных (вопросы экспертизы), а также обеспечивают дополнительную информацию об уровне и характере поражения слухового тракта (Г.А. Таварткиладзе, АВ. Круглов, 1995).

В последнее время круг традиционных объективных методов исследования слуха был расширен новым перспективным методом - регистрацией и анализом вызванной отоакустической эмиссии (ОАЭ)

По мере накопления практического опыта использования в отечественной аудиологической практике метода регистрации различных классов отоакустической эмиссии в диагностике слуховых расстройств, появилась необходимость в определении (уточнении) взаимозависимостей и корреляций показателей различных классов отоакустической эмиссии и слуховой чувствительности у здоровых индивидуумов и больных с различными формами тугоухости, поскольку очевидно, что ценность объективного метода исследования слуха определяется понятным и известным согласованием получаемых результатов с психоакустическими показателями.

В доступной нам отечественной литературе мы обнаружили единичные сообщения по этой проблематике. В зарубежной литературе, несмотря на достаточно большое количество публикаций о связях величины порогов слышимости и значений ОАЭ, остается множество неразрешенных вопросов В этом контексте весьма показательным нам представилось высказывание Shaffer et al (2003), которые считают, что изучение проблемы прогнозирования (определения) слуховой чувствительности но даншш ОАЭ оетавтаи «низовом для исследователей» (research challenge).

Общепризнанна в настоящее время возможность регистрации задержанной вызванной ОАЭ (ЗВОАЭ) в 99% случаев при порогах слышимости ниже (лучше) 20 дБ по отношению к нормальным порогам слышимости (нПС) fBonfih et al, 1988а, 1988b, 1990; Kemp, 1978, Kemp et al., 1986, Probst et al ,1987 Probst et al ,1991; Stevens, Ip, 1988) и, напротив, отсутствие регистрируемой ЗВОАЭ при порогах слышимости выше (хуже) 40 дБ hIIC (Bonfils et al, 1988а, 1988b, Bray. Kemp, 1987, Collet et al., 1992, 1993; Kemp, 1978, Kemp et al., 1986, Prieve et al., 1993, Probst et al, 1987, 1991; Robinette, 1992; Stevens, Ip, 1988) Однако нет полной ясности с так называемой зоной неопределенности izone of uncertainty) - 2040 дБ нПС. При такой величине порогов слышимости задержанная вызванная ОАЭ может не регистрироваться, но может быть и зарегистрированной с редуцированными в той или иной степени показателями

Аналогачная ситуация складывается и в отношении ОАЭ на частоте продукта искажения (ОАЭЧГ1И) Постулатом является возможность зарегистрировать ОАЭЧПИ в 100% случаев при порогах слышимости ниже (лучше) 25 дБ нПС (Bonfils, Avan, 1992, Gorga et al, 1993a: Harris, 1990, Hauser, Probst, 1990; Lonsbury-Martin et al, 1990, Smurzynski et al., 1990, Smuivynski, Kim, 1992) и, напротив, невозможность зарегистрировать ОАЭ на частоте про дую а искажения при порогах 50-60 дБ нПС и выше Зона неопределенности, заключенная между 25 и 50-60 дБ нПС, как и в случае с задержанной вызвашгой ОАЭ, оставляет вопросы в соотношениях величины порогов слышимости и показателей ОАЭ на частоте продукта искажения, что определяет актуальность исследований в этом направлении

Целью настоящей работы является повышение эффективности аудиоло-гической диагностики на основании изучения возможных коррелятивных связей между значениями параметров различных классов отоакустической эмиссии и значениями поведенческих порогов слышимости, как у индивидуумов с нормальным слухом, так и у пациентов с различными формами сенсоневралытой тугоухости, в конвенциональном частотном разрешении и в режиме аудиомет-рической микроструктуры.

Задачи исследования:

1 Изучение показателей задержанной вызванной ОАЭ при нормальном слухе и регистрируемой спонтанной ОАЭ (СОАЭ) и в ушах с высокочастотной сенсоневральной тугоухостью

2 Изучение показателей ОАЭ на частоте продукта искажения при нормальном слухе и регистрируемой СОАЭ и в ушах с высокочастотной сенсоневральной тугоухостью: - ~—

ц*н<а itbtti»; .* пен

J HHlKtl.ji, ! t* ¡г I

• Ь **f

3. Изучение корреляции величин тональных порогов слышимости с показателями задержанной вызванной ОАЭ.

4 Исследование корреляции величин тональных порогов слышимости с показателями ОАЭ на частоте продукта искажения.

5 Изучение связи спонтанной ОАЭ с порогами слышимости

Научная новизна исследования Впервые изучена аудиометрическая микроструктура на частотах спонташюй ОАЭ у нормалъпо слышащих лиц и у больных с сенсоневральной тугоухостью с анализом связей между этими показателями

Впервые изучены соотношения (корреляции) значений аудиометрических порогов и параметров задержанной вызванной ОАЭ и ОАЭ на частоте продукта искажения в межоктавном (микроструюурном) частотном разрешении

Практическая значимость Выявленные коррелятивные связи между значениями аудиометрических порогов и показателями задержанной вызванной ОАЭ, ОАЭ на частоте продукта искажения и спонтанной ОАЭ позволят точнее и надежнее прогнозировать счуховуго чувствительность по результатам исследования ОАЭ в случаях, когда проведение поведенческой аудиометрии невозможно , либо затруднительно (детская практика, вопросы экспертизы, субъекты с нарушениями психики и ментальной недостаточностью), и таким образом, способствовать повышению -эффективности аудиологической диагностики

Положения, выносимые на защиту:

1 Величины тональных порогов и показатели (интенсивность сигнала, отношение сигнал/шум) задержанной вызванной ОАЭ в ушах с высокочастотной сенсоггевральной тугоухостью при микроструюурном спектральном анализе данных статистически достоверно коррелируют между собой.

2 Величины тональных порогов и ампдтуда ОАЭ на частоте продукта ис кажения в ушах с высокочастотной сенсоневральной тугоухостью при микроструктурном спектральном анализе данных статистически значимо коррелируют между собой.

3. Величины тональных порогов и показатели (интенсивность сигнала, отношение сигнал/шум) задержанной вызванной ОАЭ в ушах с нормальным слухом при микроструюурном спектральном анализе данных статистически значимо не связаны между собой.

4. Величины тональных порогов и амплитуда ОАЭ на частоте продукта искажения в здоровых ушах при микроструктурном спектральном анализе данных статистически значимо не связаны между собой.

5 Как при нормальном слухе, так и при высокочастотной сенсоневральной тугоухости, в частотном диапазоне, соответствующем пикам спонтанной ОАЭ, отмечаются минимальные пороги слышимости

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 4-м и 5-м Международные симпозиумах ^Современные проблемы физио'Ю! ии и патологии слуха» (г. Сучдаль, 2001 г, 2004 г), на Российской па-учно-пракгической конференции «Современные методы дифференциальной и юпичсской диагностики нарушений слуха» (г Суздаль, 1999 г), на Российской научно-практической конференции «Современные вопросы аудиологаи и ринологии» (г Курск, 2000 г)

Внедрения. Результаты исследований внедрены в клиническую практику центра сурдологии и микрохирургии уха Владимирской областной клинической больницы, сурдологического центра клинической больницы производственного обьедансния «Авгонрибор» и «Точмаш» (г Владимир)

Публикации. По материалам исследования опубликованы 5 печатных работ Объем и структура работы. Диссертация изложена на 115 с границах машинописного текста, содержит 19 таблиц и 17 рисунков Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка читературы, состоящего из 149 источников в том числе 18 отечественных и 131 зарубежный

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Обследованы нормально слышащие субъекты (первая группа) и больные с сенсоневральной тугоухостью кохлеарной локализации (вторая группа)

Первую группу - лица с нормальным слухом - составили 24 субъекта (всего 38 ушей, поскольку не у всех лиц данной фуппы споиынная ОАЭ регистрировалась билатерально) Возраст испытуемых в этой ipynne варьировал от 16 до 46 чет (средний возраст - 25,4 года) 23 человека из тгой группы - женщины. 1- мужчина Подавляющее преобладание лиц женско] о пола объясняется отбором ,1'1'л исследования нормально слышапщх субъектов-добровольцев среди сотрудников лечебного учреждения - Владимирской областной клинической больницы

Вюрую группу (всего 55 больных, 65 ушей) - больные с сенсоневральной ryi oyxoci ью кохлеарного генеза - разделали на две подгруппы Первую составили больные с высокочастотной сенсоневральной тугоухостью, регистрируемыми спонтанной ОАЭ, задержанной вызванной ОАЭ и ОАЭ на частоте продукта иска-

жения Во вторую подгруппу вошли пациенты с сенсоневральной тугоухостью, отсутствием спонтанной ОАЭ, но с наличием двух других классов ОАЭ

Первую подгруппу больных составили 27 человек (всего 32 уха), мужчин

- 18, женщин - 9 Возраст больных варьировал от 21 года до 64 лет (средний возраст в подгруппе - 40,1 года).

Вторую подгруппу больных составили 28 человек (всего 33 уха), мужчитт -21, женщин - 7 Возраст испытуемых этой подгруппы - от 16 до 60 лет (средний возраст - 38 лет).

Нормальное состояние слуховой функции у субъектов первой группы предварительно подтверждалось анамнестически, эндоскопией ЛОР органов, а также аудиологическими данными.

Комплекс аудиологических исследований у лиц первой ipyiuibi включал в себя пороговую тональную аудиометриго в конвенциональном частотном диапазоне (250-8000 Гц) и разрешении, тимпанометрию, межоктавную (микроструктурную) пороговую тональную аудиометрию, исследование спонтанной ОАЭ, задержанной вызванной ОАЭ и ОАЭ на частоте продукта искажения Ввиду сложности и продолжительности, исследование одного пациента (уха) проводилось поэтапно, в несколько «сессий» (чаще в течение одного дня, реже

- в интервале двух-трех дней)

У испытуемых второй группы (больные с высокочастотной сенсоневральной тугоухостью кохлеарной локализации различного генеза) исключалась патология среднего уха анамнестически, отоскопически и проведением тимпано-метрии Аудиологическое исследование включало пороговую тональную аудиометрию в конвенциональном частотном диапазоне (250-8000 Гц) и разрешении, межоктавную (микрострукгурную) пороговую тональную аудиометрию, исследование стоптанной ОАЭ, задержанной вызванной ОАЭ и ОАЭ на частоте продукта искажения Как и в первой ipynne, ввиду сложности и продолжительности, исследование одного пациента (уха) проводилось поэтапно, в несколько «сессий)/ (чаще в течение одного дня, реже - в интервале двух-трех дней)

Тимпанометрию проводили на приборах ZO 2020 («Madsen Electronics», Дания) и AT 22 («Interacoustics», Дания) в конвенциональном режиме - частота зондирующего тона 226 Гц, диапазон изменения давления от +200 до -400 мм водн. ст. У всех испьпуемых констатирован тип А тимпапограммы (по Jerger, 1970) - максимальная податливость при итггратимпаналъном давлении от -50 до 50 мм водн ст.

Пороговую тональную аудиометрию проводили на клиническом аудиометре АС 40 («Interacoustics», Дания) с головными телефонами TDII 39 в звуко-заглушенной камере Стандартная пороговая аудиометрия включала определе-

иие порогов по воздушному и костному проведению на тональные стимулы на частотах 250, 500 1000, 2000, 4000, 6000 и 8000 Гц при изменении интенсивности гпагом в 5 дБ Микроструктурная пороговая тональная аудиометрия проводилась в частотном разрешении 6 точек на октаву в частотном диапазоне 2508000 Гц при изменении интенсивности шагом в 1 дБ Дополнительно проводили исследование аудиометрической микроструктуры в частотных полосах, соответствующих частоте пика (пиков) спонташгой ОАЭ данного уха, с частотным разрешением 24 точки на октаву, что выражаюсь в частотном шаге 8 Гц в низко- среднечас готном диапазонах и 50-200 Гц - в средне-, высокочастотном диапазонах Исследование тональных порогов, как при стандартной аудиометрии, гак и при микроструктурной, проводили в режиме автоматического прерывания стимулирующего сигнала С500 мс - тон, 500 мс - пауза). За порог слышимости на данной частоте принимали наименьшую интенсивность сигнала, воспринимаемую испытуемым в 50% предъявлений

Исследование ОАЭ проводили на приборе ILO 92 («Otodynamics Ltd », Be чико британия)

Регистрацию спонтанной ОАЭ проводили в версии программного обеспечения 42 с параметрами, задаваемыми прибором по умолчанию. Производи-тает, регистрация спонтанной ОАЭ в условиях более редкого предъявления шеччковых стимулов, причем регистрировались литпт, те ОАЭ, которые сохранялись в 1счение длительного постстимульного периода (частота предъявления щелчка снижалась в четыре раза, и данные регистрировались в окне длительностью 80 мс) Интенсивность стимула варьировала (межиндивидуумный разброс) от 73 до 87 дБ УЗД Спонтанная ОАЭ верифицировалась в нашем исследовании как пиковый узкочастотный ответный сигнал, превышающий уровень фонового шума не менее, чем на 10 дБ УЗД (один из самых «строгих» критериев, встреченных нами в литературе)

Исследование задержанной вызванной ОАЭ проводилось в двух режимах - Preset и Quickscreen — в версии программного обеспечения 4 2В обоих режимах исследования использовались параметры, задаваемые прибором по умолчанию В режиме Preset испо.шзовали широкополосный щелчок Стимул предъявляли в нелинейном режиме ешмулы объединены в группы, состоящие из 4 щелчков каждая; первые 3 щелчка в каждой группе имели одинаковую но-ырность и равную интенсивность, тогда как четвертый щелчок обладал противоположной полярностью и превосходил предыдущие стимулы по интенсивности в 3 раза Это позволяло подавить линейные артефакты, источниками которых могли быть наружный слуховой проход и среднее ухо, а также ар1ефаи С1имула Частота стимуляции 50 Гц (межстимульный интервал 20 мс) Пиковая

интенсивность стимула варьировала (межиндивидуумный разброс) от 72 до 86 дБ УЗД Число накоплений (реализации), принимаемых к анализу - 260

В режиме Quickscreen в качестве стимула также использовали широкополосный щелчок в нелинейном предъявлении. Частота предъявления стимула - 80 Гц (межстимульный интервал - 12,5 мс). Пиковая интенсивность стимула варьировала (межиндивидуумный разброс) от 77 до 90 дБ УЗД. Число принятых «тихих» накоплений - 260.

В обоих режимах задержанной вызванной ОАЭ запись производилась в два раздельных канала (два независимых нако1шения), с последующим вычислением воспроизводимости (репродуктивноети) на основании корреляции меж-zjy двумя наложенными друг на друга кривыми (накоплениями)

В обоих вариантах регистрации задержанная вызванная ОАЭ верифицировалась по величине общей репродуктивное™ 55% (или более) и при наличии ответного сигнала, превышающего уровень фонового шума на 5 дБ УЗД, как минимум, в одной октавной полосе Понятно, что данные критерии были актуальны только при работе с пациентами с кохлеарной патологией У здоровых индивидуумов наличие задержанной вызванной ОАЭ, как правило, не вызывало сомнений и разночтений ни по величине ре продуктивности, ни по величине отношения сигнал/шум, ни по спектральному представительству ответа

Исследование ОАЭ на частоте продукта искажения также проводили на приборе ILO 92 («Otodynamics Ltd », Великобритания) при интенсивности стимулов 70 дБ УЗД и соотношении их частот (f2/fl), равном 1,22. Оценивался ответ ОАЭ на частоте продукта искажения 2fl-f2 относительно частоты f2 в частотном диапазоне 0,7-8,0 кГц в межокгавпом разрешении - 8 точек на октаву ОАЭ на частоте продукта искажения верифицировапась по величине отношения сигнал/шум, превышающей 6 дБ Понятно, что данные критерии были актуальны только при работе с пациентами с кохлеарной патологией У здоровых ип-дивидуумов наличие истинной ОАЭ на частоте продукта искажения, как правило, не вызывало сомнений и разночтений, и по амплитуде ответа, и по отношению сигнал/шум, и по частотному представительству ответа. Результаты исследований и их обсуждение.

При определении средних порогов слышимости в контрольной группе и обеих подгруппах экспериментальной группы определяли выборочное среднее, стандартную ошибку среднего и выборочное стандартное отклонение (статистическая программа SPSS 10 0 для Windows) Расчет средних порогов слышимости производился по значениям тональных порогов межоктавной (6 точек на октаву) аудиометрии.

Для определения статистической значимости различий показателей обеих групп мы пользовались двусторонним критерием Сгьюдента (двойной Т-тест -SPSS д.ы Windows) с поправкой Бопферрони

Средняя с туховая чувствительность по всей тон-шкале составила в первой ip^inie 0,87 дБ н11С ( ошибка среднего 0,40, стандартное отклонение 2,21), в первой подгруппе второй ipymibi 16,94 дБ нПС (2,72; 15,13), во второй под-1руште второй ipyraibi 21,99 дБ пПС (3,49; 19,44)

Различия значений средней слуховой чувствительности по всей тон-шкале испытуемых контрольной группы с аналогичными показателями в обеих подгруппах больных (вторая группа) оказались статистически достоверными (р •'О 001) Равно как и различия между двумя подгруппами больных кохлеарной тугоухостью (р <0,001).

В обеих подгруппах второй группы помимо расчета общей слуховой чув-ствите'и.носии (в целом по всей тон-шкале), проводился дополнительный «двойной// анализ слуховой чувствительности - определялся средний порог слышимости в зоне клинической нормы (пороги на «обычной» конвенциональной аудиограмме не превышали 25 дБ нПС- низко-,среднечастотный диапазон) и, соответственно^ средний порог слышимости в области дискантовой тугоухости Средние значения тоналышх порогов в клинически сохрашюм частотном диапазоне составили в первой подгруппе второй группы 7,21 дБ нПС (ошибка среднего 0,32, стандартное отклонение 6,31), во второй подгруппе второй группы 8,33 дБ нПС (0,31,6,01)

Различия значений средних порогов слышимости в сохранном частотном диапазоне обеих подгрупп больных (вторая группа) со средней слуховой чувст-витс [ыюстыо лиц первой грушты (0^87 дБ нПС) оказались статистически достоверными (р<0,001) Различия между двумя подтипами больных кохлеарной ту гоухостыо по значениям средних порогов слышимости в сохранном частотном диапазоне мы сочли недостоверными (р>0,02) Подчеркнем дополнительно, что в данном случае во второй группе к сравнению принималась средняя слуховая чувствительность в частотной области сохранных порогов (при конвенцио-ш иной аудиометрии значения порогов < 25 дБ нПС) То есть, при отсутствии констатации различий меж;!у группами в значениях порогов слышимости в низко- среднечастотной области на рутинной аудиограмме, при микроструктурной верификации слуховой чувствительности выяаляются статистически значимые различия (между контрольной группой и группой больных)

В первой подгруппе второй группы - больные с высокочастотной кохлеарной тугоухостью и регистрируемой спонтанной ОАЭ - средняя начальная частота повышения порогов (> 25 дБ нПС) составила 4315,25 Гц (ошибка сред-

него 337,9, стандартное отклонение 1655,9) Во второй подгруппе - больные с высокочастотной кохлеарной тугоухостью и отсутствием спонтанной ОАЭ -средняя начальная частота тугоухости составила 3394,2 Гц (ошибка среднего 287,46; стандартное отклонение 1408,28) .

Средние пороги слышимости в высокочастотной области у пациентов второй группы составили' в первой подгруппе 47,32 дБ нПС (ошибка среднею 1,3; стандартное отклонение 14,5); во второй подгруппе 51,79 дБ нПС (ошибка среднего 1,18, стандартное отклонение 13,08). Различия в значениях этих показателей в обеих подгруппах оказались статистически достоверными (р < 0,01)

При изучении характеристик задержанной вызванной ОАЭ оценивали общую репродуктивность ответа, общую энергию ответа и частоту максимального ответа Последний показатель оценивался в режиме спектрального межок-тавного (6 точек на октаву) анализа сигнала (1/6 octave ТЕОАЕ power analysis). Рассчитывались среднее, ошибка среднего, стандартное отклонение для каждого из показателей в соответствующей группе (табл. 1). Оценивались различия между группами в значениях показателей посредством двустороннего критерия Стыодента (двойной Т-тест - SPSS для Windows) с поправкой Бонферрони

Статистическая значимость различий (р < 0,001- р < 0,01) констатирована между всеми показателями задержанной вызванной ОАЭ контрольной и экспериментальной групп, то есть все показатели задержанной вызванной ОАЭ контрольной группы статистически достоверно выше чем аналогичные показатели ушей с высокочастотной тугоухостью (вторая группа) Что касается сравнения показателей подгрупп второй группы, установлена статистическая достоверность (р < 0,001) различий между подгруппами по показателям репродуктивно-сти и общей энергии ответа ( показатели выше в первой подгруппе больных). Статистической значимости в различиях частоты максимального ответа в обеих под1руппах не выявлено (р > 0,05)

Таблица 1

Характеристики задержанной вызванной ОАЭ -среднее (ошибка среднего, стандартное отклонение)

Группы исследуемых Репродуктивность, % Общая энергия ответа, дБ УЗД Частота максимального ответа, Гц

1-я группа 92,95 (0,88, 5,4) 11,32 (0,50, 3,08) 2012,97 (146,08; 900,48)

2-я группа (1-я подгруппа) 84,45 (2,58, 12,08) 8,11 (0,86; 4,04) 1233,46 (62,37; 305,57)

2-я группа (2-я подгруппа) 65,89 (2,17, 11,46) 2,96 (0,66; 3,49) 1303,97 (64,16, 368,57)

Очевидно, что показатель репродуктивности более 90% и ттзнсивность ответа более 10 дБ УЗД абсолютно достоверно свидетельствуют о нормальной слуховой чувствителт,поста Относительно показателей задержанной вызвашюй ОАО, полученных нами от ушей с высокочастотной кохлеарной тугоухостью, мы вступаем в некоторую коллизию с рядом авторов Так, Ferguson et al (2000) предлагают значение репродуктивности 55% и амплитуду ответа 4 дБ УЗД рассматривать как критические критерии дифференцирования нормального слуха от тугоухости Prieve et al (1993), Gorga et al. (1993) значение репродуктивности 55-70% определили как критерий верификации нормального слуха (в отличие от тугоухости) Whitehead et al (1993) аналогичным критерием определили величину репродуктивности в 50% По данным Welzl-Muller, Stephan (1994) амплшуда ответа 7,3 дБ УЗД и значение репродуктивности 56% - критичные показатели, дифференцирующие норму от патологии слухового рецептора Полученные нами данные у больных с высокочастотной тугоухостью свидетельствуют, что высокие значения репродуктивности (более 65%, и даже более 84%) не позволяют однозначно отвергнуть наличие. по крайней мере, локальной кохлеарной патологии

В доступной нам литературе мы не нашли данных о частотной локализации максимального ответа задержанной вызватшой ОАЭ в исследовании нормально слышащих и пациентов с сенсоневральной тугоухостью Так, Hauser et al. (1991) лишь констатируют отсутствие ответного сигнала задержанной вызванной ОАЭ выше 2,3 кГц в своем исследовании больных с высокочастотной тугоухостью.

В этой связи, нам представляется важным оценивать весь частотный спектр ответа задержанной вызванной ОАЭ (спектрограмма сигнала и фонового шума), тучше в межоктавном режиме Смещение максимального ответа задержанной вызвашюй ОАЭ по частоте «левее» 2 кГц, по нашим данным, может свидетельствовать о локальной патолоши слуховой периферии, подчас выраженной Разумеется, сам по себе «нисходящий» тал спектрограммы задержанной вызванной ОАЭ, вплоть до элиминации ответа в высокочастотной области, даже при досшточной интенсивности сигнала в диапазоне 0,5-1,5 кГц, свидетельствует о кохлеарной патологии.

При изучении ОАЭ на частоте продукта искажения оценивались пиковые значения DP-грамм (кривая distortion product), средние значения интенсивности охвета (1, 2, 4 кГц и максимальное значение ответа) и частота максимального ответа Рассчитывались среднее, ошибка среднего, стандартное отклонение для каждого из показа! елей в соответствующей группе (табл 2) Достоверность межгрупповых различий значений изучаемых показателей оценивалась двусторонним критерием Стьюденга с поправкой Бонферрони (двойной Т гест - SPSS дга Windows).

Статистическая значимость различий (р < 0,001) констатирована между всеми показателями ОАЭ на частоте продукта искажения контрольной и экспериментальной групп, то есть все показатели контрольной группы статистически достоверно выше чем аналогичные показатели ушей с высокочастотной тугоухостью (вторая груши) Что касается сравнения показателей подгрупп второй группы, то, несмотря на статистически значимые различия »слуховой чувствительности (как по всей топ-шкале, так и в высокочастотной области) меж,ту обеими подгруппами больных, статистической достоверности различий ни по одному из показателей ОАЭ на частоте продукта искажения между подгруппами не выявлено (р < 0,20 - р < 0,50)

Таблица 2

Характеристики ОАЭ на частоте продукта искажения -среднее (ошибка среднего; стандартное ожлонение)

Группы исследуемых Интенсивность максимального ответа, дБ УЗД Средняя интенсивность ответа, дБ УЗД Частота максимального ответа, Гц

1-я группа 20,34 (0,63,3,83) 11,40 (0,53; 3,24) 4434,87 (270,20, 1643 55)

1-я под! руппа 2-й группы 14,24 (0,99;5,56) 5,51 (0,87, 4,82) 1447,9 (130,39; 725,95)

2-я подгруппа 2-й группы 13,13(1,03,5,73) 3,72 (0,80, 4,50) 1527,42 (113,09,629,66)

Кроме изучения абсолютных значений показателей ОАЭ на частоте продукта искажения, мы анализировали характер кривых ПР-грамм С некоторой условностью, мы разделили в своем исследовании ОР-1раммы на четыре типа «восходящий» (увеличение интенсив ноет и сигнала не менее чем на 10 дБ от низких частот к высоким, с пиковым значением интенсивности в области 4 кГц и выше), «двугорбый» (два отчетливых пика интенсивности в области 1 -2 к! 'ц ,и в диапазоне выше 4 кГц, либо в области 3 кГц в ушах с сенсоневральной туг о-ухостью); «пила» (перепады значений интенсивности в соседних точках амплитудой 10 дБ и более по всей тон-шкале, без тенденции к увеличению или сни-I жению значений в сторону высоких частот), «горизонтальный» (ровный рельеф

кривой,с перепадом значений интенсивности по всему диапазону не более 5 ^ дБ); «нисходящий» (прогрессивное уменьшение значений интенсивности от

низких к высоким частотам, причем в большинстве ушей с этим типом ОР-граммы после 3 кГц значения интенсивности становились отрицательными, г е < 0 дБ УЗД, в то время как пиковые значения локализовались в диапазоне 0,7 -1,5 кГц); «одногорбый» тип кривой характеризовался пиковыми значениями интенсивности в частотной области 1,5-2,5 кГц и, соответственно, меньшими значениями интенсивности в диапазоне <1,5 кГ ц и > 3,0 кГц.

В итоге, и по характеру кривых DP-грамм проявились существенные различия между исследуемыми ушами обеих групп Так, во второй группе мы не получили ни в одном случае «восходящего» типа кривой, который оказался наиболее распространенным в контрольной группе Более чем в трети ушей каждой из подгрупп второй группы был констатирован противоположный, «нисходящий», тип DP-граммы

Относительно показателя частоты максима.тьног о ответа ОАЭ на частоте продукта искажения в контрольной группе наши данные (4434,87 Гц) близки к данным Гуненкова AB с соавт (1997), которые в своем исследовании получили частоту максимального ответа 3,6 кГц (возрастная группа 5-60 лет).

В отношении амплитуды ответа ОАЭ на частоте продукта искажения наши данные частично расходятся с данными Harris (1990) Автор, сопоставляя DP-граммы нормально слышащих лиц и субъектов с высокочастотной тугоухо-оью констатирует наряду с ожидаемым снижением амплитуды ответа в области 4 кГц у ботыплх с дискантовой тугоухостью равнозначность амплитуды ответа в обеих группах в диапазоне 1 кГц Мы же получили данные, свидетельствующие не только о снижении амплитуды ответа в высокочастотной области в экслериментатьной группе, но и снижении интенсивности ответа в низко-, срсднечастотном диапазоне в этой же группе Об этом свидетельст вуют значе-тпш максимального и среднего ответа ОАЭ на частоте продукта искажения в обеих подгруппах больных и достоверное отличие их от аналогичных показателей нормально слышащих субъектов

В этом контексте патпи выводы аналогичны заключениям Gaskill, Brown (1990) Martin et al (1990), Smur/ynski cl al (1990) Эти авторы констатируют, что в утпах с сепеотгевральной тугоухостью ОАЭ на частоте продукта искажения имеет редуцированную амплитуду вплоть до полной элиминации ответа в «патологически заинтересованных» частотных областях

При наличии достоверного сигнала ОАЭ на частоте продукта искажения по абсо.потному значению и отношению сигнал/шум наиболее критичным, по нашему мнению, в плане исключения локальной патологии (высокочастотная тугоухость') является анализ спектрального представительства сигнала, а именно - характер кривой DP-граммы и частота максимального ответа При отсутствии высокочастотного пика ОАЭ на частоте продукта искажения или при смещении его «левее» 4,0 кГц, нельзя исключить кохлеарпую патологию

Критерием верификации спонтанной ОАЭ в своем исследовании мы избрали величину отношения сш-нал/шум, равную или большую 10 дБ УЗД, тем самым, солидаризировавшись по этому вопросу с Smurzynski, Probst (1999), которые в своих исследованиях именно по этой величине идентифицируют спон-

танную ОАЭ Многие авторы рекомендуют меньшие значения отношения сиг-нал/тлум /щя идентификации спонтанной ОАЭ Bright 0997) предлагает величину 3 дБ УЗД, Johasson, Arlinger (2003) - 4 дБ УЗД

В контрольной группе нашего исследования чаще регистрировались (42,1% ушей) множественные (более 2) пики снонташюй ОАЭ, итотько 18 4% ушей этой грушш продуцировали одиночные осцилляции спонтанной ОАЭ В группе больных с высокочастотной тугоухостью, напротив, одиночные пики спонтанной ОАЭ были нами зарегистрированы в 75% ушей

В первой группе спонтанная ОАЭ регистрировалась в частотной области 746-5139 Гц, во второй группе частотное представительство спонтанной ОАЭ охватывало диапазон 659-2673 Гц Наиболее «популярным» час-ютным диапазоном регистрации спонтанной ОАЭ в нашем исследовании явилась область 1,0-2,0 кГц (54,2% всех пиков в контрольной группе и 71% - в ушах экспериментальной группы) что согласуется с данными большинства авторов ÍSiningcr Abdala, 1998; Stover, Norton, 1993, Bums et al 1992, Probst et al. 1991 Martin et al, 1990, Lind, Randa, 1990).

Среднее значение амплитуды спонтанной ОАЭ в первой группе составило -16,3 дБ УЗД, в экспериментальной группе - -17,7 дБ УЗД Полученные нами средние значения амплитуды спонтанной ОАЭ значительно ниже по абсолютной величине данных, полученных Bums et al (1992) и Penner et al (1993), которые сообщают о средште значениях амплитуды спонтанной ОАЭ -3-0 дБ УЗД у взрослых индивидуумов Данные различия, вероятнее всего, связаны с методическими отличиями в регистрации спонтанной ОАЭ

Таким образом обращает на себя внимание более частая встречаемость у нормально слышащих субъектов множественных пиков спонтанной ОАЭ и более широкое распределение пиков по частотному спектру в отличие от пациентов с сенсоневральной тугоухостью В то же время отмечается отсутствие различий в значениях амплитуды спонтанной ОАЭ обеих ipynn испытуемых

В обеих группах проводился корреляционный анализ (статистическая программа SPSS 10 0 для Windows) порогов слышимости и интенсивности ответного сигнала задержанной вызванной ОАЭ, а также порогов слышимости и величины отношения сигнал/шум задержанной вызванной ОАЭ в микроструктурном режиме как тональной аудиограммы, так и задержанной вызвашюй ОАЭ

В контрольной группе нормально слышащих субъектов (средняя чувствительность по всей тон-шкале 0,87 дБ нПС) оба параметра задержанной вызванной ОАЭ не коррелируют с порогами слышимости Получены низкие по значениям коэффициенты корреляции - от 0,079 до 0,144 (мы вычисляли как параметрический коэффициент Пирсона, так и непараметрический ранговый коэффициент

Спирчепа) Таким образом, в группе субъектов с нормальным слухом мы не выявили какой-либо закономерной связи между величиной тональных порогов и интенсивностью ответного сигнала, равно как и между значениями тональных порогов и значениями отношения сигнал/шум задержанной вызванной ОАЭ.

В первой подгруппе второй группы (общая слуховая чувствительность 16 94 дБ нПС, начальная частота поражения 4315 Гц, средний порог слышимости в сохранном частотном диапазоне 7,21 дБ нПС, средний порог слышимости в высокочастотной области 47,32 дБ нПС) коэффициенты корреляции порогов слышимости с интенсивностью сигнала задержанной вызнанной ОАЭ оказались выше чем в контрольной группе (коэффициент Пирсона - -0,383; коэффициент Спирмена - -0,412) Однако величины этих коэффициентов статистической значимости не достигают. Следовательно, и в этой подгруппе статистически значимой корреляции между величиной порогов слышимости и интенсивностью сигнала задержанной вызванной ОАЭ мы не получили В противоположность первому показателю, в этой же подгруппе корреляция порогов слышимости с отношением сигнал/шум задержанной вызватпюй ОАЭ оказалась статисгически значимой (коэффициент Пирсона —0,788; коэффициент Сгшрмена —0,669; р<0 01) То есть, в ушах этой подгруппы меньшим порогам слышимости соот-ветств\ю! большие зпачения отношения сигнал/шум, и наоборот, повышающимся тональным порогам - уменьшающиеся значения отношения сигнал/шум. А именно при повышении тональных порогов в высокочастотной области до 16 дБ нПС и более - отношение сигнал/шум становится < 5 дБ УЗД, при повышении порогов более 35 дБ нПС - отношение сигнал/шум- < 2 дБ УЗД

В этом случае полученные нами данные созвучны выводам Нгшат с! а1 (1998), которые, исследуя корреляцию между тональными порогами и амплитудой и отношением сигнал/шум задержанной вызванной ОАЭ у 246 пациентов (452 уха), обнаружили большую надежность показателя сигнал/тпум по сравне-тгиго с абсолютной амплитудой эмиссии в плане идентификации тонального порога на данной частоте.

Во второй подгруппе второй группы (средняя слуховая чувствительность тто всей тон-шкале 21,99 дБ нПС: начальная частота поражения 3394 Гц; средний порог слышимости в сохранном частотном диапазоне 8,33 дБ нПС; средний порог слышимости в высокочастотной области 51 79 дБ нПС) нами выявлена статистически значимая корреляция (р<0,01, коэффициенты Пирсопа и Спирмена будучи отрицательными, выше 0,7 по абсолютному значению) порогов слышимости и обоих параметров задержанной вызванной ОАЭ Причем значение этой корреляции несколько выше в случае с интенсивностью эмиссии (более высокие значения коэффициентов) Низким порогам слышимости достовер-

но соответствуют большие значения интенсивности сигнала задержатпюй вызванной ОАЭ и большие величины отношения сигнал/шум и, напротив, более высоким тональным порогам - низкие значения интенсивности и отношения сигнал/шум Так, при повышении тональных порогов в высокочастотной области свыше 25 дБ нПС амплитуда эмиссии на соответствующих частотах становится ниже -22 дБ УЗД, а отношение сигнал/шум - ниже 3 дБ УЗД

Следует отметить, что в доступной нам литературе работ, посвященных изучению корреляции порогов слышимости с амплитудой и отношением сиг-нал/тттум задержанной вызванной ОЛЭ в микросфукпурном частотном режиме, обнаружено крайне мало Так Кара&а, ЬЛтап (1999), проводя сопоставление задержанной вызванной ОАЭ с тональными аудиаграммами в микроструктурном режиме, сообщают лшш» о меньшей микрорельефноста юналыюй аудио-граммы (более сглаженный характер кривой) у лиц со «слабой» задержанной вызванной ОАЭ (репродукгивность менее 60%), нежели чем у лиц с показателем репродуктивное™ эмиссии более 80% Другие работы в контексте этой темы .больше соориентировапы на изучении связи значении репродуктивности задержанной вызванной ОАЭ с порогами слышимости в охтавных частотных полосах (То£ро1а е1 а1, 1999, Ьисегш е1 а1, 1998)

Таким образом, выяаляемое при анализе спектрограммы задержанной вызванной ОАЭ снижение величины отношения сигнал/шум ниже 2-3 дБ УЗД в пределах 1/2 октавы или более высокочастотного спектра можег свидетельствовать о локальной кохлеарной патолоши (повыгпепии тональных порогов выше 25 и даже 35 дБ иПС) Что касается интенсивности сигнала задержанной вы-звагпюй ОАЭ, то снижение амплитуды ответа ниже -20- -22 дБ УЗД, по нашим данным также может свидетельствовать о повышении тональных порогов в этом частотном диапазоне свыше 25-30 дБ нПС Особая настороженность уместна при «синхронном поведении» в описанном выше ключе обоих параметров - вероятность наличия дискантовой тугоухости существенно повышается

В обеих группах проводился корреляционный анализ (мы вычисляли как параметрический коэффитщент Пирсона, так и непараметрический ранговый коэффициент Спирмена) порогов слышимости и интенсивности ответного сигнала ОАЭ на частоте продукта искажения в микроструктурном режиме как тональной аудиограммы, так и ОР-граммы

В контрольной группе нормально слышащих субъектов (средняя чувствительность по всей тон-шкале 0,87 дБ нПС) почастотная амплитуда ответа ОАЭ на частоте продукта искажения не коррелирует с порогами слышимости Коэффициенты корреляции получены низкие по абсолютным значениям - 0,084 и 0,193 То есть, в группе субъектов с нормальным слухом мы не выявили какой-

либо -закономерной связи между величиной тональных порогов и интенсивностью ответного сигнала ОАЭ на частоте продукта искажения в микроструктурном частотном режиме обоих исследований

В первой подгруппе второй группы (общая слуховая чувствительность 16,94 дБ нПС; начальная частота поражения 4315 Гц; средний порог слышимости в сохранном частотном диапазоне 7,21 дБ нПС, средний порог слышимости в высокочастотной области 47,32 дБ нПС) коэффициенты корреляции порогов слышимости с интенсивностью сигнала ОАЭ на частоте продукта искажения (коэффициент Пирсона - -0,919; коэффициент Спирмена - -0,778) достигают статистически значимых значений (р < 0,01)

Действительно обнаруживается, что повышающимся порогам слышимости соответствуют уменьшающиеся значения интенсивности сигнала ОАЭ на частоте продукта искажения В частотной области (> 2828 Гц), где значения порогов становятся выше 20 дБ нПС, интепсивность сигнала ОАЭ на частоте продукта искажения принимает отрицательные значения. Кроме того, как отмечалось нами выше, в отличие от контрольной группы, в первой подгруппе больных максимальные значения сигнала ОАЭ на частоте продукта искажения значительно смещаются "влево» в сторону более низких частот Максимальная интенсивность проявлялась в частотном диапазоне 1122-1782 Гц, что соответствовало значениям тональных порогов менее 10 дБ нПС За исключением «крайних левых» точек 707 и 794 Гц, на частотах, где тональные пороги составили менее 10 дБ нПС, интенсивность ОАЭ на частоте продукта искажения превышала 5 дБ УЗД

Во второй подгруппе второй группы (средняя слуховая чувствительность по всей тон-шкале 21,99 дБ нПС, начальная частота поражения 3394 Гц; средний порог слышимости в сохранном частотпом диапазоне 8,33 дБ нПС; средний порог слышимости в высокочастотной области 51,79 дБ нПС) нами также выявлена статистически значимая корреляция (р<0,01, коэффициенты Пирсона и Спирмена - -0,937 и -0,792 соответственно) порогов слышимости и почастотной амплитуды ОАЭ на частоте продукта искажения

Здесь так же, как и в случае с первой подгруппой больных, мы наблюдали, что повышающимся порогам слышимости соответствуют уметлгающиеся значения интенсивности сигнала ОАЭ на частоте продукта искажения В частотной области (>2520 Гц), где значения порогов становятся выше 25 дБ нПС, интенсивность ОАЭ на частоте продукта искажения принимает отрицательные значения Как и в первой подгруппе больных, во второй подгруппе максимальные значения сигнала ОАЭ на частоте продукта искажения значительно смещаются «влево», в сторону более низких частот Максимальная интенсивность (от 1,74 до 6,72 дБ

УЗД) ОАЭ на частоте продукта искажения проявлялась в частотном диапазоне 1260-1782 Гц что соответствовало значииям тональных порогов менее 10 дБ нПС Наши данные, полученные от ушей с сенсоневральной тугоухостью, созвучны данным Гуненкова А В , Гвелесиани Т Г. (1995), которые в своем исследовании констатируют достаточно близкое соответствие конфигураций DP-грамм рельефу тональных аудиограмм взрослых пациентов и детей с сенсоневральной тугоухостью

Вообще в этом контексте большинство исследователей (Probst, Hans, 1990, Skotnicka, Hassmann-Poznanska, 1999; Johansson. Arlingcr, 2003) признают наличие достоверной корреляции между поведенческими порогами и амплитудой ОАЭ на частоте продукта искажения на соответствующих частотах, как при сенсоневральной тугоухости, так и при нормальном слухе. Наши данные поттго-стыо согласуются с выводами этих авторов относительно ушей с высокочастотной тугоухостью Но относительно здоровых ушей, как отмечалось выше, никакой закономерной связи между величиной тональных порогов и амплитудой ОАЭ на частоте продукта искажения нам выявить не удалось Правда, необходимо оговориться, что вышеперечисленные авторы анализ проводили в октав-ном режиме обоих исследований

В этой связи интересно сообщение Lutman, Deeks (1999), исследовавших связи ОАЭ на частоте продукта искажения и тональных порогов в микроструктурном частотном режиме (диапазон 992-2000 Гц) у нормально слышащих субъектов Авторы выявили слабую корреляцию между микрострукзурной аудиограммой и ОАЭ па частоте стимуляции (ОАЭЧС) и полное отсутствие корреляции между микроструктурной аудиограммой и ОАЭ на частоте продукта искажения

При изучении корреляции пиков спонтанной ОАЭ с величиной порогов слышимости по частотному диапазону, мы ранжировали величину корреляции следующим образом Совпадение частоты пика спонтанной ОАЭ с пороговым минимумом на тональной микроструктурной аудиограмме в пределах 100 Гц мы расценивали как «абсолютную корреляцию», совпадение частоты пика спонтанной ОАЭ и частоты минимального тонального порога в пределах 200 Гц расценивали как «умеренную корреляцию», расхождение частоты пика и минимального порога слышимости в диапазоне 500 Гц характеризовали как «слабую корреляцию», а расхождение частоты пика спонтанной ОАЭ и частоты минимального порога счьпли-мости более чем в 500 Гц расценивали как «отсутствие корреляции»

В контрольной ipyinie нами констатирована достоверная корреляция (в пределах 200 Гц) между частотой спонтанной ОАЭ и частотой минимального тонального порога в 2/3 ушей. Однако почти в трети ушей этой группы мы со-

чшт отсутствующей связь частоты спонташгой ОАЭ с частотой лучших порогов слышимости (диссоциация более 500 Гц).

В подгруппе больных высокочастотной кохлеарнсй тугоухостью более чем п 62% ушей мы обнаружили совпадение частот спонташгой ОАЭ и наименьших тональных порогов в пределах 200 Гц То есть, примерно такое же количество ушей, как и в грушге нормально слышащих, проявили тенденцию к соответствию частоты спонтанной ОАЭ частоте минимальных порогов слышимости Однако, в подгруппе больных меньшее количество ушей (только 12,5%) проявили расхождение более чем в 500 Гц по спектру между спонтанной ОАЭ и лучшим тональным порогом

Следует отметить, чго в обеих группах в нашем исследовании не всем пикам спонтанной ОАЭ соответствовали минимальные пороги слышимости и, напротив не всем лучшим тональным порогам - пики спонтанной ОАЭ

Полученные пами данные, в общем-то, аналогичны в этом вопросе выводам большинства авторов (Bright, 1985; l-ong, 1984; Long, Tubis, 1988; Horst, de Kieme 1999), которые обнаруживали частое совпадение то спектру пиков спонтанной ОАЭ и минимальных порогов слышимости, но одновременно констатировали, что не все пики спонтанной ОАЭ синхронизируются но спектру с лучшими тональными nopoiaMH, и не всем пороговым минимумам соответствуют пики спонтанной ОАЭ

ВЫВОДЫ

1 Высокочастотная сенсоневральная тугоухость сопровождается микроструктурными пороговыми нарушениями в области низких и средних частот, не обнаруживающимися при конвенциональной (окгавной) аудиометрии

2 Нормальные значения общей репродуктивности и общей энергии ответа задержапной вызванной ОАЭ не исключают возможного наличия локальной патологии слуховой периферии, характерным признаком которой является смещение спектрального пика задержанной вызванной ОАЭ «влево» (< 2 кГц)

3 Значения топальных порогов в ушах нормально слышащих индивидуумов тте имеют коррелятивной связи с изучавшимися параметрами задержанной вызванной ОАЭ и ОАЭ на частоте продукта искажения

4 Порош слышимости у лиц с высокочастотной тугоухостью проявляют статистически значимую коррелятивную связь с характеристиками задержанной вызванной ОАЭ и ОАЭ на частоте продукта искажения

5 Наличие спонтанной ОАЭ в здоровых ушах всегда сочетается с высокими показателями задержанной вызванной ОАЭ, пик которой обычно локализуется выше 2 кГц.

6 Нормальная слуховая чувствительность характеризуется наличием множественных пиков спонтанной ОАЭ с широкой спектральной локализацией тогда как для высокочастотной сенсоневральной тугоухости характерны одиночные пики спонтанной ОАЭ с преимущественно низкочастотной локализацией

7 Пики спонтанной ОАЭ локализуются в частотной области минимальных тональных порогов слышимости как у нормально слышащих лиц так и у индивидуумов с высокочастотной сенсоневральной тугоухостью

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Дня исключения локальной патологии слуховой периферии (деже при высоких значениях общей репродуктивности и общей амплитуды ответа) необходимо проводить межоктавный спектральный анализ задержанной вызванной ОАЭ о оценкой высокочастотной состаатяющей ответа задержанной вызванной ОАЭ

2. Снижение амплитуды высокочастной (выше 3 кГц) порции ОАЭ на частоте продукта искажения со смещением частоты максимального ответа в область 1-2 кГц достоверно свидетельству с i о кохлеарной патологии и треб}е1 дополнительного тестирования и динамического наблюдения

3 Заключение о наличии нормальных порогов слышимости во всем диапазоне частот на основании регистрации ОАЭ на частою продукта искажения должно основываться на наличии высокоамплитудного (свыше 20 дБ УЗД) и высокочастотного (свыше 4 кГц) максимума при средней амплитуде ответа не менее 11 дБ УЗД

4 При регистрации 2 и более достоверных пиков спонтанной ОАЭ (не менее 10 дБ УЗД над уровнем шума, амплитуда не менее -15 дБ УЗД) в диапазоне 1-4 кГц, правомочно констатировать нормальную слуховую чувствительность данного уха (средний порог слышимости близок 0 дБ нПС)

5 Наличие даже единственного достоверною пика спонтанной ОАЭ (не менее 10 дБ над уровнем шума) свидетельствует о нормальной слуховой чувствительности ( тональные пороги менее 20 дБ нПС), по крайней мере , в речевом

f частотном диапазоне ( до 4,3 кГц).

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Влияние параметров отоакустической эмиссии на микроструктуру ау-диометрических кривых // Научно-практическая конференция «Современные методы дифференциальной и топической диагностики нарушений слуха» Тез докл. -М„ 1999.-С. 136.

2 Объективные подходы к обоснованию микроструктуры аудиометриче-ских кривых // Научно-практическая конференция «Современные вопросы ау-диологии и ринологии»' Тез. докл.- М, 2000 - С. 353-354

3 Регистрация различных классов отоакусгичсской эмиссии в определении слуховой чувствительности при различных формах сенсоневральной тугоухости // IV Международный симпозиум «Совремеетп.ге проблемы физиологии и патологии слуха». Тез докл.-М., 2001 - С. 194-195.

4 Решстрация различных классов отоакустической эмиссии в определении слуховой чувствительности при различных формах сенсоневральной тугоухости // Вестник оториноларингологии - 2003 - № 6,- С 20-23.

5 Сравнительный анализ спонтанной и задержанной отоакустической эмиссии (ОАЭ) у нормально слышащих субъектов и больных с высокочастотной сенсоневральной тугоухостью //1 Национальный конгресс аудиологов и V Международный симпозиум «Современные проблемы физиологии и патологии с чуха» 1ез докл.-М., 2004,-С 191-193

Подписано в печать 12.05.2005 г. Уч. -изд. л 1,36 Тираж 100 экз

Р -1» О 2 4

РНБ Русский фонд

2006-4 4503

Актуальность темы. Одним из наиболее актуальных вопросов современной аудиологии является совершенствование методов диагностики нарушений слуха. Успехи в этом направлении определяют своевременность постановки диагноза и, как следствие, эффективность как лечения, так и реабилитации больных с тугоухостью (Г.А. Таварткиладзе, A.B. Круглов, 1995). Особое место в диагностике состояния слухового анализатора занимают так называемые объективные методы исследования слуха, не требующие сознательного содействия пациента, включающие в себя исследование различных классов слуховых вызванных потенциалов, акустическую импедансометрию, исследование слуха по вызванным поведенческим реакциям и т.д. Значимость этих методов определяется тем, что они позволяют оценить слуховую функцию у пациентов в любом возрасте, начиная с периода новорожденное™, у больных с ограниченными ментальными возможностями и субъектов, не заинтересованных в объективности получаемых данных (вопросы экспертизы), а также обеспечивают дополнительную информацию об уровне и характере поражения слухового тракта (Г.А. Таварткиладзе, A.B. Круглов, 1995).

В последнее время круг традиционных объективных методов исследования слуха был расширен новым перспективным методом -регистрацией и анализом вызванной отоакустической эмиссии (ОАЭ).

По мере накопления практического опыта использования в отечественной аудиологической практике метода регистрации различных классов отоакустической эмиссии в диагностике слуховых расстройств, появилась необходимость в определении (уточнении) взаимозависимостей и корреляций показателей различных классов отоакустической эмиссии и слуховой чувствительности у здоровых индивидуумов и больных с различными формами тугоухости, поскольку очевидно, что ценность объективного метода исследования слуха определяется понятным и известным согласованием получаемых результатов с психоакустическими показателями.

В доступной нам отечественной литературе мы обнаружили единичные сообщения по этой проблематике. В зарубежной литературе, несмотря на достаточно большое количество публикаций о связях величины порогов слышимости и значений ОАЭ, остается множество неразрешенных вопросов. В этом контексте весьма показательным нам представилось высказывание Shaffer et al. (2003), которые считают, что изучение проблемы прогнозирования (определения) слуховой чувствительности по данным ОАЭ остается «вызовом для исследователей» (research challenge).

Общепризнанна в настоящее время возможность регистрации задержанной вызванной ОАЭ (ЗВОАЭ) в 99% случаев при порогах слышимости ниже (лучше) 20 дБ по отношению к нормальным порогам слышимости (нПС) (Bonfils et al., 1988а, 1988b, 1990; Kemp, 1978; Kemp et al., 1986; Probst et al.,1987; Probst et al.,1991; Stevens, Ip, 1988) и, напротив, отсутствие регистрируемой ЗВОАЭ при порогах слышимости выше (хуже) 40 дБ нПС (Bonfils et al., 1988а, 1988b; Bray, Kemp, 1987; Collet et al., 1992, 1993; Kemp, 1978; Kemp et al., 1986; Prieve et al., 1993; Probst et al., 1987, 1991; Robinette, 1992; Stevens, Ip, 1988). Однако нет полной ясности с так называемой зоной неопределенности (zone of uncertainty) - 20-40 дБ нПС. При такой величине порогов слышимости ЗВОАЭ может не регистрироваться, но может быть и зарегистрированной с редуцированными в той или иной степени показателями.

Аналогичная ситуация складывается и в отношении ОАЭ на частоте продукта искажения (ОАЭЧПИ). Постулатом является возможность зарегистрировать ОАЭЧПИ в 100% случаев при порогах слышимости ниже (лучше) 25 дБ нПС (Bonfils, Avan, 1992; Gorga et al., 1993a; Harris, 1990; Hauser, Probst, 1990; Lonsbury-Martin et al., 1990; Smurzynski et al., 1990; Smurzynski, Kim, 1992) и, напротив, невозможность зарегистрировать

ОАЭЧПИ при порогах 50-60 дБ нПС. Зона неопределенности, заключенная между 25 и 50-60 дБ нПС, как и в случае с ЗВОАЭ, оставляет вопросы в соотношениях величины порогов слышимости и показателей ОАЭЧПИ, что определяет актуальность исследований в этом направлении.

Целью настоящей работы является повышение эффективности аудиологической диагностики на основании изучения возможных коррелятивных связей между значениями параметров различных классов отоакустической эмиссии и значениями поведенческих порогов слышимости, как у индивидуумов с нормальным слухом, так и у пациентов с сенсоневральной тугоухостью, в конвенциональном частотном разрешении и в режиме аудиометрической микроструктуры. Задачи исследования:

1. Изучение показателей ЗВОАЭ при нормальном слухе и регистрируемой спонтанной ОАЭ (СОАЭ) и в ушах с высокочастотной сенсоневральной тугоухостью.

2. Изучение показателей ОАЭЧПИ при нормальном слухе и регистрируемой СОАЭ и в ушах с высокочастотной сенсоневральной тугоухостью.

3. Изучение корреляции величин тональных порогов слышимости с показателями ЗВОАЭ.

4. Исследование корреляции величин тональных порогов слышимости с показателями ОАЭЧПИ.

5. Изучение связи СОАЭ с порогами слышимости.

Методические подходы. Для решения поставленных задач проводилась регистрация СОАЭ, ЗВОАЭ (в режиме Preset и QuickScreen) и ОАЭЧПИ. Анализ полученных данных проводился в максимальном частотном разрешении: ЗВОАЭ - 6 точек на октаву, ОАЭЧПИ - 8 точек на октаву. Всем испытуемым в добавление к конвенциональной пороговой тональной аудиометрии (250, 500,' 1000, 2000, 4000, 6000 и 8000 Гц) проводили аудиометрию в межоктавном режиме (8 точек на октаву, а в частотных диапазонах, соответствующих пикам СОАЭ, - 24 точки на октаву). Исследуемые были разделены на 2 группы: 1) группа лиц с нормальным слухом - контрольная группа; 2) группа больных с высокочастотной сенсоневральной тугоухостью кохлеарного генеза, которая, в свою очередь, была подразделена на две подгруппы: первая - больные с высокочастотной сенсоневральной тугоухостью и наличием СОАЭ, ЗВОАЭ, ОАЭЧПИ; вторая - больные с кохлеарной тугоухостью, у которых не регистрировалась СОАЭ, но присутствовали два других класса ОАЭ.

Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью статистической программы SPSS 10.0 для Windows.

Научная новизна исследования. Впервые изучена аудиометрическая микроструктура на частотах СОАЭ у нормально слышащих лиц и у больных с сенсоневральной тугоухостью с анализом связей между этими показателями.

Впервые изучены соотношения (корреляции) значений аудиометрических порогов и параметров ЗВОАЭ и ОАЭЧПИ в межоктавном (микроструктурном) частотном разрешении.

Практическая значимость. Выявленные коррелятивные связи между значениями аудиометрических порогов и показателями ЗВОАЭ, ОАЭЧПИ и СОАЭ позволят точнее прогнозировать слуховую чувствительность по результатам исследования ОАЭ в случаях, когда проведение поведенческой аудиометрии невозможно, либо затруднительно (детская практика, вопросы экспертизы, субъекты с нарушениями психики и ментальной недостаточностью), и таким образом, способствовать повышению эффективности аудиологической диагностики.

Положения, выносимые на защиту:

1. Величины тональных порогов и показатели (интенсивность сигнала, отношение сигнал/шум) ЗВОАЭ в ушах с высокочастотной сенсоневральной тугоухостью при микроструктурном спектральном анализе данных статистически достоверно коррелируют между собой.

2. Величины тональных порогов и амплитуда ОАЭЧПИ в ушах с высокочастотной сенсоневральной тугоухостью при микроструктурном спектральном анализе данных статистически значимо коррелируют между собой.

3. Величины тональных порогов и показатели (интенсивность сигнала, отношение сигнал/шум) ЗВОАЭ в ушах с нормальным слухом при микроструктурном спектральном анализе данных статистически значимо не связаны между собой.

4. Величины тональных порогов и амплитуда ОАЭЧПИ в здоровых ушах при микроструктурном спектральном анализе данных статистически значимо не связаны между собой.

5. Как при нормальном слухе, так и при высокочастотной сенсоневральной тугоухости, в частотном диапазоне, соответствующем пикам СОАЭ, отмечаются минимальные пороги слышимости. Публикации. По материалам исследования опубликованы 5 печатных работ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 4-м и 5-м Международных симпозиумах «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» (г. Суздаль, 2001 г., 2004 г.), на Российской научно-практической конференции «Современные методы дифференциальной и топической диагностики нарушений слуха» (г. Суздаль, 1999 г.), на Российской научно-практической конференции «Современные вопросы аудиологии и ринологии» (г. Курск, 2000 г.).

5. ВЫВОДЫ

1. Высокочастотная сенсоневральная тугоухость сопровождается микроструктурными пороговыми нарушениями в области низких и средних частот, не обнаруживающимися при конвенциональной (октавной) аудиометрии.

2. Нормальные значения общей репродуктивности и общей энергии ответа задержанной вызванной ОАЭ не исключают возможного наличия локальной патологии слуховой периферии, характерным признаком которой является смещение спектрального пика задержанной вызванной ОАЭ «влево» (< 2 кГц).

3. Значения тональных порогов в ушах нормально слышащих индивидуумов не имеют коррелятивной связи с изучавшимися параметрами задержанной вызванной ОАЭ и ОАЭ на частоте продукта искажения.

4. Пороги слышимости у лиц с высокочастотной тугоухостью проявляют статистически значимую коррелятивную связь с характеристиками задержанной вызванной ОАЭ и ОАЭ на частоте продукта искажения.

5. Наличие спонтанной ОАЭ в здоровых ушах всегда сочетается с высокими показателями задержанной вызванной ОАЭ, пик которой локализуется выше 2 кГц.

6. Нормальная слуховая чувствительность характеризуется наличием множественных пиков спонтанной ОАЭ с широкой спектральной локализацией, тогда как для высокочастотной сенсоневральной тугоухости характерны одиночные пики спонтанной ОАЭ с преимущественно низкочастотной локализацией.

7. Пики спонтанной ОАЭ локализуются в области минимальных тональных порогов слышимости как у нормально слышащих лиц, так и у индивидуумов с высокочастотной сенсоневральной тугоухостью.

6. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для исключения локальной патологии слуховой периферии (даже при высоких значениях общей репродуктивности и общей амплитуды ответа) необходимо проводить межоктавный спектральный анализ задержанной вызванной ОАЭ с оценкой высокочастотной составляющей ответа задержанной вызванной ОАЭ.

2. Снижение амплитуды высокочастной (выше 3 кГц) порции ОАЭ на частоте продукта искажения со смещением частоты максимального ответа в область 1-2 кГц достоверно свидетельствует о кохлеарной патологии и требует дополнительного тестирования и динамического наблюдения.

3. Заключение о наличии нормальных порогов слышимости во всем диапазоне частот на основании регистрации ОАЭ на частоте продукта искажения должно основываться на наличии высокоамплитудного (свыше 20 дБ УЗД) и высокочастотного (свыше 4 кГц) максимума при средней амплитуде ответа не менее 11 дБ УЗД.

4. При регистрации 2 и более достоверных пиков спонтанной ОАЭ (не менее 10 дБ УЗД над уровнем шума, амплитуда не менее -15 дБ УЗД) в диапазоне 1-4 кГц, правомочно констатировать нормальную слуховую чувствительность данного уха (средний порог слышимости близок к 0 дБ нПС) .

5. Наличие даже единственного достоверного пика спонтанной ОАЭ (не менее 10 дБ над уровнем шума) свидетельствует о нормальной слуховой чувствительности ( тональные пороги менее 20 дБ нПС), по крайней мере, в речевом частотном диапазоне (до 4,3 кГц).