Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Регионарная сократимость левого желудочкапри острых формах ишемической болезни сердца: клинико-диагностические параллели и прогноз

І и МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ , УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ ! ИіОЛ 'ІЩ>ДЮЛОПЇ імені акад. М.Д. СТРАЖЕСКА

На правах рукопису

КОЗЯРСЬКА Ванда Льонгінівна

РЕПОНАРНА КОНТРАКТИЛЬНІСТЬ ЛІВОГО ШЛУНОЧКА ПРИ ГОСТРИХ ФОРМАХ ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ: КЛІНІКО-ДІАГНОСТИЧНІ ПАРАЛЕЛІ ТА ПРОГНОЗ

14.01.11 - Кардіологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ

-19 9 7

Дисертація є рукописом

Робота виконана в Українському науково-дослідному інституті кардіологіі ШЗ України

Науковий керівник член-кореспондент НАН та АМН Украіни, заслужений діяч науки і техніки Украіни, доктор медичних наук, професор К 0. БОБРОВ

Офіційні опоненти доктор медичних наук, професор

Л А. СТАДНКК доктор медичних наук М. Г. 1ЛЛЯШ

ПроЕідна установа - Дніпропетровська державна медична академія МОЗ Украіни

Захист дисертації відбудеться 25 червня 1997 року на засідання Спціалізованоі вченої ради Д 01.22.01 за спеціальністю 14.01.11-"Кардіологія" при Українському науково-дослідному інституті кардіології їм.

М. Д. Стражеска (252151, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту кардіології

Автореферат розісланий 26 травня 1997 року

Вчений секретар Спеціалізованої ради, доктор медичних наук

І. Е. МАЛИНОВСЬКА

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

АКТУАЛЬНІСТЬ ПРОБЛЕМІ Протягом останніх років захворювання серцево-судинноі системи продовжують лишатися основною причиною смерті населення. Провідне місце в структурі смертності належить гострим формам ЇЖ Високий ризик захворюваності, ранньоі втрати працездатності та інвалідизаціі осіб працездатного віку призводить до переростання ці є і проблеми із чисто кардіологічноі в соціальну (В. М. Ткаченко і співаЕТ. , 1994; L. Fallowfield, 1993; R. Mayou et В. Bryant,

1993).

Клінічний перебіг гострого періоду захворювання, подальший прогноз та якість життя хворих в значній мірі обумовлені розвитком тих ускладнень, що виникають в перші години і дні. В теперешній час летальність при гострому інфаркті міокарду (ГІМ) обумовлена, в першу чергу, розвитком серце-воі недостатності, включаючи кардіогенний шок, та порушенням серцевого ритму. У хворих на нестабільну стенокардію (НС) головним в терапевтичній тактиці ведення хворих є досягнення клінічноі стабілізації стану та попередження розвитку ГІМ. Саме своєчасна діагностика НС, удосконалення методів обстеження, багатогранність терапевтичних втручань сприяли покращенню прогнозу у таксі категоріі пацієнтів.

Середина 80-х та 90-і роки пов'язані з використанням в діагностиці хворих на гострі форми ІЖ широкого спектру функціональних методів обстеження, що сприяло своєчасному втручанню та застосуванню найактивніших методів лікування, включаючи хірургічні (Bosch X. et al. , 1991; Abdelmeguid

A. E. et al. , 1994; Bentivoglio L. et al. , 1994; Alhaddad

І. А. еі аі. , 1995).

Поряд з дим пошук нових методів діагностики та лікування чи удосконалення вже існуючих сприяє покращенню ефективності лікування та прогнозу у хворих з гострими формами 1X2.

Широке використання для оцінки стану у такоі категорії пацієнтів різних показників ехокардіографічного обстеження дозволило встановити певні симптоми, що сьогодні застосовуються як критерії прогнозу в практичній кардіологіі (ЕА. Бобров и соавт. , 1994; Іліп У. - і. еЬ аі. , 1994; Саюагапо

0. еі аі. , 1995). Зокрема, це стосується розміру порожнин,

що значно збільшуються внаслідок розвитку некрозу і є підставою для серцевою недостатності. Поряд з цим, характер динаміки сегментарної скоротливоі здатності ліеого шлуночка за даними ехокардіографіі у хворих з гострими формами 1ХС вивчений недостатньо (й. К. Следзевекая и соавт., 1991; Ріеізсіитіапп К. Е. еі аі. , 1997). Загальновизнано, що Баріаціі сегменту ЗТ на ЕКГ є ознакою ішеміі міокарду, в той час як порушення скоротливоі функціі нерідко передують у цьому ішемічному каскаді, та зміни загальноі та регіонарноі скоротливоі функціі лівого шлуночка при цьому потребують подальшого дослідження. З метою вирішення цих питань була виконана дана робота.

МЕТА ДОСЛІДШШЯ

Оцінити діагностичну та прогностичну значимість особливостей регіонарноі скоротливоі функціі лівого шлуночку в динаміці гострого періоду у хворих на ГІМ та НС з урахуванням клінічного перебігу захворювання, функціонального стану

- З -

міокарду та коронарного резерву.

ЗАВДАННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ

Приймаючи до уваги багатогранність патогенетичних механізмів та клініко-функціонального перебігу захворювання у пацієнтів на ГШ та НС, рахували доцільним обмежити завдання слідуючими:

1. Дати клінічну оцінку стану хворих з різними варіантами перебігу ГШ та НС.

2. Вивчити функціональний стан міокарду та коронарний резерв протягом 10-15 днів спостереження у хворих на ГІМ та НС та встановити в них особливості сегментарної скоротливої функціі лівого шлуночка.

3. Дослідити фактори, що впливають на перебіг гострих форм ІХС на госпітальному етапі та удосконалити критеріі іх раннього прогнозування шляхом вивчення клініко-функціональ-ких особливостей з урахуванням результатів регіонарноі скоротливої функціі.

НАУКОВА НОВИЗНА

На підставі отриманих результатів встановлені додаткові критеріі. що дозволяють визначати ранній госпітальний прогноз у хворих на ГІМ у перші дні захворювання при співетав-ленні даних регіонарноі скоротливоі функціі лівого шлуночка в динаміці. Вперше вивчені особливості сегментарної скоротливості у хворих на НС з прогресуючим варіантом і і перебігу та наявністю постінфарктного кардіосклерозу. Взаємозв'язок результатів навантажувального тесту з визначенням коронарно-

го резерву та характеру регіонарноі скоротливої функції дозволив встановити прогностичний фактор у хворих з гострими формами ІХС.

ТЕОРЕТИЧНА ЗНАЧИМІСТЬ

Обгрунтована необхідність аналізу регіонарноі скоротливої функці і у хворих з ГІМ. Розроблений додатковий критерій прогнозу у хворих з гострими формами ІХС у вигляді різних профілей кривих сегментарної скоротливості лівого шлуночка.

ПРАКТИЧНА ЗНАЧИМІСТЬ

Розроблений клініко-функціональний підхід сприяє об'єктивізації стану хворих з гострими формами ІХС. Аналіз регіонарноі скоротливої функції лівого шлуночка дозволяє вже на початкових етапах ГІМ та НС виділити групи хворих з різним прогнозом, які потребують різний рівень терапевтичних втручань. Такий підхід у хворих з гострими формами ІХС сприяє вибїру найбільш правильної та ефективної тактики лікування та покращенню прогноза.

ПОЛОЖЕННЯ, ЩО ВИНОСЯТЬСЯ НА ЗАХИСТ

1. Обгрунтована методика обчислення сегментарної скоротливої функції у хворих з гостриш формами ІХС як прогностичного показника на госпітальному етапі захворювання.

2. Встановлені різні варіанти сегментарної скоротливої функції у хворих з ГІМ в залежності від клінічного перебігу

- 5 -

захворювання та локалізаціі процесу.

3. Визначені особливості функціональних показників у хворих НС з різним типом стабілізації.

КОНКРЕТНА ОСОБИСТА УЧАСТЬ АВТОРА В ОТРИМАННІ НАУКОВИХ

РЕЗУЛЬТАТІВ, ЯКІ ВИКЛАДЕНІ В ДИСЕРТАЦІЇ

Особистий внесок автора полягає в ретельному клінічному аналізі перебігу хвороби, проведенні функціональних методів дослідження (ехокардіографія, велоергометрія), в аналізі отриманих результатів, узагальненні та статистичній обробці результатів дослідження.

АПРОБАЦІЯ РОБОТИ

Основні положення та результати дисертації були викладені в матеріалах І з'їзду кардіологів Молдови, наукових конференціях. Апробація дисертації відбулась на науково-практичній конференції відділу невідкладної кардіології Українського НДІкардіолог і і та кафедрі кардіології Київської медичної академії післядипломноі освіти.

ВПРОВАДЖЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ В ПРАКТИКУ

Матеріали роботи впроваджені в практику відділення ка-рдіореанімаціі Українського науково-дослідного інституту кардіології. Наукові розробки представлялись на сімпозїумах, науково-практичних конференціях, викладені в періодичних виданнях.

- 6 -

ОБСЯГ І СТРУКТУРА ДИСЕРТАЦІЇ

Робота викладена на 103 сторінках, вміщує 15 таблиць та 8 малюнків та складається із вступу, огляду літератури, клінічноі характеристики хворих та методів дослідження, власних результатів з іх обговоренням, підсумку, еисновків, практичних рекомендацій, списку літератури. Бібіліографічний показчик охоплює 146 джерел, з яких 29 робіт авторів з краін СНДД17 джерел іноземних авторів.

ЗМІСТ РОБОТИ Клінічна характеристика хворих та методи дослідження

Робота базується на обстеженні 162 хворих, що були госпіталізовані в Український НДІ кардіологи з діагнозом ГІМ і ІЮ. У 72 хворих був діагностований ГШ, у 90 - НС. Діагноз ГІМ встановлювався за сукупністю клінічних, біохімічних та електрокардіографічних критеріїв, що були рекомендовані експертами В003 (1971). Діагноз НС був встановлений на підставі загальноприйнятих критеріїв, що запропоновані експертами BG03 (1989) і були рекомендовані ЕКНЦ АМН (Е А. Грацианский, 1989).

Головні клінічні характеристики хворих наведені у таблицях 1 та 2.

В обстеження не були внесені хворі з декомпенсованими супутніми захворюваннями, порушеннями внутрішньошлуночковоі та атріовентрикулярноі провідності,' гіпертонічною хворобою Ш ст; в групу хворих на ГШ не ввійшли пацієнти з повторним ГІМ

1 . | Показник і ■ —і і Кількість хворих | 1 {

[ Середній вік 58,2+2,8 1 ) 1 1

| Госпіталізація: 1 1

1 - до 7 год | 13 (18,1%) |

І - після 6 год | 59 (81,9%) |

| Локалізація: • 1 1

І - передній | 32 (44,42) 1

І - задній | 40 (55,6%) І

і Величина: 1 1

1 - трансмуральний | 53 (73,6%) !

! - крулновогнещзвий 1 19 (26,4%) |

| Наявність ГХ | 39 (54,2%) |

і Недостатність кровообігу: 1 1

і - КіПір П ! 32 (44,4%) |

! - КШір Ш і ... | 16 (22,2%) | і і

Після госпіталізації та встановленні діагнозу ГІМ хворим призначалися анальгетики, нітрати пролонгованої дії, антикоагулянти, інгібітори ангіотензивперетворюючого ферменту. В залежності від строків початку захворювання та при відсутності протипоказань проводилась тромболітична терапія (7 хворих). Таку ж терапію з додаванням антиагрегантів отримували хворі на НС. •

В залежності від локалізації ураження всі хворі з ГІМ були поділені на дві группи: 1-32 (44,4%) пацієнта з ле-

1 І Показник і і | Кількість хворих і і . <

! Середній бік 50,7+0,7 і 1

] Варіант НС: 1

1 - НС (без ЇМ) 1 42 (46,7%) |

1 - Ш (з Ш) І 48 (53,3%) |

І Дестабілізація: 1

! - до 3 діб І 28 (31,1%) 1

і - 3-14 | 36 (40,0%) |

І - 15-30 ( 26 (28,9%) |

І Наявність ГХ 1 52 сл 00

І Біль: - при навантаженні І 81 (90,0%) і

! - в спокою І 48 СЛ 00 со £2

! - вночі І 23 (25,6%) і

1 Наявність ЕКГ змін ) 36 о о

1 Тривалість ІХС 3,2+0,7 І

І Строки після Ш 2,3+1,1 1

І Кількість нітрогліц. 12,6+2,8 і І -і.. .... 1

редньою локалізацією процесу і 2 - 40 (55,6%) із задньою. Б подальшому ці групи додатково були розбиті на підгрупи в залежності від сприятливого перебігу хвороби (а) та при виникненні різного роду ускладнень (розвиток та прогресування серцевої недостатності, поява шжуночкових порушень ритму -Ьоїш П-ІУ чи АУ блокади, рецидив ГІМ, перикардит, формування гострої аневризми серця і т. ін.). До 1а групи увійшло 12

(37,5%) пацієнтів, до 16 - 20 (62,52)6 до 2а - 23 (57,5%), до 26 - 17 (42,5%).

Хворі на НС були розподілені на 4 групи в залежності від наявності постінфарктного кардіосклерозу (1 та 2 групи) та подальшого перебігу хвороби (1А та 2А зі швидкою стабілізацією, 1Б та 2Б - з нестійким покращенням чи рівнем стану гіршим, ніж до дестабілізації). Так, 1А групу склали 33 хворих, 1Б - 9; 2А - 21; 2Б - 27 хворих.

Хворим ГШ та НС проведено комплексне обстеження, яке включало крім ретельного клінічного спостереження, виконання інструментальних методів - секторальну єхокардіографію (ЕхоКГ) з комп'ютерним аналізом та подальшим обчисленням регіонарноі скоротливості лівого шлуночка, динамічне моніто-рування електрокардіограми, пацієнтам на НС також проводили велоергометрію. Всі хворі обстелені двічі: при поступленні

та на 10-15 день хвороби.

Функціональний стан міокарду вивчали за даними ЕхоКГ на апараті "55Н-40А" фірми "ТозЬіЬа" (Японія). В момент обстеження оцінювали кінцево-діастолічний об’єм (КДО), кінцево-систолічний об’єм (КСО) та фракцію викиду (ФВ) з-; подальшим комп’ютерним аналізом кривих об'ємів за допомогою полу-автоматичного графоаналізатора ”Сагйіо-200” фірми "Копігоп” (Німеччина). Зображення реєструвавали на поляроідній плівці чи папері, за допомогою комп’ютерного пера вводили в пам’ять комп’ютера криві КДО и КСО. Аналізували 2-камерні позиці і з обчисленням регіонарноі скоротливості у 12 та 48 сегментах.

ВЕМ проводили за непреривно-зростаючою схемою, починаючи з 25 Вт з подальшим збільшенням навантаження на 25 Вг до розвитку ишемічних ЕКГ проявів та/чи болю та досягнення роз-

рахункової потужності.

Холтерівське моні торування (ХМ) здійснювалось у 2 відведденнях V2 та V5 за допомогою рекордерів з подальшим компьютерним аналізом. Оцінка ішемічних змін здійснювалась за загальноприйнятими критеріями.

Математичний аналіз отриманих результатів був проведений на ЕОМ типу IBM за допомогою баз даних "Bbase" та ”Fox Pro” із розрахунком середніх величин, середньоквадратичних відхилень, оцінки t-крітерія Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДШНЬ

При аналізі показників внутрішньосерцевоі гемодинаміки були отримані такі результати. Зміни об’ємних показників та ФВ в динаміці не мали суттєвих відмінностей за винятком підгрупи 16. Так, у підгруппі 1а КДО складав - 138+4 мл, КСО

- 75+5 мл ФВ 48+6% при поступленні та 146+7 мл, 81+6 мл і 43+5% в процесі лікування (р>0,05); в підгрупі 16 - 133+5

мл, 68+4 мл та 45+3% на початку лікування та 148+4 мл (р<0,05), 86+6 мл (р<0,05) і 40+6% (р>0,05) на 10-й день.

Аналогічна динаміка спостерігалася в підгрупах 1а та 16: у

підгрупі 2а ці показники були, відповідно, 146+6 мл, КСО -60+4 мл, ФВ - 45+4%; на 10-й день ці показники були, відповідно 159+5 мл, 89+6 мл та 44+5% (р>0,05). У 26 підгрупі показники КДО, КСО та ФВ становили 151+5 мл, 85+4 мл та 44+3% в 1-й день та 162+6 мл, 88+5 мл та 44+5% на 10-у добу. Результати, що отримані, свідчать про схожість показників при 1-му обстеженні у хворих в підгрупах "а" та "б” та про односпрямованість змін в процесі лікування на 10-й день захворювання.

- 11 -

Вивчення регіонарноі скоротливої функції у 12 та 48 сегментах показало, що вже при першому обстеженні в пацієнтів підгрупи 26 у порівнянні з підгрупою 2а виникає значне зниження скоротдивоі функціі в сегментах, що уражені та шр прилеглі до цих регіонів. У процесі лікування відбувалося збільшення скоротдивоі здатності уражених сегментів (р>0,05). В обох підгрупах знайдені односпрямовані зміни, хоча значення сегментарної скоротлиЕості на 10-й день у хворих підгрупи 2а у порівнянні з підгрупою 26 були вирогідно (р<0,05) вищими в деяких сегментах (зокрема в 7 при вивченні 12 сегментів) (Мал. 1). У підгрупах 1а та 16 відмінності виявлялися лише на 10-й день, коли у хворих 1а групи спостерігалося збільшення регіонарноі скоротливості у 4 сегментах в тому числі що уражені (р<0,01), в той час як у підгрупі 16 зміни були невирогідними, а у 2 сегментах навіть спостерігалося зниження функціі.

При аналізуванні скоротливої здатності у 48 сегментах в 1-й групі з переднім ІМ при 1-му обстеженні реєструвалося збереження функціі у сегментах, шр протилежні зоні ГІМ, а відмінностей регіонарноі скоротливості уражених сегментів не відмічено, хоча в .11 сегментах 16 групи значення були у 3-3,5 рази менше за 1а. На 10-й день у групі 1а спостерігалося вирогідне зростання скоротливості в більшості сегментів, в той час як у 16 групі зміни були різноспрямовани-ми, і поряд із збільшенням скоротливої функціі, в певних сегментах відбувалося і і зниження аж до від'ємних значень, що характеризувало зони дискінезу та свідчило про формування гостроі аневризми серця.

У хворих 2 групи з задньою локалізацією ГІМ було вста-

РЕГІОНАРНА СКОРОТЛИВІСТЬ ЛІВОГО ШЛУНОЧКА У ХВОРИХ 2а ТА 26 ГРУП В ДИНАМІЦІ ‘

Мал. і.

новмеио, що в 1-й день виникало різке зниження скоротливості уражених сегментів та і і зростання протилежних; при повторному обстеженні в обох підгрупах спостерігалося зростання скоротливої здатності уражених ділянок (в 14 сегментах і в "а" і в "б" підгрупах р<0,05). В той самий час функція протилежних сегментів в 2а групі збільшилась, а у 26 спостерігалось іі зниження у 19 сегментах (у 8 з них -р<0,05).

При ХМ найбільш ілюстративними показниками в першу добу ГІМ були ті, що характеризували порушення серцевого ритму, які зареєстровані у всіх хворих. У пацієнтів з різною локалізацією ГІМ суттєвих відмінностей не знайдено. В 1 групі протягом доби біло зареєстровано від 1 до 6016 шлуночкових екстрасистол (ШЕ) із середньою частотою 3867,1+757,3, у 2 групі - від 1 до 4416 ШЕ (1/23,2+518,6).

Ретельний погодинний аналіз показав, що у всіх хворих зменшення ШЕ спостерігалося наприкінці моніторування, та найбільш значне зниження відбувалося в перші 3 години моніторування (9-15 годин від моменту розвитку ГІМ). В цей час фібриляція шлуночків була у 2 хворих 16 групи (на 8-10 годині) та у 2 хворих 2а та 26 груп (на 9-10 годині). В 16 групі і і виникненню не передували пароксизми тахікардії на фоні частоі ШЕ. У 1 хворого в 2 групі фібриляція виникла при відносно рідких ШЕ після 3 коротких епізодів бігемініі.

Що стосується ШЕ високих градацій, то за 24 час ХМ вони не спостерігались у 3 хворих 1а групи, у 5 - 16, у 8 - 2а та у 4 хворих 26 груп. У інших пацієнтів відмічались як дуплети ШЕ, так і пароксизми.

Аналіз динаміки сегменту БТ у хворих в першу добу ГІМ

свідчив про зменшення його єлєбзціі е 1а групі з 5,8+0,09 мм в першу годинну ХМ до 1,7+0,06 мм наприкінці, у 16 - з 4,9+1,0 до 1,6+1,1 мм;. можливості результатів у хворих 2 групи були обмежені низькою інформативністю відведень при задній локалізації ураження. У 2 хворих 1а та у 5 хворих 16 груп відзначені додаткові ліки елеваціі сегменту БТ. У відведенні У5 були зареєстровані зміни тільки у 2 хворих 1а, 3-16, 3 - 2а та у 2 пацієнтів 26 груп.

При повторному проведенні Ж суттєвих відмінностей відносно характеру аритмій не встановлено. Що стосується виявленню ішемічних епізодів, то міокардіальна ішемія була зареєстрована у 2 хворих 1а, у 5 хворих 16, у 2 хворих 2а та у 2 хворих 26 груп. Ці результати свідчили про наявність зон нестабільного кровобігу у певноі кількості обстежених пацієнтів, що підтверджувало дані, які були отримані при аналізі регіонарноі скоротливості.

Вивчення функціонального стану лівого шлуночку при НС свідчило, що в гострому періоді захворювання спостерігалися зміни показників внутрішньосерцевоі гемодинаміки - КДО, КСО та ФВ. Ці результати, а також іх динаміка на висоті виконання навантажувального тесту декілька відрізнялись у хворих 1 та 2 груп, що було обумовлено постінфарктним кардіосклерозом у останніх. Так, цілком закономірно, що вже при 1-му обстеженні знайдено Еирогідне збільшення КДО у £А (156,7+4,4 мл) та 2Б групах (167,9+5,3 мл) у порівнянні з 1А та 1Б (128,6+3,7 мл та 126,9+4,5 мл, така ж тенденція встановлена відносно КСО. ФВ становила, відповідно, 46,8+3,2 у 2А, 48,5+3,2 у 2Б, 53,9+1,9 у 1А та 52,2+2,7 у 2Б групах.

У період дестабілізації у хворих НС у відповідь на про-

ПОКАЗНИКИ ГЕМОДИНАШКИ

до і іхісля ВЕМ

□ іА ШіВ ^ЕА ВЕВ

Мал 2.

ведення навантажувального тесту спостерігалося цілком закономірне збільшення КДО та КСО та зниження ФВ, більш значне у ЕА та 2Б групах. Так, КДО збільшився до 135,4+3,4 мл (р<0,05) в 1А групі, до 136,2+5,0 мл (р<0,05) у 1Б групі, до 179,0+5,1 (р>0,05) у 2А груп та до 192,0+6,5 мл (р<0,05) у 2Б групі. Показники КСО складали, відповідно, 76,3+5,8 мл, 77,3+4,2 мл, 88,3+5,7 мл та 82,9+4,6 мл (р<0,05), ФВ -42,5+3,4%.; 40,1+4,22; 35,3+4,1% та 33,2+5,22 (Мал.2). У процесі лікування відбувалася позитивна динаміка показників ЕхоКГ, а збільшення КДО при повторному навантаженні було не-вирогідним. .

Аналіз регіонарноі скоротливоі функції показав, що вже при першому обстеженні у більшості хворих на НС реєструвалося зниження сегментарноі ФВ (ФВ<402 - у 8 сегментах). При проведенні ВЕМ спостерігалось подальше прогресуюче зниження ФВ (ФВ<302 - у 7 сегментах). На фоні терапіі відмічалося покращення регіонарноі скоротливості: тільки у 3 сегментах

зареєстровано і і зниження менше 402. Про ефективність лікування можно було також судити на підставі динаміки регіонарноі ФВ при ВЕМ. В цілому по групі лише в 1 сегменті ФВ становила 302, а в інших не знжалася менше ніж 35%. Отримані результати цілком корелювали с даними клінічного перебігу НС, відповідно до яких покращення стану відзначали усі хворі, при цьому у 822 в умовах госпітального режиму та інтенсивноі терапіі ангинозні болі повністю зникли. Результати динаміки регіонарноі скоротливості у хворих на НС дозволили дати гемодинамічне пояснення отриманим даним.

Вивчення регіонарноі скоротливості в окремих підгрупах дозволило отримати такі результати. В 1А групі при першому

ДИНАМІКА ПОРОГОВОІ ПОТУЖНОСТІ

у хворих з не

Мал. 3.

обстеженні звертало увагу відносне збереження скоротливості тих дільниць, шр відповідали за зони ішеміі, що виникали підчас проведення велоергометрі і при значному зниженні інших. У 1Б та 2А групах такоі закономірності не зареєстровано. А у 2Б групі спостерігалось зниження регіонарноі ФВ в більшості сегментів.

Результати навантажувальних тестів при першому обстеженні свідчйди про різке зниження толерантності до фізичного навантаження хворих на НС. Так, розвиток ішемічноі реакціі або і і поєднання з болями при проведенні ВЕМ виникав у 43 (86%) хворих, порогоєа потужність складала при цьому 49,4+3,3 Вт. Зз даними ЕКГ депресія сегменту 5Т спостерігалася в 4,9+0,5 відведеннях з середньою величиною зміщення 1,29+0,05 мм. Внутрішньогруповий аналіз пороговоі потужності довзволив встановити, що рівень цього показника складав у 1А групі 58,3+3,9 Вт, у 1Б - 48,6+3,8 Вт, у 2А - 45,4+4,4 Вт, у 2Б - 48,2+4,2 ЙГ.

За час перебування в стаціонарі у більшості хворих вдалося стабілізувати іх стан. Найбільш чітка динаміка простелена у 1А та 2А групах, що характеризувалася суб’єктивно стабільним почуттям більшості хворих і мала об’єктивні підтвердження. Так, виконана потужність при повторному обстеженні складала 69,4+3,4 Вт (р<0,05), а внутрішньогру-лові дані становили, відповідно, 70,6+4,2 Вг (р<0,05); 63,2+3,4 (р<0,05) ЙГ; 57,8+4,1 (р>0,05) Вг; 53,4+3,5 Вт

(Мал. 3). Якщо при першому обстеженні причиною припинення навантаження біль була у 22% хворих,.зміни на ЕКГ - у 35%, та іх поєдання у 45%, то при повторному обстежкені ці показники значно зменшились.

ДИНАМІКА ІШЕМІЇ МІОКАРДУ

1--Є

г-«

- 20 -

Вивчення структури ішеміі міокарду за даними ХМ показало, що у хворих на НО загальнодобова тривалість мюкардіаль-ноі ішеміі складала 84,3+12,8 хв, внесок больовоі ішеміі міокарду та безбольовоі ішеміі становив, відповідно 56,2+8,6 хв та 44,9+6,8 хв. Аналогічна тенденція прослідковувалась відносно таких показників як кількість епізодів на добу (4,2+0,5 та 2,8+0,25, р>0,05) та глибини делресіі сегменту

ЗТ (2,4+0,3 мм та 1,5+0,4 мм, р>0,05). Такий характер змін спостерігався у всіх підгрупах (Мал.4). Про ефективність лікування свідчили і результати Ж при повторному обстеженні. Загальнодобова тривалість ішеміі зменшилась до 31,2+14,2 хв (р<0,05). Достовірні зміни спостерігалися в динаміці частоти і максимальної делресіі сегменту 5Т при больовій ішеміі - 1,5+0,6 епізодів/добу (р<0,05) та 1,1+0,4 мм (р<0,05) та тривалості больовоі та безбольовоі ішеміі міокарду (15,7+9,4 хв, р<0,05; та 22,8+7,8 хв, р<0,05).

В процесі дослідження знайдені певні особливості клінічного перебігу Г1М, що корелюють з результатами регіонарноі скоротливоі функціі лівого шлуночка та добового моніторування ЕКГ. Так само визначені певні характеристики клініко-функціонального стану хворих з нестабільною стенокардією з постінфарктним кардіосклерозом та без нього. Отримані результати дають змогу виділити групи пацієнтів з високим ризиком і на підставі цього застосовувати різну тактику у таких хворих із використанням активних методів, що дозволить не тільки покращити якість життя, але й попереджати розвиток ГІМ та його ускладнень. _

висновки

1. Дослідження регіонарноі контрактильності лівого шлуночка у хворих на ГІМ дозволяє об’єктивно оцінити функціональний стан міокарду та виділити різні варіанти сегментарно і скоротливості.

2. На підставі динамічного спостереження нами встанов-

лені клініко-функціональні особливості перебігу ГІМ. шр впливають на прогноз та обумовлені характером профілю сегментарної скоротливості лівого шлуночка. .

3. Визначення профілю сегментарноі скоротливості у хворих на НС у відповідь на навантаження та встановлення взаємозв’ язку з особливостями коронарного резерву дозволяє рекомендувати метод ЕхоКГ з подальшим обчисленням сегментарної скоротливості хворим для визначення подальшоі терапевтичної тактики.

4. Характер динаміки регіонарноі скоротливості ліеого шлуночка у хворих з гострими формами ІЖЗ може бути одним з показників раннього прогнозування.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Оцінка регіонарноі скоротливості у хворих на ГШ є важливим методом, що підвищує діагностичні можливості двухмірноі ЕхоКГ при вивченні характеру змін скоротливості лівого шлуночку як в уражених сегментах, так і протилежних інфаркту міокарда

2. Застосування метода комп’ютерного аналізу для обчислення сегментарноі скоротливості лівого шлуночка дозволяє

на ранні стадіях ГІМ виділити групи хворих високого ризику та сприятливого перебігу, що буде сприяти розробці адекватних терапевтичних втручань.

Список надрукованих праць

1. Scyntygraphia serca га pomoce 99 m Тс ШВІ w ocenie zaburzenie perfuzyi w niestabilney chorobie wencewoey // Problemy medycyny nuklearny.-1992.-Tom 6, N 11.- S. 2-4. (У співавт.)

2. Relationships between QT and interval heart rate during EGG monitoring in patients // Monitoring of Ambulatory.- 1992.- Vol. 50. - P. 16-19.

3. Wykorzystanie metodu ST/T heart rate slope w ocenie elektrokardiogramuw wysilkowyh // Lekarz woyskowy. - 1992. - N 19,- S. 454-468.

4. Значение сегментарной сократимости в прогнозировании течения острого инфаркта миокарда // Тези допов. І Конгресу кардіологів Молдови. -1996. -С. 30-31. (У співавт.)

5. Silent ischemia during daily activities in unstable angina// Abstr. Conferinta Stiinifica a Cardiologilor.-

1996,- S. 177-178.

Козярская E JL Регионарная сократимость левого желудочка при острых формах ишемической болезни сердца: клинико-диагностические параллели и прогноз. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 - Кардиология. Украинский'НИИ кардиологии им. R Д. Стражеско МОЗ Украины.. Киев, 1997.

- 23 -

На основании результатов комплексного обследования, включавшего двухмерную эхокардиографию с последующим расчетом сегментарной сократимости и холтеровского мониторирова-ния у 72 больных острым ' инфарктом миокарда и 90 больных нестабильной стенокардией, которым кроме вышеупомянутых методов также проводили велоэргометрию, установлено, что динамика характера регионарной сократимости у больных острым инфарктом миокарда, а также ее характер в ответ на проведение нагрузочного тестирования при нестабильной стенокардии может служить критерием раннего прогноза у такой категории пациентов.

Kozyarska V. L. The regional contractility of left ventricle in patients with acute forms of ischemic heart disease: clinical and diagnostic parallels arid prognosis.

Thesis for the Candidate’s Degree of Medical Sciences in speciality 14.01.11 - Cardiology. Ukrainian Scientific

Research Institute of Cardiology by N. D. Strazhesko, Kiev,

1997.

Complex investigation included two-dimensional echocardiography with following computer analisys of regional contractility, ECG-monitoring and also bicycle testing (in patients with unstable angina). These methods were used in 72 patients with acute myocardial infarction and in 90 patients with unstable angina It was established that the dynamics of regional contractility in acute myocardial infarction and its character after bicycle testing in unstable angina can be used as one of important criteria for early

- 24 -

prognosis in such cathegory of patients.

Ключові слова- гострий інфаркт міокарду, нестабільна стенокардія, регіонарна скоротливість, велоергометрія, прогноз.