Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Ремоделирование левого желудочка и формирование сердечной недостаточности у пациентов с инфарктом миокарда; влияние медикаментозной терапии флогэнзимом.

003478109

МЕЛЬНИЧЕНКО Олеся Владимировна

РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ФОРМИРОВАНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА; ВЛИЯНИЕ МЕДИКАЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ ФЛОГЭНЗИМОМ

14.00.06 - кардиология

- 1 ОПТ 2009

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 2009

003478109

Работа выполнена на кафедре терапии ФПКВ Государственного образовательного учреждения Высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации» на базе Городской клинической больницы № 5

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Шкарин В.В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии и терапии ФОИС ГОУ ВПО НижГМА Минздравсоцразвития Стронгин Леонид Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор, кафедра внутренних болезней Института ФСБ России (Нижний Новгород) Дроздецкий Сергей Ильич

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет (г. Москва)

Защита состоится « » С^лл/Л 2009

часов на

заседании диссертационного совета Д 208.061.05 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу 603005, г.Нижний Новгород, пл. Минина, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской

государственной медицинской академии по адресу 603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.За.

Автореферат разослан « » г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

И.В. Фомин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность.

Результаты многочисленных исследований убеждают в широкой распространенности и тяжелых последствиях ХСН в мире и, особенно, в России, а также подтверждают важную этиологическую роль ИБС в развитии ХСН.

В ряде исследований показано, что инфаркт миокарда (ИМ) является частой причиной СН, развивающейся в ходе постинфарктного ремоделнрования миокарда в отдаленные сроки заболевания [Беленков Ю.Н. и соавт., 2003, Lewis EF, 2003, Шакирова Р.М и соавт., 2005].

Это определяет важность исследований, посвященных ремоделированию сердца после перенесенного ИМ, прогнозированию исходов ИМ в плане возникновения ХСН в ближайшем и отдаленном постинфарктном периоде и поиску методов терапевтического воздействия на процессы постинфарктной перестройки миокарда [Берштейн JT.JT., 2007, . Бокерия Л.А. и соавт., 2004, Белов Ю.В. и соавт., 2003, Рябова Т.Р. и соавт., 2003].

В то же время количество исследований по данным вопросам, которые были бы серийными, достаточно длительными (не менее 6 месяцев) и включали бы значительное число больных, ограничено, а их результаты не всегда однозначны.

Имеются неоднозначные и нуждающиеся в уточнении данные по поводу структурно-геометрических исходов ИМ, их частоты, особенностей дезадаптивных вариантов и оптимальных критериев их выявления [Белов Ю.В. и соавт., 2004, Васюк Ю.А., 2003, Мазур В.В. и соавт., 2004].

Существуют разные мнения по поводу использования клинических характеристик раннего периода ИМ для прогнозирования ХСН в последующие месяцы [Михайлова И.Е. и соавт., 2000, White HD et al., 2005, Lewis EF et al., 2003, Берштейн JIJI., 2007]. Хотя установлено, что предсказующую ценность клинических показателей раннего периода ИМ можно повысить при их комплексной оценке [Михайлова И.Е. и соавт., 2000], прогностическая значимость такого известного индекса как шкала оценки клинического состояния (ШОКС) не была изучена. Имеются неоднозначные данные об использовании различных показателей ЭХОКГ раннего периода ИМ в качестве предикторов развития ХСН, и о сроках, когда их предсказующая ценность особенно велика [Рябова Т.Р. и соавт., 2003, Gadsboll N. et al., 2001, Cohn J.N., et al., 2000].

Учитывая роль системных воспалительных реакций в атерогенезе, при развитии ИБС и ИМ [Карпов Ю.А. и соавт., 2004, Арутюнов Г.П. и соавт., 2005, Suleiman М. et al., 2006, Aronson D. Et al., 2007], представляется перспективным применение препаратов, подавляющих воспаление. К таким методам лечения относится, в частности, системная энзимотерапия.

Имеется положительный опыт ее применения в комплексной терапии больных ИМ, однако число подобных исследований ограничено, и имеющиеся данные нуждаются в уточнении [Коняхин А.Ю. и соавт., 2000, Мазуров В. И., 2001,2007].

Значимость проблемы формирования ХСН в ходе постинфарктного ремоделирования, неоднозначные данные о динамике структурно-геометрической перестройки сердца, об оптимальных клинических и ЭХОКГ предикторах ХСН и о применении системной энзимотерапии (СЭТ) после ИМ определили актуальность данного исследования.

Цель исследования.

Изучить особенности ремоделирования ЛЖ в ходе 6-месячного постинфарктного периода, их взаимосвязь с формированием ХСН и влияние медикаментозной терапии флогэнзимом на процессы ремоделирования.

Задачи исследования.

1. Изучить изменения структуры, функции и геометрии сердца на протяжении 6-месячного постинфарктного периода путем повторных ЭХОКГ исследований в 1-2 день, через 3 недели, 3 и 6 месяцев заболевания.

2. Оценить динамику клинико-лабораторных данных, качества жизни по Миннесотскому опроснику (МЬНРО) и выраженности сердечной недостаточности по шкале оценки клинического состояния и тесту 6-минутной ходьбы в разные сроки после ИМ.

3. Уточнить основные варианты постинфарктного ремоделирования левого желудочка и их взаимосвязи с клиническим состоянием и качеством жизни больных.

4. Выявить наиболее сильные предикторы хронической сердечной недостаточности среди ЭХОКГ и клинических показателей раннего периода ИМ.

5. Исследовать влияние флогэнзима, применяемого в составе комплексной терапии ИМ, на динамику эхокардиографических и клинических показателей в постинфарктном периоде.

Положения, выносимые на защиту.

1. Структурно-функциональные изменения сердца в начале 6-ти месячного постинфарктного периода представлены нарастанием систоло-диастолического объема с нарушениями глобальной и регионарной сократимости ЛЖ, нередко при удовлетворительных ударном объеме и относительной толщине миокарда. В более поздние сроки структурно-геометрические исходы включают сохранение нормальной геометрии ЛЖ, его концентрическое ремоделирование и гипертрофия (по 20,6% больных), а также дезадаптивное постинфарктное ремоделирование по эксцентрическому типу или с формированием аневризмы в остальных случаях.

2. Развитие выраженной ХСН в постинфарктном периоде ассоциируется со значительными изменениями структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ. Исходно характерны значительные нарушения локальной сократимости и меньшая масса и толщина стенок ЛЖ, в динамике -преобладание процессов дилатации (особенно систолической) над утолщением стенок ЛЖ и замедленное восстановление его сократимости, в конце наблюдения - сохранение нарушений регионарной сократимости и увеличение систолического объема ЛЖ.

3. К критериям, которые позволили бы в ранние сроки после ИМ выявлять пациентов с высоким риском ХСН, можно отнести некоторые демографические (возраст), клинические (ОЛЖН, ШОКС), лабораторные (СРБ) и ЭХОКГ показатели (МС и ИНЛС). Независимыми ранними предикторами ХСН являются ШОКС и ИНЛС в 1-2-й день заболевания.

4. Включение системной энзимотерапии в комплексное лечение больных ИМ позитивно влияет на динамику постинфарктного ремоделирования сердца, что выражается в торможении дилатации и в поддержании насосной функции ЛЖ за счет уменьшения ИКСО и возможного улучшения регионарной сократимости и особенно заметно в раннем постинфарктном периоде (до 3-х месяцев после перенесенного ИМ).

Научная новнзна.

Получены новые данные о наиболее сильных предикторах ХСН среди эхокардиографических и клинических показателей острого периода ИМ.

Впервые показана высокая прогностическая значимость комплексного клинического индекса ШОКС при его определении в ранние сроки ИМ.

Уточнены основные варианты постинфарктного ремоделирования ЛЖ, критерии их выявления и взаимосвязи с клиническим состоянием и качеством жизни больных.

Впервые прослежено влияние применения СЭТ в составе комплексной терапии острого периода ИМ на динамику клинических и ЭХОКГ показателей в последующие месяцы. Получены дополнительные данные о сроках и характере ее кардиопротективного действия и уточнены некоторые механизмы его реализации.

Практическая значимость.

Выявлены предикторы развития ХСН на протяжении полугодичного постинфарктного периода.

Установлена прогностическая ценность определения индекса ШОКС и ИНЛС в ранние сроки заболевания.

Уточнен комплекс оптимальных ЭХОКГ критериев для выявления основных вариантов постинфарктного ремоделирования ЛЖ. Определены их особенности при дезадаптивном течении процессов ремоделирования.

Получены доказательства клинической эффективности и безопасности включения системной энзимотерапии в комплексное лечение больных ИМ. Показано позитивное влияние флогэнзима на течение раннего постинфарктного периода и определены режимы его применения.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в работу МЛПУ «Городская клиническая больница № 5» Нижнего Новгорода, МУЗ «Лысковская ЦРБ» Нижегородской области и в учебный процесс кафедр терапии ФПКВ, факультетской и поликлинической терапии Нижегородской государственной медицинской академии.

Апробация работы.

Материалы и основные положения диссертации доложены на заседании Нижегородского регионального научного общества терапевтов (г. Нижний Новгород, 2007), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной кардиологии» (г. Нижний Новгород, 2008), на заседании кафедры терапии ФПКВ НижГМА (г.Нижний Новгород, 16.04.09г.), на заседании проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, фармакология» с участием совместного расширенного заседания кафедры госпитальной терапии им.В.Г.Вограгшка (г. Нижний Новгород, 22.06.09), и на Российском национальном конгрессе кардиологов (г.Москва, 2009).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 3-х глав собственных результатов исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 202 источника, в том числе 101 отечественных и 101 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 23 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Под наблюдением находилось 109 человек, в том числе 75 пациентов, проходивших лечение в МЛПУ «ГКБ №5» г. Нижнего Новгорода по поводу ИБС, инфаркта миокарда (ИМ), и 34 добровольца без сердечно-сосудистой патологии.

Критерием включения в исследование был подтвержденный диагноз ИМ, который устанавливался согласно рекомендациям European Society of Cardiology and American College of Cardiology (ESC/ACC, 2000 г). К критериям исключения были отнесены тяжелые заболевания печени, почек, органов дыхания с нарушением их функции, сахарный диабет 1-го типа, нарушения мозгового кровообращения в последние полгода, онкологические заболевания, пороки сердца, кардиомиопатии, неконтролируемая артериальная гипертензия. Также в исследование не включали больных, имевших по данным анамнеза выраженные проявления ХСН (3-4 ФК) до развития ИМ.

Таблица 1.

Клиническая характеристика пациентов

Показатель Основная группа наблюдения

Возраст, лет 57,3± 1,26

ИМТ, кг/м2 27,5±0,48

Кол-во мужчин 52 (69,3%)

женщин 23 (30,7%)

Анамнез (до настоящего ИМ)

АГ 51 (68%)

СД 2 типа 9(12%)

ИМ 8(10,7%)

ХСН 17(22,7%)

Стенокардия 27 (36 %)

Ожирение 15 (20%)

Характеристика ИМ

<3 46(61,3%)

Нед 29 (38,7%)

Преимущественно передняя

локализация 41 (54,7%)

Преимущественно нижняя

локализация 34 (45,3%)

Основные осложнения ИМ

ОЛЖН 35 (46,7%)

Аневризма ЛЖ 16(21,3%)

Постинфарктная стенокардия 12 (16%)

Аритмии 25 (33,3%)

Как следует из таблицы 1, в группе наблюдения преобладали пациенты мужского пола, причем у значительной части обследованных в анамнезе еще до развития настоящего ИМ имелись ИБС, стенокардия (36%), артериальная гипертензия (68%, у всех - гипертоническая болезнь), сахарный диабет 2 типа (12%) и ожирение (ИМТ > 30 кг/м2 у 20%). У 10,7% пациентов данный ИМ был

повторным. Несколько чаще выявлялись преимущественно передняя локализация и С?- вариант ИМ, а среди осложнений на стационарном этапе лечения - ОЛЖН в раннем периоде ИМ.

В ранние сроки ИМ все больные получали в стационаре общепринятую терапию, согласно рекомендуемым стандартам ведения пациентов. В постгоспитальном периоде больные получали лечение соответственно Национальным рекомендациями по лечению ИБС и ХСН.

Таблица 2.

Основные способы лечения больных в ранние сроки ИМ и на _постстационарном этапе._

Способ лечения Количество больных, абс (%)

Стационарный этап

Аспирин 73 (97,3%)

ТЛТ 22 (29,3%)

Гепарины 71 (94,6%)

Бета-блокаторы 72 (96%)

Нитраты в/в 73 (97,3%)

Ингибиторы АПФ 68 (90,7%)

Сделано СКГ 10(13,3%)

Постстационарный этап

Аспирин 73 (97,3%)

Бета-блокаторы 70 (93,3%)

Ингибиторы АПФ 66 (88%)

Нитраты 37 (49,3%)

В контрольную группу вошло 34 человека без сердечно-сосудистой патологии (без АГ, ИБС, кардиомиопатий, пороков сердца) в соответствии с критериями исключения. Контрольная группа была сопоставима с основной по возрасту (54,8±3,56 года) и по полу (19 мужчин, или 55,9% и 15 женщин, или 44,1% (р>0,05 соответственно).

У всех больных основной группы в динамике исследовали клинико-лабораторные данные, показатели качества жизни, ЭХОКГ и доплерЭХОКГ параметры. Полученные результаты сопоставлялись с соответствующими показателями в группе контроля. Обследование больных ИМ проводили в период стационарного лечения (в 1-2 сутки и через 3 недели после развития ИМ) и на постстационарном этапе реабилитации (через 3 и 6 месяцев после ИМ). Клиническое обследование включало анализ жалоб пациента, анамнеза заболевания, объективную оценку состояния больного. Наличие ХСН определялось по критериям, включенным в Российские национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН (2005). Проводился подсчет числа баллов по ШОКС в динамике, в каждый из указанных моментов времени. Выполнялись тест 6-минутной ходьбы для уточнения функционального класса

ХСН и определение качества жизни (КЖ) по опроснику Миннесотского Университета (MLHFQ) через 3 недели и через полгода после развития ИМ.

При лаоораторно-оиохимическом обследовании определялись общий анализ крови, мочи, уровень гликемии, мочевины, креатинина, СРБ, липидных фракций по общепринятым методикам. Уровень MB фракции креатининфосфокиназы (КФК-МВ) определялся энзиматическим

кинетическим иммунологическим методом.

Диагноз ИМ подтвержден у всех больных электрокардиографически. ЭКГ регистрировалась при поступлении и в динамике в 12 стандартных отведениях на электрокардиографах «SH1LLER АТ-2» и «FUKUDA DENSHI CARD1MAX FX-326 U».

Все больные проходили эхокардиографическое исследование (ЭХО-КГ) на аппаратах LOGIQ-5 (General Electric, США) и SIM - 7000 CFM (совместного производства фирм "Esoate Biomedica", Италия и "Росбиомедика", Россия), оснащенных механическим секторальным кольцевым датчиком с частотой 3,5 Мгц. Эхокардиографическая оценка кардиофункционального состояния отделов сердца проводилась в одномерном (М), двухмерном (В) и допплеровском (Д), цветном Д режимах.

По общепринятым методикам определялись КДР и КСР ЛЖ, ТМЖПЛЖ и ТЗСЛЖ, размеры ЛП и ПЖ. Рассчитывались показатели относительной толщины стенки ЛЖ (ОТС) и миокардиального стресса (МС). Для нормализации размеров КДР, КСР, КДО, КСО, ЛП, ПЖ, массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ) определяли их относительные индексы. С целью количественной оценки зоны с нарушенной локальной сократимостью миокарда рассчитывался индекс нарушения локальной сократимости (ИНЛС) каждого из 16 сегментов ЛЖ по 5 балльной шкале: 1 - норма, 2 - гипокинез, 3 - акинез, 4 - дискинез, 5 -аневризма. ИНЛС = сумма баллов/16.

С помощью доплер-ЭХО-КГ трансмитрального диастолического потока по соотношению пиковых скоростей раннего и позднего диастолического наполнения ЛЖ (Е/А) проводилась оценка диастолической функции ЛЖ. Критерии нормы для показателей ИММ, ОТС и ИКДР определялись на основании совместных рекомендаций Американского (ASE) и Европейского (ЕАЕ) обществ эхокардиографистов 2005г.

При определении типа ремоделирования ЛЖ при ХСН мы сочли целесообразным использовать общепринятую, основанную на оценке массы миокарда и относительной толщины стенок ЛЖ, классификацию, с дополнительными данными о размерах ЛЖ и о наличии аневризмы. В итоге в работе были выделены группы больных со следующими типами геометрии ЛЖ:

1) нормальная геометрия (ИММ в пределах нормы, ОТС не превышает 0,45, ИКДР не превышает 3,1см/м2),

2) концентрическое ремоделирование (ИММ в пределах нормы, ОТС превышает 0,45, ИКДР меньше 3,1 см/м2),

3) концентрическая гипертрофия (ИММ больше нормы, ОТС превышает 0,45, ИКДР меньше 3,1 см/м2),

4) эксцентрическое ремоделирование (ИММ в пределах нормы, ОТС не превышает 0,45, ИКДР больше 3,1 см/м2),

5) эксцентрическая гипертрофия, в том числе без выраженной дилатации (ИММ больше нормы, ОТС меньше 0,45, ИКДР не превышает 3,1 см/м2) и с явной дилатацией (ИММ больше нормы, ОТС не превышает 0,45, ИКДР больше 3,1 см/м2),

6) больные со сформировавшейся аневризмой ЛЖ.

Статистическая обработка материала выполнена с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0, производство компании StatSoft, Inc., USA.

Данные представлены в виде Mean±m, где Mean - среднее значение показателя, m - стандартная ошибка среднего, с учетом того что большая часть выборок имела нормальное распределение. Характер распределения проверялся методом %2.

При сравнительном анализе использовали методы Манна-Уитни для сравнения количественных показателей в основной и контрольной группах, %2 для сравнения качественных показателей и долей, Kruskal-Wallis ANOVA для множественных количественных сравнений независимых выборок. Критерий Friedman ANOVA применялся при множественных повторных измерениях в динамике, при 2-х измерениях в течение периода наблюдения - критерий Wilcoxon.

Использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена для характеристики корреляционных взаимосвязей.

Для выявления предикторов развития ХСН в постинфарктном периоде использован нелинейный регрессионный анализ.

Различия, полученные при сравнительном анализе, считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Особенности исходного структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ у пациентов ИМ и в контроле.

Как следует из таблицы 3, исходно состояние миокарда у больных ИМ характеризовалось существенным и статистически значимым увеличением КДО и КСО и снижением сократительной функции сердца по показателю фракции выброса относительно контрольной группы(р<0,001), при сопоставимых значениях ударного объема и относительной толщины миокарда.

Показатель УО в основной группе не обнаруживал существенных отличий от контроля (р=0,32), что говорит о сохранении в целом

удовлетворительной гемодинамики и о состоятельности механизмов компенсации у большинства пациентов основной группы в начале заболевания.

Таблица 3.

Исходные показатели структурно-функционального состояния миокарда

Показатель Основная группа (п=75) Контроль (п=34) Р

КДО ЛЖ, мл 139,1±5,21 118,9±5,40 <0,001

КСО ЛЖ, мл 80,3±4,20 58,5±3,64 <0,001

ФВ, % 43,9± 1,07 60,6±3,53 <0,001

О ТС 0,46±0,012 0,44±0,014 0,26

УО 56,2±2,42 60,1 ±2,01 0,32

Примечание. При сравнительном анализе использован критерий Манна -Уитни.

Особенности структурно-функциональной перестройки ЛЖу пациентов ИМ в процессе 6-месячного наблюдения.

Объемные показатели ЛЖ (ИКСО, ИКДО), которые уже исходно превышали контрольные, обнаруживали тенденцию к росту через 3 недели и 3 месяца после развития заболевания, с последующим небольшим уменьшением к 6-му месяцу наблюдения. При этом показатели ИКДО через 3 недели, 3 и 6 месяцев (рисунок 1) были больше исходных соответственно на 11,9%, 12,8% и 4,7% (р диЯ = 0,11).

ИКДО-1 ИКДО-2 ИКДО-З ИКДО-4

Рис. 1.Показатель ИКДО через 1-2 дня (ИКДО 1), 3 недели (ИКДО 2), 3 месяца (ИКДО 3) и 6 месяцев (ИКДО 4) после развития ИМ (в мл/м2).

ИКСО незначительно возрос через 3 недели и 3 месяца ( на 3,1% и 3,3%), а к 6-му месяцу уменьшился на 10,9% (р ,,„„=0,06) (рисунок 2).

По-видимому, дилатация ЛЖ вносит вклад в поддержание сердечного выброса не только в начале заболевания, но и на протяжении всего раннего постинфарктного периода.

70 ——-----,-—-Л-■---.---.-;-.

60

50

о Меап

Г~1 4вЕ " ±во

ИКСО-1 ИКСО-2 ИКСО-3 ИКССМ:

Рис. 2.Показатель ИКСО через 1-2 дня (ИКСО 1), 3 недели (ИКСО 2), 3 месяца (ИКСО 3) и 6 месяцев (ИКСО 4) после развития ИМ (в мл/м2).

Глобальная систолическая функция ЛЖ улучшалась в течение всего периода наблюдения (р<0,0001) при средних значениях ФВ ниже нормальных (рисунок 3). Параллельно ФВ увеличился и УИ (р<0,002).

Рис. З.Показатель ФВ через 1-2 дня (ФВ 1), 3 недели (ФВ 2), 3 месяца (ФВ 3) н 6 месяцев (ФВ 4) после развития ИМ( в %).

В то же время в постинфарктном периоде сохранялись сегментарные нарушения сократительной функции ЛЖ по ИНЛС: через 3 недели после развития ИМ показатель заметно улучшился по сравнению с исходными значениями, при последующих исследованиях положительной динамики не выявлялось. МС мало изменился в течение 6 месяцев постинфарктного периода (р дИН=0,78), что указывает на сохраняющееся увеличение постнагрузки.

Описанные нарушения глобальной и сегментарной сократительной функции миокарда ЛЖ могут поддерживать процесс патологического

ремоделйровапая с прогрессирующей дшатацией полости ЛЖ, которая, в свою очередь, ведет к росту напряжения стенки желудочка, усугубляя его сократительную дисфункцию и замыкая «порочный круг». Преобладающие типы [»моделирования ЛЖ через полгода после перенесенного ИМ.

Нормальная геометрия ЛЖ через полгода после ИМ сохранялась лишь у 20,6% больных. Пациентов с концентрическим ре моделированием также было 20,6%, II столько же выявлялось лиц с концентрической гипертрофией - 20.6%. Больных с эксцентрической шпертрофией и ^моделированием было -12,8%.

Из них у 64% отмечалась эксцентрическая гипертрофия с выраженной дилатацией, у 32% - эксцентрическая п тертрофня без выраженной дипагации я у 3.2% - эксцентрическоеремоделирование без увеличения массы миокарда, во е расширением полости ЛЖ (рисунок 4). Развитие дотационных процессов можно рассматривать как срыв адаптации и нарушение сердечной компенсации, происходящее у части больных, Посгинфарктные аневризмы сформировалась в 25,4% случаев, гакже являясь признаком явно дезадаптивного. неблагоприятного варианта постинфарктного ремодел ирован ия,

60%

Йнорма Шконц ремод @ концгипертр

□ эксц гипертр в эксц ремод

□ аневризмы

Рис. 4. Преобладающие типы ремодеяирования ЛЖ у пациентов с перенесенным ИМ к 6-му месяцу постинфарктного периода.

Динамика показателен клинического статуса и качества жизни у пациентов ИМ в процессе б-месячного наблюдения и их взаимосвязь с особенностями структурно-функциональной перестройки ЛЖ.

В динамике отмечалось закономерное улучшение состояния в виде постепенного и значительного снижения ШОКС, уменьшения ФК ХСН и повышения КЖ (последнее сопровождалось статистически высокозначимьш снижением суммы баллов по МЬНН) р<0,0001).

Из данных таблицы 4 следует, что наиболее неблагоприятными с клинической точки зрения оказались варианты ремоделирования с развитием аневризмы ЛЖ и по эксцентрическому типу, поскольку именно в этих случаях отмечено статистически значимое ухудшение КЖ (р=0,048) и тенденция к более тяжелой ХСН по показателям ФК ХСН и ШОКС.

Таблица 4.

Особенности клинического состояния у больных с различными типами

постинфарктного ремоделирования ЛЖ через 6 месяцев после ИМ.

Тип ремоделирования ФКХСН (баллы) ШОКС (баллы) КЖ (баллы)

Нормальная геометрия (п=13) 1,2±0,20 1,6±0,22 9,25± 1,91

Концентрическое ремоделирование (п=13) 1,21 ±0,15 2,35±0,32 20,1±3,9

Концентрическая гипертрофия (п=13) 1,3±0,26 2,0±0,36 14,2±2,74

Эксцентрическая гипертрофия и ремоделирование (п=8) 2,0±0,54 2,8±0,80 25,5±7,21

Аневризма(п=16) 1,73±0,17 2,43±0,24 22,1±3,86

Р 0,22 0,16 0,048

Примечание. При оценке статистической значимости различий в процессе множественных количественных сравнений независимых выборок использован метод Kruskal-Wallis ANOVA.

Таким образом, большая тяжесть ХСН и низкое КЖ через полгода после ИМ ассоциируются со снижением ФВ, с выявлением нарушений регионарной сократимости и, в меньшей степени, с дилатацией ЛЖ по ИКСО. Дезадаптивные типы ремоделирования являются наиболее неблагоприятными с клинической точки зрения. Связь определявшихся в ранние сроки ИМ показателей структурно-функционального состояния ЛЖ с уровнем КЖ и тяжестью ХСН в конце периода наблюдения и могут играть роль в прогнозировании исходов ИМ.

Предикторы неблагоприятных исходов и развития ХСН в процессе постинфарктного ремоделирования ЛЖ.

Особенности демографических, анамнестических и клинических данных у больных с разными исходами ИМ.

В течение постстационарного этапа реабилитации не умер ни один больной, а среди осложнений доминирующим было развитие ХСН. «Неблагоприятным» исходом при 6-мясячном наблюдении считали развитие умеренно выраженной или тяжелой ХСН (ФК ХСН > 2, группа В),

«благоприятным» - соответственно меньшую выраженность сердечной недостаточности к концу указанного периода (группа А).

Как следует из таблицы 5, при сравнительном анализе группа больных с худшим исходом отличалась по следующим показателям: больные были старше (р=0,003), тенденция к увеличению доли женщин (р=0,052), больше число больных с повторным ИМ (р=0,033), а по лабораторным данным была выше концентрация СРБ при поступлении (0,007) и обращала внимание тенденция к большей частоте анемий (р=0,16).

Таблица 5.

Характеристика групп пациентов с разной выраженностью ХСН через 6

месяцев наблюдения.

Показатель Гр А (п=45) Гр В (п=30) Р А-В

Возраст 54,4± 1,35 62±2,25 0,003

ИМТ 27,5±0,60 27,4±0,80 0,96

К-во мужчин 35 (77,8%) 17(56,7%) 0,052

Анамнез

АГ 33 (73,3%) 18(60%) 0,22

сд 4 (8,8%) 5 (16,7%) 0,31

Повт ИМ 2 (4,4%) 6 (20%) 0,033

ИМ

<5 25 (55,6%) 21 (70%) 0,30

Передний 23 (51,1%) 18(60%) 0,44

ОЛЖН 15(33,3%) 20 (66,7%) 0,005

ТЛТ 16(35,6%) 6 (20%) 0,14

Анемия 4 (8,8%) 6 (20%) 0,16

СРБ, мг/л 30,8±4,94 73,4±23,0 0,005

Примечание. При сравнении количественных показателей между двумя группами использован критерий Манна-Уитни, при сравнении качественных -критерий у\

При оценке клинического состояния имелась большая исходная выраженность сердечной недостаточности (статистически значимое увеличение суммы баллов по ШОКС при поступлении и чаще осложнения острого периода в виде ОЛЖН, р<0,0001 и р=0,005 соответственно).

В динамике показатели ШОКС статистически значимо снизились в обеих группах (р<0,0001), оставаясь в течение всего периода наблюдения существенно выше в группе В (р<0,0001) (рисунок 5).

Однонаправлено менялись показатели КЖ: значительно худшее КЖ отмечалось в группе В по сравнению с группой А как через 3 месяца (р=0,0003), так и через полгода после развития ИМ (р<0,0001). В динамике индекс КЖ статистически значимо снизился в обеих группах, но степень снижения различалась (на 26,4% в группе А, р<0,0001, и всего на 9,7% в группе В, р=0,014)(рисунок 6).

Полученные данные подтверждаю!', что снижение КЖ у больных с перенесенным ИМ в очень большой степени определяется тяжестью развивающейся у них ХСН.

Рис. 5.Дннамика суммы баллов по ШОК*С в группах А и В.

0 Группа А ¡1 Группа В

1

■2 день

3 нед

3 нес

6 МЁС

ШГруппа А ЕЭ Группа В

Рис. 6. Динамика суммы баллов КЖ в группах А и В.

3 гиес

6 «ее

Особенности структурно-функциональной перестройки миокарда ЛЖ у больных с разными исходами ИМ.

В группах А и В выявлены особенности структурно - геометрических нарушений ЛЖ, включая разнонаправленные изменения ИКСО в виде снижения в группе А и увеличения в группе В (рисунок 7), так что межгрупповые различия через 3 недели и 3 месяца приобретали статистически значимый характер(р=0.009 и р- 0.005 соответственно).

Показатель ИКДО менялся однонаправленно в обеих группах в сторону увеличения (рисунок 8), но более выражено - в группе В (межгрупповой р11|СД =0.08},

Выявлено замедленное восстановление Глобальной и регионарной сократительной функции ЛЖ в группе В (по показателю ФВ межгрупповые Рзмед =0,014 и р?М1Ч. =0.0001; по ИНЛС - соответственно р1(та =0,002 и р3„С1. =0,016).

При этом показатель ИНЛС в группе с неблагоприятным исходом не только не снижался в динамике, но даже несколько возрастал (рисунок 9).

О 1 2 3 4 5

Рис. 7. Динамика ИКСО в группах А, В и в целом для всех больных с перенесенным ИМ.

- ~гр А

—• гр В

Рис. 8. Динамика ИКДО в группах А, В и в целом для всех больных с перенесенным ИМ.

Рис. 9. Динамика ИНЛС в группах А, В и в целом для всех больных ИМ.

Разнонаправленные нарушения диастолы (через 3 недели уменьшение E/A в группе А и увеличение в группе В, межгрупповой р3„ед =0,040) могут

свидетельствовать о преобладании в этот период процессов гипертрофии над дилатацией у пациентов с лучшими исходами (рисунок 10).

0 1 . "' 2 3 ; 4 5

Рис. 10.Динамика E/A в группах А, В и в целом для всех больных ИМ.

В целом установлено, что в динамике для пациентов с худшим прогнозом была характерна большая дилатация ЛЖ (особенно увеличение ИКСО), замедленное восстановление глобальной систолической функции, прогрессирующее ухудшение регионарной сократимости и, возможно, большая частота развития диастолической дисфункции 2-го типа на фоне преобладания процессов дилатации ЛЖ над утолщением его стенок.

Прогностические критерии и независимые предикторы развития ХСН.

Для выявления критериев, которые позволили бы в ранние сроки после ИМ выделять пациентов с высоким риском ХСН, был применен нелинейный регрессионный анализ в модели логистической регрессии.

Прежде всего оценивались данные анамнеза, ЭХО КГ и показатели клинического состояния, выявляемые непосредственно при поступлении больного или в течение 1-2 дня госпитализации.

Таблица 6.

Факторы, выявляемые на 1-2-й день после ИМ и связанные с

повышенным риском развития выраженной ХСН 6 месяцев спустя.

Признак ОШ (95% ДИ) Р

Возраст 1,08 (1,02; 1,14) 0,011

()ИМ 3,04 (0,94; 9,78) 0,058

ОЛЖН 7,6 (2,32; 24,86) 0,0006

ШОКС исходно 1,6 (1,27; 2,13) 0,00001

Анемия 4,36 (0,99; 19,04) 0,0501

СРБ 1,03 (1,00; 1,05) 0,030

ИКСО исходно 1,03 (0,99; 1,06) 0,051

МС исходно 1,01 (1,00; 1,02) 0,03

ИНЛС исходно 8,6 (1,48; 50,4) 0,010

Примечание: ОШ - отношение шансов, ДИ - доверительный интервал

Как следует из таблицы 6, предикторы ХСН при однофакторном анализе включали некоторые демографические показатели (возраст), клинико-лабораторные нарушения (ОЛЖН в остром периоде, исходная сумма баллов по ШОКС, СРБ) и ЭХОКГ показатели (МС и ИНЛС).

Переменные, связь которых с риском развития выраженной ХСН через 6 месяцев носила статистически значимый характер (р<0,05) при однофакторном регрессионном анализе, включались в многофакторный анализ, который выполнялся пошаговым методом. Факторами, независимо связанными с ХСН, оказались исходные сумма баллов по ШОКС и ИНЛС.

Таблица 7.

Независимые предикторы, выявляемые на 1-2-й день после ИМ и связанные с повышенным риском возникновения выраженной ХСН через

6 месяцев.

Признак ОШ (95% ДИ) Р

ШОКС исходно 1,58 (1,22; 2,06) 0,0001

ИНЛС исходно 10,0 (1,01; 99,2) 0,045

Также была оценена роль клинических (ШОКС) и ЭХО КГ показателей, определяемых через 3 недели после ИМ, как предикторов ХСН. При однофакторной логистической регрессии выяснено, что прогностической значимостью в определении исхода через 6 месяцев (сформировалась ли выраженная ХСН с соответствующим ФК по тесту 6-минутной ходьбы) обладают увеличенный ИКСО, который демонстрирует ОШ 1,09 (1,05; 2,13), р=0,021; нарастающий ИНЛС с ОШ 21,9 (3,58; 133,8), р=0,001; пониженные ФВ (ОШ 0,94 (0,89,0,99) и ОТС (ОШ 0,01 (0,0001,0,279), р=0,008.

Из клинических показателей, определяемых через 3 недели после развития инфаркта, прогностической значимостью в определении исхода через 6 месяцев обладала сумма баллов по ШОКС (ОШ 2,1 (1,4, 3,3), р=0,00001).

По результатам многофакторного анализа, независимым предиктором среди клинико-инструментальных параметров, определяемых через 3 недели после начала заболевания, можно считать ШОКС 3 „е;|слн: ОШ (95% ДИ) - 2,0 (1,2; 3,3), р=0,00002.

Особенности структурно-функциональной перестройки миокарда и процессов постинфактного ремоделирования при применении комплексного лечения с включением системной энзимотерапии.

Был проведен сравнительный анализ структурных и функциональных показателей сердца в 2-х группах больных: пациенты, лечившиеся с применением только стандартной терапии, составившие контрольную группу (контроль, 1-я группа наблюдения) и больные, дополнительно получавшие флогэнзим в составе комплексной терапии (2-я группа).

Из таблицы 8 следует, что пациенты обеих групп были сопоставимы по ряду показателей, влияющих на особенности постинфарктного ремоделирования, включая возраст, половой состав, многие особенности течения ИМ и данные анамнеза. Не было статистически значимых различий и по характеру лечения на стационарном и амбулаторном этапах (за исключением флогэнзима). В том числе ТЛТ применялась в 1-й и 2-й группах соответственно у 6 (24%) и 14 (36,8%, р=0,30).

Таблица 8.

Клиническая характеристика пациентов _1-й и 2-й группы наблюдения. _

Показатель Группа 1 Группа 2 Р.-2

(п=25) (п=38)

Возраст, лет 58,4+2,07 54,8+2,51 0,27

ИМТ, кг/м2 27,1+0,79 28,1+0,68 0,068

Кол-во мужчин 19(76%) 27 (71%) 0,66

женщин 6 (24%) 11 (29%)

Анамнез (до

настоящего ИМ)

АГ 17 (68%) 23 (60,5%) 0,55

СД 2 типа 4 (16%) 3 (7,9%) 0,32

ИМ 1 (4%) 1 (0,6%) 0,76

Характеристика ИМ

<2 16(64%) 21 (55,3%) 0,49

Нед 9 (36%) 17(44,7%)

Преимущественно

передняя локализация 14 (56%) 19(50%) 0,64

Преимущественно

нижняя локализация 11 (44%) 19(50%)

В ближайшем постинфарктном периоде (через 3 недели наблюдения) из всех оцениваемых эхокардиографических параметров у больных 1-й группы наиболее существенно изменились показатели ИКДО, которые возросли на 25%, что сочеталось с менее выраженным ростом ИКСО (на 20,6%). Увеличение объемов ЛЖ в 1-й группе сопровождалось нарастанием насосной функции сердца и ФВ ЛЖ (на 12,8%). При этом заметно не менялись локальная кинетическая активность миокарда и выраженность миокардиального стресса (динамика ИНСС и МС в пределах 1-2% от исходного). Увеличение ЛЖ также сочеталось с некоторым уменьшением толщины его стенок и со снижением ОТС на 6,8%, что может указывать на преобладание процессов дилатации над гипертрофией неповрежденного миокарда.

У пациентов 2-й группы к этому времени изменения структурно-функциональных показателей сердца заключались в заметном уменьшении

ИКСО (на 9.7%). при очень незначительных изменениях И К ДО (рост на 3.3%), ¡VIС (снижение на 1,6%) и сохранении прежней толщины миокарда по показателю ОТО. Уменьшение систолического объема Л Ж сочеталось таюке с небольшим уменьшением регионарной асинергии стенки ЛЖ (снижение ИНЛС на 6%). На этом фоне ФВ закономерно возросла (на 21,5%). При этом ИКСО в 1-й и 2-й группах уменьшился относительно первоначальных значений на 7% и 19% соответствен но, ОТС-на 4,5% и 4,2%, ИКДО возрос на 6,8% и 6,2%, а ФВ -на 20 и 22,8%,

1«.

О Группа 1 НГруппа 2

ЕЗ Группа 1 □ Группа 2

1-2 дня 3 нед 3 ДОС € мес

1-2 дня э нед 3 нес 6 ыес

Рис. 11. Динамика показателя ИКСО в группах 1 п 2 на протяжении 6-ти месячного постинфарктного периода (в млУм ).

Примечание: р ли„. для группы 1=0.65. р д,,,. для группы 2-0,052. Статистически значимые различия между группами 1 и 2 - через 3 недели после ИМ (р ,_л=0,018).

Рис. 12. Динамика показателя ИКДО в группах I и 2 на протяжении 6-ти месячного постинфаркл ного периода (в мд/м1). Примечание: р л„н. для группы 1= 0.09, р ¡„„. для группы 2- 0,52. Статистически значимые различия между группами 1 и 2 - через 3 недели после ИМ (р ,_2=0.0! 7).

В итоге систолическая функция сердца в основной группе также улучшилась, но, в отличие от контроля, более значимо. Помимо гемодинамического фактора, в ее восстановлении может играть роль улучшение функциональных свойств миокарда. Выявляемое уменьшение ИКСО в сочетании со снижением ИНЛС позволяет думать о возможном включении в сокращение жизнеспособных сегментов миокарда и о сокращении зоны постинфарктного рубца. Тенденция к небольшому увеличению ИКДО в этом случае может быть обусловлена снижением диастол и ческой жесткости и улучшением релаксации миокарда. Характерно, что в раннем постинфарктном периоде различия между группами по показателям ИКДО. ИКСО и ОТС достигли уровня статистической значимости.

Через 3 месяца после перенесенного ИМ изменения основных эхокардио графических параметров по группам сохраняли ту же направленность, что и в раннем пост инфарктном периоде: в 1-й группе ИКСО.

ИКДО и ФВ превышали исходные значения соответственно на 15,8%, 19% и 11,8%, тогда как ОТС уменьшилась на 9,1%: во 2-й группе значения ИКСО были меньше исходных на 8%, ИКДО и ФВ - больше соответственно на 8,2% и 21,5%, а ОТС снизилась на 6,2%. (рисунки \ 1, 12). Сохранялись статистически значимые различия между группами по показателям ФВ (рисунок 13) л ОТС (р<0,05). Можно предположить, что кардиопротективный эффект курса системной энзимотерапии сохраняется на протяжения по меньшей мере нескольких недель после его завершения.

60 50 40 % 30 20 10 о

100% 30% 60% 10% 20% №

1-2 дня 3 нед 3 мес 6 мес

Группа 1 Группа 2

Рис, 14, Частота выявления различных вариантов ремодедйрования в группах I и 2 к конну 6-ти месячного п ости нфарктнощ пе р и ода

Рис. 13. Динамика показателя ФВ в группах I и 2 на протяжения 6-тп месячного постинфарктного периода

Примечание: р ,,„„. для группы )= 0.001, рдия.для группы 2=0.0001. Статистически значимые различия между Примечание: р |_2 >0,05 для группами 1 и 2 — через 3 месяца всех вариантов ремоделирования,

после ИМ (р ¡.,=0.041).

Через б месяцев после развития ИМ различия между группами уменьшились и не достигали уровня статистической значимости по большинству показателей, за исключением ИНЛС который стал больше по сравнению с исходным в 1-й группе на 6,4% и меньше во 2-й группе на 2,2% (р 1.2=0,03). К 6-му месяцу постинфарктного периода нормальная геометрия Л Ж сохранялась у 5 человек в 1-й группе (20%) и у 8 пациентов во 2-й (21%, р=0,97), концентрическое ремоделирование выявлялось соответственно у 3 (12%) и 10 (26,4%) человек, р--0,17, концентрическая гипертрофия - у 5 (20%) и 8 (21%) пациентов, р=0,92, эксцентрические варианты ремоделирования - у 3 (12%) и 5 (13,2%) человек, р=0,80, аневризмы ЛЖ сформировались у 9 (36%) и 7(18,4%)больных,р=0,11(рисунок 14).

В целом группа больных, получавших энзимогералию, не обнаруживала статистически значимых отличий от контроля по частоте выявления различных типов постинфарктного ремоделирования. по при этом прослеживалась отчетливая тенденция к частому развитию концентрического ремоделирования, и несколько реже наблюдалось формирование аневризм.

Особенности динамики клинико-лабораторных показателей при применении комплексного лечения с включением системной энзпмотерапии.

Средние значения ШОКС в 1-й группе при поступлении, через 3 недели. 3 и б месяцев после развития ИМ составили 4,8:;0.38. 2,8x0,24, 2.6+0,29 и 2,7-0,23 (р<0,00000). Во 2-й группе аналогичные показатели были равны соответственно 4,6+0,42, 2,9+0.28. 2.15+0,22 и 1,71-0.15 (р<0.00000). При этом к 6-му месяцу наблюдения межгруппоиые различия по ШОКС (рисунок 15) достигли уровня статистической значимости (р<0,0001).

V ? Д-tS i 1! i '3 a ВД

Рир. 15. Динамика показателя ШОКС в группах 1 и 2 на протяжении 6-тн месячного постннфарктного периода (в баллах).

Примечание: р щИ. для группы 1 <0,00000, р лии. для группы 2 <0,00000.

Статистически значимые различия между группами I и 2 - к 6-му месяцу наблюдения (р .2=0.0001). Через 1-2 дня, 3 недели, 3 месяца - р >0.05.

При оценке лабораторных и биохимических показателей наиболее существенные различия между группами касались уровня СРВ. V пациентов основной группы исходный уровень СРВ составил 35,8+6,03, а по окончании курса системной энзимотерапии он снизился до 2,91+0,83 мг/л (р<0,000000), В контроле эти показатели в соответствующие сроки составили 39.8-8,94 и ¡6,8+10.23 мг/л (р<0.00000). Кроме того, для всех больных имелась корреляционная взаимосвязь между ИКДО через б месяцев после ИМ и уровнями СРВ после поступления (R-0,26; р-0,049) и в сроки, соответствующие завершению системной энзимотерапии (R=0,43; р-0.018).

Корреляционные взаимосвязи между уровнями СРВ и ЭХОКГ показателями прослеживались и в ходе дальнейшего наблюдения. Гак. уровень СРВ через 6 месяцев прямо коррелировал с ИКДО в тот же период (R=0,50; р=0,008) и с ИКСО (R=0,56; рО.ОО!), что еще раз подтверждает возможную роль воспаления в процессах ремоделирования ЛЖ.

Итак, системная энзимотерапия благоприятно влияет на динамику постинфарктного ремоделирования сердца, что выражается в торможении дилатации ЛЖ и поддержании систолической функции ЛЖ за счет уменьшения ИКСО и, возможно, за счет улучшения регионарной сократимости и процессов релаксации миокарда. При этом кардиопротективный эффект наиболее выражен в раннем пост инфарктном периоде (от 3-х недель до 3-х месяцев после

перенесенного ИМ). Улучшение насосной функции сердца на фоне системной энзимотерапии сопровождается положительной динамикой клинических показателей и снижением выраженности ХСН.

Преобладающим типом структурно-геометрической перестройки ЛЖ у пациентов, получавших системную энзимотерапию в составе комплексного лечения ИМ, является концентрическое ремоделирование. Одним из возможных механизмов реализации кардиопротективного действия системной энзимотерапии является торможение системной воспалительной реакции.

Выводы.

1. К начальным постинфарктным изменениям сердца относятся увеличение систоло-диастолического объема, снижение глобальной и регионарной систолической функции ЛЖ, нередко при удовлетворительных ударном объеме и относительной толщине миокарда. Нормальная геометрия остается у 20,6% больных, столь же часто выявляются концентрическое ремоделирование(20,6%) и концентрическая гипертрофия ЛЖ(20,6%). В остальных случаях развивается дезадаптивное постинфарктное ремоделирование по эксцентрическому типу(12,8%) или с формированием аневризмы (25,4%). Дезадаптивные типы ремоделирования ассоциируются с прогрессированием ХСН и низким качеством жизни больных.

2. Клинически выраженная ХСН и низкое КЖ через полгода после ИМ сочетаются с сохранением нарушений глобальной сократимости и ухудшением регионарной сократительной функции ЛЖ, с преобладанием процессов дилатации (особенно систолической) над утолщением стенок ЛЖ.

3. Больные с выраженной через 6 месяцев ХСН исходно имели меньшую массу и толщину стенок ЛЖ и значительные нарушения локальной сократимости, а в динамике отмечалось преобладание дилатации (особенно систолической) над утолщением стенок, замедленное восстановление глобальной и ухудшение регионарной сократительной функции ЛЖ, что наболюдалось у более пожилых пациентов, женщин, в анамнезе имевших повторные ИМ, а также высокие значения СРБ и худшие показатели ШОКС и КЖ на протяжении всего периода наблюдения.

4. Прогностическими предикторами тяжелой ХСН являются: в первые 2 суток ИМ демографические (возраст), клинические (ШОКС, ОЛЖН), лабораторные (СРБ) и данные ЭХОКГ (МС и ИНЛС). Независимыми ранними предикторами ХСН являются ШОКС и ИНЛС в 1-2-й день заболевания, через 3 недели - данные по ШОКС.

5. Системная энзимотерапия благоприятно влияет на динамику постинфарктного ремоделирования, что выражается в торможении дилатации ЛЖ и поддержании систолической функции его за счет

уменьшения ИКСО и, возможно, улучшения регионарной сократимости и процессов релаксации миокарда. Преобладающим типом структурной трансформации миокарда является концентрическое ремоделирование. При этом кардиопротективный эффект флогэнзима наиболее выражен в раннем постинфарктном периоде.

актическнерекомендации.

Среди параметров ремоделирования сердца, функции ЛЖ и клинического состояния больных, определяемых в ранние сроки ИМ (1-2 день), наибольшее прогностическое значение для развития ХСН имеют ИНЛС и сумма баллов по ШОКС. В более поздние сроки заболевания (3 недели после ИМ) самым сильным предиктором ХСН является соответствующий индекс ШОКС.

К дезадаптивным типам постинфарктного ремоделирования относятся эксцентрические варианты и случаи с формированием аневризм, что клинически связано с прогрессированием ХСН и низким качеством жизни больных. Использование комплекса важнейших ЭХОКГ критериев (ИММ, ОТС, ИКДР, наличие аневризмы) может дать наиболее полную картину структурно-геометрических исходов ИМ.

Включение системной энзимотерапии в комплексное лечение больных ИМ благоприятно влияет на динамику постинфарктного ремоделирования сердца, особенно в раннем постинфарктном периоде (до 3-х месяцев после перенесенного ИМ). В качестве системной энзимотерапии может быть использован флогэнзим, который применяют с момента поступления на протяжении 4-6 недель.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Мельниченко О.В., Баранов Е.А., Шевцова Н.Ю., Голяков О.В. Применение клопидогреля у больных с острым коронарным синдромом // Тезисы докладов I общероссийского съезда общества специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2004. - С. 71.

2. Кузнецов А.Н., Воловатова И.Н., Козлов Д.Н., Мельниченко О.В., Яшина, Е.М. Опыт применения кардиографа "Диамант-К" для автоматической интерпретации электрокардиограмм у пациентов острым инфарктом миокарда // Ремедиум Приволжье. - Июнь, 2005. - С. 86-88.

3. Филоненко Г.С., Кузнецов А.Н., Гапоненко Н.В., Мельниченко О.В. Диагностические и прогностические особенности инфаркта миокарда в пожилом и старческом возрасте // Клиническая геронтология. - 2006. - Т. 12, № 9 - С .22.

4. Мельниченко О.В., Лобанова Н.Ю., Семененко Н.В., Филоненко Г.С., Фролов А.Г. Применение «Флогэнзима» при остром ИМ: воспаление и СН // Тезисы докладов I конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности. -М., 2006. - С. 65.

5. Мельниченко О.В., Некрасов A.A., Кузнецов А.Н., Лобанова НЛО. Влияние системной энзимотерапии на особенности постинфарктного ремоделирования сердца // Тезисы докладов II национального конгресса терапевтов. - М., 2007. - С.149.

6. Мельниченко О.В., Некрасов A.A., Кузнецов А.Н. Роль правого желудочка в клинических проявлениях хронической сердечной недостаточности после инфаркта миокарда // Тезисы докладов II конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2007. - С.47.

7. Мельниченко О.В., Некрасов A.A., Кнорринг Г.Ю., Лобанова Н.Ю. Особенности постинфарктного ремоделирования при применении комплексного лечения с включением системной энзимотерапии // Военно-медицинский журнал. - 2007. - Т.328, № 12 - С.25-30.

8. Кузнецов А.Н., Мельниченко О.В., Некрасов A.A., Лобанова Н.Ю. Влияние системной энзимотерапии на особенности структурно-функциональной перестройки миокарда и ремоделирование левого желудочка после острого инфаркта миокарда //Мир фармации и медицины. - 2008. - Т.265, № 12 -С.ЗЗ.

9. Мельниченко О.В., Некрасов A.A., Стернин Ю., Фролов А.Г. Влияние структурной перестройки правого и левого желудочков на функциональные возможности пациентов после инфаркта миокарда // Врач. - 2008. - № 8 -С.48-50.

10. Мельниченко О.В., Некрасов A.A., Лобанова Н.Ю., Эгамов А.И., Баранов Е.А. Особенности структурной перестройки правого и левого желудочков на функциональные возможности пациентов после инфаркта миокарда при

применении системной энзимотерапии // Медицинский альманах. - 2008. -№4-С. 106-109.

П.Мельниченко О.В., Некрасов A.A., Кузнецов А.Н. Морфофункциональное состояние левого и правого желудочков, связь с функциональными возможностями больных после инфаркта миокарда // Тезисы докладов III национального конгресса терапевтов.-М., 2008. - С. 162.

12.Мельниченко О.В., Некрасов A.A., Шкарин В.В. Ремоделирование левого желудочка, предикторы развития хронической сердечной недостаточности после инфаркта миокарда // Тезисы докладов III конгресса Общероссийской общественной организации Общество специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2008. - С.57.

13.Мельниченко О.В., Некрасов A.A., Шкарин В.В., Бязрова A.B. Раннее ремоделирование левого желудочка, прогнозирование хронической сердечной недостаточности после инфаркта миокарда // Материалы XI Всероссийского научно-образовательного форума Кардиология 2009. - М., 2009.-С. 165.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КДР - индекс конечного диастолического размера

КСР - индекс конечного систолического размера

ИМ — инфаркт миокарда

ИММ - индекс массы миокарда

ИМТ - индекс массы тела

ИНЛС - индекс нарушения локальной сократимости

КЖ - качество жизни

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - липопротеиды низкой плотности

МО - минутный объем

МС - миокардиальный стресс

ОЛЖН - острая левожелудочковая недостаточность

ОТС - относительной толщины стенки ЛЖ

ОШ - отношение шансов

ПЖ — передне-задний размер правого желудочка

С Д - сахарный диабет

СКГ - селективная коронароангиография

СН - сердечная недостаточность

СРБ - С реактивный белок

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

СЭТ - системная энзимотерапия

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТЛТ — тромболитическая терапия

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФК — функциональный класс

ХС - холестерин

ШОКС - шкала оценки клинического состояния ЭКГ - электрокардиограмма ЭХОКГ-эхокардиография

MLHFQ - Living with Heart Failure Questionnaire

-J

Подписано в печать 24.09.2009 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Заказ Л» 184 . Тираж 60 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая,6 Тел.:436-86-40

Актуальность проблемы.

Повышенное внимание, которое уделяется в последние годы сердечнососудистым заболеваниям, определяется их широкой распространенностью и тяжелыми последствиями, в том числе связанными с формированием хронической сердечной недостаточности (ХСН).

В странах Европы и в США распространенность ХСН варьирует от 1 до 1,5%, в России же только тяжелые ее формы находят у 1,3% населения старше 10 лет, а в целом частота выявления данной патологии достигает 8,9% [Spencer F et al, 2002, Беленков Ю.Н. и соавт., 2006].

В ряде исследований показано, что инфаркт миокарда (ИМ) является частой причиной СН в мире и в России, включая ХСН, развивающуюся в ходе постинфарктного ремоделирования миокарда в отдаленные сроки заболевания [Беленков Ю.Н. и соавт., 2003, Lewis EF, 2003, Шакирова Р.М и соавт., 2005]. Это определяет важность исследований, посвященных ремоделированию сердца после перенесенного ИМ, прогнозированию исходов ИМ в плане возникновения ХСН в ближайшем и отдаленном постинфарктном периоде и поиску методов терапевтического воздействия на процессы постинфарктной перестройки миокарда [Берштейн JI.JI., 2007, . Бокерия JI.A. и соавт., 2004, Белов Ю.В. и соавт., 2003, Рябова Т.Р. и соавт., 2003].

В то же время количество исследований по данным вопросам, которые были бы серийными, достаточно длительными (не менее 6 месяцев) и включали бы значительное число больных, ограничено.

Имеются неоднозначные и нуждающиеся в уточнении данные по поводу структурно-геометрических исходов ИМ, их частоты, особенностей дезадаптивных вариантов и оптимальных критериев их выявления [Белов

Ю.В. и соавт., 2004, Васюк Ю.А., 2003, Мазур В.В. и соавт., 2004]. Не всегда ясно, как различные варианты ремоделирования взаимосвязаны с клиническими исходами и качеством жизни больных.

Существуют разные мнения по поводу использования клинических характеристик раннего периода ИМ для прогнозирования ХСН в последующие месяцы. Если, например, прогностическая значимость такого показателя, как возраст, признается большинством исследователей, то в отношении других (ОЛЖН, АГ, длительность коронарного анамнеза и т.д.) оценки расходятся [Михайлова И.Е. и соавт., 2000, White HD et al., 2005, Lewis EF et al., 2003, Берштейн Л.Л., 2007].

Хотя установлено, что предсказующую ценность клинических показателей раннего периода ИМ можно повысить при их комплексной оценке [Михайлова И.Е. и соавт., 2000], прогностическая значимость такого известного индекса как шкала оценки клинического состояния (ШОКС) не была изучена.

Имеются неоднозначные данные об использовании различных показателей ЭХОКГ раннего периода ИМ в качестве предикторов развития ХСН, и о сроках, когда их предсказующая ценность особенно велика [Рябова Т.Р. и соавт., 2003, Gadsboll N. et al., 2001, Cohn J.N., et al., 2000].

В настоящее время основой терапии больных с ХСН (в том числе при ее возникновении вследствие ИМ) является применение нейрогормональных модуляторов, что и отражено во всех современных стандартах и рекомендациях по ведению данной категории больных [Беленков Ю.Н., 2008, Чазов Е.И. и соавт., 2005]. Это, однако, не исключает использования других методов лечения с кардиопротективными эффектами в дополнение к стандартной терапии. В том числе изучаются возможности различных нефармакологических и фармакологических дополнительных способов воздействия на процессы постинфарктного ремоделирования [Осипова И.В. и соавт., 2005, Кастанаян А.А. и соавт., 2004, Чумакова Г.А. и соавт., 2003].

Учитывая роль системных воспалительных реакций в атерогенезе, при развитии ИБС и ИМ [Карпов Ю.А. и соавт., 2004, Арутюнов Г.П. и соавт., 2005, Suleiman М. et al., 2006, Aronson D. Et al., 2007], представляется перспективным применение препаратов, подавляющих воспаление. К таким методам лечения относится, в частности, системная энзимотерапия (СЭТ). Имеется положительный опыт ее применения в комплексной терапии больных ИМ, однако число подобных исследований ограничено, и имеющиеся данные нуждаются в уточнении [Коняхин А.Ю. и соавт., 2000, Мазуров В. И., 2001, 2007].

Значимость проблемы формирования ХСН в ходе постинфарктного ремоделирования, неоднозначные данные о динамике структурно-геометрической перестройки сердца, об оптимальных клинических и ЭХОКГ предикторах ХСН и о применении СЭТ после ИМ определили актуальность данного исследования.

Цель исследования.

Изучить особенности ремоделирования ЛЖ в ходе 6-месячного постинфарктного периода, их взаимосвязь с формированием ХСН и влияние медикаментозной терапии флогэнзимом на процессы ремоделирования.

Задачи исследования.

1. Изучить изменения структуры, функции и геометрии сердца на протяжении 6-месячного постинфарктного периода путем повторных эхокардиографических исследований в 1-2 день, через 3 недели, 3 и 6 месяцев заболевания.

2. Оценить динамику клинико-лабораторных данных, качества жизни по Миннесотскому опроснику (MLHFQ) и выраженности сердечной недостаточности по шкале оценки клинического состояния и тесту 6-минутной ходьбы в разные сроки после ИМ.

3. Уточнить основные варианты постинфарктного ремоделирования левого желудочка и их взаимосвязи с клиническим состоянием и качеством жизни больных.

4. Выявить наиболее сильные предикторы хронической сердечной недостаточности среди эхокардиографических и клинических показателей раннего периода ИМ.

5. Исследовать влияние флогэнзима, применяемого в составе комплексной терапии ИМ, на динамику эхокардиографических и клинических показателей в постинфарктном периоде.

Положения, выносимые на защиту.

1. Струкгурно-фунщиональные изменения сердца в начале 6-ти месячного постинфарктного периода представлены нарастанием систоло-диастолического объема с нарушениями глобальной и регионарной сократимости ЛЖ, нередко при удовлетворительных ударном объеме и относительной толщине миокарда. В более поздние сроки структурно-геометрические исходы включают сохранение нормальной геометрии ЛЖ, его концентрическими ремоделирование и гипертрофию (по 20,6% больных), а также дезадаптивное постинфарктное ремоделирование по эксцентрическому типу или с формированием аневризмы в остальных случаях.

2. Развитие выраженной ХСН в постинфарктном периоде ассоциируется со значительными изменениями структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ. Исходно характерны значительные нарушения локальной сократимости и меньшая масса и толщина стенок ЛЖ, в динамике -преобладание процессов дилатации (особенно систолической) над утолщением стенок ЛЖ и замедленное восстановление его сократимости, в конце наблюдения - сохранение нарушений регионарной сократимости и увеличение систолического объема ЛЖ.

3. К критериям, которые позволили бы в ранние сроки после ИМ выявлять пациентов с высоким риском ХСН, можно отнести некоторые демографические (возраст), клинические (ОЛЖН, ШОКС), лабораторные (СРБ) и ЭХОКГ показатели миокардиального стресса (МС) и индекса нарушения локальной сократимости (ИНЛС). Независимыми ранними предикторами ХСН являются ШОКС и ИНЛС в 1-2-й день заболевания.

4. Включение системной энзимотерапии в комплексное лечение больных ИМ позитивно влияет на динамику постинфарктного ремоделирования сердца, что выражается в торможении дилатации и в поддержании насосной функции ЛЖ за счет уменьшения индекса конечного систолического объема (ИКСО) и возможного улучшения регионарной сократимости и особенно заметно в раннем постинфарктном периоде (до 3-х месяцев после перенесенного ИМ).

Научная новизна.

Получены новые данные о наиболее сильных предикторах ХСН среди эхокардиографических и клинических показателей острого периода ИМ.

Впервые показана высокая прогностическая значимость комплексного клинического индекса ШОКС при его определении в ранние сроки ИМ.

Уточнены основные варианты постинфарктного ремоделирования ЛЖ, критерии их выявления и взаимосвязи с клиническим состоянием и качеством жизни больных.

Впервые прослежено влияние применения системной энзимотерапии в составе комплексной терапии острого периода ИМ на динамику клинических и ЭХОКГ показателей в последующие месяцы. Получены дополнительные данные о сроках и характере ее кардиопротективного действия и уточнены некоторые механизмы его реализации.

Практическая значимость работы.

Выявлены предикторы развития ХСН на протяжении полугодичного постинфарктного периода.

Установлена прогностическая ценность определения индекса ШОКС и ИНЛС в ранние сроки заболевания.

Уточнен комплекс оптимальных ЭХОКГ критериев для выявления основных вариантов постинфарктного ремоделирования ЛЖ. Определены их особенности при дезадаптивном течении процессов ремоделирования.

Получены доказательства клинической эффективности и безопасности включения системной энзимотерапии в комплексное лечение больных ИМ. Показано позитивное влияние флогэнзима на течение раннего постинфарктного периода и определены режимы его применения.

Реализация результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в работу отделения реанимации и интенсивной терапии, кардиологического отделения «Городской клинической больницы №5» Нижнего Новгорода, МУЗ «Лысковская центральная районная больница» Нижегородской области и в учебный процесс кафедр терапии ФПКВ, факультетской и поликлинической терапии Нижегородской государственной медицинской академии.

Апробация работы.

Материалы и основные положения диссертации доложены на заседании Нижегородского регионального научного общества терапевтов (г. Нижний Новгород, 2007), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной кардиологии» (г. Нижний Новгород, 2008), на заседании кафедры терапии ФПКВ НижГМА (г.Нижний Новгород, 16.04.09г.), на заседании проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, фармакология» с участием совместного расширенного заседания кафедры госпитальной терапии им.В.Г. Вогралика (г. Нижний Новгород, 22.06.09) и на Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Москва, 2009).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных результатов исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Список литературы содержит 101 источник отечественных авторов и 101 - иностранных. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 23 рисунками.

Выводы.

1. К начальным постинфарктным изменениям сердца относятся увеличение систоло-диастолического объема, снижение глобальной и регионарной систолической функции ЛЖ, нередко при удовлетворительных ударном объеме и относительной толщине миокарда. Нормальная геометрия остается у 20,6% больных, столь же часто выявляются концентрическое ремоделирование (20,6%) и концентрическая гипертрофия ЛЖ (20,6%). В остальных случаях развивается дезадаптивное постинфарктное ремоделирование по эксцентрическому типу (12,8%) или с формированием аневризмы (25,4%). Дезадаптивные типы ремоделирования ассоциируются с прогрессированием ХСН и низким качеством жизни больных.

2. Клинически выраженная ХСН и низкое КЖ через полгода после ИМ сочетаются с сохранением нарушений глобальной сократимости и ухудшением регионарной сократительной функции ЛЖ, с преобладанием процессов дилатации (особенно систолической) над утолщением стенок ЛЖ.

3. Больные с выраженной через 6 месяцев ХСН исходно имели меньшую массу и толщину стенок ЛЖ и значительные нарушения локальной сократимости, а в динамике отмечалось преобладание дилатации (особенно систолической) над утолщением стенок, замедленное восстановление глобальной и ухудшение регионарной сократительной функции ЛЖ, что наблюдалось у более пожилых пациентов, женщин, в анамнезе имевших повторные ИМ, а также высокие значения СРБ и худшие показатели ШОКС и КЖ на протяжении всего периода наблюдения.

4. Прогностическими предикторами тяжелой ХСН являются: в первые 2 суток ИМ демографические (возраст), клинические (ШОКС, ОЛЖН), лабораторные (СРБ) и данные ЭХОКГ (МС и ИНЛС). Независимыми ранними предикторами ХСН являются ШОКС и ИНЛС в 1-2-й день заболевания, через 3 недели - данные по ШОКС.

5. Системная энзимотерапия благоприятно влияет на динамику постинфарктного ремоделирования, что выражается в торможении дилатации ЛЖ и поддержании систолической функции его за счет уменьшения ИКСО и, возможно, улучшения регионарной сократимости и процессов релаксации миокарда. Преобладающим типом структурной трансформации миокарда является концентрическое ремоделирование. При этом кардиопротективный эффект флогэнзима наиболее выражен в раннем постинфарктном периоде.

Практические рекомендации.

1. Среди параметров ремоделирования сердца, функции ЛЖ и клинического состояния больных, определяемых в ранние сроки ИМ (1-2 день), наибольшее прогностическое значение для развития ХСН имеют ИНЛС и сумма баллов по ШОКС. В более поздние сроки заболевания (3 недели после ИМ) самым сильным предиктором ХСН является соответствующий индекс ШОКС.

2. К дезадаптивным типам постинфарктного ремоделирования относятся эксцентрические варианты и случаи с формированием аневризм, что клинически связано с прогрессированием ХСН и низким качеством жизни больных. Использование комплекса важнейших ЭХОКГ критериев (ИММ, ОТС, ИКДР, наличие аневризмы) может дать наиболее полную картину структурно-геометрических исходов ИМ.

3. Включение системной энзимотерапии в комплексное лечение больных ИМ благоприятно влияет на динамику постинфарктного ремоделирования сердца, особенно в раннем постинфарктном периоде (до 3-х месяцев после перенесенного ИМ). В качестве системной энзимотерапии может быть использован флогэнзим, который применяют с момента поступления по 2 драже 3 раза в сутки на протяжении 4-6 недель.