Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Применение позитронной эмиссионной томографии миокарда C11 C-бутиратом натрия для диагностики ишемической болезни сердца и определения жизнеспособности дисфункционирующего миокарда

На правах рукописи

РЫЖКОВА Дарья Викторовна

ПРИМЕНЕНИЕ ПОЗИТРОННОЙ ЭМИССИОННОЙ ТОМОГРАФИИ МИОКАРДА С "С-БУТИРАТОМ НАТРИЯ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ ДИСФУНКЦИОНИРУЮЩЕГО МИОКАРДА.

14.00.06 - кардиология

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2002

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени акад. ШХПавлова и Центральном научно-исследовательском рентгенорадиологическом институте МЗ РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Е.В. Шляхто доктор медицинских наук, профессор В.Е. Савелло

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С.А. Бойцов доктор медицинских наук, профессор H.A. Карлова

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская медицинская академия постдипломного образования

Защита состоится «_»_2002г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д.208.090.01 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени акад. ИДПавлова (197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Т.В. Антонова

Актуальность проблемы. В последние годы стала очевидной недостаточная информативность общепринятых нагрузочных электро-кардиографических (ЭКГ) тестов, используемых для диагностики ИБС (Беленков Ю.Н., 1996). Разработка и внедрение в клиническую практику радионуклидных методов и стресс-эхокардиографических проб существенно расширило возможности неинвазивного обследования больных ИБС (Лишманов Ю.Б., Чернов В.И., 1997; Самойленко JI.E., 1998; Marwick Т.Н., 1996).

Оценка жизнеспособности миокарда наряду с информацией о состоянии коронарного русла имеет большое значение при определении показаний к оперативному лечению. Решение данного вопроса наиболее актуально для пациентов с выраженными нарушениями систолической функции левого желудочка, так как в этом случае операционный риск оправдывается потенциальной возможностью улучшения регионарной и глобальной сократимости левого желудочка, а также закономерным уменьшением функционального класса сердечной недостаточности (Tillisch I., 1986; Di Carli M., 1994).

Возможность неинвазивной оценки регионарного кровотока и скорости метаболических процессов в миокарде обеспечивает метод позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) (Schelbert H., 1994). Высокая информативность ПЭТ с мечеными жирными кислотами (ЖК) в диагностике ИБС и оценке жизнеспособности миокарда была подтверждена многими исследователями, т.к. нарушения метаболизма ЖК предшествуют появлению ЭКГ и эхокардиографических признаков ишемии (Савичева И.Ю., 1997; Lerch R.A., 1986; Crandin С., 1995). Учитывая, что сократительная функция напрямую зависит от скорости окислительного метаболизма, использование ЖК для определения жизнеспособности миокарда у больных ИБС является одним из важных аспектов их клинического применения (Лишманов Ю.Б., Чернов В.И. 2001; Maki M., 1997). В 1996 году был синтезирован новый отечественный радиофармацевтический препарат (РФГГ) иС-бугират натрия - соль масляной кислоты. Возможность использования данного радиофармацевтического препарата для диагностики ИБС и оценки жизнеспособности миокарда ранее не изучалась.

Цель исследования: Оценить диагностическую значимость позшронной эмиссионной томографии с пС-бугаратом натрия для диагностики ишемической болезни сердца и определения жизнеспособности миокарда в участках локальных нарушений сократимости левого желудочка.

Задачи исследования:

1. Изучить закономерности распределения иС-бутирата натрия в миокарде у пациентов без сердечно-сосудистой патологии.

2. Изучить особенности распределения "С-бутирата натрия у пациентов с обструкгивным поражением коронарных артерий без перенесенного ранее инфаркта миокарда. Оценить информативность метода.

3. Изучить закономерности распределения 11 С-бутирата натрия у пациентов с постинфарюным кардиосклерозом.

4. Произвести сравнительную оценку метода позшронной эмиссионной томографии миокарда с пС-бутиратом натрия и других неинвазивных методов -стресс-эхокардиографии (стресс-ЭХОКГ) с добутамином и позитронной эмиссионной томографии с 13Ы-аммонием в диагностике ИБС.

5. Оценить информативность позитронной эмиссионной томографии миокарда с пС-бутиратом натрия для определения жизнеспособности миокарда и прогноза восстановления сократительной функции у больных ИБС с нарушениями регионарной и глобальной сократимости левого желудочка после хирургической реваскуляризации.

6. Произвести сравнительную оценку позшронной эмиссионной томографии миокарда с пС-бутиратом натрия и традиционных методов диагностики жизнеспособности миокарда в участках дисфункционирующего миокарда (позшронной эмиссионной томографии с 18Р -фтордезоксиглюкозой и стресс-ЭХОКГ с малыми дозами добутамина).

Научная новизна исследования: В работе доказана возможность применения позитронной эмиссионной томографии с новым радиофармпрепаратом "С-бутиратом натрия для диагностики ИБС. Впервые в рамках одного исследования произведена сравнительная оценка результатов неинвазивных методов диагностики

ИБС: позитронной эмиссионной томографии миокарда с "С-бутиратом натрия и аммиаком, а также стресс - ЭХОКГ с добутамином.

Доказана юзможность использования позитронной эмиссионной томографии миокарда с пС-бутиратом натрия для определения жизнеспособности миокарда в участках с нарушенной сократимостью левого желудочка. Определена высокая прогностическая ценность метода в предсказании восстановления регионарной и глобальной сократимости левого желудочка после хирургической реваскуляризации. Обнаружена сопоставимость результатов метода позитронной эмиссионной томографии миокарда с пС-бугиратом натрия и с 18Р-фтордезоксиглюкозой в диагностике жизнеспособного миокарда. Определена более высокая чувствительность позитронной эмиссионной томографии миокарда с "С-бутиратом натрия по сравнению со стресс-ЭХОКГ с малыми дозами добутамина для диагностики жизнеспособного миокарда в акинетичных и дискинетичных сегментах.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Фармакодинамика пС-бутирата натрия отражает скорость метаболических процессов, происходящих в миокарде. Метод позитронной эмиссионной томографии миокарда с 11 С-бутиратом натрия с высокой точностью определяет участки ишемии миокарда и зоны посшнфарктного кардиосклероза.

2. Позитронная эмиссионная томография миокарда с иС-бугаратом натрия позволяет получить достоверные признаки ИБС у лиц с высоким функциональным классом стенокардии без проведения нагрузочных проб. Получаемая информативность сопоставима с результатами позитронной эмиссионной томографии с перфузионным агентом 13М-аммонием и стресс-ЭХОКГ.

3. Чувствительность и специфичность позитронной эмиссионной томографии с пС-бутиратом натрия в определении жизнеспособности дисфункционирующего миокарда зависит от степени выраженности нарушений регионарной сократимости.

4. Информативность стресс-ЭХОКГ с малыми дозами добутамина в диагностике жизнеспособного миокарда для гапокинетичных сегментов сопоставима позитронной эмиссионной томографией миокарда с иС-бугиратом натрия. Для определения жизнеспособности акинетичных и дискинетичных участков миокарда у

больных с левожелудочковой дисфункцией предпочтительно использование метода позитронной эмиссионной томографии.

Практическая ценность работы: Определена высокая диагностическая ценность позитронной эмиссионной томографии с новым кардиогропным радиофармацевтическим препаратом - пС-бутиратом натрия в диагностике ИБС. Произведенная сравнительная оценка возможностей позитронной эмиссионной томографии миокарда с пС-бутиратом натрия и других неинвазивных методов исследования может быть использована для оптимизации алгоритма обследования больных ИБС.

Диагностика жизнеспособного миокарда в участках диссинергии левого желудочка с помощью позитронной эмиссионной томографии с пС-бутиратом натрия позволяет дифференцированно решать вопрос об отборе пациентов для хирургического лечения ИБС и прогнозировать восстановление сократимости регионарной и глобальной сократимости после реваскуляризации миокарда.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены в докладах: на V международном симпозиуме «Аюуальные вопросы клинической эхокардиографии» (Санкт-Петербург, 1999), на конференции, посвященной 100-летию кафедры факультетской терапии имени академика Г.ФЛанга «Важнейшие достижения и верность традициям» (Санкт-Петербург, 2000), на научно-практической конференции "Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих" (Санкт-Петербург, 2001), на международной конференции «PET in drag development» (Уппсала, Швеция, 2001), на международном конгрессе «ECR-2002» (Вена, Австрия, 2002). По тематике исследования было опубликовано 17 печатных работ.

Сгруюура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследованных пациентов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 67 отечественных и 173 зарубежных источников. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, содержит 17 таблиц, 20 рисунков, 12 диаграмм и 3 схемы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 77 пациентов с хроническими формами ИБС (стенокардия напряжения различных функциональных классов, безболевая ишемия, постинфарктный кардиосклероз) и 15 человек без указаний на заболевания сердечнососудистой системы в анамнезе и отрицательными результатами нагрузочных проб. Средний возраст обследованных составил 53,6±1,3 года (от 37 до 69 лет).

Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ): проводилась на аппаратуре "Ecat-Exact-47" фирмы "Siemens" (Германия) и включала трансмиссионное и эмиссионное сканирование. Трансмиссия выполнялась с помощью встроенных в томограф калибровочных источников 68Ge. Эмиссионное сканирование выполнялось с тремя радиофармацевтическими препаратами (РФП): иС-бутиратом натрия (ПС-БН), 13N-аммонием и 18F -фтордезоксиглюкозой (18Р-ФДГ).

ПЭТ с ПС-БН выполнялась в покое, натощак (для исключения влияния гиперинсулинемии на накопление РФП в миокарде). Вводимая доза ЦС-БН рассчитывалась по формуле 150МБк х 1м2 поверхности тела. Сбор данных осуществлялся в динамическом режиме. Реконструкция полученных изображений включала сглаживание и отсечку фона Для получения изображения, характеризующего захват ПС-БН миокардом (первый скан) суммировались кадры от момента окончания прохождения болюса до конца фазы накопления (7 кадров, длительностью 1 мин.). Томограммы, отражающие скорость выведения РФП из миокарда (второй скан) получались суммированием последних 7 кадров длительностью 1 мин. Обработка полученных данных проводилась визуальным и полуколичественным методами. Коэффициент регионарного накопления (КРН) использовался для оценки равномерности захвата ПС-БН в миокарде ЛЖ и рассчитывался как отношение значения SUV/пиксел над зоной интереса к значению SUV/пиксел над полостью ЛЖ. Процент выведения РФП из миокарда представлял собой отношение разности SUV/пиксел над зоной интереса на первом скане и SUV/пиксел над зоной интереса на втором скане к SUV/пиксел над зоной интереса на первом скане выраженный в процентах. Величина SUV (Standartized Uptake Value (имп/мКи х кг) - отношение среднего значения величины накопления РФП в зоне интереса к введенной дозе и массе пациента.

g

ПЭТ с ^-аммонием проводилась в покое и на фоне медикаментозной нагрузки дипиридамолом. РФП вводился в/в в момент появления клинических или электрокардиографических признаков ишемии в дозе 550 МБк. Полуколичественная оценка результатов проводилась по 4-х балльной шкале: 1 -нормальная аккумуляция - захват изотопа более 75% от максимального включения в миокард, 2 — умеренно выраженные дефекты перфузии (от 50% до 75% включения изотопа), 3 - значительно выраженные дефекты перфузии (от 25% до 50% включения изотопа), 4 - аперфузионные очаги (включение РФП - менее 25%).

ПЭТ с 18Г-ФДГ выполнялась с глюкозной нагрузкой (50 г глюкозы перорально за 1 час до исследования) в статическом режиме сбора данных через 40 минут после в/в инъекции 185 МБк РФП. Оценка накопления РФП (в SUV) проводилась полуколичественным методом с вычислением процента накопления РФП в "зоне интереса" по отношению к шггакгаому сегменту. Жизнеспособным считался сегмент, где накопление 18Р-ФДГ составляло 50% и более (CRossetti, 1995).

Методика проведения однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) с "Тс-технетрилом в покое и с физической нагрузкой. ОФЭКТ проводилась по двухдневному протоколу на однофотонном эмиссионном компьютерном томографе "Apex-Sp6" фирмы "Elscint" (Израиль). Сбор данных производился в статическом режиме через 1 час после в/в введения 370 МБк РФП при исследовании в покое и через 0,5 часа - при исследовании с нагрузкой. Для интерпретации полученных результатов использовался визуальный метод, который осуществлялся двумя независимыми исследователями.

Эхокардиографическое исследование в покое проводилось по общепринятой методике (Nomenclature and Standardsin Two-dimensional Echocardiography, 1979) на аппарате Vingmed CFM-800 фирмы «Sonotron» (Норвегия).

Стресс-эхокардиографическая проба с добутамином проводилась утром, натощак. Добутамин (препарат "Добутрекс" фирмы " Eli Lilly") вводил-ся в/в с помощью шприцевого дозатора в дозах 5 и 10 мкг/кг/мин по 3 мин. на каждой ступени. У 13 пациентов стресс-тест проводился с соблюдением полного протокола: препарат вводился в дозах 5,10,20,30,40 мкг/кг/мин по 3 минуты на каждой ступени. Для оценки нарушений локальной сократимости использовалась 4-х балльная шкала:

1-нормокинезия, 2-гапокинезия, 3-акинезия и 4-дискинезия. Признаком жизнеспособности считалось улучшение регионарной сократимости на 1 балл и более от исходных значений; признаком ишемии - ухудшение локальной сократимости на 1 балл и более.

Топическая оценка распределения РФП и нарушений регионарной сократимости проводилась по унифицированной 16-сегментарной модели ЛЖ. Антиангинальные препараты короткого действия отменялись за 24 часа до проведения исследований, пролонгированного действия - за 48 часов.

Морфологическое состояние коронарного русла исследовалось методом селективной коронарографии по Judkins.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета программ статистической обработки Statistíca ver. 5.5, обеспечивающего получение данных элементарной статистики, сравнение средних величин по t-критерию Стьюдента и U-критерию Манна-Уитни, проведение корреляционного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Изучение закономерностей распределения пС-бутирата натрия в миокарде у лиц без сердечно-сосудистой патологии. ПЭТ с ПС-БН у лиц контрольной группы позволила выявить закономерности захвата, распределения и выведения РФП в норме. После в/в введения ПС-БН экстрагируется кардиомиоцигами и включается в обменные процессы, затем радионуклидная метка выводится через легкие в виде 11 СОг- При визуальной оценке томографических срезов миокарда на первом скане определялось изображение ЛЖ, характеризующееся равномерным накоплением РФП во всех его отделах. При сопоставлении с данными ОФЭКТ с 99мТс-технетрнлом распределение обоих РФП в миокарде было практически одинаковым. На отсроченном скане наблюдалось равномерное снижение захвата РФП в области ЛЖ и диффузное повышение его накопления в легких, что свидетельствует об участии препарата в метаболизме миокарда и выведении через легкие значительной части ИС-БН в виде11 СОг.

Средние значения КРН были выше для передней и боковой стенок, однако достоверных статистических различий показателя выявлено не было (р>0,05). Значения процента выведения РФП были практически одинаковыми (р>0,05) для всех отделов миокарда (табл. 1).

Таблица 1.

Значения коэффициента регионарного накопления (КРН) и процента выведения 1 'С-БН из миокарда у лиц без сердечно сосудистой патологии (М±т).

Показатель Передняя стенка Нижняя стенка Боковая стенка Задняя стенка Перего-родка

КРН (отн.ед.) 2,73±0,04 2,69+0,03 2,72+0,04 2,70±0,02 2,69+0,03

Процент выведения (%) 53,1±1,87 53,2±2,39 51,5±2,44 52,3±2,09 51,8+2,33

Таким образом, выявленные закономерности фармакодинамики 11 С-БН у лиц без сердечно-сосудистой патологии дают возможность судить о скорости окислительных процессов в здоровом миокарде.

Изучение закономерностей распределения 11С-БН в миокарде у пациентов с обструктивным поражением коронарных артерий без перенесенного инфаркта миокарда. Для изучения фармакодинамики ПС-БН проводилась оценка распределения РФП в участках миокарда ЛЖ, принадлежащих к разным бассейнам коронарных артерий с учетом типа кровообращения и выраженности коллатерального кровотока. При визуальной оценке томосцинтиграмм на первом скане у всех пациентов с обструктивным поражением коронарных артерий без развитого коллатерального кровотока отмечалось снижение накопления РФП в зонах ишемии по сравнению с иятактными отделами миокарда. Достоверное снижение значений КРН (р<0,001) выявлено в участках миокарда, кровоснабжаемых коронарными артериями со степенью стеноза более 50% без коллатерального кровотока и степенью стеноза более 95% с развитым коллатеральным кровотоком (р<0,01).

На метаболических сканах на фоне общего снижения концентрации РФП в участках миокарда, кровоснабжаемых стенозированными коронарными артериями,

выявлялись очаги с более высоким содержанием РФД что объясняется накоплением промежуточных продуктов метаболизма пС-БНв зоне ишемии.

Достоверное снижение значения процента выведения РФП из миокарда (р<0,001) наблюдалось в участках, относящихся к бассейнам коронарных артерий со стенозом более 50% без коллатерального кровотока и более 75% с коллатеральным кровообращением. Была выявлена сильная корреляционная связь между значениями КРН и степенью стеноза коронарных артерий (г=0,93, р<0,05), а также между значениями процента выведения РФП и степенью коронарной обструкции (г=0,86, р<0,05) для участков миокарда с неразвитым коллатеральным кровообращением. Для группы с хорошо развитой системой коллатерального кровотока корреляционной зависимости между данными показателями не выявлено.

Чувствительность метода составила 88%, специфичность - 93% и диагностическая точность - 90%. Ложноположительные результаты наблюдались в группе пациентов, у которых стенокардия напряжения сочеталась с вазоспас-тической формой стенокардии. Их появление было обусловлено ангиоспазмом коронарных сосудов в момент исследования. Ложноотрицательные результаты отмечались у пациентов с развитым коллатеральным кровотоком при наличии фиксированной коронарной обструкции и обусловлены достаточной оксигенацией исследуемых регионов. Наибольшие значения чувствительности и диагностической точности отмечались при многососудистом поражении (90% и 93% соответственно) и при локализации стеноза в ПМЖВ левой коронарной артерии (92% и 91% соответственно). Специфичность метода во всех случаях была примерно одинаковой. Следует отметить, что в большей степени на чувствительность метода оказывало влияние наличие коллатерального кровообращения (67% против 95%).

Таким образом, ПЭТ с новым РФП пС-бутиратом натрия является высокоинформативным методом диагностики ИБС, позволяющим выявить и локализовать участки ишемии миокарда. Тип томосцинтиграмм, где выявлялось замедление выведения РФП из миокарда при сохраненной или нарушенной экстракции ЖК, был обозначен нами, как ишемический.

Закономерности распределения иС-бутирата натрия в миокарде у пациентов с постинфаркгным кардиосклерозом. У всех пациентов с признаками трансмурального повреждения миокарда без постинфарктной стенокардии КРН и процент выведения РПФ в зоне рубца наблюдались минимальные значения и соответствовали фоновому уровню. Полученные данные свидетельствуют об отсутствии метаболических процессов в зоне постинфарктного кардиосклероза. Тип томосцинтиграмм, где отсутствовало накопление РФП на всем протяжении исследования, был обозначен нами как рубцовый.

Было обнаружено, что у всех пациентов с постинфарктной стенокардией перенесших О-инфаркт, помимо аметаболических участков миокарда дополнительно выявлялись зоны нарушения утилизации ЖК по ишемическому типу, чем и объяснялось наличие у пациентов данной группы приступов стенокардии.

У лиц, перенесших инфаркт миокарда без зубца (2, отмечалось снижение КРН в участке перенесенного инфаркта, однако значения процента выведения РФП из миокарда были в пределах нормальных показателей, что указывает на достаточную оксигенацию пораженного участка У 8 пациентов, перенесших инфаркт миокарда без зубца с сохраняющейся стенокардией, в постинфарктной зоне определялось нарушение утилизации ЖК по ишемическому типу, что и обуславливало клинические проявления ИБС. У пациентов данной группы с отсутствием постинфарктной стенокардии средние значения процента выведения РФП из миокарда в постинфарктной зоне и интакгаом миокарде достоверно не отличались.

Сопоставление диагностических возможностей ПЭТ с ПС-БН с другими неинвазивными методами диагностики хронических форм ИБС. Сопоставление результатов ПЭТ с ПС-БН и ПЭТ с перфузионным агентом и1Ч-аммонием. При проведении ПЭТ с 13Ы-аммонием в покое и на фоне фармакологической нагрузки дипиридамолом в 96 сегментах выявлялись стабильные дефекты кровотока, что характерно для участков посгинфарктного кардиосклероза Транзиторная ишемия миокарда определялась в 105 сегментах как преходящий дефект перфузии. В 91 (94,5%) сегменте левого желудочка со стабильными дефектами перфузии зарегистрирован рубцовый тип накопления ИС-БН. В 86 (81,9%) сегментах ЛЖ с преходящими дефектами отмечалось снижение

значения КРН, что отражало нарушение экстракции ЖК миокардом. Выявленная положительная корреляция между значениями КРН "С-БН и процентом включения !3Ы-аммония в миокарде (г=0,82, р<0,05) позволяет сделать вывод о том, что захват ИС-БН осуществляется в соответствии с миокардиальным кровотоком.

В 15 (14,3%) сегментах с преходящими дефектами перфузии значения КРН и процента выведения "С-БН было в пределах нормы, что свидетельствует о достаточной оксигенации кардиомиоцитов в условиях покоя. При сопоставлении с клинической картиной данные изменения наблюдались у 4 пациентов со стенокардией напряжения I функционального класса и 2 пациентов со стенокардией напряжения П функционального класса.

Сопоставление результатов ПЭТ с ПС-БН и стреес-ЭХОКГ. Во всех дисфункционируюгцих сегментах, в которых при проведении полного протокола стресс-ЭХОКГ характер сократимости не изменился (участки постинфарктного кардиосклероза), ПЭТ с 11 С-БН определяла рубцовый тип томосцинтиграмм. В 92,8% сегментов с индуцированными добутамином нарушениями регионарной сократимости отмечалось достоверное снижение процента выведения РФП из миокарда (р<0,01). Значения КРН в сегментах с индуцированной акинезией были достоверно ниже по отношению к интактному миокарду (р<0,05), в тоже время достоверного различия между значениями КРН в сегментах с индуцированной гипокинезией и интактным миокардом не наблюдалось. Таким образом, взаимосвязь между КРН и глубиной стресс-индуцированных нарушений регионарной сократимости указывает на возможность использования ПЭТ с 11 С-БН в качестве индикатора тяжести коронарной обструкции и для определения функциональной значимости ишемии в анализируемых регионах.

Таким образом, диагностическая информация, полученная при выполнении ПЭТ с ПС-БН сопоставима с результатами перфузионной ПЭТ с 13Ы-аммонием и стресс-ЭХОКГ в выявлении областей постинфарктного кардиосклероза и участков транзиторной ишемии. Преимущество ПЭТ с 11 С-БН состоит в возможности получения достоверных признаков ИБС без проведения нагрузочных проб при сопоставимой информативности. Однако следует отметить, что у лиц с низким функциональным классом стенокардии данный метод не позволяет визуализировать

очаги ишемии в покое. Это ограничивает его диагностические возможности и не позволяет избежать нагрузочного теста у данной категории пациентов.

Диагностические возможности и прогностическая ценность ПЭТ с ПС-БН в оценке жизнеспособности миокарда у больных ИБС с хронической дисфункцией ЛЖ изучались нами у 18 пациентов, которым была выполнена хирургическая реваскуляризация миокарда. Полученные данные верифицировались результатами послеоперационного ЭХОКГ наблюдения за восстановлением регионарной сократимости в исходных зонах диссинергии. Чувствительность метода возрастала при исследовании зон гипокинезии (95,1%), но при этом закономерно несколько снижалась специфичность (75%). При оценке а-дискинетичных сегментов, наоборот, отмечалась более высокая специфичность метода (94%), тогда как чувствительность становилась ниже (80%). Положительная прогностическая ценность возрастала при исследовании зон гипокинезии (95,1% против 72,7%), а отрицательная прогностическая ценность - а-дискинетичных сегментов (95,9% против 75%). Диагностическая точность во всех случаях была приблизительно одинаковой вне зависимости от характера регионарных нарушений сократимости (91,8% для гипокинетичных сегментов и 91,6% для а-дискинетичных сегментов). Послеоперационная динамика регионарной и глобальной сократимости миокарда ЛЖ зависела от количества близлежащих жизнеспособных сегментов (табл.2).

Таблица 2.

Показатели регионарной и глобальной сократимости миокарда ЛЖ исходно и после хирургической реваскуляризации (М+т)

Группы пациентов Этап выполнения ЭХОКГ ФВЛЖ(%) КДО (мл) КСО (мл) ИНЛС (отн.ед.)

1 группа (п=9) Исходно 38,4±0,52 133,5±0,8 88,7+1,91 1,75+0,8

П/операции 50,3+0,84* 122,3±1,1* 55,9±0,89* 1,2210,6*

2 группа (п=9) Исходно 37,5+0,78 137,4+1,5 93,6+1,83 1,8±0,1

П/операции 39,1±0,56вд 136,0±1,5вд 92,4±1,10нд 1,72+0,1 вд

Примечание: 1 группа - пациенты с наличием более двух близлежащих жизнеспособных сегментов, 2 группа - пациенты с отсутствием или наличием двух и менее жизнеспособных сегментов; п/операции - после операции., ИНЛС - индекс нарушения локальной сократимости; ФВЛЖ - фракция выброса ЛЖ; КСО - конечный систолический объем ЛЖ; КДО - конечный диасголичеекий объем ЛЖ; * - р<0,05 - достоверность различия показателя по сравнению с исход ным; нд - недостоверность различий.

Таким образом, значимый прирост показателей глобальной сократимости левого желудочка можно ожидать при выявлении признаков жизнеспособности миокарда методом ГОТ с1 'С-БН более чем в двух сегментах.

Сопоставление результатов ПЭТ с ПС-БН и ПЭТ с 18Р-ФДГ в оценке жизнеспособности миокарда у больных ИБС с хронической ЛЖ дисфункцией. До настоящего времени «золотым стандартом» жизнеспособности миокарда остается метод ПЭТ с 18Р-ФДГ (Knuuti M.J., 1994; Baer F.M., 1996; Maki M., 1996). В нашем исследовании результаты ПЭТ с ПС-БН совпадали с данными ПЭТ с 18Г-ФДГ в диагностике жизнеспособного миокарда в 88% (88 из 99 сегментов) случаев и нежизнеспособного миокарда в 97,6% (84 из 86 сегментов) случаев. Причем для гипокинетичных сегментов процент совпадения результатов обоих методов в выявлении жизнеспособного миокарда был значительно выше и составлял 92,9% (53 из 57 сегментов), чем для а-и дискинетичных сегментов - 83,3% (35 из 42 сегментов). Следует отметить, что как в группе гипокинетичных (2 из 14 сегментов), так и в группе а-дискинетичных (7 из 35 сегментов) сегментов наблюдались случаи, когда в активно накапливающих 18Г-ФДГ участках миокарда ПЭТ с 11 С-БН не выявляла признаков жизнеспособности (рубцовый тип томосцинтиграмм), что объясняется преобладанием гликолитических процессов на фоне длительного снижения миокардиального кровотока. Известно, что метод ПЭТ с 18Р-ФДГ способен идентифицировать признаки метаболической активности в сегментах с тяжелыми, в том числе необратимыми ишемическими изменениями, когда операция реваскуляризации не восстанавливает сократимости. В связи с этим представленные данные позволяют утверждать, что информативность ПЭТ с 11 С-БН является оптимальной.

Сравнительная оценка ПЭТ с иС-БН и стресс-ЭХОКГ с малыми дозами добутамина в диагностике жизнеспособного миокарда у больных ИБС с ЛЖ дисфункцией. При сопоставлении результатов ПЭТ с 11 С-БН и стресс-ЭХОКГ с малыми дозами добутамина количество жизнеспособных сегментов по данным ПЭТ было выше, чем по данным стресс-теста. Причем эти различия оказались более выражены для акинетичных сегментов, по сравнению с гипокинетичными. Число нежизнеспособных сегментов оказалось практически одинаковым по данным обоих

методов как для гипокинетичных сегментов, так и для сегментов с а- и дискинезией. При использовании в качестве стандарта результатов ПЭТ с 18Р-ФДГ, чувствительность и специфичность ПЭТ с "С-БН в выявлении жизнеспособного миокарда для гипокинетичных сегментов составили 95% и 91% соответственно, для а- и дискинетичных - 84% и 100%. Чувствительность и специфичность стресс-ЭХОКГ с малыми дозами добутамина в случае гипокинезии -85% и 83%, при а-или дискинезии - 44% и 96% Различная информативность использованных нами методов может быть объяснена различиями в механизмах, идентифицирующих жизнеспособность миокарда Уровень базального метаболизма и активность ферментативных систем, обеспечивающие сохранение жизнеспособности кардиомиоцитов, могут быть недостаточными для осуществления их сократительной функции (Sloof G.W.,1998). Существует строгая зависимость ответа на инотропную стимуляцию от степени структурного повреждения кардиомиоцитов. Положительный ответ на малые дозы добутамина отмечается чаще в исходно гипокинетичных сегментах, где рубцовое поражение, как правило, не превышает 20% от толщины миокарда, что подтверждается другими исследователями (Саидова МА.,1998; Panza J.A., 1995). Несмотря на то, что в процессе стресс-ЭХОКГ с малыми дозами добутамина в нашем исследовании не наблюдалось очевидных признаков ишемии, не исключено, что в ряде случаев момент кратковременного улучшения сократимости при введении начальной дозы добутамина не был зафиксирован в связи с быстрым последующим индуцированием безболевой ишемии. Избежать подобного занижения чувствительности пробы с добутамином в определении жизнеспособности возможно в случае выполнения полного протокола стресс-теста. Индуцированное усугубление степени регионарной дисфункции, выявляющее способность миокардиального региона к ишемизации, является не менее надежным признаком жизнеспособности, чем транзиторное улучшение сократимости. Однако при выраженной сердечной недостаточности выполнение стресс-тестов с индуцированием ишемии миокарда противопоказано. В этом случае возникает потребность в выполнении ПЭТ с 18Г-ФДГ или жирными кислотами.

ВЫВОДЫ.

1. Полученные закономерности фармакодинамики "С-бугирата натрия у лиц без кардиальной патологии дают возможность судить о скорости окислительных процессов в норме.

2. Позитронная эмиссионная томография с пС-бутиратом натрия является высокоинформативным методом диагностики ИБС. Чувствительность метода в большей степени зависит от степени развития коллатерального кровообращения.

3. Позитронная эмиссионная томография с пС-бутиратом натрия позволяет выявлять аметаболические очаги, соответствующие рубцовой ткани и участки резидуальной ишемии миокарда у пациентов с постинфаркгным кардиосклерозом.

4. Диагностическая информация, полученная при выполнении позитронной эмиссионной томографии с иС-бутиратом натрия, сопоставима с результатами позитронной эмиссионной томографии с перфузионным агентом '^-аммонием и стресс-ЭХОКГ в выявлении участков постинфарктного кардиосклероза и транзиторной ишемии. Преимущество позитронной эмиссионной томографии с ИС-бутиратом натрия состоит в возможности получения достоверных признаков ИБС без проведения нагрузочных проб при сопоставимой информативности. У лиц с низким функциональным классом стенокардии данный метод не позволяет визуализировать очаги ишемии в покое, что ограничивает его диагностические возможности и не позволяет избежать нагрузочного тестирования.

5. Информативность позитронной эмиссионной томографии с иС-бутиратом натрия в выявлении жизнеспособности дисфункционирующего миокарда зависит от степени нарушений регионарной сократимости левого желудочка.

6. Значимый прирост показателей глобальной сократимости левого желудочка после хирургической реваскуляризации можно ожидать при выявлении жизнеспособного миокарда в более, чем двух близлежащих сегментах.

7. Информативность позитронной эмиссионной томографии с иС-бушратом натрия в определении жизнеспособности миокарда сопоставима с 18Р-фтордезоксиглюкозой. Стресс-ЭХОКГ с малыми дозами добутамина по своей чувствительности в выявлении жизнеспособного миокарда в а-и диспокинетичных сегментах значительно уступает ПЭТ с1 'С-бушратом натрия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Позитронную эмиссионную томографию с "С-бутиратом натрия следует использовать в качестве высокоинформативного метода диагностики ишемии миокарда, особенно у пациентов с высоким функциональным классом стенокардии и сердечной недостаточностью, которым проведение нагрузочных тестов противопоказано. Д ля определения жизнеспособности миокарда у пациентов ИБС с регионарной левого желудочка дисфункцией и отрицательными результатами стресс-эхокардиографии с малыми дозами добутамина предпочтительно использование метода позитронной эмиссионной томографии с "С-бутиратом натрия.

2. Позитронная эмиссионная томография с "С-бутиратом натрия позволяет выявлять постанфаркгаую ишемию, что может использоваться для решения вопроса о хирургической реваскуляризации миокарда.

3. Для увеличения глобальной сократимости миокарда левого желудочка после хирургической реваскуляризации необходимо наличие более двух близлежащих жизнеспособных сегментов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ Д ИССЕРТАЦИИ

1. Выявление жизнеспособного миокарда в зонах нарушений локальной сократимости при проведении стресс-эхокардиографических проб// Actualiti in diagnosticul si tratamentual bolilor cardiovasculare. - Conferinta a doua Stiintiâca a Caidiolor. -1995. - C.173-174 (соавт. Нифонтов E.M., Рудоманов О.Г.)

2. Результаты стресс-ЭХОКГ проб у больных с нарушениями локальной сократимости миокарда, определяемыми в состоянии покоя: Тезисы докладов 2-ого международного симпозиума «Клиническая эхокардиография». - СПб: СПбГМУ, 1995. - С. 33 (соавт. Нифонтов Е.М., Рудоманов О.Г.)

3. Сравнительный анализ стресс-добутаминового теста и позигронно-эмиссионной томографии с F-18 фтордезоксиглюкозой для определения жизнеспособности миокарда в дисфункционирующих сегментах левого'желудочка // Сборник материалов научно-практической конференции "Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний" - СПб, 1998. - С.20-21 (соавт. Шляхто ЕБ., Савелло В.Е., Нифонтов Е.М., Савичева И.Ю.и др.).

4. Определение жизнеспособности миокарда у больных с ишемической болезнью сердца методом позитронной эмиссионной томографии:Тезисы докладов всеармейской научной конференции: «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих». Российская Военно-медицинская академия. СП6.-1999.-С. 121-122 (соавт. Савичева И. Ю., Фадеев Н.П., Нифонтов Е.М., Савелло В.Е.).

5.Сравнительная оценка стресс-эхокардиографии с добутамином и позитронной эмиссионной томографии с новым радиофармпрепаратом ИС-бутиратом натрия для диагностики ишемической болезни сердца// Артериальная гипертензия.-1999.-том 5.- С.89-90 (соавт. Шляхто Е.В.,.Тютин J1.A, Савичева И.Ю., Нифонтов Е.М.).

6.РЕТ and new agent Sodium [1-"C]-Butyrate for the assessment of metabolic activity in patients with coronary arteiy disease and regional left ventricular dysfunction:.Abstracts. The VIH Symposium on the Medical application of Cyclotrons, Oncology, Turku, Finland, May 22-25,-1999,-P. 4 (coll. Savicheva I.Yu., Tyutin L.A., Fadeev N.P., Savello V.E.et al.).

7.Сравнительная оценка стресс-эхокардиографии с добутамином и позитронной эмиссионной томографии с новым радиофармпрепаратом ИС-бутиратом натрия для диагностики ишемической болезни сердца: Тезисы докладов V международного симпозиума «Актуальные вопросы клинической эхокардиографии» СПб. 23 июня 1999г // Артериальная гипертензия.-1999-Том. 5, № 1. -С. 89 (соавт. Шляхто Е.В., Савичева И.Ю., Нифонтов Е.М., и др.).

8.Применение позитронной эмиссионной томографии с новым радиофармпрепаратом пС-бутиратом натрия для оценки состояния миокарда у пациентов с ИБС.// Вестник рентгенологии и радиологии.-1999, № 5.-С. 18-21 (соавт. Савичева И.Ю., Тютин JI. А., Савелло В.Е.)

9. Возможна ли адекватная оценка жизнеспособности миокарда при ограничении протокола стресс-эхокардиографии введением только малых доз добутамина? // В книге "Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов" Материалы юбилейной конференции (Тезисы докладов).- СПб.-

2000 - С. 112-113 (соавт. Шляхта Е.В.,.Савичева ШО,. Нифонтов Е.М, Савелло В.Е.И ДР-)-

10. PET and Sodimn [1-"C]-Butyrate application for detection of myocardial viability in patients with coronary artery disease and resting regional left ventricular dysfunction. Abstracts. The 12th Europen Congress of Radiology, March 5-10, 2000. Vienna. Austria // Eur. Radiology.-2000.-Vol. 10, N 2, (Suppl. 1).- P. 110 (coll. Savicheva I.Yu.,Tyutin L.A.,Fadeev N.P.,Savello V.E, Kostenikov N A.).

11. Positron emission tomography and new aget Sodium l-[' 'C]-butirate application to detect myocardial viability in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction. Abstracts. Congress of the EANM. "Paris 2000", Sept. 2-6, 2000. Paris, France. // Eur J Nucl Med.- 2000.- Vol. 27, N 8 (Suppl).- P. 1033 (coll. Savicheva I.Yu.,TyutinLA.,Nifontov E.M.,Savello V.E, Kostenikov N.A.).

12. Использование позитронной эмиссионои томографии с пС-бутиратом натрия для диагностики жизнеспособного миокарда у больных ИБС с регионарной левожелудочковой дисфункцией: Тезисы. Материалы Международной конференции «Современные проблемы ядерной медицины и радиофармацевтики» - г. Обнинск, 23-27 октября 2000г. Сборник тезисов.- Обнинск 2000.- С. 31-32 (соавт. Нифонтов Е.М., Савичева И.Ю., Савелло В.Е., Шляхто Е.В и др.).

13. Прогностическое значение стресс-эхокардиотрафии с малыми дозами добутамина у больных инфарктом миокарда без зубца Q // В книге "Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов" Материалы юбилейной конференции (Тезисы докладов).- СП6.-2000.-С.114-116 (соавт. Зражевский К.Н., Нифонтов Е.М, Яковлев О.В.).

14. Сравнительная оценка информативности позитронной эмиссионной томографии с новым радиофармпрепаратом пС-бугиратом натрия и стресс-эхокардиографии с малыми дозами добутамина в диагностике жизнеспособности миокарда у больных ишемической болезнью сердца с дисфункцией левого желудочка // Вестник рентгенологии и радиологии.- № 4.-2001,- С.4-9 (соавт. Костеников НА., Нифонтов ЕМ., Шляхто Е.В., Савелло В.Е., и др.)

15. Sodium [l-nC]-butyrate - new diagnostic agent for PET.//Supplement 1 to Journal of Labelled Compaunds and Radiopharmaceuticals, Vol.44, May 2001., P.S310-S312 (coll. Fadeev N.P., Kostenikov N.A., Savello V.E., Mostova M.I., Pavlenko K.S.et.al).

16. Positron emission tomography with sodium-[l-llC]-butirate for estimation results of myocardial surgical revascularisation.// Supplement to Journal of Nuclear Cardiology, Vol.8, N1, Jan./Febr., 2001. Abstract of Original Contributions 5th Int Conference of Nuclear Cardioligy, May 2-5,2001, Vienna, Austria, P. S91.

17. Prognostic value of positron emission tomography with [l-llC]-butirate for evaluation of recovery left ventricular dysfunction after surgical revascularization Abstracts. The 14th Europen Congress of Radiology, March 1-5,2002. Vienna. Austria. // Suppl. to J. Eur. Radiology.- Febr. - 2002.-Vol. 12, (Suppl. 1).- P. 379.