Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Регионарная инфузионная терапия при лечении острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости

РГ6 ОД ЗУБРИЦКИЙ

Владислав Феликсович

1 3 "':]

РЕГИОНАРНАЯ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ТРАВМ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

14.00.29 - гематология и переливание крови 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа Еьшолт-^на б Военно-медицинской академии.

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор М.Д.Ханевич ; доктор медицинских наук профессор Е.А.Селизанов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор И.А.Ерюхин доктор медицинских наук профессор И.Г.Дуткевич

Ведущая организация: " "

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия.

Защита диссертации состоится 1996 г.

л/г^0

в 77 часов на заседании диссертационного совета Д 084.19.01 в Российском НИИ гематологии в трансфузиологии:(Санкт-Петербург, ул.2-я Советская, 16).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского НИИ гематологии и трансфузиологии.

Автореферат разослан 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

В.С.Быко]

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Широкое внедрение в ургентную хирургию новых методов лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости позволило значительно улучшить результаты лечения больных, находящихся в критическом состоянии (Рабкин И.Х. с соавт., 1983; Брюсов П.Г., 1985; Курыгин с соавт., 1996). В первую очередь это касается больных с тяжелыми формами желудочно-кишечных кровотечений и перитонита, где летальность достигает соответственно 15% и 24% (Волкола-ков A.B. с соавт., 1982; Баранчук В.Н., 1989; Джавахишви-ли Т.Г., 1990). Особенно угрожающий характер ситуация приобретает, когда основное заболевание сочетается с обострением хронического патологического процесса со стороны жизненно важных органов и систем. В таких случаях традиционные способы лечения нередко оказываются не эффективными. Поэтому вполне оправдан поиск новых методов лечения больных, позволяющих менее травматично, но достаточно эффективно воздействовать на патологический очаг. В настоящее время в качестве мало инвазивных, но достаточно эффективных способов лечения предложены эндоваскулярные вмешательства (Нехай К.Х.* 1973; Лисицин К.В. с соавт., 1984; Земляной В.П. с соавт., 1986; Лыткин М.И. с соавт., 1987).

Однако, несмотря на явные перспективы использования эндоваскулярной терапии при желудочно-кишечных кровотечениях, анализ данных литературы показывает, что до настоящего времени четко не определены показания к

применению различных методов рентгеноэндоваскулярного гемостаза и регионарной селективной внутриартериальной инфузии у этой категории тяжелых больных. Отсутствуют сравнительные исследования, оценивающие эффективность ангиографических методов диагностики гастродуоденальных кровотечений, их лечебную эффективность, возможность оценки устойчивости гемостаза по сравнению с традиционными способами.

В литературе имеются лишь отдельные сведения сравнительного анализа эффективности регионарной селективной внутриартериальной антигипоксантной терапии при острых хирургических заболеваниях брюшной полости. В частности: при перитоните, кишечной непроходимости, травмах живота.

Цель исследования. Провести сравнительный анализ диагностической эффективности эндоваскулярных вмешательств для определения локализации источника гастродуоденальных кровотечений,остановки кровотечения и оценки степени гемостаза. На основании анализа клинических и лабораторных данных оценить эффективность регионарной селективной внутриартериальной антигипоксантной терапии при лечении острой хирургической патологии органов брюшной полости у тяжелых больных в сравнении с другими методами инфузионной терапии.

Задачи исследования:

1. Определить диагностическую ценность селективной ангиографии по выявлению локализации источника гастро-дуоденальных кровотечений и устойчивости гемостаза.

2. Оценить эффективность различных способов эндовас-кулярной остановки кровотечения в зависимости от локализации источника геморрагии.

3. На основании клинических данных и лабораторных исследований провести анализ эффективности селективной регионарной антигипоксантной терапии больных с сопутствующей хронической патологией жизненно важных органов и систем после экстренных хирургических вмешательств н|а,, органах брюшной полости.

4. Разработать рациональные схемы селективной регионарной внутриартериальной антигипоксантной терапии при лечении острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости.

Научная новизна. На основании анализа результатов использования современных методик эндоваскулярных вмешательств доказана эффективность селективной ангиографии по выявлению локализации источника гастродуоде-нальных кровотечений и оценки' устойчивости гемостаза. Определены ангиографические признаки характера гастро-дуоденального кровотечения в зависимости от локализации источника геморрагии. Дана сравнительная характеристика эффективности методов эндоваскулярного гемостаза по сравнению с другими способами остановки гастродуоденаль-ных кровотечений. Установлена высокая лечебная эффек-

тивность и определены рациональные схемы регионарных инфузий антигипоксантного препарата мафусол при лечении хронической сердечно-сосудистой, печеночной и почечной патологии у больных с острыми хирургическими заболеваниями и травмами органов брюшной полости.

Практическая ценность работы. Полученные результаты доказывают целесообразность использования эндоваску-лярных методов гемостаза и регионарной селективной внутриартериальной антигипоксантной терапии при лечении острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости. Малая инвазивность вмешательств позволяет применять их у наиболее тяжелой категории больных, особенно в тех случаях, когда риск оперативного вмеша-тельствачрезвычайно велик, а консервативные мероприятия оказываются не эффективными.

Положения, выносимые на защиту.

1. Эндоваскулярные вмешательства являются высокоэффективным способом диагностики и лечения острых гастродуоденальных кровотечений.

2. Регионарная селективная внутриартериальная антигипоксантная инфузионная терапия является высокоэффективным способом лечения больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости.

3. Показания к применению эндоваскулярных гемоста-тических мероприятий и регионарной внутриартериальной антигипоксантной инфузионной терапии следует определять с учетом операбельности больных и наличия сопутствующей

патологии со стороны жизненно важных органов и систем организма.

Апробация и реализация результатов работы. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, внедрено 3 рационализаторских предложения. Материалы диссертации доложены на Российской конференции "Актуальные вопросы службы крови и трансфузиологии" (Санкт-Петербург, 1995), научно-практической конференции "Актуальные вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита", посвященной 50-летию кафедры хирургии усовершенствования врачей Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 1995), на Международной конференции "Актуальные проблемы разработки и применения кровезаменителей и консервантов крови" (Минск, 1994), научных конференциях слушателей 1 факультета ВМедА (Санкт-Петербург, 1994; 1995).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 156 отечественных и 54 иностранных источников. Работа иллюстрирована 19 рисунками и 21 таблицей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Материалы и методы исследования

Основу работы составили клинические наблюдения за 159 больными, находившимися на лечении в клинике неотложной хирургии ВМедА (Санкт-Петербург) и 32 Центральном военно-морском клиническом госпитале (Москва) с 1992 по 1995 год по поводу острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости. Возраст больных варьировал от 19 до 76 лет.

У 94 больных были выполнены эндоваскулярные вмешательства. Остальные составили контрольную группу и им проводилось лечение традиционными способами, включая внутривенные, внутриаортальные инфузии и гемодиализ.

По характеру основйого патологического процесса выделены четыре группы больных: с гастродуоденальными кровотечениями - 116, острой кишечной непроходимостью -15, разлитым гнойным перитонитом - 14, ранениями или закрытой травмой живота с повреждением внутренних органов - 14. Среди сопутствующей патологии чаще всего встречались хронические заболевания со стороны сердечно-сосудистой системы, печени и почек (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от сочетания основного заболевания с сопутствующей хронической патологией различной локализации

N п/п Сочетание заболеваний Число больных

1. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости и хроническая сердечно-легочная патология 11

2. Онкологические заболевания органов брюшной полости, осложненные раковой интоксикацией 4

3. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости в сочетании с хронической почечной патологией 118

4. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости и хроническая печеночная патология 26

Всего: 159

Для проведения сравнительного анализа исходов лечения внутри групп больные были разделены дополнительно на основную и контрольную группу в зависимости от примененного лечебно-диагностического метода. В основные группы были включены пациенты, которым производились различные сочетания рентгено-эндоваскулярных вмешательств: регионарная сосудосуживающая гемостатическая терапия, транскатетерная остановка гастродуоденального кровотечения методом эмболизации, регионарная инфузионная терапия и различные виды диагностических ангиографических исследований.

В качестве базисного антигипоксантного инфузион-ного препарата применялся антигипокскантный раствор мафусол, основным фармакологическим компонентом которого является фумарат натрия. Фумарат натрия, как показали исследования Л.В.Слепневой с соавт. (1983) и Е.А.Селиванова с соавт. (1994), является триггером в цикле трикарбоновых кислот и способствует дополнительной наработке молекул АТФ клетками в условиях гипоксии. В контрольной группе, которую составили больные со сходными патологическими состояниями, мафусол был заменен на другой препарат антигипоксантной направленности - лактасол. Кроме того произведена сравнительная оценка эффективности внутривенных, внутриаортальных и внутриартериаль-ных введений препарата.

Из 116 больных с гастродуоденальными кровотечениями в основную группу были включены 16. Всем им с целью выявления источника и остановки кровотечения применялись эндоваскулярные вмешательства. Из 56 наблюдений, которые составили первую контрольную . группу, в 40 случаях гемостаз был достигнут во время лечебно-диагностического эндоскопического вмешательства, 16 больным выполнялись хирургические операции в виде резекции желудка или пилоропластики с ваготомией. 69 больным проводилась регионарная инфузионная терапия. В остальных случаях препараты вводились внутривенно или внутриартериально.

В 43 случаях после экстренных операций на органах брюшной полости и клиническими признаками почечной недостаточности произведены эндоваскулярные лечебно-диагностические вмешательства. При этом установлено, что у 40 больных почечная недостаточность развилась в связи с обострением хронического почечного заболевания после перенесенного оперативного вмешательства. Лишь у трех больных причиной острой почечной недостаточности явился эндотоксиновый шок.

Ангиографические исследования и рентгенохирур-гические операции выполнялись на установках "ТШ1-100" с сериографической приставкой "АОТ-36", рентгенооперационном кардиоваскулярном комплексе "1п1е£пз У-3000". Для введения контрастного вещества в сосудистое русло использовались высоконапорные импульсные инжекторы: "ТШ1-ОУ-12" и

"Angiomat-6000". В качестве контраста использовали: омнипак-300, урографин, верографин, триомбраст и ультравист-240.

Во всех случаях использовали правосторонний трансфеморальный доступ по Сельдингеру. Абдоминальная аортография проводилась ангиографическими катетерами Одмана-Ледина и Пиктела. Селективное зондирование висцеральных ветвей аорты осуществлялось селективными ангиографическими катетерами типа "кобра" и "крючок". Для суперселективной катетеризации применялся катетер Михаэлсона и управляемый проводник Глайда. При вмешательствах, требовавших многократной замены катетера, применялся интрадьюсер Дезилетс-Хофмана с гемостатическим клапаном и рукавом для паракатетерного тромболизиса типа Чек-Фло.

К выполнению эмболизации приступали только после получения убедительных признаков продолжающегося кровотечения и при надежной фиксации катетера в устье патологического сосуда.

Для проведения лекарственной сосудосуживающей терапии использовались 0,1% растворы адреналина (0,015 мг/кг) или 0,2% раствор норадреналина (0,03 мг/кг). Постоянная материальная эмболизация кровоточащих сосудов осуществлялась с помощью спиралей Гиантурко с велюровым шлейфом. В последующем оставленный в чревном стволе на 3-5

суток катетор использовался для проведения регионарной внутриартериальной иифузионной терапии.

2. Применение рентгеноэндоваскулярных методов для диагностики и лечения желудочно кишечных кровотечений

В последние годы для лечения больных с различной хирургической патологией широко применяются эндоваскулярные вмешательства (Галаган Ю.М., 1953; Баскаков В.П. с соавт., 1984; Зингерман JI.C. с соавт., 1989; Абишев Б.Х., 1991). Чаще всего они используются при диагностике и лечении патологии со стороны сердца, печени, почек, магистральных сосудов, реже - при лечении острых хирургических заболеваний и травм живота (Воробьев Ф.В. с соавт., 1981; Анисимов В.П. с соавт., 1986; Гранов A.M. с соавт., 1986). Тем не менее, как сообщают отдельные авторы, эндоваскулярные вмешательства при острой хирургической патологии могут иметь решающее значение в спасении жизни больных (Астафьев В.И. с соавт., 1984; Гранов A.M. с соавт., 1986; Зингерман JI.C. с соавт., 1989).

Анализ клинического материала свидетельствует о том, что наиболее сложную группу составляют больные, у которых кроме острой хирургической патологии живота имеются тяжелые сопутствующие

заболевания со стороны жизненно важных органов и систем. В таких случаях чаще всего сопутствующая патология оказывает решающее значение на исход заболевания.

Так, у 13 больных с гастродуоденальными кровотечениями с помощью эндоваскулярного вмешательства удалось не только оценить степень гемостаза, но и добиться остановки кровотечения. При этом установлены ангиографические признаки степени устойчивости гемостаза (табл. 2).

Сравнительная оценка таких ангиографических признаков, как экстравазация контрастного вещества, регионарный артериальный спазм, гиперваскуляризация исследуемой зоны и периартериальная диффузия контрастного вещества, дала возможность установить степень устойчивости гемостаза в зависимости от источника кровотечения. Наиболее полное сочетание всех ангиографических признаков было при кровотечениях из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки, что позволяет признать этот метод одним из надежных способов диагностики кровотечений данной этиологии. Гемостаз при эндоваскулярных манипуляциях достигался как с помощью транскатетерной эмболизации спиралями Гиантурко, так и путем введения сосудосуживающих и гемостатических препаратов в сосуды патологической зоны. При этом устапоидеио, что

Таблица 2

Ангиографические признаки продолжающегося гастродуоденального кровотечения

Причины кровотечения Ангиографические признаки кровотечения

экстраваза- ция контрастного вещества регионарный артериальный спазм гиперваску-ляризация исследуемой зоны периартери-альная диффузия контрастного вещества

Рак желудка + - ± ±

Острые язвы желудка ± + ± ±

Хроническая каллезная язва желудка + ± ± -

Хроническая каллезная язва двенадцати-пе-рстной кишки + ± ± -

Острые язвы двенадцатиперстной кишки ± + ± ±

" + " - получен ангиографический признак кровотечения; "±" - слабовыраженный (неубедительный) признак

кровотечения; "-" - признак, указывающий на кровотечение, на ангиограммах отсутствовал.

использование материальных окклюдеров более эффективно при кровотечениях из хронических язв и опухолевой ткани, авнутрисосудистая лекарственная гемостати-ческая терапия при геморрагии из острых язв и эрозий.

Из 116 больных с гастродуоденальными кровотечениями регионарная инфузионная терапия проводилась в 69 случаях (табл. 3).

У 13 больных она явилась продолжением гемоста-тического эндоваскулярного вмешательства. У 35 больных с признаками печеночной недостаточности регионарные инфузии препаратов проводились в общую печеночную артерию. У 21 больного с почечной патологией инфузии осуществлялись в левую или правую почечные артерии в зависимости от локализации патологического процесса. Сведения об этих группах больных представлены в табл. 4.

53 больным в качестве базисного инфузионного раствора использовался антигипоксантный препарат мафусол, 16 - лактасол.

Таблица 3

Характеристика патологического процесса, послужившего источником гастродуоденального кровотечения

Нозологическая форма Число больных, абс. Число больных, %.

Множественные острые язвы желудка 32 27,6

Синдром Маллори-Вейсса 12 10,4

Геморрагический гастрит 11 9,4

Хроническая язва желудка 22 18,9

Рак желудка 6 5,2

Множественные язвы двенадцатиперстной кишки 17 14,7

Хроническая язва двенадцатиперстной кишки 16 13,8

Всего: 116 100

Таблица 4

Распределение больных, которым выполнялась регионарная инфузионная терапия, в зависимости от характера патологии печени и почек

Нозологическая форма Число больных, абс. Число больных, %

Цирроз печени 14 25,0

Жировая дистрофия печени 12 21,5

Хронический гепатит 9 16,0

Мочекаменная болезнь, осложненная хроническим пиелонефритом 13 23,2

Хроническая почечная недостаточность ■вследствие поликисто-за почек 8 14,3

Всего: 56 100

Включение в программу инфузионной терапии мафусола во всех случаях позволило приостановить дальнейшее прогрессированиепатологического процесса и добиться улучшения лабораторных показателей крови. Так, через 48 часов после начала регионарных инфузий у больных с сопутствующей печеночной патологией исходный уровень АлАТ снизился с 63,8±0,04 Ш/л до 51,2±0,05 ( р<0,001), а АсАТ с 92,4±0,01 Ш/л до 49,4+0,05 (р<0,001). Протромбиновый индекс повышался с 42,7+0,07 мг% до 78,0±0,06 (р<0,001). У больных, которым в качестве антигипоксантного раствора применялся лактасол, эти показатели не имели существенной тенденции к снижению.

С

При почечной патологии у 17 больных удалось добиться повышения диуреза с 10 мл/ч до 65. У 4 была ликвидирована анурия, длившаяся в течение двух суток. Как показали биохимические исследования, уже через 2 часа после начала регионарных инфузий мафусола отмечалось значительное улучшение биохимических показателей крови. Так, уровень молекул средней массы через 6 часов от начала вливаний снизился с 0,81 ±0,1 усл.ед. до 0,75+0,02 (р<0,01), а через двое суток составил 0,51+0,02 усл.ед. В то же время при регионарной инфузионной терапии с использованием лактасола уровень молекул средней массы через 2 суток достигал лишь 0,69 + 0,03 усл.ед. Эффективность мафусола подтверждена и изменениями со стороны показателей ПОЛ, креатшшна и мочевины. Так, уровень диеновых

конъюгатов через 48 часов ; , ,2 + 0,0.8 ¿/ л

до 3,1±0,05, малонового диалл,/гида с 11,8+0,07 ммоль/л до 3,4+0,03, что достоверно ниже, чем в группе больных, получавших лактасол, где эти показатели составили соответственно 5,1±0,04 Е232/мл и 7,9+0,04 ммоль/л. При использовании мафусола уровень креатинина и мочевины через двое суток снижался до показателей, близких к нормальным и составил соответственно 0,41+0,07 ммоль/л и 8,9 ±0,04 ммоль/л. Как показал дальнейший анализ результатов лечения, для стабилизации состояния больных с желудочно-кишечными кровотечениями в послеоперационном периоде и улучшения биохимических показателей крови при регионарной инфузии требовалось почти в два раза меньшее количество растворов, чем при внутриаортальном и внутривенном введениях.

3. Регионарная инфузионная терапия при лечении

почечной недостаточности у больных, оперированных по поводу острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости

У 43 больных после экстренных операций на органах брюшной полости в связи с наличием клинических признаков почечной недостаточности и анамнестических данных за хроническую почечной патологию было применено ангиографическое исследование почечных сосудов (табл. 5).

Таблица 5

Характер патологического процесса, послужившего поводом для экстренного оперативного вмешательства у больных с почечной недостаточностью

N п/п Характер патологического процесса почек Число больных

разлитой перитонит кишечная непроходимо сть ранения и закрытая травма живота

1. Мочекаменная болезнь 3 6 5

2. Хронический пиелонефрит 6 3 1

3. Вазоренальная гипертензия 2 1 1

4. Поликистоз почек 1 1 2

5. Солитарная киста почки 3 2 1

6. Злокачественная опухоль почки - 1 1

7. Почечная недостаточность вследствие эндотоксинового шока - - 3

Всего: 43

со

В 40 случаях почечная недостаточность развилась в связи с обострением хронического почечного заболевания после перенесенного оперативного вмешательства. У трех больных почечная недостаточность явилась следствием эндотоксинового шока. Показанием к ангиографическому исследованию служили возникшие признаки почечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде: снижение диуреза менее чем до 30 мл/час на фоне полноценной инфузионно-трансфузион-ной и детоксикационной терапии, а также 1,5 - 2-кратное превышение нормальных показателей мочевины и креатинина сыворотки крови.

После оценки состояния почек проводилась длительная катетеризация почечной артерии патологически измененного органа. При поражении обеих почек попеременно катетеризировалась правая и левая почечные артерии. Регионарная инфузионная терапия нами использовалась при лечении 25 больных. Сведения о них представлены в табл. б.

Из 14 больных, оперированных по поводу разлитого перитонита, в 8 случаях установлена токсическая, в б - терминальная фазы заболевания.

Объем суточной инфузии во всех наблюдениях составлял 2500 мл. В состав инфузата включались: 5% раствор глюкозы, гемодез, реополиглюкин, гепарин, трентал, но-шпа и антигипоксантный препарат мафусол.

В контрольную группу были включены 18 больных с разлитым перитонитом, у которых после выполнения

Таблица б

Распределение больных по характеру патологического процесса и виду почечной недостаточности

N п/п Характер патологического процесса Вид почечной недостаточности

пре-ре-наль-ная ре-наль-ная пост- ре-наль-ная

1. Разлитой гнойный перитонит 5 2 2

2. Острая кишечная непроходимость 2 3 1

3. Ранения и закрытая травма живота с повреждением внутренних органов 5 3 2

Всего: 12 8 5

экстренных хирургических вмешательств установлены клинические и лабораторные признаки почечной недостаточности, по тяжести проявлений близкие к первой группе.

Применение ангиографического исследования больным с признаками почечной недостаточности позволило во всех случаях верифицировать патологию со стороны мочевыделительной системы и внести существенную коррекцию в лечение этой категории больных.

Инфузионяая терапия у 10 больных из этой группы проводилась путем внутривенных вливаний, у 8 -внутриаортально. Объем вводимых растворов был таким же, как и при регионарной инфузии. Кроме того 11 больным контрольной группы был выполнен гемодиализ на аппарате АИП-А-01. При этом у 6 больных эффект не был достигнут, у 3 - эффект был временным и лишь у 2 больных с помощью гемодиализа были купированы проявления почечной недостаточности.

Восстановление диуреза при регионарной инфузи-онной терапии происходило на вторые-третьи сутки, при внутриаортальной - на четвертые и при внутривенной на четвертые-пятые сутки. У всех больных отмечалось улучшение лабораторных показателей крови.

Как показали данные лабораторных исследований, уже через 6 часов после начала регионарной инфузион-ной терапии на фоне стабилизации показателей

кислотно-основного и электролитного состава крови установлено снижение креатинина с 5,2+0,09 ммоль/л до 1,5+0,01 (р<0,001), мочевины с 12,1±0,09 ммоль/л до 5,5±0,12 (р<0,001). Уровень МСМ с 0,81+0,01 усл.ед. снизился до 0,65±0,01 (р< 0,001).

У 18 больных, которым инфузионная терапия проводилась внутривенным и внутриаортальным способами, уменьшение признаков почечной недостаточности при введении инфузионных растворов, содержащих мафусол, носило кратковременный характер. Через 7-8 часов после завершения инфузий в крови снова накапливались среднемолекулярные пептиды, что потребовало в ряде случаев увеличения суточного объема мафусола с 1200 до 2000 мл. При повторных регионарных эндо-васкулярных инфузионных операциях объем вводимого мафусола сохранялся на прежнем уровне (800-1000 мл). При этом уровень мочевины уже через 12 часов после введения снизился более чем в 2 раза, а креатинина - в 3 раза. Побочных явлений и аллергических реакций на введение мафусола мы не наблюдали. Через 3 суток после начала регионарной инфузионной терапии на фоне стабилизации показателей кислотно-основного и электролитного состава крови установлено снижение креатинина с 5,2+0,03 ммоль/л до 0,9+0,03 (р<0,001), мочевины с 12,1+0,09 ммоль/л до 4,5+0,01 (р<0,001), уровня МСМ с 0,81 ±0,01 усл.ед. до 0,22+0,01 (р<0,001).

Таким образом, сравнительный анализ клинических и биохимических исследований показал высокую лечебную эффективность регионарных инфузий мафусо-ла по сравнению с другими растворами.

ВЫВОДЫ

1. Применение селективной ангиографии ветвей чревного ствола позволяет достоверно оценить состояние гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях.

2. Эндоваскулярные вмешательства на сосудах гастродуоденальной зоны являются надежным способом остановки кровотечений из хронических и острых язв, эрозий и распадающихся опухолей желудка.

3. Селективная катетеризация сосудов патологически измененных органов с ангиографической их оценкой и последующей регионарной инфузионной терапией может быть использована в качестве ценного дополнения к лечебно - диагностической программе послеоперационного периода у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и наличием тяжелой сопутствующей патологии со стороны жизненно важных органов и систем.

4. Регионарная инфузионная терапия с применением антигипоксантного препарата мафусол является наиболее эффективным способом лечения печеночной и почечной недостаточности у больных, оперированных по поводу острых воспалительных заболеваний и травм органов брюшной полости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки состояния гемостаза и остановки гастродуоденальных кровотечений может быть применено эндоваскулярное вмешательство с использованием транскатетерной материальной эмболизации сосудов металлическими окклюдерами (при кровотечениях из хронических язв и опухолей) и эндоваскулярное введение адреналина, норадреналина и е-аминокапроновой кислоты (при кровотечениях из острых язв и эрозий).

2. Оценка степени гемостаза у больных с гастродуо-денальными кровотечениями при эндоваскулярных исследованиях осуществляется с помощью сопоставления ангиографических признаков (экстравазация контрастного вещества, регионарный артериальный спазм, гиперваскуляризация исследуемой зоны, периар-териальная диффузия контрастного вещества).

3. У больных с острыми хирургическими заболеваниями и травмами живота для лечения сопутствующей патологии со стороны печени и почек следует осуществлять катетеризацию органных сосудов и проводить регионарную инфузионную терапию с использованием антигипоксантных растворов.

4. При проведении регионарной инфузионной терапии хронических заболеваниий печени и почек базисным раствором следует считать мафусол, ежесуточные вливания которого должны составлять от 800 до 1200 мл, а продолжительность не менее трех суток.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение инфузионных антигипоксантных растворов при лечении тяжелых желудочно-кишечных кровотечений // Материалы международной конференции "Актуальные проблемы разработки и производства кровезаменителей и консервантов крови. - Минск, 1994. - С. 64 (соавтор М.Д.Ханевич).

2. Дилатация почечных артерий у больных вазоре-нальной гипертензией // Тез. докл. итог. науч. конф. слушателей 1 факультета ВМедА. - Санкт-Петербург,

1994. - С. 44 (соавтор К.В.Дорош).

3. Опыт применения селективной ангиографии для диагностики патологического процесса забрюшинного пространства // Тез. докл. науч. конф. слушателей 1 факультета ВМедА. - Санкт-Петербург, 1994. - С. 43 -44.

4. Регионарная инфузионная фармакодинамичес-кая окклюзия в лечении больных желудочно-кишечными кровотечениями // Тез. докл. итог. науч. конф. слушателей 1 факультета ВМедА. - Санкт-Петербург,

1995. - С. 50.

5. Регионарная внутриартериальная инфузия в лечении печеночной недостаточности у хирургических больных // Тез. докл. итог. науч. конф. слушателей 1 факультета ВМедА. - Санкт-Петербург, 1995. - С. 51.

6. Рентгеноваскулярный гемостаз в лечении больных желудочно-кишечными кровотечениями//Тез. докл. науч. практ. конф. "Актуальные вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита". -Санкт-Петербург, 1995. - С. 54 - 55 (соавторы М.Д.Хане-вич, Н.Н.Лебедев).

7. Рентгеноэндоваскулярная хирургия как метод диагностики и . лечения заболеваний забрюшинного пространства // Тез. докл. науч. практ. конф. "Актуальные вопросы военно-морской и клинической медицины". - Санкт-Петербург, 1995. - С. 246 - 247 (соавторы Е.А. Селиванов, М.Д.Ханевич, Н.Н.Лебедев).

8. Применение методов рентгеноэндоваскулярной хирургии в лечении больных желудочно-кишечными кровотечениями // Тез. докл. науч. практ. конф. "Актуальные вопросы военно-морской и клинической медицины". - Санкт-Петербург, 1995. - С. 278 - 279 (соавторы М.Д.Ханевич, Н.Н.Лебедев).

9. Регионарная инфузионная терапия при лечении перитонита, осложненного почечной недостаточностью // Тез. докл. российск. конф. "Актуальные вопросы службы крови и трансфузиологии". - Санкт-Петербург, 1995. - С. 337 - 338 (соавторы М.Д.Ханевич, Е.А.Селиванов, Л.В.Слепнева),

10. Эндоваскулярная гемостатическая терапия в лечении гастродуоденальных кровотечений // Матер, науч. конф., посвященной 195-летию каф. общ. хир.

ВМедА "Актуальные вопросы хирургии в практике военного врача". - Санкт-Петербург, 1995. - С. 72 - 75 (соавторы М.Д.Ханевич, Е.А.Селиванов, Н.Н.Лебедев, А.В.Маринин).

11. Применение повторных эндоваскулярных вмешательств при проведении регионарной антигипок-сантной терапии для лечения почечной недостаточности у хирургических больных // Тез. науч. практ. конф. "Проблемы клинической и военно-морской медицины". - Москва, 1995. - С. 2 - 3 (соавтор М.Д.Ханевич).

12. Регионарная инфузионная терапия в лечении почечной недостаточности у хирургических больных // Сборн. науч. трудов "Шокогенная травма и угрожающие жизни состояния в практике скорой помощи". - Санкт-Петербург, 1995. - С. 111 - 117.

13. Регионарная инфузионная терапия почечной недостаточности после оперативных вмешательств на органах брюшной полости // Тез. науч. практ. конф. к 100-летию медицинской службы пограничных войск. -Москва, 1996. - С. 145 - 146.