Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Регионарная анестезия при осложненном течении беременности и родов

На правах рукописи

Бабаев Валерий Алистанович

Регионарная анестезия при осложненном течении беременности и родов

14.00.37 - Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА 2005

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии МЗ и СР РФ и ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН. «

Научные консультанты:

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.И. Краснопольский; член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.В. Мороз. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Х.Х. Хапий; доктор медицинских наук, профессор A.B. Бутров; доктор медицинских наук А.Н. Корниенко.

Ведущая организация: Московский Государственный медико-стоматологический университет.

л

Защита диссертации состоится «_»_2005г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 001.051.01 при ГУ Научно-исследовательском институте общей реаниматологии РАМН по адресу: 107031, г. Москва, ул. Петровка, д.25, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН.

Автореферат разослан «_»_2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Решетняк В.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Высокая материнская смертность, а также перинатальная заболеваемость в Российской Федерации, наряду с другими причинами, связаны с высоким уровнем сопутствующих заболеваний и осложненным течением беременности и родов, в том числе и гестозом. Такие заболевания как бронхиальная астма, сахарный диабет, пиелонефрит, миопия ухудшают процесс беременности, осложняют роды и послеродовый период. С другой стороны, беременность и роды обостряют эти заболевания, вызывая тяжелые осложнения (Кулаков В.И. с соавт., 2004; Фролова О.Г. с соавт., 2004).

Применяемые виды консервативной терапии недостаточно эффективны и не всегда приводят к ожидаемому результату. В силу этих и ряда других обстоятельств увеличилась частота абдоминального родоразрешения и, как прямое следствие этого, - осложнений наркоза при кесаревом сечении. Координационным Советом Минздрава РФ по снижению материнской, детской заболеваемости и смертности отмечены существенные различия в частоте осложнений обезболивания при кесаревом сечении: в регионах, где оно производится методами регионарной анестезии, осложнений достоверно меньше, чем на территориях, практикующих эндотрахеальный наркоз (Шарапова

Боль, сопровождающая роды, может провоцировать обострение хронических сопутствующих заболеваний роженицы и явиться пусковым моментом различных осложнений. Если обезболивание неосложненных, физиологически протекающих родов носит факультативный характер, то обезболивание осложненных родов является обязательным (Кулаков В.И. с соавт., 1998 г., Шалина Р.И. с соавт., 2000 г., Серов В.Н., 2001 г., Яотапайтп Д., 2001 г.). Однако до настоящего времени не систематизированы, разобщены и не выделены в качестве стандартов методы обезболивания родов у больных беременных

О.В., 2003).

РОС НАЦИОНАЛ!)' V I БИБЛИОТЕКА j

а"

женщин, в частности, при бронхиальной астме, сахарном диабете, миопии высокой степени и пиелонефрите.

Эпидуральная анестезия благоприятно влияет на сердечно-сосудистую систему матери, не оказывает отрицательного воздействия на плод и новорожденного, способствует адекватному обезболиванию как самопроизвольных родов, так и операции кесарева сечения (Шифман Е.М., 2002).

Новые подходы к ведению беременности у пациенток с гестозом с такими серьезными сопутствующими соматическими заболеваниями как сахарный диабет, бронхиальная астма, пиелонефрит, миопия высокой степени требуют совершенствования анестезиологического обеспечения родоразре-шения, создания наиболее оптимальных условий для матери, плода и новорожденного в процессе родового акта и после родов.

Накопленный за последние годы опыт по анестезиологическому обеспечению родоразрешения пациенток с экстрагенитальными заболеваниями недостаточен, т.к. не обобщены сведения о результатах дифференцированного подхода к выбору анестезиологического пособия для обезболивания родов и абдоминального родоразрешения с учетом вышеперечисленных факторов. Нет обобщающих данных о наиболее оптимальных методах обезболивания в зависимости от соматического статуса и при осложненном течении беременности и родов.

Более того, несмотря на хорошо изученный механизм воздействия эпиду-ральной блокады на организм, остается мало изученным ее применение у беременных с бронхиальной астмой и гестозом в качестве лечебного фактора, позволяющего пролонгировать беременность и нивелировать осложнения, возникающие у данных пациенток.

Создание оптимальных условий для течения послеродового периода, адекватная анестезия, лечебные мероприятия на основе мониторинга основных параметров жизненно важных функций позволят предотвратить развитие тяжелого течения экстрагенитапьных заболеваний и осложнений, приводящих к инвалидизации этих больных.

Таким образом, научное обоснование алгоритма применения регионарных методов анестезии у беременных и рожениц с различными соматическими заболеваниями и осложненным течением беременности и родов будет способствовать улучшению исходов беременности и родов.

В данной работе мы использовали термин «регионарная анестезия», а не «аналгезия», так как местные анестетики, введенные в эпидуральное пространство оказывают не только аналгетический, но и лечебный эффект, воздействуя на бронхо-легочную, сердечно-сосудистую, центральную и периферическую нервные системы, влияют на патогенез развития сопутствующих заболеваний и их основные клинико-лабораторные показатели.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: улучшить исходы беременности и родов у женщин с различными сопутствующими соматическими заболеваниями и осложнениями беременности путем внедрения разработанного дифференцированного выбора различных методов регионарной анестезии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Определить значение регионарной анестезии в обезболивании и лечении беременных и рожениц с осложненным течением беременности и родов.

2. Выявить возможности лечебной эпидуральной анестезии, применяемой во время беременности.

3. Определить влияние эпидуральной анестезии на основные клинические и лабораторные показатели у беременных с гестозом и бронхиальной астмой.

4. Обосновать применение и разработать показания к эпидуральной анестезии в родах через естественные родовые пути и путем кесарева сечения у рожениц с хроническими заболеваниями (сахарный диабет, бронхиальная астма, пиелонефрит, миопия высокой степени).

5. Выявить влияние различных методов эпидуральной анестезии на кли-нико-лабораторные показатели в родах и послеродовом периоде у женщин с гестозом.

6. Сравнить две методики введения местных анестетиков в эпидуральное простраство (болюсное и непрерывное), их влияние на гемодинамику и механизм родов.

7. Изучить влияние предложенных методик эпидуральной анестезии на состояние плода и новорожденного в раннем неонатальном периоде.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Выявлены особенности течения сопутствующих соматических заболеваний и тяжелых форм гестоза под влиянием эпидуральной анестезии.

Впервые установлено положительное влияние регионарной анестезии на гемодинамику, функцию внешнего дыхания и фето-плацентарную систему при бронхиальной астме.

Выявлены механизмы лечебного воздействия эпидуральной анестезии при гестозе, особенно при тяжелых формах. Показано, что регионарная анестезия, вызывая блокаду симпатической нервной системы, способствует снятию генерализованного спазма и тем самым предотвращает развитие эклампсии. Обосновано лечебное действие эпидуральной анестезии при оперативном и самопроизвольном родоразрешении беременных с сахарным диабетом (улучшение микроциркуляции), миопией высокой степени (нормализация внутриглазного давления) и хроническим пиелонефритом (уменьшение спазма сосудов почек и восстановление гемодинамики в органах малого таза).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Обоснован алгоритм использования регионарной анестезии у беременных с экстрагенитальной патологией и гестозом при подготовке к родам, родоразрешении и в послеродовом периоде, что значительно улучшило исходы беременности и родов для матери и для ребенка.

Предложенные методики показали возможность применения лечебной эпидуральной анестезии в комплексном лечении беременных с бронхиальной астмой и гестозом тяжелой степени на основании исследования особенностей

гомеостаза (центральная гемодинамика, гемодинамика системы, функции внешнего дыхания и ряда других).

фетоплацентарной

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Применение регионарной анестезии в процессе родов через естественные родовые пути и при абдоминальном родоразрешении снижает количество интранатальных осложнений, частоту кесаревых сечений, перинатальную заболеваемость.

2. Неврологическая и метаболическая адаптация новорожденных после самопроизвольных родов, проведенных под эпидуральной анестезией в связи с осложненным течением беременности, практически идентична таковой после родов у практически здоровых женщин.

3. При бронхиальной астме и гестозе патогенетически обоснована лечебная эпидуральная блокада.

4. Регионарная анестезия показана при родоразрешении пациенток с сахарным диабетом, миопией, пиелонефритом для профилактики интранатальных осложнений.

5. Показана целесообразность продолжения эпидуральной анестезии, начатой при беременности у женщин с бронхиальной астмой и гестозом, в родах и послеродовом периоде.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Работа выполнена в 2000-2005 гг. на клинической базе Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии (директор - член-корр. РАМН, д.м.н., проф. Крас-нопольский В.И.) и ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН (директор - член-корр. РАМН, д.м.н., проф. Мороз В.В.). Основные положения работы доложены на заседании ученого совета МОНИИАГ (2004). По материалам диссертации опубликовано 38 научных работ, в том числе 11 — в изданиях, рецензируемых ВАК РФ. Написаны методические рекомендации «Родоразре-шение беременных с хроническими обструктивными заболеваниями легких». Основные положения работы доложены на: Всероссийском съезде анесте-

зиологов (Омск, 2002), международной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии» (Петрозаводск, 2003), конференции анестезиологов-реаниматологов центрального административного округа (Москва, 2003), 8-ом, 9-ом, 10-ом Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2001, 2002, 2003), I ЕвроАзиатском конгрессе (Санкт-Петербург, 2004), XVI конгрессе Европейской ассоциации акушеров-гинекологов (Мальме, 2001), IV и V форумах «Мать и дитя» (Москва, 2002, 2003).

Результаты исследований внедрены в практическую работу акушерских стационаров и отделений патологии беременных МОНИИАГ, ГКБ№29, городского родильного дома №25 г. Москвы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 239 страницах машинописного текста, иллюстрирована 6 рисунками, 58 таблицами.

Диссертация состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 179 источников, в том числе на 112 - на русском и 67- других языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Клиническая характеристика беременных, рожениц, родильниц и методы исследования.

В соответствии с задачами и программой исследования были обследованы 488 беременных, рожениц и родильниц в сроки от 32 до 40 недель беременности и в процессе родов. Все обследованные женщины были распределены наследующие группы.

I. Физиологическое течение беременности и родов - 40 пациенток (контрольная группа).

II. Беременные с:

- гестозом средней и тяжелой степени - 50 пациенток;

- бронхиальной астмой тяжелого течения - 25.

III. Роженицы с:

- гестозом средней и тяжелой ст. - 148, в том числе 50 пациенток, которым во время беременности проводилась лечебная эпидуральная анестезия;

- бронхиальной астмой -100, в том числе 25 пациенток, которым проводилась во время беременности и родов двухуровневая эпидуральная анестезия;

- инсулинзависимым сахарным диабетом - 50;

- миопией высокой степени -100;

- хроническим вторичным пиелонефритом — 50.

Клинико-статистическая характеристика беременных и рожениц основных групп выявила высокий уровень сопутствующих хронических экстрагени-тальных заболеваний. Болезни сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, гипертоническая болезнь) достоверно чаще отмечены при гес-тозе и диабете в сравнении с хроническим пиелонефритом, где этот показатель также был весьма высоким. У пациенток с сахарным диабетом достоверно чаще (р<0,05) диагностированы нарушения жирового обмена, заболевания почек. Высокой была и гинекологическая заболеваемость, достоверно большая в группе женщин с хроническим пиелонефритом.

В структуре гинекологических заболеваний обследованных женщин основных групп преобладали доброкачественные заболевания шейки матки и воспалительные заболевания матки и придатков.

Анализ течения настоящей беременности показал, что в контрольной группе достоверно чаще (р<0,05), по сравнению с основными группами, беременность осложнялась ранним токсикозом. У всех пациенток основных групп наиболее частым осложнением беременности была угроза её прерывания без достоверных отличий по группам исследования.

Роды у пациенток с гестозом достоверно чаще (р<0,05) отягощались преждевременным излитием околоплодных вод и ПОНРП.

Из всех обследованных 93 женщины были родоразрешены путем операции кесарева сечения. Случаев материнской смертности не было.

Средние показатели массы тела и роста детей, рожденных от матерей с гестозом и экстрагенитапьными заболеваниями, были статистически достоверно (р<0,05) ниже, чем в контрольной группе. Наиболее низкие показатели отмечены у пациенток с гестозом.

Перинатальная заболеваемость новорожденных от женщин с экстрагени-тальными заболеваниями превышала таковую группы контроля, однако была достоверно ниже (р<0,05), чем при гестозе.

У всех пациенток при поступлении, либо в процессе лечения проводились общепринятые лабораторные исследования: клинический анализ крови и мочи, определение величины гематокрита, концентрации общего гемоглобина, общего белка крови, мочевины, билирубина, средних молекул. Кроме этого, определяли концентрацию креатинина, электролитный состав крови: уровни калия и натрия на аппарате CIBA CORNING 614. В системе гемостаза проводились исследования сосудисто-тромбоцитарного звена: подсчет тромбоцитов в мазках крови. Оценивали показатели гемостазиограммы в неразвернутой форме.

Оценка анальгетического эффекта эпидуральной анестезии (ЭА). Использовалась визуальная аналоговая шкала (ВАШ, VAS (Visual Analog Scores), разработанная H.H. Расстригиным и Б.В. Шнайдером (1974 - 1975). Шкала включает пять основных признаков, которые наиболее изменчивы на высоте схватки в зависимости от интенсивности болей: выраженность жалоб на болевые ощущения, двигательное возбуждение, психоэмоциональное напряжение, учащение дыхания и изменение его ритма, повышение артериального давления (АД), изменение частоты пульса. Каждый признак оценивается в баллах от 0 до 2, что позволяет по сумме баллов оценить эффективность обезболивания, а именно: 10-8 баллов - эффект полный, 7-4 балла - эффект удовлетворительный, 3 балла и ниже - обезболивание неэффективно.

Работу мышц нижних конечностей оценивали через 30 мин после введения нагрузочной дозы местного анестетика (МА) и каждый час по критериям Bromage.

Общая доза введенного анестетика рассчитывалась в количестве сухого вещества МА, приходящегося на единицу массы роженицы в единицу времени действия ЭА (мг/кг ч).

Табл. 1.

Оценочные критерии Bromage

Симптомы Оценка в баллах Клинические проявления

Отсутствие моторного блока 0 Пациентка лежа может поднять и удержать на весу выпрямленную ногу

Легкий моторный блок 1 Может поднять и держать на весу согнутую в коленном составе ногу

Умеренный моторный блок 2 Может согнуть ногу в коленном и тазобедренном суставах

Выраженный моторный блок 3 Не может согнуть ногу в крупных суставах, но может выполнить подошвенное сгибание большого пальца стопы

Полный моторный блок 4 Не может выполнить подошвенное сгибание большого пальца стопы

Исследование АД, пульса проводили за 15 мин. до ЭА и на всем ее протяжении с помощью монитора Viridia МЗ Hewlett-Packard. Гипотензией считали снижение АД на 20 % и более от исходного уровня.

Регистрацию сердечной деятельности плода и сократительной активности матки при самопроизвольных родах проводили на протяжении всего первого периода при помощи непрерывной кардиотокографии с помощью аппарата фирмы Viridia МЗ Hewlett-Packard. Кардиомониторное наблюдение за состоянием плода проводили по общепринятой методике за 15 мин до ЭА и на всем ее протяжении. Анализ кардиотокограмм проводили по шкале Г.М. Савельевой (1981). Для характеристики состояния плода кар-диотокограмму разбивали на 10-минутные отрезки, в которых анализировали следующие показатели: величину базального ритма, характеристику его вариабельности, наличие акцелерации и децелерации с количественным и качественным анализом их.

Оценка действия ЭА на состояние новорожденных производилась по следующим критериям:

• шкала Агггар;

■ частота дыхания новорожденного с учетом шкалы Сильвермана;

■ сосательная способность новорожденного;

■ биохимический анализ пуповинной крови (аппарат Cormay Livia);

■ кислотно-основное состояние (КОС) пуповинной крови;

■ уровень малонового диальдегида (МДА) пуповинной крови;

■ определение средних молекул (СрМ) пуповинной крови;

Пуповинная кровь исследовалась сразу же после рождения ребенка. Исследование проводили на аппарате Chiron diagnostics (England). Для сравнительного анализа определяли следующие показатели: концентрацию водородных ионов (pH), парциальное напряжение углекислоты (рСОг), парциальное напряжение кислорода (рОг), дефицит оснований.

При изучении показателей КОС руководствовались предложенной для клинической практики классификацией Г. В. Долгова (1995).

Для оценки антиоксидантной активности изучали состояние перекисного окисления липидов (ПОЛ) и средних молекул пуповинной крови, определяли уровень МДА по методике «Модификация определения продуктов ПОЛ в реакции с тиобарбитуровой кислотой (ТБК)» (Карабейников Э. Н 1989). Средние молекулы определяли по методике М.Я. Малаховой (1995).

Для оценки эффективности родовой деятельности проводили партогра-фию. Особое внимание уделялось продолжительности каждого периода родов.

Изучение показателей центральной гемодинамики и мозгового кровотока. Использовался метод тетраполярной реографии. Регистрация рео-грамм осуществлялась на многоканальном электрокардиографе 6-NEK-4 (Германия) с помощью реоплетизмографа РПГ2-02. Изучение показателей центральной гемодинамики проводилось с помощью тетраполярной трансторакальной реографии по методу Кубичека и соавт. (1970) в модификации Ю.Т. Пушкаря и соавт. (1981). Оценивались следующие показатели: ударный объем (УО), минутный объем кровообращения (МОК), среднее динамическое

давление (СДД), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), работа левого желудочка (РлЖ), частота сердечных сокращений (ЧСС).

Для определения параметров центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда нами использовался также метод эхокардиографии. Исследования осуществлялись с помощью ультразвукового сканера 'Тисиёа-2000" (Япония) путем измерения конечного систолического (КСР) и конечного диастолического (КДР) размеров полости левого желудочка, датчик устанавливали в I стандартной позиции.

Для выяснения сопоставимости вышеперечисленных методов 15 беременных с тяжелым течением гестоза были обследованы одновременно с использованием указанных приборов. Различий между методами выявлено не было.

Оценка функции внешнего дыхания проводилась методом спирометрии на автоматизированном диагностическом спироанализаторе «Пульмо-вент-2» фирмы «Сенсор-Теком» (Киев). Изучались основные показатели биомеханики дыхания в динамике: форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), жизненная емкость легких (ЖЕЛ), объём форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ, индекс Тиффно (ИТ), пиковая объёмная скорость выдоха (ПОС), мгновенные объёмные скорости на уровне выдоха 25, 50, 75% ФЖЕЛ (МОС25, МОС50, МОС75) и средняя объёмная скорость за интервал 25-75% ФЖЕЛ (СОС25.75).

Наряду с общепринятыми клиническими, биохимическими, гемостазиоло-гическими, функциональными и морфологическими методами исследования проводилась оценка внутриутробного состояния плода и функции в системе мать-плацента-плод. Обследование проводилось в первом, втором, в начале третьего триместров и при доношенной беременности.

Оценка состояния плода и функции фетоплацентарной системы (ФПС).

Для объективной оценки гормональной функции ФПС использовалась

перцентильная оценка полученных показателей, что позволяло четко определить степень отклонения измеренных показателей от характерных для популяции. Последние кривые были разработаны в отделении перинатологии МОНИИАГ( 1994-1998).

Для оценки гормональной функции ФПС были изучены гормоны: плацентарный лактоген, прогестерон, эстриол, кортизол, а также а-фетопротеин. Определение гормонов проводилось с помощью стандартных радиоиммунологических и иммуноферментных наборов [фирмы Amersham (Англия); фирмы Cis International (Франция); СП «Белорис» (Белоруссия)].

Сонографические методы исследования проводились на аппарате Аку-сон-128 хр, Акусон Корпорэйшн, Япония, работающем в реальном масштабе времени и оснащенном доплеровской приставкой.

Допплерометрическое исследование кровотока проводилось в артерии пуповины, в грудном отделе нисходящей аорты плода и в средней мозговой артерии. Проводился качественный анализ кривых скоростей кровотока в данных сосудах, включавший в себя определение систоло-диастолического соотношения (С/Д), которое характеризовало периферическое сосудистое сопротивление плода и сосудистую резистентность в области плацентарного бассейна.

Статистическая обработка.

Все основные результаты клинических, лабораторных и инструментальных исследований подвергнуты математическому статистическому анализу с использованием стандартных программ Statistica for Windows, release 6,0 компания StatSoft Inc. США (1993). При сравнительной оценке двух величин вычисляли критерий достоверности Фишера-Стьюдента и степень вероятности р. Различия между показателями считали достоверными при р < 0,05. Для средних величин (средняя арифметическая - М) приведены значения стандартной ошибки (±м).

Пункция и катетеризация эпидурального пространства проводилась с использованием одноразовых наборов фирм «В.Вгаип» и «Portex» с диамет-

ром иглы 18G. В выбранном межпозвоночном участке кожа и подкожная клетчатка инфильтрировались тем же анестетиком, который применяли для ЭА В качестве местных анестетиков использовали растворы лидокаина 1%-2%, бупивакаина 0,125% или ропивакаина 0,5% без добавления адреналина. Для исключения субарахноидального или внутрисосудистого расположения катетера вводили 2 мл МА для тест-дозы. Через 5 минут от момента введения тест-дозы при отсутствии признаков спинального блока и индивидуальной непереносимости анестетика, медленно и дробно по 2-3 мл с интервалом 3060 секунд вводили первую дозу МА.

Беременным с БА проводилась двухуровневая катетеризация эпидурально-го пространства: верхний катетер на уровне Th6-Th7-T h8 для лечения Б А, нижний катетер - TM2-L1-L2 для обезболивания родов.

Метод фракционной эпидуральной анестезии (ФЭА) применялся у 26 рожениц с гестозом. Через 5 мин после пункции эпидурального пространства и введения тест-дозы - 5мл 0,125% бупивакаина, вводили нагрузочную дозу в объеме 8-10мл. Осуществляли мониторирование витальных функций роженицы. Через 20 мин после первого введения МА определяли уровень блока с обеих сторон для подтверждения достижения адекватного двухстороннего уровня анестезии. Последующие фракционные дозы по 8-10 мл вводили через 40-90 мин при возобновлении болевых ощущений. Последнюю дозу вводили в конце 1-го периода родов при раскрытии зева на 7 - 9 см.

Метод непрерывной эпидуральной анестезии применялся у 22 рожениц с гестозом. В качестве основного анестетика использовался наропин. Через 5 мин. после тест-дозы в количестве 2 мл 0,5% р-ра наропина вводили нагрузочную дозу в объеме 10 мл. Осуществляли контроль за уровнем анестезии, мышечным тонусом, стабильностью витальных функций. Через 30 мин. при достижении ожидаемого эффекта, начинали непрерывное введение МА в ЭП. Миниинфузия осуществлялась с помощью аппарата "Perfusor fm" фирмы В. Braun. Начальная скорость инфузии составляла 6-8 мл/ч 0,5 % р-ра наропина. У каждой пациентки добивались адекватного анальгетического эффекта при

минимальных темпах инфузии с учетом исходного психоэмоционального состояния роженицы, особенностей акушерской ситуации, экстрагенитальной патологии, осложнений беременности и функционального состояния плода. На фоне инфузии местного анестетика и недостаточном анальгетическом эффекте (при родовозбуждении или родостимуляции окситоцином) вводили дополнительно болюсно анестетик в объеме 5-10 мл. В большинстве случаев доза анестетика за час была эквивалентна нагрузочной дозе, вызвавшей адекватное обезболивание роженицы. Непрерывную ЭА проводили до конца 2-го периода родов. У беременных использовали метод фракционной эпидуральной аналгезии.

Обоснование и результаты использования регионарной анестезии у беременных с соматическими заболеваниями и осложненной беременностью.

Бронхиальная астма. У подавляющего большинства обследованных больных с БА выявлены нарушения бронхиальной проходимости, обусловленные бронхоспазмом, воспалительным или аллергическим отеком слизистой бронхов, обтурацией просвета бронхов слизью, рубцовой деформацией бронхов, способствовавших развитию альвеолярной гиповентиляции и анатомической редукции легочного сосудистого русла. Это приводило к гипоксии, легочной гипертензии и нарушению функции сердечно-сосудистой системы, вплоть до развития легочного сердца у таких больных. Изменялись и показатели гомеостаза (табл.2). В связи с этим лечение больных с бронхиальной астмой проводилось с учетом состояния ФВД. В зависимости от клинического течения заболевания и выраженности изменений показателей ФВД на момент первого обращения в стационар все пациентки были разделены на 3 подгруппы. В 1 подгруппу вошли 50 пациенток с легким течением БА, у которых показатели ФВД были нормальными; во 2 - 25 пациенток, преимущественно со среднетяжелым течением БА и умеренно выраженными изменениями показателей ФВД; в 3 - 25 пациенток, вошедшие в исследуемую на-

ми группу, преимущественно с тяжелым течением БА и выраженными изменениями ФВД.

Табл. 2.

Некоторые показатели гомеостаза беременных с тяжелой формой БА (п=25) и беременных контрольной группы (п=20)

Показатели Значения показателей по группам

Контрольная группа БА, тяж.форма

НЬ, г/л 116,4±0,8 101,2±0,4*

Эритр^Ю" 4,8±0,62 3,1±0,62*

Общ. Белок, г/л 76,8±2,8 64,2±1,4*

Билируб., мкмоль/л 15,0±1,2 18,4±0,9*

Мочевина, ммоль/л 7,8±0,9 8,9±1,1*

Креатинин, мкмоль/л 79,4±2,8 88,6±1,0*

1С ■ мкмоль/л 4,2±0,41 3,4±0,8*

Ыа+ 'мкмоль/л 144±1,7 131,2±3,9*

Протр. Индекс, % 91,7±3,98 100,4±4,1*

Фибриноген, г/л 3,9±0,68 5,1±0,72*

Р<0,05*- достоверные различия.

В целом, нарушения внешнего дыхания носили компенсаторный характер у пациенток первой подгруппы, большинство параметров не отклонялось от нормальных величин более чем на 20%. Во второй подгруппе изменения ФВД были субкомпенсированы - отклонения от нормы более чем на 20%. У пациенток третьей подгруппы параметры ФВД были ниже нормы - более чем на 50% и свидетельствовали о декомпенсации заболевания. Это свидетельствовало о необходимости проведения интенсивных лечебно-профилактических мероприятий, направленных на улучшение бронхиальной проходимости, нормализацию сердечно-сосудистой деятельности, способствующих гемодинамической разгрузке малого круга кровообращения и профилактике острой сердечной недостаточности в родах. Для уменьшения бронхиальной обструкции у беременных с тяжелым течением БА за сутки до родоразрешения пунктировали и катетеризировали эпидуральное пространство в области трудного отдела позвоночника в промежутках Т7-Т8 или Т8-Т9 с введением эпидурального катетера краниально (с учетом зоны иннервации бронхолегочной системы). Использовали анестетик длительного действия бупивакаин в низкой концентрации (0,125%). При этом анальгетический

эффект был не выражен, так как это не требовалось для уменьшения бронхиальной обструкции у беременных: оценка по шкале ВАШ после введения анестетика в верхний катетер составила 1 балл, по шкале Вгоша§е - 0 баллов. Показатели ФВД этих пациенток достоверно увеличивались по сравнению с исходными данными до лечения (табл.3).

Таблица 3.

Динамика показателей ФВД у беременных с БА (п=25)

Показатели Значения показателей в контрольной группе Значения показателей на этапах исследования у беременных

Исходные данные До введения анестетика После введения анестетика в верхний катетер

ЖЕЛ 94,3±6,1 56,7 ±3,5 76,2 ±3,2 * 88,0±3,2* *

Ур1С 90,6±4,8 43,95+-3,6 7,5 +3,8 * 85,3 ±3,7**

У25 88,2±5,6 23,6+-2,8 62,3 ±2,2 * 88,5 ±2,1**

У50 86,6±4,7 33,2+-3,8 78,3 ±3,3 * 80,2 ±2,8**

У75 58,4±3,9 23,72+-3,7 33,5 ±3,3 * 53,5 ±2,9**

* - достоверные различия по отношению к исходным данным;

** - достоверные различия по отношению к данным после курса лечения.

На фоне такой терапии явления бронхиальной обструкции уменьшились.

При исследовании показателей центральной гемодинамики (ЦГД) отмечен гипокинетический тип кровообращения в связи с наличием гестоза у 40 % пациенток и более выраженными явлениями бронхиальной обструкции. Перед родоразрешением на фоне введения анестетика в верхний катетер анги-оспазм полностью не устранялся, но отмечено уменьшение гипердинамии миокарда за счет уменьшения ЧСС. На фоне ЭА основные показатели "красной" крови (общий белок 66,4±1,3, билирубин 17,3±0,7, мочевина 8,1 ±0,9, креатинин 84,2±1,2, К - 3,6±0,7, № 137,1±4,5) существенно не изменились. Изменения в свертывающей системе крови были не достоверны. Это свидетельствовало об отсутствии отрицательного воздействия ЭА на основные показатели гомеостаза беременных с тяжелой формой БА.

При кардиомониторном исследовании сердечной деятельности плода до введения анестетика в верхний катетер, в процессе введения и после введе-

ния анестетика базальная частота сердечного ритма находилась в пределах 120-145 уд в мин, акцелерации достигали 160 в 1 мин., децелераций зарегистрировано не было. При исследовании кровотока в артерии пуповины исходно отмечено повышение С/Д до 3-3,2, в аорте плода - до 5, что было обусловлено гипоксией плода на фоне выраженных нарушений ФВД в результате бронхиальной обструкции у матери, диагностированного при УЗИ. После введения анестетика в верхний катетер С/Д в артерии пуповины и аорте плода существенно не менялись. Использованный метод обезболивания позволил обеспечить оптимальные условия для уменьшения нарушений гомеоста-за при тяжелом течении БА перед родоразрешением, не оказывал отрицательного воздействия на плод.

Лечебно-эпидуральный блок и обезболивание родов.

В 1и 2 подгруппах при развитии родовой деятельности осуществлялось обезболивание родов с помощью ЭА по общепринятой методике с катетеризацией эпидурального пространства в области поясничного отдела позвоночника (Т12 - Ь1, Ы-Ь2) и введением местного анестетика (1% раствора лидо-каина). В 3 подгруппе для обезболивания родов использовалась ЭА на двух уровнях. При развитии родовой деятельности для обезболивания родов осуществляли ЭА по общепринятой методике с пункцией и катетеризацией эпидурального пространства в поясничном отделе позвоночника (аналогично 1 и 2 подгруппам). Оценка анальгетического эффекта по шкале ВАШ в процессе родоразрешения составила 8-10 баллов. После обезболивания родов ЭА явления вазоконстрикции были менее выражены по сравнению с исходными: ОПСС и СДД снижались соответственно на 15 и 19%, УО и МОК увеличивались на 10 и 25% соответственно. На 1-е и 2-е сутки после родов показатели ЦГД у пациенток всех подгрупп соответствовали гиперкинетическому типу кровообращения, что характерно для здоровых родильниц и не имели досто верных различий с ними. Помимо увеличения УО левого желудочка происходило увеличение УО правого желудочка. Полученные результаты свидетельствуют о гемодинамической разгрузке малого круга кровообращения. На

фоне ЭА улучшалась гемодинамика плода: снижение резистентности кровотоку в сосудах пуповины и аорте плода (рис. 1).

пуповина аорта средняя мозговая артерия

□- до анестезии, на фоне анестезии.

Рис.1. Показатели гемодинамики плода на фоне ЭА в родах.

Ни у одной пациентки при родоразрешении и в послеродовом периоде не возникло обострения БА. У двух пациенток, отказывающихся от систематического лечения во время беременности и поступивших на родоразреше-ние в состоянии астматического приступа, последний был купирован введением анестетика в верхний катетер. Таким образом, использованный метод обезболивания позволил обеспечить оптимальные условия для уменьшения бронхиальной обструкции у рожениц с наиболее тяжелым течением БА.

Табл. 4.

Показатели ФВД у родильниц с тяжелым течением бронхиальной астмы

Показатели Значения показателей на этапах исследования

Исходные 1-Н сутки послеродового периода

ЖЭЛ 56,7 ±3,5 68,8 ±3,7 *

Урю 43,95±3,6 80,2 ±3,7 »

У25 23,6±2,8 80 ±2,7 *

У50 33,2±3,8 65,4 ±2,8 »

У75 23,72±3,7 78,6 ±2,9 *

* - достоверность различий по сравнению с исходными данными.

Полученные данные позволили отметить, что применение ЭА у пациенток с БА создает благоприятные условия для функционирования сердечнососудистой системы и ФВД в процессе самопроизвольных родов.

— ПОС;--МОС 25;---МОС 50;.......МОС 75

Рис.2. Изменения скоростных показателей ФВД (%) на фоне проводимого лечения у беременных, рожениц и родильниц с БА.

Применение двухуровневой анестезии у пациенток с тяжелым течением БА и выраженными нарушениями ФВД позволяет уменьшить явления бронхиальной обструкции перед родоразрешением и предотвратить развитие приступа бронхиальной астмы во время родов.

У всех пациенток 1 подгруппы дети родились в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар на 1 и 5 минутах 8-9 баллов. Период адаптации у всех новорожденных протекал благоприятно.

ЭА не оказывает отрицательного воздействия на состояние плода и новорожденного при обезболивании самопроизвольных родов у пациенток с БА, более того, достоверно улучшает основные показатели ФВД и ЦГД и опосредованно оказывает благоприятное воздействие на состояние плода и новорожденного.

Обоснование и результаты использования регионарной анестезии при гестозе.

Одной из основных задач в интенсивной терапии гестоза является устранение генерализованного сосудистого спазма. Для более выраженного и дли-

тельного спазмолитического эффекта в комплексе лечебных мероприятий мы использовали эпидуральную блокаду.

Под наблюдением находилось 50 пациенток с гестозом среднетяжелого и тяжелого течения, у которых в комплексе интенсивной терапии с лечебной целью использовалась ЭА. Возраст пациенток при поступлении составил 20 - 38 лет, срок беременности - 31-36 недель. У всех пациенток при поступлении в клинику уровень АД составлял 160/100 мм.рт.ст. и более. В структуре экстрагенитальной патологии у 88% пациенток отмечена либо артериальная гипертензия (АГ) в анамнезе, либо - гипертоническая болезнь (ГБ), у 8,4% пациенток были заболевания почек с высокой АГ; 24 % женщин страдали ожирением 1-2 степени. Систематического лечения до наступления беременности никто из пациенток не получал. Повышенные цифры АД у большинства этих больных регистрировались с 24 недель данной беременности. Амбу-латорно беременные получали преимущественно спазмолитики, при госпитализации в стационар по месту жительства им проводили гипотензивную терапию с кратковременным эффектом.

Табл. 5.

Некоторые показатели гомеостаза беременных с гестозом

Показатели Значения показателей по группам

Контрольная группа (п=20) Гестоз (п=50)

НЬ, г/л 116,4±0,8 90,1±1,3*

Эритр^Ю" 4,8±0,62 2,8±0,4"

Общ. белок, г/л 76,8±2,8 52,32,1*

Билируб., мкмоль/л 15,0±1,2 19,2±1,1*

Н(, % 32,6±1,1 39,1±0,8*

К мкмоль/л 4,2±0,41 3,7±0,9*

мкмоль/л 144±1,7 131,2±3,9*

ПИ, % 91,7±3,98 137,8±6,5»

Фибриноген, г/л 3,9±0,68 5,5±0,98*

• - достоверные различия

Проводимая интенсивная терапия включала внутривенное введение сернокислого магния инфузоматом в суточной дозе 24 г сухого вещества из расчета 1 г в час; инфузию свежезамороженной плазмы (300 - 600 мл); дезаг-

регантную терапию. При снижении цетрального венозного давления (ЦВД) менее 40 мм.вод.ст. внутривенно капельно вводили раствор гидроксиэтили-рованного крахмала (6% или 10%), так, чтобы уровень ЦВД не превысил 90 мм вод. ст. Для достижения более выраженного и продолжительного гипотензивного эффекта и уменьшения спазма периферических сосудов мы назначали внутримышечно инъекцию 100 мг клофеллина и введение 2% раствора лидокаина в эпидуральное пространство. Для этого производилась пункция и катетеризация эпидурального пространства в области поясничного отдела позвоночника в промежутках Т12- Ы или 1Л - Ь2.

На фоне указанной терапии у пациенток с исходным эукинетическим типом кровобращения происходило достоверное (р< 0,05) снижение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) и среднего динамического давления (СДД) соответственно на 20% и 15%, увеличение У О на 14%. У пациенток с гиперкинетическим типом кровобращения и высокой артериальной гипертензией отмечено достоверное снижение ОПС на 16%, СДД - на 11,4% (р<0,05). Отмечался регресс клинических симптомов гестоза: увеличение диуреза с 800+10,7 мл до 1500±20,1 мл; у 80 % женщин уменьшились периферические отеки, у 20 % пациенток они не нарастали. Уровень протеи-нурии снижался с 1,85±0,0060 до 0,82+0,01 г/л (р<0,05). Применение указанной терапии у пациенток с тяжелым течением гестоза позволило снять явления преэклампсии и пролонгировать беременность на 5 - 7 дней, а у беременных со среднетяжелым течением гестоза на фоне данной терапии в течение 8-10 суток позволило предотвратить нарастание тяжести гестоза, пролонгировать беременность на 25- 36 дней.

В процессе лечения базальная частота сердечного ритма плода у беременных с гестозом была в пределах 120-150 уд. в 1 мин., акцелерации не превышали 150 в 1 мин, децелераций не было. Допплерометрическое исследование кровотока в артерии пуповины плода и аорте плода перед лечением свидетельствовало о повышении резистентности сосудов, С/Д превышало в артерии плода 3, в аорте плода - 5, что было обусловлено страданием плода

вследствие гестоза. После введения анестетика наблюдалось уменьшение С/Д соответственно до 2,7 и 4,5, что свидетельствовало о благоприятном влиянии ЭА на плодовый кровоток.

У беременных с наиболее тяжелыми гемодинамическими изменениями - гипокинетическим типом гемодинамики и более выраженными клиническими проявлениями тяжелого гестоза (АД до 170/100 - 180/110 мм рт.ст., массивными отеками и протеинурией от 0,72 до 1,3%о) проведенная терапия позволила достоверно уменьшить ОПС на 15%, СДД - на 11,6%, однако У О и МОК достоверно не изменялись (табл.6). Уровень АД стабилизировался на цифрах 40-50 мм рт ст ниже исходного уровня, а ЦВД достоверно стало выше ( до лечения 0±2,1 и после 6,2±1,4 см водного столба). Пролонгирование беременности у этих пациенток с наиболее тяжелым течением гестоза было возможно в течение 2-3 суток от момента поступления и начала интенсивной терапии. В ходе лечения уменьшался ангиоспазм, что позволило предотвратить развитие преэклампсии у этих пациенток, подготовить их к родоразре-шению и предотвратить развитие более тяжелых форм гестоза в родах. Сердечная деятельность плода за время лечения не ухудшалась. Оценка анальге-тического эффекта по шкале ВАШ при выполнении ЭА с лечебной целью составила 4-6 баллов, а оценка по шкале Вгоп^е -1 -2 балла.

Табл. 6.

Центральная гемодинамика у беременных с тяжелым гестозом при гипокинетическом типе кровообращения

Показатели Значения показателей на этапах исследования

До лечения (п=15) После лечения (п=15)

СДД, мм. рт. ст. 124.6±2.8 110.2*±2.3

УО, мл 48.7±1.3 54.2±1.3

МОК, л/мин 3.2+0.1 3.9±0.5

ОПС, дин/с/см 2819±38.3 2117*±28.6

РЛЖ ,кг/м/ мин 5.6±2.1 5.7±2.0

ЧСС, уд. мин 72.7±2.3 71.9±2.1

ФВ, % 62.4±1.8 63.8+1.7

8,% ЗЗ.Ш.2 34.2±1.1

*-достоверные различия (р<0.05) до и после лечения

Результаты исследования позволили установить благоприятный лечебный эффект ЭА в комплексной интенсивной терапии гестоза, обеспечивающий: улучшение клинического течения, уменьшение генерализованного сосудистого спазма, снижение АД, уменьшение отеков и протеинурии, что дало возможность пролонгировать беременность.

Особенности регионарной анестезии при абдоминальном родораз-решении пациенток с гестозом

Кроме проведенных исследований (результаты во время и после лечения приведены выше), для определения влияния анестезии на состояние матери в процессе операции кесарева сечения проводились исследования показателей центральной гемодинамики: I этап - исходные данные, II-разрез кожи,

III - извлечение ребенка,

IV - зашивание разреза на коже.

Анестезиологическое пособие с интенсивной терапией (в случае тяжелых форм гестоза) проводилось в условиях операционной.

У пациенток со среднетяжелым течением гестоза исходно отмечались явления умеренного периферического спазма сосудов (ОПСС 1622±156,0), низкие значения УО и МОК (54,0±2,2 и 4,5±0,3) и высокие значения СДЦ, которые в среднем составляли 120,6±11,6 мм рт. ст.

Табл. 7.

Изменение клинических и лабораторных показателей у пациенток с гестозом тяжелого течения до и после родоразрешения на фоне ЭА

Показатели Значение показателей на этапах исследования

До родоразрешения После родоразрешения

СД, мм рт.ст. 161,7±2,1 133,2±1,7*

ДД, мм рт.ст. 100,8±1,35 80,7±1,08*

СДЦ, мм рт.ст. 133,3±1,7 102,5±1,3*

Протеинурия, %о 1,85±0,006 1,82±0,01

Общий белок крови, (г/л) 54,4+0,8 54,0±0,27

* р<0,05 по отношению к данным до лечения и после родов.

В условиях ЭА на 1 и 2 этапах устранялись явления вазоконстрикции: ОПСС снижалось до нормальных величин; возрастание объемных показателей отмечено только на III этапе операции - значения МОК возрастали на 25 % по сравнению с исходными данными и по отношению ко II этапу операции (р<0,05). Стабилизировались цифры СДЦ, они не превышали допустимые значения на всех этапах операции.

Оценка эффективности анестезии по шкале ВАШ в процессе кесарева сечения составила 8-10 баллов. У пациенток с тяжелым течением гестоза исходно были отмечены значительные явления вазоконстрикции, ОПСС было выше, чем у пациенток контрольной группы на 41,4 %. Значения УО и МОК были снижены. МОК по сравнению с пациентками контрольной группы был снижен на 27%; СДЦ было повышено до 123,3±5,9 мм рт. ст. На фоне ЭА на всех этапах операции достоверно снижались ОПСС и СДЦ, в среднем на 29% и 16% соответственно.

Таким образом, ЭА у пациенток с гестозом в процессе родоразрешения обеспечивает уменьшение явлений ангиоспазма, не оказывает отрицательного влияния на клинико-лабораторные показатели, улучшает показатели плодового кровотока в родах.

Особенности клинического течения аналгезии у пациенток с гестозом при самопроизвольных родах

Самопроизвольные роды произошли у 96 беременных с гестозом. 38 пациенток лечились с использованием ЭА. 58 пациенток поступили непосредственно на роды, которые проводились с обезболиванием ЭА по методике, описанной выше. В качестве анестетика использовался 2 % лидокаин. Анальгезирующая доза в количестве 2,0-2,5 мг/кг вводилась каждые 50-60 мин в зависимости от выраженности болевого синдрома; во втором периоде родов за 1 час до их предполагаемого завершения обезболивание не проводилось. Болевой синдром полностью купирован у 86 рожениц (89,6%).

Средняя продолжительность родов у первородящих составила 9,6±2,5 час, у повторнородящих — 6,1±2,0 час.

В группе рожениц с гестозом средней степени тяжести исходно, до развития родовой деятельности отмечался эукинетический тип кровообращения.

На фоне родовой деятельности СДЦ возрастало на 20%, сохранялся эукинетический тип гемодинамики - МОК составлял 6,1 ±0,29 л/мин в схватку и 5,8+0,27 л/мин в паузах между схватками, ОПСС было на 28,3 % выше, чем у здоровых рожениц. На фоне ЭА СДЦ снижалось в среднем на 15 % (р<0,05), ОПСС - на 18,7 % (р<0,05), как в паузах между схватками, так и во время маточных сокращений; МОК на схватку существенно не изменялся, вне схватки увеличивался на 19,5 % (р<0,05) при учащении ЧСС на 16 % (р<0,05).

В процессе развития родовой деятельности у рожениц с тяжелым течением гестоза наблюдались выраженные явления периферического сосудистого спазма. По сравнению с роженицами со среднетяжелым течением гестоза до обезболивания в паузах между схватками УО и МОК были снижены соответственно на 16 % и 24 %, ОПСС повышено на 17 %.

Во время маточных сокращений работа сердца не увеличивалась, поэтому не обеспечивался адекватный прирост УО и МОК, цифры ОПСС и СДЦ оставались высокими, такими же, как в паузах между схватками. На фоне ЭА происходило достоверное снижение СДЦ на 13,4 % (р<0,05) вне схватки и на 12,9 % (р<0,05) в схватку, снижение ОПСС соответственно на 22,4 % (р<0,05) и 32,5 % (р<0,05); увеличение УО на 8,9 % (р<0,05) вне схватки и на 21,8 % (р<0,05) в схватку, МОК - соответственно на 29,5 % и 17,6 % (р<0,05).

Продолжительность 2-ого периода родов у первородящих была в среднем 21,3± 1,5 мин, у повторнородящих - 20,6 ± 2,5 мин.

У пациенток с тяжелым гестозом на фоне применения ЭА в родах, гипотензивной терапии происходило достоверное снижение уровня АД, уровень протеинурии и протеинемии не менялся.

Влияние эпидуральиой анестезии на процессы ранней адаптации новорожденных при гестозе.

Нами было проанализировано влияние анестетиков при обезболивании самопроизвольных родов у рожениц с гестозом на процессы ранней адаптации новорожденных. Контролем служили 35 соматически здоровых рожениц. 52% новорожденных были здоровыми, у 17% отмечали умеренный ацидоз и в 6% асфиксия. Кефалогематома отмечена у 8% новорожденных, а в 17% -поражение ЦНС. Следует отметить, что неврологическая симптоматика (синдрома гипервозбудимости или угнетения функций ЦНС), обусловленная внутриутробной гипоксией, в раннем неонатальном периоде отмечалась у 8 (16,6%) новорожденных основной группы и 3 (10%) в контрольной группе. Синдром гипервозбудимости диагностирован у 4 (8,4%) новорожденных основной группы. Синдром двигательных нарушений выявлен у 2 (4,2%) детей основной группы, как и синдром угнетения — 2 (4,2%). Отмечено, что большинство, детей (70%) основной группы родились с хорошими неврологическими показателями — выше 25 баллов, что соответствует оценке по шкале Апгар 8-9 баллов.

Результаты неврологических исследований дают основание считать, что перинатальные исходы у женщин основной группы были благоприятными: все дети родились в удовлетворительном состоянии, все дети выписаны на 45 сутки с хорошими массо-ростовыми показателями.

В послеродовом периоде у всех родильниц осложнений ЭА не было, кли-нико-лабораторные показатели находились в пределах нормы. Все родильницы выписаны домой на 4-5 сутки в удовлетворительном состоянии с детьми.

Таким образом, ЭА вызывает положительные изменения:

• у рожениц и новорожденных основные изучаемые показатели гомеостаза не подвергались существенным изменениям до и после ЭА;

• наропин (ропивакаин) и маркаин (бупивакаин) использовались в разных концентрациях, в среднем 40,5±5,1 мг и 24,2±2,0 мг соответственно. Это дало эффективную степень обезболивания, оцениваемого по шкале ВАШ - 8 баллов. Мы отметили, что у рожениц под действием наропина моторная блокада наступила (по шкале Bтomage II) намного позже, чем при ис-

пользовании бупивакаина. Наропин имел большую степень сенсорной блокады, чем двигательной;

ЭА при самопроизвольных родах у пациенток с гестозом болевой синдром полностью купировала в 89,6% случаев;

показатели как систолического, так и диастолического АД достоверно снижались под действием ЭА, в среднем 133 ±0,8 мм рт. ст. и 84,3± 0,9 мм рт. ст. соответственно. После ЭА эти цифры составили 115,4±0,7 мм рт. ст. и 68,3±0,9 мм рт. ст. соответственно. В обеих группах во 2-ом периоде родов отмечено достоверное повышение частоты сердечных сокращений, более выраженное в группе с медикаментозной аналгезией. (115,1 ±1,2 уд в минуту (р<0,05)). Имеется достоверная статистически значимая разница (р < 0,05) между показателем АД до и после проведения ЭА: она способствует нормализации АД в случаях тяжелой гипертензии; при ЭА у рожениц отсутствовала депрессия дыхания и не нарушалась гемодинамика;

у обследованных женщин величина кровопотери достоверно в обеих группах не различалась (250,5±25,5 мл в 1-ой и 300,1±20мл во 2-ой группах);

у новорожденных после ЭА наблюдался метаболический ацидоз. О наличии ацидоза свидетельствовал сдвиг рН в сторону кислой реакций, в среднем 7,28±0,40, снижение концентрации бикарбоната до 19,5±2,3 ммоль/л и ВЕ = - 6,5±0,9 ммоль/л;

снижение активности процессов ПОЛ в пуповинной крови в условиях проведения ЭА при хронической гипоксии плода, по видимому, сохраняет активность антиоксидантных ферментов, что приводит к уменьшению содержания токсических продуктов ПОЛ в организме плода; самопроизвольные роды под ЭА являются более благоприятными для новорожденных, которые в меньшей степени подвергаются влиянию лекарственных веществ, традиционного медикаментозного обезболивания, что

повышает их способность к быстрой своевременной адаптации к внеут-робному существованию.

Обоснование применения регионарной анестезии при хроническом пиелонефрите.

Под наблюдением находились 50 пациенток, преимущественно с детства страдавших вторичным хроническим пиелонефритом на фоне сопутствующих урологических заболеваний (мочекаменной болезни, гидронефроза, нефроптоза, удвоения почки, вторично сморщенной почки) и вследствие этого имевших нарушение уродинамики до наступления беременности.

Большинство беременных имели два и даже три обострения пиелонефрита за беременность, преимущественно оно наблюдалось у пациенток с МКБ (12 беременных). Ухудшение выражалось в появлении или учащении приступов почечной колики и обострении на этом фоне ранее существовавшего пиелонефрита: подъеме АД, развитии отеков, протеинурии.

При хроническом вторичном пиелонефрите наблюдается эукинетиче-ский тип кровообращения, повышение общего периферического сосудистого сопротивления (Мазурская Н.М. и соавт., 2004). Несмотря на нормальные цифры АД, у наших пациенток с хроническим вторичным пиелонефритом имел место спазм периферических сосудов. Все пациентки были родоразре-шены через естественные родовые пути с обезболиванием ЭА, которая выполнялось традиционной пункцией и катетеризацией эпидурального пространства в промежутках ТЫ2-1Л, 1Л-Ь2. Использовался местный анестетик 2% лидокаин; анальгезирующая доза (100-200 мг) вводилась каждые 50-60 мин. Во втором периоде родов за 1 час до их предполагаемого завершения обезболивание не применялось. Оценка анальгетического эффекта по шкале ВАШ в процессе родоразрешения составила 8-10 баллов. Оценка моторного блока по шкале Вгота§е - 1 балл. В процессе родоразрешения колебания АД составили 110/70-130/80 мм рт ст., частота пульса - 65-85 ударов в 1 минуту.

В 1 периоде родов до обезболивания вне схватки уровень СДД у обследованных женщин был повышен по сравнению со здоровыми роженицами

на 11,5% (р < 0,05), в схватку СДЦ достоверно повышалось на 9% (р< 0,05). При этом адекватного увеличения УО в схватку не происходило, что, вероятно, обусловлено скрытыми нарушениями сократительной активности миокарда у этого контингента больных (Мазурская Н.М., Никольская И.Г., 1997). Спазм периферических сосудов во время схватки был более выраженным: ОПС увеличивалось на 15% (р< 0,05) и, таким образом, обеспечивалась компенсация кровообращения. На фоне обезболивания вне схватки показатели ЦГД были приближены к показателям здоровых рожениц. Так, СД и ДЦ достоверно снижались в условиях аналгезии соответственно вне схватки на 16,3% и 8,7% и на 20,7% и 22% во время схватки. Это происходило в результате устранения эпидуральной аналгезией периферического вазоспазма; УО и МОК увеличивались соответственно на 12,3% и 9% и достоверно не отличались от аналогичных показателей у здоровых рожениц. Не было отмечено тахикардии, нарушений сократительной способности миокарда. Таким образом, применение ЭА позволило обеспечить адекватный прирост систолического и минутного объемов кровообращения.

На фоне ЭА базальная частота сердечных сокращений плода варьировала от 120 до 140 уд. в минуту. В 12 наблюдениях отмечалась умеренно выраженная тахикардия до 160 уд/мин. У половины плодов — 26 из 50(54,2%) — отмечалось урежение сердцебиения до 115±4,5 уд/мин. Максимальное уре-жение ЧСС отмечалось через 15-17 мин после первого болюсного введения лидокаина, через 30-40 минут происходило постепенное возвращение ба-зальной частоты к исходному уровню. После последующих болюсных введений только у 4 из 50 рожениц зарегистрировано урежение ЧСС плода. Во втором периоде родов реакцией сердечной деятельности плода на схватку были ранние децелерации, которые восстанавливались не более, чем через 20 сек после нормализации тонуса матки. В 2 случаях сердцебиение плода урежалось со 140 до 100 уд/мин. Изменения наступали к 15-17 мин после начала обезболивания и совпадали с максимальным анальгетическим эффектом.

Использование ЭА у пациенток с хроническим вторичным пиелонефритом позволило провести родоразрешение в максимально щадящих условиях, что особенно важно для данного контингента больных, у которых сочетание инфекционного процесса и исходной урологической патологии создавало неблагоприятный фон для течения беременности и предстоящих родов.

Обоснование применения регионарной анестезии при миопии средней и высокой степени.

Под нашим наблюдением находилось 100 женщин с близорукостью, из них 51 беременная, страдающая миопией высокой степени (от -6,5 до -18 дптр), 49 пациенток с близорукостью средней степени (от 3,5 до 6,0 дптр).

В комплекс обследования всех пациенток с миопией, помимо клинических и лабораторных методов, входило: консультация окулиста, исследование глазного дна, оценка функционального состояния сетчатки глаза с помощью электроретинографии; в процессе беременности, родов и послеродового периода проводилась реоофтальмография с расчетом реографического индекса по Л.А. Кацнельсону, измерение внутриглазного давления (ВГД) методом тонометрии; оценивалось состояние центральной гемодинамики и мозгового кровотока.

Обезболивание самопроизвольных родов у 20 пациенток контрольной группы осуществлялось внутривенным введением промедола, у пациенток с миопией - с помощью ЭА. Использовался местный анестетик: 2% раствор лидокаина. Анальгезирующая доза вводилась каждые 50 - 60 минут, введение начиналось при установившейся регулярной родовой деятельности, открытии маточного зева на 3 - 4 см и выраженной болезненности схваток. В процессе родов оценка анальгетического эффекта по шкале ВАШ составила 8-10 баллов. Оценка релаксирующего действия анальгетика на мышцы таза и нижних конечностей по шкале Вгота§е составила 2 балла. Все роженицы отмечали хороший эффект аналгезии. Во втором периоде родов доза анестетика уменьшалась вдвое, чтобы предотвратить расслабление мышц

брюшного пресса. Непременным условием ведения родов являлось рассечение промежности.

В 1-ом периоде родов у пациенток с миопией, по сравнению с контролем, до обезболивания наблюдались явления вазоконстрикции ввиду сопутствующего осложнения беременности - гестоза у трети пациенток. На фоне обезболивания ЭА происходило достоверное уменьшение спазма периферических сосудов как вне схватки, так и во время схватки (УО увеличивался с 58,3±2,6 мл до 76,4+3,1 мл, МОК - с 4,9±0,21 л/мин до 5,8+0,12 л/мин, ОПС снижалось с 1446±47,2 до 1161±44,0 дин.сек.см-5, Км увеличивался с 872,0±25,2 мл/мин до 992,6±29,63 мл/мин). Во втором периоде родов у пациенток с миопией показатели ЦГД, МК были в пределах нормы, как вне схватки, так и во время маточных сокращений, что свидетельствовало об адекватности обезболивания.

В контрольной группе наблюдались явления ангиоспазма: увеличение ОПС, интенсивности МК. Кровоснабжение глаза в связи с этим у рожениц контрольной группы было недостаточным: Яц во время потуги был снижен на 3%о по сравнению с пациентками с миопией под ЭА.

Таким образом, функциональное состояние системы кровообращения в процессе родов у пациенток с миопией на фоне ЭА было более благоприятным, чем у здоровых рожениц на фоне обезболивания внутривенным введением промедола. В послеродовом периоде у здоровых пациенток показатели ЦГД, МК были в пределах нормы, гемодинамика глаза улучшалась: отмечалось достоверное увеличение ГЦ до 3,2±0,9%о, снижение ВГД до 14,2±0,26%. У пациенток с миопией параметры ЦГД, МК были нарушены при сопут-свующем гестозе среднетяжелого и тяжелого течения (у четырех родильниц наблюдался спазм периферических сосудов, увеличение интенсивности МК на 5 сутки после родов). У этих же пациенток была нарушена гемодинамика глаза: был менее 2, 0%о (у четырех пациенток был снижен до 1, 5%), ВГД увеличено до 18 мм рт ст. У остальных пациенток с миопией Яц был при-

ближен к норме: у родильниц с

мноппой высокой степени он был в пределах

РОС. НАЦИОНАЛЬНА) БИБЛИОТЕКА С. Петербург | ? 09 9М шт \

1ИМ> У

2,4±0,75%о, у родильниц с миопией средней степени составил 2,5±0,65%о. На фоне продолжающегося лечения (гипотензивная, спазмолитическая, антиаг-регантная терапия) явления периферического спазма уменьшались, улучшалось кровоснабжение мозга и глаза. Обследование всех пациенток с миопией через год после родов показало, что нарушения зрения, прогрессирования миопии не наблюдалось ни в одном случае.

Таким образом, результаты исследования позволили установить благоприятное воздействие ЭА на гемодинамику глаза, показатели ЦГД, МК у рожениц с миопией средней и высокой степени.

Обоснование применения регионарной анестезии при сахарном диабете.

Под наблюдением находилось 50 пациенток с сахарным диабетом (СД) I типа среднетяжелого и тяжёлого течения: 20 пациенток были родоразреше-ны через естественные родовые пути (1 подгруппа), 30 пациенток - абдоминально (2 подгруппа). В обеих подгруппах обезболивание родов осуществлялось ЭА с использованием местного анестетика - 2% лидокаина. Контролем служили 25 соматически здоровых женщин с физиологическим течением беременности: 15 из них были родоразрешены через естественные родовые пути (1 контрольная подгруппа), 10 - путем операции кесарева сечения (2 контрольная подгруппа). С целью обезболивания в контрольных подгруппах использовалась та же методика ЭА.

Особенности клинического течения регионарной анестезии женщин с СД при самопроизвольных родах.

Сахарный диабет тяжелого течения наблюдался у 12 (60%) из 20 женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути, среднетяжелого течения - у 8 (40%) женщин. В стадии компенсации СД был у 6 (30%) женщин, субкомпенсации - у 10 (50%) пациенток, декомпенсации - у 4 (20%) женщин. Среди поздних осложнений СД у 50% больных отмечалась поли-нейропатия, у 30% больных - ретинопатия! -3 степени, у 30% пациенток - энцефалопатия, у 40% женщин - нефропатия, из них у 20% - протеинурическая

стадия. У 10% пациенток наблюдалась макроангиопатия, у стольких же больных выявлен липоидный некробиоз обеих голеней. Все больные получали интенсифицированную инсулинотерапию: два раза в сутки пролонгированный человеческий инсулин и три - пять раз в сутки, перед приемом пищи, инсулин короткого действия. Помимо инсулинотерапии пациенткам по показаниям проводилось лечение гестоза, фетоплацентарной недостаточности. В данной группе отмечалось: высокие цифры АД, анемия, ожирение, отеки. ЭА проводилась по описанной выше методике. Оценка анальгетического эффекта по шкале ВАШ в процессе родов составила 8-10 баллов, оценка эффективности релаксирующего действия анестетика на мышцы тазового дна и нижних конечностей - по шкале Вгоп^е 2 балла. Все пациентки отмечали хороший эффект обезболивания. Артериальное давление в процессе родов на фоне обезболивания ЭА колебалось в пределах 120/60 - 120/80 мм рт.ст.

В родах осуществлялись исследования показателей центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда. Исследования проводились до и после обезболивания ЭА в 1 и 2 периодах родов. У пациенток с сахарным диабетом в группе до обезболивания вне схватки наблюдался эукинетиче-ский тип кровообращения, как и у здоровых пациенток, однако МОК у больных СД был на 25% ниже по сравнению с контрольной группой за счет уменьшения УО. Наряду с этим отмечалось повышение ОПС на 18,8%, что было обусловлено как наличием гестоза у 80% пациенток, так и микроангио-патией. Во время маточных сокращений адекватного прироста УО, МО не наблюдалось и уменьшения ОПС не происходило. На фоне ЭА наблюдалось адекватное увеличение УО, МО и снижение ОПС до величин здоровых рожениц.

Таким образом, обезболивание ЭА уменьшало явления вазоконстрик-ции и увеличивало сердечный выброс. Во втором периоде родов не было достоверных различий между показателями ЦГД у пациенток с СД и здоровыми роженицами. В потугу МОК, ЧСС, ФВ достоверно не отличались от показателей здоровых рожениц, спазма периферических сосудов не наблю-

далось, СДД не было повышенным. Полученные данные свидетельствовали об адекватном обезболивании пациенток с СД в процессе родоразрешения.

Кардиомониторное наблюдение за состоянием плода во время обезболивания выявило урежение ЧСС до 110 -100 уд в 1 мин через 15-17 мин после введения анестетика, базальный ритм восстанавливался через 30-40 мин после его введения. Базальная частота сердечных сокращений плода колебалась от 100 до 160 в 1 мин, урежение сердечного ритма или его увеличение было обусловлено, прежде всего, внутриутробным страданием плода - диабетической фетопатией у 12 (60 %).

Пренатальная диагностика состояния плода позволила выявить диабетическую фетопатию, внутриутробную гипоксию плода в 80% случаев. У 14 (70%) женщин произошли срочные роды, у 6 (30%) - преждевременные. У одной пациентки беременность была прервана в 26 недель в связи с деком-пенсированным СД, выраженным внутриутробным страданием плода. У 5 (25%) женщин преждевременные роды произошли в 36 недель беременности. Средняя продолжительность родов в группе составила 7,82 ±0,41 час. Длительность безводного промежутка - 8,12±0,44 час. Средняя кровопотеря в родах не превышала 162,5±2,48 мл. Всего родилось 19 живых детей, мертворожденным был один ребенок, погибший антенатально. В удовлетворительном состоянии, с оценкой по шкале Апгар на 1 минуте 8 баллов родилось 20% новорожденных, легкая гипоксия (оценка по шкале Апгар на 1 минуте 7 баллов) была у 30% новорожденных, умеренная асфиксия при рождении (оценка по шкале Апгар на 1 минуте 5 баллов) наблюдалась у 40% детей. Средняя масса новорожденных составила 2997,0±166,6 г; средний рост -47,3±0,84 см. Осложнений в послеродовом периоде у родильниц с СД не было.

Полученные результаты исследования свидетельствуют о целесообразности обезболивания с помощью ЭА самопроизвольных родов и операции кесарева сечения у пациенток с сахарным диабетом 1 типа среднетяжелого и тяжелого течения в стадиях компенсации и субкомпенсации, а также при де-

компенсации сахарного диабета. Использование ЭА при родоразрешении этих больных способствует адекватному обезболиванию, благоприятной работе сердечно-сосудистой системы матери в процессе родов и не ухудшает состояние новорожденных.

Резюмируя изложенное, можно с уверенностью утверждать, что обезболивание родов с применением ЭА у здоровых пациенток и пациенток с гестозом, в том числе — с тяжелыми формами, является оптимальным. У беременных с бронхиальной астмой, гестозом эпидуральная аналгезия может быть использована с лечебной целью для подготовки беременных к родораз-решению и профилактики осложнений в родах. Обезболивание самопроизвольных родов и абдоминального родоразрешения пациенток с гестозом, экс-трагенитальными заболеваниями, такими как бронхиальная астма, хронический вторичный пиелонефрит, миопия высокой степени, сахарный диабет целесообразно осуществлять с помощью ЭА.

ВЫВОДЫ.

1. Включение регионарных методов анестезии в обезболивание и лечение беременных и рожениц с осложненным течением беременности и родов патогенетически обосновано: улучшает состояние пациенток, снижает выраженность осложнений, профилактирует обострение сопутствующих заболеваний, способствует пролонгированию беременности при необходимости.

2. Лечебная эпидуральная анестезия показана беременным с бронхиальной астмой тяжелой степени, не поддающейся консервативной терапии, при усугублении тяжести течения бронхиальной астмы к концу беременности, а также при тяжелом гестозе, начиная с 31 -32 недель гестации.

3. Эпидуральная анестезии в родах у рожениц с бронхиальной астмой, сахарным диабетом I типа, миопией средней и тяжелой степени, хроническим пиелонефритом, а также при средней и тяжелой степени гестоза обеспечивает безболезненное родоразрешение через естественные родо-

вые пути (оценка по шкале ВАШ - 8-10 баллов), стабилизирует основные параметры гомеостаза, уменьшает время 1-го периода родов (кроме группы с гестозом).

4. На фоне эпидуральной анестезии у рожениц с гестозом болевой синдром купируется в 80% случаев (р< 0,05), что приводит к снятию психоэмоционального напряжения. Раннее начало эпидуральной аналгезии (до открытия маточного зева на 2-3 см) продлевает первый период родов в среднем на полтора часа (р< 0,05). Эпидуральная анестезия при открытии маточного зева более 2-3 см не оказывала достоверного влияния на сократительную активность матки, уравнивала продолжительность систолы и диастолы схваток до 34,0±0,1 и 32,8±0,1 сек, что соответствовало длительности схватки в активную фазу родов.

5. У рожениц с бронхиальной астмой эпидуральная анестезия улучшает дыхательный объем, жизненную емкость легких. У рожениц с миопией гемодинамика глаза (Ия %>) (внутриглазное давление) значительно улучшается.

6. У женщин с гестозом, рожающих через естественные родовые пути, под эпидуральной анестезией и в послеродовом периоде; стабилизируется АД, пульс, увеличивается диурез, отсутствуют признаки утяжеления гес-тоза во II периоде родов.

7. Эпидуральная анестезия с непрерывным введением анестетика при консервативном родоразрешении женщин с гестозом позволяет наиболее оптимально предупредить перинатальные нарушения центральной нервной системы плода. Состояние плодов у рожениц с гестозом при проведении эпидуральной анестезии не ухудшается, новорожденные оценивались по шкале Апгар 8 баллов и выше, а по шкале РгесЬЙ 25 баллов и выше.

8. У новорожденных от матерей с гестозом, родоразрешенных под эпидуральной анестезией:

• при болюсном введении анестетика отмечается незначительная дыхательная депрессия, вялость, снижение сосательного рефлекса, брадикардия, исчезающая к концу первых двух часов после родов;

■ при непрерывном введении местного анестетика подобных изменений не выявляется.

9. Эпидуральная анестезия увеличивает ударный объем сердца, снижает спазм периферических сосудов.

10. Продолжение эпидуральной анестезии в послеродовом и послеоперационном периодах обеспечивает: адекватное обезболивание, комфортное психоэмоциональное состояние, стабильную гемодинамику, нормализацию функции ЖКТ.

Практические рекомендации

1. Беременные с нарушением ФВД в связи с обострением, либо отсутствием адекватной базисной противовоспалительной терапии бронхиальной астмы среднетяжелого течения, а также все беременные с тяжелым течением бронхиальной астмы должны родоразрешаться по разработанной технологии с использованием эпидуральной анестезии на двух уровнях (Т6-Т7-Т8 -лечебная анестезия, Т12-Ы -Ь2 - для обезболивания родов).

2. В комплексное лечение беременных с гестозом тяжелой степени необходимо включение лечебной эпидуральной блокады для уменьшения спазма периферических сосудов и снижения степени тяжести гестоза.

3. Эпидуральную анестезию у рожениц с гестозом следует проводить с началом регулярной родовой деятельности, что способствует снятию болевого синдрома - одного из факторов, способствующих утяжелению гестоза.

4. Предпочтение в проведении эпидуральной анестезии следует отдавать непрерывному методу введения анестетика в связи с тем, что при этом в меньшей степени изменяется гемодинамика рожениц.

5. Защита центральной нервной системы плода от гипоксически-ишемических поражений и от побочных эффектов лекарственных средств

на плод и новорожденного позволяет рекомендовать использование непрерывной эпидуральной анестезии в родах у женщин с гестозом.

6. У беременных с миопией роды через естественные родовые пути следует проводить на фоне длительной эпидуральной анестезии.

7. Родоразрешение беременных с сахарным диабетом целесообразно проводить под эпидуральной анестезией и при родах через естественные родовые пути и при кесаревом сечении. Это позволяет уменьшить отрицательное влияние осложнений диабета (ангио и нейропатия) на фетоплацентарную систему.

Список работ, опубликованных по материалам диссертации.

1.Krasnopolsky V.l., Babaev V.A., Fedosenko L.I. Combined subdurally-epidural anaesthesia at operation cesarean section // 16-th European Congress of Obstetrics and Gynecology. - 2001. - Malmo, Sweden. - P.55.

2.Краснопольский В.И., Шугинин И.О., Ткачева И.И., Бабаев В.А., Микаелян

A.B., Ефанов A.A. Технология родоразрешения беременных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ)//Материалы VIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - 2001. - С.371.

3.Бабаев В.А., Мазурская Н.М., Похвалинский М.В., Ткачева И.И., Гурьева

B.М. Использование эпидуральной анестезии в комплексной терапии гес-тоза в процессе беременности И Материалы VIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - 2001. - С.365.

4.Краснопольский В.И., Шугинин И.О., Бабаев В.А., Ефанов A.A., Распопина

A.A. Беременность и роды у женщин с бронхиальной астмой // Материалы конгресса по заболеваниям органов дыхания. - Москва. - 2001. — С.9-13.

5. Краснопольский В.И., Шугинин И.О., Ткачева И.И., Тареева Т.Г., Бабаев

B.А., Микаелян A.B., Ефанов A.A. и др. Родоразрешение беременных с хроническими обструктивными заболеваниями легких // Методические рекомендации. - Москва. - 2001.

6. Ахвледиани К.Н., Мазурская Н.М., Логутова Л.С., Бабаев В.А., Травкин А.Г. Оптимизация тактики ведения беременности и родов у пациенток с

миопией средней и высокой степени // Росс, вестн. акуш.-гинек. - 2002. -Том 2, №1. - С.59-61.

7.Новикова С.Н., Логутова Л.С., Титченко Л.И., Бабаев В.А. Выбор оптимальной технологии родоразрешения при гипоксии плода // Росс, вестн. акуш.-гинек. - 2002. - Том 2, №1. - С.62-64.

8.Бабаев В.А., Мазурская Н.М., Логутова Л.С. Оптимизация интенсивной терапии беременных с гестозом // Вестник Российского университета дружбы народов. - 2002. - № 1. - С. 159-163.

9.Бабаев В.А., Мазурская Н.М., Шугинин И.О. Принципы анестезиологического обеспечения родоразрешения пациенток с бронхиальной астмой // Вестник Российского университета дружбы народов. - 2002. - № 1. ■ С. 164-167.

10. Бабаев В.А., Мазурская Н.М., Кершанский И.И., Шугинин И.О. Принципы анестезиологического обеспечения родоразрешения пациенток с бронхиальной астмой // Материалы IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - 2002. - С.34.

И. Бабаев В.А., Мазурская Н.М., Логутова Л.С. Использование эпиду-ральной анестезии в интенсивной терапии беременных с гестозом // Материалы IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». -2002.-С.34.

12. Бабаев В.А., Мазурская Н.М., Логутова Л.С., Дурова A.A. Эпидураль-ная анестезия как компонент интенсивной терапии беременных с гестозом при подготовке к родам // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». - 2002. - С. 157.

13. Федосенко Л.И., Бабаев В.А., Мазурская Н.М., Дурова A.A. Применение субдурально-эпидуральной анестезии при операции кесарева сечения // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». - 2002. - С. 157.

14. Федосенко Л.И., Бабаев В.А., Логутова Л.С., Мазурская Н.М., Дурова A.A. Использование субдурально-эпидуральной анестезии при абдоми-

нальном родоразрешении // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». - 2002. - С.624.

15. Бабаев В.А., Мазурская Н.М., Шугииин И.О., Кершанский И.И. Регионарная анестезия в оптимизации показателей функции внешнего дыхания и ситемы кровобращения у пациенток с бронхиальной астмой при родораз-решении//Материалы IV Российского форума «Мать и дитя».-2002.- С. 158.

16. Бабаев В.А., Мазурская Н.М., Шугинин И.О., Кершанский И.И. Использование двухуровневой эпидуральной анестезии при родоразрешении пациенток с бронхиальной астмой // Всероссийский съезд анестезиологов. -Омск.-2002. - С.42.

17. Бабаев В. А., Мазурская Н.М., Логутова Л.С., Дурова A.A. Оптимизация интенсивной терапии пациенток с гестозом при подготовке к родам // Всероссийский съезд анестезиологов. - Омск. - 2002. - С.42.

18. Бабаев В.А., Бонарцев Л.П, Ефанов A.A., Веккер C.B. Обезболивание нормальных родов новым отечественным анестетиком анилокаином // Всероссийский съезд анестезиологов. - Омск. - 2002. - С.46.

19. Круглое A.A., Хапий Н.Х., Евланова Е.В., Бабаев В.А. Влияние нимо-топа на мозговой кровоток при эклампсической коме у родильниц // Всероссийский съезд анестезиологов. - Омск. - 2002. - С.52.

20. Федосенко Л.И., Мазурская Н.М., Бабаев В.А., Дурова A.A. Оптимизация анестезиологического обеспечения абдоминального родоразрешения // Всероссийский съезд анестезиологов. - Омск. - 2002. - С.57.

21. Бабаев В.А., Орлов A.B., Петрова В.Д. Оптимизация анестезиологического обеспечения гинекологических операций // Всероссийский съезд анестезиологов. - Омск. - 2002. - С.57.

22. Бабаев В.А., Мазурская Н.М., Никольская И.Г., Кершанский И.И., Дурова A.A. Обезболивание родов у пациенток с хроническим вторичным пиелонефритом // X Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». - 2003. - С.256.

23. Логутова Л.С., Бабаев В.А., Хапий Н.Х., Мазурская Н.М. Подготовка плода и беременной с тяжелым гестозом к родоразрешению // Мат. Всероссийской международной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии». - 2003. - С.308.

24. Мазурская Н.М., Бабаев В.А., Никольская И.Г., Тареева Т.Г. Показатели центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда в процессе родов у пациенток с хроническим вторичным пиелонефритом // Рос. вестник.акуш.-гинек. - 2003. - ТомЗ, №3. - С.15-22.

25. Бабаев В.А., Мазурская Н.М., Петрухин В.А., Хапий Н.Х. Оптимизация анестезиологического обеспечения родоразрешения пациенток с сахарным диабетом // Рос. вестник.акуш.-гинек. - 2003. - Том 3, №3. - С.39-43.

26. Буянова С.Н., Бабаев В.А., Нечипоренко Д.И. Оптимизация анестезиологического обеспечения влагалищных гинекологических операций // V Российский форум «Мать и дитя». - 2003.

27. Бабаев В.А., Буянова С.Н., Петрухин В.А., Нечипоренко Д.И., Дурова A.A. Использование субдурально-эпидуральной анестезии при операции консервативной миомэктомии у беременных женщин // V Российский форум «Мать и дитя». - 2003.

28. Логутова Л.С., Бабаев В.А., Хапий Н.Х., Мазурская Н.М. Применение нимотопа и стабизола при беременности // V Российский форум «Мать и дитя».-2003.-С. 130.

29. Нечипоренко Д.И., Бабаев В.А., Буянова С.Н., Петрухин В.А. Возможности субдурально-эпидуральной анестезии при операции консервативной миомэктомии у беременных женщин // Материалы конференции анестезиологов-реаниматологов Центрального административного округа. - 2003.

30. Бабаев В.А., Мазурская Н.М., Ермолаева Е.Е., Петрухин В.А. Принципы диагностики и интенсивной терапии гестоза у беременных, рожениц и родильниц // Материалы конференции анестезиологов-реаниматологов Центрального административного округа. - 2003.

31. Логутова Л.С., Бабаев В.А., Хапий Н.Х., Мазурская Н.М. Применение нимотопа при беременности осложненной тяжелым гестозом // Материалы конференции анестезиологов-реаниматологов Центрального административного округа. - 2003.

32. Бабаев В.А., Мазурская Н.М., Петрухин В.А., Хапий Н.Х. Обезболивание родоразрешения у пациенток с сахарным диабетом // Вестн. Рос.универ.дружбы народов. - 2003. - №1. - С.49-54.

33. Бабаев В.А., Мазурская Н.М., Никольская И.Г. Оптимизация анестезиологического обеспечения родоразрешения пациенток с хроническим вторичным пиелонефритом // Вестн. Рос.универ.дружбы народов. - 2003. -№1. - С.55-61.

34. Бабаев В.А., Щепатов В.В., Дурова A.A. Научная деятельность отделения анестезиологии и интенсивной терапии // Сб.науч.трудов «Актуальные проблемы акушерства и гинекологии и перспективы их решения в Московской области. - М. :Медпресс-информ. - 2003. - С.208-211.

35. Радзинский В.Е., Бидаси И., Бабаев В.А. Перинатальные аспекты пери-дуральной аналгезии у беременных с гестозом // Вестн. Рос.универ.дружбы народов. - 2003. - №4 (23). - С.71-76.

36. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Мазурская Н.М., Ермолаева Е.Е., Бабаев В.А., Петрухин В.А., Щепатов В.В. Принципы интенсивной терапии беременных с гестозом при подготовке к родоразрешению // Рос. вест-ник.акуш.-гинек. - 2004. - №2. - С.65-69.

37. Бабаев В.А., Краснопольский В.И., Мазурская Н.М., Шугинин И.О. Показатели центральной гемодинамики и функции внешнего дыхания у рожениц с бронхиальной астмой // Материалы I Евро-Азиатского конгресса. - Санкт-Петербург. - 2004.

38. Бабаев В.А., Краснопольский В.И., Мазурская Н.М., Логутова Л.С. Длительная эпидуральная анестезия в интенсивной терапии беременных с гестозом // Материалы I Евро-Азиатского конгресса. - Санкт-Петербург. -2004.

I

i

í

ь

^ч

Подписано в печать 18.10.2005 г. Зак. 78. Тир. 100 экз. Объем 2,5 п.л. Москва, Нахимовский проспект, 32.

»20 1 12

РНБ Русский фо!

2006-4 18084

Высокая материнская смертность, а также перинатальная заболеваемость в Российской Федерации, наряду с другими причинами, связаны с высоким уровнем сопутствующих заболеваний и осложненным течением беременности и родов, в том числе и гестозом. Такие заболевания как бронхиальная астма, сахарный диабет, пиелонефрит, миопия ухудшают процесс беременности, осложняют роды и послеродовый период. С другой стороны, беременность и роды обостряют эти заболевания, вызывая тяжелые осложнения (Кулаков В.И. с соавт., 2004; Фролова О.Г. с соавт., 2004).

Применяемые виды консервативной терапии недостаточно эффективны и не всегда приводят к ожидаемому результату. В силу этих и ряда других обстоятельств увеличилась частота абдоминального родоразреше-ния и, как прямое следствие этого, — осложнений наркоза при кесаревом сечении. Координационным Советом Минздрава РФ по снижению материнской, детской заболеваемости и смертности отмечены существенные различия в частоте осложнений обезболивания при кесаревом сечении: в регионах, где оно производится методами регионарной анестезии, осложнений достоверно меньше, чем на территориях, практикующих эндотрахеальный наркоз (Шарапова О.В., 2003). Боль, сопровождающая роды, может провоцировать обострение хронических сопутствующих заболеваний роженицы и явиться пусковым моментом различных осложнений. Если обезболивание неосложненных, физиологически протекающих родов носит факультативный характер, то обезболивание осложненных родов является обязательным (Кулаков В.И. с соавт., 1998 г., Шалина Р.И. с соавт., 2000 г., Серов В.Н., 2001 г., ЯотапаИшп I., 2001 г.). Однако до настоящего времени не систематизированы, разобщены и не выделены в качестве стандартов методы обезболивания родов у больных беременных женщин, в частности, при бронхиальной астме, сахарном диабете, миопии высокой степени и пиелонефрите.

Эпидуральная анестезия благоприятно влияет на сердечнососудистую систему матери, не оказывает отрицательного воздействия на плод и новорожденного, способствует адекватному обезболиванию как самопроизвольных родов, так и операции кесарева сечения (Шифман Е.М., 2002).

Новые подходы к ведению беременности у пациенток с гестозом с такими серьезными сопутствующими соматическими заболеваниями как сахарный диабет, бронхиальная астма, пиелонефрит, миопия высокой степени требуют совершенствования анестезиологического обеспечения родо-разрешения, создания наиболее оптимальных условий для матери, плода и новорожденного в процессе родового акта и после родов.

Накопленный за последние годы опыт по анестезиологическому обеспечению родоразрешения пациенток с экстрагенитальными заболеваниями недостаточен, т.к. не обобщены сведения о результатах дифференцированного подхода к выбору анестезиологического пособия для обезболивания родов и абдоминального родоразрешения с учетом вышеперечисленных факторов. Нет обобщающих данных о наиболее оптимальных методах обезболивания в зависимости от соматического статуса и при осложненном течении беременности и родов.

Более того, несмотря на хорошо изученный механизм воздействия эпидуральной блокады на организм, остается мало изученным ее применение у беременных с бронхиальной астмой и гестозом в качестве лечебного фактора, позволяющего пролонгировать беременность и нивелировать осложнения, возникающие у данных пациенток.

Создание оптимальных условий для течения послеродового периода, адекватная анестезия, лечебные мероприятия на основе мониторинга основных параметров жизненно важных функций позволят предотвратить развитие тяжелого течения экстрагенитальных заболеваний и осложнений, приводящих к инвалидизации этих больных.

Таким образом, научное обоснование алгоритма применения регионарных методов анестезии у беременных и рожениц с различными соматическими заболеваниями и осложненным течением беременности и родов будет способствовать улучшению исходов беременности и родов.

В данной работе мы использовали термин «регионарная анестезия», а не «аналгезия», так как местные анестетики, введенные в эпидуральное пространство оказывают не только аналгетический, но и лечебный эффект, воздействуя на бронхо-легочную, сердечно-сосудистую, центральную и периферическую нервные системы, влияют на патогенез развития сопутствующих заболеваний и их основные клинико-лабораторные показатели.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: улучшить исходы беременности и родов у женщин с различными сопутствующими соматическими заболеваниями и осложнениями беременности путем внедрения разработанного дифференцированного выбора различных методов регионарной анестезии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить значение регионарной анестезии в обезболивании и лечении беременных и рожениц с осложненным течением беременности и родов.

2. Выявить возможности лечебной эпидуральной анестезии, применяемой во время беременности.

3. Определить влияние эпидуральной анестезии на основные клинические и лабораторные показатели у беременных с гестозом и бронхиальной астмой.

4. Обосновать применение и разработать показания к эпидуральной анестезии в родах через естественные родовые пути и путем кесарева сечения у рожениц с хроническими заболеваниями (сахарный диабет, бронхиальная астма, пиелонефрит, миопия высокой степени).

5. Выявить влияние различных методов эпидуральной анестезии на клинико-лабораторные показатели в родах и послеродовом периоде у женщин с гестозом.

6. Сравнить две методики введения местных анестетиков в эпидураль-ное простраство (болюсное и непрерывное), их влияние на гемодинамику и механизм родов.

7. Изучить влияние предложенных методик эпидуральной анестезии на состояние плода и новорожденного в раннем неонатальном периоде.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Выявлены особенности течения сопутствующих соматических заболеваний и тяжелых форм гестоза под влиянием эпидуральной анестезии.

Впервые установлено положительное влияние регионарной анестезии на гемодинамику, функцию внешнего дыхания и фето-плацентарную систему при бронхиальной астме.

Выявлены механизмы лечебного воздействия эпидуральной анестезии при гестозе, особенно при тяжелых формах. Показано, что регионарная анестезия, вызывая блокаду симпатической нервной системы, способствует снятию генерализованного спазма и тем самым предотвращает развитие эклампсии. Обосновано лечебное действие эпидуральной анестезии при оперативном и самопроизвольном родоразрешении беременных с сахарным диабетом (улучшение микроциркуляции), миопией высокой степени (нормализация внутриглазного давления) и хроническим пиелонефритом (уменьшение спазма сосудов почек и восстановление гемодинамики в органах малого таза).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Обоснован алгоритм использования регионарной анестезии у беременных с экстрагенитальной патологией и гестозом при подготовке к родам, родоразрешении и в послеродовом периоде, что значительно улучшило исходы беременности и родов для матери и для ребенка.

Предложенные методики показали возможность применения лечебной эпидуралыюй анестезии в комплексном лечении беременных с бронхиальной астмой и гестозом тяжелой степени на основании исследования особенностей гомеостаза (центральная гемодинамика, гемодинамика фето-плацентарной системы, функции внешнего дыхания и ряда других).

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ. Результаты исследований и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в работе акушерских клиниках МОНИИАГ и родильных домах г. Москвы и Московской области.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Применение регионарной анестезии в процессе родов через естественные родовые пути и при абдоминальном родоразрешении снижает количество интранатальных осложнений, частоту кесаревых сечений, перинатальную заболеваемость.

2. Неврологическая и метаболическая адаптация новорожденных после самопроизвольных родов, проведенных под эпидуральной анестезией в связи с осложненным течением беременности, практически идентична таковой после родов у практически здоровых женщин.

3. При бронхиальной астме и гестозе патогенетически обоснована лечебная эпидуральная блокада.

4. Регионарная анестезия показапа при родоразрешении пациенток с сахарным диабетом, миопией, пиелонефритом для профилактики интра-натальных осложнений.

5. Показана целесообразность продолжения эппдуральной анестезии, начатой при беременности у женщин с бронхиальной астмой и гесто-зом, в родах и послеродовом периоде.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общеклинические методы исследования

У всех пациенток при поступлении, либо в процессе лечения проводились общепринятые лабораторные исследования: клинический анализ крови и мочи, определение величины гематокрита, концентрации общего гемоглобина, общего белка крови, мочевины, билирубина. Кроме этого, определялась: концентрация креатинина, электролитный состав крови (уровни калия и натрия на аппарате СЮ А СОЮчГШСг 614). В системе гемостаза проводились исследования сосудисто-тромбоцитарного звена (подсчет тромбоцитов в мазках крови); уровень средних молекул.

2. Тетраполярная трансторакальная реография и эхокардиография для определения показателей центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда.

3. Исследование функции внешнего дыхания.

4. Исследование внутриутробного состояния плода с помощью оценки гормональной функции ФПК, УЗИ, кардиомониторного наблюдения.

В работе использованы методики непрерывной и фракционной эпи-дуральной аналгезии при самопроизвольных родах, эпидуральной анестезии при абдоминальном родоразрешении. Для оценки анальгетического эффекта использована визуальная аналоговая шкала (ВАШ), разработанная

H.H. Растригиным, Б.В. Шнайдером (1974-1975 гг.). Оценка моторного блока при проведении эпидуральной анестезии осуществлялась по шкале Bromage.

5. Создание базы данных и их компьютерная обработка.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 239 страницах машинописи, состоит из ведения, обзора литературы, методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Материалы диссертации иллюстрированы 58 таблицами и 6 рисунками. Список литературы включает 179 работ на русском и на иностранном языках.

ВЫВОДЫ

1. Включение регионарных методов анестезии в обезболивание и лечение беременных и рожениц с осложненным течением беременности и родов патогенетически обосновано: улучшает состояние пациенток, снижает выраженность осложнений, профилактирует обострение сопутствующих заболеваний, способствует пролонгированию беременности при необходимости.

2. Лечебная эпидуральная анестезия показана беременным с бронхиальной астмой тяжелой степени, не поддающейся консервативной терапии, при усугублении тяжести течения бронхиальной астмы к концу беременности, а также при тяжелом гестозе, начиная с 31-32 недель гестации.

3. Эпидуральная анестезии в родах у рожениц с бронхиальной астмой, сахарным диабетом I типа, миопией средней и тяжелой степени, хроническим пиелонефритом, а также при средней и тяжелой степени гестоза обеспечивает безболезненное родоразрешение через естественные родовые пути (оценка по шкале ВАШ — 8-10 баллов), стабилизирует основные параметры гомеостаза, уменьшает время 1-го периода родов (кроме группы с гестозом).

4. На фоне эпидуральной анестезии у рожениц с гестозом болевой синдром купируется в 80% случаев (р<0,05), что приводит к снятию психоэмоционального напряжения. Раннее начало эпидуральной аналге-зии (до открытия маточного зева на 2-3 см) продлевает первый период родов в среднем на полтора часа (р<0,05). Эпидуральная анестезия при открытии маточного зева более 2-3 см не оказывала достоверного влияния на сократительную активность матки, уравнивала продолжительность систолы и диастолы схваток до 34,0±0,1 и 32,8±0,1 сек, что соответствовало длительности схватки в активную фазу родов.

5. У рожениц с бронхиальной астмой эпидуральная анестезия улучшает дыхательный объем, жизненную емкость легких. У рожениц с миопией гемодинамика глаза (Иц %о) (внутриглазное давление) значительно улучшается.

6. У женщин с гестозом, рожающих через естественные родовые пути, под эпидуральной анестезией и в послеродовом периоде; стабилизируется АД, пульс, увеличивается диурез, отсутствуют признаки утяжеления гестоза во II периоде родов.

7. Эпидуральная анестезия с непрерывным введением анестетика при консервативном родоразрешении женщин с гестозом позволяет наиболее оптимально предупредить перинатальные нарушения центральной нервной системы плода. Состояние плодов у рожениц с гестозом при проведении эпидуральной анестезии не ухудшается, новорожденные оценивались по шкале Апгар 8 баллов и выше, а по шкале РгесМ 25 баллов и выше.

8. У новорожденных от матерей с гестозом, родоразрешенных под эпидуральной анестезией:

• при болюсном введении анестетика отмечается незначительная дыхательная депрессия, вялость, снижение сосательного рефлекса, брадикардия, исчезающая к концу первых двух часов после родов;

• при непрерывном введении местного анестетика подобных изменений не выявляется.

9. Эпидуральная анестезия увеличивает ударный объем сердца, снижает спазм периферических сосудов.

Ю.Продолжение эпидуральной анестезии в послеродовом и послеоперационном периодах обеспечивает: адекватное обезболивание, комфортное психоэмоциональное состояние, стабильную гемодинамику, нормализацию функции ЖКТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременные с нарушением ФВД в связи с обострением, либо отсутствием адекватной базисной противовоспалительной терапии бронхиальной астмы среднетяжелого течения, а также все беременные с тяжелым течением бронхиальной астмы должны родоразрешаться по разработанной технологии с использованием эпидуральной анестезии на двух уровнях (Т6-Т7-Т8 — лечебная анестезия, Т12-Ь1-Ь2 - для обезболивания родов).

2. В комплексное лечение беременных с гестозом тяжелой степени необходимо включение лечебной эпидуральной блокады для уменьшения спазма периферических сосудов и снижения степени тяжести гестоза.

3. Эпидуральную анестезию у рожениц с гестозом следует проводить с началом регулярной родовой деятельности, что способствует снятию болевого синдрома - одного из факторов, способствующих утяжелению гестоза.

4. Предпочтение в проведении эпидуральной анестезии следует отдавать непрерывному методу введения анестетика в связи с тем, что при этом в меньшей степени изменяется гемодинамика рожениц.

5. Защита центральной нервной системы плода от гипоксически-ишемических поражений и от побочных эффектов лекарственных средств на плод и новорожденного позволяет рекомендовать использование непрерывной эпидуральной анестезии в родах у женщин с гестозом.

6. У беременных с миопией роды через естественные родовые пути следует проводить на фоне длительной эпидуральной анестезии.

7. Родоразрешение беременных с сахарным диабетом целесообразно проводить под эпидуральной анестезией и при родах через естественные родовые пути и при кесаревом сечении. Это позволяет уменьшить отрицательное влияние осложнений диабета (ангио- и нейропатия) на фетоплацентарную систему.

N ,