Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:ОСОБЕННОСТИ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ МАТКИ В РОДАХ В УСЛОВИЯХ ПРИМЕНЕНИЯ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ

На правах рукописи Ц кV V V У у'Р

ВИНОГРАДОВА Оксана Анатольевна

Особенности сократительной активности матки в родах в условиях применения регионарной анестезии

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 МАЙ 2011

Санкт-Петербург - 2011

4846994

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии имени Д.О. Отга Северо-Западного отделения Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Мозговая Елена Витальевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ниаури Дарико Александровна Гайдуков Сергей Николаевич

Ведущая организация: ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

диссертационного совета Д 001.021.01 при Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии имени Д.О. Отга СЗО РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д.З)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ акушерства и гинекологии имени Д.О. Отта СЗО РАМН

Автореферат разослан «_»_2011.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Кузьминых Татьяна Ульяновна

г. в

часов на заседании

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Боль в родах может приводить к физическому и эмоциональному истощению роженицы, сопровождаться аномалиями родовой деятельности, гипоксией плода. Родовая боль часто сопровождается метаболическими изменениями и избыточным высвобождением катехоламинов. Положительный эффект от аналгезии во время родов заключаются не только в облегчении страданий и уменьшении эмоционального напряжения роженицы, но и в прерывании симпато-адреналового ответа на боль, обеспечении стабильности сердечно-сосудистой системы, улучшении маточно-плацентарного кровотока. Адекватное и своевременное обезболивание способствует бережному ро-доразрешению, регулирует и нормализует родовую деятельность, препятствует развитию гипоксии плода (Айламазян Э.К., 2010). С помощью методов обезболивания могут быть скорректированы, в частности, аномалии родовой деятельности. Частота данного осложнения в Российской Федерации составляет 7-20% (Сидорова И.С., 2009). Течение родов и послеродового периода, состояние плода и новорожденного во многом определяются характером сократительной деятельности матки. Неравномерные по силе, частоте и продолжительности сокращения матки, повышенный базальный тонус приводят к затруднению венозного оттока и повышению давления в межворсинчатом пространстве и, как следствие, снижению кровотока в маточных артериях и артериях пуповины как во время схваток, так и между ними. Аномалии родовой деятельности часто служат причиной гипоксии плода, приводя к гипоксически-ишемическому повреждению ЦНС, что является одной из причин смертности и развития тяжелой патологии мозга у новорожденных (Айламазян Э.К., 2007).

Несмотря на довольно длительную историю применения регионарной анестезии для обезболивания родов, мнения о влиянии этого метода обезболивания на родовой акт остаются противоречивыми. Многие отечественные и зарубежные исследователи (Clarke V.T., 1994; Hepner D.L., 2010; Halpern S.H., 2005; Guisasola J.F., 2004; Pickering, A.E., 1999) говорят о положительном влиянии регионарной анестезии на течение родов и состояние плода. Согласно данным других авторов, применение этого вида обезболивания в родах способствует увеличению продолжительности первого и второго периодов родов, возрастанию частоты аномалий вставления головки плода в родах и оперативного родо-разрешения (Черношеина М.В., 2005; Шифман Е.М., 2006; Abrao К.С., 2009;

Bakker, P.C. 2007; Rosenblatt D., 2006). Поэтому представляется важным продолжить изучение влияния регионарной анестезии, в частности, комбинированной спинально-эпидуральной, на течение родов.

В последнее время появляются исследования, посвященные применению регионарной анестезии при аномалиях родовой деятельности. При первичной слабости родовой деятельности эпидуральная анестезия используется в сочетании с родостимулирующей терапией (Гаазян М.Г., 2000; Савельева Г.М., 2003; Collis R.E., 1999; Halpern S.H., 2005). При дискоординированной родовой деятельности регионарные методики применяются для коррекции сократительной активности матки, достижения «спазмолитического» действия на маточный зев в первом периоде родов (Первак В.А., 2007; Борцов В.А., 2000; Куличкин Ю.В., 2005). Поскольку частота оперативного родоразрешения и неблагоприятных перинатальных исходов у женщин с дискоординированной родовой деятельностью остается высокой (Айламазян Э.К., 2007; Сидорова И.С., 2000), разработка принципов коррекции данной аномалии представляется актуальной задачей.

Целью исследования явилась оценка характера течения и исходов родов на фоне применения регионарной анестезии.

Задачи исследования

1. Провести клинический анализ исходов родов, протекающих на фоне комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в сравнении с родами в условиях эпидуральной анестезии или без обезболивания у рожениц при физиологической и дискоординированной родовой деятельности в первом периоде родов.

2. Сопоставить структурные изменения мягких родовых путей и темп раскрытия маточного зева у рожениц при физиологической и дискоординированной родовой деятельности в первом периоде родов после проведения комбинированной спинально-эпидуральной и эпидуральной анестезий.

3. Сравнить в динамике параметры сократительной деятельности матки у рожениц первого периода родов при применении комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.

4. Определить уровень катехоламинов (адреналина и норадреналина) в плазме крови у рожениц в первом периоде родов до и на фоне применения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.

5. Сравнить эффективность комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, эпидуральной анестезии и терапии токолитиками у рожениц, имеющих в родах дискоординированную родовую деятельность.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности и безопасности применения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (КСЭА) и эпидуральной анестезии (ЭА) у рожениц при физиологической родовой деятельности. Выявлено, что в первом периоде родов КСЭА оказывает более выраженный «спазмолитический» эффект на края маточного зева по сравнению с ЭА.

Динамика раскрытия маточного зева у рожениц после применения регионарной анестезии выше по сравнению с роженицами, не получавшими анестезиологического пособия в родах.

Выявлено, что региональная анестезия является фактором риска развития вторичной слабости родовой деятельности. Однако данное осложнение эффективно корригируется при своевременном назначении родостимулирующей терапии после проведения регионарной анестезии. Проведен сравнительный анализ течения и исхода родов у рожениц, которым для коррекции дискоордини-рованной родовой деятельности применяли КСЭА, ЭА или [3-адреномиметики. Показано, что КСЭА является наиболее эффективной по сравнению с ЭА и терапией Р-адреномиметиками для лечения дискоординированной родовой деятельности, приводя к значительному уменьшению числа «комплексов дискоор-динации» на кардиотокограмме и снижению частоты оперативного родоразре-шения.

Выявлена прямая взаимосвязь между уровнем катехоламинов в плазме крови у рожениц в первом периоде родов и развитием слабости родовой деятельности в условиях применения КСЭА в родах. Выраженное снижение норадре-налина в плазме крови у рожениц после применения КСЭА сочетается с развитием слабости родовой деятельности, тогда как снижение адреналина способствует укорочению продолжительности первого периода родов.

Практическая значимость работы

Показано, что КСЭА является эффективным и безопасным для роженицы и плода способом обезболивания родов. Выполнение КСЭА показано роженицам в первом периоде родов, имеющим ригидные края маточного зева с целью достижению «спазмолитического» эффекта. Данный метод по сравнению с эпиду-

ральной анестезией приводит к эффективной коррекции сократительной активности матки у рожениц с дискоординированной родовой деятельностью.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение регионарной анестезии способствует увеличению темпа раскрытия маточного зева у рожениц в первом периоде родов. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия по сравнению с эпидуральной анестезией в большей степени способствует ускорению темпа родов у рожениц, не имеющих аномалий родовой деятельности.

2. Применение комбинированной спинально-эпидуральной анестезии у рожениц с дискоординированной родовой деятельностью по сравнению с эпидуральной анестезией и инфузией ß-адреномиметиков, способствует более значительному снижению частоты «комплексов дискоординации» схваток на кар-диотокограмме и «спазмолитическому» действию на состояние маточного зева. Это обуславливает снижение частоты гипоксии плода и оперативного родораз-решения у рожениц с данной аномалией родовой деятельности.

3. Регионарная анестезия является фактором риска развития слабости родовой деятельности, которая может быть скорректирована при своевременном назначении родостимулирующей терапии.

Апробация и внедрение результатов работы в практику. Материалы диссертации доложены на III Всероссийском образовательном конгрессе «Анестезия и реаниматология в акушерстве и неонатологии», 2010; научно-практических семинарах для врачей Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона «Актуальные вопросы акушерства и перинатологии» 2008-2009 гг. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия внедрена в работу родильного отделения НИИ АГ им. Д.О. Отга СЗО РАМН и в учебный процесс кафедр акушерства и гинекологии СПбГУ и СПбГМУ им. И.П. Павлова.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, глав с результатами собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, включающего 72 отечественных и 44 зарубежных источника. Материалы диссертации изложены на 120 страницах машинописного текста, иллюстрированы 23 таблицами и 21 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе родильного отделения НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта СЗО РАМН в 2007-2009 гг. Критериями включения в исследование являлись доношенная одноплодная беременность., головное предлежание плода, отсутствие у рожениц тяжелой соматической патологии и отягощенного акушерского анамнеза.

В первую группу включено 47 рожениц, имевших в родах физиологическую родовую деятельность, которым в родах с целью обезболивания применяли КСЭА. Вторую группу составили 46 рожениц с физиологической родовой деятельностью, которым в родах проводили эпидуральную анестезию с целью уменьшения болевого синдрома. Третья группа - 34 роженицы, которым в родах не применяли анестезиологического пособия. Регионарную анестезию роженицам проводил врач-анестезиолог, а показания к ней определял врач акушер-гинеколог, ведущий роды. Критериями исключения являлись абсолютные противопоказания к проведению регионарной анестезии и наличие тяжелой сопутствующей соматической патологии.

Регионарную анестезию роженицам в первом периоде родов проводили при раскрытии маточного зева 3-6 см.

КСЭА выполняли по следующей методике. Роженице в положении сидя в асептических условиях проводили местную инфильтрационную анестезию кожи места пункции 2% раствором лидокаина. Затем выполняли пункцию эпиду-рального пространства на уровне Ь2-Ь3 иглой Туохи диаметром 180. Через иглу Туохи до получения ликвора вводили иглу для спинномозговой анестезии диаметром 27в и длиной 120 мм. По этой игле интратекально вводили растворы маркаина 0,5% - 0,5 мл (2,5 мг) и буторфанола 0,2% - 0,2 мл (0,4 мг). После этого извлекали иглу для спинномозговой анестезии и заводили эпидуральный катетер в краниальном направлении на 3-4 см. В течение всей процедуры пациентка находилась в сидячем положении, что с учетом гипербаричности вводимого раствора обеспечивало блокаду вводимого раствора не выше ТЬц-ТЬц. После фиксации эпидурального катетера пациентку укладывали на левый бок для предупреждения проявлений аортокавальной компрессии. Через 5-7 минут анестезия достигала своего максимума. Если аналгезии, вызванной интрате-кальным введением препаратов, оказывалось недостаточно и пациентку вновь начинали беспокоить сильные боли, эпидурально вводили 2% раствора лидо-

каина. Во втором периоде родов дополнительного обезболивания не проводили. С целью профилактики артериальной гипотензии у роженицы проводилась внутривенная инфузия кристаллоидных растворов в объеме 400-800 мл. Эпиду-ральную анестезию выполняли аналогичным образом 0,5% раствором маркаи-на.

Перед выполнением регионарной анестезии всем женщинам проводили объективное обследование (измерение артериального давления, пульса), определяли показания и противопоказания для данного вида обезболивания, подписывали информированное согласие на проведение регионарной анестезии. Также проводили сбор анамнеза и клиническое обследование, оценивали течение родов и состояние новорожденного, эффективность анестезии и наличие пост-пункционных осложнений.

С целью мониторинга родовой деятельности и состояния плода использовали наружную кардиотокографию (КТГ) аппаратом Oxford Sonic Aid Team 850 с использованием стандартного тензометрического и кардиомониторного датчика с частотой 20 Гц. Визуальную оценку КТГ, принятую в НИИ АГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН, проводили до и на фоне применения регионарной анестезии. Признаками нарушения функционального состояния плода считали уменьшение амплитуды осцилляций сердечного ритма, появление патологических деце-лераций. На токограмме отмечали количество схваток за 10-минутный интервал, систолу и диастолу схватки, наличие/отсутствие так называемых «комплексов дискоординированных» схваток. «Комплексами дискоординации» считали двугорбые, двойные, тройные комплексы схваток.

Были выделены 3 группы рожениц, у которых в первом периоде родов наблюдалась дискоординированная родовая деятельность. В первую группу включено 26 рожениц, которым с целью коррекции сократительной активности матки применялась комбинированная спинально-эпидуральная анестезия. Вторую группу составили 24 роженицы с эпидуральной анестезией в родах, третью группу - 14 рожениц, у которых для лечения дискоординации родовой деятельности использовали ß-адреномиметики и антагонисты кальция.

У рожениц, имеющих дискоординированную родовую деятельность, оценивали продолжительность периодов родов, динамику раскрытия маточного зева, вид и вставление головки плода, способ родоразрешения. Особое внимание уделяли состоянию шейки матки в течение первого периода родов. В зависимости от консистенции выделяли ригидные и умеренно податливые края маточно-

го зева. Ригидный край характеризовался большей толщиной и повышенной сопротивляемостью деформирующим усилиям, сниженной эластичностью. Умеренно податливые края маточного зева представлялись мягкими, хорошо растяжимыми.

Оценку состояния мягких родовых путей у беременных женщин проводили по 8-бальной шкале Бишопа (1964 г.). При оценке 0-2 балла шейку матки считали «незрелой», 3-4 балла - «недостаточно зрелой», 5-8 баллов - «зрелой».

С целью определения содержания адреналина и норадреналина в плазме крови у 55 рожениц, которым применялась КСЭА в родах, собирали кровь из локтевой вены в объеме 5 мл в стерильные пластиковые пробирки, содержащие 100 мкл 0,5 М этилендиаминтетраацетат (pH 8.0) в качестве антикоагулянта, до применения анестезии на высоте схватки в положении лежа на боку и через 15 мин после выполнения обезболивания. Затем кровь центрифугировали 10 мин при скорости 3000 об/мин и отобранную плазму в количестве 2 мл в стерильных пластиковых пробирках замораживали и хранили при температуре -20°С. Определение катехоламинов в плазме крови проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA) с использованием «сэндвич» - метода на базе лаборатории пренатальной биохимии НИИ АГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН. В процессе работы были использованы реактивы CatCombi ELISA фирмы «IBL», Германия.

Данная работа одобрена этическим комитетом НИИ АГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН, протокол № 26 от 29.04.2008.

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием программ Microsoft Excel 2007 (Microsoft Corporation, США) и STATISTICA v.6.0 (Statsoft Inc., Tulsa, США). Определение достоверности различий между сравниваемыми группами или подгруппами проводили с помощью критерия Фишера (F) или хи-квадрат (у2) по стандартной формуле. Для оценки различий значений клинических параметров между различными группами применяли t-критерий Стьюдента для независимых выборок. При корреляционном анализе использовали коэффициент Пирсона.

Результаты исследования и их обсуждение

Группы рожениц были сопоставимы по возрасту, сроку беременности, паритету. Большинство рожениц во всех группах были первородящими (97,5%). Более чем у половины женщин беременность осложнилась гестозом легкой степени - 49%, средней степени тяжести - 8,3%.

Родовая деятельность у 92,1% обследованных женщин развивалась спонтанно. У 7,9% проводилось родовозбуждение. Зрелость шейки матки по Бишопу перед родами у беременных, которым проводили КСЭА, ЭА в родах и без обезболивания родов, не различалась и составила 4,9±0,3, 5,1±0,2 и 5,3±0,4 баллов соответственно.

У 27,3% беременных наблюдалось преждевременное излитие околоплодных вод, у 26,8% - раннее.

Применение регионарной анестезии с целью обезболивания родов

Одним из условий, рекомендуемых Айламазяном Э.К., Кулаковым В.И. (2009) для выполнения регионарной анестезии в родах, является раскрытие маточного зева у рожениц на 3-4 см. В нашем исследовании раскрытие маточного зева у рожениц, которым в родах проводили КСЭА и ЭА, не различалось и составило 4,5±0,1 см и 4,6±0,1 см соответственно.

У рожениц, которым применяли регионарную анестезию в родах, происходило достоверное снижение систолического и диастолического артериального давления. Систолическое давление снижалось на 11,3±1,1% и 5,3±0,7% после КСЭА и ЭА, а диастолическое давление на 17,7±1,6% и 8,8±0,87% соответственно, (р<0,01). Выраженное снижение артериального давления может приводить к развитию артериальной гипотензии, относительной гиповолемии и, как следствие, ухудшению маточно-плацентарного кровотока. Некоторые исследователи (Газазян М.Г., 2000; АД-МиШ Л., 11о£аее1 А., 1997) считают это причиной гипоксии плода, развивающейся в течение 30-40 минут после выполнения регионарной анестезии. В нашей работе с целью предотвращения развития гипотензии применяли в/в инфузию кристаллоидных растворов, и снижение АД не сопровождалось нарушением функционального состояния плода.

Состояние шейки матки оценивали до выполнения регионарной анестезии и через 30 мин после проведения обезболивания.

До применения регионарной анестезии у половины рожениц края маточного зева оценивались как ригидные. Через 30 минут после КСЭА наполовину

уменьшилось количество рожениц, имеющих ригидные края маточного зева, а после ЭА подобное изменение произошло у трети женщин (рис. 1).

82,9'

[III умеренно податливые края маточного зева

■ ригидные края маточного зева

Рис. 1. Характеристика маточного зева у рожениц в первом периоде родов до и после проведения регионарной анестезии

*р<0,01 по сравнению с данными до применения ЭА

Раскрытие маточного зева у рожениц в первом периоде родов через 30 минут после выполнения КСЭА составило 6,4±0,3 см против 4,5±0,1 см до обезболивания (р<0,01). Изменение раскрытия маточного зева (Д изменения раскрытия) было 1,8±0,2 см за 30 минут. До выполнения ЭА раскрытие маточного зева составило 4,6±0,1 см, а после обезболивания - 5,6±0,1 см (р<0,01). Изменение раскрытия маточного зева через 30 минут после ЭА было 1,0±0,1 см (р<0,01 по сравнению с КСЭА).

У рожениц, имевших умеренно податливые края маточного зева, через 30 минут после проведения КСЭА наблюдалось более быстрое его раскрытие по сравнению с роженицами, имевшими ригидные края маточного зева (рис. 2).

При сравнении двух групп было выявлено, что показатели раскрытия маточного зева у рожениц, которым применяли КСЭА в родах, вне зависимости от консистенции его краев, достоверно выше, чем у рожениц, которым была проведена ЭА (р<0,01). Темп раскрытия маточного зева у рожениц до КСЭА составил 0,93±0,04 см/ч, а после обезболивания он был в два раза выше -1,82±0,13* см/ч (р<0,01). При использовании ЭА темп раскрытия также возрастал, однако менее выражено, чем при КСЭА. У рожениц до ЭА темп раскрытия маточного зева составил 1,13±0,07 см/ч и 1,56±0,10 см/ч после анестезии 0X0,01).

раскрытие маточного зева до раскрытие маточного зева анестезии после анестезии

Роженицы, имеющие ригидный край маточного зева, на фоне КСЭА Роженицы, имеющие умеренно податливый край маточного зева, на фоне КСЭА Роженицы, имеющие ригидный край маточного зева, на фоне ЭА Роженицы, имеющие умеренно податливый край маточного зева, на фоне ЭА

Рис. 2. Раскрытие маточного зева у рожениц в первом периоде родов до и после проведения регионарной анестезии в зависимости от консистенции края маточного зева.

В нашем исследовании показано, что КСЭА оказывает большее «спазмолитическое» воздействие на ригидные края маточного зева по сравнению с ЭА. У рожениц с умеренно податливыми краями маточного зева увеличение темпа родов было достоверно большим по сравнению с роженицами, имеющими ригидные края маточного зева (р<0,01). Преимущество спазмолитического воздействия КСЭА на маточный зев по сравнению с ЭА проявлялось в ускорении динамики раскрытия маточного зева (А) (табл. 1).

Таблица 1

Темп родов в зависимости от состояния мягких родовых путей у рожениц в первом пе-

риоде родов

—. Темп раскрытия шейки матки Группы КСЭА в родах (см/ч) п=47 ЭА в родах (см/ч) п=46

ДО после Д темпа ДО после Д темпа

ригидный маточный зев 0,9±0,1 1,6±0,3* 0,7±0,2 1,0±0Д 1,3±0,1 0,3±0,1

умеренно податливый маточный зев 1,0±0,1 2,1±0,2** 1,1±0,2 1,2±0,1 1,8±0,2 0,6±0,1*

*р0,01 - по сравнению с темпом раскрытия до выполнения КСЭА при ригидном маточном зеве **р<0,01- по сравнению с темпом раскрытия до выполнения КСЭА при умеренно податливом маточном зеве ***р<0,01 по сравнению с темпом раскрытия до применения ЭА при умеренно податливом маточном зеве #р<0,01 по сравнению с данными изменения раскрытия умеренно податливого маточного зева в группе с КСЭА

##р<0,01 по сравнению с темпом раскрытия ригидного маточного зева после применения ЭА

У рожениц, не получивших анестезиологическое пособие в родах, темп раскрытия маточного зева составил 1,3±0,1 см/ч. Это достоверно выше, чем темп родов у рожениц при физиологической родовой деятельности до применения регионарной анестезии, однако меньше, чем темп раскрытия маточного зева после обезболивания.

Темп родов и общая продолжительность родов не зависели от того, при каком раскрытии маточного зева производили регионарную анестезию. Частота развития вторичной слабости родовой деятельности у рожениц в первом периоде родов также достоверно не различалась в зависимости от величины раскрытия маточного зева на момент проведения анестезии.

Во время родов у всех рожениц проводили наружную кардиотокографию. Результаты наружной гистерографии у рожениц, которым в родах проводили регионарную анестезию или не применяли обезболивания родов, представлены в таблицах 2, 3,4.

Таблица 2

Данные наружной гистерографии у рожениц с физиологической родовой _деятельностью, которым проводили КСЭА в родах _

КСЭА Количество схваток за 10-минутный интервал Длительность систолы (сек) Длительность диастолы (сек)

Исходно (п=47) 3,5±0,2 33,7±1,9 44,1±4,7

Через 30 мин после КСЭА (п=40) 3,3±0,2 31,3±1,7 35,5±1,7

Через 1 час после КСЭА Си—38) 3,4±0,2 ЗЗД±1,7 36,5±2,2

Через 2 часа после КСЭА (п=29) 3,9±0,3 32,5±2,0 37,5±2,7

Через 3 часа после КСЭА (п=17) 3,9±0,3 30,0±2,1 40,0±5,6

При анализе токограмм количество схваток за 10-минутный интервал, а также длительность систолы и диастолы после выполнения КСЭА не изменялось (табл. 2).

Таблица 3

Данные наружной гистерографии у рожениц с физиологической родовой деятельностью,

которым проводили ЭА в родах

ЭА Количество схваток за 10-минутный интервал Длительность систолы (сек) Длительность диастолы (сек)

Исходно (п=45) 3,б±0,2 30,5±1,7 43,0±3,7

Через 30 мин после ЭА (п=41) 3,2±0,3 29,5±1,4 35,2±2,4

Через 1 час после ЭА (п=23) 3,0±0,2 31,3±1,9 38,3±2,9

Через 2 часа после ЭА (п=16) 3,3±0,2 30,1±2,1 39,3±1,9

Через 3 часа после ЭА (п=8) 3,7±0,3 29,3±2,0 40,0±4,3

У рожениц, которым в родах применялась ЭА, отмечено достоверное снижение количества схваток за 10-минутный интервал в течение первого часа после обезболивания (табл. 3). Однако ещё через час этот показатель возвращался

к исходному уровню. Длительность систолы и диастолы схваток не претерпевала существенных изменений в течение первого периода родов.

Таблица 4

Данные наружной гистерографии у рожениц с физиологической родовой деятельностью,

которым не проводили обезболивание родов

Количество схваток за 10-минутный интервал Длительность систолы (сек) Длительность диастолы (сек)

Исходно (п=33) 2,9±0,2 32,1±1,2 37,9±1,0

Через 30 мин (п=15) 3,2±0,1 32,8±1,3 39,5±1,5

Через 1 час (п=18) 3,0±0,2 31,8±1,0 37,3±2,8

Через 2 часа (п=14) 3,4±0,3 33,2±1,9 40,7±3,6

Через 3 часа (п=13) 3,6±0,3 29,2±1,4 38,5±2,5

У рожениц, которьм в родах не применяли анестезиологическое пособие, не наблюдали тенденций к изменению характера родовой деятельности, за исключением увеличения частоты схваток к концу первого периода родов (табл. 4). Функциональное состояние плода по данным кардиографии не менялось в течение первого периода родов.

Таким образом, в нашем исследовании показано, что по данным наружной гистерографии, параметры сократительной активности матки при использовании КСЭА в родах не меняются и сопоставимы с аналогичными параметрами в родах, в которых не было анестезиологического пособия. Вместе с тем на фоне ЭА в течение 30 минут после обезболивания, отмечено некоторое снижение количества схваток за 10-минутный интервал.

В родах, протекавших в условиях регионарной анестезии, наблюдали вторичную слабость родовой деятельности, гипоксию плода (табл. 5). Признаками угрожающей гипоксии плода считали наличие мекония в околоплодных водах или появление единичных вариабельных децелераций легкой или средней степени по данным КТГ. Признаками начавшейся гипоксии плода считали наличие тяжелых или средней степени патологических децелераций, возникающих более чем на 30% схваток или сочетание 2-х признаков: появления мекония в околоплодных водах и патологических децелераций легкой степени.

Таблица 5

Структура осложнений у рожениц в первом периоде родов, протекавших в условиях _регионарной анестезии _

Осложнение родов КСЭА (п=47) ЭА (п=46) Без обезболивания (п=34)

Слабость родовой деятельности 9 (19,1%) 9 (19,6%) 2 (5,9%)*

Угрожающая гипоксия плода 7 (14,9%) 11 (23,9%) 5 (14,7%)

Начавшаяся гипоксия плода 3 (6,4%) 1 (2,2%) 0

*р<0,01 - по сравнению с соответствующими показателями у рожениц с КСЭА и ЭА

Отмечено достоверное повышение частоты развития слабости родовой деятельности у рожениц, которым в родах была использована регионарная анестезия, однако данная патология была успешно корригирована путем в/в инфузии 5 ЕД окситоцина. Положительный эффект от родостимулирующей терапии проявлялся отсутствием увеличения общей продолжительности родов. Роженицы, у которых развилась слабость родовой деятельности после регионарной анестезии в родах, не имели дополнительных факторов риска этого осложнения, таких как ожирение, крупный плод, многоводие или предшествующий патологический прелиминарный период. Это согласуется с данными Г.М. Савельевой (2003), Ю.В. Куличкина (2005), M.L. Newman (2005), которые считают необходимым назначение родостимулирующей терапии после проведения регионарной анестезии с целью профилактики развития слабости родовой деятельности.

Применение регионарной анестезии не приводило к увеличению аномалий вставления головки плода у рожениц в течение первого и второго периодов родов. У 80% и 62% рожениц с применением КСЭА и ЭА в родах соответственно, имеющих задний вид затылочного вставления в первом периоде родов, произошел внутренний поворот головки плода.

Роды, которые протекали в условиях КСЭА, закончены через естественные родовые пути без оперативных вмешательств у 39 женщин (83%). У 6 рожениц (12,8%) произведена операция кесарева сечения по различным показаниям (табл. 6). Операцией наложения полостного вакуум-экстрактора были закончены роды у одной женщины в связи с развитием слабости родовой деятельности во втором периоде родов и наличием переднетеменного асинклитического вставления головки плода. Одни роды завершены плановой операцией наложения выходных акушерских щипцов, показанием к которой послужило наличие выраженной офтальмопатии, вызванной патологией щитовидной железы.

На фоне применения ЭА в родах через естественные родовые пути была ро-доразрешена 41 роженица (89,1%). Операция кесарева сечения была произведена 4 женщинам (8,7%) и в одном случае роды были закончены операцией наложения полостного вакуум-экстрактора в связи с развитием вторичной слабости родовой деятельности. Частота оперативного родоразрешения не различалась у рожениц, которым в родах применяли КСЭА и ЭА (табл. 6).

Таблица 6

Структура показаний к операции кесарева сечения у рожениц, которым в родах _применялась региональная анестезия __

Показания КСЭА (п=47) ЭА (п=46)

Клиническое несоответствие между размерами головки плода и тазом матери 3 (6,4%) 1 (2,2%)

Начавшаяся гипоксия плода 3 (6,4%) 1 (2,2%)

Упорная слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии 0 3 (6,5%)

У рожениц, которым в родах не применяли анестезиологическое пособие, все роды произошли через естественные родовые пути.

Кровопотеря в родах через естественные родовые пути не превышала физиологическую и не имела достоверных различий между группами рожениц, которым в родах применяли регионарную анестезию и не использовали обезболивание.

В нашем исследовании не было перинатальных потерь. Вес и рост новорожденных у обследованных родильниц достоверно не отличался. Всех новорожденных оценивали по шкале Апгар на 1 и 5 минутах жизни. Оценка по шкале Апгар в родах с КСЭА, ЭА и без обезболивания составила 7,8±0,1, 7,7±0,1 и 7,9±0,1 баллов соответственно. В родах, которые протекали в условиях регионарной анестезии, у 6,4% новорожденных была асфиксия легкой степени. Причинами асфиксии были начавшаяся гипоксия внутриутробного плода, тугое об-витие пуповины вокруг шеи плода, внутриутробная инфекция. Все эти новорожденные были выписаны домой вместе с матерями на 6,2±1,1 сутки.

У родильниц, которым проводили КСЭА в родах, достоверно меньшая частота разрывов шейки матки 1 степени, по сравнению с родильницами, получавшими ЭА в родах и без обезболивания (табл. 7).

Таблица 7

Травматизм мягких родовых путей у родильниц после родов с применением _регионарной анестезии и без использования обезболивания_

Группы Травматизм -—._ КСЭА (п=41) ЭА (п=42) Без обезболивания (п=34)

Перинеотомия 20 (48,8%) 28 (66,7%) 25 (73,5%)

Разрывы шейки матки: -1 степени - двусторонний 1 степени - 2 степени 13 (31,7%) 4 (9,8%) 4 (9,8%) 5 (12,2%) 24 (57,1%)* 18 (42,8%)** 0 6(14,3%) 13 (38,2%) 9 (26,5%)** 2 (5,9%) 2 (5,9%)

*р<0,05 по сравнению с родами с КСЭА

**р<0,05 по сравнению с родами с КСЭА

Среди рожениц, имеющих ригидные края маточного зева, отмечен высокий показатель разрывов шейки матки 2 степени по сравнению с роженицами, имеющими умеренно податливый маточный зев (табл. 8).

Таблица 8

Травматизм родовых путей в зависимости от консистенции краев маточного зева

у родильниц после родов в условиях регионарной анестезии

N. Состояние краев м/зева Степень ^ч. травматизма \ч КСЭА ЭА

Ригидный край маточного зева Умеренно податливый край маточного зева Ригидный край маточного зева Умеренно податливый край маточного зева

Нет разрывов 80,5% 87,8% 66,1% 76,2%

Разрыв 1 степени 2,4% 7,3% 0 0

Двусторонний разрыв 1 степени 7,3% 2,4% 21,4% 21,4%

Разрыв 2 степени 9,8% 2,4% 11,9% 2,4%

Осложнения, ассоциированные с регионарной анестезией, в основном были представлены постпункционными головными болями, и их частота достоверно не отличалась: 8,1% родильниц после родов, протекавших в условиях КСЭА и 4,29% родильниц после родов на фоне ЭА. Это согласуется с данными Е.М. Шифмана (2007), И.С. Царегородцева (2007), которые считают, что ЭА не является причиной болевого синдрома в спине и транзиторных неврологических симптомов у родильниц.

Уровень норадреналина в плазме крови у рожениц в первом периоде родов после проведения КСЭА снизился у 37 (67,3%) женщин и незначительно повысился у 18 (32,7%) рожениц. По данным литературы, при развитии слабости родовой деятельности отмечается низкий уровень норадреналина в плазме крови (Абрамченко В.В., Аржанова О.Н., 1995). Мы выявили аналогичную зависимость между уровнем норадреналина после КСЭА и темпом родов (г=0,66). Слабость родовой деятельности была отмечена у рожениц с выраженным снижением норадреналина в плазме крови после проведения регионарной анестезии. Уровень адреналина снизился после проведения КСЭА у 45 женщин (81,8%), повысился у 10 (18,2%). Уменьшение концентрации адреналина в крови рожениц после КСЭА умеренно коррелировала с уменьшением продолжительности первого периода родов (1=0,35). Таким образом, КСЭА приводит к уменьшению концентрации катехоламинов у большинства рожениц, однако

снижение адреналина приводит к ускорению первого периода родов, тогда как выраженное снижение норадреналина влечет за собой развитие слабости родовой деятельности.

Применение регионарной анестезии с целью лечения дискоординированной родовой деятельности

По современным представлениям, дискоординированная родовая деятельность чаще всего возникает на фоне недостаточной зрелости шейки матки (Подтетенев А.Д., 2003; Сидорова И.С., 2000; Савицкий А.Г., 2008; Thorp J.A., 1993; Clark А., 1998). В нашей работе число рожениц, имевших ригидные края маточного зева, после использования КСЭА уменьшилось с 84,6% до 19,2%, а после применения ЭА составило 29,2% против 54,2% до обезболивания.

Темп раскрытия шейки матки у рожениц до применения регионарной анестезии и после представлен в таблице 9. Общий темп родов у рожениц, которым в родах применяли токолитики, составил 1,18±0,14 см/час.

Таблица 9

Темп раскрытия шейки матки у рожениц при дискоординированной родовой деятельно-

сти на фоне применения КСЭА и ЭА

"\время анестезм\ До обезболивания (см/ч) После обезболивания (см/ч) Разница темпа раскрытия шейки матки (см/ч)

КСЭА 0,87±0,07 1,61±0,15* 0,74±0,10

ЭА 1,14±0,10 1,19±0,14*** 0,05±0,01**

*р<0,01 по сравнению с группой до обезболивания КСЭА **р<0,01 по сравнению с использованием КСЭА ***р<0,01 по сравнению с КСЭА

Темп раскрытия шейки матки у рожениц до применения КСЭА был почти в два раза меньше, чем после обезболивания (р<0,01). Разница в скорости раскрытия шейки матки до и после обезболивания у рожениц, которые получали ЭА в родах, была не достоверна. После применения регионарной анестезии темп родов у рожениц на фоне КСЭА достоверно превышал темп родов у рожениц, которым была применена ЭА.

Темп раскрытия маточного зева в родах с дискоординированной родовой деятельностью на фоне КСЭА нарастал и через 30 минут после обезболивания составил 5,9±0,26 см против 4,22±0,16 см до анестезии (р<0,01). В родах, с применением ЭА, раскрытие маточного зева до применения анестезии составило 4,65±0,25 см, после обезболивания - 5,04±0,2 см (р<0,01). Изменение рас-

крытия маточного зева у рожениц на фоне КСЭА в родах было 1,75±0,14 см, на фоне ЭА - 0,35±0,02 см (р<0,01).

В родах, в которых с целью коррекции дискоординированной родовой деятельности применяли регионарную анестезию и р-адреномиметики, чаще всего развивалась слабость родовой деятельности и гипоксия плода (рис. 3). У рожениц всех трех исследуемых групп слабость родовой деятельности встречалась примерно одинаково, а начавшаяся гипоксия плода в родах на фоне ЭА и использования токолитиков была достоверно выше, чем в родах, протекавших в условиях КСЭА (р<0,01). Всем роженицам с развившейся слабостью родовой деятельностью проводилась в/в инфузия окситоцина (5 ЕД).

40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0%

КСЭА

токолитики

■ слабость родовой деятельности

■ начавшаяся гипоксия плода

Ш клиническое несоответствие меиоду размерами головки плода и тазом матери

Рис. 3 Осложнения родов у рожениц, имевших дискоординированную родовую деятельность, с применением КСЭА, ЭА и токолитиков в родах. *р<0,01 по сравнению с группой с КСЭА.

У рожениц, имеющих дискоординированную родовую деятельность, по данным наружной гистерографии, после проведения КСЭА не происходило достоверного уменьшения количества схваток за 10-минутный интервал (табл. 10).

Таблица 10

Данные наружной гистермрафии у рожениц при использовании КСЭА для лечения

КСЭА Количество схваток за 10-минутный интервал Длительность систолы (сек) Длительность диастолы (сек) «комплексы дискоорди-нации» %

Исходно (п=47) 3,4±0,1 33,4±1,1 40,6±2,0 80,7%

Через 30 мин после КСЭА (п=40) 3,4±0,2 32,0±1,1 36,0±1,3 23,1%

Через 1 час после КСЭА (п=38) 3,3±0,2 33,3±1,3 Зб,8±1,8 -

Через 2 часа после КСЭА (п=29) 3,7±0,2 31,8±1,3 37,9±2,5 -

Через 3 часа после КСЭА (п=17) 3,7±0,2 29,Ш,2* 3б,3±2,9 3,8%

*р<0,01 по сравнению с исходной длительностью систолы схватки

Выявлено также, что у рожениц через 3 часа после применения КСЭА достоверно уменьшалась длительность систолы схватки (р<0,01). Изменения длительности диастолы не являются достоверными. Процент «комплексов диско-ординации» схваток в родах на фоне КСЭА значительно уменьшался, по сравнению с родами, протекавшими в условиях ЭА.

Таблица 11

Данные наружной гистерографии у рожениц при использовании ЭА для лечения _дискоординированной родовой деятельности__

ЭА Количество схваток за 10-минутный интервал Длительность систолы (сек) Длительность диастолы (сек) «комплексы дискоорди-нации» %

Исходно (п=45) 3,7±0,2 33,6±1,9 45,0±4,5 90,9%

Через 30 мин после ЭА (п=41) 3,0±0,3* 31,5±1,8 33,5±1,4** 56,3%

Через 1 час после ЭА (п=23) 2,9±0,2* 32,2±1,8 38,4±2,1 -

Через 2 часа после ЭА (п=16) 3,3±0,3 31,5±2,0 37,9±2,3 -

Через 3 часа после ЭА (п=8) 3,9±0,3 30,1±2,3 41,0±5,2 33,3%

*р<0,01 по сравнению с количеством схваток за 10 минут до регионарной анестезии **р<0,01 по сравнению с исходной длительностью диастолы схватки

Через 30 минут после проведения ЭА у рожениц в первом периоде родов количество схваток за 10-минутный интервал снижалось и оставалось ниже исходного уровня в течение 1 часа. Только через 2 часа после развития эффекта ЭА данный показатель возвращался к уровню до анестезии. Длительность систолы не имела достоверных изменений на протяжении родов. Длительность диастолы достоверно снижалась через 30 минут после проведения ЭА, а через 1 час происходило её восстановление (табл. 11).

Таблица 12

Данные наружной гистерографии у рожениц при использовании токолитиков _для лечения дискоординированной родовой деятельности_

Без токолитиков Количество схваток за 10-минутный интервал Длительность систолы (сек) Длительность диастолы (сек)

Исходно (п=33) 3,3±0,2 33,1±1,3 38,5±1,4

Через 30 мин (п=15) 3,4±0,3 33,0±1,4 Зб,7±1,9

Через 1час(п=18) 3,1 ±0,2 33,5±1,9 37,3±3,0

Через 2 часа (п=14) 3,5±0,2 31,0±1,8 39,7±4,3

Через 3 часа (п=13) 3,5±0,3 28,3±1,5* 32,5±2,9

*р<0,01 по сравнению с исходной длительностью систолы

По данным наружной гистерографии у рожениц, которым проводили терапию дискоординированной родовой деятельности Р-адреномиметиками (табл. 12), отмечено уменьшение длительности систолы схватки к концу первого периода родов. Результаты наружной гистерографии согласуются с работами М.В. Черношеиной, Ю.В. Куличкина (2005), М.Р. Ш§ео«е (1997). По их данным регионарная анестезия не приводит к изменению длительности систолы и диастолы схваток, но наблюдается сокращение количества схваток за 10-минутный интервал у рожениц в первом периоде родов.

У 7,7% рожениц роды, где с целью коррекции сократительной активности матки применялась КСЭА, были закончены операцией кесарева сечения. Показаниями явились клиническое несоответствие между размерами головки плода и тазом матери и начавшаяся гипоксия плода. Операция наложения полостного вакуум-экстрактора произведена в связи с начавшейся гипоксией плода во втором периоде родов.

У 41,7% рожениц, получивших ЭА в родах для коррекции дискоординированной родовой деятельности, роды были закончены путем операции кесарева сечения. У 8 рожениц (33,3%) показаниями послужила начавшаяся гипоксия плода, у 2 женщин (8,3%) - дискоординированная родовая деятельность, не поддающаяся медикаментозной коррекции. По данным других авторов частота оперативного родоразрешения в родах с дискоординированной родовой деятельностью на фоне применения регионарной анестезии составляет 14-36% (АЪгао К.С., 2009, Савельева Г.М., 2005, Нерпег О.Ь., 2010).

У 35,7% рожениц, которым в родах применяли токолитики для коррекции сократительной активности матки, произведено экстренное кесарево сечение: в одном случае в связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, и у 4 женщин (28,6%) - в связи с начавшейся гипоксией плода.

Общая продолжительность родов и длительность периодов родов, а также кровопотеря не имели достоверных различий у женщин сравниваемых групп.

Оценка новорожденных по шкале Апгар у родильниц после родов в условиях КСЭА составила 7,б±0,11 баллов, на 5 минуте - 7,7±0,09 баллов. В родах на фоне ЭА оценка новорожденных по Апгар достоверно не отличалась и составила 7,4±0,30 баллов, на 5 минуте - 7,6±0,07 баллов. У рожениц, получавших лечение дискоординированной родовой деятельности Р-адреномиметиками, оценка по Апгар на 1 минуте была 7,2±0,30 баллов, на 5 минуте - 7,7±0,10 баллов. Асфиксия легкой степени при рождении, отмеченная у 12,5% новорожденных,

только после родов в условиях ЭА, по-видимому, связана с перенесенной внутриутробной гипоксией плода, возникшей на фоне дискоординированной родовой деятельности.

В послеродовом периоде у родильниц не было выявлено достоверных различий по частоте осложнений. После родов, в которых применяли токолитики, у 28,6% родильниц был выявлен разрыв шейки матки 1 степени. После родов в условиях КСЭА и ЭА у 38,5% и 37,5% родильниц был разрыв шейки матки 1 степени и у 7,7% и у 8,3% - разрыв шейки матки 2 степени соответственно.

Таким образом, применение КСЭА в лечении дискоординированной родовой деятельности обеспечивает на только адекватную аналгезию, но и координирующее действие на родовую деятельность за счет симпатолитического действия на шейку матки и уменьшения числа «комплексов дискоординации» схваток. Исследование показало, что комбинированная спинально-эпидуральная анестезия является безопасным и эффективным пособием, улучшающим течение родового акта, и одним из методов коррекции дискоординированной родовой деятельности.

ВЫВОДЫ

1. Регионарная анестезия способствует ускорению раскрытия маточного зева у рожениц с умеренно податливыми и ригидными его краями. Темп родов у рожениц в первом периоде после проведения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии увеличивается в 2 раза по сравнению с темпом родов до выполнения обезболивания, после эпидуральной анестезии он возрастает на 30%. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия оказывает в 1,5 раза более выраженный «спазмолитический» эффект на состояние маточного зева у рожениц в первом периоде родов, по сравнению с эпидуральной анестезией.

2. У рожениц в первом периоде родов на фоне регионарной анестезии в 3 раза увеличивается риск развития вторичной слабости родовой деятельности. Своевременное назначение внутривенной инфузии окситоцина в качестве родости-мулирующей терапии приводит к коррекции сократительной активности матки, в результате не происходит увеличения общей продолжительности родов.

3. У рожениц после выполнения комбинированной спинально-зпидуральной анестезии имеется прямая взаимосвязь между уровнем норадреналина в плазме крови и темпом родов (г=0,66). При выраженном снижении уровня норадреналина в плазме крови у этих рожениц после проведения регионарной анестезии

развивалась слабость родовой деятельности. После проведения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии у 81,8% рожениц уровень адреналина снижается, при этом имеется умеренная прямая взаимосвязь (г=0,35) между степенью снижения адреналина в плазме крови у рожениц после комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и продолжительностью первого периода родов.

4. Регионарная анестезия способствует коррекции сократительной активности матки при наличии её дискоординации. При дискоординированной родовой деятельности после применения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии по данным наружной гистерографии в 3,5 раза уменьшалось количество «комплексов дискоординации» схваток. После проведения эпидуральной анестезии подобное действие наблюдалось у 35% рожениц.

5. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия является более эффективным методом лечения дискоординации родовой деятельности по сравнению с эпидуральной анестезией. Частота оперативного родоразрешения у рожениц, имеющих дискоординироваяную родовую деятельность, при применении комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в 4,6 раза меньше, чем при использовании токолитиков и в 5,6 раза меньше чем при проведении эпидуральной анестезии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение регионарной анестезии показано роженицам для эффективного и безопасного обезболивания родов. КСЭА наиболее эфективна у рожениц с выраженным болевым синдромом и наличием ригидного края маточного зева.

2. При наличии дискоординированной родовой деятельности методом выбора является комбинированная спинально-эпидуральная анестезия. В случаях наличия в родах у рожениц ригидного края маточного зева применение КСЭА приводит к более выраженному «спазмолитическому» эффекту, по сравнению с ЭА и в/в использованием токолитиков. При появлении по данным наружной гистерографии «комплексов дискоординации» у рожениц в первом периоде родов КСЭА - наиболее эффективный метод коррекции сократительной активности матки.

3. Выполнение регионарной анестезии является дополнительным фактором риска развития слабости родовой деятельности, поэтому необходим

мониторинг сократительной функции матки и своевременное назначение родостимулирующей терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Виноградова, O.A. Оценка родовой деятельности при использовании комбинированной спинально-эпидуральной анестезии. / Виноградова O.A., Первак В.А., Мозговая Е.В. // Журнал акушерства и женских болезней. -201Ö. - Том LIX, № 5. - С. 80-88.

2. Первак В.А. Влияние Комбинированной спинально-эпидуральной анестезии гипербарическим раствором бупивакаина на динамику раскрытия маточного зева в I периоде родов / Первак В.А., Виноградова O.A. // Материалы III Всероссийского образовательного конгресса «Анестезия и реаниматология в акушерстве и неонатологии», Москва, 2010. - С. 81-88.

3. Виноградова, O.A. Применение комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в родах с дискоординированной родовой деятельностью // Материалы 1-ой ежегодной научной конференции молодых ученых и специалистов «Репродуктивная медицина: взгляд молодых - 2010», Санкт-Петербург, 2010. - С. 6-7.

4. Виноградова, O.A. Определение уровня катехоламинов у рожениц до и после проведения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии // Виноградова O.A., Первак В.А., Мозговая Е.В. // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя», Москва, 2010. - С. 43-44.

5. Виноградова, O.A. Применение комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в родах с целью коррекции дискоординированной родовой деятельности // Виноградова O.A., Первак В.А., Мозговая Е.В. // Журнал акушерства и женских болезней. - 2010. - Том LIX, № 6. - С. 27-34.

Отпечатано методом оперативной полиграфии в ООО «ЭлекСис», СПб., ул. Моисеенко, д. 10 Формат 60x84 1/16. Тираж 100 экз Заказ №79

Актуальность проблемы. Боль является значительным физиологическим стрессом для женщины в родах, и может свидетельствовать об осложненном течении родов, и приводить к гипоксии плода; физическому и эмоциональному истощению роженицы. Родовая боль часто сопровождается-метаболическими изменениями и избыточным высвобождением катехоламинов. Стимуляция а-адренорецепторов« вызывает вазоконстрикцию, которая может ухудшить плацентарную перфузию, тогда как стимуляция (З-адренорецепторов может пролонгировать роды. Преимущества аналгезии во время родов заключаются не только в облегчении страданий и уменьшении эмоционального напряжения роженицы, но и в прерывании симпато-адреналового ответа на боль, обеспечении стабильности сердечнососудистой системы, улучшении маточно-плацентарного кровотока. Адекватное и своевременное обезболивание способствует бережному родоразрешению, регулирует и нормализует родовую деятельность, препятствует развитию гипоксии плода (Айламазян Э.К., 2010). Одними из осложнений родов, которые могут быть скорректированы с помощью методов обезболивания, являются аномалии родовой деятельности. Частота данного осложнения в Российской Федерации составляет 7-20% (Сидорова И.С., 2009). Течение родов и послеродового периода, состояние плода и новорожденного во многом определяются характером сократительной деятельности матки. Неравномерные по силе, частоте и продолжительности сокращения матки, повышенный базальный тонус приводят к затруднению венозного оттока и повышению давления в межворсинчатом пространстве и, как следствие, снижению кровотока в маточных артериях и артериях пуповины как во время схваток, так и между ними. Аномалии родовой деятельности часто служат причиной гипоксии плода, приводя к гипоксически-ишемическому повреждению

ЦНС, что является одной из причин смертности и развития тяжелой патологии мозга у новорожденных (Айламазян Э.К., 2007).

Несмотря на довольно длительную историю применения регионарной анестезии для обезболивания родов, мнения о влиянии этого метода обезболивания на родовой акт остаются противоречивыми. Многие отечественные и зарубежные исследователи (Clarke V.T., 1994, Hepner D:L., 2010, Halpern S.H., 2005, Asocumar В., 1998, Guisasola J.F., 2004, Pickering, A.E., 1999, Clark A., 1998) говорят о положительном влиянии регионарной анестезии на течение родов и состояние плода. Согласно данным других авторов, применение этого вида обезболивания в родах способствует увеличению продолжительности первого и второго периодов родов, возрастанию частоты аномалий вставления головки плода в родах и оперативного родоразрешения (Черношеина М.В., 2005, Шифман Е.М., 2006, Abrao К.С., 2009, Bakker, P.C. 2007, Kuczkowski K.M, 2004,. Palmer C.M. 1999, Riley E.T. 2004, Rosenblatt D., 2006). Поэтому представляется важным продолжить изучение влияния регионарной анестезии, в частности комбинированной спинально-эпидуральной, на течение родов.

Последнее время появляются исследования, посвященные применению регионарной анестезии при аномалиях родовой деятельности. При первичной слабости родовой деятельности эпидуральная анестезия используется в сочетании с родостимулирующей терапией (Гаазян М.Г., 2000, Савельева Г.М., 2003, Collis R.E., 1999, Halpern S.H., 2005). При дискоординированной родовой деятельности регионарные методики применяются для «нормализации» сократительной активности матки, достижения «спазмолитического» действия на маточный зев в первом периоде родов (Первак В.А., 2007, Борцов В.А., 2000, Куличкин Ю.В., 2005). Поскольку частота оперативного родоразрешения и неблагоприятных перинатальных исходов у женщин с дискоординированной родовой деятельностью остается высокой

Айламазян Э.К., 2007, Сидорова И.С., 2000), разработка принципов коррекции данной аномалии представляется актуальной задачей.

Цель и задачи исследования: Цель работы — оценить характер течения и исходы родов на фоне применения регионарной анестезии.

В соответствии с указанной целью были поставлены следующие задачи:

1. Провести клинический анализ исходов родов на фоне применения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в сравнении с использованием эпидуральной анестезии и без обезболивания у рожениц, не имеющих аномалий родовой деятельности и с дискоординированной родовой деятельностью в первом периоде родов.

2. Сопоставить структурные изменения мягких родовых путей и темп раскрытия маточного зева у рожениц, не имеющих аномалий родовой деятельности и с дискоординированной родовой деятельностью в первом периоде родов после проведения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и эпидуральной анестезии.

3. Сравнить параметры сократительной деятельности матки у рожениц в первом периоде родов в динамике на фоне комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.

4. Определить уровень катехоламинов (адреналина и норадреналина) в плазме крови у рожениц в первом периоде родов до и на фоне применения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.

5. Сравнить эффективность комбинированной спинально-эпидуральной анестезии по сравнению с эпидуральной анестезией и применением медикаментозной терапии токолитиками у рожениц, имеющих в родах дискоординированную родовую деятельность.

Научная новизна и теоретическая значимость работы: Впервые проведена сравнительная оценка эффективности и безопасности применения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (КСЭА) и эпидуральной анестезии (ЭА) у рожениц, не имеющих в родах аномалий родовой деятельности. Выявлено, что КСЭА оказывает наиболее выраженный «спазмолитический» эффект на края маточного зева в первом периоде родов по сравнению с ЭА.

Динамика раскрытия маточного зева у рожениц после применения регионарной анестезии (РА) увеличивается по сравнению с роженицами, не получавшими анестезиологического пособия в родах.

Выявлено, что регионарная анестезия является фактором риска развития вторичной слабости родовой деятельности. Однако данное осложнение эффективно корректируется при своевременном назначении родостимулирующей терапии. Проведен сравнительный анализ течения и исхода родов у рожениц, которым для коррекции дискоординированной родовой деятельности применяли КСЭА, ЭА или р-адреномиметики. Показано, что КСЭА является наиболее эффективной по сравнению с ЭА и медикаментозной терапией р-адреномиметиками для лечения дискоординированной родовой деятельности, приводя к значительному уменьшению «комплексов дискоординации» и снижению частоты оперативного родоразрешения.

Выявлена взаимосвязь между уровнем катехоламинов и развитием слабости родовой деятельности в условиях применения КСЭА в родах. Выраженное снижение норадреналина в плазме крови у рожениц после применения КСЭА приводит к развитию слабости родовой деятельности, тогда как снижение адреналина способствует ускорению первого периода родов.

Практическая значимость работы. Показано что, КСЭА является эффективным и безопасным для роженицы и плода способом обезболивания родов. Выполнение КСЭА показано роженицам в первом периоде родов, имеющим ригидные края маточного зева с целью достижению «спазмолитического» эффекта. Данный метод приводит к наиболее эффективной коррекции сократительной активности матки у рожениц с дискоординированной родовой деятельностью.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение регионарной анестезии способствует увеличению темпа раскрытия маточного зева у рожениц в первом периоде родов. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия по сравнению с эпидуральной анестезией в большей степени способствует ускорению темпа родов у рожениц, не имеющих аномалий родовой деятельности.

2. Применение комбинированной спинально-эпидуральной анестезии у рожениц с дискоординированной родовой деятельностью по сравнению с эпидуральной анестезией и инфузией (3-адреномиметиков, способствует более значительному снижению частоты «комплексов дискоординации» схваток и «спазмолитическому» действию на состояние маточного зева. Это обуславливает снижение частоты гипоксии плода и оперативного родоразрешения у рожениц с данной аномалией родовой деятельности.

3. Регионарная анестезия является фактором риска развития слабости родовой деятельности, которая может быть скорректирована при своевременном назначении родостимулирующей терапии.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации:

Автором самостоятельно проведено около 30% родов, собраны данные по характеру родовой деятельности. Производился забор плазмы крови для определения катехоламинов. Автор самостоятельно провел статистический анализ всех полученных данных и сформулировал выводы.

Описание собственных исследований и обсуждение результатов выполнено автором самостоятельно.

Апробация и внедрение результатов работы в практику.

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия внедрена в практику родильного отделения НИИ АГ им. Д.О. Отта, а также в практику учебной работы СПбГУ и СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и клинически обоснована как метод лечения дискоординированной родовой деятельности. О результатах исследования было доложено на III Всероссийском образовательном конгрессе «Анестезия и реаниматология в акушерстве и неонатологии», 2010.

Публикации:

Результаты диссертационной работы отражены в 5 печатных работах соискателя, в том числе опубликовано 2 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ соискателям ученой степени кандидата медицинских наук.

ВЫВОДЫ

1. Регионарная анестезия способствует ускорению раскрытия маточного зева у рожениц с умеренно податливыми и ригидными его краями. Темп родов у рожениц в первом периоде после проведения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии увеличивается в 2 раза по сравнению с темпом родов до выполнения обезболивания, после эпидуральной анестезии он возрастает на 30%. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия оказывает в 1,5 раза более выраженный «спазмолитический» эффект на состояние маточного зева у рожениц в первом периоде родов, по сравнению с эпидуральной анестезией.

2. У рожениц в первом периоде родов на фоне регионарной анестезии в 3 раза увеличивается риск развития вторичной слабости родовой деятельности. Своевременное назначение внутривенной инфузии окситоцина в качестве родостимулирующей терапии приводит к коррекции сократительной активности матки, в результате не происходит увеличения общей продолжительности родов.

3. У рожениц после выполнения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии имеется прямая взаимосвязь между уровнем норадреналина в плазме крови и темпом родов (г=0,66). При выраженном снижении уровня норадреналина в плазме крови у этих рожениц после проведения регионарной анестезии развивалась слабость родовой деятельности. После проведения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии у 81,8% рожениц уровень адреналина снижается, при этом имеется умеренная прямая взаимосвязь (г=0,35) между степенью снижения адреналина в плазме крови у рожениц после комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и продолжительностью первого периода родов.

4. Регионарная анестезия способствует коррекции сократительной активности матки при наличии её дискоординации. При дискоординированной родовой деятельности после применения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии по данным наружной гистерографии в 3,5 раза уменьшалось количество «комплексов дискоординации» схваток. После проведения эпидуральной анестезии подобное действие наблюдалось у 35% рожениц.

5. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия является более эффективным методом лечения дискоординации родовой деятельности по сравнению с эпидуральной анестезией. Частота оперативного родоразрешения у рожениц, имеющих дискоординированную родовую деятельность, при применении комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в 4,6 раза меньше, чем при использовании токолитиков и в 5,6 раза меньше чем при проведении эпидуральной анестезии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение регионарной анестезии показано роженицам для эффективного и безопасного обезболивания родов. КСЭА наиболее эффективна у рожениц с выраженным болевым синдромом и наличием ригидного края маточного зева.

2. При наличии дискоординированной родовой деятельности методом выбора является комбинированная спинально-эпидуральная анестезия. В случаях наличия в родах у рожениц ригидного края маточного зева применение КСЭА приводит к более выраженному «спазмолитическому» эффекту, по сравнению с ЭА и в/в использованием токолитиков. При появлении по данным наружной гистерографии «комплексов дискоординации» у рожениц в первом периоде родов КСЭА - наиболее эффективный метод коррекции сократительной активности матки.

3. Выполнение регионарной анестезии является дополнительным фактором риска развития слабости родовой деятельности, поэтому необходим мониторинг сократительной функции матки и своевременное назначение родостимулирующей терапии.