Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Профилактика некоторых осложнений регионарной анестезии при кесаревом сечении

На правах рукописи

КАБЫЛБЕКОВ Амирали Куандыкович

ПРОФИЛАКТИКА НЕКОТОРЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ

14.00.37. - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2006

003067551

Диссертация выполнена в Муниципальном учреждении здравоохранения «Родильный дом» г. Норильск и на кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Корячкин Виктор Анатольевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Гордеев Владимир Ильич доктор медицинских наук профессор Оболенский Станислав Валерианович

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт - Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

диссертационного совета Д 208.087.02 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Росздрава по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д.2, ауд. №3. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Росздрава (195067,Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16). Автореферат разослан 2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук профессор В.Г. Мазур

Защита состоится ®

часов на заседании

J

Актуальность проблемы

В последние годы в акушерстве все большую популярность получают методы регионарного обезболивания: спинальная, эпидуральная и комбинированная спинапьно-эпидуральная анестезия [Штабницкий A.M., 2001, Дудин А.В., Колотилов Л.В., 2004, Шифман Е.М., Филиппович Г.В., 2006, Rawal N., 2006]. В акушерских клиниках Европы и Северной Америки доля регионарных анестезий достигает 80-85% [Rawal N., 2005].

Популярность регионарных методов анестезии обусловлена их относительной простотой, доступностью, экономической целесообразностью [Корячкин В.А., 2005]. Клиницистами накоплен большой опыт, наглядно демонстрирующий высокую эффективность регионарной анестезии, ее способность надежно блокировать ноцицептивную афферентацию, предотвращать нейровегетативные реакции, обеспечивать хорошую миорелаксацию [Эпштейн C.JI. и др. 2000, Малрой М., 2003].

Вместе с тем, как и любому другому способу обезболивания, регионарной анестезии присущи определенные недостатки, осложнения и побочные эффекты. В доступной отечественной литературе имеются лишь отдельные работы, посвященные этому вопросу [Хапий Х.Х., Давыдов С.Б., 1988, Рыбакова Л.А., 1996, Светлов В.А., Козлов С.П., 2000].

Повышение безопасности регионарной анестезии требует тщательно анализа встречающихся неудач, осложнений и побочных эффектов, которые многими авторами воспринимаются как нечто неизбежное, непременно сопутствующее данному виду анестезии.

Частота неудач при выполнении региональной анестезии колеблется в достаточно больших пределах - от 0,46% до 35,0% [Manchikanti L. et al . 1987]. Наиболее значимыми проблемами регионарной анестезии в акушерстве являются артериальная гипотония и постпункционный синдром (ППС), достаточно часто возникающие при спинальная анестезии (СА), используемой для операции кесарева сечения. Так, было установлено, что частота возникновения артериальной гипотонии составляет 24,3% - 30,8%

[Шифман Е. М. и др, 2005], а частота развития ППС колеблется от 1,5 до 11,2% [Скл Р.йаК, 2003].

Таким образом, оценка частоты возникновения неудач, осложнений и побочных эффектов регионарной анестезии при операциях кесарева сечения, разработка эффективных методов предупреждения и лечения осложнений, и в первую очередь артериальной гипотонии и постпункционного синдрома, является весьма актуальной проблемой.

Цель работы. Повышение безопасности регионарной анестезии при кесаревом сечении путем разработки эффективных методов профилактики и лечения артериальной гипотонии и постпункционного синдрома.

Задачи исследования:

1. Оценить изменения структуры анестезиологического обеспечения и эпидемиологические аспекты кесарева сечения.

2. Изучить частоту и характер неудач, осложнений и побочных эффектов регионарной анестезии при кесаревом сечении.

3. Разработать эффективные меры профилактики и лечения артериальной гипотонии при спинальная анестезии, используемой для операций кесарева.

4. Провести клиническую оценку постпункционного синдрома и разработать методы его профилактики и лечения.

Научная новизна. Впервые проведена комплексная сравнительная оценка частоты неудач, осложнений и побочных эффектов регионарных методов анестезии, применяемых при операции кесарева сечения, предложены научно обоснованные методы профилактики артериальной гипотонии и постпункционного синдрома.

Практическая значимость. Проведенный анализ значительного клинического материала по регионарной анестезии позволил выявить все неудачи, осложнения и побочные эффекты, возникающие при ее проведении, а также разработать меры профилактики и лечения артериальной гипотонии и постпункционного синдрома

Положения, выносимые на защиту:

1. Подкупающая простота и доступность регионарных методов анестезии не обеспечивает полностью безопасность больного - процент неудач, осложнений и побочных эффектов остается достаточно высоким. Как правило, неудачи, осложнения и побочные эффекты не являются жизнеу грожающими.

2. Основным методом профилактики осложнений при выполнении спинальной анестезии являются прогнозирование развития артериальной гипотонии, медикаментозное сопровождение и тщательное соблюдение особенностей техники анестезии.

Апробация и публикация результатов работы. Результаты исследований доложены и обсуждены на Краевой научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов «Современные вопросы обезболивания и интенсивной терапии» (Красноярск, 2001), Краевой научно-практической конференции анестезиологов - реаниматологов «Современные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии, посвященной памяти Раисы Георгиевны Алехиной» (Красноярск, 2003), регионарной научно-практической конференции «Здоровье населения - будущее территории. Здравоохранению Норильска 50-лет» (Норильск, 2003), научно-практической конференции «Современные проблемы неотложной медицины» (Красноярск, 2004), международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии». Москва, 2004), Краевой конференции «Актуальные вопросы неотложной медицины» (Красноярск, 2006), юбилейной научно-практической конференции «Современные аспекты акушерства, гинекологии, неонотологии и анестезиологии», посвященной 60-летию Норильского родильного дома (Норильск, 2006), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные достижения и перспективы развития регионарных методов анестезии» (СПб, 2006), Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Москва, 2006).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, том числе 4 работы опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделений анестезиологии клиники акушерства и гинекологии СПбГМУ им акад И.П.Павлова (СПб), Выборгского объединенного родильного дома (г. Выборг Ленинградской области), МУЗ «Родильный дом» (г. Норильск), используются в педагогическом процессе на кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Личный вклад автора. Участие автора в диссертационном исследовании выразилось в разработке основных принципов анестезиологического обеспечения, планировании, наборе фактического материала, обобщении и статистическом анализе полученных результатов. Доля участия автора в проведенном исследовании составляет более 90%, а в обобщении и анализе материала до 100%.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 114 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Библиографический список включает 205 источников, из них 47 отечественных и 158 зарубежных авторов. Диссертация содержит 7 рисунков и 24 таблицы.

Материал и методы.

Представленная работа основана на опыте анестезиологического обеспечения кесаревых сечений, выполненных у 3410 женщин, из которых у 237 пациенток детально с помощью современных методов обследования изучено течение интра- и послеоперационного периодов.

В соответствии с основными задачами исследования все пациенты были разделены на группы. Подробная характеристика исследованных групп пациентов представлена в соответствующих разделах.

Был проведен анализ годовых отчетов МУЗ «Родильный дом» г. Норильска за период 2001-2005 гг. Оценку качества регионарной анестезии по 4-бальной шкале (недостаточная, удовлетворительная, хорошая, отличная) выполняли путем опроса 344 женщин через 4-5 дней после операгивного вмешательства.

С целью оценки прогностической значимости уровня ЧСС в отношении развития артериальной гипотонии во время СА при кесаревом сечении было обследовано 48 беременных, которые выполнялась ортостатическая проба: фиксация АД и ЧСС в положении лежа и после принятия вертикального положения. Измерения выполняли троекратно с последующим расчетом средних показателей

Для оценки возможности предотвращения излишне высокого уровня сенсорного блока и снижение риска возникновения артериальной гипотонии путем подъема головного конца операционного стола на 10° проанализировано течение СА 0,5% гипербарическим раствором бупивакаинау 71 беременной.

Стабилизация гемодинамических показателей у 32 беременных при выполнении анестезии и операции кесарева сечения достигалась инфузией мезатона в дозе 100 мкг/мин. Для оценки эффективности инфузии гипертонического (7,5%) раствора натрия хлорида и раствора Рингера было обследовано 187 женщин.

Клиническая оценка ППС включала определение времени начала головных боле, их длительность и интенсивность.

Регионарную анестезию выполняли по методике, описанной В А.Корячкиным и В И.Страшновым (2000) с использованием одноразовых наборов Для СА и субарахноидального компонента комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (КСЭА) использовались иглы Quincke 25G и Whitacre 25G и 27G.

Интраоперационный мониторинг осуществлялся при помощи полифункционального монитора Dush 3000 (GE, Medical Systems, USA) с

регистрацией: систолического и диастолического АД, частоты сердечных сокращений, ЭКГ с динамическим анализом сегмента ST,

Показатели центральной гемодинамики оценивали расчетным методом, используя общепринятые формулы [Корячкин В.А., Страшнов В.И. Чуфаров В.Н.„ 2004]. Состояние младенца оценивали по шкале В Апгар.

Показатели газообмена (КОС, напряжение газов крови) оценивали в автоматической лаборатории Stat-Profile 9 (Biomedical, USA). Кровь для анализа КОС и газового состава забиралась из артерии и вены пуповины путем пункции последней. Определяли pH, Ра02, РаС02, BE.

При выполнении и проведении регионарной анестезии фиксировали частоту неполучение ЦСЖ и отсутствия сенсорного блока, возникновение парестезий при пункции и катетеризации, перфораций ТМО эпидуральной иглой, необходимость усиления анестезии путем внутривенного введения анестетиков. Регистрировали частоту развития выраженной артериальной гипотонии и брадикардии. Кроме того, оценивали частоту возникновения ППС, СПНР, тошноты, рвоты, кожного зуда, обострений пояснично-крестцового радикулита.

Статистическая обработка материала выполнялась с использованием стандартных пакетов прикладного статистического анализа SPSS, версия 10,0. реализуемых на PC Intel Pentium IV Windows XP.

Результаты исследования

Ретроспективный анализ течения 12580 родов показал, частота кесарева сечения составила 27,1%, однако при этом не зафиксировано ни одного случая материнской смертности, а перинатальная смертность снизилась с 17,5 на 1000 новорожденных в 1993 г. до 4,5 на 1000 новорожденных в 2005г.

Отмечается заметный рост применения CA (с 3,8% до 40,8%) и ЭА (с 27,0% до 32,8%). В последние годы начали применение КСЭА, частота использования которой в 2005 г. составила 12,4% (рис. 1). Частота применения МОА снизилась с 59,8% в 2001 г. до 14,0% в 2005 г.

В целом, в структуре 2186 центральных нейроаксиальных блокад ЭА (¡(¡пользовалась в 1043 (47,7%) случаях, СА - у 985 (45,1%) больных, КСЭА у 158 (7,2%) пациенток.

Рис. 1. Динамика методов анестезии за период 2001-2005 гг.

Таким образом, при выборе метода анестезиологического обеспечения при кесаревом сечении, предпочтительным является регионарная анестезия.

Частота неудач осложнений регионарной анестезии при кесаревом сечении

Неудачи, осложнения и побочные эффекты при выполнении регионарной анестезии встретились у 1356 (62,0%) из 2186 женщин. Наиболее часто неудачи, осложнения и побочные эффекты сопровождали СА - в 85,6%. При ЭА и КСЭА этот показатель составил 42,3% и 40,5%, соответственно (табл. 1).

Наиболее частыми осложнениями регионарной анестезии были артериальная гипотензия (19,6%), брадикардия (7,6%), тошнота (7,1%), парестезии при пункции и катетеризации (6,6%). Возникновение кожного зуда, связанного с субарахноидальным или эпидуральным введением фентанила, отмечалось в 5,2%. Обострение ггояснично-крестцового радикулита в послеоперационном периоде зарегистрировано у 94 женщин (4,3%), причем у подавляющего большинства (91 больная) диагноз радикулита был установлен еще до беременности. Случайная перфорация ТМО эпидуральной иглой при ЭА или КСЭА отмечена в 2,7% случаев. Рвота

2001 2002 2003 2004 2005 гг.

на фоне анестезии отмечена в 3,4%, ППС зарегистрирован в 2,4%, необходимость усиления анестезии в связи с затянувшейся операцией - а 1,6%, выпадение катетера в послеоперационном периоде у 1,5%. Значительно реже встречались СПНР (0,8%), отсутствие сенсорного блока (0,4%), невозможность получения ЦСЖ (0,3%) и излишне высокий максимальный уровень сенсорного блока (0,3%). Послеоперационная депрессия дыхания была зарегистрирована только в двух случаях (0,09%).

Осложнений, реально угрожающих жизни или приведших к стойкому неврологическому дефициту, а также осложнений связанных с инфекцией выявлено не было.

Из всех рассматриваемых методов регионарной анестезии неудачи и осложнения в большей степени сопровождали СА, частота которых встретилась в 85,6%. Артериальная гипотензия была отмечена в 31,9%, брадикардия - в 15,0%, тошнота - в 12,9%. Парестезии при пункции субарахноидального пространства встречались в 6,5%, кожный зуд - в 6,2%, обострение пояснично-крестцового радикулита в послеоперационном периоде - в 4,0%, ППС - 3,7%, СПНР - в 1,8%, рвота - в 1,2%. В менее чем одном проценте случаев были отмечены технические неудачи (отсутствие сенсорного блока после интратекальной инъекции и невозможность получения ЦСЖ), чрезмерно высокий уровень сенсорнго блока и необходимость усиления обезболивания путем сочетания СА с тотальной внутривенной анестезией.

Неудачи, осложнения и побочные эффекты при выполнении ЭА были зарегистрированы в 42,3%. Наиболее частыми оказались артериальная гипотензия (9,4%), парестезии при пункции и катетеризации эпидурального пространства (7,1%), случайная перфорация ТМО эпидуральной иглой (5,4%) и кожный зуд (5,2%). Обострение пояснично-крестцового радикулита в послеоперационном периоде было отмечено в 4,7%, выпадение

Таблица 1

Неудачи, осложнения и побочные эффекты при использовании регионарной

анестезии для кесарева сечения (п = 2186)

Осложнения СА (п = 985) ЭА (п= 1043) КСЭА (п = 158)) Всего (п/%)

Отсутствие блока 5 (0,5%) 4 (0,4%) - 9 (0,4%)

Отсутствие ЦСЖ 7 (0,7%) - - 7 (0,3%)

Высокий уровень блока 4 (0,4%) 2 (0,2%) - 6 (0,3%)

РА + ТВВА 8 (0,8%) 26 (2,5%) - 34(1,6%)

Перфорация ТМО эпидуральной иглой - 56 (5,4%) 2(1,3%) 58 (2,7%)

Парестезии при пункции и катетеризации 64 (6,5%) 74 (7,1%) 6 (3,8%) 144 (6,6%)

Артериальная гипотензия 314(31,9%) 98 (9,4%) 16 (10,1%) 428(19,6%)

Брадикардия 148(15,0%) 4 (0,4%) 15 (9,5%) 167 (7,6%)

Системная токсичность местных анестетиков - 1 (0,09%) - 1 (0,045%)

Тошнота 127 (12,9%) 21 (2,0%) 8 (5,1%) 156 (7,1%)

Рвота 12(1,2%) 11 (1,1%) 2(1,3%) 35 (3,4%)

Кожный зуд 61 (6,2%) 48 (4,6%) 6 (3,8%) 135 (5,2%)

Постпункционный синдром 36 (3,7%) 16(1,3%) - 52 (2,4%)

Депрессия дыхания - 2 (0,2%) - 2 (0,09%)

Обострение пояснично- крестцового радикулита 39 (4,0%) 49 (4,7%) 6 (3,8%) 94 (4,3%)

Выпадение катетера - 29 (2,8%) 3 (0,9%) 32(1,5%)

Синдром преходящих неврологических расстройств 18(1,8%) 18(0,8%)

Всего 843 (85,6%) 441 (42,3%) 64 (40,5%) 1356 (62,0%)

эпидурального катетера - в 2,8%, необходимость усиления обезболивания путем сочетания ЭА с тотальной внутривенной анестезией - в 2,5%, возникновение тошнот и рвоты - в 2,0% и 1,1%, соответственно, ППС - в 1,3%. Значительно реже встречались брадикардия (0,4%), отсутствие блока (0,4%), чрезмерно высокий максимальный уровень сенсорного блока (0,2%).

У двух пациенток (0,2%) в ближайшем послеоперационном периоде развилась депрессия дыхания, которая была немедленно купирована введением налоксона.

Артериальная гипотензия и брадикардия при использовании КСЭА были отмечены в 10,1% и 9,5% случаев. В 5,1% случаев отмечалась тошнота, в 3,8% - парестезии при выполнении анестезии, кожный зуд и обострение пояснично-крестцового радикулита в послеоперационном периоде Случайная перфорация ТМО эпидуральной иглой была отмечена в 1,3%, развитие рвоты - в 1,3%, выпадение эпидурального катетера в послеоперационном периоде - в 0,9% случаев.

Таким образом, в целом регионарная анестезия сопровождается довольно большой (62,0%) частотой неудач, осложнений и побочных эффектов, однако эти неудачи, осложнения и побочные эффекты, как правило, не являются жизнеугрожающими. Наиболее часто неудачи, осложнения и побочные эффекты сопровождали СА (85,6%). При ЭА и КСЭА этот показатель между группами не отличался и составил 42,3% и 40,5%, соответственно.

Качество регионарной анестезии оценили как отличное 216 (62,8%) женщин, хорошее - 57 (16,6%), удовлетворительное - 56 (16,3%), достаточное - 7 (2,0%). В 8 (2,3%) случаях анестезия расценена как недостаточная. Как хорошую и отличную СА и КСЭА оценили 93,8% и 92,9% опрошенных. В группе с использованием ЭА этот показатель составил только 50,9%. Удовлетворительная СА, ЭА и КСЭА была отмечена в 3,4%, в 40,4% и в 5,9%, соответственно. Неудовлетворительными были СМА в 1,4% случаев и ЭА - в 5,3%. Неудовлетворительных оценок КСЭА не получила.

Таким образом, во время кесарева сечения ЭА существенно уступает по качеству СА и КСЭА, которым при этой операции следует отдавать предпочтение.

Оценка вероятности развития артериальной гипотонии во время спинальной анестезии при кесаревом сечении.

Частота развития средней и выраженной артериальной гипотонии показал зависимость ее развития от уровня ЧСС после ортостатической пробы в предоперационном периоде. При ЧСС менее 80 в мин артериальная гипотония развилась у 3 (10,0%) больных, 80 - 90 в мин - у 9 (30,0%) больных, при уровне ЧСС более 90 в мин - у 18 (60,0%) больных (рис. 2)

70

>г

е Я 60

■а

ч я о? 50

в 1—*

в. 40 30

и ь о. я а X о

я ь о с 20

е н и

и я 10

3*

о

менее 80 в чип 80 - 90 в мин более 90 в мин Частота сердечных сокращений

Рис. 2. Частота развития средней и выраженной артериальной гипотонии в зависимости от исходной ЧСС.

Между уровнем ЧСС после ортостатической пробы и частотой развития интраоперационной артериальной гипотонии была выявлена положительная сильная корреляция (г = 0,82, р < 0,01). Сопоставление изменений величин систолического АД и частоты развития артериальной гипотонии показало положительную слабую корреляцию, однако эти данные были статистически не значимы (г = 0,08, р > 0,01).

Таким образом, показана возможность прогнозирования развития артериальной гипотонии у беременных, оперируемых в условиях СА: чем выше ЧСС после ортостатической пробы, тем более вероятно развитие интраоперационной артериальной гипотонии при кесаревом сечении,

Клиническое значение положения больной при кесаревом сечении в условиях спинномозговой анестезии. |

Развитие артериальной гипотонии у беременных, которые находились на операционном столе с поднятым на 10° головным концом, отмечено в 7 (19,4%) случаях, при горизонтальном положении стола в 9 (36%) случаях (р < 0,01). В течение первых 5 минут анестезии уровень САД был достоверно (р <0,01) выше в основной группе, чем в контрольной. Максимальный уровень сенсорного блока в основной группе был ниже, чем в контрольной и составлял ТЬ4 (ТЬ2-ТЬ7) и ТЬЗ (С7-ТЬ5), соответственно, (р < 0,01), доза используемого мезатона было также меньшей по сравнению с контролем -1,58 ± 1,56 мг и 2,7 ± 1,98 мг, соответственно (р < 0,01).

Таким образом, немедленный перевод беременной в положение на спину с подъемом головного конца операционного стола на 10° градусов и небольшим поворотом влево способствует уменьшению излишне высокого распространения уровня максимального сенсорного блока и меньшему количеству эпизодов артериальной гипотонии во время операции кесарева сечения, выполняемой в условиях СА.

Профилактика артериальной гипотонии при кесаревом сечении инфузией мезатона

Уровень САД во время анестезии и операции в основной группе был достоверно выше, чем в контрольной (р < 0,01) (рис. 3). В основной группе также отмечена более высокая частота подъема артериального давления, связанная с введением мезатона. Стабильными гемодинамические показатели во время анестезии в основной группе отмечены у 24 (75,0%) пациентов, в контрольной - у 8 (28,6%) больных (р < 0,01). Артериальная гипотония развилась у 7 (21,9%) больных основной группы, причем у 5 из них гипотония была связана с прекращением инфузии мезатона. В контрольной группе* артериальная гипотония отмечена у 22 (78,6%) пациента, причем в 6 случаях в течение операции и анестезии было зарегистрировано до 4-х эпизодов артериальной гипотонии.

Изменения КОС н артериальной и венозной крови пуповины новорожденных между группами существенно не отличались.

Время ашгст еши (мин)

Рис. 3. Изменение САД в интраоперационном периоде. Основная группа (верхняя кривая), контрольная (нижняя кривая). С* - р < 0,01.

Таким образом, результаты наших исследования показывают, что профилактическое капельное введение мезатона — простой и эффективный метод снижения частоты и степени артериальной гипотонии при кесаревом сечении в условиях С А, использование которого не сопровождается отрицательным влиянием на показатели КОС новорожденного.

Профилактика артериальной гипотонии при кесаревом сечении в условиях спннальной анестезии им фузией гипертонического (7,5%) раствора натрия хлорида

После внутривенного введения гипертонического (7,5%) раствора натрия хлорида отмечено возрастание СИ на 7,8% (р < 0,05) и снижение 0Г1СС на 21% (р < 0,05), В контрольной фуппе СИ и ОПСС увеличились на 7,6% и 12,3% (р < 0,05), соответственно. Изменения САД и ЧСС в обеих Группах были не достоверны.

Через 20 минут после субарахноидальной инъекции в основной группе значимо вырос на !4,1% СИ (р < 0,05). Изменения САД, ЧСС были не достоверны. ОПСС снизился на 8,4% (р > 0,05). В контрольной группе САД и ЧСС уменьшились на 9,3% И 10,3% (р < 0,05), ОПСС возросло на 16,8% (р <

0,05), СИ достоверно не изменился. В конце операции в основной группе показатели центральной гемодинамики достоверно не отличались от исходных В контрольной группе уровень САД был на 14,0% ниже, а ЧСС -на 11,5% выше исходных показателей. В течение всей операции величины САД и ЧСС в основной группе были выше, чем в контроле, а ОПСС достоверно ниже (р < 0,05).

В контрольной группе для стабилизации гемодинамических показателей у 16 (53,3%) больных возникла необходимость в использовании мезатона, в основной эти показания отмечены только у 9 (23,7%) пациентов.

В основной группе плазменные концентрации натрия и хлоридов, так же как и осмоляльность плазмы достоверно (р < 0,01) увеличивались, но, тем не менее, оставались в пределах физиологической нормы.

Таким образом, инфузия гипертонического (7,5%) раствора натрия хлорида является эффективным методом профилактики артериальной гипотонии во время СА при кесаревом сечении.

Постпункционный синдром

При СА с использованием игл Quincke 25G (I группа) ППС был зарегистрирован в 14 (14,4%) случаев. По своей интенсивности выраженность ППС в 7 (7,2%) случаях была умеренной, в 5 (5,2%)- средней интенсивности. У двух (2,1%) женщин головная боль носила характер цефалгии. Длительность течения ППС у 7 (7,2%) женщин составила менее двух суток, у 4 (4,4%) - от двух до 4 суток, у трех (3,1%) - более 4 суток (табл. 5.2.1). В среднем длительность ППС составила 5,3 ± 1,8 дня. При эпидуральном введении изотонического раствора хлорида натрия после субарахноидальной пункции (II группа) ППС был зарегистрирован у 6 (6,3%) женщин. По своей интенсивности выраженность ППС была заметно ниже, чем у пациенток I группы: у 4 (4,2%) женщин интенсивность головных болей была умеренной, у 2 (2,1%) - средней интенсивности. Длительность течения ППС у 2 (2,1%) женщин составила менее двух суток, у 3 (3,2%) - от двух до 4 суток, у одной (1,1%) - более 4 суток, что в среднем составило 4,4 ±1,3 дня.

У пациенток, которым CA выполняли иглами Whitacre 25G без и с введением изотонического раствора хлорида натрия (III и IV группы) ППС был зарегистрирован у 4 (4,3%) и двух (2,2%) женщин, соответственно, причем интенсивность головной боли, длившейся 1-2 дня, во всех случаях была умеренной (табл. 2)

Таблица 2

Клиническая характеристика постпункционного синдрома при спинальной анестезии иглами Quincke и Whitacre 25G

Характеристики ППС 25G Quincke 25G Whitacre

I группа (п = 97) 11 группа (п = 95) III группа (п = 94) IV группа (п = 92)

Частота ППС 14 (14,4%) 6 (6,3%) 4 (4,3%) 2 (2,2%)

Выраженность ППС

Умеренная 7 (7,2%) 4 (4,2%) 4 (4,3%) 2 (2,2%)

Средняя 5 (5,2%) 2(2,1%) - -

Выраженная 2 (2,1%) - - -

Длительность ППС

Менее 2 суток 7 (7,2%) 2(2,1%) 3 (3,2%) 2 (2,2%)

2-4 суток 4 (4,4%) 3 (3,2%) 1 (1,1%) -

Более 4 суток 3 (3,1%) 1 (1,1%) - -

В течение 2005-2006 гг. у 149 женщин при операции кесарева сечения мы использовали для СА иглы Whitacre 27G и введение изотонического раствора натрия хлорида, причем ППС развился только в одном (0,7%) случае.

Таким образом, применение для СА игл Quincke и Whitacre 25G с последующим эпидурапьным введением изотонического раствора натрия хлорида позволяет существенно снизить частоту и выраженность ППС, а

использование более тонких игл (\Vhitacre 270) почти полностью избежать ППС у акушерских пациентов.

ВЫВОДЫ.

1. В последние годы отмечается заметная тенденция к увеличению частоты кесаревых сечений, что в определенной мере способствует снижению как материнской, так и перинатальной смертности.

2. При выполнении спинальной анестезии неудачи, осложнения и побочные эффекты встречаются чаще, чем при эпидуральной или комбинированной спинально-эпидуральной анестезии. Спинальная анестезия сопровождается артериальной гипотонией, брадикардией, тошнотой, эпидуральная анестезия - артериальной гипотонией, парестезиями при пункции и катетеризации эпидурального пространства, случайной перфорацией твердой мозговой оболочки эпидуральной иглой и кожным зудом, комбинированная спинально-эпидуральная анестезия - артериальной гипотонией, брадикардией, тошнотой, парестезиями при выполнении анестезии.

3. Ортостатическая проба - эффективный метод прогнозирования развития артериальной гипотонии у беременных, которым предстоит кесарево сечение. Вероятность развитие интраоперационной артериальной гипотонии при кесаревом сечении в условиях спинальной анестезии тем выше, чем выше частота сердечных сокращений после выполнения ортостатической пробы.

4. Положение беременной на спине с подъемом головного конца операционного стопа на 10 градусов и небольшим поворотом влево способствует уменьшению излишне высокого распространения уровня максимального сенсорного блока и меньшему количеству эпизодов артериальной гипотонии во время кесарева сечения, выполняемого в условиях спинальной анестезии с использованием гипербарических растворов местных анестетиков.

5. Профилактическое капельное введение мезатона перед началом анестезии - простой и эффективный метод снижения частоты и степени артериальной гипотонии при кесаревом сечении в условиях спинальной анестезии, использование которого не сопровождается отрицательным влиянием на показатели кислотно-основного состояния новорожденного.

6. Применение при кесаревом сечении для спинальной анестезии игл Quincke и Whitacre 25G с последующим эпидуральным введением изотонического раствора натрия хлорида позволяет существенно снизить частоту и выраженность постпункционного синдрома, а использование более тонких игл (Whitacre 25G) практически полностью его избежать.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАИИ

1. Для оценки вероятности развития интраоперационной артериальной гипотонии при кесаревом сечении в условиях спинальной анестезии рекомендуется выполнение ортостатической пробы. При уровне ЧСС 90 в мин и более вероятность развития выраженной артериальной гипотонии составляет 60%.

2. Для уменьшения излишне высокого распространения максимального уровня сенсорного блока и снижению количества эпизодов артериальной гипотонии во время кесарева сечения, выполняемого в условиях спинальной анестезии, рекомендуется сразу после субарахноидальной инъекции перевод беременной в положение на спину с подъемом головного конца операционного стола на 10 градусов и небольшим поворотом влево.

3. Для снижения частоты и степени артериальной гипотонии при кесаревом сечении, выполняемом в условиях спинальной анестезии, непосредственно перед началом анестезии рекомендуется инфузия мезатона со скоростью 100 мкг/мин.

4. С целью эффективной профилактики артериальной гипотонии во время спинальной анестезии при кесаревом сечении целесообразно проведение инфузии гипертонического (7,5%) раствора натрия хлорида в дозе 3-4 мл/кг массы тела.

5. Для профилактики развития постпункционного синдрома рекомендуется использовать спинальные иглы Quincke и Whitacre 25-27G с последующим эпидуральным введением 10-15 мл изотонического раствора натрия хлорида

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кабылбеков А.К. Перидуральная аналгезия в родах / Мороз В.В., Розентул И.Г., Кабылбеков А.К. и др. // Труды краевой научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов «Современные вопросы обезболивания и интенсивной терапии». - Красноярск,2001. - С. 188.

2. Кабылбеков А.К. Анализ отдаленных осложнений перидуральной анестезии при абдоминальном родоразрешении / Ласточкина Т.В., Розентул И.Г., Кабылбеков А.К. и др. // Труды 3 краевой научно-практической конференции анестезиологов - реаниматологов «Современные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии, посвященной памяти Раисы Георгиевны Алехиной». - Красноярск, 2003. - С. 122.

3. Кабылбеков А.К Осложнения перидуральной анестезии и аналгезии / Розентул И.Г., Кабылбеков А.К., Калинников P.E., Маркин A.A. // Труды 3 краевой научно-практической конференции анестезиологов - реаниматологов «Современные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии, посвященной памяти Раисы Георгиевны Алехиной» - Красноярск, 2003.- С. 270.

4 Кабылбеков А.К. Осложнения перидуральной анестезии и аналгезии / Розентул ИГ., Калинников P.E., Кабылбеков А.К. и др. // Материалы регионарной научно-практической конференции «Здоровье населения -будущее территории. Здравоохранению Норильска 50-лет». - Норильск, - 2003. - С. 211.

5. Кабылбеков А.К. Осложнения перидуральной анестезии / Розентул И.Г., Кабылбеков А.К., Маркин A.A. и др. // Современные проблемы неотложной медицины - Красноярск, 2004. - С. 110-135.

6. Кабылбеков A.K. Опыт применения спинально-эпидуральной анестезии при оперативном родораэрешении / Кабылбеков А.К., Мороз В.В. // Международная конференция «Проблема безопасности в анестезиологии» -Москва, 2004. - С. 295.

7. Кабылбеков А К. Отдаленные последствия эпидуральной анестезии в акушерстве / Ласточкина Т.В., Розентул И Г., Кабылбеков А.К., Маркин А А. // Международная конференция «Проблема безопасности в анестезиологии». -Москва, .2005.-С. 245.

8. Кабылбеков А.К. Спинальная анестезия. Литературный обзор и первые впечатления (собственные данные) / Розентул И.Г., Маркин A.A., Кабылбеков А.К., Поликарпова Е.В. // Краевая конференция «Актуальные вопросы неотложной медицины». - Красноярск, 2006. - С. 102.

9. Кабылбеков А.К. Опыт применения спинально-перидуральной анестезии при оперативном родоразрешении / Кабылбеков А.К, Мороз В.В. // Юбилейная научно-практическая конференция «Современные аспекты акушерства, гинекологии, неонотологии и анестезиологии», посвященная 60-летию Норильского родильного дома. - Норильск,. 2006 - С. 117.

Ю.Кабылбеков А.К. Осложнения перидуральной анестезии и аналгезии / Розентул И.Г., Кабылбеков А.К., Калинников P.E. и др., // Юбилейная научно-практическая конференция «Современные аспекты акушерства, гинекологии, неонотологии и анестезиологии», посвященная 60-летию Норильского родильного дома. - Норильск, 2006. - С. 118-120.

П.Маркин А. А., Кабылбеков А. К., Поликарпова Е. В. «Спинальная анестезия. Первые впечатления» Юбилейная научно-практическая конференция «Современные аспекты акушерства, гинекологии, неонотологии и анестезиологии», посвященная 60-летию Норильского родильного дома. 2006 С. 121-125.

12.Кабылбеков А.К. Отдаленные последствия эпидуральной анестезии в акушерстве / Ласточкина Т.В., Розентул И Г., Кабылбеков А.К., Маркин A.A. // Юбилейная научно-практическая конференция «Современные аспекты

акушерства, гинекологии, неонотологии и анестезиологии», посвященная 60-летию Норильского родильного дома. - Норильск, 2006. - С. 126.

13.Кабылбеков А.К. Осложнения эпидуральной анестезии при операциях кесарева сечения в отдаленном периоде / Кабылбеков А.К., Ласточкина Т.В., Розентул И.Г., Маркин A.A. // Сборник докладов и тезисов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные достижения и перспективы развития регионарных методов анестезии». - Санкт-Петербург, 2006. - С. 41-42

14.Кабылбеков А.К. Опыт применения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при оперативном родоразрешении / Кабылбеков А.К., Маркин A.A., Розентул И.Г., Мороз В В. // Сборник докладов и тезисов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные достижения и перспективы развития регионарных методов анестезии». - Санкт-Петербург, 2006. - С. 43-44.

15.Кабылбеков А.К. Сравнительный анализ выполнения одно- и двухуровнего методов комбинированной спинально-эпидуральной анестезии / Корячкин В.А., Ханташов Д.В., Башар А., Кабылбеков А.К. // Десятый съезд анестезиологов и реаниматологов. Тезисы докладов. - СПБ, 2006. - С 218219.

16.Кабылбеков А.К. Лечение постункционного синдрома с использованием кортикотропина / Кабылбеков А.К., Корячкин В.А., Прокофьева М.В. // Всероссийский съезд анестезиологов-реаниматологов «Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» - Москва, 2006. - С. 204-205.

17.Кабылбеков А.К. Спинально-эпидуральная анестезия при операциях кесарева сечения / Кабылбеков А К., Маркин A.A., Розентул И.Г. // Всероссийский съезд анестезиологов-реаниматологов «Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации». - Москва, 2006. - С. 205.

Подписано в печать 22.12.06 г. Формат 60x84 1/16. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 907.

Типография "Издательский дом СП6МАП0" 191015,СПб.,ул.Кирочная д.41