Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Выбор метода анестезии при травматологических операциях на плече и плечевом суставе

Актуальность проблемы. Гигантские масштабы современного травматизма превратили его из медицинской проблемы в острую социальную [141]. Лечение больных с переломами плечевой кости и их последствиями до настоящего времени остаётся актуальной и трудной проблемой травматологии [38, 110, 144]. Переломы данной локализации составляют от 4 до 18% относительно всех повреждений скелета [22,40,103]. У лиц пожилого и старческого возраста переломы плечевой кости выходят на второе место по частоте после переломов шейки бедра [104]. При применении методов консервативного лечения переломов плечевой кости процент неудовлетворительных результатов довольно высок и составляет от 7,5 до 50% [22, 99, 110]. Использование оперативных методов позволяет значительно улучшить результаты лечения, снизить процент осложнений, уменьшить продолжительность лечения в 2-8 раз и снизить в 2-5 раза выход на инвалидность [38,103].

Этими обстоятельствами и обуславливается расширение показаний к оперативному лечению переломов плечевой кости и соответственно к повышению требований к анестезиологическому обеспечению данных операций.

Среди методов анестезиологического обеспечения, применяемых при операциях на верхних конечностях, наибольшее предпочтение отводится регионарным методам обезболивания, которые считаются наиболее оправданными и рассматриваются, как золотой стандарт» анестезии для такого рода операций. Однако, несмотря на ряд очевидных преимуществ перед общей анестезией (ОА), методы регионарной анестезии

РА) также имеют определенные недостатки и противопоказания, не лишены потенциальных осложнений. Нет единого мнения о безопасности различных методов

РА, таких как межлестничная блокада (МБ), блокада плечевого сплетения (над-) подключичным доступом и др. Сложная иннервация плеча и плечевого пояса обуславливает потенциальные трудности при проведении обезболивания данного региона. По данным различных авторов, частота неадекватных и неудавшихся блокад в зависимости от примененного метода может варьировать от 5,2% до 31 % [102, 156,

173, 214]. При неадекватной РА необходимо срочно изменить характер анестезиологического пособия, в частности перейти на один из вариантов ОА.

Интраоперационное изменение метода обезболивания является сложным, ответственным и многофакторным этапом анестезии. Следует учесть, что в данных клинических ситуациях фармакодинамические эффекты компонентов ОА развиваются на фоне пиковой концентрации в плазме крови местных анестетиков (МА), примененных для регионарного блока. При этом возможно взаимное потенциирование 5 эффектов лекарственных средств, в том числе появление нежелательных гемодинамических реакций.

На сегодняшний день предложено множество различных вариантов анестезиологического пособия при операциях на плече и плечевом суставе. При этом тактика выбора оптимального метода обезболивания до конца не разработана, что и определило цель настоящего исследования

Цель исследования: оптимизировать проведение анестезии при операциях на плече и плечевом суставе у пациентов травматологического профиля.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить процент осложнений, адекватность и эффективность анестезии, изучить гемодинамический профиль, спирографические показатели, газовый и кислотно-основной состав (КОС) крови у пациентов при выполнении межлестничной блокады.

2. Оценить процент осложнений, адекватность и эффективность анестезии, изучить гемодинамический профиль, спирографические показатели, газовый и КОС крови у пациентов при выполнении проводниковой анестезии плечевого сплетения (ПС) подключичным параваскулярным доступом по Winnie в сочетании с блокадой надключичных нервов.

3. Оценить процент осложнений, адекватность анестезии, изучить гемодинамический профиль, спирографические показатели, газовый и КОС крови у пациентов на этапах ингаляционного наркоза энфлураном и закисью азота с применением ларингеальной маски (JIM) как способа продолжения анестезиологического пособия в случаях неадекватной РА.

4. Оценить процент осложнений, адекватность анестезии, изучить гемодинамический профиль, спирографические показатели, газовый и КОС крови у пациентов на этапах эндотрахеального наркоза (ЭТН) по методике модифицированной атаралгезии как способа продолжения анестезиологического пособия в случае неадекватной РА.

5. Предложить оптимальные методы продолжения интраоперационного обезболивания в случаях неадекватной РА.

Научная новизна работы.

Разработана техника эффективного и безопасного метода РА при операциях на плече и плечевом суставе. Определена тактика продолжения интраоперационного обезболивания в случаях неадекватной РА. Выявлен неблагоприятный гемодинамический профиль при интраоперационном переходе на ингаляционный наркоз энфлураном у части пациентов пожилого возраста в случае неадекватной РА.

Практическая ценность работы.

Результаты исследования позволят повысить безопасность и улучшить качество интраоперационного обезболивания у травматологических больных различных возрастных групп при операциях на плече и плечевом суставе, осуществить обоснованную тактику продолжения анестезиологического пособия в случаях неадекватной или неудавшейся первично выбранной РА.

Внедрение результатов работы в практику.

Разработанные в настоящем исследовании основные принципы анестезиологического обеспечения травматологических операций на плече и плечевом суставе внедрены в работу отделений анестезиологии и травматологии ГКБ № 15 г. Москвы, отделения анестезиологии ГКБ № 4 г. Москвы, отделения анестезиологии ГКБ № 59 г.

Москвы, ООО «Медицинский центр вертебрологии и ортопедии». Основные положения работы используются в лекциях, семинарах и практических занятиях при обучении клинических интернов, ординаторов и аспирантов на кафедре анестезиологии и реаниматологии РГМУ, на кафедре анестезиологии и реаниматологии Ярославской Медицинской Академии.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры анестезиологии и реаниматологии РГМУ, отделения анестезиологии ГКБ № 4, отделения анестезиологии ГКБ № 15. Материалы диссертации доложены на конференции «Неинвазивное мониторирование состояния сердечно-сосудистой системы в клинической практике» (Москва, март 2001), «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» (Москва, март 2002), на I Учредительном съезде ассоциации анестезиологов-реаниматологов Приволжского Федерального округа (Нижний Новгород, ноябрь 2002), представлены в материалах VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Объем и структура работы.

Выводы.

1. Проводниковая блокада плечевого сплетения подключичным параваскулярным доступом по Winnie в сочетании с блокадой надключичных нервов является высокоэффективным методом регионарного обезболивания при травматологических операциях на плече и плечевом суставе. Частота адекватных анестезий при использовании данной методики достигает 94,1%. Напротив, межлестничная блокада обеспечивает адекватный уровень анестезии только у 83,4% больных.

2. Наиболее типичными осложнениями межлестничной блокады являются синдром Горнера (59,2%), парез возвратного гортанного нерва (31,6%), двусторонний паралич диафрагмальных нервов (5,5%), судорожный синдром (3,7%), нейротоксическое действие местного анестетика (5,5%), проявляющееся онемением языка, мышечной дрожью, сонливостью Вероятность развития тяжелых осложнений анестезии (тотальный спинальный блок, большой эпилептический припадок, перидуральное распространение раствора местного анестетика с развитием клиники острой дыхательной недостаточности) требует некоторого ограничения для широкого применения межлестничной блокады при анестезиологическом обеспечении травматологических операций на верхних конечностях.

3. Проводниковая блокада плечевого сплетения подключичным параваскулярным доступом по Winnie в сочетании с блокадой надключичных нервов является высоко безопасным методом регионарной анестезии. При выполнении данной блокады риск тяжелых осложнений анестезии сводится к минимуму.

4. Интраоперационный мониторинг показателей центральной гемодинамики не выявил значимых изменений основных функциональных параметров на этапах регионарной анестезии у травматологических пациентов во время операций на плече и плечевом суставе. Симпатическая блокада одной верхней конечности и фармакодинамические эффекты местных анестетиков оказывают минимальное влияние на функцию сердечно-сосудистой системы.

5. Мониторинг спирометрических показателей на этапах регионарной анестезии выявил, что у пациентов I и II групп использование наркотического анальгетика фентанила и бензодиазепина мидазолама для купирования психоэмоционального и уменьшения выраженности позиционного дискомфорта приводит к угнетению функции дыхательного центра, что сопровождается уменьшением показателей ДО на 0,4% и 2,5%, ЧДД на 17,9% и 13,0%, МОД на 24,2% и 20,8% соответственно по сравнению с исходными данными. У пациентов II группы на функцию внешнего дыхания оказывает непосредственное влияние межлестничная анестезия, которая вызывает у 100% пациентов развитие блокады диафрагмального нерва, что приводит к релаксации купола диафрагмы и сопровождается снижением ЖЕЛ на 24,0% по сравнению с исходными данными.

6. В случае неадекватной регионарной блокады для продолжения анестезиологического пособия в большинстве случаев рационально осуществлять переход на методы общей анестезии, позволяющие гарантированно контролировать проходимость дыхательных путей и осуществлять вентиляцию лёгких во время операции (наркоз с применением ларингеальной маски или эндотрахеальный наркоз).

7. Ингаляционный наркоз энфлураном 0,6-1,5%об. и закисно-кислородной смесью ^¡02=30%) с сохранением спонтанного дыхания пациента через ларингеальную маску является эффективным и высоко безопасным методом продолжения анестезиологического пособия в случаях неадекватной регионарной анестезии у пациентов молодого и среднего возраста. У пациентов пожилого возраста при использовании данной методики возможно развитие гемодинамической депрессии на этапе индукции анестезии и (или) после начала ингаляции газонаркотической дыхательной смеси, что у 16,0 % больных приводит к артериальной гипотензии (АД;ИСТ< 90 мм рт. ст.). Основными патогенетическими факторами депрессии центральной гемодинамики у пожилых пациентов являются снижение ОПСС в среднем на 41,3% и ДНЛЖ на 33,9% по сравнению с исходными значениями.

8. Оптимальным способом продолжения анестезиологического пособия в случае неадекватной регионарной анестезии у пациентов пожилого возраста следует считать эндотрахеальный наркоз с миоплегией по методике модифицированной атаралгезии (N20 : фентанил : мидазолам) в связи с хорошей управляемостью и высокой гемодинамической стабильностью этого варианта анестезии у гериартрического контингента больных.