Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Гемореологический статус у беременных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией в условиях эпидуральной анестезии при операции кесарева сечения

На правах рукописи

АХМЕТШИНА АЛИСА НИГМАТОВНА

ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС У БЕРЕМЕННЫХ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ В УСЛОВИЯХ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

14.00.16. -патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 НОЯ ыпа

Саранск-2009

003483534

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор - профессор К.Ш. Зыятдинов).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Белопухов Валерий Матвеевич

Официальные оппоненты: профессор кафедры общей хирургии и

анестезиологии им. Н.И. Атяшева ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», доктор медицинских наук, профессор Саушев Игорь Викторович

Начальник кафедры анестезиологии и трансфузиологии военно-медицинской академии ФСБ России, доктор медицинских наук, профессор Бояринов Геннадий Андреевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Нижегородская

государственная медицинская академия»

Защита состоится « » ноября 2009 г.в « » часов на заседании диссертационного совета Д 212.117.08 при ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева (430000, г. Саранск, ул.Большевистская, 68)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева (430000, г.Саранск, ул.Большевистская, 68)

Автореферат разослан « »_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

А.Г. Голубев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Анестезиологическое пособие в родах у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы представляет серьезную проблему в современном акушерстве (Абрамченко В.В., 2006, Шурыгин И.А., 2004).

До настоящего времени тромбозы и тромбоэмболические осложнения остаются основной причиной смерти в большинстве развитых стран. Только в США от артериальных и венозных тромбозов ежегодно погибает около 2 миллионов человек и приблизительно такому же числу больных ежегодно удается пережить эпизоды глубоких венозных тромбозов, тромбоэмболий, цереброваскулярных тромбозов, транзиторных ишемических атак, коронарных тромбозов, тромбозов сетчатки и т.д. (Люсов В.А., 1989, Вавилова Т. В., 2004).

Даже от злокачественных новообразований погибает приблизительно в четыре раза меньше больных. Это свидетельствует о том, что тромбозы являются экстраординарной причиной заболеваемости и смертности населения, в том числе и материнской. По обобщенным данным мировой литературы, на 1000 родов приходится 2-5 тромботических осложнений. 50% всех венозных тромбоэмболических осложнений возникают у женщин в возрасте до 40 лет и, как правило, они связаны с беременностью. Даже при физиологически протекающей беременности, особенно в III триместре, наступает гиперкоагуляция, что в первую очередь связано с увеличением факторов свертывания крови в сочетании со снижением фибринолитической активности и естественной антикоагулянтной активности. Помимо этого, в III триместре скорость кровотока в венах нижних конечностей уменьшается наполовину, что обусловлено частично механической обструкцией беременной маткой венозного оттока, частично - снижением тонуса венозной стенки из-за гормональной перестройки организма во время беременности.

Обострение латентно протекающей инфекции женской половой сферы, которое может быть вызвано наличием физиологической иммунносупрессии во время беременности, приводит к сдвигам в состоянии гемостаза. Активация ферментативно-коагуляционного гемостаза и угнетение антикоагулянтной и фибринолитической системы крови, характерная для воспалительных инфекций женских половых органов, показана в работе Белопухова В.М. и др. (2007).

В последние годы отмечается увеличение числа рожениц, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы (пороки сердца или перенесших операции на сердце и крупных сосудах). По данным Бекманн Ч.Р., (2004), по-прежнему у беременных регистрируется высокий уровень болезней системы кровообращения (14,0%) и сохраняется достаточно высокий уровень осложнений в родах. Операция кесарева сечения, по статистическим данным, производится примерно у 25% больных пороками сердца. Кесарево сечение, производимое даже у соматически здоровых беременных, является фактором повышенного риска возникновения

тромбогеморрагических осложнений, частота которых, по свидетельству литературы, в 15 раз выше, чем при обычных родах. Применение кесарева сечения у больных пороками сердца еще больше увеличивает опасность тромбозов и эмболии.

По мнению исследователей, применение спинальной или эпидуральной анестезии (ЭА) является одним из весьма эффективных способов предотвращения послеоперационных тромбоэмболических осложнений.

Функциональные механизмы регуляции свертывания крови, тесно связаны с реологическими - это достаточно хорошо исследованный раздел физиологии гемостаза . Однако до сих пор окончательно не решен вопрос о влиянии анестезии на изменение состояния факторов свертывания крови и гемореологию, а также характер изменения гемокоагуляционного потенциала у беременных на фоне сопутствующей патологии со стороны сердечнососудистой системы (Елисеев О.М., 2001, Макацария А.Д., 2001).

Цель настоящего исследования - изучить патофизиологические механизмы влияния эпидуральной анестезии у беременных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией при операции кесарева сечения на параметры сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного гемостаза и фибринолитическую систему с целью снижения частоты гемореологических нарушений и их последствий.

Задачи исследования

1. Провести анализ состояния гематологических и гемостазиологических показателей у беременных с сопутствующей сердечнососудистой патологией при поступлении в стационар и в периоперационном периоде в условиях общей и эпидуральной анестезии.

2. Изучить патофизиологические механизмы влияния эпидуральной анестезии при кесаревом сечении в периоперационном периоде на состояние гемореологии и системы гемостаза у беременных с сопутствующей сердечнососудистой патологией.

3.Показать влияние эпидуральной анестезии на улучшение состояния гемореологии и снижение прокоагулянтной активности крови благодаря снижению активности воспалительной реакции на хирургическую травму.

Научная новизна

1. Проведен сравнительный анализ лабораторных параметров системы гемостаза в аспекте влияния метода анестезии на показатели гемостаза и характер гемореологии у беременных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией в периоперационном периоде.

2. Доказана эффективность выбранной методики ЭА по сравнению с традиционной общей анестезией в плане улучшения показателей гемостаза и гемореологии у беременных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

3. Показано значение влияния ЭА на снижение активности воспалительного стресс-ответа на хирургическую травму.

4. Обоснована тактика послеоперационной антикоагулянтной профилактики у данной группы беременных.

5. На основании полученных результатов доказана эффективность выбранной методики эпидуральной анестезии, обеспечивающей достаточный уровень защиты от хирургической травмы, снижающей активность воспалительной стресс-реакции и частоту гемореологических осложнений и их последствий при кесаревом сечении, что позволяет рекомендовать эту методику эпидуральной анестезии в качестве анестезиологического метода, обоснованного на патофизиологической основе современной концепции мультимодальной анестезии, предусматривающей одновременное воздействие на различные звенья гемостаза и гемореологии при оперативных вмешательствах у беременных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

Практическая значимость

1. Доказано преимущество использования методики ЭА при операции кесарева сечения у беременных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией по сравнению с общей анестезией с целью улучшения показателей гемореологии и гемостаза.

3. Доказано положительное влияние ЭА на снижение активности воспалительной реакции на хирургическую травму, что способствует снижению прокоагулянтной активности крови.

4. Доказана эффективность использования эпидурально морфина в качестве адъюванта с целью обеспечения послеоперационной анальгезии и комфортности и ранней активизации беременных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, что позволяет отказаться от парентерального введения наркотических анальгетиков, и является мерой профилактики послеоперационных тромбозов.

5. Показана достаточность использования профилактических доз низкомолекулярных гепаринов с целью антикоагулянтной профилактики в послеоперационном периде.

Основные положения, выносимые на защиту

1. ЭА снижает прокоагулянтную активность крови и улучшает гемореологию у беременных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией благодаря комплексному физиологическому механизму: пресинаптической симпатической блокаде, системному противовоспалительному действию местных анестетиков, пред- и интраоперационной гемодилюции, антиноцицептивной защите при хирургической травме и в послеоперационном периоде.

2. Эпидуральная анестезия способствует ранней активизации беременных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией благодаря продленной анальгезии послеоперационного периода опиатами (морфином).

3. Предложенная методика эпидуральной анестезии способствует снижению частоты тромбоэмболических осложнений и их последствий.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационного исследования и основные рекомендации, сформулированные в исследовании, внедрены в практическую деятельность МУЗ городского родильного дома №1 г. Пензы. Материалы работы используются в учебном процессе кафедры анестезиологии и реаниматологии Казанской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Результаты исследований доложены на совместном заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии, акушерства и гинекологии и кафедры эндоскопии и общей и эндоскопической хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (20 мая 2009 г.), научно-практической конференции молодых ученых 22 апреля 2009 года (Казань, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, 1 из них в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и сграуктура диссертации. Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, включает 28 таблиц, 22 рисунка и графика, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Список литературы включает 235 источников: 103 отечественных и 132 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования проводились на базе городского родильного дома №1 г.Пензы в период с 2002 по 2008 годы. В исследование включены 107 женщин, имеющих сопутствующую сердечно-сосудистую патологию, родоразрешенных путем операции кесарева сечения в возрасте от 19 до 38 лет. Характер сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, был представлен врожденными пороками сердца и различными нарушениями сердечного ритма. По литературным данным, беременность у этой категории женщин часто сопровождается синдромом гемореологических нарушений, нередко приводящим к тромбозам и тромбоэмболиям (Бицадзе В.О.,1999).

В ходе исследования нами выделены две рандомизированные группы сравнения беременных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией: в группе сравнения операция кесарева сечения проводилась в условиях общей анестезии, в основной - под эпидуральной анестезией. Мы использовали сравнительный анализ гематологических показателей и расширенной коагулограммы при поступлении в стационар и в раннем послеоперационном периоде (первые семь послеоперационных суток - на 1-е, 4-е и 7-е сутки), учитывая, что выписка пациенток из стационара осуществлялась на 7-8-е сутки после операции кесарева сечения, после снятия операционных швов.

В качестве базового метода исследования гемостаза нами был проведен сравнительный анализ гематологических показателей и показателей со судисто-тромбоцитарного гемостаза, коагуляционного гемостаза, маркеров

активации свертывания крови, фибринолитической системы, естественных антикоагулянтов.

В основную группу было включено 56 беременных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, родоразрешенных посредством операции кесарева сечения в условиях эпидуральной анестезии. Группу сравнения составили 51 беременная с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, которым проводилась операция кесарева сечения под общей анестезией.

Пациентки группы сравнения были оперированы в условиях традиционной общей анестезии. У данной группы пациенток в течение 4-х суток, начиная через 8 часов после операции, проводилась антикоагулянтная терапия низкомолекулярным гепарином фраксипарином в профилактических дозах.

В основной группе эпидуральная анестезия проводилась местными анестетиками в сочетании с опиатами (морфином) с целью обезболивания послеоперационного периода и ранней активизации пациенток после операции. После операции через 12-24 часа начинали введение профилактических доз фраксипарина, тромбопрофилактика проводилась также четверо суток.

Критериями включения пациенток в исследование служили:

- одинаковый срок беременности (37-40 недель беременности);

- одинаковая методика оперативного вмешательства (лапаротомия по Пфанненштшпо, кесарево сечение по Гусакову или Дерфлеру. В ряде случаев проведена стерилизация по Мадленеру);

- характер экстрагенитальной патологии, представленный в обеих группах сравнения;

- характер показаний к операции кесарева сечения, представленный в обеих группах сравнения;

- отсутствие осложнений беременности и родов, определенно сопровождающихся патологической кровопотерей (гестоз тяжелой степени, полное или частичное предлежание плаценты, разрыв матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и др.);

- отсутствие периоперационных и послеродовых осложнений, которые могли бы стать причиной изменения изучаемых показателей (высокий спинальный блок, раннее и позднее гипотоническое маточное кровотечение, гнойно-септические осложнения, обострение экстрагенитальной патологии).

Из диаграмм на рис. 1 и 2 видно, что группы беременных были однородны по нозологии и по распределению в соотношениях этих нозологических единиц.

Рисунок 1. Распределение по нозологии беременных, оперированных в условиях общей анестезии

Рисунок 2. Распределение по

нозологии беременных, оперированных в условиях эпидуральной анестезии

19,6<

Врожденные пороки сердца ■ Нарушения ритма

Врожденные

пороки

сердца

Предоперационное функциональное состояние беременных

Для оценки предоперационного соматического статуса пользовались классификацией физического состояния пациентов, нуждающихся в анестезии при хирургическом лечении, принятой Американской Ассоциации Анестезиологов. Все беременные консультированы терапевтом, кардиологом, кардиохирургом и по показаниям - гематологом, невропатологом, офтальмологом. Принимая во внимание наличие множества шкал и индексов, оценка функционального состояния кровообращения и стадии его недостаточности проводилась совместно с кардиологом в соответствии с общепринятой классификацией по Н.Д. Стражеско и В.Х.Василенко.

Результаты оценки физического состояния всех беременных, вошедших в наше исследование в соответствии с классификацией ASA, представлены в таблице 1. Для наглядного представления распределения больных по физическому статусу предлагаем круговую диаграмму на рисунке 3.

Из таблицы и диаграммы видно, что основная часть представленных в этой работе беременных имела системные расстройства второго класса по ASA - 62 беременные (57,9 %).

Таблица 1. Распределение беременных по классификации

Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA)

Всего беременных, включенных в исследования Классы физического состояния

ASA I ASA II ASA III ASA IV

107 23 62 18 4

100% 21,5% 57,9% 16,8% 3,7%

Рисунок 3. Диаграмма распределения физического состояния среди беременных, включенных в исследование по классификации Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA)

16,80%

■ ASA I

m ASA II

■ ASA III

■ ASA IV

Исследование крови у пациенток, включенных в исследование, проводили при поступлении, на 1 -е, 4-е сутки послеоперационного периода и на 7-е сутки (при выписке).

Гематологические показатели определяли [Меньшиков В.В., 1999]:

1. Гемоглобин - унифицированным методом.

2. Гематокрит - методом микроцентрифугирования.

3. Эритроциты подсчитывали в камере Горяева.

4. Лейкоциты подсчитывали в камере Горяева.

5. СОЭ - по методу Панченкова.

Исследование гемостаза проводили по показателям, учитывающим сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, коагуляционный гемостаз и систему фибринолиза [Баркаган З.С., Момот А.П., 2008]. I.Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз:

I. Агрегация тромбоцитов с УИА (универсальным индуктором агрегации).

2 Количество тромбоцитов - метод подсчета в мазках крови (по Фонио).

3 Время свертывания крови по Сухареву.

II. Коагуляционный (плазменный) гемостаз.

1. Протромбиновое время.

2. Тромбиновое время.

3. Концентрация фибриногена.

4. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).

III. Маркеры активации свертывания крови.

1. Продукты деградации фибриногена и растворимые фибрин-мономерные комплексы (ПДФ и РФМК) по тесту склеивания стафилококков.

2. РФМК по ортофенантролиновому тесту.

IV. Фибринолитическая (плазминовая) система.

1. ХПа-зависимый фибринолиз

2. Эуглобиновый фибринолиз

3. Антитромбин III.

Общий белок (биохимическое исследование) определяли биуретовым методом.

Статистическая обработка данных. Полученные данные сохраняли в электронный двумерный массив, реализованный в программе Microsoft Excel

2003.

Статистическая обработка результатов выполнена при помощи пакета primer of Biostatics Version 4.03. при помощи двухвыборочного t-теста для выборок с различными дисперсиями, исходя из модели нормального распределения данных. Статистически достоверными считались отличия при р<0,05. Данные представлены как среднее арифметическое ± стандартное отклонение.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Таблица 2. Исходные значения антропометрических, гематологических и гемостазиологических показателей беременных (М±т)

показатель Группа сравнения, общая анестезия (п=51) Основная группа эпидуральная анестезия (п=56) Р

Возраст (годы) 26,19±5,09п=67 24,3 ±3,56 п=40 0,301

Масса (кг) 65,65±25,78 п=67 63,33±28,56 п=40 0,848

Рост (см) 166,9±5,47 п=67 164,4±6,59 п=38 0,289

Гемоглобин (г/л) 115,9±9,88 п=67 117,1±16,87п=40 0,824

Гематокрит (%) 35,71±3,09 п=67 36,29±4,79 п=40 0,743

Эритроциты( 1012/л) 3,88±0,37 п=67 3,89±0,54 п=40 0,961

Лейкоциты (109/л) 6,98±0,81 п=67 7,48±1,84 п=40 0,324

СОЭ (мм/ч) 23±7,41 п=67 25,88±8,09 п=40 0,394

Тромбошиы( 109/л) 228,2±9,48 п=67 228,1±17,99п=40 0,993

Агрегация тпомбо1титовСс1 14,4±0,69 п=52 14,0±0,58 п=34 0,233

Время слептьтанияС мил! 3,69±0,27 п=67 3,87±0,54 п=40 0,242

ПВ (с) 13,94±1,01 п=52 14,43±1,27 п=34 0,410

ТВ (с) 13,5±0,70 п=52 13,71±0,76п=34 0,559

Фибриноген (г/л) 4,83±0,93 п=67 5,09±0,77 п=40 0,505

ПТИ(%) 94,76±3,47 п=67 94,75±1,04 п=40 0,991

АЧТВ (с) 30,9±2,33 п=52 33,71±2,93 п=34 0,058

РФМК (мг%) 5,5±0,56 п=52 5,19±0,79 п=34 0,360

ПДФ и РФМК (мг%) 1,63±1,17п=45 0,5±1,00 п=19 0,118

АТIII (%) 101,8±5,58 п=45 95,0±14,14 п=19 0,397

ХПа-зависимый Аибпинолиз <мин1 6,94±1,13 п=45 9,0±2,25 п=19 0,120

Эуглобиновый АибпиноличГмин1) 214,4±16,57п=45 225,0± 19,04 п=19 0,314

Общий белок (г/л) 6В,56±4,33 п=67 67,41±41 п= 40 0,589

В таблице представлены исходные значения гематологических и гемостазиологических показателей, и антропометрические данные пациенток основной группы и группы сравнения, где видно, что достоверных различий по исходному статусу у них не наблюдалось, Также анализ исходных показателей всех звеньев гемостаза показал, что у всех беременных отмечается усиление прокоагулянтной активности гемостаза в пределах референсных значений, свойственных для третьего триместра беременности (Корнеева Н.В., Алиев О.И., 2002).

У пациенток группы сравнения применялась общая (тотальная внутривенная анестезия с интубацией трахеи и ИВЛ) на основе тиопентала натрия, сибазона, фентанила и дроперидола.

Беременным в основной группе была проведена операция кесарева сечения в условиях эпидуральной анестезии с применением местных анестетиков (наропина) и, с целью послеоперационного обезболивания, эпидуральным введением морфина. Перед операцией и интраоперационно проводилась инфузионная терапия кристаллоидными растворами, предоперационная инфузия составляла 800 мл.

С целью определения влияния эпидуральной анестезии на гемореологию и гемостаз у беременных с сопутствующей сердечнососудистой патологией был проведен сравнительный анализ показателей, отражающий динамику гематологических показателей и системы гемостаза в периоперационном периоде при общей и эпидуральной анестезии.

Состояние гемореологического профиля у беременных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией в зависимости от особенностей реакции гематологических показателей на общую и эпидуральную анестезию

Показатель гемоглобина характеризует степень кровопотери и гемодилюции при интерпретации в сочетании с динамикой гематокрита и количества эритроцитов. При анализе показателя гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов у пациенток в группе сравнения, оперированных под общей анестезией, мы выявили снижение гемоглобина, которое сопровождалось снижением гематокрита при общей анестезии на 1-е сутки послеоперационного периода, что свойственно для интраоперационной кровопотери, уровень эритроцитов оставался достоверно сниженным, что подтверждает нашу гипотезу о причине снижения гемоглобина как результата интраоперационной кровопотери.

Характер изменения показателей гемоглобина и гематокрита при эпидуральной анестезии наличествует о сочетанном механизме изменений данных показателей. Это инфузионная нагрузка, которая применяется при данном методе анестезии с целью компенсации увеличения емкости сосудистого русла в условиях пресинаптической симпатической блокады сосудистого тонуса, то есть создается гемодилюция (табл.1) и интраоперационная кровопотеря. Сохраняющийся в дальнейшем сниженный (недостоверно) гемоглобин синкорданно со снижением гематокрита,

вероятно, является результатом адекватно проведенной анестезии и пред- и интраоперационной инфузионной терапии, и является косвенным показателем улучшения реологии крови - снижения вязкости крови. Таким образом, значимой причиной, которая вызывала бы снижение гематокрита, является гемодилюция.

Таблица 3. Сравнительная характеристика динамики гематокрита в периоперационном периоде при общей и эпидуральной анестезии (%)

Группа При поступлении На 1-е сутки после операции На 4-е сутки после операции На 7-е сутки после операции

Группа сравнения, общая анестезия (п=51) 35,71±3,09 32,00±4,38* р=0,02 33,33±3,01 р=0,130 33,50±1,73 р=0,196

Основная группа, эпидуральная анестезия (п=56) 36,29±4,79 29,5&ь2,40* р=0,002 31,0±3,58* р=0,048 30,57±1,62* р=0,011

Примечание: данные представлены в виде М ± т. В таблице * отмечены достоверные отличия от исходных значений при р<0,05.

В условиях общей анестезии динамика количества эритроцитов достаточно точно соответствовала динамике гемоглобина. То есть, отмечалось достоверное снижение показателей эритроцитов в течение всего периода послеоперационного наблюдения.

При ЭА мы наблюдали достоверное снижение эритроцитов на 1-е послеоперационные сутки, в дальнейшем сохранялось умеренное снижение числа эритроцитов, но только в качестве тенденции. В сочетании со стойким достоверным снижением гематокрита - эта картина свидетельствует о лучшем гемореологическом статусе у беременных с сердечно-сосудистой патологией. Анализ абсолютных показателей эритроцитов показал, что активной терапии анемического синдрома беременных не требуется в обеих группах наблюдения.

В настоящее время целый ряд хирургических вмешательств все еще сопровождается недопустимо высокой частотой послеоперационных осложнений и летальных исходов. Детальная оценка факторов, определяющих удлинение сроков послеоперационной реабилитации, выявила, что хирургический стресс-ответ (эндокринный, метаболический и воспалительный) является наиболее важным индуктором дисфункции различных органов и систем (НоПтапп М., Шпеих М.,2000). Активность воспалительной реакции организма, как известно, сопровождается усилением прокоагулянтной актиности крови (Белопухов В.М. и др., 2007).

Периоперационная модуляция хирургического стресс-ответа, вероятно, является наиболее актуальной задачей анестезиологии XXI в.

Связь между хирургическим стресс-ответом и гиперкоагуляцией проявляется на клеточном и протеиновом уровне. На клеточном уровне мембраны лейкоцитов связывают тканевой тромбопластин и другие факторы

свертывания, активируя таким образом плазменный каскад свертывания. Лейкоциты активно вовлекаются в процесс образования тромбов.

У беременных, оперированных в условиях общей анестезии, показатели лейкоцитов и СОЭ были достоверно повышены на 1-е и 4-е послеоперационные сутки. Все эти данные свидетельствуют о выраженном воспалительном ответе на хирургическое вмешательство.

Модуляция стресс-ответа у наших беременных, оперированных в условиях ЭА характеризовалась тем, что увеличение количества лейкоцитов отмечалось лишь на 1-е сутки после операции, в дальнейшем шло плавное снижение их количества, показатель СОЭ достоверно не увеличился, хотя и намечалась тенденция к его повышению (рис.4).

Рисунок 4. Динамика СОЭ в периоперационном периоде при общей и эпидуральной анестезии

--Ф--Общая анестезия —И— Эпидуральная анестезия

Состояние системы гемостаза у беременных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией в зависимости от особенностей реакции системы гемостаза на общую и эпидуральную анестезию

С точки зрения патофизиологии крови, для беременных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией характерны сложные, взаимосвязанные нарушения как в системе гемостаза, прежде всего вторичного, коагуляционного ее звена, так и в реологических свойствах крови.

Важная роль в инициации микротромбообразования принадлежит прежде всего форменным элементам крови - тромбоцитам и эритроцитам, а также реакции сосудов микроциркуляторного русла - спазму, открытию юкстакапиллярных шунтов. Одновременно с изменениями в системе первичного (сосудисто-тромбоцитарного)- и вторичного (коагуляционного) гемостаза происходит нарушение реологических свойств крови, в результате чего создается единая цепь положительной обратной связи по типу порочного круга (Каккаг V., 1994).

Для борьбы с гиперкоагуляцией и гиперагрегацией крови на вооружении у анестезиолога в настоящее время имеются две основных тактики: применение низкомолекулярных гепаринов и применение нейроаксиального блока (ТгуЬа М. 1993).

Местные анестетики оказывают модулирующее влияние на все вышеуказанные процессы. Лидокаин уменьшает агглютинацию лейкоцитов, а также их проникновение в воспаленные ткани. Ропивакаин (наропин) существенным образом ограничивает активацию лейкоцитов медиаторами воспаления, а также их адгезию к стенкам сосудов в зоне повреждения (МаЛтзБоп Т.,1997).

Динамика показателей сосудисто-тромбоцитарног гемостаза в периоперационном периоде при общей и эпидуральной анестезии При стимуляции адренорецепторов (операционный стресс) происходит выброс тромбоцитов в циркуляцию, что приводит к кратковременному тромбоцитозу (Баркаган З.С., Момот А.П., 2008). В нашем исследовании достоверное увеличение количества тромбоцитов после общей анестезии убедительно свидетельствует об активации тромбоцитарного ответа на операционную травму, усиливая таким образом тромбогенный потенциал крови, сохранение данной тенденции к 4-ым послеоперационным суткам, и вновь достоверное увеличение количества тромбоцитов к выписному периоду, свидетельствует о сохранении риска тромбоза. Для изменения тромбоцитов на фоне эпидуральной анестезии характерна тенденция к снижению их количества (рис. 5Немаловажную роль в этом играет симпатоадреналовая блокада, пред- и интраоперационная гемодилюция кристаллоидными растворами, резорбтивное системное действие местных анестетиков, а на 4-е сутки послеоперационного периода - профилактические дозы фраксипарина.

Симпатический блок, развивающийся при нейроаксиальной и сочетанной анестезии, оказывает нормализующее воздействие на морфологические и ультраструктурные характеристики клеток крови за счет оптимизации состояния внутриэритроцитарного и внутритромбоцитарного электролитного гомеостаза в отличие от тотальной внутривенной анестезии в сочетании с миоплегией и ИВЛ, при которой наблюдается прогрессирование внутриклеточного дисбаланса микро- и макроэлементов и сохранение ультраструктурных клеточных альтераций (Матасова И.В.,2001).

Рисунок 5. Динамика количества тромбоцитов в периоперационном периоде при общей и эпидуральной анестезии

-•ф—Общая анестезия —Н— Эпидуральная анестезия

На 4 день При выписке

после операции

Есть данные о способности местных анестетиков подавлять активность рецепторов лизофосфатидной кислоты, задействованных в механизмах агрегации тромбоцитов (Schmidt W., 1997), и тромбоксановых рецепторов, также участвующих в тромбоцитарном звене гемостаза (Grass JA.,2000). У наших пациенток, оперированных в условиях ЭА, отмечалось умеренное снижение агрегационной активности тромбоцитов на 1-е послеоперационные сутки (рис.6). Это свидетельствует об антиагрегационном механизме ЭА, выполненной с использованием местных анестетиков.

Выраженная агрегация является патологическим явлением, повышающим вязкость крови. В свою очередь повышенная вязкость стимулирует агрегацию форменных элементов, блокирующих терминальное кровеносное русло. В результате происходит дальнейшее ухудшение капиллярного кровотока за счет как снижения количества функционирующих капилляров и замедления тока по ним, так и сдавления их извне вследствие повышения внутритканевого давления. В перикапиллярном пространстве скапливается значительное количество жидкости, электролитов, форменных элементов крови, плазменного белка. В тканях нарушаются обменные процессы, что клинически проявляется отеками и трофическими расстройствами. ЭА уменьшает вязкость крови и повышает эластичность эритроцитов, улучшает микроциркуляцию и увеличивает концентрацию кислорода в тканях. Понижение вязкости крови может быть следствием уменьшения концентрации фибриногена в плазме и подавления агрегации эритроцитов и тромбоцитов (Стрелец Б.М.Д999).

Рис. 6. Динамика параметров индуцированной агрегации тромбоцитов в условиях общей и эпидуральной анестезии

- - Общая анестезия

—Ш— Эпидуральная анестезия

На 7-е сутки

после операции

Время свертывания крови — простейший общий коагуляционный тест, выявляющий наиболее грубые нарушения в системе свертывания крови. В послеоперационном периоде у пациенток, оперированных под общей анестезией, отмечается недостоверное удлинение времени свертывания крови на фоне антикоагулянтной терапии фраксипарином (рис.7).

В сравнительном аспекте с достоверным удлинением времени свертывания на 1-е сутки после эпидуральной анестезии, с сохранением более удлиненного времени свертывания в дальнейшем, общая анестезия не в состоянии обеспечить надежный антитромботический потенциал, а профилактические дозы фраксипарина поддерживают нормальное время

свертывания крови, при этом не обеспечивая убедительную тромбопрофилактику.

Учитывая, что время свертывания крови — это совокупный тест, отражающий весь комплекс всех факторов свертывания крови, таким образом, он точно отражает тенденцию влияния внешних факторов на состояние свертывания в целом и показывает эффект влияния эпидуральной анестезии, характеризуя действие последнего как системного антикоагулянта.

Рисунок 7. Динамика показателя времени свертывания крови в периоперационном периоде при общей и эпидуральной анестезии 5

-•♦--Общая анестезия

—В— Эпидуральная анестезия

При На 1-е сутки На 4-е сутки На 7-е сутки поступлении после после после

операции операции операции

Динамика показателей коагуляционного гемостаза в периоперационном периоде при общей и эпидуральной анестезии

В нашей работе анализ показателей плазменного (коагуляционного) гемостаза показал, что ЭА сыграла роль в снижении прокоагулянтной активности крови, это отражает ряд показателей. А именно, показателей АЧТВ, фибриногена, ПТИ, где имелось достоверное изменение в результатах. Показатель АЧТВ достоверно повышался на 1-е послеоперационные сутки (36,5±3,39 с, р=0,044), что свидетельствует о снижении активности начального этапа внутреннего механизма коагуляции у пациенток в основной группе под влиянием ЭА. Достоверное снижение ПТИ на 1-е сутки после операции свидетельствует об уменьшении активности факторов протромбинового комплекса (рис. 8).

Рис. 8. Динамика протромбинового индекса в периоперационном периоде в условиях общей и эпидуральной анестезии

96 t

При На 1-е сутки На 4-е сутки На 7-е сутки поступлении после после после

операции операции операции

—- Общая анестезия

—И— Эпидуральная анестезия

Достоверное уменьшение концентрации фибриногена на 1-е и 4-е послеоперационные сутки является результатом снижения циркуляции последнего в крови вследствие гемодилюции и уменьшения воспалительной реакции, он является показателем активности воспалительного процесса и является кофактором агрегации тромбоцитов (рис.9). Фибриноген играет значение в формировании вязкости крови из-за своей принадлежности к крупноглобулярным фракциям и, в зависимости от концентрации, может существенно повлиять на гемореологию. В группе, оперированной под общей анестезией, показатель фибриногена остался без динамики, как и остальные показатели плазменного гемостаз. И если рассматривать этот факт в сочетании с изменениями периферической крови, подобная картина означает повышение риска тромботических осложнений у данной группы пациенток.

Рис. 9. Динамика концентрации фибриногена в периоперационном периоде в условиях общей и эпидуральной анестезии

--♦--Общая анестезия

Ш ■ Эпидуральная анестезия

На 4-е сутки На 7-е сутки

после после

операции операции

Динамика маркеров активации свертывания крови и фнбринолнза в периоперационном периоде при общей и эпидуральной анестезии

В результате изучения маркеров активации свертывания крови -показателей продуктов деградации фибриногена и растворимых фибрин-мономерных комплексов, которые также относятся к плазменному гемостазу, установлено достоверное снижение показателя РФМК по ортофенантролиновому тесту в группе эпидуральной анестезии на 1-е и 7-е послеоперационные сутки, в группе общей анестезии динамика отсутствовала (рис.10). Это можно расценить как благоприятный факт, поскольку стандартная операция кесарева сечения является умеренно травматичной и повышение данных показателей имеет место обычно лишь при акушерских осложнениях (гестоз тяжелой степени, разрыв матки, гипотоническое кровотечение, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и др.) (Долгов В.В., Свирин П.В.,2005).

Рис. 10. Динамика РФМК по ортофенантролиновому тесту в периоперационном периоде в условиях общей и эпидуральной анестезии

ШЪ

4 3 2 1 О

- Общая анестезия

При На 1-е сутки На 4-е сутки На 7-е сутки поступлении после после после

операции операции операции

Динамика фибринолитической (плазмнновой) системы в периоперационном периоде при общей и эпидуральной анестезии

При сравнительной оценке динамики показателей фибринолитической системы мы отметили ускорение эуглобинового и Х11а-зависимого фибринолиза в группе пациенток, оперированных в условиях ЭА на 1-е сутки после операции. Этот эффект происходит на фоне функционирования эпидуральной блокады, и подобное изменение в системе фибринолиза возможно объяснить симпатоадреналовой блокадой, которая снижает прокоагулянтную активность крови и резорбтивным влиянием местных анестетиков. В показателях фибринолитической системы у беременных, оперированных в условиях общей анестезии, было достоверное увеличение времени ХПа-зависимого фибринолиза, при этом на протяжении всего послеоперационного периода имела место тенденция к увеличению данного показателя (рис.11). Активность показателя AT III увеличивалась на 1-е сутки в группе ЭА, при общей анестезии отмечалось его достоверное снижение, что опять же характеризует этот вид анестезии как фактор, увеличивающий тромбогенный потенциал у пациенток с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

Рис. 11. Динамика показателя ХПа-зависимого фибринолиза в периоперационном периоде в условиях общей и эпидуральной анестезии

—- Общая анестезия

И "Эпидуральная анестезия

При На 1-е сутки На 4-е сутки На 7-е сутки поступлении после после после операции операции операции

Таким образом, проведенный нами сравнительный анализ установил, что эпидуральная анестезия по сравнению с общей анестезией благоприятно влияет на все звенья гемостаза, способствуя сбалансированию всех

выходящих за пределы физиологической нормы показателей, осуществляя этот механизм благодаря нивелированию стресс-ответа на операционную травму, купируя гиперагрегационный синдром, улучшая условия функционирования внутренних органов в условиях пресинаптической симпатической блокады, в том числе, улучшая кровоснабжение и функционирование миокарда.

В условиях постоянного расширения показаний к кесаревому сечению, увеличения числа беременных с наличием сопутствующей сердечнососудистой патологии; роста разнообразия препаратов и методик и, наконец, возможности управления всеми основными гематологическими и гемостазиологическими параметрами, стабильность показателей гемореологии и гемостаза превращается в наиболее важный и управляемый критерий адекватной анестезии.

Исследование влияния эпидуральной анестезии на реакцию системы гемостаза у беременных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией показало, что проведение операции кесарева сечения в условиях эпидуральной анестезии эффективно и безопасно предупреждает развитие синдрома гемореологических осложнений в периоперационном периоде.

Именно по этой причине эпидуральная анестезия занимает важное место в анестезии и интенсивной терапии беременных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, что подтверждают результаты нашей работы.

ВЫВОДЫ

1. У беременных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией при операции кесарева сечения в условиях эпидуральной анестезии отмечается улучшение гемореологического статуса, снижение активности сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, повышение активности фибринолитической системы.

2. В условиях ЭА снижается активность неспецифической воспалительной стресс - реакции по показателям лейкоцитов, СОЭ, фибриногена, что является фактором, снижающим прокоагулянтную активность крови.

3. Добавление опиатов (морфина) в состав местного анестетика при эпидуральной анестезии обеспечивает надежную антиноцицептивную защиту на первые сутки послеоперационного периода, улучшая общее самочувствие пациенток, способствуя ранней активизации и профилактике венозных тромбозов, а также исключает необходимость использования наркотических препаратов парентерально для обезболивания в послеоперационном периоде.

4. Оперативное родоразрешение в условиях использованной методики эпидуральной анестезии у беременных с сопутствующей сердечнососудистой патологией снижает риск развития послеоперационных тромбоэмболических осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую социальную значимость снижения осложнений при родоразрешающих операциях, исследование коагулограммы следует считать необходимым условием периоперационного ведения беременных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

2. Методом выбора анестезиологического пособия при операции кесарева сечения у беременных с сопутствующей сердечной патологией должна быть эпидуральная анестезия.

3. При операции в условиях эпидуральной анестезии начинать антикоагулянтную профилактику низкомолекулярными гепаринами через 1224 часа (не ранее, чем через 8 часов) после операции.

4. Пациенткам, длительно или постоянно принимающим антикоагулянты/дезагреганты, необходимо в каждом случае проводить сравнительную оценку риска отмены данных препаратов и преимуществ регионарной анестезии. При наличии у пациентки фармакоактивного стента или же искусственного клапана сердца решение принимается совместным консилиумом анестезиолога, хирурга и кардиолога.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ахметшина А.Н. Взаимосвязь воспалительных заболеваний женской половой сферы с системой гемостаза и стратегия оптимизации индивидуального лечения / В.М.Белопухов, Т.В.Иванова, Л.В.Шустова,

A.Н.Ахметшина // Казанский медицинский журнал. - 2007. - т.88, №2. - С. 158-160.

2. Ахметшина А.Н. Гипнотик дормикум и анестетик наропин в программе обезболивания травматичных оперативных вмешательств /

B.М.Белопухов, А.Н.Ахметшина, О.А.Гурьянов // Актуальные вопросы современной хирургии. Материалы научно-практической конференции. Москва-Красноярск, 2008. - С. 55-56.

3. Ахметшина А.Н. Механизмы и значение нарушений гемостаза в регуляции жидкого состояния крови / А.Н.Ахметшина, Т.В.Иванова, В.Г.Беляков // Материалы научно-практической конференции молодых ученых. Сб. статей.- Казань, 2009. - С.225-227.

4. Ахметшина А.Н. Клинико-эпидемиологическое значение фибриногена / А.Н.Ахметшина, Т.В .Иванова, Р.Ш.Хасанов // Материалы конференции молодых ученых. Сб. статей,- Казань, 2009 - С.227-228.

5. Ахметшина А.Н. Механизмы действия пресинаптической симпатической блокады на гемостаз / А.Н.Ахметшина, В.Г.Беляков, И.А.Фахрутдинов // Материалы научно-практической конференции молодых ученых. Сб. статей.- Казань, 2009. - С.221-223.

6. Ахметшина А.Н. Эпидуральная анальгезия как метод выбора при лечении отека легких / Е.Р.Кочетков, А.А.Евстратов, А.Н.Ахметшина // Материалы научно-практической конференции молодых ученых. Сб. статей.-Казань, 2009.- С.223-225.

Подписано в печать 20.10.2009. Формат 60x84/16. Печать оперативная. Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии "Вовремя". 440008 Пенза, Суворова, 145а.