Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Эпидуральная анестезия при преждевременных родах
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.01
Оглавление диссертации Токобаев, Нурлан Джумабекович :: 2008 :: Бишкек
Введение
Глава 1. Преждевременные роды и анестезиологические пособия {обзор литературы)
1.1. Современное представление о преждевременных родах
1.2. Механизмы родовой боли и обезболивание родов
1.3. Обезболивание при абдоминальном родоразрешении
1.4. Влияние различных видов анестезии на состояние плода и новорожденного
Глава 2. Материалы и методы исследований
2.1 Материал исследования
2.2. Методы исследования
2.3. Техника проведения эпидуральной анестезии
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Клиническая характеристика женщин с преждевременными родами
3.2. Результаты применения общей и эпидуральной анестезии при оперативном родоразрешении у женщин с преждевременными родами
3.3. Ближайшие и отдаленные последствия различных методов анестезии при оперативном родоразрешении
3.4. Перинатальные исходы в зависимости от варианта анестезии
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 83 Выводы 94 Практические рекомендации 95 Список литературы
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Токобаев, Нурлан Джумабекович, автореферат
Проблема выбора анестезиологического пособия у женщин с преждевременными родами не теряет своей актуальности в связи со значительной распространенностью данного осложнения беременности и полипрагмазией при повседневном лечении пациенток данной категории.
Наиболее распространенным анестезиологическим пособием при данной патологии является общий многокомпонентный наркоз с применением препаратов (закиси азота, кетамина, барбитуратов, промедола и т.д.), которые проникают через плацентарный барьер и вызывают стойкую наркотическую депрессию плода и новорожденного, снижают тонус матки и увеличивают кровопотерю (Расстригин Н.Н., 1978; Grawford Е. et al., 2002). Альтернативного взгляда придерживаются исследователи, отмечающие положительный эффект применения только наркотических аналгетиков у женщин с преждевременными родами. Одним из современных методов анестезиологического пособия в акушерской и гинекологической практике является эпидуральная анестезия - разновидность проводниковой анестезии, при которой анестезирующий раствор вводят в эпидуральное пространство (Самохин Д.А. и соавт., 1971; Ланцев Е.А. и соавт., 1975; Эбаулиш Э., 1998; Raedler С. et al., 2004). В настоящее время имеются немногочисленные публикации отражающие, те или иные аспекты применения эпидуральной анестезии в акушерской практике, однако многие вопросы, касающиеся обезболивания родов и операции у женщин с преждевременными родами остаются невыясненными. В частности, нет комплексного клинико-лабораторного сопоставления медикаментозного, внутривенного наркоза с ИВЛ и эпидурального анестезиологического пособия у женщин с преждевременными родами.
Цель исследования
Оценка эффективности применения эпидуральной анестезии при преждевременных родах
Задачи
1. Определить влияние эпидуральной анестезии на показатели гемодинамики матери при самопроизвольном и оперативном родоразрешении при преждевременных родах.
2. Оценить состояние плода и маловесного новорожденного при различных способах родоразрешения и видах анестезии.
3. Разработать показания и противопоказания к использованию регионарной анестезии при преждевременных родах.
Научная новизна
Определены основные факторы, способствующие развитию преждевременных родов. Впервые дана объективная оценка эпидуральной анальгезии и общей анестезии при самопроизвольном и абдоминальном родоразрешении у женщин с преждевременными родами.
Доказано, что применение эпидуральной анестезии позволяет добиться стойкого анальгезирующего эффекта с положительным влиянием на течение родов, на основные показатели гемодинамики матери и состояние плода.
Впервые выявлено отсутствие отрицательного влияния эпидуральной анестезии на состояние плода и маловесного новорожденного при оперативном родоразрешении.
Практическая значимость работы
Результаты проведённых исследований могут быть использованы в практической работе врачей анестезиологов, так как полученные эффекты эпидуральной анестезии при преждевременных самопроизвольных и оперативных родоразрешениях на организм матери и плода снизит показатели перинатальной заболеваемости и смертности.
Эпидуральная анальгезия приводит к снижению системного артериального давления, что компенсируется увеличением минутного объема кровообращения и ударного объема сердца. Данный факт указывает на состояние повышенной нагрузки со стороны сердечно-сосудистой системы максимально выраженный во II периоде родов при традиционном ведении, по сравнению, с родами, проведенными под эпидуральной анестезией.
Эпидуральная анестезия при проведении кесарева сечения приводит к достоверному снижению показателей артериального давления на начальных этапах операции, а гемо динамиче ские параметры, характеризующие сократительную способность миокарда и состояние сосудистой системы организма, не претерпевают существенных изменений.
Существует напряжение компенсаторно-приспособительных механизмов новорожденных при проведении родоразрешения при традиционном ведении родов и при оперативном родоразрешении под общим наркозом, что требует более тщательного наблюдения, ухода и вскармливания в неонатальном периоде.
Положения, выносимые на защиту:
1. Роды у женщин с преждевременным сроком гестации сопровождаются выраженными гемодинамическими нарушениями у матери и плода, и применение эпидуральной анестезии оказывает положительное влияние на эти показатели.
2. Ведение преждевременных родов с применением эпидуральной анестезии снижает родовой травматизм у матери и плода.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в учебную программу и используются при составлении лекционного материала, на практических занятиях со студентами IV, VI курсов, клиническими ординаторами.
Протоколы ведения беременных женщин с преждевременными родами внедрены на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии КРСУ и используются в лечебной практике при работе с пациентами данной группы.
Апробация результатов диссертации:
Основные положения диссертации представлены к обсуждению на ежегодной Республиканской научно-практической конференции молодых ученых и студентов (КРСУ, Бишкек-2006, 2007), на заседании кафедры акушерства и гинекологии Кыргызско-Российского Славянского Университета.
По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе в международном журнале.
Работа выполнена на базе кафедры акушерства и гинекологии Кыргызско-Российского Славянского Университета.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы собственных результатов исследований, состоящих из двух разделов, отражающих различные аспекты полученных в ходе выполнения данной работы результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 102 страницах, содержит 16 таблиц и 20 рисунков. Библиография
Заключение диссертационного исследования на тему "Эпидуральная анестезия при преждевременных родах"
ВЫВОДЫ
1. Среди женщин с преждевременными родами каждая вторая имела отягощенный акушерский анамнез (перинатальные потери, привычное невынашивание и т.д.), 65,3% имели экстрагенитальную патологию (заболевания сердечнососудистой системы, почек и др.), и у каждой третьей женщины течение беременности осложнилось тяжелой формой преэклампсии.
2. Применение эпидуральной анестезии при самопроизвольных родах у женщин приводит к достоверному снижению диастолического и среднего артериального давления и повышения ударного объема сердца (р<0,01).
3. При эпидуральной анестезии в случаях преждевременных родов исключается эпизиотомия, по сравнению с традиционным ведением родов.
4. Обезболивание родов методом проводниковой анестезии улучшает перинатальные исходы за счет уменьшения случаев гипоксии плода, нарушения мозгового кровообращения маловесных детей, по сравнению с традиционным ведением родов (р<0,01).
5. Наиболее эффективным методом обезболивания оперативного родоразрешения является эпидуральная анестезия за счет отсутствия отрицательного влияния на плод, нормализации артериального давления при гипертензивных нарушениях и достоверно меньшего применения анальгетиков в послеоперационном периоде.
6. Эпидуральная анестезия является эффективным методом обезболивания самопроизвольных и оперативных преждевременных родов, оказывая положительное влияние на течение родов и состояние плода, обладающим стойким анальгезирующим эффектом.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С целью защиты центральной нервной системы плода от гипоксического повреждения у рожениц с преждевременными родами и снижения побочного влияния лекарственных средств на плод и новорожденного в динамике родов и при кесаревом сечении рекомендуется использование эпидуральной анестезии.
2. При ведении преждевременных родов, для исключения родового травматизма как со стороны матери, так и плода, целесообразно проводить родоразрешение под эпидуральной анестезией, которая способствует уменьшению болевого синдрома, расслаблению мускулатуры шейки матки и мышц тазового дна.
3. Эпидуральную анестезию при преждевременных родах следует начинать при открытии шейки матки на 3-4 см. и при регулярной родовой деятельности с использованием 0,5% раствора бупивакаина или 2% лидокаина, дозировка которых подбирается индивидуально в зависимости от росто-весовых показателей и характера метаболизма роженицы.
4. Рекомендуемая концентрация анестетиков при эпидуральной анестезии как при самопроизвольных родах, так и при оперативном родоразрешении, является наиболее оптимальной методикой, поскольку вызывает минимальную моторную блокаду, улучшает фетоплацентарный кровоток и не оказывает токсического воздействия на плод. Наличие эпидурального катетера позволяет в послеоперационном периоде нивелировать болевой синдром в 100% случаев.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Токобаев, Нурлан Джумабекович
1. Абрамченко В.В. Пути снижения абдоминального родоразрешения. //Журн. акуш. и жен. бол. 2000. - Вып.2. - Том XIX. - с. 69-74.
2. Айламазян Э.К. Преждевременные роды.//Вестн. Рос. Ассоц. Акуш.-гинек.- 1995.- №2,- с. 3-11.
3. Савельева Г.М. Выбор оптимального метода родоразрешения в снижении перинатальных потерь.//Акуш. и гин. 2000.- №5. - с. 12-17.
4. Савельева Г.М., Курцер М.А., Шалина Р.И. Роль интранатальной охраны плода в улучшении перинатальных исходов.//Акуш. и гин. -2000. -№5.-с. 3-8.
5. Серов В.Н. Проблемы перинатального акушерства./ Акуш. и гин.- 2001. №6. - с. 3-5.
6. Сиделышкова В.М., Бурлев В.А., Бубнова Н.И. и соавт. Невынашивание беременности.//Акушер.гин. 1994.- №4. с. 14-20.
7. Абрамченко В.В. Активное ведение родов.//Руковдство для врачей. Санкт-Петербург. 1997. - с. 642-664.
8. Абрамченко В.В., Ланцев Е.А. Кесарево сечение. С-Пб., 1991.
9. Абубакирова A.M. Фармакологическая защита плода при его гипоксии в родах и при кесаревом сечении.//Автореф. дисс . докт. 1990., 48ст.).
10. Ю.Аржанова О.Н., Чудинолов Ю. В., Абрамченко В.В. Акушерство и гинекология. 1985.
11. Астахов А. А. Физиологические основы биоимпеденсного мониторинга гемодинамики в анестезиологии (С помощью системы «КЕНТАВР»), Челябинск, 1996.
12. Бабаев В.А. Обезболивание родов у рожениц с тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологией.//Дис. докт. мед.наук. 1988.
13. Бабаев В.А. Ошибки и опасности эпидуральной анестезии в акушерстве//Актуальные проблемы спинально-эпидуральной анестезии. Екатеринбург,- 1996.- с. 12-14.
14. Варасси Дж, Марсили И., JI Аквила (Италия). Анестезия и анальгезия в акушерстве. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. 9-й Европейский конгресс анестезиологов. Иерусалим. Архангельск. Тромсе, 1994. -с. 210-222.
15. Венцковский Б.М., Резниченко Г.Н., Резниченко Ю.Г. Простагландины в системе мать-плацента-плод при фетоплацентарной недостаточности //Акуш. и гин. 1994,- №3,- с. 48-50.
16. Вихляева Е.М. Клинические лекции по перинатологии. Тарту. -1989.- 191с.
17. Гемореология в акушерстве//Савельева Г.М., Дживелегова Г.Д., ШалинаР.И. и др. -М.: Медицина. 1986.- 224с.
18. Глиняная С.В. Причины и факторы риска перинатальной смертности// Вестник акушера-гинеколога. 1994. - №3. - с. 14-23.
19. Давыдова Н.С., Шарипов А. В. и др. Профилактика осложнений при спинальной анестезии.//Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы спинально-эпидуральной анестезии». 1996. - Екатеринбург. - с. 27-29.
20. Дементьева Г.М., Короткая Е.В. Дифференцированная оценка детей с низкой массой при рождении//Вопросы охраны материнства и детства. -1981. -№2.-с. 15-20.
21. Демидов В.Н., Розенфельд Б.Е. Автоматизированная кардиотокография при оценке состояния плода во время беременности//Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1994.- №2. - с. 87-95.
22. Демидов В.Н., Розенфельд Б.Е. Ультразвуковая компьютерная фетометрия. Определение срока, массы и роста плода во II триместре беременности//Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. — 1995. №1. - с. 28-32.
23. Демидов В.Н., Розенфельд Б.Е. Ультразвуковая компьютерная фетометрия. Определение срока, массы и роста плода во II триместре беременности.//Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1995. - №1. - с. 28-32.
24. Зильбер А.П., Шифман Е.М. Акушерство глазами анестезиолога. -1998.
25. Зильбер А.П., Шифман Е.М. Этюды критической медицины. Акушерство глазами анестезиолога. Петрозаводск. - 1997. - с. 91-92; с. 323-336.
26. Клинические лекции по перинатологии//Под ред. член-корр. АМН СССР проф. Е.М. Вихляевой. Тарту. - 1989. - 191с.
27. Клинические лекции по перинатологии//Под ред. член-корр. АМН СССР проф. Е.М. Вихляевой . Тарту. - 1989. - 191 с.
28. Кулаков В.И., Прошина И.В. Кесарево сечение. М. 1994. - с. 9-11.
29. Ланцев Е.А. Дифференциальные анестезиологическое пособие при абдоминальном родоразрешении.//Автореф.дисс.докт. 1980.
30. Ланцев Е.А. Дифференцированное анестезиологическое пособие при абдоминальном родоразрешении.//Акуш. и гин. 1979. - №3. - с. 53-55.
31. Ланцев Е.А. Эпидуральная анестезия и аналгезия в акушерстве. Свердловск. 1990. - с. 168-185.
32. Ланцев Е.А., Абрамченко В.В, Бабаев В.А. Эпидуральная аналгезия и анестезия в акушерстве. Свердловск. - 1996.
33. Ланцев Е.А. Осложнения анестезии в генезе материнской летальности и перинатальной смертности при кесаревом сечении//Новые технологии в акушерстве и гинекологии. Материалы науч. форума. -М. 1999.-с. 177-178.
34. ЛундП.К. Перидуральная анестезия. Пер. с анг. -М. 1975.
35. Мороз В.В., Розентул И.Г. Перидуральная анестезия лидокаином с клофелином при абдоминальном родоразрешении.//Вест. Интенсив. Терапии 1993. - №2-3. - с. 14-15.
36. Новикова П.А. Состояние реологических свойств крови при гипотрофии плода // Акуш. и гин. 1984. - №6. - с. 27-31.
37. Перидуральная анестезия и HJIA при операциях в брюшной полости. В кн. 3 Всероссийск. съезд анест. и реанимат. Москва. - 1988. -с. 292-293.
38. Петров-Маслаков М.А., Абрамченко В.В. Родовая боль и обезболивание родов. М. Медицина.- 1977.
39. Плацентарная недостаточность//Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А., Сичинава Л.Г.- М.: Медицина.- 1991.- 276с.
40. Савельева Г.М., Блошанский Ю.М., Сичинава Л.Г. и др. Кесарево сечение в снижении перинатальной смертности и заболеваемости.// Акуш. и гин. 1989.- №3,- с.9-13.
41. Савельева Г.М., Дживелегова Г.Д., Шалина Р.И. и др. Гемореология в акушерстве.- М.: Медицина.- 1986.- 224с.
42. Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А., Сичинава Л.Г. Плацентарная недостаточность. М.-Медицина 1991. - 276с.
43. Самохин Д.А., Московцев В.М., Мельник К.Ф. Перидуральное обезболивание при операции кесарева сечения//Акуш. и гин. 1971.-№12.-с. 60-61.
44. Садаускас В.М., Балютавичине Д.А. Операция кесарева сечения в интересах плода.// Акуш. и гин. 1980.- №11.- с. 18-20.
45. Саидова Р.А. Болевой синдром в гинекологии.//Русский мед. журнал. 1999,-Т. 7,-№18,-с. 1-8.
46. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. Руководство для врачей. М. Медицина. - 1989. - 512с.
47. Сотникова К.А, Дементьева Г.М., Буракова В.Б. Оценка физического развития новорожденных//В кн.: Неонатология. Л.: Медицина. 1986. -с. 27-35.
48. Сравнительная оценка данных допплерографии и кардиотокографии при критическом состоянии плодо-плацентарного кровотока
49. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В., Диалло М.С. и др.// Акуш. и гин. 1990.- №3. - с. 3-6.
50. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В., Диалло М.С. и соавт. Сравнительная оценка данных допплерографии и кардиотокографии при критическом состоянии плодо-плацентарного кровотока.//Акуш. и гин. 1990. - №3. - с. 3-6.
51. Унгиадзе Д.Ю. Функциональная оцешса маточно-плацентарного кровотока в тактике ведения беременных с задержкой внутриутробного роста плода.//Дис. канд. мед. наук. М,- 1986.
52. Одномоментная перидуральная анестезия. В кн.:4 съезд анестезиол. И реанимат. УСССР. Днепропетровск. - 1984. - с. 331-332
53. Расстригин Н.Н. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии. М.: - Медицина. - 1978.
54. Федорова М.В. Диагностика и лечение внутриутробной гипоксии плода. -М. -1982.
55. Чернуха Е.А. Кесарево сечение настоящее и будущее.//Акуш. и гин. -1997. -№5.-с. 22-28.
56. Чернуха Е.А. Родовой блок. М. 1999. - с. 222-246.
57. Эбаулиш Э. Анестезия при кесаревом сечении общая или регионарная?//Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. 1998.
58. Таранов А.В. Анестезиология и реаниматология. 1991. - №6. - с. 7175.
59. Цой В.А. Лечение слабости родовой деятельности сочетанным применением простенона и длительной эпидуральной аналгезией.-1998.
60. Хапий Х.Х., Давыдов С.Б. Современные методы регионарной анестезии: осложнения, их профилактика и лечение. М. - 1998.бО.Овечкин А.Н., Гнездилов А.В. Анестезиология и реаниматология. -1998. №5. - с. 64-71.
61. Хабиб О. Достижения в области эпидуральной анестезии в родах: прогресс против благоразумия.//Русс. Мед. жур. 1996. - Т.З. - №11.
62. Расстригин Н.Н. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии. М.: - Медицина. - 1978.
63. Г.Х. Мак Морланд, Г. Ф.Маркс. Руководство по акушерской анестезии и анальгезии. Москва «Медицина» 1998. 208 с.
64. Aida S. Taga k.yamakura Т. ET AL.Wanesthesiology. 1998. - Vol.88.Nl. -p 76-81.
65. Aya A.G. Mangin R., Robert C. Et al.WCan. J. Anaestsh. 1999. - Vol. 12, N7 - p. 665-669.
66. Dailland P.WCah. Anesthesiol. 1996. - Vol.44.N2. - p. 127-143.
67. Writer W. D. Stiensstra R., Eddeston J.m et al.WBr. J. Anaesth. -1998.Vol.81,N5.-p. 713-716.
68. Brownridge P. Epidural and subarachnoid analgesia for obstetrical surgical anaesthesia.//British. J. Anaesthesia. 1990. - p. 225-233.
69. Goujrd J., L'Hypotrophie foetale definition et place dans la pathologie perinatale //Sem. Hop. 1984. - V.60. N.25. - p. 1749-1752.
70. Intrauterine growth retardation in term infants//K. Heinonen, R. Matilainen, H. Koski et al. // J. Perinat. Med. 1985. - V. 13. - N.4. -p. 171-178.
71. Lui S., et al. Epidural Anesthesia and Analgesia.//Anesthesiology — 1995. -№82.-p. 1474-1506.
72. Shnider M., Levinson G. Anesthesia for Obstetrics. //3rd-ed.-Baltimor. 1993. p. 211-305; p. 397-407; p. 657-671.
73. Watson P.J., Joung W.P., Hegge F.N. Doppler measurements of maternal and fetal blood flow// Clinical. Obstet.Gynec. 1987. Vol.30. - N4. -p. 948-955.
74. Watson P.J., Joung W.P., Hegge F.N. Doppler measurements of maternal and fetal blood flow.//Clinical. Obstet. Gynec. 1987. Vol. 30. - N.4. -p. 948-955.
75. Muir H. General anaesthesia for obstetrics, is it obsolete?//Can. J. Anaesthe. 1994. -V. 41.- p. 20-25.
76. Bogod D. Advances in epidural analgesia bor labour: progress versus prudence.//Lancet.- 1995. -V. 345.-p. 1129-1134.
77. Raedler C., Lass-Florl C., Puhringer F., et al. Short communication. Bacterial contamination of needles used for spinal and epidural anaesthesia//British J. of Anaesthesia. 1999 - V. 83. - p. 657-658.
78. Morton S.C., Williams M.S., Keeler E.B. et al. Effect of epidural analgesia for labor on the Deussen A., Thamer V. //J. Auton. Nerv
79. Abouleish E. Epidural analgesia and the course of labor.//Highlights in Regional Anesthesia and Pain Therapy VIII. - 1999. - p. 154-161.
80. Anesthesia for Obsteriks. Edited by Shnider S.M., Levinson G.edition. -1993. Williams&Wilcins.
81. Bonnet F., Mason N., Junsa A. Clonidine What is its Role in Anesthesiology Todai TodaiWThe International Monitor. 2000 - Vol. 12. -p. 3-5.
82. Breen T. W., Shapiro Т., Glass B. Et al.epidural Anesthesia for Labor in an Ambulatory Pacient.WAnesth. Analg. 1993 - Vol. 77 - p. 919-924.
83. Abouleish E. I., Nelson C.WBr.J. Anaessth. 1998. - Vol. 80, N6. -p. 843-844.
84. Alahuhta S., Rasasen J., Jouppila P.et al.WAnesthesiology. 1995 - Vol.51, -p. 258-287.
85. Benhamou D., Hamza J., Eledjam J.J etal.Wbr. J. Anaesth. 1997. -Vol.78, N6.-p. 603-608.
86. Byornestad E., Smedvig J.p., Bjerkreim T.et al.Wacta Anaesthesiol. Scand.- 1999. Vol.43, N6. - p. 603-608.
87. Capogna. G., Celleno D., FuscoP.et al.WAnaesth. 1999. - Vol.82, N3. - p. 371-373.
88. Casati A., Fanelli G., Magistris L. Et al.WAnesthes.Analg. 2001. - Vol. 92- p. 205-208.
89. И D'Angelo R., James R.L.WAnesthesiology. 1999.