Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Анализ эффективности немедикаментозной коррекции метаболического синдрома у жителей Крайнего Севера по результатам трехлетнего проспективного наблюдения

На правах рукописи

ВАСИЛЬЕВА ИРИНА НИКОЛАЕВНА

АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ЖИТЕЛЕЙ КРАЙНЕГО СЕВЕРА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ТРЕХЛЕТНЕГО ПРОСПЕКТИВНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о 2С12

Тюмень - 2012

005017383

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Медведева Ирина Васильевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Сафиуллина Зимфира Мидхатовна,

профессор кафедры кардиологии ФГТК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

доктор медицинских наук, профессор Остроумова Ольга Дмитриевна, профессор кафедры факультетской терапии с курсом профессиональных болезней ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64).

Защита состоится "29"мая2012 г. в 9.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан « апреля 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Фролова О. И.

ВВЕДЕНИЕ

Висцеральное ожирение является ключевым звеном метаболического синдрома - распространенного симптомокомплекса, куда помимо ожирения входит артериальная гипертония, дислипидемия и нарушения углеводного обмена, обусловленные инсулинорезистентностью/гиперинсулинемией (Despres J.P. 2007; Gale Е. 2008, Grundy S.M. 2008), что способствует активации нативного иммунитета с развитием системного воспаления (Орлов C.B. с соавт. 2007; Mohanty P. Et al. 2002; Карпов Ю.А. с соавт. 2003; Rupnick М.А. et al. 2002).

Многочисленные воспалительные медиаторы (ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-6) и маркеры воспаления (СРБ-hs, фибриноген) высоко коррелируют со степенью ожирения и маркерами инсулииорезистентности (Pickup J.C., Crook М.А. 1998), многие являются прогностическими критериями сердечно-сосудистого риска (Rask Е., Olson T., Soderberg S. 2001), так как на протяжении последних десяти лет именно воспаление и провоспалительные молекулы находятся в центре внимания изучения патофизиологических механизмов атерогенеза (Kahn R., Buse J., Stern M. 2005; Шалыюва С.А., с соавт. 2006; AndronicoG. etal. 2001, MokdadA.H. etal. 2001, TanumihardjoS.A. etal. 2007).

Проживание в условиях Севера с учетом воздействия таких неблагоприятным факторов как жесткие климатические условия - длительная и суровая зима, короткое холодное лето, резкое нарушение обычной, для умеренного климата фотопериодичности, холод; тяжелый аэродинамический режим и факторы электромагнитной природы (Хаснулин В.И., с соавт. 2006, 2009), способствует нарушению функционирования различных систем организма. В федеральных стандартах по оказанию медицинской помощи за 2012 год нет четко прописанных схем немедикаментозной коррекции массы тела при наличии MC. Однако, в соответствии с рекомендациями ВНОК именно снижения массы тела является первоочередной задачей у данной категории пациентов.

Вышеуказанные аспекты, требуют комплексного подхода к профилактике и обосновывают изучение отдаленной эффективности использования образовательных технологий у пациентов с метаболическим синдромом проживающих в условиях Крайнего Севера, в зависимости от исходных нарушений метаболических параметров.

Цель исследования

Оценить эффективность немедикаментозной коррекции метаболического синдрома с использованием индивидуального консультирования, у пришлого населения Крайнего Севера Тюменской области по результатам трехлетнего проспективного наблюдения. Задачи исследования

1. Изучить динамику структуры и распространенности модифицируемых факторов кардиометаболическогорискана фоне немедикаментозной коррекции массы тела у больных с метаболическим синдромом проживающих в условиях Крайнего Севера в краткосрочный (3 месяца) и долгосрочный период (3 года) в зависимости от кратности обучения.

2. Охарактеризовать динамику массы тела у больных с метаболическим синдромом проживающих в условиях Крайнего Севера на фоне немедикаментоз-

ной коррекции в краткосрочный (3 месяца) и долгосрочный период (3 года) и относительную вероятность эффективности вмешательства, в зависимости от краткости обучения.

3. Охарактеризовать динамику концентрации провоспалительных цитокинов, некоторых параметров гемостаза и параметров углеводного обмена на фоне немедикаментозной коррекции массы тела у больных с метаболическим синдромом проживающих в условиях Крайнего Севера в краткосрочный (3 месяца) и долгосрочный период (3 года) в зависимости от кратности обучения.

4. Охарактеризовать прогностическое значение маркеров системного воспаления. в оценке эффективности использования образовательных технологий у больных метаболическим синдромом проживающих в условиях Крайнего Севера Тюменской области

5. Оценить эффективность повторного обучения больных с метаболическим синдром проживающих в условиях Крайнего Севера на структуру и длительность случаев временной нетрудоспособности.

Научная новизна исследования

Впервые в условиях Крайнего Севера Тюменской области, выполнено комплексное исследование отдаленной эффективности немедикаментозной коррекции массы тела у больных с метаболическим синдромом в зависимости от кратности обучения. Показано, что терапевтическое обучение больных с МС приводит к снижению количества пациентов с такими модифицируемыми факторами риска как НФА и нарушения макро- и/или микронутриентного состава суточного рациона на 50-60% в течение первых 3 месяцев, в более отдаленный период (36 месяцев), даже повторное обучение не приводит к статистически значимой динамике по количеству больных с данными факторами риска. Автором продемонстрировано. что в течение 36 месяцев целевые уровни массы тела удерживают только 10%, больных с метаболическим синдромом после однократного обучения. Повторное обучение проводит к увеличению числа больных до 25%. Относительная вероятность достижения целевого снижения массы тела у больных с МС на фоне повторного обучения - 2.69, отношение шансов - 3,3.

Установлено, что только достижений целевых значений сопровождается статистически значимым уменьшение атерогениости липидного профиля, уменьшением инсулинорезистентности и статистически значимому уменьшению концентрации провоспалительных цитокинов, у больных МС. Практическое значение работы

Для дополнительной оценки кардиометаболического риска и расчета относительной вероятности достижения целевого снижения массы тела у больных с метаболическим синдромом проживающих в условиях Крайнего Севера, наряду с определением липидного профиля, фибриногена, уровня инсулина в плазме крови, расчета индекса НОМА, в рамках комплексного обследования рекомендуется проводить анализ содержания СРБ-Ьв. ФНО-а, ИЛ-6 и иТАП-1.

Для практического здравоохранения разработаны рекомендации по немедикаментозной коррекции массы тела у больных с метаболическим синдромом в условиях Крайнего Севера Показана клиническая и лабораторная эффективность повторного обучения больных с метаболическим синдромом, через 12 месяцев наблюдения, что сопровождается уменьшением сроков временной нетрудоспособности.

Основные положения выносимые на защиту

1. По данным трехлетнего проспективного наблюдения, терапевтическое обучение пациентов основам правильного питания имеет краткосрочный эффект (3 месяца), тогда как в более отдаленном периоде даже повторное обучение не приводит к статистически значимому снижению числа пациентов с различными нарушениями макро- и/или микронутриентного состава суточного рациона.

2. Проведение немедикаментозной коррекции массы тела с однократным обучением характеризуется достижением целевых значений массы тела у 50% больных в краткосрочный период, тогда как повторное обучение повышает процент больных МС удерживающих целевых значений массы тела в 2,5 раза на протяжении 36 месяцев. Достижений целевых значений сопровождается статистически значимым уменьшение атерогенности липидного профиля, уменьшением инсулинорезистентности и статистически значимому уменьшению концентрации провоспалительиых цитокинов, у больных МС.

3. Повторное обучение больных с МС через 12 месяцев, снижает относительный риск (0,69) и отношение шансов (0,5) временной потери трудоспособности в течение последующих 2-ух лет, что характеризуется снижением числа больных МС с временной потерей трудоспособности с целевым снижением массы тела практически на 50%, относительно больных не снизивших массу тела.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 статьи в изданиях рекомендуемых перечнем ВАК для публикации результатов исследований диссертационных работ на соискание ученой степени кандидата и доктора медицинских наук, и 7 тезисов в материалах научно-практических конференций регионального, российского уровня и международного уровня. Апробация работы

Состоялась 25 апреля 2012 года на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Уральского территориально-промышленного комплекса» ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Миндравсоцразвития РФ. Основные положения диссертации доложены на конгрессе терапевтов «Урал 2009» (г. Тюмень, 2009), 20ТНЕигореапМее1шёопНуреПеп$юп (г. Осло, 2010), VII Всероссийской научно-практической конференции «Спорные и нерешенные проблемы диагностики и лечения артериальной гипертонии» (Тюмень 20011) и Всероссийской научно-практической конференции «Инновации в кардиологии». (Москва 2011).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 51 отечественных и 165 иностранных источников. Работа содержит 20 таблиц и иллюстрирована 16 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Объектом настоящего исследования явились 104 пациента с метаболическим синдромом, проживающих в условиях Крайнего Севера Тюменской области - г. Новый Уренгой, в возрасте от 21 года до 63 лет. Все включенные в исследование пациенты относились к категории пришлого населения и имели интеллектуальный характер трудовой деятельности. Количество мужчин с МС, включенных в исследование, составило 23,07% и количество лиц женского пола - 76.93%. Медиана возраста группы больных с МС составила 45 лет (интерквартильный размах от 39 до 48 лет), у мужчин аналогичный параметр составил 43 года (от 41 до 46 лет) и в группе женщин - 46 лет (от 38 до 47 лет), различия между группами статистически не значимы (р>0,05).

Отбор пациентов проводился в ходе проведения профилактических осмотров в 2008-2009 году в рамках реализации научно исследовательской программы «Распространенность и региональные особенности факторов кардиометаболиче-ского риска среди организованного контингента Ямало-Ненецкого Автономного Округа», проводимой Тюменским институтом терапии.

В исследование включались пациенты с МС в соответствии с критериями рекомендованными the International Diabetes Federation (IFD) в 2005 году: центральный тип ожирения (ОТ >94 см у мужчин и >80 см у женщин) и 2 из дополнительных критериев: АД > 130/85 мм рт. ст.; снижение уровня ХС ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин, <1,2 ммоль/л у женщин);повышение уровня ХС ЛПНП (>3,0 ммоль/л);повышение уровня ТГ (> 1.7 ммоль/л); глюкоза в плазме крови натощак в пределах от >5,6 до <6,0ммоль/л. Критерии исключения из исследования: возраст старше 65 лет: НТГ (глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах от >7,8 до <11,1 ммоль/л) и СД 2 типа: ишемическая болезнь сердца; симптоматические варианты артериальной гипертонии; тяжелая сердечная недостаточность; заболевания почек; отказ от участия в исследовании.

Помимо наличия АО, у 50.96% пациентов включенных в исследование, отмечено повышение АД до >130/85 мм рт. ст., снижение концентрации ХС ЛПВП у 30,77%, увеличение концентрации ХС ЛПНП > 3.0 ммоль/л у 67,31%. повышение концентрации ТГ > 1,7 ммоль/л у 62,5% и содержание глюкозы натощак в интервале > 5.6 и < 6,0 ммоль/л у 22.12%. Отмечена тенденция к увеличению встречаемости повышения АД и ГТГ в группе женщин, однако статистически значимых различий получено не было. На фоне этого, наличие АГ отмечено у 25% больных с МС. в том числе у 16.67% мужчин и 27.5% женщин.

Терапевтическое обучение пациентов с использованием индивидуального консультирования проведено на базе отделения терапии Центральной городской больницы г. Новый Уренгой (главный врач Груздева И.В.) в течение 2009 гг. С целью коррекции массы тела применялась методика эндокринологического научного центра РАМН, которая включала редукцию энергетической ценности суточного рациона па 25-30% от полученных расчетным путем значений с учетом пола возраста и уровня физической активности, Ограничение в рационе питания жиров до 20-30% суточного рациона, насыщенных жиров менее 7%, полиненасыщенных до 10%, мононенасыщенных менее 20%, холестерина менее 200 мг/сут, обучение пациентов с целью повышения уровня физической активности.

б

Далее проведено изучение динамики структуры и распространенности модифицируемых факторов кардиомегаболического риска, концентрации биохимических маркеров сердечнососудистых заболеваний и параметров углеводного обмена на фоне использования индивидуального консультирования у пациентов с метаболическим синдромом проживающих в условиях Крайнего Севера Тюменской области. После 12 месяцев наблюдения, 53 больных с МС прошли повторный курс обучения с использованием индивидуального консультирования, тогда как оставшиеся больные повторно не обучались, данной категории больных проводились только плановые профилактические осмотры с заполнением вопросников и забором крови для проведения лабораторных исследований. Протокол исследования представлен на рисунке 1.

Проведение профилактически осмотров в рампа* реализации научно исследовательской программы * Распространенность и региональные особенности факторов кардиомегаболического риска среди организованного контингента Ямало-Ненецкого Автономного Округа»

ИЫТ. ОТ. измерение уровня САД и ДАД, поведенчески» факторы fwev.»: «прение, оценка особепясст«* пищевого рацйопа (частота ain J метод • институт гита^я РАМН)

показатели функции печени, мочевая кислота, $*бримэг»и. параметр* п*№!Дкого обыска холестерин. Л ПИП, ПРЗП, ТГ,

"Тгредепемие кэнцентраци* глоло.»* » капиллярном и ееноэно* кроеи

Метаболический синдром п=104

Специальные методы

СРБ-hs, ФНО-а, 11-е, иТАП-L Д-димер, инсулин, индекс НОМА

Терапевтическое консультирование больных с MC

а

1. Динамика структуры и распространенности ФР за 12 месяце»

2. Прогностическое значение ФР за 12 месяцев

""чТ"

1 группа

(отсутствие повторного обучения)

2 группа (повторное обучение)

1. Динамика структуры и распространенности ФР й зависимости от схемы обучении за 36 месяцев

2. Расчет экономической эффективности о&учения больных в течении 36 месяцев

Рис. 1. Протокол исследования

Специальные методы исследования

Клинические исследования:

- Изучение особенностей фактического питания - метод анализа частоты потребления пищи (институте питания РАМН).

- Оценка уровня физической активности - сокращенная версия вопросника «7-dayPAR» (Seven-dayphysicalactivityrecall).

Лабораторные исследования:

- Биохимическое исследование крови - исследование проводилось на анализаторах «SynchronClinicalSystem СХ 5 PRO» фирмы BeckmanCoulter и «Humalyzer 3000» фирмы HUMAN GmbH.

- Определение ФИО- а, ИЛ-6, иТАП-1, Д-димер, инсулин - твердофазный им-муноферментный анализ на аппарате "Multiscan" (ThermoLabSystems), имму-ноферментные наборы фирмы BenderMedSystems и DRG (Германия) В каче-

стве материала использовалась цитратная плазма. Для хранения образцов более 24 часов использовалась температура -70 С°, в этом случае удаётся избежать потерь активности гормонов и цитокинов. - Индекс НОМА = концентрация глюкозы * концентрация инсулина

22.5

Методы статистического анализа

Анализ материалов исследования проводился с помощью программы са 6.0. Тестирование параметров распределения проводилось с помощью критерия Колмогорова - Смирнова. Для определения статистической значимости различий независимых групп применялся непараметрическийи-критерий Манна-Уитни, для качественных признаков различия установлены методом Сравнение зависимых групп определялось с использованием непараметрического критерия ХУ^сохоп для парных величин. Переменные представлены в виде средней и стандартного отклонения (М±$). Для исследования зависимостей между переменными использовался коэффициент корреляции Спирмена. Относительный риск и отношение шансов рассчитывалось с построением четырехпольных таблиц и анализом 95% доверительного интервала

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ динамики частоты регистрации наиболее значимых модифицируемых факторов риска в исследуемых группах показал, что немедикаментозная коррекция избыточной массы тела с обучением пациентов приводит к уменьшению частоты НФА как через 3 месяца, так и через 12 месяцев наблюдения, относительно исходных данных. Однако только повторное обучение привело к уменьшению частоты регистрации данного фактора риска в более отдаленный период (рис. 2).

Обучение больных с МС сопровождалось более чем двукратным снижением недостаточного потребления свежих овощей и/или фруктов. Тогда как через 24 и 36 месяцев частота данного ФР, по-прежнему, была ниже исходных значений, однако значимо не отличилась .Таким образом, обучение больных с МС способствует снижению частоты регистрации НФА и недостаточного потребления свежих овощей и фруктов в течение первых 3-ех месяцев с сохранением результата на протяжении 12 месяцев наблюдения, однако, через 24 месяца и 36 месяцев, только повторное обучение сопровождается значимой динамикой по данным ФР. На фоне этого, наблюдается тенденция к некоторому снижению частоты курения независимо от кратности обучения пациентов с МС.

Анализ особенностей фактического питания исследуемых больных с МС в динамике наблюдения показал достоверное снижение частоты регистрации недостаточного содержания витаминов и/или микроэлементов, практически в 2 раза, относительно исходного уровня у пациентов обеих групп через 3 месяца. К концу первого года наблюдения (12 месяцев) значимых различий получено не было, за исключением снижения потребления микроэлементов у пациентов 2-ой группы -45,3%. Повторное обучение больных сопровождалось значимым снижением частоты недостаточного потребления микроэлементов через 24 месяца и витаминов через 36 месяцев.

Частота избыточного потребления энергии, с исходных 23,53% у пациентов 1-ой группы за 3 месяца снизилась до 5,88%, через 12 месяце данные параметры составили 13,73%, через 24 месяца - 15,69% и через 36 месяцев - 17,65%. У пациентов 2-ой группы частота избыточного потребления энергии с исходных 26,42% за 3 месяца снизилась до 7,55%, через 24 месяца - 7,55% и через 36 месяцев -9,43%. Снижение высокой доли жиров отмечено через 3 и 12 месяцев после обучения пациентов при проведении немедикаментозной коррекции массы тела, тогда как повторное обучение не привело к значимому уменьшению данного показателя. При этом уменьшения доли моносахаридов получено не было ни в 1-ой, ни во 2-ой группе больных с МС.

НФА

75

55

35

..... - 96,1 .............86,27.....................

74,5* --

43,1 ^^ 60,4*

................АЖ.................. **54 7* **

3 месяца

12 месяцев

24 месяца

36 месяцев

Потребление овощей и /или фруктов < 400г/сут

63 53 43 33 23

69,8

45,1

29,4

30.2

3 месяца 12 месяцев

t группа группа

..............28,3*

36 месяцев

Рис. 2. Динамика модифицируемых факторов риска у больных с МС на фоне немедикаментозной коррекции массы тела

Примечание: * - ¡><0,05 в сравнении с исходными данными критерий МакНемара,

** - р<0,05 в сравнении с группой сравнения точный критерий Фишера.

Анализ динамики антропометрических параметров показал, что через 3 месяца наблюдения у пациентов 1-ой и 2-ой группы отмечена статистически значимая динамика по таким параметрам, как массы тела, ИМТ, ОТ и соотношение ОТ/ОБ. Однако уже через 12 месяцев статистически значимых различий по данным параметрам не наблюдалась, несмотря на сохранение незначительного снижения параметров отражающих наличие АО.

В динамике наблюдения, у пациентов 1-ой группы отмечено прогрессивное увеличение массы тела, значение медианы которого, через 36 месяцев, превысило исходные параметры. У пациентов 2-ой группы через 24 месяца значения массы тела, ИМТ и ОТ значимо отличались от исходных параметров. При этом через 36 месяцев наблюдения данные параметры также статистически значимо отличались как от исходных цифр, так и параметров группы сравнения по массе тела и ИМТ.

группа 2 группа

Рис. 3. Динамика частоты нарушений макро- и микронутриентного состава суточного рациона у больных с МС на фоне немедикаментозной коррекции массы тела

Примечание: *-р<0.05 в сравнении с исходными данными критерий МакНемара.

** _ р<0,05 в сравнении с группой сравнения точный критерий Фишера.

Полученные данные позволяют сделать вывод, что проведение немедикаментозной коррекции с использованием терапевтического обучения пациентов в течение 3 месяцев проводит к снижению массы тела на 6-7% от исходных значений, таким образом, около 50% больных с МС достигают целевых значений снижения массы тела (7% от исходного). В течение 12 месяцев наблюдения число больных с целевым снижением массы тела снижается до 30%, после однократного обучения, через 24 месяца только 17% больных поддерживают массу тела на уровне рекомендованных значений и через 36 месяцев число больных снижается до 10% (рис. 4). На фоне этого повторное обучение через 1 гол наблюдения проводит к увеличению числа больных с МС поддерживающих целевые уровни массы тела до 35% через 24 месяца и через 36 месяцев каждые четвертый больной - около 25%. прошедший два курса обучения поддерживает массу тела на целевом уровне.

49,02 52,94

| 31,37

29,41 25,49*

17,65

9,8

з месяца 12 месяцев 24 месяцев 36 месяцев

1 группа ■ 2 группа

Рис.4. Частота достижения целевого снижения массы тела (7% и более) у больных с МС па фоне немедикаментозной коррекции Примечание: * - р<0.05 - в сравнении с группой сравнения точный критерий Фишера.

Сравнительный анализ липидного профиля показал, что частота выявления повышения ОХС > 5 ммоль/л снизилась с 82.3%до 74.5% у больных 1-ой группы и с 83.0% до 69.8% во 2-ой группе, в течение первых 3-ех месяцев. Через 12 месяцев повышение концентрации ОХС отмечено у 76,4% и 67,9% соответственно, через 24 месяца частота выявления данного ФР составила 84.3% в первой группе и 64.1% у больных 2-ой группы. Однако, уже через 36 месяцев статистически значимых различий не наблюдалось. Наиболее выраженные различия в параметрах липидного профиля в зависимости от кратности обучения больных с МС отмечены по частоте повышения концентрации ТГ > 1.7 ммоль/л. В течение первого года наблюдения частота данного ФР снизилась с 63% до 48%, при этом, через 24 месяца Г ТГ у больных 1-ой группы регистрировалась в 50.9% случаев, тогда как у больных 2-ой группы только в 33.9%. Через 36 месяцев количество больных с ГТГ в I -ой группе составило - 62.7% и во 2-ой группе - 37.7%.

Анализ параметров углеводного обмена показал, что концентрация инсулина у больных МС более чем в 2 раза превышала показатели практически здоровых лиц. В группе практически здоровых лиц медиана (иптерквартильный размах) индекса НОМА составила 1.33 (1.1 1-1,76). что статистически значимо ниже, чем у пациентов с МС, где значения индекса НОМА составили 3.46 (2.85-3.91). Таким образом, на момент включения в исследование у 78.9% больных с МС регистрировались проявления ИР и только у 21.1% значения индекса НОМА составляли менее 2,7 у.е.

На фоне динамики частоты регистрации модифицируемых факторов риска, антропометрических параметров отражающих наличие ожирения и частоты нарушений липидного профиля, у пациентов с МС отмечено достоверно уменьшение ИР как через 3 месяца, так и через 12 месяцев наблюдения. Через 24 месяца и 36 месяцев наблюдения только повторное обучение способствовало меньшей частоте

ИР у больных с МС (рис. 5).

" Повторный анализ концентрации маркеров системного воспаления и некоторых параметров гемостаза использованием критерия Wilcoxon показал, что проведение немедикаментозной коррекции массы тела, с достижением целевых значений в течение 3 месяцев наблюдения, сопровождается статистически значимым

снижением концентрации СРБ, интерлейкина-6 и фибриногена. Значимой динамики концентрации иТАП-1 и Д-димеране получено, при наличии тенденции к снижению медианы данного параметра у пациентов обеих групп.

-«««—I группа -г.......2 группа

Рис. 5. Динамика часто ты рег истрации инсулинорезистентности у больных с МС на <|)оне немедикаментозной коррекции массы тела

Примечание: * - р<0.05 в сравнении с исходными данными критерий МикНе.мара,

** — р<0,05 в сравнении с группой сравнения точный критерий Фишера.

Таблица 1

Динамика концентрации маркеров системного воспаления у больных с МС на фоне немедикаментозной коррекции массы тела Ме(25-75 процентиль)

Показатель 1 группа (п=51) 2 группа(п=53)

исходно через 3 месяца через 36 месяцев исходно через 3 месяца через 36 месяцев

CPb-hs, мг/л 1,2 (0,87-1,44) 0,72* (0,39-1,6) 1,3 (0,9-2,1) 1,18 (0,7-1,54) 0,7* (0,47-1,9) 0,89* (0,32-0,9) Рьз<0,05

ФНО-и, нг/мл 5,12 (3,12-6,22) 4,5* (3,73-7,54) 4,76 (3,67-7,63) 5,22 (3,47-6,55) 4,44* (3,54-7,43) 4,72 (2,65-5,56)

ИЛ-6, нг/мл 2,21 (1,44-2,87) 1,53* (1,2-2,0) 2,3 (1,8-2,9) 2,15 (1,48-2,65) 1,6* (1,2-2,1) 1,7 (1,4-2,) р,.,<0,05

Примечание: * - р<0,05, по сравнению с аналогичной группой в динамике лечения критерий

\Vilcoxon; р1- >.-по сравнению с 1-ой группой, критерий \iann-Whitney.

Полученные данные позволяют предположить, что только повторное обучение больных с МС приводит к статистически значимому уменьшению концентрации, через 36 месяцев, таких маркеров воспаления как СРБ и ИЛ-6, относительно исходных данных и больных с МС с проведением однократного обучения, что связано, в первую очередь, с несколько большей частотой достижения целевых значений массы тела. В группе с целевым снижением массы тела в сравнении с исходными данными, достоверно снизилась концентрация СРБ-Ьв, ФНО-а, фибриногена и иТАП-1. Таким образом, у данной категории пациентов медианы содержания СРБ-Ьб и иТАП-1 уменьшились на 27,6% и 29,7% соответственно. По содер-

жанию Д-димера статистически значимых различий между группами установлено не было. При этом, у пациентов не достигших целевых значений массы тела, в сравнении с исходными данными, достоверно уменьшается только содержание СРВ.

Таким образом, именно достижений целевых значений сопровождается статистически значимым уменьшение атерогенности липидного профиля, уменьшением параметров отражающих наличие инсулинорезистентности и статистически значимому уменьшению концентрации провоспалительных цитокинов в крови больных МС. В свою очередь, проведение немедикаментозной коррекции массы тела с однократным обучением больных показывает хороший эффект, что характеризуется достижением целевых значений массы тела у 50% больных, только в краткосрочный период тогда как повторное индивидуальное консультирование повышает процент больных МС удерживающих целевых значений массы тела в 2.5 раза на протяжении 36 месяцев. Данный эффект сопровождается статистически значимым снижением концентрации инсулина, СРБ и ИЛ-6, как относительно исходных значений, так и аналогичных параметров больных с однократным вмешательством. Полученные данные свидетельствуют о возможности управления такими биологическими факторами кардиометаболического риска как АО. дислипиде-мия. ИР и повышение концентрации провоспалительных цитокинов и больных с МС. путем коррекции нутриционного статуса и уменьшением распространенности НФА в организованной популяции работающего населения проживающего в условиях Крайнего Севера

Расчет числа больных с МС, которых необходимо повторно обучить для достижения целевого снижения массы тела у одного больного в течение 36 месяцев, проведен по формуле: ЧБНЛ = 1/разность абсолютных рисков. Установлено, что для достижения целевого снижения массы тела у одного больного в течение 36 месяцев наблюдения, необходимо провести повторное обучение, как минимум 6.5 больных с МС.

На фоне этого, относительная вероятность достижения целевого снижения массы тела у больных с МС на фоне повторного обучения составила 2.69 нижняя граница 95% ДИ - 1,05 и верхняя граница 95% ДИ - 6,95. Отношение шансов достижения целевых значений массы тела составило 3,3, тогда как 95% ДИ 1.09-10. Полученные данные указывают, что повторное обучение больных с МС приводит практически к 3-ех кратному повышению вероятности достижения целевых значений массы тела, в течение 36 месяцев наблюдения (рис. 6).

Относительная вероятность достижения целевого снижения массы тела, после проведения немедикаментозной коррекции, у больных с МС имеющих концентрацию СРБ более 1.18 мг/л соответствовал значению 0.55. нижняя граница 95% ДИ -0.37 и верхняя граница 95% ДИ - 0.84, отношение шансов - 0,3 95% ДИ 0.14-0.68. У больных с содержанием ФНО-а > 5,2 нг/мл относительная вероятность - 0.71 с диапазоном 95% ДИ 0.48-1.05 и отношение шансов - 0.49 95% ДИ от 0.23 до 1.08. У больных с концентрацией ИЛ-6>2.15нг/мл ОВ - 0.43 ДИ 0.28-0.67 и ОШ - 0.18 с ДИ 0.08-0.42. На фоне этого, у больных с МС имеющих концентрацию иТАП-1 более 112.8 нг/мл относительная вероятность составила 0.76. нижняя граница 95% ДИ - 0.52 и верхняя граница 95% ДИ - 1.13, отношение шансов - 0.58 95% ДИ 0.27-1.25. Отсутствие пересечения 95% ДИ разности абсолютных рисков свиде-

тельствует о статистически значимых различиях по АР. однако 95% ДИ ОР и ОШ достижения целевого снижения массы тела пересекает I, что говорит об отсутствии достоверных различий по данному параметру.

2,69 ДИ 95% (1,05-6,95)

Относительная вероятность

I"

3,3 ДИ 95% (1,09-10)

Отношение шансов

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Рис. 6. Относительная вероятность и отношение шансов удержания целевого

снижения массы тела в течение 36 месяцев у больных с метаболическим синдромом, обучавшихся повторно

Расчет вероятности и отношения шансов достижения целевого снижения массы тела в течение 12 месяцев, у больных с МС в зависимости от концентрации СРВ, ФЫО-u, ИЛ-6 и иТАП-1 показал несколько иные результаты. ОВ достижения целевого снижения массы тела, после проведения немедикаментозной коррекции, у больных с МС имеющих концентрацию СРВ более 1,18 мг/л составила 0,72 (95% ДИ 0,4-1,32) и отношение шансов - 0,62 (95% ДИ 0,4-1,32).

У больных с содержанием ФНО-а> 5,2 нг/мл ОВ - 0,47 (95% ДИ 0,25-0,91) и отношение шансов - 0,35 (95% ДИ 0,14-0,85). У больных с концентрацией ИЛ-6>2,15нг/мл ОВ - 0,34 (95% ДИ 0,17-0,71) и ОШ - 0,22 (95% ДИ 0,09-0,58), что статистически значимо. На фоне этого, у больных с МС имеющих концентрацию иТАП-1 более 112,8 нг/мл ОВ 0,82 (95% ДИ 0,45-1,49) и ОШ - 0,75 (95% ДИ 0,331,76), что свидетельствует об отсутствии статистически значимых различий частот бинарного признака.

Полученные результаты позволяют сделать вывод, что относительная вероятность и отношение шансов у больных с МС имеющих концен трацию СРВ более 1,12 мг/л и концентрацию ИЛ-6 более 2,15 нг/мл, достижения целевого снижения массы тела в течение 3 месяце после проведения немедикаментозной коррекции массы тела с использованием индивидуального консультирования статистически значимо ниже, относительно больных с МС с концентрацией исследуемых маркеров воспаления ниже данных уровней, тогда как неблагоприятный прогноз в течение 12 месяце в определяет концентрация ФНО-и>5,2 нг/мл и концентрацию ИЛ-6 более 2,15 нг/мл.

Установлено, что снижение массы тела менее 7% от исходного ассоциируется с такими параметрами, как исходный ИМТ, концентрация ИЛ-6, концентрация

ФНО-а. возраст больных, концентрация глюкозы, мужской пол. концентрация 'ГГ. наличие ИР, АГ и энергетическая ценность суточного рациона.

Полученные данные указывают, что определение концентрации маркеров системного воспаления у больных с МС не только позволяет судить о высоком кар-диометаболическом риске, но и позволяет предположить относительную вероятность достижения целевого снижения массы тела на фоне обучения пациентов.

Наблюдение больных с МС показало, что за 24 месяца наблюдения за медицинской помощью обратилось 56.73% больных с МС. при этом только 45.19% получили ЛВН хотя бы 1 раз. 2 раза и более ЛВН выписывался 8.65% больных с МС.

В структуре нозологических единиц приведших к временной потере трудоспособности с получением листка ВН преобладали острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей па втором месте обострение остеохондроза шейного и/или поясничного отдела позвоночника, далее следует АГ (рис. 8). Доля остальных заболеваний составляла менее 10%. Медиана (интерквартильный размах) одного случая ВЫ составила - 11 (7-14) дней.

Таблица 2

Анализ ассоциации отсутствия целевого снижения массы тела по итогам 12-тн месячного наблюдения с клиническими, антропометрическими, анамнестическими и лабораторными данными

Кор релируемые параметры г Р

Снижение массы тела менее 7% от исходного уровня ИМТ г=0,64 <0.05

ИЛ-6, нг/мл г=0,63 <0.05

ФНО-а, нг/мл т=0,6 <0.05

Возраст, лет р=0.57 <0.05

Глюкоза, ммоль/л г=0.56 <0.05

Мужской пол г=0.52 <0.05

ТГ, ммоль/л р=0,51 <0.05

ИР г=0,5 <0,05

АГ г=0,49 <0.05

Энергетическая ценность, ккал/сут г=0,49 <0.05

Примечание: г - коэффициент корреляции Спирмена. р - достоверность коэффициента

корреляции.

Сравнительный анализ случаев нетрудоспособности показал, что в 1-ой группе МС за 24 месяца наблюдения острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей отмечены у 23.5%, тогда как во 2-ой группе - 13,2%. Частота выдачи ЛВН по поводу вегето-сосудистой дистонии составила 5.9% и 1.89%. соответственно. обострения остеохондроза - 7,55% и 13,73%, обострения желчнокаменной болезни 1.89% и 1,96%. АГ - 13.74% и 5.66%. обострения панкреатита -0% и 3.77%, обострения хронического гастрита 1.96% и 0%. остеоартроза - 5.88% и 3,77%. Таким образом, за 24 месяца наблюдения 66.7% больных с МС синдромом 1-ой группы временно теряли трудоспособность, тогда как у больных МС 2-ой группы аналогичный параметр составил - 41.2%.

Относительный риск временной потери трудоспособности у больных прошедших повторный курс обучения составил 0.69 95% ДИ составил от 0.46 до 0.97 (рис. 8). что свидетельствует о статистической значимости полученных результатов. Отношение шансов - 0.5 с 95% ДИ от 0.23 до 0.9. что также статистически значимо.

хр.

Хр. Гастрит

Остеоартроз

панкреатит 4%

Рис. 7. Структура временной нетрудоспособности у больных метаболическим синдромом

0.69 ДИ 95«, (0,46-0,97)

Относительная вероятность

Отношение шансов

0,5 ДИ 95% (0.23-0,9)

0,2

0,6

Рис. 8. Относительная вероятность и отношение шансов развития случая временной нетрудоспособности в течение 24 месяцев у больных с метаболическим синдромом, обучавшихся повторно

Суммарное число дней нетрудоспособности у больных 1-ой группы составило 341 день за 2 года наблюдения и у больных 2-ой группы - 253 дня. Медиана числа дней с временной нетрудоспособностью за 24 месяца составила у больных 1-ой группы - 7 дней (4-9) и у больных 2-ой группы - 5 дней (2-6), что статистически значимо ниже. Полученные результаты свидетельствуют, что повторное обучение больных с МС сопровождалось уменьшением случаев ВН преимущественно за счет снижения частоты ОРЗ на 30% и необходимости стационарного и/или амбулаторного лечения АГ практически в 2 раза. По нашему мнению, полученные данные связаны с относительно больших количеством больных с МС поддерживающих целевые значения снижения массы тела во 2-ой группе.

выводы

1. Терапевтическое обучение больных с МС приводит к снижению количества паниентов с такими модифицируемыми факторами риска как НФА и нарушения макро- и/или микронутриентного состава суточного рациона на 50-60% в течение первых 3 месяцев, в более отдаленный период (36 месяцев), даже повторное обучение не приводи к статистически значимой динамике по количеству больных с данными факторами риска.

2. Немедикаментозная коррекция массы тела у больных с МС сопровождается снижением массы тела на 7% и более у 50% больных, в течение 36 месяцев результат удерживают только 10%. после однократного обучения. Повторное обучение проводит к увеличению числа больных с МС поддерживающих целевые уровни массы тела через 36 месяцев до 25%. Относительная вероятность достижения целевого снижения массы тела у больных с МС на фоне повторного обучения выше в 2.7 раза и отношение шансов выше в 3,3 раза.

3. Достижение целевых значений массы тела сопровождается статистически значимым уменьшением атерогенности липидного профиля, инсулинорези-стентности и концентрации провоспалительных цитокинов в крови больных МС. повторное обучение пациентов сопровождается статистически значимым снижением концентрации инсулина. СРВ и ИЛ-6, как относительно исходных значений, так и аналогичных параметров больных с однократным вмешательством.

4. Относительная вероятность и отношение шансов достижения целевого снижения массы тела в течение 12 месяцев, у больных с МС проживающих в условиях Крайнего Севера Тюменской области с концентрацией ФНО-а > 5,2 пг/мл и ИЛ-6 > 2.2 пг/мл, фоне немедикаментозной коррекции массы тела более чем в 2.5 раза ниже.

5. Повторное обучение больных с МС сопровождается уменьшением случаев временной нетрудоспособности за счет снижения частоты воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей на 30% и необходимости стационарного и/или амбулаторного лечения артериальной гипертензии практически на 40%. что приводит к значимому снижению медианы временной нетрудоспособности.

6.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для дополнительной оценки кардиометаболического риска и расчета относительной вероятности достижения нелевого снижения массы тела у больных с метаболическим синдромом проживающих в условиях Крайнего Севера, наряду с определением липидного профиля, фибриногена, уровня инсулина в плазме крови, расчета индекса НОМА, в рамках комплексного обследования рекомендуется проводить анализ содержания СРБ-Из. ФНО-а. ИЛ-6 и иТАП-1. '

2. В целях повышения эффективности немедикаментозной коррекции массы тела у больных с метаболическим синдромомпроживающих в условиях Крайнего Севера обучение пациентов с использованием индивидуального консультирования рекомендуется проводить 1 раза в 12 месяцев.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Уровень концентрации NT-pro-BNP у больных артериальной гипертензией и его взаимосвязь с антропометрическими параметрами и метаболическими нарушениями. Багишева С.С., Васильева 11.11., Петров И.М., Татуева Т.В., Коваленко Е.В. // Материалы конгресса терапевтов «Урал 2009»: Тез. докл. - Тюмень. -2009. - С.28-29.

2. Распространенность артериальной гипертензии и эффективность антигиперзен-зивной терапии у жителей крайнего севера по данным профилактических осмотров. Коваленко Е.В., Петров И.М., Татуева Т.В., Багишева С.С., Васильева 11.11. Н Материалы конгресса терапевтов «Урал 2009»: Тез. докл. - Тюмень. - 2009. -С.68-69.

3. Влияние немедикаментозной коррекции массы тела и нарушений нутрнционного статусау жителей крайнего севера на уровень маркеров системного воспаления и некоторые параметры гемостаза. Васильева П.Н.,Татуева Т.В., Петров И.М., Коваленко Е.В., Багишева С.С. // Материалы конгресса терапевтов «Урал 2009»: Тез. докл. - Тюмень. - 2009. - С. 114.

4. Arterial hypertension control in the extreme North population ot" the employable âge. Efanov A.U., Petrov 1.М., Bagisheva S.S., Talueva T.V., E.V. Kovalenko, Vasileva I.N., Medvedeva I.V. // J. of Hypertension 2010;28 e-Suppl. A e. 397. Abstr. XXth European Conférence on Hypertension. Norway Oslo, 18-21 June 2010.

5. Уровень маркеров воспаления y жителей Крайнего Севера с высоким сердечнососудистым риском, на фоне использования образовательных технологий. Васильева 11.11., Гамзатова З.А., Петров И.М. Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции «Спорные и нерешенные проблемы диагностики и лечения артериальной гипертонии». - Тюмень. -2011. -С.39-40.

6. Метаболическая эффективность различных схем терапии у жителей Крайнего Севера с артериальной гипертензией. Петров И.М., Васильева 11.11., Гамзатова З.А. Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции «Спорные и нерешенные проблемы диагностики и лечения артериальной гипертонии». -Тюмень.-2011.-С.40.

7. Клинико-метаболичеекая эффективность индивидуального консультирования у пациентов с абдоминальным ожирением и преддиабетом. Петров И.М., Васильева И.В.,Гамзатова З.А., Медведева И.В. Медицинская наука и образование Урала. - 2011.-№1.-С-31-34.*

8. Оценка отдаленных результатов профилактического консультирования пациентов с избытком массы тела и абдоминальным ожирением. Петров И.М., Гамзатова З.А., Васильева 11.Н. Медицинская наука и образование Урала. - 2011. -№2. - С - 21-24.*

9. Влияние «Школы коррекции веса» качество жизни пациентов с избытком массы тела и ожирением проживающих в условиях Крайнего Севера. Петров И.М., Васильева И.Н., Гамзатова З.А., Медведева И.В.Сборник научных трудов конференции: «Последипломное образование: вчера, сегодня, завтра» - Тюмень. -2011. - С.32-35.

10. Эффективность образовательных технологий у жителей Крайнего Севера с высоким кардиометаболическим риском. Петров И.М, Медведева И.В., Гамзатова З.А., Васильева И.Н.СайюСоматика. - 2011. - №4. - С - 72-76.*

*- отмечена публикация в издании, входящем в перечень ВАК

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертен- мс - метаболический синдром

зия НТГ - нарушение толерантно-

АД - артериальное давление сти к глюкозе

АО - абдоминальное ожирение НФА - низкая физическая ак-

ВН - временная нетрудоспо- тивность

собность ОБ - объем бедра

ДИ - доверительный интервал ОВ - относительная вероят-

ИЛ - интерлейкин ность

ИМТ - индекс массы тела ОТ - объем талии

ИР - инсулинорезистентность ОШ - отношение шансов

иТАП- - ингибитор тканевого ак- сд - сахарный диабет

1 тиватора плазминогена-1 СРБ - С-реактивный белок

ЛПВП - липопротеины высокой ТГ - триглицериды

плотности ФНО - фактор некроза опухолей

ЛПНП — липопротеины низкой плотности ФР — фактор риска

ВАСИЛЬЕВА ИРИНА НИКОЛАЕВНА

АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ЖИТЕЛЕЙ КРАЙНЕГО СЕВЕРА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ТРЕХЛЕТНЕГО ПРОСПЕКТИВНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 26.04.2012 г Формат 60x80/16. Печ. л. 1,0. Печать ризограф. Тираж 100. Зак. № 812

Типиграфия ООО «Печатник», лицензия ПД № 17-0027 Тюмень, ул. Республики, 148 корп. Уг. Тел. (3452) 20-21-91, тел./факс (3452) 32-13-86