Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Региональные особенности профилактики артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца с учетом приверженности больного к лечению (по материалам российского многоцентрового исследования "РЕЛИФ")

7

На правах рукописи

МЕЛИК-ОГАНДЖАНЯН Гаянэ Юрьевна

РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА С УЧЕТОМ ПРИВЕРЖЕННОСТИ БОЛЬНОГО К ЛЕЧЕНИЮ (по материалам российского многоцентрового исследования "РЕЛИФ")

14.00.05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 МАЙ 1005

Великий Новгород - 2009

003470117

Новгородский Государственный университет имени Ярослава Мудрого,

институт медицинского образования Лаборатория профилактики неинфекционных заболеваний СЗФО отдела разработки клинических методов вторичной профилактики ФГУ "Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтех-нологий"

Научный руководитель:

Первый заместитель директора ФГУ

"Государственный научно-исследовательский

центр профилактической медицины Росмедтехнологий",

доктор медицинских наук КОЛТУНОВ Игорь Ефимович

Официальные оппоненты:

вице-президент Всероссийского общества кардиологов, главный кардиолог Московской области и Центрального федерального округа РФ, заслуженный врач России,

доктор медицинских наук, профессор ПОЗДНЯКОВ Юрий Михайлович

Заведующая кафедрой последипломного образования и поликлинической терапии института медицинского образования Новгородского Государственного университет имени Ярослава Мудрого,

доктор медицинских наук, профессор РУБАНОВА Марина Павловна

Ведущее учреждение: ФГУ "Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова" Росмедтехнологий, г. Санкт-Петербург

Защита состоится «5» июня 2009 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 212.168.10 при Новгородском государственном университете имени Ярослава Мудрого по адресу: 173020, Великий Новгород, ул. Державина,

Д.6 (

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого

Автореферат разослан « 5 » мая 20^9 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук, доцент / М.Н. Копина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Актуальность изучения артериальной гипертонии (АГ) определяется рядом положений. АГ является одним из основных факторов риска развития атеросклероза и таких грозных его осложнений как инфаркт миокарда (ИМ) и мозговой инсульт (МИ), наиболее тяжелых органных поражений, вносящих основной вклад в структуру стойкой инвалидности, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и общей смертности. Вместе с тем АГ является одним из основных кардиова-скулярных факторов риска (ФР), редко встречающегося в изолированном виде и часто сочетающегося с другими ФР, такими как избыточная масса тела (ИМТ), дислипопро-теидемии (ДЛП), сахарный диабет II типа. И, наконец, самое важное заключается в том, что АГ является модифицируемым ФР. Это означает, что распространенность и про-грессирование этого заболевания можно существенно уменьшить при проведении научно-обоснованной и эффективной первичной и вторичной профилактики заболевания.

В настоящее время приходится констатировать, что активной нервичной профилактики АГ не проводится, а эффективность лечения и вторичной профилактики АГ далека от оптимальной. Во многом это связано с низкой приверженностью больных АГ к многолетнему, а по сути пожизненному лечению. Низкая приверженность к лечению очень типична для АГ, заболевания, которое в течение длительного времени может протекать без каких-либо клинических проявлений. В России по данным эпидемиологических исследований более 40 млн. больных АГ, из которых у 90% не достигается эффективный контроль уровня артериального давления (АД), что многократно повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений, прежде всего МИ, инвалидизации и смерти.

Учитывая вышеизложенное, исследование по оценке соответствия рекомендованного врачами лечения по поводу АГ и ИБС современным стандартам, а также приверженности больных врачебным рекомендациям с учетом комплексного подхода к оценке факторов, влияющих на приверженность больных АГ к лечеиию и оценка качества лечения АГ в двух регионах РФ актуально и имеет большую практическую значимость в определении тактики и стратегии лечения больных.

Цель работы: изучить региональные особенности приверженности к лечению, а также соответствия современным стандартам лечения больных АГ и ИБС в условиях Северо-Запада РФ

Задачи исследования. В рамках крупномасштабного российского исследования "Релиф":

1. Изучить распространенность кардиоваскулярных факторов риска (ФР) у больных артериальной гипертензией и ишемической болезни сердца;

2. Изучить: (а) медицинскую информированность больных АГ в отношении ФР, их нормативов и целевых уровней, а также осложнений ССЗ; (б) источники медицинской информированности; (в) потребности пациентов в профилактической помощи; (с) уровень мотивации к изменению образа жизни у пациентов АГ;

3. Изучить информированность участковых и семейных врачей в отношении ФР, их диагностических критериев и целевых уровней в зависимости от уровня профессиональной подготовки (стаж, врачебная категория, последипломное образование);

4. Изучить приверженность пациентов АГ и ИБС к немедикаментозным и медикаментозным рекомендациям и факторы на нее влияющие;

5. Изучить соответствие современным рекомендациям экспертов медикаментозного лечения, назначенного врачами территориальных поликлиник больным АГ и ИБС.

Научпаи значимость работы. Впервые в СЗФО проведена сравнительная оценка информированности больных ЛГ в отношении их заболевания и ФР ССЗ как у врачей первичного звена здравоохранения, так и у больных АГ, а также приверженности больных АГ к полученным от врачей рекомендациям.

Впервые проведено исследование по комплексной оценке эффективности вторичной профилактики АГ и соответствия современным стандартам рекомендаций, данных пациентам АГ в территориальных поликлиниках.

Впервые на примере Новгородской и Псковской областях представлен аналитический материал по оценке приверженности к лечению АГ, понимания необходимости постоянного лечения, удовлетворенности результатами терапии, степени контроля за уровнем АД, финансовыми возможностями приобретения гипотензивных JIC. Параллельно с анкетированием пациентов проанализирован характер лекарственных назначений врачей по поводу АГ но историям болезни и амбулаторным картам той же группы больных. Изучен рейтинг розничных продаж гипотензивных и антидепрессантных препаратов.

Практическая значимость работы

Проведенное исследование с учетом рекомендаций ВОЗ по улучшению приверженности к лечению позволило сформулировать предложения по оптимизации лечебно-профилактических мероприятий у больных АГ и ИБС в условиях первичного звена практического здравоохранения.

Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Новгородской и Псковской областей, использованы при подготовке ряда методических рекомендаций и руководств.

Фрагменты диссертационной работы используются в учебном процессе при чтении лекций студентам института медицинского образования Новгородского государственного университета. Основные положения и выводы исследования опубликованы в 10 научных работах (из них в изданиях рекомендованных ВАК РФ - 1.

Апробации материалов исследований.

Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на: Всероссийском Национальном конгрессе кардиологов. Докладчик от группы авторов Погосова Г.В. Можно ли улучшить профилактику сердечнососудистых заболеваний в России: результаты исследования «РЕЛИФ» 9-11 октября 2007 г., Москва; Всероссийском Национальном Конгрессе Кардиологов. Докладчик от группы авторов Погосова Г.В. Изменить образ жизни пациента и повысить приверженность к лечению: выполнима ли эта задача для клинициста? 7-9 октября 2008 г., Москва; РеаСпоМед, 2008 г. Докладчик от группы авторов Погосова Г.В. Кардиоваскулярная профилактика - как обстоя т дела в России, 27 -29 февраля 2008 г., Москва; Всероссийском Национальном Конгрессе Кардиологов. Докладчик от группы авторов Погосова Г.В. Изменить образ жизни пациента и повысить приверженность к лечению: выполнима ли эта задача для клинициста? 7-9 октября 2008 г., Москва; Кардиология 2009. Докладчик от группы авторов Погосова Г.В. Есть ли региональные различия в лечении больных артериальной гипертонией и ИБС в РФ? 21-22 января 2009, Москва; Межкафедральном совещании в ИМО НовГУ (2009)

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Лечение больных АГ и ИБС в условиях практического здравоохранения не соответствует современным стандартам лечения этих заболеваний.

2. Основное влияние на приверженность к лечению оказывают: факторы связанные с врачами, пациентами, заболеванием, рекомендованной терапией и социально-экономическими факторами.

3. Лечение больных артериальной гипертонией (АГ) и ишемической болезнью сердца (ИБС) в соответствии с принципами, изложенными в международных и отечественных рекомендациях экспертов, позволяет добиться хорошего клинического эффекта, значительного снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений, а также показателей инвалидизации и смертности

Личный вклад автора Исследование проведено в составе исследовательской группы сотрудников ГНИЦ профилактической медицины Росмедтехнологий, лично автором проанализированы полученные результаты по СЗФО, Псковской и Новгородской областях. Доля автора составляет 85%, в подготовке аналитического материала и написании работы -100%.

Структура и объем работы. Основные положения диссертации изложены на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 11 таблицами и. 49 рисунками. Указатель литературы содержит 122 источника, в том числе 105 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Глава 1 посвящена анализу литературных данных. Отмечена недостаточная изученность проблемы.

В главе 2 показаны материалы и методы исследования. В процессе проведенного исследования в качестве основных методов применены клинико-диагностический, клинико-статистический, описательный, математический.

Дизайн исследования На 1 этапе проведен анализ состояния здоровья населения Новгородской и Псковской областей в период за 12 лет по показателям общей заболеваемости и смертности с акцентом на болезни сердечно-сосудистой системы. Выполнен прогноз развития событий методом экстраполирования. Выявлены основные тенденции.

На 2 этапе в рамках крупномасштабного исследования по оценке адекватности лечения АГ и ИБС и приверженности больных к врачебным рекомендациям - "РЕгулярное Лечение И профилактика ключ к улучшению ситуации с ССЗ в России - РЕЛИФ" проведено одномоментное, сплошное, клинико-эпидемиологическое исследование. Материалом для исследования использованы данные случайно отобранных больных АГ среди населения г.г. Санкт - Петербурга, Вологда, Великий Новгород и Пскова СевероЗападного Федерального округа. В качестве группы сравнения определены аналогичные больные в Центральном Федеральном округе (Москва, Московская область (Жуковский, Серпухов, Подольск, Щелково, Красногорск), Смоленск, Воронеж, Курск).

На 3 этапе проведен анализ результатов выборочного исследования (2003 -2004 гг.) распространенности АГ среди населения Псковской и Новгородской областей (Вебер В.Р., Фишман Б.Б., 2005) с учетом информированности больных о наличии у них АГ.

На 4 этапе проведено открытое, неэкспериментальное, описательное, одномоментное (cross - sectional) фармакоэпидемиологическое исследование. В исследовании приняли участие 105 больных артериальной гипертонией II - III стадии в возрасте от 21 до 78 лет, которые обратились за медицинской помощью в поликлиники и стационары города Пскова и Великого Новгорода в 2005- 2006 годах. Проведено анкетирование с целью выяснения приверженности к лечению АГ, понимания необходимости постоянного лечения, удовлетворенности результатами терапии, степени контроля за уровнем АД, финансовыми возможностями приобретения гипотензивных J1C. Параллельно с анкетированием пациентов проанализировали характер лекарственных назначений врачей по поводу АГ по историям болезни и амбулаторным картам той же группы больных. Изучен рейтинг розничных продаж гипотензивных препаратов через отделы государственного унитарного предприятия «Фармация» за исследуемый период времени. Изучены данные, предоставленные ТФОМС Псковской области по программе ДЛО.

На 5 этапе проведен аналитический обзор полученных результатов с целью разработки практических рекомендаций

Формирование выборки

В каждом из вошедших в исследование городов случайным образом отбиралось 5 поликлиник, обслуживающих 30-40 тысяч населения, по одной в каждом районе, в городах с числом районов больше 5 - по одной в каждом втором районе. В каждой из поликлиник в исследование включалось 5 участковых врачей/врачей общей практики, работающих на полную ставку в этой должности. Выбор врача случаен и ограничен лишь отказом врача от участия в исследовании. Врач, давший согласие на участие, включает в исследование 15 больных АГ, последовательно в течение одного рабочего дня пришедших на прием и соответствующих критериям включения. Кроме того, с целью получения максимально объективной информации, участие врачей в исследовании было анонимным (врач отмечал на анкетах только свои инициалы).

В окончательный анализ были включены данные, полученные от 52 специалистов СЗФО (150 специалистов ЦФО), включивших в исследование 253 больных (737 больных в ЦФО) с верифицированной АГ. АГ считалась верифицированной при уровне артериального АД пациента > 140/90 мм. рт.ст. и/или приеме антигипертензивной терапии. Помимо приведенных, критериями включения пациентов в исследование также были отсутствие алкогольной или иной зависимости, а также способность пациента самостоятельно заполнить опросный лист.

Каждый врач заполнял "Карту Врача: Мнение Специалиста", вопросы которой были направлены на выяснение мнения врача по важнейшим аспектам лечения и профилактики ССЗ. Врачу также предлагалось указать: среднюю длительность приема одного больного АГ и/или ИБС (мин); показатели липидного спектра крови, которые есть возможность определять в данной поликлинике; известные ему факторы риска (ФР) ССЗ; верхнюю границу нормы для АД (мм рт.ст.), глюкозы, общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛИП), триглицеридов (все ммоль/л); методы оценки избыточного веса/ожирения, абдоминального ожирения и их диагностические критерии (кг/м2 и см); диагностические критерии АГ I, II. III степени и изолированной систолической гипертонии (мм рт.ст.); рекомендуемый при АГ уровень потребления поваренной соли (г); рекомендуемый при АГ и/или ИБС уровень физической активности (мин в день); целевые уровни липидов у больных с ИБС и ее эквивалентами (ОХС, ХС ЛНП, ХС липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП)). Также задавались вопросы о частоте определения в повседневной практике суммарного сердечно-сосудистого риска и используемых методах его оценки; применении статинов у пациентов с ИБС и ее экви-

валентами и/или высоким расчетным риском, о проводимой профилактической работе с пациентами по ФР ССЗ (и причинам возможного отсутствия подобных рекомендаций).

В данной карте врач также высказывал свое мнение о том, кто должен повышать информированность больных ССЗ по вопросам лечения и вторичной профилактики, а также о причинах высокого уровня заболеваемости и смертности от ССЗ в нашей стране.

Согласно протоколу исследования на каждого пациента заполнялось 2 карты. Одна карта заполнялась врачом - "Карта Врача: Состояние Пациента", вторая - самим пациентом - "Карта Пациента".

В "Карте Врача: Состояние Пациента" врач указывал диагноз и специфику заболевания данного пациента, в частности, степень тяжести АГ; функциональный класс стенокардии; перенесенные хирургические вмешательства на сосудах сердца; наличие гипертонической ретинопатии, атеросклероза периферических артерий, почечной недостаточности, сердечной недостаточности, дисциркулягорной энцефалопатии, перенесенного мозгового инсульта, сахарного диабета I или II типа. Указывались также наличие у пациента наследственной отягощенности по ССЗ; проведенные пациенту в течение последнего года диагностические обследования, включая общий анализ мочи, определение уровня глюкозы, ОХС, креатинина, исследование глазного дна, ЭКГ, УЗИ сердца и почек; биохимические показатели анализа крови больного (последнего в течение последнего года), включая ОХС, ХС ЛИП, ХС ЛВГ1, триглицериды, глюкозу (все ммоль/л); показатели 2-кратного измерения на приеме АД и ЧСС (уд/мин) в положении больного сидя после 3-минутного отдыха, а также измеренный на приеме показатель объема талии (см); наличие у пациента каких-либо психоэмоциональных расстройств (состояний); ранее данные пациенту рекомендации в отношении образа жизни; рекомендованная терапия (с названиями препаратов и их доз); корректировка терапии за последний год (число раз); влияние экономических факторов на выбор антигипертензивного препарата у данного пациента, успешность достижения целевого уровня АД; степень приверженности пациента рекомендованному лечению (низкая, средняя, высокая); причины низкой приверженности пациента к лечению по мнению врача.

"Карта Пациента" (приложение 3) заполнялась самим пациентом и отражала следующие характеристики или данные о пациенте: социально-демографические (пол, возраст, семейное положение, наличие детей, социально-трудовой статус, уровень дохода); физикальные: рост (см), вес (кг); кардиоваскулярные ФР: статус курения, потребление алкоголя (количество в мл за неделю), уровень физической активности, уровень хронического психоэмоционального стресса по 10-балльной шкале); пищевые привычки (досаливание пищи; ограничение животных жиров; употребление рыбы, овощей/фруктов и сахара (количество и кратность); навыки самоконтроля АД (наличие домашнего тонометра, кратность измерений); знание нормативов повышенного АД и целевого уровня АД; знание ФР АГ и ИБС, а также осложнений этих заболеваний (в рамках открытых вопросов); получение от врача рекомендаций в отношении образа жизни и немедикаментозных методов снижения АД; стаж АГ и/или ИБС (месяцы, годы); наличие клинических симптомов при повышении АД (спецификация); стаж антигипертензивного/ антиангинального лечения (месяцы, годы); принимаемая в течение последнего месяца терапия (с названиями препаратов и их доз); уровень АД без приема и на фоне приема лекарств; прекращение приема в течение последнего года какого-либо препарата из-за побочных эффектов (с указанием препарата и возникших побочных эффектов); количество обращений за последний год в медицинские службы (службу скорой и неотложной помощи, поликлинику, стационар), число случаев временной нетрудоспособности за последний год; наиболее значимый источник получения медицинской информации (врач,

СМИ, Интернет, знакомые); мотивация к получению консультаций по различным аспектам ЛГ и /или ИБС; степень готовности к оздоровлению образа жизни. Приверженность пациента к медикаментозной терапии оценивали в соответствии с ответом на вопрос: "Принимаете ли Вы рекомендованные лекарства регулярно?". В соответствии рекомендациями экспертов положительный ответ на этот вопрос проверялся согласием пациента с тремя утверждениями: "Я принимаю лекарства каждый день", "Я не пропускаю ни одного приема", "Я принимаю лекарства строго в дозах, рекомендованных врачом". В случае нерегулярного приема терапии пациент указывал причины.

Пациент также заполнял Госпитальную шкалу тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale - HADS), верифицированную в России.

В процессе математического анализа применены методы дескриптивной (описательной) статистики; многомерные статистические методы. Статистическая обработка данных проведена при помощи программы SAS и STATISTICA 99, версия 5,5А, Лицензионный номер axr 107Ь218402fa.

В главе 3 представлены основные тенденции заболеваемости населения. Показано, что в основе роста заболеваний сердечно-сосудистой системы лежит артериальная гипертензия (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС), исходом которых на современном этапе являются цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ). Представленные расчеты методом экспоненциального сглаживания на длительный период указывают, что на территории Новгородской и Псковской областях ожидается дальнейший рост общей заболеваемости, при этом патология сердечно-сосудистой системы является основной мишенью и причиной повышенной заболеваемости населения, приводящей к инвалидиза-ции и смертности населения. Отмеченное обуславливает необходимость более детального изучения причин формирования высоких уровней распространенности АГ и ИБС.

Глава 4 посвящена характеристике приверженности к лечению больных с АГ и

ИБС.

При оценке врачебного звена показано, что возраст врачей колебался от 23 до 74 лет, в среднем 44,2+10,4 года. Средний стаж-работы участковым врачом составил 16,7+10,6 лег. 89,6% участковых врачей/врачей общей практики - это женщины. 11% врачей имели высшую категорию, примерно по 1/3 врачей - I, II категорию и не имели категории вообще. По признанию самих врачей, они тратят на прием одного больного АГ и/или ИБС в среднем 18,1+5,7 мин. Менее 10 мин тратили на прием больного только 1,4% врачей, 10-19 мин - 51,4%, 20-29 мин - 41,0%, 30 мин и более - 6,2% врачей. Большинство врачей считало, что затрагивает па приеме вопросы профилактики. 97,0% врачей утверждали, что дают рекомендации по ФР своим пациентам, причем делают это на высоком профессиональном уровне: 85,4% врачей указали, что обучались навыкам профилактического консультирования. Не дававшие рекомендаций по ФР врачи объясняли это дефицитом времени (5,4%), уверенностью в том, что больных не интересует профилактика (1,8%) и в том, что больные все равно не послушают их советов (1,2%). Кроме того, небольшая часть врачей считала, что врач должен лечить, а не заниматься профилактикой (0,8%), и что профилактика - это дополнительная и неоплачиваемая работа (0,4%). По всей видимости, из вышеназванных причин недостаточной профилактической работы с пациентами в реальности наиболее значимой является проблема нехватки времени.

Полученные нами усредненные данные свидетельствуют о недостаточном уровне знаний врачей в отношении ФР ССЗ. Более 60% врачей, отвечая на открытый вопрос по ФР, указали два ФР АГ - избыточный вес/ожирение и курение. Столь важные с точки зрения патогенеза гипертонии ФР, как избыточное употребление соли и алкоголя

отметили менее трети врачей. В качестве ФР ИБС врачи назвали: курение (74,7% врачей), избыточный вес/ожирение (70,2%), гиперхолестеринемию (53,0%), низкую физическую активность (44,4%), наследственную отягощенность (40,1%), стресс (38,8%). Треть врачей указали также чрезмерное употребление алкоголя и сахарный диабет, и только 19,3% врачей в ряду ФР ИБС отметили АГ. Диагностические границы АГ I степени по САД (140 мм рт.ст.) правильно указали 79,6% врачей, ДАД (90 мм рт.ст.) -77,4%, по обоим критериям - 70,9% врачей; АГ II степени по САД (160 мм рт.ст.) -79,2%, ДАД (100 мм рт.ст.) - 75,9%, по обоим критериям - 67,8% врачей; АГ III степени по САД (180 мм рт.ст.) - 81,6%, ДАД (110 мм рт.ст.)- 68,1%, по обоим критериям -64,4% врачей; изолированной систолической гипертонии по САД - 66,7%, но ДАД -66,9%, обоим критериям - 56,9% врачей.

Примерно треть врачей правильно указали диагностические критерии дислипи-демии: ОХС (>5,0 ммоль/л) - 26,0% врачей, ХС ЛНП (>3,0 ммоль/л) - 33,0%, триглице-ридов (>1,7 ммоль/л) - 34,9% врачей (все показатели с точностью +0,1 ммоль/л). 27,8% врачей знали целевой уровень ОХС для больных ИБС (<4,5 ммоль/л), 11,5% - целевой уровень ХС ЛНП (<2,5 ммоль/л) и 51,9% врачей - целевой уровень ХС ЛВП (> 1,0 ммоль/л).

Отвечая на вопрос о том, с каких цифр считается повышенным уровень глюкозы в крови, 90,1%) врачей указали различные значения показателя в пределах 5,5-6,6 ммоль/л, но правильную цифру назвали лишь 7,5%.

Большинство специалистов (71,7%) заявили, что пользуются для оценки веса пациентов индексом массы тела (ИМТ). При этом 72,8% врачей правильно указали критерий избыточного веса (ИМТ>25 кг/м2) и 74,6% - критерий ожирения (ИМТ>30 кг/м2). Гораздо меньшее число врачей ориентировалось в современных нормативах окружности талии. Критерии абдоминального ожирения: окружность талии >88 см у мужчин и > 102 см у женщин, - указали 41,8% и 37,3% врачей соответственно. 60,9% врачей ошиблись с рекомендуемой больному АГ нормой суточного потребления соли (не более 5 грамм). В то же время 66,9% врачей правильно указали желательный для больных АГ/ИБС уровень физической активности (не менее 30-60 мин ходьбы или иной физической активности в день). Обращает на себя внимание явное несоответствие между низким уровнем реальных знаний и декларированной участниками частотой своевременного постдипломного повышения квалификации и знакомства с текстом национальных и международных рекомендаций по ведению больных АГ и ИБС. При этом, если в отношении, знания рекомендаций можно заподозрить участников в неискренности или в том, что они считали достаточным самое поверхностное знакомство с ними, то, учитывая обязательность регулярного прохождения общего усовершенствования и подтверждения сертификата специалиста, приходится сделать вывод о низкой эффективности действующей системы постдипломного образования, что, впрочем, согласуется и с литературными данными. Большинство участников (72,1%) оценивали глобальный риск с помощью таблицы "Стратификация риска у больных АГ", 38,2% пользовались таблицей SCORE. Среди тех врачей, кто не оценивал суммарный риск, только 8,3% сообщили, что просто не считают это принципиально важным для ведения больного. 55,7% объясняли сложившуюся ситуацию дефицитом времени, а 57,8% врачей заявили, что не определяют суммарный риск из-за отсутствия инструмента для его определения. В целом, наши данные совпали с имеющимися публикациями о том, что основными препятствиями для оценки суммарного риска являются недостаток знаний и коммуникативных навыков врачей, временные ограничения и нежелание пациентов. Большинство врачей (94,4%) считали, что участковый врач или врач общей практики должен быть основным источ-

ником медицинской информации для пациента ССЗ. По мнению врачей, больных также должны информировать врачи центров медицинской профилактики (53,4%), кабинетов доврачебного контроля (41,4%) и средний медицинский персонал (30%). 46,2% врачей также полагали, что пациенты должны стараться получить информацию о своем заболевании и самостоятельно, с помощью популярных медицинских изданий, Интернета и пр.

По мнению большинства врачей высокая сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность в нашей стране имеет социальную природу - она связана с низкой культурой здоровья и здорового образа жизни (92,3%), а также с большими эмоциональными перегрузками людей (86,1%). 62,2% врачей видят причину в самих пациентах, вернее, в их низкой приверженности к лечению. Готовность врачей признать свою ответственность за сложившуюся ситуацию была гораздо ниже: 50,3% врачей объясняют ее своей объективной перегруженностью, и лишь 29% специалистов связывают высокую заболеваемость и смертность с низким уровнем профилактической работы в поликлинике и 15,5% - с недостаточной компетентностью врачей первичного звена.

При оценке значимости различий в оценке врачебного звена СЗФО и ЦФО установлено, что группы врачей в Северо-Западном и Центральном ФО достоверно не различались по возрасту, полу и стажу работы в занимаемой должности. Также не было отличий в частоте своевременного прохождения постдипломного повышения квалификации, обучения врачей навыкам профилактической работы с факторами риска ССЗ и знакомства врачей с отечественными и международными рекомендациями по АГ и стабильной стенокардии. Врачи в Северо-Западном ФО чаще знали о роли сахарного диабета в патогенезе ИБС и реже относили к ФР ИБС производственные факторы (р<0,05 в обоих случаях); осведомленность по другим факторам риска в двух группах достоверно не различалась. Что касается вопросов для проверки фактических знаний, врачи в Северо-Западном ФО реже называли правильно верхнюю границу нормы глюкозы (р<0,05), но зато чаще - целевой уровень общего холестерина (р<0,01) и критерий ожирения по индексу Кетле (р<0,05). Частота предоставления пациентам рекомендаций по факторам риска в целом была достоверно выше в СЗФО, в частности, там врачи чаще сообщали, что дают рекомендацию по вопросам потребления алкоголя и повышения физической активности (р<0,05 для всех). Статистически значимых различий по предоставлению рекомендаций по прочим факторам риска не было. В СЗФО врачи чаще заявляли, что оценивают суммарный сердечно-сосудистый риск пациентов (р<0,05), но по частоте использования отдельных инструментов оценки риска регионы достоверно не различались. Также не было отмечено различий по частоте предоставления пациентам информации о назначенных препаратах и частоте назначения статинов пациентам с ИБС или высоким расчетным риском.

При оценке социальных и психологических характеристик пациентов с изолированной АГ и сочетанием АГ и ИБС установлено, что относительно низкий уровень образования (неполное среднее и среднее образование) имел каждый четвертый больной АГ и каждый третий больной АГ с ИБС; пациенты с изолированной АГ чаще имели среднее специальное и высшее образование (р<0,001). Более 40% больных АГ и более половины больных АГ с ИБС расценивали свой уровень дохода как низкий и очень низкий (р<0,001), пациенты из группы изолированной АГ чаще относили себя к среднему классу (р<0,001). Среди больных с ИБС было больше неработающих лиц: почти в 2 раза больше пенсионеров и более чем в 2 раза больше инвалидов (р<0,001). Мужчины имели более высокий уровень образования и дохода, кроме того, среди них было меньше пенсионеров, чем среди женщин (р<0,01). Одиноко (вне брака, официального или гражданского) жила треть больных АГ и около 40% больных АГ с ИБС (р<0,001). В группе изо-

лированной АГ среди одиноких преобладали разведенные и никогда не состоявшие в браке, а среди пациентов с АГ и ИБС - вдовцы/вдовы (р<0.001). Женщины были одинокими в 2,5 раз чаще мужчин (р<0,0001). В семьях большинства пациентов было 1-2 ребенка; достоверных различий между группами по этому показателю не было. Полученные результаты были в достаточной мере ожидаемыми, учитывая литературные данные об ассоциации сердечно-сосудистых заболеваний между сердечно-сосудистыми заболеваниями и низким уровнем образования и дохода, а также проживанием вне брака. Оценивая группу наблюдения установлено, что больные АГ были моложе, чем группа больных ИБС, абсолютное большинство находилось в возрастной категории от 40 до 60 лет, а среди больных АГ с ИБС - в категории 60 лет и старше. Две трети пациентов АГ лечились в районных поликлиниках. Большинство пациентов страдали АГ II степени (в соответствии с классификацией ВНОК от 2004 года); у подавляющего большинства АГ бьша систоло-диастолической. При этом в группе с ИБС было меньше пациентов АГ I степени и больше пациентов АГ III степени тяжести, длительность АГ в этой группе была на 4 года больше (р<0,001).

В целом группа больных с сочетанием АГ и ИБС была более тяжелой в клиническом плане, здесь чаще отмечались поражения органов-мишеней, кардиоваскулярные осложнения и сопутствующие состояния: гипертоническая ретинопатия, дисциркуля-торная энцефалопатия, атеросклероз периферических артерий, сердечная недостаточность, сахарный диабет 2 типа (все р<0,001), а также перенесенный мозговой инсульт (р<0,01). В этой группе была выше потребность в медицинской помощи: больные АГ в сочетании с ИБС чаще обращались в поликлиники, вызывали скорую помощь и нуждались в госпитализации (все р<0,001). По нашим данным пациенты в пределах 50-55% (50%-женщины и 58% мужчин) информированы о наличии у них ИБС. Вместе с тем, в возрастной группе 40-59 лет информированность мужчин в 1,47 раза выше, чем у женщин. Подобная закономерность сохраняется и в старшей возрастной группе (1,07 раза).

При детализации информированности пациента о наличии у него стенокардии напряжения выявлено, что стенокардия напряжения не имеет тендерных особенностей (р>0,05). 74,8% больных ИБС страдали стенокардией напряжения, 2,4% - стенокардией покоя. 12,1 % больных ИБС перенесли в прошлом инфаркт миокарда (ИМ) (мужчины в 3,4 раза чаще, чем женщины), давность после последнего ИМ составила 1,31+3,18 лет. Постинфарктная стенокардия напряжения отмечалась у 19,7% больных, стенокардия покоя - 3,2%. Также отсутствует статистически значимые различия и при сравнительной оценке различных возрастных групп за исключения возрастной группы 40-59 лет у женщин, в которой наличие стенокардии напряжения после инфаркта миокарда зафиксировано не было.

При оценке половозрастных особенностей распространенности стенокардии покоя установлено, что стенокардия покоя отмечалась у пациентов в пределах 1,6% не зависимо от пола. В то же время она отмечалась после инфаркта миокарда у мужчин в 5,7 раза чаще, чем у женщин. В возрастной группе 40-59 лет статистически значимых различий (р>0,05) с учетом пола не выявлено. В возрастной группе 60 лет и более стенокардия покоя регистрировалась только у женщин, а стенокардия покоя после инфаркта миокарда у мужчин в 8,9 раза чаще, чем у женщин.

При оценке частоты обследования пациентов при помощи нагрузочной пробы или коронарографии установлено, что коронарография проводилась пациентам с ИБС в единичных случаях (0,85% у женщин). Нагрузочная проба - в пределах 9,3% у женщин и 11,9% у мужчин. Не имеет значимых статистических различий частота назначений с учетом половозрастных характеристик. Однако нагрузочная проба назначалась пациен-

там в 1,8 и 4,2 раза (соответственно женщины и мужчины) чаще в старшей возрастной группе. Частота верификации ишемии у пациентов была небольшой.

Мужчины в 2 раза чаще, чем женщины болеют инфарктом миокарда; в возрасте 40-59 лет - 9,3 раза и в возрасте 60 и более лет - с той же частотой, что и женщины. Давность инфаркта миокарда па момент обследования не превышала 1,93 года у мужчин и 1,11 года у женщин. В младшей возрастной группе давность ИМ у мужчин в 5 раз была выше, чем у женщин.

При оценке наследственной отягощенности по АГ и/или ИБС установлено, что от 80 до 83% больных отмечают наличие аналогичных заболеваний у близких родственников, причем в младшей возрастной группе доля лиц с отягощенной наследственностью в 1,2 раза выше, чем в старшей возрастной группе. В пределах 55-63% больных отмечают наличие у них ИБС, причем в старшей возрастной группе среди женщин частота ИБС в 2,2 раза выше, чем в младшей (среди мужчин подобное соотношение равно 1,4 раза).

Очень незначительная часть пациентов ИБС (около 2,0%) подверглась хирургическим вмешательствам на сосудах сердца (1,6% перенесли баллонную ангиопластику, 1,64% - операцию аортокоронарного шунтирования), в 3 раза чаще это были мужчины.

Атеросклероз, коронарный и периферический, дисциркуляторная энцефалопатия и сахарный диабет II типа чаще отмечался у мужчин, однако значимость различий не превышала р<0,1. Основные различия (р<0,01, р<0,001) приходятся на младшую возрастную группу. В старшей возрастной группе они менее выражены. Однако последствия мозгового инсульта более выражены в женской субпопуляции независимо от возраста.

Усредненный показатель хронического психоэмоционального стресса у больных АГ и АГ с ИБС по данным 10-балльной шкалы составил 6,1 + 1,9 и 5,9+2,0 баллов соответственно, при этом уровень стресса выше среднего уровня (более 5 баллов по 10-балльной шкале) отмечался более чем у половины пациентов.

Усредненные показатели уровня тревоги по подшкале НАОв-А и выраженности депрессии по подшкале НАОБ-О были достоверно выше, а признаки тревожной и депрессивной симптоматики разной степени выраженности отмечались достоверно чаще у больных с сочетанием АГ и ИБС, а также у женщин в сравнении с мужчинами.

Симптомы тревоги присутствовали у 55,4% больных АГ, при этом у 28,2% они носили субклинический харак тер, у 27,2% - клинически значимый. Среди больных АГ с ИБС симптомы тревоги имели место у 59,9% пациентов, из них у 26,8% они были субклиническими, 33,1% - клинически значимыми. Симптомы депрессии имели место у 44,8% больных АГ (в том числе 26,8% - субклинические и 17,9% - клинические) и 60,6% больных АГ с ИБС (32,7% - субклинические и 27,9% - клинические). Таким образом, клинически значимая тревожная симптоматика отмечается у каждого третьего больного АГ и ИБС, клинически значимая депрессивная симптоматика, нуждающаяся в коррекции, - у каждого пятого больного АГ и каждого третьего больного с сочетанием АГ и ИБС.

При оценке различий между больными АГ без ИБС и больными АГ с ИБС без учета пола больных установлено, что значимость различий превышала параметры р <0,01 по всем показателям за исключением частоты назначений коронарографии.

Согласно проведенному опросу пациентов не знает факторов развития в пределах 4,5% женщин и 10% мужчин АГ и ее осложнений 13,2% женщин и 10,3% мужчин. Женщины и мужчины старшей возрастной группы менее, чем в 2 раза информированы о факторах развития стенокардии и/или ИМ.

Не знают о причинности Al" к развитию стенокардии или ИМ в пределах 25% больных ЛГ, причем женщины менее информированы, чем мужчины. Однако как в младшей, так и в старшей возрастной группе информированность женщин выше, чем у мужчин.

Согласно полученным нами данным, курили около 15% больных, то есть меньше, чем в исследовании АТР (21,2%) и российской части исследования EURO ASPIRE III (20,1%). Абсолютное большинство (> 80,0%) курящих выкуривало более 10 сигарет в день. Среди курильщиков было в 1,5 раза больше мужчин.

Учитывая значимую роль употребления алкоголя в развитии АГ, необходимо особо отметить факт избыточного (более пол-литра крепкого напитка в среднем за неделю) потребления алкоголя каждым третьим больным АГ и каждым четвертым больным АГ с ИБС, причем мужчин среди них было в 2 раза больше, а среди больных АГ, употребляющих более литра крепких напитков в неделю мужчин больше более чем в 30 раз.

Информированы о значимости фактора употребления алкоголя для развития АГ лишь 13% женщин и 22% мужчин, а его значения как фактора развития стенокардии/ИМ 9% женщин и 19% мужчин.

Физически неактивен (менее 30 мин ходьбы или любой иной физической нагрузки в день) почти каждый пятый пациент, чаще это женщины. В исследовании АТР процент гиподинамии был также выше (54,8%). Информированы о значении НФА в пределах 17% мужчин и женщин, а о значении большой физической нагрузке 6% женщин и всего 1,6% мужчин. Менее информированы как женщины, так и мужчины о значении НФА для развития стенокардии/ИМ. Отмечено значение возраста в информированности пациенты, так о влиянии большой физической нагрузки на возможность развития АГ информировано 0% мужчин и 6% женщин старшей возрастной группы.

Гиперхолестеринемия (ОХС>5,0 ммоль/л) отмечалась у более чем 60% больных (цифры, полученные в АТР и EUROASPIRE III были близкими), при этом у 13,8% больных АГ с ИБС показатель общего холестерина находился в пределах 6,6-7,8 ммоль/л, а у 4,2% был выше 7,8 ммоль/л. Показатель ХС ЛНП превышал 3,0 ммоль/л у 61,7% больных АГ и 61,9% - больных АГ с ИБС, триглицеридов (> 1,7 ммоль/л) - у 50,2% и 57,1% соответственно. ХС ЛВП менее 1,0 ммоль/л у мужчин отмечался у 25,0% больных АГ и 32,6% больных АГ с ИБС, менее 1,2 ммоль/л у женщин - у 39,8% и 42,7% соответственно. Однако информированность пациентов составила 7,8% среди женщин и всего 1,7% у мужчин. Несколько выше была информированность о ГХС как факторе риска развития стенокардии/ИМ - 9,6% у женщин и 12% у мужчин.

Уровень глюкозы > 6,1 ммоль/л отмечался у 13,9% больных АГ и 18,8% больных АГ с ИБС. В принципе, распространенность сахарного диабета 2 типа (17,3%) среди больных ИБС соответствовала данным исследования АТР (15,1%), но была несколько больше, чем в EUROASPIRE III (10,8%).

Однако, лишь 1% пациентов (женщины) были информированы о значении СД как факторе развития АГ и ее осложнений. Мужчины знали о значении СД лишь как о факторе развития осложнений АГ и то только в пределах 1,5-3% в младшей возрастной группе.

22% женщин и 11,7% мужчин были информированы о значении ИзМТ и ожирении как факторе развития АГ и 6,5% женщин и всего 1,7% мужчин как факторе развития осложнений АГ. Менее информированы пациенты старшей возрастной группы.

Усредненный индекс массы тела составлял 29,82±5,15 кг/м2 у пациентов с изолированной АГ и 29,46±5,21кг/м2 при сочетании АГ и ИБС. У более чем 80% больных масса тела не соответствовала надлежащей: чуть менее 40% пациентов имело избыточный

вес и более 40% страдало ожирением; достоверных различий между группами изолированной ЛГ и ЛГ с ИКС по этим показателям не было. Распространенность избыточной массы тела/ожирспия была несколько выше, чем в других исследованиях (74,7% в АТР и 67,2% в EUROASP1RE Ш). Усредненный ИМТ был выше у женщин (30,3+5,2 vs 28,4+4,4), р<0,001. Абдоминальное ожирение (окружность талии >88 см у мужчин и > 102 см у женщин) имело место у 54.1% больных АГ (27,6% мужчин и 62,7% женщин) и 51,5% больных АГ с ИБС (30,3% мужчин и 66,5% женщин). Ожирение, в том числе абдоминальное, намного чаще наблюдалось у женщин, в то время как мужчины чаще имели избыточную массу тела.

При оценке информированности о необходимости контроля за уровнем АД выявлено, что на влияние недостаточности контроля были информированы лишь 1 - 1,5% женщин и мужчин. Поэтому более 70% пациентов как с изолированной АГ, так и в группе АГ с ИБС не достигли целевого уровня АД: среднее АД на приеме составляло у пациентов с АГ 145,88±17,22/88,72±9,37 мм рт. ст., а при АГ с ИБС 148,20±18,52/88,25+10,04 (р<0,01 для САД, различия ДАД недостоверны). В российской части EUROASPIRE III частота успешного контроля АД была значительно выше (65,2%), однако в общей популяции этого исследования частота достижения целевого АД была сходной - 37,3%.

Две трети пациентов, по их заверениям, ограничивают в рационе животный жир, чаще это делают женщины (р<0,001). В семьях у подавляющего большинства (90%) больных готовят на растительном масле, 15% используют для этой цели также сливочное масло и менее 5% - сало и маргарин.

Каждый четвертый больной с гипертонией досаливает пищу дома, в гостях, кафе, ресторане, не пробуя ее, причем это более типично для мужчин (р<0,001). Большинство пациентов употребляет умеренное количество сахара (1-2 куска на стакан чая), ограничивают сахар чаще женщины.

Рекомендуемую ВОЗ в соответствии с принципами здорового питания ежедневную норму потребления овощей/фруктов в количестве 400 грамм потребляет треть пациентов, еще одна треть употребляет овощи и фрукты не каждый день. Потребление рыбы также представляется ограниченным: очень редко употребляет рыбу каждый пятый пациент, 1-2 раза в месяц - половина пациентов, и лишь треть пациентов потребляет рыбу 1-2 раза в неделю.

При сочетании АГ и ИБС больные чаще ограничивают потребление животного жира и сахара, в то же время несколько реже едят рыбу.

Пациенты разделяли со своими врачами мнение о том, что основным источником получения информации в отношении ССЗ по мнению пациентов является участковый врач - так считали 86% больных. Далее в порядке убывания следовали иные источники информации, а именно: врачи стационаров, средства массовой информации, друзья/знакомые, и всего 1% больных черпали информацию о своем заболевании из Интернета. По сравнению с изолированной АГ пациенты из группы АГ с ИБС чаще получали информацию в стационаре (р<0,001), что, видимо, связано с большим числом госпитализаций. Напротив, пациенты с АГ без ИБС чаще получали информацию у знакомых (р<0,01). Пациенты-мужчины по сравнению с женщинами чаще узнавали интересующую их медицинскую информацию от друзей/знаковых и из Интернета и, напротив, реже от участкового врача (р<0,01).

При оценке сравнительных характеристик пациентов, включенных в исследование в сравниваемых регионах, установлено, что больные достоверно не различались по возрасту, полу и проценту имеющих ИБС. Не было также различий по распространен-

ности ожирения и адекватности контроля АД. У пациентов в СЗФО были достоверно ниже уровни общего холестерина и сахара крови (р<0,01 для обоих), по прочим лабораторным показателям достоверных различий не было.

Приверженность пациентов лечению в СЗФО была по ряду показателей ниже, чем в ЦФО. Среди причин низкой приверженности к лечению пациенты в СЗФО чаще отмечали несерьезное отношение к здоровью (р<0,05), забывчивостью (р<0,001), большим количеством назначаемых препаратов (р < 0,01). В частности, там реже выполняли полученные рекомендации по факторам риска (р<0,001), реже принимали антигипертен-зивные средства ежедневно (р<0,05), реже регулярно принимали гиполипидемические препараты (р<0,01).

Таким образом, исследование продемонстрировало крайне низкий уровень знаний больных АГ и ИБС по важнейшим вопросам, связанным с их заболеванием. Большинство (68,8%) пациентов считали ФР АГ, стресс, 21,8% - избыточный вес/ожирение, 19,7% - курение. О роли таких важных ФР АГ, как дислипидемия, избыточное употребление соли и алкоголя, низкая физическая активность были осведомлены лишь около 10% больных. По сравнению с изолированной АГ лица с ИБС реже знали о роли избыточной массы тела и ожирения (р<0,001), кроме того, в этой группе чаще встречались пациенты, не знавшие вообще никаких факторов риска (р<0,05). При этом женщины чаще указывали в качестве ФР АГ стресс, избыточный вес, ожирение и гиперхолестерине-мию, а мужчины - курение, потребление алкоголя, метеорологические и экологические факторы. По мнению большинства пациентов ФР ИБС являются стресс (его указали 53,5% пациентов), АГ (27,9%) и курение (16,6%). Все остальные ФР отмстили не более 10% пациентов. При этом пациенты из группы АГ были также чаще осведомлены о роли избыточной массы тела/ожирения, а также реже считали ФР значительные физические нагрузки, но при этом пациенты с ИБС чаще знали о значении сахарного диабета (р<0,05 для всех).

Менее 50% больных АГ и лишь около 40% больных АГ с ИБС знают о том, что повышенным считается уровень систолического давления > 140 мм рт.ст. и диастоличе-ского давления > 90 мм рт.ст. Еще меньшее число пациентов (30,6% и 22,6% соответственно, р<0,001) одновременно правильно указали оба диагностических критерия АГ (140/90 мм рт.ст. и выше).

Большинство больных (более 75%) знает, что осложнением АГ является мозговой инсульт. Более половины больных осведомлены о том, что у них возможно развитие ИМ. Что касается других кардиоваскулярных осложнений, то знания в отношении их минимальны. Менее 5% больных АГ указали такие осложнения АГ, как гипертонический криз, нарушения зрения, нарушения функции почек. Пациенты из группы АГ с ИБС чаще знали о таких осложнениях, как смерть (р<0,001) и ИМ (р<0,05), но реже были осведомлены о возможности инсульта (р<0,001) и почечной недостаточности (р<0,05). Мужчины в целом были менее осведомлены об осложнениях АГ, чем женщины; они достоверно чаще затруднились назвать какие-либо осложнения своего заболевания.

Более чем 90% пациентов врачи рекомендовали приобрести тонометр для самостоятельного контроля уровня АД. Со слов пациентов, подавляющее большинство из них имели домашний тонометр (при наличии ИБС - чаще, р < 0,05). При этом примерно половина больных измеряла уровень АД ежедневно, около 14% пациентов - 1-2 раза в неделю. Более четверти пациентов АГ сообщили, что измеряют давление только при плохом самочувствии, порядка 6% делают это "очень редко" и около 1% не измеряют

давление вообще. Самоконтроль уровня давления был несколько выше у больных АГ с ИБС, а также у женщин в сравнении с мужчинами.

Вопреки точке зрения о низкой заинтересованности больных ССЗ в профилактическом консультировании, почти каждый второй больной АГ и ИБС выразил желание получить дополнительные консультации и рекомендации врачей по двум факторам риска своего заболевания: стрессу и питанию. Каждый третий больной хотел бы получить информацию по вопросам рациональной физической активности, а около 10% пациентов - по отказу от курения (учитывая, что курит 15% больных, в консультациях по отказу от курения заинтересованы 2/3 курильщиков). Пациентов с ИБС больше интересовала информация по назначенным препаратам (р<0,001), а пациенты с изолированной АГ чаще хотели получить рекомендации по вопросам питания (р<0,01). Женщин больше интересовали такие аспекты, как управление стрессом, питание и медикаментозное лечение, а мужчин - отказ от курения и вопросы употребления алкоголя.

Настоящее исследование показало, что значительная часть (около 40%) больных АГ и ИБС мотивированы в плане оздоровления образа жизни: пациенты "готовы изменить образ жизни, если будут знать, как это сделать". Еще около 40% больных, по их признанию, часто думают о необходимости изменения образа жизни. Не приемлют никаких изменений в образе жизни лишь около 10% пациентов. Наконец, порядка 11% больных, по их мнению, уже добились успехов отношении изменения образа жизни в желательном направлении. При этом среди больных, высказавших желание изменить образ жизни, оказалось больше женщин, а среди пациентов, уже добившихся оздоровления образа жизни, было больше мужчин. Пациенты с имеющейся ИБС в целом выказывали меньшую готовность к изменениям, чем лица с изолированной АГ (р<0,01).

В главе 5 представлены особенности медикаментозной терапии больных с артериальной гипертензией и ишемической болезни сердца.

Наиболее часто используемым для лечения АГ классом препаратов являлись ингибиторы АПФ - их получали 73,4% больных, без существенных различий между пациентами с изолированной АГ и сочетанием АГ с ИБС (72,7% и 73,8% соответственно). Ингибитор №1 в России - это эналаприл, его получали 39,7% больных АГ/ИБС (54% от числа пациентов, принимавших ингибиторы АПФ). Оригинальный эналаприл (ренитек) изолированно или в фиксированной комбинации с гипотиазидом (ко-ренитек) принимали всего 4,9% больных. Большинство пациентов использовали дженерики, наиболее часто среди них назначался энап (включая энап-Н, энап-НЬ - 11,9%). При сравнении этих данных с результатами исследования ПИФАГОР-2, обращает на себя внимание существенно более широкое использование класса ингибиторов АПФ в целом и эналаприла в частности, а также 5-кратное сокращение сегмента, занимаемого каптоприлом. В исследовании РЕЛИФ кантоприл получали всего 3,3% пациентов, и это позитивно, поскольку препарат имеет наименее благоприятный профиль переносимости и наименее удобный в сравнении с другими ингибиторами АПФ режим дозирования. Чаще стал назначаться периндоприл, его получали 18% больных. В абсолютном большинстве случаев применялись оригинальные препараты - престариум (11,3%) и его комбинация с индапамидом нолипрел/нолипрел-форте (5,8%). Почти одинаковое число пациентов (7,9% и 7,1%) получали лизиноприл и фозиноприл, в основном за счет диротона и моноприла соответственно. Частота использования других ингибиторов АПФ, таких как квинаприл, трандо-лаприл, моэксиприл, квадроприл и рамиприл, не превышала 1,5% от общего числа больных АГ/ИБС и 2,1% от числа больных, принимавших ингибиторы АПФ. Что касается особенностей выбора препарата в зависимости от наличия ИБС, больным изолирован-

ной ЛР чаще назначался лизиноприл (р<0,05), а пациентам с ИБС - периндоприл (р<0,01). При этом пациенты с АГ чаще получали нолипрел/нолипрел форте (7,6% vs 4,6%, р<0,01), а больные АГ с ИБС - престариум (14,0% vs 7,8%, р<0,001). В целом, частота назначения ИАПФ пациентам с ИБС практически не отличалась от отмечавшейся в исследованиях АТР (Оганов Р.Г., Лепахин В.К., Фитилев С.Б. и соавт., 2003) и EUROASPIRE III (соответственно 77% и 75,2%).

Среди препаратов группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента иАПФ среди пациентов СЗФО наибольшей популярностью пользовались энапаприл (17%), престариум (11,34%), моноприл (10,53%), энап (6,88%), диротон (4,45%) и рени-тек (3,24%). Среди пациентов ЦФО- энап (21,2%), престариум (11,8%), эналаприл (10,96%) и моноприл (7,02%). Рейтинг остальных препаратов не превышал нескольких процентов или препараты не применялись вообще.

Второй по частоте использования класс антигипертензивных препаратов - это диуретики. Их получали 61,5% пациентов; больные изолированной АГ - достоверно чаще, чем больные ИБС (67,5% vs 56,9%, р<0,001). Наиболее часто использовался индапа-мид (41,1% больных), а занимавший второе место гипотиазид - лишь 9,3%. Оригинальный арифон получали 19,7% пациентов (32% от всех назначений диуретиков). Триампур композитум и петлевые диуретики получали менее 1% больных. При сравнении с ранее проведенными исследованиями, становится очевидным, что сегодня при лечении АГ диуретики стали использоваться чаще, кроме того, сегодня врачи отдают предпочтение индапамиду (в ПИФАГОРЕ-2 врачи декларировали назначение индапамида и гипотиа-зида примерно в равных долях, а в АРГУС-1 больные получали гипотиазид в 1,5 раза чаще).

Гипотиазид назначался в равных пропорциях при изолированной АГ и при наличии ИБС, а индапамид достоверно чаще применялся у больных АГ (р<0,001).

Среди больных СЗФО наибольшей популярностью пользовался индап (11,74%) и гипотиазид (9,31%), те же препараты использовались и в ЦФО (статистически значимые различия отсутствуют).

При сочетании иАПФ+диуретики наибольшей популярностью пользовался но-липрел (12,55% в СЗФО и 4,92% в ЦФО). Вторым по значимости препаратом являлся энзикс, однако его доля не превышала 1,2% в обеих округах.

В сравнении с исследованиями прошлых лет возросла частота назначения больным АГ ß-адрсноблокаторов (АРГУС-1 - 18%, ПИФАГОР-2 - 27%). В исследовании РЕЛИФ ß -блокаторы получали 44,7% больных. Вполне естественно, что пациенты с ИБС получали ß -блокаторы достоверно чаще, чем пациенты с изолированной АГ (50,4% vs 37,2%, р<0,001), но следует обратить внимание на то, что частота назначения ß -блокаторов пациентам с верифицированной ИБС все же была неоправданно низкой и что даже в более раннем исследовании АТР этот класс препаратов назначался чаще (68%), а в российской части EUROASPIRE III - в 80,1% случаев. Лидирующую позицию среди ß -блокаторов занимал метопролол, который получали 20,4% пациентов (45,7% всех назначений ß -блокаторов), и это большой шаг вперед в сравнении с недавним прошлым, когда наиболее часто назначались атенолол и пропранолол. Из препаратов метопролола с большим отрывом лидирует эгилок (13,8% пациентов). Вторую позицию по частоте применения среди ß -блокаторов занимал бисопролол, который принимали 13,3% пациентов, почти целиком в виде оригинального препарата конкора (11,1% пациентов). Что касается ß -блокаторов с дополнительной вазодилагирующей активностью, небиволола и карведилола, они применялись достаточно редко, менее чем у 2% больных. Больные ИБС достоверно чаще получали метопролол (р<0,001), бисопролол

(р<0,001) и бетаксолол (р<0,05), остальные р -блокаторы назначались в группах АГ и АГ/ИБС с равной частотой.

Среди препаратов группы (3-адреноблокаторов как в СЗФО, так и ЦФО наибольшей популярностью пользовался эгилок (19% и 13% соответственно), конкор (9,7% и 11,8% соответственно), локрен (6,48% и 1,69%), метопролол ( 5,26% и 2,11%) и атено-лол (2,83% и 7,44% соответственно). Остальные препараты данной группы не использовались или применялись в пределах 1%. Преимущественно по сравнению с ЦФО пользовались эгилок, локрен, метопролол, анаприлин, бисопролол, а в ЦФО - конкор, атено-лол, беталок, метокард. По остальным препаратам различие отсутствует.

Антагонисты кальция, которые получали 25,1% больных, были четвертым по частоте назначения классом антигипертензивных препаратов. Учитывая наличие у блокато-ров кальциевых каналов антиангинального эффекта, вполне объяснимо, что при ИБС они назначались чаще (29,5% уб 19,1%, р<0,001). Это было верно и для большинства индивидуальных препаратов: больные с ИБС чаще получали амлодипин (р<0,01), верапа-мил и ретардные формы нифедипина (р<0,001 в обоих случаев). Среди антагонистов кальция лидирующая роль принадлежала амлодипину, его получали 11,6 % пациентов (46,4% всех получавших антагонисты кальция). Пролонгированный нифедипин принимали 8,8% больных, около 3% получали верапамил, частота применения фелодипина и дилтиазема не превышала 1,5%. Все препараты используются в основном в виде джене-риков. В сравнении с ранее проведенными исследованиями существенно возросла частота применения амлодипина, ретардных форм антагонистов кальция, а также сократилось использование верапамила и дилтиазема.

Среди препаратов группы блокаторов кальциевых каналов среди больных СЗФО наибольшей популярностью пользовался амлодипин (7,69%), кордафлекс (7,3%), верапамил (3,24%), коринфар и дилтиазем (в пределах 3%). Остальные препараты применялись в пределах до 1,5% или не применялись вообще. Та же тенденция просматривается и по ЦФО за исключением применения кордипина, фелодипа и норваска которые применялись в ЦФО в пределах 3,5%. Такие препараты как амлотоп, кардилопин и изоптин применялись только в ЦФО.

Несмотря на отличный профиль переносимости и высокую безопасность, антагонисты рецепторов ангиотензина II применялись достаточно редко, причиной тому, очевидно, была высокая стоимость большинства препаратов. Тем не менее, в сравнении с исследованием ПИФАГОР-2, частота назначения препаратов данного класса возросла в 3 раза, и в исследовании РЕЛИФ блокаторы ангиотензиновых рецепторов получали уже 6,5% пациентов. Интересно, что больные ИБС получали АР АН достоверно чаще, чем больные с изолированной АГ (7,8% уэ 4,8%, р<0,01). Можно было бы думать, что в условиях экономических ограничений врачи преимущественно назначали более новые и дорогие препараты более тяжелым пациентам, однако это различие получено главным образом за счет относительно дешевого лозартана (5,6% уз 3,1%, р<0,01). Лозартан был абсолютным лидером среди антагонистов рецепторов ангиотензина II, его получали 4,5% пациентов (69,4% всех назначений АРА II), причем в подавляющем большинстве случаев использовался его дженерик лозап (4,1% пациентов). Остальные препараты применялись существенно реже - менее чем в 1% случаев.

Еще реже, чем антагонисты рецепторов ангиотензина II, применяются современные антигипертензивные препараты центрального действия - селективные агонисты имидазолиновых рецепторов, которые получали 1,6% пациентов. Моксонидин (физио-тенз) получают 1,2% больных, рилменидин (альбарсл) - 0,4% пациентов. Достоверных

различий в зависимости от наличия или отсутствия ИБС не было получено как для всего класса в целом, так и для индивидуальных препаратов.

Несомненно положительным представляется тот факт, что низкой является и частота применения не рекомендуемых в настоящее время препаратов центрального действия: клофелин получали 0,79% больных, адсльфан - 0,21%.

Еще одна позитивная тенденция касается назначения больным ИБС нитратов: установлено существенное сокращение их использования. Если в исследовании АТР нитраты получали 87% больных ИБС, то в настоящем исследовании - всего 29,8% пациентов. В то же время обращает на себя внимание, что некоторое количество пациентов (хотя и очень небольшое - 0,29%) получало нитраты без установленного диагноза ИБС.

Причем из препаратов данной группы применялся в основном кардикет (7,29%-СЗФО и 9,55%-ЦФО) и моночинкве (2.02%-СЗФО и 0,84%-Цф0). Незначительное распространение на Северо-Западе РФ имел нитросорбид, мономак, пектрол, эфокс, изо-сорбид, а в ЦФО - сустак, изокетспрей.

В кардиологической практике в нашей стране традиционно широко используется триметазидин: в исследовании РЕЛИФ его получали (преимущественно в виде оригинальных предуктала и предуктала MB) 4,2% больных изолированной АГ и 21,7% больных ИБС (р<0,001).

Исследование РЕЛИФ продемонстрировало и улучшение ситуации с назначением гиполипидемических средств в России: их получал каждый третий (33,3%) больной с сочетанием АГ и ИБС. Это существенный сдвиг в сравнении с исследованиями VALIANT. В российской части исследования EUROASPIRE III частота назначения статинов пациентам с ИБС была еще выше и достигала 56,8%, но, вероятно, эти различия были связаны с различиями между включенными популяциями. Крайне важно, что статины назначались и в первичной профилактике: их получали 14,7% больных АГ, чей кардио-васкулярный риск был расценен как высокий. Среди статинов лидирует симвастатин, его получали 13.8% пациентов (54,5% всех назначений статинов). Несколько уступает симвастатину по частоте использования аторвастатин, его получали 8,3% пациентов (32,6% всех статинов). В случае обоих препаратов преимущественно использовались дженерики. Активно набирает позиции розувастатин (крестор), который в исследовании РЕЛИФ получали 3,7% пациентов (14,5% от всех назначений статинов). Флювастатин принимали лишь 0,04% пациентов. Частота использования других гиполипидемических средств была незначительной: никотиновую кислоту получали только 0,17% пациентов.

Среди препаратов данной группы наибольшую популярность на Северо-Западе РФ имел крестор (7,29%), симвастатин (2,43%), а в ЦФО вазилип (6,04%).

Несмотря на наметившиеся позитивные тенденции с назначением гиполипидеми-ческой терапии, анализ ее эффективности свидетельствует о отсутствии достижения целевых уровней липидов у подавляющего большинства наших пациентов. Анализ показателей липидного профиля показал, что у 67% больных АГ с ИБС и 64% больных изолированной АГ показатели общего холестерина были выше 5,0 ммоль/л, а у 10% больных ИБС - выше 7,0 ммоль/л (хотя более чем у 85% больных АГ/ИБС в течение года до включение в исследование был проведен анализ по оценке уровня общего холестерина). Впрочем, среди включенных в исследование EUROASPIRE III российских пациентов частота достижения целевого уровня липидов на фоне гиполипидемической терапии также не превышала 31,4%.

Несмотря на вышеописанные позитивные тенденции в отношении назначения целого ряда препаратов с доказанной способностью улучшать прогноз, исследование РЕЛИФ продемонстрировало существенно более низкую частоту назначения антиагреган-

тов больным ИБС, нежели более раннее исследование АТР - 35,1%. В подавляющем большинстве случаев использовался тромбо-асс (в пределах 16-18%), аспирин (в пределах 4%): клопидогрель принимали лишь 0,79% больных ИБС. Без установленного диагноза ИБС антиагреганты получали 10,1% участников. Среди группы Сартанов популярностью пользовался только лозан (3,6%). Частота применения других препаратов не превышала доли процента.

39,5% больных с АГ (изолированной или в сочетании с ИБС), согласно их утверждениям, регулярно лечатся по поводу АГ. Среди больных, которые нерегулярно лечатся по поводу АГ, более 60% (63,6%) принимают антигипертензивные препараты не каждый день, около 60% принимают лекарства в дозах, рекомендованных врачом, при этом только 3,3%) пациентов не допускают пропусков в схеме приема лекарств. Все показатели приверженности были выше в группе больных ИБС по сравнению с изолированной АГ(р< 0.001).

Наиболее типичными для включенных в исследование "РЕЛИФ" больных формами низкой приверженности к лечению были прием препаратов только при повышении АД (58,2%), прекращение приема после "нормализации" АД (39,7%) и пропуски в приеме по забывчивости (32,9%). Вопреки распространенному мнению о том, что низкая приверженность пациентов к лечению по поводу АГ у нас в стране обусловлена низким уровнем экономической обеспеченности, только 15,4% пациентов отметили высокую стоимость лекарств в качестве причины нерегулярности лечения. Примерно такое же количество пациентов (16,9%) избегает постоянного приема препаратов в связи с убеждением в том, что постоянный прием лекарств вреден. Остальные причины нерегулярного лечения встречались реже: о "лекарственных каникулах" сообщили 12,12% пациентов, необходимость приема большого числа таблеток одновременно имела значение для 7,74%, неудобная схема приема - для 0,23%. Интересно, что только 9,82% считали веской причиной нерегулярного лечения побочные эффекты лекарств, несмотря на то, что в реальности 18,56% пациентов приходилось отменять антигипертензивные препараты из-за возникших побочных эффектов в течение последнего года перед включением в исследование (достоверных различий по общей частоте отмены препаратов из-за побочных явлений между группами АГ и ИБС не было, но в группе ИБС чаще встречался кашель). Для пациентов с изолированной АГ по сравнению с лицами с ИБС были более характерны прием лекарств только при высоком АД (р < 0.001) и его прекращение после "нормализации" АД (р < 0.01).

Нерегулярно принимающие препараты пациенты несомненно были клинически более легкой группой. Они имели меньшую степень тяжести АГ (чаще мягкую, реже тяжелую АГ), меньшую продолжительность заболевания и меньший стаж антигипертен-зивной терапии. Они реже имели ИБС (включая перенесенный ИМ и реваскуляризацию миокарда в анамнезе), периферический атеросклероз, дисциркуляторную энцефалопатию и мозговой инсульт в анамнезе, гипертоническшо ретинопатию, сахарный диабет 2 типа, сердечную недостаточность. В этой группе была меньше потребность во всех видах медицинской помощи (амбулаторной, стационарной, скорой и неотложной). Позитивная зависимость приверженности к лечению от тяжести клинического состояния пациентов была установлена еще в ряде исследований.

Одной из причин низкой приверженности к антигипертензивному лечению считается скудность клинических проявлений повышенного АД. Настоящее исследование показало, что не чувствуют повышения давления менее 10% больных гипертонией. Достоверных различий по числу лиц с бессимптомной АГ между группами приверженных и

неприверженных пациентов не было, однако нерегулярно принимающие аитигипертен-зивные препараты пациенты релсе отмечали сердцебиение на фоне повышения АД.

Еще одной возможной причиной низкой приверженности считается плохая переносимость лечения. Частота побочных эффектов, требующих отмены антигипертензив-ных препаратов, в исследовании РЕЛИФ была невысокой. Наиболее часто встречался кашель (9,7%), частота других побочных явлений была ниже: слабость - 3,6%, головокружение - 3,4%, сердцебиение - 3,2%, периферические отеки - 2,9%, аллергические реакции - 2,6%, брадикардия - 1,7%. Достоверных различий по общей частоте отмены препаратов из-за побочных эффектов между группами приверженных и неприверженных лечению не было, однако нерегулярно лечившиеся больные чаще отказывались от лечения по причине головокружения и слабости, то есть, возможно, плохо переносили сам факт снижения АД.

Неприверженные к лечению пациенты имели более высокий уровень хронического психоэмоционального стресса, и у них чаще отмечался повышенный уровень стресса (более 5 баллов по Щ-балльной шкале). Более половины больных, как лечащихся регулярно, так и нерегулярно, имели симптомы тревоги и депрессии, у каждого третьего пациента уровень тревоги был клинически значимым, а у каждого четвертого была клинически выраженная депрессия. Отсутствие различий в распространенности тревожной и депрессивной симптоматики у регулярно и нерегулярно лечившихся больных свидетельствуют на первый взгляд об отсутствии поведенческого эффекта тревоги и депрессии. На самом деле выявленная закономерность косвенно свидетельствует об обратном, поскольку нерегулярно лечившиеся больные были значительно моложе, среди них было меньше женщин, неработающих лиц и инвалидов, меньше соматически тяжелых пациентов, а значит, распространенность тревоги/депрессии у них должна была бы быть существенно ниже.

Нерегулярно лечившиеся больные реже получали информацию о своем заболевании во время госпитализаций (что, вероятно, связано с меньшей тял<естью заболевания) и чаще - от друзей/знакомых и из Интернета. Между группами было мало достоверных различий в отношении знания диагностических критериев гипертонии и факторов риска АГ. Лучшее знание о том, что одним из возможных осложнений АГ является инсульт, достоверно ассоциировалось с регулярным лечением. Учитывая это, интересно, что не-комплайеитные больные, напротив, были чаще информированы о том, что следствием АГ может быть смерть. Вероятно, возможность инвалидизации являлась для изучаемой когорты больных более мощным стимулом для регулярного лечения, чем риск смерти.

Потребность в получении информации о заболевании была достаточно высока как у больных, лечившихся нерегулярно, так и у лечившихся регулярно. В обеих группах более половины больных были заинтересованы в получении информации по снижению уровня стресса, примерно столько же - в информации по питанию и лекарственным препаратам, около трети - в рекомендациях по физической активности. При этом среди больных, лечившихся нерегулярно, было в 2 раза больше заинтересованных в информации по отказу от курения и по вопросам употребления алкоголя, а лечившиеся регулярно чаще хотели получить ответы на вопросы о принимаемых препаратах и о физической активности. В каждой из групп было около 10% больных, которые были не готовы что-либо изменить в своем образе жизни в связи с заболеванием. Среди регулярно лечившихся пациентов было почти в 2 раза больше тех, кто уже добился определенных перемен в образе жизни, но среди некомплайентных больных чаще встречались те, кто задумывается на эту тему, а значит, представляет заинтересованный контингент для профилактического вмешательства.

Мы получили и другие подтверждения того, что приверженные к медикаментозной терапии пациенты привержены и другим рекомендациям врача. Комплайентные пациенты чаще имели домашний тонометр и чаще контролировали АД (в том числе они почти в 2 раза чаще измеряли АД ежедневно). Наши данные согласуются с результатами обследования более чем 2000 больных АГ в 26 медицинских центрах США, согласно которым одним из наиболее важных факторов, влияющих на приверженность больных к лечению, был недостаток мотивации пациентов к постоянному контролю уровня АД.

Регулярно лечившиеся по поводу АГ пациенты были значительно более привержены и в отношении рекомендованной им гиполипидемической терапии (26,9% уэ 9,0%, р<0,001).

Ингибиторы АПФ несколько чаще назначались регулярно лечившимся пациентам, но эта тенденция не достигла статистической значимости. Что касается отдельных препаратов этого класса, в исследовании РЕЛИФ приверженные к лечению больные чаще принимали периндоприл (р<0,05), а неприверженные - квадроприл (р<0,01). Вопреки литературным данным об отличной приверженности к лечению при приеме сартанов, в нашем исследовании не было выявлено статистически значимых различий для этого класса препаратов, за исключением эпросартана, который чаще принимали комплайентные пациенты (р<0,01). Возможно, это связано с низкой частотой назначения антагонистов ангиотензиновых рецепторов в исследовании РЕЛИФ. Еще один редко применявшийся класс антигипертензивных препаратов - антагонисты имидазолиновых рецепторов, также назначался с равной частотой регулярно и нерегулярно лечившимся больным; то же было верно и для отдельных представителей этого класса. Напротив, в исследовании РЕЛИФ отмечалась достоверно лучшая приверженность лечению при приеме антагонистов кальция (р<0,001). Различия были достоверными как для дигидропиридиновых антагонистов кальция (р<0,001), главным образом за счет амлодипина (р<0,001) и ре-.тардных форм нифедипина (р<0,05), так и для дилтиазема (р<0,05). Возможно, это объясняется тем, что антагонисты кальция, как антиангинальные препараты, чаще назначались пациентам с сочетанием АГ и ИБС, то есть, клинически более тяжелой и более приверженной к лечению категории больных. Аналогичным образом можно объяснить лучшую приверженность к лечению при приеме аспирина (р<0,001), нитратов (р<0,01), статинов (р<0,001) и триметазидина (р<0,001). Внутри класса сгатинов все индивидуальные препараты чаще применялись у регулярно принимающих лекарства больных, однако статистической достоверности различия достигли только для симвастатина (р<0,001). Из данной тенденции выбивается лишь класс бета-блокаторов, в отношении которого не было продемонстрировано достоверного влияния на приверженность лечению. Однако в отношении индивидуальных препаратов очевидно, что приверженные к лечению пациенты чаще принимали бисопролол (р<0,05), который, как уже было сказано выше, чаще назначался при ИБС. Напротив, небиволол, который несколько чаще получали больные с изолированной АГ (р<0,1), достоверно чаще ассоциировался с низким комплайенсом (р<0,05). Несколько неожиданной оказалась более высокая приверженность лечению при приеме диуретиков (р<0,005), однако это не столь удивительно, если учесть тот факт, что из индивидуальных препаратов различия были достоверными (р<0,01) только для индапамида, который отличается отличной переносимостью.

В последнее время считается перспективным назначение антигипертензивных препаратов в виде фиксированных комбинаций, что минимизирует количество принимаемых таблеток и но литературным данным положительно влияет на приверженность лечению. В исследовании РЕЛИФ фиксированные комбинации получали 21,6% больных, пациенты с изолированной гипертензией - достоверно чаще, чем лица с АГ/ИБС

(24,3% уэ 19,6%, р<0,01). Наши результаты подтверждают эту гипотезу: лечившиеся фиксированными комбинациями пациенты чаще принимали препараты регулярно (р<0,01).

Следует оговорить также степень приверженности пациентов к полученным рекомендациям по немедикаментозным мероприятиям. В целом, 65,4% пациентов заявили, что выполняют полученные рекомендации врача. Пациенты с ИБС утверждали так несколько чаще (66,9% ув 63,4%), но эта тенденция не достигла статистической значимости. Врачи были менее оптимистичны и считали приверженными к рекомендациям по изменению образа жизни 53,6% пациентов. Пациенты с ИБС считались комплайентны-ми достоверно чаще, чем лица с изолированной АГ (48,1% уэ 57,8%, р<0,001).

Отдельный раздел главы 5 посвящен оценке препаратов назначаемых в Псковской и Новгородской областях. Установлено, что наиболее часто врачами как поликлинического, так и госпитального звеньев для лечения АГ назначались ингибиторы АПФ (68 % случаев). Из препаратов других классов врачи отдавали предпочтение р - блокато-рам (16 % случаев) и. антагонистам кальция - БМКК (12 % случаев). Рассматривая Р -блокаторы как одну из ведущих групп в кардиологии, на сегодня абсолютный приоритет врачи отдавали препаратам пролонгированным, кардиоселективным, без внутренней симпатомиметической активности. Диуретики в качестве ионотерапии (гипотиазид, ин-дапамид) назначались в 2% случаев, как правило, значительно чаще их применяли в виде рациональных комбинаций с другими препаратами с целью получения дополнительного гипотензивного эффекта и уменьшения побочных действий. Значительно реже назначались гипотензивные препараты других групп АРА II, агонисты имидазолиновых рецепторов, альфа - адреноблокаторы (1,5% случаев). Отмечены единичные случаи назначения в виде монотерапии АГ препаратов раувольфии, резерпина, клонидина, папа-зола (0,5%). Комбинированная терапия, по мнению 51% опрошенных врачей, должна использоваться в качестве первой линии терапии артериальной гипертензии, поскольку обладает несколькими преимуществами над монотерапией, в частности, комбинированная терапия оказывает лучший аптигипертензивный эффект в низких дозах и, следовательно, обладает меньшей частотой побочных эффектов и лучшей приверженностью пациентов. Другая половина врачей (49%) считала, что при переходе к комбинированной терапии комплайенс резко падает. Вместе с тем, для достижения целевого уровня АД у пациентов амбулаторного звена только 12% пациентов потребовалось назначение одного препарата, 54% - двух, 34% - 3 и более препаратов. Ингибиторы АПФ, в частности эналаприл (29,6%), являются самыми часто назначаемыми гипотензивными препаратами.

Специальный раздел посвящен антидепрессантам с селективным ингибирова-нием обратного захвата серотонина (СИОЗС).

Таким образом, как следует из приведенных данных, гипотензивная терапия в целом характеризуется невысоким уровнем комплайнса. Для повышения уровня комп-лайнса необходим целый комплекс мер, которые могли бы привести к более четкому соблюдению пациентом врачебных рекомендаций по режимам фармакотерапии. Подобное повышение уровня комплайнса могло бы позволить снизить риск смерти от гипертонии и ее осложнений.

Выводы

1. Представленные результаты исследования РЕЛИФ свидетельствуют о вы-

сокой распространенности как психосоциальных, так и биологических ФР у больных АГ и ИБС. Установлен низкий уровень медицинской информированности больных в отно-

шении кардионаскулярных ФР и осложнений, а также недостаточный уровень самоконтроля АД у больных гипертонией. Почти каждый второй больной АГ и ИБС выразил желание получить дополнительную медицинскую информацию, консультации и рекомендации врачей по ряду ФР.

2. По признанию пациентов с АГ нерегулярно принимают антигипертензив-ную терапию 46% больных с изолированной АГ и 34% больных с сочетанием АГ и ИБС. Наиболее типичными формами низкой приверженности к лечению для наших больных АГ являются прием препаратов только при повышении АД (58,2%), прекращение приема после «нормализации» давления (39,7%) и пропуски в приеме по забывчивости (32,9%). Только 15,4% пациентов отметили высокую стоимость лекарств в качестве причины нерегулярности лечения;

3. Установлен в среднем недостаточный уровень знаний участковых врачей/врачей общей практики в отношении ФР ССЗ и их нормативов, в том числе диагностических критериев АГ, а также целевых уровней ФР, при этом часть врачей продемонстрировали высокий уровень профессиональной компетентности. Оценки врачей в отношения эффективности лечения АГ - достижения целевого уровня давления у пациентов являются неоправданно оптимистичными. Так, по мнению врачей, удалось достичь целевых уровней АД у 68% больных, которые по собственному признанию лечатся нерегулярно и в большинстве своем принимают антигипертензивные препараты не каждый день. Из числа регулярно принимавших аитигипертензивную терапию пациентов достигают целевого уровня АД (<140/90 мм рт.ст.) по оценке врачей 72,0%, по оценке больных 40,7% из них. Со слов врачей они предоставляют немедикаментозные рекомендации по лечению АГ и коррекции факторов риска абсолютному большинству больных АГ/ИБС. Однако по признанию пациентов не получил от врача никаких немедикаментозных рекомендаций каждый пятый пациент;

4. Наиболее часто используемым для лечения изолированной АГ классом препаратов являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, их получают 78% больных. Второй по частоте применения класс антигипертепзивных препаратов -диуретики (40%), третий - Р-адреноблокаторы (36%), четвертый - антагонисты кальция (19%). Установлена следующая частота назначения антиангинальных и антигипертен-зивных препаратов у больных ИБС (сочетающейся с АГ): ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента - 81%, бета-адреноблокаторы - 50%, антагонисты кальция, нитраты и диуретики - по 31%, миокардиальный цитопротектор триметазидин - 21%.

5. Несмотря на наметившиеся положительные тенденции, эффективность лечения АГ/ИБС далека от желаемой, т.к. у подавляющего большинства пациентов не достигаются целевые уровни артериального давления и липидного спектра крови.

Рекомендации

1. Проведенное исследование дало возможность выявить факторы, тесно ассоциированные с приверженностью к лечению, и «нарисовать» медико-социальный портрет неприверженного к лечению больного АГ/ИБС. Это позволит выработать правильную стратегию в отношении мероприятий, направленных на повышение приверженности, а следовательно и эффективности лечения больных с ССЗ.

2. Исследование показало, что значительная часть больных АГ и ИБС мотивированы в плане оздоровления образа жизни и нуждаются в практической помощи врача для изменения образа жизии в желательном направлении.

Список собственных работ

1. Погосова Г.В., Колтунов U.E., Мелик-Оганджанян Г.Ю., Соколова O.IO. Приверженность к лечению сердечно-сосудистых заболеваний: проблема врачей и пациентов. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2009; №4:

2. Иванова Н.В., Мслик - Оганджанян Г.Ю., Бсспалов Е.И., Куликова Т.В. / К оценке лекарственных назначений больным артериальной гипертонии в условиях региона // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, приложение 2, № 4, 2009, стр. 25

3. Иванова Н.В., Мелик - Оганджанян Г.Ю., Беспалов Е.И. / К оценке приверженности пациентов к лечению артериальной гипертензии в условиях региона // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, приложения, № 4, 2009, стр.26

4. Иванова Н.В., Мелик - Оганджанян Г.Ю., Беспалов Е.И., Куликова Т.В. / К оценке использования антидепрессантов у больных артериальной гипертензией в условиях региона // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, приложения, № 4, 2009, стр.27.

5. Г.В.Погосова, Б.Б.Фишман, Г.Ю.Мелик-Оганджанян, Е.И.Беспалов, Т.В.Куликова. Релиф-Регулярное Лечение И профилактика - ключ к улучшению ситуации с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России: результаты российского многоцентрового исследования (обзор исследования) // Клиническая медицина / Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Межвузовский сборник стран СНГ. - Великий Новгород - Алматы, 2009. - Т. 17. - С. 198-215.

6. Н.В.Иванова, Г.Ю.Мелик-Оганджанян, Е.И.Беспалов. Взаимодействие врача и пациента по выполнению лечебных мероприятий лечения артериальной гипертензии в условиях региона // Клиническая медицина / Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Межвузовский сборник стран СНГ. - Великий Новгород - Алматы, 2009.-Т. 17.-С. 215-217.

7. Н.В.ИваноЕСа, Г.Ю.Мелик-Оганджанян, Е.И.Беспалов. Особенности лекарственных назначений участковыми врачами при артериальной гипертонии в условиях региона // Клиническая медицина / Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Межвузовский сборник стран СНГ. - Великий Новгород - Алматы, 2009. - Т. 17. - С. 217-220.

8. Н.В.Иванова, Г.Ю.Мелик-Оганджанян, Е.И.Беспалов. Использование антидепрессантов у больных артериальной гипертонией в условиях региона // Клиническая медицина / Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Межвузовский сборник стран СНГ. - Великий Новгород - Алматы, 2009. - Т. 17. - С. 220-222.

9. Л.А.Фомешад, Б.Б.Фишман, М.С.Казымов, П.Е.Куприн, Е.И.Беспалов, Г.Ю.Мелик-Оганджанян. К оценке распространенности тревожности, тревоги и депрессии у больных с артериальной гипертензией. // Клиническая медицина / Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Межвузовский сборник стран СНГ. -Великий Новгород - Алматы, 2009. - T. 17. - С. 234-241.

10. Л.А.Фоменко, Б.Б.Фишман, М.С.Казымов, П.Е.Куприн. Е.И.Беспалов, Г.Ю.Мелик-Оганджанян. Психогенные факторы риска у больных с артериальной гипертонией с учетом половозрастных и классификационных характеристик. // Клиническая медицина / Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Межвузовский сборник стран СНГ. - Великий Новгород - Алматы, 2009. - Т. 17. - С. 241-250.

Изд. лиц. ЛР № 020815 от 21.09.98. Подписано в печать 20.04.2009. Бумага офсетная. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,8. Тираж 100 экз. Заказ № 51

Издательско-полиграфический центр Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.

Отпечатано в ИПЦ НовГУ. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.

Введение

Результаты крупномасштабных контролируемых исследований свидетельствуют, что лечение больных артериальной гипертонией (АГ) и ишеми-ческой болезнью сердца (ИБС) в соответствии с принципами, изложенными в международных и отечественных рекомендациях экспертов, позволяет добиться хорошего клинического эффекта, значительного снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений, а также показателей инвалидизации и смертности (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2005). В последние годы низкая приверженность к лечению АГ расценивается все большим числом экспертов, как самостоятельный фактор риска развития цереброваскулярных заболеваний, в частности мозговых инсультов, а низкая приверженность к лечению ИБС - как фактор риска неблагоприятных исходов и смерти (Neutel J.M., Smith D.H., 2003; Dusing R., 2001; Sabate E., 2003; Hamilton G.A., 2003). Разрыв между результатами контролируемых клинических исследований и реальной клинической практикой обусловлен рядом причин социально-экономического и медицинского характера. Среди них определяющее значение имеют несоблюдение самими врачами современных принципов лечения ССЗ и низкая приверженность больных к выполнению рекомендаций врачей, как медикаментозных, так и немедикаментозных.

Ряд исследований, проведенных в России, свидетельствует о том, что лечение больных АГ и ИБС в условиях практического здравоохранения не соответствует современным стандартам лечения этих заболеваний (Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Склизкова Л.А., и соавт., 2001; Оганов Р.Г., Лепахин В.К., Фитилев С.Б. и соавт., 2003; Явелов И.С., Грацианский H.A., 2003; Яве-лов И.С., Грацианский H.A., 2004; Леонова М.В., Белоусов Д.Ю., 2003).

Особенно мало используются статины, часто применяются короткодействующие дигидропиридины. Исследования АРГУС, ПИФАГОР, АТР, Российский регистр острых коронарных синдромов внесли весомый вклад в понимание современной ситуации с лечением и вторичной профилактикой АГ и ИБС у нас в стране. В то же время некоторые из них имели ряд методологических ограничений. В частности, результаты части исследований основывались на самодекларируемых врачами сведениях о назначении тех или иных препаратов (или групп препаратов) или даче рекомендаций по факторам риска. Как показывает опыт, эти данные не всегда соответствуют рекомендациям, действительно предоставленным пациентам. Возможным способом объективизировать картину является одновременное включение в исследование врачей и их пациентов, с получением информации о рекомендованном и принимаемом лечении от обоих участников лечебного процесса.

Проведенный поиск исследований в системе MEDLINE за последние 10 лет, посвященных приверженности к лечению больных АГ и ИБС, показал, что большинство работ было направлено на изучение отдельных аспектов приверженности к лечению, в частности, связанных с пациентами, или с врачами, или с характером рекомендованной терапии, что затрудняло получение целостной, интегральной картины проблемы приверженности больных ССЗ к лечению и выполнению врачебных рекомендаций.

Учитывая вышеизложенное, в 2006-2007 годах было проведено крупномасштабное исследование по оценке соответствия рекомендованного врачами лечения АГ и ИБС современным стандартам, а также приверженности больных врачебным рекомендациям - «РЕгулярное Лечение И профилактика ключ к улучшению ситуации с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России - РЕ ЛИФ». В исследовании были впервые проанализированы все 5 аспектов приверженности к лечению, а также факторы, более или менее значимо влияющие на качество лечения и приверженность к лечению АГ и ИБС, по данным литературы.

Актуальность проблемы. Актуальность изучения артериальной гипертонии (АГ) определяется рядом положений. АГ является одним из основных факторов риска развития атеросклероза и таких грозных его осложнений как инфаркт миокарда (ИМ) и мозговой инсульт (МИ), наиболее тяжелых органных поражений, вносящих основной вклад в структуру стойкой инвалидности, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и общей смертности. Гипертония и заболевания с ней связанные наносят значительный экономический ущерб современному обществу (Чазов Е.И. с соавт., 1972, 1990; Оганов Р.Г., 1997; Чазова Л.В., 1984; Бритов А.Н., 1985; Keys А., 1970, 1980; DawberT.R.,1980; MRFIT, 1994 и др.).

АГ - одно из самых широко распространенных заболеваний среди населения, в том числе его трудоспособной части. При обследовании национальной выборки из неорганизованного населения России распространенность АГ среди мужчин и женщин составила около 40% (Шальнова С.А., 1999, Константинов В.В. с соавт., 2001 и др.).

Вместе с тем АГ является одним из основных кардиоваскулярных факторов риска (ФР), редко встречающегося в изолированном виде и часто сочетающегося с другими ФР, такими как избыточная масса тела (ИМТ), дислипопротеидемии (ДЛП), нарушение толерантности к углеводам или сахарный диабет II типа.

И, наконец, самое важное заключается в том, что АГ является модифицируемым ФР. Это означает, что распространенность и прогрессирование этого заболевания можно существенно уменьшить при проведении научно-обоснованной и эффективной первичной и вторичной профилактики заболевания.

Имеются данные о том, что благодаря осуществлению в ряде стран за период с 1970 по 1990 гг. активной комплексной медицинской профилактики среди населения в отношении АГ удалось снизить смертность от МИ на 54%, а смертность от ИБС на 37%, что ассоциировалось с увеличением средней продолжительности жизни среди населения (Cooper R.S., Ford Е., 1994; MMWR, 1999). Достаточно обнадеживающие успехи в деле осуществления профилактических мероприятий при АГ были достигнуты при выполнении Северо-Карельского проекта по многофакторной профилактике в Финляндии (P.Puska, 1972, 1994). Обнадеживающие успехи были достигнуты и в Москве при осуществлении программы многофакторной профилактики в Черемушкинском районе и монофакторной профилактики в отношении АГ на промышленных предприятиях Москвы в 80-е годы (Чазова Л.В., 1984, Бритов А.Н., 1985).

В настоящее время приходится констатировать, что активной первичной профилактики АГ не проводится, а эффективность лечения и вторичной профилактики АГ далека от оптимальной. Во многом это связано с низкой приверженностью больных АГ к многолетнему, а по сути пожизненному лечению. Низкая приверженность к лечению очень типична для АГ, заболевания, которое в течение длительного времени может протекать без каких-либо клинических проявлений. В России по данным эпидемиологических исследований более 40 млн. больных АГ, из которых у 90% не достигается эффективный контроль уровня артериального давления (АД), что многократно повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений, прежде всего МИ, инвалидизации и смерти.

Учитывая вышеизложенное исследование по оценке соответствия рекомендованного врачами лечения по поводу АГ и ИБС современным стандартам, а также приверженности больных врачебным рекомендациям с учетом комплексного подхода к оценке факторов, влияющих на приверженность больных АГ к лечению и оценка качества лечения АГ в двух регионах РФ актуально и имеет большую практическую значимость в определении тактики и стратегии лечения больных.

Научная значимость работы. Впервые в СЗФО проведена сравнительная оценка информированности больных АГ в отношении их заболевания и ФР ССЗ как у врачей первичного звена здравоохранения, так и у больных АГ, а также приверженности больных АГ к полученным от врачей рекомендациям.

Впервые проведено исследование по комплексной оценке эффективности вторичной профилактики АГ и соответствия современным стандартам рекомендаций, данных пациентам АГ в территориальных поликлиниках.

Впервые на примере Псковской области представлен аналитический материал по оценке приверженности к лечению АГ, понимания необходимости постоянного лечения, удовлетворенности результатами терапии, степени контроля за уровнем АД, финансовыми возможностями приобретения гипотензивных ЛС. Параллельно с анкетированием пациентов проанализирован характер лекарственных назначений врачей по поводу АГ по историям болезни и амбулаторным картам той же группы больных. Изучен рейтинг розничных продаж гипотензивных препаратов через отделы государственного унитарного предприятия «Фармация» за исследуемый период времени. Изучены данные, предоставленные ТФОМС Псковской области по программе дло.

Практическая значимость работы

Проведенное исследование с учетом рекомендаций ВОЗ по улучшению приверженности к лечению позволило сформулировать предложения по оптимизации лечебно-профилактических мероприятий у больных АГ и ИБС в условиях первичного звена практического здравоохранения.

Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Новгородской и Псковской областей, использованы при подготовке ряда методических рекомендаций и руководств.

Фрагменты диссертационной работы используются в учебном процессе при чтении лекций студентам института медицинского образования Новгородского государственного университета. Основные положения и выводы исследования опубликованы в 10 научных работах (из них в изданиях рекомендованных ВАК РФ - 1).

Цель работы: изучить региональные особенности приверженности к лечению, а также соответствия современным стандартам лечения больных АГ и ИБС в условиях Северо-Запада РФ

Задачи исследования. В рамках крупномасштабного российского исследования "Релиф":

1. Изучить распространенность кардиоваскулярных факторов риска (ФР) у больных артериальной гипертензией и ишемической болезни сердца;

2. Изучить: (а) медицинскую информированность больных АГ в отношении ФР, их нормативов и целевых уровней, а также осложнений ССЗ; (б) источники медицинской информированности; (в) потребности пациентов в профилактической помощи; (с) уровень мотивации к изменению образа жизни у пациентов АГ;

3. Изучить информированность участковых и семейных врачей в отношении ФР, их диагностических критериев и целевых уровней в зависимости от уровня профессиональной подготовки (стаж, врачебная категория, последипломное образование);

4. Изучить приверженность пациентов АГ и ИБС к немедикаментозным и медикаментозным рекомендациям и факторы на нее влияющие;

5. Изучить соответствие современным рекомендациям экспертов медикаментозного лечения, назначенного врачами территориальных поликлиник больным АГ и ИБС.

Апробация материалов исследований.

Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на: Всероссийском Национальном конгрессе кардиологов. Докладчик от группы авторов Погосова Г.В. Можно ли улучшить профилактику сердечно-сосудистых заболеваний в России: результаты исследования «РЕЛИФ» 9-11 октября 2007 г., Москва; Всероссийском Национальном Конгрессе Кардиологов. Докладчик от группы авторов Погосова Г.В. Изменить образ жизни пациента и повысить приверженность к лечению: выполнима ли эта задача для клинициста? 7-9 октября 2008 г., Москва; Ре-аСпоМед, 2008. Докладчик от группы авторов Погосова Г.В. Кардиоваску-лярная профилактика - как обстоят дела в России, 27 -29 февраля 2008, Москва; Всероссийском Национальном Конгрессе Кардиологов. Докладчик от группы авторов Погосова Г.В. Изменить образ жизни пациента и повысить приверженность к лечению: выполнима ли эта задача для клинициста? 7-9

12

Выводы

1. Представленные результаты исследования РЕЛИФ свидетельствуют о высокой распространенности как психосоциальных, так и биологических ФР у больных АГ и ИБС. Установлен низкий уровень медицинской информированности больных в отношении кардиоваскулярных ФР и осложнений, а также недостаточный уровень самоконтроля АД у больных гипертонией. Почти каждый второй больной АГ и ИБС выразил желание получить дополнительную медицинскую информацию, консультации и рекомендации врачей по ряду ФР.

2. По признанию пациентов с АГ нерегулярно принимают антиги-пертензивную терапию 46% больных с изолированной АГ и 34% больных с сочетанием АГ и ИБС. Наиболее типичными формами низкой приверженности к лечению для наших больных АГ являются прием препаратов только при повышении АД (58,2%), прекращение приема после «нормализации» давления (39,7%) и пропуски в приеме по забывчивости (32,9%). Только 15,4% пациентов отметили высокую стоимость лекарств в качестве причины нерегулярности лечения;

3. Установлен в среднем недостаточный уровень знаний участковых врачей/врачей общей практики в отношении ФР ССЗ и их нормативов, в том числе диагностических критериев АГ, а также целевых уровней ФР, при этом часть врачей продемонстрировали высокий уровень профессиональной компетентности. Оценки врачей в отношения эффективности лечения АГ — достижения целевого уровня давления у пациентов являются неоправданно оптимистичными. Так, по мнению врачей, удалось достичь целевых уровней АД у 68% больных, которые по собственному признанию лечатся нерегулярно и в большинстве своем принимают антигипертензивные препараты не каждый день. Из числа регулярно принимавших антигипертензивную терапию пациентов достигают целевого уровня АД (<140/90 мм рт.ст.) по оценке врачей 72,0%, по оценке больных 40,7% из них. Со слов врачей они предоставляют немедикаментозные рекомендации по лечению АГ и коррекции факторов риска абсолютному большинству больных АГ/ИБС. Однако по признанию пациентов не получил от врача никаких немедикаментозных рекомендаций каждый пятый пациент;

4. Наиболее часто используемым для лечения изолированной АГ классом препаратов являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, их получают 78% больных. Второй по частоте применения класс ан-тигипертензивных препаратов — диуретики (40%), третий - (3-адреноблокаторы (36%), четвертый - антагонисты кальция (19%). Установлена следующая частота назначения антиангинальных и антигипертензивных препаратов у больных ИБС (сочетающейся с АГ): ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента - 81%, бета-адреноблокаторы - 50%, антагонисты кальция, нитраты и диуретики — по 31%, миокардиальный цитопротектор триметазидин - 21%.

5. Несмотря на наметившиеся положительные тенденции, эффективность лечения АГ/ИБС далека от желаемой, т.к. у подавляющего большинства пациентов не достигаются целевые уровни артериального давления и липидного спектра крови.

Рекомендации

1. Проведенное исследование дало возможность выявить факторы, тесно ассоциированные с приверженностью к лечению, и «нарисовать» медико-социальный портрет неприверженного к лечению больного АГ/ИБС. Это позволит выработать правильную стратегию в отношении мероприятий, направленных на повышение приверженности, а следовательно и эффективности лечения больных с ССЗ.

2. Исследование показало, что значительная часть больных АГ и ИБС мотивированы в плане оздоровления образа жизни и нуждаются в практической помощи врача для изменения образа жизни в желательном направлении.

136