Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности распространенности и сочетания факторов риска стрессобусловленных заболеваний по критериям доказательной медицины (на примере артериальной гипертензии)

На правах рукописи

БЕСПАЛОВ Егор Иванович

ОСОБЕННОСТИ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ И СОЧЕТАНИЯ ФАКТОРОВ РИСКА СТРЕССОБУСЛОВЛЕН1ШХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПО КРИТЕРИЯМ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ (на примере артериальной гипертензии)

14 00 05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Великий Новгород -2009

003467427

003467427

Работа выполнена в Институте медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого и лаборатории профилактики неинфекционных заболеваний СЗФО (Великий Новгород). ФГУ "Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины" Росмедтехнологий

Научный руководитель- заместитель директора ФГУ "Государственный НИЦ профилактической медицины" Росмедтехнологий, доктор медицинских наук Колтунов Игорь Ефимович Научный консультант - профессор кафедры последипломного образования и поликлинической терапии института медицинского образования НовГУ имени Ярослава Мудрого, доктор медицинских наук, профессор

Фишман Борис Борисович

Официальные оппоненты:

Заведующий кафедрой внутренних болезней медицинского факультета Белгородского государственного университета, доктор медицинских наук, профессор

Афанасьев Юрий Иванович Профессор кафедры внутренних болезней института медицинского образования НовГУ имени Ярослава Мудрого, доктор медицинских наук, профессор

Гаевский Юрий Германович

Ведущее учреждение: ФГУ "Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова" Росмедтехнологий, г. Санкт-Петербург

Защита состоится « » мая 2009 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 212.168.10 при Новгородском государственном университете имени Ярослава Мудрого по адресу: 173020, Великий Новгород, ул. Державина, д.6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого

Автореферат разослан « » апреля 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

М.Н. Копина

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертензия

АД артериальное давление

АО абдоминальный тип ожирения

ИБС ишемическая болезнь сердца

ГБ гипертоническая болезнь

ДИ доверительный интервал

ДАД диастолическое артериальное давление

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМТ индекс массы тела (МТ - масса тела)

ИзМТ избыточная масса тела

ЛТ личностная тревожность

НД нозогенные депрессии

НР невротические расстройства

Об. объем бедер

От. объем талии

САД систолическое артериальное давление

СД соматогенная депрессия

СЗ соматические заболевание

ССЗ сердечно-сосудистые заболевания

ССР социально-стрессовые расстройства

ФР факторы риска

П8М-1У диагностическое и статистическое руководство по психическим заболеваниям Американской Ассоциации Психиатров

НАОЭ Госпитальная шкала тревоги и депрессии

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Артериальная гипертензия (АГ) является одним из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы и часто приводит к возникновению тяжелых осложнений, временной и стойкой утрате трудоспособности (Ольбинская Л.И., 2002). Одной из причин нарушения регуляции артериального давления (АД) является длительное и чрезмерное психоэмоциональное напряжение, возникающее в условиях стрессовой ситуации (Кручи-нина H.A., Порошин Е.Е., 1994, Campese V.M., 1994). Недаром АГ называют "самой человеческой из всех болезней" (Гогин Е.Е., Сененко А.Н., Тюрин Е.И., 1978), имея в виду психический компонент реагирования на непрерывно меняющиеся обстоятельства жизни.

В современной доказательной медицине (Моисеев С.В.,1998; Власов В.В., 2002, Плавинский С.П., 2005) раздел психосоматики представляют психологические и клинико - эпидемиологические исследования, которые освещают роль стресса в развитии стрессобусловленных соматических заболеваний, динамику, уровень и связь патохарактерологических и поведенческих особенностей с чувствительностью или устойчивостью к определенным соматическим заболеваниям на суб- или популяционном уровне.

Эти заболевания имеют в наличии ряд особенностей, которые и определили выбор их для нашего исследования. Чрезмерные нервно-психические нагрузки стали нормой жизни наиболее трудоспособной части населения. Стрессор-ному воздействию более подвержены люди с высшим образованием, лица старше 40 лет, преимущественно мужчины, которые крайне плохо адаптировались к меняющимся условиям жизни, и как следствие этого у них чаще диагностировали патологию сердечно-сосудистой системы (Кобалава Ж.Д., Гудков K.M., 2002).

Исследователи, занимающиеся изучением личностных особенностей больных АГ и влиянием личности на возникновение и течение болезни, обращают внимание на взаимосвязь преморбидных черт личности больных АГ и личностных особенностей вследствие болезни. На I и II стадиях гипертензии происходят психофизиологические изменения, характеризующиеся утомляемостью, снижением работоспособности, головной болью, нарушением сна, раздражительностью, агрессивностью, тревожностью. На III стадии болезни происходя!' нарушения центральной нервной системы (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986). АГ наносит огромный ущерб здоровью населения, будучи наиболее сильным фактором риска заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. У лиц, длительно страдающих АГ, с гораздо большей частотой развиваются инфаркт миокарда, мозговой инсульт, изменения сосудов глазного дна и хрониче-

екая почечная недостаточность. Эта закономерность хорошо демонстрируется предложенной в 1991 т. йгаи V. и ВгаипшаМ Е. схемой «сердечно-сосудистого континиума», представляющего из себя цепь связанных между собой событий, начиная от факторов риска (включающих и АГ) и заканчивающихся хронической сердечной недостаточностью. Эта цепь может быть прервана на любом этапе развитием инфаркта миокарда, мозгового инсульта, внезапной смертью (коронарной или аритмической).

Актуальным является как дальнейшее совершенствование качества диагностики и комплексной терапии больных стрессобусловленными заболеваниями, так и ускорение разработки практической системы профилактики заболевания, протекающего в сочетании с депрессивной синдроматикой.

Научная значимость работы. В работе проведен анализ результатов исследования клинико- эпидемиологической характеристики стрессобусловленных заболеваний в наиболее типичной территории Северо-Запада РФ с учетом половозрастных градиентов. Проведено ранжирование и стратификация факторов риска с учетом их веса и значимости для распространенности ряда стрессобусловленных заболеваний. Доказана значимость ряда социальных, антропогенных, поведенческих и психологических факторов риска, в распространенности и структуре АГ среди различных половозрастных групп. Разработана методика экстраполирования результатов выборочного исследования распространенности АГ на генеральную совокупность. Впервые доказаны значение относительных и атрибутивных рисков у больных с различной степенью артериальной гипертензии и ИСАГ в различных возрастных группах больных и с учетом отношения шансов показана значимость ряда факторов риска для развития отдельной синдроматики ряда стрессобусловленных заболеваний у больных АГ. Осуществлено ранжирование факторов риска по степени их влияния на возможность возникновения АГ с учетом пола и возраста пациентов.

Практическая значимость. В данном исследовании осуществлена оценка динамики и уровня распространенности артериальной гипертензии среди населения Новгородской области, а также ряда факторов риска среди больных АГ. Применение наиболее адекватных и эффективных методов современного статистического анализа обеспечивает выявление причинно-следственных связей между уровнем распространенности различных факторов риска АГ, что обуславливает практическую значимость настоящего исследования. Осуществлен одномоментный стратифицированный анализ социального состава и поведенческих реакций среди больных АГ, дана оценка роли и "веса" факторов риска у больных АГ, выявленных в результате выборочного проспективного исследования.

Разработанная методика экстраполирования результатов выборочного исследования распространенности АГ на генеральную совокупность позволила рассчитать численность больных АГ разных степень с учетом пола и возраста, что позволяет осуществить адекватные меры по ресурсному обеспечению лечения больных АГ и определить точечную стратегию профилактику АГ и ее факторов риска.

Впервые разработаны и обоснованы модели групп риска по выраженности действия основных факторов риска у больных АГ различных возрастных групп. Определены шансы развития АГ с учетом действия факторов риска у отдельных групп больных с учетом пола и возраста пациентов.

Особое практическое значение для деятельности лечебной сети имеют полученные данные о распространенности и половозрастных особенностях факторов риска у больных АГ, что способствует решению сложных диагностических проблем, возникающих при первичном выявлении тревожно-депрессивных расстройств среди контингента больных АГ.

Полученные диагностические модели рисков позволили с позиции доказательной медицины определить приоритеты в тактике лечения больных с различными степенями АГ и ИСАГ, что является не просто новым направлением в клинической медицине, по и позволяет в дальнейшем обосновать пересмотр организационных форм оказания медицинской помощи больным с АГ, что значительно уменьшит число летальных исходов заболевания, особенно у лиц пожилого возраста.

Выявленные закономерности формирования, стереотипов динамики и структуры психосоматических соотношений факторов риска и кардиологической патологии (АГ) легли в основу определения терапевтического и социального прогноза.

Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Новгородской и Псковской областей.

Фрагменты диссертационной работы используются в учебном процессе при чтении лекций студентам института медицинского образования Новгородского государственного университета. Основные положения и выводы исследования опубликованы в 9 научных работах (из них в изданиях рекомендованных ВАК РФ

Цель работы: Выявить особенности распространенности, полноту и возможность влияния отдельных факторов риска на больных артериальной гипер-

тензией с учетом половозрастных, классификационных и региональных особенностей.

Задачи исследования:

1. Определить основные тенденции и осуществить среднесрочный прогноз заболеваемости населения региона стрессобусловленной патологией.

2. Изучить распространенность артериальной гипертензии среди взрослого населения Новгородской области с учетом классификации и половозрастной дифференциации.

3. . Изучить распространенность основных факторов риска у больных с артериальной гипертензией.

4. Установить значимость факторов риска в развитии артериальной гипертензии путем расчета по методологии доказательной медицины.

5. Разработать рекомендации по минимизации действия факторов риска на современном этапе в условиях региона.

Апробация материалов исследований.

Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на: Научно-практической конференции, посвященная 10-летию клинических кафедр «Проблемы клинической и профилактической медицины», В. Новгород, 19.11.2004; XII науч. конф. ИМО ПовГУ. 4-8 апреля 2005 г.;Научная конференция ИМО НовГУ, В. Новгород 4 - 8.04.2008; Межкафедральном совещании в ИМО НовГУ (2006, 2008); Научно-практической конференции молодых ученых (СПбМАПО, СПб, 2007); Конгрессе «Здоровье нации и массовый спорт» (Москва, 11.04.2007); Научно - практических конгрессах III Всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России» (Москва, 2007); Заседании отдела профилактики неипфекционных заболеваний СЗФО ФГУ ГНИЦ ПМ Рос-медтехнологий (2006,2007,2008).

Основные положения, выносимые па защиту:

1. У больных артериальной гипертензией наиболее выражены факторы риска: наличие среднего и высшего образования, вдовость, адинамия, ИзМТ.

2. Курение и употребление алкоголя являются второстепенными факторами риска у больных артериальной гипертензией.

3. Суб- и клиническая форма тревоги и депрессии, ожирение (в т.ч. абдоминальная форма) являются основными патогенетическими факторами риска АГ 2 и 3 степени и ИСАГ.

Личный вклад автора. Автор лично принимал участие в проведении выборочного исследования населения области. Провел аналитический и матема-

тико-статистический обзор полученных результатов. Доля участия автора в проведении исследований более 85 %, в обобщении и анализе - до 100%.

Структура и объем работы. Основные положения диссертации изложены на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 40 рисунками. Указатель литературы содержит 429 источников, в том числе 161 иностранных авторов.

Материалы собственных исследований

Глава 1 посвящена анализу литературных данных. Отмечена недостаточная изученность проблемы.

В главе 2 показаны материалы и методы исследования. В процессе проведенного исследования в качестве основных методов применены клинико-диагностический, клинико-статистический, описательный, математический.

Объектом исследования послужило взрослое население Новгородской

области.

Дизайн исследования

1 этап. В ходе клинико - эпидемиологического выборочного популяци-онного исследования был использован стандартный эпидемиологический протокол на активное обнаружение АГ и ее факторов риска. В соответствии с полученными результатами респонденты были разделены на группы с высокими цифрами систолического (140 мм рт. ст. и выше) и диастолического АД (90 мм рт.ст. и выше), которые были включены в клиническую группу наблюдения и контрольную группу (группа сравнения). В обеих группах выявлены особенности поведенческих реакций и наличие основных факторов риска АГ. Всем респондентам были предложены психометрические методики для выявления уровня психического здоровья.

2 этап. Изучена заболеваемость населения Новгородской области стресс-обусловленными заболеваниями в период за 12 лет. Осуществлены расчеты по среднесрочному прогнозу заболеваемости и экстраполированию результатов выборочного исследования на генеральную совокупность.

3 этап. Проведен расчет атрибутивных и относительных рисков, отношения шансов отдельных факторов риска у больных с АГ различных степеней.

Характеристика выборочного исследования

Проведено двухэтапное (кардиологический и психометрический скрининги) выборочное, эпидемиологическое исследование (cross-sectional study) для

выявления артериальной гипертензии (АГ) и ее факторов риска (ФР) среди взрослого населения Новгородской области.

В качестве методики расчета выборки использованы данные, представленные в монографии Решетникова А. В. «Методология исследований в социологии медицины», Москва, 2000 и Паниотто В. И., Максименко В. С. «Количественные методы в социологических исследованиях», Киев, 2003.

В процессе исследования нами использована бесповторная случайная выборка основанная на численности генеральной совокупности. Объем выборки (п) рассчитывался по формуле:

n = (tVN): (Л\\ + tV), где:

а - дисперсия признака, характеризующая величину отклонения от средних величин в генеральной совокупности;

t - коэффициент доверия (критерий достоверности); А - предельная ошибка выборки; N - численность генеральной совокупности.

Исходя из данных численности населения области объем выборки составил 1781 респондент: 891 мужчин и 890 женщин. Для увеличения достоверности результатов использована "t" = 3, соответствующее доверительной вероятности 99,73 %. Точность измерения или величину предельной фактической ошибки выборки (Д) определяли по формуле: А = ± t Vo2(l/n-l/N).

Ошибка, равная 0,0281 или 2,8%, характеризует полученные данные по категории «повышенной надежности», что указывает на достаточность участия 1781 респондентов (± 62).

Оценка степени АГ (табл.1) проводилась согласно классификации JNC VII «Седьмой отчет Объединенного национального комитета США по профилактике, выявлению, оценке и лечению гипертензии» и ESH-ESC, 2003 «Рекомендации Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологов по лечению АГ». Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывался по формуле: вес (кг) / рост (м2) в соответствии с рекомендациями международной группой по ожирению ВОЗ (IOTF WHO, 1997). Об абдоминальном типе ожирения (АО) судили по показателю окружности талии (ОТ) в см: >102 см для мужчин и >88 см для женщин, пересчитанных на интегральный показатель ОТ/ОБ. Возрастной состав населения с учетом тендерных различий был распределен на 6 декад соответствующих Европейской классификации возрастов.

Таблица 1

Характеристика половозрастного состава респондентов

Стандартная анкета-опросник

Возраст 20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60-69 лет 70 лет и старше Всего

Мужчины

Груша сравнения 135 100 85 52 37 1 19 428

Группа больных АГ 30 43 69 92 95 82 411

Всего 165 143 154 144 132 101 839

Женщины

Группа сравнения 286 151 188 89 51 25 790

Группа больных АГ 23 44 126 159 159 146 657

Всего 309 195 314 248 210 171 1447

Итого 2286

Для психометрического скрининга нами были отобраны: шкала самооценки уровня личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина, госпитальная шкала тревоги и депрессии НА08 (Zigmond А., 1983),. Критериями отнесения к различным формам тревожности, тревоги и депрессии послужили:

Низкий уровень тревожности - до 30 баллов;

Умеренный уровень тревожности -31-45 баллов;

Высокий уровень тревожности - 46 баллов и более.

В расчетах риска умеренный уровень тревожности принимался за норму.

Субклииические уровни тревоги/депрессии - 8-10 баллов;

Клинические уровни тревоги/депрессии - 11 баллов и более.

Оценка относительного и атрибутивного риска осуществлялась по методу латинского квадрата (табл.2) (доверительный интервал по формуле - 1п [(а+0,5)(ё+0,5)/(Ь+0,5)(с+0,5)].

Таблица 2

Изучаемый эффект (исход) _

Есть Нет Всего

Группа больных АГ А В А+В

Группа контроля С D C+D

Всего А+С B=D A+B+C=D

Учитывая, что полученные нами данные характеризуются асимптотически нормальным распределением нами использовался коэффициент несогласия или отношение шансов (Odds ratio) Мантеля-Хэнзеля, который рассчитывался по нижеприведенной матрице:

Таблица 3

Матрица расчетов

ДА НЕТ Сумма (размер группы)

Группа На-блю-дае-мые Ожидаемые Наблюдаемые Ожидаемые

Группа I (больные АГ) 24 30,60 142 135,40 166

Группа 2(контрольная) 16 9,40 35 41,60 51

Сумма 40 40 177 177 217

Уровень значимости (альфа) 0,05 =НОРМСТОБР( 1-С8/2)

Критич точка станд. норм, распред. 1,96 =(С5*Е6)/(С6*Е5)

Отношение шансов (о) 0,37 =СЮ*КОРЕНЬ(1/С5+1/Е6+1/С6+1/Е5)

БЩо) 0,14 =£N(010)

Логарифм отнош. шансов (Ц -0,995 =КОРЕНЬ (1/С5+1/Е5+1/С6+1/Е6)

вЕ(Ь) 0,3738 7 =ЕХР($С$12-$С$9*$С$ 13)

Нижняя граница доверит, интервала 0,18 =ЕХР($С$12+$С$9*$С$13)

Верхняя граница доверит, интервала 0,77 =((С5+0,5)*(Е6+0,5))/((С5+0,5)*(Е5+0,5))

Отношение шансов' (о') 0,37 =С11*КОРЕНЬ(1/(С5+0,5)+1/(Е5+0,5)+1/ (С6+0,5)+1 /(Е6 +0,5))

БЩо1) 0,051 =ЬМ(С10)

Логарифм отн. шансов' (Ь1) -0,994 =КОРЕНЬ(1/(С5+0,5)+1 /(Е5+0,5)+1 /(С6+ 0,5)+1/(Е6+0,5))

8Е(Ь') 0,3696 1 =ЕХР($С$ 18-$С$9* $С$ 19)

Нижняя граница доверит, интервала' 0,18 =ЕХР($С$ 18+$С$9*$С$ 19)

Верхняя граница доверит, интервала' 0,76 =НОРМСТОБР( 1-С8/2)

В процессе математического анализа нами применены методы дескриптивной (описательной) статистики; корреляционно-регрессионный анализ, основанный на матричном методе и множественном анализе с подборкой в данном случае модели регрессионного уравнения и оценкой полученных результатов на основе распределения Гаусса; многомерные статистические методы, включающие кластерный и факторный анализы. Статистическая обработка данных проведена при помощи программы БТАИБЛСА 99, версия 5,5А, Лицензионный номер ахг 107Ь218402Га.

В главе 3 представлены основные тенденции заболеваемости населения. Показано, что в основе роста заболеваний сердечно-сосудистой системы лежит рост артериальной гипертензии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС), исходом которых на современном этапе являются цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ). Отставание системы реабилитации больных от потребности является тем фактором, который приводит к повышенной смертности населения от болезней сердечно-сосудистой системы. При рассмотрении динамики заболеваемости населения по отдельным классам видно, что болезни органов дыхания (как группа сравнения) не имеют тенденции к росту, в то время как болезни эндокринной системы и психические расстройства с 2001 года обладают данной тенденцией. Так, психические расстройства выросли с 64,25 до 68,6 на 1000 взрослого населения, а болезни эндокринной системы с 56,48 до 81,6 на 1000 взрослого населения. Несколько иная динамика отмечается по отдельной группе стрессобусловленных заболеваний. Так, если первичная заболеваемость органов пищеварения выросла с 25,48 до 40,18 на 1000 взрослого населения, то по болезням системы кровообращения она увеличилась с 14,64 до 46,95 на 1000 взрослого населения. Аналогичная картина отмечается и по показателю общей заболеваемости. Если общая заболеваемость органов пищеварения выросла с 103,2 до 163,58 на 1000 взрослого населения, то по болезням системы кровообращения она увеличилась с 210,4 до 472,2 на 1000 взрослого населения.

Причем в обоих случаях отмечается высокий уровень корреляции в динамике заболеваемости (г=0,877, при Р<0,0012). Данный факт указывает на высокую значимость психогенных факторов риска в формировании стрессобусловленной заболеваемости населения Новгородской области.

Если психические расстройства и расстройства поведения регистрируются в 2 раза чаще, чем болезни органов пищеварения, то в той же пропорции, но обратного порядка, они ставятся на диспансерный учет, способствуя тому, что лица с болезнями органов пищеварения поступают на стационарное лечения без учета отягощающих основное заболевание психогенных расстройств. Если учесть, что в структуре болезней органов пищеварения в 40% составляют гастриты и дуодениты и в 22% язвенная болезнь желудка и 12-ти персткой кишки, а среди расстройств питания и нарушения обмена веществ сахарный диабет составляет 42%, а ожирение 14%, то отсутствие мер по минимизации психогенного фактора риска приведет к крайне неэффективному лечению, а в некоторых случаях и к утяжелению болезни. На крайне низкую эффективность работы с данной группой больных указывают и низкие показатели диспансерного наблюдения.

Таким образом, представленные данные указывают на необходимость учитывать психогенные реакции больных, а заболевания сердечно-сосудистой системы являются основной мишеныо и причиной повышенной заболеваемости населения, приводящей к инвалидизации и смертности населения.

Представленные расчеты методом экспоненциального сглаживания на длительный период указывают, что на территории Новгородской области ожидается дальнейший рост общей заболеваемости, при этом заболевания сердечнососудистой системы являются основной мишенью и причиной повышенной заболеваемости населения, приводящей к инвалидизации и смертности населения. Отмеченное обуславливает необходимость более детального изучения причин формирования высоких уровней распространенности АГ.

Таким образом, представленные данные указывают на возможное изменение заболеваемости населения за счет дальнейшего роста болезней системы кровообращения и болезней эндокринной системы, причем исходом данного сочетания должен явиться рост цереброваскулярных заболеваний.

В заключительном разделе главы представлены результаты расчетов по собственной методике экстраполирования результатов выборочного исследования на генеральную совокупность. Показано, что на территории области должно проживать от 100371 до 115796 мужчин, больных АГ, и от 124575 до 139617 женщин, больных АГ, из числа которых должны ежегодно заболевать мозговым инсультом от 2333 до 2738 человек.

Глава 4 посвящена распространенности, отношения шанса сочетания непсихогенных факторов риска у больных артериальной гипертензией. Показано, что наличие среднего образования у больных АГ в возрасте 50-59 лет независимо от пола и 70 лет и старше у мужчин имеет статистически высокие шансы влиять на возможность развития АГ у респондентов. Так, в возрасте 50-59 лет у мужчин Ош = 3,5 при ДИ 0,6-21,2; у женщин 0ш=3,0 при ДИ 0,7-12,0. В возрасте 70 лет и старше у мужчин Ош = 2,8 при ДИ 0,7-12,1. Высшее образование имеет более выраженное значение, как у мужчин, так и у женщин. Так, в возрасте 30-39 лет имеются шансы заболеть АГ мужчины (Ош=1,4 при ДИ 0,14-13,0). В возрастной группе 50-59 лет зависимость имеет много общих черт с наличием у респондентов среднего образования за исключением менее выраженных шансов у мужчин (Ош=1,9 при ДИ 0,32-11,5). Наиболее выражены шансы в возрастной группе 70 лет и старше независимо от пола. Причем ДИ +95% достигают максимума в женской субпопуляции.

Таким образом, фактор образования имеет высокие шансы оказывать влияние на развитие АГ независимо от пола в возрастной группе 50-59 лет, в воз-

растной группе 30-39 лет у мужчин и независимо от пола в возрастной группе 70 лет и старше.

При оценке семейного статуса все респонденты были распределены на 3 группы: замужем (женат), разведен (а) и вдовец (вдова). При оценке первой группы у женщин показатель наиболее высок и достигает величины от Ош=1,65, при ДИ 0,22-12,65 в возрастной группе 60-69 лет до Ош=6,33 при ДИ 0,63-63,64 в возрастной группе 70 лет и старше. Среди мужчин не оказывает влияние лишь в возрастной группе 20-29 лет и 30-39 лет. Максимальное влияние выявлено в возрастной группе 60-69 лет (Ош=3,14 при ДИ 0,4-24,14). Среди статистически высоких показателей (>1,0) обращает на себя внимание возрастная группа 50-59 лет, где Ош равна 1,05, однако ДИ+95% достигает 7,83. При оценке второй группы выявлено, что среди мужчин состояние развода оказывает возможное влияние на развитие АГ в возрастных группах 20-29 лет (Ош=2,58, при ДИ 0,37-18,17), 50-59 лет (Ош= 1,66, при ДИ 0,45-6,13) и 70 лет и старше (Ош= 1,74, при ДИ 0,16-18,8). Среди женщин выявлены значительные шансы развития АГ независимо от возраста. Наиболее выражены шансы при оценке состояния вдовости. Максимальные значения отмечены в возрастной группе 30-39 лет среди женщин и в возрасте 4049 лет у мужчин.

Таким образом доказано значительное влияние разводов и смерти одного из супругов на развитие артериальной гипертензии с небольшими поправками на возраст и пол респондентов.

Доля лиц с избыточной массой тела в группе больных АГ составляет 41,7 %, в то же время в группе контроля данный показатель равен 33,1 %. Кривая распределения в зависимости от возрастной когорты превышает группу контроля, как правило, в пределах 10-12 % при коррелируемости признака равного г=0,92.

Доля лиц, больных АГ, с ожирением значительно превышает аналогичный показатель в группе контроля. Так, в группе больных АГ средний показатель равен 17,6 %, а в группе контроля - 10 %. Наиболее значимые различия имеются в возрастной группе 30-39 лет (25,9 % против 11,8 %), в группе 40-49 лет (19,9 против 13,9 %) и в группе 60-69 лет (24,3 % против 3,3%). В одном статистическом коридоре находятся показатели в возрастной группе 50-59 лет и 70 лет и старше. Абдоминальный тип ожирения также характерен для группы больных АГ. Так, в группе больных АГ абдоминальный тип ожирения отмечен у 18,2 %, в то же самое время в группе контроля он составляет 11,7 %. Наиболее высокий показатель абдоминального типа ожирения в группе больных АГ отмечен в возрастной группе 40-49 лет (21,2 %), 60-69 лет (20,1 %) и 70 лет и старше (21,5 %). Таким образом, в группе мужчин, больных АГ характерны высокие значения ИМТ, ожирения

и абдоминального тила ожирения. Выявлены значительные различия по антропометрическим показателям выявлены в женской субпопуляции. Так, ИМТ идентичен, как в группе больных АГ, так и в группе контроля в младших возрастных группах, начиная с возрастной группы 40-49 лет ИМТ обладает тенденцией к росту в старших возрастных группах сравнения и к снижению в группе больных АГ, что привело к более высоким показателям ИМТ в группе сравнения в целом (35,5 %) и более низкому показателю в группе больных АГ (31,9 %).

По показателю ожирения выявлены значительные отличия группы больных АГ по сравнению с группой контроля. В среднем 33,3 % женщин, больных АГ, страдают ожирением, в то время как 14,7 % - в группе контроля. Если наиболее высокие цифры зарегистрированы в группе контроля в возрастной группе 5059 лет (21,7 %), то в группе больных АГ пик приходится на возрастную группу 60-69 лет (46,8 %). Для группы больных АГ характерен абдоминальный тип ожирения (средний показатель равен 31,7 %), в группе контроля - 21,5 %. Рост показателя отмечен, начиная с возрастной группы 40-49 лет с максимумом нарастания показателя в возрастной группе 60-69 лет (49,7 %). В тоже время наиболее высокие значения в группе контроля отмечены в возрастной группе 70лет и старше (40,4 %).

Таким образом, для женской субпопуляции характерен абдоминальный тип ожирения и переломным моментом является возрастная группа 40-49 лет.

Ассоциации этих факторов с артериальной гипертензией оценивалась с помощью расчета отношений шансов (ОШ) и их 95% доверительных интервалов (ДИ ± 95%) при р < 0,05. Как показали наши исследования, по показателю избыточной массы тела величина отношения шансов достигла своего максимума - 3,0 у женщин в возрастной группе 70 лет и старше (ДИ 0,25 - 35,3) и, в целом была более высока в женской субпопуляции.

По показателю ожирения установлено, что наиболее значительные шансы по наличию АГ у женщин в возрастных группах 20-29 лет, 40 - 49 и 50-59 лет, где соответственно отношение шансов составило 7,96 (ДИ 1,07 - 59,12); 6,6 (ДИ 2,52-17,25); 5,56 (ДИ 2,03-15.19). Подобная картина наблюдалась и в мужской субпопуляции 9,84 (ДИ 1,52 - 63,54); 4,67 (ДИ 1,21-18,04); 5,14 (ДИ 1,4-18.86), причем наиболее уязвимой группой населения являются мужчины в возрасте 20 -29 лет, страдающие ожирением (Ош = 9,84). Характеристика отношения шансов по показателю абдоминального типа ожирения демонстрирует, что наиболее высокие шансы развития артериальной гипертензии (Ош=9,78) у женщин старшей возрастной группе 70 лет и старше, что подтверждается ранее приведенными данными по изучению распространенности индекса От/Об у женщин. Отмечена вы-

сокая степень отношения шансов развития артериальной гипертензии в зависимости от степени ожирения, что должно определять терапевтическую тактику при лечении АГ.

Таким образом доказано значительное влияние ожирения и ИзМТ на возможность развития артериальной гипертензии у респондентов.

Проведенный сравнительный анализ физической активности среди больных АГ с учетом половозрастных градаций показал, что доля лиц с низкой физической активностью в группе больных АГ имеет статистически значимые различия по сравнению с группой контроля. Так, 35,4 % лиц в среднем имеет низкую физическую активность, в то же время в группе контроля доля лиц достигает 57,1 %. Причем столь значимые статистические различия отмечены практически во всех возрастных группах. Если в возрастной группе 20-29 лет в группе больных АГ исходные параметры составляли 20 %, то в группе 70 лет и старше они увеличились до 52 %. В то же самое время при исходных параметрах 34,8 % в группе контроля максимальные величины достигнуты в возрасте 70 лет и старше и составляют в пределах 90 %. То есть темпы роста показателя низкой физической активности в группе больных АГ несколько ниже, чем в группе контроля. Сопоставимость двух кривых практически по всем возрастным градациям (г=0,9) указывает на низкую значимость показателей для оценки манифсстности данного фактора риска в этиопатогснезе АГ.

Сравнительная характеристика физической активности среди женщин практически не выявила статистически значимых различий среди группы больных АГ в сравнении с группой контроля (р>0,05). Рассматриваемые в стандартной анкете-опроснике вопросы занятия утренней гимнастикой среди больных АГ не выявил сколь либо значимых статистических различий, как с учетом половозрастных особенностей, так и отнесением к группе больных АГ и группе контроля. Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о низкой манифестности фактора физической активности и отсутствия статистической зависимости между половозрастными различиями.

Приведенная в стандартной анкете-опроснике градация употребления алкоголя ранжирована на: ежедневное употребление алкоголя, употребление 3-4 раза в неделю, 1-2 раза в неделю, 1-2 раза в месяц и реже чем 1 раз в месяц. Согласно приведенным градациям в группе мужчин, больных АГ, наиболее высокий удельный вес употребляющих алкоголь ежедневно составляют лица в возрастной группе 50-59 лет (33 %). В группе контроля в данной возрастной группе ежедневно употребляют алкоголь лишь 12 %. Отмечается высокий удельный вес лиц молодых возрастных групп больных АГ, употребляющих алкоголь ежедневно: 20-29

лет - 25 % и 30-39 лет - 17 %. В группе контроля в данных возрастных группах показатели еще выше и составляет соответственно 31 и 36 %. Из числа лиц, употребляющих алкоголь 3-4 раза в неделю, статистически значимые различия приходятся на младшие возрастные группы (20-29 лет - 21 % и 30-39 лет - 29 %). В возрастных группах 50-59 и 60-69 лет доля лиц употребляющих алкоголь 3-4 раза в неделю составляет 16 и 17 % соответственно. Обращает на себя внимание значительный удельный вес лиц, употребляющих 3-4 раза в неделю алкоголь в возрастной группе 40-49 лет в группе контроля (37 %).

В группе больных АГ, употребляющих алкоголь 1-2 раза в неделю более высокий удельный вес составляет возрастная группа 60-69 лет - 19 %, в группе контроля -11%. По остальным показателям отмечается равномерное распределение доли по всем возрастным группам, что указывает на традиционную культуру употребления алкоголя среди жителей Северо-Запада РФ. Подобная тенденция сохранена и в группе больных АГ, употребляющих алкоголь 1 -2 раза в месяц. В группе больных АГ, употребляющих алкоголь реже, чем один раз в месяц наиболее высокий удельный вес приходится на возрастную группу 50-59 лет, причем в более старших возрастных группах доля лиц употребляющих алкоголь стабильна в пределах 18-19 %. Приведенные закономерности частоты употребления алкоголя в х-руппе больных АГ и в группе контроля выявили значимые статистические различия, связанные с более высоким удельным весом употребления алкоголя особенно в средйих возрастных группах и общей тенденцией к повсеместному употреблению алкоголя в равнодолевом соотношении независимо от принадлежности к той или иной возрастной группе. В группе женщин, больных АГ, ежедневно употребляют алкоголь женщины в основном двух возрастных когорт - 3039 лет (59 %) и 40-49 лет (41 %), что значительно превышает показатели, характерные для мужской субпопуляции и в 2 раза выше, чем в группе контроля. Употребляющих алкоголь 3-4 раза в неделю распределение доли лиц определяется соотношением 66 % и 34 % соответственно в возрастных группах 20-29 и 30-39 лет. В группе контроля основная масса респондентов сконцентрировалась в возрастной группе 50-59 лет (46 %). Превалирование доли лиц младших возрастных групп сохраняется и при оценке употребления алкоголя 1-2 раза в неделю. Так, в возрастной группе 20-29 лет употребляют алкоголь 17 %, 30-39 лет - 35 %, 40-49 лет - 15 % и 50-59 лет - 25 %. Подобное пропорциональное соотношение сохранено и в группе контроля за исключением возрастной группы 50-59 лет. Употребление алкоголя 1 -2 раза в месяц и реже чем 1 раз в месяц в равнодолевом соотношении распределилось по всем возрастных группам за исключением старших возрастных групп, что также свидетельствует о культуре употребления алкоголя в

целом среди населения Северо-Запада, что подтверждается частотой употребления алкоголя в группе контроля. Таким образом, в женской субпопуляции отмечается резкое омоложение лиц, злоупотребляющих алкоголем и наличие высокого удельного веса лиц, употребляющих алкоголь в младших возрастных группах.

Оценивая шансы наличия артериальной гипертензии в зависимости от частоты употребления алкоголя, нами установлено, что однократное или редкое употребление независимо от типа напитка у мужчин не оказывает существенного влияния на развитие заболевания и вероятно лишь в возрастных группах 20 - 29 (Ош = 1,19), 40 - 49 (Ош = 1,39), 60 - 69 лет (Ош = 1,33). У женщин наблюдается иная тенденция при такой же градации употребления алкоголя: низкая вероятность развития заболевания во всех возрастных группах за исключением группы 30-39 лет, где величина отношения шансов несколько выше Ош = 1,09 (ДИ 0,482,51).

Рассматривая частоту табакокурения среди мужчин, больных АГ, установлено, что наиболее высокий удельный вес приходится на возрастную группу 30-39 лет (69,8 %). В последующие возрастные группы доля лиц, занятых табакокурением составляет от 34,7 до 63,3 %. Обращает на себя внимание высокий удельный вес лиц занятых табакокурением в возрастной группе 20-29 лет независимо от отнесения респондентов к группе больных АГ или к группе контроля. В возрастной группе 40-49 лет, 50-59 лет удельный вес лиц занятых табакокурением имеет статистически значимые различия по сравнению с группой контроля за счет более низкого показателя. Диаметрально противоположные показатели в группе контроля отмечены в возрастной группе 70 лет и старше. Таким образом, факт заболевания АГ наложил отпечаток на частоту табакокурения в двух возрастных группах 40-49 и 50-59 лет среди мужчин.

При оценке величины отношения шансов и доверительных интервалов наличия артериальной гипертензии при курении у мужчин с учетом возрастных градаций выявлено, что большие шансы имеют возрастные группы 20-29 лет и 40-49 лет, где величина Ош равна соответственно 1,58 (ДИ 0,68-3,66) и 2,01 (ДИ 0,86-4,65), меньшие - возрастная группа 50 - 59 лет 1,19 (ДИ 0,54-2,63). В других возрастных группах табакокурение шансы не увеличивает.

В женской субпопуляции исходная частота табакокурения в группе больных АГ составила 34,8 %, в группе контроля - 24,5 %. В последующих возрастных когортах доля лиц, занятых табакокурением, постепенно снижается, и статистически значимые различия исчезают, начиная с возрастной группы 40-49 лет.

Таким образом, отмечено значительное омоложение лиц занятых табакокурением, причем факт заболевания АГ на частоту табакокурения статистически

значимого влияния не оказывает. Это подтверждается при оценке величины отношения шансов и доверительных интервалов развития артериальной гипертен-зии при курении в женской субпопуляции: выявлено, что наибольшие шансы имеет возрастная группа 20-29 лет, где величина Ош равна 2,05 (ДИ 0,84-4,99), а начиная с возрастной группы 40-49 лет (Ош = 1,08) вероятность наличия АГ прогрессивно снижается в старшей возрастной группе 70 лет и старше до Ош = 0,07.

Глава 5 посвящена особенностям распространенности и возможности сочетания психогенных факторов среди больных различных степеней артериальной гипертензии.

При рассмотрении распространенности значений личностной тревожности, выходящих за пределы нормы, установлено, что среди мужчин низкий уровень личностной тревожности имеет наиболее высокие показатели при изолированной систолической артериальной гипертензии (16,1%) и при АГ 1 степени (14,5%). Наиболее низкие значения характерны для больных с АГ 3 степени (4,2%). Несколько иная картина наблюдается при оценке показателей уровней личностной тревожности, где наиболее высокие данные, выявленные у больных с АГ 3 степени (58,3%). Показатели высокого уровня тревожности коррелируют со степенью АГ. Тем самым показано, что для мужской субпопуляции характерно взаимозависимость высоких уровней личностной тревожности и степени АГ, за исключением ИСАГ, что связано с ее развитием в старших возрастных группах. При оценке распространенности тревоги у мужчин, больных АГ, в зависимости от степени заболевания установлено, что клиническая форма тревоги не зависит от степени АГ и составляет в среднем 21-28% . Субклиническая форма тревоги наиболее характерна для больных с АГ 3 степени (41%) и наименее - при ИСАГ (22,8%). Таким образом, показано, что для мужчин наличие различных форм тревоги характерно лишь для трети субпопуляционной группы. При оценке распространенности депрессии у мужчин, больных АГ, в зависимости от степени заболевания выявлено, что субклиническая форма депрессии наиболее характерна для больных с АГ 2 степени (31,5%) и ИСАГ (29,8%); наименее выражена - у больных с АГ 3 степени (14,8%). Клиническая форма депрессии, как и высокий уровень тревожности, коррелирует со степенью артериальной гипертензии, возрастая с 19,5% при АГ 1 степени до 37,7% при АГ 3 степени. Таким образом, установлено, что дои мужчин, больных АГ, характерно наличие клинической формы депрессии коррегентной со степенью АГ. Анализируя распространенность личностной тревожности среди женщин, больных АГ, выявлено несколько иные закономерности, которые заключаются в практически полном отсутствии низких уровней личностной тревожности. Высокие уровни

личностной тревожности у женщин, больных АГ, характеризуются показателями 78,7% (АГ 2 степени) и 73,8% (АГ 3 степени). Минимальные показатели высоких уровней тревожности выявлены у больных АГ 1 степени и ИСАГ (соответственно 59,7% и 59,6%). Таким образом, показано, что для женщин, больных АГ, характерно наличие высоких уровней личностной тревожности не зависимо от степени АГ. Оценивая распространенность тревоги у женщин, больных АГ, в зависимости от степени заболевания, нами выявлено, что наиболее характерным является показатель субклинической тревоги, при чем закономерностей в ее распределении в зависимости от степени АГ не установлено. Так, наиболее высокие уровни субклинической тревоги отмечены у больных с АГ 3 степени (41%), наименее - при АГ 2 степени (28,1%). Уровень клинической формы тревоги у женщин статистически однороден и составляет в пределах 25% не зависимо от степени АГ. Наиболее высокие значения в данной группе приходятся на женщин, больных ИСАГ (28%). Таким образом, представленные данные указывают, что наличие тревоги не характерно для женщин, больных АГ не зависимо от ее степени. Несколько иная картина выявлена при оценке депрессии у женщин, больных АГ. Так, субклиническая форма депрессии наиболее характерна для больных с АГ 2 степени (31,5%) и ИСАГ (29,8%); наименее - для больных с АГ 3 степени (14,8%). При оценке клинической формы депрессии, отмечена та же закономерность, что и при оценке высокого уровня тревожности, клинической формы тревоги, а именно - коррегируемости с клинической формой АГ. Гак, для АГ 1 степени характерно наличие клинической формы депрессии в 19,5% случаях, а для АГ 3 степени - 37,7%. Таким образом, выявлено, что для женщин, больных АГ, характерно наличие высокого уровня клинической формы депрессии. Проведенное нами исследование выявило, что среди женской субпопуляции показатель отношения шансов указывает на значительную взаимосвязь тревоги и артериальной тепертензии. Так, субклиническая тревога при АГ 1 степени, составляла по Ош = 2,19 (ДИ 95% 1,44-3,32) при р=0,000. При АГ 2 степени величина Ош = 0,6 (ДИ 95% 0,34-1,04) при р=0,000. Отмеченное указывает на возможность сочетания тревоги и АГ по верхней границе доверительного интервала. При АГ 3 степени, величина Ош составляет 3,26 (ДИ 95% 1,78-5,92) при р=0,000. При ИСАГ Ош равна 1,39 (ДИ 95% 0,72-2,8) при р=0,233. Тем самым, показано, что субклиническая тревога имеет крайне высокие шансы сочетаться с

АГ 3 степени. Клиническая тревога сочетается со степенью АГ по показателю отношения шансов в виде линейной зависимости, при этом «р» имеет высокую степень достоверности. Максимальная величина верхней границы доверительного интервала составляет 4,62 при АГ 3 степени, нижняя граница - 1,09. Тем самым видно, что клиническая форма тревоги коморбидна с АГ. В мужской субпопуляции субклиническая и клиническая тревога так же сочетается с артериальной гипертен-зией, однако величина «р» указывает на достоверность лишь при оценке клинической тревоги и АГ 3 степени при Ош = 3,45 (ДИ 95% 1,33 - 9,57) при р = 0,033. Наиболее значительная величина сочетаемости, как субклинической, так и клинической тревоги, отмечены при ИСАГ'. Так, величина Ош при субклинической тревоги составила 9,81 (ДИ 95% 3,77 - 24,93) при р = 0,000 и по клинической тревоги Ош = 3,27 (ДИ 95% 0,81-2,49) при р = 0,047. Тем самым, доказано, что в мужской субпопуляции при ИСАГ отмечается крайне высокая возможность сочетания тревоги и ИСАГ. При АГ 3 степени та же характерность отмечена по показателю клинической тревоги. Оценивая величину отношения шансов по сочетанию депрессии и степени артериальной гипертензии в женской субпопуляции, можно отметить полную ко-морбидность депрессии и артериальной гипертензии независимо от их форм и степени при статистически достоверной величине «р».

^ ЕГ

И:(МТОжи[Н Посто:Инснд ЕжедлЗ-4 ра|Нижа ВысоиСубюгКлин. Субкл Клин. От¡ОСу ИМТ НФД Курит Алкоголь ЛТ Тревога Депрессия

3 Оцниужчииы 1,82 1,82 2,21 1,38 1,07 0,92 0,80 0,93 0,56 1,37 1,13 1,64 1,08 1,44 I Оньженщины 1,91 1,09 2,41 0,98 1,5] 0,67 0,96 0,71 2,09 1,11 1,68 2,16 1,04 1,63

Рис. 1. Характеристика выраженности отношения шансов у больных АГ без учета пола

Наиболее высокие значения Ош отмечены при оценке клинической формы депрессии, достигающие величин Ош от 2,54 при АГ 1 степени до 6,19 при АГ 3 степени. Максимальная величина верхней границы доверительного интервала при клинической депрессии у больных с АГ 3 степени равной 11,4. Тем самым, доказано, что возможность депрессии у женщин, больных АГ, имеет крайне высокие шансы, обуславливая тем самым высокую коморбидность клинической картины. В мужской субпопуляции сочетанность депрессии и различных клинических степеней артериальной гипертензии имеет свои особенности. Так, при высоких значениях отношения шансов достигающих максимума при клинической форме депрессии у больных АГ 3 степени равной 5,34 (ДИ 95% 2,05 - 14,34) при р = 0,002, субклиническая форма при Ош = 3,23 (ДИ 95% 1,17 - 9,69) недостоверна, так как р= 0,056. Так же недостоверны показатели по субклинической форме депрессии при АГ 1 и 2 степеней. Тем самым, доказано, что для мужчин, больных АГ, достоверно наличие больших шансов сочетания именно клинической формы депрессии и АГ независимо от ее клинических степеней. Так же как и при оценке клини-

/

ческой формы тревоги для мужчин, больных ИСАГ, характерно сочетание ее с клинической формой депрессии.

Таким образом, проведенный анализ доказал первостепенное значение субклинической и клинической формы тревоги и особенно депрессии, на фоне высокой тревожности у женщин, больных АГ 3 степени, требующих междисциплинарного подхода в терапевтической практике данной группы больных. У больных ИСАГ отмечено высокая сочетаемость с тревожно-депрессивным синдромом. Сопоставляя выраженность относительных рисков у больных АГ без учета пола нами установлено, что наиболее высокие риски приходятся на показатели ожирения, абдоминального типа ожирения, низкой физической активности и комплекса тревожно-депрессивного синдрома. Выраженность клинической тревоги и депрессии сопоставима с показателями ожирения и ИМТ, что приводит к предположению о возможности сочетания данных симптомов как звеньев одной патогенетической цепи. Подтверждается данный тезис и при введении в анализ показателя атрибутивного риска. В данном случае величина показателя статистически однородна как для комплекса ИзМТ и ожирения, так и для клинических форм тревоги и депрессии.

При введении в анализ показателя отношения шансов (рис. 1), имеющего измерительную шкалу, видно, что показатель ожирения, независимо от пола, является доминантным среди всех факторов риска. У женщин - доминантным явля-

ется показатель отношения шансов по клинической тревоге и депрессии, статистически сопоставимого с аналогичным показателем по абдоминальному типу ожирения и низкой физической активности. Отмеченное указывает на прямую взаимосвязь развития абдоминального типа ожирения и тревожно-депрессивного синдрома в основе которых могут лежать гормональные изменения происходящие у женщин в раннем или позднем постменопаузальном периоде. Данная гипотеза может быть доказанной лишь при проведении целевых исследований гормонального фона у женщин с учетом наличия биохимических маркеров тревоги и депрессии.

Выводы

1. Среди населения Новгородской области отмечается значительный рост стрессобусловленной патологии с перспективой его дальнейшего увеличения, особенно по классу болезней сердечно-сосудистой системы. Исходом данного роста должно явиться увеличение числа осложнений АГ и ИБС.

2.Результаты выборочного исследования среди населения Новгородской области отражают высокий уровень распространенности артериальной гипертен-зии (у мужчин в среднем 52,1 %, у женщин - 49,8 %). Наиболее высокие цифры отмечаются в возрасте 70 лет и старше и составляют 88,9% среди женщин и 83,6% среди мужчин. Проведенные расчеты показали, что на территории области может проживать от 124575 до 139617 женщин и от 100371 до 115796 мужчин, больных АГ 1-3 степеней'и ИСАГ. Среди данной когорты больных ежегодно может быть от 2333 до 2738 случаев мозгового инсульта. Отмеченные данные должны быть положены в основу системы организации кардионеврологической помощи населению.

3. Среди больных АГ фактор образования имеет высокие шансы оказывать влияние на развитие АГ независимо от пола в возрастной группе 50-59 лет, в возрастной группе 30-39 лет у мужчин и независимо от пола в возрастной группе 70 лет и старше. Доказано значительное влияние разводов и смерти одного из супругов на развитие артериальной гипертензии с небольшими поправками на возраст и пол респондентов. Для женщин, больных АГ характерен абдоминальный тип ожирения (средний показатель равен 31,7 %) , в группе контроля - 21,5 %. По показателю избыточной массы тела величина отношения шансов достигла своего максимума - 3,0 у женщин в возрастной группе 70 лет и старше (ДИ 0,25 -35,3). По показателю ожирения установлено, что наиболее значительные шансы по наличию АГ у женщин в возрастных группах 20-29 лет, 40 - 49 и 50-59 лет, где соответственно отношение шансов составило 7,96 (ДИ 1,07 - 59,12); 6,6 (ДИ 2,52-17,25); 5,56 (ДИ 2,03-15.19). Подобная картина наблюдалась и в мужской

субпопуляции 9,84 (ДИ 1,52 - 63,54); 4,67 (ДИ 1,21-18,04); 5,14 (ДИ 1,4-18.86), причем наиболее уязвимой группой населения являются мужчины в возрасте 20 -29 лет, страдающие ожирением (Ош = 9,84). Характеристика отношения шансов по показателю абдоминального типа ожирения демонстрирует, что наиболее высокие шансы развития артериальной гипертензии (Ош=9,78) у женщин старшей возрастной группе 70 лет и старше, что подтверждается ранее приведенными данными по изучению распространенности индекса От/Об у женщин. Доказано, значительное влияние ожирения и ИзМТ на возможность развития артериальной гипертензии у респондентов.

4. Доказано, что наиболее высокие риски приходятся на показатели ожирения, абдоминального типа ожирения, низкой физической активности и комплекса тревожно-депрессивного синдрома. Выраженность клинической тревоги и депрессии сопоставима с показателями ожирения и ИМТ, что приводит к предположению о возможности сочетания данных симптомов как звеньев одной патогенетической цепи.

5.Влияние поведенческих факторов риска методами доказательной медицины на возможность развития артериальной гипертензии у респондентов не доказано. Проведенный анализ доказал первостепенное значение субклинической и

/

клинической формы тревоги и особенно депрессии, на фоне высокой тревожности у женщин, больных АГ 3 степени.

Рекомендации

1. Ведение больных с АГ необходимо реализовать в аспекте взаимосвязи соматических, психических и поведенческих факторов риска. Определение степени риска должно подразумевать конкретный план обследования с уточнением индивидуального спектра факторов риска и степени органных поражений, что даст четкое представление о прогнозе, общей стратегии профилактики и лечения АГ и оставит возможность индивидуального подхода к пациенту.

2. В основу реабилитации больных с АГ должны быть положены механизмы воздействия на факторы риска и поведенческие реакции, а также создания благоприятного психологического климата в окружении больного.

3. Особенностью ведения больных АГ должен являться междисциплинарный, межведомственный подход с участием терапевта (кардиолога), эндокринолога, клинического фармаколога, диетолога и психотерапевта.

Список собственных работ

1. Фишман Б.Б., Фишман М.Б., Куприн П.Е., Казымов М.С., Иванова Н.В., Рафф С.А., Беспалов Е.И. Половозрастные особенности распространенности артериаль-

ной гипсртензии у больных СД 2 типа с ожирением различной степени // Сердце, 2008, т.7, № з, стр. 87-89.

2. Иванова Н.В., Мелик - Оганджанян Г.Ю., Беспалов Е.И., Куликова Т.В. / К оценке лекарственных назначений больным артериальной гипертонии в условиях региона // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, № 5,2009, стр. 45

3. Иванова Н.В., Мелик - Оганджанян Г.Ю., Беспалов Е.И. / К оценке приверженности пациентов к лечению артериальной гипертензии в условиях региона // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, № 5, 2009, стр.46

4. Иванова Н.В., Мелик - Оганджанян Г.Ю., Беспалов Е.И., Куликова Т.В. / К оценке использования антидепрессантов у больных артериальной гипертензией в условиях региона // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, № 5, 2009, стр.47

5. Б.Б. Фишман, A.A. Абдулин, Е.И. Беспалов Характеристика информированности населения о распространенности АГ и медикаментозной её коррекции // Актуальные проблемы современной медицины / Республиканский межвузовский научно-практический сборник. - Великий Новгород, 2008.-Т. 10.-Ч. 1. - С. 258-261.

6. Б.Б. Фишман, С.Э. Тишина, К.10. Ванин, Е.И. Беспалов Характеристика состояния здоровья женщин у которых родились дети с внутриутробной инфекцией // Клиническая медицина / Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Межвузовский сборник стран СНГ. - Великий Новгород - Алматы, 2007.-Т. 15. - С. 69-74.

7. Б.Б' Фишман,. JI.A. Фоменко, Е.П. Леонтьева, A.A. Абдулин, Е.И. Беспалов, В.В. Шаблов. Относительные и атрибутивные риски выраженности личностной тревожности у больных артериальной гипертензией (сообщение 1) // Клиническая медицина / Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Межвузовский сборник стран СНГ. - Великий Новгород - Длматы, 2008.-Т. 16. -С. 140-142.

S. Б.Б. Фишман, Л.А. Фоменко, Е.П. Леонтьева, A.A. Абдулин, Е.И. Беспалов, В.В. Шаблов. Относительные и атрибутивные риски выраженности тревоги и депрессии у больных артериальной гипертензией (сообщение 2) // Клиническая медицина / Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Межвузовский сборник стран СНГ.-Великий Новгород-Алматы, 2008.-Т. 16.-С. 142-145.

9. Б.Б. Фишман, Л.А. Фоменко, Е.П. Леонтьева, A.A. Абдулин, Е.И. Беспалов, В.В. Шаблов. Относительные и атрибутивные риски наличия психогенных факторов риска у больных артериальной гипертензией (сообщение 3) // Клиническая медицина / Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Межвузовский сборник стран СНГ. - Великий Новгород - Алматы, 2008. - Т. 16. - С. 146-152.

Изд. лиц. ЛР № 020815 от 21.09.98. Подписано в печать 08.04.2009. Бумага офсетная. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 45

Издательско-полиграфический центр Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого, 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.

Отпечатано в ИПЦ НовГУ. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.

В современной доказательной медицине (Моисеев С.В.,1998; Власов В.В., 2002, Плавинский С.П., 2005) раздел психосоматики представляют психологические и клинико - эпидемиологические исследования, которые освещают роль стресса в развитии стрессобусловленных соматических заболеваний, динамику, уровень и связь патохарактерологических и поведенческих особенностей с чувствительностью или устойчивостью к определенным соматическим заболеваниям на суб- или популяционном уровне.

Эти заболевания имеют в наличии ряд особенностей, которые и определили выбор их для нашего исследования. Чрезмерные нервно-психические нагрузки стали нормой жизни наиболее трудоспособной части населения. Стрессорному воздействию более подвержены люди с высшим образованием, лица старше 40 лет, преимущественно мужчины, которые крайне плохо адаптировались к меняющимся условиям жизни, и как следствие этого у них чаще диагностировали патологию сердечно-сосудистой системы (Кобалава Ж.Д., Гудков К.М., 2002).

Исследователи, занимающиеся изучением личностных особенностей больных АГ и влиянием личности на возникновение и течение болезни, обращают внимание на взаимосвязь преморбидных черт личности больных АГ и личностных особенностей вследствие болезни. На I и II стадиях гипертен-зии происходят психофизиологические изменения, характеризующиеся утомляемостью, снижением работоспособности, головной болью, нарушением сна, раздражительностью, агрессивностью, тревожностью. На III стадии болезни происходят нарушения центральной нервной системы. В структуре психических нарушений при гипертензии ряд авторов выделяют синдромы психических расстройств по типу тревожно-депрессивного, псевдоневрасте-иического, ипохондрического и др. (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986).

АГ наносит огромный ущерб здоровью населения, будучи наиболее сильным фактором риска заболеваемости и смертности от сердечнососудистых заболеваний. У лиц, длительно страдающих АГ, с гораздо большей частотой развиваются инфаркт миокарда, мозговой инсульт, изменения сосудов глазного дна и хроническая почечная недостаточность. Эта закономерность хорошо демонстрируется предложенной в 1991 г. Dzau V. и Braunwald Е. схемой «сердечно-сосудистого континиума», представляющего из себя цепь связанных между собой событий, начиная от факторов риска (включающих и АГ) и заканчивающихся хронической сердечной недостаточностью. Эта цепь может быть прервана на любом этапе развитием инфаркта миокарда, мозгового инсульта, внезапной смертью (коронарной или аритмической).

Актуальным является как дальнейшее совершенствование качества диагностики и комплексной терапии больных АГ, так и ускорение разработки практической системы профилактики заболевания, протекающего в сочетании с депрессивной синдроматикой.

Научная значимость работы. В работе проведен анализ результатов исследования клинико- эпидемиологической характеристики стрессобусловленных заболеваний в наиболее типичной территории Северо-Запада РФ с учетом половозрастных градиентов. Проведено ранжирование и стратификация факторов риска с учетом их веса и значимости для распространенности ряда стрессобусловленных заболеваний. Доказана значимость ряда социальных, антропогенных, поведенческих и психологических факторов риска, в распространенности и структуре АГ среди различных половозрастных групп. Разработана методика экстраполирования результатов выборочного исследования распространенности АГ на генеральную совокупность. Впервые доказаны значение относительных и атрибутивных рисков у больных с различной степенью артериальной гипертензии и ИСАГ в различных возрастных группах больных и с учетом отношения шансов показана значимость ряда факторов риска для развития отдельной синдроматики ряда стрессобусловленных заболеваний у больных АГ. Осуществлено ранжирование факторов риска по степени их влияния на возможность возникновения АГ с учетом пола и возраста пациентов.

Практическая значимость. В данном исследовании осуществлена оценка динамики и уровня распространенности артериальной гипертензии среди населения Новгородской области, а также ряда факторов риска среди больных АГ. Применение наиболее адекватных и эффективных методов современного статистического анализа обеспечивает выявление причинно-следственных связей между уровнем распространенности различных факторов риска АГ, что обуславливает практическую значимость настоящего исследования. Осуществлен одномоментный стратифицированный анализ социального состава и поведенческих реакций среди больных АГ, дана оценка роли и "веса" факторов риска у больных АГ, выявленных в результате выборочного проспективного исследования.

Разработанная методика экстраполирования результатов выборочного исследования распространенности АГ на генеральную совокупность позволила рассчитать численность больных АГ разных степень с учетом пола и возраста, что позволяет осуществить адекватные меры по ресурсному обеспечению лечения больных АГ и определить точечную стратегию профилактику АГ и ее факторов риска.

Впервые разработаны и обоснованы модели групп риска по выраженности действия основных факторов риска у больных АГ различных возрастных групп. Определены шансы развития АГ с учетом действия факторов риска у отдельных групп больных с учетом пола и возраста пациентов.

Особое практическое значение для деятельности лечебной сети имеют полученные данные о распространенности и половозрастных особенностях факторов риска у больных АГ, что способствует решению сложных диагностических проблем, возникающих при первичном выявлении тревожно-депрессивных расстройств среди контингента больных АГ.

Полученные диагностические модели рисков позволили с позиции доказательной медицины определить приоритеты в тактике лечения больных с различными степенями АГ и ИСАГ, что является не просто новым направлением в клинической медицине, но и позволяет в дальнейшем обосновать пересмотр организационных форм оказания медицинской помощи больным с АГ, что значительно уменьшит число летальных исходов заболевания, особенно у лиц пожилого возраста.

Выявленные закономерности формирования, стереотипов динамики и структуры психосоматических соотношений факторов риска и кардиологической патологии (АГ) легли в основу определения терапевтического и социального прогноза.

Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Новгородской и Псковской областей.

Фрагменты диссертациоииой работы используются в учебном процессе при чтении лекций студентам института медицинского образования Новгородского государственного университета. Основные положения и выводы исследования опубликованы в 9 научных работах (из них в изданиях рекомендованных ВАК РФ - 1).

Цель работы: Выявить особенности распространенности, полноту и возможность влияния отдельных факторов риска на больных артериальной гипертензией с учетом половозрастных, классификационных и региональных особенностей.

Задачи исследования: 1. Определить основные тенденции и осуществить среднесрочный прогноз заболеваемости населения региона стрессобусловленной патологией.

2. Изучить распространенность артериальной гипертензии среди взрослого населения Новгородской области с учетом классификации и половозрастной дифференциации.

3. . Изучить распространенность основных факторов риска у больных с артериальной гипертензией.

4. Установить значимость факторов риска в развитии артериальной гипертензии путем расчета по методологии доказательной медицины.

5. Разработать рекомендации по минимизации действия факторов риска на современном этапе в условиях региона.

Апробация материалов исследований.

Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на:

• Научно-практическая конференция, посвященная 10-летию клинических кафедр «Проблемы клинической и профилактической медицины», В. Новгород, 19.11.2004

• XII науч. конф. ИМО НовГУ. 4-8 апреля 2005 г.

• Научная конференция ИМО НовГУ, В. Новгород 4 - 8.04.2008

• Межкафедральном совещании в ИМО НовГУ (2006, 2008)

• Научно-практической конференции молодых ученых (СПбМАПО, СП б, 2007);

• Конгрессе «Здоровье нации и массовый спорт» (Москва, 11.04.2007);

• Научно - практических конгрессах III Всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России» (Москва, 2007);

• Заседании отдела профилактики неинфекционных заболеваний СЗФО ФГУ ГНИЦ ПМ Росмедтехнологий (2006, 2007, 2008)

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных артериальной гипертензией наиболее выражены факторы риска: наличие среднего и высшего образования, вдовость, адинамия, ИзМТ.

2. Курение и употребление алкоголя являются второстепенными факторами риска у больных артериальной гипертензией.

3. Суб- и клиническая форма тревоги и депрессии, ожирение (в т.ч. абдоминальная форма) являются основными патогенетическими факторами риска АГ 2 и 3 степени и ИСАГ.

Личный вклад автора. Автор лично принимал участие в проведении выборочного исследования населения области. Провел аналитический и ма-тематико-статистический обзор полученных результатов. Доля участия автора в проведении исследований более 85 %, в обобщении и анализе - до 100%.

Структура и объем работы. Основные положения диссертации изложены на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 40 рисунками. Указатель литературы содержит 429 источников, в том числе 161 иностранных авторов.

Выводы

1. Среди населения Новгородской области отмечается значительный рост стрессобусловленной патологии с перспективой его дальнейшего увеличения, особенно по классу болезней сердечно-сосудистой системы. Исходом данного роста должно явиться увеличение числа осложнений АГ и ИБС.

2.Результаты выборочного исследования среди населения Новгородской области отражают высокий уровень распространенности артериальной гипертензии (у мужчин в среднем 52,1 %, у женщин - 49,8 %). Наиболее высокие цифры отмечаются в возрасте 70 лет и старше и составляют 88,9% среди женщин и 83,6% среди мужчин. Проведенные расчеты показали, что на территории области может проживать от 124575 до 139617 женщин и от 100371 до 115796 мужчин, больных АГ 1-3 степеней и ИСАГ. Среди данной когорты больных ежегодно может быть от 2333 до 2738 случаев мозгового инсульта. Отмеченные данные должны быть положены в основу системы организации кардионеврологической помощи населению.

3. Среди больных АГ фактор образования имеет высокие шансы оказывать влияние на развитие АГ независимо от пола в возрастной группе 5059 лет, в возрастной группе 30-39 лет у мужчин и независимо от пола в возрастной группе 70 лет и старше. Доказано значительное влияние разводов и смерти одного из супругов на развитие артериальной гипертензии с небольшими поправками на возраст и пол респондентов. Для женщин, больных АГ характерен абдоминальный тип ожирения (средний показатель равен 31,7 %) , в группе контроля - 21,5 %. По показателю избыточной массы тела величина отношения шансов достигла своего максимума — 3,0 у женщин в возрастной группе 70 лет и старше (ДИ 0,25 - 35,3). По показателю ожирения установлено, что наиболее значительные шансы по наличию АГ у женщин в возрастных группах 20-29 лет, 40 - 49 и 50-59 лет, где соответственно отношение шансов составило 7,96 (ДИ 1,07 - 59,12); 6,6 (ДИ 2,52-17,25); 5,56 (ДИ 2,03-15.19). Подобная картина наблюдалась и в мужской субпопуляции 9,84 (ДИ 1,52 - 63,54); 4,67 (ДИ 1,21-18,04); 5,14 (ДИ 1,4-18.86), причем наиболее уязвимой группой населения являются мужчины в возрасте 20 - 29 лет, страдающие ожирением (Ош = 9,84). Характеристика отношения шансов по показателю абдоминального типа ожирения демонстрирует, что наиболее высокие шансы развития артериальной гипертензии (Ош=9,78) у женщин старшей возрастной группе 70 лет и старше, что подтверждается ранее приведенными данными по изучению распространенности индекса От/Об у женщин. Доказано, значительное влияние ожирения и ИзМТ на возможность развития артериальной гипертензии у респондентов.

4. Доказано, что наиболее высокие риски приходятся на показатели ожирения, абдоминального типа ожирения, низкой физической активности и комплекса тревожно-депрессивного синдрома. Выраженность клинической тревоги и депрессии сопоставима с показателями ожирения и ИМТ, что приводит к предположению о возможности сочетания данных симптомов как звеньев одной патогенетической цепи.

5.Влияние поведенческих факторов риска методами доказательной медицины на возможность развития артериальной гипертензии у респондентов не доказано. Проведенный анализ доказал первостепенное значение субклинической и клинической формы тревоги и особенно депрессии, на фоне высокой тревожности у женщин, больных АГ 3 степени.

Рекомендации

1. Ведение больных с АГ необходимо реализовать в аспекте взаимосвязи соматических, психических и поведенческих факторов риска. Определение степени риска должно подразумевать конкретный план обследования с уточнением индивидуального спектра факторов риска и степени органных поражений, что даст четкое представление о прогнозе, общей стратегии профилактики и> лечения АГ и оставит возможность индивидуального подхода к пациенту.

2. В основу реабилитации больных с АГ должны быть положены механизмы воздействия на факторы риска и поведенческие реакции, а также создания благоприятного психологического климата в окружении больного.

3. Особенностью ведения больных АГ должен являться междисциплинарный, межведомственный подход с участием терапевта (кардиолога), эндокринолога, клинического фармаколога, диетолога и психотерапевта.