Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Терапия артериальной гипертензии в лечебно-профилактических учреждениях амбулаторного типа

На правах рукописи

004612007

СЫЧЕВА Екатерина Анатольевна

ТЕРАПИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ АМБУЛАТОРНОГО ТИПА (ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.03.06 Фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

1 1 ноя 2010

Старая Купавна - 2010

004612007

Работа выполнена на кафедре общей и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Российский Университет дружбы народов».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Фитнлев Сергей Борисович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Утешев Даниил Борисович

Доктор фармацевтических наук,

профессор Раменская Галина Владиславовна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет»

Защита состоится иСсС-Суи.? 2010 г. в « (0 » часов на заседании

диссертационного совета Д 217.004.01 при Всероссийском научном центре по безопасности биологически активных веществ по адресу: 142450, Московская область, п. Старая Купавна, ул. Кирова, 23.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Всероссийского научного центра по безопасности биологически активных веществ.

Автореферат разослан « 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук, профессор

Корольченко Л.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертензия

АД артериальное давление

АК антагонисты кальция

АПФ ангиотензин - превращающий фермент

БАБ Р - адреноблокаторы

БРА блокаторы рецепторов ангиотензина II

ВНОК Всероссийское научное общество кардиологов

ВОЗ Всемирная Организация Здравоохранения

ияь городской кардиологический диспансер

ДАД диастолическое артериальное давление

иАПФ ингибиторы ангиотензин - превращающего фермента

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМ инфаркт миокарда

имт индекс массы тела

ИРК индивидуальная регистрационная карта

лж левый желудочек

ЛПУ лечебно - профилактическое учреждение

нд нет данных

нк недостаточность кровообращения

онмк острое нарушение мозгового кровообращения

охс общий холестерин

РФ Российская Федерация

САД систолическое артериальное давление

сд сахарный диабет

ССЗ сердечно-сосудистые заболевания

тг триглицериды

ФК функциональный класс

хвн хроническая венозная недостаточность

хсн хроническая сердечная недостаточность

хпн хроническая почечная недостаточность

хс лпвп холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС лпнп холестерин липопротеидов низкой плотности

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Заболеваемость артериальной гипертензией (АГ) во всем мире носит характер пандемии. В 2000г в мире насчитывалось 972 млн. людей с АГ, по прогнозу на 2025 г. их количество возрастет до 1,56 млрд.

Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в 90-е годы, свидетельствуют о том, что распространенность АГ в Европе на 60% выше, чем в США и Канаде. Распространенность АГ в Германии составляет 55%, в Финляндии -49%, в США - 28%, в Канаде - 27%. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что АГ остается трудно контролируемым состоянием во всем мире, и показатели контроля АГ не превышают 30% в самых успешных странах (Бельгия - 25%, Канада 16%, Франция - 33%, США - 24%, Россия - 6%) [данные - Erdine/ European Sosiety of Hypertension Scientific Newsletter, 2000].

Особенно неблагоприятная ситуация в отношении АГ складывается в России: уровень заболеваемости АГ продолжает оставаться одним из самых высоких в Европе. В России официально зарегистрированы более 40 млн. больных АГ, из которых у 90% не достигается эффективный контроль уровня артериального давления, что многократно повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений, инвалидности и смерти.

Напряженная эпидемиологическая ситуация связана прежде всего с ростом АГ, распространенность которой среди населения в возрасте от 15 лет и старше составляет около 40%. В середине 90-х годов показатели АГ составляли 39,9% среди мужчин и 41,1% среди женщин. По данным мониторинга, эпидемиологическая ситуация, связанная с АГ в 2003 - 2004 гг. практически не изменилась: распространенность АГ составляет 36,2% у мужчин и 42% у женщин [Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Моисеев B.C., 2009].

За последние годы достигнуты большие успехи в лечении АГ: были определены целевые уровни артериального давления (АД), что является огромным достижением кардиологии. Большой объем доказательной информации, полученной в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ), а также огромный объем фармацевтических ресурсов способствуют разработке новых стандартов терапии АГ. Однако большой проблемой остается несоответствие реальной врачебной практики международным и отечественным рекомендациям. Неудовлетворительная ситуация складывается как за рубежом, так и в Российской Федерации, о чем свидетельствуют результаты крупных клинических исследований MRC, STOP - Hypertension 2, SHEP, SYST - Eur, АРГУС, РЕЛИФ, ПИФАГОР.

Разрыв между результатами контролируемых клинических исследований и реальной клинической практикой обусловлен рядом социально-экономических и медицинских причин. Среди них определяющее значение имеют несоблюдение самими врачами современных принципов лечения АГ, а также низкая приверженность самих больных к выполнению рекомендаций врачей, как по медикаментозному, так и немедикаментозному лечению.

Реальную клиническую ситуацию могут отобразить ретроспективные фармакоэпидемиологические исследования, проведенные не только на общенациональном, но и на региональных уровнях, включая как федеральные округа, так и крупные мегаполисы.

Цель исследования

Изучить эффективность и особенности медикаментозной терапии у пациентов с диагнозом артериальная гипертензия в реальной клинической практике отечественных амбулаторных лечебно-профилактических учреждений.

Задачи исследования

1. Оценить эффективность фармакотерапии у пациентов с артериальной гипертензией по частоте достижения целевых уровней АД во всей изучаемой популяции, а также - в зависимости от сопутствующих заболеваний, возраста и пола.

2. Провести анализ особенностей фармакотерапии АГ (распространенность фармакологических групп и отдельных препаратов, комбинированная терапия, различные режимы дозирования) в изучаемой популяции больных.

3. Оценить особенности медикаментозной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у больных с артериальной гипертензией.

Научная новизна

Впервые проведен широкомасштабный анализ качества фармакотерапии артериальной гипертензии и эффективности медикаментозной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в реальных амбулаторно-поликлинических условиях.

Проведенное исследование является одним из крупных ретроспективных фармакоэпидемиологических исследований, посвященных вопросам выявления и коррекции факторов риска сердечно - сосудистых заболеваний (ССЗ), а также использования медикаментозных и немедикаментозных методов лечения АГ в лечебно - профилактических учреждениях (ЛПУ) амбулаторного типа, базирующихся на анализе первичной медицинской документации. Выбранный дизайн исследования позволяет исключить человеческий фактор, присутствующий при декларировании врачами и пациентами сведений об антигипертензивной терапии, а также получить данные о назначении препаратов для лечения АГ и профилактики ССЗ без отношения к конкретному пациенту.

Полученные результаты показали различия в уровне оказания медицинской помощи больным артериальной гипертензией в специализированных и неспециализированных ЛПУ амбулаторного типа, а также выявили недостаточный контроль уровней АД.

На этапе специализированного амбулаторного лечения установлена низкая степень достижения целевых уровней АД не только в общей популяции больных АГ, но и у пациентов с более высоким риском ССЗ (больные АГ с ишемической болезнью сердца (ИБС), перенесшие инфаркт. миокарда (ИМ) или инсульт). Зафиксирован недостаточный контроль основных факторов риска в изучаемой популяции больных. Выявлено нерациональное применение некоторых профилактических лекарственных препаратов.

Практическая значимость

Итоги исследования демонстрируют первые результаты проведения федеральной целевой программы "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации" (2002 - 2008 годы) и могут быть использованы для оценки ее эффективности.

Полученные результаты могут быть использованы как на региональных, так и на федеральном уровнях управления здравоохранением, в частности, при планировании мероприятий в сфере лекарственного обеспечения.

Разработанная форма учета позволяет оптимизировать работу практических врачей и облегчить административный контроль качества работы специалистов.

Апробация результатов работы и публикации

Материалы исследования представлены на XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009). По теме диссертации опубликовано

5 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК.

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры общей и клинической фармакологии и кафедры фармацевтической и токсикологической химии ГОУ ВПО «Российский Университет дружбы народов».

Внедрение в практику

С целью устранения несоответствия между современными стандартами ведения больных артериальной гипертензией и их выполнением в реальной клинической практике, нами был разработан листок-вкладыш в амбулаторную карту пациента. Форма состоит из 5 разделов: регистрация факторов риска, рекомендации по немедикаментозной терапии АГ, контроль достижения целевых значений АД, назначение основных групп антигипертензивных препаратов, назначение основных профилактических групп препаратов. Разработанная форма внедрена в практику Московского кардиологического диспансера №2.

Положения, выносимые на защиту:

1. Качество антигипертензивной терапии у больных изучаемой популяции остается на низком уровне. Целевые уровни АД были достигнуты только у 25,00% пациентов.

2. В структуре назначения антигипертензивных препаратов преобладают (3 -адреноблокаторы (БАБ) - 58,97% и ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (иАПФ) - 54,79%. Реже применяются диуретики (49,45%) и антагонисты кальция (АК) (36,95%). Представители блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) используются реже других классов антигипертензивных препаратов (9,89%).

3. Монотерапия применялась у 20,46% больных, 75,00% пациентам назначались комбинации двух и более антигипертензивных препаратов, 4,54% пациентам не была назначена медикаментозная антигипертензивная терапия.

4. Диуретики, БРА и антагонисты кальция назначались большинству больных исследуемой популяции в достаточных дозировках, рекомендуемых стандартом оказания медицинской помощи больным АГ, тогда как применяемые дозы иАПФ и БАБ были на уровне минимальных терапевтических.

5. Статины, антиагреганты и антикоагулянты для медикаментозной профилактики ССЗ назначаются пациентам исследуемой популяции в недостаточной мере.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 180 страницах машинописного текста и иллюстрирована 76 таблицами и 12 рисунками. Основные разделы: введение, 6 глав (обзор литературы, материалы и методы, собственные данные), обсуждение, выводы, практические рекомендации, список литературы, содержащий 233 ссылки.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Проведенное исследование было спланировано как ретроспективное аналитическое фармакоэпидемиологическое исследование.

Моделью специализированного амбулаторного лечебно-профилактического учреждения был выбран городской кардиологический диспансер (ГКД) одного из крупных городов Российской Федерации. На момент проведения исследования (2006г.) данный ГКД являлся единственным в городе специализированным ЛПУ амбулаторного типа.

В ходе настоящего исследования был проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт пациентов кардиологического диспансера на предмет отражения в них информации об основных модифицируемых факторах риска сердечнососудистых заболеваний (ССЗ), нуждающихся в фармакотерапевтической коррекции, а также применения медикаментозных средств, рекомендованных для терапии АГ.

Всего в ходе исследования было проанализировано 6000 случайно отобранных амбулаторных карт. Это составило 25-30% от общего числа амбулаторных карт пациентов, посетивших ГКД в течение исследуемого периода времени.

В настоящее исследование было включено 5023 амбулаторных карт пациентов, удовлетворяющих следующим критериям включения:

• Возраст старше 30 лет;

• Посещение ГКД в период исследования;

• Отсутствие информации об участии в клинических испытаниях в течение 2005-2006 гг.;

• Наличие диагноза артериальная гипертензия.

Диагноз артериальная гипертензия ставился согласно критериям Всероссийского научного общества кардиологов. Под артериальной гипертензией (АГ) подразумевалась эссенциапьная АГ, вторичные АГ в данном исследовании не рассматривались.

При изучении амбулаторных карт анализировались и заносились в стандартизированную, специально разработанную индивидуальную регистрационную карту (ИРК) следующие данные:

• Общая информация о пациенте: возраст, пол, антропометрические данные,

трудоспособность;

• Сопутствующие заболевания;

• Основные факторы риска: повышенная масса тела, дислипидемия, курение,

повышение уровня глюкозы в плазме крови натощак;

• Медикаментозная профилактика ССЗ: антикоагулянтами, антиагрегантами, статинами;

• Проводимая терапия', диуретиками, ингибиторами АПФ, антагонистами кальция, (3 -адреноблокаторами, блокаторами рецепторов ангиотензина II, другими группами лекарственных препаратов.

О качестве фармакотерапии АГ и коррекции модифицируемых факторов риска ССЗ у пацентов, страдающих артериальной гипертензией, судили по степени соответствия действующим на момент исследования международным и отечественным рекомендациям:

• Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (ВНОК - 2004, второй пересмотр);

• European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension (ESC-2003);

• Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC -2003);

• Международные рекомендации Всемирной организации здравоохранения, Международного общества по артериальной гипертонии (ВОЗ, МОАГ - 1999);

• Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза (ВНОК - 2004).

Методы статистической обработки данных

Вся информация, внесенная в ИРК, вводилась в электронную базу данных Microsoft Access для Windows 2003.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета компьютерных программ SPSS-6.0. Описательная статистика была выполнена для всех анализируемых показателей, в зависимости от типа переменной: при анализе качественных показателей определялась частота и доля (в %) от общего числа случаев, при анализе количественных переменных - среднее арифметическое, минимальное и максимальное значение, стандартное отклонение, стандартная ошибка. Для всех используемых в статистическом анализе статистических критериев вероятность ошибки не должна превышать 5%. Корреляционный анализ проводили с использованием коэффициента Пирсона (Р).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные характеристики популяции пациентов с артериальной гипертензией

Всего в исследование было включено 5023 пациента с артериальной гипертензией, из них 3515 женщин (69,98% всех пациентов) и 1506 мужчин (29,98%)(в 2 ИРК пол указан не был).

Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил 61,5±10,8 (медиана 62) лет. При распределении пациентов по возрастным группам было выявлено, что большая часть больных (33,47%) находилась в возрастной группе от 60 до 69 лет. Свыше половины пациентов (61,90%) были в возрасте от 50 до 69 лет. Больные старше 80 лет составили всего 2,61% от всех пациентов, страдающих АГ, а больных младше 50 лет было 14,56% (таблица 1).

Возрастная группа, лет Общее количество пациентов Мужчины Женщины

Количество % Количество %

Менее 40 141 76 53,90 65 46,10

40-49 590 213 36,10 377 63,90

50-59 1428 468 32,77 960 67,23

60-69 1681 439 26,11 1242 73,89

70-79 1051 278 26,45 773 73,55

Более 80 131 32 24,43 99 75,57

ВСЕГО: 5022* 1506 29,99 3516 70,01

*У одной пациентки год рождения указан не был.

У всех пациентов, в соответствии с критериями включения, имелась артериальная гипертензия. В ходе исследования анализировалось распределение пациентов в соответствии со степенью риска артериальной гипертензии, а также в соответствии со степенью АГ. У большинства пациентов (54,37%) был зафиксирован очень высокий риск ССЗ, высокий и средний риск были отмечены у 22,78% и 10,05% больных соответственно. Следует отметить, что в 597 ИРК (11,89%) нет данных об уровне риска ССЗ. Среди всех пациентов с артериальной гипертензией преобладали больные (56,58%) с третьей степенью АГ.

Представлял интерес также год постановки диагноза артериальная гипертензия. К сожалению, такие данные содержались только в 1164 амбулаторных картах (23,71%). Средний возраст постановки диагноза АГ больному составлял 49,6±12,3 (медиана 50) лет.

Среди сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний у изучаемой популяции больных выделялись: ишемическая болезнь сердца, включая перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), сердечная недостаточность, церебральный атеросклероз и атеросклероз артерий конечностей, а также сахарный диабет (таблица 2).

Таблица 2. Распространенность сопутствующих заболеваний в изучаемой популяции

пациентов

Заболевание /клинический синдром Количество пациентов %

Ишемическая болезнь сердца 2674 53,24

Острый инфаркт миокарда 648 12,90

Сердечная недостаточность 1801 35,86

Церебральный атеросклероз 857 17,06

Инсульт 209 4,16

Атеросклероз артерий конечностей 68 1,35

Нарушения ритма сердца 909 18,10

Сахарный диабет 539 10,73

Инвалидность была зафиксирована у 1983 (39,48%) пациентов с артериальной гипертензией в анамнезе.

Эффективность фармакотерапии артериальной гипертензии

Согласно первой задаче настоящего исследования была проанализирована эффективность фармакотерапии артериальной гипертензии у пациентов данной популяции по частоте достижения целевых уровней АД.

Целевыми уровнями АД, рекомендованными для общей популяции пациентов с АГ, считались уровни АД<140/90 мм рт.ст., у больных отдельных популяций (СД, ХПН, ИМ, инсульт) - АД< 130/80 мм рт.ст.

Среднее значение АД в изучаемой популяции пациентов составило 147±21,5/87,5±11,5 мм рт.ст. Согласно полученным результатам более двух третей пациентов (74,24%) имели отклонения АД от целевых значений (рисунок 1).

90

80 ■ 74,24

70 67,59

60 ■ ё

51,96

| 50

I 40 ■ 3020 ■

10 ■ 0 -

САД не менее 140 мм рт ст

□ ДАД не менее 90 мм рт ст

□ САД не менее 140 мм рт ст и/или ДАД не менее 90 мм рт

Рисунок 1. Процентное соотношение пациентов, у которых не были достигнуты целевые уровни АД.

Как видно из представленного рисунка, адекватный контроль артериального давления был достигнут лишь у 25,00% пациентов.

В исследовании изучалась эффективность фармакотерапии у пациентов с артериальной гипертензией в зависимости от возраста, пола и наличия сопутствующих заболеваний.

Было показано, что лучший контроль АГ наблюдался у пациентов 50 - 69 лет (таблица 3), среди больных старше 80 лет только 1,60% пациентов достигли целевых значений АД.

Таблиц 3. Достижение целевых уровней АД в зависимости от возраста пациентов __исследуемой популяции*__

Возрастная Количество % Мужчины Женщины

категория, лет пациентов

Менее 40 57 4,54 32 25

40-49 220 17,52 86 134

50-59 ОО чо 30,97 139 250

60-69 389 30,97 115 274

70-79 179 14,25 49 130

80 и более 22 1,75 9 13

ВСЕГО: 1256 100,00 430 826

* - процент указан от числа пациентов, достигших целевых уровней АД

Данное исследование продемонстрировало более высокую эффективность антигипертензивной терапии у женщин, так как 65,76% пациентов, достигших целевых значений АД относились к женскому полу.

Согласно рекомендациям ВНОК 2004, для больных АГ с СД или поражением почек, а также перенесшим инфаркт мозга, требуется более жесткий контроль АД (<130/80 мм рт.ст.). Из данных таблицы 4 следует, что целевые уровни АД были достигнуты только у 9,51% больных СД, 10,53% пациентов с поражениями почек и менее чем у 10% больных перенесших инсульт или инфаркт миокарда.

Таблица 4. Достижение целевых уровней АД у различных популяций больных

Целевые уровни АД САД< 130 и ДАД<80 Только САД<130 Только ДАД<80

количество % Количество % Количество %

СД 51 9,51 56 10,45 259 48,32

хпн 2 10,53 4 21,05 12 63,16

им 40 7,05 101 17,81 179 31,57

Инсульт 15 7,81 36 18,75 85 44,27

Согласно представленным результатам, можно сделать вывод, что качество антигипертензивной терапии остается на недостаточном уровне, обращает на себя внимание крайне низкое количество пациентов, достигших целевые значения артериального давления, как в общей популяции, так и среди пациентов с сопутствующими заболеваниями.

Особенности немедикаментозной и медикаментозной терапии АГ исследуемой популяции больных

Важнейшей задачей данного исследования являлось изучение особенностей терапии артериальной гипертензии в изучаемой популяции больных. Основная направленность исследования касалась особенностей лекарственной терапии АГ, но также были получены и проанализированы данные по немедикаментозной терапии.

Немедикаментозная терапия

Немедикаментозные методы терапии - неотъемлемая часть антигипертензивной терапии.

Согласно современным руководствам по лечению АГ, немедикаментозные методы терапии АГ включают в себя:

• Снижение массы тела - поддержание ИМТ на уровне ! 8,5 - 24,9 кг/м2;

• Диету с низким содержанием жира, обогащенную фруктами и овощами пищу;

• Ограничение потребления соли - уменьшение до 100 мэкв/день 92,4 г натрия или 6 г хлорида натрия);

• Физическую активность - регулярная аэробная нагрузка 30 мин/день;

• Ограничение алкоголя - уменьшение количества алкоголя до 30 мл/день в пересчете на чистый этанол, для женщин - до 15 мл/день.

Согласно полученным данным чаще всего врачи давали рекомендации по диете и физической активности - в 45,83% и 20,43% случаев соответственно, уделяя значительно меньшее внимание другим факторам, так, рекомендации по курению были предоставлены 0,26% пациентов исследуемой популяции, по контролю уровня сахара в крови - 0,12% больных, по контролю уровня липидов крови - 0,04% пациентов.

Представляется маловероятным, что специалисты уделяют так мало внимания консультированию больных по изменению образа жизни, возможно, что многие просто не заносят информацию о рекомендованных мерах в амбулаторные карты больных.

Лекарственная терапия

В исследовании анализировалась частота назначения ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина-Н (БРА), (3 -адреноблокаторов (БАБ), антагонистов кальция (АК), тиазидных и тиазидоподобных диуретиков (ТД), агонистов имидазолиновых рецепторов ш 1 - адреноблокаторов. Частота назначения перечисленных групп антигипертензивных лекарственных средств исследовалась в изучаемой популяции больных, как в кардиологическом диспансере, так и в поликлиниках (таблица 5).

Таблица Частота назначения основных групп антигипертензивных препаратов

исследуемой популяции больных

Препараты группы Поликлиника Кардиодиспансер Р

Количество пациентов % Количество пациентов %

Р-адреноблокаторы 1476 29,38 2962 58,97 <5'10"4

Ингибиторы АПФ 2244 44,67 2752 54,79 <5'10"4

Диуретики 979 19,49 2484 49,45 <5-Ю-1

Антагонисты кальция 738 14,69 1856 36,95 <5-10'4

Блокаторы рецепторов ангиотензина II 89 1,77 497 9,89 <5-10"4

Агонисты имидазолиновых рецепторов 19 0,38 55 1,09 <610 4

си - адреноблокаторы 1 0,02 0 0,00 нз

Согласно полученным данным, наиболее часто применяемыми группами препаратов в кардиодиспансере были БАБ -58,97% и иАПФ -54,79%, реже всего применялись БРА - 9,89%. В поликлиниках уровень назначения антигипертензивных

препаратов был низок. Наиболее применяемая группа препаратов иАПФ отмечена в картах только 44,67% больных. БРА назначались единичных случаях (1,77%).

Режимы дозирования антигипертензивных препаратов оценивался в соответствии со Стандартом оказания медицинской помощи больным артериальной гипертензией (Минздрав РФ, 2004г.) и рекомендациями производителей антигипертензивных препаратов.

Диуретики

В соответствии с рекомендациями ОНК VII (2003) и ВОЗ/МОАГ (2004), лечение неосложненной АГ при отсутствии противопоказаний следует начинать с тиазидных диуретиков как наиболее эффективных и доступных антигипертензивных препаратов.

В кардиологическом диспансере спектр применяемых препаратов этой группы достаточно широк. Диуретики назначались 49,45% больных с АГ, из них в индапамид был назначен 1009 пациентам (40,62%), 1263 больным - гидрохлоротиазид (50,85%), другие препараты этой группы назначались значительно реже.

В поликлиниках структура назначения диуретиков та же, но в меньших объемах (19,49%): индапамид - 489 больных (49,95%), гидрохлортиазид - 329 пациентам (33,61%).

Следует также отметить, что основные назначаемые дозы индапамида соответствовали среднетерапевтическим дозам, рекомендуемым Стандартом (Таблица 6).

Таблица б. Суточные дозы индапамида, назначенные пациентам исследуемой

популяци»

Суточная доза индапамида (мг) Поликлиники Кардиодиспансер

количество пациентов % количество пациентов %

2,5 35 24,31 167 23,13

1,5 109 75,69 555 76,87

ВСЕГО: 144 100,00 722 100,00

Дозы гидрохлоротиазида у большинства больных (50% в поликлинике и 66,50% в ГКД) были ниже рекомендуемых Стандартом (25 мг в сутки) (Таблица 7). Таблица 7. Суточные дозы гндрохлортиазида, назначенные пациентам исследуемой

Суточная доза гидрохлортиазида (мг) Поликлиники Кардиодиспансер

количество пациентов % количество пациентов %

50 1 3,33 1 0,24

25 14 46,67 136 33,26

12,5 15 50,00 272 66,50

ВСЕГО: 30 100,00 409 100,00

Ингибиторы АПФ

Согласно Национальным рекомендациям по АГ 2004 препараты этой группы показаны к применению у больных АГ в сочетании с гипертрофией левого желудочка

(ЛЖ), почечной дисфункцией, перенесенным ИМ, с ассоциированным сахарным диабетом и хронической сердечной недостаточностью.

Данная группа препаратов лидирует по частоте применения в поликлиниках (44,67%), и является второй по количеству назначений в кардиологическом диспансере (54,79%). Следует отметить широкий спектр применяемых представителей группы иАПФ.

В структуре поликлинических назначений лидировал эналалрил (53,07%), вторым по частоте применения являлся каптоприл (20,41%), другие препараты этой группы использовались значительно реже. Тогда как в кардиологическом диспансере кроме эналаприла (32,52%) с чуть меньшей частотой применялись фозиноприл (19,59%) и периндоприл (25,18%). В кардиодиспансере каптоприл использовался значительно реже - лишь у 4,98% пациентов.

Как видно из представленных ниже данных большинству пациентов эналаприл назначался в минимальных дозах, и только 37,43% больных в поликлиниках и 41,37% в кардиологическом диспансере получали препарат в среднетерапевтических дозах (Таблица 8).

Таблица 8. Суточные дозы эналаприла, назначенные пациентам исследуемой

популяции

Суточная доза эналаприла (мг) Поликлиники Кардиодиспансер

количество пациентов % количество пациентов %

40 31 8,12 92 10,87

20 143 37,43 350 41,37

10 131 34,30 258 30,50

7,5 2 0,52 0 0,00

5 63 16,49 110 13,00

2,5 12 3,14 36 4,26

ВСЕГО: 382 100,00 846 100,00

Более чем у половины пациентов, как поликлиник, так и кардиологического диспансера, дозы фозиноприла соответствовали среднетерапевтическим поддерживающим дозировкам (Таблица 9).

Таблица 9. Суточные дозы фозиноприла, назначенные пациентам исследуемой _ популяции__

Суточная доза фозиноприла (мг) Поликлиники Кардиодиспансер

количество пациентов % количество пациентов %

40 5 6,17 41 7,96

20 42 51,85 292 56,70

10 27 33,34 127 24,66

5 6 7,41 48 9,32

2,5 1 1,23 7 1,36

ВСЕГО: 81 100,00 515 100,00

Результаты настоящего исследования показали, что более новые представители группы ингибиторов АПФ, такие как рамиприл, моэксиприл, квинаприл и спираприл назначались пациентам кардиологического диспансера крайне редко, а врачи поликлиник и вовсе не применяли в своей практике данные препараты.

Р - адреноблокаторы

(3-адреноблокаторы применялись в 58,97% случаев в кардиологическом диспансере и в 29,38% случаев в поликлиниках. При этом препараты более старых поколений (З-адреноблокаторов, такие как пропранолол и атенолол чаще назначались в поликлиниках (4,67% и 41,87% соответственно), чем в кардиодиспансере (0,34% и 11,31% соответственно). Обратная ситуация наблюдалась с более современными представителями БАБ. Небиволол, бетаксолол и бисопролол чаще использовались в диспансере (3,81% , 7,56% и 31,87% соответственно), в то время как в поликлиниках данные препараты применялись намного реже (1,42%, 2,65% и 12,06% соответственно).

В структуре назначения БАБ в поликлиниках наиболее назначаемым препаратом оставался атенолол - 41,87%. В кардиодиспансере лидирующую позицию по частоте применения занимал метопролол - 40,75%. При этом в диспансере также достаточно часто назначали бисопролол - 31,87%.

Причем менее трети пациентов принимали атенолол в среднетерапевтических дозах (таблица 10).

Таблица 10. Суточные дозы атенолола, назначенные пациентам исследуемой

популяции

Суточная доза атенолола (мг) Поликлиники Кардиодиспансер

количество пациентов % количество пациентов %

100 42 23,60 68 29,31

50 103 57,86 137 59,05

25 28 15,73 24 10,35

12,5 5 2,81 3 1,29

ВСЕГО: 178 100,00 232 100,00

Метопролол также чаще всего был назначен в минимальных терапевтических дозах (таблица 11).

Таблица 11. Суточные дозы метопролола , назначенные пациентам исследуемой __популяции_

Суточная доза метопролола (мг) Поликлиники Кардиодиспансер

количество пациентов % количество пациентов %

200 0 0,00 4 0,35

150 0 0,00 5 0,43

100 33 17,01 312 26,87

75 0 0,00 3 0,26

50 121 62,37 675 58,14

25 38 19,59 154 13,26

12,5 2 1,03 8 0,69

ВСЕГО: 194 100,00 1161 100,00

Бисопролол чаще всего назначался пациентам в дозировке 5 мг в сутки (50% в поликлиниках и 65,22% в кардиологическом диспансере), прием 10 мг препарата в сутки отмечен только у 5,87% пациентов (таблица 12).

Таблица 12. Суточные дозы бисопролола, назначенные пациентам исследуемой __популяции_

Суточная доза бисопролола (мг) Поликлиники Кардиодиспансер

количество пациентов % количество пациентов %

10 4 5,88 54 5,87

7,5 0 0,00 4 0,43

5 34 50,00 600 65,23

2,5 28 41,18 258 28,04

1,25 2 2,94 4 0,43

ВСЕГО: 68 100,00 920 100,00

Таким образом, р - адреноблокаторы назначались и врачами поликлиник и специалистами кардиологического диспансера в минимальных терапевтических дозах.

Антагонисты кальция

Для современных пролонгированных блокаторов медленных кальциевых каналов доказана способность снижать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность.

По данным исследования частота назначения антагонистов кальция составляла: в поликлинике в 14,69%, а в кардиологическом диспансере в 36,95% случаев.

Чаще всего в поликлиниках назначались амлодипин и нифедипин в 22,36% и 52,84% соответственно. В кардиологическом диспансере частота применения тех же препаратов выше: амлодипин - 48,98%, нифедипин - 28,88% случаев. Верапамил и в том и в другом случае назначался гораздо реже: 20,60% и 12,01% соответственно.

Как видно из таблицы 13 и 14 спектр назначаемых доз нифедипина и амлодипина достаточно широк.

Таблица 13. Суточные дозы нифеднпнна, назначенные пациентам исследуемой

Суточная доза НИФЕДИПИНА (мг) Поликлиники Кардиодиспансер

количество пациентов % количество пациентов %

80 2 1,76 25 4,89

60 10 8,77 74 14,48

40 46 40,35 187 36,59

30 18 15,79 191 37,38

20 28 24,56 27 5,29

10 9 7,89 6 1,17

5 1 0,88 1 0,20

ВСЕГО: 114 100,00 511 100,00

Таблица 14. Суточные дозы амлодипина, назначенные пациентам исследуемой

Суточная доза АМЛОДИПИНА (мг) Поликлиники Кардиодиспансер

количество пациентов % количество пациентов %

20 1 1,72 6 0,72

15 0 0,00 4 0,48

10 9 15,52 240 28,61

5 42 72,41 541 64,47

2,5 6 10,35 48 5,72

ВСЕГО: 58 100,00 839 100,00

Следует отметить, что адекватную терапию нифедипином (20 - 40 мг/сут) и амлодипином (5 - 10 мг/сут) получало большинство больных, как в поликлиниках, так и в кардиологическом диспансере.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Препараты этой группы позднее других были внедрены в клиническую практику лечения пациентов с АГ. Тем не менее, в ряде крупных клинических исследований доказана их высокая антигипертензивная активность, а также органопротективные свойства. БРА назначались лишь в 1,77% случаев в поликлиниках, а в кардиодиспансере - 9,89% больных.

В структуре назначений, как поликлиник, так и кардиодиспансера, первое место по частоте применения занимал лозартан (93,26% и 84,10% соответственно). Другие препараты этой группы назначались больным в единичных случаях.

Таблица 15. Суточные дозы лозартана, назначенные пациентам исследуемой __популяции__

Суточная доза ЛОЗАРТАНА (мг) Поликлиники Кардиодиспансер

количество пациентов % количество пациентов %

100 2 8,00 36 12,04

50 19 76,00 233 77,93

25 3 12,00 13 4,35

12,5 1 4,00 17 5,68

ВСЕГО: 25 100,00 299 100,00

Причем препарат в обоих учреждения назначался в поддерживающих среднетерапевтических дозах (50 мг/сут и более)(Таблица 15).

Другая антигипертензивная терапия

Надо отметить, что врачи поликлиник и кардиодиспансера назначали и другую антигипертензивную терапию, в ряде случаев используя «устаревшие» препараты. Но частота таких назначений не превысила 1%. Так моксонидин был назначен 0,32% всех пациентов исследуемой популяции в поликлиниках и 0,88% пациентов кардиодиспансера, клонидин - 0,42% и 0,04% больных соответственно, адельфан и доксазозин назначался только врачами поликлиник 0,78% и 0,02% пациентов соответственно.

Тактика лечения артериальной гипертензии

Представляет интерес также выбор тактики антигипертензивной терапии. С этой целью мы исследовали частоту назначения монотерапии, комбинированной терапии, количество используемых фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов, а также проводили оценку рациональности использования проводимой терапии в соответствии с рекомендациями ВНОК. Следует отметить, что медикаментозная терапия не была назначена 1886 (37,54%) пациентам в поликлиниках и 228 (4,54%) больным АГ кардиодиспансера. Монотерапия использовалась у 1356 (27,00%) и 1028 (20,46%) пациентов соответственно.

Комбинации двух и более антигипертензивных препаратов применяли 1781 (35,46%) пациента поликлиники и 3767 (75,00%) пациента кардиодиспансера.

Среди нерациональных комбинаций двух антигипертензивных препаратов чаще всего применялись иАПФ+калийсберегающий диуретик (2,02%) и препараты одной группы (1,19%) (таблица 16).

Таблица 16. Частота назначения нерациональных комбинации антигипертензивных

Комбинация Поликлиника Диспансер Р

Количество % Количество %

БАБ + недигидропиридиновые АК 23 1,29 16 0,42 НЗ

БАБ + препараты центрального действия 12 0,67 18 0,48 нз

иАПФ + калийсберегающие диуретики 36 2,02 76 2,02 НЗ

Препараты одной группы 31 1,74 45 1,19 нз

*- прог\енты указаны от числа назначений комбинированной терапии Самой распространенной рациональной комбинацией, назначаемой как врачами поликлиник, так и кардиологами кардиодиспансера являлась комбинация иАПФ+тиазидоподобный диуретик (25,99%) (таблица 17).

Таблица 17. Частота назначения рациональных комбинаиий антигипертензивных _препаратов пациентам исследуемой популяции*_

Комбинация Поликлиника Диспансер Р

Количество % Количество %

БАБ + диуретики* * 271 15,22 822 21,82 <5-10'4

иАПФ + диуретики** 413 23,19 979 25,99 <5-10"**

БАБ + дигидропиридиновые АК 255 14,32 849 22,54 <5'10*4

АК + иАПФ 280 15,72 665 17,65 <5-10"4

БРА+Диуретики* * 11 0,62 171 4.54 <5-10"4

АК+Диуретики* * 166 9,32 504 13,38 <5 10"4

Препараты центрального действия+Диуретики* * 7 0,39 21 0,56 <0,01

* - прог/енты указаны от числа назначений комбинированной терапии **- тиазидные и тиазидоподобные диуретики

Фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов были назначены 328 (6,53%) пациентам поликлиник и 1062 (21,14%) больным кардиодиспансера.

Следует отметить, что среди фиксированных комбинированных препаратов наибольшей популярностью среди кардиологов диспансера пользовалась комбинация эналаприла и диуретика гидрохлоротиазида (57,25%), а также периндоприла и индапамида (19,12%), другие сочетания применялись значительно реже. Врачи поликлиник и кардиодиспансера практически не назначали комбинированные препараты (3-адреноблокаторов и антагонистов кальция: тенорик и теночек, логимакс и вискальдикс. Фиксированные комбинации БРА с антигипертензивными препаратами других групп (Лозап Плюс, Ко - диован) назначались специалистами и поликлиник и кардиологическиго диспансера в единичных случаях.

Особенности фармакотераиевтической профилактики сердечно -сосудистых заболеваний у исследуемой популяции больных

Согласно третьей задаче настоящего исследования анализировались особенности медикаментозной профилактики сердечно-сосудистых и

цереброваскулярных заболеваний у больных с артериальной гипертензией. Предметом нашего изучения были выбраны наиболее важные сердечно - сосудистые:

ишемическая болезнь сердца (в том числе перенесенный инфаркт миокарда) и цереброваскулярные заболевания: инсульт головного мозга.

Так как фармакотерапия АГ неотделима от профилактики ССЗ, представляет интерес анализ частоты назначения БАБ, иАПФ, антиагрегантов, антикоагулянтов и статинов с целью профилактики ИБС у изучаемой популяции больных.

Из таблицы 18 видно, что очень малое значение придается первичной медикаментозной профилактике ИБС.

Таблица 18. Частота назначения медикаментозной первичной профилактики

пациентам исследуемой популяции ССЗ (п-784)

Группа препаратов Поликлиника Диспансер

Количество % Количество %

Антиагреганты 23 2,93 61 7,78

БАБ 181 23,09 383 48,85

иАПФ 318 40,56 376 47,96

Статины 8 1,02 101 12,88

Оральные антикоагулянты 0 0,00 0 0,00

Пациентам, страдающим АГ с сопутствующей ишемической болезнью сердца, а также перенесшим инфаркт миокарда или инсульт медикаментозная вторичная профилактика сердечно - сосудистых заболеваний (ССЗ) назначалась значительно чаще (таблица 19, 20).

Таблица 19. Частота назначения вторичной медикаментозной профилактики

пациентам, страдающим АГ с ИБС (в том числе ИМ)

Группа Больные АГ с ИБС (п=3127) Больные АГ, перенесшие ИМ

препаратов (п=648)

Поликлиника Диспансер Поликлиника Диспансер

Кол- % Кол- % Кол- % Кол- %

во во во во

Антиагреганты 439 14,04 1664 53,21 208 32,10 190 29,32

БАБ 1004 32,11 1996 63,83 140 21,60 164 25,31

иАПФ 1314 42,02 1730 55,32 125 19,29 147 22,68

Статины 100 3,20 480 15,35 38 5,86 82 12,65

Оральные 10 0,32 13 0,42 0 0,00 0 0,00

антикоагулянты

Таблица 20. Частота назначения вторичной медикаментозной профилактики _пациентам с АГ, перенесшим инсульт (п=209)_

Комбинация Поликлиника Диспансер

Количество % Количество %

Антиагреганты 30 14,35 115 55,02

БАБ 63 30,14 120 57,42

иАПФ 96 45,93 125 59,81

Статины 6 2,87 43 20,57

Оральные антикоагулянты 2 0,96 4 1,91

Особенности назначения р -адреноблокаторов и ингибиторов АПФ уже были рассмотрены выше, поэтому имеет смысл более подробно остановится на других препаратах, влияющих на прогноз ССЗ: статинах, антикоагулянтах и антиагрегантах.

Антиагреганты

Препараты данной группы назначались врачами поликлиник 10,37% больных, в кардиологическом диспансере - 32,67% пациентов. Примечательно, что с целью

профилактики ИБС в поликлиниках назначалась преимущественно ацетилсалициловая кислота, в кардиологическом диспансере помимо ацетилсалициловой кислоты в единичных случаях назначались также клопидогрель (0,14%) и тиклопидин (0,10%).

Антикоагулянты

Оральные антикоагулянты назначались в единичных случаях - 0,24% пациентов в поликлиниках и 0,52% больных в кардиологическом диспансере. Единственным применяемым препаратом этой группы был варфарин.

Статины

Статины больным исследуемой популяции следует назначать с целью коррекции липидного обмена и достижения целевых уровней, установленных для основных показателей липидного профиля (ОХС и ХС ЛПНП). По данным настоящего исследования в коррекции липидного обмена нуждались более 80% больных. Тем не менее, частота назначения статинов в поликлиниках составила 2,27%, а в кардиологическом диспансере - 13,72%. В структуре назначения препаратов этой группы специалистами кардиодиспансера лидировали симвастатин (6,79%) и аторвастатин (6,75%). Другие статины практически не использовались. Врачи поликлиник назначали симвастатин (1,51%) и в единичных случаях -аторвастатин (0,68%).

Таким образом, в отношении лекарственной профилактики ССЗ у изучаемой популяции пациентов, установлено, что основные профилактические группы лекарственных препаратов назначаются в недостаточной мере, особенно это касается статинов и антикоагулянтов. Следует также отметить, что качество медикаментозной вторичной профилактики на неспециализированном амбулаторном уровне значительно ниже, чем в кардиологическом диспансере.

ВЫВОДЫ:

1. Изучением 5023 амбулаторных карт пациентов по медикаментозной терапии АГ установлено, что целевые уровни АД были достигнуты у 25,00% больных популяции. Среди пациентов с более высоким риском ССЗ только 9,51% больных АГ с сопутствующим СД достигли требуемых цифр АД, 10,53% - с ХПН, и 7,81% с перенесенным инсультом.

2. Было установлено, что у женщин эффективность лечения АГ выше, чем у мужчин. 65,76% пациентов, достигших целевых цифр АД относятся к женскому полу. Эффективность лечения АГ зависит от возраста и лучший контроль АД достигается у пациентов 50-69 лет (61,77%).

3. Частота назначения основных групп антигипертензивных препаратов в кардиологическом диспансере значительно выше, чем в неспециализированных ЛПУ. Так, иАПФ назначались в поликлиниках и кардиодиспансере - 44,67% и 54,79% соответственно, БАБ - 29,38% и 58,97% соответственно, АК - 14,69% и 36,95% соответственно, БРА - 1,77% и 9,89% пациентов соответственно. Исключение составляют диуретики, которые и в поликлиниках (19,49%) и в кардиодиспансере (49,45%) применялись в недостаточной мере.

4. В целом отмечается тенденция к использованию заниженных терапевтических доз препаратов в ведущих группах (более 50% всей популяции пациентов, принимающих иАПФ и БАБ).

5. Комбинированная терапия применялась у 75,00% пациентов. Наиболее применяемыми рациональными комбинациями были иАПФ+диуретик (25,99%), БАБ+дигидропиридиновые АК (22,54%) и БАБ+диуретик (21,82%). При этом 4,11% больных были назначены нерациональные комбинации антигипертензивных препаратов.

6. Уровень первичной медикаментозной профилактики остается невысоким, так антиагреганты назначались только 7,78% пациентов, статины 12,88% больных АГ без сопутствующих заболеваний.

7. Антиагреганты, иАПФ и БАБ в достаточной мере применяются у больных исследуемой популяции в качестве вторичной медикаментозной профилактики, однако статины (13,72%) и антикоагулянты (0,52%) назначаются таким пациентам необоснованно редко.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо повышать внимание врачей специализированного амбулаторного звена к выявлению и отражению информации, как о модифицируемых, так и о немодифицируемых факторах риска АГ в медицинской документации.

2. После выявления АГ следует обследовать пациента, используя обязательные для каждого больного методы исследования, с целью выявления сопутствующих факторов риска, признаков поражения органов - мишеней, ассоциированных клинических состояний для дальнейшей оценки уровня риска ССЗ и коррекции антигипертензивной терапии.

3. Следует стремиться к адекватному контролю основных параметров модифицируемых факторов риска - индекса массы тела, артериального давления, показателей липидного профиля и глюкозы крови. При этом особого внимания требует фармакотерапевтическая коррекция совокупности целевых значений с целью снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

4. Следует уделять больше внимания немедикаментозным методам лечения АГ, как неотъемлемой части антигипертензивной терапии. Необходимо надлежащим образом консультировать больного в отношении изменения образа жизни.

5. Врачам специализированных и неспециализированных ЛПУ амбулаторного типа необходимо использовать современные формы антигипертензивных препаратов (пролонгированные, кишечнорастворимых формы с частотой назначения не более 2 раз в сутки), отказываясь от устаревших антигипертензивных лекарственных средств, с большим количеством побочных эффектов и неадекватным контролем суточного профиля АД.

6. При необходимости назначения нескольких препаратов для достижения целевого АД, следует стремиться к назначению фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов.

7. Следует более широко применять препараты для медикаментозной профилактики ССЗ, в частности антиагреганты, антикоагулянты и статины.

8. Необходимо максимально сократить письменную нагрузку на специалистов, улучшив организацию амбулаторных карт и историй болезни. В результате проведенного исследования нами была разработана форма учета для врачей -кардиологов «Антигипертензивная терапия у больных АГ», позволяющая оптимизировать работу специалистов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Контроль показателей липидного профиля, достижение целевых уровней и гиполипидемическая терапия у пациентов с ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда / Фитилев С.Б., Левин A.M., Возжаев A.B., Журавлев Р.И., Сычева Е.А., Шкребнева И.И., Титарова Ю.Ю. // Тезисы докл. XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., - 2009. - С. 593.

2. Отношение врачей специализированных и неспециализированных лечебно-профилактических учреждений города Москвы к корригируемым факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, перенесших инфаркт миокарда / Фитилев С.Б., Левин A.M., Возжаев A.B., Журавлев Р.И., Сычева Е.А., Шкребнева И.И., Титарова Ю.Ю. // Тезисы докл. XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., - 2009. - С. 593.

3. Медикаментозная профилактика сердечно-сосудистых осложнений у больных, перенесших инфаркт миокарда, на уровне специализированных и неспециализированных лечебно-профилактических учреждений города Москвы / Фитилев С.Б., Левин A.M., Возжаев A.B., Журавлев Р.И., Сычева Е.А., Шкребнева И.И., Титарова Ю.Ю. // Тезисы докл. XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». -М., - 2009. - С. 581.

4. Оценка гиполипидемической терапии статинами как компонента медикаментозной вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (фармакоэпидемиологическое исследование) / Фитилев С.Б., Возжаев A.B., Шкребнева И.И., Титарова Ю.Ю., Сычева Е.А., Журавлев Р.И. // Клиническая фармакология и терапия. - 2009. -№3(18). -С. 95-96.

5. Оценка выполнения рекомендаций по вторичной профилактике ИБС у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в одном из крупных городов России в 2006 году / Оганов Р.Г., Лепахин В.К., Фитилев С.Б., Левин A.M., Шкребнева И.И., Титарова Ю.Ю., Возжаев A.B. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. -№4(8).-С. 71-75.

Приложение.

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

_(форма учета для врачей-кардиологов)_

Вопросы Ответ врача

Регистрация факторов риска Да Нет Комментарии

Наследственная предрасположенность □ □

Другие ССЗ □ □

Наличие СД □ □

Курение □ □

Алкоголь □ □

Контроль массы тела/ИМТ □ □

Физическая активность □ □

Диета □ □

Наличие других сердечно -сосудистых заболеваний □ □

Лекарственная терапия сопутствующих сердечно -сосудистых заболеваний Наименование препарата, доза Кратность приема

Рекомендации по изменению образа жизни

Рекомендации по поводу курения □ □

Рекомендации по поводу физической активности □ □

Рекомендации по поводу соблюдения диеты □ □

Рекомендации по поводу контроля массы тела □ □

Рекомендации по поводу употребления алкоголя □ □

Рекомендации по поводу контроля уровня глюкозы □ □

Рекомендации по поводу употребления соли □ □

Контроль достижения целевых значений АД

Измерение АД (на каждом □ □

визите к врачу)

Назначение основных антигнпертензнвных групп лекарственных препаратов

Диуретики □ □

Наименование препарата, доза Кратность приема

Бета-адреноблокаторы □ О

Наименование препарата, доза Кратность приема

Ингибиторы-АПФ □ О

Наименование препарата, доза Кратность приема

Антагонисты кальция □ □

Наименование препарата, доза Кратность приема

Блокаторы рецепторов ангиотензина II □ □

Наименование препарата, доза Кратность приема

Другие □ □

Наименование препарата, доза Кратность приема

Назначение основных профилактических групп лекарственных препаратов

Антиагреганты □ □

Наименование препарата, доза Кратность приема

Статины □ □

Наименование препарата, доза Кратность приема

Антикоагулянты □ □

Наименование препарата, доза Кратность приема

* - при ответе «Нет» комментарии.

Заказ№ 38-а/10/10 Подписано в печать 02.10.2010 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-тай:т/о@с/г.ги

Заболеваемость артериальной гипертензией (АГ) во всем мире носит характер пандемии. Ежегодно артериальная гипертензия становится причиной 2,15 млн. смертей в Европе в целом и свыше 1 млн. в странах Европейского союза (ЕС), что составляет соответственно 24% и 21% от общего числа всех случаев смерти. В 2000г в мире насчитывалось 972 млн. людей с АГ, по прогнозу на 2025 г. их количество возрастет до 1,56 млрд. Артериальная гипертензия лежит в основе развития 50% всех случаев ишемической болезни сердца (ИБС) и почти 75% всех инсультов[12, 49, 69].

Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в 90-е годы, свидетельствуют о том, что распространенность АГ в Европе на 60% выше, чем в США и Канаде. Распространенность АГ в Германии составляет 55%, в Финляндии - 49%, в США - 28%, в Канаде - 27%. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что АГ остается трудно контролируемым состоянием во всем мире и показатели контроля АГ не превышают 30% в самых успешных странах (Бельгия - 25%, Канада 16%, Франция - 33%, США - 24%, Россия -6%) (данные - Erdine/ European Sosiety of Hypertension Scientific Newsletter", 2000).

Независимо от экономического статуса стран, АГ вносит основной вклад в общую смертность. АГ - независимый фактор риска сердечно - сосудистой заболеваемости и смертности. Установлено, что у лиц среднего и пожилого возраста уровень артериального давления (АД) напрямую связан с сосудистой и общей летальностью без признаков снижения риска сердечно - сосудистых осложнений (ССО) как минимум до уровня 115/75 мм рт.ст. Высокое нормальное АД ассоциируется с семикратным повышением риска развития сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с таковым при оптимальном АД [12].

Особенно неблагоприятная ситуация складывается в России: уровень заболеваемости АГ продолжает оставаться одним из самых высоких в Европе. Крайне остро стоит проблема лечения артериальной гипертензии. В России официально зарегистрированы более 40 млн. больных АГ, из которых у 90% не достигается эффективный контроль уровня артериального давления, что многократно повышает риск развития ССО, инвалидности и смерти. [12, 30, 31, 32].

Напряженная эпидемиологическая ситуация связана прежде всего с ростом АГ, распространенность которой среди населения в возрасте от 15 лет и старше составляет около 40%. В середине 90-х годов показатели АГ составляли 39,9% среди мужчин и 41,1% среди женщин. По данным мониторинга Федеральной целевой программы - "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации, (2002-2008)", эпидемиологическая ситуация, связанная с АГ в 2003 — 2004 гг. практически не изменилась: распространенность АГ составляет 36,2% у мужчин и 42% у женщин. Результаты мониторинга также свидетельствуют об увеличении пропорции пациентов, получающих антигипертензивную терапию (59,5% среди мужчин и 73,8% женщин с АГ), при этом эффективность лечения составляет 12,9% у мужчин и 13,5% у женщин [30 - 32].

Распространенность АГ увеличивается с возрастом: частота АГ в 60 лет превышает 60%, а после 80 - приближается к 80%. В то же время в последние годы отмечается рост распространенности АГ среди детей и подростков: в 2001г. число зарегистрированных детей и подростков с повышенным АД увеличилось на 6,8% и составило 335,6 тыс. человек [30 - 32]. Несмотря на рост распространенности АГ с возрастом, формирование АГ не считается неизбежным следствием старения. Результаты крупных контролируемых исследований свидетельствуют, что лечение больных АГ в соответствии с принципами, изложенными в международных и отечественных рекомендациях экспертов, позволяет добиться хорошего клинического эффекта, значительного снижения частоты ССО, а также инвалидности и смертности.

Сложившаяся за последние годы в Российской Федерации эпидемиологическая ситуация связанная с ростом заболеваемости сердечно -сосудистыми заболеваниями (ССЗ) вообще, и АГ в часности, представляет собой прямую угрозу здоровью населения, а наносимые ею потери приводят к значительному экономическому ущербу.

Экономический ущерб, обусловленный временной или стойкой утратой трудоспособности, преждевременной смертью из-за артериальной гипертензии и ее осложнений - ишемической болезни сердца и цереброваскулярных болезней, только в 1999 году составил около 29,3 млрд. рублей. Поэтому борьба с артериальной гипертензией является проблемой, эффективно решить которую возможно только на государственном уровне [43, 51].

В связи с этим в 2002 году стартовала Федеральная целевая программа "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации (2002 — 2008)". Значительное место в осуществлении этой деятельности отведено учреждениям здравоохранения, задачей которых является не только выявление и лечение больных, но и профилактическая работа среди населения, особенно среди лиц с повышенным риском развития АГ. Борьба с артериальной гипертензией является одним из важнейших направлений в общей стратегии деятельности по снижению сердечно-сосудистых заболеваний, и реализация мероприятий Программы создает реальные предпосылки для успешного решения всей проблемы в целом [43, 51].

Так, основные пути решения этой проблемы дожны быть направлены на первичную и вторичную профилактику АГ и ее осложнений, включая повышение охваченности лечением больных АГ и эффективность фармакотерапии. Эффективная антигипертензивная терапия, в соответствии с международными и национальными рекомендациями, позволяет значительно уменьшать риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертность от них на 10 - 30%. Разрыв между результатами контролируемых клинических исследований и реальной клинической практикой обусловлен рядом социально-экономических и медицинских причин. Среди них определяющее значение имеют несоблюдение самими врачами современных принципов лечения больных ССЗ и низкая приверженность больных к выполнению рекомендаций врачей как по медикаментозному, так и немедикаментозному лечению.

Возможный выход из сложившейся ситуации - последовательное и целенаправленное изучение данного вопроса как в целом по стране, так и в отдельно взятом регионе с помощью фармакоэпидемиологического метода исследования, который позволяет получить сведения о реальном состоянии дел в области медикаментозной и немедикаментозной терапии АГ у пациентов и, следовательно, разработать адекватные меры по исправлению сложившейся ситуации.

Цель исследования

Изучить эффективность и особенности медикаментозной терапии у пациентов с диагнозом артериальная гипертензия в реальной клинической практике отечественных амбулаторных лечебно-профилактических учреждений. Задачи исследования

1. Оценить эффективность фармакотерапии у пациентов с артериальной гипертензией по частоте достижения целевых уровней АД во всей изучаемой популяции, а также - в зависимости от сопутствующих заболеваний, возраста и пола.

2. Провести анализ особенностей фармакотерапии АГ (распространенность фармакологических групп и отдельных препаратов, комбинированная терапия, различные режимы дозирования) в изучаемой популяции больных.

3. Оценить особенности медикаментозной профилактики сердечнососудистых заболеваний у больных с артериальной гипертензией.

Научная новизна

Впервые проведен широкомасштабный анализ качества фармакотерапии артериальной гипертензии и эффективности медикаментозной профилактики ССЗ в реальных амбулаторно — поликлинических условиях.

Проведенное исследование является одним из крупных ретроспективных фармакоэпидемиологических исследований, посвященных вопросам выявления и коррекции факторов риска ССЗ, а также использования медикаментозных и немедикаментозных методов лечения АГ в лечебно - профилактических учреждениях (ЛПУ) амбулаторного типа, базирующемся на анализе первичной медицинской документации. Выбранный дизайн исследования позволяет исключить человеческий фактор, присутствующий при декларировании врачами и пациентами сведений об антигипертензивной терапии, а также получить данные о назначении препаратов- для лечения АГ и профилактики ССЗ без отношения к конкретному пациенту.

Полученные результаты показали различия в уровне оказания медицинской помощи больным артериальной гипертензией в специализированных и неспециализированных ЛПУ амбулаторного типа, а также выявили недостаточный контроль уровней АД.

На этапе специализированного амбулаторного лечения установлена низкая степень достижения целевых уровней АД не только в общей популяции больных АГ, но и у пациентов с более высоким риском ССЗ (больные АГ с ИБС, перенесшие ИМ или инсульт). Зафиксирован недостаточный контроль основных факторов риска в изучаемой популяции больных. Выявлено нерациональное применение некоторых профилактических лекарственных препаратов.

Практическая значимость

Итоги исследования демонстрируют первые результаты проведения федеральной целевой программы "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации" (2002 - 2008 годы) и могут быть использованы для оценки ее эффективности.

Полученные результаты могут быть использованы как на региональных, так и на федеральном уровнях управления здравоохранением, в частности, при планировании мероприятий в сфере лекарственного обеспечения.

Разработанная форма учета позволяет оптимизировать работу практических врачей и облегчить административный контроль качества работы специалистов.

Апробация результатов работы и публикации

Материалы исследования представлены на XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009). По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК.

Апробация работы проведена на-совместном заседании кафедры общей и клинической фармакологии и кафедры фармацевтической и токсикологической химии ГОУ ВПО «Российский Университет дружбы народов». Внедрение в практику

С целью устранения несоответствия между современными стандартами ведения больных артериальной гипертензией и их выполнением в реальной клинической практике нами был разработан листок-вкладыш в амбулаторную карту пациента. Форма состоит из 5 разделов: регистрация факторов риска, рекомендации по немедикаментозной терапии АГ, контроль достижения целевых значений АД, назначение основных групп антигипертензивных препаратов, назначение основных профилактических групп препаратов. Разработанная форма внедрена в практику Московского кардиологического диспансера №2.

Положения, выносимые на защиту:

1. Качество антигипертензивной терапии у больных изучаемой популяции остается на низком уровне. Целевые уровни АД были достигнуты только у 25,00% пациентов.

1 <

2. В структуре назначения антигипертензивных препаратов преобладают БАБ (58,97%) и иАПФ (54,79%). Реже применяются диуретики (49,45%) и антагонисты кальция (36,95%). Представители группы БРА используются реже других классов антигипертензивных препаратов (9,89%).

3. Монотерапия применялась у 20,46% больных, 75,00% пациентам назначались комбинации двух и более антигипертензивных препаратов, 4,54% пациентам не была назначена антигипертензивная медикаментозная терапия.

4. Диуретики, БРА и антагонисты кальция назначались большинству больных исследуемой популяции в достаточных дозировках, рекомендуемых стандартом оказания медицинской помощи больным АГ, тогда как применяемые дозы иАПФ и БАБ были на уровне минимальных терапевтических.

5. Статины, антиагреганты и антикоагулянты для медикаментозной профилактики ССЗ назначались пациентам исследуемой популяции в недостаточной мере.

Структура и объем диссертации