Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Особенности формирования внутренней мотивации к терапии у больных с сердечно-сосудистой патологией

004610052

На правах рукописи

ПОЛЯКОВА Елена Валерьевна

ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ВНУТРЕННЕЙ МОТИВАЦИИ К ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 7 ОПТ 2010

Великий Новгород -2010

004610052

Работа выполнена в Институте медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого и Ульяновской областной клинической больнице

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

КУЛИКОВ Владимир Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

ГАЕВСКИЙ Юрий Германович

БОНДАРЕНКО Борис Борисович

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, г. Санкт-Петербург

Защита состоится « » октября 2010 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 212.168.10 при Новгородском государственном университете имени Ярослава Мудрого по адресу: 173020, Великий Новгород, ул. Державина, д.б

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого

Автореферат разослан « » сентября 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

М.Н. Копина

3 Список сокращений

АГ- артериальная гипертония

АД- артериальное давление

гхс- гиперхолестеринемия

ДАД- диастолическое артериальное давление

ИБС- ишемическая болезнь сердца

ИМТ- индекс массы тела

нд Недостаточность кровообращения

оим, им - острый инфаркт миокарда

онмк- острое нарушение мозгового кровообращения

пд- пульсовое давление

САД- систолическое артериальное давление

ссз- сердечно-сосудистые заболевания

ФР- факторы риска

чсс- частота сердечных сокращений

экг- электрокардиография

глж- гипертрофия левого желудочка

ДДЛЖ- диастолическая дисфункция левого желудочка

Д-ЭхоКГ - допплерэхокардиография

ПФО Приволжский Федеральный округ

ФР- факторы риска

хсн- хроническая сердечная недостаточность

чсс- частота сердечных сокращений

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Как известно, в последние десятилетия на первое место в структуре заболеваемости вышли хронические неинфекционные болезни, среди которых ведущее место занимают заболевания сердечно-сосудистой системы. Эти'заболевания имеют в наличии ряд особенностей, которые и определили выбор их для нашего исследования. В контексте рассматриваемой проблематики это:

1) пожизненность существования заболевания, высокий уровень инвалидизации и смертности от осложнений;

2) полипатогенетичность: выявляются варианты этиопатогенеза заболеваний с участием социально-психологических факторов;

3) отсутствие выраженной манифестности и коморбидности заболеваний;

4) склонность к рецидивированию и ремитированию;

5) наличие различных изменений личности и образа жизни при многолетнем существовании болезни.

Актуальность изучения артериальной гипертонии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС) определяется рядом положений. АГ является одним из основных факторов риска развития атеросклероза и таких грозных его осложнений как инфаркт миокарда (ИМ) и мозговой инсульт (МИ), наиболее тяжелых органных поражений, вносящих основной вклад в структуру стойкой инвалидности, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и общей смертности. Гипертония и заболевания с ней связанные наносят значительный экономический ущерб современному обществу (Чазов Е.И. с соавт., 1972, 1990; Оганов Р.Г., 1997; Чазова Л.В., 1984; Бритов А.Н., 1985; КеуБ А., 1970,1980; DawberT.Il., 1980; МШТ, 1994 и др.).

АГ и ИБС- одни из самых широко распространенных заболеваний среди населения, в том числе его трудоспособной части. Например, при обследовании национальной выборки из неорганизованного населения России распространенность АГ среди мужчин и женщин составила около 40% (Шальнова С.А., 1999, Константинов В.В. с соавт., 2001 и др.).

Вместе с тем, АГ является одним из основных кардиоваскулярных факторов риска (ФР), редко встречающегося в изолированном виде и часто сочетающегося с другими ФР, такими как избыточная масса тела (ИМТ), дислипопротеидемии (ДЛП), нарушение толерантности к углеводам или сахарный диабет II типа.

И, наконец, самое важное заключается в том, что АГ является модифицируемым кардиоваскулярным ФР. Это означает, что распространенность и прогрессиро-вание этого заболевания можно существенно уменьшить при проведении научно-обоснованной и эффективной первичной и вторичной профилактики заболевания.

Эксперты ВОЗ дают следующую характеристику больным сердечнососудистыми заболеваниями: больные инфарктом социально гиперадаптированы, открыты и доступны контакту в поведении, но одновременно демонстрируют противоположную установку, прежде всего страхи, связанные с ригидностью поведения в целом. Пустяковые социальные ситуации, которые в соединении с психической предрасположенностью могут вызвать инфаркт, часто означают переживания потери объекта. Межличностные разочарования с выраженным характером расставания и про-

фессиональными неуспехами, с отчетливым эмоциональным компонентом потери представляют для потенциального больного инфарктом в особенности большую психическую угрозу.

Таким образом, трудности лечения больных с заболеваниями сердечнососудистой системы обусловлены структурой их личности. Со стороны врача проблемой является распознавание ориентированной на успех установки, как конфликтного поведения. Способность к успеху и ориентировка на него слишком поспешно отождествляется со здоровьем; механизм отрицания затрудняет формирование внутренней мотивации к терапии.

Поэтому, актуальным является как дальнейшее совершенствование качества диагностики и комплексной терапии заболеваний сердечно-сосудистой системы, так и ускорение разработки практической системы профилактики болезней адаптации.

Недостаточная проработка данных вопросов обусловили необходимость проведения данного исследования.

Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей формирования внутренней мотивации к терапии у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией.

Для решения поставленной цели исследования необходимо было решение следующих задач:

1. Определить по данным мультицентрового исследования РЕЛИФ в ПФО особенности длительности, значимости различий фактора наследственности при НК, ИМ и стенокардии у пациентов с ИБС и АГ с учетом пола, а также частоту приступов стенокардии покоя и напряжения, нарушений ритма и проводимости.

2. Дать оценку вариабельности сердечного ритма по величине физиологических параметров у пациентов с артериальной гипертензией и ИБС с учетом пола и динамики наблюдения и эффективности велоэргометрии для функциональной диагностики как клинико-диагностической процедуры при ИМ, НК и стенокардии.

3. Определить основные параметры ремоделирования при ИМ, НК и стенокардии с учетом пола и динамики наблюдения.

4. Дать оценку изменениям в липидном спектре при ИМ, НК и стенокардии с учетом пола и динамики наблюдения.

5. Изучить особенности психосоматической дезадаптации пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и психологический профиль личности обследованных больных для отдельных нозологических форм. Выделить психологические варианты развития болезни и создать психологический портрет больных каждой нозологии, которые могут выступать в качестве психотерапевтических мишеней в комплексном лечении рассмотренных групп больных.

Научная новизна. По данным мультицентрового исследования РЕЛИФ в Поволжском Федеральном округе впервые дана оценка продолжительности ИМ, стенокардии и недостаточности кровообращения как при ИБС, так и АГ с учетом пола. Проведен сравнительный анализ и дана оценка влияния фактора наследственности на

частоту ИМ, стенокардии и НК при ИБС и АГ. Проведен тендерный анализ частоты приступов стенокардии покоя и напряжения, нарушений ритма и проводимости. Изучена возможность использования велоэргометрии для функциональной диагностики изменений при стенокардии и, особенно, при инфаркте миокарда с учетом пола больного. Определены особенности ремоделирования сердца при стенокардии, ИМ и НК с учетом пола. Динамическое наблюдение за пациентами при оценке изменений в ли-пидном спектре выявило снижение ряда показателей, что указывает на правильно выбранную тактику ведения больных независимо от диагноза и пола и значительно повысило эффективность вторичной профилактики осложнений ИБС и АГ.

На основе фактического материала, полученного при использовании динамического прогностического системного подхода в изучении здоровых и больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, дополнена научная концепция онтогенетического развития указанных заболеваний. Проанализированные результаты исследования позволяют говорить о «болезнях адаптации» как об онтогенетических адаптационно-компенсаторных психосоматических процессах. Показана динамика развития заболевания через анализ предикторов болезни у здоровых, реализация этих предикторов в предболезненных состояниях, а также динамика взаимодействия адаптационно-компенсаторных механизмов в период болезни и при выходе в состояние ремиссии. Выделены ключевые психосоматические признаки при развитии заболеваний сердечно-сосудистой системы. Определены базовые цели и задачи для психотерапевтического вмешательства в комплексной адаптационно-компенсаторной терапии.

Практическая значимость. Полученные результаты исследования позволили улучшить динамические показатели, раннюю диагностику и особенности профилактики осложнений ИБС и АГ в региональных условиях. Описаны критерии диагностики психосоматических личностных типов и вариантов социально-психологических дезадаптаций. Дана дифференцированная оценка вариантов социально-психологических дезадаптаций, что позволяет конкретизировать объем и направленность комплексной терапии, включающей методы медикаментозной, психологической и социальной коррекции.

Положения, выносимые на защиту:

1. Особенностями комплексной терапии осложнений ИБС и АГ является со-четанная психосоматическая диагностика внутренней картины болезни и возможностей компенсаторных механизмов с учетом личности больного.

2. Психологический портрет больных каждой нозологии имеет те или иные особенности, которые могут выступать в качестве психотерапевтических мишеней в комплексном лечении рассмотренных групп больных.

3.Комплексная терапия ИБС и АГ является мультидисциплинарной проблемой требующей участие в лечебном процессе психотерапевта или клинического психолога.

Личный вклад автора

Исследование проведено в составе исследовательской группы НовГУ имени Ярослава Мудрого, лично автором проанализированы полученные результаты по ПФО, Ульяновской области. Медико-психологические исследования выполнены при

содействии кандидата психологических наук Фоменко Л.А., за что автор выражает ей благодарность. Доля автора в работе составляет 85%, в подготовке аналитического материала и написании работы - 100%.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийском научно-образовательном форуме "Профилактическая кардиология 2010", Москва 24-26 февраля 2010 года. Докладчик Фишман Б.Б.; техническом совещании отдела профилактики неинфекционных заболеваний Северо-Западного региона ФГУ ГНИЦ ПМ; межкафедральном совещании в ИМО НовГУ (2009, 2010).

Структура и объем работы. Основные положения диссертации изложены на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 7 таблицами и 34 рисунками. Указатель литературы содержит 187 источника, в том числе 131 иностранных авторов.

Публикации. Основные положения и выводы исследования опубликованы в научных работах (из них в изданиях рекомендованных ВАК РФ - 1).

Материалы и методы исследований Дизайн исследования

На 1 этапе проведен анализ литературных данных по теме исследования.

На 2 этапе в рамках крупномасштабного исследования по оценке адекватности лечения АГ и ИБС и приверженности больных к врачебным рекомендациям -"РЕгулярное Лечение И профилактика ключ к улучшению ситуации с ССЗ в России -РЕЛИФ" среди населения Приволжского Федерального округа проведено одномоментное, сплошное, клинико-эпидемиологическое исследование.

На 3 этапе исследования материалом для ретроспективного анализа послужили данные клинической картины больных с АГ, ИБС, НК отобранных методом стратифицированной рандомизизации среди больных находившихся на стационарном лечении в 2009 году в Ульяновской областной клинической больницы.

На 4 этапе проведен психотерапевтический анализ психогенных факторов риска у больных с ИБС и АГ.

На 5 этапе проведен аналитический обзор полученных результатов с целью разработки практических рекомендаций.

При формирование выборки в каждом из вошедших в исследование городов случайным образом отбиралось 5 поликлиник, обслуживающих 30-40 тысяч населения, по одной в каждом районе, в городах с числом районов больше 5 - по одной в каждом втором районе. В каждой из поликлиник в исследование включалось 5 участковых врачей/врачей общей практики, работающих на полную ставку в этой должности. Выбор врача случаен и ограничен лишь отказом врача от участия в исследовании. Врач, давший согласие на участие, включает в исследование 15 больных АГ, последовательно в течение одного рабочего дня пришедших на прием и соответствующих критериям включения. Кроме того, с целью получения максимально объективной информации, участие врачей в исследовании было анонимным (врач отмечал на анкетах только свои инициалы).

Объектом наблюдения явились больные, находившиеся на стационарном лечении в Ульяновской областной клинической больнице в 2009 году.

Таблица 1

Состав пациентов с артериальной гапертензией_

Группа Женщины Мужчины

Абс. число % Абс. число %

АГ 1 степени 203 37,0 135 42,9 338

АГ 2 степени 208 37,9 122 38,7 330

АГ 3 степени 138 25,1 58 18,4 196

Всего 549 100,0 315 100,0 864

Средний возраст больных: от 20 до 68 лет. Таблица 2 Состав пациентов с осложнениями ИБС и АГ

Группа Женщины Мужчины Всего Возраст

Абс. число Возраст Абс. число Возраст

Стенокардия 37 61,1±1,3 73 55,0 ±1,05 110 57,03 ±0,87

Инфаркт миокарда 33 63,0±1,6 69 55,2 ±1,3 102 57,7 ±1,09

Нарушения кровообращения 20 65,1±1,4 83 58,3 ±0,9 103 59,6 ±0,8

Всего 90 225 315

Таким образом, статистически подобранные группы не однородны, в них превалируют лица старших возрастных групп в которых наиболее полно проявляется клиническая картина как артериальной гипертензии, так и ишемической болезни сердца. Вместе с тем, полученные данные указывают на необходимость тендерных сравнений по отдельным показателям с проведением их стандартизации.

Для оценки психологического статуса пациентов использованы личностные опросники: ММР1, Торонтовская шкала оценки алекситимии, Шкала тревоги Т61ог, Шкала самооценки Ч.Д.Спилбергера-Ю.Л.Ханина, Фрайбургский личностный опросник -РР1, Опросник депрессивности Бэка, Госпитальная шкала тревоги и депрессии НАББ (Zigmond А., 1983), Тест многомерной семантической дескрипции для оценки болевого синдрома (Мак-Гилловский болевой опросник).

В процессе математико-статистического анализа нами использовались как методы дескриптивной статистики, так и методы параметрического и непараметрического анализа, среди которых применены критерии Фридмана, Кендалла. Достоверность связи между показателями оценивали с помощью таблиц сопряженности с расчетом нескольких модификаций критерия х-квадрат, коэффициентов сопряженности Крамера и др. При анализе межгрупповых различий показателей, измеренных по интервальной шкале, рассчитывали значения I-критерия Стьюдента для независимых выборок с учетом поправки Бонферрони.

Статистический анализ результатов исследования проводился в системе SAS (Statistical Analysis System, SAS Institute Inc., США) с применением стандартных алгоритмов вариационной статистики, включая пошаговые логистические регрессионные модели, а также программы STATISTICA 99, версия 5,5А. Лицензионный номер axr 107b218402fa.

Результаты исследования

Глава 3 посвящена особенностям клинической картины осложнений АГ и ИБС. При оценке длительности заболевания у пациентов установлено, что наибольшая длительность отмечалась при развитии у больных ИБС НК (7,7 лет), наименьшая при ИМ (3,8 года). При АГ длительность стенокардии и НК составила в пределах 9,29,5 лет; ИМ - 7,2 года. С учетом пола пациентов наибольшая длительность НК отмечалась среди женщин при АГ. Также отмечено наличие статистически значимых различий при оценке ИМ как при ИБС, так и при АГ. При оценке фактора наследственности сравнительный анализ различий не выявил. В анамнезе чаще всего выявлялся ИМ и НК. На фактор наследственности и наличия заболевания в анамнезе пол пациента влияния не оказывал (р>0,05). Также тендерные особенности не оказывали влияния на частоту приступов стенокардии покоя и напряжения, нарушений ритма и проводимости. Без учета пола отмечена большая частота приступов при стенокардии напряжения у больных с ИМ (р<0,01). По остальным показателям различий не выявлено. Динамика наличия нарушений кровообращения в зависимости от класса и диагноза у пациентов более выражена при оценке НК, причем менее выражено нарушение кровообращения 3 или 4 класса при 2 визите пациента (р< 0,001).

При оценке вариабельности сердечного ритма у пациентов с артериальной гипертензией и ИБС в результате проведенного нами исследования установлено, что в покое при сравнении величины "дельта" физиологических параметров у больных стенокардией и ИМ наблюдается отчетливо выраженные различия по показателям САД и ДАД. При оценке вариабильности пульса при 1 и 2 визите различий не установлено.

При проведении сравнительного анализа изменений физиологических параметров в покое при стенокардии и НК выявлено наличие достоверных различий лишь по показателю дельта пульса в покое, причем регрессия при НК в два раза выше, чем при стенокардии при р< 0,001. По остальным параметрам различия недостоверны. Сравнительный анализ физиологических параметров между ИМ и НК в покое показал аналогичную картину за счет показателей, характеризующих НК. Величина дельты по всем трем показателям между первым и вторым визитом указывает на более высокие значения регрессии при НК, в то же время для обоих показателей более характерна величина регрессии по САД в покое, которое значительно выше величины ДАД в. покое.

Таким образом, из трех сравниваемых показателей наиболее выражены изменения при стенокардии по величине САД и ДАД и по величине пульса в покое при НК.

Введение в статистический анализ тендерных различий показало, что статистически достоверных различий у больных со стенокардией не выявлено. У больных с инфарктом миокарда имеются статистически достоверные различия как по показателю САД в покое, так и по показателю ДАД в покое. Различий по показателю пульса в покое не выявлено. В тоже время наиболее высокие показатели регрессии отмечены по показателю САД в покое среди женщин, превышающий аналогичный показатель у мужчин в пределах 20%.

Таким образом, приведенные данные указывают на более значительные изменений физиологических параметров среди женщин.

При оценке тендерных различий у больных с НК статистических различий не выявлено ни по одному показателю из-за их однородности.

При проведении сравнительного анализа при велоэргометрии до ее начала и на ее высоте оцениваемая по величине дельта установлено, что при стенокардии и ИМ не зависимо от пола наиболее значительные изменения наблюдаются при стенокардии, причем пульс на высоте ВЭМ имеет плюсовые значения. Сравнительный анализ времени нормализации пульса и АД выявил более быструю нормализацию при ИМ в пределах 2-3 раз при сравнении со стенокардией. При этом продолжительность ВЭМ и ее достигнутая мощность не имели статистически значимых различий.

Аналогичная картина отмечается при оценке тендерных различий у больных стенокардией.При оценке продолжительности ВЭМ установлено, что среди женщин она в два раза была выше, чем у мужчин. По остальным параметрам статистических различий не выявлено. При оценке тендерных различий у больных ИМ показано, что у мужчин наиболее выражен пульс на высоте ВЭМ, у женщин пульс и САД до начала ВЭМ. По остальным параметрам имеются значительные различия регрессивного или прогрессивного характера при оценке величины дельта. Время нормализации пульса и АД после ВЭМ у мужчин носит регрессивный характер, а достигнутая мощность ВЭМ и ее продолжительность прогрессивный, причем данные параметры более выражены у мужчин, особенно по показателю достигнутой мощности ВЭМ.

Таким образом, представленные данные характеризуют весьма высокую эффективность велоэргометрии для функциональной диагностики изменений при стенокардии и, особенно при инфаркте миокарда.

Межгендерное сравнение выявило при ИМ статистически значимые различия лишь по трем показателям - величине пульса на высоте ВЭМ, достигнутой мощности ВЭМ и времени нормализации пульса после ВЭМ.

При стенокардии тендерных различий не выявлено ни по одному параметру. В тоже время при стенокардии отмечено наличие различий в показателях при первом и втором визите, как у мужчин, так и у женщин. Отмеченное обусловливает необходимость учитывать тендерные особенности пациентов при проведении велоэргометрии как клинико-диагностической процедуры.

Отдельный раздел главы посвящен оценке структурно-функциональных параметров сердца у больных с ИБС и АГ. Нами исследованы следующие параметры, характеризующие особенности ремоделирования сердца при стенокардии, ИМ и НК: диастолический размер ЛЖ (ДР ЛЖ), систолический размер ЛЖ (СР ЛЖ), толщину задней стенка миокарда (ЗСМ) и межжелудочковой перегородки (МЖП), размер ле-

вого желудочка (PJDK) и фракцию выброса (ФВ). Оценка отмеченных параметров проводилась по величине Д (дельта) между 1 и 2 визитом пациента.

Как показали исследования, различия, имеющие статистическую значимость отмечены по результатам 1 и 2 визита при стенокардии по всем показателям и ИМ за исключением толщины межжелудочковой перегородки. Отмеченный параметр обеспечил и наличие различий между процессом ремоделирования при стенокардии и ИМ. При сравнительном анализе параметров при стенокардии и НК установлено, что статистически значимые различия отмечены по всем без исключения параметрам включая внутригруЗпповые сравнения, так и межгрупповые. Причем при сравнении показателей при стенокардии и НК отсутствие различий выявлено по толщине межжелудочковой перегородки и толщиной задней стенки миокарда. Наиболее выраженная регрессия установлена при НК при оценке диастолического и систолического размера левого желудочка (особенно систолического в пределах 2 раз). Отмеченное обусловило и увеличение размеров левого желудочка при НК.

Наиболее выражены изменения при оценке фракции выброса носящего компенсаторный характер при НК.

При сравнительном анализе изменений при ИМ и НК установлено, что различия между группами имеют отчетливо выраженный характер. Как правило, при НК показатели регрессии в разы выше чем при ИМ за исключением толщины задней стенки миокарда, межжелудочковой перегородки и размеров левого желудочка.

При оценке динамики показателей между 1 и 2 визитом то отмечена отчетливо выраженная регрессии практически по всем показателям за исключением толщины межжелудочковой перегородки при ИМ.

При введении в статистический анализ тендерных различий нами установлено, что у больных стенокардией наиболее выраженные изменения отмечены у мужчин, причем все показатели имеют отрицательные значения, а величина регрессии в разы превышает аналогичные показатели у женщин. Положительные значения показатели характерны лишь у женщин при оценке систолического размера ЛЖ (0,2), соответственно и размера ЛЖ (0,4) и фракции выброса (0,8) в то время как у мужчин при наличии регрессии по всем показателям ФВ достигала 7,7 в плюсовом диапазоне.

Тендерные различия имели статистически недостоверный характер лишь при оценке толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки миокарда. Незначительные различия (р<0,1) отмечены и при оценке размера левого желудочка.

Таким образом, особенностью ремоделирования при стенокардии являются наиболее выраженные изменения у мужчин по практически всем показателям и незначительно выраженные изменения размера левого желудочка у женщин.

При оценке статистических различий ремоделирования сердца у больных с ИМ с учетом тендерных особенностей установлено, что тендерные различия имеются лишь по показателю ФВ и незначительные различия при оценке толщины межжелудочковой перегородки имеющие положительную тенденцию у женщин (1,3) и ФВ (1,0).

Отмеченные показатели обеспечили тендерную неоднородность у больных с ИМ. Целесообразно отметить значительное превышение регрессии показателей сис-

толического и диастолического размеров ЛЖ, толщину и размер ЛЖ и значительной прогрессии у мужчин.

При оценке динамики изменения показателей ремоделирования при ИМ у женщин изменений не установлено ни по одному показателю. У мужчин динамика отсутствовала лишь по показателю МЖП.

Таким образом, при ИМ наиболее выраженные процессы ремоделирования отмечены в мужской субпопуляции и менее лабильные среди женщин.

При оценке динамики геометрии сердца у больных с НК с учетом тендерных различий установлено, что при НК в первую очередь изменяются показатели размера левого желудочка у мужчин, в то время как фракция выброса не имеет статистически достоверных различий. Динамика показателей между 1 и 2 визитом у женщин отсутствует за исключением ФВ (р< 0,001). У мужчин мы отмечаем обратное явление - наличие регрессии по всем показателям за исключением МЖП.

Таким образом, при НК изменения геометрии сердца более характерны для мужской субпопуляции.

Как показали наши исследования частота дислипидемий у больных независимо от пола при первом визите достигала уровня единицы - при втором визите она снизилась независимо от диагноза в пределах 50-60%. При проведении сравнительного анализа по величине дельта между первым и вторым визитом пациента по всем показателям липидного спектра независимо от диагноза установлено, что наиболее отчетливая регрессия достигнута по коэффициенту атерогенностй (-25,7), затем ЛПНП. В то же время достигнут прогресс в динамике ЛПВП достигающий величины +25,4%.

Таким образом, динамическое наблюдение за пациентами выявило снижение показателя Ка и увеличение ЛПВП, что указывает на правильно выбранную тактику ведения больных независимо от диагноза и пола.

При оценке изменений в липидном спектре с учетом диагноза установлено, что различия при стенокардии статистически значимы по показателям ОХ, ЛПНП и ЛПВП; при ИМ - по всем показателям за исключением Ка; при НК по всем показателям без исключения. Наиболее значимые изменения достигнуты при НК по показателю ЛПВП (33,6%), ИМ (17,8%) и стенокардии (24,9%), наименее - по ОХ при стенокардии и Ка при НК (-32,1). При введении в анализ полученных данных тендерного компонента выявлено наиболее значимые изменения между 1 и 2 визитом произошли по показателю ЛПВП у мужчин, больных ИМ (22,6%) и больных НК независимо от пола (28,6% - женщины и 30,6%-мужчины), стенокардией (мужчины 28,3%, женщины - 17,4%). Наибольший регресс отмечен по показателю Ка при стенокардии и НК независимо от пола. По остальным показателям отмечно наличие регресса в зоне однородности статистического коридора за исключение регресса показателя ТГ при ИМ среди женщин (2,3%). При проведении оценки динамики липидного спектра при 1 и 2 визитах больных стенокардией с учетом пола установлено, что динамика статистически значима среди больных независимо от пола по всем показателям за исключением ТГ. Наиболее выражена положительная динамика по показателю ЛПВП у мужчин (28,3%) Однако статистические значимые различия между группами выявлены лишь по показателям ОХ и ЛПНП.

Таким образом показано, что у больных стенокардией тендерные различия имеются лишь по показателям ОХ и ЛПНП за счет более выраженной регрессии у женщин, превышающей аналогичные показатели у мужчин в 2 раза. Отмеченное является неблагоприятным фактором указывающий на более выраженный процесс формирования атеросклероза в женской субпопуляции исходом которого является стенокардия.

При оценке аналогичной ситуации у больных с ИМ выявлено, что динамика между 1 и 2 визитом отмечена среди женщин по всем показателям за исключением ЛПВП и ТГ, среди мужчин по всем показателям без исключения. При межгрупповом сравнении наличие статистически значимых различий выявлено при оценке ЛПВП, ТГиКа.

Положительная динамика по показателю ЛПВП отмечена у мужчин в 3 раза более интенсивная, чем среди женщин. В то же время отмечается более значительная регрессия у мужчин по показателям ТГ (в 7 раз), Ка (в 2,2 раза).

Таким образом, среди мужчин при ИМ складывается более оптимальная картина нормализации липидиого спектра за счет положительной динамики изменения ЛПВП. Проведенный анализ изменений липидного спектра при НК с учетом тендерных различий не выявил статистически значимых различий при межгрупповом сравнении. Однако внутри каждой из групп отмечено наличие динамики, имеющее статистически достоверное значение.

Таким образом, приведенные данные указывают на отсутствие влияния пола на динамику и состав липидного спектра при ПК.

Приведенных клинические примеры показали, что при наличии четко выраженной стрессобусловленной клинической симптоматики, молодого возраста пациентов психотерапевтические мероприятия отсутствуют как на этапе сбора анамнеза, так и в процессе лечения и выдаче рекомендаций.

В главе 4 дана характеристика психического статуса пациентов. Показано, что в пределах трети респондентов испытывали наличие стрессов, причем частота их в течение недели и ежедневно была значительно выше у женщин, чем у мужчин. При оценке влияния возраста на частоту стрессов выявлено, что независимо от пола наиболее подвержены стрессам возрастная группа 50-59 лет и 60 лет и старше. Очевидно, для воздействия на данный фактор риска необходимы иные методы и технологии их применения. При использовании оценки психического здоровья больных по шкалам Nottingham Health Profile и подшкалам Госпитальной шкалы HADS оценивая в целом состояние здоровья пациентов можно отметить выраженность изменений социального статуса пациентов и их физического состояния, а также превалирование показателя депрессии над тревожным состоянием в отрицательной динамике между первым и вторым посещением. Наиболее значительное изменение по Нотгингамскому профилю здоровья отмечено по социальной (-5,1±0,78) и физической шкале. Показатель, депрессии незначительно, но с р<0,001 превышает показатель тревоги. Оценка психического здоровья больных инфарктом миокарда и стенокардией показала, что у больных инфарктом миокарда и стенокардией наиболее выражены изменения по социальной и физической шкале. Причем у больных стенокардией показатели социальной шкалы в 2 раза превышают показатели шкалы физического состояния. Изменения в динамике

по эмоциональной шкале отсутствуют; у больных инфарктом миокарда отмечается аналогичная зависимость. Статистических различий между подгруппами больных не выявлено. Оценка психического состояния больных инфарктом миокарда и недостаточностью кровообращения показала, что при недостаточности кровообращения имеются значительные различия с аналогичной шкалой при инфаркте миокарда. Тревога' и депрессия при инфаркте миокарда в 1,5-2 раза превышает аналогичные показатели при недостаточности кровообращения. В то же время различия между группами отсутствуют.

Таким образом, представленные данные указывают на более значительную реакцию на физическое состояние при недостаточности кровообращения и превалирование тревоги и депрессии при инфаркте миокарда.

Сравнительная характеристика подгрупп женщин и мужчин, входящих в группу больных со стенокардией по показателям психического здоровья показал, что наиболее выражено социальная и эмоциональная шкала у мужчин, а уровень депрессии в 2 раза превышает аналогический показатель среди женщин. В целом различия между группами недостоверны, хотя отрицательная динамика имеет статистически достоверные величины, за исключением эмоциональной шкалы Ноттингамского профиля здоровья независимо от пола и депрессии среди женщин. Наиболее значительные изменения зафиксированы при сравнительной характеристике женщин и мужчин, входящих в группу больных с инфарктом миокарда. Так, наиболее значительные изменения отмечены по социальной шкале Ноттингамского профиля здоровья у мужчин, среди которых показатель в 3 раза превышает аналогичный показатель среди женщин. Наибольший интерес вызывает оценка эмоциональной шкалы, где среди женщин при инфаркте миокарда значения приобретают положительные величины, указывающие на неадекватную реакцию на диагноз. У мужчин как тревога, так и депрессия значительно превышает аналогичный показатель у женщин.

Таким образом, можно отметить наличие специфики тендерной реакции на инфаркт миокарда среди женщин, имеющее отчетливо выраженную эмоциональную окраску.

Оценивая тендерные особенности группы больных с недостаточностью кровообращения по показателю психического здоровья можно отметить превалирование тревоги (в 3 раза) и депрессии (в 2 раза) в женской субпопуляции. При оценке шкалы физического здоровья по Нотгангамскому профилю здоровья отмечается ухудшение показателя в 2 раза среди женщин.

Для оценки возможности проявления тревоги и депрессии среди пациентов в различных клинических формах нами проведена экстраполяция показателей по схеме «случай-контроль» с применением коэффициента несогласия или отношение шансов (Odds ratio) Мантеля-Хэнзеля.

Установлено, что при недостаточности кровообращения в первую очередь изменяется психический статус среди женщин, как по показателю тревоги, так и по показателю депрессии по мере относительного улучшения физического статуса пациенток.

Проведенное исследование показало, что наиболее высокие шансы при исходных показателях независимо от заболевания отмечаются по субклинической и клини-

ческой формах депрессии и отдаленным показателям по субклиническим проявлениям депрессии и клиническим проявлениям тревоги. Необходимо отметить высокие показатели верхней границы квартального размаха по исходным субклиническим и клиническим проявлениям депрессии и высокую плотность коридора Гаусса при оценке показателя тревоги.

Таким образом, в процессе проведенного исследования нами доказано наличие значительных изменений психического статуса у больных кардиологического профиля независимо от пола. Наиболее выражены изменения при наличии заболевания с болевым синдромом и хронической формой заболевания.

В главе 5 представлена сравнительная характеристика эмоциональных особенностей больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Результаты, полученные по Торонтовской шкале алекситимических черт, свидетельствуют о том, что в группе больных, страдающих ИБС - 75% отмечается выраженная алексититмия. 15% средняя зона и у 10% нет признаков алекситимии. В группе больных АГ 50% имеют показатели по шкале алекситимии превышающие верхнюю границу (более 74), В нейтральной зоне находится 35% больных и у 15% явных алекситимических характеристик не обнаружено. В группе здоровых выявлено 12% лиц, имеющих выраженные алекситимические черты, 24% находится в нейтральной зоне и 64% без алекситимических черт.

Таким образом, анализ результатов полученных с помощью шкалы алекситимических черт, свидетельствует о преобладании указанных характеристик практически во всех группах психосоматических больных. Характеризуя особенности больного с алексщимическими чертами можно отметить, что им свойственно следующее:

1. трудности в определении и описании собственных чувств;

2. трудности в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями;

3. снижение способности к символизации, бедность фантазии и воображения;

4. предпочтительное фокусирование внимания на внешних событиях, чем на внутренних переживаниях.

Эти особенности приводят к неспособности решить конфликт, что, в свою очередь, также обуславливает развитие психосоматических расстройств.

Результаты тестирования (средние данные), полученные в ходе обследования при помощи Фрайбургского опросника различных групп больных были внесены в таблицу и на основании этих данных построены личностные профили. Личностные профили по опроснику РР1 демонстрируют достаточно умеренное выражение тех или иных качеств личности. Несмотря на наличие достоверных расхождений по показателям отдельных шкал, все же наблюдается больше сходства. Особо диагностичной шкалой в опроснике оказалась для наших целей первая шкала, регистрирующая, кроме общей характеристики невротичности, наличие психосоматических нарушений. Во всех группах по сравнению со здоровыми имеется достоверное различие на уровне Р=0,001. Как известно, тех, кто имеет высокие показатели по этой шкале, отличает наличие вегетативных, моторных и общесоматических нарушений; они быстро утомляются; характерным является частое переживание состояния беспокойства и раздражительности по незначительным поводам, а также некоторое аффективное возбужде-

ние. Данная шкала имеет значимые корреляции с 3, 6, 8 и 9 шкалами ММР1 (г=0,40), поэтому описание этой шкалы может быть дополнено эмоциональной неустойчивостью, аугачностью, при этом компонент невротичности свойствен аффективным и сверхактивным людям. Данная шкала может служить хорошим подспорьем при профилактических осмотрах.

Ишемическая болезнь сердца: Профиль личности больных ИБС по Фрайбургскому опроснику во многом сходен с профилем больных с стрессобусловленной патологией. Надо отметить, что показатели шести шкал (1,4, 5, 9, Е, М) имеют достоверные различия со здоровыми. В сравнительном анализе можно выделить у больных ИБС наличие выраженных психосоматических нарушений. В эмоциональной сфере отличаются неустойчивостью к фрустрационным воздействиям и низкой помехоустойчивостью, нетерпением. В коммуникативной сфере следует отметить, что больные ЖС обнаруживают низкую потребность в контактах и самодостаточность, стремление избегать контактов, предпочитают одиночество или узкий круг близких знакомых. Можно отметить некоторую чудаковатость, молчаливость, замкнутость, сдержанность. Обладают недостаточной открытостью и самокритичностью. Кроме этого снова необходимо отметить доминирование интравертированных черт, ухода в себя. Наблюдается склонность к утаиванию своих слабостей и ошибок, стремление произвести хорошее впечатление на окружающих. Как и вышеперечисленные характеристики, больные используют их в качестве компенсации. Кроме этого в болезни пациенты, страдающие ИБС обращаются к феминному поведению, становятся более мягкими, порой нежными, чувственными, сентиментальными.

В целом по результатам тестирования с помощью опросника РР1 можно дать следующую характеристику больным ИБС: эмоционально зрелые, уверенные в своих планах, но не в себе; постоянные в своих привязанностях, не поддающиеся случайным колебаниям настроения; серьезно смотрят на жизнь, отличаются чувством ответственности за свои поступки, строго контролируют свои эмоции, отмечается быстрая утомляемость; наблюдается склонность к утаиванию своих слабостей и ошибок; в большинстве обстоятельств проявляют самодостаточность и замкнутость.

Артериальная гипертония. В профиле личности больных АГ обнаруживаются различия при рассмотрении этой группы больных по подгруппам. Так наибольшее количество достоверных различий встречается на ранних стадиях развития АГ, т.е. в группе пограничной артериальной гипертензии (ПАГ) (1, 3,4, 5, 6, Е, N. М). Таким образом, исходя из рельефно выступающих характеристик, полученных по Фрайбургскому опроснику, можно создать следующий психологический портрет больных ПАГ. Больные, страдающие ПАГ обнаруживают лабильность и депрессив-ность настроения, отсутствие перспективы, пессимизм, быстро теряют присутствие духа и уверенности в себе, бывают подавлены, безучастны, раздражительны. Четвертую шкалу «возбудимости» можно отнести к индивидным показателям: максимум баллов соответствует проявлению холерического характера, а минимум флегматического. У больных ПАГ имеются сложности в том, чтобы держать себя в руках, хотя делают это «изо всех сил». Об этом феномене писали еще Г.Ф.Ланг, А.Л.Мясников. Особенно в работах ранних психосоматиков подчеркивалась свойственная этим боль-

ным враждебная настроенность, сочетающаяся с выраженным контролем и подавлением внутренней напряженности и тревоги.

Можно отметить у данной группы больных несдержанность, эмоциональную неустойчивость, аффективность, нетерпеливость и другие характеристики возбудимого типа поведения. Беспокойные, тревожные больные с ПАГ предпочитают импульсивные, непродуманные и быстрые решения, легко впадают в отчаяние. Низкие оценки по шкале экстраверсии-интраверсии свидетельствуют о неуверенности в себе, правильности своего поведения и невнимании к происходящим вокруг событиям, кроме ситуаций, где их оценивают другие, ибо они чувствительны к критике и видят в ней постоянную угрозу для себя. Эмоциональная неустойчивость, как показали современные исследования, является наиболее общей составной частью всех пограничных нервно-психических расстройств. Лабильное настроение больных с ПАГ часто сопровождается неудовлетворенностью, склонностью к подавленности, печали и несчаст-ливости. Низкие показатели по шкале «М» дополняют психологический портрет больных ПАГ такими свойствами как застенчивость, в некоторых обстоятельствах стесненность, легко разочаровываются и падают духом, имеют склонность к психосоматическим нарушениям. Такие больные чувствительны к мнению окружающих, напряжены в межличностных контактах.

Личностный профиль больных с АГ 1 степени мало, чем отличается от профиля пациентов с ПАГ. Тем не менее, имеется восемь шкал, показатели которых достоверно отличаются от таковых у здоровых лиц (1, 4, 5, 6, 8, Е, М). По сравнению с ПАГ отсутствует шкала 3 и N. но добавляется 8. Последняя шкала (фактор) описывает способность человека к установлению взаимоотношений с окружающими. Дополнительными психологическими характеристиками больных с АГ можно считать их застенчивость, смущение и основное качество межличностных отношений - это стесненность в контактах с другими людьми, и, прежде всего, в групповой ситуации. В подобных случаях у больных с АГ 1 степени наблюдаются проявления вегетативной компенсации по адреналиновому типу (беспокойство, дрожь, гиперемия, слабость в коленях, бледность, заикание, в предельных случаях возможны расстройства стула).

Наиболее адекватным профилем по показателям РР1 следует считать профиль больных с АГ 2 степени. Результаты свидетельствуют о большем сходстве личностных свойств со здоровыми по сравнению с больными, входящими в группу гипертонических больных. Это положение подтверждается результатами, полученными по опроснику ММР1. Однако и у больных АГ 2 степени установлены достоверные различия по шкалам 1,4, 5,6,9, Е.

Результаты анализа в группах больных АГ свидетельствуют об обратной тенденции нарастания и заострения личностных доминирующих свойств. Так, на ранних этапах АГ, в частности ПАГ, наблюдается более выраженные отклоняющиеся от нормы эмоциональные и поведенческие реакции, что может свидетельствовать о большей активности адаптационных механизмов на этом этапе. В отличие от АГ 2 степени, где складывается устойчивая психологическая адаптационно-компенсаторная конструкция, приближающая таковой к здоровой личности больные на ранних стадиях еще только апробируют различные способы адаптации и компенсации существующей уже болезни и вместе с болезнью к социальному окружению.

В общем психологическом портрете больных АГ можно выделить следующие характеристики: сильно выражены вегетативные (кровообращение, дыхание) нарушения, раздражительность по незначительным поводам, аффективное возбуждение; лабильность и депрессивность настроения, быстро теряют присутствие духа и уверенность в себе, иногда возникает чувство неопределенной опасности; принимают все близко к сердцу, легко сердятся и разочаровываются; снижено чувство ответственности, уклоняются от реальности; чувствительны к мненшо о себе окружающих, напряжены в межличностных отношениях.

Анализ полученных результатов позволил изучить структуру личности больных различными заболеваниями. Психологический портрет больных каждой нозологии имеет те или иные особенности, которые могут выступать в качестве психотерапевтических мишеней в комплексном лечении рассмотренных групп больных.

Исходя из полученных данных можно выделить общие для всех больных зоны пристального психотерапевтического внимания:

1. Социальная сфера -снижение социального статуса, социальной значимости в субъективной оценке больных. Ограничение социальных контактов, закрытость, замкнутость - все это негативные тенденции усугубляющие адекватную адаптацию \ компенсацию в этой сфере.

2. Семейная сфера - конфликтность, неудовлетворенность, нечеткость в распределении и функционировании ролей, неконструктивные стратегии преодолевания семейных трудностей.

3. Коммуникативная сфера - стесненность, напряженность в межличностных контактах, особенно в групповых ситуациях.

4Ч Эмоциональная сфера- тревожность, беспокойство, сниженное настроение, эмоциональная неустойчивость, возбудимость (кроме ИБС), нетерпение, неустойчивость к фрустрационным воздействиям, скрытая гневливость, обидчивость, чувствительность к критике, пессимистическая оценка перспектив.

5. Психосоматическая сфера - утомление, вегетативные проявления по адре-наловому типу.

Результаты опросника ММР1

АГ 1 и 2 степени: На основании полученных данных был рассчитан усредненный психологический профиль ММР1 в зависимости от стадии развития АГ, половой принадлежности, наследственной принадлежности, с сопутствующим ожирением и без ожирения, гиперадренергической и «отечной» форм АГ.

Самый высокий профиль оказался в ранних стадиях развития заболевания при ПАГ и АГ 1 степени. Отмечен подъем по шкалам невротической триады (1,2,3), по шкале социально-психологической адаптации (4) и по шкале тревоги (7). Самый низкий уровень наблюдается по шкале оптимизма (9).

У больных, страдающих АГ 1, степени имели место два пика по 1-2 и 7 шкалам. Усредненные повышенные показатели в этих группах находились в пределах 5065 Т- баллов.

При АГ 2 степени психологический профиль личности был в пределах 48-58 Т-баллов с относительным подъемом по шкалам невротической триады. Также, как в случае полученных показателей по Фрайбургскому опроснику, психологический

профиль при выраженной стадии АГ оказался ближе всего к таковому у здоровых. У здоровых лиц в целом по группе кривая профиля личности имела линейный вид и находилась в пределах 45-56 Т-баллов.

Анализ усредненных профилей ММР1 в целом по группе больных с АГ и ПАТ показал явное отличие от профиля здоровых того же возраста и пола. Самым значительным был подъем по 7 шкале у лиц с начальными стадиями заболевания (ПАГ и АГ 1 ст.), что говорит о наличии внутренней тревоги, неуверенности в себе. Другой характерной особенностью является подъем по шкалам невротической триады, что также считается характерным для психосоматической патологии и, в частности, АГ, а также по 4 шкале, означающей конфликтность, нетерпеливость, склонность к риску, эмоциональность в ущерб продуманной ситуации. Можно говорить о внутренней противоречивости данного профиля, в связи с сочетанием гипотимных и ги-пертимных черт. Однако показатели по 6 шкале при ПАГ заметно ниже, что может свидетельствовать о хороших перспективах применения психотерапевтического вмешательства. Тенденции к снижению показателей 6 шкалы при АГ 1-2 ст., не наблюдается.

Возможно, подобное изменение профиля связано с тем, что при развитии АГ в начальных стадиях более выражены невротические проявления, в связи с возросшими условиями неопределенности. Т.е. нарастание тревоги, беспокойства, в связи с отсутствием информации в прогнозировании своего будущего. По мере прогрессиро-вания заболевания неопределенность заполняется стабильным прогнозом и невротические тенденции снижаются, происходит реадаптация больных к исходному состояния личностного здоровья, при качественной компенсации неудовлетворенных потребностей, вызванных болезнью. Смирение у больных АГ 2 ст. с болезнью совсем необязательно связано с построение оптимистической картины будущего. Как в случае ПАГ, так и в случаях АГ 1ст. и АГ 2 ст. показатели шкалы оптимистичности резко понижены, т.е. во всех группах имеется искажение действительности через пессимистическую призму восприятия. Это положение подтверждается для данной группы больных при анализе результатов психологических переменных.

Дня выявления социально-биологических факторов, определяющих тип личности при АГ был проведен анализ зависимости профиля личности ММР1 от конкретных биосоциальных особенностей пациентов.

АГ и пол: Интересно рассмотреть как ведет себя профиль личности в зависимости от половой принадлежности у больных АГ. Психологические нарушения более выраженными оказались у женщин с ПАГ. У женщин, как и в целом по группе, достаточно заметная тенденция к уменьшению невротических проявлений и тревожности при нарастании тяжести заболевания. У мужчин с АГ нарастает выраженность 3 шкалы, шкалы демонстративности, отражающей эгоистические черты личности, рентные отношения. У мужчин в отличие от женщин АГ не сопровождается усилением гиперагрессивных тенденций. У мужчин с АГ по мере прогрессирования заболевания отмечается усиление выраженности 6 и 7 шкал. Сочетание высокой личностной тревожности и аффективной ригидности создает предпосылки для фиксации и удлинения эмоциогенной стрессированности больных. У больных АГ 2 ст. отмечается недостаточная гибкость психики, обидчивость, подавленная враждебность.

АГ и наследственность: Прослеживается определенная связь характера профиля с наследственностью по АГ. Установлено, что по мере прогрессирования заболевания у пациентов без выраженной отягощенной наследственности уменьшаются гетероагрессивные черты и несколько снижается тревожность, хотя фиксация на своем соматическом состоянии (ипохондричность) не снижается. У пациентов с отягощенной наследственностью, имевших ПАГ, отмечается отчетливый пик на эндогенном полюсе личностного профиля, в частности на 7 и 8 шкалах (психастенических и шизоидных особенностей личности). В формировании указанных свойств, по литературным данным, наряду с фенотипическими факторами существенную роль играют конституционально-генетические моменты. Это позволяет говорить, что конституционально-генетические предпосылки к развитию ПАГ носят многоуровневый характер, включающий наряду с особенностями вегетативной и трансмембранной регуляции и ряд личностных характеристик. Можно предположить, что в случае более отчетливого участия генетических факторов в развитии АГ четко проявляется тенденция к уменьшению роли психологических факторов по мере прогрессирования заболевания. Там, где генетический фактор явно себя не проявляет, может преобладать гиперадренергический вариант заболевания, который и при АГ 2 ст. дает существенный подъем по шкалам невротической триады.

АГ и сопутствующее ожирение: Определенный интерес представляет сопоставление личностных профилей пациентов с сопутствующим ожирением и без ожирения и различными стадиями АГ. Если у лиц с нормальной массой тела различия в основном касаются 7 шкалы, отражающую личностную тревожность, неуверенность, нестабильность. С прогрессированием заболевания показатели этого фактора дезадаптации снижаются. У пациентов с ожирением выявляются существенно более выраженные личностные нарушения при наличии ПАГ. Интегральным показателем характеристики дезадаптации может служить повышенная оценка показателей шкалы Р. В этой же группе наряду с наиболее высокой личностной тревожностью отмечается и выраженная тенденция к ипохондризации. Такая фиксация на своем соматическом состоянии сопровождается ограничением социальной активности и возникновением трудностей в межличностном общении. Полученные данные еще раз свидетельствуют об участии в процессе формирования алиментарного ожирения и социально-психологической стрессированности, о чем писали представители «классической» психосоматики.

АГ и ее клинические варианты: Анализ зависимости профиля личности по ММР1 от клинического варианта позволяет предполагать большую представленность психологических нарушений с гиперадренергическим вариантом АГ. При этом для данных пациентов оказалось характерным своеобразное сочетание недостаточной психологической гибкости, со склонностью к ограничению социальных контактов и тенденций к оптимистическому прогнозу развития ситуации. Можно предположить, что недостаточно адекватная оценка прогноза в сочетании с ригидностью и аутизмом способна приводить пациента к попаданию в ситуации фрустрации.

Представляется, что психосоматические механизмы принимают участие в развитии и течении и гиперадренергических и «отечных» форм АГ. Однако, при первом варианте большую роль играют ситуативные факторы (экзогенной природы

стрессированности), приводящие к подъему в основном шкал невротической триады, При «отечной» форме имеют место личностные нарушения, относимые к «эндогенному» полюсу профиля ММР1.

АГ и профессиональная принадлежность: Анализируя профиль ММР1 в различных профессиональных группах обнаруживается четкое отличие в зависимости от уровня нервно-психического напряжения. Наиболее выраженные изменения невротического плана, а также тревожность выявлены в группе ИТР, меньше у служащих и самый низкий уровень, приближающийся к норме у рабочих с ПАГ. Таким образом, типичные для АГ психологические особенности личности более характерны для лиц умственного труда и менее свойственны лицам физического.

Результаты исследования структуры личности больных ИБС с помощью опросника ММР1.

Усредненный профиль больных ИБС в основном располагается в пределах 40-70 баллов.

Наиболее рельефно выступают 1, 2, 7, 8 и Б шкалы. Полученный профиль указывает на ведущие характеристики больных ИБС, прежде всего следует отметить депрессивно-ипохондрический фон настроения с выраженной тревожностью, замкнутостью, ограниченностью социальных связей. Подобный профиль личности больных свидетельствует о наличии избыточного контроля над поведением и высказываниями, об отсутствии свободного раскованного самопроявления, спонтанности в поведении, повышенной требовательности к себе и. другим, избыточной осторожности и подавлении нормальных человеческих проявлений. У лиц имеющих подобный личностный профиль имеется признак подавления самоактуализации, что может формировать биологический тип защитного механизма подавления внутренней агрессии, результатом функционирования которого является формирование психосоматической симптоматики. У таких лиц наблюдается нетерпимое отношение к любым отклонениям от намеченного плана и правил, которыми индивид руководствуется даже в мелочах, проявляя догматизм и недоверие, мелочный деспотизм. Различные исследования (Л.Н.Собчик, 1978 и др.), показывают, что такой личностный вариант зачастую является предрасполагающим к развитию нарушений сердечно-сосудистой системы. Описанный тип наполнен поведенческими и эмоциональными характеристиками, которые полностью соответствуют описанию психосоматического дискретного личностного типа.

Усредненный личностный профиль больных ИМ в остром периоде.

Усредненный профиль ММР1 для исследуемой группы больных с ИМ в остром периоде характеризуется умеренным повышением отдельных шкал, в целом же профиль практически соответствует выборке здоровых, т.е. профиль расположен в границах 40-60 баллов. Тем не менее, следует выделить повышение 6 шкалы «ригидности аффекта» и первой шкалы «соматизированной тревоги». Эти показатели свидетельствуют о наличии ригидных, трудно корригируемых установок и концепций в отношении себя, своего здоровья и в восприятии окружающих. Сочетание сенситивно-сти с тенденцией к самоутверждению порождает критическое, враждебное, нередко агрессивное восприятие окружающих, что блокируется нормативными установками. Такие люди честолюбивы, в групповой деятельности стремятся к лидерству. Аффек-

тивное, нередко ошибочное восприятие окружающих, представляющихся некомпетентными, обуславливают легкое возникновение экстрапунитивных реакций. В отличие от демонстративных личностей, лица с повышением профиля по 1 и 6 шкалам не способны к вытеснению отрицательных сигналов, и для удовлетворения честолюбия нуждаются в реальных достижениях, подтверждающих их значимость и престиж. У таких лиц фрустрирущая ситуация, в роли которой выступает, в частности, болезнь, сопровождается повышением тревожности. Последнее эмоциональное состояние эл-лиминируется защитными механизмами в виде проекции или реактивных образований. Сочетание повышения профиля на 2 -ой («склонность к пониженному настроению») и 6 -ой («аффективной ригидности») свидетельствует о дисгармоничности, поскольку выявляет депрессивные тенденции (при которых высокая симбиотичность приводит к блокаде гетероагрессии) и аффективной ригидности (при которой механизм переноса вины предполагает реализацию гетероагрессивных тенденций).

Интеркорреляционный анализ шкал ММР1 при ИМ в остром периоде свидетельствует, что центральное место в плеяде связей занимает 1 шкала - соматизации тревоги. Именно эта шкала имеет наибольшее количество корреляций. Анализ плеяды показывает, что рост фиксации тревоги за состояние своего здоровья характерен для лиц с высокой личностной тревожностью и истероидными проявлениями в виде эгоцентризма и рентных отношений. Одновременно отмечается тенденция к снижению настроения. Достаточно сложной для интерпретации является связь 2-ой шкалы и 9-ой, поскольку их клиническое значение противоположно, однако следует предположить, что эта связь, возможно объясняет маскированность депрессии под эйфориче-ской маской. Своеобразным промежуточным звеном является прямая связь с 8-ой шкалой - шизоидных особенностей. Это позволяет говорить, что при нарастании социально-ограничительного поведения, аутистических тенденций может понижаться самооценка.

Таким образом, интерпретация личностного профиля больных ИБС и ИМ в остром периоде в каких-то чертах сходны, однако следует заметить, что в остром периоде нивелируется многие рельефно выступающие особенности больных. Возможно, это свидетельствует о том, что условия угрожающие смертью не только повышают тревогу, но и способствуют коррекции отношений к себе, другим и окружающему миру вообще. Такого рода болезнь формирует особое качество личности в духовной структуре больного как «смирение».

Выводы и рекомендации

1. По данным мультицентрового исследования РЕЛИФ в ПФО при оценке длительности заболевания у пациентов установлено, что наибольшая длительность отмечалась при развитии у больных ИБС НК (7,7 лет), наименьшая при ИМ (3,8 года). При АГ длительность стенокардии и НК составила в пределах 9,2-9,5 лет; ИМ - 7,2 года. С учетом пола пациентов наибольшая длительность НК отмечалась среди женщин при АГ. Также отмечено наличие статистически значимых различий при оценке ИМ как при ИБС, так и при АГ. При оценке фактора наследственности сравнительный анализ различий не выявил. В анамнезе чаще всего выявлялся ИМ и НК. На фактор наследственности и наличия заболевания в анамнезе пол пациента влияния не

оказывал (р>0,05). Также тендерные особенности не оказывали влияния на частоту приступов стенокардии покоя и напряжения, нарушений ритма и проводимости. Без учета пола отмечена большая частота приступов при стенокардии напряжения у больных с ИМ (р<0,01). По остальным показателям различий не выявлено. Динамика наличия нарушений кровообращения в зависимости от класса и диагноза у пациентов более выражена при оценке НК, причем менее выражено нарушение кровообращения 3 или 4 класса при 2 визите пациента (р< 0,001).

2. При оценке вариабельности сердечного ритма у пациентов с артериальной гипертензисй и ИБС установлено, что в покое при сравнении величины "дельта" физиологических параметров у больных стенокардией и ИМ наблюдается отчетливо выраженные различия по показателям САД и ДАД; при стенокардии, ИМ и НК - выявлено наличие достоверных различий лишь по показателю дельта пульса в покое, причем регрессия "при НК в два раза выше, чем при стенокардии при р< 0,001. Показаны наиболее выраженные изменения при стенокардии по величине САД и ДАД и по величине пульса в покое при НК. У больных с инфарктом миокарда имеются статистически достоверные различия как по показателю САД в покое, так и по показателю ДАД в покое. В тоже время наиболее высокие показатели регрессии отмечены по показателю САД в покое среди женщин, превышающий аналогичный показатель у мужчин в пределах 20%.

3. Представленные данные характеризуют весьма высокую эффективность ве-лоэргометрии для функциональной диалюстики изменений при стенокардии и, особенно, при инфаркте миокарда. Межгендерное сравнение выявило при ИМ статистически значимые различия лишь по трем показателям - величине пульса на высоте ВЭМ, достигнутой мощности ВЭМ и времени нормализации пульса после ВЭМ. При стенокардии тендерных различий не выявлено ни по одному параметру. В тоже время при стенокардии отмечено наличие различий в показателях при первом и втором визите, как у мужчин, так и у женщин. Отмеченное обусловливает необходимость учитывать тендерные особенности пациентов при проведении велоэргометрии как клинико-диагностической процедуры.

4. Особенностью ремоделирования при стенокардии являются наиболее выраженные изменения у мужчин по практически всем показателям и незначительно выраженные изменения размера левого желудочка у женщин; при ИМ - наиболее выраженные процессы ремоделирования отмечены в мужской субпопуляции и менее лабильные среди женщин; при НК - изменения геометрии сердца более характерны для мужской субпопуляции.

5. Динамическое наблюдение за пациентами при оценке изменений в липид-ном спектре выявило снижение показателя Ка и увеличение ЛПВП, что указывает на правильно выбранную тактику ведения больных независимо от диагноза и пола; с учетом диагноза - различия при стенокардии статистически значимы по показателям ОХ, ЛПНП и ЛПВП; при ИМ - по всем показателям за исключением Ка; при НК по всем показателям без исключения. Наиболее значимые изменения достигнуты при НК по показателю ЛПВП (33,6%), ИМ (17,8%) и стенокардии (24,9%), наименее - по ОХ при стенокардии и Ка при НК (-32,1). У больных стенокардией тендерные различия имеются лишь по показателям ОХ и ЛПНП за счет более выраженной регрессии у

женщин, превышающей аналогичные показатели у мужчин в 2 раза, среди мужчин при ИМ складывается более оптимальная картина нормализации липидного спектра за счет положительной динамики изменения ЛПВП. Приведенные данные указывают на отсутствие влияния пола на динамику и состав липиднош спектра при НК

6. Психологическая дезадаптация у больных с заболеваниями сердечнососудистой системы чаще всего проявляется эмоциональными расстройствами в виде тревоги и снижения настроения, а также их сочетанием. Анализ результатов исследования особенностей личности обследованных больных свидетельствует об отсутствии единого специфического профиля для нозологических форм. Динамика развития болезни имеет стадию латентной, скрытой болезни (предболезнь), оценка этого состояния осуществляется по избыточной эмоциональной напряженности донозологическо-го уровня, имеющая выраженный вегето-соматический эквивалент. Варианты развития заболевания зависят от первичной репрезентативной системы больного. Исходя из этого критерия выделены: поведенческий, эмоциональный и когнитивный варианты развития болезни. Психологический портрет больных каждой нозологии имеет те или иные особенности, которые могут выступать в качестве психотерапевтических мишеней в комплексном лечении рассмотренных групп больных.

Список собственных работ

1. Фишман Б.Б., Куприн П.Е., Иванова Н.В., Григорян А.Г., Кондратьев В.А., Куликова Т.В., Стариков П.В., Полякова Е.В., Баров П.А. Характеристика сочетания избыточной массы тела, ожирения и артериальной гипертензии у населения Северо-Запада России // Профилактическая медицина, №4,2010, стр. 3-8.

2. Фишман Б.Б., Фоменко Л.А., Куприн П.Е., Григорян А.Г., Кондратьев В.В., Куликова Т.В., Полякова Е.В., Баров П.А. Характеристика отношения шансов возможности развития артериальной гипертензии у респондентов с избыточной массы тела и ожирением / Материалы Всероссийского научно-образовательного форума "Профилактическая кардиология 2010". М., -2010. С.102.

3. Фишман Б.Б., Фоменко Л.А., Куприн П.Е., Григорян А.Г., Кондратьев В.В., Куликова Т.В., Полякова Е.В., Баров П.А. Тревожно-депрессивный синдром у больных артериальной гипертензией / Материалы Всероссийского научно-образовательного форума "Профилактическая кардиология 2010". М., -2010. С.102.

4. Фишман Б.Б., Кондратьев В.В., Куликова Т.В., Полякова Е.В., Стариков П.В., Григорян А.Г., Павлова О.В., Баров П.А. Особенности изменений структурно-функциональных параметров сердца у больных с ИБС и АГ (обзор литературы) / Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 18, Великий Новгород-Алматы, 2010. С.144-150.

5. Фишман Б.Б., Стариков П.В., Григорян А.Г., Полякова Е.В., Кондратьев В.В., Куликова Т.В., Павлова О.В., Баров П.А. Характеристика липидного спектра у больных ИБС и АГ (обзор литературы) / Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 18, Великий Новгород-Алматы, 2010. С. 150153.

6. Фишман Б.Б., Фоменко Л.А., Леонтьева Е.П., Кондратьев В.В., Григорян А.Г., Куликова Т.В., Полякова Е.В., Баров П.А. Особенности информированности населения о клинической симптоматике острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) среди населения Северо-Запада РФ. / Материалы научно-практической конференции, посвященной 15 летию клинических кафедр ИМО НовГУ. Сб. научных трудов -2009. С. 123-128.

7. Фишман Б.Б., Куприн П.Е., Куликова Т.В., Григорян А.Г., Кондратьев В.В., Ка-дошникова Л.Г., Полякова Е.В., Баров П.А. Особенности корреляционно-регрессионной зависимости показателей артериальной гипертензии и массы тела у больных сахарным диабетом. / Материалы научно-практической конференции, посвященной 15- летию клинических кафедр ИМО НовГУ. Сб. научных трудов. -2009.С.136-141.

8. ФишманБ.Б., Куприн П.Е., Фоменко Л.А., Григорян А.Г., Кондратьев В.В., Куликова Т.В., Леонтьева Е.П., Полякова Е.В., Баров П.А. Характеристика приверженности к лечению пациентов включенных в клинико-эпидемиологическое исследование "Релиф" (сообщение 1). / Материалы научно-практической конференции, посвященной 15- летию клинических кафедр ИМО НовГУ. Сб. научных трудов.-2009. С.142-150.

9. Фишман Б.Б., Куприн П.Е., Куликова Т.В., Григорян А.Г., Кондратьев В.В., Полякова Е.В., Баров П.А. Характеристика знаний врачей, включенных в клинико-эпидемиоло-гическое исследование "Релиф" о факторах риска АГ/ и рекомендаций ВОЗ/ (сообщение 2). / Материалы научно-практической конференции, посвященной 15 - летию клинических кафедр ИМО НовГУ. Сб. научных трудов. -2009.С.151-155.

10. Фишман Б.Б., Иванова Н.В., Григорян А.Г., Куликова Т.В., Кондратьев В.В., Полякова Е.В., Баров П.А.Взаимодействие врача пациента по выполнению лечебных рекомендаций лечения артериальной гипертензии в условиях региона (сообщение 3). / Материалы научно-практической конференции, посвященной 15 - летию клинических кафедр ИМО НовГУ. Сб. научных трудов.-2009.С.156-157.

Изд. лиц. JIP № 020815 от 21.09.98. Подписано в печать 15.09.2010. Бумага офсетная. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,6. Тираж 100 экз. Заказ № 7

Издательско-полиграфический центр Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.

Отпечатано в ИПЦ НовГУ. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.

Актуальность проблемы. Как известно, в последние десятилетия на первое место в структуре заболеваемости вышли хронические неинфекционные болезни, среди которых ведущее место занимают заболевания сердечнососудистой системы. Эти заболевания имеют в наличии ряд особенностей, которые и определили выбор их для нашего исследования. В контексте рассматриваемой проблематики это:

1) пожизненность существования заболевания, высокий уровень инвали-дизации и смертности от осложнений;

2) полипатогенетичность: выявляются варианты этиопатогенеза заболеваний с участием социально-психологических факторов;

3) отсутствие выраженной манифестности и коморбидности заболеваний;

4) склонность к рецидивированию и ремитированию;

5) наличие различных изменений личности и образа жизни при многолетнем существовании болезни.

Актуальность изучения артериальной гипертонии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС) определяется рядом положений. АГ является одним из основных факторов риска развития атеросклероза и таких грозных его осложнений как инфаркт миокарда (ИМ) и мозговой инсульт (МИ), наиболее тяжелых органных поражений, вносящих основной вклад в структуру стойкой инвалидности, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и общей смертности. Гипертония и заболевания с ней связанные наносят значительный экономический ущерб современному обществу (Чазов Е.И. и др., 2007; Ога-нов Р.Г., 2005;Корнильева И.В. и др., 2004; Явелов И.С и др., 2003;Погосова Г.В., 2002; Шапиро И.А. и др., 2002).

АГ и ИБС- одни из самых широко распространенных заболеваний среди населения, в том числе его трудоспособной части. Например, при обследовании национальной выборки из неорганизованного населения России распространенность АГ среди мужчин и женщин составила около 40% (Ога-нов Р.Г. и др., 2003; Кобалова Ж.Д. и др., 2001)

Вместе с тем, АГ является одним из основных кардиоваскулярных факторов риска (ФР), редко встречающегося в изолированном виде и часто сочетающегося с другими ФР, такими как избыточная масса тела (ИМТ), дис-липопротеидемии (ДЛП), нарушение толерантности к углеводам или сахарный диабет II типа. (Гафаров В.В. и др., 2000;0ганов Р.Г. и др., 2002; Briel M.et al., 2009). И, наконец, самое важное заключается в том, что АГ является модифицируемым кардиоваскулярным фактором риска. Это означает, что распространенность и прогрессирование этого заболевания можно существенно уменьшить при проведении научно-обоснованной и эффективной первичной и вторичной профилактики заболевания. (Борисова И.Ю., 1991; Яве-лов И.С. и др., 2004; Ashida T.et al., 2000: Eichler К. et al., 2007)

На обширных экспериментальных данных выделены основные соматические факторы риска сердечно-сосудистых болезней (повышенный холестерин сыворотки, гипертония, сахарный диабет, ожирение, злоупотребление алкоголем, курение, низкая физическая активность и т.д.). Кумуляция этих факторов дает соматический риск осложнений ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии, которые далее повышаются благодаря социологическим и психологическим факторам риска. Сегодня пытаются определить риск, например инфаркта, путем многофакторного рассмотрения: измеримые соматические факторы риска и предрасполагающие к инфаркту компоненты личностной структуры следует рассматривать как угрожающее единство (Васюк Ю.А., Довженко Т.В., 2006, Погосова Г.В., 2004; Neutel J, Smith D., 2003).

Эксперты ВОЗ дают следующую характеристику больным сердечнососудистыми заболеваниями: больные инфарктом социально гиперадаптиро-ваны, открыты и доступны контакту в поведении, но одновременно демонстрируют противоположную установку, прежде всего страхи, связанные с ри гидностью поведения в целом. Пустяковые социальные ситуации, которые в соединении с психической предрасположенностью могут вызвать инфаркт, часто означают переживания потери объекта. Межличностные разочарования с выраженным характером расставания и профессиональными неуспехами, с отчетливым эмоциональным компонентом потери представляют для потенциального больного инфарктом в особенности большую психическую угрозу. Потерю объекта пациент переживает как грубую обиду. Появляется неустойчивость таких личных качеств, как «внутренняя уверенность», «благополучие», имеющие отчетливо депрессивную окраску. Лабильное чувство самовосприятия, воспринимаемое в том числе как чувство неполноценности, представляет существенный внутренний мотив для стремления к социальному успеху, что тем самым пациенту удается выстроить более или менее стабильное компенсаторное псевдовосприятие (Оганов Ю.А., Погосова Г.В., Шальнова С.А., Деев А.Д., 2005).

Еще Schaefer в 1976 году различал два фактора, которые определяют риск инфаркта: с одной стороны - склероз, с другой - стресс: состояние страха, агрессивности, напряжения и измотанности.

Таким образом, трудности лечения больных с заболеваниями сердечнососудистой системы обусловлены структурой их личности. Со стороны врача проблемой является распознавание ориентированной на успех установки, как конфликтного поведения. Способность к успеху и ориентировка на него слишком поспешно отождествляется со здоровьем; механизм отрицания затрудняет формирование внутренней мотивации к терапии. Механизмы соотношения психики и соматики, процессы формирования и течения соматической патологии на основе взаимодействия адаптационных и компенсаторных систем человека представляют значительный как теоретический, так и практический интерес.

Поэтому, актуальным является как дальнейшее совершенствование качества диагностики и комплексной терапии заболеваний сердечнососудистой системы, так и ускорение разработки практической системы профилактики болезней адаптации (Гафаров В.В. и др., 2005; Великанов A.A., 2008; Pfeffer М.А., 2003).

Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей формирования внутренней мотивации к терапии у больных ишемиче-ской болезнью сердца и артериальной гипертонией.

Для решения поставленной цели исследования необходимо было решение следующих задач:

1. Определить по данным мультицентрового исследования РЕЛИФ в Приволжском федеральном округе особенности длительности, значимости различий фактора наследственности при недостаточности кровообращения, инфаркте миокарда и стенокардии у пациентов с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией с учетом пола, а также частоту приступов стенокардии покоя и напряжения, нарушений ритма и проводимости.

2. Дать оценку вариабельности сердечного ритма по величине физиологических параметров у пациентов с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца с учетом пола и динамики наблюдения и эффективности ве-лоэргометрии для функциональной диагностики как клинико-диагностической процедуры при инфаркте миокарда, недостаточности кровообращения и стенокардии.

3. Определить основные параметры ремоделирования при инфаркте миокарда, недостаточности кровообращения и стенокардии с учетом пола и динамики наблюдения.

4. Дать оценку изменениям в липидном спектре при инфаркте миокарда, недостаточности кровообращения и стенокардии с учетом пола и динамики наблюдения.

5. Изучить особенности психосоматической дезадаптации пациентов с за> болеваниями сердечно-сосудистой системы и психологический профиль личности обследованных больных для отдельных нозологических форм. Выделить психологические варианты развития болезни и создать психологический портрет больных каждой нозологии, которые могут выступать в качестве психотерапевтических мишеней в комплексном лечении рассмотренных групп больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

По данным мультицентрового исследования РЕЛИФ в Поволжском-Федеральном округе впервые дана оценка продолжительности ИМ, стенокардии и недостаточности кровообращения как при ИБС, так и АГ с учетом пола. Проведен сравнительный анализ и дана оценка влияния фактора наследственности на частоту ИМ, стенокардии и НК при ИБС и АГ. Проведен тендерный анализ частоты приступов стенокардии покоя и напряжения, нарушений ритма и проводимости. Изучена возможность использования велоэргометрии для функциональной диагностики изменений при стенокардии и, особенно, при инфаркте миокарда с учетом пола больного. Определены особенности ремо-делирования сердца при стенокардии, ИМ и НК с учетом пола. Динамическое наблюдение за пациентами при оценке изменений в липидном спектре выявило снижение ряда показателей, что указывает на правильно выбранную тактику ведения больных независимо от диагноза и пола и значительно повысило эффективность вторичной профилактики осложнений ИБС и АГ.

На основе фактического материала, полученного при использовании динамического прогностического системного подхода в изучении здоровых и больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, дополнена научная концепция онтогенетического развития указанных заболеваний. Проанализированные результаты исследования позволяют говорить о «болезнях адаптации» как об онтогенетических адаптационно-компенсаторных психосоматических процессах. Показана динамика развития заболевания через анализ предикторов болезни у здоровых, реализация этих предикторов в предболезнен-ных состояниях, а также динамика взаимодействия адаптационно-компенсаторных механизмов в период болезни и при выходе в состояние ремиссии. Выделены ключевые психосоматические признаки при развитии заболеваний сердечно-сосудистой системы. Определены базовые цели и задачи для психотерапевтического вмешательства в комплексной адаптационно-компенсаторной терапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные результаты исследования позволили улучшить динамические показатели, раннюю диагностику и особенности профилактики осложнений ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии в региональных условиях.

Описаны критерии диагностики психосоматических личностных типов и вариантов социально-психологических дезадаптаций.

Дана дифференцированная оценка вариантов социально-психологических дезадаптаций, что позволяет конкретизировать объем и направленность комплексной терапии, включающей методы медикаментозной, психологической и социальной коррекции.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Особенностями комплексной терапии осложнений ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии является сочетанная психосоматическая диагностика внутренней картины болезни и возможностей компенсаторных механизмов с учетом личности больного.

2. Психологический портрет больных каждой нозологии имеет те или иные особенности, которые могут выступать в качестве психотерапевтических мишеней в комплексном лечении рассмотренных групп больных.

3.Комплексная терапия ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии является мультидисциплинарной проблемой требующей участие в лечебном процессе психотерапевта или клинического психолога.

Личный вклад автора

Исследование проведено в составе исследовательской группы НовГУ имени Ярослава Мудрого, лично автором проанализированы полученные результаты по Приволжскому федеральному округу и Ульяновской области.

Медико-психологические исследования выполнены при содействии кандидата психологических наук Фоменко Л.А., за что автор выражает ей благодарность. Доля автора в работе составляет 85%, в подготовке аналитического материала и написании работы - 100%.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийском научно-образовательном форуме "Профилактическая кардиология 2010", Москва 24-26 февраля 2010 года.(докладчик - Фишман Б.Б.); техническом совещании отдела профилактики неинфекционных заболеваний СевероЗападного региона ФГУ ГНИЦ ПМ и межкафедральных совещаниях в ИМО НовГУ (2009, 2010).

Структура и объем работы.

Основные положения диссертации изложены на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 7 таблицами и 34 рисунками. Указатель литературы содержит 187 источника, в том числе 131 иностранных авторов.

106 Выводы

1. По данным мультицентрового исследования РЕЛИФ в ПФО при оценке длительности заболевания у пациентов установлено, что наибольшая длительность отмечалась при развитии у больных ИБС НК (7,7 лет), наименьшая при ИМ (3,8 года). При АГ длительность стенокардии и НК составила в пределах 9,2-9,5 лет; ИМ - 7,2 года. С учетом пола пациентов наибольшая длительность НК отмечалась среди женщин при АГ. Также отмечено наличие статистически значимых различий при оценке ИМ как при ИБС, так и при АГ. При оценке фактора наследственности сравнительный анализ различий не выявил. В анамнезе чаще всего выявлялся ИМ и НК. На фактор наследственности и наличия заболевания в анамнезе пол пациента влияния не оказывал (р>0,05). Также тендерные особенности не оказывали влияния на частоту приступов стенокардии покоя и напряжения, нарушений ритма и проводимости. Без учета пола отмечена большая частота приступов при стенокардии напряжения у больных с ИМ (р<0,01). По остальным показателям различий не выявлено. Динамика наличия нарушений кровообращения в зависимости от класса и диагноза у пациентов более выражена при оценке НК, причем менее выражено нарушение кровообращения 3 или 4 класса при 2 визите пациента (р< 0,001).

2. При оценке вариабельности сердечного ритма у пациентов с артериальной гипертензией и ИБС установлено, что в покое при сравнении величины "дельта" физиологических параметров у больных стенокардией и ИМ наблюдается отчетливо выраженные различия по показателям САД и ДАД; при стенокардии, ИМ и НК - выявлено наличие достоверных различий лишь по показателю дельта пульса в покое, причем регрессия при НК в два раза выше, чем при стенокардии при р< 0,001. Показаны наиболее выраженные изменения при стенокардии по величине САД и ДАД и по величине пульса в покое при НК. У больных с инфарктом миокарда имеются статистически достоверные различия как по показателю САД в покое, так и по показателю ДАД в покое. В тоже время наиболее высокие показатели регрессии отмечены по показателю САД в покое среди женщин, превышающий аналогичный показатель у мужчин в пределах 20%.

3. Представленные данные характеризуют весьма высокую эффективность велоэргометрии для функциональной диагностики изменений при стенокардии и, особенно, при инфаркте миокарда. Межгендерное сравнение выявило при ИМ статистически значимые различия лишь по трем показателям - величине пульса на высоте ВЭМ, достигнутой мощности ВЭМ и времени нормализации пульса после ВЭМ. При стенокардии тендерных различий не выявлено ни по одному параметру. В тоже время при стенокардии отмечено наличие различий* в показателях при первом и втором визите, как у мужчин, так и у женщин. Отмеченное обусловливает необходимость учитывать тендерные особенности пациентов при проведении велоэргометрии как клинико-диагностической процедуры.

4. Особенностью ремоделирования при стенокардии являются наиболее выраженные изменения у мужчин по практически всем показателям и незначительно выраженные изменения размера левого желудочка у женщин; при ИМ - наиболее выраженные процессы ремоделирования отмечены в мужской субпопуляции и менее лабильные среди женщин; при НК - изменения геометрии сердца более характерны для мужской субпопуляции.

5. Динамическое наблюдение за пациентами при оценке изменений в липидном спектре выявило снижение показателя Ка и увеличение ЛПВП, что указывает на правильно выбранную тактику ведения больных независимо от диагноза и пола; с учетом диагноза - различия при стенокардии статистически значимы по показателям ОХ, ЛПНП и ЛПВП; при ИМ - по всем показателям за исключением Ка; при НК по всем показателям без исключения. Наиболее значимые изменения достигнуты при НК по показателю ЛПВП (33,6%), ИМ (17,8%) и стенокардии (24,9%), наименее - по ОХ при стенокардии и Ка при НК (-32,1). У больных стенокардией тендерные различия имеются лишь по показателям ОХ и ЛПНП за счет более выраженной регрессии у женщин, превышающей аналогичные показатели у мужчин в 2 раза, среди мужчин при ИМ складывается более оптимальная картина нормализации липидного спектра за счет положительной динамики изменения ЛПВП. Приведенные данные указывают на отсутствие влияния пола на динамику и состав липидного спектра при НК 6. Психологическая дезадаптация у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы чаще всего проявляется эмоциональными расстройствами в виде тревоги и снижения настроения, а также их сочетанием. Анализ результатов исследования особенностей личности обследованных больных свидетельствует об отсутствии единого специфического профиля для нозологических форм. Динамика развития болезни имеет стадию латентной, скрытой болезни (предболезнь), оценка этого состояния осуществляется по избыточной эмоциональной напряженности донозологического уровня, имеющая выраженный вегето-соматический эквивалент. Варианты развития заболевания зависят от первичной репрезентативной системы больного. Исходя из этого критерия выделены: поведенческий, эмоциональный и когнитивный варианты развития болезни. Психологический портрет больных каждой нозологии имеет те или иные особенности, которые могут выступать в качестве психотерапевтических мишеней в комплексном лечении рассмотренных групп больных.