Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Региональные особенности профилактики артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца

На правах рукописи

КУЛИКОВА Татьяна Вячеславовна

РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

~ 7 ОНТ 2010

Великий Новгород -2010

004610056

Работа выполнена в Институте медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого и Ульяновской областной клинической больнице

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

ФИШМАН Борис Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

ЛАПОТНИКОВ Виктор Александрович

БОНДАРЕНКО Борис Борисович

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, г. Санкт-Петербург

Защита состоится « » октября 2010 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 212.168.10 при Новгородском государственном университете имени Ярослава Мудрого по адресу: 173020, Великий Новгород, ул. Державина, д.б

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого

Автореферат разослан « » сентября 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

М.Н. Копина

Список сокращений

АГ- артериальная гипертония

АД- артериальное давление

АО- абдоминальный тип ожирения

ВНС- вегетативная нервная система

всд- вегетососудистая дистония

ГБ- пшертошческая болезнь

глж- гипертрофия левого желудочка

гтг- гипертриглицеридемия

гхс- гиперхолестеринемия

ДАД- диастолическое артериальное давление

ИБС- ишемическая болезнь сердца

ИМТ- индекс массы тела

МКБ-10 - Международная Классификация Болезней (10-й пересмотр)

ОБ- объем бедер

ОИМ- острый инфаркт миокарда

ОНМК- острое нарушение мозгового кровообращения

ОТ- объем талии

пд- пульсовое давление

ПФО- Приволжский Федеральный округ

САД- систолическое артериальное давление

СЗ- соматические заболевание

СЗФО- Северо-Западный Федеральный округ

ссз- сердечно-сосудистые заболевания

ССР- социально-стрессовые расстройства

СФО- Сибирский Федеральный округ

УФО- Уральский Федеральный округ

ФР- факторы риска

хсн- хроническая сердечная недостаточность

ЦФО- Центральный Федеральный округ

чсс- частота сердечных сокращений

чсс- частота сердечных сокращений

экг- электрокардиография

ЮФО- Южный Федеральный округ

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Результаты крупномасштабных контролируемых исследований свидетельствуют, что лечение больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца в соответствии с принципами, изложенными в международных и отечественных рекомендациях экспертов, позволяют добиться хорошего клинического эффекта, значительного снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений, а также показателей инвалидизации и смертности (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2005). Однако, разрыв между результатами контролируемых клинических исследований и реальной клинической практикой обусловлен рядом причин социально-экономического и медицинского характера. Среди них определяющее значение имеют несоблюдение самими врачами современных принципов лечения ССЗ и низкая приверженность больных к выполнению рекомендаций врачей, как медикаментозных, так и немедикаментозных, а также нарушения комплексного подхода к оценке клинического состояния больного.

Недостаточная проработка данных вопросов обусловили необходимость проведения данного исследования.

Цель исследования: изучить региональные особенности профилактики артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца в контексте приверженности больного к лечению

Задачи исследования:

1. Разработать особенности социально-поведеического портрета больных с артериальной гипертензией и ишемической болезни сердца;

2. Изучить распространенность кардиоваскулярных факторов риска среди больных артериальной гипертензией и ишемической болезни сердца в Приволжском Федеральном округе;

3. Дать оценку степени информированности больных АГ в отношении их заболевания и ФР и приверженности к полученным от врачей рекомендациям;

4. Дать оценку эффективности вторичной профилактики АГ и ИБС в условиях Приволжского Федерального округа;

5. Провести сравнительный анализ соответствия современным рекомендациям экспертов медикаментозного лечения, назначенного врачами территориальных поликлиник больным АГ и ИБС в Приволжском Федеральном округе и Ульяновской области.

Научная новизна. Впервые в Приволжском Федеральном округе и Ульяновской области проведена сравнительная оценка информированности больных АГ в отношении их заболевания и ФР ССЗ как у врачей первичного звена здравоохранения, так и у больных АГ, а также приверженности больных АГ к полученным от врачей рекомендациям. Проведено исследование по комплексной оценке эффективности первичной и вторичной профилактики АГ и соответствия современным стандартам рекомендаций, данных пациентам АГ в

территориальных поликлиниках. На примере Ульяновской области представлен аналитический материал по оценке приверженности к лечению АГ, понимания необходимости постоянного лечения, удовлетворенности результатами терапии, степени контроля за уровнем АД. Параллельно с анкетированием пациентов проанализирован характер лекарственных назначений врачей по поводу АГ по историям болезни и амбулаторным картам той же группы больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Лечение больных АГ и ИБС в условиях практического здравоохранения обследованных регионов РФ не соответствует современным стандартам лечения этих заболеваний.

2. Основное влияние на приверженность к лечению оказывают: факторы, связанные с врачами, пациентами, заболеванием, рекомендованной терапией и социально-экономическими факторами.

3. Лечение больных артериальной гипертонией (АГ) и ишемической болезнью сердца (ИБС) в соответствии с принципами, изложенными в международных и отечественных рекомендациях экспертов, позволяет добиться хорошего клинического эффекта, значительного снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений, а также показателей инвалидизации и смертности

Личный вклад автора. Исследование проведено в составе исследовательской группы НовГУ имени Ярослава Мудрого, лично автором проанализированы полученные результаты по ПФО, Ульяновской области и в среднем по РФ. Доля автора в работе составляет 85%, в подготовке аналитического материала и написании работы - 100%.

Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения результатов исследования нашли применение в практической работе терапевтических отделений областной клинической больницы и центральных районных больниц Новгородской и Ульяновской областей. Материалы диссертационной работы используются при чтении лекций для студентов, клинических ординаторов и интернов ИМО Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены 25-28 октября 2004 г.; РеаСпоМед, 2008. Кардиоваскулярная профилактика - как обстоят дела в России, 27 -29 февраля 2008, Москва; Кардиология 2009. Есть ли региональные различия в лечении больных артериальной гипертонией и ИБС в РФ? 21-22 января 2009, Москва. Докладчик Погосова Н.В.; Всероссийском научно-образовательном форуме "Профилактическая кардиология 2010", Москва 24-26 февраля 2010 года. Докладчик Фишман Б.Б.; техническом совещании отдела профилактики неинфекционных заболеваний СевероЗападного региона ФГУ ГНИЦ ПМ; межкафедральном совещании в ИМО НовГУ (2009,2010).

Публикации. Основные положения и выводы исследования опубликованы в 23 научных работах (из них в изданиях рекомендованных ВАК РФ - 2).

Структура и объем работы. Основные положения диссертации изложены на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, вы-

водов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 21 таблицами и 80 рисунками. Указатель литературы содержит 123 источника, в том числе 105 иностранных авторов.

Материалы и методы исследований Дизайн исследования

На 1 этапе проведен анализ литературных данных по теме исследования.

На 2 этапе в рамках крупномасштабного исследования по оценке адекватности лечения АГ и ИБС и приверженности больных к врачебным рекомендациям - "РЕгулярное Лечение И профилактика ключ к улучшению ситуации с ССЗ в России - РЕЛИФ" среди населения Приволжского Федерального округа проведено одномоментное, сплошное, клинико-эпидемиологическое исследование.

На 3 этапе проведено открытое, неэкспериментальное, описательное, одномоментное (cross - sectional) фармакоэпидемиологическое исследование. Проведен анализ медикаментозной терапии у 315 больных с ИБС и АГ в сравнении с данными по РФ. Дана оценка особенностям комплайнса медикаментозной терапии больных на примере Ульяновской области.

На 4 этапе проведен аналитический обзор полученных результатов с целью разработки практических рекомендаций.

В каждом из вошедших в исследование городов случайным образом отбиралось 5 поликлиник, обслуживающих 30-40 тысяч населения, по одной в каждом районе, в городах с числом районов больше 5 — по одной в каждом втором районе. В каждой из поликлиник в исследование включалось 5 участковых врачей/врачей общей практики, работающих на полную ставку в этой должности. Врач, давший согласие на участие, включал в исследование 15 больных АГ, последовательно в течение одного рабочего дня пришедших на прием и соответствующих критериям включения. В окончательный анализ были включены данные, полученные от 63 специалистов ПФО, включивших в исследование 315 больных с верифицированной АГ. Каждый врач заполнял "Карту Врача: Мнение Специалиста", вопросы которой были направлены на выяснение мнения врача по важнейшим аспектам лечения и профилактики ССЗ. Согласно программы исследования "Релиф"на каждого пациента заполнялось 2 карты. Одна карта заполнялась врачом - "Карта Врача: Состояние Пациента", вторая -самим пациентом - "Карта Пациента".

В процессе математико-статистического анализа нами использовались как методы дескриптивной статистики, так и методы параметрического и непараметрического анализа, среди которых применены критерии Фридмана, Кен-далла. Достоверность связи между показателями оценивали с помощью таблиц сопряженности с расчетом нескольких модификаций критерия /-квадрат, коэффициентов сопряженности Крамера и др. При анализе межгрупповых различий показателей, измеренных по интервальной шкале, рассчитывали значения t-критерия Стьюдента для независимых выборок с учетом поправки Бонферрони.

Статистический анализ результатов исследования проводился в системе SAS (Statistical Analysis System, SAS Institute Inc., США) с применением стандартных алгоритмов вариационной статистики, включая пошаговые логистические регрессионные модели, а также программы STATISTICA 99, версия 5,5А. Лицензионный номер axr 107b218402fa.

Результаты исследования

Глава 3 посвящена социальным, биологическим, психогенным и поведенческим факторам риска у больных АГ и ИБС.

При оценке структуры возрастного состава 315 респондентов с учетом пола установлено, что на долю мужчин менее 40 лет приходится не более 4% респондентов, среди женщин данная возрастная группа отсутствует. Возрастная группа 40-49 лет представлена 20% мужчин и 8% женщин, а возрастная группа 50-59 лет - 40% мужчин и 24% женщин. Наиболее многочисленная возрастная группа 60 лет и старше, на долю которой приходится 36% мужчин и 68% женщин.

Таким образом, статистически подобранные группы не однородны, в них превалируют лица старших возрастных групп в которых наиболее полно проявляется клиническая картина как артериальной гипертензии, так и ишеми-ческой болезни сердца.

При оценке семейного статуса респондентов нами установлено, что в пределах 81-84% мужчин и 66% женщин состоят в браке. Доля разведенных женщин в 2 раза больше, чем у мужчин, а число вдов в 5,9 раза выше, чем число вдовцов.

В то же время при оценке показателя вдовости в отдаленных данных число вдов сократилось до кратности 4,0 за счет возрастания данного показателя у мужчин. Мужчины в 2 раза чаще живут в гражданском браке, чем женщины, однако доля подобных браков не превышает 5,3%. Среди мужчин в изучаемый период в 2 раза выросло число вдовцов начиная с возрастной группы 50-59 лет, а среди женщин данный показатель увеличился в возрастной группе 60 лет и старше лишь на 2,2%. Увеличение число вдовцов максимально (в 2 раза) увеличилось среди лиц возрастной группы 60 лет и старше проживающих с постоянным партнером (гражданском браке). Увеличилось у мужчин на 0,4% число разводов в возрастной группе 40-49 лет и в 2 раза число женатых, а среди женщин число замужних сократилось на 2,3%. Таким образом, для изучаемой группы характерно состояние в браке, а среди женщин старших возрастных групп - одиночество.

Проведенный статистический анализ на базе таблиц сопряженности выявил высокую зависимость числа заболеваний стенокардией, инфарктом миокарда и сердечной недостаточности от пола и возраста респондентов (соответственно Р= 0,037 и Р= 0,015 по коэффициенту Mantel-Haenszel).

При оценке численности детей у респондентов установлено, что у мужчин в пределах 50% имеются 2 ребенка, а у женщин в пределах 54% - 1 ребенок. Число многодетных мужчин и женщин не превышает 3,1% и 2,2% соответственно. Не имеют детей 6,7 % женщин и мужчин, что обеспечивает тип семьи

как "пустое гнездо" и исключает возможность изучения генетической цепи артериальной гипертензии и ИБС в семьях.

Проведенный статистический анализ взаимосвязи числа детей и клинической симптоматикой при помощи таблиц сопряженности не выявил наличие достоверной взаимосвязи (Р= 0,298 по коэффициенту Магйе1-Наепзге1).

Таким образом, представленные данные наиболее благоприятны для эпидемиологического прогноза распространенности АГ и ИБС среди населения.

Для респондентов независимо от пола характерно наличие высшего (27,8% среди женщин и 40,9% среди мужчин) образования. Наиболее типичным (в пределах 33-36%) является наличие среднего или среднего специального образования у женщин и 25,3-33,3% - у мужчин. Взаимосвязь между образовательным цензом и наличием у респондентов стенокардии, инфаркта или сердечной недостаточности при помощи коэффициента Мап1е1-Наспзге1 не доказана (Р= 0,429).

Наиболее важным в клиническом плане ведения больных с АГ и ИБС является восстановление их трудоспособности. Без учета возраста в пределах 31,6% мужчин при оценке исходных данных работали, в отдаленном периоде численность мужчин работающих увеличилась на 0,8%. Не работало в исходном режиме 67,6%, а в отдаленном на 1,4% меньше. Причина не выхода на работу связана в основном с болезнью (1,8%) и по возрасту - 0,4%.

При возрастной оценке причин не выхода на работу установлено, что в возрастной группе до 40 лет причиной невыхода на работу явилась болезнь, однако в отдаленном периоде доля не выхода на работу снизилась на 0,5%. Аналогичная картина достигнута и в возрастной группе 50-59 лет (на 1,8%). В остальных возрастных группах доля лиц осталась прежней или по причине не вышедших по болезни на работу увеличилась за счет возраста.

При оценке женской субпопуляции не работает в пределах 85,6% женщин, причем 21,1 по болезни и 64,4% по возрасту. В процессе лечения или реабилитации численность не работающих женщин снизилась на 1,1%, причем весь показатель приходится на причины невыхода по болезни.

В процессе лечения и реабилитации добились снижения числа лиц, не работающих в основном в возрастной группе 40-49 лет за счет лиц не вышедших на работу по причине болезни.

Тем самым показана наибольшая эффективность работы с женской возрастной группой 40-49 лет и полная неэффективность работы со старшими возрастными группами.

Проведенный статистический анализ на базе таблиц сопряженности показал высокую зависимость связи работы и наличием осложнений АГ и ИБС (Р= 0,016 по коэффициенту Мате1-Наепзге1).

Из социальных последствий перенесенных заболеваний наибольшую значимость имеет показатель выхода на инвалидность и подтверждение группы инвалидность через год реабилитации и лечения.

Как показали наши исследования, 67,6% мужчин и 63,3% женщин имеют группу инвалидности. Основной группой инвалидности является 2 группа. В

процессе реабилитации группа инвалидности была снята лишь у 0,9% мужчин, у женщин она осталась неизменная. Лишь 0,4% мужчин была переведена в 3 группу инвалидности, у 0,5% инвалидность была снята вообще.

Представленные данные указывают на существование иного механизма определения степени инвалидности не учитывающего эффективность лечения или реабилитации больных с последствиями АГ и ИБС. Отмеченное подтверждается результатами корреляционно-регрессионного анализа на базе таблиц сопряженности где Р= 0,152 при оценке по коэффициенту Мате1-Наспзяе1 зависимости группы инвалидности и числом больных и последствиями АГ и ИБС. Отмеченные данные с клинических позиций являются алогичными.

При оценке фактора наследственности выявлено, что в пределах 80% пациентов отрицают наличие наследственности АГ и ИБС, причем в пределах 60% этот факт приходится на возрастную группу 60 лет и старше независимо от пола. При оценке частоты встречаемости наследственности с учетом возраста и пола установлено, что отрицают наследственность заболевания в основном в женской субпопуляции лица возрастной группы 60 лет и старше, а среди мужчин еще и лица в возрасте 50-59 лет. Очевидно, при подборе групп наблюдения необходимо учитывать нуклеарный тип исследования.

Среди кардиоваскулярных факторов риска наиболее важным является выявление юаимосвязи между величиной АД (как САД, так и ДАД) и частотой осложнений АГ и ИБС.

Как показало наше исследование среди мужчин нормальное и оптимальное АД имело в исходном варианте 24,9%, женщин 6,7%.

После проведенного лечения частота оптимального и нормального артериального давления составила у мужчин 59,1%, женщин- 37,8%. Эффективность составила у мужчин при АГ 1 степени - 3,8 раз; АГ 2 степени - 6,8 раза и при АГ 3 степени - 34,1 раз. Соответственно у женщин - при АГ 1 ст. - 0,2 раза; при АГ 2 ст. - 2,1 раза и при АГ 3 ст. - 22,2 раза.

При оценке динамики изменения САД установлено, что до 140 мм. рт. ст. АД имело в исходном варианте 24,9% мужчин и 6,7%.женщин. При оценке отдаленных результатов лечения САД в норме уже имело 62,2% мужчин и 38,9% женщин. Причем снижение достигнуто у мужчин при САД 1 ст. - 2,9 раза, при САД 2 ст. - 7,2 раза и при САД 3 ст. - 33,1 раз. Соответственно у женщин эффективность составила при САД 1 ст.-0,22, САД 2 ст.- 2,47 и при 3 ст. 21,6 раза.

При оценке динамики изменения ДАД установлено, что до 90 мм. рт. ст. АД имело в исходном варианте 28,9% мужчин и 14,4% женщин. При оценке отдаленных результатов лечения ДАД в норме уже имело 69,3% мужчин и 62,2% женщин. Причем снижение достигнуто у мужчин при ДАД 1 ст. - 0,9 раза, при ДАД 2 ст. - 15,6 раза и при ДАД 3 ст. - 4,9 раз. Соответственно у женщин эффективность составила при ДАД 1 ст.-0,77, ДАД 2 ст.- 14,5 и при 3 ст. 11,1 раза. Наибольшая эффективность достигается при 2 ст., причем снижение САД и ДАД осуществляется параллельно.

При оценке взаимосвязи АД и осложнений АГ и ИБС при помощи таблиц сопряженности согласно критерия Хи-квадрат МагиеЬНаепБге! Р= 0,06

только при оценке величин диастолического давления, что указывает на высокий уровень зависимости. По остальным параметрам АД взаимосвязь не выявлена. При оценке частоты распространенности АГ, САД и ДАД среди респондентов с учетом возрастных градаций и пола установлено, что среди мужчин наиболее распространена АГ 2 и 3 ст., среди женщин - АГ 1 ст. Частота повышенной исходной АГ зависит от САД начиная с возрастной группы 40-49 лет независимо от пола и ДАД 1 ст. начиная с возрастной группы 50-59 лет, ДАД 2 ст. уже начиная с возрастной группы 40-49 лет. Наименее снижены показатели в отдаленные сроки при САД 1 ст. и ДАД 1 и 2 ст. у мужчин.

Среди женщин наиболее высокие исходные данные АГ 2 и 3 ст. САД 2 и 3 ст. и ДАД 1 и 2 ст. в возрастной группе 60 лет и старше. В отдаленный период наименьшие изменения произошли в возрастной группе 50-59 лет и 60 лет и старше, за исключением АГ, САД, ДАД 3 ст. которые в данной возрастной группе или не регистрировались или отмечались в единичных случаях.

При оценке изменений ИМТ с учетом пола, возраста и степени ожирения, установлены отчетливо выраженные тендерные и возрастные различия.

У мужчин и женщин в целом по субпопуляции показатели предожире-ния и ожирения при сравнении исходных данных и отдаленных результатов остались в одном статистическом коридоре. В тоже время если у мужчин частота предожирения незначительно выше чем у женщин, то частота ожирения у женщин на 17% (при оценке исходных данных) и в 2 раза (при оценке отдаленных результатов) выше, чем среди мужчин. У женщин показатели частоты ожирения не изменились за весь период наблюдения.

При оценке частоты предожирения и ожирения с учетом возрастных градаций установлено, что среди мужчин статистически достоверных изменений по каждой возрастной группе в процессе наблюдения не достигнуто (Р>0,05). У женщин незначительные изменения отмечаются в возрастной группе 60 лет и старше, где достигнуто незначительное снижение частоты предожирения и ожирения в отдаленный период. Подтверждаются подобные выводы и результатами корреляционного анализа при котором связь между ИМТ и осложнениями АГ и ИБС по коэффициенту МаШеШаепзге! составила 1,115 при Р = 0,291.

Таким образом, в процессе данного исследования отмечено недостаточность мероприятий по корректировке веса у больных АГ и ИБС, как одного из ведущих ФР.

Среди поведенческих факторов риска нами рассмотрены отношение к алкоголю, табакокурению, физической активности и отдельно фактора стрессо-генности.

Как показали наши исследования, в процессе лечения и наблюдения за больными ИБС и АГ, независимо от пола не достигнуто статистически достоверных данных различия употребления и злоупотребления алкоголя. Так, при оценке влияния пола на употребление и злоупотребления алкоголя выявлено, что мужчины в 3 раза чаще употребляют алкоголь несколько раз в месяц, чем женщины и в 4 раза чаще несколько раз в неделю. Частота употребления алкоголя в процессе лечения и наблюдения пациентами не изменилась. При оценке

отношения к алкоголю женщинами с учетом возрастных групп установлено, что в возрасте 40-49 лет лишь 2,2% респондента употребляют водку в количестве до 50 мл. В возрастной группе 50-59 лет частота употребления водки до 50 мл возросла до 8,9%, а в возрастной группе 60 лет и старше до 21,1%.

Таким образом, среди женщин наиболее уязвимая группа в частоте употребления алкоголя являются старшие возрастные группы.

При оценке отношения к алкоголю мужчинами с учетом возрастных групп установлено, что в возрасте моложе 40 лет употребление алкоголя носит эпизодический характер и не превышает 2%. В возрасте 40-49 лет частота употребления алкоголя несколько раз в год составила 5,8%, причем в основном за счет употребления водки в объеме до 50 мл. Несколько раз в месяц употребляют алкоголь в пределах 4% мужчин. Начиная с возрастной группы 50-59 лет частота употребления алкоголя по всем позициям удвоилась. Ежедневно стало употреблять алкоголь 0,4% респондентов, причем доля употребления водки более 50-100 мл составила от 10 до 13%. В отдаленный период частота употребления водки снизилась незначительно лишь в возрастной группе 50-59 лет.

Проведенный корреляционно-регрессионный анализ на базе таблиц сопряженности выявил по критерию Хи-квадрат Мап1е1-Наеп8ге1 отсутствие связи между частотой употребления алкоголя и наличием осложнений АГ7ИБС включая водку как в мужской, так и женской субпопуляции (Р=0,398 по алкоголю и Р=0,452 по водке).

Таким образом, представленные данные указывают о выраженности действия фактора употребления алкоголя в старших возрастных группах.

При оценке отношения респондентов к табакокурению без учета возраста установлено, что на начало исследования курило 30% мужчин и 10% женщин. При оценке отдаленных результатов курило 26% мужчин и 11% женщин.

При оценке отношения к табакокурению с учетом возрастных градаций установлено, что максимальный пик табакокурения у мужчин приходится на возрастную группу 50-59 лет, где частота табакокурения составила 15%. При оценке отдаленных результатов частота табакокурения снизилась до 13%.

Аналогичная картина наблюдается и при оценке женской субпопуляции за исключением частоты табакокурения, которая составила в данной возрастной группе 6,7%. При оценке отдаленных результатов выявлено, что частота табакокурения не изменилась.

Проведенный корреляционно-регрессионный анализ выявил по критерию Хи-квадрат Ма^еЬНаешге! отсутствие связи между частотой осложнений и табакокурением как в мужской, так и женской субпопуляции (Р=0,503).

Среди респондентов наиболее выражена умеренная физическая активность (ФА) составляющая с учетом исходных данных у мужчин 56%, женщин -63%. Значительную физическую активность отмечало 4% мужчин и 1% женщин. В то же время ограничена физическая активность у 40% мужчин и 35,6% женщин. В отдаленный период среди мужчин на 8% была снижена ограниченная физическая активность, увеличена на 4,5% умеренная ФА, однако увеличилась и значительная ФА (на 1,3%). Среди женщин лишь в 2 раза возросла зна-

чительная ФА. Остальные показатели остались в диапазоне статистически недостоверных величин (Р>0.05).

Таким образом показано, что в процессе лечение удалось добиться снижения ограниченной физической активности только среди мужчин.

При проведении корреляционно-регрессионного анализа величина коэффициента Хи-квадрат Мап1е1-Наепз2е1 показала отсутствие взаимосвязи физической нагрузки и частотой осложнений АГ и ИБС.

При оценке исходных данных в пределах 70 % среди мужчин и 82% у женщин диета пациентами не соблюдается. В отдаленный период времени частота несоблюдения диеты незначительно увеличилась, как среди мужчин, так и среди женщин. При оценке влияния возраста на соблюдение диеты установлено, что не соблюдение диеты среди мужчин приходится в основном на старшие возрастные группы. При оценке отдаленных результатов возрастание частоты несоблюдения диеты приходится именно на данные возрастные группы. В женской субпопуляции не соблюдается диета в основном в возрастной группе 50-59 лет и 60 лет и старше. Однако, при оценке отдаленных результатов выявлено, что в возрастной группе 50-59 лет частота соблюдения диеты несколько выросла (на 2,3%) и составила 6,7%.

Таким образом, показано, что поведенческие факторы риска являются наименее корректируемые и в основном не оказывают влияние на частоту возникновения осложнений АГ и ИБС за счет значительного омоложения вредных привычек, что не позволяет применить корреляционно-регрессионный анализ в качестве доказательной базы или обуславливает необходимость пересмотра алгоритма выборки.

Среди новых кардиоваскулярных факторов риска в последние года наиболее интенсивно рассматривается наличие фактора стрессогенности у пациентов. Как показали наши исследования, в пределах трети респондентов испытывали наличие стрессов причем частота их в течение недели и ежедневно была значительно выше у женщин, чем у мужчин.

При оценке отдаленного периода отмечено не только сокращение стрессогенности, но и незначительное ее увеличение среди женщин и уменьшение среди мужчин. Однако, данные изменения статистически не достоверны (Р>0,05).

При оценке влияния возраста на частоту стрессов выявлено, что независимо от пола наиболее подвержены стрессам возрастная группа 50-59 лет и 60 лет и старше. Оценка отдаленного периода не выявила статистически значимых изменений в стрессогенности среди респондентов независимо от пола и возраста. Очевидно, для воздействия на данный фактор риска необходимы иные методы и технологии их применения.

Глава 4 посвящена региональным особенностям применения препаратов для лечения больных с артериальной гипертензий и ишемической болезнью сердца и их осложнениями.

Показано, что группы врачей Приволжского региона не различались по возрасту, полу и стажу работы в занимаемой должности от аналогичных показателей в среднем по РФ. Также не было отличий в частоте своевременного

прохождения последипломного повышения квалификации, обучения врачей навыкам профилактической работы с факторами риска ССЗ и знакомства врачей с отечественными и международными рекомендациями по АГ и стабильной стенокардии. Почти не было различий по осведомленности о ФР ИБС, за исключением наследственности, о роли которой врачи в ПФО знали реже (р<0,01), чем в РФ. При ответах на вопросы, требовавшие фактических знаний, врачи в ПФО делали меньше ошибок при указании критерия ожирения по индексу массы тела (р<0,01), по остальным вопросам достоверных различий не было. Частота предоставления пациентам рекомендаций по факторам риска в целом между регионами достоверно не отличалась, при этом в ПФО реже давали рекомендации по вопросам управления стрессом (р<0,01) и потребления поваренной соли (р<0,05). По частоте оценки глобального сердечно-сосудистого риска, предоставлению информации по препаратам и назначению статинов пациентам с ИБС или высоким расчетным риском регионы достоверно не различались.

Пациенты, включенные в исследование в ПФО, напротив, несколько больше различались с аналогичными показателями по РФ. Несмотря на то, что между группами не было достоверных различий по возрасту, полу, проценту имеющих ИБС и распространенности ожирения, в ПФО было меньше пациентов, не достигших целевого АД (р<0,001). Кроме того, у больных из ПФО были выше уровни триглицеридов (р<0,01) и ниже - сахара крови (р<0,05), по прочим лабораторным показателям достоверных различий не было. В ПФО пациенты чаще готовили пищу на сливочном масле (р<0,001); достоверных различий по прочим пищевым пристрастиям и уровню физической активности не было. Различий по распространенности и интенсивности курения между регионами не было. Знание пациентами нормативов АД не отличалось, но в ПФО больные называли более низкий целевой уровень САД (р<0,05). Осведомленность пациентов о факторах риска АГ в ПФО была ниже, чем по РФ. Кроме того, меньшее число пациентов называло в числе ФР стресс и избыточную массу тела (р<0,01 для всех). Знания о большинстве факторов риска ИБС практически не различались (хотя также отмечалась тенденция к большему числу ответов «Не знаю никаких факторов риска»). Исключение составил тот факт, что в ПФО меньше знали о роли гиперхолестеринемии (р<0,05). Сведения в отношении частоты предоставления рекомендаций по коррекции факторов риска, полученные от врачей и пациентов, противоречат друг другу. Так, пациенты из ПФО чаще сообщали, что им рекомендовалось ограничение поваренной соли (р<0,05), в то время как их врачи вспоминали, что давали такой совет, достоверно реже. Потребность в дополнительной медицинской информации в целом была ниже в ПФО (р<0,001), кроме того, там больные реже хотели что-то дополнительно узнать о принимаемых препаратах (р<0,05). В ПФО было меньше пациентов, желающих изменить свой образ жизни (р<0,05), остальные показатели приверженности между регионами достоверно не различались.

Любопытно, что лучший контроль АД в ПФО был достигнут, несмотря на достоверно более редкое использование нескольких классов препаратов; возможно, это можно объяснить тем, что пациенты стремились к более низким

целевым уровням АД. Так, в этом регионе реже назначались ингибиторы АПФ (р<0,001), в первую очередь за счет лизиноприла (р<0,001) и фозиноприла (р<0,01); правда, при этом чаще применялся моэксиприл (р<0,05). Напротив, ингибиторы ангиотензиновых рецепторов использовались в ПФО чаще, в первую очередь за счет лозартана (р<0,001). Препараты из группы антагонистов кальция также реже назначались в ПФО (р<0,01), для индивидуальных препаратов различия были достоверны для пролонгированных форм нифедипина (р<0,05) и верапамила (р<0,01). Кроме того, в ПФО реже использовались тиа-зидные/тиазидоподобные диуретики (р<0,05) без достоверных различий для отдельных препаратов. Антагонисты имидазолиновых рецепторов назначались с равной частотой, однако в ПФО был более популярен рилменидин. Достоверных различий по частоте применения статинов и антиагрегантов не было. В ПФО чаще использовался триметазидин (р<0,05) и несколько чаще - нитраты (последнее не достигло статистической значимости). Следует также отметить, что в ПФО антигипертензивные препараты реже назначались в виде фиксированных комбинаций.

Отдельный раздел главы посвящен особенностям применения фармпрепаратов в ПФО.

Установлено, что наиболее часто используемым для лечения АГ классом препаратов являлись ингибиторы АПФ - их получали 73,4% больных, без существенных различий между пациентами с изолированной АГ и сочетанием АГ с ИБС (72,7% и 73,8% соответственно). Ингибитор №1 в России - это эна-лаприл, его получали в структуре препаратов данной группы 22,7% больных АГ/ИБС (54% от числа пациентов, принимавших ингибиторы АПФ). Оригинальный эналаприл (ренитек) изолированно или в фиксированной комбинации с гипотиазидом (ко-ренитек) принимали всего 7% больных. Большинство пациентов использовали дженерики, наиболее часто среди них назначался энап (включая энап-Н, энап-НЬ - 15%). При сравнении этих данных с результатами исследования ПИФАГОР-2, обращает на себя внимание существенно более широкое использование класса ингибиторов АПФ в целом и эналаприла в частности, а также 5-кратное сокращение сегмента, занимаемого каптоприлом.

В исследовании каптоприл получали всего 1,3% пациентов, и это позитивно, поскольку препарат имеет наименее благоприятный профиль переносимости и наименее удобный в сравнении с другими ингибиторами АПФ режим дозирования. Несколько чаще стал назначаться периндоприл, его получали 1,7% больных. В абсолютном большинстве случаев применялись оригинальные препараты - престариум (16%) и его комбинация с индапамидом ноли-прел/нолипрел-форте. Почти одинаковое число пациентов (9% и 10%) получали лизиноприл и фозиноприл, в основном за счет диротона и моноприла соответственно.

Частота использования других ингибиторов АПФ, таких как квинаприл, трандолаприл, моэксиприл, квадроприл и рамиприл, не превышала 1% от общего числа больных АГ/ИБС и 2,1% от числа больных, принимавших ингибиторы АПФ. Что касается особенностей выбора препарата в зависимости от наличия ИБС, больным изолированной АГ чаще назначался лизиноприл (р<0,05), а па-

циентам с ИБС - периндоприл (р<0,01). При этом пациенты с АГ чаще получали нолипрел/нолипрел форте (р<0,01), а больные АГ с ИБС - престариум (р<0,001). Лидером по применению препаратов данной группы является УФО (21%), ПФО (17,4%) и СЗФО (17%) при средней по РФ равной 15,29%.

Как отмечено ранее, наибольшей популярностью во врачебной практике в РФ пользуется сочетание иАПФ и диуретиков, среди которых ведущее место занимает нолипрел - форте (82%) препаратов всей группы. В ПФО структура несколько иная, за счет более низкого % применения нолипрела (76%) и более высокого - энзикса и капозида (соответственно 14% и 10%). Среди ФО наиболее высокая частота применения нолипрела (н-л-форте) отмечена в СЗФО (12,5%), СФО (8%), ЮФО (5,7%) и ЦФО (5%).

Второй по частоте использования класс антигипертензивных препаратов - это диуретики. Их получали 61,5% пациентов; больные изолированной АГ - достоверно чаще, чем больные ИБС (р<0,001). Наиболее часто использовался индапамид (30% больных), а занимавший второе место гипотиазид - 25%. Оригинальный арифон получали 19,7% пациентов (32% от всех назначений диуретиков). Триампур композитум и петлевые диуретики получали менее 1% больных. При сравнении с ранее проведенными исследованиями, становится очевидным, что сегодня при лечении АГ диуретики стали использоваться чаще, кроме того, сегодня врачи отдают предпочтение индапамиду. Гипотиазид назначался в равных пропорциях при изолированной АГ и при наличии'ИБС, а индапамид достоверно чаще применялся у больных АГ (р<0,001).

В сравнении с исследованиями прошлых лет возросла частота назначения больным АГ бета-адреноблокаторов. В исследовании бета-блокаторы получали 44,7% больных. Вполне естественно, что пациенты с ИБС получали бета-блокаторы достоверно чаще, чем пациенты с изолированной АГ (50,4% уб 37,2%, р<0,001). Лидирующую позицию среди бета-блокаторов занимал мето-пролол, который получали 22% пациентов (45,7% всех назначений бета-блокаторов), и это большой шаг вперед в сравнении с недавним прошлым, когда наиболее часто назначались атеполол и пропранолол. Из препаратов мето-пролола с большим отрывом лидирует эгилок (21% пациентов). Вторую позицию по частоте применения среди бета-блокаторов занимал бисопролол, который принимали 14% пациентов, почти целиком в виде оригинального препарата конкора (11,1% пациентов). Что касается бета-блокаторов с дополнительной вазодилатирующей активностью, небиволола и карведилола, они применялись достаточно редко, менее чем у 2% больных. Больные ИБС достоверно чаще получали метопролол (р<0,001), бисопролол (р<0,001) и бетаксолол (р<0,05), остальные бета-блокаторы назначались в группах АГ и АГ/ИБС с равной частотой.

В исследовании р -блокаторы получали 44,7% больных. Вполне естественно, что пациенты с ИБС получали р -блокаторы достоверно чаще, чем пациенты с изолированной АГ (50,4% уб 37,2%, р<0,001). Из препаратов метопроло-ла с большим отрывом лидирует эгилок (21% пациентов). Вторую позицию по частоте применения среди р -блокаторов занимал бисопролол, который принимали 14% пациентов, почти целиком в виде оригинального препарата конкора

(24% пациентов). Что касается Р -блокаторов с дополнительной вазодилати-рующей активностью, небиволола и карведилола, они применялись достаточно редко, менее чем у 2% больных. Больные ИБС в оцениваемых регионах достоверно чаще получали метопролол (р<0,001), бисопролол (р<0,001) и бетаксолол (р<0,05), остальные р -блокаторы назначались в группах АГ и АГ/ИБС с равной частотой. При сравнении структуры применения кардиоселективных бета-адреноблокаторов по Федеральным округам видно, что эгилок наибольшей популярностью пользуется в СЗФО (19%), ЮФО (18%) и СФО (15%). Частота его применения в ПФО составляет 12% - 5 ранговое место.

Из препаратов некардиоселективных бета-адреноблокаторов в РФ применяется анаприлин и обзидан. Причем обзидан применяется лишь в УФО. Не применяется анаприлин в ЦФО и ЮФО. Основным федеральным округом, где с наибольшей частотой применяется анаприлин, является СЗФО. В ПФО частота его применения составляет 0,89%, что в 2 раза выше, чем в среднем по РФ. В одинаковых пропорциях данные препараты применяются в УФО (по 0,31%).

Таким образом, из препаратов данной группы первое место в рейтинге составляет анаприлин с наибольшей частотой его применения в СЗФО.

Из препаратов группы альфа- и бета-адреноблокаторов без внутренней симпатомиметической активности в РФ применяются карведилол и акридилол. Наиболее высокий рейтинг из препаратов данной группы у акридилола, который наиболее часто применяется в ПФО и СФО, соответственно 1,79% и 1,69%. Не применяется акридилол в СЗФО и карведилол в УФО. В СЗФО применяется лишь карведилол, а в УФО - акридилол.

Таким образом, среди всех регионов России наиболее широкое применение альфа и бета-адреноблокаторы находят в ПФО и СФО.

Антагонисты кальция, которые получали 25,1% больных, были четвертым по частоте назначения классом антигипертензивных препаратов. Учитывая наличие у блокаторов кальциевых каналов антиангинального эффекта, вполне объяснимо, что при ИБС они назначались чаще (29,5% уб 19,1%, р<0,001). Это было верно и для большинства индивидуальных препаратов: больные с ИБС чаще получали амлодипин (р<0,01), верапамил и ретардные формы нифедипина (р<0,001 в обоих случаев). Среди антагонистов кальция лидирующая роль принадлежала амлодипину, его получали 38 % пациентов (46,4% всех получавших антагонисты кальция). Пролонгированный нифедипин принимали 6% больных, около 3% получали верапамил. Частота применения фелодипина составляла 10%. Все препараты используются в основном в виде дженериков. В исследовании показано, что существенно возросла частота применения амлодипина, ретардных форм антагонистов кальция, а также сократилось использование ве-рапамила и дилтиазема.

Группа блокаторов кальциевых каналов группы дигидропиридинов является наиболее многочисленной и представлена 13 препаратами, среди которых наибольшая частота применения приходится на амлодипин (38%), норваск (15%), кордипин (9%), нормодипин (8%), филодип (8%), коринфар (6%) и нифедипин (6%). Частота применения остальных препаратов составляет от 1 до 5%. Наиболее популярный среди препаратов амлодипин, наиболее часто при-

меняется в УФО (8,98%), СЗФО (7,69%), СФО (7,63%). Частота применения амлодипина в ПФО составляет 6,25%. Сравнительный анализ частоты применения препаратов данной группы по ПФО и РФ показал, что в ПФО наиболее часто применяется плендил, калчек, нифекард, нифедипин и фелодип. Вообще не применяется амлотоп, кардилопин. Частота применения остальных препаратов статистически значимо выше по РФ, причем наиболее значимые различия приходятся на такие препараты как норваск и кордафлекс (р<0,01) и амлодипин (р<0,1). Таким образом, основными препаратами данной группы рейтингового класса является амлодипин, кардофлекс, кардипин, нормодипин и норваск.

Среди препаратов блокаторов кальциевых каналов группы фенилалки-ламинов в РФ применяется верапамил и изоптин. Частота применения верапа-мила в целом по РФ на порядок выше, чем изоптина и составляет соответственно 2,49 и 0,22%. Не применяется изоптин в СЗФО, ПФО, ЮФО и СФО. Наиболее высокий рейтинг препарата верапамил приходится на ЦФО, СЗФО, УФО и СФО. В ПФО частота применения верапамила составляет 1,79%. Из блокаторов кальциевых каналов группы бензодиазепинов в РФ применяется только дилтиа-зем, где частота его применения наиболее высокая в СЗФО, УФО и ПФО, соответственно 2,83%, 1,86% и 1,12%. Вообще не применяется препарат данной группы в ЮФО.

Из комбинации бета-адреноблокаторов и блокаторов кальциевых каналов, а также бета-адреноблокаторов и диуретиков в РФ применяются лйшь те-ночек (0,17%) и тенорик (1,58%). Из первой группы препарат применяется лишь в ЮФО (0,6%), СФО (0,28%) и ЦФО (0,14%). Из препаратов второй группы не применяется тенорик лишь в ЮФО. Наиболее высокий рейтинг препаратов второй группы в ПФО (2,9%), ЮФО (2,79%) и ЦФО (2,11%).

Таким образом, наиболее популярное сочетание бета-адреноблокаторов и диуретиков приходится на ПФО, УФО и ЦФО.

Несмотря на отличный профиль переносимости и высокую безопасность, антагонисты рецепторов ангиотензина II применялись достаточно редко, причиной тому, очевидно, была высокая стоимость большинства препаратов. Интересно, что больные ИБС получали АРА II достоверно чаще, чем больные с изолированной АГ (7,8% уб 4,8%, р<0,01). Лозартан был абсолютным лидером среди антагоиистов рецепторов ангиотензина II, его получали 6% пациентов (69,4% всех назначений АРА II), причем в подавляющем большинстве случаев использовался его дженерик лозап (4,1% пациентов). Остальные препараты применялись существенно реже - менее чем в 1% случаев. Лидером среди ФО по данной группе препаратов является ПФО (7,14%), что в 2 раза выше, чем в других регионах РФ.

Исследование продемонстрировало и улучшение ситуации с назначением гиполипидемических средств в России: их получал каждый третий (33,3%) больной с сочетанием АГ и ИБС. Крайне важно, что статины назначались и в первичной профилактике: их получали 14,7% больных АГ, чей кардиоваску-лярный риск был расценен как высокий. Среди статинов лидирует симвастатин, его получали 18% пациентов (54,5% всех назначений статинов). Несколько уступает симвастатину по частоте использования аторвастатин, его получали 15%

пациентов (32,6% всех статинов). В случае обоих препаратов преимущественно использовались дженерики. Активно набирает позиции розувастатин (крестор), который в исследовании получали 14% пациентов (14,5% от всех назначений статинов). Флювастатин принимали лишь 0,07% пациентов. Частота использования других гиполипидемических средств была незначительной: никотиновую кислоту получали только доли 1% пациентов.

Несмотря на наметившиеся позитивные тенденции с назначением гипо-липидемической терапии, анализ ее эффективности свидетельствует об отсутствии достижения целевых уровней липидов у подавляющего большинства наших пациентов. Анализ показателей липидного профиля показал, что у 67% больных АГ с ИБС и 64% больных изолированной АГ показатели общего холестерина были выше 5,0 ммоль/л, а у 10% больных ИБС - выше 7,0 ммоль/л (хотя более чем у 85% больных АГ/ИБС в течение года до включение в исследование был проведен анализ по оценке уровня общего холестерина). В регионах РФ симвастатин наибольшей популярностью пользуется в УФО (11,15%), СФО (6,21%), ПФО 4,24%. На втором месте по рейтингу находится вазилип с максимумом применения в ЦФО (16,04%) и УФО (5,88%). Обращает на себя внимание значительная вариабильность частоты применения препаратов по регионам.

Таким образом, проведенный анализ указывает на отсутствие единой системы медикаментозной профилактики осложнений АГ и ИБС имеющей значительные региональные различия.

Глава 5 посвящена анализу лекарственных назначений врачей в амбулаторном звене здравоохранения Ульяновской области.

Исследование показало, что врачи первичного звена Ульяновской области принимают во внимание при назначении гипотензивных средств следующие факторы: Стоимость лечения, и наличие препарата в льготном списке Федеральной программы дополнительного лекарственного обеспечения (98%); индивидуальная реакция пациента на препараты различных классов (93%); факторы риска, имеющиеся у пациента (81%); наличие поражений органов -мишеней у пациента (78%); сопутствующие заболевания, которые могут ограничивать использование антигипертензивных препаратов (77%). При этом на выбор препарата врачами стационарного звена оказывали приоритетное влияние: индивидуальные реакции пациентов на препараты различных классов (98%); факторы риска, имеющиеся у пациентов (88%); наличие поражений органов - мишеней у пациента (82%); сопутствующие заболевания, которые могут ограничивать использование антигипертензивных препаратов того или иного класса (80%); стоимость препарата (44%).

Сравнительный анализ показал, что в амбулаторном звене 98% врачей при назначении лечения учитывают стоимость препарата и наличие в льготном списке, тогда как в стационаре на стоимость препарата обращают внимание при назначении только 44% врачей. Наиболее часто врачами как поликлинического, так и госпитального звеньев для лечения АГ назначались ингибиторы АПФ (68 % случаев). Из препаратов других классов врачи отдавали предпочтение Р - блокаторам (16 % случаев) и антагонистам кальция - БМКК (12 % случаев). Диуретики в качестве монотерапии (гипотиазид, индапамид) назначались

в 2% случаев, как правило, значительно чаще их применяли в сочетании с другими препаратами для получения дополнительного гипотензивного эффекта и уменьшения побочных действий. Значительно реже назначались гипотензивные препараты других групп АРА II, агонисты имидазолиновых рецепторов, альфа -адреноблокаторы (1,5% случаев).

Комбинированная терапия, по мнению 51% опрошенных врачей, должна использоваться в качестве первой линии терапии артериальной гипертензии, поскольку оказывает лучший антигипертензивный эффект в низких дозах, обладает меньшей частотой побочных эффектов и лучшей приверженностью пациентов. С другой стороны 49% врачей считают, что при переходе к комбинированной терапии комплайенс резко падает. Вместе с тем, для достижения целевого уровня АД у пациентов амбулаторного звена только 12% пациентов потребовалось назначение одного препарата, 54% - двух, 34% - 3 и более препаратов. Ингибиторы АПФ, в частности эналаприл, являются самыми часто назначаемыми гипотензивными препаратами по федеральной программе дополнительного лекарственного обеспечения Ульяновской области в 2006 году.

В качестве основы причин неэффективности антигипертензивной терапии опрошенные врачи назвали следующие: 1) немотивированность (низкий комплайнс) пациентов на лечение, поверхностные представления о своем заболевании, его прогнозе и необходимости постоянного лечения (88%); 2) самостоятельная коррекция больным назначений врача из-за боязни нежелательных побочных эффектов (57%); 3) плохая переносимость препаратов и нежелательные побочные эффекты (54%).

При оценке приверженности к лечению исследование показало, что соблюдение больными режима гипотензивной терапии зависит от многих факторов. В частности, несмотря на активное продвижение программы профилактики и лечения АГ, большинство пациентов принимают гипотензивные препараты либо при повышении АД, либо курсами, что ставит под сомнение перспективу изменения ситуации с сердечно-сосудистьми осложнениями. Опрос показал, что 44% мужчин и 29 % женщин с АГ считают, что возможно курсовое лечение данного заболевания; 20 % мужчин и 12% женщин после выписки из стационара, где лечились по поводу АГ, прекращали прием гипотензивной терапии, полагая, что прием гипотензивных медикаментов необходим лишь при значительном повышении АД. Кроме того, 59% респондентов - гипертоников посещают врача только при плохом самочувствии, 31% при необходимости выписать рецепт на льготное лекарственное средство и только 10% с целью контроля качества назначенной терапии. Полностью выполняют рекомендации врача 28% опрошенных, 53 % больных считают возможным самостоятельно корректировать или даже отменять лечение, руководствуясь собственной оценкой степени нормализации АД. Отказ от гипотензивной терапии может быть обусловлен и отсутствием у пациента субъективной убежденности в необходимости проводимого лечения. Многие пациенты опасаются, что препараты, особенно применяемые длительно, могут негативно сказаться на состоянии их здоровья, а «вред», причиняемый их приемом, может превысить возможную пользу.

В то же время на вопрос: "Принимали ли Вы в течение последних двух недель медикаменты от повышенного АД?" 45,7 % мужчин и 72,1 % женщин ответили утвердительно. Крайне редко принимают медикаменты мужчины в возрастной группе 20-29 лет - в 13,3 % случаях. После 50 лет антигипертензив-ную терапию принимает каждый второй мужчина, страдающий АГ.

Среди женщин самый низкий показатель лечения отмечен также в возрастной группе 20-29 лет, но он превышает аналогичный показатель у мужчин в 2,6 раза. В среднем женщины в 1,5 раза чаще, чем мужчины принимают анти-гипертензивные препараты, менее значимы половые различия в возрастных группах 50-59 лет и старше 70 лет. Таким образом, несмотря на наличие у больных повышенного АД и знания об этом факте, примерно 50 % мужчин и 30 % женщин не принимали медикаменты, формируя когорту пациентов с перспективами развития сердечной недостаточности и других сердечно - сосудистых осложнений.

Анализ показал, что от 12 до 76% больных с АГ различных половозрастных групп имели расстройства адаптации в виде тревожно-депрессивных реакций и тревожно-фобических расстройств. Выявленные у пациентов симптомы депрессивных и тревожно — депрессивных расстройств различной степени выраженности значительно снижают качество жизни и комплайнс в отношении терапии основного заболевания.

Анализ рейтинга розничных продаж гипотензивных препаратов через отделы безрецептурного отпуска позволил расположить группы препаратов по критерию комплайенса в порядке его убывания следующим образом: и-АПФ (в основном недорогие генерики эналаприла); БМКК (в основном короткодействующие генерики нифедипина); р - блокаторы ; адельфан — эзидрекс; диуретики.

Очевидно, что спрос наиболее высок на недорогие препараты. Стремясь к минимизации денежных расходов, пациенты предпочитают дешевые устаревшие препараты и преимущественно пользуются малоэффективными и не рекомендуемыми в настоящее время препаратами (резерпин-содержащие средства, комбинированные препараты по типу адельфана, короткодействующие средства, имеющие синдром отмены и др.). Анализ рейтинга розничных продаж гипотензивных препаратов показывает, что лидирующее положение в нем до настоящего времени занимает адельфан, препарат, утративший в настоящее время клиническое значение. За последние 5 лет структура розничных продаж гипотензивных препаратов изменилась за счет увеличения потребления ИАПФ, БМКК и Р - блокаторов. Однако в основном больные получают короткодействующие препараты в малых дозах, что не приводит к желаемому клиническому эффекту.

Из приведенных данных следует, что гипотензивная терапия в целом характеризуется невысоким уровнем приверженности (комплайнса). Для повышения уровня комплайнса необходим целый комплекс мер, которые могли бы привести к более полному соблюдению пациентом врачебных рекомендаций по режимам фармакотерапии, что могло бы заметно снизить риск смерти от артериальной гипертонии и её осложнений.

Выводы

1. Социальный портрет больных АГ, ИБС характеризуется следующими параметрами: В пределах 81-84% мужчин и 66% женщин состоят в браке. Доля разведенных женщин в 2 раза больше, чем у мужчин, а число вдов в 5,9 раза выше, чем число вдовцов. Выявлена высокая зависимость числа заболеваний АГ и ИБС от пола и возраста респондентов. Для респондентов независимо от пола характерно наличие высшего (27,8% среди женщин и 40,9% среди мужчин) образования. Наиболее типичным (в пределах 33-36%) является наличие среднего или среднего специального образования у женщин и 25,3-33,3% - у мужчин. Влияние образования на частоту заболевания не доказано. Без учета возраста в пределах 31,6% мужчин работали. Причина не выхода на работу связана в основном с болезнью и по возрасту. Среди женщин не работает в пределах 85,6% женщин, причем 21,1 по болезни и 64,4% по возрасту. 67,6% мужчин и 63,3% женщин имеют группу инвалидности. Основной группой инвалидности является 2 группа.

2. Среди кардиоваскулярных факторов риска наиболее важным является выявление взаимосвязи между величиной АД (как САД, так и ДАД) и частотой осложнений АГ и ИБС. В пределах 80% пациентов отрицают наличие наследственности АГ и ИБС, причем в пределах 60% этот факт приходится на возрастную группу 60 лет и старше независимо от пола. После проведенного лечения частота оптимального и нормального артериального давления составила'у мужчин 59,1%, женщин- 37,8%. Эффективность лечения составила у мужчин при АГ 1 степени - 3,8 раз; АГ 2 степени - 6,8 раза и при АГ 3 степени - 34,1 раз. Соответственно у женщин - при АГ 1 ст. - 0,2 раза; при АГ 2 ст. - 2,1 раза и при АГ 3 ст. - 22,2 раза.

3. Представленные результаты исследования свидетельствуют о высокой распространенности как биологических, так и психосоциальных ФР у больных АГ и ИБС. Отмечена недостаточность мероприятий по корректировке веса у больных АГ и ИБС, как одного из ведущих ФР. В пределах 70 % среди мужчин и 82% у женщин диета пациентами не соблюдается. В процессе лечения и наблюдения за больными ИБС и АГ, независимо от пола не достигнуто статистически достоверных данных различия употребления и злоупотребления алкоголя. Проведенный корреляционно-регрессионный анализ на базе таблиц сопряженности выявил по критерию Хи-квадрат Мап1е1-Наепзге1 отсутствие связи между частотой употребления алкоголя, табакокурения и физической активности и наличием осложнений АГ/ИБС. В пределах трети респондентов испытывали наличие стрессов, причем частота их в течение недели и ежедневно была значительно выше у женщин, чем у мужчин.

4. Показано, что поведенческие факторы риска являются наименее корректируемые и в основном не оказывают влияние на частоту возникновения осложнений АГ и ИБС за счет значительного омоложения вредных привычек. Установлен низкий уровень медицинской информированности больных в отношении кардиоваскулярных ФР и осложнений, а также недостаточный уровень самоконтроля АД у больных гипертонией.

5.«География» применения гипотензивных препаратов отличается бессистемностью и многообразием и зависит от финансово- экономических причин, а не от стандартов лечения. Наиболее часто используемым для лечения изолированной АГ классом препаратов являются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, их получают 78% больных. Второй по частоте применения класс антигипертензивных препаратов - диуретики (40%), третий - ß-адреноблокаторы (36%), четвертый - антагонисты кальция (19%). Установлена следующая частота назначен™ антиангинальных и антигипертензивных препаратов у больных ИБС (сочетающейся с АГ): ингибиторы ангиотензинпревра-щающего фермента — 81%, бета-адреноблокаторы - 50%, антагонисты кальция, нитраты и диуретики - по 31%, миокардиальный цитопротектор триметазидин -21%.

6. Несмотря на наметившиеся положительные тенденции, эффективность лечения AT/ИБС далека от желаемой, т.к. у подавляющего большинства пациентов не достигаются целевые уровни артериального давления и липидно-го спектра крови.

Практические рекомендации

1. Проведенное исследование дало возможность выявить факторы, тесно ассоциированные с приверженностью к лечению, и «нарисовать» медико-социальный портрет неприверженного к лечению больного АГ/ИБС. Это позволит выработать правильную стратегию в отношении мероприятий, направленных на повышение приверженности, а следовательно и эффективности лечения больных с ССЗ.

2. Исследование показало, что значительная часть больных АГ и ИБС мотивированы в плане оздоровления образа жизни и нуждаются в практической помощи врача для изменения образа жизни в желательном направлении.

Список собственных работ

1. Иванова Н.В., Мелик - Оганджанян Г.Ю., Беспалов Е.И., Куликова Т.В. К оценке лекарственных назначений больным артериальной гипертонии в условиях региона // Кардноваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - № 4. - С.9.

2. Фишман Б.Б., Куприн П.Е., Иванова Н.В., Григорян А.Г., Кондратьев В.А., Куликова Т.В., Стариков П.В., Полякова Е.В., Баров П.А. Характеристика сочетания избыточной массы тела, ожирения и артериальной гипертензии у населения Северо-Запада России // Профилактическая медицина, №4,2010, стр. 3-8.

3. Фишман Б.Б., Рафф С.А., Куликова Т.В., Кадошникова Л.Г. Клинико-эпидемиологические особенности распространенности ожирения у больных сахарным диабетом. Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. - Великий Новгород - Алматы. - Т.15. - 2007. - С. 42 - 48.

4. Фишман Б.Б., Рафф С.А., Куликова Т.В., Кадошникова Л.Г., Абдулин A.A. Клинико-эпидемиологические особенности распространенности артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом. Клиническая медицина. Вопросы клиники,

диагностики, профилактики и лечения. - Великий Новгород - Алматы. - Т. 15. - 2007. -С. 48-53.

5. Фишман Б.Б., Рафф С.А., Куликова Т.В., Кадошникова Л.Г., Абдулин A.A. Характеристика корреляционно-регрессионной зависимости в условиях непараметрической статистики показателей артериальной гипертензии и массы тела у больных с сахарным диабетом. Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. - Великий Новгород - Алматы. - Т. 15. - 2007. - С. 131 - 137.

6. Куликов В.Е., Хапман М.Э., Куликова Т.Н. Особенности мозгового кровотока и его ауторегуляция у больных гипертонической болезнью. Материалы 43-й научно-практической межрегиональной конференции врачей. Ульяновск, 2008. - С. 241-243.

7. Хапман М.Э., Малиновская O.A., Соколова М.Н., Куликова Т.В. Частота распределения иммунных антител системы ABO у больных гипертонической болезнью. Материалы 44-й научно-практической межрегиональной конференции врачей. - Ульяновск, 2009.-С. 807-809.

8. Куликов В.Е., Хапман М.Э., Куликова Т.В. Распространенность фактора некроза опухоли альфа у больных с гипертонической болезнью. Материалы 45-й научно-практической межрегиональной конференции врачей. Ульяновск, 2010. - С. 141-143.

9. Фишман Б.Б., Фоменко JI.A., Куприн П.Е., Григорян А.Г., Кондратьев В.В., Куликова Т.В., Полякова Е.В., Баров П.А. К оценке распространенности избыточной массы тела у больных артериальной гипертензией / Материалы Всероссийского научно-образовательного форума "Профилактическая кардиология 2010". М., -2010. С.103.

10. Фишман Б.Б., Фоменко Л.А., Куприн П.Е., Григорян А.Г., Кондратьев В.В., Куликова Т.В., Полякова Е.В., Баров П.А. Характеристика отношения шансов возможности развития артериальной гипертензии у респондентов с избыточной массы тела и ожирением / Материалы Всероссийского научно-образовательного форума "Профилактическая кардиология 2010". М., -2010. С.102.

11. Фишман Б.Б., Фоменко Л.А., Куприн П.Е., Григорян А.Г., Кондратьев В.В., Куликова Т.В., Полякова Е.В., Баров П.А. Тревожно-депрессивный синдром у больных артериальной гипертензией / Материалы Всероссийского научно-образовательного форума "Профилактическая кардиология 2010". М., -2010. С. 102.

12. Фишман Б.Б., Кондратьев В.В., Куликова Т.В., Стариков П.В., Григорян А.Г., Павлова О.В. Характеристика динамики вариабельности сердечного ритма у пациентов с АГ и ИБС / Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 18, Великий Новгород-Алматы, 2010. С.33-42.

13. Фишман Б.Б., Кондратьев В.В., Куликова Т.В., Стариков П.В., Григорян А.Г., Павлова О.В. Особенности динамики ремоделирования сердца при стенокардии, инфаркте миокарда и недостаточности кровообращения / Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 18, Великий Новгород-Алматы, 2010.С. 42-49.

14. Фишман Б.Б., Кондратьев В.В., Куликова Т.В., Стариков П.В., Григорян А.Г., Павлова О.В. Характеристика динамики липидного спектра у больных стенокардией, инфарктом миокарда и недостаточностью кровообращения / Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 18, Великий Новгород-Алматы, 2010. С.49-57.

15. Фишман Б.Б., Кондратьев В.В., Куликова Т.В., Стариков П.В., Григорян А.Г., Павлова О.В. Характеристика качества жизни у больных стенокардией, инфарктом миокарда и недостаточностью кровообращения / Клиническая медицина. Вопро-

сы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 18, Великий Новгород-Алматы, 2010. С. 57-64.

16. Фишман Б.Б., Фоменко Л.А., Кондратьев В.В., Куликова Т.В., Стариков П.В., Григорян А.Г., Павлова О.В. Характеристика психического статуса больных с ИБС и АГ / Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 18, Великий Новгород-Алматы, 2010. С. 64-73.

17. Фишман Б.Б., Кондратьев В.В., Куликова Т.В., Полякова Е.В., Стариков П.В., Григорян А.Г., Павлова О.В., Баров П.А. Особенности изменений структурно-функциональных параметров сердца у больных с ИБС и АГ (обзор литературы) / Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 18, Великий Новгород-Алматы, 2010. С.144-150.

18. Фишман Б.Б., Стариков П.В., Григорян А.Г., Полякова Е.В., Кондратьев В.В., Куликова Т.В., Павлова О.В., Баров П.А. Характеристика липидного спектра у больных ИБС и АГ (обзор литературы) / Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 18, Великий Новгород-Алматы, 2010. С. 150153.

19. Фишман Б.Б., Фоменко Л.А., Леонтьева Е.П., Кондратьев В.В., Григорян А.Г., Куликова Т.В., Полякова Е.В., Баров П.А. Особенности информированности населения о клинической симптоматике острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) среди населения Северо-Запада РФ. / Материалы научно-практической конференции, посвященной 15 летию клинических кафедр ИМО НовГУ. Сб. научных трудов-2009. С.123-128.

20. Фишман Б.Б., Куприн П.Е., Куликова Т.В., Григорян А.Г., Кондратьев В.В., Кадощникова Л.Г., Полякова Е.В., Баров П.А. Особенности корреляционно-регрессионной зависимости показателей артериальной гипертензии и массы тела у больных сахарным диабетом. / Материалы, научно-практической конференции, посвященной 15- летию клинических кафедр ИМО НовГУ. Сб. научных трудов. -2009.С.136-141.

21. Фишман Б.Б., Куприн П.Е., Фоменко Л.А., Григорян А.Г., Кондратьев В.В., Куликова Т.В., Леонтьева Е.П., Полякова Е.В., Баров П.А. Характеристика приверженности к лечению пациентов включенных в клинико-эпидемиологическое исследование "Релиф" (сообщение 1). / Материалы научно-практической конференции, посвященной 15- летию клинических кафедр ИМО НовГУ. Сб. научных трудов.-2009. С.142-150.

22. Фишман Б.Б., Куприн П.Е., Куликова Т.В., Григорян А.Г., Кондратьев В.В., Полякова Е.В., Баров П.А. Характеристика знаний врачей, включенных в клинико-эпидемиоло-гическое исследование "Релиф" о факторах риска АГ/ и рекомендаций ВОЗ/ (сообщение 2). / Материалы научно-практической конференции, посвященной 15 - летию клинических кафедр ИМО НовГУ. Сб. научных трудов. -2009.С.151-155.

23. Фишман Б.Б., Иванова Н.В., Григорян А.Г., Куликова Т.В., Кондратьев В.В., Полякова Е.В., Баров П.А.Взаимодействие врача пациента по выполнению лечебных рекомендаций лечения артериальной гипертензии в условиях региона (сообщение 3). / Материалы научно-практической конференции, посвященной 15 - летию клинических кафедр ИМО НовГУ. Сб. научных трудов.-2009.С.156-157.

Изд. лиц. ЛР№ 020815 от 21.09.98. Подписано в печать 15.09.2010. Бумага офсетная. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,6. Тираж 100 экз. Заказ № 8

Издательско-полиграфический центр Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.

Отпечатано в ИПЦ НовГУ. 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.

Актуальность проблемы. Актуальность изучения артериальной* гипертонии (АГ) определяется рядом положений. АГ является одним; из; основных факторов риска развития атеросклерозами таких грозных.его осложнений как инфаркт миокарда (ИМ) и мозговой инсульт (МИ), наиболее тяжелых органных поражений, вносящих основнойвклад в структуру стойкой-инвалидности, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и общей смертности. Гипертония и заболевания с ней связанные наносят значительный экономический ущерб современному обществу (Чазов Е.И. с соавт., 2000, 2002, 2007; Оганов Р.Г., 2004, 2008; Бритов А.Н;, 1996; MRF1T, 1994 и

ДР-)-.

Вместе с тем АГ является одним из основных кардиоваскулярных факторов риска (ФР), редко встречающегося в изолированном виде-и часто сочетающегося с другими ФР, такими как избыточная масса тела (ИМТ), дислипопротеидемии (ДЛП), нарушение толерантности к углеводам или сахарный диабет II типа.

И, наконец, самое важное заключается в том, что АГ является модифицируемым ФР. Это означает, что распространенность и прогрессирование этого заболевания можно* существенно уменьшить при проведении-научно-обоснованной и эффективной первичной и вторичной профилактики заболевания.

В» настоящее время приходится констатировать, что активной первичной профилактики АГ не проводится, а эффективность, лечения и вторичной, профилактики АГ далека от оптимальной. Во многом это связано с низкой приверженностью больных АГ к многолетнему, а по сути пожизненному лечению. Низкая приверженность к лечению очень типична для АГ, заболевания, которое в течение длительного времени может протекать без каких-либо клинических проявлений. В России по данным эпидемиологических исследований1 более 40 млн. больных АГ, из которых у 90% не достигается' эффективный контроль уровня» артериального давления (АД), что многократно по вышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений, прежде всего МИ, инвалидизации и смерти. Рост заболеваний АГ и ИБС в России происходит на фоне экспоненциального роста заболеваний печени и соответственно почек, что оказывает влияние на эффективность вторичной профилактики АГ и ИБС.

Научная новизна. Впервые в Приволжском .Федеральном округе и Ульяновской области проведена сравнительная оценка информированности больных АГ в отношении их заболевания и ФР ССЗ как у врачей первичного звена здравоохранения, так и у больных АГ, а также приверженности больных АГ к полученным от врачей рекомендациям. Проведено исследование по комплексной оценке эффективности первичной и вторичной профилактики АГ и соответствия современным«' стандартам рекомендаций, данных пациентам АР в территориальных поликлиниках. На примере Ульяновской области представлен аналитический материал по оценке приверженности к лечению АГ, понимания необходимости постоянного лечения, удовлетворенности результатами терапии, степени контроля за уровнем АД. Параллельно с анкетированием пациентов проанализирован характер лекарственных назначений врачей по поводу АГ по историям болезни и амбулаторным картам* той же группы больных.

Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения результатов исследования нашли применение в практической работе терапевтических отделений областной клинической больницы и центральных районных больниц Новгородской и Ульяновской областей. Материалы диссертационной, работы используются при чтении лекций для студентов, клинических ординаторов и интернов ИМО Новгородского государственного, университета имени Ярослава Мудрого.

Основные положения'и выводы исследования опубликованы в 23-научных работах (из них визданиях рекомендованных ВАК РФ — 2).

Цель исследования: изучить региональные особенности профилактики- артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца в контексте приверженности больного к лечению

Задачи исследования:

1. Изучить приверженность к лечению врачей и их пациентов на примере выборочного исследования в Приволжском Федеральном округе.

2., Разработать особенности социально-поведенческого портрета больных с артериальной гипертензией и ишемической болезни сердца;

3. Изучить распространенность кардиоваскулярных факторов риска среди больных артериальной гипертензией и ишемической болезни сердца в Приволжском Федеральном округе;

4. Провести сравнительный анализ соответствия современным рекомендациям экспертов медикаментозного лечения, назначенного врачами территориальных поликлиник больным АГ и ИБС в Ульяновской области.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены 25-28 октября 2004 г.; РеаСпоМед, 2008. Кардиоваскулярная профилактика - как обстоят дела в России, 27 -29 февраля 2008, Москва; Кардиология 2009. Есть ли региональные различия в лечении больных артериальной гипертонией и ИБС в РФ? 21-22 января 2009, Москва. Докладчик Погосова Н.В.; Всероссийском научно-образовательном форуме "Профилактическая кардиология 2010", Москва 24-26 февраля 2010 года. Докладчик Фишман Б.Б.; техническом совещании отдела профилактики неинфекционных заболеваний Северо-Западного региона ФГУ ГНИЦ ПМ; межкафедральном совещании в ИМО НовГУ (2009, 2010).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основное влияние на приверженность к лечению оказывают факторы связанные с врачами, пациентами и заболеванием.

2. Медико-социальный портрет больного АГ/ИБС характеризуется отсутствием выраженности типичных факторов риска и их влиянием на структуру заболеваемости.

3. Лечение больных артериальной гипертонией (АГ) и ишемической болезнью сердца (ИБС) в соответствии с принципами, изложенными в международных и отечественных рекомендациях экспертов, позволяет добиться хорошего клинического эффекта, значительного снижения частоты сердечнососудистых осложнений, а также показателей инвалидизации и смертности

Личный вклад автора

Исследование проведено в составе исследовательской группы НовГУ имени Ярослава Мудрого, лично автором проанализированы полученные результаты по ПФО, Ульяновской области и в среднем по РФ. Доля автора в работе составляет 85%, в подготовке аналитического материала и написании работы - 100%.

Структура и объем работы. Основные положения диссертации изложены на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 74 рисунками. Указатель литературы содержит 240 источника, в том числе 166 иностранных авторов.

Выводы

1. Анализ приверженности к лечению выявил недостаточный уровень знаний врачей в части ФР (как нормы, так и их перечня), информированности пациентов о ФР и противоречивости данных по рекомендациям врачей и их исполнения пациентами. Отмеченное вызывает необходимость корректировки образовательных программ как во врачебной среде, так и их пациентов, переоснащение медицинских учреждений аппаратурой по современной идентификации ФР.

2. Социальный портрет больных АГ, ИБС характеризуется следующими параметрами: В пределах 81-84% мужчин и 66% женщин состоят в браке. Доля разведенных женщин в 2 раза больше, чем у мужчин, а число вдов в 5,9 раза выше, чем число вдовцов. Выявлена высокая зависимость числа заболеваний АГ и ИБС от пола и возраста респондентов. Для респондентов независимо от пола характерно наличие высшего (27,8% среди женщин и 40,9% среди мужчин) образования. Наиболее типичным (в пределах 33-36%) является наличие среднего или среднего специального образования у женщин и 25,3-33,3% - у мужчин. Влияние образования на частоту заболевания не доказано. Без учета возраста в пределах 31,6% мужчин работали. Причина не выхода на работу связана в основном с болезнью и по возрасту. Среди женщин не работает в пределах 85,6% женщин, причем 21,1 по болезни и 64,4% по возрасту. 67,6% мужчин и 63,3% женщин имеют группу инвалидности. Основной группой инвалидности является 2 группа.

3. Среди кардиоваскулярных факторов риска наиболее важным является выявление взаимосвязи между величиной АД (как САД, так и ДАД) и частотой осложнений АГ и ИБС. В пределах 80% пациентов отрицают наличие наследственности АГ и ИБС, причем в пределах 60% этот факт приходится на возрастную группу 60 лет и старше независимо от пола. После проведенного лечения частота оптимального и нормального артериального давления составила у мужчин 59,1%, женщин- 37,8%. Эффективность лечения составила у мужчин при АГ 1 степени — 3,8 раз; АГ 2 степени — 6,8 раза и при

АГ 3 степени - 34,1 раз. Соответственно у женщин - при АГ 1 ст. - 0,2 раза; при АГ 2 ст. - 2,1 раза и при АГ 3 ст. - 22,2 раза.

4. Представленные результаты исследования свидетельствуют о высокой распространенности как биологических, так и психосоциальных ФР у больных АГ и ИБС. Отмечена недостаточность мероприятий по корректировке веса у больных АГ и ИБС, как одного из ведущих ФР. В пределах 70 % среди мужчин и 82% у женщин диета пациентами не соблюдается. В процессе лечения и наблюдения за больными ИБС и АГ, независимо от пола не достигнуто статистически достоверных данных различия употребления и злоупотребления алкоголя. Проведенный корреляционно-регрессионный анализ на базе таблиц сопряженности выявил по критерию Хи-квадрат Магйе1-Наепзге1 отсутствие связи между частотой употребления алкоголя, табакокурения и физической активности и наличием осложнений АГ/ИБС. В пределах трети респондентов испытывали наличие стрессов, причем частота их в течение недели и ежедневно была значительно выше у женщин, чем у мужчин.

5. Показано, что поведенческие факторы риска являются наименее корректируемые и в основном не оказывают влияние на частоту возникновения осложнений АГ и ИБС за счет значительного омоложения вредных привычек. Установлен низкий уровень медицинской информированности больных в отношении кардиоваскулярных ФР и осложнений, а также недостаточный уровень самоконтроля АД у больных гипертонией.

6. Несмотря на наметившиеся положительные тенденции, эффективность лечения АГ/ИБС далека от желаемой, т.к. у подавляющего большинства пациентов не достигаются целевые уровни артериального давления.

Практические рекомендации 1. Проведенное исследование дало возможность выявить факторы, тесно ассоциированные с приверженностью к лечению, и «нарисовать» медико-социальный портрет неприверженного к лечению больного АГ/ИБС. Это позволит выработать правильную стратегию в отношении мероприятий, направленных на повышение приверженности, а следовательно и эффективности лечения больных с ССЗ.

2. Исследование показало, что значительная часть больных АГ и ИБС мотивированы в плане оздоровления образа жизни и нуждаются в практической помощи врача для изменения образа жизни в желательном направлении.

105