Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-функциональные особенности артериальной гипертензии в ассоциации с ишемической болезнью сердца и нарушениями углеводного обмена у лиц пожилого возраста.

На правах рукописи

Рудакова Оксана Михайловна

«КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В АССОЦИАЦИИ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И НАРУШЕНИЯМИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА»

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 ОКТ 2013

Тюмень - 2013

005534291

005534291

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Болотнова Татьяна Викторовна - доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

Дороднева Елена Феликсовна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Калёв Олег Федорович - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации,

профессор кафедры госпитальной терапии № 2 ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт терапии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Защита диссертации состоится «22» октября 2013 года в 09°° часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, по адресу: 625023, г. Тюмень, ул.Одесская, 54

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан «¿¿О» сентября 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Т.Н. Василькова

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

К возрастной категории пожилых относят лиц старше 65 лет. В настоящее время эта категория составляет около 15% всего населения как в нашей стране, так и во многих индустриально развитых странах (Шабалин А.В., 2003). Распространённость артериальной гипертензии в данной возрастной группе достигает -50% (Кобалава Ж.Д., 2009). Пожилые пациенты имеют ряд особенностей, в число которых входит и распространенная коморбидность: ИБС, сахарный диабет, хронические заболевания легких, сердечная недостаточность, почечная дисфункция, периферический атеросклероз, неврологическая и ортопедическая патология и др. (Калёв О.Ф., 2007, Яковлев В.В, 2010, HungerM. 2011).

Известно, что сердечно-сосудистые болезни являются одной из основных причин смерти населения пожилого и старческого возраста (Росстат, 2013). Особое значение имеет артериальная гипертензия (АГ), которая до настоящего времени остается серьезной медицинской и социальной проблемой. Снижение сердечно-сосудистой заболеваемости (ССЗ) и смертности в последнее время стало одной из главных задач практической медицины, а ранняя диагностика таких значимых факторов риска (Горбась И.М., 2008), как артериальная гипертензия, дислипидемия, абдоминальное ожирение и нарушения углеводного обмена могут стать основными способами её решения. (Кисляк О.А. и др., 2003). Число пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и нарушениями углеводного обмена неуклонно растет (Eur Heart J, 2007). Выявление доклинических стадий этих состояний является важной задачей практического здравоохранения при оказании первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи (Былова Н.А., 2009). Известно, что развитию лабораторно явного сахарного диабета предшествуют скрытые от внимания практических врачей нарушения углеводного обмена. Термин «предиабет» впервые предложен более 40 лет назад (ВОЗ, 1965). Сегодня «предиабет» и эквивалентный ему термин «ранние нарушения углеводного обмена» предложено использовать для общего названия 3 состояний: нарушения толерантности к глюкозе, нарушенной гликемии натощак и их сочетания, для того, чтобы акцентировать внимание и подчеркнуть высокий риск развития сахарного диабета 2 типа (СД 2 типа) в дальнейшем (American Diabetes Association, 2004). Распространенность нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) и нарушенной гликемии натощак в популяциях различается и зависит от возраста, пола и этнической принадлежности (Мычка В.Б., 2005). Как правило, нарушенная толерантность к глюкозе встречается чаще, чем нарушенная гликемия натощак. Сочетание нарушенной толерантности к глюкозе и нарушенной гликемии натощак встречается относительно редко, но в этом случае риск возникновения СД 2 типа наиболее высок (Дедов И.И., 2000). Известно, что при нарушениях углеводного обмена повышен риск сердечно-сосудистых осложнений (Мычка В.Б., 2006). Таким образом, ранние нарушения углеводного обмена позволяют предсказать повышенный риск возникновения СД 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний, а НТГ является независимым фактором риска ССЗ (Мамедов М.Н., 2006).

В последние годы изучение качества жизни больных, имеющих хронические заболевания, стало неотъемлемым условием проведения клинических исследований, объектом терапевтического воздействия, фактором прогноза (Никонов С.Ф., 2003). У пациентов старших возрастных групп на качество жизни влияют как возрастные изменения в разных органах, так и. проявления соматических заболеваний. Перед клиницистами встает вопрос, насколько возможно в ходе тех или иных лечебно-реабилитационных мер улучшить качество жизни пациентов пожилого возраста (Merkouris А., 2009.; Rocha А., 2011.; Хие С., 2012).

Таким образом, сочетание артериальной гипертензии с ишемической болезнью сердца и нарушениями углеводного обмена является актуальной проблемой клинической медицины. В популяции старших возрастных групп больных АГ в ассоциации с ИБС и НТГ отсутствуют комплексные клинико-функциональные исследования нарушений углеводного обмена, а также у больных с СД 2 типа, имеющих АГ и ИБС. Не изучено качество жизни пожилых больных с АГ, ИБС и нарушениями углеводного обмена, не изучена роль свободных жирных кислот в развитии и прогрессировании патологии у пожилых больных. Данные положения явились основанием для проведения настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Изучить клинико-функциональные особенности артериальной гипертензии в ассоциации с ишемической болезнью сердца и нарушенной толерантностью к глюкозе у больных пожилого возраста, что позволит разработать методы оптимизации лечения и профилактики ассоциированной патологии у больных пожилого возраста.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить факторы риска у пожилых больных с АГ, ИБС и нарушенной толерантностью к глюкозе.

2. Изучить особенности клинического течения АГ в ассоциации с ИБС и нарушенной толерантностью к глюкозе у больных пожилого возраста.

3. Исследовать показатели углеводного обмена и липидного спектра у пожилых больных с АГ, ассоциированной с ИБС и нарушенной толерантностью к глюкозе.

4. Исследовать уровень свободных жирных кислот у больных пожилого возраста с АГ, ИБС и нарушениями углеводного обмена.

5. Оценить функциональное состояние почек у пожилых больных с АГ, ИБС и нарушенной толерантностью к глюкозе.

6. Оценить качество жизни у пожилых больных с АГ в ассоциации с ИБС и нарушениями углеводного обмена.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Впервые на основании комплексного клинико-функционального исследования установлены особенности клинического течения ассоциированной патологии: АГ, ИБС и нарушенной толерантности к глюкозе у больных пожилого возраста.

Впервые изучены факторы кардиоваскулярного риска у больных пожилого возраста с ассоциированной патологией. Выявлено преобладание больных с неблагоприятным абдоминальным типом ожирения в группе пожилых больных с АГ, ИБС и НТГ в сравнении с больными пожилого возраста с АГ и ИБС. У пожилых больных с АГ в ассоциации с ИБС и НТГ установлено преобладание АГ III степени и кризового течения АГ; ФК II стенокардии напряжения и высоким процентом лиц перенесших инфаркт миокарда в анамнезе. Впервые у пожилых больных с АГ, ИБС и НТГ проведено исследование показателей свободных жирных кислот. Установлено, что высокие уровни свободных жирных кислот ассоциированы с дислипидемией и могут являться предиктором нарушений углеводного обмена у пожилых больных с сердечно-сосудистой патологией.

Установлены множественные прямые корреляционные взаимосвязи в клинической картине ассоциированной патологии у пожилых больных. По данным исследования установлена обратная корреляционная связь уровня мочевой кислоты и уровня калия крови. Выявлена прямая корреляционная взаимосвязь уровней СЖК и общего холестерина; показателей креатинина и микроальбуминурии. Представлены новые сведения о частоте и характере нарушений липидного обмена у пожилых больных с АГ, ассоциированной с ИБС и НТГ.

Впервые изучено качество жизни пожилых больных с ассоциированной патологией с использованием опросника MOS SF-36. Установлено ухудшение физического и эмоционального состояния у пожилых больных с АГ, ИБС и НТГ, что необходимо учитывать в комплексной терапии пожилых больных.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Результаты исследований имеют большое теоретическое и практическое значение. Проведенные исследования клинико-функциональных особенностей артериальной гипертензии, ассоциированной с ишемической болезнью сердца и нарушением толерантности к глюкозе, дают комплексное представление о клиническом течении данной патологии у пожилых больных. Учитывая большой вклад модифицируемых факторов риска в развитие сердечнососудистых осложнений у больных пожилого возраста с АГ, ИБС и НТГ, для врачей амбулаторно-поликлинических учреждений и стационаров разработан алгоритм обследования пожилых больных с АГ и ИБС, доказана необходимость проведения орального глюкозотолератного теста всем больным пожилого возраста с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Полученные данные свидетельствуют о необходимости включения показателей свободных жирных кислот в обязательный протокол обследования пожилых больных с АГ, ИБС и НТГ.

С помощью опросника изучено качество жизни больных пожилого возраста с АГ, ассоциированной с ИБС и НТГ, для оптимизации лечения гериатрических пациентов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Основными факторами кардиоваскулярного риска у больных пожилого возраста с АГ, ассоциированной с ИБС и нарушениями углеводного обмена, являются абдоминальное ожирение и дислипидемия. Повышенный уровень свободных жирных кислот является ранним маркером ишемии и инсулинорезистентности; наличие ранних нарушений углеводного обмена сопровождается повышением уровня СЖК у пожилых больных с АГ и ИБС.

2. Артериальная гипертензия в ассоциации с ИБС и нарушенной толерантностью к глюкозе у больных пожилого возраста характеризуется преобладанием артериальной гипертензии III степени с кризовым характером течения; преобладанием ФК II стенокардии напряжения, частыми нарушениями сердечного ритма в виде парных, групповых наджелудочковых экстрасистол и эпизодов нажелудочковой тахикардии. Скрытые нарушения углеводного обмена приводят к длительной неконтролируемой гипергликемии, что может привести к ранним осложнениям артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца у больных пожилого возраста.

3. У больных пожилого возраста с артериальной гипертензией в ассоциации с ишемической болезнью сердца и нарушениями углеводного обмена наблюдается снижение показателей качества жизни, преимущественно связанных с «физическим компонентом здоровья», что необходимо учитывать при проведении профилактических и реабилитационных мероприятий у пожилых больных.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.

Основные положения работы внедрены в практическую деятельность учреждений здравоохранения Тюмени и Тюменской области: ММАУ «Городская поликлиника №8», ММАУ «Городская поликлиника №17», ММАУ «Городская поликлиника №1», ММАУ «Городская поликлиника №3», ОАО МСЧ «Нефтяник», ГБУЗ ТО "Госпиталь для ветеранов войн", БУ «Сургутская окружная клиническая больница», ОАО «Здоровье». Результаты исследований внедрены в учебный процесс кафедры внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины ГБОУ ВПО «ТюмГМА Минздрава РФ».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии ГБОУ ВПО «ТюмГМА Минздрава РФ». Основные положения и результаты работы по материалам настоящего исследования доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции «Полипатии в семейной и клинической медицине», Челябинск 2008 и 2-х стендовых докладов на V и VI Терапевтическом форуме «Человек и лекарство, Урал - 2008 и 2009». Результаты работы представлены на: Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство УРАЛ-2007» (Тюмень, 2007); «III и IV научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С.Пушковой» (Санкт-Перебург, 2007-2008), 2-й Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической

медицины и фармации» (Тюмень, 2008), «Российском Национальном конгрессе кардиологов» (Москва, 2008), XV ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2008), V Терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2008), Межрегиональной научно-практической конференции «Полипатии в семейной и клинической медицине» (Челябинск, 2008), «Московском международном форуме кардиологов» (Москва, 2013), 1-ом международном образовательном форуме «Российские дни сердца» (Москва, 2013), Всероссийской научно-практической конференции «Полипатии в семейной медицине, профилактической и клинической кардиологии» (Челябинск, 2013), 47-ой Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации» (Тюмень, 2013), Международной научно-практической конференции «Дни науки — 2013» (Прага, 2013), V-om межрегиональном симпозиуме, посвященном 50-летию ТюмГМА» (Тюмень, 2013), IV-ом международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2013), областной научно-практической конференции «Пожилой человек. Качество жизни» (Тюмень, 2013).

ПУБЛИКАЦИИ.

Всего 22 опубликованных работы, из них по теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 3 статьи в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 180 отечественных и 111 зарубежных источников. Работа содержит 20 таблиц и 13 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины ГБОУ ВПО «ТюмГМА Минздрава РФ». Клинические исследования проводились на базе ОАО «МСЧ«Нефтяник», ГБУЗ ТО «Госпиталь для ветеранов войн», взрослого отделения поликлиники ГБУЗ ТО «ОКБ №2» г. Тюмени.

Для выполнения поставленных задач данного исследования были обследованы лица пожилого возраста, 65 лет и старше, в соответствии с градацией ВОЗ (2001):

1. Больные артериальной гипертензией в сочетании с ишемической болезнью сердца и нарушением толерантности к глюкозе - 40 человек, средний возраст -68,4± 3,1 лет, (основная группа);

2. Больные артериальной гипертензией в ассоциации с ишемической болезнью сердца и СД 2 типа - 36 человек, средний возраст - 69,2±4,0 лет, (группа сравнения);

3. Больные артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца - 38 человек, средний возраст 69,0±1,6 лет, (контрольная группа).

В исследование включены мужчины и женщины пожилого возраста, 65 лет и старше (Yusuf S., 2008), больные артериальной гипертензией (I-III степени) в сочетании с ишемической болезнью сердца (стабильной стенокардией напряжения 1-ШФК) и нарушениями углеводного обмена (нарушенная глюкоза натощак или нарушенный тест толерантности к глюкозе; сахарный диабет 2 типа).

Критериями исключения были: недостаточность кровообращения IV ФК (NYHA), перенесенный острый или повторный ИМ сроком менее 6 месяцев до момента обследования, постоянная форма мерцательной аритмии и другие тяжелые нарушения ритма и проводимости, поражение клапанного аппарата сердца, вторичные формы артериальной гипертензии, некоронарогенные заболевания миокарда, сопутствующая патология органов дыхания, печени, почек, злокачественные новообразования.

Верификация диагноза АГ и стратификация больных по группам риска осуществлялась в соответствии с критериями, изложенными в Национальных рекомендациях экспертов Российского кардиологического общества по диагностики и лечению артериальной гипертензии, пересмотр 2008 года (Мясоедова С.Е., 2008). Диагноз АГ установлен с учетом анамнеза заболевания, уровней САД и ДАД, наличия факторов риска АГ, поражения «органов-мишеней» и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Верификация диагноза ИБС, стабильной стенокардии напряжения (СН) 1-Й функционального класса (ФК) осуществлялась на основании Российских рекомендаций по диагностики и лечению стабильной стенокардии, составленными рабочей группой экспертов секции хронической ишемической болезни сердца РКО (пересмотр 2008) и на основании критериев классификации, принятой координационными советом ВКНЦ (1984) с определением IV ФК стабильной стенокардии по классификации Канадской ассоциации кардиологов (Campeau L, 1976). Диагноз постинфарктного кардиосклероза устанавливали пациентам, имевшим достоверные медицинские документы, подтверждающие наличие перенесенного инфаркта миокарда, в том числе и ЭКГ с типичными признаками крупноочаговых рубцовых изменений миокарда. Диагноз СД 2 типа, нарушенной гликемии натощак, нарушенной толерантности к глюкозе у части пациентов был ранее выставлен, остальным пациентам диагноз устанавливали на основании результатов орального глюкозотолерантного теста в соответствии с диагностическими критериями сахарного диабета и других нарушений углеводного обмена, разработанными комитетом ВОЗ (1999 г.). Критериями компенсации СД 2 типа являлись: уровень HbAlc <7% и глюкоза плазмы крови натощак (перед едой)<6,5 ммоль/л, через 2 часа после еды - <8 ммоль/л; субкомпенсации: уровень HbAlc <7-7,5% и глюкоза плазмы крови натощак (перед едой)<6,5-7,5 ммоль/л, через 2 часа после еды - <8,0-10,0 ммоль/л (Дедов И.И., 2009).

Всем больным проведено комплексное клинико-функциональное, лабораторное и инструментальное обследование.: антропометрические данные (вес, рост, объем талии, окружность бедер, расчет ИМТ); с целью уточнения ФК проводились нагрузочные пробы: тредмил-тест по стандартному протоколу BRUCE с компьютерным расчетом амплитудных и временных параметров, лестничная проба во время холтеровского мониторирования ЭКГ, ТЧПЭС левого предсердия; липидный спектр крови: общий холестерин, липопротеиды низкой плотности, липопротеиды высокой плотности, триглицериды, индекс атерогенности; исследование свободных жирных кислот в плазме крови (проводили на универсальном автоматическом биохимическом анализаторе «Сапфир 400»); исследование углеводного обмена: глюкоза плазмы крови натощак, гликированный гемоглобин — НвА1с, тест толерантности к глюкозе; изучение функционального состояния почек: креатинин, суточная микроальбуминурия, остаточный азот, мочевая кислота, калий, натрий, клиренс креатинина по формуле Кокрофта-Голта, скорость клубочковой фильтрации по формуле MDRD; изучение газового состава крови (р02 и рС02); определение показателей коагулограммы: ПТИ, фибриноген, MHO, АЧТВ. Изучение качества жизни пожилых больных с АГ, ИБС и нарушениями углеводного обмена проводилось с помощью русской версии опросника MOS SF-36 (автор J.Ware, The Healt Institute, New England Medical Center, Boston, massachusetts). Опросник прошел валидизацию в популяционном исследовании качества жизни в России (Новик A.A., 2007).

Статистическая обработка данных выполнялась на персональном компьютере с помощью программы «STATISTIKA» версия 6.1. Количественные признаки представлены в виде средней арифметической и стандартного отклонения, качественные — абсолютной частотой встречаемости признака и процентами. Количественные переменные в двух независимых группах сравнивались непараметрическим методом при помощи U критерия Манна-Уитни. Достоверность (р) различий независимых групп по качественным признакам — непараметрическим методом с использованием критерия х2 по Пирсону. За уровень статистической значимости принимали р<0,05. Анализ корреляции переменных производился по методу Спирмена (R). Связь между показателями оценивалась как сильная при R>0,7, средней силы — при R от 0,3 до 0,7, слабая — при R<0,03.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клинико-функциональные особенности ассоциированной патологии и факторы кардиоваскулярного риска у больных пожилого возраста

Исследования показали (таблица 1), что у всех больных пожилого возраста с ассоциированной патологией длительность АГ и ИБС превышала длительность нарушений углеводного обмена. Причем длительность «предиабета» варьировала от 0 до 10 лет и в среднем составила 2,8±3,9 лет. Результаты исследований показали, что только 30% пожилых больных с АГ, ИБС и НТГ была ранее выявлена нарушенная толерантность к глюкозе, остальным 70% больным диагноз установлен в ходе обследования. Впервые установлено преобладание артериальной гипертензии III степени в группе пожилых с АГ,

ИБС и НТГ - у 85% больных, что достоверно болыпе(р<0,05), чем у больных с АГ и ИБС — 73,7%; у пожилых с АГ, ИБС и СД 2 типа, больные с АГ III степени выявлены в 100% случаев, в то время как у 25% больных пожилого возраста с АГ и ИБС без нарушений углеводного обмена преобладала АГ 1-11 степени.

Таблица 1.

Общая характеристика обследованных больных_

Показатель Пациенты с Пациенты с АГ, Пациенты с АГ,

АГ и ИБС ИБС и НТГ ИБС и СД 2 типа

(п=38) (п=40) (п=36)

Средний возраст, лет 66,0±1,6 68,4± 3,1 69,2±4,0

Длительность АГ, лет 18,9±7,7 15,8±8,3 20,0±5,9

Наследственная 71 70 80,5

отягощенность АГ, %

АГ I степени, % 10,5 7,5 0

АГ II степени, % 15,8 7,5 0

АГ 111 степени, % 73,7 85' 100

Манифестациия АГ, лет 47,6±7,7 48,7±10,3 49,2±4,4

Длительность ИБС, лет 12,9±7,0 6,3±5,4*" 8,2±6,2

ИБС СН I ФК, % 65,8 45° 19,4

ИБС СН II ФК, % 34,2 55° 80,6

ХСН, %

I стадии 76,3 100 66,7°°

НА стадии 23,7 0 33,3°°

(ЫУНА1) 23,7 32,5 16,7

(ЫУНАП) 50 67,5 50

(ЫУНАIII) 26,3' 0 33,3°°

Манифестация ИБС, лет 47,6±7,7* 58,9±7,7 61,0±12,2

Длительность НУО, лет - 2,8±3,9°°° 8,2±7,1

Манифестация НУО, лет - 61,0±7,0 61,8±12,0

Примечание: *-р <0,05, ** - р <0,01, *** - р < 0,001 при сравнении пожилых больных АГ + ИБС и АГ + ИБС + НТГ; р < 0,05, °° - р < 0,01, - р < 0,001 при сравнении пожилых

больных АГ + ИБС+НТГ и АГ+ ИБС + СД 2 типа

Исследования показали, что у больных с АГ, ИБС и НТГ достоверно чаще (р<0,05) регистрировался ФК II стенокардии напряжения, в то время как у пожилых больных без нарушений углеводного обмена в клинической картине ИБС преобладала стенокардии напряжения ФК I.

При изучении факторов риска установлено, что все больные пожилого возраста имели несколько факторов кардиоваскулярного риска, однако, частота встречаемости факторов риска больше у больных с АГ, ИБС и нарушениями

углеводного обмена. При наличии НТГ у пожилых больных с АГ и ИБС в 100% случаев выявлялись пациенты с абдоминальным типом ожирения по сравнению с пожилыми больными без нарушений углеводного обмена (89,5%), при присоединении СД 2 типа абдоминальное ожирение выявлялось у 100% больных.

Величина пульсового АД, мм рт.ст

абдоминальное ожирение

наследственность по АГ

711.0 1!\. 0

¡Ир Ез

63,75

■ у ' ¿"Щ

60,83, ф

IАГ+ИБС I ! АГ+ИБС+НТГ В АГ+ИБС+СД2

0

20

40

60

100

Рисунок 1. Характеристика факторов кардиоваскулярного риска у пожилых больных с АГ, ИБС и нарушениями углеводного обмена.

У больных пожилого возраста с АГ, ИБС и НТГ достоверно чаще (р<0,01) встречалась избыточная масса тела (50%) по сравнению с больными с АГ и ИБС, без НУО - 12,5% обследованных. У больных с АГ, ИБС и СД 2 типа избыточная масса тела выявлена у 33,3% пациентов. В ходе исследования установлено, что уровень пульсового АД выше у больных с ранними нарушениями углеводного обмена и у больных с СД 2 типа, по сравнению с больными без НУО.

Таблица 2.

Характер жалоб пожилых больных с АГ и ИБС и в ассоциации с нарушениями углеводного обмена

Показатель Пациенты с АГи ИБС (п=38) Пациенты с АГ, ИБС и НТГ (п=40) Пациенты с АГ, ИБС и СД 2 типа (п=36)

Наличие головных болей, % 60,5 75 83,3

Возникновение фотопсий (мелькание мушек), % 39,5 50 66,7

Возникновение парестезии, % 21,1* 50 50

Возникновение болей ангинозного 100 82,5 100

характера, %

Провоцирующий, ангинозные боли, фактор, % эмоциональная/физическая нагрузка нестабильность АД 84,2 73,7 57,5* 50 83,3 50

метеофакторы 0 17,5 0 1

Эквиваленты ангинозных болей

(ощущение нехватки воздуха), % 34,2 42,5 66,7

Возникновение одышки, % 44,7 62,5 66,7

Ощущение жажды/сухость во рту, % 5,3*" 55 50

Изменение веса (прибавка), % 21,1 37,5 33,3

Быстрая утомляемость, % 65,8* 92,5 66,7

Примечание : * -р <0,05, ** - р <0,01, *** - р < 0,001 при сравнении пожилых больных АГ + ИБС и АГ + ИБС + НТГ

При оценке жалоб у пожилых больных с АГ, ИБС и нарушениями углеводного обмена достоверно чаще чем у больных с АГ и ИБС встречались такие жалобы как парестезии, быстрая утомляемость, одышка. Больные пожилого возраста с АГ, ИБС и «предиабетом» предъявляли жалобы различного характера, что свидетельствует о том, что даже ранние нарушения углеводного обмена отягощают течение сердечно-сосудистой патологии у лиц пжилого возраста.

Корреляционный анализ в группе больных пожилого возраста с АГ в ассоциации с ИБС и НТГ выявил прямую взаимосвязь чувства жажды с ангинозными болями (г= 0,49; р<0,001); жажды и прибавки веса (г= 0,70; р<0,001); жажды с быстрой утомляемостью (г= 0,35; р<0,05). Также выявлена прямая корреляционная взаимосвязь жалоб на прибавку веса и возникновение головных болей (г= 0,46; р<0,01), ангинозных болей (г= 0,34; р<0,05); прибавку веса и возникновение одышки (г= 0,61; р<0,001). Прямая корреляционная взаимосвязь установлена у больных с АГ, ИБС и НТГ между утомляемостью и возникновением головных болей (г= 0,54; р<0,001); утомляемостью и фотопсиями, парестезиями (г= 0,32; р<0,05); а также между утомляемостью и возникновением ангинозных болей (1= 0,51; р<0,001); утомляемостью и одышкой (1= 0,41; р<0,01).

Больные АГ+ИБС

Больные АГ+ИБС+НТГ

Больные АГ+ИБС+СД 2типа

30,0

70,0

14,9

1 85,1

87,2

¡¡¡ЙЙр

11,8

В кризовое П отсутствие кризов

Примечание : * -р <0,05 при сравнении пожилых больных АГ + ИБС и АГ + ИБС + НТГ Рисунок 2. Частота кризового течения артериальной гипертензии у пожилых больных с АГ и ИБС в ассоциации с нарушениями углеводного обмена (%).

При изучении клинического течения артериальной гипертензии (рисунок 2) установлено, что частота кризового течения АГ у пожилых больных с АГ, ИБС и НТГ встречается достоверно чаще (85,1%), р<0,05 - по сравнению с больными с АГ и ИБС, без нарушений углеводного обмена (70%). Наличие СД 2 типа сопровождалось увеличением числа лиц пожилого возраста с кризовым течением артериальной гипертензии до 87,2%.

При изучении клинической картины ишемической болезни сердца установлено (рисунок 3), что частота эпизодов нестабильной стенокардии 1-2 раза в год встречается у 12,3% больных пожилого возраста с АГ, ИБС и НТГ; у 25,4% больных с АГ и ИБС без нарушений углеводного обмена; у 6,5% больных с СД 2 типа. У 23,7% больных с АГ, ИБС и НТГ установлена частота эпизодов нестабильной стенокардии до 3-5 случаев в год, что достоверно больше (р<0,05), чем у больных пожилого возраста с АГ и ИБС, без нарушений углеводного обмена - 12,9% больных. Эпизоды нестабильной стенокардии более 5 раз в год регистрируется у 60,5% больных с ранними нарушениями углеводного обмена, что достоверно больше (р<0,01), чем у больных пожилого возраста с АГ и ИБС, без нарушений углеводного обмена - у 20,3% больных.

о<0.01

частота кризов 1-2 частота кризов 3-5 частота кризов >5

Рисунок 3. Частота обострений (в году) ишемической болезни сердца у больных пожилого возраста с АГ и ИБС в ассоциации с нарушениями углеводного обмена (%).

Достоверных различий частоты обострений ИБС у больных пожилого возраста с АГ, ИБС и НТГ и у больных с СД 2 типа не установлено, что свидетельствует о том, что даже ранние нарушения углеводного обмена у лиц пожилого возраста оказывают взаимоотягощающее влияние на клиническое течение хронической ИБС у гериатрических пациентов.

Установлено, что число больных пожилого возраста, перенесших инфаркт миокарда (рисунок 4), достоверно больше в группе АГ, ИБС и НТГ (р<0,05), что составило 22% обследованных, в сравнении с 12% - у пожилых группы без нарушений углеводного обмена, у больных с АГ, ИБС и СД 2 типа число больных, перенесших инфаркт миокарда в анамнезе, составило 50%. Полученные результаты доказывают, что нарушения углеводного обмена увеличивают частоту осложнений у пожилых больных с сердечно-сосудистой патологией.

Больные АГ+ИБС

Больные АГ+ИБС+НТГ Больные АГ+ИБС+СД 2типа

50,0 50,0

88,0

Примечание : * - р < 0,05 при сравнении пожилых больных АГ + ИБС и АГ + ИБС + НТГ Рисунок 4. Число больных пожилого возраста с АГ и ИБС и в ассоциации с нарушениями углеводного обмена, перенесших инфаркт миокарда' в анамнезе (%)•

По результатам холтеровского мониторирования ЭКГ (рисунок 5) у больных пожилого возраста с АГ, ИБС и нарушенной толерантностью к глюкозе чаще регистрировались наджелудочковые нарушения ритма в виде парных наджелуд очковых экстрасистол (53,6%) и эпизодов наджелуд очковой тахикардии (77,2%) по сравнению с больными с АГ и ИБС без нарушений углеводного обмена (22,5% и 32,5% - соответственно). При наличии СД 2 типа у пожилых больных с АГ и ИБС также выявлен высокий процент лиц с нарушениями сердечного ритма. Так парные наджелудочковые экстрасистолы составили 59%, эпизоды наджелудочковой тахикардии - 79%, однако обращает на себя внимание то, что достоверных отличий между частотой регистрации нарушений сердечного ритма у больных с нарушенной толерантностью к глюкозе и сахарным диабетом не установлено.

р<0,001

80 70 60 50 40 30 20 10 о

эпизоды наджелудочковой тахикардии

□ АГ+ИБС И АГ+ИБС+НТГ Ш АГ+ИБС+СД 2 типа

парные и групповые НЖЭС

Рисунок 5. Частота наджелудочковых нарушений ритма по результатам ХМ ЭКГ у больных пожилого возраста с АГ, ИБС и нарушениями углеводного обмена (%)-

Состояние липидного и углеводного обмена, свободные жирные кислоты у больных пожилого возраста с АГ, ИБС в ассоциации с «предиабетом»

Известно, что повышение уровня свободных жирных кислот является ранним маркером инсулинорезистентности и ишемии (Бельков В.В, 2008). При оценке уровня СЖК установлено (таблица 2) увеличение показателей как у женщин, так и у мужчин с АГ, ИБС и нарушенной толерантностью к глюкозе. В группе больных с АГ в ассоциации с ИБС и НТГ уровень свободных жирных кислот у женщин достоверно выше, чем у женщин с АГ и ИБС. В группе мужчин уровень СЖК достоверно выше у больных с АГ, ИБС и НТГ по отношению к группе больных без нарушений углеводного обмена. Результаты исследований показали, что повышенный уровень СЖК сопровождается повышением ТГ и ХС ЛПНП, а также снижением ХС ЛПВП. Полученные данные свидетельствуют о нарушениях липидного обмена у пожилых больных с АГ, ИБС и нарушенной толерантностью к глюкозе. Индекс атерогенности достоверно выше у больных с АГ, ИБС, НТГ по сравнению с больными с АГ и ИБС без нарушений углеводного обмена.

Таблица 2.

Показатели СЖК, углеводного обмена и липидов крови у больных

пожилого возраста с АГ, ИБС и нарушениями углеводного обмена

Показатели Больные с АГ, ИБС и НТГ (п=40) Больные с АГ, ИБС и НТГ (п=40) Больные с АГ, ИБС и СД 2 типа (п=36)

СЖК, ммоль/л у женщин 0,1-0,45 у мужчин 0,1-0,6 0,57 ± 0,07 0,56 ± 0,14 0,67 ± 0,15*" 0,70 ± 0,0 Г* 0,74 ± 0,03 0,74 ± 0,20

ОХС, ммоль/л 5,69 ± 1,24 5,90 ± 1,24 6,05 ± 1,45

ХС ЛПВП, ммоль/л у женщин у мужчин 1,46 ± 0,66 1,49 ± 0,72 1,38 ±0,53 1,65 ±0,70 1,52 ±0,67 1,74 ±0,74 1,56 ±0,47 1,42 ±0,38 1,85 ±0,64

ХС ЛПНП , ммоль/л 2,74 ± 0,98 2,93 ± 0,92 3,00 ± 0,86

'ГГ, ммоль/л 1,66 ±0,85 1,79 ± 1,07 1,66 ± 0,93

Индекс атерогенности, усл.ед. 2,53 ± 1,16 3,04 ± 1,03* 2,88 ±0,33

глюкоза венозной крови, ммоль/л 5,36 ±0,59 6,59 ± 1,00° 7,35 ± 1,87

НЬА1с 5,46 ±0,56 7,04 ± 1,38* 6,00 ± 0,28

Примечание :*-р <0,05, ** -р <0,01, *** - р < 0,001 при сравнении пожилых больных АГ - ИБС и АГ + ИБС + НТГ; р < 0,05, °° - р < 0,01, - р < 0,001 при сравнении поэттых больных АГ + ИБС+НТГ и АГ + ИБС + СД 2 типа.

В ходе исследования установлено (таблица 3), что у всех больных с АГ, ИБС и НТГ нарушения углеводного обмена выявлены случайно. Уровень глюкозы у больных пожилого возраста с АГ, ИБС и нарушенной толерантностью 1: глюкозе выше, чем у больных с АГ и ИБС без нарушений углеводного обмена. Уровень гликированного гемоглобина (НЬА1с) отражает среднее содержание

сахара в крови за длительный период (до трёх месяцев), в отличие от измерения глюкозы крови, высокий уровень свидетельствует о большем риске развития осложнений сахарного диабета. В ходе исследования установлено, что уровень НЬА1с у больных с «предиабетом» достоверно выше по сравнению с больными пожилого возраста с АГ и ИБС, без НУО, что свидетельствует о длительной гипергликемии у больных с АГ, ИБС и «предиабетом».

Таблица 3.

Функциональное состояние почек в сравниваемых группах больных

Признак Пациенты с АГ и ИБС (п=38) Пациенты с АГ, ИБС и НОУ (п=40) Пациенты с АГ, ИБС и СД 2 типа (п=36)

креатинин, мкмоль/л у женщин у мужчин 96,08 ±35,17 101,34 ± 56,21 92,73 ± 13,21 93,13 ±20,84 92,00 ± 16,65 96,50 ±33,69 81,50 ± 17,24 82,25 ± 15,06 80,00 ± 28,28

Остататочный азот, мкмоль/л 27,00 ± 15,42* 21,48 ± 4,19 20,17 ±5,20

Калий , ммоль/л 4,50 ± 0,35 4,18 ±0,24" 5,05 ± 0,33""

ККр по формуле Кокрофта-Голта,мл/мин. 73,89 ±21,48 86,01 ±26,08' 78,50 ±25,0

СКФ по формуле 1УПЖО, мл/мин/1,73 м2 67,53 ±21,25 64,25 ±20,56 70,17 ± 18,19

МАУ, мг/сут 32,93 ± 39,34 27,09 ± 26,96 54,12 ±80,41

Примечание : * - р < 0,05, ** - р < 0,01, ***-р < 0,001 при сравнении пожилых больных АГ + ИБС и АГ + ИБС + НТГ; '-р < 0,05, °° -р < 0,01,°°° -р < 0,001 при сравнении пожилых больных АГ + ИБС+НТГ и АГ + ИБС + СД 2 типа.

Нарушения функции почек являются важным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Среди больных пожилого возраста с АГ, ИБС и НТГ и больных с АГ и ИБС встречались больные со сниженной фильтрационной функцией почек (ККр <60 мл/мин): 15% больных и 15,8% больных соответственно; в группе больных АГ, ИБС и СД 2 типа — 16,7% обследованных. В основной группе больных АГ, ассоциированной с ИБС и «предиабетом», средний уровень ККр - 86,01 ± 26,08 мл/мин достоверно выше, чем в группе больных с АГ и ИБС - 73,89 ±21,48 мл/мин. Достоверно значимых отличий в показателях функции почек у больных с НТГ по сравнению с больными с СД 2 типа не выявлено, что свидетельствует о том, что даже ранние нарушения углеводного обмена оказывают неблагоприятное влияние на функцию почек. По данным исследования в группе больных пожилого возраста с АГ в ассоциации с ИБС и НТГ установлена обратная корреляционная взаимосвязь уровня мочевой кислоты и уровня калия в крови (г= - 0,73; р<0,05). Корреляционный анализ в группе больных пожилого возраста с АГ в ассоциации с ИБС и НТГ выявил прямую взаимосвязь между уровнем СЖК и общего холестерина (г= 0,76; р<0,01); между уровнем креатинина и МАУ (г= 0,77; р<0,01) и обратную корреляционную взаимосвязь уровня мочевой кислоты

и уровня калия в крови (г= - 0,73; р<0,05).

Качество жизни больных пожилого возраста с АГ, ИБС и нарушенной толерантностью к глюкозе изучали по следующим критериям:

1. Физическая активность (Physical Functioning - PF), отражающее степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок.

2. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning - RP) - влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность.

3. Интенсивность боли (Bodily pain - BP) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома.

4. Общее восприятие здоровья (General Health - GH) - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения.

5. Жизнеспособность (Vitality - VT) - низкие баллы свидетельствуют об утомлении пациента, снижении жизненной активности.

6. Социальная активность (Social Functioning - SF), определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение).

7. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional - RE) предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности.

8. Психическое здоровье (Mental Health - МН), характеризует настроение, наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций.

Из них четыре шкалы опросника отражают физический статус респондента ( PF, RP, BP, GH) и 4-психосоциальный статус (VT, SF, RE, МН). После проведения анкетирования результаты выражаются в баллах от 0 до 100, по каждой из восьми шкал (большее количество баллов соответствует более высокому качеству жизни).

В ходе исследования установлено (таблица 4), что наличие нарушений углеводного обмена у больных пожилого возраста АГ и ИБС значительно влияло на физическое функционирование (PF), снижая уровень оценки по данной шкале. Интенсивность боли (BP) в группе больных пожилого возраста с АГ и ИБС была достоверно ниже, чем у больных без нарушений углеводного обмена,и практически не отличались от показателей больных с АГ, ИБС и СД 2 типа. Оценка своего здоровья (GH) у больных пожилого возраста с АГ, ИБС и НТГ была достоверно ниже, чем у больных с АГ и ИБС и достоверно выше, чем у пациентов с СД 2 типа.

Таким образом, наличие даже ранних нарушений углеводного обмена (НТГ) отрицательно влияет на оценку общего состояния здоровья больными пожилого возраста с АГ и ИБС.У пожилых больных с АГ и ИБС были достоверно более высокие показатели по шкалам социального и эмоционального ролевого функционирования (RP и RE) по сравнению с пожилыми больными с нарушениями углеводного обмена. У больных пожилого возраста с АГ, ИБС и НТГ уровень социального функционирования был снижен, также как и у пациентов с СД 2 типа, и в той же степени ограничивал социальные контакты, уровень общения в связи с ухудшением физического и эмоционального

состояния, требовало от пациентов пожилого возраста больших затрат времени на повседневную деятельность. Связанное с этим эмоциональное состояние также ухудшалось и было ниже, чем у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями без нарушений углеводного обмена. У больных с АГ, ИБС и НТГ оценка жизненной активности и психического здоровья была ниже, чем у пациентов с АГ и ИБС. При наличии СД 2 типа показатели качества по психологическому компоненту здоровья были еще более снижены. У больных с АГ, ИБС как с нарушенной толерантностью к глюкозе, так и с СД 2 типа установлено достоверное снижение показателей суммарного физического компонента (РН) и суммарного психологического (МН) компонента здоровья по сравнению с больными с АГ и ИБС. Исследования показали, что у пожилых больных с АГ, ИБС и НТГ физический и психологический компоненты здоровья были такие же низкие, как у больных с СД 2 типа, что диктует необходимотсь назначения профилактических мероприятий с целью выявления ранних нарушений углеводного обмена и их коррекцию у больных пожилого возраста с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Таблица 4.

Сравнительный анализ психологического и физического компонентов

качества жнзни лиц пожилого возраста (баллы)

Шкалы опросника ББ-Зб Группы больных

Пожилые с АГ и ИБС, п=38 Пожилые с АГ, ИБС и НТГ, п=40 Пожилые с АГ, ИБС и СД 2 типа, п=36

РР 55,0 44,4 45,0

ЯР 55,0 15,6 19,0

ВР 80,0 " 43,6 41,0

вн 60,0 " 42,8 15,0

УТ 55,0 45,0 40,0

ББ 75,5 64,0 62,5

ЛЕ 66,7 29,2 23,0

МН 64,0 51,5 40,0

РН 48,9 33,5 *" 36,5

МН 58,0 40,7 " 39,6

Примечание: ' - р < 0,05, " -р < 0,01, "' -р < 0,001 при сравнении пожилых больных АГ + ИБС + НТГиАГ + ИБС: " -р < 0,05, " -р < 0,01, '' -р < 0,001 при сравнении пожилых бочьныхАГ + ИБС + НТГиАГ + ИБС + СД 2 типа

При изучении корреляционных взаимосвязей в группе больных пожилого возраста с нарушением толерантности к глюкозе была установлена прямая корреляционная взаимосвязь между интенсивностью боли и общим состоянием здоровья (г=0,79; р<0,01); между физическим функционированием и психологическим компонентом здоровья (г=0,75; р<0,01).

Таким образом, проведенные исследования выявили факторы кардиоваскулярного риска у больных пожилого возраста и клинико-

функциональные особенности ассоциированной патологии у пожилых больных. Доказана роль свободных жирных кислот как предиктора нарушений углеводного обмена у гериатрических пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Впервые изучено качество жизни больных пожилого возраста с АГ, ИБС и нарушенной толерантностью к глюкозе; доказано неблагоприятное влияние ранних нарушений углеводного обмена на течение ассоциированной патологии у больных пожилого возраста.

ВЫВОДЫ:

1. У больных пожилого возраста с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца и нарушенной толерантностью к глюкозе преобладали такие факторы кардиоваскулярного риска как избыточная масса тела - 50% больных и абдоминальное ожирение - 100% больных. У пожилых больных с АГ и ИБС без нарушений углеводного обмена избыточная масса тела выявлена у 12,5% больных, абдоминальное ожирение - у 89,5% больных. У больных пожилого возраста с АГ, ИБС и НТГ установлено повышение уровня пульсового артериального давления, что является неблагоприятным фактором прогрессирования кардиоваскулярной патологии и риском сердечно-сосудистых осложнений у пожилых.

2. Клиническое течение артериальной гипертензии в ассоциации с ИБС и НТГ у больных пожилого возраста характеризуется, преимущественно АГ III степени - 85% больных; преобладанием кризового течения АГ - 85,1% больных. Ишемическая болезнь сердца у пожилых с АГ и НТГ характеризуется преобладанием ФК II стенокардии напряжения - 55% больных; высоким процентом лиц, перенесших инфаркт миокарда в анамнезе - 22% больных по сравнению с пожилыми с АГ и ИБС без нарушений углеводного обмена - 12% больных.

3. По результатам холтеровского мониторирования ЭКГ у больных пожилого возраста с АГ, ИБС и нарушенной толерантностью к глюкозе чаще регистрировались наджелудочковые нарушения ритма в виде парных н аджелуд очковых экстрасистол (53,6% больных) и эпизодов наджелудочковой тахикардии (77,2% больных) по сравнению с больными с АГ и ИБС без нарушений углеводного обмена (22,5% и 32,5% больных соответственно).

4. У больных пожилого возраста с АГ, ИБС и нарушенной толерантностью к глюкозе уровень глюкозы крови натощак составил - 6,59±1,00 ммоль/л. по сравнению с больными с АГ и ИБС - 5,36±0,59 ммоль/л. У пожилых больных с АГ, ИБС и НТГ установлен высокий уровень гликированного гемоглобина (7,04 ± 1,38; у больных АГ и ИБС - 5,46 ± 0,56; р<0,05), что подтверждает длительно неконтролируемую гипергликемию у пожилых больных с сердечно-сосоудистой патологией и «предиабетом».

5. Наличие нарушений углеводного обмена у пожилых больных с АГ и ИБС сопровождалось увеличением уровня свободных жирных кислот как у женщин, так и у мужчин (0,67±0,15 и 0,70±0,01 ммоль/л соответственно) по сравнению с уровнем свободных жирных кислот у больных АГ и ИБС (0,57±0,07 и 0,56±0,14 ммоль/л соответственно, р<0,01). Повышенный уровень свободных жирных

кислот у больных пожилого возраста с АГ, ИБС и НТГ сопровождается повышением триглицеридов и ХС ЛПНП, а также снижением ХС ЛПВП.

6. У больных пожилого возраста с АГ, ИБС и НТГ установлено наличие микроальбуминурии, повышение клиренса креатинина, снижение остаточного азота по сравнению с больными с АГ и ИБС, что свидетельствует о нарушении функционального состояния почек у больных пожилого возраста с АГ, ИБС и нарушениями углеводного обмена.

7. Наличие нарушенной толерантности к глюкозе у пожилых больных с АГ и ИБС значительно снижает показатели качества жизни, за счет «физического компонента здоровья» - 33,5 балла по сравнению с пожилыми больными АГ и ИБС без нарушений углеводного обмена - 48,9 баллов (р<0,001).

8. У больных пожилого возраста с АГ, ИБС и нарушенной толерантностью к глюкозе установлены более низкие показатели качества жизни, связанные с «психологическим компонентом здоровья» по сравнению с больными с АГ и ИБС без нарушений углеводного обмена (40,7 и 58,0 баллов соответственно; р<0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Учитывая клинико-функциональные особенности ассоциированной патологии в пожилом возрасте, алгоритм обследования пожилых больных с сердечно-сосудистой патологией должен включать проведение орального глюкозотолерантного теста и уровня гликозилированного гемоглобина с целью раннего выявления скрытых нарушений углеводного обмена у лиц пожилого возраста.

2. С учетом того, что повышенный уровень свободных жирных кислот является предиктором ранних нарушений углеводного обмена, всем больным пожилого возраста с АГ и ИБС необходимо комплексное исследование липидного спектра крови и определение уровня свободных жирных кислот.

3. В клинической практике всем больным пожилого возраста с ИБС, артериальной гипертензией и нарушениями углеводного обмена целесообразно определять показатели качества жизни с использованием опросника MOS SF-36 для оптимизации лечебных и профилактических мероприятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гладовская О.М., Оконечникова Н.С., Орлова И.М., Болотнова Т.В. Возможности применения суточного мониторирования АД при ассоциированной патологии у больных пожилого возраста // Российский национальный конгресс «Человек и лекарство УРАЛ-2007»: Сборник материалов конгресса (тезисы докладов). - Тюмень: ООО «Сити-пресс», 2007. -С. 86-87.

2. Гладовская О.М., Оконечникова Н.С., Орлова И.М., Болотнова Т.В. Артериальная гипертензия в ассоциации с нарушениями углеводного обмена у лиц пожилого возраста // Пушковские чтения: Тезисы докладов III научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С.Пушковой. - СПб., 2007 - С. 114-115.

3. Гладовская О.М., Оконечникова Н.С., Муравьев С.А., Макарова Г.А., Бслотнова Т.В. Динамика допплерэхокардиографических показателей у пожилых больных АГ на фоне проведения РДТ // Медицинская наука и образование Урала. №1 (1/51). Тюмень 2008 г. С.50-52.*

4. Гладовская О.М., Орлова И.М. Показатели СМАД у пожилых больных АГ в ассоциации с СД 2 типа // Материалы 42-й Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации». Тюмень 2008 г. С.73-74.

5. Гладовская О.М., Оконечникова Н.С., Орлова И.М., Болотнова Т.В. Суточный профиль АД у лиц пожилого возраста с АГ в ассоциации с СД 2 типа // Материалы Российского национального конгресса кардиологов». Москва 2008 г. С.268-269.

6. Гладовская О.М., Оконечникова Н.С., Орлова И.М., Болотнова Т.В. Особенности показателей холтеровского мониторирования АД и ЭКГ у больных пожилого возраста с артериальной гипертонией в ассоциации с сахарным диабетом 2 типа // Сборник тезисов XV ежегодной научно-практической кснференции «Актуальные вопросы кардиологии». Тюмень 2008 г. С.76-78.

7. Гладовская О.М. Показатели суточного мониторирования артериального давления больных артериальной гипертензией в ассоциации с нарушениями углеводного обмена // Материалы V Терапевтического форума «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов. Тюмень 2008 г. С. 26-27.

8. Гладовская О.М., Болотнова Т.В., Оконечникова Н.С., Орлова И.М. Суточный профиль артериального давления и ремоделирование миокарда левого желудочка у лиц пожилого возраста с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца в ассоциации с сахарным диабетом второго типа // Межрегиональная научно-практическая конференция Уральского федерального округа, посвященная памяти Заслуженного деятеля науки РФ, профессора Данила Александровича Глубокова «Полипатии в семейной и клинической медицине». Челябинск 2008 г. С.85-87.

9. Гладовская О.М., Болотнова Т.В., Оконечникова Н.С., Орлова И.М. Параметры суточного мониторирования артериального давления у пациентов пожилого возраста с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца в ассоциации с сахарным диабетом 2 типа // Пушковские чтения - IV научно-практическая геронтологическая конференция с международным участием,посвященная памяти Э.С. Пушковой. С-Пб., 2008 г. С. 89-90.

10. Рудакова О.М., Болотнова Т.В, Артериальная гипертензия у лиц пожилого возраста с нарушенным тестом толерантности к глюкозе // Материалы форума «Московский международный форум кардиологов» Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Москва, 2013; 12(март). С.150.

11. Рудакова О.М., Болотнова Т.В., Кармацких О.Г. Показатели свободных жирных кислот у больных пожилого возраста с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца и нарушениями углеводного обмена //1-й международный образовательный форум «Российские дни сердца». Российский кардиологический журнал, г. Москва, 2013; 2(100), приложение 2. С.105. *

12. Рудакова О.М., Болотнова T.B. Факторы риска у лиц пожилого возраста с ассоциированной патологией // Материалы Всероссийской научно-практической конференции,посвященной 75-летию Заслуженного деятеля науки РФ, профессора Калева Олега Федоровича «Полипатии в семейной медицине, профилактической и клинической кардиологии». Челябинск. 2013. С. 154-157.

13. Рудакова О.М. Показатели функциональгого состояния почек у больных пожилого возраста с нарушением толерантности к глюкозе // Материалы 47-й Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации». Тюмень. 2013. С.117-118.

14. Рудакова О.М., Болотнова Т.В., Кармацких О.Г. Свободные жирные кислоты у пожилых больных с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца и нарушением толерантности к глюкозе // Материалы международной научно-практической конференции «Дни науки — 2013» Прага, 2013; С. 59-61.

15.Рудакова О.М., Болотнова Т.В. Новые возможности профилактики сердечнососудистыми заболеваниями в пожилом возрасте. // Периодическое электронное издание локального распространения «Современные технологии профилактической и реабилитационной медицины: материалы V межрегионального симпозиума, посвященного 50-летию ТюмГМА.» Тюмень, 11 апреля 2013г.

16. Рудакова О.М., Болотнова Т.В. Структура артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца у лиц пожилого возраста с нарушением толерантности к глюкозе // Сборник тезисов IV международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» Тюмень. 2013 г. С.235-236.

17. Рудакова О.М., Андреева О.В., Сагадиева С.Д., Болотнова Т.В. Ассоциированная патология и новые факторы риска у пожилых больных // Тюменский медицинский журнал. Материалы научно-практической конференции, посвященные 68-летию победы в великой отечественной войне «Пожилой человек: качество жизни». Тюмень 2013. №2. Т. 15. С. 18-20

18. Рудакова О.М., Болотнова Т.В. Клинико-функциональные особенности артериальной гипертензии в ассоциации с ишемической болезнью сердца и нарушениями углеводного обмена у больных пожилого возраста // «Медицинская наука и образование Урала» №2. г. Тюмень, 2013. С.147-150. *

19. Рудакова О.М., Болотнова Т.В. Полипатии в пожилом возрасте//Вестник тюменского государственного университета. №6. г.Тюмень, 2013. С.151-157. *

20. Рудакова О.М. Качество жизни больных пожилого возраста с AT, ИБС и «предиабетом» // Врач — аспирант №5.1(60), 2013. С. 242 - 247. *

* - опубликовано в издании входящем в Перечень ведущих рецензируемых научных изданий и журналов рекомендованный ВАК

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМТ - индекс массы тела ИА - индекс атерогенности

ЛГШП - липопротеиды высокой плотности Л1ШП - липопротеиды низкой плотности НУО - нарушения углеводного обмена НЬА1с - гликированный гемоглобин ОБ - окружность бедер 0>КТ - общая жировая ткань ОТ - окружность талии ОХ - общий холестерин

САД - систолическое артериальное давление СД 2-го типа - сахарный диабет 2-го типа с;кк — свободные жирные кислоты

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТГ - триглицериды

ТТГ - тест толерантности к глюкозе

Рудакова Оксана Михайловна

«КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В АССОЦИАЦИИ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И НАРУШЕНИЯМИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА»

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 17.09.2013г. Усл.Печ. л. Бумага писчая №1 Тираж 100 экз. Заказ № 258. Отпечатано в ОАО «НИИПлесдрев» г. Тюмень, ул. Одесская, 52А.