Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Региональные особенности организации медицинской помощи матерям и детям в Туркменистане

НИИ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА АМН И МЗ ТУРКМЕНИСТАНА | ^ '££3 На правах рукописи

АТАЕВА АКСОЛТАН ТОРЕЕВНА

РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ МАТЕРЯМ И ДЕТЯМ В ТУРКМЕНИСТАНЕ

14.00.33 - СОЦИАЛЬНАЯ ГИГИЕНА И ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ДИССЕРТАЦИЯ в виде научного доклада на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА - 1996

Работа выполнена в Институте охраны здоровья матери и ребенка Академии медицинских наук и Министерства здравоохранения Туркменистана

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор В.Е.Радзинский

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор B.C. Преображенская;

доктор медицинских наук, профессор О.Г Фролова;

доктор медицинских наук, профессор И.Г. Лаврова.

Ведущее учреждение — Московская Медицинская Академия

им. И.М.Сеченова.

Защита состоится «_»_1996 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 074.07.01 при Научно-исследовательском институте социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко Российской Академии Медицинских Наук (ул. Воронцово поле, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ СГЭ ИУЗ им. Н.А.Семашко РАМН (103064. г.Москва, ул. Воронцово поле, 12).

Научный доклад разослан «_»_1996 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета к.м.н.

С. С. Рытви некий

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В свете современных научных представлений здоровье женщин и детей как социальное явление, имеющее биологическую основу, обусловливается комплексом различных факторов: демографических, медико-биологических, медико-организационных, социально-экономических, санитарно-гигиенических и других, которые чрезвычайно сложно переплетаются между собой, воздействуя на плод во время беременности и родов, младенца, становление репродуктивного здоровья в детском, юношеском и фертильном возрасте.

Несмотря на высокие достижения в охране материнства и детства, снижение детской и материнской заболеваемости и смертности все еще остается актуальной проблемой. Общая заболеваемость детского населения почти в два раза превышает показатель взрослых, и наибольший ее уровень отмечается в раннем детском возрасте (Т.Л.Ермохина, 1983; В.П.Ветров, 1984; В.Ю.Альбицкий, 1986; Т.А.Базилевич, 1986; Р.К.Игнатьева, 1986; Г.Юсупов, 1991; В.Е.Радзинский, 1993; 1995).

В литературе достаточно широко представлены данные о влиянии отдельных биологических, медицинских, социальных, и незначительно — медико-организационных факторов на особенности течения беременности и родов, показатели состояния новорожденных и детей первого года жизни. В связи с этим возникает проблема поиска наиболее оптимальных и эффективных форм оказания медицинской помощи женщинам и детям.

Для Туркменистана характерны высокий уровень рождаемости, детской заболеваемости и смертности; значительный удельный вес детей, умерших на дому и до суток; слабая материально-техническая база здравоохранения;

низкая обеспеченность врачами.

Совокупность перечисленных факторов, а также климато-географичес-кие особенности, национальные традиции и стереотипы определили новые подходы в решении проблемы эффективной медицинской помощи женщинам и детям в Туркменистане.

Особого внимания заслуживают разработанные и внедренные в рамках реализации Региональной программы снижения материнской и деи> ой заболеваемости и смертности в Туркменистане (1988-1993), утвержденной Минздравом бывшего СССР и Советом Министров Туркменистана, новые или впервые апробированные в стране формы и методы оптимизации медицинского обеспечения матери и ребенка; создание сети дневных стационаров для женщин и детей; открытие в центральных этрапных больницах реанимационных отделений на шесть коек для женщин и детей; проведение оральной регидратации (ОР) в летний период на дому; организация бесплатного питания детей до двух лет; оздоровление женщин, находящихся по уходу за ребенком в педиатрических стационарах; организация пунктов медицинской помощи негоспитализированным детям до двух лет (ПМПНД); создание службы планирования семьи; внедрение современных перинатальных технологий; функционирование штатных выездных врачебных бригад в сельской местности; внедрение должностей врачей-гинекологов в сельские участковые больницы и сельские врачебные амбулатории; система повышения квалификации врачей и среднего медперсонала.

Внедрение в процессе исследования этих приоритетов в Туркменистане позволило снизить младенческую смертность с 57.1 %о до 45.3%о (1994); в 1.6 раза уменьшить смертность детей на дому; в 2.5 раза — досуточную летальность в стационарах; стабилизировать показатель смертности беременных и родильниц, изменить ее структуру.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель настоящего исследования — разработка научно-практических рекомендаций по оптимизации организации медицинской помощи женскому и детскому населению Туркменистана с учетом социально-экономических, демографических, климато-географических, экологических особенностей региона.

Задачи:

1. Характеристика региональных особенностей Туркменистана, влияющих на здоровье населения.

2. Состояние здоровья детского и женского населения; основные причины материнской и детской смертности.

3. Обоснование оптимальных для региона организационных форм медицинской деятельности, направленных на оздоровление женщин и детей.

4. Оценка медицинской и социальной эффективности внедренных организационных форм.

Научная новизна:

Впервые разработаны, организационно оформлены и внедрены в практику здравоохранения новые медико-организационные формы для оптимизации оказания медицинской помощи женщинам и детям Туркменистана:

— дневные стационары для беременных женщин и детей;

— оральная регидратация младенцев и детей раннего возраста в домашних и амбулаторных условиях;

— организация бесплатного литания детей первых двух лет жизни;

— пункты неотложной медицинской помощи негоспитализированным детям;

— планирование семьи;

— штатные выездные бригады для оздоровления женщин и детей в сельской местности;

— оздоровление женщин, госпитализированных для ухода за больными детьми в педиатрические стационары;

— совместное пребывание матерей и новорожденных в родильных домах и отделениях II этапа выхаживания.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Внедрение в процессе исследования разработанных приоритетных направлений в Туркменистане позволило снизить показатель младенческой смертности, уменьшить смертность детей на дому, досуточную летальность в стационарах, стабилизировать показатель смертности беременных и родильниц, изменить ее структуру.

Предлагаемые формы могут быть рекомендованы при разработке научно обоснованных планов развития здравоохранения для государств азиатского региона с учетом их социально-экономических особенностей и национальных традиций.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Опубликовано 37 научных работ, в том числе 2 монографии, 6 методических рекомендаций, 14 информационных писем. Принято 6 постановлений Правительства Туркменистана (1986-1993), издано 11 приказов Минздрава Туркменистана.

Функционируют: 44 пункта медицинской помощи на дому, 44 реани-\

мационных отделения, 809 дневных стационаров для женщин, 322 для детей, 54 терапевтических отделения в детских стационарах.

Фрагменты работы доложены на 15 республиканских и 9 международных научно-практических конференциях.

Материалы исследований включены в учебные программы 4-6 курсов Туркменского госмединститута; план подготовки врачей-интернов и курсантов ФУВ; «Комплексную научно-практическую программу по улучшению охраны здоровья женщин-матерей и детей, снижению детской смертности в регионе республик Средней Азии и других республиках и территориях с высоким уровнем детской смертности на период 1988-1995 гг.», утвержденную решением Коллегии Минздрава СССР № 1 от 7-го сентября 1988г., протокол № 26-а; Комплексный план неотложных мероприятий по охране материнства и детства, снижению материнской смертности в ТССР на 1989-1990 гг.; Комплексную программу социального развития и повышения народного благосостояния Туркменской ССР на 1991-2005 гг., Госкомтруд ТССР, Ашхабад, 1989; Национальную программу по грудному вскармливанию в Туркменистане на 1993-1997 гг.; Национальную программу по иммунопрофилактике детей на 1993-2000 гг.; Национальную программу по борьбе с диарейными болезнями на 1993-2000 гг.; Национальную программу по борьбе с острыми респираторными заболеваниями на 1993-2000 гг.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

— характеристика климато-географических факторов Туркменистана, влияющих на здоровье населения;

— состояние здоровья женщин и детей, основные причины их заболеваемости и смертности;

— новые организационные формы медицинской помощи;

— медико-социальная эффективность от внедрения в практику здравоохранения Туркменистана разработанных и внедренных приоритетных направлений;

— разработка долгосрочных комплексных планов и национальных программ по дальнейшей оптимизации здоровья женщин и детей.

ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТУРКМЕНИСТАНА И ИХ ВЛИЯНИЕ НА ЗДОРОВЬЕ

По оценке экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и отечественных специалистов, среди многообразия факторов, формирующих здоровое население, можно выделить четыре основные группы и указать их определенную приоритетность: образ жизни (50%); наследственность (20%); окружающую среду (20%) и организацию медико-санитарной помощи (10%).

Тяжелые климатические условия аридной зоны в совокупности с неудовлетворительным экологическим состоянием окружающей среды, плохие социально-бытовые условия, недостаточная санитарная культура, низкая обеспеченность медицинской помощью женщин и детей оказались непосредственными причинами, влияющими на уровень детской и материнской заболеваемости и смертности в Туркменистане.

Крупные пустыни мира — Гарагумы (350 тыс. км2) и Гызылгумы (300 тыс. км2), расположенные на территории Туркменистана, в значительной мере обусловливают его климат. Туркменистан занимает 4 место среди стран СНГ по площади (488.1 тыс. кмг) и 13 по численности населения (на 1 января 1995 г. — 3797.7 тыс. чел.). Около 80% территории Туркменистана занимают песчаные пустыни, 7% — каменистые горы, 5% — солончаки, 5% — такыры.

В силу особого географического положения Туркменистана климат — одна из самых примечательных сторон его природы. Такие факторы, как абсолютный максимум летней температуры (45-50°С), высокий положительный баланс во все времена года, низкое среднегодовое количество осадков (70-180 мм), заставляют организм человека адаптироваться в этих тяжелых условиях сложнее, чем в других климатических регионах земного шара. Поддержание температурного гомеостаза — одно из главных условий жизнедеятельности человека в экстремальных климатических условиях. Важнейшим механизмом

регуляции температуры и главным приспособительным процессом для выживания служит испарительная теплоотдача с поверхности кожи — единственная возможность предохранения организма от гипертермии. Интенсивность потоотделения у человека чрезвычайно высока — до 4.0-4.2 л/час. Максимальный охлаждающий эффект достигается при 100% увлажнении кожи. При интенсивном потоотделении неизбежны потери воды, заметных запасов которой в организме не создается. Вода непосредственно участвует во всех обменных реакциях организма и с ней выделяются конечные продукты обмена веществ, накопление которых при водном дефиците грозит тяжелыми нарушениями функций организма.

Среди эффекторных реакций терморегуляции наиболее значительными и быстро реагирующими на перегрев являются сдвиги в системе гемодинамики, кожный кровоток и изменение теплопроводимости кожи.

Напряжение системы гемодинамики, характер перераспределения крови и образования устойчивых адаптационных изменений обусловливают специфику ряда заболеваний в аридной зоне. Летом в регионе происходят:

— существенное увеличение количества и углубление тяжести ряда заболеваний, связанных непосредственно с потоотделением в жаркий период года;

— многократное повышение заболеваемости острыми кишечными инфекциями (ОКИ), особенно детей;

— увеличение количества сердечно-сосудистых заболеваний, замедление процессов заживления. Высокая температура усиливает вредное влияние пестицидов на организм человека.

В жаркий период года отмечается подавление иммунологической реактивности. У лиц, живущих в условиях жаркого климата, снижаются уровень нормальных гемолизинов и гемагглютининов, количество Т и В лимфоцитов, содержание иммуноглобулинов, лизоцима, уровень комплемента. Та же картина наблюдается у здоровых лиц, переехавших из зоны

с умеренным климатом в аридную (С.Н.Куприянов, 1992; Е.М.Парцалис, 1992).

Одним из звеньев в патогенетической цепочке вредного влияния высокой температуры является тканевая гипоксия, последствия которой после теплового воздействия на организм обусловливают важные функционапьны-е нарушения.

Весьма обширно влияние экстремальных факторов аридной зоны на организм беременной женщины и новорожденного. В частности, высокие летние температуры оказывают отрицательное влияние на иммунную систему беременных женщин и новорожденных. У них отмечен наиболее низкий уровень показателей неспецифического гуморального иммунитета.

В условиях аридной зоны зарегистрированы различия в антропометрических показателях у родившихся детей. Особенно эти различия выражены в показателях массы новорожденного. Средняя масса новорожденных детей летом на 100-150 г ниже, чем в зимне-осенние месяцы. Известно отрицательное влияние летних климатических факторов на здоровье в грудном и более старших возрастах у детей. Наибольшая заболеваемость детей в возрасте до 1 года наблюдается с мая по сентябрь. Выраженное напряжение обменных процессов, их адаптационные сдвиги летом в детском организме создают условия для развития ряда региональных заболеваний. В аридной зоне у взрослых и детей часто встречается уролитиаз, дисбактериоз, кишечная инфекция и т.д. Высокий уровень заболеваемости и смертности детей перинатального и младенческого возраста отмечается в связи с наступлением жарких летних месяцев.

Наряду с экстремальными климатическими условиями, существенное влияние на детскую и материнскую заболеваемость и смертность оказывает экологическое состояние окружающей среды. В нас-тоящее время атмосферный воздух Туркменистана загрязнен на 67%, вода и почва — 73%, что обусловливает, поданным ВОЗ, около 10-22% смертности в регионе. В наибольшей степени отрицательному воздействию

этих и других факторов подвержено детское население.

Туркменистан, занимающий по показателям детской и материнской заболеваемости и смертности уже много лет первое место среди других регионов бывшего СССР, относится к зоне суб- и экстремальных экологических антропогенных влияний на окружающую среду. По данным Туркменского управления по гидрометеорологии за 1988-1994 гг., загрязнение атмосферного воздуха в городах Туркменистана среднемесячно в 2-14 раз превышает ПДК по пыли, двуокиси серы, формальдегида, двуокиси азота, фтористого водорода. Причем загрязненность атмосферного воздуха не только не уменьшается, а постоянно растет. Так, резко возросшее загрязнение атмосферного воздуха в Дашховузском велаяте в 1989-1995 гг. еще раз подтверждает уже известный факт экологической катастрофы зоны Приаралья.

В Туркменистане основным источником питьевой воды, которую используют в настоящее время 80% населения, является река Амударья. В Амуда-рью сбрасываются сливные воды с сильно загрязненных химическими веществами и патогенными микроорганизмами полей коллекторно-дренаж-ной сети всех прилегающих населенных пунктов Средней Азии, и так как Дашховузский велаят расположен в низовьях реки, то, естественно, что поступающая сюда вода загрязнена во много раз больше, чем в верхнем течении, что обусловливает особенно неудовлетворительное состояние здоровья населения, проживающего в зоне Приаралья.

Огромные площади сельскохозяйственных угодий являются основными водосборами, с которых вода поступает в водные бассейны. Эти воды содержат большое количество минеральных удобрений, дефолиантов, пестицидов, нефтепродуктов, солей тяжелых металлов и других опасных для человеческого организма веществ.

Исследования пищевых продуктов показали, что санитарным нормам по химическим загрязнителям отвечают 9.0%, пестицидам — 2.6%, бактериям — 14.6%, патогенным микроорганизмам — 1.1% пищевых продуктов. Кроме того,

отмечается высокое количество нитратов в овощебахчевых культурах. СЭС ежегодно бракует около 14% овощебахчевых культур, продаваемых на рынках Туркменистана.

Изложенное выше позволяет сделать вывод, что Туркменистан является экологически неблагополучным регионом. Сильное загрязнение воды, воздуха, экстремальные климатические условия являются неблагоприятными факторами, оказывающими отрицательное воздействие на здоровье населения, особенно женского и детского.

Совокупность перечисленных, а также ряд других факторов (демографические, социально-экономические особенности) определяют высокий уровень детской смертности в Туркменистане, который, несмотря на некоторое снижение в последние годы, остается достаточно высоким и, по данным ВОЗ, соответствует уровню детской смертности в развивающихся странах Азии. В связи с неблагоприятной экологической обстановкой в зоне Приаралья Верховный Совет Туркменистана принял постановление N2 357-ХГ1 от 17.11.90 г. «Об экологическом состоянии территорий Приаралья Туркменской ССР и мерах по его улучшению». В этом постановлении территория Дашховузского велаята и Дарганатынского этрапа Лебапского велаята признаны зоной экологического бедствия с установлением в ней особого режима хозяйственной деятельности. В 1991 г. в Ашгабате открыт первый в стране завод, выпускающий чистую питьевую воду.

Президент Туркменистана принял Постановление № 304 от 08.07.91 г. «О мерах по коренному улучшению экологической обстановки в бассейне Каспийского моря».

Поскольку все мероприятия по улучшению медико-экологической обстановки в регионе в целом, и особенно в зоне аральской катастрофы, — перспектива на долгие годы, в настоящее время необходимы разработка и внедрение мер по улучшению охраны материнства и детства, основанных на использовании резервов службы здравоохранения и научно доказанных

методов оптимизации здоровья матерей и младенцев с учетом конкретных региональных условий.

МАТЕРИНСКАЯ И МЛАДЕНЧЕСКАЯ СМЕРТНОСТЬ, СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ В ТУРКМЕНИСТАНЕ

Материнская смертность является одним из основных показателей при оценке уровня социально-экономического развития региона, деятельности службы охраны материнства и детства, всей системы здравоохранения.

В Туркменистане, регионе с высокой рождаемостью, уровень материнской смертности чрезвычайно высок: он в 2 и более раз выше среднего показателя по бывшему СССР, в 3 раза выше уровня стран Прибалтики, в 5.33 раза выше стран Европы, Северной Америки и Японии.

Показатель материнской смертности в Туркменистане, начиная с 1989 г., несколько возрос, так как с этого времени расчет показателя стал проводиться по критериям ВОЗ.

Анализ динамики среднереспубликанского показателя за исследуемый период показывает, что в 1986 г. материнская смертность в Балканском (154.9) и Дашховузском (142.1) велаятах, а также в Ашгабате (124.0) была выше среднереспубликанской (102.6), а в Марыйском (87.5), Лебапском (87.8) и Ахалском (50.6) — ниже, В 1987 году прослеживается некоторое снижение материнской смертности как по республике в целом (100.5), так и в Балканском (131.9), Дашховузском (127.6), Лебапском (78.6), увеличение — в Марыйском (102.3) и Ахалском (76.4) велаятах. В последующие два года показатель неуклонно возрастал. В 1989 году он возрос до 110.8 по республике, главным образом, за счет Дашховузского (144.0 — на 12.9%) и Лебапско-го (115.5 — на 46.9%) велаятов и Ашгабата (137.8 — на 46.9%). В 1989 году среднереспубликанский показатель возрос еще на 11.8% (123.9). В 1989 году показатель материнской смертности достиг мак-симального

значения за пятилетний период в Балканском велаяте (150.2), в Ашгабате (195.6) и Ахалском велаяте (149.9). Доля женщин, погибших в 1989 году в Ашгабате и Ахалском велаяте, составляла 32.3 (50 из 155 по республике), в 1990 г. — 27.1% (38 из 140), т.е. каждая третья смерть приходится на жительниц Ашгабата и Ахалского велаята.

Республиканская инфраструктура материнской смертности отличается от таковой по бывшему СССР в целом и особенно по отдельным его территориям. Так, доля внематочной беременности в общем объеме материнской смертности по бывшему СССР (5.3%) в 2.5 раза выше, чем в регионе. Удельный вес смертности при сроке беременности до 28 недель в целом по бывшему СССР составлял 25.6%, а по отдельным территориям был еще выше (52.0%), в Туркменистане — 22.6%. Это связано, прежде всего, со значительно более низким показателем артифициальных и криминальных абортов в Туркменистане по сравнению с европейскими странами СНГ.

Наибольший удельный вес приходится на смертность при сроке 28 и свыше недель беременности. Наибольшее число женщин (56.8%) умирают при доношенной беременности, погибшие при преждевременных родах составляют 34.5%.

Следует отметить, что проблема абортов в снижении материнской смертности в республике менее актуальна, чем многорождаемость. Анализ, проведенный на основании изучения паритета 80 тыс. женщин, родоразрешившихся в 1990 г., показал, что в республике каждая 4-я (24.5%) роженица — первородящая, каждая 4-я (26.1%) — многорожавшая (5 родов и более) и каждая 2-я (49.4%) — повторнородящая (вторые-четвертые роды).

Удельный вес многорожавших среди родивших составляет 26.1%, а умершие в этой группе — 40%, причем по мере увеличения порядкового номера родов риск материнской смертности увеличивается, возрастая наиболее резко с 8-х родов, достигая максимума при 10-х родах и более. Так, риск материнской смертности при 8-х родах возрастает в 7 раз, при 10-х — в

9.6, при 11 -х и более — в 20.3 раза по сравнению с уровнем смертности среди повторнородящих женщин.

В наиболее благоприятном для деторождения возрастном периоде (2034 года) родоразрешаются 84% всех женщин, в возрасте старше 35 лет — 12.5%, среди умерших — соответственно 70 и 28% (1:6.7 и 1:2.5), т.е. чаще погибают женщины более старшего возраста.

Наши исследования показали, что риск материнской смертности в возрасте после 35 лет увеличивается в 2.7 раза.

Преобладание среди умерших женщин туркменской и других среднеазиатских национальностей объясняется большинством их среди населения, проживающего в Туркменистане. Анализ по национальному составу рожениц за 1988 г. показал, что среди родивших на долю женщин туркменской национальности приходилось 77.5%, узбекской — 10.1%, казахской — 2.6%, европейских—4.8%, прочих — 5.7%.

Наши данные созвучны с результатами С.Х.Хакимовой (1989 г.), подтверждающими влияние национальных традиций на заключение ранних браков. Так, 87.3% таджичек и узбечек Среднеазиатского региона, начиная с 18 лет, в течение 20-25 лет беременеют и рожают

с интервалом в 1-2 года, продолжая одновременно кормить грудью. Многодетные беременные женщины не в состоянии пользоваться услугами антенатальной медицинской помощи в полном объеме. Частые беременности и роды способствуют развитию «синдрома материнского истощения», который характеризуется тем, что женщина вследствие неполноценного питания анемична, ослаблена биологическими нагрузками многочисленных беременностей и родов.

В последнее время возрос интерес к климато-географическим факторам, влияющим на ритм физиологических функций организма, с этих позиций представляет практический интерес выявление закономерностей материнской смертности от сезонных колебаний года. Установлено, что удельный вес

умерших женщих при сроке беременности свыше 28 недель распределился следующим образом: в январе — 8.3%, феврале — 6.0%, марте — 10.7%, апреле — 10.3%, мае — 10.9%, июне — 10.5%, июле — 8.2%, августе — 9.3%,сентябре — 6.8%, октябре — 6.8%, ноябре — 6.2% и в декабре — 6.0%. Наибольшее число смертей (10.9%) приходится на май, наименьшее (по 6.0%) — на февраль и декабрь.

Распределение умерших по сезонам года позволило установить, что на зимний сезон (декабрь, январь, февраль) приходится 20.3% случаев материнской смертности, на весенний (март, апрель, май) — 31.9%, на летний (июнь, июль, август) — 28.0%, осенний (сентябрь, октябрь, ноябрь) — 19.8%.

Таким образом, на весенне-летнее полугодие приходится 60% материнской смертности, на осенне-зимнее — 40%.

Детальное изучение причин материнской смертности дает возможность разрабатывать меры, направленные на повышение качества оказания профилактической и лечебной помощи беременным, роженицам и родильницам, расширять научные исследования по предупреждению и рациональному лечению акушерской и экстрагенитапьной патологии.

Изучение причин материнской смертности на территории Туркменистана показало, что каждая четвертая умершая (27.5%) погибла вследствие маточного кровотечения, в 42.0% случаев они были обусловлены преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.

С небольшим разрывом (4%) за кровотечениями следуют экстрагениталь-ные заболевания, послужившие причиной смерти в 23.3% случаев. Больше половины из них (57.1%) составляет вирусный гепатит, затем — сердечнососудистые заболевания (14.9%). На эти два вида патологии приходится 72.0% экстрагенитальных причин.

Третье место в структуре причин заняли септические послеабортные, послеродовые и послеоперационные заболевания (18.5%), в том числе в половине случаев (49.2%) они протекали в виде перитонита. Поздний гестоз,

как непосредственная причина смерти, стоит на 4-м месте (12.3%), разрыв матки — на 5-м (6.8%). Однако необходимо отметить увеличение роли позднего гестоза как причины, обуславливающей преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты. С учетом этого поздний гестоз конкурирует с кровотечениями и экстрагенитальными заболеваниями (таблица 1 ). Таблица 1

СТРУКТУРА

непосредственных причин материнской смертности при сроке беременности 28 недель и выше по республике в целом

((абс.ч. ¡/проценты)

Причина смерти 1986 г. п=89 1987 г. п=105 1988 г. п=107 1989 г. п=116 1990 г. I п=104 За 5 пет п=521

Акушерское кровотечение 24/27.0 31/29.5 33/30.8 29/25.0 21/20.2 138/26.5

Поздний гестоз 14/15.7 15/14.3 10/9.3 13/11.2 22/21.2 74/14.2

Септические заболевания 13/14.6 14/13.3 23/21.5 24/20.7 18/17.3 1 92/17.7

Разрыв матки 9/10.1 8/7.6 8/7.5 14/12.1 8/7.7 47/9.0

Экстра-генитальные заболевания 23/25.8 22/21.0 18/16.8 23/19.8 24/23.1 | 110/21.1

Прочие причины 6/6.7 15/14.3 | 15/14.0 13/11.2 11/10.6 60/11.5

Изучение причин смертности беременных, рожениц и родильниц на территории Туркменистана в целом (таблица 1) показало, что на 1-е место в течение 1986-1989 гг., несмотря на внедрение в повседневную акушерскую практику анестезиологической и реанимационной помощи, службы переливания крови, занимали акушерские кровотечения, на долю которых приходилось от 25.0 (1989) до 30.8% (1988). При этом в 1988-1989 гг. отмечалась значительная разница между 1-м и 2-м местами, в то время как в остальные годы они были более приближены друг к другу по частоте случаев. В 1990 г. акушерские кровотечения уступили 1 -е место экстрагенитальной патологии.

Суммарно за 5 лет структура непосредственных причин материнской

смертности при сроках беременности свыше 28 недель по Туркменистану распределялась следующим образом: акушерские кровотечения, включая обусловленные преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (ПОНРП) и неправильной плацентацией; экстрагенитальная патология, септические заболевания, поздний гестоз.

Анализ материнской смертности по Туркменистану за 19861990 гг. показал, что до 70% случаев смерти были предотвратимы или условно предотвратимы. Так, каждая восьмая из умерших женщин не состояла на учете в женской консультации, а каждая вторая была не дообследована.

В отделении патологии беременных на лечении и дородовой подготовке находилось только 26.6% умерших женщин, из них в течение суток до родов — 31.6 %; 1-3 суток — 21.0%; 4-7 суток — 28.9%; свыше 7 суток — 18.5%. В подавляющем большинстве случаев беременные госпитализировались в тяжелом состоянии и не получали адекватного лечения.

Рост в Туркменистане числа беременных с высоким риском для их собственного здоровья и здоровья ребенка свидетельствует о том, что только акушеры и педиатры эту проблему решить не могут, что потребовало создания и внедрения нижеописанных организационных мероприятий.

Одним из главных факторов материнской, перинатальной и младенческой смертности в Туркменистане, важность которого трудно переоценить, являются множественные и частые роды. Как свидетельствует опыт многих стран, увеличение интервала между родами до 2.5 лет и прекращение детородной функции в 40 лет позволяют снизить материнскую смертность в 2, а младенческую — в 4 раза. Именно поэтому в республике впервые в бывшем СССР создана служба планирования семьи (1988).

Стратегической линией службы планирования семьи в Туркменистане является не ограничение рождаемости, а увеличение интервала между родами и получение здорового потомства, а значит и снижение младенческой смертности. В настоящее время этой проблемой занимаются 19 межрайонных

кабинетов по планированию семьи с центром в НИИ охраны здоровья матери и ребенка в г.Ашгабаде.

С созданием службы появились тенденции в изменении некоторых демографических показателей в республике: рождаемость уменьшилась с 37.1 (1987 г.) до 34.2 (1990 г.) и 32 (1994 г)на 1000 родившихся живыми, общая смертность снизилась с 8.4 (1987 г.) до 7.0 (1994 г.) на 1000 населения.

На уровень младенческой смертности и заболеваемости оказывает влияние множество прямых и опосредованных причин, которые можно сгруппировать в социальные, биологические, медико-организационные факторы риска.

Среди социальных факторов наибольшее влияние на уровень младенческой смертности (МС) оказывают: неудовлетворительные материально-бытовые условия семьи; низкий образовательный уровень матери; многодетность; профессия матери, связанная с интенсивным физическим трудом; злоупотребление родителями алкоголем, наркотиками; неполная семья. Характерно, что действие неблагоприятных социальных факторов почти в 5 раз сильнее сказалось на смертности детей в возрасте старше 28 дней жизни, чем в неонатальном периоде.

В группе биологических факторов наиболее выраженным оказалось влияние на младенческую смертность низкой массы ребенка при рождении, внутриутробной гипоксии плода или асфиксии новорожденного, заболеваний матери вне и во время беременности, отягощенного акушерского анамнеза, нерационального вскармливания ребенка, наличие у него фоновых состояний.

Среди медико-организационных факторов, являющихся наиболее «управляемыми», выраженное действие имели поздняя госпитализация ребенка, неправильное лечение основного заболевания, качество наблюдения за детьми первого года жизни (особенно в условиях села), ошибки в ведении родов, несвоевременная и неполная реанимация и интенсивная терапия в родовспомогательных учреждениях и детских стационарах, недостаточный

уровень лабораторного обследования. Устранение этих причин дает наиболее существенное снижение показателя младенческой смертности, особенно среди детей постнеонатального периода.

Регионы бывшего СССР имеют различные показатели младенческой смертности: в целом по европейской части СНГ ее уровень составляет около 16%, в Сибири и на Дальнем Востоке — 19.9%о, в Закавказье — 24.7%о, а в республиках Средней Азии и Казахстане — 42.3%о. При этом в Средней Азии и Казахстане проживает всего 17% населения, но на этих территориях умирает почти каждый 2-й ребенок в возрасте до 1 года из числа всех умирающих детей этого возраста на территории бывшего СССР (46-47%).

Структура младенческой смертности также неоднородна. В республиках Средней Азии, Казахстане и Азербайджане более 71% летальных исходов вызвано инфекционными заболеваниями и патологией органов дыхания. В Узбекистане этот показатель составляет около 69%. В то же время в Латвии среди причин смерти детей 1-го года жизни почти 70% составляют болезни новорожденных.

Региональные различия МС и других показателей здоровья населения в значительной степени обусловлены уровнем социально-экономического развития отдельных территорий, их климато-географическими и экологическими особенностями, национальными традициями и обычаями населения, разным уровнем и качеством медицинской помощи матерям и детям, однако до последнего времени эти различия не учитывались.

Минздравом СССР совместно с республиканскими минздравами были разработаны отраслевые научно-практические программы на 1989-1995 гг. по охране женщин-матерей, снижению МС для территорий со средним, низким и высоким ее уровнями, что позволило обеспечить региональный подход к решение проблем охраны материнства и детства. Для Среднеазиатского региона моделью для разработки и внедрения Региональной программы был избран Туркменистан.

Многочисленные климато-географические, социально-экономические и демографические особенности центрально-азиатских государств не позволяют экстраполировать на них разработанные и внедренные формы работы в среднеевропейской части СНГ, особенно в сельской местности.

Средняя Азия и Казахстан по количеству населения в бывшем СССР составляли 17%. Однако здесь рождаются 28 и умирают более 46% детей в возрасте до 1 года. При этом необходимо учитывать, что более 2/3 населения региона составляют сельские жители, где значителен удельный вес детского населения.

В 1989 г. средний размер семьи в странах СНГ составлял 3.7 чел. Особенностью же демографических показателей всего Среднеазиатского региона, в отличие от других стран СНГ, является традиционно высокий уровень многодетных семей. Так, в Туркменистане 55% многодетных семей; средний размер семьи — 5.6 чел. (в городе — 4.6; на селе — 6.5). Опережает его только Таджикистан, где средний размер семьи -—6.1 чел.

Для Туркменистана характерен высокий уровень рождаемости и естественного прироста, не имеющий тенденции к снижению.

В сельской местности рождаемость и естественный прирост в 1.5-2.0 раза выше, чем в городской (таблица 2). Таблица 2

Показатель рождаемости и естественного прироста населения в Туркменистане

Год Показатель рождаемости на 1000 населения В том числе Естественный прирост, % В том числе

1 в ; городе на селе в городе на селе

1986 36.9 : 33.0 40.2 28.5 25.1 31.4

1987 37.1 33.2 40.7 29.4 26.5 32.7

1988 36.6 32.5 37.1 28.3 24.8 31.1

1989 36.0 32.1 37.3 24.3 24.3 29.6

1990 33.2

Наибольшая рождаемость отмечается в Марыйском, Дашховузском велаятах, наименьшая в г. Ашгабате, Балканском велаяте.

Уровень младенческой смертности (МС) в отдельных велаятах Туркменистана имеет значительные колебания, так же, как и темпы ее снижения. Так, в 1990 г. самая высокая МС отмечалась в Дашховузском велаяте (55.6), самая низкая — в Ашгабате (34.4), по Туркменистану — 45.3. По сравнению с 1989 г. во всех велаятах отмечались значительные темпы снижения младенческой смертности: наибольшее снижение по Ахалскому велаяту — 22.4%, наименьшее — по Балканскому велаяту — 8.1%, по Туркменистану — 16.6% (таблица 3).

Таблица 3

Показатели МС по Туркменистану за 1989-1991 гг.

Регион Показатели МС на 10ОО родившихся Темпы снижения, %

1989 г. 1990 г. 1991 г. 1990 г. 1990 г.

Республика Туркменистан 54.3 45.3 46.7 16.6 +3.1

г.Ашгабат (всего) 43.2 34.4 35.0 20.4 + 1.7

Ахалский велаят 55.0 42.7 43.4 22.4 + 1.6

Балканский велаят 39.5 36.6 36.5 1 8.1 +0.6

Марыйский велаят 57.8 47.8 47.9 17.3 +0.2

Дашховузский велаят 66.3 55.6 57.9 16.1 +4.1

Лебапский велаят 47.4 41.3 44.2 12.9 +7.0

При распределение умерших по месяцам пик МС отмечался в июле; 48.3% — Туркменистан, 73.4% — Дашховузский вилаят, 49.1% — Балканский.

Самая низкая МС в республике в сентябре — 36.5%.

При анализе по сезонам года среди детей первого года жизни отмечался наиболее высокий процент смертности зимой (27.5) и летом (25.5). Весной и осенью эти показатели несколько ниже и составляют соответственно 23.5 и 23.4%.

В структуре причин МС как в целом по республике, так и по отдельным ее регионам первое место занимают болезни органов дыхания: 49.6% (1989);

37.7% (1990); 38.1% (1991), показатель на 1000 родившихся 225.7; 170.8; 177.8 соответственно. Второе место —инфекционные и паразитарные заболевания: 24.3%; 23.9%; 25.0%; показатель 134.7; 108.1; 116.9 (1989, 1990, 1991 соответственно). Из них особо выделяются кишечные инфекции — до 20.2%. Третье место занимают состояния, возникающие в перинатальном периоде

— 15.8%; 19.4%; 18.1%; показатель 85.6; 87.9; (1989-1991 гг. соответственно).

Структура МС по г. Ашгабату отличается тем, что первое место занимают состояния, возникающие в перинатальном периоде — 45.5% (1990), второе

— болезни органов дыхания — 23,4%, третье — инфекционные и паразитарные болезни — 11.1%. Однако проведенная экспертная оценка показала, что ведущее место в структуре причин младенческой смертности по Туркменистану занимали кишечные инфекции, цифры которых в среднем оказались в 1.7 раза заниженными, а по пневмонии — в 2.1 раза завышенными. При анализе умерших в раннем неонатальном периоде наибольший удельный вес приходится на первую неделю (0-6 дней) — 61.8%; 63.2% (1990, 1991). Высок в республике и показатель мертворождаемости: 15.3; 8.8; 10.7%о. (1989-1991). В разрезе велаятов наибольший удельный вес падает на Дашховузский — 17.3 и г. Ашгабат — 16.6%. В остальных регионах мертворождаемость колеблется в пределах 13.4-16.8%. Уровень перинатальной смертности в республике составил 25.5; 23.4; 24.5 %. (1989-1991). Выше среднереспубликанского этот показатель отмечается в г.Ашгабате, Марыйском и Дашховузском велаятах.

Показатель ранней неонатальной смертности — 10.4; 8.8; 9.4 (1989-1991). Самый высокий — по г.Ашгабату и Дашховузскому велаяту. Показатель смертности детей второго года жизни по Туркменистану остается высоким, хотя и имеется тенденция к ее снижению (таблица 4 на следующей странице).

Удельный вес умерших детей второго года жизни самый высокий летом

Таблица 4

Показатель смертности детей второго года жизни _ по Туркменистану

Регион Показатель смертности, % Темпы снижения, %

1989 г. 1990 г. 1991 г. 1989 г. 1990 г.

Туркменистан 18.9 24.9 12.2 21.2 18.1

г. Ашгабат 2.4 1.4 2.2 41.7 +57.1

Ашгабатская группа этрапов 21.9 18.2 14.7 14.7 19.2

Балканский велаят 6.7 | 6.6 I 5.2 1.5 I 21.2

Марыйский велаят 18.0 18.7 11.5 +3.9 38.5

Дашховузский велаят 24.0 | 15.7 17.3 34.6 + 10.2

Лебапский велаят ............... .......... 22.8 26.8 12.5 +17.5 53.4

(30.7%) и осенью (26.3%), ниже зимой (25.0%) и весной (18.0%). Подъемы в зимний и летний периоды объясняются увеличением заболеваемости ОРЗ и ОКЗ.

Сезонные колебания заболеваемости и смертности детей Туркменистана могут быть обусловлены и другими причинами медико-биологического характера. Так, исследования гуморального иммунитета здоровых детей Туркменистана, проведенные в лабораторно-диаг-ностическом отделе НИИ ОЗМР Минздрава Туркменистана в 1988-1990 гг., выявили весенне-летний спад выработки иммуноглобулинов больших классов: в весенний сезон — до иммуносупрессии, в летний — до уровня иммунодепрессии. При этом у 11-х детей показатели иммуноглобулинов классов и и М былиниже, чем зимой у годовалых детей, а у 2-3 летних детей — не превышали величин защиты новорожденных.

Было показано также, что 17-20% городских и 25-38% сельских детей различного возраста в летние месяцы имели нулевые значения ^М и ид.^ показатели которых полностью восстанавливались в осенние, более прохладные месяцы года.

Не компенсировался дефицит гуморальной защиты и неспецифическими факторами резистентности — уровень лизоцима в сыворотке крови, компенсаторно возраставший весной, в летние месяцы катастрофически падал.

Аналогичная картина отмечалась и в содержании локального иммуноглобулина J пищеварительных секретов.

Следовательно, в летние месяцы даже клинически здоровые дети оказывались практически незащищенными от инфекционных агентов вирусного и бактериального характера и заболеваемость и смертность от инфекцион-но-обусловленных болезней в этот период значительно возрастала. Выявлена корреляционная взаимосвязь между уровнем содержания иммуноглобулинов больших классов и показателями помесячной младенческой смертности в Туркменистане. К контингенту риска по заболеваемости и смертности, ввиду некомпетентности гуморального иммунного ответа, были отнесены все дети раннего возраста, проживающие в городах, школьники сельской местности и все дети первого года жизни.

На фоне высокого уровня младенческой смертности в Туркменистане отмечается неблагоприятное распределение умерших детей по месту смерти. Так, в 1986 г. 35.5% умерли на дому, 1.7 — в родильных домах, 51.8 — в стационарах, из них 41.8% — в первые 24 часа после поступления в стационар. Таким образом, более половины детей, умерших на первом году жизни, не получали медицинской помощи совсем или получали ее в минимальном объеме. Основными причинами являлись отказ родителей от госпитализации заболевшего ребенка из-за наличия в семье других детей, а также поздняя выявляемость больных детей медицинскими работниками.

Изучение демографических тенденций в Туркменистане, выявившее стремление населения к традиционной многодетности и отсутствие реального снижения рождаемости, не позволяет прогнозировать уменьшение количества детей в семье в ближайшие годы. В связи с этим нами были

проведены комплексные медицинские осмотры детей, проживающих в городской и сельской местности, с целью определения состояния их физического развития, выявления хронических заболеваний, функциональных и других патологических нарушений, не зарегистрированных при обращаемости.

Врачебное обследование включало изучение жалоб, оценку физического развития, исследование кожи и слизистых оболочек, периферических лимфатических узлов, состояние опорно-двигательного аппарата, нервной и эндокринной систем, органов зрения, слуха, носоглотки, органов пищеварения, легких, сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем.

Антропометрическое исследование включало измерение роста, массы тела и мышечной силы правой кисти. Проводилось измерение пульса и артериального давления до и после нагрузки (проба Мартине). Из инструментальных методов обследования применялись электрокардиография, определение функции внешнего дыхания, РЭГ, общий анализ крови.

Исследования состояния здоровья 525 детей первого года жизни, проведенные в Тагтынском этрапе Дашховузского велаята, показали, что у детей обследуемой группы физическое развитие гармоничное, но отмечаются заниженные показатели всех антропометрических параметров по отношению к европейской части СНГ. Это можно объяснить местными средовыми факторами, влияющими на физическое развитие детей (питание, двигательная система, сон, отрицательные эмоции, заболевания).

Наряду с этим у обследованных детей отмечается максимальное снижение весоростовых показателей в 3-4 и в 8-9 месяцев, что, возможно, связано с переводом детей на смешанное и искусственное вскармливание, назначением им прикорма без консультации медицинских работников.

Статистический анализ морфологических и функциональных показателей 3942 обследованных детей школьного возраста городской и сельской местности Туркменистана показал, что физическое развитие у них сходно

между собой, за исключением группы детей 12 лет, где показатели массы тела у сельских школьников ниже, чем у городских.

Следует отметить, что в этом периоде признаки полового созревания у городских мальчиков выражены более высоким процентом по сравнению с сельскими (соответственно 14.3 и 3.3). У большинства городских девочек в 11 лет имеют место первая и вторая стадии развития молочных желез, что нельзя сказать о сельских девочках, у которых аналогичные признаки отмечаются в 12 лет. Несмотря на это, у всех обследованных девочек как города, так и села средний возраст менархе составил 13.5 лет.

Используя разработанные НИИ ОЗМР нормативы морфофункционально-го развития, степени полового созревания и зубной зрелости, мы провели индивидуальную оценку уровня биологического развития организма (биологического возраста) у школьников 7-14 лет.

По биологической зрелости организма все школьники распределены на три группы, в которых биологический возраст:

1) меньше паспортного — 13.7%;

2) соответствует паспортному — 74.5%;

3) больше паспортного — 11.8%.

Полученные данные мы сопоставили с данными по европейской части СНГ (А.А.Баранов, Н.А.Матвеева, 1989) и выявили отсутствие обоснованности мнения о раннем созревании жителей юга, а биологическая зрелость организма школьников Туркменистана, особенно сельской местности, явно отстает от таковой у их сверстников, проживающих в европейской части СНГ.

Учитывая большую теоретическую и практическую значимость поиска закономерностей формирования здоровья, мы провели не только обследование здоровых детей, но и специальные медицинские выборочные обследования репрезентативных возрастно-половых групп детей с анализом структуры из заболеваемости.

Среди обследованных 1968 детей от 7 до 14 лет установлено, что на

первом месте по Туркменистану стоят болезни органов пищеварения вследствие кариозного поражения зубов (40% учащихся), второе место занимают болезни органов дыхания —'33.68% в городской и 22.16% — в сельской местности, третье место — болезни крови и кроветворных органов, в основном за счет анемии (16.6% городских и 17.9% сельских школьников).

Отличие в морфофункциональных отклонениях и заболеваниях между городскими и сельскими школьниками связаны, вероятно, с социальными условиями жизни, включающими уровень медицинского обслуживания, материального дохода и численности семьи, уровнем санитарного образования, режимом питания и трудовой деятельности, а также наличием коммунальных служб.

Комплексная оценка остояния здоровья школьников по группам здоровья представлена следующим образом: к первой группе здоровья отнесены 23% детей, ко второй — 56.8% и третьей группе — 20.2% Такой низкий уровень здоровья обусловлен выявленной высокой заболеваемостью школьников. Комплексное изучение медико-биологических и социальных факторов, влияющих на состояние здоровья и уровень физического развития детей сельской местности Туркменистана, позволило выявить ряд особенностей, указывающих на необходимость дальнейшей углубленной разработки вопросов региональной физиологии и патологии детского возраста, и вскрыло значительные резервы в снижении детской заболеваемости.

Таким образом, анализ состояния здоровья матери и ребенка в Туркменистане показал, что,наряду с экстремальными климато-географическими факторами, демографическими особенностями, социально-экономическими условиями жизни и негативными антропо-

генными экологическими факторами, одной из ведущих причин их заболеваемости являются медико-организационные факторы, относящиеся к группе управляемых, и являющиеся существенными резервами снижения смертности детей и матерей.

РЕГИОНАЛЬНЫЕ ПРИОРИТЕТЫ ОПТИМИЗАЦИИ СЛУЖБЫ ОХРАНЫ МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА

На основании представленных данных в 1987-1988 гг. в Туркменистане была разработана Региональная программа снижения материнской и детской заболеваемости и смертности. В настоящей работе оценена эффективность реализации научно обоснованных организационных мероприятий и внедрения оптимальных форм медицинской помощи женщинам и детям страны.

Среди этих форм особого внимания заслуживают проведение оральной регидратации (ОР) в летний период, организация бесплатного питания детям до двух лет, создание сети дневных стационаров для женщин и детей, организация пунктов медицинской помощи негоспитализированным детям до двух лет (ПМПНД), открытие в ЦЭБ реанимационных отделений на шесть коек, предназначенных прежде всего для женщин и детей, оздоровление женщин, находящихся по уходу за ребенком в педиатрических стационарах, создание службы планирования семьи, повышение квалификации акушеров-гинекологов, реаниматологов и педиатров.

ДНЕВНЫЕ СТАЦИОНАРЫ

В ЦЭБ и городских женских консультациях оптимальной формой оздоровления беременных женщин являются дневные стационары, особенно они приемлемы для многодетных женщин, которые зачастую отказываются лечиться в отделениях патологии беременных. В дневных стауионарах они получают полноценное лечение, не отрываясь при этом от своих семейных обязанностей. Эта форма лечения приобрела большую популярность в Туркменистане.

Опыт организции дневных стационаров для женщин с патологией беременности как в странах СНГ, так и за рубежом крайне недостаточен. На базе поликлиники № 9 г.Ашгабата нами были отработаны организационные формы работы дневного стационара (ДнС) для женщин с патологией беременности,

определены объемы и характер его деятельности. Для работы в ДнС выделено 0.5 ставки врача акушера-гинеколога, 1.0 ставка акушерки и 0.5 ставки санитарки.

В 1988-1990 гг. в ДнС закончили лечение 787 женщин с патологией беременности. Основная доля (53.8%) больных приходилась на женщин, страдающих анемией 1-2 степени, 18.2% — угрозой прерывания бере-мсчч«кии, 10.4% — с экстрагенитальной патологией, 9.0% беременных — ранними токсикозами, 6.8% — поздними гестозами. Более половины женщин страдали пиелонефритом, около 1/4 заболеваниями сердечно-сосудистой системы и др. В основном, в ДнС находились женщины с угрозой прерывания беременности, прежде всего многодетные, категорически отказавшиеся от госпитализации в стационар круглосуточного пребывания, из которых 2/3 были со сроками беременности до 28 недель и 1/3 — более 28 недель.

Средняя длительность лечения в ДнС составила 8.3 дня, при этом наибольшие сроки — у беременных с экстрагенитальными заболеваниями (10.3 дня) и поздними гестозами (9.7 дня). С другими нозологическими формами сроки лечения колебались от 7.0 до 8.9 дней (таблица 5).

Выполнено 1355 койко-дней, причем наибольшее число койко-дней (660) — беременными с анемией, угрозами прерывания беременности (67) и т.д.

Все женщины получили комплексную медикаментозную терапию: 99.2% — внутривенные инъекции, 97.7 — внутримышечные и подкожные инъекции, 94.7 — таблетированные препараты, 86.4% — белковые продукты лечебного питания, почти все — кислородные коктейли.

Клинических анализов крови и мочи было выполнено 370.5 на 100 больных, биохимических и иммунологических — 195.4, бактериологических — 164.4, УЗИ - 1.9, ЭКГ — 11.4 и т.д.

Все больные ДнС были проконсультированы врачами-специалистами, среднее число консультаций на 1 больную составило 7.7, в том числе: врача-терапевта — 2.1, стоматолога — 1.5, невропатолога — 1.1, эндокринолога —

1.0, отоларинголога — 1.0, офтальмолога — 1.0 и др.

Из числа женщин, закончивших лечение в ДнС, у 11.2% наступило выздоровление, у 86.0% отмечено улучшение состояния, у 2.8% наступило некоторое ухудшение состояния и они были переведены на лечение в стационар круглосуточного пребывания. Таблица 5

• Средние сроки лечения в ДнС женщин с различными формами патологии беременности

Нозологические формы Удельный вес, % Средняя продолжительность лечения, дней

Беременность, осложненная акушерской патологией, в том числе: — угрозой прерывания беременности — ранним токсикозом — поздним гестозом — прочей акушерской патологией 18.2 8.9 9.0 8.3 6.8 9.7 1.8 7.0

Беременность, осложненная экстрагенитальной патологией, в том числе: — анемией (1-2 степени) — прочей экстрагенитальной патологией 53.8 7.5 10.4 10.3

ВСЕГО 100.0 j 8.3

В процессе исследования проводились социологические исследования: изучалось мнение беременных женщин (164) и медицинских работников (105).

Анализ результатов анкетирования «Изучение мнения беременных женщин об удовлетворенности работой дневного стационара» показал, что большинство опрошенных имели многодетную семью. Все положительно оценили и одобрили форму медицинского обеспечения женщин с патологией беременности в условиях дневного стационара при поликлинике, большинство назвали для себя более предпочтительной формой медицинского обслуживания лечение в ус-ловиях дневного стационара и только 6.4% женщин изъявили желание лечиться в условиях стационара круглосуточного пребы-

вания. В числе преимуществ лечения в условиях ДнС были названы следующие: 50% опрошенных отметили, что пребывание в круглосуточном стационаре вызывает у них тревогу за оставшихся дома детей и других членов семьи, 25% считали, что лечение в больничных условиях отрицательно сказывается на их настроении, 9.8% анкетируемых указали на более внимательное и чуткое отношение к ним медицинского персонала в условиях дневного стационара. Все опрошенные женщины с угрозой прерывания беременности категорически отказались от лечения в условиях круглосуточного стационара, в связи с чем были приняты на лечение в дневной стационар.

Анализ мнения медицинских работников, проведенный по результатам статистической обработки 105 «Карт опроса мнения медицинских работников и организаторов здравоохранения о работе дневного стационара при поликлинике», выявил, что большинство высказывались за целесообразность организации работы ДнС, 50% отметили имеющие место недостатки в работе и внесли конкретные предложения по совершенствованию деятельности ДнС: необходимость улучшения материально-технической базы поликлиник, в которых организуется ДнС, их технического оснащения, выделение соответствующего помещения с комнатой отдыха, организацию питания больных, выделение автотранспорта и др.

В процессе исследования проведен анализ работы, объема и характера деятельности стационаров дневного пребывания женщин с патологией беременности (СДП) на базе НИИ ОЗМР АМН Туркменистана.

Отмечено, что возрастной состав женщин, лечившихся в условиях ДнС в поликлинике, и СДП в больнице, идентичен. Большинство беременных (84.5%) были направлены на лечение в отделение днев-ного пребывания врачами акушерами-гинекологами территориальных поликлиник и врачами женских консультаций и 15.5% поступили на долечивание из стационара.

В числе госпитализированных значительная доля приходилась на беременных с угрозой прерывания беременности —39.3%, анемией 1-2 степени

— 19.4%. В структуре патологических состояний беременных 9.8% составила фето-плацетарная недостаточность, 9.3% — ранние токсикозы, 6.2% — поздние гестозы и др. Беременность, осложненная экстрагенитальной патологией, составила 34.6%.

Средняя длительность пребывания больных в условиях ДнС составила 15.1 дня, в том числе продолжительность лечения беременных с акушерской патологией — 14.7 дня, с экстрагенитальной патологией — 15.7 дня.

Большинство женщин, лечившихся в СДП (71.3%), получали внутривенные капельные инфузим лекарственных препаратов в зависимости от имеющейся патологии, 30.9% — внутривенные, 34.3% — внутримышечные и подкожные инъекции. Лечебное питание с использованием белковых препаратов («Энпит» и др.) принимали 55.9%, физиотерапевтические процедуры были отпущены 3.9%.

Изучение эффективности лечения больных в стационаре дневного пребывания показало, что у 4.5% наступило полное выздоровление, 92% женщин выписались с улучшением состояния, у 2.7% состояние осталось без перемен, у 0.8% наступило ухудшение и они были переведены на лечение в стационар круглосуточного пребывания.

Были изучены исходы беременности и родов у 550 женщин, лечившихся в условиях ДнС и СДП, в числе которых 47.3% составили женщины со средним и 52.7% — с высоким риском перинатальной патологии. В изучаемой группе установлено отсутствие случаев смерти матерей, перинатальная смертность составила 8.9%о, слабость родовой деятельности отмечена только у 7% женщин, патологическая кровопотеря — у 2.3, несвоевременное излитие вод

— у 4.7, досрочное прерывание беременности — у 3.7%. В популяции эти показатели в 2-3 раза больше, что свидетельствует о высокой эффективности лечения женщин с патологией беременности в стационарах дневного пребывания.

С целью изучения целесообразности организации палат (отделений)

дневного пребывания для женщин с патологией беременности проведены социологические исследования, включающие анкетирование больных и медицинских работников. Большинство опрошенных (97.8%) одобрили организацию работы стационара дневного пребывания в больнице.

Проведенный анализ свидетельствует, что стоимость лечения жен-щин в ДнС патологии беременных на 11.5% меньше, чем в одно-именном отделении больницы.

В настоящее время в Туркменистане развернуто 809 коек в дневных стационарах, что позволило увеличить долю коек патологии беременных с 18 до 20% от числа коечного фонда родовспоможения.

Высокая медико-социальная эффективность, а также экономическая целесообразность дневных стационаров свидетельствует о большой перспективности такой формы обслуживания женщин с патологией беременности в условиях Среднеазиатского региона.

ОЗДОРОВЛЕНИЕ ЖЕНЩИН, ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ДЛЯ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ ДЕТЬМИ В ПЕДИАТРИЧЕСКИЕ ОТДЕЛЕНИЯ

Оздоровление женщин вне и во время беременности является резервом улучшения здоровья населения и будущих детей. Особую актуальность данная проблема приобретает в условиях Среднеазиатского региона, где семья традиционно многодетна, и женщина вследствие больших нагрузок часто не может своевременно обратиться за врачебной помощью. На базе НИИ ОЗМР была апробирована модель терапевтического отделения для оздоровления матерей, госпитализированных в педиатрические стационары для ухода за детьми.

Из направленных на лечение в НИИ ОЗМР детей более 60% проживают в сельской местности. По уходу за грудными и тяжелобольными детьми в клинике института ежедневно находятся до 200 матерей. Первоначальной

целью явилось проведение доврачебных осмотров всех матерей в приемном отделении при госпитализации их с детьми. Установлено, что из общего числа госпитализированных в оздоровлении нуждались 82% матерей. Основными заболеваниями были анемия, болезни органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и почек. До 16% были вновь беременны. Среднее пребывание матери с ребенком составило 14 дней.

В связи с этим был издан приказ Минздрава Туркменистана № 840 от 10.11.86 г. «Об оздоровлении матерей, находящихся в детских стационарах по уходу за больными детьми в возрасте до двух лет».

Для обследования и лечения таких женщин впервые в Туркменистане на базе НИИ ОЗМР открыто 60-, а в дальнейшем — 120-коечное терапевтическое отделение для матерей, госпитализированных по уходу за детьми.

В период организации отделения стало ясно, что койки для больных матерей сконцентрировать в одном отделении не представляется возможным из-за различной патологии детей. Поэтому они были распределены по детским отделениям.

Нами проведено исследование с целью оценить состояние здоровья и структуру заболеваемости женщин-матерей, госпитализированных по уходу за детьми в клинику НИИ ОЗМР.

В комплекс обследования женщин, кроме клинических, биохимических, иммунологических и бактериологических исследований, входили инструментальные: УЗИ, рентгенологическое; консультации акушер-гинеколога, стоматолога, ЛОР-врача.

Средняя продолжительность пребывания матери для обследования и лечения — 13.5 койко-дней, что позволяло поставить диагноз с учетом всей сопутствующей патологии, провести лечение в острый период, а также назначить комплекс амбулаторной терапии для продолжения лечения в условиях поликлиники. С выздоровлением выписано 837 (25.5%), с улучшением 2039 (62.3%), без изменений 329 (12.2%), т.е. госпитализация

позволила оздоровить каждую четвертую женщину и значительно улучшить состояние 63.3%.

Анализ 3275 историй болезни женщин, находящихся в терапевтическом отделении НИИ ОЗМР, показал, что здоровыми были 18 (0.5%).

Возраст больных — преимущественно от 19 до 35 лет. Ведущее место среди выявленной патологии занимала анемия — 53.8%. Второе место — заболевания сердечно-сосудистой системы, главным образом, нейроцирку-ляторные дистонии — 20.6%. Кариес, как основное заболевание, имел место в 22.4%, а как сопутствующее — в 75% случаев (таблица 6 на следующей странице).

Структура акушерской и гинекологической патологии представлена в таблице 7, из которой видно, что удельный вес воспалительных заболеваний высок: 74% приходилось на кольпиты различной этиологии, 11.7% — эндометриты, 46.4% — аднекситы.

Этиологический спектр возбудителей воспалительных заболева-ний гениталий был очень широк: стафилококки — 33.4%, стрептококки — 16.7%, кишечная палочка —до 20%, грибы рода кандида и энтеробактерии — 12,5%; при этом в 46% выявили микрофлору в ассоциациях. Величина обсемененности родовых путей составила 82.6%. В 3.2% выявлены нарушения менструального цикла, 2% женщин поступили в состоянии после операции кесарева сечения, у 1.6% — отмечалась субинволюция матки, в 4.4% — опущение стенок влагалища и разрывы промежности (таблица 7 на следующей странице).

Суммируя изложенное, следует отметить, что высокая акушерская и гинекологическая заболеваемость женщин-матерей в 81.7% -лена

инфекционно-воспалительной патологией бактериального генеза.

Всем матерям, получившим стационарное лечение, выдаются подробные выписки, а здоровым — выписки с указанием результатов осмотра терапевта и узких специалистов, анализов крови, мочи, ЭКГ, рентгенологи-

I : Удельный вес заболеваемости " •

1 (с учетом сопутствующей патологии) женщин,

госпитализированных в терапевтическое отделение НИИ ОЗМР

Нозологические формы %

Акушерская и гинекологическая патология 131.4

Анемия 53.8

Кариес, пародонтоз 22.4

Заболевания органов дыхания (ОРВИ, бронхит, пневмония, респираторные аялергозы) 12.6

В том числе туберкулез 0.2

Заболевания мочевыводящей системы (пиелонефрит, инфекция мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь) 11.3

Сердечно-сосудистая патология (пороки сердца, дистония, ИБС, гипертония) 28.8

В том числе нейро-циркуляторная дистония 20.6

Заболевания пищеварительной системы (гастриты, колиты, язвенная болезнь, панкреатит, хронический гепатит, цирроз, гепатохолецистит, эхинококкоз) 8.8

ЛОР-заболевания 1.3

Заболевания опорно-двигательного аппарата (остеохондроз, сколиоз) 1.1

Хирургические заболевания (маститы, грыжи, геморрой, варикоз, тромбофлебит) 1.4

Эндокринные заболевания (сахарный диабет, тиреотоксикоз, ожирение) 7.7

Болезни кожи 0.4

Психические заболевания 0.4

Здоровые 0.5

Удельный вес заболеваемости ' (с учетом сопутствующей патологии) женщин, ; госпитализированных в терапевтическое отделение НИИ ОЗМР

Нозология (п=3275) %

Кольпиты 74.0

Расхождение швов 14.9

Эндометриты 11.7

Эрозия шейки матки 10.7

Аднекситы 46.4

Нарушение менструального цикла 3.2

Опущение стенок влагалища 3.2

Состояние после кесарева сечения 2.0

Опухоли гениталий 1.7

Субинволюция матки 1.6

Разрывы промежности, стенок влагалища 1.2

Перинеотомия 0.6

Суммарная заболеваемость 131.4

Кроме того:

— беременность 10.7

— послеродовой период | 23.4

Оздоровление женщин в детских стационарах является одной из форм снижения материнской заболеваемости. Кроме того, пребывание матерей в стационаре нами использовано для повышения знаний по вопросам ухода, питания, воспитания ребенка.

Предложенная и апробированная форма оздоровления применяется сейчас в 10 городах и 44 этрапах Туркменистана, где в детских отделениях открыты терапевтические отделения по оздоровлению матерей. 8 штаты последних введены должности терапевта, гинеколога, стоматолога, отоларинголога.

Учитывая, что в течение одного года в педиатрические стационары Туркменистана госпитализируются 50-70 тыс. матерей для ухода за больными детьми, а количество родов — 125-130 тыс. в год, становится очевидной реальная перспектива снижения соматической патологии и улучшения акушерских и перинатальных исходов.

ПУНКТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НЕГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫМ ДЕТЯМ ДО ДВУХ ЛЕТ ЖИЗНИ

Особого внимания заслуживают вопросы оказания педиатрической помощи на догоспитальном этапе, поскольку показатели младенческой смертности на дому и досуточной летальности в стационаре остаются высокими, особенно в отдельных регионах (С.С.Махмудов, 1993; А.В.Фролов, 1985; С.Г.Юсупов, 1990). Это обусловливает необходимость совершенствования медицинской помощи детям на догоспитальном этапе и поиск новых эффективных организационных форм и методов работы, направленных на предотвращение младенческой смертности на дому и в первые сутки после госпитализации.

Как уже отмечалось, на протяжении ряда лет уровень МС в Туркменистане остается самым высоким среди стран СНГ. Так, в 1986 г. показатель МС составил 57.0 на 1000 родившихся, наблюдалась высокая (5.4%) больничная летальность детей в возрасте до 1 года, особенно досуточная (41.8%), а также отмечался значительный (35.5%) удельный вес детей первого года жизни, умерших на дому, причем в некоторых районах этот показатель достигал 65.0%.

Одной из основных причин сложившегося положения является наличие на догоспитальном этапе большого числа больных детей, нуждающихся в госпитализации, но получающих лечение только в амбулаторных условиях, как правило, из-за отказа родители поместить их в стационар.

С целью организации медицинской помощи нуждающимся в стационарном лечении, но негоспитализированным детям, в 1985 г. в г. Ашгабате на базе детской городской клинической больницы № 1 был открыт пункт медицинской помощи негоспитализированным детям в возрасте до двух лет (ПМПНД).

Это решение было оформлено приказом Минздрава Туркменистана, которым одновременно утверждено Положение о ПМПНД, определены характер и объем оказываемой им медицинской помощи, примерный перечень оснащения пункта оборудованием, инструментарием, медикаментами, предметами ухода за больными детьми, и прикрепленного к нему санитарного транспорта.

В соответствии с Положением ПМПНД предназначается для круглосуточного оказания в полном объеме необходимой медицинской помощи больным детям в возрасте до двух лет, нуждающимся в стационарном лечении, но по каким-либо причинам не госпитализированным.

Вызовы к больным детям передаются на пункт участковыми педиатрами, врачами станций (отделений) скорой и неотложной медицинской помощи, а также дежурными врачами стационаров, из которых родители самостоятельно

забрали больных детей до окончания срока лечения.

По нашим данным, наибольшее число вызовов (31.9%) поступа-ет в весенний и осенний (25.4%) периоды, а наименьшее (18.4%) — в летний.

При выезде на вызов врачебная бригада пункта оказывает на месте необходимую лечебную помощь и разрабатывает план дальнейшего лечения ребенка. В период лечения врач пункта совместно с участковым педиатром и администрацией лечебно-профилактического учреждения обязан постоянно предпринимать меры по убеждению родителей в необходимости госпитализации их детей, а в случае получения такого согласия — осуществлять госпитализацию в стационар требуемого профиля.

Первая медицинская помощь, оказываемая врачами пункта, осуществляется по принципу посиндромной терапии (острая дыхательная недостаточность; отек легких; сердечно-сосудистая недостаточность; отек головного мозга; гипертонический, судорожный, нейротоксический, диарейный синдромы и др.), а затем назначается соответствующее лечение.

Наблюдение и лечение ребенка осуществляется медицинским персоналом пункта с участковым педиатром вплоть до выведения его из тяжелого состояния, после чего больной передается полностью под наблюдение детской поликлиники.

Для обеспечения должной преемственности в работе ПМПНД и амбула-торно-поликлинических учреждений на каждого больного врачами пункта заполняется и передается в детские поликлиники эпикриз, в котором характеризуется динамика состояния здоровья ребенка, проведенные лечебно-диагностические мероприятия и даются рекомедации по его дальнейшему наблюдению и лечению.

Должности врачей и среднего медицинского персонала в штаты пунктов вводились на основании приказов Минздрава СССР № 646 от 08.05.87 г. «О расширении самостоятельности и повышении от-ветственности руководителей органов здравоохранения», а также письма Минздрава СССР и Минфина

СССР «01-14/1-24 от 03.01.89 г. «О правах руководителей учреждений здравоохранения по установлению штатов».

Анализ проведенного на ПМПНД в г.Ашгабате лечения в течение 1988 г. 1062 больных показал, что основная часть посещений (65.9%), выполненных персоналом пункта, сделана больным пневмонией и ОРВИ, которые составили преимущественное большинство (65.7%) из общего числа обслуженных больных. Несколько выше удельный вес посещений, выполненных врачами, в группе больных острыми кишечными инфекциями (38.1%) и среди больных прочими заболеваниями.

Наиболее высок (38.3%) удельный вес детей, которые наблюдались пунктом лишь один день. Это обстоятельство обусловлено, вероятно, двумя причинами. Во-первых, часть детей с наиболее тяжелым течением заболевания усилиями персонала пункта госпитализируется в стационар, и, кроме того, часть детей поступает под наблюдение пункта в состоянии средней тяжести, когда терапия, проведенная в течение суток, приводит к улучшению состояния ребенка, после чего он передается под наблюдение поликлиники.

В течение трех и более дней лечились 42.3% больных, причем среди больных острыми кишечными инфекциями и пневмониями их удельный вес значительно выше — соответственно 62.0 и 48.5%. Средняя продолжительность наблюдения одного больного составила 2.4 дня. Более длительно получали лечение на ПМПНД больные острыми кишечными инфекциями (2.9 дня) и пневмониями (2.6 дня).

Эти данные, а также сведения о среднем числе посещений одного больного за весь период наблюдения представлены в таблице 8.

Таблица 8

Средняя продолжительность наблюдения и число посещений одного больного персоналом ПМПНД

Диагноз заболевания, с которым ребенок передан под наблюдение ПМПНД Всего детей Средняя продолжительность наблюдения одного больного Среднее число посещений одного больного персоналом ПМПНД за весь период наблюдения В том числе

абс. ч. % врачом фельд шером

Пневмония 200 33.4 2.6 11.9 3.7 8.2

ОРВИ 193 32.3 2.3 10.0 3.6 5.4

Острый бронхит 150 25.1 2.2 10.1 3.3 6.8

Острая кишечная инфекция 29 4.9 2.9 13.3 5.1 8.2

Прочие 26 4.3 3.1 12.5 5.0 -.7.5

Итого 598 100 2.4 10.9 3.7 7.2

Как видно из данных, приведенных в таблице 8, число посещений к каждому больному в среднем составило 10.9 раз, в т.ч. 3.7 — врачом и 7.2 — фельдшером. Более часто посещались больные острыми кишечными заболеваниями (5.1 — врачом и 8.2 — фельдшером).

В результате целенаправленной работы персонала ПМПНД часть детей (11.5%), нуждающихся в госпитализации, была помещена в стационар.

Экспертная оценка 300 историй болезни детей, наблюдавшихся на ПМПНД в течение года, показала, что в 89.7% случаев медицинская помощь больным была оказана своевременно.

Удельный вес больных острыми кишечными и респираторно-вирусны-ми инфекциями, которым лечебные мероприятия проведены своевременно, значительно выше, чем среди детей с другой патологией. В 63.3% случаев медицинская помощь больным оказана в полном объеме, а больным острыми кишечными инфекциями и ОРВИ

— соответственно в 78.1 и 66.3%. Больные пневмонией получили лечение в полном объеме только в 53.3%.

Основными синдромами и симптомами у детей, поступивших под наблюдение ПМПНД, были гипертермия (41.3%) и острая дыхательная недостаточность различной степени (32.7%). В 12.3% случаев ведущим симптомом была диарея. Острая недостаточность кровообращения отмечалась у 7.3 больных, судороги — у 2%.

Анкетный опрос врачей ПМПНД, участковых педиатров, родителей негос-питализированных детей, а также экспертная оценка качества медицинской помощи, оказанной больным ПМПНД, показали, что требуют совершенствования как отдельные вопросы организации работы пункта, так и проведение лечебно-диагностических мероприятий. Так, 4.1% родителей неудовлетворены качеством лечения детей на ПМПНД, 11,6% считают необходимым улучшить обеспечение пункта медикаментами, 3% родителей указали на несвоевременное выполнение в ряде случаев назначений врача в основном из-за того, что медицинские работники не могли найти адрес; 73.3% участковых педиатров считают, что в работе пункта имеются отдельные недостатки, в основном касающиеся медикаментозного обеспечения, взаимосвязи с территориальными поликлиниками, необходимости более четкого выполнения назначений врача.

В 1987 г. в республике функционировало 20 пунктов медицинской помощи негоспитализированным детям, в 1988 г. их сеть увеличилась до 40, в 19891995 гг. — до 49, то есть в каждом райцентре и во всех городах страны. Динамика младенческой смертности, смертности детей первого года жизни на дому и досуточной летальности в целом по Туркменистану заметно изменилась.

Анализ этих показателей по республике и Ашгабату свидетельствует об их стабильном снижении, что подтверждает целесообразность создания ПМПНД и их высокую эффективность как одного из важных резервов сниже-

ния уровня смертности детей раннего возраста.

РЕАНИМАЦИОННЫЕ ОТДЕЛЕНИЯ ДЛЯ ЖЕНЩИН И ДЕТЕЙ

Поздняя госпитализация больных, отчасти связанная с отдаленностью от ЦЭБ населенных пунктов сельской местности, значительный контингент больных с неблагоприятным преморбидным фоном, высокая досуточная летальность, отсутствие круглосуточного наблюдения реаниматологов в детских и родовспомогательных учреждениях, запаздывание этой помощи в экстренных случаях побудили к поиску новой организационной формы оказания экстренной помощи женщинам и детям республики.

Приказом Минздрава Туркменистана N2 916-а от 1986 г. во всех ЦЭБ, крупных детских больницах и родильных домах, независимо от их коечного фонда и числа обслуживаемого населения, организованы реанимационные отделения на 6 коек {4 — детских, 2 — взрослых). Для круглосуточного реанимационного пособия находящимся в этих отделениях больным выделены 4.5 врачебные ставки.

За короткий срок проделана значительная работа по подготовке кадров в этих отделениях. На выездные циклы по реанимации и интенсивной терапии матери и ребенка были приглашены специалисты ведущих ГИДУВов — Киевского, Белорусского, Санкт-Петербургского, ЦОЛИУВа и др. На рабочих местах в НИИ ОЗМР прошли подготовку практически все врачи-реаниматологи из ЦЭБ.

Целенаправленная работа по оснащению реанимационных отделений медицинской техникой позволила укомплектовать их дыхательными респираторами РО-6-ОЗ, «Вита», «Лада», «ДП-5», наркозными аппаратами, электрокардиоскопами и т.д.

Нами проанализирована работа некоторых реанимационных отделений

ЦЭБ республиканского подчинения за 1988-1989 гг. (таблица 9). Таблица 9

Госпитализация женщин и детей в реанимационные отделения

Поступило Умерло

Год всего из них детей женщин

детей| женщин абс.ч. % абс.ч. %

1988 3554 3257 257 542 16.7 28 9.5

1989 7653 7298 354 928 12.7 62 17.5

Показатели работы за 1989 г. по мере повышения качества и квалификации врачей несколько улучшились. Повышение показателей смертности женщин в реанимационных отделениях ЦЭБ можно объяснить увеличением количества «тяжелых» больных, в то время как ранее они переводились в областные или республиканские клиники. В 1990-1994 гг. эта тенденция сохранилась и в 1995 г летальность детей не превышала 9%, женщин — 12%.

Таким образом, открытие реанимационных отделений в ЦЭБ —одно из правильно выбранных направлений по снижению материнской и младенческой смертности, что дает основание считать его перспективным в деятельности лечебных учреждений Туркменистана.

ОРАЛЬНАЯ РЕГИДРАТАЦИЯ

Изучение структуры причин МС в Среднеазиатском регионе показывает, что ведущее место среди них занимают кишечные инфекции. Ряд авторов отмечают кишечные инфекции как основную причину смертности детей первого года жизни и в ряде азиатских стран (Л.Джасмин, 1986 г.; С.Рамабут, 1986 г.).

В республиках Средней Азии в мае-июне по сравнению с зимними месяцами заболеваемость возрастает в 6-32 раза. В этот же период резко

увеличивается число умерших от ОКИ, из них 97.4% составляют дети первого года жизни. Ввиду важности проблемы ОКИ с 1978 г. ВОЗ широко осуществляет Программу борьбы с диарейными болезнями, особенно в развивающихся странах. Задачей первостепенной важности, стоящей перед национальными программами, является их организационно-оперативный компонент, включающий вопросы подготовки персонала здравоохранения, организации правильного и свое-временного лечения больных ОКИ с акцентом на оральную регидратацию (ОР) в сочетании с диетотерапией, пропаганду метода регидратационной терапии и его применения на ранней стадии диа-рейной болезни путем использования средств массовой информации, обеспечение населения пакетами с солями для оральной регидратации.

В Туркменистане метод ОР стал внедряться после издания приказа Минздрава республики № 743 от 02.10.86 г. «Об организации центров оральной регидратации в областных инфекционных больницах, детских отделениях».

С этого времени в Туркменистане стал широко внедряться апробированный ВОЗ и получивший высокую оценку во всем мире метод ОР, но с принципиальным отличием от других государств: акцент сделан не столько на пункты ОР, сколько на проведение регидратации в домашних условиях, для чего с 1987 г. все семьи, имеющие детей до 2 лет, получают порошки регидрона с памяткой на родном языке.

Лечение заключается в как можно более быстром возмещении воды и электролитов, теряемых со рвотой и испражнениями, путем отпаивания больного гпюкозо-солевыми растворами и жидкостью (кипяченая вода, зеленый чай). Кормление ребенка грудным молоком осуществляется в нормальном режиме, а детей, находящихся на искусственном вскармливании, — в половинном объеме в первые сутки, затем — обычное количество пищи.

Наиболее широко применяются глкжозо-солевые порошкообразные смеси, предназначенные для растворения в питьевой воде (глюкосолан, оралит, регидрон).

Объем медицинской помощи осуществляется штатным медицинским персоналом и включает: осмотр ребенка, измерение веса, определение количества выделяемой жидкости, исследование испражнений на кишечную флору, назначение регидрона, обучение матерей правилам регидрационной терапии.

При положительном результате дальнейшее лечение продолжается дома с получением регидрона и памятки по его применению. Контроль за лечением на дому осуществляется участковым педиатром и медсестрой ФАП.

При тяжелой форме ОКИ больные дети из пункта ОР подлежат переводу в инфекционное отделение с указанием объема выполненных назначений. На любой случай заполняется экстренное извещение ф.058-у. Однако анализ работы центров (кабинетов) ОР, создаваемых при лечебных учреждениях, показал, что они не позволяют в полной мере получить эффект от применения регидрона. Это, прежде всего, связано с тем, что многодетные матери в силу бытовых обстоятельств не могут надолго оставлять дом и находиться с больным ребенком в лечебном учреждении, где ему проводится регидрата-ционная терапия. В результате значительная часть детей не может получать лечение в этих центрах или кабинетах.

Существенным моментом является и то, что даже в случае направления ребенка в эти центры ОР проводится, как правило, с большим опозданием, когда от начала заболевания проходит 10-12 ч, что резко снижает ее эффективность. Указанные обстоятельства обусловили необходимость поиска новой формы проведения ОР, адаптированной к условиям Туркменистана.

Было решено обеспечить на летний период каждую семью, имеющую детей раннего возраста, регидроном или оралитом и научить их использованию при первых признаках ОКЗ до прихода медицинского персонала. С этой целью проведена организационная работа по учету всех детей раннего возраста, расчету необходимого количества регидрона, оралита, потребности их в каждом районе из расчета на каждую семью, имеющую детей раннего

возраста.

Основное внимание уделялось широкой пропаганде среди населения метода ОР путем публикаций в центральных и этрапных газетах на туркменском языке, выступлений по радио, распространения листовок, памяток о способах применения, хранения и эффективного лечения регидроном. Так, в 1988 — 1990 гг. в Туркменистане разослано 4389320 пакетов регидрона семьям, имеющим детей раннего возраста.

За это же время госпитализация детей с ОКЗ в летний период снизилась на 59%, летальность — на 30%, на 50% сократились сроки лечения одного ребенка с ОКЗ, МС уменьшилась на 35%.

В результате широкого распространения этого метода в последние годы (1990-1994) в Туркменистане в летние месяцы не отмечается резких подъемов младенческой смертности.

По результатам экспертной оценки причин МС очевидно, что 60% детей в сельской местности Туркменистана погибают от ОКИ. Поскольку нет надежной перспективы улучшения водоснабжения и канализации в ближайшие годы, единственным эффективным профилактическим мероприятием следует считать предложенную форму ОР не как мероприятие, проводимое медиками, а как способ самолечения в порядке первичной индивидуальной помощи. Для этого необходимо продолжить работу по обеспечению всех семей с детьми в возрасте до двух лет регидроном или его аналогами и по обучению родителей выпаиванию детей при первых признаках ОКЗ.

ОРГАНИЗАЦИЯ БЕСПЛАТНОГО ЛИТАНИЯ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ДО ДВУХ ЛЕГ

Проблема рационального вскармливания детей раннего возраста в настоящее время остается актуальной. Анализ, проведенный в различных областях Туркменистана, показал нарушение всех принципов организации

питания детей первого года жизни: несоблюдение режима, объема пищи, неправильное введение дополнительных факторов питания и прикорма.

Результаты наших исследований выявили ранний, зачастую необоснованный, перевод детей грудного возраста (уже в первые 3 месяца жизни) на искусственное и смешанное вскармливание (16% городских и 10% сельских детей). Заметное снижение грудного вскармливания наблюдалось во втором полугодии жизни ребенка: 49% городских и 25% сельских детей находились на искусственном вскармливании. Следует отметить частое (до 30%) введение неадаптированных смесей, т.е. смесей, не приближенных к материнскому молоку. Указанные недостатки приводили к хронической белковой недостаточности, особенно во втором полугодии. Так, гипотрофия алиментарного генеза в Туркменистане зарегистрирована в 36% случаев, а смешанного генеза (алиментарно-инфекционного) — в 52%. В целом распространенность гипотрофии составляет 65%. С ростом частоты гипотрофии прямо пропорционально растет уровень рахита и анемии.увеличивается заболеваемость острыми респираторно-вирусными инфекциями,которые среди сельских детей первого года жизни составляют 15%, среди городских —45%.

Изучение рационов детей первого года жизни показало, что наибольшая разбалансированность питания имела место в возрастном периоде 7-12 месяцев. Дефицит пищевых ингредиентов и калорийности, отмеченный у детей с гипотрофией, возрастал по мере увеличения степени гипотрофии.

Результаты наших научных исследований показали необходимость организации бесплатного питания детей первого года жизни, и после рассмотрения предложенной Правительству программы было издано постановление Совета Министров Туркменистана № 722 от 4.11.86 г. «О бесплатном отпуске молочных смесей всем нуждающимся детям в возрасте до 1 года за счет средств соответствующих местных бюджетов». На основе этого постановления

издан приказ N2 916-а Минздрава Туркменистана от 03.12.86 г., согласно которому на каждого ребенка до года, находящегося на искусственном и смешанном вскармливании, республика выделяла 135 руб. в год.

Учитывая большое число многодетных (54.6%) и малообеспеченных (54.0%) семей в Туркменистане, нами был предложен бес-платный отпуск не только сухих молочных смесей, но и других продуктов питания, необходимый для нормального развития детей до 1 года. Для детей, находящихся на искусственном и смешанном вскармливании, был определен набор необходимых продуктов в соответствии с физиологическими нормами (таблица 10).

Таблица 10

Набор продуктов для детей от 0 до 1 года, находящихся на смешанном и искусственном вскармливании

Наименование продукта Суточная норма, г

Адаптированные смеси (сухие) 100.0

Сухие каши 50.0

Цельное молоко 200.0

«Биолакт» 200.0

Творог 40.0

Овощное пюре 150.0

Соки 50.0

Фруктовое пюре 50.0

Мясные детские консервы 30.0

Сливочное масло 7.0

Яйца 1/2 шт. 25.0

11 сентября 1987 г. но нашему предложению издано Постановление СМ Туркменистана N9 726-р п.6 «О бесплатном отпуске молочных, сухих, консервированных и других продуктов питания для детей 2-го года жизни за счет средств соответствующих местных бюджетов» с учетом разработанных норм

продуктов питания для этого возраста (таблица 11 на следующей странице).

В соответствии с этими постановлениями возросли ассигнования на бесплатное питание. Если в 1986 г. на эти цели было израсходовано 549 тыс. руб., в 1988 г. — более 4 млн. руб., то за 1989 г. — 5 млн. 360 тыс.руб. Динамика увеличения ассигнований сохранилась и в 1990-94 гг., но в силу известных обстоятельств финансовые расчеты в эти годы не сопоставимы с предыдущими. Наиболее важно то, что выдача продуктов в соответствии с разработанными нормативами (таблицы 10, 11) продолжается даже в условиях дефицита ряда продуктов, завозимых из-за рубежа.

В целях упорядочения торговли продуктами детского питания по рецептам врачей был издан совместный приказ № 26/33/83 от 10.02.88 г. Министерства торговли Туркменистана, Минздрава Туркменистана и Туркменпотреб-союза «О порядке реализации продуктов детского питания через магазины (отделы)».

В настоящее время реализация продуктов детского питания осуществляется в городах через специальные магазины, определенные Минторгом Туркменистана; в сельской местности — все продукты детского питания закупаются ЦЗБ и через бюджетные молочные кухни распределяются по соотвествующим участкам, не поступая в торговую сеть. Это позволяет избежать самодеятельности в назначении смесей, а также утечки продуктов детского питания от потребителя.

Таблица 11

Набор продуктов для детей от 1 до 2 лет

Наименование продуктов Суточная норма, г

Молоко 250.0

Кефир 250.0

Творог 50.0

Сметана 5.0

Яйца 50.0 (1 шт.)

Мясо, куры 50.0

Овощное пюре, суп 200.0

Фрукты 80.0

Фруктовое пюре 100.0

Соки 100.0

Крупа, макаронные изделия 25.0

Печенье, сухари 10.0

Сливочное масло 14.0

Сахар 60.0

Сыр 3.0

В целях улучшения организации питания детей раннего возраста в сель-кой местности Минздрав республики издал приказ № 200 от 18.08.88 г.: «О введении дополнительных должностей среднего медицинского персонала, отвечающего за питание детей раннего возраста». В обязанности медицинской сестры по детскому питанию входит: составление пофамильного списка детей до двух лет: получение и контроль за использованием продуктов детского питания, обучение матерей правилам приготовления питания; в летнее время — организация и контроль за проведением мероприятий по оральной регид-ратации и др.

В настоящее время во всех районах Туркменистана утверждены и укомплектованы штаты медицинских сестер по питанию.

Таким образом, можно констатировать эффективность впервые разработанной и внедренной в Туркменистане системы питания детей первого года

жизни, в результате чего количество потребления нуждающимися в нем детьми возросло в 8 (!) раз. Указанные данные вполне коррелируют со снижением показателя МС в эти же годы.

К сожалению, вопросы питания на втором году жизни, когда необходимы не специальные, а обычные продукты питания (мясо, творог, яйца, масло), не могут считаться решенными. Дефицит продуктов обусловливает актуальность проблемы и выделение ее как одного из перспективных приоритетов.

ПИТАНИЕ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И КОРМЯЩИХ МАТЕРЕЙ

Одной из важнейших проблем здравоохранения Туркменистана является большой удельный вес заболеваний среди беременных женщин, вызванных нарушением питания, (анемия, гипотрофия плода, различные обменные нарушения). Так, удельный вес анемий, вызванных нарушением питания среди беременных женщин составляет более 30%. Гипотрофия плода диагностирована в 23% случаев.

Изучение фактического питания и состава грудного молока кормящих матерей в различных регионах Туркменистана показало разбапансированность рационов за счет дефицита белков, жиров, витаминов. Грудное молоко женщин также не соответствует потребностям ребенка. В последние годы уровень гипогалактии среди кормящих как в городе, так и на селе вырос, составляя в среднем 37%.

В питании беременных выявлена значительная недостаточность белка: в городе — 18%, на селе — 30%, у кормящих матерей — до 30%, в рационах детей раннего возраста — от 20% в городе до 46% в сельских районах. Потребление мяса на душу населения в Дашховузском велаяте в 6.5 раза ниже бывшего общесоюзного норматива и не превышает 10 кг в год. Вследствие этого только в Дашховузском велаяте около 85% женщин страдают анемиями

различной степени, впоследствии 70% из них — гипогалактией.

Исходя из этого были разработаны суточные наборы для беременных и кормящих женщин для гарантированного обеспечения продуктами питания через специализированные магазины (таблица 12 ). Таблица 12

Суточный набор пищевых продуктов для беременных и кормящих женщин

Продукты Количество, г

Энпиты 100.0

Рыбопродукты 100.0

Мясопродукты 120.0

Творог (нежирный) 170.0

Кефир 200.0

Молоко 250.0

Масло сливочное 15.0

Сметана 30.0

Масло растительное 25.0

Сахар 50.0

Хлеб пшеничный 200.0

Мучные изделия (булочка, печенье) 100.0

Яйца 1 шт.

Крупа, макаронные изделия 60.0

Картофель 200.0

Овощной сок 200.0

Фруктовый сок 200.0

По заказу Госкомтруда Туркменистана разработаны нормативы по питанию беременных женщин с учетом национальных особенностей, которые вошли в Комплексную программу социального развития и повышения народного благосостояния Туркменистана на 1991-2005 гг.

Правильное решение вопросов организации рационального питания сельских детей первых лет жизни и их матерей в комплексе с другими профилактическими мероприятиями является большим резервом снижения заболеваемости и

смертности женщин и детей в Туркменистане.

ВЫЕЗДНЫЕ ВРАЧЕБНЫЕ БРИГАДЫ ДЛЯ ОЗДОРОВЛЕНИЯ ЖЕНЩИН И ДЕТЕЙ

Начиная с 1986 г. в Туркменистане действует штатная выездная форма оздоровления женщин и детей в сельской местности. Цель создания выездных врачебных бригад — оказание врачебной помощи на территориях, где нет постоянного врачебного наблюдения за женщинами и младенцами (приказ Минздрава Туркменистана N9 203 от 23 августа 1986 г.).

В состав бригады, формирующейся на базе ЦЭБ, входят: акушер-гинеколог, педиатр, терапевт, стоматолог, лаборант.

Выездная врачебная бригада работает в СУБ, СВА или ФАП, расположенных в радиусе 30 км от ЦЭБ, куда выезжает согласно утвержденному графику не реже 1 раза в неделю.

Педиатр проводит профилактический осмотр детей с выделением диспансерной группы с последующим оздоровлением. При выявлении больных детей назначается лечение. Дальнейшее наблюдение за больным проводят медицинские работники СУБ, СВА или ФАП до полного выздоровления. При необходимости больные дети госпитализируются в ЦЭБ. Совместно с медицинскими работниками СУБ, СВА или ФАП проводит разборы младенческой смертности.

Акушер-гинеколог проводит осмотр всех беременных женщин с обязательным измерением кровяного давления, проверкой на наличие отеков, с обязательной пробой Макклюра-Олдрича, взвешивани-ем, взятием мазков из влагалища на флору, определяет срок беременности, выслушивает сердцебиение плода, формирует «группы риска» по развитию экстрагенитальной, акушерской и перинатальной патологии, направляет

нуждающихся на стационарное лечение, оформляет дородовый и послеродовый декретный отпуск, определяет контингент беременных, родоразрешение которых должно происходить в условиях ЦЭБ или велаятской больницы.

Оздоровление беременных женщин, не нуждающихся в стационарном лечении, проводит акушерка, которая осуществляет контроль за переводом беременных женщин на легкий труд, проводит работу по контрацепции женщин фертильного возраста. Акушер-гинеко-лог проводит ежегодные профилактические осмотры всех женщин, проживающих в данной местности, с обязательным взятием мазков для цитологического исследования, выявляет гинекологических больных, осуществляет диспансерное наблюдение. При необходимости госпитализирует в ЦЭБ и велаятскую больницу. Терапевт проводит осмотр беременных женщин, выявляет экстрагенитальную патологию и проводит оздоровление. Стоматолог проводит профилактический осмотр детей и беременных женщин, санацию полости рта. Кроме этого, он проводит санацию полости рта всем нуждающимся. Лаборант проводит лабораторные исследования по назначениям врачей бригады. Обязательным является определение белка в моче, гемо-глобина, группы крови, резус-фактора, РВ у всех беременных женщин.

Анализ, проведенный на базе внедрения этой формы в 3 районах, показал, что в отделения патологии беременных госпитализировано 11% осмотренных женщин и 19% младенцев.

В настоящее время выездные врачебные ьригады в Туркменистане работают почти во всех этрапах (42).

Внедрение этой формы медицинского обслуживания на селе позволило снизить фоновую патологию у детей, оздоровить женщин вне и во время беременности.

ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ

В связи с отсутствием в мире разработанных подходов к организации практической деятельности служб планирования семьи в регионах с традиционной многодетностью, много и часторождаемостью сотрудниками Центра совместно с Институтом демографии были проведены социологические исследования (1988 г), включавшие анкетирование более 7 тыс. респондентов из различных социальных и возрастных групп об отношении населения к планированию семьи. Это было тем более важно, что в середине 80-х годов в среднеазиатских республиках, в частности Узбекистане и Таджикистане, часть интеллигенции выступила с требованиями вообще отказаться от планирования семьи как идеологии, якобы противоречащей исламу.

Ответы опрошенных нами респондентов были несколько неожиданны. Так, подавляющее большинство (73%) высказались за сохранение традиционной многодетности при условии (82%) хорошего здоровья родителей и необходимости (79%) создания службы планирования семьи для регулирования рождаемости в семьях, где болезни родителей, плохое материальное положение не позволяют иметь много детей. Консультации с религиозными деятелями помогли в понимании положительного отношения ислама к планированию семьи и профилактировали негативное отношение верующих к созданию этой службы. Показанная по телевидению серия передач, опубликованные в 3-х центральных и 44-х районных газетах статьи по вопросам планирования семьи, издание массовыми тиражами двух брошюр на туркменском языке позволили практически полностью исключить противодействие новой службе и введение приказом Министра штатов кабинетов планирования семьи оказалось своевременным и востребованным населением. Последнее во многом объясняется бесплатностью внутриматочных контрацептивов, их введением при первом же обращении по специально разработанной методике и безотказным регулированием

менструации («мини-аборт»).

Предпочтительность последних двух методов планирования семьи была также доказана социологическими и медицинскими исследованиями, которые выявили отрицательное отношение населения и неподготовленность к мужской контрацепции (67% опрошенных мужчин не только не пользовались, но и не видели презерватива), оральной контрацепции (неудобство ежедневного приема при большом количестве детей и загруженности по домашнему хозяйству). В то же время положительное отношение к традиционному естественному методу контрацепции —лактационной аменорее —еще раз подтвердило необходимость оптимизации и удлинения сроков лактации, что нашло свое отражение в Национальной Программе грудного вскармливания (эксклюзивное грудное вскармливание, совместное пребывание матери и ребенка в роддоме, отказ от кормления по часам) и позволило обеспечить физиологическую стерильность на 6-8-10 месяцев.

В результате в Туркменистане снижение уровня рождаемости не сопровождалось, в отличие от других среднеазиатских республик, ростом числа артифициальных абортов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Из представленных данных и опубликованных работ видно, что основные медико-социальные преобразования, внедрение описанных и ряда других приоритетов в охране материнства и детства позволили изменить имевшую место неблагоприятную ситуацию в 1987-1994 гг. во многом благодаря перестройке во всех отраслях деятельности бывшего СССР. Совершенствование системы первичной медико-санитарной помощи, особенно в сельской местности, включающее создание описанных выездных бригад, введение должностей врачей акушеров-гинекологов в штаты СУБ и СВА, создание сети дневных стационаров, бесплатное питание детей в

возрасте до двух лет и гарантированное питание беременных женщин, введение должностей медицинских сестер по питанию в каждом ФАП, создание служб планирования семьи, пунктов неотложной помощи негоспи-тализированным детям, система оральной регидрации в домашних условиях уже к 1992-93 гг. радикально преломили ситуацию, существенно улучшив показатели материнской и детской смертности.

Однако это было лишь началом реализации широкомасштабной программы улучшения здоровья населения Туркменистана в целом. К этому времени была завершена диспансеризация населения Туркменского Приаралья, отнесенного Постановлениями Правительств бывшего СССР и Туркменской ССР к зоне экологической катастрофы. Результаты диспансеризации, проведенной с помощью медиков из братских республик, показали, что заболеваемость беременных составляет 100%, женщин фертильного возраста — 76%, мужчин — 67%, детей — более 60%.

Учитывая невозможность быстрого оздоровления внешней среды, планировалось дальнейшее совершенствование медико-организационных мероприятий, в первую очередь повышение квалификации врачей, особенно работающих в службе детства и родовспоможения.

Распад Советского Союза не позволил реализовать эти планы. Если в 1985 году в 23 из 44 районных больниц не было ни одного оперирующего гинеколога, показанное кесарево сечение не производилось, или выполнялось консультантами, доставляемыми санитарной авиацией из областных роддомов, то в 1988 году в каждом районе было по 2-3 и более оперирующих врачей и в 1989 г ни одна больная не умерла без показанного оперативного лечения.

Это стало возможным благодаря совместной деятельности кафедр Туркменского госмединститута, факультетов усовершенствования врачей и ГИДУВ России, Украины, Казахстана.

По результатам экзаменов, которым в 1986-87 гг. подверглись все врачи службы детства и родовспоможения, около 100 врачей-педиатров и аку-

шеров-гинекологов были отстранены от этой деятельности, и более 700 прошли переподготовку на выездных циклах (1988-91 гг.), которые были организованы ГИДУВ Москвы, Ленинграда, Казани, Киева и ведущими Центрами бывшего СССР, а ныне Рос-

сии — педиатрии, акушерства, гинекологии и перинатологии; педиатрии и детской хирургии.

После распада Союза в силу известных причин эта важная сфера деятельности в запланированном объеме стала невозможной. Намного хуже стали решаться глобальные экологические пробле-

мы — Арала, Каспийского моря. Имеют место определенные сложности в проведении научных исследований — дефицит информации, отсутствие свойственных бывшим республикам Союза единых методологических подходов.

В этих условиях особенно важно продолжение внедрения созданных приоритетов, разработка на их базе национальных программ по улучшению здоровья населения и тесное взаимодействие медицинской службы с Правительством. Следует отметить, что, кроме Программ грудного вскармливания, иммунопрофилактики, борьбы с респираторными заболеваниями и др., в 1995 г. была принята всеобъемлющая Программа здоровья Туркменистана «Лукман» на 1995-2000 гг.

Для выполнения этой Программы Президентом Туркменистана принят ряд постановлений по улучшению экологической обстановки, йодированию соли, обогащения муки железом, охране труда работающих женщин.

Международные эксперты (ВОЗ, ЮНИСЕФ), помогавшие в создании и отчасти в реализации этих программ, констатируют стабильность достигнутых результатов. Ряд из описанных приоритетов по результатам нащих сообщений на международных форумах по народонаселению (Каир, 1994) и положению женщин (Пекин, 1995) рекомендованы для использования в регионах мира с аналогичными климато-географическими, демографически-

ми и социально-экономическими условиями.

Продолжающаяся экономическая интеграция с Россией, совместная научная и практическая деятельность с ведущими научно-исследовательскими институтами России и других стран СНГ, традиционно существовавшая многие десятилетия и возрождающаяся в последние годы, вселяют надежду на полную реализацию к 2005 году указанной Программы, в результате чего будет достигнут главный эффект — здоровье будущих поколений туркменского народа.

ВЫВОДЫ

1. Региональные особенности Туркменистана, влияющие на здоровье населения, представляют собой сложный взаимосвязанный комплекс социальных и средовых факторов, включающих экстремально высокую температуру воздуха в летнее время, недостаточное количество и низкое качество питьевой воды с высокой степенью бактериологического загрязнения — 53.2%; содержания микроэлементов выше ПДК в 87 раз по сульфатам, в 52 раза по хлоридам, в 28 раз по кальцию, в 20 раз по магнию; загрязнение атмосферного воздуха выше ПДК до14 раз; повышенное содержание пестицидов в сельхозпродукции до 14%.

2. Высокая заболеваемость и смертность женщин и детей обусловлены экологическими, социально-экономическими, демографическими (много и часторождение) особенностями региона, а также неудовлетворительной материально-технической и кадровой базой здравоохранения.

3. Основными причинами младенческой смертности в стране являются инфекционно-воспалительные заболевания (кишечные инфекции и болезни органов дыхания) и болезни перинатального периода; материнской — акушерские кровотечения, экстрагенитальные заболевания, поздние гестозы.

4. Разработанная и внедренная в Туркменистане «Региональная программа снижения материнской и младенческой заболеваемости и смертности» (19881993), основанная на использовании научно обоснованных приоритетных организационных форм, позволила снизить младенческую смертность с 58.2%. до 45.3%., уменьшить досуточную летальность в 2.5 раза, смертность на дому в 1.6 раза; стабилизировать показатель и благоприятно изменить структуру материнской смертности. Доказана максимальная медико-социальная эффективность организационных форм, оптимизирующих охрану материнства и детства в регионе.

5. Массовое внедрение в домашних условиях оральной регидратации в летний период является широко доступным, безопасным, лишенным осложнений, исключающим возможность инфицирования гепатитом, экономичным методом. За последние 5 лет младенческая смертность от ОКИ снизилась на 18.2%, госпитализация детей с ОКЗ в летний период — на 59%, летальность — на 30%, сократились вызовы скорой помощи к детям с ОКЗ на 50%, уменьшилась стоимость лечения детей с ОКЗ на 30%.

6. Обеспечение детей раннего возраста бесплатным питанием позволило снизить фоновую заболеваемость (анемия, гипотрофия, рахит) на 15-18%; решить в некоторых семьях социальные проблемы.

7. Комплекс лечебно-профилактических мероприятий по оздоровлению матерей, госпитализированных для ухода за больными детьми, позволяет полностью оздоровить каждую четвертую женщину, добиться значительного улучшения состояния у 63% госпитализированных в педиатрические стационары. Для большинства многодетных матерей обследование и лечение в подобных стационарах — единственная возможность улучшить состояние здоровья.

8. Развертывание дневных стационаров позволило увеличить долю коек патологии беременных с 18 до 28% от числа коечного фонда родовспоможения. Стоимость лечения женщин в дневном стационаре на 11.5% меньше, чем

в одноименном отделении больницы. Доказана возможность снижения патологии при беременности и в родах на 18-27% и повышения уровня здоровья новорожденных и младенцев у матерей, оздоровленных в дневных стационарах.

9. Создание штатной службы планирования семьи (Республиканский Центр и 19 межрайонных кабинетов) позволило добиться постоянного использования контрацептивов (внутриматочных и оральных; барьерных) и методов регулирования менструальной функции 23% семей репродуктивного возраста. Это в 1986-1995 гг снизило рождаемость на 7% и в целом способствовало увеличению интергенетического интервала в базовых районах с 1.1 до 2.2 лет, что можно рассматривать как начало перехода от многодетной семьи к среднедетной.

10. Организация круглогодичных выездных врачебных бригад позволила приблизить квалифицированную медицинскую помощь населению отдаленных районов, улучшить результаты диспансеризации беременных и оздоровление женщин и детей. При этом достигается госпитализация в отделения патологии беременных и дневной стационар 11% беременных женщин, в детские отделения— 19% младенцев. Материнская смертность в базовых районах снизилась в 2 раза, младенческая — в 2.1 раза.

11. Организация пунктов неотложной помощи негоспитализированным младенцам позволила снизить смертность на дому в 1.6 раза, а организация реанимационных отделений в ЦЭБ — досуточную летальность в 2.5 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведенные исследования и внедрение новых организационных форм медицинской помощи женщинам и детям в Туркменистане могут быть экстраполированы на страны Среднеазиатского и других регионов с высоким уровнем рождаемости, материнской и младенческой заболеваемости и

смертности, с субэкстремальными экологическими условиями.

2. Основными формами, позволяющими улучшить результаты медицинской помощи женщинам и детям, являются:

— дневные стационары для беременных женщин и детей;

— оральная регидратация младенцев и детей раннего возраста в домашних и амбулаторных условиях;

— организация бесплатного питания детей первых двух лет жизни;

— пункты неотложной медицинской помощи негоспитализированным детям;

— межрайонные кабинеты планирования семьи;

— штатные выездные бригады для оздоровления женщин и детей в сельской местности;

— оздоровление женщин, госпитализированных с больными детьми в педиатрические стационары;

— совместное пребывание матерей и новорожденных в родильных домах и отделениях 2 этапа выхаживания.

3. Разработка долгосрочных программ здравоохранения должна включать наиболее существенные направления:

— внебольничные формы медицинской помощи;

— внедрение современных перинатальных технологий;

— создание государственной службы планирования семьи;

— эксклюзивное грудное вскармливание;

— программы профилактики ОРЗ и иммунопрофилактики.

Материалы диссертации доложены на республиканских и международных научно-практичеких конференциях:

— Актуальные вопросы диспансеризации матери и ребенка в Туркменистане. Ашхабад, 1985.

— Актуальные вопросы акушерства и перинатологии о Туркменистане. Ашхабад, 1986.

— Вопросы неотложной акушерской помощи матерям и диспансеризация здорового и больного ребенка. Ашхабад, 1987.

— Профилактика ОРВИ в дошкольных учреждениях. Ашхабад, 1987.

— Интенсивная терапия в реанимация и неонатальном периоде. Мары, 1988.

— Актуальные вопросы профилактики и лечения кишечной инфекции у детей. Ташауз, 1988.

— Интенсивная терапия и реанимация матери и ребенка. Чарджоу, 1989.

— Питание здорового и больного ребенка. Ташауз, 1989.

— Кишечные заболевания у детей. Ташауз, 1989.

— Медико-социальные и организационные аспекты детской и материнской заболеваемости и смертности в ТССР. Ашхабад, 1990.

— Оздоровление женщин в ТССР. Ташауз, 1990.

— Медико-организационные аспекты питания женщин и детей как резерв снижения детской и перинатальной смертности в Туркменистане. Красноводск, 1991.

— Региональные принципы медико-генетического консультирования в Туркменистане. Мары, 1992. Дашховуз, 1992.

— Хирургия детского возраста. Чарджев, 1993.

I и II съезды акушеров-гинекологов Туркменистана. Ашгабат, 1988, 1993;

I съезд педиатров Туркменистана, 1992.

Международная конференция по народонаселению и развитию. Египет, Каир, 1994.

Сессия Исполнительного Совета Детского Фонда ООК (ЮНИСЕФ). США, Нью-Йорк, 1995.

IV Всемирная конференция по положению женщин. Китай, Пекин, 1995.

50-я сессия Генеральной Ассамблеи ООН (пункт 153 «Сотрудничество

между ООН и ОЭС»), США, Нью-Йорк, 1995.

Сессия Исполнительного Совета Детского Фонда ООК (ЮНИСЕФ). США, Нью-Йорк, 1996.

Материалы диссертации использованы при подготовке правительственных документов, утвержденных Кабинетом Министров Туркменистана:

1. Постановление Совета Министров Туркменистана № 722 от 24.11.86 г. «О бесплатном отпуске молочных смесей всем нуждающимся детям в возрасте до 1 года за счет средств соответствующих местных бюджетов».

2. Постановление Совета Министров Туркменистана № 726-р от 14.04.87 г. «О бесплатном отпуске молочных, сухих, консервированных и других продуктов питания для детей 2-го года жизни за счет средств соответствующих местных бюджетов».

3. Комплексный план неотложных мероприятий по охране материнства и детства, снижению материнской смертности в ТССР на 1989-1990 гг.;

4. Комплексная программа социального развития и повышения народного благосостояния Туркменской ССР на 1991-2005 гг., Госкомтруд ТССР, Ашхабад, 1989;

5. Национальная программа по грудному вскармливанию в Туркменистане на 1993-1997 гг.;

6. Национальная программа по иммунопрофилактике детей на 1993-2000

гг.;

7. Национальная программа по борьбе с диарейными болезнями на 19932000 гг.;

8. Национальная программа по борьбе с острыми респираторными заболеваниями на 1993-2000 гг..

9. Национальная программа по охране репродуктивного здоровья в Турк-

менистане на 1995-2000 гг.

10. Программа здоровья Туркменистана «Лукман» на 1995-2000 гг.

Форма № 3

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Методические подходы к совершенствованию организационных форм работы центральных районных больниц. — Сборник научных трудов «Новые эффективные формы организации медицинской помощи сельскому населению». — М., 1984, стр. 131-134.

2. Диспансеризация населения. —Информационное письмо. — Ашхабад, 1985, 18 с. (соавт. Атаджанова Р.).

3. Совершенствование работы отделений восстановительного лечения городских поликлиник. Методические рекомендации МЗ СССР. — М., 1987, 22 с. (соавт. Калининская A.A., Краснова М.Н., Розова И.Н., Вишнякова И.А., Шестакова H.A.).

4. О состоянии и мерах по улучшению терапевтической помощи в республике. — Здравоохранение Туркменистана, 1987, № 3, стр. 3-8.

5. Организация работы дневных стационаров для беременных в Туркменской ССР. — Тезисы докладов Всесоюзной научно-практической конференции. — М., 1988, стр. 108-109 (соавт. Годжаева А.О., Радзинский В.Е.).

6. К вопросу об организации дневных стационаров и палат кратковременного пребывания больных в стационаре. — В сборнике материалов «Новые формы работы лечебно-профилактичеких учреждений». — Клайпеда, 1988, стр. 98-100 (соавт. Радзинский В.Е., Солтанов Б.С., Щерес И.З.).

7. Совершенствование деятельности стационаров на дому, дневных стационаров, в поликлинике, палат (отделений) дневного пребывания в

больницах. — Методические рекомендации МЗ СССР. — М., 1988, 17с. — (соавт. Калининская A.A., Краснова М.Н., Розова И.Н., Вишнякова И.А., Раджабов А.Х., Кузьмичев А.И.).

8. Медицинские аспекты аварии на Чернобыльской АЭС. — «Здравоохранение Туркменистана», 1988, № 12, стр. 39-40, (соавт. Чарыев Б.).

9. Объем и характер деятельности дневных стационаров и стационаров дневного пребывания в больнице для женщин с патологией беременности. — Здравоохранение Туркменистана, 1989, № 12, стр. 11-14.

10. Опыт работы дневных стационаров для травматологических больных. — В сб. научных трудов «Медицина труда и проблемы экологии на железнодорожном транспорте». — М„ 1989, стр. 104-106, (соавт. Ляхновский Г., Мельник И.В., Солтанов Б.С., Чистяков В.П., Дедова Л.В., Вишнякова И.А.).

11. Организационные формы работы дневных стационаров для женщин с патологией беременности. — В сб. научных трудов «Медицина труда и проблемы экологии на железнодорожном транспорте». — М„ 1989, вып. 3, стр. 175-178.

12. Организация работы дневных стационаров акушерско-гинекологического профиля в Туркменской ССР. — Методические рекомендации МЗ Туркменистана, Ашхабад, 1989, 25с. (соавт. Радзинский В.Е, Годжаева А.О., Батыров Б.Б., Азимова Г.А., Казимова H.H.).

13. Научное обоснование новых организационных форм медицинского обеспечения женщин с патологией беременности. — Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1989, 19с.

14. Совершенствование работы дневных стационаров в поли-кпинике и стационаре дневного пребывания в больнице для женщин с патологией беременности. — Методические рекомедации МЗ Туркменистана. — Ашхабад-Москва, 1989, 21 с. (соавт. Калининская А, Чан Р.Н., Васюкова B.C., Радзинский В.Е.).

15. Совершенствование работы дневных стационаров для травматологи-

ческих больниц. — Методические рекомендации МЗ Туркменистана. — Ашхабад, 1989, 22 с. (соавт. Солтанов Б.С., Калининская А.А, Васюкова B.C.).

16. Первые итоги работы стационара травматолого-ортопедического профиля. — В сб. материалов научно-практической конференции «Вопросы неотложной хирургии и травматологии». —Ашхабад, 1989, стр. 111-113, (соавт. Курбанов Г.Б., Солтанов Б.С., Кадамов К.К., Атаев Ч.А.).

17. Состояние и проблемы травматолого-ортопедической помощи населению Туркменской ССР. — В сб. трудов научно-практической конференции «Вопросы неотложной хирургии и травматологии». — Ашхабад, 1989, с. 66-69, (соавт. Солтанов B.C., Кадамов К.К.).

18. О состоянии медицинского обслуживания населения республики. — Здравоохранение Туркменистана, 1989, № 12, стр. 3-9. (соавт. Курбанмаме-дов М.К.)

19. Важып везипелер, чезгунлер. — Саглык, 1990, № 1, с. 3-9.

20. Итоги работы органов и учреждений здравоохранения ТССР за 1990 г. и задачи по дальнейшему совершенствованию охраны здоровья населения. — Здравоохранение Туркменистана, 1991, № 2, стр. 3-7.

21. Туркмен тясирлери, Саглык, 1991, № 3, с. 3-5.

22. Вклад Туркменского ордена Дружбы народов госмединститута в развитие народного здравоохранения Туркменистана. — Здравоохранение Туркменистана, 1991, N2 5, стр. 3-7.

23. К вопросу о семейном враче, враче общей практики. — Здравоохранение Туркменистана, 1992, № 5, стр. 3-5, (соавт. Гаджие-ва Л.Ш., Калининская A.A., Потехина М.В., Сахатлиев A.C., Омаров Х.П.).

24. Калба умыт, говне ганат — Саглык, 1992, № 6, с. 3-7.

25. Опыт изучения нуждаемости сельского населения Туркменистана в семейных врачах. — Методические рекомендации. — Ашгабат, 1992, 22 е., (соавт. Калининская А. А., Гаджиева Л.Ш., Омаров Х.П., Сахатлиев A.C.).

26. Дневной стационар для беременных. —Ашгабат, «Медбугат», 1992, 127 с.

27. Объем и характер оказания медицинской помощи в сельской местности в условиях подготовки семейного врача. —Здравоохранение Туркменистана, 1993, № 1, стр. 5-9, (соавт. Гаджиева Л.Ш., Калининская A.A., Омаров Х.П.).

28. Состояние офтальмологической службы Туркменистана. — Здравоохранение Туркменистана, 1993, № 2, стр. 3-4.

29. Здравоохранение Туркменистана за два года независимости. — Здравоохранение Туркменистана, 1993, № 5, стр. 3-5.

30. Сарсмаз бинядын саясында. — Саглык, 1993, № 5, с. 3-7.

31. Эсасы йорелгэ эерип. — Саглык, 1993, № 5, с. 16-18.

32. Семейный принцип медико-социальной помощи городскому населению Туркменистана. — Здравоохранение Туркменистана, 1993, № 6, стр. 3-5. (соавт. Калининская A.A., Сахатлиев A.C.).

33. Оптимизация службы родовспоможения и детства в Туркменистане. — Сб. трудов Ассамблеи ученых-медиков Средней Азии и Казахстана. — Ташкент, 1993, (соавт. Ковшарова С.И., Радзинский В.Е.).

34. Медицинская помощь беременным и младенцам в Туркменистане. — Ашгабат, «Медбугат», 1993,— 172 с. (соавт. Ковшарова С.И., Радзинский В.Е.)

35. Охрана материнства и детства в Туркменистане. — В сб. научных трудов «Региональная перинатальная патология Туркменистана». Материалы II съезда акушеров-гинекологов Туркменистана, Ашгабат, 1993, с. 3-5.

36. Проблемы народонаселения в Туркменистане. — В сб. материалов Международной конференции по народонаселению и развитию. — Каир, 1994/ /А/Conf. 171/7Add.1 (рус./англ.).

37. Служба планирования семьи в Туркменистане. — В сб. материалов IV Всемирной Конференции ООН по положению женщин. — Пекин, 1995// II А/ Conf. 177/Z.1 (рус./англ.).