Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Материнская смертность в регионе в высокой рождаемостью и пути ее снижения

На правах рукописи

ОРЛОВА ВАЛЕНТИНА СЕМЕНОВНА

МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ В РЕГИОНЕ С ВЫСОКОЙ РОЖДАЕМОСТЬЮ И ПУТИ ЕЕ СНИЖЕНИЯ

14.00.в£- акушерство и гинекология 14.00.33 - социальная гигиена и организация здравоохранения

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА 1997

Работа выполнена в Институте охраны здоровья матери I ребенка Министерства здравоохранения и медицинское промышленности Туркменистана

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

Доктор медицинских наук, профессор В.Е.РАДЗИНСКИЙ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор В.М.СИДЕЛЬНИКОВА доктор медицинских наук, профессор А.П.КИРЮЩЕНКОВ доктор медицинских наук, профессор Н.Н.ВАГАНОВ

Ведущее учреждение - Московский медицински! стоматологический институт им. Н.А.Семашко

Защита состоится " А9 " ОМЪр&ЛлЯ* 1997 г. в " /3 "часо] на заседании специализированного совета Д.074.06.01. при Научнол центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (117815 г.Москва, ул.Академика Опарина, дом 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научной центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Автореферат разослан "ХЧ " 1997г.

Ученый секретарь

специализированого совета

доктор биологаческих наук, профессор Н.М.ТКАЧЕНКО

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ежегодные потери женщин детородного возраста в связи с гестацией определяют актуальность проблемы материнской смертности (МС), различные аспекты которой довольно широко освещены в литературе стран СНГ (Савельева Г.М.,1987; Блошанский Ю.М. и соавт., 1989; Пальванова Б.Б.,1989; Манухин И.Б. и Соболев В.Б.,1991; Ваганов Н.Н. и соавт.,1992; Серов В.Н. и Арефьева И.С.,1993; Шарапова Е.И.,1994; Токова 3.3.,1987-1996; Фролова О.Г., 1988-1996; Арейкат Х.Д.,1996). Однако большинство исследований проведены на выборочном материале с акцентом на клинические аспекты, в то время как проблема МС переросла из сугубо медицинской в социальную и во многих странах решается на государственном уровне,что обусловлено важностью сохранения жизни, здоровья женщины, ее трудоспособности и генеративной функции (Campbell O.et al., 1990; Hanik A.et al.,1990; Sally F.1990).

Наиболее крупным исследованием последних лет в данном направлении явилась работа З.З.Токовой (1991), в которой автор научно обосновала значимость региональных особенностей в формировании МС и необходимость дифференцированного подхода к ее снижению.Обоснованность выдвинутых положений подтверждена успешным решением проблемы в ряде регионов России с учетом конкретных условий (Соболев В.Б.,1991; Перфильева Г.Н.,1994).

Отражая уровень цивилизации общества, проблема МС носит выраженный региональный характер и имеет четкие региональные особенности, что проявляется различием показателей. Так, по чанным ВОЗ (1996), в 1990 году он, составляя в среднем в мире 430 на 100000 живорожденных, колебался от 11 в Северной Европе и США до 560 в Центральной Азии и 1020 и более в странах Африканского континента. Этим же объясняется существенное различие показателя МС в республиках бывшего СССР, здравоохранение в которых многие годы развивалось по единой

концепции. В Прибалтийских республиках он был в 2 раза ниже, а Средней Азии и Казахстане - почти в 2 раза выше, чем в России.

В связи с этим в 1988 году Минздравом СССР совместно с< Всесоюзным Центром по охране здоровья матери и ребенка был разработана региональная программа снижения МС на территориях < различным ее уровнем. Основа программы базировалась на научны, исследованиях региональных особенностей проблемы и созданш новых организационных форм оказания медицинской помощ] женскому населению. Последнее обстоятельство представляс чрезвычайную важность в силу того, что очевидные различи; социально-экономических и демографических факторов опосредованно определяющих высокий уровень МС ] Среднеазиатском регионе, не могли быть изменены в ближайше] перспективе, поэтому основной целью стало совершенствовани< медико-организационных форм акушерско-гинекологическо! помощи в существующих условиях.

Отработка структурно-функциональной модели программы дш республик Средней Азии и Казахстана проводилась на базе Минздрава и НИИ ОЗМР Туркменистана, где каждая пятая женщинг фертильного возраста (около 20%) в течение года была беременной, I число летальных исходов, обусловленных гестацией, не имелс тенденции к снижению. Масштабы медико-социальной проблемь МС не исчерпываются смертью женщины в трудоспособно!*' возрасте, усугубляя в многодетном регионе вопросы сиротства у детской смертности. В 35% случаев смерти матерей погибает плод, столько же новорожденных рождаются в тяжелом состоянии; не первом году жизни умирают до 85% детей, родившихся живыми > погибших впоследствии матерей.

Исход беременности и родов во многом определяется состоянием здоровья женщины. Основополагающая роль е формировании региональной соматической и акушерской патологии принадлежит объективным факторам климатическим условиям аридной зоны, в пределах которой расположены 90% территории республики, проявляющихся экстремально высокими летними температурами воздуха, интенсивной солнечной радиацией, превышающей в 2-2,5 раза значения средней полосы России, суточными перепадами температурного режима большой амплитуды.

Постоянно действующий комплекс мощных негативных климатических факторов вызывает адаптивные изменения гомеостаза, «правленные на выживание организма (Султанов Ф.Ф.,1975-1994). Беременность, являясь самостоятельным, длительно воздействующим фактором, играет роль пускового механизма в превращении скрытых эолезненных состояний в явные.

Субэкстремальные природные условия пустынной зоны в тоследние десятилетия усугубились пагубными для экологии юследствиями интенсификации агропромышленного комплекса, :вязанными с нерациональной химизацией сельскохозяйственного фоизводства, и в первую очередь, хлопчатника - профилирующей :ельскохозяйсвенной культуры, обострив проблему чистой почвы и [ефицита доброкачественной питьевой воды. В сочетании с геблагоприятными бытовыми условиями (только 13% населенных [унктов имеют водопровод и канализацию) и неадекватными анитарными мерами, что способствует распространенности [нфекционных заболеваний, неполноценным по белково-итаминным ингредиентам традиционным питанием местного аселения (Ходжаева Г.Е., 1992-1996), тяжелым ручным трудом евушек и женщин в сфере сельского хозяйства, сопряженным с олговременными контактами с пестицидами, большим удельным есом родственных браков (Тураева Ш.М.,,1991-1996), много- и асторожающих женщин, они отрицательно отражаются на общем отенциале здоровья всей популяции, обусловливая региональные собенности проблемы МС.

Мировой опыт свидетельствует, что полная экстраполяция в бласти здравоохранения тактики регионов, добившихся низкого ровня материнской смертности, на страну со сложившимися ациональными традициями, социально-экономическим укладом, ^экстремальными климато-географическими и демографическими :обенностями, определяющими специфику Туркменистана, не травдывает себя (.WHO, 1994). Более перспективным представляется зучение сложившейся ситуации с выделением наиболее ацественных причин и факторов, формирующих высокий уровень [С в конкретном регионе, выявлением звеньев родовспоможения, »задающихся в первоочередном развитии, и научное обоснование

мероприятий по устранению причин МС с учетом региональны) особенностей и мирового опыта.

Цель и основные задачи исследования. Разработать и внедрит! научно-обоснованную систему медико-организационны)

мероприятий, направленных на снижение материнской смертности I условиях высокой рождаемости путем оптимизации репродуктивного поведения и технологии родоразрешения, повышения индексг здоровья женского населения с учетом региональных особенностей.

В соответствии с целью исследования поставлены следующие задачи:

1. Определить на основании эпидемиологического исследования на популяционном уровне динамику показателе* материнской смертности в разрезе отдельных территорий в течение пятилетнего периода (1986-1990гг.) и изучить структуру ее причин.

2. Выявить социально-биологические и медико-организационные факторы, формирующие высокий уровеш материнской смертности.

3. Изучить динамику заболеваемости и частоты акушерски? осложнений у беременных и рожениц в популяции; определит! влияние на указанные параметры факторов окружающей среды I зоне экологического кризиса Туркменского Приаралья.

4. Провести сравнительное изучение качества оказание медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам республики в городской и сельской местности и выявить резервы ее совершенствования.

5. Обосновать региональные подходы к снижению материнской смертности в регионе с высокой рождаемостью, дать оценку ш эффективности и внести необходимые коррективы.

Научная новизна. Впервые в регионе с высокой рождаемостью проблема материнской смертности изучена на популяционном уровне в соответствии с рекомендациями ВОЗ методом сплошного учета всех летальных исходов, связанных с беременностью, независимо от ее срока и локализации.Определена частота летальных исходов в разрезе отдельных территорий, различных в экологическом, социальном и демографическом отношениях. Изучена структура МС в зависимости от возраста женщин, паритета, срока беременности и уровня

оказания медицинской помощи. Получена новая информация о причинах смерти до 28 недель беременности.

Показана связь МС с социальными факторами. Представлена социально-биологическая характеристика женщин, умерших в связи с гестацией, выделены группы высокого риска по возрасту и паритету,установлена взаимосвязь показателей высокой рождаемости и МС.

Отмечена роль фоновой экстрагенитальной заболеваемости и осложнений беременности, среди которых особое место занимает гестоз и обусловленные им состояния. Выявлен достоверный рост в популяции беременных сочетанных и тяжелых форм гестоза. Показано влияние экологических факторов окружающей среды на формирование здоровья популяции беременных. Впервые дана систематизированная оценка деятельности звеньев службы родовспоможения, прослежена связь материнской смертности с качеством оказания медицинской помощи, обоснована необходимость приоритетного развития службы в сельской местности.

Создана концепция проблемы материнской смертности в эегионе с высокой рождаемостью. Разработана концептуальная схема стратегии

родовспоможения, направленной на снижение материнских тотерь и достижение безопасного материнства, и тактики, зриентированной, прежде всего, на профилактику и реабилитацию с счетом совокупности региональных особенностей, что позволяет деленаправленно использовать имеющиеся ресурсы и распределять ¡ыделяемые государством средства для развития приоритетных веньев родовспоможения.

Практическая значимость. Адаптирована применительно к 1естным условиям и внедрена в практическое здравоохранение на ерритории Туркменистана система научно-обоснованных, новых для юспублики организационных форм, направленных на повышение [ндекса здоровья женщин фертильного возраста вне и во время ¡еременности, оптимизацию репродуктивного поведения и качества казания медицинской помощи при гестозе, акушерских ровотечениях, эндемическом гепатите "Е", а также современных

технологий профилактики и лечения послеродовых инфекционно воспалительных заболеваний :

- терапевтические отделения для оздоровления матерей госпитализированных в детские стационары для ухода за больныг ребенком;

- дневные стационары для беременных на базе городски: женских консультаций и акушерско-гинеколошческих кабинетов : сельской местности, а также стационары дневного пребывания н базе отделений патологии беременных;

- открыты анестезиолого-реанимационные отделения в каждог родильном доме и центральной районной больнице, что позволил! интенсифицировать технологии родоразрешения и оказани неотложной помощи беременным женщинам;

- штатные выездные врачебные бригады для оказания помоиц жительницам села;

- создана служба и сеть кабинетов планирования семьи (19);

- введены должности акушеров-гинекологов в штаты все: сельских участковых больниц и сельских врачебных амбулаторш (323), что приблизило врачебную помощь жительницам села;

- введены должности патронажных акушерок (744);

- дополнительно открыты фельдшерско-акушерские пункты в< всех сельских населенных пунктах независимо от численност] населения;

- наряду с увеличением выпуска специалистов внссень изменения в организацию процесса подготовки кадров и повышени; их квалификации.

Разработан и проведен мониторинг деятельности внедренны: структур в масштабе всей республики, позволивший отслеживать и: эффективность и по мере необходимости вносить коррективы Внедрение и отработка на практике комплекса вышеперечисленны; организационных форм привело в 1995 году к снижению показател* материнской смертности по сравнению с 1985 годом на 28,4%.

Внедрение результатов исследования в практику. Матсриаль диссертации использованы при подготовке 4-х правительственны) документов, утвержденных Кабинетом Министров Туркменистане (1990-1995гг.):"0 неотложных мерах по улучшению положение

женщин, охране материнства и детства, укреплению семьи", "Комплексная программа социального развития и повышения народного благосостояния Туркменской ССР на 1991-2005гг.(Госкомтруд ТССР,Ашхабад, 1989), "Национальная программа по охране репродуктивного здоровья в Туркменистане на 19952000гг.", "Программа здоровья Туркменистана "Лукман" на 19952000гг."; 10 приказов Минздрава Туркменистана: "Об аттестации врачей акушеров-гинекологов и педиатров" N133 от 13.06.86г.; "Об эрганизации врачебных выездных бригад для оказания медицинской томощи женщинам и детям в сельской местности", N203 от >8.08.86г.;"0б оздоровлении матерей, госпитализированных в детские стационары по уходу за больными детьми в возрасте до 2-х лет" N840 зт 10.11.86г.; "Об организации 55 шестикоечных отделений шестезиологии и реанимации и введение в штаты сельских участковых больниц и врачебных амбулаторий, независимо от их соечной мощности и количества обслуживаемого населения, по )Дной ставке врача акушера-гинеколога" N916-A от 03.12.86г.;"0 :ерьезных недостатках в организации медицинской помощи женщинам при искусственном прерывании беременности и овершенствовании работы по борьбе с абортами в республике" N371 )Т 10.10.87.; "Об организации дневных стационаров для женщин с [атологией беременности и детей в Туркменской ССР" N271-А от 4.10.89г.; "Об организации службы планирования семьи в Туркменской ССР" N114 от 28.04.89г.;"0 мерах по улучшению казания медицинской помощи женщинам и детям в республике" ■1269 от 30.07.90г.; "О повышении квалификации средних [едицинских работников детских и родовспомогательных учреждений еспублики" N35 от 08.02.91г.; "О введении должностей акушерок на >АПы" N148 от 18.08.91.г.

По материалам работы изданы 2 коллективные монографии: Медицинская помощь беременным и младенцам в Туркменистане" L993; 1 глава) и "Здоровье матери и ребенка в Туркменском [риаралье" (1994;2 главы); 5 методических

зкомендаций:"Организация ургентной помощи беременным и эженицам в Туркменской ССР" (1986), "Оздоровление женщин в уркменской ССР"(1987), "Принципы оказания лечебно-рофилактической помощи многорожавшим женщинам вне и во

время беременности" (1987), "Резервы снижения материнско смертности в Туркменской ССР" (1988), "Профилактика осложнени кесарева сечения"(1992); учебно-методическое пособие для курсанто факультета усовершенствования врачей "Методика составлени отчета "О медицинской помощи беременным, роженицам родильницам"(1988); методическое пособие для акушеро? работающих самостоятельно "Профилактическая и неотложна доврачебная акушерская помощь на сельском участке в Туркменско ССР" (1990); информационные письма: "Методика проведени контрольных проверок полноты и качества регистрации материнско смертности" (1990), "Разрыв матки" (1990), "Материнская смертност от вирусных гепатитов в ТССР" (1991), "Организация лечебно профилактической помощи женщинам на ФАП" (1991).

Результаты исследований включены в программу подготовки повышения квалификации акушеров-гинекологов на базе ФУ Туркменского государственного медицинского института и Институт охраны здоровья матери и ребенка Минздрава Туркменистана.

Апробация работы. Основные положения работы доложены обсуждены на ежегодных Республиканских научно-практически конференциях (1986-1993), на заседаниях Республиканского научног общества акушеров-гинекологов (1987-1995), на семинарах дл руководителей врачей-интернов (1989-1990), на Республиканско: проблемной комиссии по охране здоровья матери и ребенка пр: Ученом Совете Минздрава Туркменистана (1990,1992), н объединенном пленуме Всесоюзной проблемной комиссии "Экологи и репродуктивная функция женщины в Туркменской ССР" (Ашхабад 1991), на Международном симпозиуме стран Центральной Ази; (Ташкент, 1993), на ХУ Всесоюзном съезде акушеров-гинеколого (Махачкала, 1989), на I и П съездах акушеров-гинеколого Туркменистана (1988,1993), на I Международном Конгресс "Материнская смертность" (Марокко, 1997).

Обсуждение диссертации состоялось на расширенно? заседании Ученого совета НИИ ОЗМР АМН Туркменистан; совместно с Республиканской проблемной комиссией по охра» здоровья матери и ребенка при УМС Минздрава Туркменистан; (31.05.94г.), а также в отделе медико-социальных исследовашп

Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (01.02.96г.).

Положения, выносимые на защиту:

1. Высокий уровень материнской смертности в субэкстремальных климато-географических, экологических, социально-экономических, этнических и демографических условиях Туркменистана - типичной модели Центральноазиатского региона с высокой рождаемостью - обусловлен низким индексом соматического здоровья женщин и неконтролируемой фертильностью, формирующих в совокупности патофизиологические предпосылки цш развития тяжелых акушерских осложнений.

2. Инфраструктура материнской смертности существенно этличается от Центральноевропейской меньшим удельным весом щерших в связи с внематочной и в сроки до 22-х недель маточной переменности, что является следствием этнической ориентированности репродуктивного поведения коренных жительниц 1е на прерывание^ на продолжение каждой наступившей эеременности. Определяющая роль в летальном исходе в пределах сказанного срока гестации принадлежит экстрагенитальным 1аболеваниям, преимущественно инфекционной этиологии, и икушерским осложнениям.

3. Концепция достижения безопасного материнства в регионе с "радиционно высокой рождаемостью предусматривает на ближайшую юрспективу 2 стратегических направления, способных обеспечить ;нижение показателя материнской смертности:

планирование семьи с целью оптимизации штергенетического интервала и возраста последних родов с особым кцентом на многорожавших жительницах сельской местности таршего репродуктивного возраста;

- приоритетное развитие акушерской и вспомогательных служб | центральных районных больницах - коллекторах абсолютного ¡ольшинства патологических родов, предусматривающее обеспечение [нтенсивной терапии беременных групп риска и современных ехнологий родоразрешения на высоком профессиональном уровне.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из ведения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований,

обсуждения результатов, выводов, предложений для внедрения в практику, списка использованной литературы. Работа изложена на 316 страницах машинописи, содержит 75 таблиц, 20 рисунков. Указатель литературы состоит из 343 источников (178 на русском, 165 на иностранных языках).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В соответствии с поставленными задачами методом сплошного наблюдения нами проведено эпидемиологическое изучение МС в Туркменистане на популяционном уровне. Сбор материала проводился в течение 60 месяцев с 01.01.86 по 31.12.90гг. За этот период в республике зарегистрированы 806694 беременности, из них 691 (0,09%) закончились летальным исходом, в том числе 14 - при внематочной беременности, 156 - при сроке беременности до и 521-после 28 недель.

В основу клинико-статистического анализа положено изучение методом выкопировки первичной медицинской документации (карта амбулаторного больного, индивидуальная карта беременной, истории болезни и родов) всех 691 умерших на территории Туркменистана в связи с гестацией женщин. В общей сложности изучены 3464 медицинских документа. С этой целью нами разработана "Карта экспертной оценки случаев материнской смертности",состоящая из 126 вопросов. Под каждым из них проставлены возможные варианты ответов общим числом 896. Все вопросы условно объединены в 11 разделов, шесть из которых отражают социально-биологическую характеристику женщин, акушерско-гинеколошческий и соматический анамнез, течение последней беременности, родов, послеродовою периода, состояние новорожденного^ последующие пять- дают более детальное представление об оперативных вмешательствах и таких смертельных осложнениях, как разрыв матки, сепсис (перитонит), эклампсия, акушерское кровотечение.

Разработанная форма "Наблюдение в женской консультации" позволила ретроспективно проследить за динамикой развития последней беременности с момента взятия на диспансерный учет и

вплоть до родоразрешения, оценить качество обследования на этапе дородового наблюдения. Карта "Виды обследования, проведенные женщине" позволила дать оценку фактическому объему лабораторно-диагностического обследования и организации консультативной помощи со стороны высококвалифицированных и смежных специалистов при наблюдении женщин в женской консультации, при поступлении ее в отделение патологии и на родоразрешение в стационары различного уровня: районного, городского, областного.

Анализ каждого случая МС проводился методом экспертной оценки с позиции обоснованности, полноты и качества оказания медицинской помощи на различных этапах с момента установления факта беременнности. Экспертиза проводилась автором с привлечением группы экспертов из числа высококвалифицированных специалистов медицинского и научно-исследовательского институтов.

При трактовке отдельных понятий придерживались рекомендаций ВОЗ, изложенных в Международной классификации болезней, травм и причин смерти последнего IX пересмотра. При обосновании причины смерти в каждом конкретном случае нами соблюдались следующие принципы: логичность конструкции диагноза, максимальная обоснованность его данными клинического, лабороторного, физикального, патогистологического, секционного исследований, этиологическая и патогенетическая трактовка и временная последовательность развития патологических процессов, повлекших за собой летальный исход. В 211 случаях (30,5+1,8%) причина смерти верифицирована патологоанатомическим вскрытием, в том числе при акушерских кровотечениях в 32,6%, гестозе -в 45,9%, сепсисе-в 26,6%, экстрагенитальной патологии - в 22,4%, разрыве матки - в 19,1%, "прочих" причинах - в 37,5% случаев.

Для сопоставимости полученных результатов исследования с мировой статистикой группировка материала и расчет показателей проводились по критериям ВОЗ. Показатель МС рассчитывали на 100000 живорожденных. В группу МРЖ отнесены роженицы, у которых настоящие роды по счету были пятыми или более. Роженицы со вторыми-четвертыми родами трактовались как повторнородящие.

Методологическая основа решения поставленных в исследовании задач базировалась на системном подходе (Шиган

Е.Н.,1988). Наряду с накоплением банка данных по МС, проводился сбор, анализ и обобщение отчетов всех медицинских учреждений, в составе которых находились акушерско-гинекологические подразделения. Изучены архивные документы и материалы периодически издаваемых сборников Министерства здравоохранения Туркменистана и бывшего СССР; разработаны данные Центрального Статистического Управления Туркменистана по вопросам социально-общественной характеристики популяции рожениц и демографических показателей в республике в период 1970-1990 гг.

По мере накопления банка информации о причинах и факторах, наиболее значимых в формировании высокого показателя МС, предлагагались научно-обоснованные медико-организационные решения, которые принимались на уровне Министерства здравоохранения Туркменистана в виде постановляющих документов. Внедрение их в практическое здравоохранение проводилось в период 1986-1990 годов с последующим мониторингом до 1992-1994гг. Эффективность внедренного комплекса медико-организационных мероприятий на показатель и структуру причин смерти оценена по состоянию на 1995-й год. Полученные в ходе исследования данные обработаны методами математического анализа согласно законам медицинской статистики с использованием современной вычислительной техники, определением интенсивных,экстенсивных,а также показателей наглядности и соотношения (Каспарова Т.Ю., 1988).

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При проведении настоящего исследования мы акцентировали внимание на тех аспектах многогранной проблемы МС, которые позволяли выявить специфические для Туркменистана особенности. Из числа последних наибольшего внимания, на наш взгляд, заслуживают инфраструктура и структура причин МС, большой удельный вес среди умерших и рожениц популяции жительниц сельской местности, многорожавших (МРЖ) и женщин старшего репродуктивного возраста, высокая больничная летальность матерей, чрезвычайно высокая суммарная соматическая заболеваемость и акушерская отягощенность беременных и рожениц в популяции, затрудненная возможность получения квалифицированной

медицинской помощи жительницами сельской местности. Перечисленные особенности в совокупности с обусловившими их причинами и патогенетически значимыми факторами определили предложенные нами региональные подходы к решению проблемы.

Учет в ходе проведенного исследования всех летальных исходов, связанных с гестацией,позволил нам впервые получить в Туркменстане фактический показатель МС по принятым в мире стандартам. Он оказался в два раза выше регистрируемого органами официальной статистики и составил в среднем за изучаемый период 109,9±4,2. При сопоставлении его с аналогичными показателями зарубежных стран установлено, что он в 10-25 раз выше такового в высокоразвитых странах Западной Европы, но в 5 раз ниже показателя в соседнем Афганистане ив 10 раз - большинства государств Африканского континента. Следовательно, по показателю МС, в фокусе которого отражаются уровень социально-экономического развития государства, демографическая ситуация, состояние здравоохранения, Туркменистан занимает промежуточное положение между развитыми и развивающимися странами.

Изучением показателя МС в разрезе отдельных территорий, необходимого для выбора направления концентрации усилий с целью скорейшего получения эффекта в масштабах республики, установлено, что каждая четвертая (27,0+3,2%) из умерших женщин проживала в Дашховузской области - Туркменском Приаралье, признанном зоной экологической катастрофы, где показатель в течение всех лет был достоверно выше среднереспубликанского, составив 136,2+10,0 (0,02<Р<0,05). Показатель в сельской местности -130,1±11,9 больше аналогичного в городе - 61,1+13,7 (Р<0,001), а удельный вес среди умерших жительниц села составляет 70,5±1,7%. Поэтому первоочередными объектами внимания должны стать неблагополучная в экологичеком отношении территория Туркменского Приаралья и сельская местность страны.

Значительная доля МС в смертности женщин фертильного возраста от всех причин - 10,1+1,1% (в развивающихся странах - 1030%, в экономически развитых - менее 2%) с колебаниями от 7,4±1,8% в городе до 12,0±1,5% в сельской местности (Р<0,05) указывает на наличие в республике комплекса проблем в охране

материнства, которые, судя по полученным данным, также более выражены в сельской местности.

Инфраструктура МС отличается от приводимых Фроловой О.Г и соавт.,(1991); Перфильевой Г.Н.,(1994); Шараповой Е.И.,(1994; данных по России меньшей в 2,5 раза долей смертности при внематочной беременности и в первые два триместра при маточной локализации, но большим удельным весом в третьем (2,0+0,3%, 22,6±3,3%, 75,7+1,9% соответственно). В свою очередь заслуживает внимание преобладание среди умерших до 28 недель женщин во втором триместре - 90,4+2,4% против 9,6+2,4% в первом (Р<0,001). Потери в первом триместре по отношению к остальному периоду гестации - 2,2±0,4% существенно ниже 13%, приводимых в литературе (НозЬег§ и.,1994). Указанные особенности являются следствием этнической ориентированности репродуктивного поведения коренных жительниц не на прерывание, а на продолжение беременности.

В группе умерших до 28 недель важно с позиций выбора профилактических направлений выделить летальность, обусловленную добровольным со стороны пациентки прерыванием нормально развивающейся беременности (артифициальный аборт) и ее самопроизвольным либо вынужденным прерыванием по медицинским показаниям по поводу соматической и/или акушерской патологии. Второй из этих двух показателей, по нашим данным, в 40,3 раза превышает первый и свидетельствует о преобладающей связи МС в эти сроки с проблемами в состоянии здоровья женщин. Более половины - 58,9% материнских смертей в эти сроки связаны с самопроизвольным, в том числе у 13,0% женщин привычным, прерыванием беременности, 12,8% - с прерыванием по медицинским показаниям 19,2% умерли беременными. Причиной смерти в общей сложности 90,9+2,6% из этих женщин послужила тяжелая соматическая заболеваемость и/или осложнения беременности.

Таким образом, на основании изложенного можно считать невынашивание в условиях Туркменистана реальным фактором, определяющим показатель и структуру МС. Причины и патогенез спонтанных прерываний различны, однако вне зависимости от этого к невынашиванию в республике предрасполагают климатические факторы аридной зоны: снижение на 24-47% в период летней жары

синтеза яичниками и плацентой в первом триместе прогестерона -одного из основных протекторов беременности (Радзинский В.Е. и соавт.,1994). Положение усугубляется отсутствием полноценной медицинской помощи этому контингенту пациенток и сопровождается ростом абсолютного числа самопроизвольных выкидышей в популяции, удельного веса их по отношению к искусственным абортам и на 1000 женщин фертильного возраста (в 1986г. - 22,7% и 9,0%, в 1992г. - 35,5% и 10,4% соответственно). В большей степени эти тенденции выражены в сельской местности, жительницы которой не всегда имеют возможность получить специализированную помощь.

Роль клинических состояний,определяющих материнскую гмерть, неравнозначна в различных странах. В развивающихся эсновными являются маточные кровотечения, инфекция, гестоз, в развитых - различного рода эмболии. Как показали наши исследования, для Туркменистана характерна, прежде всего, большая доля (65,1%) акушерских причин, в чем проявляется сходство с эазвивающимися странами. Самую большую группу составили 1кушерские кровотечения (27,5+1,7%), но удельный вес их существенно ниже и более весома доля обусловленных греждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты '44,7±3,6%, а при сроке 22-27 недель - 65,7±8,0%). Родовспоможение республики миновало в своем прогрессивном развитии этап, когда треимущественное большинство летальных исходов при акушерских фовотечениях в ближайшие часы после родоразрешения были ¡вязаны с патологией локализации и прикрепления плаценты и тонией матки. В наших наблюдениях не было ни одного случая ;мерти от выворота матки, что также осталось прерогативой [еквалифицированного родоразрешения на дому (Greenwood et J., 1987; Kamara,1988).

Несмотря на высокую оперативную активность в отношении югибших от кровотечения матерей, летальность чаще всего (89,6%) ыла неизбежной ввиду тяжести исходного состояния поступивших в тационар. Восстановление нарушенного гомеостаза требовало оответствующего технического оснащения районных и сельских ольниц, где наступила смерть 70% женщин, умерших от ловотечения.

Далее следуют экстрагенитальные заболевания. Они составляю 23,3+1,6%, при этом более половины - от 57,1% до 65,7%, зависимости от срока беременности, приходится на вирусный гепати "Е". Увеличение удельного веса в структуре причин М( экстрагенитальной патологии некоторые специалисты склонш трактовать как благоприятный признак,объясняя его рос расширением показаний к вынашиванию беременности пр: заболеваниях, наличие которых ранее являлось противопоказание! для зачатия и родов (Соболев В.Б. и соавт.,1992). Однако эт утверждение справедливо в отношении стран с высокой культуро: репродуктивного поведения населения (ВеЬеу, Лоу^оп, 1987). ] менее развитых - матери погибают от инфекционных заболевани: (АсЫого,1987; Кас1у е1 а1., 1989; Kwast, 1992). Преобладание вирусног гепатита "Е",особенно в зоне экологического кризиса, в то время ка в европейских государствах СНГ превалируют сердечно-сосудисты заболевания, сближает Туркменистан с развивающимися странам» но не уравнивает, поскольку там высока смертность матерей и о других социально обусловленных инфекций, не регистрируемых республике.

Третье место заняли септические послеабортные, послеродовы и послеоперационные заболевания -18,5+1,5%.В 49,2±4,4% он] протекали в виде перитонита. Развитию сепсиса в 41,5% случае предшествовали внутриматочные вмешательства, причем боле половины из них - 55,6% составила операция выскабливания полост] матки в связи с самопроизвольным прерыванием беременности Развитие перитонита в 92,1% случаев спровоцировано хирургически! вмешательством, из них в 79,3% кесаревым сечением Суперинфекция внутрибольничными штаммами вследстви скученности рожениц послеродовых отделений и экстренност: оперативного родоразрешения при отсутствии возможности выбор; адекватной антибиотикотерапии создавали благоприятную почву дт роста септических осложнений.

Роль гестоза, как непосредственной причины смерти, н; первый взгляд, не столь велика. Он стоит на четвертом месте ] составляет 12,3+1,2%. Значение его в летальном исходе варьирует 1 широких пределах в зависимости от возраста женщины: от 66,7% ; юных до 8,3% после 30 лет. Однако углубленный анализ показывает

что на самом деле видоизменяется лишь форма разрешения его конечной стадии. У молодых женщин он проявляется поражением сосудов головного мозга и сопровождается появлением приступов эклампсии, в старшем репродуктивном возрасте и у МРЖ реализуется через маточно-плацентарную апоплексию. По нашим данным, у женщин старше 35 лет роль преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты в структуре причин МС в 2,5 раза выше, чем среди женщин моложе 35 лет (22,1 и 8,9% соответственно), причем отслойке в 65,6% случаев предшествовали тяжелые формы гестоза с выраженной клиникой, выявленной при поступлении в стационар.

В группу "прочих" причин, занявших пятое место - 11,6+1,2%, вошли эмболии различного генеза (4,6%), ятрогенные причины (5,2%): осложнения наркоза, смерть от анафилактического и гемотрансфузионного шока.

Последнее, шестое место - 6,8+1,0% заняли разрывы матки. Следует обратить внимание на условность выделения этой группы. В нее отнесены случаи,в которых имел место факт разрыва, хотя смерть женщины могла наступить вследствие последовавшего геморрагического шока, развившегося в дальнейшем гнойно-септического процесса или в результате других осложнений. С нашей точки зрения, такой подход оправдан тем, что позволяет акцентировать внимание специалистов на акушерской ситуации, предшествующей разрыву.

При неизменном преобладании причин,обусловленных осложнениями беременности и родов, структура их менялась в зависимости от срока беременности, возраста пациентки, паритета родов, уровня медицинского учреждения, оказывающего помощь. До 12 недель преобладал послеабортный сепсис и анафилактический шок на введение медикаментозных препаратов, в 13-21 экстрагенитальные заболевания, представленные исключительно вирусным гепатитом "Е", в 22-27 и вплоть до 36 - акушерские кровотечения на почве преждевременной отслойки плаценты, с той разницей, что после 28 недель они конкурировали с соматической патологией и гестозом. При доношенном сроке, и в большей степени при перенашивании, менялся характер природы акушерских кровотечений и возрастала роль разрывов матки.

Юные женщины до 20 лет погибали, главным образом, вследствие гестоза, в возрасте 20-29 лет - чаще в связи с экстрагенитальными заболеваниями, начиная с 30 лет - первое место занимают акушерские кровотечения, удельный вес которых растет прямо пропорционально возрасту женщины. В группе 30-34-летних они составили 34,4%, 40-44 48,7%. Аналогичная зависимость прослеживается по отношению к разрывам матки. В возрастном периоде 20-24 лет он явился причиной смерти 5,4+3,3% матерей, 4044 - 18,0+5,6% (0,02< Р<0,05).

С увеличением порядкового номера родов в возникновении летального исхода беременности и родов возрастает значимость акушерских кровотечений (0,001<Р<0,01 по отношению к перво-, и 0,01<Р<0,02 повторнородящим),разрывов матки (0,001<Р<0,01 и 0,02<Р<0,05 соответственно), пуэрперальной инфекции (0,02<Р<0,05) и снижается значимость гестоза (Р<0,001 к первым родам).

В высококвалифицированных учреждениях республиканского, областного и городского уровня на первый план выходят септические заболевания (36,7%, 25,4% и 36,8% соотвественно), что объясняется высокой хирургической активностью этих учреждений. Этому способствует поступление по линии санитарной авиации тяжелых больных с уже сформировавшейся патологией. В районных, сельских стационарах первые места занимают акушерские кровотечения (30,7% и 52,2% соответственно), что обусловлено контингентом рожениц группы высокого риска по развитию этих осложнений и слабой базой. В ЦРБ, как и в областных учреждениях, второе место принадлежит экстрагенитальным заболеваниям, но на районном уровне они представлены острым течением вирусного гепатита"Е", на областном -соматической патологией неинфекционного генеза.

Для понимания закономерностей формирования высокого уровня МС в регионе Средней Азии важно иметь представление о специфике контингента рожающих женщин. Современная популяция рожениц на 90,2% состоит из жительниц коренного населения, 65,9% проживают в сельской местности. Основной род занятий местных жительниц связан с нерегламентированным физическим трудом в сельском или домашнем хозяйстве. Вне зависимости от места проживания для них характерна традиционно высокая рождаемость, которая, по нашим данным, органично ассоциируется в прямо

пропорциональных соотношениях с материнскими потерями. 54,6% семей относятся к категории многодетных (Атаева А.Т., 1996).

За исключением юных матерей до 20 лет, на каждую 1000 которых приходится родов в 2,1 раза меньше, чем в бывшем СССР, в остальных возрастных группах показатель рождаемости выше в Туркменистане, причем различие в старшем репродуктивном возрасте стремительно увеличивается за счет высокой фертильности женщин туркменской популяции: в 35-39 лет в 3,5, в 40-44 - в 6, в 45-49 - в 10,1 раза. В то же время число абортов на 1000 женщин фертильного возраста в 1,8 раза ниже (54,8 и 98,6 соответственно).Приведенные данные демонстрируют сложившиеся тенденции репродуктивного поведения женщин: в туркменской популяции они отдают предпочтение рождению ребенка, в европейских государствах СНГ -аборту (Попов A.A., 1990).

Согласно полученным нами результатам, беременность и роды в регионе у женщин старше 35 лет, а также у МРЖ таят в себе повышенную опасность летального исхода, что созвучно с результатами исследований других авторов (Пальванова Б.Б., 1989; Токова 3.3., 1990; Binkin N., 1986). Риск MC у женщин старше 35 лет выше в 3,5 раза, старше 40 - в 6,5 раз,у МРЖ в сравнении с повторнородящими - в 3,4 раза, причем степень риска возрастает с увеличением кратности родов от 2,4 при пятых родах до 16 раз - при десятых. Удельный вес таких матерей группы риска по возрасту в популяции рожениц республики составляет 10,0+0,1%, по кратности родов в анамнезе - 19,9+0,1% (город - 14,5%, село - 22,5%); двойной риск по этим параметрам имеют 7,3±0,07%. Сравнение с московской популяцией, в которой доля МРЖ, начиная с четвертых родов, составлет 0,3% (Николаева Е.И.,1990), подчеркивает региональную демографическую особенность республики.

Когорта умерших матерей является составной частью единой популяции рожениц. Все они проживали на территории республики и в равной мере были подвержены воздействию климатических факторов аридной зоны, условия их труда и быта определялись единой социально-экономической ситуацией в государстве; репродуктивное поведение находилось под влиянием сложившихся на данном территориальном пространстве традиций, моральных и нравственных ценностей. Беременность и роды протекали в одном

временном интервале, дородовое наблюдение и родоразрешение - в однотипных учреждениях государственной монополистической системы здравоохранения. Сопоставимость по названным параметрам дает возможность проведения между ними сравнений и позволяет считать полученные результаты корректными.

Группу умерших женщин объединяет также принадлежность к коренным среднеазиатским национальностям (92,5%), проживание в сельской местности (86,4%), в том числе (70,5%) на территории обслуживания первичными учреждениями здравоохранения, где сконцентрирован основной массив социальных и медицинских проблем. В противоположность развивающимся странам, все умершие имели образование, но уровень его у 85,8% по местным критериям был относительно невысоким и, как следствие этого, почти половина из них (48,2+1,9%) занимались неквалифицированным физическим трудом в экологически неблагоприятных для здоровья производственных условиях, каждая третья (34,1+2,3%) была домохозяйкой.

Тенденции репродуктивного поведения, свойственные популяции, среди умерших достигают максимального выражения. Удельный вес матерей группы риска по возрасту составляет 26,9+1,7%, по кратности родов в анамнезе - 39,9+2,2%, что больше, чем в популяции соответственно в 2,6 и 2 раза (Р<0,001). Вместе с тем, вопреки мировой литературе, обращающейвнимание на возрастающую роль в происхождении МС юных женщин до 20 лет, в Туркменистане роды у них отличаются наименьшим риском и относительно меньшим удельным весом МС от общей смертности в этом возрасте - 1,3±0,4%. Мы объясняем данную особенность более зрелым возрастом категории юных рожениц в нашей республике. Положительную роль в данном случае играют консерватизм местных нравов и влияние общественного мнения, сдерживающих широкомасштабное появление опасных беременностей у подростков.

Таким образом, типичные для популяции многорождение, органично связанные с ним короткие интергенетические интервалы и старший репродуктивный возраст матерей, способствуя развитию "синдрома материнского истощения", потенцируют рост МС. Благоприятный исход беременности и родов у этих пациенток возможен при их осознанном подходе к своему здоровью. По нашим

данным, показатель МС среди когорты женщин, не состоявших на дородовом наблюдении был в 7,8 раза выше (818,1+4,9 по сравнению с 105,5±0,8 среди состоявших на учете). Однако приходится констатировать, что забота о здоровье не входит в систему ценностных ориентаций местного населения. Беременные уклоняются от своевременного обследования, контрольных визитов к специалистам, отказываются от дородовой госпитализации. Среди умерших в сроки свыше 28 недель беременности 9,6% на дородовом учете не состояли. Из их числа 76,0±6,0% проживали в сельской местности, 58,0±7,0% относились к категории МРЖ и все были домохозяйками. Следовательно, проживание в сельской местности, многорождение и незанятость общественном производстве ассоциируются с отсутствием дородового наблюдения. Из состоявших на учете первый раз посетили медицинское учреждение до 12 недель 34,4+2,2%, 58,0±2,3% встали на учет в 13-27 недель и 7,4±1,2% - в более поздние сроки. Из числа нуждавшихся в изучаемой группе заблаговременно были госпитализированы в городах половина беременных - 51,3+5,6%, на селе - 31,5±2,9%.

Физическое здоровье является определяющим фактором благоприятного исхода беременности и родов. Многолетними научными исследованиями сотрудников Института охраны здоровья матери и ребенка Минздрава Туркменистана установлено, что экстрагенитальными заболеваниями, исключая болезни зубов, поражены 82% женщин детородного возраста (Радзинский В.Е. и соавт.,1994).По нашим данным, экстрагенитальными заболеваниями, выявленными в далеких от совершенства реальных условиях практического здравоохранения,страдали 74,3±1,9% умерших, причем 76,2% - одновременно двумя нозологическими формами. По сравнению с роженицами в популяции они чаще страдали сердечнососудистой патологией в 22,4, заболеваниями почек - в 12,3, анемией - в 1,8 раза. Распространенность этих заболеваний в изучаемой группе составила соответственно 213,1±17,9%о, 140,1±15,2%о, 397,3+21,4%о, суммарная - 1309,0+27,9%о. Наибольшего значения указанные виды региональной патологии достигали среди умерших от гестоза - 270,2±19,5%о, 283,8±19,8%о, 459,5+21,8%о соответственно, суммарная - 1364,9+30,9%о.

Беременность и роды в группе умерших осложнялись также чаще, чем в общей популяции: акушерскими кровотечениями в 14,6 раз, гестозом - в 6,2, аномалиями родовой деятельности - в 2,2, беременность в 4,3 раза чаще заканчивалась преждевременными родами и в 20,7 - мертворождением. Суммарная частота основных видов акушерских осложнений составила 2938,6%о, в том числе в группе умерших от акушерских кровотечений - 3463,3%о, сепсиса -3608,7%о, разрыва матки - 5659,6%о. Высокая частота экстрагенитальной и акушерской патологии обусловили соответствующий удельный вес оперативных вмешательств. Путем операции кесарева сечения были родоразрешены 44,6+2,3% умерших, с помощью влагалищных оперативных вмешательств - 4,8+1,0%, в популяции соответственно - 2,1±0,02% и 0,6+0,01%,т.е. в 21,2 и 8 раз выше.

Полученные данные позволяют утверждать, что материнская смертность-это, в первую очередь проблема болезней. Согласно критериям оценки состояния здоровья беременных, разработанными О.Г.Фроловой (1990), 94,7% умерших относились к группе высокой степени перинатальною риска. Экстрагенитальные заболевания, на фоне которых развились смертельно опасные акушерские осложнения, представлены анемией, ожирением, гипотонией и пиелонефритом. Все они характерны для республики, распространены среди женщин фертильного возраста вне и во время беременности и обусловлены комплексом региональных факторов.Нашими исследованиями установлен рост

распространенности региональной патологии в популяции беременных. Частота анемии выросла с 83,2+0,8 в 1986 году до 399,8+1,4 в 1992 году на 1000 родов (Р<0,001), сердечно-сосудистых заболеваний с 8,5+0,3 до 9,3±0,3 (0,001< Р<0,01), патологии почек - с 5,8±0,2 до 22,7±0,4(Р<0,001). Особенно неблагоприятная экологическая ситуация сложилась в Дашховузской области, входящей в зону Аральской катастрофы. В этой области темпы пораженности региональной патологией превышают среднереспубликанские (Р<0,001). За изучаемой период частота анемии в популяции беременных области возросла в 4,3 раза, заболеваний почек в 5,8, сердечнососудистой системы - в 2,2,в то

время как по республике в целом - в 3,6; 2,4 и 1,3 раза соответственно.

С точки зрения В.Н.Серова (1989), экстрагенитальные заболевания нарушают адаптацию женского организма к беременности. Поскольку большинство из них протекают с гиповолемией, лежащей в основе патофизиологии гестоза, формируются наиболее тяжелые и прогностически опасные состояния. Не исключено, что компенсаторные механизмы, регулирующие теплообмен в экстремальных условиях за счет усиления потоотделения, причастны к патологическому, по сравнению с "нормой" для беременности, снижению объема циркулирующей крови,являющемуся пусковым механизмом развития гестозов, частота которых, согласно полученным нами расчетам, превышает в 1,4 раза распространенность данного осложнения в среднем по странам СНГ, в 1,7 раза на Украине, в 2,3 раза в Латвии.

Подобный взгляд на возникновение акушерских осложнений позволяет объяснить заметный рост в Туркменистане гестоза увеличением частоты региональных заболеваний, для которых характерна гиповолемия. Как показали проведенные нами исследования, негативные тенденции в здоровье популяции сопровождаются ростом данного осложнения беременности. Частота гестоза возрасла в республике в 1,7, в зоне экологической катастрофы - в 3,1 раза, составив в популяции соответственно 99,6±0,9%о и 124,0±2,1%о (Р<0,001), что значительно выше данных, приводимых в литературе (4,5-5%). В группе умерших частота его составила 501,0%о, достигнув 723,0%о среди погибших от разрыва матки. Обоснованную обеспокоенность вызывает увеличение, наряду с абсолютным числом случаев, удельного веса прогностически неблагоприятных форм: нефропатии Ш степени тяжести ¡0,001<Р<0,01), преэклампсии (0,02<Р<0,05), сочетанных гестозов ;Р<0,001). Если С.Г.Нукушева и соавт. (1989) сообщают о 70,5%, Ю.М.Блошанский и соавт. (1989) о 72,8% сочетанных форм гестоза, :о в Туркменистане удельный вес их в популяции беременных *остигает 91,4±0,5, причем они, ввиду выраженности жстрагенитального компонента, отличаются особой тяжестью ечения.

Одним из исходов дизадаптации организма беременной на фоне экстрагенитальной патологии или в сочетании последней с гестозом является спонтанное либо индуцированное по медицинским показаниям досрочное прерывание беременности. Невынашивание до сих пор ассоциировалось в первую очередь с проблемами плода, новорожденного и перинатальной смертностью. Наши расчета показали опасность невынашивания и недонашивания беременности для жизни матери. Летальность при прерывании ее до 37 недел! выше, чем при доношенном сроке (Р<0,001). Наиболее чреват последствиями для матери интервал 28-36 недель. Прерывание беременности в эти сроки в 7,5 раз опаснее, чем до 28 недель и в 11,4 - по сравнению с доношенной беременностью.

Таким образом, когорте умерших и всей популяции беременных региона присуща высокая соматическая, обусловленная совокупностью объективных факторов заболеваемость, служащая почвой для развития с ранних сроков акушерских осложнений, преобладающих в структуре причин МС. Вместе с тем исход болезни в значительной степени зависит от уровня развития здравоохранения, который определяется состоянием здоровья населения: чем оно хуже, тем лучше должно быть развито медицинское обеспечение (ЬеЮигту,1986).

В Туркменистане создана стройная инфраструктура родовспоможения. Разветвленная сеть медицинских учреждений в сочетании с бесплатным оказанием медицинской помощи на всех уровнях дает ей преимущество перед аналогичными службами многих стран. Однако многолетняя практика финансирования здравоохранения по остаточному принципу^ создала почву для хронического дефицита коечного фонда, кадров. Достаточно указать, что дефицит акушерских коек составлял 50,9+1,2% от числа имеющихся, страдало оздоровление беременных, подготовка их к родам. Особенно напряженная ситуация сложилась в сельском здравоохранении.

В связи с этим еще в рамках СССР была принята концепция приоритетного развития службы детства и материнства (Юсупов С.Г., 1988; Радзинский В.Е. и Орлова В.С.,1987). Реализация ее, начатая в 1986 году, с участием и при поддержке правительственных структур республики, привела к расширению сети амбулаторных

приемов в сельской местности, росту их мощности в крупных городах и районных центрах, к увеличению коечного фонда (на 41,3+1,3% родильных и на 164,6% коек дородовой патологии) с акцентом также на сельскую местность, где число их возросло в 6,7 раза. Почти вдвое (на 82,5±1,8%) увеличилось число акушеров-гинекологов. В результате принятых мер по итогам 1990 года значительно сократился разрыв между фактическим и нормативным показателями обеспеченности населения акушерскими койками (14,3±0,2 и 17,2 соответственно, против 11,3+0,2 на 10000 населения; Р< 0,001).Удельный вес коек дородовой патологии возрос с 10,7+1,6% до 20,0+1,2%, обеспеченность акушерами-гинекологами на 10000 населения с 1,8+0,07 до 2,4+0,08 (Р<0,001).

Помимо этого, исходя из конкретных потребностей и реальных возможностей, нами совместно с Институтом охраны здоровья матери и ребенка и Минздравом республики, впервые научно обоснованы и разработаны с учетом региональных особенностей подходы к снижению МС, способные дать быстрый эффект. В их основу положены следующие принципы: предупреждение беременности у женщин группы высокого риска и их оздоровление; профилактика осложнений наступившей беременности, раннее их выявление и предупреждение прогрессирования патологического процесса; интенсификация оказания медицинской помощи и технологии родоразрешения беременных с осложненным течением беременности.

Исходя из теоретических предпосылок, основанных на результатах проведенных нами исследований, своевременное предупреждение беременности у женщин группы высокого риска по возрасту и паритету, позволило бы предотвратить каждую третью-четвертую материнскую смерть. Созданная нами в 1989 году в Туркменистане служба планирования семьи (Лихачева Т.М.,1990), в отличие от развивающихся стран, не преследует цели снижения рождаемости и ограничения числа детей в семье. С учетом национальных интересов она ориентирована на предупреждение беременности у женщин группы риска в интересах сохранения их жизни и на достижение оптимального интергенетического интервала. Этим она отличается и от аналогичной службы в России, где главной

задачей внутрисемейного регулирования рождаемости является профилактика абортов (Попов А.А.,1990).

С созданием службы и 19 кабинетов планирования семьи к 1992 году возрос в 2,8 раза охват женщин внутриматочной контрацепцией с 61,1±0,3 на 1000 женщин фертильного возраста до 169,0±0,4, число абортов снизилось в 1,4 раза с 42,4±0,02 до 29,4±0,2, в том числе артифициальных - в 1,8 раза (Р<0,001). Показатель рождаемости снизился на 7,8%, в городе - на 11,8%, в сельской местности - на 5,7%.

Произошла оптимизация возрастного состава популяции рожениц в сторону "омоложения" за счет сокращения удельного веса последних в старшем репродуктивном возрасте с 11,0±0,3% до 8,9+0,3% (Р<0,001), в том числе в сельской местности с 12,0+0,3% до 9,3±0,3% (Р<0,001) при одновременном увеличении рожениц до 20 лет с 2,9+0,3% до 4,0±0,3% (0,02<Р<0,05), выраженном в большей мере в юроде - с 4,3+0,4% до 5,8±0,4% (0,01<Р<0,02). Снизился удельный вес МРЖ с 22,5±0,1% до 18,2+0,1% (Р<0,001) с достоверным увеличением доли перво- и повторнородящих (с 24,8±0,1% до 28,2+0,1% и с 52,7+0,1% до 53,6±0,1% соответственно).

Параллельно с предупреждением беременности у женщин группы высокого риска нами впервые в республике разработана первоначально на базе Научно-исследовательского института по охране здоровья матери и ребенка (Атаева А.Т. и соавт.,1993), а затем распространена на всей территории практика оздоровления матерей, госпитализированных в детские стационары для ухода за больными грудными и детьми в возрасте до двух лет. В год с этой целью госпитализируются около 60 тысяч матерей,что составляет 50% от числа рожающих ежегодно, причем 18,5% среди них вновь имеют беременность. Число госпитализированных матерей в период 19871993 гг. составило 423484 или 50,9% от всех женщин фертильного возраста популяции, при этом каждая третья из них - 28,2+0,1% были оздоровлены. В экономическом отношении идея активного выявления больных среди матерей в детских стационарах ценна тем, что позволяет проводить оздоровительные мероприятия без создания дополнительных больничных мощностей и по сути является первым шагом к развитию нового для республики направления реабилитации родильниц.

Высокая соматическая и акушерская отягощенность беременных, дефицит коек дородовой патологии и отказы местных жительниц, особенно МРЖ, от госпитализации в круглосуточные стационары, обусловили поиск новых оптимальных на ближайшую перспективу организационных решений, позволяющих профилакгировать трансформацию осложнений в тяжелые формы. В связи с этим нами были начаты научные разработки, связанные с организацией дневных стационаров для беременных (Розыева Э.Д.,1989; Атаева А.Т., 1992-1996). В настоящее время они эффективно оказывают медицинскую помощь 50% беременных, нуждающихся в госпитализации, причем противопоказания сужены до гестозов тяжелой степени и кровотечений.

Важным шагом в профилактике МСи на этапе родоразрешения явилось создание нами анестезиолого-реанимационной службы. Во всех родильных домах и районных больницах независимо от коечной мощности были развернуты отделения на 6 коек. Адекватное обезболевание дало возможность расширить медицинские показания к оперативному родоразрешению. Удельный вес кесарева сечения возрос более, чем в 3 раза, составив 3,0%, с одновременным снижением летальности в 2 раза. Этому способствовали также дополнения, внесенные в организацию процесса обучения акушеров-гинекологов в субординатуре и интернатуре, предусматривающие обязательное овладение навыками оперативной техники кесарева сечения и ургентных операций. При этом внимание акцентировалось на специалистах, направляемых в районные больницы. Принципиальное значение подобного подхода выразилось в отсутствии летальных исходов в стенах медицинских учреждений в связи с показанной, но не проведенной операцией кесарева сечения, что имело место в происхождении МС в предыдущем пятилетии, в снижении в 2 раза смертности от разрыва матки.

Отдавая должное совершившимся прогрессивным изменениям, мы не рассчитывали на скорый эффект в снижении МС, понимая необходимость определенного периода профессионального роста акушеров-гинекологов и анестезиологов-реаниматологов. Следует отметить, что в концептуальной схеме решения проблемы материнской смертности повышению квалификации не только основных, но и смежных специалистов, нами отводилось

центральное место. Использовались все возможности для повышения уровня теоретических знаний и практических навыков.

Поскольку более половины населения республики проживает в сельской местности, жительницы которой составляют 70,5+1,7% от числа умерших матерей, особое внимание нами уделялось сельскому родовспоможению. Исследования показали, что здравоохранение только теоретически обеспечивает гарантированный доступ к равноценному медицинскому обслуживанию жительниц села и города. Различие обусловлено дефицитом персонала, слабой материально-технической базой и сопровождается неоправданными потерями матерей. Из всех возможных вариантов приближения врачебной помощи жительницам села наиболее целесообразно и приемлемо в условиях республики расширение сети врачебных амбулаторий, как за счет строительства новых, так и за счет перепрофилизации КРД, а в отдельных случаях ФАП. Наряду с расширением сети СБА и СУ Б в эти учреждения введена должность врача акушера-гинеколога независимо от радиуса и численности обслуживаемого населения. Для обеспечения квалифицированной помощью населения, проживающего на территории обслуживания СУБ и СБА, не укомплектованных акушерами-инекологами, при ЦРБ были созданы штатные выездные бригады в составе акушера-гинеколога, терапевта, педиатра, стоматолога и лаборанта.

Наряду с организационными мерами проводились интенсивные научные разработки по изучению региональной патологии. Спектр исследований был широким - от состояния здоровья женщины вне беременности до физиологического и патологического течения беременности и родов (Ордиянц И.М., 1989; Дурдыева О.М., 1990; Озолс А.Л.,1990;Мамедова Л.М.,1992; Ханамова Г.А.,1994; Петров А.М.,1995). На основании полученных данных изменен подход к акушерской тактике при вирусном гепатите "Е" (Хасанова Р.А.,1990). Вместо практикуемого ранее прерывания беременности при данном заболевании начали проводить токолиз до исчезновения признаков острой дистрофии печени, что позволило снизить летальность на 18%. Дополнено понимание механизма развития в условиях региона анемии у беременных (Муратова Ш.Д.,1990; Розыева Э.Д.,1991). Установлена определяющая роль дефицита белка в рационе питания коренного населения (Ходжаева Г.Е.,1992). Эти данные послужили

основой для организации в масштабах республики гарантированного обеспечения беременных основными продуктами питания через специализированные отделы в магазинах по направлению женских консультаций. Выдача направления сразу после установления факта беременности одновременно преследовала важную для наших условий цель привлечь беременную под наблюдение специалистов в ранние сроки.

Исследованиями, проведенными в лабораторно-диагностическом отделе НИИ ОЗМР, у беременных и рожениц республики выявлена высокая обсемененность слизистых оболочек гениталий условно-патогенной микрофлорой (Парцалис Е.М.,1992). В сочетании с физиологической иммунодепрессией, свойственной нормально протекающей беременности, которая в условиях аридной зоны усугубляется в летние месяцы угнетением одновременно гуморального и клеточного звеньев иммунитета, она создает предпосылку для /развития гнойно-септических послеродовых и послеоперационных осложнений. Большему риску развития этих осложнений подвержены МРЖ вследствие выраженности у них каждого из двух обусловливающих заболевание факторов. Это отразилось на структуре причин МС у многорожавших: с увеличением кратности родов возрастает удельный вес гнойно-воспалительных заболеваний. С учетом изложенного были разработаны эффективные методы биологической санации гениталий беременных, позволившие снижать гнойно-воспалительные заболевания после родов в 3,5 раза, после кесарева сечения - в 8 раз.

Снизить эпидемиологическую напряженность в переполненных акушерских стационарах позволила внедренная нами на территории всей республики ранняя выписка родильниц домой на третьи сутки. Этому решению в свою очередь предшествовала разработка методики хирургической обработки пуповинного остатка на вторые сутки жизни новорожденного. Ранняя выписка родильниц из стационара в масштабах республики не только свела к минимуму риск внутрибольничного суперинфицирования, но и сыграла важную роль в разрешении проблемы дефицита родильных коек без дополнительных капиталовложений.

Внедрение на всех административных территориях комплекса научно-обоснованных мероприятий, ставших приоритетными в

деятельности органов и учреждений здравоохранения Минздрава Туркменистана, позволило вследствие расширения базы службы родовспоможения, увеличения удельного веса беременных и рожениц, получающих квалифицированную медицинскую помощь, изменить ситуацию в республике. Материнская смертность к 1990 году снижена на 18,0%, к 1995 - на 28,4% по сравнению с 1985 годом, предшествующим началу проведения данной работы, показатель составил соответственно 111,7 и 97,6 по сравнению со 136,3 (Атаева А.Т., 1993,1996). Сравнительный с 1995 годом анализ выявил существенные изменения в инфра- и в структуре причин смерти. Среди умерших не зарегистрированы летальные исходы, связанные с внематочной локализацией беременности. Этому несомненно способствовало создание в каждой ЦРБ самостоятельных гинекологических отделений. В предыдущем пятилетии 76% пациенток с данной патологией и самопроизвольным прерыванием беременности в сроки до 28 недель получали помощь в общехирургических отделениях ЦРБ, где страдали диагностика, своевременность и качество оперативных вмешательств.

В 2,2 раза снизилась доля умерших в сроки до 28 недель беременности с 22,6+3,3% до 10,3+2,8% (0,01<Р<0,001). Важно отметить, что наряду с внематочной беременностью, не зерегистрированы летальные исходы от артифициальных абортов, число которых в популяции не достигавшее и на момент начала исследования масштабов, характерных для европейских государств СНГ, с внедрением в практику кабинетов планирования семьи современных средств контрацепции, сократилось с 31,3 до 17,5 на 1000 женщин фертильного возраста. Позитивную роль в совершившихся изменениях сыграло также внедрение "мини-абортов", которые сопровождаются минимальным риском ближайших осложнений.

В снижении МС до 28 недель беременности просматриваются 2 основных направления: от септических осложнений и вирусного гепатита "Е". Полноценная санация очагов хронической и профилактика восходящей инфекции гениталий снизили вероятность развития септических осложнений в случае самопроизвольного прерывания беременности. Оказание квалифицированной помощи пациенткам в пределах гинекологического, а не общехирургического

стационара, как было в большинстве районов ранее, также имело значение в снижении смертности от данной патологии. Снижению смертности от вирусного гепатита "Е" в период становления функции плаценты способствовала тактика пролонгирования беременности и отказ от усугубляющей тяжесть состояния больных транспортировки в областные центры.

Эффективность проведенных медико-организационных мероприятий на МС от отдельных причин была неодинаковой и определялась в значительной мере соотношением управляемых и неуправляемых факторов в возникновении причины, повлекшей летальный исход. В большей степени - в 2,3 раза снизилась МС от разрыва матки (с 7,5 до 3,2), чему способствовало создание анестезиолого-реанимационной службы. Обращает на себя внимание отсутствие среди умерших от разрыва матки по рубцу после предшествующего кесарева сечения, что свидетельствует об обоюдной настороженности самой беременной и медицинского персонала, обеспечивающей в подобных ситуациях благоприятный исход.

МС от гнойно-септических послеабортных, послеродовых и послеоперационных осложнений снизилась, по нашим данным, в 1,6 раза (с 20,4 до 12,7). Снижение в большей степени - в 3,2 раза (с 10,1 до 3,2) связано с уменьшением летальных исходов от сепсиса, прежде всего, послеабортного, и в меньшей - от послеоперационных перитонитов - на 7,8% (с 10,3 до 9,5), в связи с чем произошло относительное повышение его удельного веса в структуре гнойно-септических причин МС с 49,2% до 75,0%. Столь значимое снижение показателя от септических осложнений, которые в 1995 году в структуре причин смерти перешли с третьего на пятое место, стал возможен, на наш взгляд, благодаря внедрению современных перинатальных технологий, позволивших снизить внутрибольничную инфекцию, совершенствованию техники оперативных вмешательств и биологической коррекции микроэкологии нижнего отдела гениталий.

МС от экстрагенитальных заболеваний снизилась на 16% (с 25,6 до 21,6), причем полностью за счет вирусного гепатита "Е". Смертность матерей от этой патологии уменьшилась в 2 раза - с 14,6 до 7,2, но на 30,9% (с 11,0 до 14,4) возросла от неинфекционной соматической патологии. В результате удельный вес вирусного

гепатита "Е" среди причин смерти от экстрагенитальных заболеваний снизился с 57,1% до 33%.

Гораздо менее выраженным, вопреки ожиданиям, оказался эффект проведенных мероприятий в отношении акушерских кровотечений. Смертность снизилась на 7,9% - с 30,2 до 27,8 за счет отсутствия летальных исходов, связанных с неправильной плацентацией, и снижения послеродовых гипо-, атонических - на 49,5% (с 9,5 до 4,8). На этом фоне смертность, обусловленная преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, возросла с 13,6 до 18,2 (на 33,8%), а удельный вес отслойки плаценты в структуре причин смерти от кровотечений возрос с 44,7% до 65,6%. Снижению смертности от послеродовых кровотечений способствовала активная тактика ведения родов в группе рожениц с факторами риска развития слабости родовой деятельности (что снизило частоту послеродовых кровотечений в популяции) и более радикальные методы остановки развившегося кровотечения. Летальные исходы в связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты сопровождались ростом тяжелых гестозов, смертность от которых возросла на 12% (с 13,3 до 15,1).

Заметно возросла смертность в группе "прочих" акушерских причин - на 32% (с 12,7 до 16,7), в связи с чем они, поменявшись местами с септическими заболеваниями, заняли в структуре причин смерти третье место, что, согласно данным литературы, соответствует современным тенденциям. В этой группе показатель увеличился от тромбоэмболии (с 5,1 до 8,7) и ятрогенных причин (с 5,7 до 7,2), обусловленных анафилактическим шоком на введение медикаментозных средств.

Анализ показал, что снижение МС более выражено на уровне центральных районных больниц (69,4%), где эффект достигнут преимущественно в результате уменьшения летальности от вирусного гепатита "Е" и разрывов матки, в городских учреждениях - в результате снижения септических осложнений.

Получение реальных результатов продемонстрировало адекватность предложенных подходов, но устойчивое снижение показателя МС в перспективе требует концептуального обоснования дальнейшей тактики и поиска новых резервов. Данные проведенного нами исследования с достоверностью показали, что в основе МС в

условиях республики заложена высокая соматическая заболеваемость топуляции беременных. Медико-организационные меры позволяют снизить летальность, но не заболеваемость. Профилактика региональных заболеваний на популяционном уровне требует устранения либо рациональной коррекции причинных факторов и толучения здорового поколения женщин путем оздоровления жружающей среды, социально-экономических преобразований, вменения образа жизни населения. По экономическим и -ехническим причинам устранение неблагоприятного воздействия юследствий экологической катастрофы на природу и человека ребуст длительного периода времени. Поэтому концептуальная :хема снижения МС в сложившихся условиях должна федусматривать неотложные меры, способные дать быстрый эффект, *еры средней срочности и долгосрочные.

Наиболее быстрый и надежный эффект может быть получен федупреждением беременности высокого риска путем [нутрисемейного регулирования рождаемости. Наши данные [оказывают, что возможности созданной службы планирования емьи реализованы на одну четверть. В развитых странах мира с [изкими показателями МС эффективными средствами контрацепции :ользуются от 40 до 65% женщин фертильного возраста, в уркменистане в 1992 году - впервые 16,9%. В получении ожидаемого ффекта имеет значение также контингент женщин, охваченных онтрацепцией. Известно, что удельный вес много- и асторожающих женщин старшего репродуктивного возраста выше реди жительниц сельской местности, а к средствам контрацепции аще обращаются жительницы города. Поэтому в перспективе педует целенаправленно формировать эту когорту, вовлекая в нее зггельниц села.

Больше времени и капиталовложений потребует дальнейшая птимизация службы родовспоможения. Достижения иомедицинских наук привели к тому, что теоретически большинство атеринских потерь может быть предотвращено, но в практической гйствительности спасение жизни зависит от доступности шественной медицинской помощи.

Приметой современного родовспоможения является зтенсификация оказания медицинской помощи беременным,

роженицам и родильницам, а понятие "интенсивное ведение больных" включает контроль за системами жизнеобеспечения организма. Материально-техническая база здравоохранения республики не располагает необходимым для этого потенциалом. Особенно уязвима база сельского родовспоможения, несопоставимая с бременем возложенной на него ответственности. В районных больницах, где родоразрешаются не просто более половины женщин республики (56,6±0,1%), но оказывается помощь 59,1+0,4% роженицам, страдающим гестозом, в том числе 61,1+3,5% пре-, эклампсией, 47,8±1,4% с дородовыми и 72,9±0,9% послеродовыми кровотечениями, производится 40,4±0,8% всех кесаревых сечений, диагностика основана преимущественно на рутинных методах и личном клиническом опыте специалистов.

Поскольку основные проблемы сосредоточены на селе, сельскому здравоохранению должно быть отведено приоритетное значение, при этом необходимо выделить несколько наиболее важных направлений: модернизация уже созданной материально-технической базы, рациональное ее использование, приближение врачебной помощи жительницам села, повышение квалификации медицинского персонала, перенос акцентов с оказания лечебной помощи на профилактику и реабилитацию. Основным объектом внимания и вложения средств должны стать центральные районные больницы, где сосредоточено оказание стационарной плановой и ургентной помощи абсолютному большинству рожениц. Однако нельзя ожидать перемен к лучшему, пока не будут доведены до современного уровня учреждения периферийного здравоохранения, в радиусе обслуживания которых проживает более половины населения республики.

Проблема МС не имела бы таких масштабов и решалась успешнее при более высоком индексе здоровья женщин. Реализованные и предлагаемые на перспективу медико-организационные мероприятия позволяют снизить летальность, но заболеваемость беременных - мощный макрофакгор материнской смерности, остается на высоком уровне. Для дальнейшего снижения МС необходимо добиться здорового поколения женщин фертильного возраста через решение экологических и социально-экономических проблем на государственном уровне. В настоящее время

претворяются в жизнь правительственные меры, направленные на смягчение, а в перспективе на устранение экологической напряженности в республике. Вопросы социально-экономического благоустройства общества вошли в "Комплексную программу социального развития и повышения народного благосостояния Туркменистана на 1991-2005гг.", "Лукман" ("Здоровье") до 2000г., а также в программу ЮНИСЕФ "Аспер" на 1997-2000 гг. для региона Туркменского Приаралья. С улучшением социально-экономического благосостояния жизни населения новая концепция снижения МС будет базироваться на вовлечении его в укрепление своего здоровья на коммунальном уровне, а деятельность правительства переориентирована на развитие программ, поддерживающих принципы здорового образа жизни. Накопленный опыт снижения МС и большие резервы позволяют прогнозировать дальнейшее снижение показателя к 2000 году на величину, определяемую эффективностью реализации указанных программ.

ВЫВОДЫ

1. Показатель материнской смертности, на долю которой в общей смертности женщин фертильного возраста в Туркменистане приходится 10,1±1,1% (в городе - 7,4+1,8%, в сельской местности -12,1+1,5%; Р<0,05), по итогам 1986-1990гг. составил 109,9±4,2 на 100000 живорожденных, что в два раза превышает регистрируемый органами официальной статистики. В популяции сельских женщин он выше по сравнению с городскими -130,1+11,9 и 61,1+13,7 соответственно (Р<0,001).

2. В структуре причин материнской смертности первое место занимают акушерские кровотечения (27,5±1,7%), среди которых 44,7±3,6%приходится на преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты; второе экстрагенитальные заболевания (23,3±1,6%), в том числе 57,1+3,9% составляет вирусный гепатит "Е"; третье - септические заболевания (18,5+1,5%), представленные на í9,2+4,4% послеоперационным перитонитом; четвертое - гестоз '12,3±1,2%); пятое - группа "прочих" причин (11,6+1,2%, в городской популяции - 22,7±4,8%; 0,02<Р<0,05); шестое - разрывы матки ;б,8+1,0%).

3. Риск материнской смертности ассоциируется со старшим репрдуктивным возрастом матери и кратностью родов более пяти. Максимального значения связь с возрастом достигает после 40 лет, когда риск летального исхода повышается в 4,4 раза. Среди причин смерти в старшем репродуктивном возрасте преобладают акушерские кровотечения, удельный вес которых колеблется от 34,4+4,0% в 30-34 до 48,7±4,2% в 40-44 года (0,01<Р<0,02). Первые роды в два раза опаснее вторых; начиная с пятых, риск возрастает от четырех раз при седьмых родах до 16 при десятых. С увеличением порядкового номера родов достоверно возрастает в структуре причин смерти удельный вес акушерских кровотечений, разрывов матки, пуэрперальной инфекции.

4. В социально-биологической характеристике умерших матерей преобладают женщины ниже среднего роста (156,0±0,23см) с нарушением жирового обмена (63,2±2,3%), коренной национальности (80,8+1,5%), проживающие в сельской местности (86,4+1,3%), с относительно низким общеобразовательным цензом, занятые тяжелым физическим трудом в экологически неблагоприятных условиях (48,2%) или ведением домашнего хозяйства (34,1±2,3%), репродуктивное поведение которых ориентировано на многодетность (48,1±3,3%).

5. Материнская смертность обусловлена низким индексом соматического здоровья популяции беременных в Туркменистане. Экстрагенитальные заболеваения, на фоне которых возникают тяжелые осложнения беременности, выявлены у 74,3+1,9% умерших женщин. Фоновыми региональными заболеваниями являются анемия, частота которой в популяции рожениц составила 219,7+0,5%о, в группе умерших 397,3+21,4%о (Р<0,001); вегето-сосудистая дистония - 9,5±0,1%о и 213,1±17,9%о (Р<0,001), заболевания почек - 11,4±0,5 и 140,1+15,2%о (Р<0,001) соответственно. Значимость этих заболеваний особенно велика среди умерших от гестоза - 459,5+21,8%о, 270,2+19,5%о(0,02<Р<0,05) и 283,8±19,8%о (Р<0,001) соответственно.

6. Среди акушерских факторов риска материнской смертности ведущее место принадлежит гестозу, распространенность которого в популяции рожениц составляет 80,7±0,4%о, в группе умерших -501,0±21,9%о (Р<0,001); невынашиванию и недонашиванию

беременности, особенно в сроки 28-36 недель, когда материнская смертность повышается в 6,3 раза.

7. В зоне экологической катастрофы Туркменского Приаралья заболеваемость и темпы пораженности популяции беременных выше республиканского уровня. Частота анемии в зоне кризиса возросла с 1985 до 1994 года в 4,3, заболеваний почек в 5,8, сердечно-сосудистой системы в 2,2, гестоза в 3,1 раза, уменьшился удельный вес нормальных родов в 2,2 раза, в то время как по республике в целом -в 3,6; 2,4; 1,3; 2,1; 1,7; 1,4 раза соответственно. Статистчески достоверно увеличился удельный вес прогностически неблагоприятных форм гестоза: тяжелой нефропатии, пре-,эклампсии, сочетанных форм, удельный вес которых составляет 91,4+0,5%. Материнская смертность в зоне экологической катастрофы также выше республиканской (136,2+10,0; 0,02<Р<0,05).

8. В деятельности амбулаторного звена службы родовспоможения основной акцент делается на работу с больными беременными женщинами: 57,2±0,2% всех посещений сделаны беременными (в городе - 49,7+0,3%, в районных центрах -71,0+0,3%; Р<0,001).

9. Абсолютное большинство рожениц (60,1+0,1% всей популяции и 79,6±0,1% жительниц сельской местности) родоразрешаются в условиях центральных районных больниц. В этих стационарах получают помощь 59,1+0,4% рожениц республики, страдающих гестозом, в том числе 61,1+35% преэклампсией; 47,8±1,4% дородовыми и 72,9+0,9% послеродовыми кровотечениями, 58,4±1,9% рожениц с летальным исходом, производится 40,4+0,8% кесаревых сечений и 53,5±3,2% плодоразрушающих операций, накладывается 72,7+2,4% акушерских щипцов.

10. Жительницы сельской местности имеют меньше возможностей для получения квалифицированной акушерско-гинекологической помощи по сравнению с горожанками. В сельских районах, на которые приходится 77,2±0,1% родов, работают 45,3+2,7% акушеров-гинекологов, в городе 22,8+0,3% (Р<0,001) и 54,7+2,4% (0,01<Р<0,02), число родов в год на одного специалиста составляет 214 и 76 , число беременных - 245 и 60 соответственно.

11. Разработанная и внедренная система научно-обоснованных медико-организационных мероприятий по снижению материнской смертности (1987-1994гг.), в основу которой были положены формы и методы оздоровления женщин фертильного возраста на всех этапах оказания медицинской помощи, включающие создание терапевтических отделений для матерей в детских больницах, дневных стационаров для беременных, анестезиолого-реанимационных отделений и штатных выездных бригад в центральных районных больницах, введение должностей патронажных акушерок, акушеров-гинекологов в штаты сельских участковых больниц и врачебных амбулаторий, создание дополнительных фельдшерско-акушерских пунктов, службы и сети кабинетов планирования семьи, увеличение выпуска и усовершенствование системы подготовки акушеров-гинекологов, оптимизацию акушерской тактики при осложненном течении беременности и интенсификацию технологии родоразрешения, позволила в последние годы изменить ситуацию в стране, снизить в 1995 году материнскую смертность на 28,4% по сравнению с 1985 годом и прогнозировать дальнейшее ее снижение.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

1. Подходы к снижению материнской смертности должны быть комплексными, с включением медико-организационных, экономических, экологических и социально-психологических мероприятий, направленных на нейтрализацию как индивидуальных, так и популяционных факторов риска, и проводиться с учетом региональных особенностей на государственном, общественном, семейном и личностном уровнях.

2. Дальнейшая оптимизация службы родовспоможения связана с переориентацией количественных стандартов на качественные путем модернизации и повышения фондовооруженности существующей базы. Реформы следует начинать с сельской местности, где сосредоточены самые серьезные проблемы экономики, культуры, здравоохранения.

3. Приоритетное развитие по усилению материально-технического и кадрового обеспечения необходимо уделять

родовспоможению в сельской местности. Ресурсы следует вкладывать в первую очередь в укрепление центральных районных больниц, ответственных за оказание квалифицированной акушерско-гинекологической помощи абсолютному большинству жительниц села и республики в целом. Совершенствование родовспоможения на уровне центральных районных больниц целесообразно проводить в следующих направлениях: строительство типовых, технически оснащенных зданий для родильных отделений, создание резервных помещений; открытие самостоятельных отделений патологии беременных; обеспечение круглосуточных дежурств акушера-гинеколога и анестезиолога-реаниматолога; повышение уровня технического оснащения реанимационных отделений и лабораторно-диагностической службы с уделением прицельного внимания службе крови; создание отделения восстановительного лечения; увеличение охвата и повышение качества оздоровления матерей в детских стационарах; организация сплошной, многозвеньевой системы повышения квалификации акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, терапевтов, акушерок, лаборантов.

4. Для обеспечения более полного объема квалифицированной помощи родоразрешение жительниц сельской местности целесообразно сконцентрировать в центральных районных больницах, плановое оперативное родоразрешение и досрочное прерывание беременности по медицинским и социальным показаниям - в областных родильных домах.

5. Продолжение перепрофилизации колхозных родильных домов в сельские врачебные амбулатории обеспечит приближение врачебной помощи жительницам села. Развертывание на базе сельских участковых больниц дневных стационаров позволит рационально использовать уже созданный коечный фонд для профилактики осложнений беременности и реабилитации родильниц по месту их жительства.

6. Для оздоровления сельских жительниц группы высокого риска во время и вне беременности важно провести на базе первичных учреждений здравоохранения комплекс мероприятий: организационных (оснащение фельдшерско-акушерских пунктов физиотерапевтическим оборудованием, обучение медицинского персонала лечебно -оздоровительным процедурам, выделению групп

риска, санитарно -просветительной работе с мужьями, воспитанию санитарно -гигиенических навыков у девочек и девушек); профилактических (формирование у населения здорового образа жизни, планирование семьи, коррекция питания, закаливание); лечебных (санация полости рта, нижнего отдела гениталий, лечение анемии, заболеваний мочевыводящих путей, восстановительное лечение после гестоза, самопроизвольного прерывания беременности, оперативных вмешательств).

7. В учреждениях первичного звена родовспоможения необходимо повысить роль акушерки. Программа их подготовки нуждается в пересмотре в сторону адекватности обучения практическим обязанностям с учетом национальных традиций и местных условий. Подготовка врачей для сельской местности также должна учитывать специфику условий работы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Организация ургентной помощи беременным и роженицам в Туркменской ССР // Методические рекомендации,- Ашхабад, 1986.-21с. (соавт. Радзинский В.Е., Пальванова Р.Б.).

2. Принципы оказания лечебно-профилактической помощи многорожавшим женщинам вне и во время беременности //Методические рекомендации. - Ашхабад, 1987,- 23с.(соавт. Пальванова Р.Б., Радзинский В.Е.).

3. Оздоровление женщин в Туркменской ССР //Методические рекомендации. - Ашхабад, 1987.- 24с.(соавт.Радзинский В.Е.,Лихачева Т.М., Ковшарова С.И., Ордиянц И.М., Годжаева А.О.).

4. Программа дальнейшей оптимизации акушерско-гинекологической помощи населению Туркменской ССР // Актуальные вопросы охраны материнства и детства Туркменской ССР.- Ашхабад, 1987.- С.З-8.(соавт.Радзинский В.Е.).

5. Методика составления отчета "О медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам" и анализ деятельности родовспомогательных учреждений // Учебно-методическое пособие для врачей-курсантов ФУВ.Ашхабад,1988.- 28с. (соавт. Юлина Е.П., Атаджанова Р.К., Проценко Н.И.).

6. Резервы снижения материнской смертности в Туркменской ССР // Методические рекомендации.- Ашхабад, 1988,-27с.(соавт.Радзинский В.Е., Пальванова Р.Б.).

7. Региональные особенности медико-социальных аспектов материнской смертности и пути ее снижения в условиях высокой рождаемости //Тезисы докладов XY Всесоюзного съезда акушеров-гинекологов.- Махачкала, 1989.- С.516-517.

8. Профилактическая и неотложная доврачебная акушерская помощь на сельском участке Туркменской ССР //Методическое пособие для акушерок, работающих самостоятельно.- Ашхабад, 1990,-30с.(соавт. Мартынов К.А.).

9. Оздоровление женщин, находящихся по уходу за больными цетьми в детских отделениях // Тезисы докладов ГУ съезда акушеров-гинекологов Киргизии.- Бишкек, 1991.- С.66.(соавт. Николенко Т.Н., Ковшарова С.И., Лихачева Т.М.).

10. Перинатальная смертность по родовспомогательным ;тационарам республики //Материалы 52-ой научно-практической ■сонфсренции профессорско-преподавательского состава Туркменского медицинского института,- Ашхабад, 1992.- С.20.(соавт. Алиева С.Г.,Торонджадзе Э.В., Ковшарова С.И., Эрешева И.К.).

11. Осложнения родов у женщин в Туркменистане //Там же.-

2.21.

12. Профилактика осложнений кесарева сечения // Методические рекомендации,- Ашхабад, 1992.- 20 с.(соавт. Озолс Ш., Радзинский В.Е. Мамедова Л.М., Ялкабов Н., Аннаназарова М., (аллыева Б.).

13. Медицинская помощь беременным и младенцам в Туркменистане. - Ашгабат, 1993,- 172 с./под ред. В.Е.Радзинского соавт. Атаева А.Т., Ковшарова С.И., Радзинский В.Е., Озолс A.A.).

14. Организация медицинской помощи беременным в уркменистане // Тезисы докладов II съезда акушеров-гинекологов уркменистана. - Ашгабат, 1993. - С.61.

15. Гинекологическая помощь в Туркменистане /Гинекологическая заболеваемость и бесплодный брак в 'уркменистане. - Ашгабат, 1993. - С.5-10. (соавт. Ханамова Т.А.).

16. Гинекологическая заболеваемость в городской и сельской местности Туркменистана // Там же. - С.15-22. (соавт. Ханамова Т.А., Лихачева Т.М.).

17. Эффективность региональной программы планирования семьи в Туркменистане // Там же. - С.25-32. (соавт. Лихачева Т.М.).

18. Осложнения беременности и родов // Здоровье матери и ребенка в Туркменском Приаралье,- Киев, 1994.- С.32-47. ( соавт. Муратова Ш.Д., Шаджиев К.Ш., Моммадов А.М., Халлыева Г.Х.).

19. Материнская смертность и пути ее снижения // Там же. -С.48-71.

20. Акушерские кровотечения как причина материнской смертности // Материалы 55-ой научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава ТГМИ. - Ашгабат, 1995. -С.12-13. (соавт. Розыева Э.Д., Петров А.М., Айтжанова Ж.Н.).

21. Планирование семьи жительницами села в регионе с высокой рождаемостью //Там же.-С.108-109. (соавт. Гиджикова К.А., Джерняева Г.К., Айтжанова Ж.Н.).

22. Роль медико-генетического консультирования в дородовой диагностике //Здравоохранение Туркменистана.-1995,- N3,- С. 35-38. (соавт. Тураева Ш.М.).

23. Multipara women morbidity and mortality in Turkmenistan //IntJ.Gynecol.Obstet.- 1995.- Suppl.l.- Vol.46.- P.23.(Orazmuradov A.A., Petrov A.M., Khalmuradova N.R.).

24. Maternal mortality (MM) in multipara women (MPW) and ways of its reduction //The First World Congress on maternal mortality -Morocco, 1997. - P.67-68.(Radzinsky V.E.).

25. Efficiency of realization of the state program on decreasing of maternal mortality (MM) in Turkmenistan //The First World Congress on maternal mortality.- Morocco, 1997.- P. 68-69. (Radzinsky V.E.).