Автореферат и диссертация по медицине (14.01.27) на тему:Региональная комплексная модель ранней профилактики употребления психоактивных веществ в детском и подростковом возрасте

На правах рукописи

005060190

ДВОРНИЧЕНКО Людмила Анатольевна

Региональная комплексная модель ранней профилактики употребления психоактивных веществ в детском и подростковом возрасте (па примере Белгородской области)

14.01.27 - Наркология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О МАЙ 2013

Москва, 2013

005060190

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Макаров Виктор Викторович

Официальные оппоненты:

Киржанова Валентина Васильевна — доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отделения эпидемиологии Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный научный центр наркологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Бузик Олег Жанович — доктор медицинских наук, заместитель директора Государственного казенного учреждения здравоохранения «Московский научно-практический центр наркологии Департамента здравоохранения города Москвы»

Ведущая организация:

Федеральное Государственное бюджетное учреждение «Московский научный исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 25 июня 2013 года в 11-30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.051.01 при ФГБУ «Национальный научный центр наркологии» Минздрава России, по адресу: 119002, Москва, Малый Могильцевский переулок, домЗ.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Национальный научный центр наркологии» Минздрава России.

Автореферат разослан «Л- мая 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат биологических наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Проблема употребления психоактивных веществ (далее - ПАВ) среди несовершеннолетних оценивается как одна из самых актуальных медико-социальных проблем в нашей стране (Кошкина Е.А., 2001; Кошкина Е.А. и соавт., 2009; Иванец H.H. и соавт., 2010; Киржанова В.В., 2010). С 2000 года отмечается значительное увеличение показателей общей и первичной заболеваемости, учтенной распространенности наркологических расстройств среди детского населения (Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2005, 2006, 2009; Кошкина Е.А., Вышинский К.В. и др., 2009).

Отмечены значительные отличия в употреблении ПАВ детьми и подростками в разных регионах Российской Федерации (Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2002; Кошкина Е.А., Корякин С.Я., Царев С.А., 2002; Леонтьева М.В., 2009; Чащина O.A., Усов Г.М., Титов Д.С., 2010; Кошкина Е.А. и соавт., 2010; Рыбакова Л.Н., Мирошниченко Л.Д., Мирошниченко Е.Л. 2012). Каждый регион является уникальным сочетанием различных медико-социальных факторов, в результате взаимодействия которых и развивается наркологическая ситуация.

Анализ причин употребления ПАВ давно представляет интерес для научных поисков. Описание факторов риска употребления ПАВ (Попов Ю.В., Бруг A.B., 2005; Кислицына O.A., 2009; Арзуманов Ю.Л. и соавт., 2003, 2005; Арзуманов Ю.Л., 2012; Можгинский Ю.Б., 2009; Ахметова O.A. и соавт., 2009; Ахметова O.A., Слободская, 2010; Яковлев А.Н. и соавт., 2012) является первым этапом на пути разработки активных профилактических мероприятий в отношении детей группы риска.

В настоящее время разработаны и апробированы программы универсальной (неспецифической) профилактики для определенных возрастных групп — школьников младших, средних и старших классов (Сирота H.A., Ялтонский В.М., Лыкова Н.М., 2003; Сирота H.A., Ялтонский В.М., Петунс О .В., 2004; Александров A.A. и соавт., 2009). Однако в данных работах недостаточно представлена интеграция предложенных программ в межведомственную систему мер профилактики на уровне административно-территориального образования.

Крайне важные в профилактике вопросы раннего выявления потребителей ПАВ обсуждаются только в отдельных работах (Корякин С.А., Киселева Ж.В., 2009; Брюн Е.А., Габрильянц O.A., Мягкова М.А., 2012), большинство из них сосредоточены на теме тестирования учащихся на употребление наркотиков (Макушкин Е.В. и соавт., 2011; Клименко Т.В., Козлов A.A., 2011; Никитина Н.М. и соавт., 2012), что искусственно сужает и формализует подход к решению данной проблемы.

Единичны работы, в которых представлены апробированные эффективные профилактические модели употребления ПАВ несовершеннолетними, обеспечивающие высокий уровень раннего выявления потребителей ПАВ и широко охватывающие профилактической работой целевую группу (детей и подростков) на отдельной административной территории - район, город, регион (Волков A.B., Зиновьева М.А., 2011).

Таким образом, требуется дальнейший поиск, разработка и внедрение новых организационных и лечебно-профилактических технологий (Кошкина Е.А., Паронян И.Д., Валькова У.В., 2009).

Все вышеизложенное обусловило актуальность темы настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать научно обоснованную региональную комплексную модель ранней профилактики употребления психоактивных веществ в детском и подростковом возрасте.

Задачи исследования

1. Проанализировать эпидемиологические особенности употребления психоактивных веществ несовершеннолетними в регионе.

2. Определить медико-социальные особенности у детей и подростков, употребляющих ПАВ.

3. Разработать эффективную систему мер раннего выявления несовершеннолетних потребителей ПАВ.

4. Разработать и внедрить региональную комплексную модель ранней профилактики употребления психоактивных веществ в детском и подростковом возрасте.

Научная новизна исследования

Впервые проведен комплексный эпидемиологический, медико-статистический анализ наркологической ситуации в Белгородской области и

4

выявлены медико-социальные особенности несовершеннолетних, употребляющих ПАВ.

Впервые создана и внедрена система раннего выявления, основанная на использовании разработанного скринингового инструмента оценки значимости факторов риска (Шкала риска) употребления ПАВ для организации потока несовершеннолетних группы риска в наркологическую службу, что обеспечивает высокий уровень первичного выявления потребителей ПАВ на доклиническом этапе.

Впервые на доклиническом этапе наркологических расстройств применен мультидисциплинарный комплексный бригадный подход в организации медико-психологической и социальной помощи несовершеннолетним потребителям ПАВ.

Практическая значимость

Разработанная комплексная модель ранней профилактики употребления психоактивных веществ внедрена в работу учреждений и ведомств в регионе (областной наркологический диспансер, центральные районные больницы, детские поликлиники, административные комиссии по делам несовершеннолетних, учреждения образования, внутренних дел).

Разработана и внедрена система мер выявления несовершеннолетних потребителей ПАВ на доклиническом этапе, основанная на привлечении к выявлению группы риска специалистов, не имеющих специального образования по наркологии, с использованием простого скринингового инструмента — Шкалы риска употребления ПАВ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Внедрение модели ранней профилактики употребления ПАВ детьми и подростками предусматривает подготовительный этап, включающий: 1) анонимное анкетирование несовершеннолетних, 2) анализ статистических данных наркологической службы (показатели заболеваемости, болезненности, кадрового обеспечения, отчетные данные о профилактической работе, путях выявления), 3) обследование несовершеннолетних потребителей ПАВ из группы профилактического наблюдения.

2. Предлагаемая модель включает в себя блоки: 1) методическая подготовка специалистов; 2) работа с целевой группой населения (дети и подростки) по трем направлениям: а) неспецифическая профилактика, б) выявление детей группы риска и работа с ними, в) раннее выявление

5

потребителей ПАВ и работа с ними с использованием мультидисциплинарного комплексного бригадного подхода; 3) мониторинг ситуации путем проведения опросов, анализа показателей статистических данных здравоохранения, внутренних дел, ФСКН и отчетных данных учреждений, включенных в модель профилактики, о проводимых профилактических мероприятиях.

3. Привлечение специалистов других учреждений и ведомств, обеспеченных простым скрининговым инструментарием, позволяет активизировать вьмвление потребителей ПАВ на доклиническом этапе и проводить с ними работу с использованием мультидисциплинарного бригадного подхода в наркологической службе.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований использованы при подготовке и внедрении:

— областных программ «Профилактика безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних и защите их прав на 2007-2009 гг.» (Постановление губернатора № 131 от 08.09.2006 г.), «Профилактика безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних и защите их прав на 2010-2013 гг.» (Постановление Правительства области № 362-пп от 16.11.2009 г.), «Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту на 2008-2009 гг.» (Постановление Правительства области № 315-пп от 24.12.2007 г.);

— методических рекомендаций и учебно-методических пособий «Региональная модель профилактики детского наркотизма - межведомственное взаимодействие в раннем выявлении несовершеннолетних потребителей ПАВ» (утв. управлением здравоохранения Белгородской области 02.11.2007 г.); «Профилактика детско-подросткового наркотизма, концептуальный подход» (утв. редакционно-издательским советом КГМУ 05.12.2007 г.); «Организация волонтерского движения по пропаганде здорового образа жизни» (утв. редакционно-издательским советом БелГУ 17.12.2007 г.); «Психолого-педагогические аспекты раннего выявления употребления ПАВ детьми, подростками и молодежью» (подготовлены и изданы в рамках областной целевой программы «Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту на 2008-2009 гг.»);

— справочно-методических материалов «Современная система профилактики девиантного поведения несовершеннолетних. Профилактика

потребления наркотиков несовершеннолетними» (утв. Комиссией по делам несовершеннолетних при губернаторе Белгородской области 07.06.2005 г.).

Материалы диссертации используются в практической работе:

— врачей психиатров-наркологов наркологической службы области (акты о внедрении от 09.06.2010 г., № 95 от 09.11.2010 г.) и НД №1 ЮАО города Москвы (акт о внедрении от 03.09.2011 г.);

— специалистов поликлиник лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) области (акт о внедрении от 15.06.2010 г.);

— работе областной и муниципальных Комиссий по делам несовершеннолетних и защите их прав (акт о внедрении № 23-08/310 от 24.12.2010 г.);

— специалистов системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних (педагогических работников, инспекторов отделений по делам несовершеннолетних управления внутренних дел, работников культуры) Белгорода и области (акт о внедрении №9-06/7858НН от 28.12.2010 г.).

Апробация диссертации и публикации

Результаты исследования доложены и обсуждены на региональной научно-практической конференции «Проблемы воспитания нравственной устойчивости несовершеннолетних к отрицательным влияниям среды» (Белгород, 2006), международной научно-практической конференции «Здоровье и безопасность жизнедеятельности молодежи: проблемы и пути решения» (Уфа, 2006), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы регионального здравоохранения» (Белгород, 2007), областной научно-практической конференции «Преодоление иллюзий и ложных стереотипов в организации профилактики наркомании» (Белгород, 2007), IX международном конгрессе "Здоровье и образование в XXI веке" (Москва, 2008), расширенном заседании кафедр психотерапии и сексологии, наркологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» МЗиСР РФ и сотрудников ГКУЗ «Московский научно-практический центр наркологии ДЗМ» (Москва, 2012), заседании клинической проблемной комиссии ФГБУ «Национальный научный центр наркологии МЗ РФ» (Москва, 2012), объединенном заседании Проблемной комиссии ФБГУ «Национальный научный наркологии МЗ РФ» (Москва, 2013).

По теме диссертации опубликовано 11 научных статей, 3 из них - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа содержит 40 таблиц, 12 рисунков.

Список литературы содержит 196 источников, в том числе 159 -отечественных, 37 - зарубежных.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось с 2005 по 2010 год на базе ОГУЗ «Областной наркологический диспансер» города Белгорода.

Для достижения поставленной цели была разработана программа научного исследования, методика последовательности исследования, которая включала следующие методы: эпидемиологический, статистический, социологический, выкопировки, сравнительно-аналитический.

Исследование проводилось в соответствии с разработанной программой в 5 этапов:

1 этап (2005-2006 год) - изучение и анализ медико-статистической отчетности наркологической службы области по оказанию помощи детям (отчетные формы - № 37, 30, 11, 39) за 1999-2005 годы. В том числе проанализированы показатели первичной и общей заболеваемости наркологическими заболеваниями несовершеннолетних, учтенной распространенности и первичной обращаемости употребляющих ПАВ детей и подростков, количество штатных должностей наркологической службы области, число посещений врачей психиатров-наркологов и пролеченных несовершеннолетних потребителей ПАВ, количество мероприятий и формы работы по санитарно-гигиеническому воспитанию.

2-й этап (2006 год) - проведение анонимного анкетирования среди подростков 15-16 лет среди организованных коллективов - школы, учреждения начального профессионального образования (далее НПО) с целью выявления распространенности и особенностей употребления ПАВ в данной категории населения Белгородской области. Выборка формировалась путем случайного бесповторного выбора. Охвачено опросом 1814 несовершеннолетних.

3-й этап (2006 год) - проведение исследования среди несовершеннолетних, состоящих на профилактическом учете в

8

наркологической службе с диагнозом по МКБ-10 «употребление ПАВ с вредными последствиями» (Flx.l), и их семей с целью выявления характерных медико-социальных факторов. На основе описательного и сравнительного анализа полученных данных разработан скрининговый инструмент для выявления несовершеннолетних группы риска специалистами системы профилактики (врачи-педиатры и врачи общей практики, социальные педагоги и инспектора по делам несовершеннолетних УВД).

Объектом исследования являлась группа профилактического наблюдения наркологической службы области. Единица наблюдения — состоящий на профилактическом учете в наркологической службе несовершеннолетний, употребляющий ПАВ с вредными последствиями. Выборка составила 455 несовершеннолетних. Группа набиралась путем случайного бесповторного выбора из пришедших на повторный прием к врачам психиатрам-наркологам несовершеннолетних. Критерии включения: наблюдение у врача психиатра-нарколога в группе профилактического учета с диагнозом «употребление ПАВ с вредными последствиями», согласие на участие в программе исследования родителей (ля), несовершеннолетних и членов их семей, согласие обследуемых лиц на предоставление медицинской документации. Средний возраст составил 16,1 лет ± 0,24. Доля лиц мужского пола составила 84,2% (383 человека).

Контрольная группа (219 детей) набиралась методом случайного бесповторного выбора из обратившихся на прием к врачу психиатру-наркологу несовершеннолетних с целью прохождения профилактического осмотра. Критерии включения: отсутствие проб любых ПАВ в ближайший год, отсутствие проб наркотических и ненаркотических ПАВ в анамнезе, согласие на участие в программе исследования родителей (ля), несовершеннолетних и членов их семей, согласие обследуемых лиц на предоставление медицинской документации. Средний возраст составил 15,9 лет ± 0,21. Доля лиц мужского пола составила 81,3% (178 человек).

По основным характеристикам (пол, возраст) основная и контрольная группа достоверных различий не имели (р>0,05).

Обследование производилось по разработанной Карте изучения медико-социального статуса, включающей разделы: анкета социального статуса (13 вопросов и 48 вариантов ответов), карта здоровья несовершеннолетнего и его

семьи (47 вопросов и 218 вариантов ответов), карта гигиенических условий (11 вопросов и 30 вариантов ответов).

Для выявления антисоциального поведения у несовершеннолетних использовалась Шкала выявления риска возникновения безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних, употребляющих психоактивные вещества (Надеждин A.B. и соавт., 2002). Уровень социальной адаптации несовершеннолетних оценивался по Анкете социальной адаптации.

4-й этап (2006-2009 годы) - внедрение научно обоснованной региональной модели ранней профилактики употребления ПАВ среди несовершеннолетних и мониторинг ситуации.

Внедрение осуществлялось блоками в следующем порядке:

1 блок - организация методической работы, внутри- и межведомственной. В проведении методической работы использованы данные исследования, полученные на предыдущих этапах.

2 блок - организация мероприятий неспецифической профилактики с широким охватом несовершеннолетних области; системы раннего выявления несовершеннолетних потребителей ПАВ; работы с группой профилактического наблюдения на основе мультидисциплинарного бригадного подхода.

3 блок - мониторинг ситуации, основанный на данных опросов, статистики здравоохранения и других ведомств, включенных в модель, позволяет корректировать профилактические мероприятия на различных уровнях модели профилактики в соответствии с полученными данными (данные мониторинга предоставлялись для обсуждения на заседания межведомственных комиссий и совещания областного и районного уровней).

5-й этап (2010 год) - итоговое исследование наркологической ситуации в регионе. Проведено анонимное анкетирование подростков 15-16 лег в организованных коллективах - школах, учреждениях начального профессионального образования (выборка из 1717 несовершеннолетних формировалась путем случайного бесповторного выбора) и анализ данных мониторинга работы служб в рамках региональной модели ранней профилактики употребления ПАВ среди несовершеннолетних и медико-статистических показателей наркологической службы за 2006-2009 годы.

Статистическая обработка полученных данных производилась с помощью программы Statistica 6.0, в зависимости от задач использовался корелляционный анализ, сравнение частот возникновения признака с помощью

10

критерия хи-квадрат Пирсона, метод отношения шансов. При вероятности ошибочного отклонения (р) > 0,05 нулевая гипотеза о сходстве двух выборок подтверждалась, при р < 0,05 — принималась противоположная гипотеза о различии между выборками. Для сравнения относительных величин применялся метод определения средних ошибок.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Результаты исследования

На 1 этапе исследования было выявлено, что с 1999 по 2005 год имеется стабильный рост числа наблюдаемых с наркологическими расстройствами детей и подростков. В 2005 году в диспансерной группе наблюдения наркологической службы области несовершеннолетние представлены подростками - 12 и детьми 0-14 лет - 2. В профилактической группе число подростков (1333 - 93,1%) в 13,5 раз превышает число детей 0-14 лет (99 — 6,9%).

С 2000 по 2006 год отмечается стабильное повышение числа лиц взрослого и подросткового возраста, употребляющих наркотики, в 4,2 раза и в 2,8 раз соответственно. Показатель учтенной распространенности употребления наркотиков с вредными последствиями среди подростков увеличился до 282,9 (на 100 тысяч) и оставался стабильным в 2004—2005 гг. Показатель первичной обращаемости - увеличился в 2005 году до 238,3 (на 100 тысяч). Показатель учтенной распространенности употребления алкоголя с вредными последствиями среди подростков снизился с 1490,3 до 1371,7 на 100 тысяч. В 2003—2004 гг. показатель учтенной распространенности употребления алкоголя с вредными последствиями среди детей моложе 14 лет увеличился до 50,0 на 100 тысяч.

С 2000 по 2002 год отмечался рост показателя общей заболеваемости подростков синдромом алкогольной зависимости, максимальное число наблюдаемых приходится на 2003 год - 19. С 1999 по 2001 год наблюдается рост первичной заболеваемости подростков по диагнозу наркомании. Максимальное число наблюдаемых по поводу наркомании подростков приходится на 2001 год (9 человек, показатель общей заболеваемости составил 2,7 на 100 тысяч). С 1999 по 2003 год стабильно снижался показатель

первичной заболеваемости токсикоманией среди подростков (с 10,1 в 1997 году до 0 в 2003). Однако в 2004 году данный показатель составил 6,5 на 100 тысяч.

В 1999-2004 гг. отмечается увеличение числа штатных единиц и физических лиц, обслуживающих детское население, в 2005-2009 гг. -снижение числа физических лиц специалистов по детской наркологии. Имеет место значительный дефицит кадров - 33,75 ставки, что составляет 58%. Имеющиеся ставки укомплектованы физическими лицами только в 6 районах из 21 (29%), в 13 районах (52%) работают только совместители, в 2 районах (9%) работают и физические лица и совместители.

На 2 этапе исследования по данным анонимного анкетирования, проведенного среди подростков (всего 1814 респондентов) в 2006 году, удельный вес употреблявших алкоголь хотя бы 1 раз больше (р<0,05) в группе городских школьников - 81,0% (1469 подростков), чем сельских - 60,0% (234), учащихся НПО - 77,0% (386).

Употребление алкоголя несколько раз в месяц допускают 73,5% (172) сельских школьников, 39,1% (151) учащихся НПО, 32,9% (483) городских школьников (р<0,05). Употребление алкоголя несколько раз в неделю допускают 22,0% (323) городских школьников, 8,5% (20) - сельских, 17,4% (67) учащихся НПО (р<0,05). В двух последних группах имеются ежедневно употребляющие алкоголь подростки 7,0% соответственно. Употребляют алкоголь несколько раз в неделю родители 44,3% сельских и 8,5% городских школьников, 17,8% учащихся НПО (р<0,05). Марихуана является наиболее распространенным наркотиком среди подростков. При этом 84,6% сельских школьников, употребляющих наркотики, использовали наркотик, выращенный на территории проживания.

Подростки отмечали следующие мотивы употребления алкоголя: «повысить настроение» - 47,2% (619 ответов,), «облегчить общение» - 17,4% (228 ответов), «убить время» - 17,4% (228 ответов), «в силу традиций» - 17,0% (223 ответа), «принято в компании» - 10,3% (135 ответов), «снять неуверенность» - 9,2% (121 ответ), «просто так» - 5,9% (77 человек), «почувствовать себя взрослее» - 3,0% (40 ответов). При этом 27,4% подростков выдвигают несколько мотивов употребления алкоголя.

Группа имеющих опыт употребления наркотиков наиболее многочисленна среди сельских школьников - 36,9% (144), в группе учащихся

НПО - 29,7 (149) и городских школьников - 24,0% (221), р < 0,05. Марихуана является наиболее распространенным наркотиком среди подростков. При этом 84,6% сельских школьников, употребляющих марихуану, использовали наркотик, выращенный на территории проживания. Таким образом, наличие собственной сырьевой базы явилось решающим фактором его употребления.

Из числа подростков, имеющих опыт употребления наркотиков, 62,7% указали на однократное употребление, 25,5% - двух-трехкратное, 1,1% — до 10 раз употребляли наркотики, 1,6% - более 10 раз, 9,1% - отказались указать кратность употребления.

Подростки указывали следующие мотивы употребления наркотиков: «любопытство» (42,9%, 132 ответа), «желание весело провести время» (41,2%, 127 ответов), «уйти от проблем» (24,0%, 74 ответа), «модно» (11,0%, 34 ответа), «отсутствие чувства опасности» (11,0%, 34 ответа), «избавление от одиночества» (8,8% респондентов, 27 ответов).

Опыт употребления ненаркотических ПАВ признали 6,4% городских школьников (59 опрошенных), 3,8% сельских (15 опрошенных) 11,3% учащихся НПО (57 опрошенных).

При выяснении у подростков отношения к здоровью только 5,5% опрошенных указали на отсутствие вредных привычек, наиболее частое определение здоровья — «психическое и физическое состояние» (25,7%), «нормальное функционирование организма» (10,0%). Затруднились ответить на вопросы в отношении здоровья 21,1% подростков. Основной вред в действии наркотиков и ненаркотических ПАВ направлен, по мнению респондентов, на психическое состояние, в то время как алкоголя и табака - на физическое. Большинство подростков не считает снижение социального статуса следствием употребления ПАВ.

Максимальным доверием несовершеннолетних пользуются родители (63% ответов), несколько меньшим — психологи, врачи (30%) и друзья (29%). Достоверно меньшим (р < 0,05) доверием подростков пользуется служба «Телефон доверия» (7,0%), особо осторожны подростки в доверии к чужим людям (0,9%), и учителям (0 ответов).

На 3 этапе исследования выявлены общие для двух групп медико-социальные факторы и характерные для основной группы -несовершеннолетних, употребляющих ПАВ (р < 0,05).

Из общих для обеих групп факторов важно отметить недостаточную осведомленность в вопросах здорового образа жизни, низкую профилактическую активность.

Из факторов, характерных для основной группы (всего - 31), наиболее значимы следующие:

1. Принадлежность к группе подростков мужского пола;

2. Заниженная самооценка;

3. Неполная семья с работающим родителем (что предполагает безнадзорность при социальном благополучии);

4. Сниженная физическая активность;

5. Совершение противоправных действий;

6. Наркологические заболевания у родителей и злоупотребление ПАВ хотя бы у одного родителя в настоящее время;

7. Стрессы у матери вовремя беременности и стрессы у родителей в настоящее время.

Применение метода отношения шансов позволило ранжировать данные факторы по частоте их встречаемости, выделено 13 факторов с наибольшей величиной отношения шансов (наиболее часто встречающиеся факторы) — таблица 1.

Таблица 1

Количественная оценка факторов риска употребления ПАВ

ра нг Фактор Отношение шансов баллы

1 Социальная адаптация низкая (конфликты в контактах) 47,9 3

2 Учет в милиции 41,4 3

3 Совершение противоправных действий 15,9 2

4 Не учится, не работает 15,4 2

5 Безразличен к гигиене жилья 12,5 2

6 Суицид в анамнезе 7,9 1

7 Уходы из дома 6,8 1

8 Наследственность отягощена наркологическими заболеваниями 6,7 1

9 ЧМТ в анамнезе 3,6 1

10 Стрессы во время беременности у матери 3,5 1

11 Физкультурой не занимается 3,4 1

12 Стрессы у родителей в настоящее время 3,3 1

13 Родители злоупотребляют ПАВ 3,2 1

Величина балла присваивалась в зависимости от частот встречаемости фактора. Если ребенок набирал более 9 баллов, то риск вероятности употребления ПАВ определялся как высокий, 3-9 баллов — средний, менее 3 — низкий. Шкала риска употребления ПАВ была использована специалистами педиатрической службы, специалистами других ведомств (образования, внутренних дел, социальных служб), привлеченных в модель ранней профилактики, в качестве скринингового инструмента для выявления группы риска среди несовершеннолетних по косвенным медико-социальным факторам и направления их на прием к врачам психиатрам-наркологам.

На 4 этапе исследования на основании полученных данных была разработана и внедрена в регионе комплексная модель ранней профилактики употребления ПАВ среди детей и подростков.

Данная модель включает в себя 3 блока:

1 блок — методическая подготовка специалистов для работы в рамках модели ранней профилактики.

2 блок — работа с целевой группой (детским населением): 1 — неспецифическая профилактика (пропаганда здорового образа жизни, формирование негативного отношения к употреблению ПАВ, выявление группы риска употребления ПАВ), 2 — раннее выявление потребителей ПАВ, 3 — работа с потребителями по прекращению повторных приемов ПАВ;

3 блок - мониторинг результатов работы.

В 1 блоке основными направлениями проводимой методической работы со специалистами различных ведомств, привлекаемых к работе в модели ранней профилактики, были следующие:

— курсы повышения квалификации (тематическое усовершенствование) для средних медработников — 72 часа, для классных руководителей — 144 часа; раздел в курсах повышения квалификации заместителей директоров по учебно-воспитательной работе — 40 часов, инспекторов по делам несовершеннолетних отделов внутренних дел — 24 часа.

— обучающий семинар по организации профилактики — для медработников педиатрической службы, учебных заведений, инспекторов ОВД, педагогов — 6 часов.

— выступления на межведомственных совещаниях — регионального уровня, муниципального уровня, на уровне учреждений-исполнителей.

— составление и внедрение типовых планов межведомственного взаимодействия на уровне различных ведомств (образование, внутренних дел, по делам молодежи, культуры) и на уровне различных учреждений (школы, учреждения начального профтехобразования, колледжи, ВУЗы, библиотеки, социально-реабилитационные центры, детские дома, Центр временного содержания несовершеннолетних правонарушителей, дома культуры, отделы милиции, общественные организации).

Методической работой были охвачены врачи психиатры-наркологи, медицинские работники учебных заведений, педиатрической службы, инспектора по делам несовершеннолетних отделов внутренних дел, социальные педагоги, заместители директоров по воспитательной работе, социальные педагоги и психологи учебных заведений.

2 блок. На 1 этапе проводится работа по нескольким направлениям: а) пропаганда здорового образа жизни, б) формирование негативного отношения к употреблению ПАВ, в) выявление детей с факторами риска употребления ПАВ, г) работа с детьми группы риска. По первым двум направлениям работают все специалисты, включенные в модель - сотрудники образования (заместители директоров по воспитательной работе, классные руководители, психологи, социальные педагоги, педагоги дополнительного образования); учреждений молодежной политики и спорта, органов внутренних дел (инспектора отделов по делам несовершеннолетних); здравоохранения (медработники учебных заведений, детских поликлиник, наркологической службы); культуры (работники библиотек, культурных центров, домов культуры); обученные волонтеры из числа не употребляющих ПАВ подростков и молодежи. Используемые формы различны в пределах специализации и возможностей организованных коллективов несовершеннолетних (спортивные мероприятия, общественные акции, театрализованные представления, викторины, дискуссии, лекции, беседы и пр.).

В работе остальным направлениям участвуют специалисты учреждений и ведомств, привлеченных в модель ранней профилактики. Выявление этими специалистами группы риска по употреблению ПАВ из числа несовершеннолетних достигается с применением скринингового инструмента

(Шкалы риска). Благодаря этому организуется направленный поток детей и подростков в наркологическую службу, из которого врачи психиатры-наркологи выявляют детей и подростков, злоупотребляющих ПАВ. При наличии факторов риска употребления ПАВ и отсутствии собственно употребления детьми и подростками занимаются психологи учебных заведений и психологических центров, психотерапевты детских поликлиник, социальные педагоги, проводя неспецифическую коррекцию психологических и социальных факторов риска.

На 2 этапе 2 блока модели профилактики врачи психиатры-наркологи осуществляют выявление потребителей ПАВ из направленного потока несовершеннолетних группы риска — рисунок 1.

Рис. 1. Система раннего выявления несовершеннолетних потребителей ПАВ

Предложенная комплексная модель ориентирована на раннюю профилактику и направлена на работу с организованными детскими коллективами. Подавляющее число состоящих в наркологической службе на профилактическом наблюдении несовершеннолетних - школьники, учащиеся начального профтехобразования, студенты средне-специальных образовательных учреждений (более 80%). Удельный вес работающих

17

поток несовершеннолетних

информационный поток данных о несовершеннолетних группы риска и работе с ними

подростков колеблется от 3 до 6%, незанятых - до 3%. Доля студентов ВУЗов за последние 2 года увеличилась с 2 до 6%.

На 3 этапе 2 блока модели осуществляется профилактическая работа с потребителями ПАВ, по разработанной программе с использованием комплексного мультидисциплинарного бригадного подхода, который широко распространен в работе с наркозависимыми лицами. Программа подразумевает комплекс мероприятий по предупреждению повторного употребления ПАВ и включает:

1. Врачебные осмотры с целью контроля трезвости (используется алкотестер, экспресс-тесты, анализ мочи на содержание ПАВ в химико-токсикологической лаборатории), назначении медикаментозного (витамины, аминокислоты, корректоры поведения) и немедикаментозного (психотренинг с биологической обратной связью, транскраниальная электростимуляция) лечения по показаниям;

2. Консультирование психологом и психотерапевтом с целью выявления психологических особенностей, психологических факторов риска и проведения психокоррекции;

3. Специалиста по социальной работе с целью диагностики социальной адаптации и коррекции выявленных социальных факторов риска (помощь в учебе, организация досуга (посещение кружков, секций, библиотек, кинотеатров), трудоустройство в летнее время).

Наличие в штатах детско-подростковых наркологических отделений в области смежных специалистов — психолога, психотерапевта, специалиста по социальной работе позволяет организовать процесс медико-социальной помощи комплексно и повысить привлекательность службы для несовершеннолетних и их родителей и эффективность оказываемой коррекционной помощи.

3 блок модели профилактики — мониторинг ситуации и контроль результатов осуществлялись систематически путем анализа статистических данных, предоставляемых учреждениями, включенными в работу модели -рисунок 2.

t направление контроля и методических указаний

к направление информа-Як ции о работе и ситуации ЧГ (обратная С8ЯЗЬ)

Рисунок 2. Схема координации и контроля работы по противодействию злоупотреблению наркотиками в Белгородской области со стороны областной антипаркотической комиссии

Координация и контроль осуществляются в направлении сверху вниз, при этом любой контроль нижестоящих в схеме учреждений может быть осуществлен без промежуточных звеньев в рамках межведомственных плановых проверок. Методическое руководство функционированием модели ранней профилактики в регионе осуществлял главный детский эксперт-нарколог департамента здравоохранения области, который являлся членом областных межведомственных комиссий. Снизу вверх по линиям связи данной схемы поступает отчетность о работе ведомств и учреждений по профилактике употребления ПАВ и статистические данные о несовершеннолетних, задействованных в работе, обратная связь исполнителей и координатора осуществляется на заседаниях межведомственных комиссий. Система межведомственного взаимодействия с административной комиссией (Комиссия по делам несовершеннолетних при губернаторе), как координирующим и контролирующим органом, аналогична представленной выше.

На 5 этапе исследования при проведении опроса среди подростков в организованных коллективах в 2010 году было выявлено, что распространенность употребления ПАВ (на 100 опрошенных) снизилась (р < 0,05), в том числе алкоголя - до 49,0 (841 опрошенных), наркотиков — до 9,8 (169 опрошенных), ненаркотических ПАВ - до 3,4 (59 опрошенных) -таблица 2.

Таблица 2

Распространенность употребления ПАВ в течение года среди подростков

Группы ПАВ Число респондентов

2006 год 2010 год

Абс. На 100 опрошенных Абс. На 100 опрошенных

Алкоголь 1243 68,5 841 49,0*

Наркотики 308 17,0 169 9,8*

Ненаркотические вещества 127 7,2 59 3,4*

Всего опрошенных 1814 - 1717 -

*-Х2р<0,05

Снижение распространенности употребления различных видов ПАВ выявлено в трех группах подростков - городских, сельских школьников и учащихся НПО (р<0,05). Удельный вес подростков, имеющих опыт употребления алкоголя, снизился среди городских школьников - в 1,7 раза (428 подростков), сельских — в 2 раза (112), учащихся НПО - на 12,7% (301).

Среди употребляющих алкоголь подростков частота употребления сместилась к более редкому употреблению алкоголя. Произошло снижение удельного веса употребляющих алкоголь несколько раз в месяц (р < 0,05) в группе городских школьников — с 73,5% до 19,6% (84), сельских школьников — с 39,1% до 15,2% (17), учащихся НПО - с 32,9% до 24,6% (74) и несколько раз в неделю (с высоким риском формирования алкогольной зависимости) (р < 0,05) среди городских школьников - с 22,0% до 5,2% (22), сельских - с 8,5% до 4,5% (5), учащихся НПО - с 17,4% до 15,2% (46). Не выявлено ежедневно употребляющих алкоголь подростков.

Наиболее выраженное снижение числа подростков, имеющих опыт употребления наркотиков, произошло в группе сельских школьников — в 8,4 раза (16 опрошенных), наименьшее — в группе учащихся НПО - на 10,2% (90 опрошенных). Удельный вес подростков, имевших опыт употребления ненаркотических ПАВ так же снизился во всех группах (р < 0,05).

Установлен высокий уровень корреляции числа впервые обратившихся несовершеннолетних потребителей ПАВ с числом занятых должностей (г =

0,914), что свидетельствует об одинаковой эффективности работы совместителей и физических лиц.

В 2006 году после внедрения системы мер раннего выявления произошли значимые изменения (р<0,05). Удельный вес впервые обратившихся несовершеннолетних потребителей ПАВ возрос на 10,8% и составил 19,8% от общего числа принятых несовершеннолетних. Удельный вес обращающихся самостоятельно увеличился с 7,0% до 16,0%, выявленных медработниками - с 22,0% до 32,0%, выявленных с помощью сотрудников внутренних дел - с 17,0% до 26,0% от общего количества впервые обратившихся. Возросли показатели первичной обращаемости потребителей ПАВ, в том числе потребителей наркотиков среди подростков - с 238,4 до 243,9 на 100 тысяч (наибольший за последние 12 лет), потребителей ненаркотических ПАВ среди подростков - с 60,9 до 74,7, потребителей алкоголя среди детей моложе 15 лет - с 13,4 до 15,6.

В 2006-2009 годах отмечено снижение показателей учтенной распространенности употребления наркотиков (на 100 тысяч) в 1,7 раза (среди подростков с 341,2 до 161,1; детей 0-14 лет - с 6,4 до 3,8), ненаркотических ПАВ среди подростков — в 1,3 раза (с 91,7 до 75,8), среди детей 0-14 лет - в 1,6 раза (с 10,6 до 6,7); увеличение показателя первичной обращаемости потребителей алкоголя с 1182,3 до 1561,8 (наибольший за последние 12 лет). Таким образом, имеется смещение употребления ПАВ в сторону наименее наркогенных (от наркотиков к алкоголю).

К 2009 году стабильно снизился показатель общей заболеваемости химической зависимостью среди подростков: от алкоголя - в 2,8 раза (с 10,6 до 3,8 на 100 тысяч); от ненаркотических ПАВ - в 1,3 раза (с 4,0 до 3,2); от наркотиков - с 1,3 до 0.

После внедрения программы профилактического наблюдения несовершеннолетних потребителей ПАВ в наркологической службе, основанной на совместной работе врача психиатра-нарколога, психолога, психотерапевта и специалиста по социальной работе отмечена следующая динамика. Число случаев амбулаторного лечения с применением лекарственных препаратов увеличилось в 2009 году по сравнению с 2005 годом - на 32,0%, с применением транскраниальной электростимуляции и психотренинга с биологической обратной связью - в 1,8 раза. Число пролеченных подростков в наркологическом стационаре уменьшилось 9 до 1

подростка. Удельный вес несовершеннолетних, снятых с профилактического учета в связи с отказом от употребления ПАВ, увеличился с 67,0% до 89,5%.

ВЫВОДЫ

1. Разработана научно обоснованная региональная комплексная модель ранней профилактики употребления психоактивных веществ в детском и подростковом возрасте, обеспечивающая широкий охват целевой группы населения, ориентированная на работу в организованных коллективах, являющаяся воспроизводимой при соблюдении этапности и эффективной.

2. Выявлены эпидемиологические особенности распространенности употребления ПАВ в Белгородской области: наибольший удельный вес имевших опыт употребления алкоголя подростков наблюдается среди городских школьников (81,0%), наркотиков — сельских школьников (36,9%), ненаркотических ПАВ - учащихся начального профессионального образования (11,3%), р<0,05; в группе сельских школьников и учащихся начального профессионального образования выявлены ежедневно употребляющие алкоголь подростки (4,7% и 7,0% соответственно); родители употребляют алкоголь несколько раз в неделю у 44,3% сельских школьников, 8,5% -городских, 17,8% - учащихся начального профессионального образования (р<0,05). Марихуана является наиболее распространенным наркотиком среди подростков. 84,6% употребляющих наркотики сельских школьников использовали наркотик, выращенный на территории проживания.

3. Определены медико-социальные характеристики употребляющих ПАВ подростков (р < 0,05): сниженные самооценка и социальная адаптация, совершение противоправных действий, неполная семья, преобладание у родителей рабочих специальностей, отягощенная наркологическими заболеваниями наследственность, сниженная физическая активность, неудовлетворенность материальным обеспечением и комфортностью жилья.

4. Разработана система мер раннего выявления детей группы риска с помощью скринингового инструментария, основанная на активном привлечении специалистов образования, внутренних дел, педиатрической службы, и статистически доказана ее эффективность. Повысился удельный вес первичных выявленных потребителей ПАВ на доклиническом этапе с 10,0% до 19,8% от общего числа посещений несовершеннолетними врачей психиатров-

наркологов (р < 0,05) и удельный вес обращающихся самостоятельно увеличился с 7,0% до 16,0% (р < 0,05); возросли показатели первичной обращаемости потребителей ПАВ среди подростков (на 100 тысяч) до максимальных за последние 12 лет, в том числе потребителей наркотиков - с 238,4 в 2005 году до 243,9 в 2006 году, потребителей алкоголя - с 1182,3 в 2005 году до 1561,8 в 2009 году.

5. Модель ранней профилактики включает в себя 3 блока: 1 — обучение специалистов; 2 — работа с детьми по трем направлениям: неспецифическая профилактика, включающая выявление группы риска употребления ПАВ и работа с группой риска; раннее выявление потребителей ПАВ; работа с потребителями ПАВ в рамках профилактического наблюдения с использованием мультидисциплинарного комплексного бригадного подхода; 3 — мониторинг результатов.

6. Включение в модель ранней профилактики мультидисциплинарного комплексного бригадного подхода в работе с потребителями ПАВ на доклиническом этапе позволило снизить потребность в стационарном лечении и увеличить удельный вес снятых с учета несовершеннолетних в связи с отказом от употребления ПАВ с 67,0% в 2006 году до 89,5% в 2009 году (р<0,05).

7. Эффективность профилактической модели подтверждается данными мониторинга наркологической ситуации:

— в 2010 году по сравнению в 2006 годом распространенность употребления алкоголя среди подростков снизилась с 68,5 до 49,0 на 100 опрошенных, наркотиков — с 17,0 до 9,8, ненаркотических ПАВ — с 7,2 до 3,4 (р < 0,05);

— с 2005 года по 2009 год снизились показатели учтенной распространенности употребления наркотиков среди подростков и детей 0-14 лет в 1,7 раза, ненаркотических ПАВ среди подростков - в 1,3 раза, среди детей 0-14 лет-1,6 раза (р < 0,05);

— с 2005 года по 2009 год снизились показатели общей заболеваемости подростков синдромом зависимости от алкоголя — в 2,8 раза, наркотиков — с 1,3 на 100 тысяч до 0, от ненаркотических ПАВ — в 1,3 раза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дворниченко JI.A. Организация медицинской профилактики потребления алкоголя среди детей в городе Белгороде // Сборник материалов региональной научно-практической конференции «Профилактика девиантного поведения подростков и молодежи средствами культурно-досуговой деятельности». - Белгород: БГИКИ, 2005. - С. 234-238.

2. Дворниченко JI.A. Опыт работы органов здравоохранения по профилактике алкоголизма, наркомании, токсикомании среди несовершеннолетних в Белгородской области // Сборник материалов региональной научно-практической конференции «Профилактика девиантного поведения подростков и молодежи средствами культурно-досуговой деятельности». - Белгород: БГИКИ, 2005. - С. 242-248.

3. Дворниченко JI.A. Некоторые вопросы профилактики аддиктивного поведения несовершеннолетних в рамках региональной модели медицинской профилактики детского наркотизма в Белгородской области // Материалы региональной научно-практической конференции «Проблемы воспитания нравственной устойчивости несовершеннолетних к отрицательным влияниям среды». - Белгород: БелГУ, 2006. - С. 64-67.

4. Сидоров Г.А., Дворниченко JI.A. Организация медико-психологического мониторинга несовершеннолетних с аддиктивным поведением в работе детско-подросткового наркологического амбулаторного отделения // Сборник материалов международной научно-практической конференции «Здоровье и безопасность жизнедеятельности молодежи: проблемы и пути решения». В 2-х частях. - Уфа: БГПУ, 2006. - С. 169-173.

5. Дворниченко JI.A. Базовые социально-медицинские аспекты профилактических программ аддиктивного поведения у детей // Тезисы докладов областной научно-практической конференции «Преодоление иллюзий и ложных стереотипов в организации профилактики наркомании». — Белгород: 2007. - С. 64-68.

6. Дворниченко Л.А., Сидоров Г. А. Медико-социальный статус несовершеннолетних диктантов, состоящих на учете в наркологической службе // Сборник трудов VIII международного конгресса "Здоровье и образование в XXI веке". - М: РУДН, 2007. - С. 565-568.

7. Дворниченко Л.А., Сидоров Г.А. Социальная характеристика несовершеннолетних, злоупотребляющих психоактивными веществами // Вестник РУДН. - 2008. - №7. - С. 643-648.

8. Дворниченко Л.А. Особенности медико-социального статуса несовершеннолетних, находящихся на учете в наркологической службе по поводу злоупотребления психоактивными веществами // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. Акад. И.П. Павлова. - 2009. - №4. - С. 50-52.

9. Дворниченко Л.А. Медико-социальные особенности несовершеннолетних, употребляющих психоактивные вещества с вредными последствиями // Наркология. — 2011. — №8. — С. 78-81.

10. Дворниченко Л.А. Особенности распространения потребления психоактивных веществ и установки на здоровый образ жизни среди несовершеннолетних в г. Белгороде // Наркология. — 2011. — №9. - С. 48-51.

11. Дворниченко Л.А. Профилактика химической зависимости в детском и подростковом возрасте // Психотерапия. — 2012. — №1. — С. 58-59.

Отпечатано в типографии ФГБУ «1П1Ц наркологии» Минздрава РФ г. Москва, Мал. Могильцевский пер., д. 3 Тираж 100 экземпляров, 16.05.20X3, заказ № 25