Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Рефракционная кольцевидная тоннельная кератопластика при коррекции стабилизированной миопии высокой степени

На правах рукописи

Корхоз Александр Петрович РЕФРАКЦИОННАЯ КОЛЬЦЕВИДНАЯ ТОННЕЛЬНАЯ КЕРАТОПЛАСТИКА ПРИ КОРРЕКЦИИ СТАБИЛИЗИРОВАННОЙ МИОПИИ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1996

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Н.Э.Темиров.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,профессор РАГундорова доктор медицинских наук,профессор С.Э.Аветисов Ведущее учреждение:

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится й £

на заседании Диссертационного Совета Д.084.40.01 при Московском НИИ глазных болезней им.Гельмгольца 103064, Москва,ул. Садовая-Черногрязская, д. 14/19

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Реферат разослан / У »а-1 с "/ О С

Ученый секретарь Диссертационного Совета,д.м.н.

М.Б.Кодзов.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

'туа.мгкогть проблемы.

Близорукость высокой степени одна из гстуальных проблем соЕрзменкоП офтальмологии. По данным ВС6 распространенность миопии сред:: взрослых в большинстве стран мира составляет 1025 % ,в Японии от 15 до 70 % [Aguavella,1981].B нашей стране близорукость среди детей школьного возраста наблюдается от 2,3 до 13,0 %,а среди выпускники средних школ от 3,5 до 32,2% [ Э.С.Аветисов,1975,1986].!У!иопия занимает одно из первых мест по инвалидности среди глазной патологии [Либман,1981].

Традиционный метод коррекции, близорукости высокой, степени с помощью очковой оптики не всегда удовлетворяет пациентов, вследствие аниэейконического дейстеия очковых линз, возникновения периферической кольцевидной скотомы, тяжести и громоздкости оправы, неэстетичности внешнего вида пациента. Очковая коррекция миопии высокой степени меняет геометрические параметры оптической системы глаза, положение зрительных осей, нарушает мышечный тонус, увеличивает экзофорию, уменьшает фузионные резервы, вызывает астенопию [Голубенко,1982].

Кснта:стная коррекция в последнее время получила широкое распространение, но и она не решает все вопросы, связанные с непереносимостью жестких линз, сложностью ухода за мягкими линзами, а также с осложнениями, возникающими при их длительном ношении /частые кератоконъюнктивиты, врастание сосудов в роговицу со стороны лимба, снижение чувствительности роговицы/ [Binder,Woodward, 1980,Morgan 1975, М. З.Зеленская, 1986;Stapleton F.,Dart J.К., 1993;С.Э.Авет^сов, 1994]. Малоэффектиеность и неудовлетворенность очковой и контактноП коррекцией миопии высокой степени побудила офтальмологоз к поиску хирургических методов исправления этой патологии.

Существующим з настоящее время способа:/, хирургической .здррехции стабилизированной миопии высокой степени [С.Н.Федо-роз , 1969 ,1988 ; М.М.Краснов , 1970; Н.А.Пучкозская, Ю.Е.Голубенко ,1973,1973 ; О.В. Груша , 1976 ; Н.М.Сергиенко,1978 ; М.Л.Двали, 1982;В.С.Беляев, 1980,1984 ; С.Н.Федсров , А.Д.Семэнов ,1291 ; Ваггадиег ,1970,1986] с\-йстаенны определенные недостатки : одни из них достаточно травматичны и сложны в техническом отношении , другие обладают ограниченными клиническими показаниями . Известные способы интерлямеллярной

рефракционной кератопластики [Л.Л.Шоттер, 1984;П.А.Гснчар, В.С.Беляев, 1988] не всегда эффективны, т.к. введение большого количества трансплантатов в слои роговицы усложняет операцию, требует стандартизации транплантатов и может приводить к возникновению астигматизма в послеоперационном периоде. Циркулярная тоннельная межслойная кератопластика Г.А.Ульданова, Ю.А.Шустерова, 1991, В.С.Беляева и соавт.,1995 выполняется с введением одного кольцевидного трансплантата в парацентральную зону роговицы, что упрощает техиику ее выполнения, но в тоже время не устраняет упругое воздействие боуменсвой оболочки и поверхностных слоев стремы роговицы на трансплантат. В связи с этим целью настоящей работы явились разработка нового способа рефракционной керат .¡пластики,позволяющего значительно уменьшать рефракцию роговицы /макс. на 20,0 дптр./,сочетающего в сесз хс~гиую дозируемость рефракционного эффекта,малую трав;.'зт;;чнсс"ь и отсутствие астигматизма в послеоперационном пернс.-з. Достижение поставленной цели осуществлялось решениг л ;;лда последовательных задач:

1. Разработать и внедрить в климичес:сую практику новый метод рефракционной кольцевидной тоннельной кератопластики для испраоленпя стабилизированной близорукости высокой степени / от 10,0 до 20,0 дптр./.

2.Разработать соответстЕующий инструментарий и хирургическую технику для проведения операции.

3.Разработать математическую модель деформации роговицы,позволяющую прогнозировать итоговый рефракционный эффект операции.

4.В эксперименте на глаза; кроликов изучить особенности приживления и реиннервгции трансплантата в слоях роговицы реципиента.

5. Вы работать показания и противопоказания к клиническому применению рефракционной кольцевидной тоннельной кератопластики при стабилизированной миопии высокой степени.

6. Внедрить рефракционную кольцевидную тоннельную кератопластику в клиническую практику и изучить при помощи современных методов диагностики ее ближг;йшие и отдаленные результаты.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1.Предложен новый способ рефракционной кератопластики для коррекции стабилизированной миопии высокой степени.(Авторское свидетельство N 1641326 от 15 декабря 1990 г. на изобретение "Способ рефракционной кератопластики").

2.Разработана техника операции рефракционной кольцевидной тоннельной кератопластики и внедрена в клиническую практику.

3.Предложен специальный инструментарий и приспособления,обеспечивающие точное проведение операции в клинике/получено 5 удостоверений на рационализаторские предложения по теме диссертации/.

А.С учетом механизма-действия предложенного варианта операции нами разработана математическая модель деформации роговицы.на основе которой составлена программа для ЭВМ,позволяющая прогнозировать итоговый рефракционный эффект операции.

Практическая значимость работы.

Применение в клинике кольцевидной тоннельной кератопластики дает возможность дэзированно ослаблять рефракцию глаза при стабилизированной миопии гыссхой степени от 10,0 до 20,0 дптр..Разработана г.'алстравг..этичная техника операции и специальный инструменте рий,обеспечивающий точное проведение операции в клинике.Технологичность метода,а также применение одного кольцевидного трансплантата позволяет избежать возникновения астигматизма в послеоперационном периоде.

■внедрение р??ул1>тзт<?9 истелаззния 9 практик.

Рефракционная кольцевидная тоннельная кератопластика при стабилизированной миопии высокой степени /то 10.0 до 20,0 дптр./ внедрена в практическую деятельность глазного отделения БСМП N2 и клиники глазных болезней Ростовского медицинского университета. Основные положения диссертации

используются в лекционных курсах для студентов и врачей факультета усовершенстнования врачей Ростовского медицинского университета.

По теме исследования спубликованно 7 научных работ, из них 4 -в центральной печати. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международном симпозиуме "Имплантация интраокулярных линз.Рефракционная хирургия.Киев, 1989 г., на 2-й областной научной конференции "Научно-технический прогресс в медицине и медицинской технике". Рзсюз-на-Дону, 1989 г., на конференциях сотрудников кафедры и клиники глазных болезней РП.1У (Ростов-на-Дону, 1989,1990гг.). В завершенном виде диссертация апробирована на конференции сотрудников кафедры и кли1-:к::и глазных болезней Ростовского государственного медицинского университета(1995) и на заседании Ростовского областного отделения Всероссийского общества офтгльыологав(1995).

Структура и объем работы.

Диссертация изложена 167 на страницах машинописного текста и состоит из введения и 4-ех глав: обзора литературы, описания методов исследования, результатов экспериментального исследования, собственных наблюдений и обсуждения результатов, а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 47 рисунками. Список литературы содержит 151 источник /110 отечественных, 41 иностранный/.

НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ:

С::особ рефракционной кольцевидной тоннельной кератопластики

длп коррекции стабилизированной миопии высокой степени /от 10,0 до

20,0 дптр./, а также рекомендации по его клиническому применению.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Проведенная работа представляет собой комплексное теоретическое, экспериментальное и клиническое исследование.Экспе-римент был проведен на биологических моделях /20 трупных глаз/ и на 16 глазах экспериментальных животных /кролики/. На

изолированных глазах человека исследовали технику проведения и механизм действия предложенной нами рефракционной кольцевидной тоннельной кератопластики. В эксперименте на глазах кроликов изучали прижизляемость трансплантата и его реиннервацига в отдаленные сроки наблюдения. В

клинической части рассматривались результаты хирургической коррекции миопии высокой степени на 43 глазах у 25 пациентов в возрасте от 22 до 52 лет. Степень миопии колебалась от 10,0 до 30,0 дптр. Операции проводились во всех случаях при стабилизированной миопии /не менее 3-х лет/. В случае прогрессирования миопии проводились склеропластические операции по Н.И.Пивсварову [1976] 28 глаз и по Снайдер-Томпсону [1972] 31 глаз. Во всех случаях с помощью гониолинзы осматривали

периферию сетчатки и при обнаружении периферической хо-риоретинзльной дистрофии у пациентов производили бгррикадиру-

больными проводилось в следующие сроки: 7 дней, 14 дней, 21 день, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, 1 год, 5 лет. Техника хирургического вмешательства.

В пара-

цс-: 1трпльной зоне роговицы, после отметки ее центральной и па-рсцентральнон оптических зон, разных 4,0 и 7,0 мы., на 3, 6, 9 и 12 часах с помощью алмазного ножа делаются насечки глубиной на 1/3 толщины стремы и длиной 1,5 мм. /рис.1,А/. Затем с помощью полуовального расслаиэателя, входя им последовательно через произведенные насечки, в средних слоях роговицы тупым путем производится ее круговое расслоение. В слоях роговицы формируется канал, имеющий форму кольца /рис.1,Б/.

ющую лпзеркоагуг.яцию.

Динамическое наблюдение за

л

Б

В

Г

Рис.1.Схема рефракционной кольцезидной тоннельной

кератопластиш,.

А- вид роговицы после разметки ее передней поверхности

Б- срез роговицы после формирования кольцевидного канала в еэ средних слоях.

В- срез роговицы после введения в слои роговицы кольцевидного трансплантата.

Г- вид роговицы после нанесения над трансплантатом дополнительных радиальных насечек:

1- радиальные насечки роговицы;

2- разметка центральной и парацентральной зон роговицы;

3- кольцевидный кзнал в средних слоях роговицы;

4-трансплантат;

5- передняя поверхность роговой оболочки.

В образованный кольцевидный канал со стороны передней поверхности рогсзицы вводится кольцевидный трансплантат тре-булмсй толщины , иссеченный из роговицы донора.Для лучшего приведения кольцевидный трансплантат прошивается супрамидом 8-0 с обоих концов. Сначала в канал проводится супрамид, а затем пу.эм его подтягизания вводится трансплантат. Сразу же после введения трансплантата в слои роговицы /рис.1, В/ изменяется конфигурация передней поверхности роговицы - центр ее уплощается, а парацентральная зона утолщается по всей окружности на величину толщины трансплантата. С целью уменьшения прогибания глубоких слоев роговицы в переднюю камеру и достижения устойчивого рефракционного эффекта операции, нами проводится нанесение четырех дополнительных радиальных насечек аналогичной длины и глубины в косых меридианах поверхностных слоев роговицы над кольцевидным трансплантатом /рис.1,Г/. Это способствует большему прогибанию передних слоев роговицы в парацентральной зоне и дополнительному уплощению в центре.

Методика приготовления трансплантата.

Кольцевидный трансплантат готовится заблаговременно при соблюдении условий асептики и антисептики. Из трупного глаза иссекается роговица с ободком склеры и с целью уменьшения антигенных свойств трансплантат в течение суток сохраняется в растворе гамма-глобулина при температуре +2,+4С° . Затем на замораживающем микротоме из донорской роговицы приготавливаются пластити толщиной 200-600 мкм. с интервалом в 50 мкм.. Затем с помощью двойного трепана иссекаются трансплантаты в виде колец с внутренним диаметром 4,0 мм. и наружным - 6,0 мм.. Полученные кольца высушиваются на селикогеле и сохраняются в стерильном бюксе с указанием их толщины до момента операции.

Вса больные, которым планировалось выполнение рефракционной тоннельной кольцевидной кератопластики были обследованы с применением основных офтальмологических

методиквизометрия,биомикроскопия,офтальмоскопия,рефрактометр ия,офтальмометрия,эхоофтальмсскопия,фотокератография,альгези-'метрия.

Методики морфологического изучения ■ экспериментального материала.

Гистологические и электронно-микроскопические исследования проведены в отделе морфологии(зав.,к.м.н.,С.И.Куцев),в центральной научно-исследовательской лаборатории(зав.,профессор, д.м.н.,Г.А.Вилков). Для получения представления о стру;ггурных изменениях, возникающих в глазах экспериментальных животных после рефракционной кольцевидной тоннельной кератопластики, животные забивались, глаза энуклеировались, ткань роговицы с трансплантатом фиксировалась в 10% раствора нейтрального формалина и жидкости

Карнуа. Целлсидин-парафинозые срезы . окрашивались гематоксилином-эозином, по Ван Гизону, толуидиновым синим, выборочно импрегнировались азотно-кислым серебром по Кампосу.

Было исследовано 16 роговиц через 1,3,6,12 месяцев после трансплантации.

Электронномикроскопическим методом изучена ультраструктура роговичного трансплантата и роговицы без трансплантата через 1,3,12 месяцев после проведения эксперимента. Материал фиксировался в 2,5% растворе глутаральдегида и 1% "растворе четырехокиси осмия на фосфатном буфере при рН 7,4. После обезвоживания в спиртах восходящей концентрации и ацетоне кусочки ткани заливались в аралдит. С каждого блока были получены полутонкие срезы, которые окрашивали толуидиновым синим. Ультратонкие срезы получали с отобранных блоков с помощью ультрамикротома ЬКВ-ЮОБ.

С целью изучения судьбы кольцевидного трансплантата в строме роговицы реципиента,а также сроков реиннервации трансплантата и роговицы были поставлены эксперименты на 16 глазах экспериментальных животных(кролики).Морфологические исследования глаз экспериментальных животных проводились через 1,3,6,12 месяцев после оперативного вмешательства.

Механизм действия рефракционной кератопластики.

После имплантации коллагеновой нити в виде кольца передняя поверхность роговицы значительно изменяет свою конфигурацию: утолщается на величину толщины трансплантата. Характер и степень изменения кривизны передней поверхности будет зависеть от внутреннего и наружного диаметров кольцевидного трансплантата, его толщины, от глубины погружения, а также и от оптометрических данных роговицы /радиус кривизны, толщина, оптическая сила/. Механизм действия кольцевидной тоннельной кератопластики представляете! нам следующим. Кольцевидный трансплантат, помещенный г.зрацентрально в средние слои роговицы, оказывает распирающее действие на периферическую часть роговицы,

вызывая ее выбухание. Вследствие чего происходит удлиннение срединной окружности роговицы и компенсаторное уплощение ее центральной оптической зоны, парацентральная зона роговицы утолщается на величину, равную толщине трансплантата. Дополнительные радиальные насечки передней поверхности роговицы над кольцевидным трансплантатом в косых меридианах позволяют значительно ослабить упругость боуменовой оболочки и передних слоев стромы роговицы. Это, в свою очередь, приводит к уменьшению прогибания глубоких слоев роговицы в переднюю камеру, смещению кольцевидного трансплантата кпереди и еще большему уплощению центральной оптической зоны роговицы. Основной силой, вызывающий изменение конфигурации роговицы, является распирающее действие трансплантата.

Расчет рефракционного эффекта операции.

Для прогнозирования результата предложенной нами операции требуется строго дозированное изменение рефракции глаза, которое можно обеспечить лишь на основе точных математических расчетов необходимых оптических параметров.

С учетом механизма действия предложенного нами варианта операции и на основе математической модели деформации роговицы составлена программа для ЭВМ, входными данными которой являются:

• оптическая сила роговицы пациента и радиус кривизны ее передней поверхности;

• возраст пациента;

• толщина роговицы в центре;

• желаемая величина коррекции;

• глубина погружения трансплантата;

• геометрические данные трансплантата /толщина, внешний радиус/;

• коэффициент К, учитывающий относительное уменьшение толщины трансплантата за счет его компрессии и дегидратации.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ. .Результаты эксперимент,

Проведенные гистологические и электронномикроскопические исследования роговиц кроликов показали,что через 1 месяц после начала эксперимента в роговичном трансплантате преобладают дистрофическиэ изменения :многие фибробласты имеют извитые контуры,клеточные границы часто не определяются.Ядра имеют неправильную форму.Обращает на себя внимание грубая конденсация хроматина,превращающаяся в бесструктурные осмиофильные глыбки.Поринуклеарное пространство не определяется.Иногда определяется фрагментация деформированных ядер. Б цитоплазме выявляется деструкция цистерн гранулярной эндоплазматической сети и -зг,парата Гсльджи,приводящая к вакуолизации цитоплазмы.Наряду с дистрофически измененными фибробластами в соединительной ткани роговичного трансплантата встречаются фиброб-ласты с признаками компенсаторно-приспособительных процес-сов(ядра таких клеток имеют более правильную форму,небольшие инвагинации карислэммы,умеренно диффузный хроматин,четко определяется перинуклегрное пространство).

Через 3 месяца после операции трансплантат плотно прилежит к ткани рогоницы.На границе с трансплантатом имеется некоторое скопление фибробластических клеток,которые,однако,не формируют капсулы вокруг трансплантата.Клетки стромы роговицы,прилежащие к трансплантату,имеют крупные ядра и ядрышки и относятся к нормально функционирующим клеткам . В роговичном трансплантате преобладают компенсаторные и пролиферативные процессы.Примечательно наличие клеток,в которых сочетаются признаки гиперплазии аппарата синтеза веществ и их выведения с невыраженными дистрофическими изменениями.Сохранность малодифференцированного типа фибробластов указывает на

возможность пролиферативных процессов в

трансгшантате.Ультрсструктура соединительной ткани роговицы реципиента свидетельствует об интенсификации в ней синтеза компонентов межклеточного вещества.

Через 6 месяцев при окрашиаании толуидиновым синим ткань стромы роговицы реципиента и ткань трансплантата дают одинаковое метахроматическое окрашивание.что наряду с функционально активными фибробластами свидетельствует о жизнеспособности трансплантата и,следовательно,его приживлении.

Через 12 месяцев трансплантат плотно прилежит к ткани реципиента, на границе между этими тканями очагово отмечается некоторое увеличение количества фибробластов.В ткани трансплантата количество клеток значительно уменьшено.Однако сохранившиеся клетки по структуре не отличаются от фибробластов стромы роговицы реципиента.Коллагеновые волокна также не из-менены.При импрегнации солями серебра в строме роговицы реципиента выявляется большое количество нервных волокон,однако,в ткани трансплантата нервные чолокна не были обнаружены.

Проведенные экспериментальные исследования позволили нам установить ,что предлагаемый способ кольцевидной интерлямел-лярной кератопластики завершается приживлением трансплантата с сохранением его лрозрачности.В процессе приживления происходит уменьшение количества фибробластов в трансплантате,что по нашему мнению может быть расцензно как компенсаторно-приспособительные сдвиги в трансплантате,обусловленные адаптацией к условиям трофики,диффузный характер которой,вероятно,способен обеспечить питанием имеющееся в конечном итоге количество тканевых структур. Признаков формирования капсулы вокруг трансплантата,его рассасывания или васкуляризации отмечено не было.

Результаты клинических исследований. Основываясь на экспериментальном материале,нами проведено клиническое изучение ближайших и отдаленных результатов рефракционной кольцевидной тоннельной кератопластики с последующей выработкой практических рекомендаций.Клиническому анализу были подвергнуты 25 пациентов (43 операции) после рефракционной кольцевидной тоннельной кератспластики.Операции проводились с использованием операционного микроскопа и соответствующего микрохирургического инструментария.

С целью оценки течения послеоперационного периода были использованы следующие критерии:

• реакция глаза на вмешательство; ® динамика остроты зрения;

• динамика преломляющей способности роговицы и клинической рефракции глаза;

® совпадение расчетной рефракции с достигнутой;

• динамика чувствительности передней поверхности роговицы. Результаты 43 операций рефракционной кольцевидной

тоннельной кератопластики были прослежены в сроки до 5 лет. Течение послеоперационного периода не зависело от возраста пациентов,степени миопии,толщины трансплантата и глубины его погружения з слои роговицы.

В первые дни после операции наблюдались явления раздражения глаза ввиде блефароспазма, светобоязни, слезотечения, а также умеренной перикорнеальной иньекции . При биомикроскопии отмечался отек эпителия и поверхностных слоев стромы роговицы над трансплантатом,трансплантат был умеренно отечен,полупрозрачен.В течение всего периода стационарного лечения(10-14 дней) применяли четырехкратное закапывание раствора 0,25% ле-вомицетина,0,5% раствор метиленовой синью,0,4% раствор дэкса-метззона.В первые три дня парабульбарно вводился раствор антибиотика - гентамицин в количестве 20 мг..

Ответную реакцию глаза на рефракционную кольцевидную тоннельную кератопластику мы оценивали в первые сутки после операции, условно выделяя в ней 3 степени.

При ответной реакции первой степени отмечается легкая перикорнеальная инъекция, умеренный отек эпителия роговицы над трансплантатом. В центральной оптической зоне роговица прозрачна во всех слоях.

При ответной реакции второй степени перикорнеальная или смешанная инъекция выражена более ярко, над трансплантатом эпителий роговицы и строма отечна, утолщена, складок десцеме-товой оболочки не определяется. В центральной оптической зоне легкий отек эпителия и поверхностных слоев стромы. Ответная реакция второй степени регрессирует к 5 суткам.

При ответной реакции третьей степени смешанная инъекция глаза ярко выражена, роговая оболочка на всем протяжении отечна, утолщена, определяется складчатость задней пограничной (дэсцеметовой) мембраны, на эндотелии единичные преципитаты. Ликвидация описанных изменений проходит на фоне лечения к 8-ым или 10-ым суткам.

Первая степень ответной реакции глаза на проведенную операцию наблюдалась в 79,07% случаев,тогда как реакция второй степени и третьей-соответственно в 18,6% и 2,33% случаях.К 10-14 дню после операции глаз успокаивался,отек эпителия и поверхностных слоев стромы роговицы исчезал,трансплантат сохранял полупрозрачный оттенок.

Через 1 месяц после операции роговичный синдром полностью исчезал : передний отрезок глаз был спокоен,роговица прозрачная,блестящая по всей поверхности . Кольцевидный трансплантат к 1-му месяцу приобретал практически полную прозрачность и был заметен лишь в свете щелевой лампы.Трансплантат был прочно фиксирован в слоях роговицы реципиента.В течение последующих сроков наблюдения(мок;. до 5 лет)роговица и кольцевидный трансплантат сохраняли свою прозрачность.Кольцевид-

кый трансплантат занимал свое первоначальное положение,признаков рассасывания трансплантата,васкуляризации или его инкапсуляции отмечено не было.

Наиболее существенным результатом операции является повышение остроты зрения как без коррекции,так и с минимальной коррекцией в ранние и поздние сроки после операции. До операции острота зрения без коррекции колебалась от 0,001 до 0,08(0,03 ± 0,0025). При оценке визуальных

результатов обращает на себя внимание то обстоятельство,что через 1 месяц после операции острота зрения без коррекции значительно улучшалась,изменяясь от 0,05 до 1,0(0,433 ± 0,0401 ) и составила 0,09-0,1 у 9 пациентов(20,93%),0,2-0,4 - у 13 пациентов (30,23%),0,5-0,6 - у 11(25,58%) и 0,7-1,0 у 10 пациентов(23,26%)(Табл.1). Разница между остротой

зрения без коррекции до операции и через 1 месяц после операции(без коррекции)существенна и статистически достоверна(Р<0,05).

Таблица N 1

Динамика остроты зрения,клинической рефракции глаза и преломляющей способности роговицы в разныэ сроки после операции.

До операции В ранние сроки 1 мес. после операции В поздние сроки 1 год после операции

1. Острота зрения 0,001 до 0,08 (0,03±0,0025) 0.05 до 1,0 (0.433±0.04) 0.05 до 0,9 (0,341 ±0,0348)

2. Рефракто-метрияЩПТР) М15,3±0,54 М1,02±0,292 М2,97±0,362

3. Офтальмо-метрия(ДПТР) 43,3 ± 0,24 34,0 + 0,244 35,4 ± 0,229

1S

Острота зрения без коррекции через 1 год колебалась от 0,05 до 0,9(0,341 ± 0,0348 )и была немного ниже остроты зрения без коррекции в ранние сроки после вмешательства.Разница статистически недостоверна(Р--0,05). Оценивая данные

офтальмометрии и рефрактометрии до и в разные сроки после операции,необходимо отметить,что предложенная операция приводит к значительному уменьшению клинической рефракции глаза и преломляющей способности роговицы. По данным рефрактометрии клиническая рефракция глаз до операции колебалась от МЮ.О/МЮ.до М30,0/М30,0 (15,3 + 0,54дптр. ).Через 1 месяц после операции клиническая рефракция составила от Н1,0/Н1,0 до М12,0/М12,0(1,02 ± 0,292дптр.), а через 1 год - от М1,0/М1,0 до М16,0/М16,0(2,97 ± 0,362дптр.). По данным офтальмометрии величина преломляющей способности роговицы до операции колебалась от 39,7 дптр. до 45,9 дптр.(43,3 ± 0,24дптр. ), через 1 месяц после операции колебалась от 31,1 дптр. до 39,4 дптр.(34,0 ± 0,244дптр.), г через 1 год после вмешательства - от 32,3 дптр.до 39,9 дптр.(35,4 ± 0,229дптр. ) . Разница между средними величинами до операции и через 1 месяц после операции статистически достоверна(Р<0,05).Разница между средними величинами через 1 месяц и 1 год после операции статистически недостоверна(Р>0,05). Максимальное уменьшение

преломляющей способности роговицы и клинический рефракции глаза было отмечено через 1 месяц после операции.Затем к 3-му и 6-му месяцу наблюдалось незначительное снижение полученного рефракционного эффекта. После 6-ти месяцев рефракционный эффект операции стабилизировался и сохранялся таковым в течение последующих сроков наблюдения. Совпадение прогноза

операции и ее рефракционного эффекта является одним из главных критериев предложенной нами рефракционной кольцевидной тоннельной кератопластики. Аналн.-цруя полученные результаты необходимо отметить,что в 39,53% случаев мы наблюдали совпадение прогноза операции и ее рефракционного эффекта с

точностью до 0,5 дптр.,в 34,33% случаев - с точностью от 0,75 до 1,0 дпгр.,в 18,61% - от 1,5 до 2,0 дптр. и в 6,97% случаев - с точностью более 2,0 дптр..Ни в одном случгэ мы на получили в отдаленном послеоперационном периоде гилэрэффекта.Ошибка между прогнозом операции и полученным уменьшением клинической рефракции колебалась от 0 до 4,0 дптр.(1,06 ± 0.118 ).

Соблюдение предложенной технологии проведения опера-ции(кснтроль одинаковой толщины трансплантата и глубины его " погружения в слои роговицы) позволяет избегать возникновения астигматизма в послеоперационном периоде. Изучение

чувствительности роговиц проводилось по методике Б.Л.Радзиховсхого(1974) на 43 глазах 25 пациентов до операции и через 7,14,21,30 дней после вмешательства. Сравнение

кривых чувствительности до операции и в разные сроки после вмешательства показывает.что чувствительность роговицы восстанавливается до исходного уровня в течение 30 дней.

Осложнения рефракционной кольцевидной тоннельной кеоатоп -

ластики. В процессе выполнения операций и в раннем послеоперационном периоде мы наблюдали следующие осложнения.В двух случаях при расслаизании роговицы ее поверхностные слои были перфорированы. Это произошло при очень поверхностном расслоении роговицы,а также при отклонении рабочей части расслаивателя от горизонтальной плоскости.Осложнение было ликвидировано наложением швов на зону разрыва,что не позлияло на конечный результат сперации.Эти осложнения наблюдались на начальном этапе внедрения нового метода в клинику и,в дальнейшем,при соблюдении технологии оперативного вмешательства их удалось избежать.В одном случае,в раннем послеоперационном периоде,мы наблюдали локальную инфильтрацию кольцевидного трансплантата,что заставило нас удалить его на пятый день после операции,промыв канал раствором антибиотика. После этого воспалительный процесс был купирован и наше вмешательство не привело к изменению

рефракции или снижению первоначальной остроты зрения.Осложнений в позднем послеоперационном периоде мы не наблюдали.

Показания и противопоказания к_ВЫПРЛН?ЧИК>_Е£фРс»кцщ?цНФЙ

кольцевидной тоннельной кератопластики.

Результаты проведенного эксперимента , анализ полученного клинического материала позволяет рекомендовать проведение рефракционной кольцевидной тоннельной кератопластики в следующих случаях:

1 .Двусторонняя миопия высокой степени от 10,0 до 20,0 дптр..

2.0дносторонняя миопия,анизометропия белее 10,0 дптр..

3.Непереносимость очковой и контактной коррекции при миопии более 10,0 дптр..

4.Миопия высокой степени(6,0-10,0 дптр.)в случаях,когда передняя радиальная кератотомия и лазерная кератэстомия не показана(плоская роговица,толщина роговицы в центре менее 500 мкм.,преломляющая сила роговицы в центре менее 40,0 дптр.).

Обязательным условием является стабилизация миопии в течение последних 2-х лет. Противопоказанием к проведению

рефракционной кольцевидной тоннельной кератопластики является прогрессирующая миопия и миопия с окссудативной миопической макулопатией.а также такие заболевания роговицы касдистрофии(приобретенные и наследственные)

.посттравматические рубцы и бельма, роговичный астигматизм более 3,0 дптр.. Относительным противопоказанием к проведению операции является миопия,осложненная периферической хориоретинапьыой дистрофией.Операция возможна после выполнения баррикадирующей • лазеркоагуляции.Таким

образом.проведенное клиническое исследование подтвердило целесообразность и перспективность применения рефракционной кольцевидной тоннельной кератопластики для хирургической

коррекции стабилизирэг.анчгй миопии зысокой степени от 10,0 до 20,0 длтр..

ВЫВОДЫ.

1.Разработан,апробирован з гксперименте и клинике новый способ рефракционной кольцеви/:ной тоннельной кератопластики для исправления стабилизированной близорукости зысокой степени.

2.Разработан инструментарий и хирургическая техника выполнения рефракционной кольцевидной тоннельной кератопластики.

3.Создана математичс-. хая модель деформации роговицы,на основе которой составлен алгоритм расчета параметров операции для достижения заданного рефракционного эффекта.реализованный в виде компьютерной программ для ЗВ.М. Дозированное ослабление рефракции роговицы достигается изменением толщины,а также внутреннего и внешнего диаметров трансплантата.

4. В эксперименте показано ,что имплантация кольцевидного трансплантата завершается прозрачным его приживлением.Признаков формирования капсулы вокруг трансплантата, васкуляризации его или ра-:сасыоания отмечено не было.

5.При клиническом изучении рефракционной кольцевидной тоннельной кератопластики получены дзнные,доказывающие способность предлс?ленного а особа значительно уменьшать рефракцию рогсзиць;{мсжс.до 20,0дптр.).На/болеэ существенным результатом операции па г петел повышение остроты зрения как без коррекции ток и с миниг/.алы'ой коррекцией.Совпадение прогноза операции с достиптутым рефракционным эффектом в отдаленные сроки с точностью до 1,0 дптр. составило 75%.ЧубсТЕИтельность роговицы восстанавливалась до исходного уровня в течение 30 дней.

6.Стебилизьция рефракционного эффекта наступает к 6 месяцам и сохраняется такоеой б течение последующих сроков набл:одения(макс.5 лет).

7.Выработаны показания и противопоказания к выполнению рефракционной кольцези.аной тоннельной кератопластики.

Операция показана при:

• односторонней или двусторонней стабилизированной миопии(от 10,0 до 20,0 дптр.);

• непереносимости очковой и контактной коррекции при миопии более 10,0 дптр.;

• при миопии высокой стапени(6,0-10,0 дптр.) в случаях,когда передняя радиальная кератотомия или эксимерпазерная кератэктомия не показана;

• обязательным условием ясллется стабилизация миопии в течение последних 2-х лет.

Противопоказанием к проведению рефракционной кольцевидной тоннельной кератопластики является прогрессирующая миопия и миопия с экссудативнэй миопической макулопатией.а также такие заболевания рогозицы как дистрофии(приобретенные и наследственные),посттразматические рубцы и бельма роговицы, роговичный астигматизм более 3,0 дптр..

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Рефракционная кольцевидная тоннельная кератопластика при стабилизированной миопии высокой степени может выполняться в городских офтальмологических стационарах,оборудованных операционным микроскопом с коаксиальным освещением и микрохирургическим инструментарием после отработки техники оперативного вмешательства в эксперименте на трупных глазах.Расчет рефракционного эффекта операции должен выполнятся на ЭВМ с использованием разработанной программы. Основные

положения диссертации могут быть использованы в лекционных курсах для студентов медицинских институтов и врачей факультетов усовершенствования.

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ,ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В РАБОТЕ.

1.Способ рефракционной кератопластики(Авторское свидетельство N1641326 от 15.12.1990 г.).

2.Модифицированный индикатор часового типа - рацпредложение N1144 от 11.07.1988г.

3.Расслаиватель роговичкый - рацпредложение N1145 от 11.07.1988г.

4.Проводникроговичный-рац.предложение N1200 от 25.04.1989г.

5.Модификация осветителя операционного офтальмологического для микрокератотомии-рац.предложение N1201 от 25.04.1989г.

6.Устройство для фиксации головы-рац.предложение N1206 от 26.04.1989г.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.Новый способ рефракционной кератопластики/ЛЭкстремальные состояния в оторинолярингологии,офтальмологии,невропатологии и нейрохирургии:Теэ.докл.научно-пр£1сг.конф.-Ростов-на-Дону ,1989. -С.64-66.(соавт.Темиров Н.Э.).

2.Интерлямеллярная рефракционная кольцевидная гомокератопластика при исправлении миопии высокой степени//На-учно-техкический прогресс в медицине и мед.техни-ке:Тез.докл.научно-практ.конф.-Ростов-на-Доиу,1989.-С.112-115. (соавт. Темиров Н.Э.).

3.Первые результаты применения тоннельной кольцевидной кератопластики при глиопии высокой степени//Имплантация интраокулярных линз . Рефракционная хирургия : Тез. докл. международного симпозиума-Киев,1989.-С.45. (соавт.Темиров Н.Э.).

4.Рефракционная кольцевидная тоннельная кератопластика-новый метод коррекции стабилизированной миопии высокой степени//Рефракционная хирургия , имплантация ИОЛ и комплексное лечение атрофий зрительного нерва:Тез.докл.2-го международного симпозиума-М.,1991.-С.63.(соавт.Темиров Н.Э.).

5.Рефракционная кольцевидная тоннельная кератопластика в коррекции миопии высокой степени//Вестн.офтальмологии,М,-1991.-Т. 107, N3.-0.23-31 .(соавт.ТемировН.Э.).

6.Нозый способ рефракционной кератопластики//Тез.докл.Областной и дорожной нзучно-практ.конф.-Ростоа-на-Дону,1992.-С.46-47.(соавт.Темиров Н.Э.).