Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Интрастромальная кератопластика в коррекции миопии и миопического астигматизма при кератоконусе

084608697

На правах рукописи

ГУРБАНОВ РАШАДАТ САДИ ОГЛЫ

ИНТРАСТРОМАЛЬНАЯ КЕРАТОПЛАСТИКА В КОРРЕКЦИИ МИОПИИ И МИОПИЧЕСКОГО АСТИГМАТИЗМА ПРИ КЕРАТОКОНУСЕ

14.01.07 - Глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

_ 1 да зъ

МОСКВА 2010

004608697

Работа выполнена на кафедре глазных болезней ГОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава» и на базе ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Мороз Зинаида Ивановна

Официальные доктор медицинских наук, профессор

оппоненты: Фролов Михаил Александрович

доктор медицинских наук, профессор Слонимский Юрий Борисович

Ведущая организация: Учреждение Российской академии медицинских

наук НИИ глазных болезней РАМН

Защита состоится 05 июля 2010 в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.014.01 при ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» по адресу: 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, Д.59А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

Автореферат разослан 04 июня 2010

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Агафонова В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования Кератоконус - дегенеративная невоспалительная патология роговицы, наиболее часто встречающаяся у лиц в возрасте 15-18 лет, и составляющая. 0.01-0.6% патологии роговицы, в среднем 50-230 случаев на 100000 населения (H.A. Пучковская, 3. Д. Титаренко, 1984; Сорешап PW, 1965; Franceschetti А,1965; Jonkers, 1974; Bechrakis N, 1994).

Прогрессирование кератоконуса может затянуться на долгие годы. По литературным данным это может длиться в течение 10-20 лет (Bechrakis N, Blom ML, Stark WJ, Green WR., 1994) и сопровождающее это постепенное снижение остроты зрения, вследствие увеличения миопии и неправильного миопического астигматизма, снижает уровень качества жизни пациентов.

Существует группа пациентов с кератоконусом, которым, с одной стороны, противопоказаны лазерные методы лечения, с другой стороны, нет показаний для сквозной кератопластики. Этим пациентам для коррекции миопии и миопического астигматизма рекомендована интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичных колец и сегментов.

Интрастромальная кератопластика привлекала внимание офтальмологов как метод исправления рефракции за счет изменения кривизны передней поверхности роговицы (В.В. Войно-Ясенецкий, 1955-1958; B.C. Беляев, Е.Д. Блаватская, 19571968; М.Э. Кашук, И.В. Морхат 1961; Д.С. Животовский, 1970; Barraquer, 1949; Krwawicz, 1961; Strampeiii, 1964; Katzin и Martinez, 1965).

Высокая эффективность и стабильность полученных клинико-функциональных показателей после имплантации биологических и синтетических колец и полуколец в коррекции миопии и миопического астигматизма при кератоконусе была доказана исследованиями отечественных и зарубежных авторов. По данным различных авторов при имплантации биологических имплантов и твердых сегментов из ПММА в 3.0 - 29.4% случаев могут развиться послеоперационные осложнения (истончение роговичной ткани с дальнейшей протрузией сегмента, отек тоннеля, смещение имплантата, появление

новообразованных сосудов и т.д.) (Фролов М.А., Душин Н.В., Гончар ПЛ., 2005; Walton Nose, 1993; Colin J, 2000; Ferrara P, 2003; Boxer Wachler, 2003).

Выше изложенное позволило прийти к заключению, что совершенствование метода имплантации интрастромальных сегментов требует дальнейшего изучения.

Целью нашего исследования является повышение эффективности коррекции миопии и миопического астигматизма на глазах с кератоконусом методом имплантации интрастромальных роговичных сегментов.

Для реализации цели работы были поставлены следующие задачи:

1. Научно обосновать и разработать модель интрастромального роговичного сегмента на основе гидрогеля для коррекции миопии и миопического астигматизма при кератоконусе, с учётом анатомо-топографических особенностей роговицы у больных кератоконусом.

2. Изучить в эксперименте на кадаверных глазах человека зависимость рефракционных изменений роговицы от размера имплантата и места его имплантации.

3. Изучить в эксперименте на глазах кроликов изменения роговицы в зависимости от материала имплантата.

4. Сравнить клинико-функциональные результаты имплантации роговичных сегментов на основе гидрогеля и ПММА у пациентов с кератоконусом в зависимости от стадии заболевания.

Научная новизна

1. Впервые разработанная модель интрастромальных роговичных сегментов на основе гидрогеля позволила корригировать миопию до 16,0 дптр и миопический астигматизм до 13,0 дптр у больных с кератоконусом.

2. Разработанная модель интрастромальных сегментов на основе гидрогеля вызывает минимальные изменения в ткани роговицы в отличие от сегментов из ПММА.

3. Впервые изученные клинико-функциональные результаты операции интрастромальной кератопластики сегментами на основе гидрогеля пациентам с кератоконусом и состояние рефракции роговицы с учётом стадии кератоконуса и материала имплантата показали одинаковую эффективность и стабильность результатов через 1 год после операции. Имплантация интрастромальных сегментов на основе гидрогеля не уступает по рефракционному и стабилизационному эффекту сегментам из ПММА.

Практическая значимость результатов работы

1. Применение метода интрастромальной кератопластики сегментами на основе гидрогеля и из ПММА у пациентов с кератоконусом позволяет корригировать большую часть миопического компонента рефракции глаза и значительно уменьшить астигматизм, остановить прогрессирование кератоконуса.

2. Применение сегментов на основе гидрогеля при интрастромальной кератопластике позволяет снизить количество послеоперационных осложнений.

3. Показанием к интрастромальной кератопластики является прогрессирующий кератоконус [-IV стадии с прозрачными оптическими средами.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Интрастромальная кератопластика сегментами на основе гидрогеля и из ПММА повышает остроту зрения без коррекции и с коррекцией у пациентов с кератоконусом ¡-IV стадии за счет уменьшения степени миопии и миопического астигматизма.

2. Применение разработанного имплантата на основе гидрогеля протекает более благоприятно, с минимальной травматизацей волокон ткани роговицы в отличие от имплантата из ПММА.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Научно-практических конференциях ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии» и кафедры глазных болезней МГМСУ (Москва, 2007, 2008); I н II Всероссийских научных конференциях молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва 2006, 2007); XXVIII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2006); VI, VII, VIII Международных научно-практических конференциях «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2005,2006, 2007); Научно -практических конференциях «Федоровские чтения» (Москва, 2006, 2007, 2008); Научно-практической конференциии «Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры» (Москва, 2007). Работа прошла апробацию на конференции ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии» (Москва, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, в том числе одна в журнале, рецензируемом ВАК РФ. Получено 2 патента РФ на изобретения.

Реализация результатов работы

Разработанный метод интрастромальной кератопластики внедрен в практику отделения трансплантации и хирургии роговицы ФГУ «МНТК «Микрохиругия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии» (г. Москва).

Материалы диссертации включены в курс лекций для студентов, клинических ординаторов и аспирантов кафедры глазных болезней МГМСУ, а также курсантов научно-педагогического центра ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии»».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, отражающих собственные исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Список литературы состоит из 160 источников: 38 отечественных и 122 зарубежных. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 75 рисунками.

Экспериментальные исследования выполнены в ФГУ "ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова" Минздравсоцразвития России под руководством научного сотрудника, доктора биологических наук Перовой Н.В.

Клинические исследования проведены в отделе трансплантации и хирургии роговицы ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза»» им. акад. С.Н.Федорова (зав. отделом - доктор медицинских наук, профессор Мороз З.И.).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы

Модель нового интрастромального роговичного сегмента кольца разработана на базе научно - экспериментального производства НЭП «Микрохирургия глаза». Интрастромальные роговичные имплантаты представляют собой сегменты кольца длиной в 160°. На поперечном срезе имеют форму полусферы с плоским основанием. Наружный диаметр имплантатов - 6.2 мм., а внутренний диаметр - 5.0 мм., высота от 150 до 450 мкм с шагом 50 мкм. Сегменты имплантируются в тоннель, сделанный в строме роговицы через непроникающий разрез в 1-1.2 мм.

Нами использовались 2 модели сегментов, изготовленные из ПММА и на основе гидрогеля. Последний представляет собой полимер с 18 % влагосодержанием, используемый для изготовления интраокулярных линз, производимый фирмой Vista Optics. Данный гидрогель хорошо переносится тканями глазного яблока.

Экспериментальная часть выполнена на 16 свежеэнуклиированных и 4-х глазах лабораторных животных (кроликов). Эксперимент был разделен на 3 части. В первой части экспериментальной работы исследовалась зависимость изменения рефракции от высоты интрастромапьного сегмента (12 кадаверных глаз человека). Во второй части исследовалась зависимость изменения рефракции роговицы от зоны имплантации (4 кадаверных глаза человека). В третьей части проводились морфологические исследования изменений роговицы кролика в зависимости от материала имплантата (6 глаз).

До имплантации интрастромальных сегментов с поверхности роговицы трупных человеческих глаз удалялся поверхностный эпителий. Глаза выдерживались в 20% растворе глюкозы в течение 30 минут.

Для поддержания постоянного ВГД использовалась стандартная манометрическая система, состоявшая из манометра с грушей, соединенных посредством переходника с иглой. Игла вводилась в полость стекловидного тела через зрительный нерв. Манометром с грушей поддерживалось постоянное ВГД на уровне 20 мм. рт.ст.

Эксперимент I. Изучалась зависимость изменения рефракции роговицы от высоты сегмента. Во всех случаях имплантировались сегменты на основе гидрогеля.

Для изучения воздействия сегментов на рефракцию роговицы, использовались сегменты разной высоты 200, 250, 300, 350, 400 и 450 мкм (по 2 глаза на 1 сегмент одной высоты).

До и после имплантации проводилась офтальмометрия и кератотопография роговицы. Данные рефракции роговицы вносились в таблицу для последующего анализа.

Эксперимент II. Изучалась зависимость изменения рефракции роговицы от места имплантации. Имплантацию сегментов кольца одной высоты производили в 5-ти и 7-ми миллиметровой зоне роговицы.

В этой серии экспериментов использовались 2 сегмента высотой 300 мкм, которые были имплантированы на 4 глазах: на 2-х глазах тоннели выполнялись в 5-ти миллиметровой зоне роговицы, на 2-х глазах в 7-ми миллиметровой зоне.

Эксперимент III. Морфологическая часть работы выполнена на взрослых кроликах породы шиншилла серой масти весом 2.5-4 кг в возрасте от 1 года и старше. Операции проведены в ФГУ "ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова" Минздравсоцразвития России.

Операции проводились под местной анестезией. Имплантация интрастромальных сегментов проводилась на глубину 2/3 толщины роговицы кролика (140-150 мкм) в предварительно сформированный тоннель. В послеоперационном периоде проводили 4-х кратные инсталляции раствора альбуцида 30% в течение 10 дней.

В качестве опытного материала был выбран имплантат на основе гидрогеля толщиной 150 мкм (3 глаза кролика - опытная группа). Для сравнения применяли имплантат из полиметилметакрилата (ПММА) толщиной 150 мкм (3 глаза кролика - группа сравнения). Срок наблюдения за лабораторными животными составил 14 суток.

Для морфологических исследований были предоставлены 6 роговичных дисков (3 - опытная группа, 3 - группа сравнения) энуклеированных глазных яблок через 2 недели после начала эксперимента. Роговичные диски, фиксированные в растворе нейтрального формалина, промывали проточной водой, обезвоживали в спиртах восходящей концентрации и заливали в парафин, затем выполняли серии гистологических срезов с применением окраски гематоксилин-эозином, а также окраски по методике Ван Гизон. Препараты изучались под микроскопом фирмы Leica DM LB2 при хЮО, х200, х400 кратном увеличении с последующим фотографированием.

Клиническая часть включала 106 операций интрастромальной кератопластики у 98 пациентов. Возраст пациентов колебался от 17 до 43 лет, в среднем 22.75±0.38. Мужчин было 63 человека (64.3%), женщин - 35 человек (35.7%).

Пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу (основная группа) вошли глаза, которым были имплантированы сегменты на основе гидрогеля - 60 (56.6%) человек. Вторую группу (контрольная группа) составили глаза пациентов с интрастромальными сегментами из ПММА - 46 (43.4%) человек. Каждая группа была разделена на 4 подгруппы (таб. 1) в соответствии со стадиями клинического течения кератоконуса по классификации предложенной Amsler (1961), модифицированной H.A. Пучковской, 3. Д. Титаренко (1984).

Таблица 1

Распределение глаз по группам

Стадии Кератоконуса (подгруппа) Число глаз [п (%)]

основная группа контрольная группа

I стадия (1) 12 глаз - 20.0% 10 глаз-21,7%

И стадия(2) 15 глаз-25.0% 12 глаз-26,1%

III стадия (3) 23 глаза-38.3% 14 глаз - 30,5%

IV стадия (4) 10 глаз -16.7% Югааз-21,7%

Всего 60(100%) 46(100%)

Офтальмологические методы исследования пациентов включали визометрию без коррекции и с максимально возможной коррекцией при помощи набора пробных очковых линз; офтальмометрию роговицы и рефрактометрию глаза (авторефкератометр фирмы Торсоп (Япония)); периметрию (проекционный периметр ПРП-60 (Россия)); тонометрию (пневмотонометр фирмы Торсоп (Япония)); биомикроскопию (щелевая лампа SL-30 фирмы Opton (Германия)); эхобиометрию (ультразвуковой прибор фирмы «Allergan Humphrey» (США)); ультразвуковую кератопахиметрию (кератопахиметр фирмы "Sonometric System Inc." (США)); оптическую кератопахиметрию и оптическую когерентную томографию переднего отрезка глаза (ОСТ Visante (Германия)); подсчет эндотелиальных клеток (эндотелиальный микроскоп фирмы Торсоп SP-1000

(Япония)); компьютерную кератотопографию (Tomey-4 (Topographic Modeling System, Torney Corp, Япония)).

Расчеты высоты интрастромальных сегментов и техника операции

До операции проводился расчет параметров имплантируемых сегментов по номограммам предложенным Ferrara Р. (2002г.). первой номограммой пользовалась при кератотопограммах по типу галстук-бабочка; второй номограммой - при верхней крутой и нижней крутой формах кератотопограмм.

При кератотопограммах по типу галстук-бабочка имплантировались 2 сегмента одинаковой высоты, причем выбор нужной высоты имплантата определялся по сфероэквиваленту.

При с верхней крутой и нижней крутой формах кератотопограмм учитывался также и астигматический компонент. При данных формах кератотопограмм имплантировались сегменты разной толщины в зависимости от астигматизма и клинической рефракции глаза.

Техникаоперации

Эпибульбарная анестезия осуществлялась раствором вискоанестетика -визитил с раствором 10% лидокаина, который закапывался в конъюктивальный мешок 2 -3 раза с интервалом 10-15 минут.

Маркером отмечался оптический центр роговицы. Специальным разметчиком отмечались 5-и и 7-и мм оптические зоны роговицы, в пределах которой проводилась операция. Непроникающий разрез роговицы шириной в 1 мм производился алмазным ножом с прямоугольной режущей частью за пределами 5-и мм зоны роговицы в сильном меридиане, определяемом при помощи кератотопографа, на глубине не менее 80% толщины роговицы. Расслаивателями формировались 2 тоннеля в толще роговицы по обе стороны от разреза. Сегменты имплантировались в сформированные тоннели при помощи пинцета и специальных крючков. По завершении операции на роговицу накладывалась терапевтическая контактная линза. В конъюктивальный мешок

закладывалась глазная мазь (антибиотик в сочетании с кортикостероидами, к примеру, Декса-Гентамицинин).

Результаты экспериментальных исследований

Проведенный анализ рефракции роговицы и вычисленнаяа разница рефракции роговицы до и после имплантации показали, что после имплантации гидрогелевых интрастромальных сегментов наблюдается усиление рефракции роговицы над имплантатом и уплощение передней поверхности роговицы по направлению к центру, зависящее от высоты сегмента. Максимальное изменение рефракции на 5.5-6.0 дптр имело место при имплантации сегмента высотой 0.45 мм и минимальное изменение на 0.5-1.0 дптр при имплантации сегмента высотой 0.15 мм.

При имплантации сегментов в 5-и миллиметровую зону рефракция роговицы уменьшалась на 3.25-3.38 дптр, а при имплантации в 7-и миллиметровую зону роговицы - на 0.38-0.63 дптр.

Кератотопография роговиц до и после имплантации свидетельствовала об центральной зоны роговицы и увеличении радиуса кривизны ее периферии.

Таким образом, экспериментальное исследование показало изменение рефракции роговицы в зависимости от параметров интрастромальных сегментов, в частности от высоты и радиуса кривизны внутреннего края. Интрастромальные сегменты большей высоты уменьшают оптическую силу роговицы больше, чем имплантаты меньшей высоты, при этом большее уплощение ткани наблюдалось в меридиане разреза. Имплантация в 7-и миллиметровую зону роговицы изменяет кривизну роговицы меньше. Оптимальной для имплантации мы посчитали 5-и миллиметровую зону. А рефракцию роговицы было решено изменять только высотой имплантатов.

Результаты морфологического исследования

Во всех случаях на гистологических срезах определялась полость в строме роговицы. На некоторых срезах эта полость была заполнена имплантатом, сохраненным в послеоперационной зоне.

Эпителий роговицы над имплантатом во всех наблюдения истончался, иногда имели место участки травматической отслойки, которые наблюдались только в случаях использования сегментов из ПММА. При пребывании имплантата в строме роговицы десцеметова мембрана и эндотелий были сохранны, без видимых изменений.

Различия наблюдали в строме. В опытной группе волокна стромы роговицы после расслаивания располагались упорядоченно, без видимых структурных изменений как по передней, так и по задней поверхности гидрогелевого имплантата. Количество клеточных элементов не возросло по сравнению с интактными участками.

В группе сравнения изменения со стороны стромы носили более выраженный характер. Разнонаправленность и волнообразный ход стромальных элементов в области имплантированного сегмента из ПММА был более выражен по сравнению с опытной группой и интактными участками собственной роговицы. Вследствие высокой плотности, в отличие от гидрогелевого материала, ПММА вызывал травматизацию прилегавших волокон, что приводило к разрыхлению стромы. Эта микротравма вызывала активизацию репаративных процессов с привлечением фибробластов, возможной фибротизацией этой области с течением времени и образованием капсулы вокруг имплантата. Кроме того, также из-за плотности материала, происходило сдавливание волокон стромы роговицы с последующими дистрофическими изменениями.

Этих явлений не наблюдали при использовании имплантатов на основе гидрогеля.

Таким образом, применение интрастромальных имплантатов не вызывает выраженных дистрофических изменений в структуре роговицы. Со стороны стромы применение гидрогелевого имплантата протекает более благоприятно,

минимизируя травматизацию ее волокон, не вызывая дистрофических изменений в отличие от имплантата из ПММА.

Клинико-функциональные результаты имплантации интрастромальных сегментов Первая (опытная) группа составила 60 глаз и была разделена на 4 подгруппы.

К I подгруппе были отнесены пациенты с кератоконусом I стадии: 12 глаз со средней кератометрией до 48,00 дптр (АуеК. - среднее значение рефракции роговицы, выдаваемое компьютерным кератотопографом) и остротой зрения выше 0,5 (таб. 2).

Таблица 2

Динамика оптометрических и клинико-функциональных показателей до и после операции в первой подгруппе основной группы (N=12)

Методы исследования До операции После операции

7 дней 1 мес 3 мес | 6 мес 1 год

М±ш (р<0.01)

Визометрия б/к 0,23±0,02 || 0,25±0,03 0,30±0,03 0,43+0,03 0,43±0,03 0,45±0,03

Визометрия с/к 0,65±0,02 | 0,53±0,03 0,63±0,03 0,75±0,03 0,74±0,02 0,74±0,02

Кератометрия, дптр 47,01 ±0,261 43,22±0,17 43,50±0,16 43,90±0,14 43,95±0,12 43,85±0,12

Рефрактометрия, дптр -2,94«и9| -1,23±0,17 -1,46±0,17 -1,50±0,14 -I.48i0.i4 -1,49±0,14

Астигматизм, дптр 3,21+0,09 | 2,15±0,08 2,45±0,07 2,60±0,07 2,62±0.0б 2,58±0,06

Сфероэквивалент, дптр -4,33±0,31~| -1,53±0,24 -1,64 ±0,26 -1,70±0,24 -1,71±0,21 -1,69±0,21

| Пахиметрия, мхм 467±5 || 522±5 508±4 483±3 483±3 484±3

Острота зрения без коррекции через 12 месяцев после операции повысилась с 0,23+0,02 до 0,45±0,03, острота зрения с коррекцией повысилась с 0,65±0,02 до 0,74±0,02. Оптическая сила роговицы уменьшилась с 47.0110.26 до 43,85±0,12 дптр, астигматизм снизился с 3,21±0,09 до 2.58±0.06 дптр, рефракция глаза

уменьшилась с -2,94+0,19 до -1,49±0,14 дптр. Толщина роговицы в центре увеличилась с 467±5 до 484±3 мкм.

Во 2 подгруппу вошли пациенты с кератоконусом II стадии: 15 глаз с рефракцией роговицы от 48,00 до 50,00 дптр (по АуеК) (таб. 3).

Через 12 месяцев после операции острота зрения без коррекции повысилась с 0,09±0,01 до 0,36±0,02, острота зрения с коррекцией увеличилась с 0,41±0,02 до 0,56±0,02, оптическая сила роговицы уменьшилась с 49,07±0,18 до 45,32±0,26 дптр, послеоперационный астигматизм уменьшился с 6,03±0,08 до 1,42±0,09 дптр, рефракция глаза уменьшилась с -4,07±0,14 до -1,62±0,08 дптр, толщина роговицы в центре увеличилась с 471±3 до 491±3 мкм.

Таблица 3

Динамика оптометрических и клинико-функциональных показателей до и

после операции во второй подгруппе основной группы (1-я группа), N=15.

| Методы исследования До операции Посла операции

7 дней || 1 мес 3 мес 6 мес 1 1 год

М±т (р<0,01)

Визометрия б/к 0,09±0,01 0,16±0,02 0,27±0,02 0,36±0,02 0,35±0,02 0,36±0,02

Визометрия с/к 0,41 ±0,02 0,32±0,02 0,41 ±0,03 0,56±0,02 0,57±0,02 0,56±0,02

Кератометрия, дптр 49,07±0,18 43,92±0,24 44,S7±0,27 45,11±0,25 45,05±0,31)1 45,32±0,26

| Рефрактометрия, дптр | -4,07±0,14 -0,85±0,12 1,39±0,13 -1,6]±0Д1 -1,62±0,09 -1,62±0,08

Астигматизм, дщр 6,03±0,08 3,41 ±0,07 2,67±0,05 1,44±0,09 1,41 ±0,091 1,42±0,09

| Сфероэквивалект, дптр J -4,93±0,14 -1,43±0,17 -1,56±0,18 -1,89±0,19 -1,91±0,17 -1,92±0,18

| Пахиметрия, мкм | 471±3 512±4 503±4 487±3 490±3 j 491±3

В 3 подгруппу вошли пациенты с кератоконусом III стадии: 23 глаза с рефракцией роговицы от 50,01 до 56,00 дптр (по AveK) и остротой зрения с коррекцией 0,2-0,3 (таб. 4).

Через 12 месяцев после имплантации сегментов острота зрения без коррекции повысилась с 0,09±0,02 до 0,34±0,02, острота зрения с коррекцией составила 0,53±0,03. В раннем послеоперационном периоде оптическая сила

роговицы уменьшилась с 52,37±0,37 до 45,12±0,32 дптр, но через 3 месяца она ослабла до 46,04±0,25 дптр, через 12 месяцев составила 46,11±0,22 дптр. Астигматизм уменьшился с 5,69±0,08 до 2,61±0,09 дптр и через 1 год после операции составил 3,45±0,09 дптр. Рефракция глаза уменьшилась с -6,69±0,19 до -1,31±0,13 дптр, стабилизировалась к 3 месяцам и в сроке 1 год после операции составила -1,58±0,10 дптр. Толщина роговицы в центре увеличилась до 467±3 мкм в 1 год после операции.

Таблица 4

Динамика оптометрических и клинико-функциональных показателей до и после операции в третьтей подгруппе основной группы (1-я группа), N=23.

Методы исследования До операции После операции

7 дней | I мес | 3 мес 6 мес | 1 год

М±т (р<0,01)

Визометрия 6/к 0,09±0,02 0,25*0,03 0,31±0,02 II 0,33±0,22 0,34±0,02 0,34±0,02

Визометрия с/к 0,30±0,02 0,27±0,02 0,43±0,03 | 0,52±0,03 | 0,52±0,02 | 0,53±0,03

Кератометрия, дгггр 52,37±0,37 45,12±0,32 45,91±0,28 || 4б,04±0,25 46,12±0,22 46, И ±0,22

Рефрактометрия, дптр -б,69±0,19 -1,31±0,13 -1,47±0,15 |~-1,58±0,14 -I.59i0.ll -1,58±0,10

Астигматизм, дптр 5,69±0,08 2,61 ±0,09 2,83±0,08 j~3.37i0.08 | 3,52±0,08 3,4510,09

[ Сфероэквивалент, дптр -8,28±0,36 -1,51±0,09 -1,77±0,08 -1,92*0,06 -1,92±0,07 -1,91 ±0,07

| Пахиметрия, мкм 459±3 499±4 495±3 | 469±4 | 468±3 467±3

В 4 подгруппу вошли пациенты с кератоконусом IV стадии: 10 глаз с рефракцией роговицы выше 56,01 дптр (по АуеК) и остротой зрения с коррекцией 0,1 и ниже (таб. 5).

Через 1 год после операции острота зрения без коррекции повысилась с 0,07±0.02 до 0,17±0,01, острота зрения с коррекцией повысилась с 0,17±0,03 до 0,42±0,02, оптическая сила роговицы уменьшилась с 59,29±0,28 до 49,14±0,16 дптр, астигматизм снизился с 7,80±0,36 до 4,15±0,12 дптр, рефракция глаза уменьшилась с -9,43±0,39 до -3,95±0,18 дптр, толщина роговицы в центре увеличилась с 452±3 до 461±2 мкм.

Таблица 5

Динамика оптометрических и клинико-функциональных показателей до и после операции в четвертой подгруппе основной группы (1-я группа), N=10

Методы исследования До операции После операции

7 дней 1 мес 3 мес 6 мес I год

М±т (р<0,01)

Визометрия б/к 0,07±0,02 0,12±0,02 0,16±0,02 0,17±0,01 0,16±0,01 0,17±0,01

Визометрия с/к 0,17±0,03 0,15±0,03 0,36±0,03 0,40±0,02 0,41 ±0,02 0,42±0,02

Кератометрия, дптр 59,294:0,28 47,3б±0,26 48,44±0,21 49,01 ±0,16 49,12±0,16 49,14±0,16

Рефрактометрия, дптр -9,43±0,39 -3,62±0,20 | -3,83±0,18 -3,95±0,19 -3,94±0,18 -3,95±0,18

Астигматизм, дптр 7,80±0,36 6,01 ±0,13 4,56±0,16 4,15±0,14 4,14±0,13 4,15±0,12

Сфероэквивалеэт, дптр -10,64*0,47 -3,80*0,29 -4,12±0,35 -4,31 ±0,18 -4,30±0,16 -4,30±0,16

Пахиметрия, мкм 452±3 491±4 482±4 458±3 460±2 461 ±2

Контрольную группу составили 46 глаз пациентов, которым были имплантированы сегменты из ПММА и которые также были разделены на 4 подгруппы.

В 1 подгруппу вошли пациенты с кератоконусом I стадии: 10 глаз с кератометрией до 48,00 и остротой зрения с коррекцией выше 0,5 (таб. 6).

Острота зрения без коррекции повысилась с 0,27±0,02 до 0,52±0,02, острота зрения с коррекцией повысилась с 0,67±0,03 до 0,81±0,02. Оптическая сила роговицы уменьшилась с 46,91±0,21 до 45,42±0,19 дптр, астигматизм снизился с 3,37±0,12 до 2,62±1,36 дптр, рефракция глаза уменьшилась с -3.12±0,14 до -2,62±0,09 дптр, толщина роговицы в центре увеличилась с 468±4 до 480±2 мкм.

Таблица 6

Динамика оптометрических и клинико-функциональных показателей до и после операции в первой подгруппе контрольной группы (2-я группа), N=10

Методы исследования До операции После операции I

7 дней 1 мес 3 мес | б мес 1 год 1

М±ш(р<0,01) |

Визометрия б/к 0,27+0,02 0,31 ±0,03 0,33±0,03 0,52+0,02 0,51±0,02 0,52±0,02

Визометрия с/к 0,67+0,03 0,65±0,03 0,67±0,02 0,81 ±0,02 0,82±0,02 0,81 ±0,02

Кератомегрия, дптр 46,91±0,21 44,62±0,19 44,97±0,17 45,34±0,19 45,55±0,18 45,42±0,19

Рефрактометрия, дптр -3,12+0,14 -1,42±0,16 -1,56±0,17 -1,62+0,16 -1,59±0,14 -1,58±0,14 1

Астигматизм, дптр 3,37+0,12 2,38±0,09 2,65±0,15 2,73+0,10 2,72±0,09 2,62±0,09 |

1 Сфероэквивалент, |дптр -4,1+0,16 -1,62±0,18 -1,73±0,14 -1,90±0,12 -1,91±0,12 -1,89±0,13

Пахиметрия, мкм 468±4 512±3 501±3 485±2 481±2 480±2

Во 2 подгруппу вошли пациенты с кератоконусом II стадии: 12 глаз с кератометрией от 48,00 до 50,00 дптр (по АуеК) и остротой зрения с коррекцией 0,3-0,5 (таб. 7).

Таблица 7

Динамика оптометрических и клинико-функциональных показателей до и после операции во второй подгруппе контрольной группы (2-я группа), N=12

Методы исследования До операции После операции

7 дней 1 мес | 3 мес | 6 мес || 1 год |

М±т(р<0,01)

Визометрия б/к 0,08±0,02 0,15±0,02 || 0,29±0,02 | 0,34+0,02 0,34±0,01 0,34±0,01

Визометрия с/к 0,36±0,03 0,26±0,03 | 0,32±0,02 0,61+0,02 0,62±0,02 0,61±0,02П

Кератометрия, дотр 49,73±0,36 44,95±0,26 || 45,32±0,23 | 45,55±0,15 45,42±0,13 45,40±0,13

Рефрактометрия, дптр -5,21±0,28 -1,21±0,19 | 1,35±0,21 | -1,42±0,18 -1,78±0,19 -1,34±0,17

Астигматизм, дптр 5,89±0,48 3,32±0,16 | 2,78±0,18 2,32±0,15 2,45±0,16 2,40±0,13

[ Сфероэквивалеят, ! дптр -7,25±0,36 -2,21±0,21 | -2,41 ±0,18 -2,27±0,19 -2,35±0,18 -2,30±0,17

Пахиметрия, мкм 469±3 505±2 | 495±2 | 491±3 490±2 491 ±2

Острота зрения без коррекции повысилась с 0,08±0,02 до 0,34±0,01, острота зрения с коррекцией повысилась с 0,36±0,03 до 0,61±0,02. Оптическая сила роговицы уменьшилась с 49,73±0,36 до 45,40±0,13 дптр, астигматизм снизился с 5,89±0,48 до -2,40±0ДЗ дптр, рефракция глаза - с -5,21±0,28 до -1,34±0,17 дптр. Толщина роговицы в центре увеличилась с 469±3 до 491±2 мкм.

В 3 подгруппу вошли пациенты с кератоконусом III стадии: 14 глаз с кератометрией от 50,01 до 56,00 дптр (по AveK) и остротой зрения с коррекцией 0,2-0,3 (таб. 8).

Острота зрения без коррекции повысилась с 0,11 ±0,02 до 0,31 ±0,01, остроты зрения с коррекцией повысилась с 0,23±0,02 до 0,51±0,02. Оптическая сила роговицы уменьшилась с 52,95±0,35 до 46,51±0,20 дптр, астигматизм снизился с 6,13±0,09 до 2,85±0,07 дптр. Рефракция глаза уменьшилась с -7,06±0,25 до -1,61±0,12 дптр. Толщина роговицы в центре увеличилась с 455±4 до 472±3 мкм.

Таблица 8

Динамика оптометрических и клинико-функциональных показателей до и после операции в 3 подгруппе контрольной группы (2-я группа), N=14

Методы исследования До операции После операции !

7 дней 1 мес | 3 мес 6 мес 1 год

М±ш(р<0,01)

| ВтометриябЛс 0,11 ±0,02 0,09±0,01 J 0,25±0,02 0,31±0,02 0,30±0,01 0,31±0,01

Визометрия с/к 0,23±0,02 0,18±0,02 0,32±0,02 0,51 ±0,03 0,52±0,02 0,51±0,02

I Кератометрия, дптр 52,95±0,35 45,64±0,29 46,24±0,17 46,50±0,21 46,51±0,20 46,51*0,20

Рефрактометрия, дптр -7,06±0,25 -1,23±0,14 -1,4б±0,12 -1,61±0,16 -1,60±0,12 -1,61±0,12

1 Астигматизм, дптр 6,13±0,09 5,33±0,08 3,61±0,09 2,88±0,07 2,82±0,08 2,85iß,07

1 Сфероэквивалент, дптр -10,56±0,33 -3,58±0,16 -2,75±0,18 -2,63±0,19 -2,54±0,18 -2,54±0Д8

J Пахиметрия, мкм 455±4 495±3 489i3 472±2 4б9±2 472±3

В 4 подгруппу вошли пациенты с кератоконусом IV стадии: 10 глаз с кератометрией выше 56,01 дптр (по ЛуеК) и остротой зрения с коррекцией 0,1 и ниже (таб. 9).

Острота зрения без коррекции повысилась с 0,06±0,02 до 0,17±0,01, острота зрения с коррекцией повысилась с 0,18±0,03 до 0,35±0,02. Оптическая сила роговицы уменьшилась с 61,54±0,26 до 49,12±0,18 дптр, астигматизм снизился с 6,16±0,27 до 3,35±0,12 дптр. Рефракция глаза уменьшилась с -11,89±0,41 до -4,12±0,15 дптр. Толщина роговицы в центре увеличилась с 448±4 до 464±3 мкм.

Таблица 9

Динамика оптометрических и клинико-фупкциональных показателей до и после операции в четвертой подгруппе контрольной группы (2-я группа), N=10

1 1 д° Методы исследования операции После операции I

7 дней 1 мес 3 мес | 6 мес 1 год 1

II М*т(р<0,01) |

Визометрия б/к | 0,06*0,02 0,08*0,02 0,12±0,02 0,16±0,01 0,16±0,01 | 0,17±0,01 I

| Визометрия с/к || 0,18*0,03 0,15*0,02 0,23±0,02 0,35±0,02 0,34±0,02 0,35±0,02 1

Кератометрия, дапр | «.54*0,26 | 49,26*0,22 49,03±0,17 49,15±0,18 49,20±0,17 | 49,12*0,18 |

Рефрактометрии,дптр |-И,89*0,411 -3,71*0,21 -4,31±0,13 -4,25±0,15 -4,13*0,15 | -4,12*0,15 П

Астигматизм, дптр | 6.16*0,27 { 5,48*0,26 4,68±0,22 3,39*0,14 3,35*0,16 | 3,35*0,12 1

Сфероэквиваяект, {.12,83*0,41 -5,12*0,32 дптр | II -4,351:0,23 -4,51±0,21 -4,52*0,22 -4,50*0,21 I

¡Пахиметрия, мкм | 448±4 | 482±4 478±3 461±3 465*3 464*3 1

Течение послеоперационного периода и осложнения интрастромальной

кератопластики.

Интраоперационных осложнений не наблюдалось.

В раннем послеоперационном периоде во всех случаях отмечалось слезотечение и светобоязнь в течение первых суток после операции. Осложнениями в послеоперационном периоде при имплантации сегментов были протрузия (6,5%) и кератит невыясненной этиологии (2,7%), которые развились в

течение 3 месяцев после операции. Протрузия наблюдалась при имплантации сегментов из ПММА (4 случая из 46 - 8,7%) чаще, чем при имплантации сегментов на основе гидрогеля (3 случая из 60 - 5,0%). Причиной протрузии можно считать большую высоту сегментов (300-450 мкм) и их поверхностную имплантацию (исходная толщина роговицы в зоне имплантации была менее 500 мкм). Протрузии сегментов наблюдались в подгруппах с IV стадией кератоконуса.

Кератит не выясненной этиологии отмечен в основной группе в 1 случае и в контрольной группе в 2 случаях в раннем послеоперационном периоде (2 месяца). При биомикроскопии на крайней периферии роговицы, у лимба просматривался инфильтрат округлой формы. Бактериологическое исследование не выявило патологической флоры.

Таким образом, имплантация сегментов на 106 глазах с кератоконусом I -IV стадии позволила повысить остроту зрения без и с коррекцией, уменьшить оптическую силу роговицы, уменьшить рефракцию глаза, уменьшить астигматизм, увеличить толщину роговицы в центре.

Оптическая когерентная томография роговицы показала смещение «верхушки» кератоконуса из парацентральной зоны в центральную. Стабилизация функциональных результатов наступила к 3 месяцам после вмешательства и к сроку 1 год оставалась на достигнутом уровне. Лучшие функциональные результаты были получены при кератоконусе 1-Н стадии. Анализ результатов имплантации сегментов на основе гидрогеля и из ПММА показал, что результаты операции по всем параметрам идентичны. Однако, при анализе осложнений, протрузии сегментов из ПММА наблюдались чаще, чем при имплантации сегментов на основе гидрогеля.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная новая модель интрастромального роговичного сегмента на основе гидрогеля, представляющая собой сегмент кольца длиной 160°, с наружным и внутренним диаметром кривизны - 6,2 и 5,0 мм соответственно, верхней поверхностью на срезе в форме полусферы, нижней - плоской, высотой

150-450 мкм и позволяет при имплантации в роговицу корригировать миопию до 16,0 дптр и миопический астигматизм до 13,0 дптр.

2. Экспериментальные исследования на кадаверных глазах человека показали зависимость изменений рефракции роговицы после имплантации сегментов от размера имплантата и места имплантации по отношению к центру роговицы: максимальное изменение рефракции на 6,0 дптр имело место при имплантации сегмента высотой 450 мкм в 5-и миллиметровую оптическую зону роговицы.

3. Морфологическое исследование при интрастромальной имплантации сегментов показало отсутствие выраженных дистрофических изменений в структуре роговицы при применении имплантата на основе гидрогеля, минимизируя травматизацию ее волокон, не вызывая дистрофических изменений в отличие от имплантата из ПММА.

4. Клинико-функциональные исследования продемонстрировали одинаковую эффективность и стабильность результатов через 1 год после операции при имплантации сегментов на основе гидрогеля и ПММА. Имплантация интрастромальных сегментов на основе гидрогеля не уступает по рефракционному и стабилизационному эффекту сегментам из ПММА. Специфическим осложнением при интрастромальной кератопластике является протрузия сегмента, которая может развиться в первом триместре после операции из-за поверхностной имплантации сегмента.

Практические рекомендации

1. Проведение интрастромальной кератопластики сегментами при кератоконусе 1-Ш стадии рекомендовано при толщине роговицы не менее 500 мкм в зоне имплантации и рефракции роговицы не более 70,0 дптр. У пациентов с кератоконусом IV стадии возможно проведение интрастромальной кератопластики сегментами при условии имплантации на глубину не менее 400 мкм.

2. Имплантация интрастромальных сегментов высотой 350, 400 и 450 мкм должна проводиться на глубину не менее 420-430 мкм (при толщине роговицы в

зоне имплантации 530-540 мкм). При меньшей толщине роговицы рекомендуется имплантировать сегменты меньшей высоты с целью субкоррекции, чтобы избежать возможных осложнений в послеоперационном периоде.

3. В послеоперационном периоде необходимо наблюдать пациента в сроки 7 дней, 1-го, 2-х и 3-х месяцев после операции. Пациент должен быть предупрежден о том, что при появлении чувства «инородного тела» в глазу, слезотечения и светобоязни, необходимо немедленно обратиться в офтальмологическое учреждение.

4. При протрузии сегмент должен быть удален, а пациенту назначено антибактериальное и противовоспалительное лечение.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мороз З.И., Леонтьева Г. Д., Новиков С. В., Гурбанов P.C. Рефракционные результаты имплантации интрастромальных роговичных сегментов на основе гидрогеля у пациентов с кератоконусом// Офтальмохирургия.- 2009.- №1.- С. 14-17

2. Гурбанов P.C., Горохова М.В. Экспериментально-морфологические исследования имплантации гидрогелевых интрастромальных роговичных сегментов // Итоговая конференции Общества молодых ученых МГМСУ, 28-я: Сб. науч. ст.- М„ 2006.- С. 86-87

3. Калинников Ю.Ю., Мороз З.И., Ковшун Е.В., Гурбанов P.C. и др. Рефракционные изменения роговиц донорских глаз после имплантации гидрогелевых интрастромальных роговичных сегментов// Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии, 4-я: Сб. науч. ст.- Екатеринбург, 2006.- С. 3738

4. Калинников Ю.Ю., Мороз З.И., Ковшун Е.В., Гурбанов P.C. и др. Экспериментальные исследования имплантации гидрогелевых интрастромальных роговичных сегментов в донорскую роговицу и глаза кроликов// Съезд офтальмологов Украины, 11-й: Сб. науч. ст.- Одесса, 2006.- С. 37-38

5. Гурбанов P.C., Калинников Ю.Ю., Леонтьева Г.Д., Ковшун Е.В. и др. Изменение рефракции роговиц донорских глаз после имплантации гидрогелевых интрастромальных роговичных сегментов// Актуальные проблемы офтальмологии: Всерос. науч. конф. молодых ученых, 1-я: Сб. науч. работ,- М., 2006,- С. 269-271

6. Гурбанов P.C., Калинников Ю.Ю., Леонтьева Г.Д., Ковшун Е.В. и др. Экспериментально-морфологические исследования имплантации в роговицу кроликов интрастромальных роговичных сегментов из РММА и РНЕМА// Актуальные проблемы офтальмологии: Всерос. науч. конф. молодых ученых, 1-я: Сб. науч. работ,- М., 2006,- С. 271-273

7. Гурбанов P.C., Мороз З.И., Калинников Ю.Ю., Леонтьева Г.Д. и др. Рефракционные результаты имплантации интрастромальных сегментов из гидрогеля при кератоконусе// Актуальные проблемы офтальмологии: Всерос. науч. конф. молодых ученых с участием иностр. специал., 2-я: Сб. науч. работ.-М., 2007.-С. 26-27

8. Калинников Ю. Ю., Шацких А. В., Леонтьева Г. Д., Гурбанов P.C. и др. Экспериментально-морфологические исследования имплантации интрастромальных роговичных сегментов, изготовленных из различных материалов// Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры: Материалы научно-практ. конф,- М., 2007.- С. 83-86

9. Мороз З.И., Ковшун Б.В., Гурбанов P.C. Клинико-функциональные результаты имплантации новой модели интрастромальных роговичных сегментов у пациентов с кератоконусом// Федоровские чтения - 2008: Научно-практ. конф. с международным участием, 7-я: Сб. науч. ст.- М,, 2008.- С. 321-322

Ю.Мороз З.И., Гурбанов P.C. Рефракционные результаты имплантации интрастромальных сегметов из ПММА и на основе гидрогеля при кератоконусе// Современные аспекты клиники, диагностики и лечения глазных болезней: Междунар. научной конф., поев. 100-летию со дня рождения акад. H.A. Пучковской: Материалы научно-практ. конф.- Одесса, 2008.- С. 38-39

Патенты на изобретения

1. «Способ хирургического лечения кератоконуса» №2261073, от 29.04.2004 (соавт. Мороз З.И., Калинниов Ю.Ю., Новиков C.B., Леонтьева Г.Д.).

2. «Устройство для хирургического лечения кератоконуса» № 2266087, от 29.04.2004 (соавт. Мороз З.И., Калинниов Ю.Ю., Новиков C.B., Леонтьева Г.Д.).

Биографические данные

Гурбанов Рашадат Сади оглы, 1979 г. рождения, в 2001 г. окончил педиатрический факультет Азербайджанского Медицинского Университета.

С 2001 г. по 2003 г. проходил обучение в клинической ординатуре на кафедре глазных болезней МГМСУ.

С 2003 г. по 2007 г. проходил обучение в очной клинической аспирантуре МГМСУ на базе ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

Результаты научных исследований, вошедших в диссертацию, отмечены Дипломом лауреата премии за лучшую научную работу на Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» в 2006 г.

ООО «ВНИПР» 127644, Москва, Клязьминская ул., д.15 (495) 486-80-76 зак.№ 7794 от 01.06.2010 г. тираж 100 экз

Кератоконус - дегенеративная невоспалительная патология роговицы, наиболее часто встречающаяся у лиц в возрасте 15-18 лет, и составляет 0.010.6% среди патологий роговицы, в среднем 50-230 на 100000 населения (A.A. Каспаров. 1988; H.A. Пучковская, 3. Д. Титаренко, 1990; Copeman PW, 1965; Kennedy R, 1986; Olivares Jimenez J.L., 1997; Owens H., 2003).

Нет единого мнения об этиопатогенезе кератоконуса и методах лечении его в ранних стадиях заболевания.

Amsler (1961) предложил классификацию хронического кератоконуса, в которой выделил 4 стадии. При начальной стадии заболевания (I и II стадии) рефракционные изменения удается корригировать при помощи очков или контактных линз. С прогрессированием заболевания (II, III и IV стадии), возникает неправильный миопический астигматизм, приводящий к снижению остроты зрения. Очковая коррекция не даёт высокой остроты зрения. Контактная коррекция твердыми линзами позволяет более полно корригировать остроту зрения, компенсируя аберрации. Однако, по данным разных авторов от 13% до 32% пациентов с кератоконусом не переносят контактные линзы (Копаева В.Г., 1982; Пучковская H.A., Титаренко З.Д., 1990; Smiddy W., Hamburg Т.,1988).

Радикальным методом лечения кератоконуса в развитых стадиях является сквозная субтотальная кератопластика. Прозрачное приживление достигается в 97-100% случаев (В.Г. Копаева, 1982; H.A. Пучковская, З.Д. Титаренко, 1990; Ю.Б. Слонимский, 1992; Sharif К.W., Casey Т.А., 1991; Waller S.G., Steinert R.F., 1995). Большинство хирургов предлагают проводить сквозную кератопластику при хроническом кератоконусе с резком истончением роговицы, рубцовых изменениях в центральной зоне, низкой остроте зрения в жестких контактных линзах и их непереносимости (В.Г. Копаева, З.И. Мороз, 1984; Krachmer J.H., Feder R.D., 1984; McNeill J.I., Wessels I.F., 1989).

Недостатками сквозной кератопластики являются: риск операции «открытое небо», риск возникновения биологической реакции несовместимости, длительный путь зрительной реабилитации пациентов, 100% послеоперационный астигматизм.

В последние годы некоторое распространение получила глубокая послойная кератопластика, при которой замена роговицы происходит до десцеметовой мембраны. Положительной стороной этого метода является то, что у больного сохраняется собственный эндотелий и уменьшается величина послеоперационного астигматизма. Глубокую послойную кератопластику, как и сквозную кератопластику, большинство хирургов предпринимает в развитых стадиях заболевания.

Прогрессирование кератоконуса может затянуться на долгие годы. По литературным данным это может длиться в течение 10-20 лет. Постепенное снижение остроты зрения, вследствие увеличения миопии и неправильного миопического астигматизма снижает уровень жизни пациентов, ограничивает их от участия в полноценной жизни (Bechrakis N., Blom M.L., 1994).

Таким образом, существует группа пациентов с кератоконусом, которым с одной стороны противопоказаны лазерные методы лечения, с другой стороны нет показаний для сквозной кератопластики. Этим пациентам, для коррекции миопии и миопического астигматизма, рекомендована интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичных колец и сегментов.

Интрастромальная кератопластика привлекала внимание офтальмологов, как метод исправления рефракции за счет изменения кривизны передней поверхности роговицы (В.В. Войно-Ясенецкий, 1955-1958; B.C. Беляев, Е.Д. Блаватская, 1957-1968; М.Э. Кашук, И.В. Морхат 1961; Д.С. Животовский, 1970; Barraquer, 1949; KrwawiczT., 1961; Strampelli, 1964; Katzin, 1965).

Периодически в литературе появляются сообщения об использовании биологических и синтетических колец и полуколец при коррекции миопии и миопического астигматизма, в том числе и при кератоконусе (М.А. Фролов,

Н.В. Душин, 1996; Nose W., Renato A. Neves , 1993; Colin J, Cochener В., 2000; Ruckhofer J. et all, 2000; Miranda D., Sartori M., 2003; Campos M., 2003; Boxer Wachler, 2003; Bourges J.L. et all., 2003; Bourcier T., 2003; Alio J.L., et all, 2004).

Имеющиеся осложнения при имплантации твердых сегментов из ПММА (истончение роговичной ткани с дальнейшей протрузией сегмента, отек тоннеля, смещение имплантата, появление новообразованных сосудов и т.д.) требуют дальнейшего совершенствования метода и имплантируемых сегментов, что и является целью настоящей работы

2. Цель исследования

Цель исследования - повышение эффективности коррекции миопии и миопического астигматизма на глазах с кератоконусом методом имплантации интрастромальных роговичных сегментов.

3. Задачи исследования

1. Научно обосновать и разработать модель интрастромального роговичного сегмента на основе гидрогеля для коррекции миопии и миопического астигматизма при кератоконусе, с учётом анатомо-топографических особенностей роговицы у больных кератоконусом.

2. Изучить в эксперименте на кадаверных глазах человека зависимость рефракционных изменений роговицы от размера имплантата и места его имплантации.

3. Изучить в эксперименте на глазах кроликов изменения роговицы в зависимости от материала имплантата.

4. Сравнить клинико-функциональные результаты имплантации роговичных сегментов на основе гидрогеля и ПММА у пациентов с кератоконусом в зависимости от стадии заболевания.

4. Научная новизна

1. Впервые разработанная модель интрастромальных роговичных сегментов на основе гидрогеля позволила корригировать миопию до 16,0 дптр и миопический астигматизм до 13,0 дптр у больных с кератоконусом.

2. Разработанная модель интрастромальных сегментов на основе гидрогеля вызывает минимальные изменения в ткани роговицы в отличие от сегментов из ПММА.

3. Впервые изученные клинико-функциональные результаты операции интрастромальной кератопластики сегментами на основе гидрогеля пациентам с кератоконусом и состояние рефракции роговицы с учётом стадии кератоконуса и материала имплантата показали одинаковую эффективность и стабильность результатов через 1 год после операции. Имплантация интрастромальных сегментов на основе гидрогеля не уступает по рефракционному и стабилизационному эффекту сегментам из ПММА.

5. Практическая значимость результатов работы

1. Применение метода интрастромальной кератопластики сегментами на основе гидрогеля и из ПММА у пациентов с кератоконусом позволяет корригировать большую часть миопического компонента рефракции глаза и значительно уменьшить астигматизм, остановить прогрессирование кератоконуса.

2. Применение сегментов на основе гидрогеля при интрастромальной кератопластике позволяет снизить количество послеоперационных осложнений.

3. Показанием к интрастромальной кератопластики является прогрессирующий кератоконус 1-1У стадии с прозрачными оптическими средами.

6. Положения выносимые на защиту

1. Интрастромальная кератопластика сегментами на основе гидрогеля и из ПММА повышает остроту зрения без коррекции и с коррекцией у пациентов с кератоконусом I-IV стадии за счет уменьшения степени миопии и миопического астигматизма.

2. Применение разработанного имплантата на основе гидрогеля протекает более благоприятно, с минимальной травматизацей волокон ткани роговицы в отличие от имплантата из ПММА.

7. Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Научно-практических конференциях ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии» и кафедры глазных болезней МГМСУ (Москва, 2007, 2008); I и II Всероссийских научных конференциях молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва 2006, 2007); XXVIII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2006); VI, VII, VIII Международных научно-практических конференциях «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2005, 2006, 2007); Научно - практических конференциях «Федоровские чтения» (Москва, 2006, 2007, 2008); Научно-практической конференциии «Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры» (Москва, 2007). Работа прошла апробацию на конференции ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии» (Москва, 2009).

8. Публикации

По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, в том числе одна в журнале, рецензируемом ВАК РФ. Получено 2 патента РФ на изобретения.

9. Реализация результатов работы

Разработанный метод интрастромальной кератопластики внедрен в практику отделения трансплантации и хирургии роговицы ФГУ «МНТК «Микрохиругия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии» (г. Москва).

Материалы диссертации включены в курс лекций для студентов, клинических ординаторов и аспирантов кафедры глазных болезней МГМСУ, а также курсантов научно-педагогического центра ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии»».

Автор выражает огромную благодарность научному руководителю и учителю профессору З.И.Мороз.

Автор искренне благодарен генеральному директору ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии»» за предоставленную возможность работать в стенах института.

Автор бесконечно признателен д.м.н. Калиникову Ю.Ю. за неоценимую помощь в проведении этой работы.

Автор от всего сердца благодарен д.м.н. Г.А.Шилкину и к.м.н. Н.С. Ярцевой и всем сотрудникам кафедры глазных болезней за непосредственное участие в судьбе автора.

Автор искренне благодарен отделению трансплантации и хирургии роговицы за поддержку и участие в проведении данной научной работы.

Автор глубоко благодарен Г.Д. Леонтьевой и C.B. Новикову за проведение совместной работы по созданию модели интрастромальных роговичных сегментов.

Автор искренне благодарен A.B. Шацких за помощь в проведении гистологических исследований.

Автор выражает благодарность А.Н. Бессарабову за помощь в проведении математических расчетов и составлении математической модели роговицы.

Автор выражает признательность к.м.н. A.A. Верзину и И.А. Мушковой за рецензирование диссертационной работы.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная новая модель интрастромального роговичного сегмента на основе гидрогеля, представляющая собой сегмент кольца длиной 160°, с наружным и внутренним диаметром кривизны - 6,2 и 5,0 мм соответственно, верхней поверхностью на срезе в форме полусферы, нижней — плоской, высотой 150-450 мкм и позволяет при имплантации в роговицу корригировать миопию до 16,0 дптр и миопический астигматизм до 13,0 дптр.

2. Экспериментальные исследования на кадаверных глазах человека показали зависимость изменений рефракции роговицы после имплантации сегментов от размера имплантата и места имплантации по отношению к центру роговицы: максимальное изменение рефракции на 6,0 дптр имело место при имплантации сегмента высотой 450 мкм в 5-и миллиметровую оптическую зону роговицы.

3. Морфологическое исследование при интрастромальной имплантации сегментов показало отсутствие выраженных дистрофических изменений в структуре роговицы при применении имплантата на основе гидрогеля, минимизируя травматизацию ее волокон, не вызывая дистрофических изменений в отличие от имплантата из ПММА.

4. Клинико-функциональные исследования продемонстрировали одинаковую эффективность и стабильность результатов через 1 год после операции при имплантации сегментов на основе гидрогеля и ПММА. Имплантация интрастромальных сегментов на основе гидрогеля не уступает по рефракционному и стабилизационному эффекту сегментам из ПММА. Специфическим осложнением при интрастромальной кератопластике является протрузия сегмента, которая может развиться в первом триместре после операции из-за поверхностной имплантации сегмента.

Заключение.

Лечение кератоконуса продолжает оставаться одной из актуальных проблем офтальмологии. Сложность лечения заключается в том, что этиопатогенез и по сей день остается неизученным. Актуальность и значимость данной проблемы определяется тем, что аномалии рефракции приводят к утрате трудоспособности, ограничению профессионального выбора и активного образа жизни, даже после проведения сквозной кератопластики.

Ношение контактных линз помогают пациентам корригировать рефракцию, но не останавливают прогрессирования кератоконуса, а именно истончения роговицы и, связанного с этим, увеличения рефракции глаза. В далекозашедшей и терминальных стадиях кератоконуса примерно 65-70% пациентов не переносят контактной коррекции, что связано с деформацией профиля роговицы.

Сквозная кератопластика является радикальной операцией. Недостатками сквозной кератопластики являются: риск операции «открытое небо», риск возникновения биологической реакции несовместимости, длительный путь зрительной реабилитации пациентов, 100% послеоперационный астигматизм.

Последние десятилетия активно разрабатывались и внедрялись в клиническую практику различные методы кераторефракционных операций на роговице. В последние годы определенное распространение получили операции по имплантации в строму роговицы биологических и синтетических колец и сегментов кольца.

Имеющиеся осложнения при имплантации твердых сегментов из ПММА и имплантатов из стромы донорской роговицы, требуют дальнейшего совершенствования метода и имплантируемых сегментов. Сложность использования биологических имплантатов также связано и с правовыми и социальными проблемами при изъятии и получении донорской ткани.

Цель исследования - разработать новую модель интрастромальных роговичных сегментов и оценить эффективность их имплантации в коррекции миопии и миопического астигматизма на глазах с кератоконусом.

Нами была предложена новая модель интрастромальных роговичных сегментов, которые представляют собой сегменты кольца длиной в 160°. На поперечном срезе имеют форму капли с плоским основанием. Наружный диаметр имплантатов - 6,2 мм, а внутренний диаметр - 5,0 мм, высота от 150 до 450 мкм с шагом 50 мкм.

Экспериментальные исследования имплантации интрастромальных сегментов показали ослабление рефракции роговицы над имплантатом и уплощение передней поверхности роговицы, зависящее от высоты сегментов и диаметра зоны имплантации. Чем больше высота сегмента и меньше зона имплантации, тем больше рефракционный эффект. Максимальный эффект в 5,5 дптр удалось получить при имплантации в 5 мм зону роговицы сегментов высотой 450 мкм. Анализ кератотопограмм до и после операции показал наибольшее уплощение роговицы в сильном меридиане. Уплощение центральной зоны роговицы сопровождалось компенсаторным увеличением радиуса кривизны ее периферии.

Морфологическое исследование на глазах кроликов показало, что применение интрастромальных имплантатов не вызывает выраженных дегенеративных изменений в структуре роговицы. Применение гидрогелевого имплантата протекало более благоприятно со стороны стромы, не вызывая дистрофических изменений в отличие от имплантатов из ПММА.

Клинический материал состоял из 106 операций интрастромальной кератопластики у 98 пациентов с кератоконусом I-IV стадии.

Пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу (основная группа) вошли глаза, в которые были имплантированы сегменты на основе гидрогеля - 60 (56,6%). Вторую группу (контрольная группасоставили глаза с интрастромальными сегментами из ПММА - 46 (43,4%). Каждая группа была разделена на 4 подгруппы в соответствии со стадиями клинического течения кератоконуса (Amsler, 1961).

Операция проводилась под местной анестезией. Сегменты имплантировались через непроникающий разрез шириной 1-1,2 мм. В тоннели, сформированные на глубине 80% толщины роговицы в зоне имплантации. Непроникающий разрез формировался по сильному меридиану.

Степень выраженности реактивного воспаления было напрямую связано с материалом имплантатов и их высотой. В первые сутки после операции на глазах с сегментами из ПММА отмечалось слезотечение, светобоязнь и инъекция сосудов конъюктивы более выраженной, чем при имплантации сегментов на основе гидрогеля той же высоты. Во всех случаях на фоне медикаментозного лечения признаки реактивного воспаления проходили уже в течение 2-4 суток.

Заметное уменьшение рефракции глаза и соответственно повышение остроты зрения без и с коррекцией происходило в первые 3 месяца. В дальнейшем острота зрения менялась незначительно и была стабильна в течение года.

Во всех случаях удалось получить повышение остроты зрения без и с коррекцией. Отдаленные результаты интрастромальной кератопластики были прослежены в сроки до 12 месяцев. Оценка результатов проводилась по данным клинико-функциональных и оптометрических исследований.

В первой группе острота зрения без коррекции выше 0,5 была получена на 16 глазах (26,7%), 0,4-0,5 - на 13 глазах (21,7%), 0,2-0,3 - на 22 глазах (36,6%) и меньше 0,2 - на 9 глазах (15%). Острота зрения с коррекцией 0,2-0,3 была получена на 4 глазах (6,7%), 0,4-0,5 - на 15 глазах (25%), выше 0,5 - на 41 глазах (68,3%).

Во второй группе острота зрения без коррекции выше 0,5 была получена на 13 глазах (28,3%), 0,4-0,5 - на 10 глазах (21,7%), 0,2-0,3 - на 14 глазах (30,4%) и меньше 0,2 - на 9 глазах (19,6%). Острота зрения с коррекцией 0,2-0,3 была получена на 4 глазах (8,7%), 0,4-0,5 - на 11 глазах (23,9%), выше 0,5 - на 31 глазах (67,4%).

Изучив результаты по стадиям кератоконуса , мы отметили, что повышение остроты зрения у больных с 1-Й стадиями кератоконуса лучше (0,5 и выше - 95%), чем при имплантации сегментов в глаза с кератоконусом III-IV стадии (0,5 и выше 8,3%).

Изучив большое количество литературных источников, мы не встретили работ где бы сравнивались результаты имплантации, полученные у пациентов с различными стадиями заболевания. Во всех работах авторы подводили итоги имплантации сегментов без учета стадии кератоконуса, но следует отметить, что все авторы отмечают улучшение остроты зрения и стабилизацию результатов к 3 месяцам [44, 47, 69, 80, 106, 123, 128, 136, 142, 148]. Кроме того, никто из доступных современных авторов не использовал сегменты но основе гидрогеля с 18% содержанием влаги. В работах Шустерова А. М. использовались сегменты изготовленные из гидрогеля с 80% содержанием влаги.

Результаты имплантации интрастромальных сегментов Intacs, представленные в работах Colin J. [77, 81], Hellstedt Т. [96], Alió J.L., Shabayek M.H. [43] уступают результатам наших исследований. В связи с тем, что сегменты Intacs имплантируются за пределами 7-ми миллиметровой зоны, рефракционный эффект операции составляет 4,0-5,0 дпрт. Имплантация Intacs при кератоконусе с III и IV стадиях, хотя и повышают остроту зрения без коррекции, требует дополнительной коррекции контактными линзами или очками для повышения остроты зрения.

Результаты имплантации сегментов Keraring, Ferrararing, представленные в работах Ferrara Р. [124], Kwitko S. [106], Torquetti L. [150], совпадают с результатами наших исследований. Имплантация сегментов Keraring и Ferrararing дает коррегирует до 12,0 дптр рефракции при кератоконусе I-IV стадиях, так как сегменты имплантируются в пределах 5-ти миллиметровой оптической зоны роговицы. В 80-86% случаев удалось повысить остроту зрения выше 0,2, что совпадает с результатами наших исследований.

Кератотопографические исследования до и в различные сроки после операции показали заметное уменьшение рефракции роговицы в пределах 5 мм оптической зоны. За пределами зоны имплантации сегментов определялось область резкого уменьшения рефракции. Уменьшение рефракции на прямую зависело от высоты имплантата. Керототопографические результаты в I-II группах были идентичны, но результаты имплантации сегментов при кератоконусе в зависимости от стадии заменто отличались. Лучшие результаты получены при кератоконусе I-II стадии (рефракция роговицы <45,0 дптр - 35% случаев), худшие результаты получены при кератоконусе III-IV стадии (рефракция роговицы <45,0 дптр - 8,0% случаев). Подобные результаты, но без учета стадии кератоконуса получены и другими авторами, имплантируя сегменты из ПММА [77, 81, 96, 106, 124, 150]. Наилучшие результаты были получены при имплантации сегментов на глазах с кератотопографической картой по типу галсук-бабочка, при которой удалось значительно уменьшить астигматизм (остаточный астигматизм <2,0 дптр - 73,0% случаев), чем при кератотопографической картине по типу «капля» (21,0% случаев).

Оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза показала смещение «верхушки» кератоконуса из парацентральной зоны в центральную. В раннем послеоперационном периоде толщина роговицы в центральной зоне увеличилась на 10%, возможно это было связано с реактивным воспалением и реакцией тканей роговицы на имплантаты. В поздние сроки наблюдения происходило постепенное уменьшение толщины роговицы, которое в 1 год было больше дооперационного на 5-6%. Возможно увеличение толщины роговицы в центральной зоне было связано с уменьшением сил внутриглазного давления на зону наибольшего истончения. Интрастромальные сегменты выполняли роль второго лимба, и как следствие, силы давления равномерно распределялись в пределах зоны имплантации, что уменьшает натяжение роговицы.

В случаях истончения роговичной ткани над имплантатами и при поверхностной (<400 мкм) имплантации сегментов проводили оптическую когерентную томографию роговицы, с целью исследования прогнозирования экструзии имплантатов. Данное исследование показало, что дистальные части сегментов находятся ближе к поверхности роговицы, нежели их центральная

часть. Уменьшение толщи ткани над поверхностью сегментов может привести к их последующей экструзии. Данный процесс наблюдался нами в течение первых 2-3 месяцев. Планомерное проведение ОКТ-исследования предупреждало появление осложнений, связанные с протрузией сегментов.

В ходе наблюдения за пациентами было установлено, что осложнения после интрастромальной кератопластики возникли в первые 2 месяца после операции: протрузия сегмента - 7 (6,5%), кератит - 3 (2,7%).

Протрузия сегмента возникала при поверхностной имплантации. Анализ ОКТ-исследования показал, что при имплантации на глубину менее 400 мкм, в дальнейшем может развиться асептический некроз роговицы над имплантатом и, как следствие, протрузия сегмента, увеличивающего возможность вторичного инфицирования.

По данным различных авторов протрузия сегментов наблюдалась ими в 12,0-25,7% случаев. Возможной причиной авторы также считали поверхностную имплантацию сегментов [77, 96, 106, 120, 138, 142, 144, 150].

Основываясь на клинико-функциональные и оптометрические исследования, нами были разработаны показания и противопоказания к интрастромальной кератопластики.

Мы определили основные показания к имплантации интрастромальных сегментов: кератоконус I -IV стадии, вторичные эктазии, миопический астигматизм.

Не рекомендовано имплантация сегментов при толщине роговицы в центре менее 400 мкм, при толщине роговицы в предполагаемой зоне имплантации менее 500 мкм, рефракции роговицы по сильному меридиану более 70,0 дптр, при непрозрачных оптических средах.

Результаты, полученные в двух группах, показали практически одинаковую эффективность и стабильность результатов в отдаленные сроки после операции. Максимальный рефракционный эффект в 16,0 дптр был получен после имплантации сегментов на основе гидрогеля высотой 450 мкм.

При имплантации сегментов из ПММА высотой 350 мкм. максимальный эффект составил 12,0 дптр.

Несмотря на идентичность результатов в I и II группах, данные морфологического исследования показывают, что применение имплантатов на основе гидрогеля протекает более благоприятно со стороны стромы, минимизируя травматизацию ее волокон, не вызывая дистрофических изменений, в отличие от имплантатов из ПММА.

Реактивное воспаление в раннем послеоперационном периоде отличалось выраженностью при имплантации сегментов из разных материалов и их высоты. Благодаря своей гидрофильности сегменты на основе гидрогеля легче переносятся тканями роговицы нежели сегменты из ПММА.

Отложения вокруг сегментов, возникающие в различные сроки после операции (1 неделя - 3 месяца), чаще отмечены на глазах с имплантатами из ПММА. Возможно, интенсивность отложений связана с большей травматизацией стромы роговицы (коллагена, кератоцитов) при имплантации сегментов из ПММА.

Таким образом, на основе проведенных экспериментальных и клинический исследований установлено, что имплантация интрастромальных сегментов на основе гидрогеля не уступает по рефракционному и стабилизационному эффекту сегментам из ПММА, а в некоторых случаях даже эффективнее последних. Это позволило рекомендовать имплантацию сегментов на основе гидрогеля к применению в клинической практике для коррекции миопии и миопического астигматизма при кератоконусе.