Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Межслойная кератопластика в коррекции миопии и миопического астигматизма

04 9? '

госашскля акаяшия медицинских наук научно-исследовательский институт

глазных болезней

На правах рукописи

ФРОЛОВ Михаил АлекездАровпч УДК 617.713-0.89.843: [617. (753.2+753.3)]

МЕЖСЛОЙНДЯ КЕРАТОПЛАСТИКА В КОРРЕКЦИИ миопии И МЙОПИЧЕСКРГО АСТИГМАТИЗМА

(14.00.08 - глазные болезни)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1992

Работа выполнена на кафедре глазных болепей ордена Дружбы народод Университета дружбы народов имени П. Лумумбы (ректор - докт. эконом, наук профессор В.Ф.Станис).

Научный руководитель - доктор медицинских наук профессор В.С.Беляев

Официальные оппоненты!

доктор медицинских наук С.Э.Аветисов доктор медицинских наук Н.П.Пурсскин

Ведущее учреждение -Московский научно-иссладоззтельский

' институт глазных болезней им. Гельмгольца,

Защита диссертации состоится г. в - ч.

на заседании специализированного сове- (Д0.74.21.01) при Научно-исследовательском институте глазных болезней АМН (119021. Москва, ул. Россолимо, дом На)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " —1992 г.

Ученый секретарь сиецшиниированн-'Ч) совета кандидат медицински* наук

старший научный сотрудник Ю.К.Ширшикоз

- ■ орщал характеристика рдвоты

л;,.. (

' • „.ДвтурдьРОСТь тем ы, Мнопи' еский астигматизм

•" №еда№Ля.ат собой одну яЗ разновидностей амметрочий. Кто распространенность сдедн взрослого населения составляет от ¡5 % до 68 %, (Аветисов С.Ь., 1985). Как правило, этот вид аномалии рефракции приводит к значительному снижению оетрото вреНия, работоспособности и профессиональным

огрРНДчеНПЯЬъПо данным ВОЗ, в Последние годы наблюдается увеличение частоты этой патологии, особенно и развитых странах. Исходя из этого становится ясным, что рациональная коррекция миопического астигматизма имеет важное значение.

Наиболее распространенными способами являются сфероцилиндрическая и крцтактная коррекция миопического астигматизма, так называемые традиционные методы. Однако, эти методы имеют ряд существенных недостатков.

Поэтому в последние годы отмечается увеличение интереса к хирургическим методам коррекции миопического астигматизма.

Развитию принципов рефракционной хирургии способствовали работы отечественных офтальмологов: Е.Д.Блавагской ч 1966), Н.П.Пурескина науч. рук. М.М.Краснов (1967), Н-А.Пучковской (1973),Б.С.Беляева и соавт.(1974), С.Н.Федорова (1977), В.Ф.Уткина (1979), О.В.Груши (1981), М.М.Краснова (1983), Л.Л.Шотгера (1984), С.З.Аветисова (1985), _ Н.М.Сергиенко (1935), П^А.Гончара (1988), Н.В.Душина (1990) и многих других.

Анализ лятературш'х данных, касающихся хирургической коррекции миопического астигматизма, свидетельствует о том, что большая часть имеющихся исследований посвящена вопросу коррекции миопического астигматизма, методом радиальной кератотомии. Радиальная кератотомия технически проста, относительно безопасна. Однако метод страдает нестабильностью результатов из-за непредсказуемости исхода рубцевания, умеренной эффективностью, значительной травматичностью при . нанесении большого количества насечек.

В настоящее время все больший интерес начинает приобретать метод межслойной тоннельной кератопластики для коррекции миопии высокой степени и миопического астигматизма (Гончар П.А. и соавт. 1983). Предложенный метод достаточно эффективен, прост, не требует дорогостоящего инструментария. Однако способ требует дальнейшего изучения дозировки рефракционного эффекта, в зависимости от исходных параметров роговицы, размеров аллоимплантата, вида и степени миопии и миопического астигматизма и т.д.

Целыо настоящего исследования являете), изучение и дальнейшая разработка тоннельной кератопластики в хирургической коррекции миопического астигматизма, разработка метода прогнозирования результатов межслойной тоннельной кератопластики, изучение рефракционных возможностей кольцевой и секторальной кератопластики в коррекции миопии и миопического астигматизма и предложение способа консервации дозированных аллотрансплантатов при межслойной кератопластике.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие

задачи:

1. Изучить возможность методики межслойной тоннельной кератопластики в коррекции миопического астигматизма.

2. Разработать метод прогнозирования результатов межслойной тоннельной кератопластики в коррекции миопии и миопического астигматизма.

3. Выявить зависимость рефракционного эффекта межслойной тоннельной кератопластики ог расположения меридиональных лентовидных имплантатов.

4. Разработать, принцип расположения имплантатов при межслойной тоннельной к ера 'oryiaçriiKe в зависимости от вида и степени миопического астиг-матнз а.

5. Изучить рсфракционш..^ возможности межслойной кольцевой и секторальной кератопластики в коррекции миопии и миопического астигматизма.

6. Модифицировать набор микрохирургического инструментария для межслойной кератопластики.

7. Разработать метод консервации аллоимплантатов для межслойной тоннельной кератопластики.

Научная новизна:

1. Разработан способ дозированного ослабления рефракции цртодом межслойной тоннельной кератопластики при миопическом астигматизме.

2. Доказана возможность прогнозирования результатов межслойной тоннельной кератопластики в коррекции мпошш и миопического астигматизма.

3. Расчитаны оптимальные параметры аллоимплантатов для дозированного ослабления рефракции при миопическом астигматизме.

•I. Изучены рефракционные возможности кольцевой и секторальной межслойной кер.п .(ластики в экслеримпентальных и клинических условиях.

Î. Модифицирован набор микрохирургического инструментария для межслойной к с рл о а л .ici и к и.

О. 11;ч-;по.ч.'ч новый способ консервации аллоимплантатов для операций мс «.слоимой ki-;un4i-истки.

Практическая ценность:

Использование в клинике межслойной кератоплас". 1кн позволяет дозирование корригировать миопию, простой и сложней миопический астигматизм методами межслойной тоннельной кератопластики, кольцевой и сектор чыюй кератопластики. Разработана методика прогнозирования межс.ойной тоннельной кератопластики и принципы расположения имплантатов в зависимости от вида и степени миопи'к ского астигматима. Модифицирован набор микрохирургического инструментария, который обеспечивает малотравматичное и дозированное проведение операт.и. Предложен способ консервации аллоимлантатои.

Реализация результатов работы.

Методика межслойной кератопластики внедрена в клиническую практику в глазном отделении МСЧ N1 ЗИЛ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

1) Второй Московской научной конференции молсиич -г; офтальмологов (Москва, 1989 г.);

2) научной конференции офтальмологов кафедры гл.пмчх п;..:о. .о.: У."' и глазного отделения больницы ЗИЛ (1991 г.);

3) научно-практической конференции офтальмологии I'. Мис»,||, ..

Публикации. По теме диссертации снубликс.-сню ."> •

статей, 1 статья принята в печать, получено 8 удостоверь пи и п.! р.тн.ы.: м.ы.! ские предложения.

Структура и объем работы. Лис^ерг.-п,- < >1 ..ш,

машинописных страницах и состоит из введения, 7 гл.:», .мкл.ч ю-..и, выводов, практических рекомендаций и библиографического указатели ,тг1-;..1Г> -ры. Диссертация содержит 10 таблиц, иллюстрирована 32 фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАГЮТЫ

Материалы и метоАЫ н с с л с ло » а н и я.

В клинике произведено 107 операций у 83 больных в возрасте от 16 до 50 лет. мужчин было 39, женщин - 44. Все операции выполнены в МСЧ N'1 ЗИЛ - клинике глазных болезней УДН.

Распределение больных в зависимости от возраста и пола представлено и

табл. 1:

ТлВдица }

распределение Сслмшх по возрасту и полу.

Количества бовдад

квй, всего | %

Возраст (лет)

муж.

16-25 26-33

36 и ртарше

Всего:

17

18 4

\1 21 6

34 39 10

39

н

83

4},05 46,30 12,45

¡00,00

Все оиеранвд ррозаддоишй пр.Ц ш^азирщццой щщянц с миоп-)1Ч?СК1Ш «стигматизмрм 4 рсуд;сртрдяд15с1) у ПОМОЩЬЮ сфт^ЬМРДОГРЧеСКЩ»

микроскопа "\Vilfi М-б90,! р "СагЬ&^з-Ьпа М ► 3)4",

Операция состояла из дзух этадо». № едврм А&йЛН ирщсдойпур пересадку лентовидных имшдантчтчз, ррйгрто^чних из доиярекр^ раговрцм. 11« тором' о .аде операции, для усиленна 11?фРкОДРИМРП? зфф^хтд цфрцр-татои, вчполн>„(и рослабляющие надрезу мегщу ^мш/антдтамн- Цо крлицестру исрйМмсешшх нмададтатов оперираванчич глзза распределяясь следующим образом (табл. 2)1

ТаблКдй2

Распределение оперированиях глаз по числу пересаженные (даплантч.до.

Число Количество

имгшштатоз глаз

4 6

6 И

8 21

9 54

10 6

Всего ..,.., . . .......... 107

Методы обслсАО наци» б о л ь и ы х.

В предоперационную подготовку больного входили следующие методы »Л'.чсдоа.чниа:

Л

» общее клиническое рбслелование: клинический анализ крови, кровь на Свертываемость, реакция Вассермана, общий анализ мрчи, анализ крови на ВИЧ, консультация терапевта, стоматолога, отолярингологп:

Вольным до и после операЬ чи проводили следующие офтальмологические исследования:

« определение остроты зрения без коррекции и с коррекцией, с помощью пробных сферических и цилиндрических линз;

- силовую пробу с цилиндрическими линзами и осевую - с бицилиндром; « скиоскопию и рефрактометрию с помощью рефрактометра Хартингера

(Carl-Zelss-Jena);

- офтальмометрию с помощью офтальмометра (Carl-Zeiss-Jena);

- кератопахиметрию с помощью щелевой /шмпы ЩЛ-56 и ЩЛ-К6 с офтальмокалиброметром по методу Н,М.Сергиенко<|978) и аппаратом "Humphrey";

- Эхобиаметрию на аппарате эхобиоофтальмограф ЭХО-21 и ЭОС-22;

- альгезиметрию по методу А.Н.Добромыслова й В.А.Ромашевского

(1970);

- фотокератографию до и после операции осуществляли с пом шью импульсного дискового фотокератографа собственной конструкции по схеме Е.Г-Шаера;

- фотографирование переднего отдела глаза на ретинофоте (Cad-Zelss-

Jenaí;

- биомикроскопию переднего отдела глаза с помощью щелевой лампы ЩЛ-56, ЩЛ-86;

- офтальмоскопию с фоторегистрацией на аппарате ретинофот (CarI-ZeíssT Jena) и при помощи фундус камеры "Canon";

- периметрию и кампиметрию,

Показания к операции И о х о л о i и о й кератопластики.

Для операции межслойной рефракционной кератопластики служили следующие показания:

- простой и сложный миопический астигматизм,

- высокая анизометропия,

- непереносимость очковой и контактной коррекции,

- профессиональные требования.

• к

fi О w £ & jl« #

• рбщс-о регтрзьчзг, мадя^екимд •

- остры® я крмшчеЛиз гаЗряевдай разя и ере

- гштолегкчесда состояний рогедицы,

- ррогрргсирующай «¡¡опн'геехяя <кзлзз:«5».

При прогрессирующей многий; ? мцодач^гдо .»Щтр&ЩЗЩох йреДва» ритсльцо '|фС{1зчодялч (шреу&рещ&ще ряерафц ршогй ?5дйкЬ jjj> . В.р.Бслвсву е соавт. (|9S4> к '.¿яте вос^р ега&ЦиззвдН Слйзорукагш )шц операцию межслойкрй кер&дшегикн. '

tfciHiiUsccue асоОсипос+н

3 клинике м« коррекции ¡wPmHiCyKprp рсрнштизмз ррименйли ^шшель« иую керптогчастику. оредлржеицу?« «я эфедре; глазник Йолвзвей УД?-! км. ПЛумумби, ь 1торац состояла нз следующих этапов;

• пршхг. плекие аллоимплаитатов из донорской рргозицы,

- операция на рогавнце.

После ознакомления с историей болезни умершего, при ртсутстрри рра-тивоцокпзшшй дли кспользовашш ррговицц, ?рвн«уш!тяии<»(иь|й материал забирали в патологоакдтомрческом ртделении МСЧ N } ЗИЛ. Время, прошедшее с момента смерти, не превышало ¡2 часов. Глаза консервировала по методу В.П.Филатова, so пляжной камере при температуре +2 - +4 градуса "С в течение 24 часов.

Донорские гддзд обрабатывали в двух порции* водного раствора брилли-И1 ивой зелени (1:2000) и 30 % раствора сульфащиа натрий. Скаш)фикатором тщательно удаляли эпителий роговицы, я затем обрабатывали а водном дяух-компонсктном растворе хлоргексидина (0,02,5 %) и гептамицина (0,015 %). Ке-ретогомическим ножом, который представляет леззиедержатель с осколком лезакп брцтаы, выстоиние которого установлено с помощью ступенчатого лекала или длм&дныи ножом с дозирозанной микреподачей лезвия, производили тангенци-мышй нлдрса роговицы, б 1 мм. от лимба.

Нй »ад-шилА глубине надреза специальным роговичным шпателем расслаивали роговицу t одних и тех же слоях по всей ее площади. Специальным дач vic:iHuh>iuu но ноу, разработанным на нашей кафедре, осуществляли параллельные нддрелы на Ччк! г.1\бину рассюскна. Параметры имплантатов задавались прошиклмм определенной толщины от 0.3 до 0,75 мм. и выстоянисч режущей

чясти ДвухЛезвяАио'гр иожа. Приготовленные имплаитаты, после промыбзниз фнз^-ологлч.гскйм раствором, уклздмяалн, распрзЬяяя ' с чашке Петри, для под-сЬКЫШ На 5-Ю минут, посла чего они были готовы к операции.

3 результата применения рачной методики полагали стандартные имшин-тзты, размеры котория определяли;«» глубиной расслоен»:« трупной роговицы " Толщиной колиброваннык прокладок.

Т ? ? и я к й руяодпрг о п е р а « и и.

вкггаателмж.с лровсдклоа. .¡од кезгксЁ ал^стеаисГ!.' пссйс сСргвстхя рче^апиошшго рол« р.рс^шгдклн акииезик? ~::к ло и»тсдякг М.М.Крлсиоза и эпибудьбэрнуи глггт-г:«."« I % растворо« дикаина.

Дл« спредгл.эниг; отгвчгсхяго центра роговицы рдарлСотаиа собственная метсдига фае.. пред. N 5 357), .оторце !;ро?сд;;;-сг яэд оасргшсиаык микроскопом с коаксиальным осп«иеикгм, Мояс-хулзрно Ззльиой аидит тря сэетв-гаи-еся точки з о5гект;шс- микросхсвг. Негде перекрывание зшрмсЗ двух боковин Горизонталь!»'!" точек, остается зиднмон только центральная точка, которую фиксирует беяыгс:». Красящим ггтгетйза И1", раствор 5рилл;:^итсао,1 и) Сгкг'М.та стр.ткгкнугс тгчху к; рогоз;:ц;. Сптичсгкнй центр определяли '(¿¡..«е фото-локалязатсрсн (ргц. предо- N !3б»), который представляет собой лемиую насадку на объектив операционного михрссхопа. Оба метода обеспечивают соя-падение зрительных леей пациент: к харургг. Ориентируясь ва откетхе оптического центра, выделяли оптическую зону роговнци диаметром 5,0 - 6,0 ни,

Маркировка главзыг мзрндиаиов.

Маркировку главных меридианов осуществляли как перед, та. и во время операции, при помощи сложной оправы с установленной диафрагмой со стенолс-ической щелью (Аветисов С.Э., 1985 г.). Через щель, ориентируясь по шкале Табо, производили отметку одного из главных меридианов.

В клинике также широко использовался метод определения главных меридианов с помощью офтальмометра Жаваля. Все разметки производили а лиц-бальной зоне роговицы или на веках пациента, раствором бриллиантовой пяти, высушенной на кончике микрошпателя. Объективные методы маркировки главных меридианов, уточняли субъективными способами при коррекции сфсрошминдрк-ческими линзами.

Все вышеперечисленные методы не вполне удовлетворяли мши грс&ии< ния. В связи с этим, нами был разработан собственный метод игр«иронии главных меридианов на шелевой лампе 1\Ц\-5Ь с кор.чшатиой яннсйкоА н <\упоМ)вл-

-- 7

лизатором. Способ позволяет бинокулярно контролировать процесс маркировки роговицы пациента и обеспечивает точное нахождение главны* мерлдианор во время операции с применением фотолокализатора.

В операционной разметку главных меридианов на роговице осуществляли с помощью градуированного кольца Флнринга (ран. пред. N 1360). По малой окружности нанесена градуировка соответственно; О, 45, 90, 135. 180, 225, 270, 315, 360 градусам, Метки на роговицу износятся красящим веществом по необходимым меридианам,

В завис:-мости от количества имплантатов, необходимых для коррекции данной рефракции и степени астигматизма, роговицу размечали на сектора. С этой целью были разработаны специальные наборы разметчиков роговицы. В набор входят 5 разметчиков. Разметчик сострит из рукоятки и Необходимого количества радиальных пластинок, которые прикреплены к кольцу диаметррм 5,0-и,0 мм. Нижняя поверхность пластинок имеет радиус кривизны равный 7,0-8,0 мм.

Ориентируясь по отметке главных Меридианов и оптической зону разметчик помешали на роговицу и слегка надавливали на нее. В результате чего "•> роговице четко обозначивались хорошо видимые ориентировочные линии. По ориентировочным лини: , отступя 0,5 мм. от лимба, алмазным ножом с микроподачей производили тангенциальные надрезы роговицы длиной 1,0 мм. и на глубину 0,35 мм. Для расслаивания роговицы применяли микрошпатель, имеющую специальную заточку и определенный изгиб, соответствующий кривизне роговицы (ран. пред. N 1362). Расслаивание производили на заданной глубине но направлению к оптическому центру и заканчивали на границе отметки оптической зоны роговицы. В результате образовывался тоннель шириной 1,0 мм, и длиной 3,0 мм. В сформированный тоннель вводили пинцетом п -чс) шейные имплантдты размером 0,3 х 0,3 х 2,5 мм. Часть имплантата не вошедшую в тоннель отсекали микроножницами. Хорошая адаптация краев периферического надреза не требовала наложения швов. На этом заканчивали первый этап операции.

При исследовании глаза после первого этапа операции на щелевой лампе отмечмось, что имплантаты введенные в тоннели роговицы отжимали задние слон роговины в строну передней камеры, незначительно изменяя радиус ее кривизны. Нл эп' особенность указывали И.В.Морхат (1970), Д.С.Беляев с сл.ит, (1979). В.М.Лудиго (1980), Н.В.Душин (1981), П.А.Гончар (1988).

В с»«.-« с этим производили «торой этап операции (через 3-4 дня после пер(чм\1 этапа) - нднсссние послабляющих надрезов роговицы между нмплан-татачм глуЛкной 0,6 мы., алмазным ножом с мнкроподачей. [5

Уплощение оптической зоны роговицы и выравнивание задней поверхности роговицы отмечали сразу же после выполнения послабляющих надрезов. В некоторых случаях производили углубление периферии роювицы до 0,7 мм, В конце операции, под коньюнктиву гводили 0,3 мл. раствора дексазоиа. Накладывалась монокулярная повязка, режим был свободный.

Клинические результаты в нх обсуждение.

Межслойная рефракционная кератопластика применялась в клинических условиях с цел1 ю коррекции миопического астигматизма степенью от 0,75 дптр. до 7,0 дптр.(107 операций). Астигматизм степенью до 1,0 дптр. составил 31,80 % (34 глаза), от 1,25 дптр. до 2,0 дптр. - 28,00 % (30 глаз), от 2,25 дптр. до 3,0 дптр. - 22,44 % (24 глаза), от 3,25 дптр. до 4,0 дптр.8,41% (8 глаз), от 4,25 дптр. до 5,0 дптр.- 5,61% (6 глаз), от 5.25 дптр. до 6,0 дптр.-2,80 % (3 глаза), от 6,25 дптр, до 7,0 дптр.- 0,94 % (1 глаз). Срок наблюдения за больными от 3 мес. до 3 лет.

Сложный прямой миопический астигматизм составил 51,41 % (55 глаз), сложный миопический астигматизм с косыми осями 33,64 % (36 глаз), слс.к-ный обратный миопический астигматизм 10,28 % (11 глаз) и простой миопический астигматизм - 4,67 % (5 глаз ). Распределение оперированных глаз по виду и степени астигматизма представлены в таблицах 3, 4:

Таблица 3

Распределение оперированных • глаз по виду астигматизма.

Вид астигматизма Количество глаз V /о

Сложный прямой миопический 55 51,41

Сложный миопический с косыми осями 36 33,64

Сложный обратный миопический 11 10,28

Простой миопический 5 4,67

Всего 107 100,00

I.

В большинстве случаев в 84,05 % (90 глаз), операции мсжслойной тоннельной кератопластики производились в два этапа: первый- введение имгианта-тов в слон роговицы пациента и второй- производство послаблявших «¿.¡резон между имплантатами. В 13,15 % П4 глаз) случаев оба этапа производились

одномоментно. В некоторых случаях 2,80 % (3 гла. а), • второй этап выполнялся через 2-4 недели.

Таблица 4

Распределение глаз по виду и степени астигматизма.

Вид астигматизма до 1,0 1,25-2,0 Астигматизм, дптр. / 2,25-3,0 4,25-5,0 3,25-4,0 число глаз 6,25-7,0 5,25-6,0

Сложный прямой миопический 17 15 13 5 4 1

Сложный миопический С косыми осями 11 12 9 2 1 1

Сл, кный обратный миопический 6 3 2 - - -

Простой миопический - - - 2 1 1 1

Всего 34 30 24 9 6 3 1

I______ ______..—.....- . I_I

Ьссго и слон роговицы пересажено 876 стандартных аллоимплантатов размером л,3 х 0,3 х 2,5 мм. и в 97,84 % <857 имплантатов), получено прозрачное приживление. Это объясняется тем, что имплантат помещенный в строму роюшши находится п условиях, где исключается механическое воздействие век, тонкого материала и др. Результаты приживления имплантатов представлены в г.|бл. 5:

Таблица 5

Результаты прнжниления аллонмплаигатов при межслойной рефракционной кератопластики.

Инд приживления Число нмплангатов

Прозрачное 857 (97,84%)

Полупрозрачное 7 (0,80%)

Мутное 12 (1,36%)

1. ло: 87(>

Рефракционный :ч}х|ч'».1 операции в з.шиснч1кпн ог количества пересажен-»ы» ниаишло» ч1\-т.1вкл ог ,1,0 .¡¡г;р. ли 1<,,5 дщр. При пересадке 4 импланта-

Уплощение оптической зоны роговицы и выравнивание задней поверхности роговицы отмечали сразу же после выполнения послабляющих надрезов. В некоторых случаях производили углубление периферии роювицы до 0,7 мм. В конце операции, под конъюнктиву гводили 0,3 мл. раствора дексазона. Накладывалась монокулярная повязка, режим был свободный.

Клинические результаты н их обсуждение.

Межслойная рефракционная кератопластика применялась п клинических условиях с цел "о коррекции миопического астигматизма степенью от 0,75 дптр. до 7,0 дптр.(107 операций). Астигматизм степенью до 1,0 дптр. составил 31,80 % (34 глаза), от 1,25 дптр. до 2,0 дптр. - 28,00 % (30 глаз), от 2,25 дптр. до 3,0 дптр. - 22,44 % (24 глаза), от 3,25 дптр, до 4,0 дпгр.8,41% (8 глаз), от 4,25 дптр. до 5,0 дптр.- 5,61% (6 глаз), от 5.25 дптр. до 6.0 дптр.-2,80 % (3 глаза), от 6,25 дптр. до 7,0 дптр.- 0,94 % (1 глаз). Срок наблюдения за больными от 3 мес. до 3 лет.

Сложный прямой миопический астигматизм составил 51,41 % (55 глаз), сложный миопический астигматизм с косыми осями 33,64 % (36 глаз), слс.к-ный обратный миопический астигматизм 10,28 % (11 глаз) и простой миопический астигматизм - 4,67 % (5 глаз ). Распределение оперированных глаз по виду и степени астигматизма представлены в таблицах 3, 4:

Таблица 3

Распределение оперированных 1 глаз по виду астигматизма.

Вид астигматизма Количество глаз %

Сложный прямой миопический 55 51,41

Сложный миопический с косыми осями 36 33,64

Сложный обратный миопический 11 10,28

Простой миопический 5 4,67

Всего 107 100,00

I_'

В большинстве случаев в 84,05 % (90 глаз), операции мехслойной тоннельной кератопластики производились в два этапа: первый- введение имплакта-тов в слои роговицы пациента и второй-. производство послабляющих между имплантатами. В 13,15 % (14 глаз) случаев оба этапа прои.'1Ы7Дились

одномоментно. В некоторых случаях 2,80 % (3 гла. а),.второй этап выполнялся через 2-4 недели.

Таблица 4

Распределение глаз по виду и степени астигматизма.

Вид астигматизма до 1,0 Астигматизм, дптр. / 2,25-3,0 4,25-5,0 1,25-2,0 3,25-4,0 число глаз 6,25-7,0 5,25-6,0

Сложный прямой мнопический 17 15 13 5 4 1

Сложный миопический с косыми осями 11 12 9 2 1 1

Сл. .кный обратный миопический 6 3 2 - - -

Простой миопический - - - 2 1 1 1

Всего 34 30 24 9 6 3 1

■ ■

Всего в слои роговины пересажено 876 стандартных аллоимплантатов размером л,3 х 0,3 х 2,5 мм. и в 97,54 % <857 нмплантатов), получено про-арачное приживление. Это обьясняется Тем, что имилантат помещенный в строму роюницы находится в условиях, где исключается механическое воздействие век, тонного материала и др. Результаты приживления имплантатов представлены в мбл. 5:

Таблица 5

Результаты приживления аллоимплантатов при межслойной рефракционной кератопластики.

Инд приживления Число нмплантатов

Прозрачное 857 (97,84%)

Полупрозрачное 7 (0,80%)

Мутное 12 (1,ЗЬ%)

1 -то: 87(>

Рефракционный к|\ч-к 1 операции в зависимости от количества пересажен-ии|цл11л\Ч1 от 2,0 дтр. ло 1(1,5 дшр. При пересадке 4 нмпланта-

тов миопическая рефракция снизилась в среднем на 5,16 дптр., при 6 - на 6,48 дптр., при 8 - на 9,12 дптр., при 9 - 12,42 дптр., гри 10 - на 11,9 дптр.

В результате применения межслойной кератопластики при коррекции сложного и простого миопического астигматизма у 45 больных (54,2%) получена максимальная острота зрения 1,0 без коррекции. У 22 больных (26,5%) наблюдалась гиперкоррекция от +0,5 дптр. до +4,75 дптр., у 12 больных (14,5%) отмечалась остаточная миопия от -0,5 дптр. до -5,5 дптр. и у 4 больных И,8%) выявлен послеоперационный астигматизм степенью от +3,5 дптр. до -3,0 дптр.

В отдаленном периоде при стабильном гипо- или гиперэффекте операции, а также послеоперационном астигматизме, дополнительная коррекция производилась путем удаления и замены имплантатов или углублением послабляющих надрезов.

Таким образом, рефракционный эффект межслойной тоннельной кератопластики поддается управлению как в сторону ослабления, так к в сторону усиления рефракции, что является одним из в;..:<ных достоинств операции.

При анализе рефрахционного эффекта одного имплантата в зависимое™ от количества пересаженных имплантатов наблюдалось: при имплантации 4 алло-имплантатов сила действия одного имплантата составляла - 1,29 дптр., при 6 -1,08 дптр., при 8 - 1,14 дптр., при 9 - 1,38 дптр. и при 10 - 1.19 дптр. Максимальный рефракционный эффект наблюдался при пересадке 9 имплантатов (табл 6).

Таблица 6

Распределение оперированных глаз по количеству операций, пересаженных имплантатов и рефракционному эффекту при мнопическом астигматизме.

Число имплантатов 4 6 8 9 10

Количество операций 6 14 27 54 6

Рефракционный эффект операций, дптр. 5,16 6,48 9,12 12,42 11,90

Действие одного имплантата, дптр. 1,29 1,08 1.14 1,38 1,19

I--1_I_1__I_I_I

В отдаленном послеоперационном периоде в течение 3-4 месяцев рефракционный аффект операции снижался на 2,0-3,0 дптр., что связано с исчезновением отека имплантатов,- их приживлением и постепенным формированием рубца

т т

Рисунок 1.

Динамика изменение рефракции в отдаленном периоде. Аптр.

Лин

Прогнозирование результатов межслойнон тоннельной кератопластики.

, ¡.ля построения математической модели парциального влияния имплантата на рефракционный эффект операции мы руководствовались следующими известными фактами.

А. При введении имплантата в слои роговицы происходит отдавливание задних слоев роговицы в сторону передней камеры, что можно наблюдать на оптическом срезе роговицы.

12

тов миопическая рефракция снизилась в среднем на 5,16 дптр., при 6 - на 6,48 дптр., при 8 - на 9,12 дптр., при 9 - 12,42 дптр., гои 10 - на 11,9 дптр.

В результате применения межслойной кератопластики при коррекции сложного и простого миопического астигматизма у 45 больных (54,2%) получена максимальная острота зрения 1,0 без коррекции. У 22 больных (26,5%) наблюдалась гиперкоррекция от +0,5 дптр. до +4,75 дптр., у 12-больных (14,5%) отмечалась остаточная миопия от -0,5 дптр. до -5,5 дптр. и у 4 больных (4,8%) выявлен послеоперационный астигматизм степенью от +3,5 дптр. до -3,0 дптр.

В отдаленном периоде при стабильном гипо- или гиперэффекте операции, а также послеоперационном астигматизме, дополнительная коррекция производилась путем удаления и замены имплантатов или углублением послабляющих надрезов.

Таким образом, рефракционный эффект межслойной тоннельной кератопластики поддается управлению как в сторону ослабления, так к в сторону усиления рефракции, что является одним из важных достоинств операции.

При анализе рефракционного эффекта одного имплантата в зависимое™ от количества пересаженных имплантатов наблюдалось: при имплантации 4 алло-имплантатов сила действия одного имплантата составляла - 1,29 дптр., при 6 -1,08 дптр., при 8 - 1,14 дптр., при 9 - 1,38 дптр. и при 10 - 1.19 дптр. Максимальный рефракционный эффект наблюдался при пересадке 9 имплантатов (табл 6).

Таблица 6

Распределение оперированных глаз по количеству операций, пересаженных имплантатов и рефракционному эффекту при м.юпическом астигматизме.

Число имплантатов 4 6 8 9 10

Количество операций 6 14 27 54 6

Рефракционный эффект операций, дптр. 5,16 6,48 9, П 12,42 11,90

Действие одного имплантата, дптр. 1,29 1,08 1,14 1,38 1,19

1___I_I_I__I_I-1

В отдаленном послеоперационном периоде в течение 3-4 месяцев рефракционный эффект операции снижался на 2,0-3,0 дптр., что связано с исчезновением отека имплантатов, их приживлением и постепенным формированием рубца

Рисунок 1.

Динамика изменения рефракции в отдаленном периоде. Литр.

Лин

Прогнозирование результатов не жслойной тоннель нон кератопластики.

, 1,ля построения математической модели парциального влияния имплантата на рефракционный эффект операции мы руководствовались следующими известными фактами.

А. При введении имплантата в слои роговицы происходит отдавливание задних слоев роговицы в сторону передней камеры, что можно наблюдать на оптическом срезе роговицы.

12 -

В, При проведении второго этапа операции (послаблявший надрезы) максимальное уплощение роговиЦЦ происходит 8 напр-члении, перпендикуляр» ном оси надреза.

В. Уплощение роговицы вызывает локально« уменьшение преломляющей способности роговицы относительно вертикального и горизонтального меридианов, причем этот эффект является анизотропным,

Г, Рефракционный эффект послабляющего надреза относительно главных меридианов, вызванный уменьшением преломляющей способности роговицы тем больше, чем меньше угол между данным меридианом и' направлением надреза,

Д. При равенстве углов (45 градусов) рефракционный эффект одинаков по отношению как к вертикальному, так и горизонтальному меридиану в текущем квадранте системы координат.

Е. Рефракционный эффект имплантата относительно выбранного меридиана является периодической функцией угла с периодам 180 градусов. Периодической функцией с указанными свойствами является косинус угла Для горизонтального меридиана и синус угла для вертикального меридиана с равными коэффициентами, что следует из соображений симметрии глаза.

Учитывая указанные выше факты, можно сделать вывод о том, что при постро-ении математической модели парциального влияния имплантата на рефракционный эффект операции следует учитывать следующие величины!

- угол между направлением оси имплантата и горизонтальным ме-

ри-дианом.

Rh - рефракция по горизонтали (до операции). '

Rv - рефракция по вертикали ( до операции).

Rh+ - изменение рефракции по горизонтали (после операции).

Ry* - изменение рефракции по вертикали (после операции).

О - нормированные офтальмометрические данные

<° - °ср - °изм>. да: Оизм - измеренное значение преломляющей способности глаза

(офтальмометрические данные), 0Ср - среднее значение преломляющей способности для всех

наблюдений (офтальмометрические данные), расчитанные по формуле:

0Ср - Оизм/п, где п - число наблюдений. Таким образом, суммарное влияние имплантатов на рефракционный эффект операции можно описать следующими формулами, соответственно для горизонтального и вертикального меридианов:

Rh+ = KjRjj + KjECosfc^) + К30 ' (5.1)

к/ 4 *.Ка»а4я(«4> * i$ao

Здесь яэредяльво«! ujwshbí i-ru амялй>тст«1 partial Кц*

partial a^"1' *= KgSinja^) Пргдлагбь-кая адтембтичгши адидодерг^и«), йвй дад pftíVCjpí»

napav.c-ípos s-юй маааяи х8г Ks), t?s и для spoaepw ее цдгдатикш

получелнык результатам, ¡

Указанный факт дозволяет использовать дя? определения ¡шачеицй ларр-г>:етроч модг-.-г Г'стод --иг-Лно!] м^пкмтес^сш peq>?c¡i|\ ¡jícvííc: ьрэизиул^Л!:?:; мгтсдэ;-' "мдрп.тог с. ярпхекеийем да&уга npor¡ja;-j;.;t-; í,-*3~3»

Дл- со.гг'Ч'^г-.с». маттгцл «т&иодсяпых знзче чй Cf$(s

Sin -за- к P,v"5'í котгры? mi-; гйдавЗлн p елй^йщй {с j), u

получал" гг/тем субьсйтовкых « ебьеггятлс ¡«егодор всслгдогзяия ÍQ, p.jj* }.'.

Тах*л:.' образом, получил;: мутркчн^с урзвиеш;е;

its Я мотрздз яабягадепамх учачениР Cos{<* , И Q, V -

вектор нпблтодтеньп: с-начени* г1}"*" 5т к - гсктор рлрез«5ле«ы» ¡я&рЗгКЗ?»

ров (К-, к2, К3). Рекетк дл/щого уравнения ззпиодагтся- ц. вид«: К « (А'Л)'Ч'г,

где А' - гр^чепотгревзвиав »«прядя паблюдэдцлх значен::?:. Ccaíei),, sin (ai) я о, (&' а; - яормальяая матрица, с0ратвзд матр&ца, I; -

вектор-оценка параметров модели (Кх, К2, К3).

Оцелкн караметроЕ модели (5.1 - 5.2), полученные с ксмошыо дрограм-мы Lotus 1-2-3, представлены в таблице 7:

Тайдзда 7

Результаты расчетов оценок параметров даш-йной модели.

кх | к2 к3

Зна -¡ение Стандартное отклонение -0,8577 i 0.2936 0,0536 [ 0,1017 .i --------- 0,0419 0,0659 - ,

С использованием оценочных значений; параметров модели были рассчитаны также оценки значений рефракции межслойиой кератопластики. Сводные данные по измеренным и оценочным величинам, использованным в наших расчетах, приведены на рис. 2. Эти данные демонстрируют хорошую сходимость 14

^^¿ТкУ« П Р&ЯйфадеЫЛШ« редичйв, ч?0 гдгкяатетссп. выбран-

г5й."Д1и< 5\1'гч-;гм1зксйгр!?м->'!,г?лм:'чх ^ьа'к'ы;* рефрякци-

Эффект еосшяло и срдаем менее 1,0 йптр.

Рисунок 2,

Расчет рефракционного эффекта.

Ранеп! Поггьс (сс.а^ст'с1; О Ехрептеп?с1 -- Сг!си!а*.га

На основе выбранной матемстичгской модели парциального слия.ии- ч.ч-длацтата на рефракционный эффект операция, таекеихой фор^угы , ре-гультагак межслойноЛ тоннельной керьтопластики гкши вырэбо.чны ;.ред-ложскы принципы расположение имллатаюв в зависимости ог г>и;;о ¿иаени мкопчческого астигматизма.

Математическая обработка хлиническопо материал* чвоиааад«»! руководителем (руппы информатики к вычислительной гехники, кандидатов наук, старшим научным сотрудником ПЛ.Хижнякоч в Институт« геохимии и анплагмчес-кой химии км. В.И.Вернадского Российской Амдемик Наук с применением современной вычислительной техники. гц

Можслойнья кольцевая кератопластика » коррекции миопии и ииопинеекого астигматизме,

В литературе приводятся описание экспериментальных и клинических исследований по разработке нового варианта межслойной тоннельной кольцевой кератопластики для коррекции миопии средней и высокой степени и метода межслойной секторальной кератопластики для коррекции бионического астигматизма (Влаватская Е.Д., 1966-, Беляев B.C., 1974! Беляев B.C., Луанго В^»., 1978! Ульданоа Г,А. И др, 1990),

Сущность операции заключается в введении полукольцевых трансплантатов в слои стромы роговицы, В результате трансплантации происходит прогибание передних слоев роговицы кнаружи и соответственно уплощение Оптической зоны, что приводит к уменьшению преломляющей силы роговицы.

Таблица 8

Зависимость ослабления преломляющей способности роговицы изолированного глаза от диаметра кольца и вида имплантации.

Вид имплантации Диаметр, поперечное сечение а мм. Изменение преломляющей сады роговицы в дптр. до опыта после опыта Всего

кольцевая кератопластика 5,0 0,4X0,4 41,00 41,30 0» -- 90» - 37,4В 38,90 Э

хольцевая кератопластика 6,0 0,4X0,4 41,95 43,20 - 0» - - 90* - 36,60 • 37,55 3

кольцевая 7,0 42,70 42,90 0° -- 90° - 38,45 39,20 3

секторальная 0,4X0,4X2,5 41,30 42,90 - о* - - 90е - 40,05 35,50 3

Всего 12

Дозировка осуществляется поперечным сечением трансплантатов и диаметром образуемого кольца.

Э исследование изолированых кадаверных глаз включало: офтальмометрию, кератографию, микроскопию на ЩЛ-86 и фоторегистрацию на аппарате фундуе камера "Canon".

Для точности получаемых данных и для поддержания в экспериментальных глазах постоянного ВГД, использовали фиксатор глазного яблока с системой для в/в вливаний, собственной конструкции. Устройство прикрепляется к исследуемому аппарату с помощью кронштейна. При применении фиксатора исключа-16

етя пзмеие^в ^рязизри роговицы чследотви дефформаций глазного пвлокз, Результаты экспериментальны^ данных представлены в табл. 8:

Экспериментальное изучение метода на ГД изолированы^ глазах показало гозмотеость рглаблеш«! рефракции роговицы глаза, как методом кольцевой, так и н&трдри сиктртачой керятопластик», Результат?! экетртеталътх ясследо-здндй, Дйннгге ¡ущшпеседх рябо? В.С.Беляева, В.М.Луэнго, Г.А.УлЬданрва, Л.Д.Рс0мав, Ш.А.ШустероБд, цослузфдц огноварием для проведения операции в (ушнике при коррекции миопии а мдощгаеекого астигматизма.

Техника опера пи л мзжсАрйпоп р 4 « й й я 3 с р а V а п а агт ;; г и.

Операция проводится следующим обрздом, После акинезии и эпи-^уль-<!Чр«ов анестезии глпзп, отмечается оптический центр и оптическая "Она роговицы, Адмазкш« ножом с ыикроподдчей производятся надрезы роговицы на б и 12 часах, глубиной 0,2 мм. Специальным рогояичным шпателем собственной конструкция (ряд- пред. N 1364), производится круговое тонпелыше расслаива-«ц« рогочвди, Формируется тоннель заданного диаметра, имеющий форму кольца. В тоннель вродится два ямптантатя определенных размеров, приготовленное методом параллельных сечений. Проведение имплантата приводится с помощью цглы-проводника с силиконовой ннтьк) (рац, пред. N 1365). Хорошая адаптация краев насечки цг требоэала наложения швов. Операция закапчивается введением под коцъ;онктиву, раствора дексазона в количестве 0,3 мл. На глаз накладывается монокулярная повязка.

В.клинике проведено 2 операции у 2 больных (1 женщина, 1 мужчина). Возраст 31 год.

В одном случае получено прозрачное приживление трансплантата и доСТИГНУТ рефракционный эффект И 14 дитр. Срок наблюдения 9 месяцев, В другом случае, из-за возникновения кератита, нмплантат был удалей. Вольные находятся под контролен.

ГСонсериги'ДО алдонкндачтэта для межслойпой псрссддкн рогрвииы 3 ргфрзкцпсиц{з§ зорурГ"и.

Межрюйна? перес^дкд аллотрансплантатов все шире ■ применяется в офтальмологической практике, Накоплен значительный теоретический и практический опыт з межслойной кератопластике,благодаря исследованиям J.F.Baггaquer (1949), Н.А.Пучковской (1950, 1953, 1963), М.С.Петруни (1955), В.С.реляева

(1964, 1967, 1970), И.В.Морхата (1964), Е.Д.Блаватской (1966), М.М.Краснова (1967),

Все это расширило показания к трансплантации роговицы, что обусловило необходимость консервации и хранения роговичных тканей и создания запасоо донорских тканей в клиниках.

В свою очередь, создание банков роговичных тканей невозможно без со-вер-шенствования способов консервации и долговременного хранения ал-лоим-плантатов с высокими трансплантационными свойствами.

К таким способам относятся прежде всего обезвоживание роговицы путем испарения воды в условиях умеренной гипотермии» (+2, +4 °С) под зашитой антиоксидантов и при помощи химических соединений, например силика-геля.

Для решения этой проблемы на нашей кафедре разработан способ консервации аллоимплантата (рац. пред. N 1366).

Техника консервации и результаты применения а л л о т р а II с и л а и т а т о d п клинике,

Свежевыкроенные имплантаты расправленные на чашке Петри, помещали в стерильный эксикатор с силикогелем, высушенном в сухо-жаровом шкафу при температуре 120 градусов в течении двух часов. В качестве антиоксиданта использовался а-токоферол. Через 24 часа, трансплантаты определенных размеров закладывали в стерильные ампулы, конец которых запаивался на пламени горелки. Материал проверялся на стерильность, результаты посева отрицательные. Срок хранения составлял от 3 до 6 месяцев. Разработанный способ консервации дозированных нллоимплантатов позволяет иметь запас полноценного материала для межслойной кератопластики.

Таким образом, результаты клинического исследования межслойной кератопластики позволяют обосновать следующие положения:

') изучена и разработана методика дозированного ослабления рефракции при миопии и миогшческом астигматизме,

2) доказана возможность прогнозирования межслойной кератопластики, на основе выведенной нами (|юрмулы при помощи составленной нами программы в среде пакета Lotus 1-2-3,

3) в экспериментальных и клинических условиях изучены рефракционные возмож-ности кольцевой и секторальной кератопластики,

4) усовершенствован набор микрохирургического инструментария для межслойной кератопластики,

5) предложен новый способ консервации аллоимплантатов для межслой-ной кератопластики.

Выводы:

1. Проведенные клинические исследования операции межслойной тоннельной кератопластики показали возможности методики в хирургической коррекции миопического астигматизма в зависимости от его вида и степени. Клинический анализ 107 операций выявил эффективность и надежность методики, стабильность рефракционных результатов. Срок наблюдения от 3 мес. до 3 лет. При сложном миопическом астигматизме, рефракционный эффект составил от 2,0 дптр. до 16,5 дптр., при простом миопическом астигматизме - до 7,0 дптр.

2. Разработан метод прогнозирования результатов межслойной тон-нел_ной кератопластики для коррекции миопического астигматизма с помощью приведенного способа и выведенной формулы. Расхождение рефракционного эффекта составило в пределах ± 1,0 дптр.

3. Определен механизм и закономерность изменения кривизны роговицы при помещении имплантата в ее слои и характер изменения рефракции в за-ви-си-мости расположения их по меридианам.

4. Рассчитан рефракционный эффект одного имплантата в зависимости от ко-ли-чества пересаженных имплантатов.

5. Выработаны принципы расположения имплантатов в зависимости от вида и степени миопического астигматизма.

6. В экспериментальных и клинических условиях изучены ре-фрак-цион-ные возможности методов кольцевой и секторальной кератопластики для коррекции миопии и миопического астигматизма.

7. Разработаны наборы микрохирургических инструментов применяемых в межслойной кератопластике для коррекции миопии и миопического астигматизма, использование которых повышают эффективность операции.

8. Разработана методика консервации дозированных аллоимплантатов для проведения операции межслойной кератопластики.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Межслойная рефракционная тоннельная кератопластика в коррекции миопического астигматизма // Актуальные вопросы офтальмологии. Сборник тезисов докладов второй Москв. городской научной конференции молодых ученых-офтальмологов. М., 1989. с. 45-46. (соавт. П.А.Гончар).

2. та«чед№РЙ ^ератайластад« для коррекции близорукости высокой и средней степени // Микрохирургия глаза. Тезисы докладов jtaymtoft конференции, посвященной 100-летию кафедры офтальмология Лергкдуиа Л., $990, с. 44-45. (совм. с JJ.C,Беляевым и соавт.)

3. Возможности межсловной кератопластики п реабилитации балы№ а йфзкией, гиперметропней» близорукостью jjucorflji степени и йстягмптязио^ // Тезисы VIII съезда сфтзльмол. УССР, X99Q. Одесса- с. 291-292. (совы, с В.О.Белйевым и соавт.)

4. Новые возможности хирургичесррй коррекция .миопия высокой степени н Mitprai'secKorQ астигматизма // Научно-практическая конференция офтальмологов Абхазской АССР, 1990. - 8 с. (совщ. с Е-С,Беляевым И созвт.)

5. Тоннельная кератопластика г. коррекции? остаточной йдеоруксстд после радиальной кератотомии // Сборник научло-прзктичесг.их работ шби-леч-ной конференции офтальмологов Чимкентской области. 1990. Чимкент, е. 71-73. (срвм,.е В.С.Беляевым и соавт,)

6. Возможности хирургической коррекции близорукости // Сборник теза-сов юбилейной конференции. 1993. Ашхабад,- 4 с. (совм, с В.С.Беляевым и соавт.)

1. Способ градуировки роговицы прр рефракционных операциях. - N ¡360, УДН, qT 20-05-91 г. Соавтор Гончар П.А.

2. Устройство для определения проекции зрительной оси на роговицу.- N 1361. УДИ, от 20-05-91 г. Соавторы Душил Ц.В., Гончар П.А.

3. Устройство для расслаивания роготты при тоннельной кератопластике, - N 1362. УДН, от 20-05-91 г. Соавторы Душин Н.В., Гончар П.А.

4. Устройство для приготовления лентовидных имплантатов,- N 1363, УДЯ, от 20-05-91 г. Соавторы Души« Н.В., Барашков В.И., Гончар П.А.

г Устройство для расслаивния роговицы при межслойной кератопластике.-N 1364.УДН, от 20-05-91 г. Соавторы Беляев B.C., Душин Н.В., Гончар П.А.

6. Устройство для установки трансплантата. - N 1365, УДН, от 20-05-91 г. Соавторы Беляев B.C., Душий Н.В., Гончар П.А.

7. Способ консервации аллотрансплантатов.- N 1366., УДН, от 20-05-91 г. Соавторы Беляев B.C., Душин Н.В., Кравчинина ВВ., Гончар П.А.

8. Метод определения оптического центра роговицы. - N 1367, от 20-05-9) г. Соавторы Душин Н.В., Гончар П.А.

20

Сцисок р4Цнан»д»34ТР|>еких

нреАложсцш) но теме лисссрт;и«ш.

Тематический план 1592 г., 183

Подписано к печати 11,03.92. Формат 60x90/16, Ротапринтная печать. Уч.-изд.л. 1,0, Усл.печ.лД.25. Усл.ктз.-отт. 1,5. Тираж 100 экз. Зак. 154. Бесплатно Издательство Российского университета дружбы народов

_117923. ГСГ11. Москва. ул'.Орвуонякилзй.Э_

Типогоа!? ия издат в:г ьс т ¿а >7 ДН 117923, ГСП-1, Москва, ул.Орджоникидзе ,3